TEMA: TRATAMIENTO MÉDICO POR ACCIDENTE DE TRÁNSITO – la institución que haya recibido al paciente, considerando el grado de complejidad de la atención que requiera el accidentado, es responsable de la integridad de la atención médico – quirúrgica.
HECHOS: la accionante tuvo un accidente de tránsito con lesiones físicas, fue atendida en la Clínica Antioquia y el médico tratante le prescribió una fórmula médica. No le suministraron los medicamentos y la accionante afirma no poseer recursos económicos suficientes para comprarlos. En primera instancia, se condenó a la clínica a dispensar los medicamentos, pero esta manifestó su inconformidad, afirmando que solo tiene habilitado el servicio farmacéutico para dispensación de tipo hospitalario y no de forma ambulatoria; siendo la EPS la competente para autorizar y dispensar los medicamentos ordenados a la paciente.
TESIS: A efectos de fijar el cubrimiento de los gastos asistenciales generados por un siniestro, como lo es un accidente de tránsito, la Corte Constitucional señaló unas claras reglas: “(i) Cuando ocurre un accidente de tránsito, todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica en forma integral a los accidentados, desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, lo cual comprende atención de urgencias, hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, suministro de medicamentos (…) (ii) las aseguradoras, como administradoras del capital con el cual se cubre los tratamientos médicos, no son las encargadas de prestar el tratamiento médico directamente;
(iii) la institución que haya recibido al paciente, considerando el grado de complejidad de la atención que requiera el accidentado, es responsable de la integridad de la atención médico – quirúrgica; (iv) suministrada la atención médica por una clínica u hospital, éstos están facultados para cobrar directamente a la empresa aseguradora que expidió el SOAT, los costos de los servicios prestados, hasta por el monto fijado por las disposiciones pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente;
(v) agotada la cuantía para los servicios de atención cubierta por el SOAT y tratándose de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, la institución que ha brindado el servicio puede reclamar ante el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, hasta un máximo equivalente 300 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente;
(vi) superado el monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes indicados, la responsabilidad del pago de los servicios recae sobre la Empresa Promotora de Salud, la empresa de medicina prepagada o la Administradora de Riesgos Profesionales, en los casos en los que el accidente haya sido calificado como accidente de trabajo, a la que se encuentre afiliada la víctima, o, eventualmente, al conductor o propietario del vehículo, una vez haya sido declarada su responsabilidad por vía judicial”.
(…) la Clínica Antioquia es la responsable en brindar a la actora la atención médica integral, incluido el suministro de medicamentos, que es lo pretendido en el presente caso; pues es la responsable de su atención médica y está facultada para cobrar directamente a la aseguradora que expidió el SOAT; en este caso, ante Seguros Generales SURA S.A. y, superado el tope de cobertura establecido en el monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes, la responsabilidad recae sobre la EPS, es decir de NUEVA EPS; sin embargo, la recurrente no acreditó haber superado el tope (…).
M.P. LUÍS ENRIQUE GIL MARÍN FECHA: 11/08/2023 PROVIDENCIA: SENTENCIA 1 Proceso Tutela Accionante Eucaris del Socorro Rodas Morales Accionado Nueva EPS y O. Radicado 05360 31 03 001 2023 00176 01 Procedencia Juzgado 1º Civil del Circuito de Itagüí (Ant.) Ponente Luis Enrique Gil Marín Asunto Sentencia N° 076 Decisión Confirma Tema Derecho a la salud Subtema La prestación del servicio a la salud se debe garantizar en forma efectiva.
TRIBUNAL SUPERIOR SALA SEGUNDA DE DECISIÓN CIVIL Medellín (Ant.), once de agosto de dos mil veintitrés I. OBJETO Se decide el recurso de apelación interpuesto por la CLÍNICA ANTIOQUIA, en contra de la sentencia proferida por el JUZGADO PRIMERO CIVIL DEL CIRCUITO DE ITAGUI (ANT.), en la ACCIÓN DE TUTELA instaurada por EUCARIS DEL SOCORRO RODAS MORALES, en contra de NUEVA EPS, SEGUROS GENERALES SURA y la CLÍNICA ANTIOQUIA, a la que fue vinculada la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD –ADRES-. 2 II.
