TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE NEIVA SALA PRIMERA DE DECISIÓN PENAL Neiva, tres (03) de febrero de dos mil veintitrés (2023) Aprobado Acta No. 111 Magistrado Ponente: JAVIER IVÁN CHÁVARRO ROJAS 2022 00094 01 I. ASUNTO Resuelve la Sala la impugnación de NUEVA EPS contra el fallo proferido el 6 de diciembre de 2022 por el Juzgado 2° de Penal del Circuito de Neiva, mediante el cual se tutelaron los derechos a la salud, vida y petición de Eddy Enrique Realpe Muñoz.
II. LA TUTELA Según el accionante, es una persona en situación de discapacidad y sufre de “coxartrosis, no especificada”, por lo que, el 22 de septiembre de 2022 el especialista en ortopedia y traumatología le ordenó el procedimiento QX extramural de “reemplazo protésico total primario complejo de cadera (artrosis secundaria)”, solicitando a la Nueva E.P.S. su práctica, pero, en su lugar, la entidad emitió “preautorización” para “junta especializada para evaluación de reemplazos articulares”, programada para julio de este año. Radicación: 41551 3104 002 2022 00094 01 Accionante: Eddy Enrique Realpe Muñoz Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal Después de afirmar que requiere con urgencia el citado procedimiento, pues se encuentra inmóvil y con dolor general frecuente, reclamó el amparo a sus garantías superiores y solicitó se ordene a la entidad accionada se sirva autorizar la cirugía prescrita por su especialista tratante y suministrar los gastos de transporte de requerirse su traslado a citas médicas en sitio distinto al de su residencia. III.
EL FALLO El a quo tuteló los derechos a la salud, vida y petición de Eddy Enrique Realpe Muñoz y ordenó a la Nueva EPS se sirviera autorizar de manera prioritaria el procedimiento de “reemplazo protésico total primario complejo de cadera (artrosis secundaria) y en adelante deberá brindar un tratamiento continuo e integral” y, en caso, que sea realizado en otra IPS fuera del municipio de Pitalito, gestione el traslado del usuario, y resolver de fondo la solicitud elevada el 13 de octubre de 2022.
Negó la existencia de prueba sobre la autorización de la cirugía requerida por el paciente y el servicio de transporte en caso programase citas médicas en ciudades diferentes a las de su domicilio, tornándose procedente el amparo pretendido. Destacó que la patología y condición de discapacidad del paciente le permite el acceso a la prestación del servicio de tratamiento integral, por ser sujeto de especial protección constitucional, sin embargo, desvinculó al Hospital Departamental de San Antonio, pues la obligación de prestar el servicio solicitado recae en la Nueva EPS.
De otro lado, declaró vulnerado el derecho de petición, por cuanto el término legal para resolver la solicitud elevada por el actor el 13 de octubre de 2022, expiró sin haber respondido de fondo la entidad demandada. Radicación: 41551 3104 002 2022 00094 01 Accionante: Eddy Enrique Realpe Muñoz Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal IV.
LA IMPUGNACIÓN La Nueva EPS expresó desacuerdo con el fallo de primera instancia y pidió se revoque la orden de ttratamiento integral, por cuando desborda la competencia de las Entidades Promotoras de Salud, por tratarse de hechos futuros e inciertos. Además, no se probó negligente en la atención médica requerida por el paciente. También solicitó reconsiderar el reconocimiento del servicio de transporte, por tratarse de servicios de salud cubiertos por la UPC, es decir, no incluidos explícitamente en el plan de beneficios, menos si no existe orden médica sobre su necesidad.
