TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE NEIVA SALA PRIMERA DE DECISIÓN PENAL Neiva, jueves seis (6) de julio de dos mil veintitrés (2023) Aprobado Acta No. 0861 Magistrado Ponente: CAMILO VILLARREAL HERRERA 2023 00025 01 I. ASUNTO Resuelve la Sala la impugnación de NUEVA EPS contra el fallo proferido el pasado 24 de mayo por el Juzgado Segundo Penal del Circuito Garzón mediante el cual se tutelaron los derechos a la vida, salud, seguridad social y dignidad humana de Libia Neri Céspedes.
II. LA TUTELA Según la accionante, tiene 76 años de edad, depende de un tercero para realizar sus actividades básicas, está afiliada a Nueva EPS a través del régimen subsidiado Radicación: 41298-31-09-002-2023-00025-01 Accionante: Libia Neri Céspedes Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal y padece de “tumor maligno del colon descendente” por lo que, el 5 de abril de 2023 su médico tratante le ordenó “consulta de control por especialista en oncología, consulta en dolor y cuidados paliativos y politerapia antineoplásica de alta toxicidad”.
Enfatizó que, desde que fue diagnosticada de cáncer tumor maligno del colon descendente, ha tenido que desplazarse desde su domicilio ubicando en Garzón Huila, hasta la ciudad de Neiva con el fin de asistir a los controles, exámenes de laboratorio, quimioterapias, y cuidados paliativos, toda vez que en la municipalidad donde reside no existe una institución prestadora de salud que ofrezca los servicios ordenados por el médico tratante.
No obstante, la EPS omitió brindar el servicio de transporte para su desplazamiento. Destacó que no cuenta con los recursos económicos necesarios para costear tales insumos, y que además depende de un tercero para realizar sus actividades comunes y para asistir a las atenciones médicas ordenadas por el galeno tratante en la ciudad de Neiva.
En consecuencia, reclamó la protección a sus derechos fundamentales, y pidió se ordene a Nueva EPS autorizar el servicio de transporte para ella y un acompañante y brindar tratamiento integral. Radicación: 41298-31-09-002-2023-00025-01 Accionante: Libia Neri Céspedes Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal III.
EL FALLO El a quo tuteló los derechos a la vida, salud, seguridad social y dignidad humana de Libia Neri Céspedes y ordenó a la Nueva EPS sufragar los gastos de transporte de la paciente y un acompañante para asistir a sus citas médicas y brindarle el tratamiento médico integral. De otro lado, negó la solicitud de recobro ante el ADRES elevada por la EPS accionada.
Destacó que la accionante cumplió los requisitos exigidos jurisprudencialmente para obtener los servicios reclamados a través de esta acción, pues los mismos fueron ordenados por el médico tratante, la paciente depende de un tercero para desarrollar sus actividades básicas diarias, y ella y su familia carecen de los recursos para sufragar esos costos, aspectos no desvirtuados por la EPS accionada.
IV. LA IMPUGNACIÓN La Nueva EPS expresó desacuerdo con el fallo de primera instancia y pidió su revocatoria, específicamente la orden de tratamiento integral, pues el requerimiento de la parte accionante, sus razones y las explicaciones, giraron en torno a la dificultad de sufragar el costo de sus desplazamientos, y no en una ausencia de tratamiento, por lo que, no resulta procedente tutelar hechos futuros e inciertos, anticipándose el juez de esta manera a intuir su incumplimiento, lo que Radicación: 41298-31-09-002-2023-00025-01 Accionante: Libia Neri Céspedes Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal equivale a presumir la mala fe en la prestación de los servicios que llegase a requerir la paciente.
Destacó que ha garantizado desde la fecha de la afiliación del usuario, todas las prestaciones asistenciales que ha requerido para el tratamiento de su patología, razón por la cual es totalmente improcedente ordenar el Tratamiento Integral. Adicionalmente, como peticiones subsidiarias, pidió se adicione el fallo indicando que en virtud de la Resolución 205 de 2020 se ordene al ADRES reembolsar todos aquellos gastos en que incurra NUEVA EPS en cumplimiento del fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios; así como también, se especifique la patología por la cual se está ordenando el tratamiento integral, con el objeto de determinar el alcance y cobertura de la acción constitucional.
