SENTENCIA — Tribunal Superior de Bogotá

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$REP�BLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE BOGOT� - SALA CIVIL SALA PRIMERA DE DECISI�N Bogot� D.C., abril veinte (20) de dos mil dieciocho (2018) REF.

PROCESO VERBAL DE CAROL HANSEN MORENO VS. SALUD TOTAL E.P.S. Y OTROS. RAD. 110013103031201000295 01 Magistrada sustanciadora. MYRIAM IN�S LIZARAZ� BITAR I. ASUNTO Procede la Sala a resolver el recurso de apelaci�n interpuesto por la parte actora contra la sentencia proferida en audiencia del 15 de febrero de 2018, por el Juzgado Treinta y Uno Civil del Circuito de esta ciudad, dentro del proceso de la referencia. II.

ANTECEDENTES 1). PETITUM Como pretensiones, la parte actora adujo las siguientes: �PRIMERA: Que entre la empresa demandada SALUD TOTAL E.P.S. y la demandante CAROL HANSEN MORENO existe una relaci�n contractual de prestaci�n de servicios de salud, en calidad de beneficiaria. SEGUNDA: Que los doctores Karen Luc�a Cuello Santana con registro No. 44155990 y Javier Leonardo Rozo Bello con registro m�dico 1125/2.004, adscritos a la IPS Am�ricas de la E.P.S. SALUD TOTAL, en el diagn�stico y posterior tratamiento realizados entre los d�as 23 y 24 de septiembre del a�o 2008, acorde con la sintomatolog�a presentada por la consultante, no aplicaron los protocolos previstos en la LEX ARTIS para el caso espec�fico y colocaron en grav�simo riesgo la vida de CAROL HANSEN MORENO. TERCERA: Que los doctores Karen Luc�a Cuello Santana, con registro No. 44155990 y Javier Leonardo Rozo Bello con registro m�dico 1125/2.004, adscritos a la IPS Am�ricas de la E.P.S. SALUD TOTAL, son responsables, solidariamente, a t�tulo de culpa m�dica, por los da�os y perjuicios que le fueron causados a mi poderdante con ocasi�n de la asistencia m�dica prestada a la demandante.

CUARTA: Que como consecuencia de la responsabilidad m�dica imputable a los doctores Karen Luc�a Cuello Santana, con registro No. 44155990 y Javier Leonardo Rozo Bello con registro m�dico 1125/2.004, adscritos a la IPS Am�ricas de la E.P.S. SALUD TOTAL, en calidad de m�dicos tratantes, al no observar los protocolos previstos en la LEX ARTIS, tanto en el diagn�stico como en el tratamiento aplicados a la demandante, son responsables de actuar con NEGLIGENCIA e IMPRUDENCIA, por tal raz�n deben responder solidariamente con SALUD TOTAL E.P.S., por los da�os y perjuicios materiales y morales causados a mi representada y a su familia, relacionados as�: DA�OS MATERIALES: Los da�os materiales causados a mi prohijada y a su familia se discriminan de la manera siguiente: DA�O EMERGENTE.

En consideraci�n a que la demandante, despu�s de recibir atenci�n m�dica negligente e imprudente, que la condujo a la aplicaci�n de dos tratamientos quir�rgicos, uno para extirpar la ap�ndice y otro para eliminar un absceso encapsulado que provoc� peritonitis, situaci�n que coloc� en peligro la integridad f�sica de CAROL, al borde de la p�rdida de la vida, SALUD TOTAL E.P.S., los m�dicos Karen Luc�a Cuello Santana y Javier Leonardo Rozo Bello, responsables del servicio de salud en el que se encuentra vinculada CAROL HANSEN MORENO, deben pagar a t�tulo indemnizatorio, la suma de CIEN MILLONES DE PESOS M/Cte ($100.000.000), en el que se tasa el da�o emergente.

LUCRO CESANTE. Debido al da�o causado a la demandante, a su padre y a su madre, que tuvieron que suspender, durante su convalecencia sus actividades acad�micas y laborales para atender el posoperatorio de CAROL, per�odo en el que dejaron de percibir ingresos con los que sufragan sus gastos de manutenci�n, recreaci�n y otros imprevistos, el lucro cesante se tasa, hasta la fecha de la presentaci�n de esta demanda, en la suma de CINCUENTA MILLONES DE PESOS M/Cte ($50.000.000).

DA�OS MORALES La crisis emocional generada en CAROL HANSEN MORENO y en su familia, por el estado de deterioro en que qued� sometida por la pr�ctica del tratamiento imprudente y negligente ya mencionado, que le dej� deformidad superficial corporal permanente a nivel abdominal, la oblig� a permanecer recluida en su casa de habitaci�n, a no poder realizar sus actividades acad�micas, sociales y de esparcimiento, tales secuelas traum�ticas sufridas por la demandante y su familia, obligan a solicitar a t�tulo de indemnizaci�n por da�os morales, el equivalente a CIENTO CINCUENTA SALARIOS MINIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES (150 SMLMV).

QUINTA: Que se condene a los demandados a pagar las costas del proceso y las agencias en derecho�. La demandante present� solicitud de reforma de demanda, en el sentido de excluir como demandada a la I.P.S. Las Am�ricas e incluir en su lugar a I.P.S. Virrey Sol�s S.A. (fs.360 y 363), a lo que se accedi� en auto del 04 de junio de 2013 (f.368). 2).

CAUSA: Como fundamentos f�cticos de las pretensiones, la parte demandante expuso los hechos relevantes que admiten el siguiente compendio: El d�a 23 de septiembre de 2008, a las 11 a.m. aproximadamente, CAROL HANSEN MORENO acudi� al servicio de urgencias de la I.P.S. de Las Am�ricas, que atiende a los pacientes de Salud Total E.P.S., por presentar fuertes dolores abdominales, v�mito, diarrea y fiebre, oportunidad en la que fue atendida por la doctora Karen Luc�a Cuello, quien le realiz� un examen f�sico con revisi�n de signos vitales y le prescribi� los medicamentos Metronidazol 500 mg, sales hidratantes, Trimetropin, sulfametoxazol.

Al no obtener mejor�a, regres� al d�a siguiente, oportunidad en la que fue atendida por el doctor Javier Leonardo Rozo Bello, quien pese a su estado de salud, se abstuvo de ordenarle ex�menes de laboratorio, para en su lugar, prescribirle hioscina butil bromuro y metroclopramida y emiti� un posible diagn�stico de gastroenteritis. Como su salud continu� en deterioro, solicit� cita prioritaria el 25 de septiembre, otorgada para el d�a siguiente, en la sucursal Ilarco, oportunidad en la que obtuvo, por parte de la doctora Claudia Marcela Clavijo Velasco, el diagn�stico de apendicitis aguda, motivo por el cual fue remitida, de urgencia, a la Cl�nica Abood Shaio, en donde el doctor Mauricio Francisco Duque confirm� el diagn�stico de apendicitis aguda con perforaci�n y pelviperitonitis, lo que hizo necesaria la intervenci�n quir�rgica de modo inmediato y posteriormente a una segunda, para efectos de extraer un absceso encapsulado de 80 c.c., por lo que debi� permanecer aproximadamente 20 d�as hospitalizada.

Debido a la anterior situaci�n de salud, Carol Hansen Moreno, de 22 a�os y estudiante de noveno semestre de fonoaudiolog�a, debi� afrontar una incapacidad de mes y medio. 3). ACTUACI�N PROCESAL: La demanda presentada a reparto el 2 de junio de 2010 (f.64), se admiti� mediante providencia calendada 9 de junio del mismo a�o (f.65), y se orden� la notificaci�n a los convocados.

La demandada Karen Luc�a Cuello Santana dio contestaci�n al libelo en escrito que milita del folio 93 al 163, mediante el cual se opuso a las pretensiones. Como excepciones de m�rito propuso las que denomin� �Ausencia de responsabilidad�, �Ausencia de culpa�, �Ausencia de nexo de causalidad�, �Inexistencia de da�o cierto y personal�, �Ausencia de causa para demandar por adecuada pr�ctica m�dica- cumplimiento de la Lex Artis por parte de la doctora Karen Luc�a Cuello Santana�, �Obligaci�n de medio y no de resultado�, �Indebida tasaci�n de perjuicios� y la �Excepci�n gen�rica� (fs.144 a 163).

El demandado Javier Leonardo Rozo Bello, al contestar la demanda, se opuso a las pretensiones y como excepciones de m�rito propuso las que denomin� �Inexistencia de relaci�n causal�, �Inexistencia de obligaci�n de resultado�, �Inexistencia de fundamento de la responsabilidad civil� e �indebida tasaci�n de perjuicios reclamados� (fs.164 a 229) Salud Total E.P.S. S.A. dio contestaci�n al libelo en escrito que milita del folio 334 a 351, mediante el cual se opuso a las pretensiones.

Como excepciones de m�rito propuso las que denomin� �Ausencia de responsabilidad civil m�dica directa de Salud Total EPS S.A. en los presuntos da�os sufridos por la se�orita Carol Hansen que se derivan del acto m�dico desplegado por la IPS Virrey Sol�s IPS S.A. - Falta de legitimaci�n en la causa por pasiva�; �Inexistencia de solidaridad de Salud Total EPS S.A., Virrey Sol�s IPS S.A., Karen Luc�a Cuello Santana y Javier Leonardo Rozo Bello frente a los hechos y pretensiones de la demanda relacionados con los servicios suministrados en la Unidad de Am�ricas, propiedad de la IPS Virrey Sol�s�, �Asunci�n de responsabilidad civil contractual directa por parte de la IPS Virrey Sol�s IPS S.A.�, �Ausencia de culpa por parte del acto m�dico cuestionado de la IPS Virrey Sol�s S.A. por dificultad en el diagn�stico�, �Inexistencia de los elementos que dan lugar a responsabilidad civil frente a los actos m�dicos cuestionados por la parte actora�, �Inexistencia de la obligaci�n de indemnizar por estar los actos m�dicos suministrados conforme a la Lex Artis y por hacer parte del riesgo inherente de la patolog�a de apendicitis presentada por la se�orita Carol Hansen Moreno�, �excesiva tasaci�n de perjuicios�, �Ausencia de nexo de causalidad entre los presuntos da�os causados y los actos m�dicos cuestionados de las IPS propias de Salud Total EPS.