Por último, reclamó se ordene el reembolso de los gastos a causarse a fin de cumplir la orden de tutela y “sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios”. V. CONSIDERACIONES Atendiendo la situación planteada en el escrito de tutela y los argumentos del impugnante, la Sala resolverá los siguientes problemas jurídicos: i) ¿Erró el a quo al ordenarle a la Nueva EPS prestar tratamiento integral al paciente Eddy Enrique Realpe Muñoz y asumir el costo del transporte para recibir el procedimiento en caso de ser practicado fuera de sitio donde vive? En caso negativo, ii) ¿Debe ordenarse el reembolso de los gastos que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para cobrar los anteriores servicios? A. Con miras a absolver el inicial interrogante, manifiéstese que el principio de integralidad en materia de salud se entiende como la garantía del paciente a obtener la totalidad de prestaciones requeridas para el tratamiento y mejoría Radicación: 41551 3104 002 2022 00094 01 Accionante: Eddy Enrique Realpe Muñoz Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal de sus condiciones de salud y calidad de vida.
Sobre el concepto y alcance del referido principio, la jurisprudencia constitucional enseña que, el servicio de salud “…debe ser prestado eficientemente y con la autorización total de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás que el paciente requiera con ocasión del cuidado de su patología y que sean considerados como necesarios por el médico tratante”1.
De otro lado, la Corte Suprema de Justicia permite extender los efectos del fallo de tutela al tratamiento integral, cuando la salud del paciente así lo amerita y a fin de brindarle una atención global y dirigida a mejorar rápidamente su salud. Al respecto sentenció: “En tal sentido, esta Corporación ha reiterado que la tutela debe hacerse extensiva al: tratamiento integral que surja como consecuencia del grave estado de salud (…), si se tiene en cuenta… la patología que aqueja a la paciente, según consta en los documentos allegados a la actuación… y la falta de capacidad económica para sufragar el costo del tratamiento, circunstancia que no fue desvirtuada por la… demandada, es más que razonable concluir que resulta necesario suministrarle el tratamiento integral, incluyendo procedimientos, exámenes médicos e intervenciones no enlistados dentro de las coberturas del POS…”2 En este orden de ideas, si bien la atención integral en salud es un deber de las EPS, su reconocimiento solo procede cuando “se haya concretado a priori una acción u omisión que constituya una amenaza o vulneración de algún derecho 1 Corte Constitucional, Sentencia T-322 de 2012, criterio confirmado en Sentencia T – 148 de 2016, MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. 2 Sentencias radicado Nº STC 15503-2014 del 13 de noviembre de 2014 y Nº STC 1408-2014 del 12 de febrero de 2014.
M.P. Ariel Salazar Ramírez Radicación: 41551 3104 002 2022 00094 01 Accionante: Eddy Enrique Realpe Muñoz Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal fundamental”. Además, la orden de prestación integral del servicio de salud “debe estar acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez de tutela, la cual bajo ningún supuesto puede recaer sobre situaciones futuras e inciertas”3.
Sobre los criterios a ser valorados al momento de definir en cada caso particular si procede o no la prestación integral del servicio de salud, la Corte Constitucional manifestó: “Por lo general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente4.
Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”5.
El juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo dicho teniendo en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; lo contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior.”6 (Destaca la Sala) Descendiendo ya en el caso materia de estudio, obsérvese que Eddy Enrique Realpe Muñoz reclamó la protección a sus derechos fundamentales, 3 Corte Constitucional, Sentencia T – 209 de 2013, MP Jorge Iván Palacio Palacio. 4 Sentencias T-702 de 2007 y T-727 de 2011, posición reiteradas en la Sentencia T-092 de 2018. 5 Ver Sentencias T-062 y T-178 de 2017. 6 Corte Constitucional, sentencia T- 259 de 2019 Radicación: 41551 3104 002 2022 00094 01 Accionante: Eddy Enrique Realpe Muñoz Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal presuntamente desconocidos por la Nueva E.P.S., porque supeditó la autorización de la cirugía de “reemplazo protésico total primario complejo de cadera (artrosis secundaria)” ordenado el 22 de septiembre de 2022 por el médico tratante, a la valoración por la “junta especializada para evaluación de reemplazos articulares” programada para julio de este año, pese a que requiere el procedimiento con urgencia. Además, pidió el tratamiento integral y el suministro de los gastos de transporte en caso de necesitar desplazarse a otra ciudad a citas médicas.