V. CONSIDERACIONES Atendiendo la situación planteada en el escrito de tutela y los argumentos del impugnante, la Sala resolverá los siguientes problemas jurídicos: i) ¿Erró el a quo al ordenarle a la Nueva EPS se sirviera prestar tratamiento integral a la paciente Libia Neri Céspedes y asumir el costo del transporte junto a un acompañante Radicación: 41298-31-09-002-2023-00025-01 Accionante: Libia Neri Céspedes Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal para asistir a las citas médicas ordenadas para la patología que la aqueja? En caso negativo, ii) ¿Debe ordenarse el reembolso de los gastos que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para cobrar los anteriores servicios? A. Con miras a absolver el inicial interrogante, manifiéstese que el principio de integralidad en materia de salud se entiende como la garantía del paciente a obtener la totalidad de prestaciones requeridas para el tratamiento y mejoría de sus condiciones de salud y calidad de vida.
Sobre el concepto y alcance del referido principio, la jurisprudencia constitucional enseña que, el servicio de salud “…debe ser prestado eficientemente y con la autorización total de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás que el paciente requiera con ocasión del cuidado de su patología y que sean considerados como necesarios por el médico tratante”1.
De otro lado, La Corte Suprema de Justicia permite extender los efectos del fallo de tutela al tratamiento integral, cuando la salud del paciente así lo amerita y a fin de brindarle una atención global y dirigida a mejorar 1 Corte Constitucional, Sentencia T-322 de 2012, criterio confirmado en Sentencia T – 148 de 2016, MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
Radicación: 41298-31-09-002-2023-00025-01 Accionante: Libia Neri Céspedes Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal rápidamente su salud. Al respecto sentenció: “En tal sentido, esta Corporación ha reiterado que la tutela debe hacerse extensiva al: tratamiento integral que surja como consecuencia del grave estado de salud (…), si se tiene en cuenta… la patología que aqueja a la paciente, según consta en los documentos allegados a la actuación… y la falta de capacidad económica para sufragar el costo del tratamiento, circunstancia que no fue desvirtuada por la… demandada, es más que razonable concluir que resulta necesario suministrarle el tratamiento integral, incluyendo procedimientos, exámenes médicos e intervenciones no enlistados dentro de las coberturas del POS…”2 En este orden de ideas, si bien la atención integral en salud es un deber de las EPS, su reconocimiento solo procede cuando “se haya concretado a priori una acción u omisión que constituya una amenaza o vulneración de algún derecho fundamental”.
Además, la orden de prestación integral del servicio de salud “debe estar acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez de tutela, la cual bajo ningún supuesto puede recaer sobre situaciones futuras e inciertas”3. Sobre los criterios a ser valorados al momento de definir en cada caso 2 Sentencias radicado Nº STC 15503-2014 del 13 de noviembre de 2014 y Nº STC 1408-2014 del 12 de febrero de 2014.
M.P. Ariel Salazar Ramírez 3 Corte Constitucional, Sentencia T – 209 de 2013, MP Jorge Iván Palacio Palacio. Radicación: 41298-31-09-002-2023-00025-01 Accionante: Libia Neri Céspedes Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal particular si procede o no la prestación integral del servicio de salud, la Corte Constitucional manifestó: “Por lo general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente4.
Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”5.
El juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo dicho teniendo en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; lo contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior.”6 (Destaca la Sala) Descendiendo ya en el caso materia de estudio, obsérvese que Libia Neri Céspedes reclamó la protección a sus derechos fundamentales, 4 Sentencias T-702 de 2007 y T-727 de 2011, posición reiteradas en la Sentencia T-092 de 2018. 5 Ver Sentencias T-062 y T-178 de 2017. 6 Corte Constitucional, sentencia T- 259 de 2019 Radicación: 41298-31-09-002-2023-00025-01 Accionante: Libia Neri Céspedes Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal presuntamente desconocidos por la Nueva EPS a raíz de su negativa a suministrarle el servicio de transporte con el fin de asistir a las citas de control, quimioterapias y cuidados paliativos con ocasión al “cáncer de tumor maligno del colon descendente” que padece.
Frente a este reclamo, el a quo tuteló los derechos fundamentales a la vida, salud, seguridad social y dignidad humana Libia Neri Céspedes decisión impugnada por la Nueva EPS solo respecto del tratamiento integral reconocido. Avanzando en nuestro razonamiento, declárese cumplidos los requisitos para conceder el tratamiento integral a Libia Neri Céspedes pues acreditó ser una adulta mayor7 - 76 años de edad8 - y con diagnóstico de “tumor maligno del colon descendente” por lo que depende de terceros para realizar sus actividades cotidianas, circunstancias que tornan necesario el suministro completo y célere de todos los fármacos, insumos, citas médicas y terapias ordenadas por los galenos tratantes, máxime si con los mismos se busca mejorar sus condiciones de salud y vida. 7 Corte Constitucional en sentencia T-013 de 2020 recordó que “El concepto “adulto mayor” fue definido en la Ley 1276 de 20097.
