TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE NEIVA SALA PRIMERA DE DECISIÓN PENAL Neiva, primero (1°) de marzo de dos mil veintitrés (2023) Aprobado Acta No. 276 Magistrado Ponente: JAVIER IVÁN CHÁVARRO ROJAS 2023 00001 01 I. ASUNTO Resuelve la Sala la impugnación interpuesta por la NUEVA EPS contra el fallo proferido el pasado 25 de enero por el Juzgado 2° Penal del Circuito de Pitalito, mediante el cual se tutelaron los derechos a la salud, vida, dignidad humana y seguridad social de Nelson España Romero, siendo vinculada Oftalmoláser Sociedad de Cirugías del Huila.
II. LA TUTELA Según el accionante, hace cerca de año y medio sufre problemas visuales, por lo que el 27 de abril de 2022 acudió al Hospital San Antonio de Pitalito, donde le diagnosticaron la presencia de catarata senil no especificada. Precisó que 11 de noviembre de 2022 el médico tratante adscrito a la IPS Oftalmoláser ordenó la extracción extracapsular de cristalino por facoemulsificación SOD, la inserción de lente intraocular en cámara posterior sobre restos capsulares, Radicación: 41551 3104 002 2032 00001 01 Accionante: Nelson España Romero Accionada: Nueva EPS y otra D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal hemograma IV, electrocardiograma de ritmo o de superficie SOD, biometría y consulta preanestésica, sin embargo, no han sido autorizadas ni programadas por la E.P.S. En razón a lo anterior reclamó la tutela a sus derechos fundamentales y pidió se ordene la autorización de los referidos procedimientos ordenados por el médico tratante, la exoneración de las cuotas moderadoras y copagos, el suministro del servicio de transporte, hospedaje y alimentación junto con un acompañante y el tratamiento médico integral.
III. EL FALLO El a quo tuteló los derechos a la salud, vida, dignidad humana y seguridad social de Nelson España Romero y ordenó a la Nueva EPS se sirviera autorizar el procedimiento de “extracapsular de cristalino por facoemulsificación sod, inserción de lente intraocular en cámara posterior sobre restos capsulares, los exámenes de laboratorios, hemograma IV, (hemoglobina, hematocritos, recuento de eritrocitos, recuento de plaquetas, índices plaquetarios y morfología electrónica e histograma), electrocardiograma de ritmo o de superficie sod biometría y la consulta con pre anestésica”, sufragar los gastos de transporte del paciente y un acompañante para asistir a las citas de seguimiento en lugar distinto a su domicilio y brindarle el tratamiento médico integral.
De otro lado, negó la exoneración de los copagos y las cuotas moderadoras. Destacó que el actor cumplió las exigencias jurisprudencialmente para obtener los servicios reclamados a través de esta acción, pues los mismos fueron ordenados por el médico tratante, la gravedad de sus patologías le impiden movilizarse sin la ayuda de un tercero y carece de los recursos para sufragar esos costos, aspectos no desvirtuados por la EPS accionada.
Radicación: 41551 3104 002 2032 00001 01 Accionante: Nelson España Romero Accionada: Nueva EPS y otra D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal IV. LA IMPUGNACIÓN La Nueva EPS expresó desacuerdo con el fallo de primera instancia y pidió su revocatoria, específicamente la orden de suministrar el transporte, alimentación y alojamiento, por no hacer parte del plan de beneficios en salud ni estar financiados por la unidad de pago por capitación – UPC, máximo si no lo ordenó el galeno tratante.
También rechazó la orden de tratamiento integral, porque con esa decisión se están protegiendo derechos aún no vulnerados, ya que se alude a órdenes médicas futuras y carentes de fundamento fáctico. Subsidiariamente, pidió se ordene el reembolso de los gastos que se causen a fin de cumplir la orden de tutela y “sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios”.
V. CONSIDERACIONES Atendiendo la situación planteada en el escrito de tutela y los argumentos del impugnante, la Sala resolverá los siguientes problemas jurídicos: i) ¿Erró el a quo al ordenarle a la Nueva EPS la prestación de tratamiento integral al paciente Nelson España Romero y asumir el costo del transporte junto a un acompañante para asistir a controles de seguimiento? En caso negativo, ii) ¿Debe ordenarse el reembolso de los gastos que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para cobrar los anteriores servicios? A. Con miras a absolver el inicial interrogante, manifiéstese que el principio de integralidad en materia de salud se entiende como la garantía del paciente a obtener la totalidad de prestaciones requeridas para el tratamiento y mejoría Radicación: 41551 3104 002 2032 00001 01 Accionante: Nelson España Romero Accionada: Nueva EPS y otra D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal de sus condiciones de salud y calidad de vida.