ANTECEDENTES Demanda. Indica que el 13 de junio del presente año, “tuve un accidente de tránsito con lesiones físicas”; fue atendida en le Clínica Antioquia; el día 17 del mismo mes y año, el médico tratante le prescribió la siguiente fórmula: A la fecha “no me entregan y lo que me dicen es que el SOAT no tiene cobertura, y no me la entregan ni por el SOAT ni por EPS y los necesito por mi estado de salud y no tengo medios económicos para pagarlos de manera articular (sic)”.
Con ese soporte solicita le sean protegidos los derechos fundamentales a la salud, mínimo vital y vida y, ordene a las accionadas entregar los medicamentos ordenados. Admisión de la demanda y replica. Se admitió en contra de NUEVA EPS, SEGUROS GENERALES SURA y la CLÍNICA ANTIOQUIA y, con posterioridad, dispuso la vinculación de la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD –ADRES-. 3 La CLINICA ANTIOQUIA se opuso a la prosperidad de las pretensiones porque la autorización y suministro de los medicamentos es una obligación exclusiva del asegurador del paciente; en este caso NUEVA EPS; precisa que sólo tiene habilitado el servicio farmacéutico para la dispensación de tipo hospitalario y no de forma ambulatoria; no cuenta con la debida habilitación para efectuar la entrega de medicamentos;
Nueva EPS es la competente para autorizar y dispensar los medicamentos ordenados a la paciente; la “DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS DE FORMA AMBULATORIA fue negado por la CLÍNICA ANTIOQUIA S.A. con base (…) en el Decreto 780 de 2016 y Decreto 1370 de 2016capítulo 10 Arts: 2.5.3.10.2, 2.5.3.10.3, 2.5.3.10.5, 2.5.10.8, 2.5.3.10.13, Resolución 2033 de 2014, Decreto 220 de 2005 y Resolución 1403 de 2007”.
NUEVA EPS, indicó que como las patologías de la actora tienen su origen en el accidente de tránsito que padeció “la entidad de seguro obligatorio de accidente de tránsito SOAT” es la encargada de cumplir con la obligación legal que le asiste de suministrar las atenciones médicas que requiere la demandante; aunado a lo anterior, no allegó prueba sumaria ni aportó la hoja de gastos actualizada para determinar que se cumplió con los topes que debían ser asumidos por el SOAT, para trasladar la responsabilidad de la atención en salud a NUEVA EPS; solicitó su desvinculación del presente trámite, por falta de legitimación en la causa por pasiva y ordene a la emisora de la póliza de seguro SOAT, el cubrimiento de los servicios que requiera la accionante, producto del accidente de tránsito. 4 SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A., señaló que la prestación de servicios de salud a pacientes víctimas de accidentes de tránsito no requiere la autorización de la Aseguradora del SOAT, razón por la cual, no le compete a SURA definir las autorizaciones para la realización de exámenes, consultas, entrega de medicamentos y suministros, así como tampoco es responsable de la definición del tratamiento para la rehabilitación que el paciente requiere ni de la remisión interhospitalaria; las IPS son las responsables de generar las autorizaciones de procedimientos, medicamentos y entrega de materiales y suministros, así como de las remisiones interinstitucionales en los términos del artículo 2.6.1.4.2.1 del Decreto 780 de 2016; en caso de agotamiento de la cobertura, la IPS está facultada para generar el cobro de la prestación a la EPS de la víctima, de conformidad con el “artículo 09 del -decreto 056-“; solicitó su desvinculación de la presente acción de tutela, por falta de legitimación en la causa por pasiva.
La ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD –ADRES-, concluyó que, los responsables de las atenciones que requiere la paciente es la clínica Antioquia S.A.; de la financiación amparada en coberturas, es Seguros Generales Suramericana S.A. y de la financiación, una vez superados los topes de cobertura es Nueva EPS; solicitó negar el amparo solicitado por falta de legitimación en la causa por pasiva.
Sentencia de primera instancia: Se profirió el 04 de julio de este año, disponiendo: 5 “Primero. Tutelar los derechos fundamentales a la salud y vida impetrados por la señora EUCARIS DEL SOCORRO RODAS MORALES y en contra de la CLÍNICA ANTIOQUIA S.A, NUEVA EPS, y SEGUROS GENERALES SURA S.A. por los motivos expuestos. “Segundo. Ordenar a la CLÍNICA ANTIOQUIA S.A., por intermedio de su representante legal, que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de la presente decisión si aún no lo ha hecho, garantice el suministro de los medicamentos ordenados a la señora EUCARIS DEL SOCORRO RODAS MORALES: “ENOXAPARINA INYECTABLE X 40 MG70,4 ML CO”, “ACETAMINOFEN TABLETA”, “DICLOFENACO INYECTABLE X75MG” y “TRAMADOL SLN ORAL X100MG, en la cantidad y tiempo ordenado por el médico tratante; igualmente el tratamiento integral frente a las lesiones derivadas del accidente de tránsito hasta agotar el tope a cargo del SOAT, momento a partir del cual correrá por cuenta de la Nueva EPS dicho tratamiento.
“Tercero. Notificar el presente fallo…” Consideró que “En el caso de presentarse accidentes de tránsito no cabe duda que los centros asistenciales en salud deben prestar los servicios en forma integral acorde lo dispone el artículo 2º, literal d., de la ley 100 de 1993 (…) Las IPS son las responsables de generar las autorizaciones, de procedimientos, medicamentos y entrega de materiales y suministros, así como de las remisiones interinstitucionales en 6 los términos del artículo 2.6.1.4.2.1 del Decreto 780 de 2016 (…) es la CLINICA ANTIOQUIA S.A., quien atendió a la paciente y quien además expidió la fórmula médica que hoy es objeto de tutela, por lo que es ella, quien debe proceder a SUMINISTRAR a favor de la EUCARIS DEL SOCORRO RODAS MORALES los medicamentos ordenados “ENOXAPARINA INYECTABLE X 40 G70,4 ML CO”, “ACETAMINOFEN TABLETA”, “DICLOFENACO INYECTABLE X75MG” y “TRAMADOL SLN ORAL X100MG” conforme lo prescrito en la formula obrante a folios 2 archivo digital 0002.
Recurso de apelación. Lo formuló la CLÍNICA ANTIOQUIA, reiterando lo expuesto en la contestación, donde indicó que solo tiene habilitado el servicio farmacéutico para dispensación de tipo hospitalario y no de forma ambulatoria; siendo la competente para autorizar y dispensar los medicamentos ordenados a la paciente, Nueva EPS. III.
CONSIDERACIONES El derecho fundamental a la salud de víctimas de accidentes de tránsito. Sostiene la jurisprudencia de la Corte Constitucional1 que: (…) “3.5 A efectos de fijar el cubrimiento de los gastos asistenciales generados por un siniestro, como lo es un accidente de tránsito, la Corte Constitucional señaló unas 1 Sentencia T-108 de 2015.
