TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE NEIVA SALA PRIMERA DE DECISIÓN PENAL Neiva, dieciséis (16) de marzo de dos mil veintitrés (2023) Aprobado Acta No. 344 Magistrado Ponente: JAVIER IVÁN CHÁVARRO ROJAS 2023 00005 02 I. ASUNTO Se pronuncia la Sala sobre la impugnación de NUEVA EPS contra el fallo proferido el pasado 6 de febrero por el Juzgado 1° Penal del Circuito de Garzón, mediante el cual se tutelaron los derechos a la vida, seguridad social de la menor Alisson Valeria Bustos Benavides, en cuyo trámite se vinculó a la Secretaría de Salud Departamental del Huila, Secretaría de Salud Municipal de Garzón, ESE Hospital Departamental San Vicente de Paúl del mismo lugar y la IPS Fisiohome SAS de Neiva.
II. LA TUTELA Según la representante legal, la menor Alisson Valeria Bustos Benavides tiene tres meses de edad, está afiliada a Nueva EPS a través del régimen subsidiado y sufre “neumonía congénita, organismo no especificado; dificultad respiratoria del recién nacido, no especificada; sepsis bacteriana del recién nacido, no especificada; otros recién nacido pretérmino; otras apneas del recién nacido y malabsorción debida a intolerancia, no especificada en otra parte”, debiéndosele suministrar “palivizumab Radicación: 41298 31 09 001 2023 00005 02 Accionante: María Elizabeth Benavides Fierro en representación de la menor Alisson Valeria Bustos Benavides Accionada: Nueva EPS y otras D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal viales de 100 mgs, una vez al mes” cuya aplicación está a cargo de la IPS FISIOHOME S.A.S de Neiva, sin embargo, carece de recursos para sufragar los gastos de desplazamiento desde Garzón. Agregó que el 17 de diciembre de 2022 se ordenó una consulta con Neumología pediátrica, pero la EPS no la ha autorizado ni programado.
En razón a lo anterior, reclamó la tutela a los derechos fundamentales de Alisson Valeria Bustos Benavides, y pidió se ordene a la accionada se sirva autorizar y suministrar el medicamento Palivizumab viales de 100 mgs en la E.S.E. Hospital Departamental San Vicente de Paúl de Garzón, o en su defecto, cubrir los gastos de transporte de la menor y su acompañante cuando deba desplazarse a otra ciudad a recibir tratamiento, autorizar y programar la cita médica con el especialista en neumología pediátrica y brindar tratamiento integral.
III. EL FALLO El a quo amparó los derechos a la vida, salud y seguridad social de la menor Alisson Valeria Bustos Benavides y ordenó a NUEVA EPS autorizar y programar la interconsulta por especialista en neumología pediátrica, garantizar los gastos de transporte, alimentación y alojamiento de la usuaria y su acompañante cuando deba desplazarse desde Garzón a Neiva, u otra ciudad donde sean ordenadas las citas, controles, exámenes y procedimientos necesarios para el tratamiento del “estridor y malabsorción debida a intolerancia, no clasificada en otras partes” y suministrar tratamiento integral respecto de esa patología. Radicación: 41298 31 09 001 2023 00005 02 Accionante: María Elizabeth Benavides Fierro en representación de la menor Alisson Valeria Bustos Benavides Accionada: Nueva EPS y otras D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal IV.
LA IMPUGNACIÓN Nueva EPS Expresó desacuerdo con el fallo de primera instancia y pidió se revoque la orden de tratamiento integral, porque la misma desborda la competencia de las Entidades Promotoras de Salud, pues abarca hechos futuros e inciertos. Subsidiariamente reclamó el reembolso de los gastos a causarse a fin de acatar la tutela y que “sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios”.
V. CONSIDERACIONES Atendiendo la situación planteada en el escrito de tutela y los argumentos de los impugnantes, la Sala resolverá los siguientes problemas jurídicos: i) ¿Erró el a quo al ordenarle a la Nueva EPS prestar tratamiento integral a la paciente Alisson Valeria Bustos Benavides? En caso negativo, iii) ¿Debe ordenarse el reembolso de los gastos que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para cobrar los precitados servicios? A. Con miras a absolver el primero de los anteriores interrogantes, manifiéstese que el principio de integralidad en materia de salud se entiende como la garantía del paciente a obtener la totalidad de prestaciones requeridas para el tratamiento y mejoría de sus condiciones de salud y calidad de vida.