Sobre el concepto y alcance del referido principio, la jurisprudencia constitucional enseña que, el servicio de salud “…debe ser prestado eficientemente y con la autorización total de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás que el paciente requiera con ocasión del cuidado de su patología y que sean considerados como necesarios por el médico tratante”1.
De otro lado, la Corte Suprema de Justicia permite extender los efectos del fallo de tutela al tratamiento integral, cuando la salud del paciente así lo amerita y a fin de brindarle una atención global y dirigida a mejorar rápidamente su salud. Al respecto sentenció: “En tal sentido, esta Corporación ha reiterado que la tutela debe hacerse extensiva al: tratamiento integral que surja como consecuencia del grave estado de salud (…), si se tiene en cuenta… la patología que aqueja a la paciente, según consta en los documentos allegados a la actuación… y la falta de capacidad económica para sufragar el costo del tratamiento, circunstancia que no fue desvirtuada por la… demandada, es más que razonable concluir que resulta necesario suministrarle el tratamiento integral, incluyendo procedimientos, exámenes médicos e intervenciones no enlistados dentro de las coberturas del POS…”2 En este orden de ideas, si bien la atención integral en salud es un deber de las EPS, su reconocimiento solo procede cuando “se haya concretado a priori una acción u omisión que constituya una amenaza o vulneración de algún derecho 1 Corte Constitucional, Sentencia T-322 de 2012, criterio confirmado en Sentencia T – 148 de 2016, MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. 2 Sentencias radicado Nº STC 15503-2014 del 13 de noviembre de 2014 y Nº STC 1408-2014 del 12 de febrero de 2014.
M.P. Ariel Salazar Ramírez Radicación: 41551 3104 002 2032 00001 01 Accionante: Nelson España Romero Accionada: Nueva EPS y otra D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal fundamental”. Además, la orden de prestación integral del servicio de salud “debe estar acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez de tutela, la cual bajo ningún supuesto puede recaer sobre situaciones futuras e inciertas”3.
Sobre los criterios a ser valorados al momento de definir en cada caso particular si procede o no la prestación integral del servicio de salud, la Corte Constitucional manifestó: “Por lo general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente4.
Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”5.
El juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo dicho teniendo en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; lo contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior.”6 (Destaca la Sala) Descendiendo ya en el caso materia de estudio, obsérvese que Nelson España Romero reclamó la protección a sus derechos fundamentales presuntamente 3 Corte Constitucional, Sentencia T – 209 de 2013, MP Jorge Iván Palacio Palacio. 4 Sentencias T-702 de 2007 y T-727 de 2011, posición reiteradas en la Sentencia T-092 de 2018. 5 Ver Sentencias T-062 y T-178 de 2017. 6 Corte Constitucional, sentencia T- 259 de 2019 Radicación: 41551 3104 002 2032 00001 01 Accionante: Nelson España Romero Accionada: Nueva EPS y otra D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal desconocidos por la Nueva EPS a raíz de no haber autorizado los procedimientos prescritos el 11 de noviembre de 2022 por el médico tratante, por lo que pidió se acceda a esa súplica, como también se le brinde tratamiento integral y se cubran los costos de transporte, alimentación y alojamiento junto con un acompañante para acudir a sus citas médicas, dada su afección de salud – “catarata senil no especificada” –.
Frente a este reclamo, el a quo amparó los derechos fundamentales a la salud, vida, dignidad humana y seguridad social de España Romero, decisión impugnada por la Nueva EPS solo respecto del tratamiento integral reconocido y la prestación del servicio de transporte, alimentación y alojamiento. Ubicados ya en el caso en estudio, declárese cumplidos los requisitos para conceder el tratamiento integral a Nelson España Romero, pues este paciente sufre de “catarata senil, no especificada”7, patología que ha disminuido progresivamente su agudeza visual en el ojo izquierdo, impidiéndole el ejercicio de sus actividades diarias sin ayuda de terceros, razón por la cual su médico tratante ordenó el 11 de noviembre de 2022, la “extracción extracapsular de cristalino por falsoemulsificación sod” e “inserción de lente intraocular en cámara posterior sobre restos capsulares” y las consultas y exámenes previos, sin embargo, Nueva EPS omitió su autorización, debiendo acudir a esta acción constitucional a fin de parar la vulneración de sus garantías superiores.