S.A.- Ausencia de causa eficiente del da�o�, �Procedencia de la aplicaci�n de lo dispuesto en el art�culo 211 del C�digo de Procedimiento Civil, por excesiva cuantificaci�n de los perjuicios sufridos�, y la �Innominada" (fs.238 a 261). Dentro del mismo t�rmino, llam� en garant�a a Virrey Sol�s IPS S.A. con ocasi�n del contrato de prestaci�n de servicios signado entre �sta y la llamante el 1� de enero de 2004, el que fue aceptado por auto del 30 de octubre de 2013 (f.38 C.2).

Al ser noticiada, dio contestaci�n mediante el escrito que milita a folios 64 a 75, en el que se opuso al llamado y present�, como excepciones de m�rito, las que llam� �Inexistencia de los elementos para atribuir responsabilidad civil a los actos m�dicos suministrados por Virrey Sol�s�, �Inexistencia de un riesgo inherente a la apendicitis presentada por la paciente Carol Hansen- Ausencia de responsabilidad de Virrey Sol�s IPS�, �Las obligaciones m�dicas son de medio y no de resultado�, �El r�gimen de responsabilidad civil m�dica se rige por la culpa probada de acuerdo al art�culo 177 del C. de P. C.�, �La Innominada de que trata el art�culo 306 del C. de P. C.�, �Estimaci�n sobrevaluada de perjuicios� y �Falta de acreditaci�n de los presuntos perjuicios causados que se reclaman por la demandante Carol Hansen Moreno. Esta demandada, a su vez, llam� en garant�a a La Previsora S.A. Compa��a de Seguros con base en la p�liza que se observa del folio 5 al 17 del C.4, la que fue aportada en forma completa por esta llamada (fs.32 a 50).

De igual forma, se opuso a las pretensiones de la demanda y propuso como excepci�n la que denomin� �Ausencia de elementos que configuran responsabilidad de Virrey Sol�s IPS S.A.�. En relaci�n con el llamado, manifest� responder en la medida que exista fallo cuya condena resulte amparada por la p�liza No.1006145 y como excepciones de m�rito propuso las que denomin� �Alcance y vigencia de la cobertura de la p�liza No.1006145 de Responsabilidad Civil Profesional M�dica�, �Existencia de l�mites contractuales al valor asegurado contenido en la p�liza de seguro de responsabilidad civil No.1006145� y �Tasaci�n excesiva de perjuicios� (fs.51 a 61 C.4).

III. SENTENCIA Rituada la instancia en debida forma, el Juzgado Treinta y uno (31) Civil del Circuito de Bogot�, en sentencia proferida el quince (15) de febrero de dos mil dieciocho (2018) neg� las pretensiones de la demanda y conden� en costas a la parte actora a favor de las demandadas principales. Solicitada aclaraci�n por parte del apoderado de los demandados en cuanto al monto de las costas a favor de cada uno de los demandados, el a quo accedi� a ello al indicar que condenaba a la parte actora a cancelar el monto de $5.000.000 a favor de Karen Luc�a Cuello Santa, $5.000.000 en beneficio del doctor Javier Leonardo Rozo Bello y un monto igual a favor de Salud Total E.P.S. S.A. Para arribar a la anterior determinaci�n, comenz� por remembrar que lo perseguido por Carol Hansen Moreno es que se declare la responsabilidad de los demandados por la atenci�n que se le prest� el 23 de septiembre de 2008, cuando en su calidad de afiliada a Salud Total EPS S.A., acudi� a la IPS Virrey Sol�s ante la sintomatolog�a que presentaba, pues en su sentir, los galenos Karen Luc�a Cuello Santana y Javier Leonardo Rozo Bello, fueron irresponsables al abstenerse de aplicar los protocolos previstos en la Lex Artis, conducta que la colocaron en riesgo de perder su vida y de contera, de causarle unos perjuicios tanto materiales como morales.

Lo anterior, porque al ser atendida a las 11 de la ma�ana por la doctora Karen Cuello, �sta le diagnostic� gastroenteritis y formul� medicamentos, lo que igualmente ocurri� el 24 de septiembre de 2008, oportunidad en la que fue valorada por el m�dico Javier Rozo, quien tambi�n consider� que se trataba de un diagn�stico de gastroenteritis y la reformul�, por lo que al continuar sin mejor�a, decidi� acudir el 26 de septiembre de 2008 a la cl�nica Iliarco, donde fue atendida en forma prioritaria por la doctora Claudia Clavijo, quien s� le diagnostic� la apendicitis aguda que presentaba, por lo que, remitida a urgencias de la Cl�nica Shaio, el doctor Mario Francisco Duque la intervino quir�rgicamente, luego de diagnosticarle una apendicitis aguda con perforaci�n y pelviperitonitis, para luego afrontar una segunda cirug�a, con el fin de extraer un absceso encapsulado, por lo que debi� estar hospitalizada por m�s de 20 d�as.

Al abordar el problema jur�dico, atinente a si realmente se reun�an los presupuestos para declarar responsables a los demandados, comenz� por recordar que la responsabilidad es una situaci�n por medio de la cual una persona se encuentra en la necesidad y en la obligaci�n de asumir jur�dicamente los efectos que ha producido un acto o un hecho efectuado, ya directamente por el comportamiento de esa persona, ora por la actividad de terceras personas que est�n bajo nuestro cuidado o bajo nuestra dependencia; responsabilidad que puede ser contractual o extracontractual y que, en ambos casos, debe demostrarse la ocurrencia del hecho da�ino; el da�o causado, la relaci�n de causalidad entre el hecho y el da�o, adem�s la culpa del demando cuando se trata de una responsabilidad subjetiva y el monto del da�o o perjuicio.

Luego de aludir que la acci�n es de naturaleza subjetiva con culpa probada y, por tanto, la carga de la prueba de todos los elementos que la conforman, incluyendo la culpa del demandado, corren a cargo del demandante, aunque sin descartar la carga din�mica de la prueba - en el evento de que le sea m�s factible la aportaci�n de determinados documentos que tienen en su poder, como ocurre con las historias cl�nicas -, dio por acreditado que la demandante ingres� por urgencias a la cl�nica Virrey Sol�s el 23 de septiembre de 2008, momento para el cual refiri� presentar v�mito y diarrea, pero sin fiebre, oportunidad en la que fue atendida por la profesional de la medicina Karen Cuello Santana, quien le diagnostic� diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso; al regresar al d�a siguiente, refiri� tener mucho dolor estomacal y fiebre, dejando anotado, luego de auscultarla, que presentaba ruidos intestinales aumentados, blando, depresible, dolor a la palpaci�n generalizada, no signos de irritaci�n peritoneal, s�ntomas que llevaron a que el m�dico Javier Leonardo Rozo ratificara el diagn�stico de diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, con prescripci�n igualmente de medicamentos, como lo indica la historia cl�nica que reposa a folios 505 y siguientes.

Sin embargo, al regresar el 26 de septiembre de 2008 a consulta por cita prioritaria, en la historia cl�nica se consign� �dolor a la palpaci�n en fosa iliaca derecha, blomber positivo�, por lo que la doctora Claudia Marcela Clavijo la remiti� a urgencias ante el diagn�stico de una posible apendicitis, que se ratific� por quienes la asistieron en la cl�nica Shaio, hallando, durante el procedimiento, una apendicitis aguda perforada y pelvi peritonitis, adem�s de absceso retroileal, que amerit� 10 d�as de antibi�ticos y la salida hasta el 16 de octubre de 2008.

Al tomar la declaraci�n del se�or Oscar Andr�s Virgues Ramos, de ella extrajo que la paciente, en la evaluaci�n cl�nica, no presentaba signos de respuesta inflamatoria sistem�tica ni dolor abdominal; tampoco para el 24 de septiembre de 2008, cuyo diagn�stico, para ese momento, era de gastroenteritis. Fue s�lo hasta el 26 de septiembre del mismo a�o, cuando el examen f�sico sugiri� una posible sospecha de apendicitis y se decidi� remitirla a urgencias de la Cl�nica Shaio, en donde le practicaron un procedimiento quir�rgico; empero, advirti� no encontrar fallas en el proceso de atenci�n desde el punto de vista de calidad, accesibilidad, de pertinencia, en seguridad, ni de continuidad en la atenci�n y que los tratamientos o manejos instaurados se dieron conforme a las gu�as de pr�ctica existentes, en tanto los hallazgos cl�nicos se fueron presentando en cada una de las atenciones, por lo que para el momento del primer ingreso, no era viable diagnosticar una apendicitis.

Hizo �nfasis en el informe proveniente de medicina legal obrante a folios 502, en el cual se indic� que los s�ntomas de una diarrea aguda, son sensaci�n de n�useas, v�mito, dolor abdominal y fiebre; que los signos y s�ntomas de apendicitis aguda es dolor abdominal, anorexias, seguido de n�useas, v�mito y migraci�n del dolor a la fosa iliaca derecha y en la exploraci�n f�sica suele encontrarse taquicardia febr�cula, per�stasis disminuida y dolor en el punto de Mcburney, cuyo tratamiento es s�lo quir�rgico y la complicaci�n m�s usual es la infecci�n (herida quir�rgica o absceso intraabdominal), aunque en forma inusual puede presentarse una pelviflevitis que es una trombosis o una infecci�n en el sistema venoso.