Respecto del concepto y alcance del referido principio, la jurisprudencia constitucional enseña que, el servicio de salud “…debe ser prestado eficientemente y con la autorización total de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás que Radicación: 41298 31 09 001 2023 00005 02 Accionante: María Elizabeth Benavides Fierro en representación de la menor Alisson Valeria Bustos Benavides Accionada: Nueva EPS y otras D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal el paciente requiera con ocasión del cuidado de su patología y que sean considerados como necesarios por el médico tratante”1.
En este orden de ideas, si bien la atención integral en salud es un deber de las EPS, su reconocimiento se da cuando “se haya concretado a priori una acción u omisión que constituya una amenaza o vulneración de algún derecho fundamental”. Además, la orden de prestación integral del servicio de salud “debe estar acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez de tutela, la cual bajo ningún supuesto puede recaer sobre situaciones futuras e inciertas”2.
Sobre el particular, vale la pena traer a colación los criterios señalados por la Corte Constitucional a ser tenidos en cuenta a fin de definir en cada caso particular si amerita o no la prestación integral del servicio de salud, a saber: “Por lo general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente3.
Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”4.
El juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo dicho teniendo en consideración 1 Corte Constitucional, Sentencia T-322 de 2012, criterio confirmado en Sentencia T – 148 de 2016, MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. 2 Corte Constitucional, Sentencia T – 209 de 2013, MP Jorge Iván Palacio Palacio. 3 Sentencias T-702 de 2007 y T-727 de 2011, posición reiteradas en la Sentencia T-092 de 2018. 4 Ver Sentencias T-062 y T-178 de 2017.
Radicación: 41298 31 09 001 2023 00005 02 Accionante: María Elizabeth Benavides Fierro en representación de la menor Alisson Valeria Bustos Benavides Accionada: Nueva EPS y otras D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; lo contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior.”5 (Destaca la Sala) Obsecuente a lo antes motivado, declárese satisfechas las exigencias para conceder el tratamiento integral a Alisson Valeria Bustos Benavides, ya que se trata de una menor de 5 meses de edad6 y que sufre de “neumonía congénita, organismo no especificado; dificultad respiratoria del recién nacido, no especificada; sepsis bacteriana del recién nacido, no especificada; otros recién nacido pretérmino; otras apneas del recién nacido y malabsorción debida a intolerancia, no especificada en otra parte”.
Incluso, recientemente se le diagnosticó “estridor”, ordenándose su remisión el 17 de diciembre de 2022 por el pediatra tratante a “neumología pediátrica”. Además, la patología de “malabsorción debida a intolerancia, no especificada en otra parte” está siendo tratada con el medicamento “palivizumab viales de 100 mgs”, cuya aplicación es una vez al mes.
Las precitadas circunstancias modales tornan necesario que todos los servicios médicos ordenados se practiquen con mayor celeridad y eficiencia, pues solo así el resultado del tratamiento médico sería exitoso, lográndose contrarrestar los efectos de las patologías sufridas por la menor paciente. En este orden de ideas, no media duda alguna sobre la necesidad de conceder el tratamiento integral a favor de la menor paciente, como acertadamente lo dispuso el a quo, porque se trata de una persona practicante recién nacida a 5 Corte Constitucional, sentencia T- 259 de 2019 6 Según registro civil de nacimiento NUIP 1145738700 Radicación: 41298 31 09 001 2023 00005 02 Accionante: María Elizabeth Benavides Fierro en representación de la menor Alisson Valeria Bustos Benavides Accionada: Nueva EPS y otras D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal quien su médico tratante, el 17 de diciembre de 2022 la remitió al especialista en “neumología pediátrica”, pero la Nueva EPS se abstuvo de autorizar esa consulta médica, debiendo acudir a esta acción constitucional a fin de parar la vulneración a sus garantías superiores.