M.P. Jorge Iván Palacio Palacio. 7 claras reglas2: ““(i) Cuando ocurre un accidente de tránsito, todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica en forma integral a los accidentados3, desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, lo cual comprende atención de urgencias, hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamiento y procedimientos quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación;
(ii) las aseguradoras, como administradoras del capital con el cual se cubre los tratamientos médicos, no son las encargadas de prestar el tratamiento médico directamente; (iii) la institución que haya recibido al paciente, considerando el grado de complejidad de la atención que requiera el accidentado, es responsable de la integridad de la atención médico – quirúrgica;
(iv) suministrada la atención médica por una clínica u hospital, éstos están facultados para cobrar directamente a la empresa aseguradora que expidió el SOAT, los costos de los servicios prestados, hasta por el monto fijado por las disposiciones pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente;
(v) agotada la cuantía para los servicios de atención cubierta por el SOAT y tratándose de víctimas politraumatizadas o que requieran 2 Sentencia 111 de 2003 3 La Superintendencia Nacional de Salud, en la CIRCULAR EXTERNA No. 014 de 1995, mediante la cual se imparten “instrucciones que permitan garantizar el acceso a la atención inicial de urgencias y a la atención de urgencias, así como orientar al sector salud sobre la forma de garantizar la financiación de este tipo de atención”, señaló que la atención “deberá ser integral para el caso de las víctimas de accidente de tránsito, y la remisión a que se refieren los puntos anteriores sólo podrá hacerse si la entidad no cuenta con la capacidad o los recursos para la complejidad del caso”. 8 servicios de rehabilitación, la institución que ha brindado el servicio puede reclamar ante el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, hasta un máximo equivalente 300 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente;
(vi) superado el monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes indicados, la responsabilidad del pago de los servicios recae sobre la Empresa Promotora de Salud, la empresa de medicina prepagada o la Administradora de Riesgos Profesionales, en los casos en los que el accidente haya sido calificado como accidente de trabajo, a la que se encuentre afiliada la víctima, o, eventualmente, al conductor o propietario del vehículo, una vez haya sido declarada su responsabilidad por vía judicial4.” (…) “3.8 En consecuencia, el hospital, clínica o centro asistencial público o privado que atienda a una persona víctima de un accidente de tránsito, está en la obligación de brindarle todos los servicios médicos que requiera sin poner ninguna traba administrativa o económica que pueda perjudicar al paciente.
Según la ley y la jurisprudencia de esta Corte, la institución prestadora del servicio de salud (IPS) debe cobrar los costos de la atención prestada directamente al emisor del seguro obligatorio del vehículo (Soat) en caso de que el automotor esté asegurado o a la subcuenta ECAT del Fosyga, cuando el automóvil no cuenta con la póliza o no es identificado.
En caso de que los fondos otorgados por el Soat y el Fosyga se agoten (ochocientos salarios mínimos legales diarios) la entidad no 4 Ibídem. 9 puede dejar de prestar los servicios o la atención al accidentado en caso de requerirla, ya que esta puede exigir el recobro del excedente a la EPS, EPSS o ARL, dependiendo del tipo de afiliación del paciente en el sistema general de seguridad social en salud o si el accidente se derivó de un riesgo profesional o contra el conductor o propietario del vehículo cuando su responsabilidad haya sido declarada judicialmente.
Si no podría vulnerar el derecho fundamental a la salud del accidentado. (…) “Esta Corte en repetidos fallos ha indicado que los servicios de salud que deben prestar los hospitales o centros asistenciales, sean públicos o privados, tienen que ser integrales y no puede ser un obstáculo o una excusa por parte de la entidad que presta el servicio el agotamiento de los recursos que otorga el Soat y el Fosyga.
No se puede interrumpir el tratamiento a la persona que sufrió el accidente de tránsito por estos motivos. “En el presente caso se constata una vulneración al derecho fundamental a la salud. La entidad accionada dejó de realizar una cirugía a la accionante argumentando que se habían agotado los recursos del Soat, sin tener en cuenta el daño que le pudiera ocasionar a la paciente con esta negativa.