La anterior actitud pone en evidencia la despreocupación de la PES por la suerte de la salud de su afiliado, quien debía brindar una atención integral y oportuna al paciente, pero como no lo hizo, el interesado se vio forzado en varias ocasiones a pedir las respectivas autorizaciones de servicios médicos requeridos, 7 Según historia clínica del 27 de abril de 2022.
Radicación: 41551 3104 002 2032 00001 01 Accionante: Nelson España Romero Accionada: Nueva EPS y otra D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal no obteniendo respuestas positivas a pesar de la necesidad y urgencia para su práctica a fin de recuperar o al menos parar la pérdida visual, omisiones estas que han puesto en riesgo la salud y la posibilidad de mejoría de las condiciones de vida.
En este orden de ideas, declárese no mediar duda alguna respecto de necesidad de conceder el tratamiento integral, como acertadamente lo dispuso el a quo, por cuanto una vez se practica la respectiva cirugía, el paciente va a requerir el suministro de fármacos e insumos y controles con especialista, indispensables para el manejo de su patología. Respóndase a la entidad accionada, no ser cierta su afirmación de estarse amparando “un suceso futuro e incierto”, pues el a quo precisó que el tratamiento integral recaía sobre el citado diagnóstico del paciente, esto es, las actuales enfermedades de Nelson España Romero.
En otras palabras, se especificaron las enfermedades respecto de las cuales se garantiza la prestación de servicios a ser prescritos por los médicos tratantes. Además, con la orden de tratamiento integral solo se busca una eficiente prestación de todos los servicios de salud relacionados con las dolencias padecidas por el actor a fin de preservarle su salud y vida digna.
B. En cuanto a la orden impartida a la Nueva EPS de suministrar el transporte para el paciente y su acompañante para asistir a los controles de seguimiento en medicina especializada en ciudad diferente a la de su domicilio, dígase que pese a no ser una prestación médica, jurisprudencialmente sí está catalogo como un medio destinado a la eficiencia del servicio de salud, tornándose imperativo garantizarlo si su no prestación oportuna podría agravar el estado de salud del paciente.
Sobre las reglas a tenerse en cuenta en estos casos, la Corte Constitucional en sentencia Radicación: 41551 3104 002 2032 00001 01 Accionante: Nelson España Romero Accionada: Nueva EPS y otra D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal SU508 de 2020, manifestó: “a) en las áreas a donde se destine la prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los gastos de transporte serán cubiertos con cargo a ese rubro; b) en los lugares en los que no se reconozca este concepto se pagarán por la unidad de pago por capitación básica; c) no es exigible el requisito de capacidad económica para autorizar el suministro de los gastos de transporte intermunicipal de los servicios o tecnologías en salud incluidos por el PBS, debido a que esto es financiado por el sistema; d) no requiere prescripción médica atendiendo a la dinámica de funcionamiento del sistema (prescripción, autorización y prestación).
Es obligación de la EPS a partir del mismo momento de la autorización del servicio en un municipio diferente al domicilio del paciente; e) estas reglas no son aplicables para gastos de transporte interurbano, ni transporte intermunicipal para la atención de tecnologías excluidas del PBS” Por lo tanto, el paciente tiene derecho a ver removidos todos los factores que impiden la adecuada prestación de los servicios de salud ordenados por los médicos tratantes, entre ellos, los relacionados con el desplazamiento del paciente a sitios lejanos de su residencia. En estos casos, si no se cuenta con los recursos económicos para asumir el valor del transporte, el paciente tiene derecho al reconocimiento a favor suyo y de un acompañante, si su traslado es necesario para efectivizar el servicio de salud o si se trata de un enfermo sin posibilidad de valerse por sí mismo8.
Volviendo al caso en concreto, recuérdese que el paciente pidió se ordene a Nueva E.P.S suministrar el transporte, alimentación y alojamiento para él y un acompañante a fin de asistir a los servicios médicos programados en lugar distinto 8 Sentencia T- 122 de 2021. Radicación: 41551 3104 002 2032 00001 01 Accionante: Nelson España Romero Accionada: Nueva EPS y otra D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal a su domicilio, por carecer de los recursos económicos para asumir esos gastos.
La EPS accionada se opuso a ese particular reclamo, aduciendo que se trata de una obligación de la familia del paciente en aplicación del principio de solidaridad y estabilidad financiera, máxime si no se acreditó la falta de capacidad económica. En relación con el tema, contéstese que según lo revela la actuación, indispensable resulta la oportuna asistencia a las citas médicas ordenadas a favor de Nelson España Romero, pues de esta circunstancia depende el restablecimiento de su salud y la calidad de vida, máxime tratándose de una persona que depende de la ayuda de un tercero para desplazarse, a raíz de su patología. Lo anterior impone la necesidad de trasladarse desde su vivienda hasta la IPS donde se autoricen la prestación de los servicios médicos ordenados.