Luego se refiri� al interrogatorio de parte que absolvi� la se�ora Carol Hansel Moreno, quien mencion� haber comparecido a la IPS Virrey Solis con un fuerte dolor abdominal, por lo que atendida en urgencias por el doctor Javier Rozo, palp� el �rea abdominal de manera fuerte e inmediatamente le expreso que le dol�a mucho, pero le diagnosticaron gastroenteritis, al igual que lo hizo la doctora Karen Cuello, pero al agudizarse su dolor, se dirigi� a la IPS Iliarco donde realmente la atendieron y la enviaron por urgencias a la Shaio con una sospecha de apendicitis.

Lo propio hizo con los interrogatorios a los galenos Carol Cuello y Javier Rozo, quienes afirmaron no hallar signos de apendicitis para el momento en que atendieron a la paciente, para concluir que de los medios de prueba copiados no se extra�a una falla en la atenci�n m�dica a la demandante, m�xime cuando no hab�a prueba en el expediente de que los d�as 23 y 24 de septiembre de 2008 presentara irritaci�n peritoneal y que en la historia cl�nica de la Shaio se indic� que el d�a 26 de septiembre de 2008 solo se anot� apendicitis aguda sin especificaci�n, porque solo fue con la laparotom�a exploratoria que se le encontr� apendicitis aguda con peritonitis.

As� mismo expuso que, como lo ha advertido la Corte Suprema de Justicia, el m�dico debe afrontar distintas dificultades como las derivadas de la diversidad o similitud de s�ntomas o patolog�as, la atipicidad e inespecificidad de las manifestaciones sintom�ticas, la prohibici�n de someter al paciente a riesgos innecesarios, la variedad de procesos patol�gicos y de s�ntomas de dif�cil interpretaci�n, por lo que solo los yerros derivados de la imprudencia, impericia, ligereza o descuido de los galenos, dan lugar a imponerles la obligaci�n de reparar los da�os que con una equivocaci�n ocasione, por lo que, como la parte actora no demostr� que un m�dico prudente colocado en las mismas circunstancias que los que hoy son demandados, se hubieran valido de ex�menes o procedimientos diferentes a los que se utilizaron el 23 y 24 de septiembre los profesionales de la medicina que atendieron a la demandante, y que hubiesen concluido un diagn�stico diferente, esta ausencia de prueba imped�a que se determinara la culpabilidad de la pasiva en la asistencia m�dica que se suministr� en esos dos d�as.

III.- ARGUMENTOS DE LA APELACI�N Mostr� la parte actora su descontento con el fallo pronunciado por el juez de primer grado porque, en su sentir, hay una pobre e indebida valoraci�n probatoria y sustentaci�n del mismo, en tanto al ser interrogados ambos m�dicos, consideraron que el proceso de apendicitis se daba sin ninguna otra sintomatolog�a m�s que la presencia del dolor en la fosa iliaca derecha, adem�s de la otra sintomatolog�a de diarrea y v�mito y que pod�a haber una apendicitis afebril en progreso y sin inflamaci�n peritoneal.

Al sustentar el recurso de alzada en esta instancia, reiter� en la revocatoria del fallo para, en su lugar, acceder a las pretensiones del libelo, arguyendo que �.. IV. CONSIDERACIONES 1). PRESUPUESTOS PROCESALES: El Tribunal encuentra satisfechos los presupuestos procesales que reclama la legislaci�n adjetiva para la correcta conformaci�n del litigio.

En efecto, le asiste competencia al Juez de primer grado para conocer del proceso y al Tribunal para resolver la alzada; las personas enfrentadas en la litis ostentan capacidad para ser parte y procesal, dada su condici�n de personas naturales y jur�dicas en ejercicio de sus derechos; por �ltimo la demanda re�ne los requisitos m�nimos de ley.

Por lo dem�s, no se vislumbra vicio de nulidad que afecte la tramitaci�n, supuestos �stos que permiten decidir de m�rito. 2). DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL DERIVADA DE LA ACTIVIDAD M�DICA: 2.1. Sabido es que la responsabilidad civil derivada de la actividad m�dica, ha sido tema de estudio de manera reiterada por la Corte Suprema de Justicia, Corporaci�n que en tiempos pret�ritos lleg� a establecer una presunci�n de culpa en los galenos, postura que actualmente ha sido radicalmente modificada, al plantearse la necesidad de establecer la culpa probada como requisito necesario para la prosperidad de la pretensi�n indemnizatoria, en la medida en que las obligaciones que se asumen frente al paciente en relaci�n con el contrato de servicios m�dicos no son, en l�nea de principio, de resultado sino de medio, toda vez que el profesional de la salud se compromete a proporcionar todos los conocimientos adquiridos en procura de la mejor�a o curaci�n del enfermo, sin que pueda ser responsable del funesto desenlace de la enfermedad que padece su cliente o de la no curaci�n de �ste, de tal manera que s�lo podr� ser declarado civilmente responsable y condenado a pagar perjuicios, si se demuestra que incurri� en culpa, por haber abandonado o descuidado al enfermo, o por no haber utilizado diligentemente en su atenci�n, las reglas de protocolo m�dico que el caso concreto amerite.

Consecuente con lo anterior, para la prosperidad de la acci�n de responsabilidad derivada de este tipo de actividad deviene indispensable la concurrencia de los elementos que le son propios, esto es: (i.) Existencia de una obligaci�n que goce de plena eficacia jur�dica y que por lo mismo est� protegida por la ley y deba ser cumplida por el deudor;

(ii.) Incumplimiento culposo del deudor, referido a la falta de ejecuci�n de lo debido por parte del obligado y que tal incumplimiento le sea imputable, entendi�ndose que lo es, cuando se produce por un hecho dependiente de su voluntad y no por fuerza mayor o caso fortuito, correspondi�ndole al deudor acreditar que el incumplimiento no le es imputable;

(iii.) El perjuicio que el incumplimiento del deudor le caus�; concibi�ndose por tal la lesi�n o menoscabo que sufre el patrimonio del acreedor a consecuencia inmediata o directa del incumplimiento, debiendo ser cierto y no simplemente eventual o hipot�tico y, (iv.) El nexo causal entre el da�o y el perjuicio acaecido. Es importante apuntar que, en la responsabilidad civil m�dica, el nexo causal entre la conducta culposa y el da�o sufrido reclama ser probado, es decir, debe acreditarse que la conducta, activa u omisiva, fue la causante del da�o, o lo que es igual, que sin esa conducta el da�o no se hubiera presentado. 2.2.

Respecto de este tipo especial de responsabilidad, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci�n Civil, ha apuntado lo siguiente: �2. En ese contexto, los especiales perfiles que presenta el ejercicio de la actividad m�dica y la marcada trascendencia social de esa pr�ctica, justifican un especial tipo de responsabilidad profesional, pero sin extremismos y radicalismos que puedan tomarse �ni interpretarse en un sentido riguroso y estricto, pues de ser as�, quedar�a cohibido el facultativo en el ejercicio profesional por el temor a las responsabilidades excesivas que se hicieran pesar sobre �l, con grave perjuicio no s�lo para el mismo m�dico sino para el paciente� �Sin embargo, no hay para la conducta de los m�dicos una inmunidad al r�gimen general de las obligaciones, pues como ha reconocido la jurisprudencia, �el m�dico se compromete con su paciente a tratarlo o intervenirlo quir�rgicamente, a cambio de una remuneraci�n econ�mica, en la mayor�a de los casos, pues puede darse la gratuidad, con el fin de liberarlo, en lo posible, de sus dolencias; para este efecto aquel debe emplear sus conocimientos profesionales en forma �tica, con el cuidado y diligencia que se requieran, sin que, como es l�gico, pueda garantizar al enfermo su curaci�n ya que esta no siempre depende de la acci�n que desarrolla el galeno, pues pueden sobrevenir circunstancias negativas imposibles de prever� (Sent.

Cas. Civ. de 26 de noviembre de 1986). �Entonces, la declaraci�n de responsabilidad en la actividad m�dica supone la prueba de �los elementos que la estructuran, como son la culpa contractual, el da�o y la relaci�n de causalidad� (Sent. Cas. Civ. de 12 de julio de 1994, Exp. No. 3656). Dest�case ahora que acerca del �ltimo de los requisitos aludidos, la Corte tiene decantado que �ese nexo de causalidad debe ser evidente, de modo que el error del Tribunal haya sido del mismo calibre, pues en esta materia tiene esa Corporaci�n discrecionalidad para ponderar el poder persuasivo que ofrecen las diversas probanzas, orientadas a esclarecer cu�l de las variadas y concomitantes causas tiene jur�dicamente la idoneidad o aptitud para producir el resultado da�oso.� 2.3.

Lo anterior traduce en que si bien la culpa, en algunos casos no requiere ser probada, en tanto que ella se entiende por el solo incumplimiento (inejecuci�n o ejecuci�n defectuosa), trat�ndose de la responsabilidad civil derivada de la actividad m�dica no aplica con car�cter absoluto, como quiera que en �sta no es viable predicar la existencia de una culpa objetiva, sino que se impone a cargo del reclamante su demostraci�n, esto es, que debe acreditarse que el da�o producido se gener� debido a una conducta del agente, como la impericia o la imprudencia, de acuerdo con lo sostenido por el alto tribunal de la Justicia Ordinaria al se�alar: ��la Corte desde la sentencia de 5 de marzo de 1940, partiendo de la distinci�n entre obligaciones de medio y de resultado, estim� que por lo regular la obligaci�n que adquiere el m�dico �es de medio�, aunque admiti� que �Puede haber casos en que el m�dico asume una obligaci�n de resultado, como la intervenci�n quir�rgica en una operaci�n de fines est�ticos�.