Así mismo, ignoró la normatividad y la línea jurisprudencial de este Tribunal que señala que el centro médico debe seguir prestando sus servicios al paciente de un accidente de tránsito, y que el hospital puede repetir contra la EPS-S a la cual esté afiliado el accidentado. En consecuencia, era deber de Asorsalud S.M. Ltda. solicitarle a Comfaboy EPS-S que 10 continuara sufragando todos los gastos médicos de la señora Blanca Rocío Camacho Flórez por causa del siniestro.
El caso concreto. La inconformidad de la CLINICA ANTIOQUIA con la decisión de primer grado, radica en que no es la responsable de dispensar los medicamentos ordenados a la actora porque solo tiene habilitado el servicio farmacéutico para dispensación de tipo hospitalario y no de forma ambulatoria; siendo la competente para autorizar y dispensar los medicamentos ordenados a la paciente, Nueva EPS.
En el presente caso, la demandante tuvo un accidente de tránsito el 13 de junio del presente año, donde sufrió lesiones, para lo cual el día 17 del mismo mes y año, le ordenaron los medicamentos que no le han sido entregados y que a continuación relaciona. Al efecto, de la jurisprudencia que viene de citarse, se advierte que la Clínica Antioquia es la responsable en brindar a la actora la atención médica integral, incluido el suministro de medicamentos, que es lo pretendido en el presente caso; pues es la responsable de su atención médica y está facultada para cobrar directamente a la aseguradora que expidió el SOAT; en este caso, ante Seguros Generales SURA S.A. y, 11 superado el tope de cobertura establecido en el monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes, la responsabilidad recae sobre la EPS, es decir de NUEVA EPS; sin embargo, la recurrente no acreditó haber superado el tope establecido en las atenciones médicas brindadas a la actora, para que sea la EPS quien deba hacer la entrega de los medicamentos ordenados a ésta.
A lo anterior se agrega que el Decreto 780 de 2016, dispone en lo pertinente, frente a la prestación del servicio médico farmacéutico: “Artículo 2.5.3.10.5 Formas de prestación del servicio farmacéutico. El servicio farmacéutico podrá ser prestado de manera dependiente o independiente en los términos siguientes: “Servicio farmacéutico independiente.
Es aquel que es prestado a través de establecimientos farmacéuticos. “Servicio farmacéutico dependiente. Es aquel servicio asistencial a cargo de una Institución prestadora de Servicios de Salud, el que además de las disposiciones del presente Capítulo debe cumplir los estándares del Sistema Único de Habilitación del sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.
Parágrafo. Una Institución Prestadora de servicios de Salud, además de distribuir intrahospitalariamente los medicamentos y dispositivos médicos a sus pacientes hospitalizados, en las mismas instalaciones puede dispensar los medicamentos y 12 dispositivos médicos a sus pacientes ambulatorios, en las condiciones establecidas en el modelo de gestión del servicio farmacéutico” (Subrayas intencionales).
De lo anterior se sigue que, contrario a lo afirmado por la Clínica Antioquia, sí tiene la obligación de entregar los medicamentos requeridos por los pacientes ambulatorios, razón por la cual se confirmará la decisión de primer grado que concedió el amparo solicitado. Conclusión: Por lo anterior, se confirmará la sentencia de primer grado.
III. RESOLUCIÓN Consecuente con lo expuesto, el TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE MEDELLÍN, SALA SEGUNDA DE DECISIÓN CIVIL, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política, F A L L A: 1. CONFIRMAR la sentencia de primer grado, por lo indicado en la parte motiva. 2. NOTIFICAR esta decisión de forma inmediata a las personas y entidades aquí intervinientes, por un medio idóneo. 3.
Se ordena comunicar esta decisión al juzgado de primer grado, para lo cual se remitirá una copia 13 4. REMÍTASE el expediente a la H. Corte Constitucional dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de este fallo para su eventual revisión. COPIESE,
NOTIFIQUESE Y CUMPLASE LOS MAGISTRADOS LUIS ENRIQUE GIL MARIN MARTHA CECILIA LEMA VILLADA RICARDO LEÓN CARVAJAL MARTÍNEZ