En ella se apela a la noción de “vejez” propia del sistema de seguridad social en pensiones, con el fin de identificar la población destinataria de la atención integral en los centros vida. De cara a lo dispuesto por el Legislador en esa norma, será adulto mayor quien supere los 60 años o aquel que sin superar esa edad, pero con más de 55 años, tenga condiciones de “desgaste físico, vital y psicológico [que] así lo determinen”.
Dicha definición opera para los efectos de esa norma, a saber, para la “atención integral del adulto mayor en los centros vida” y según lo ha precisado esta Corporación, solo es aplicable en ese ámbito y no de forma genérica.” 8 Nacida el 22 de abril de 1947. Radicación: 41298-31-09-002-2023-00025-01 Accionante: Libia Neri Céspedes Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal Es así que, no hay duda sobre la necesidad del tratamiento integral, como acertadamente lo dispuso el a quo, pues la Nueva EPS, pese a tener conocimiento sobre las patologías de la accionante, su domicilio principal – Garzón Huila- y capacidad económica, ordenó la asignación de citas, tratamientos y controles en la ciudad de Neiva, sin prever la necesidad de brindar viáticos de transporte o alojamiento para la paciente.
Por otra parte, respóndase a la entidad accionada, no ser cierta su afirmación de estarse amparando “un suceso futuro e incierto”, pues el juzgado precisó que el tratamiento integral recaía sobre el citado diagnóstico de la paciente, esto es, las actuales enfermedades de Libia Neri Céspedes - “tumor maligno del colon descendente”- En otras palabras, indiscutiblemente se especificaron las dolencias respecto de las cuales debe garantizarse la prestación de servicios a ser prescritos por los médicos tratantes.
Además, con la orden de tratamiento integral solo se busca una eficiente prestación de todos los servicios de salud atinente con las dolencias sufridas por la paciente a fin de preservarle su salud y vida digna. B. En cuanto a la orden impartida a la Nueva EPS de suministrar el transporte para la paciente y su acompañante para asistir a citas médicas o exámenes a ser Radicación: 41298-31-09-002-2023-00025-01 Accionante: Libia Neri Céspedes Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal practicados en Nieva, dígase que, pese a no ser una prestación médica, jurisprudencialmente sí está catalogada como un medio destinado a la eficiencia del servicio de salud, tornándose imperativo garantizarlo si su no prestación oportuna podría agravar el estado de salud del paciente.
Sobre las reglas a tenerse en cuenta en estos casos, la Corte Constitucional en sentencia SU508 de 2020, manifestó: “a) en las áreas a donde se destine la prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los gastos de transporte serán cubiertos con cargo a ese rubro; b) en los lugares en los que no se reconozca este concepto se pagarán por la unidad de pago por capitación básica; c) no es exigible el requisito de capacidad económica para autorizar el suministro de los gastos de transporte intermunicipal de los servicios o tecnologías en salud incluidos por el PBS, debido a que esto es financiado por el sistema; d) no requiere prescripción médica atendiendo a la dinámica de funcionamiento del sistema (prescripción, autorización y prestación).
Es obligación de la EPS a partir del mismo momento de la autorización del servicio en un municipio diferente al domicilio del paciente; e) estas reglas no son aplicables para gastos de transporte interurbano, ni transporte intermunicipal para la atención de tecnologías excluidas del PBS” De tal suerte que, la paciente tiene derecho a ver removidos todos los factores que Radicación: 41298-31-09-002-2023-00025-01 Accionante: Libia Neri Céspedes Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal impiden la adecuada prestación de los servicios de salud ordenados por los médicos tratantes, entre ellos, los relacionados con el desplazamiento de la paciente a sitios lejanos de su residencia. En estos casos, si se carece de los recursos económicos para asumir esos costos de transporte, el paciente tiene derecho al reconocimiento a favor suyo y de un acompañante, si su traslado es necesario para garantizar la efectividad del servicio de salud o si se trata de un enfermo sin posibilidad de valerse por sí mismo9.
Volviendo al caso en concreto, recuérdese que la paciente pidió se ordene a Nueva E.P.S suministrar el transporte a fin de asistir a las citas médicas programadas en lugar distinto a su domicilio, por cuanto reside en el municipio de Garzón Huila, carece de los recursos económicos para asumir ese costo y su movilidad está limitada, pues depende de sus familiares para llevar a cabo sus actividades cotidianas y básicas.