Todo para concluir, despu�s de advertir que no se pueden sentar reglas absolutas porque la cuesti�n de hecho y de derecho var�a, que en materia de responsabilidad m�dica contractual, sigue teniendo vigencia el principio de la carga de la demostraci�n de �la culpa del m�dico��, agregando como condici�n �la gravedad�, que a decir verdad es una graduaci�n que hoy en d�a no puede aceptarse, porque aun teniendo en cuenta los aspectos tecnol�gicos y cient�ficos del acto profesional m�dico, la conducta sigue siendo enmarcable dentro de los l�mites de la culpa com�n, pero, sin duda alguna, sin perder de vista la profesionalidad, porque como bien lo dice la doctrina, �el m�dico responder� cuando cometa un error cient�fico objetivamente injustificable para un profesional de su categor�a o clase��.

(Negrillas ajenas al texto). 2.4. Finalmente en lo que refiere a la responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud, dada la forma como est� organizado el Sistema General de Salud en nuestro pa�s, la Ley 100 de 1993 les impone a �stas el deber de garantizar la calidad y eficiencia de los servicios que prestan a sus usuarios, para la prevenci�n, diagn�stico, tratamiento y recuperaci�n de su estado de salud, sin que se exoneren de dicha responsabilidad por el hecho de delegar la prestaci�n del servicio a instituciones prestadoras o contratistas.

Para las entidades hospitalarias surge la obligaci�n de suministrar materiales y productos exentos de vicios, as� como poner a disposici�n del paciente personal id�neo y suficiente para su atenci�n y cuidados, porque �cuando la entidad o galeno a cuyo cargo se halla la atenci�n de la salud de un paciente, no observa los deberes que le competen dirigidos a salvaguardar o mejorar el estado f�sico o mental de aquel, por ejemplo, porque deja de utilizar los medios diagn�sticos aconsejados, se despreocupa de los resultados de los ex�menes que ha dispuesto, lo formula tard�amente o deja de hacerlo cuando era necesario, omite sin excusa las respectivas remisiones o interconsultas si a ellas hay lugar con la prontitud necesaria, compromete su responsabilidad, lo que por tanto, puede generar obligaci�n de resarcir los da�os que esa negligencia le irrogue al afectado�. 3).

DE LA PRUEBA EN LAS ACCIONES DE RESPONSABILIDAD M�DICA: 3.1. En relaci�n con la prueba en materia de responsabilidad m�dica, se sigue la regla general de la carga de la prueba, que se traduce en que quien alegue la culpa tiene la carga de su demostraci�n, sin perjuicio, claro est�, de que eventualmente, atendiendo las particularidades de cada caso, se pueda facilitar a la v�ctima la demostraci�n de los supuestos de hecho de su pretensi�n resarcitoria, en aplicaci�n a la denominada carga din�mica, que procura obtener las pruebas necesarias para hallar la verdad de quien le sea m�s f�cil su aportaci�n, como ha indicado la Corte Suprema de Justicia, al sostener: �As�, dependiendo de las circunstancias del asunto, se insiste una vez m�s, es posible que el juez, con sujeci�n a las normas jur�dicas y de la mano de las reglas de la experiencia, el sentido com�n, la ciencia o la l�gica, deduzca ciertas presunciones (simples o de hombre) relativas a la culpa gal�nica; o que lo haga a partir de indicios endoprocesales derivados de la conducta de las partes (art�culo 249 del C. de P.C.); o que acuda a razonamientos l�gicos como el principio res ipsa loquitur (como cuando se olvida una gasa o material quir�rgico en la zona intervenida, o se amputa el miembro equivocado, etc.); o teniendo en consideraci�n la manifiesta anormalidad de las consecuencias del acto m�dico deduzca una �culpa virtual� o un �resultado desproporcionado�, todo lo anterior, se reitera a�n a riesgo de fastidiar, sin que sea admisible la aplicaci�n de criterios generales que sistem�tica e invariablemente quebranten las reglas de distribuci�n de la carga de la prueba previstos en el ordenamiento.

En consecuencia, respecto a este tema, sin perjuicio del acatamiento de la carga de la prueba, am�n de la flexibilidad que antes se refiri�, deviene indispensable, para efecto de la imputaci�n de la responsabilidad reclamada, la demostraci�n de que el profesional actu� con culpa en cualquiera de sus modalidades o formas t�picas: impericia, negligencia, imprudencia o infringiendo las reglas que regulan el funcionamiento de la misma, de la llamada lex artis o lex artis ad-hoc. 4.

CASO CONCRETO: 4.1. De acuerdo con las pretensiones del libelo, Carol Hansen Moreno asevera que, Salud Total E.P.S., por medio de la IPS Virrey Sol�s y los galenos adscritos a la misma, actuaron con negligencia e imprudencia al determinar el diagn�stico y posterior tratamiento, acorde con la sintomatolog�a presentada los d�as 23 y 24 de septiembre de 2008. 4.2.

Sin embargo, en sentir de esta Corporaci�n, del caudal probatorio recaudado, no aflora la culpa que la actora persigue endilgarles, por los motivos que pasan a explicarse: 1)Los demandados Karen Luc�a Cuello Santana y Javier Leonardo Rozo Bello, dieron cumplimiento a lo dispuesto por la ley 23 de 1981, art�culo 10�, seg�n el cual �El m�dico dedicar� a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluaci�n adecuada de su salud�, pues la paciente Carol Hansen Moreno, al rendir su interrogatorio de parte en la audiencia celebrada el 23 de noviembre de 2017 refiri� que, el 23 de septiembre de 2008, se desplaz� a urgencias de la IPS Virrey Sol�s, por presentar un fuerte dolor abdominal, en donde fue atendida por el doctor Javier Rozo, quien �me hizo una serie de preguntas acerca de c�mo me sent�a, los dolores que ten�a y posterior a eso me hizo un examen f�sico, en el cual, a pesar del dolor que ten�a, que era bastante agudo, me hizo un examen f�sico con sus manos palp� el �rea abdominal de manera fuerte�, y que a dicho m�dico �le ped� el favor que me hiciera alg�n examen porque el dolor que ten�a era demasiado fuerte y adem�s del dolor que ten�a, cualquier cosa que inger�a o tomaba, incluso el agua, la vomitaba inmediatamente.

El me mencion� que era exagerado lo que yo estaba diciendo y que sencillamente ten�a que irme para la casa porque lo que ten�a era una gastroenteritis�. Mencion� as� mismo, que �al agudizarse su dolor, al d�a siguiente me dirig� de nuevo a la IPS Virrey Sol�s, donde fui atendida por la doctora Karen Cuello, ella hizo el mismo procedimiento del doctor, me hizo una serie de preguntas, le mencion� a ella que el dolor que ten�a no lo pod�a soportar, que no pod�a caminar del dolor, ella me realiz� el examen f�sico, nuevamente palp� el �rea abdominal, donde era evidente que al contacto con sus manos, el dolor era mucho m�s intenso, ella me mencion� que deb�a continuar la dieta que el se�or Javier me hab�a dejado� y que al igual que el anterior m�dico que la hab�a atendido, le solicit� que le hiciera un examen de laboratorio, en raz�n a que no hab�a tenido antecedentes de gastroenteritis y era una joven con buena salud.

Agreg� que al intensificarse el dolor, se dirigi� a la IPS Ilarco �donde me atendi� una doctora que me envi� directamente al servicio de urgencias de la cl�nica Shaio por sospecha de apendicitis�. Luego, al margen de su confusi�n en torno al galeno que la atendi� en la primera oportunidad en la Sede Las Am�rica, que fue Karen Luc�a Cuello Santana, como as� se desgaja de lo anotado en la historia cl�nica para el 23 de septiembre de 2008, a la hora de las 10:48 a.m., (fs. 449 a 451), pues el doctor Javier Leonardo Rozo Bello lo hizo el 24 de septiembre a las a la 1:49 p.m. en la misma sede (fs.453 a 455), lo cierto es que la interrogaron y auscultaron, punto que ampli� el demandado, doctor Javier Leonardo Rozo Bello, al decir que el procedimiento a seguir cuando llega una paciente con dolor abdominal, es hacer inicialmente, �un interrogatorio de todos los s�ntomas que est� presentando el paciente en ese momento, tanto la evoluci�n, d�as que lleva, los medicamentos que haya tomado y si la han tratado en otro lado�, para luego hacerle �el examen m�dico buscando en este caso pr�cticamente el dolor abdominal en �nfasis en el abdomen y posterior a esto se hace una impresi�n diagn�stica y se realiza el tratamiento de acuerdo a los signos s�ntomas encontrados al examen f�sico y posterior las recomendaciones�.

La importancia de este interrogatorio previo fue abordada por el doctor Oscar Andr�s Virg�ez Ramos, auditor m�dico interno de Virrey Solis EPS, quien se expres� diciendo: �El interrogatorio nos aporta el 70% del diagn�stico en nuestro pacientes, esto sumado a los hallazgos del examen f�sico lo cual nos acerca a una mejor presunci�n diagn�stica en el ejercicio de la profesi�n. Son las preguntas iniciales�. 2).

La patolog�a que present� Carol Hansen Moreno para la data en que fue atendida por los m�dicos adscritos a la IPS Virrey Sol�s, no era reveladora de una apendicitis. En este aspecto, al revisar las historias cl�nicas de la actora, se obtuvieron los siguientes datos: Para el d�a 23 de septiembre de 2008 (f.449 y 515), fue atendida por Karen Luc�a Cuello Santana, quien consign�: �Esta madrugada vomit� 10 episodios de diarrea, dolor de est�mago, direccionada de cl�nica Occidente�.