Frente a este reclamo, el a quo accedió a las pretensiones y protegió los derechos fundamentales de Realpe Muñoz, decisión impugnada por la Nueva EPS solo respecto del tratamiento integral y la prestación del servicio de transporte. En punto del tratamiento integral, declárese cumplidos los requisitos para concederlo a favor de Eddy Enrique Realpe Muñoz, pues padece una discapacidad física7 y presenta “coxartrosis, no especificada”8, patología que le impide movilizarse y le produce dolor, tornándose necesario el suministro completo y célere de todos los procedimientos ordenados por el médico, máxime si con los mismos se busca mejorar sus condiciones de salud y vida.
En consecuencia, no hay duda sobre la necesidad de la orden impartida por el a quo, pues la Nueva EPS ha creado barreras administrativas para autorizar oportunamente el procedimiento médico requerido por Realpe Muñoz, pese haber sido prescrito por un médico especialista en ortopedia y traumatología, 7 Corte Constitucional en sentencia T-001 de 2021 recordó que “el tratamiento integral, que se ha concedido a las personas con discapacidad como sujetos de especial protección constitucional, tiene como propósito garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud y evitar la interposición de acciones de tutela por cada servicio prescrito por el médico tratante.” 8 Según historia clínica del 22 de septiembre de 2022.
Radicación: 41551 3104 002 2022 00094 01 Accionante: Eddy Enrique Realpe Muñoz Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal profesional idóneo para determinar su necesidad, sometiéndolo a la práctica de una junta especializada a realizarse en de julio de 2023, prolongando aún más la dificultad del paciente para recuperarse de sus dolencias y mantener una calidad de vida.
Respóndase a la entidad accionada, no ser cierta su afirmación de estarse amparando “un suceso futuro e incierto”, pues el juzgado precisó que el tratamiento integral recaía sobre el diagnóstico de “coxartrosis, no especificada”, esto es, las actuales condiciones de salud de Eddy Enrique Realpe Muñoz. En otras palabras, se especificaron las dolencias respecto de las cuales debe garantizarse la prestación de servicios a ser prescritos por los médicos tratantes.
Además, con la orden de tratamiento integral solo se busca una eficiente prestación de todos los servicios de salud atinente con las dolencias sufridas por el paciente a fin de preservarle su salud y vida digna. En cuanto a la orden impartida a la Nueva EPS de suministrar el transporte al paciente para recibir el procedimiento en caso de requerir su práctica fuera de Pitalito, la misma se revocará, pues no hay prueba alguna sobre esa actual necesidad.
Por el contrario, la orden de la cirugía fue suscrita por un galeno especialista adscrito a la E.S.E. Hospital San Antonio de Pitalito, lugar de residencia del actor y donde ha recibido la atención y tratamiento para atender sus dolencias, máxime si al descorrerse el traslado de la demanda, la entidad tutelada expresó que, “cuenta con el recurso humano idóneo, físico y tecnológico, así como los insumos y medicamentos requeridos para la realización del procedimiento bajo el CUPS-815104 Con la descripción: Reemplazo protésico total primario complejo de cadera (artrosis secundaria), que se encuentra actualmente contratado con la Nueva E.P.S. (…) así mismo se encuentra ofertado el servicio de interconsulta por especialista en anestesiología (….)”.
Radicación: 41551 3104 002 2022 00094 01 Accionante: Eddy Enrique Realpe Muñoz Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal En consecuencia, no mediando situación específica y actual a ser analizada sobre el particular, mal podría ordenarse el hipotético pago de gastos de transporte indeterminados o inexistentes, razón por la cual el mandato contenido en el numeral 4° de la sentencia impugnada será revocado.