Por su parte, la EPS accionada se opuso a ese particular reclamo, aduciendo que se trata de una obligación de la familia de la paciente en aplicación del principio de solidaridad y estabilidad financiera, máxime si no se acreditó la falta de capacidad económica de la paciente o su núcleo familiar. 9 Sentencia T- 122 de 2021. Radicación: 41298-31-09-002-2023-00025-01 Accionante: Libia Neri Céspedes Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal En relación con el tema, respóndase que según lo revela la actuación, indispensable resulta la oportuna asistencia a las citas médicas ordenadas de cuidados paliativos a favor de Libia Neri Céspedes pues se trata de una paciente de 76 años de edad, cuya movilidad y demás actividades cotidianas, dependen de su familia, quienes carece de los medios económicos para asumir el costo de la constante movilización terrestre desde su casa a las IPS donde recibe las atenciones médicas; y el incumplimiento a las citas programadas en desarrollo del tratamiento médico, pondría en riesgo su salud y vida.
C. Pasando al estudio de la petición subsidiaria de Nueva EPS de ordenarse el recobro de los servicios no incluidos en el plan de beneficios de salud; respóndase que, en desarrollo de los principios rectores de la seguridad social en salud de continuidad, integralidad y dignidad humana10 y con miras a desincentivar la práctica de algunas entidades e instituciones prestadoras de servicios de salud, consistente en obligar al usuario a acudir a la acción de tutela para acceder a los servicios no incluidos en su cobertura asistencial, se ha reconocido la facultad del recobro de las EPS ante el ADRES - antiguamente FOSYGA – o el ente territorial encargado de la atención médica, según fuere el caso, pues la misma opera por mandato legal y basta con que estas últimas entidades verifiquen la prestación de un servicio que la EPS no estaba llamada a asumir. 10 T – 122 de 2021.
“Las EPS e IPS deben garantizar el acceso a los servicios y tecnologías requeridos con independencia de sus reglas de financiación; una vez suministrados, están autorizadas a efectuar los cobros y recobros que procedan de acuerdo con la reglamentación vigente”. Radicación: 41298-31-09-002-2023-00025-01 Accionante: Libia Neri Céspedes Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal Por consiguiente, no siendo imperativo para viabilizar el recobro11, la orden expresa en tal sentido del juez constitucional, sumado a que este asunto carece de la naturaleza ius fundamental, la Sala confirmará la negativa de primera instancia, porque esa opción opera por expreso mandato legal, debiendo la EPS accionada agotar el trámite administrativo para el efecto.
Obsecuente a la antes motivado y concluido, resueltos estarían en su integridad los problemas jurídicos previamente planteados, en sentido adverso a las aspiraciones de la impugnante, imponiéndose la plena confirmación al fallo confutado. En razón y mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Decisión Penal del Tribunal Superior de Neiva, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
RESUELVE
PRIMERO. CONFIRMAR íntegramente la sentencia de tutela de fecha y 11 Corte Suprema de Justicia, Sentencia t-60467 del 31 de mayo de 2012, “En ese sentido la Sala aclara que la posibilidad de acudir en recobro ante el FOSYGA para efectos de recuperar los recursos económicos invertidos en atender un procedimiento no POS, está supeditada a lo que legalmente sobre tal aspecto se establezca y no a lo que disponga el juez de tutela, que sobre ese punto no debe entrometerse dado su carácter eminentemente patrimonial y desligado con la discusión del asunto constitucional propuesto en la demanda, que es al que debe limitarse.” Radicación: 41298-31-09-002-2023-00025-01 Accionante: Libia Neri Céspedes Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal procedencia arriba señaladas.
SEGUNDO. DISPONER se envíe por Secretaría el expediente a la Honorable Corte Constitucional para la eventual revisión del fallo.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE CAMILO VILLARREAL HERRERA (Providencia virtual) 12 INGRID KAROLA PALACIOS ORTEGA (Providencia virtual) 12 La presente decisión se suscribe de forma virtual de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 1° y 2° de la Ley 2213 de 2022 que autorizó el uso de las tecnologías de la información y de las comunicaciones en la administración de justicia, así como en el Acuerdo PCSJA22-11972 del 30 de septiembre de 2022 del Consejo Superior de la Judicatura sobre la prestación del servicio de administración de justicia preferentemente a través de medios digitales y virtuales.
Radicación: 41298-31-09-002-2023-00025-01 Accionante: Libia Neri Céspedes Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal HERNANDO QUINTERO DELGADO (Providencia virtual) CRISTIAN DUVAN MEDINA CARDOSO Secretario (Providencia virtual)