Estado general bueno, mucosas secas�. Anamnesis: �Paciente refiere cuadro de m�s o menos 10 horas con deposiciones diarreicas en n�mero de 6 hoy sin moco ni sangre asocia emesis en n�mero de 8 hoy. No fiebre noci�n de contagio negativo no medicaci�n. Revisi�n por sistemas: Diarrea emesis. Examen f�sico: Estado general: buen estado general.

EF �rganos de los sentidos: Anict�rica, hidratada. Cardiopulmonar: Ruidos card�acos r�tmicos pulmonares bien ventilados. Gastrointestinal: Abdomen con peristalsis aumentada no doloroso. An�lisis y manejo: �paciente con EDA sin deshidrataci�n se da manejo recomendaci�n signos de alarma. Dieta astringente hidrataci�n. Diagn�stico: (A09) diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso.

El m�dico le prescribi�, para el diagn�stico indicado, metronidazol, sales de rehidrataci�n y Trimetroprim. El 24 de septiembre de 2008, a la 1:49 p.m., fue atendida por el doctor Javier Leonardo Rozo Bello (f.453 y 519) quien anot�: �Reconsulta por dolor abdominal, fiebre, no cuantificada, mejora a la diarrea, niega otra sintomatolog�a. �Gastrointestinal: Ruidos intestinales aumentados, blando, depresible, dolor a la palpaci�n generalizada, no signos de irritaci�n peritoneal� (f.519). �An�lisis y manejo: pte con cuadro de gastroenteritis, por lo cual se dan hioscina, metoclopamida, sales orales, dieta astringente� Diagn�stico (A 09) diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso� (f.520 a 521).

De dichas historias cl�nicas se extrae, entonces, que la actora presentaba para el 23 de septiembre de 2008: v�mito, 10 episodios de diarrea, dolor estomacal, sin fiebre y su abdomen con peristalsis aumentada no doloroso y con base en esos signos se le diagnostic� �(A09) diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso. Al d�a siguiente, 24 de septiembre de 2008, a la 1:49 p.m., auscultada por el doctor Javier Leonardo Rozo Bello, present� dolor abdominal, fiebre no cuantificada, mejora a la diarrea, ruidos intestinales aumentados, blando, depresible y dolor a la palpaci�n generalizada; sin embargo, para ese momento, no present� signos de irritaci�n peritoneal, que implica, como lo expuso en su interrogatorio de parte este �ltimo, en �una inflamaci�n de los tejidos dentro del abdomen, que es el peritoneo que recubre los �rganos intestinales por alg�n tipo de infecci�n� y que �puede ocurrir por muchas patolog�as, entre ellas, la apendicitis�. 3) El art�culo 10 de la ley 23 de 1981, igualmente dispone que el m�dico debe �indicar los ex�menes indispensables para precisar el diagn�stico y prescribir la terap�utica correspondiente�.

Sobre el particular, si bien Carol Hansen Moreno se duele de haberle solicitado a ambos m�dicos que le ordenaran ex�menes cl�nicos, no hab�a lugar a ello. En torno a este aspecto, el doctor Javier Leonardo Rozo Bello explic� que �dentro del dolor abdominal existen diversas patolog�as que en su gran mayor�a no necesitar�an ex�menes de laboratorio como gastroenteritis, enfermedades de inflamaci�n del colon, colitis, enfermedades diarr�icas agudas, lo que pasa es que el dolor abdominal puede ser por much�simas causas que no necesariamente requieren de examen de laboratorio, se requieren ex�menes de laboratorio por dolor abdominal cuando en el examen f�sico se encuentran signos de irritaci�n peritoneal�, la que se detecta �con el examen f�sico�; sin embargo, con sustento en la historia cl�nica que se le ense��, asever� que �La paciente se encontraba hidratada, afrebil, sin signos de respuesta inflamatoria asist�mica, al examen f�sico a nivel abdominal, no se encontraron signos de irritaci�n peritoneal� y cursaba con un cuadro de gastroenteritis que puede durar hasta 5 d�as, por lo que si bien los �signos� al examen f�sico de una apendicitis puede ser Blumber, que implica un rebote en la palpaci�n al hacer presi�n en la pared abdominal; rovsins, que es otro tipo de rebote a la palpaci�n del abdomen contra lateral a la fosa donde queda el ap�ndice, o psoaps, que corresponde a una flexi�n del miembro inferior derecho, y los �s�ntomas� son dolor abdominal, diarrea, v�mito y fiebre, aclar� que �Al examen f�sico no se encontraba febril ni se encontraron signos de irritaci�n peritoneal en el momento de la consulta�, mientras que la gastroenteritis es un cuadro que presenta diarrea, v�mito, dolor abdominal y que se puede asociar a fiebre, deshidrataci�n, aunque admiti� que �Los procesos de apendicitis afebriles se pueden dar�.

En similar sentido se pronunci� la m�dico Karen Luc�a Cuello Santa, pues al referirse a los signos o s�ntomas que presenta una paciente con apendicitis, expuso: �dolor abdominal, sobre todo en la parte baja del abdomen del lado derecho, puede presentar v�mito, falta de apetito, fiebre� y cambio en los signos vitales, como aumento en la frecuencia card�aca; sin embargo, no orden� ex�menes de laboratorio �Porque al examen f�sico no hab�a dolor abdominal, no hab�a cambios en los signos vitales, no hab�a deshidrataci�n y al interrogatorio, las deposiciones no ten�an sangre ni moco, las cuales ser�an indicaciones para solicitar ex�menes�.

Y agreg� que �si la ap�ndice est� inflamada, aunque el peritoneo no est� irritado, va a haber dolor, lo cual se manifiesta a la palpaci�n de la parte baja del abdomen al lado derecho, lo que denominamos punto de mcburney�. No obstante, al referirse al caso que present� Hansen Moreno, indic� que �La gastroenteritis o infecci�n intestinal, en este caso ser�a el principal diagn�stico diferencial que tendr�a seg�n las caracter�sticas que ella refiere por los s�ntomas asociados en una mujer cuando hay v�mito y dolor abdominal, uno podr�a pensar en infecci�n urinaria o embarazo hect�pico; sin embargo, el examen f�sico no es sugestivo de ninguna de las anteriores�.

Criterios que, adem�s, coinciden con lo registrado en la Gu�a para Manejo de Urgencias � Enfermedad Diarreica Aguda del Ministerio de Salud, que se�ala que dicho padecimiento se caracteriza por (i) el incremento en el n�mero de deposiciones (m�s de 2 a 3 en el d�a) con alteraci�n en la consistencia �t�picamente l�quidas-, (ii) que pueden estar acompa�adas de moco y sangre y, (iii) estar asociadas o no con s�ntoma generales como fiebre, escalofr�o, n�useas o c�licos abdominales, documento que adem�s advierte que �en la mayor�a de pacientes con cuadros de EDA leve o moderada no se requiere practicar pruebas diagn�sticas paracl�nicas�.

La conducta asumida por los anteriores demandados al atender a la actora, fue analizada por el doctor Oscar Andr�s Virg�ez Ramos, auditor de este caso, quien con sustento en lo registrado en la historia cl�nica, expuso que �El diagn�stico de apendicitis es netamente cl�nico, existen ayudas o paracl�nicos complementarios que pueden apoyar ese diagn�stico, entre los cuales est�n un cuadro hem�tico y un parcial de orina�.

M�s adelante explic� que lo es porque �para hacer ese diagn�stico solo basta un buen interrogatorio y un buen examen f�sico y no requiere de ayudas complementarias o para cl�nicos�, para luego acotar que no fueron ordenados por la cl�nica Virrey Sol�s �porque el diagn�stico fue una enfermedad diarreica aguda y estos estudios no se realizan de rutina en pacientes que tengan este diagn�stico�.

De este modo, se cumple con el Par�grafo del art�culo 14 de la ley 23 de 1981, seg�n el cual �El m�dico no exigir� al paciente ex�menes innecesarios, ni lo someter� a tratamientos m�dicos o quir�rgicos que no se justifiquen�. 4)La conducta desplegada por los galenos fue acorde con la lex artis, pues seg�n lo adujo el auditor doctor Virg�ez Ramos, �Frente a los sucesos y atenciones que tuve la oportunidad de analizar, no se encontraron fallas en el proceso de atenci�n desde el punto de vista de calidad, accesibilidad, de pertinencia, de seguridad, ni de continuidad en la atenci�n, los tratamientos o manejos instaurados se dieron conforme a las gu�as de pr�ctica existentes y a los hallazgos cl�nicos que se fueron presentando en cada una de las atenciones�.

Para llegar a tal conclusi�n, expuso que con el primer ingreso de la paciente a urgencias a la cl�nica Virrey Solis no era viable diagnosticar una apendicitis, �debido a que el cuadro cl�nico que se anota en la anamnesis no corresponde a una apendicitis sino a una enfermedad diarreica aguda que se confirma y se constata con los hallazgos al examen f�sico en donde muy claramente el m�dico que valora a la paciente anota que no hay dolor abdominal.

Adicionalmente a ello no se observan signos de respuesta inflamatoria sist�mica�, por lo que no hab�a ninguna contraindicaci�n, para haberle dado salida en ese momento a la actora. As� mismo concluy� que en la atenci�n del 24 de septiembre de 2008, �de acuerdo a lo registrado en la historia cl�nica, no considero que fuera posible realizar ese diagn�stico [de apendicitis], ya que no se encontraba la paciente con signos de respuesta inflamatoria sist�mica y, adicionalmente a ello, se describe que la paciente hab�a mejorado en su diarrea y por lo tanto se confirm� la impresi�n diagn�stica de la consulta anterior� y explic� que la inflamaci�n sist�mica son signos que le permite al profesional apoyar un diagn�stico de inflamaci�n o de infecci�n, como la fiebre o taquicardia, los cuales no presentaba la paciente, de acuerdo a lo que se registra en la historia cl�nica, considerando que para esa fecha, tampoco hab�a alguna contraindicaci�n para haberle dado salida a la paciente y ordenado los medicamentes que le fueron prescritos.