Adicionalmente, el actor puso de presente su precariedad económica a raíz de la imposibilidad para laborar. Por lo tanto, satisfechas estarían las exigencias para ordenarse el servicio de transporte, alimentación y alojamiento de Nelson España Romero y su acompañante, pues en primer lugar, necesita ayuda de un tercero para desplazarse en razón a su seria disminución visual; en segundo término, no cuenta con los medios económicos para sufragar el costo de su desplazamiento terrestre desde su casa a las IPS donde recibirá las atenciones médicas; y finalmente, en caso de incumplirse las citas programadas en desarrollo del tratamiento médico, se pondría en riesgo su salud y vida.
C. En cuanto a la petición subsidiaria de Nueva EPS, esto es, ordenarse el recobro de los servicios no incluidos en el plan de beneficios de salud; respóndase que, en desarrollo de los principios rectores de la seguridad social en salud de continuidad, Radicación: 41551 3104 002 2032 00001 01 Accionante: Nelson España Romero Accionada: Nueva EPS y otra D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal integralidad y dignidad humana9 y con miras a desincentivar la práctica de algunas entidades e instituciones prestadoras de servicios de salud, consistente en obligar al usuario a acudir a la acción de tutela para acceder a los servicios no incluidos en su cobertura asistencial, se ha reconocido la facultad del recobro de las EPS ante el ADRES - antiguamente FOSYGA – o el ente territorial encargado de la atención médica, según fuere el caso, pues la misma opera por mandato legal y basta con que estas últimas entidades verifiquen la prestación de un servicio que la EPS no estaba llamada a asumir.
Por consiguiente, no siendo imperativo para viabilizar el recobro10, la orden expresa en tal sentido del juez constitucional, sumado a que este asunto carece de la naturaleza ius fundamental, la Sala impondrá la negativa, porque esa opción opera por expreso mandato legal, debiendo la EPS accionada agotar el trámite administrativo para el efecto.
Obsecuente a la antes motivado y concluido, resueltos estarían los problemas jurídicos previamente planteados, en sentido adverso a las aspiraciones de la impugnante, imponiéndose la confirmación del fallo confutado. En razón y mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Decisión Penal del Tribunal Superior de Neiva, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, 9 T – 122 de 2021.
“Las EPS e IPS deben garantizar el acceso a los servicios y tecnologías requeridos con independencia de sus reglas de financiación; una vez suministrados, están autorizadas a efectuar los cobros y recobros que procedan de acuerdo con la reglamentación vigente”. 10 Corte Suprema de Justicia, Sentencia t-60467 del 31 de mayo de 2012, “En ese sentido la Sala aclara que la posibilidad de acudir en recobro ante el FOSYGA para efectos de recuperar los recursos económicos invertidos en atender un procedimiento no POS, está supeditada a lo que legalmente sobre tal aspecto se establezca y no a lo que disponga el juez de tutela, que sobre ese punto no debe entrometerse dado su carácter eminentemente patrimonial y desligado con la discusión del asunto constitucional propuesto en la demanda, que es al que debe limitarse.” Radicación: 41551 3104 002 2032 00001 01 Accionante: Nelson España Romero Accionada: Nueva EPS y otra D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal RESUELVE:
PRIMERO. CONFIRMAR íntegramente la sentencia de tutela de fecha y procedencia arriba señaladas.
SEGUNDO. DISPONER se envíe por Secretaría el expediente a la Honorable Corte Constitucional para la eventual revisión del fallo.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE JAVIER IVÁN CHÁVARRO ROJAS (Providencia virtual) 11 INGRID KAROLA PALACIOS ORTEGA (Providencia virtual) HERNANDO QUINTERO DELGADO (Providencia virtual) LUISA FERNANDA TOVAR HERNÁNDEZ Secretaria (Providencia virtual) 11 La presente decisión se suscribe de forma virtual de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 1° y 2° de la Ley 2213 de 2022 que autorizó el uso de las tecnologías de la información y de las comunicaciones en la administración de justicia, así como en el Acuerdo PCSJA22-11972 del 30 de septiembre de 2022 del Consejo Superior de la Judicatura sobre la prestación del servicio de administración de justicia preferentemente a través de medios digitales y virtuales.