Respóndase a la entidad accionada, no ser cierta su afirmación de estarse amparando “un suceso futuro e incierto”, por la sencilla razón que el a quo precisó que el tratamiento integral recaía sobre el citado diagnóstico de la menor paciente, esto es, las actuales enfermedades de la menor Alisson Valeria Bustos Benavides. En otras palabras, se especificaron las enfermedades respecto de las cuales se garantiza la prestación de servicios a ser prescritos por los médicos tratantes.
Además, con la orden de tratamiento integral solo se busca una eficiente prestación de los servicios de salud relacionados con las dolencias padecidas por la paciente a fin de preservarle su salud y vida digna. B. En cuanto a la petición subsidiaria de Nueva EPS, es decir, ordenarse el recobro de los servicios no incluidos en el plan de beneficios de salud, exprésese que en aplicación de los principios de continuidad, integralidad y dignidad humana7 y con miras a desincentivar la práctica de algunas entidades e instituciones prestadoras de servicios de salud, consistente en forzar al usuario a acudir a la acción de tutela para acceder a los servicios no incluidos en su cobertura asistencial, se ha reconocido la facultad del recobro de las EPS ante el ADRES - antiguamente FOSYGA – o el ente territorial encargado de la atención médica, según fuere el caso, pues la misma opera por mandato legal y basta con que estas últimas 7 T – 122 de 2021.
“Las EPS e IPS deben garantizar el acceso a los servicios y tecnologías requeridos con independencia de sus reglas de financiación; una vez suministrados, están autorizadas a efectuar los cobros y recobros que procedan de acuerdo con la reglamentación vigente”. Radicación: 41298 31 09 001 2023 00005 02 Accionante: María Elizabeth Benavides Fierro en representación de la menor Alisson Valeria Bustos Benavides Accionada: Nueva EPS y otras D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal entidades verifiquen la prestación de un servicio que la EPS no estaba llamada a asumir.
Por consiguiente, no siendo imperativo para viabilizar el recobro8, la orden expresa en tal sentido del juez constitucional, sumado a que este asunto carece de la naturaleza ius fundamental, la Sala mantendrá la negativa en tal sentido, por cuanto esa posibilidad opera por expreso mandato legal, debiendo la EPS accionada agotar el trámite administrativo para el efecto.
Obsecuente a la antes motivado y concluido, resueltos estarían los problemas jurídicos previamente planteados, en sentido adverso a las aspiraciones de la impugnante, imponiéndose confirmar el fallo confutado. En razón y mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Decisión Penal del Tribunal Superior de Neiva, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO. CONFIRMAR íntegramente la sentencia de tutela de fecha y procedencia arriba señaladas.
SEGUNDO. DISPONER se envíe por Secretaría el expediente a la Honorable Corte Constitucional para la eventual revisión del fallo. 8 Corte Suprema de Justicia, Sentencia t-60467 del 31 de mayo de 2012, “En ese sentido la Sala aclara que la posibilidad de acudir en recobro ante el FOSYGA para efectos de recuperar los recursos económicos invertidos en atender un procedimiento no POS, está supeditada a lo que legalmente sobre tal aspecto se establezca y no a lo que disponga el juez de tutela, que sobre ese punto no debe entrometerse dado su carácter eminentemente patrimonial y desligado con la discusión del asunto constitucional propuesto en la demanda, que es al que debe limitarse.” Radicación: 41298 31 09 001 2023 00005 02 Accionante: María Elizabeth Benavides Fierro en representación de la menor Alisson Valeria Bustos Benavides Accionada: Nueva EPS y otras D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE JAVIER IVÁN CHÁVARRO ROJAS (Providencia virtual) 9 INGRID KAROLA PALACIOS ORTEGA (Providencia virtual) HERNANDO QUINTERO DELGADO (Providencia virtual) LUISA FERNANDA TOVAR HERNÁNDEZ Secretaria (Providencia virtual) 9 La presente decisión se suscribe de forma virtual de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 1° y 2° de la Ley 2213 de 2022 que autorizó el uso de las tecnologías de la información y de las comunicaciones en la administración de justicia, así como en el Acuerdo PCSJA22-11972 del 30 de septiembre de 2022 del Consejo Superior de la Judicatura sobre la prestación del servicio de administración de justicia preferentemente a través de medios digitales y virtuales.