Adem�s, recalc� que el dolor abdominal como el descrito por la paciente Carol Hansen puede dar lugar a varios diagn�sticos, entre ellos, �un c�lico biliar, un colon irritable, una torsi�n de ovario, las diarreas, la apendicitis, pero para el cuadro al cual nos referimos, la sospecha diagn�stica o impresi�n diagn�stica es la que aparece registrada en la historia cl�nica que corresponde a una gastroenteritis� para el momento en que tuvieron lugar las dos primeras atenciones, cuyo cuadro cl�nico correspond�a a una enfermedad diarreica aguda, mientras que para la tercera, que tuvo lugar el 26 de septiembre del a�o 2008, �la paciente ya presenta signos cl�nicos de dolor abdominal a la palpaci�n con el signo universal de apendicitis por lo cual se sospecha de este diagn�stico y se remite.

Esta �ltima atenci�n se prest� en Ilarco que es una Unidad de Virrey Solis�. M�s adelante agreg�: �Desde luego la consulta del 26 de septiembre evidencia en el examen f�sico un hallazgo caracter�stico que es el signo de blumberg, el cual es caracter�stico de la apendicitis� (Negritas fuera de texto). Explic�, adem�s, que el punto de mcburney es el que �se encuentra ubicado al trazar una l�nea entre el ombligo y la cresta iliaca antero superior derecha y se encuentra en el tercio distal de esa l�nea y all� es donde se examina si un paciente tiene o no apendicitis aguda�.

Y aunque manifest� que �La apendicitis generalmente tiene dolor abdominal, fiebre, taquicardia, por lo cual es lo que m�s se presenta en estos casos, frente a su pregunta, puede ser�, como lo reliev� la parte actora, tambi�n lo es que el cuadro cl�nico solo vino a evidenciarse en la consulta del 26 de septiembre de 2008, cuando present� el signo de blumberg, �caracter�stico de la apendicitis�, cuyo tratamiento es una cirug�a en donde se extrae el ap�ndice de la cavidad abdominal y que puede aparejar riesgos, entre ellos, el dolor, la infecci�n, colecciones intrabadominales (abscesos), sangrado y muerte, descritas en la literatura m�dica.

De otra parte, para el 26 de septiembre de 2008, a las 8:56 a.m., cuando la joven Hansen Moreno fue atendida por urgencias de la Cl�nica Shaio por la doctora Claudia Marcela Clavijo, quien luego de auscultarla hall� en el aparato gastrointestinal �Rsis. Aumentados, blando, depresible, doloroso a la palpaci�n en fosa il�aca derecha, blomberg positivo�, diagnostic�: �puede ser una posible apendicitis (f.524), motivo por el cual se solicit� �ecograf�a p�lvica y valoraci�n por cirug�a, se lleva a cirug�a y se encuentra apendicitis perforada con pelviperitonitis, absceso retroileal que compromete anexo derecho, por lo cual se realiza apendicectom�a, drenaje de absceso y lavado peritoneal sin complicaciones inmediatas�, lo que permite colegir que los signos de apendicitis solo vinieron a delatarse el 26 de septiembre de 2008 como posible, para lo cual se orden� una ecograf�a p�lvica y que, el hallazgo de apendicitis aguda y peritonitis absceso retroileal que incluye anexo derecho (folio 48), fue detectado solo al realizarle la intervenci�n. A�nese a lo anterior, que el Instituto de Medicina Legal defini� como enfermedad diarr�ica aguda la deposici�n de tres o m�s veces al d�a, la que se acompa�a �frecuentemente de otros s�ntomas como sensaci�n nauseosa, v�mitos, dolor abdominal y fiebre�, cuyos principios b�sicos del tratamiento son: prevenir o corregir la deshidrataci�n, mejorar los s�ntomas y controlar la infecci�n�, signos que mostr� la paciente en la primera consulta.

Y al referirse a la apendicitis aguda como la inflamaci�n aguda del ap�ndice cecal, se�al� que los principales signos y s�ntomas es �El cuadro t�pico de dolor abdominal periumbilical de 24-48 horas de evoluci�n que migra y se localiza en la fosa il�aca derecha se presenta en aproximadamente el 50% de los casos. Los datos cl�nicos que se presentan m�s com�nmente son el dolor abdominal y la anorexia, seguido de n�usea, v�mito y migraci�n del dolor a la fosa il�aca derecha.

En la exploraci�n f�sica suele encontrarse taquicardia febr�cula, paristalsis disminuida y dolor en el punto de Mcburney� y el manejo de la apendicitis aguda es quir�rgico. Conceptos de los cuales se desgaja que tanto la gastroenteritis como la apendicitis, e incluso otras enfermedades, presentan, de modo com�n, dolor abdominal, n�useas, v�mito, siendo exclusiva de esta �ltima, un respuesta inflamatoria sist�mica y el dolor en la fosa il�aca derecha � blumberg positivo-, que como se viene de ver, s�lo vino a reflejarse en la consulta del 26 de septiembre de 2008, como lo adujo el doctor Virg�ez Ramos y que le permiti� aseverar que los tratamientos y manejos dispensados a la actora, se dieron conforme a las gu�as de pr�ctica existentes y a los hallazgos cl�nicos que se fueron presentando en cada una de las atenciones.

Sobre el particular, ha ense�ado la Doctrina que el diagn�stico es variable, en la medida en que �constituye un ejercicio inductivo en que el profesional valora ciertos signos y s�ntomas caracter�sticos provenientes del examen f�sico, biol�gico o cient�fico, que, a la luz de su conocimiento profesional y de una interpretaci�n o lectura conjunta de los mismos, lo conduce a la formulaci�n de una hip�tesis de trabajo para el asunto en particular� esa hip�tesis es el diagn�stico, y, como tal, se halla sujeto a comprobaci�n, confirmaci�n, o revaluaci�n ulterior, toda vez que no es absoluta, inamovible o p�trea.� En igual sentido, la jurisprudencia ha se�alado que: �A pesar de los grandes avances cient�ficos que han logrado aumentar las expectativas de vida de la poblaci�n, la medicina, que seg�n el DRAE es la �ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano�, no es exacta.

Su praxis est� sometida a diversas variables, entre ellas las reacciones biol�gicas del paciente al tratamiento, los efectos adversos, la coincidencia de s�ntomas entre distintos padecimientos y todos los factores de incertidumbre que la tornan imprevisible frente a principios o criterios preestablecidos�. (Corte Suprema de Justicia, M.P. Fernando Giraldo Guti�rrez.

Rad. 11001-31-03-029-2008-00469-01. Exp. SC15746-2014) 5. De este modo, Carol Hansen Moreno se guard� de correr con la carga de la prueba para demostrar, como lo pretend�a, que los demandados actuaron con negligencia en la atenci�n dispensada a ella los d�as 23 y 24 de septiembre de 2008 poniendo en riesgo su vida o aumentando la posibilidad de su p�rdida y causarle perjuicios materiales como morales, y como esa fue la determinaci�n que tom� el juzgador de primer grado, la misma se confirmar� en todas sus partes, con la consecuente condena en costas en esta instancia. En raz�n y m�rito de lo expuesto, el Tribunal Superior de Bogot�- Sala 5� Civil de Decisi�n, administrando justicia en nombre de la Rep�blica de Colombia y por autoridad de la ley,

RESUELVE

PRIMERO. - CONFIRMAR la sentencia pronunciada el d�a quince (15) de febrero de dos mil dieciocho (2.018) por el Juzgado Treinta y uno (31) Civil del Circuito de Bogot�. SEGUNDO.- CONDENAR en costas a la parte actora.

TERCERO. Devu�lvase el proceso al juzgado de origen. Las Magistradas, MYRIAM IN�S LIZARAZ� BITAR CLARA IN�S M�RQUEZ BULLA ADRIANA SAAVEDRA LOZADA AUDIENCIA 372 23 NOVIEMBRE 2017. INTERROGATORIO: CAROL HANSEN MORENO. �Yo fui con un fuerte dolor abdominal a la IPS Virrey Solis ubicada en Las Am�ricas y fui atendida, por urgencias, por el doctor JAIVER ROZO, me hizo una serie de preguntas acerca de c�mo me sent�a, los dolores que ten�a y posterior a eso me hizo un examen f�sico, en el cual, a pesar del dolor que ten�a, que era bastante agudo, me hizo un examen f�sico con sus manos palp� el �rea abdominal de manera fuerte.

Inmediatamente le expres� que me estaba doliendo mucho, recuerdo que el dolor y el examen que �l me hizo, me hizo llorar, despu�s de ese examen f�sico, me mand� unos medicamentos que �l sugiri� y me mand� para la casa, cuando �l dio esa indicaci�n yo le ped� el favor que me hicieran alg�n examen porque el dolor que ten�a era demasiado fuerte y adem�s del dolor que ten�a, cualquier cosa que inger�a o tomaba, incluso el agua, la vomitaba inmediatamente.

El me mencion� que era exagerado lo que yo estaba diciendo y que sencillamente ten�a que irme para la casa porque lo ten�a era una gastroenteritis. Le repet� que por favor que hici�ramos algunos ex�menes de laboratorio pero �l dijo que no era necesario hacerlo. Posteriormente a eso me fui a mi casa, hice el tratamiento que �l me mand� y pas� muy mala noche al d�a siguiente, no vi ninguna mejor�a, el dolor se agudizaba mucho m�s, la pastillas me agudizaron el dolor y empec� a presentar al d�a siguiente fiebre.