B. En cuanto al reclamo subsidiario de la Nueva EPS de ordenarse el recobro de los servicios no incluidos en el plan de beneficios de salud; respóndase que, en desarrollo de los principios rectores de la seguridad social en salud de continuidad, integralidad y dignidad humana9 y con miras a desincentivar la práctica de algunas entidades e instituciones prestadoras de servicios de salud, consistente en obligar al usuario a acudir a la acción de tutela para acceder a los servicios no incluidos en su cobertura asistencial, se ha reconocido la facultad del recobro de las EPS ante el ADRES - antiguamente FOSYGA – o el ente territorial encargado de la atención médica, según fuere el caso, pues la misma opera por mandato legal y basta con que estas últimas entidades verifiquen la prestación de un servicio que la EPS no estaba llamada a asumir.
Por consiguiente, no siendo imperativo para viabilizar el recobro10, la orden expresa en tal sentido del juez constitucional, sumado a que este asunto carece de la naturaleza ius fundamental, la Sala no adicionará el fallo de primera instancia en ese sentido, porque esa opción opera por expreso mandato legal, debiendo la EPS accionada agotar el trámite administrativo para el efecto. 9 T – 122 de 2021.
“Las EPS e IPS deben garantizar el acceso a los servicios y tecnologías requeridos con independencia de sus reglas de financiación; una vez suministrados, están autorizadas a efectuar los cobros y recobros que procedan de acuerdo con la reglamentación vigente”. 10 Corte Suprema de Justicia, Sentencia t-60467 del 31 de mayo de 2012, “En ese sentido la Sala aclara que la posibilidad de acudir en recobro ante el FOSYGA para efectos de recuperar los recursos económicos invertidos en atender un procedimiento no POS, está supeditada a lo que legalmente sobre tal aspecto se establezca y no a lo que disponga el juez de tutela, que sobre ese punto no debe entrometerse dado su carácter eminentemente patrimonial y desligado con la discusión del asunto constitucional propuesto en la demanda, que es al que debe limitarse.” Radicación: 41551 3104 002 2022 00094 01 Accionante: Eddy Enrique Realpe Muñoz Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal Resueltos en los anteriores términos los problemas jurídicos planteados en el preámbulo de la parte motiva de esta providencia y obsecuente a lo antes concluido, la Sala revocará el numeral 4° de la parte resolutiva fallo impugnado para en su lugar negar el suministro de gastos de transporte a favor de Eddy Enrique Realpe Muñoz, confirmándose todos los demás ordenamientos.
En razón y mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Decisión Penal del Tribunal Superior de Neiva, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO. REVOCAR el ordinal 4° de la parte resolutiva del fallo impugnado para en su lugar negar el suministro de gastos de transporte a favor de Eddy Enrique Realpe Muñoz.
SEGUNDO. CONFIRMAR en todos los demás ordenamientos la sentencia de procedencia y fecha arriba señaladas.
TERCERO. DISPONER se envíe por Secretaría el expediente a la Honorable Corte Constitucional para la eventual revisión del fallo.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE JAVIER IVÁN CHÁVARRO ROJAS (Providencia virtual) 11 11 La presente decisión se suscribe de forma virtual de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 1° y 2° de la Ley 2213 de 2022 que autorizó el uso de las tecnologías de la información y de las comunicaciones en la Radicación: 41551 3104 002 2022 00094 01 Accionante: Eddy Enrique Realpe Muñoz Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal INGRID KAROLA PALACIOS ORTEGA (Providencia virtual) HERNANDO QUINTERO DELGADO (Providencia virtual) LUISA FERNANDA TOVAR HERNÁNDEZ Secretaria (Providencia virtual) administración de justicia, así como en el Acuerdo PCSJA22-11972 del 30 de septiembre de 2022 del Consejo Superior de la Judicatura sobre la prestación del servicio de administración de justicia preferentemente a través de medios digitales y virtuales.