A pesar de eso continu� la dieta que �l me dio y los medicamentos, ese d�a en la noche empeor� mi estado de salud, as� que al d�a siguiente me dirig� de nuevo a la IPS Virrey Solis, donde fui atendida por la doctora Karen Cuello, ella izo el mismo procedimiento del doctor, me hizo una serie de preguntas, le mencion� a ella que el dolor que ten�a no lo pod�a soportar, que no pod�a caminar del dolor, ella me realiz� el examen f�sico, nuevamente palp� el �rea abdominal, donde era evidente que al contacto con sus manos, el dolor era mucho m�s intenso, ella me mencion� que deb�a continuar la dieta que el se�or Javier me hab�a dejado, me formul� suero y me envi� para la casa, con la doctora Karen, le ped� que me hiciera un examen de laboratorio tambi�n, con el fin de determinar lo que realmente yo ten�a, yo le ped� esto porque no he tenido antecedentes de gastroenteritis y era una joven con buena salud, a mi se me hacia muy extra�o el dolor que ten�a, ya que como lo dije anteriormente, no me dejaba caminar, despu�s de eso me fui a la casa.

Los signos y los s�ntomas que present� fueron m�s agudos, m�s fuertes y al d�a siguiente, no me dirig� a la misma IPS sino a la IPS Ilarco donde me atendi� una doctora que me envi� directamente al servicio de urgencias de la cl�nica Shaio por sospecha de apendicitis, esos fueron los hechos�. Era estudiante diurno de pregrado de la U de fonoaudiolog�a, cursaba 8� semestre en la U El Rosario.

No termin� por los quebrantos de salud, lo hice en los semestres restantes pagando 1.700.000 por ser la pr�ctica por cr�ditos. Luego de la recuperaci�n no pudo llevar su vida normal porque le qued� una cicatriz grande que se hubiera evitar en el �rea abdominal y tuve que someterme a un tratamiento para expulsar el tratamiento de antibi�tico durante el per�odo de hospitalizaci�n, por haber sido una laparotom�a que me hicieron a mi.

Todo empez� el 23 de septiembre de 2008, primero fue el doctor Javier Leonardo Rozo y el 25 de septiembre la doctora Karen Luc�a Cuello Santana. En la historia Cl�nica ud manifest� que no hab�a tomado el medicamente y ahora dice que s� lo tom�. Contest�:�Yo adquir� los medicamentos e inici� con el medicamento, pero como empeoraba mi estado de salud en la noche, y el dolor que ten�a, no continu� el purgante que me envi�.

Cuando lleg� manifest� que no hab�a completado el medicamento por el dolor y los v�mitos imparables. Seg�n la historia cl�nica de la Fundaci�n Shaio, los hallazgos fueron de apendicitis aguda y peritonitis absceso retroileal que incluye anexo derecho, folio 48 del expediente, tiene ud conocimiento en qu� consiste ese t�rmino, le explicaron en qu� consist�a? �El doctor que me atendi� me explic� que mi ap�ndice se hab�a perforado por la cantidad de d�as que llevaba enferma, a m� me explicaron que era un da�o mayor de putrefacci�n del tejido de la ap�ndice que hab�a comprometido esa �rea�.

Sin embargo, manifest� no recordar con exactitud quien, de los dos, la atendi� por primera vez, pues han pasado 6 a�os. Ud en su segundo d�a de consulta, fue valorada por el Dr. Javier Rozo y no por la Dra Karen Cuello? Si, quiero aclarar que fue el segundo d�a de consulta. Pregunta: Diga si para el 23 de septiembre de 2008, ud no presentaba dolor a la palpaci�n abdominal? Contest�.

Si presentaba dolor a la palpaci�n. En la segunda atenci�n, ud no presentaba signos de dolor abdominal a la palpaci�n? Si presentaba dolores m�s fuertes. En qu� parte del abdomen presentaba el dolor? M�s en la parte inferior derecha del abdomen, me dol�a much�simo el dolor no me dejaba caminar i estar erguida, no lo toleraba. Ud ha sido sometida a alg�n tratamiento sicol�gico? Si, por parte de la Universidad que se hace cuando hay ausentismo y fallas acad�micas.

JAVIER LEONARDO ROZO BELLO. Procedimiento que se debe adelantar cuando llega una paciente con dolor abdominal �Inicialmente se hace una clasificaci�n en urgencias, que se llama triage, posteriormente pasa el paciente una consulta donde se realiza un interrogatorio de todos los s�ntomas que este presentando el paciente en ese momento, tanto la evoluci�n, d�as que lleva, los medicamentos que haya tomado y la han tratado en otro lado, despu�s de ese interrogatorio se hace el examen m�dico buscando en este caso pr�cticamente el dolor abdominal en �nfasis en el abdomen y posterior a esto se hace una impresi�n diagn�stica y se realiza el tratamiento de acuerdo a los signos s�ntomas encontrados al examen f�sico y posterior las recomendaciones.

En qu� momento se ordenan ex�menes de laboratorio cuando se presenta dolor abdominal? Dentro del dolor abdominal existen diversas patolog�as que en su gran mayor�a no necesitar�an ex�menes de laboratorio como gastroenteritis, enfermedades de inflaci�n del colon, colitis, enfermedades diar�icas agudas, lo que pasa es que el dolor abdominal puede ser much�simas causas que o necesariamente requieren de examen de lanoratorio, se requieren ex�menes de laboratorio por dolor abdominal cuando en el examen f�sico seencuentransignos de irritaci�n peritoneal.

En qu� consiste la irritaci�n peritoneal? En que hay una inflamaci�n de los tejidos dentro del abdomen, que es el peritoneo que recubre los �rganos intestinales por alg�n tipo de infecci�n. Lo que acaba de decir tiene algo que ver con la apendicitis? Lo que pasa es que la irritaci�n peritoneal puede ocurrir por muchas patolog�as, entre ellas, la apendicitis.

C�mo se puede detectar una irritaci�n peritoneal? Con el examen f�sico. Diga en qu� condiciones f�sica encontr� a la demandante el 23 deseptiembrede2008? Pues no lo recuerdo. Con la historia cl�nica contest�: �La paciente se encontraba hidratada, afrebil, sin signos de respuesta inflamatoria asist�mica, al examen f�sico a nivel abdominal, no se encontraron signos de irritaci�n peritoneal.

Si acudi� por la reconsulta por presencia de dolorabdominal, porqu� no sele ordenaron ex�menes de laboratorio? Cursaba con un cuadro de gastroenteritis que puede llegar a durar hasta 5 d�as y enel servicio de urgencias el �nico examen es el cocprol�gico, el cual no es pertinente por urgencias porque no es un examende urgencias. Qu� ex�menes se requieren para diagnosticar apendicitis? No se requieren ex�menes de laboratorio, solamente con los signos y s�ntomas que encuentra uno al examen como Blumber como rovsins, psopaps, estos son los signos del examen f�sico y como s�ntomas son dolor abdominal, diarrea, v�mito y fiebre, esos b�sicamente, Porqu� raz�n no se diagnostic� apendicitis a la demandante cuando seg�n la historia presentaba fiebre, diarrea, dolor abdominal? CONTESTO: �Al ex�men f�sico no se encontraba febril ni se encontraron signos de irritaci�n peritoneal en el momento de la consulta.� Una irritaci�n peritoneal o peritonitis puede ser causada por una apendisectom�a tard�a? Si.

Puede una peritonitis convertirse en una septicemia y causar la muerte? Si. Blumber, Rovsins y psoaps son �signos que uno busca al examen m�dico en el abdomen que dan ciertas caracter�sticas cuando uno examina el abdomen. Blumber es un revote en la palpaci�n al hacer presi�n en la pared abdominal; rovsins es otro tipo de reobte a la palpaci�n del abdomen contra lateral a la fosa donde queda el ap�ndice, y el psoaps es la flexi�n del miembro inferior derecho.

Algunos de estos signos present� la paciente eld�a de su atenci�n? Ninguno. Parasitosis: es un cuadro de dolor abdominal que puede ser asociado a v�mito, diarrea y tambi�n puede haber deposici�n de par�sitos. Gastroenteritis. Es un cuadro que presenta diarrea, v�mito, dolor abdominal, se puede asociar a fiebre, deshidrataci�n. Apendicitis: Es un cuadro de dolor abdominal con caracter�sticas al exman f�sico de signos de irritaci�n peritoneal que lo diferencia de la parasitosis y gastroenteritis.

Cual de ellas produce dificultad para movilizarse y posici�n no erguida por causa de dolor abdominal? Las tres le pueden causar la misma posici�n. Cual requiere de impresi�n a diagn�stico un examen coprol�gico? La gastroenteritis para saber si es bacteria o viral por par�sitos, pero no es obligatorio en urgencias. Conducta del m�dico en esos casos para llegar a diferenciarlo? Cuando los pacientes presentan fiebre o deposiciones con sangre.

Existen casos de procesos de apendicitis afebriles? La fiebre es una respuesta a un proceso viral o bacteriano de tipo inflamatorio. Los procesos de apendicitis afebriles se pueden dar. Adem�s del dolor de abdomen agudo, que otro diagn�stico? S�ndrome hem�tico, colon irritable, enfermedad diarreica aguda, colitis, pancreatitis, colecistitis, hernias encarceladas, cirrosis hep�tica, obstrucci�n intestinal, entre otros.

A pesar que la paciente no presentaba fiebre ni signos de irritaci�n peritoneal y refiriera un dolor abdominal generalizado, se hac�a necesario adelantar ex�menes adicionales a los medicamentos ordenados? La evoluci�n del cuadro gastrointestinal, por el cual consultaba desde la primera consulta y los signos encontrados al examen f�sico, no ten�an pertinencia para la realizaci�n de ex�menes adicionales.

KAREN LUCIA CUELLO SANTANA Qu� signos o s�ntomas presenta una paciente cuando tiene apendicitis? S�ntomas, el m�s importante es dolor abdominal, sobre todo en la parte baja del abdomen del lado derecho, puede presentar v�mito, falta de apetito, fiebre, esos son los s�ntomas. Signos, es decir, lo que yo encuentro en el examen f�sico, es dolor abdominal a la palpaci�n en la parte baja del lado derecho del abdomen, tambi�n se encuentran signos que son sugestivos, que nosotros los llamamos irritaci�n del peritoneo, como blumber, rovsins, que quiere decir que al soltar el abdomen, el paciente presenta un dolor intenso.

Adem�s, generalmente, dado el nivel del dolor que genera la apendicitis, presenta cambios en los signos vitales, como aumento en la frecuencia card�aca y fiebre. La demandante present� alguno de esos s�ntomas? Present� v�mito y signos ninguno. Por qu� no le orden� examen de laboratorio, teniendo en cuenta el dolor abdominal que presentaba? Porque al examen f�sico no hab�a dolor abdominal, no hab�a cambios en los signos vitales, no hab�a deshidrataci�n y al interrogatorio, las deposiciones no ten�an sangre ni moco, las cuales ser�an indicaciones para solicitar ex�menes.

Por qu� le orden� medicamentos p�gina 3? Se le dej� suero de rehidrataci�n oral para evitar desidrataci�n y se dej� manejo emp�rico para tratar amebas, par�sitos o bacterias, dado que hab�a referido 6 deposiciones y 8 v�mitos, adem�s dentro del tratamientose indican los signos de alarma y recomendaciones, lo cual es parte fundamental del manejo.

Para el mencionado tratamiento que ud le orden� para amebas o par�sitos, era necesario alguno paracl�nico? No, nosotros podemos dar manejos emp�ricos as�, como un paciente refiere ardor para orinar o dolor bajito, podemos dejar tratamiento antibi�tico sin ex�menes, siempre y vuando el paciente no sea al�rgico y los medicamentos que se dejen tengan buena interacci�n. En qu� momento dentro del proceso de inflamaci�n de la ap�ndice, aparee la inflamaci�n del peritoneo? Depende, no todos los procesos son iguales en todos los pacientes, hay una reacci�n que llamamos idiosincr�tico, que quiere decir que cada organismo reacciona y funciona diferente.

Desde el pto de vista semi�tico es posible que haya un proceso de apendicitis sin la inflamaci�n del peritoneo? La ap�ndice se puede inflamar sin producir irritaci�n peritoneal en las primeras oras, sin embargo, anoto que si la ap�ndice est� inflamada, aunque el peritoneo no est� irritado, va a haber dolor, lo cual se manifiesta a la palpaci�n de la parte baja del abdomen al lado derecho, lo que denominamos punto de mcburney. �El dolor de la apendicitis es agudo, por eso hace parte del abdomen agudo o quir�rgico. �La gastroenteritis o infecci�n intestinal, en este caso ser�a el principal diagn�stico diferencial que tendr�a seg�n las caracter�sticas que ella refiere por los s�ntomas asociados en una mujer cuando hay v�mito y dolor abdominal, uno podr�a pensar en infecci�n urinaria o embarazo hect�pico; sin embargo, el examen f�sico no es sugestivo de ninguna de las anteriores.

Podemos hacer manejos emp�ricos para hacer cobertura y evitar reconsulta o progresi�n de alg�n cuadro. LLAMADO EN GARANT�A REPRESENTANTE LEGAL VIRREY SOLIS. Qu� tipo de contrato realiza la entidad que ud representacon los m�dicos que presenta su labor a la IPS? Contrato laboral. Para contratar: El perfil, conocer su experiencia, verificar sus antecedentes, t�tulo profesional, sus trabajos anteriores, antecedentes disciplinarios.

Los m�dicos demandados han tenido quejas? No se�ora. La contrataci�n consiste en atender pacientes remitidos para diagn�stico y para la parte de urgencias y de acuerdo a lo dictaminado se le informa a Salud Total qu� camino a seguir conel paciente? Salud Total tiene alguna responsabilidad frente al personal m�dico de la IPS? No. REPRESENTANTE DE SALUD TOTAL EPS.

S.A. La demandante present� alguna queja ante la EPS Salud Total por estos hechos? Si, obra en el expediente la respuesta a una petici�n en su momento emiti� Salud Total como respuesta a un escrito que present� la paciente de fecha 25 de junio de 2009, en el cual se hace un recuento de las atenciones suministradas a la paciente tanto en las unidades de IPS Virrey Solis y la Cl�nica Shaio obrante a folio 9 del C. 1 del expediente. 2.D�gale al Despacho si por parte de Salud Total hubo alguna negativa para el servicio de salud de la demandante? No se�ora.

Fue atendida, de acuerdo con las autorizaciones de los servicios que en su momento gener� Salud Total EPS. Qu� gesti�n hicieron uds? Cuando salud Total recibe una queja por este tipo, se solicita al prestador de los servicios una auditor�a m�dica de la atenci�n y con base en la misma se revisa igualmente el asunto, con los auditores m�dicos de la EPS a fin de emitir la respuesta al afiliado, lo anterior, teniendo presente que los servicios no son prestados directamente por la EPS como en este caso sino de manera indirecta, a trav�s de una compa��a, o mejor una IPS, que de manera aut�noma e independiente presta los mismos.

Qu� tienen en cuenta uds para contratar como IPS a Virrey Solis? De conformidad con el Decreto 4747, la contrataci�n de los servicios de salud exige la revisi�n por parte del asegurador de los requisitos de habilitaci�n de la IPS con la que se va a contratar, para con base en ello definir si el prestador cuenta con el servicio que se va a contratar,as� mismo, se hace una revisi�n legal de la existencia y capacidad de las personas jur�dicas con las que se contrata y lo dem�s corresponde a la negociaci�n que adelante el asegurado con la IPS respecto de las tarifas con base en las cuales se sujetar� el contrato definitivo de prestaci�n de servicios de salud LA PREVISORA S.A. Ha hecho alg�n pago indemnizatorio? No se�ora.

TESTIMONIO DE OSCAR ANDRES VIRGUEZ RAMOS:AUDITOR MEDICO �Se trata de una paciente joven, quien consult� a Virrey Solis IPS el 23 de septiembre de 2008 por un cuadro de enfermedad diarreica aguda, donde en la evaluaci�n cl�nica no presentaba signos de respuesta inflamatoria sist�mica ni dolor abdominal, se dio manejo con antibi�tico, sales de hidrataci�n oral de acuerdo a las gu�as de manejo, posteriormente la paciente consulta nuevamente el d�a 24 de septiembre de2008 por cuadro de gastroenteritis donde confirman el diagn�stico previo y dan manejo con antiespasm�dico, sales de rehidrataci�n para esta consulta.

Para esta consulta la paciente no presenta signos de respuesta inflamatoria sist�mica, dos d�as despu�s, el 26 de septiembre la paciente acude a consulta externa manifiesta dolor abdominal, los hallazgos al examen f�sico sugieren una posible sospecha de apendicitis, por lo cual env�an a la paciente a urgencias, posteriormente la paciente acude a la cl�nica Shaio y all� le realizan el procedimiento quir�rgico respectivo.

Frente a los sucesos y atenciones que tuve la oportunidad de analizar, no se encontraron fallas en el proceso de atenci�n desde el punto de vista de calidad, accesibilidad, de pertinencia, de seguridad, ni de continuidad en la atenci�n, los tratamientos o manejos instaurados se dieron conforme a las gu�as de pr�ctica existentes y a los hallazgos cl�nicos que se fueron presentando en cada una de las atenciones.

El 26 de septiembre la paciente �fue atendida en la Unidad de atenci�n b�sica Ilarco por consulta externa y de acuerdo a lo que dice la historia cl�nica, deciden remitirla a urgencias, la paciente acepta acudir a urgencias, ya que se le explica el cuadro que est� presentando y ella va a la Shaio. De acuerdo con su experiencia, d�gale al despacho si con el primer ingreso de la paciente a urgencias a la cl�nica Virrey Solis, era viable diagnosticar una apendicitis? �No es posible, debido a que el cuadro cl�nico que se anota en la anamnesis no corresponde a una apendicitis sino a una enfermedad diarreica aguda que se confirma y se constata con los hallazgos al examen f�sico en donde muy claramente el m�dico que valora a la paciente anota que no hay dolor abdominal.

Adicionalmente a ellono se observan signos de respuesta inflamatoria sist�mica como ya lo mencion�, previamente�. Cuanto tiempo puede transcurrir para que un s�ntoma de dolor abdominal pueda desencadenar en una apendicitis? Depende, de acuerdo a la literatura m�dica, una apendicitis, como su nombre lo indica, es un proceso agudo, donde el diagn�stico se hace en las primeras horas de evoluci�n, 12 a 24 horas�.

Qu� evaluaci�n o ex�menes m�dicos deben practic�rsele a una paciente que presenta dolor abdominal con el fin de descantar una apendicitis? El diagn�stico de apendicitis es netamente cl�nico, existen ayudas o paracl�nicos complementarios que pueden apoyar ese diagn�stico, entre los cuales est�n un cuadro hem�tico y un parcial de orina. Para el caso que nos ocupa, d�gale al despacho si a Carol Hansen Moreno se le practic� un cuadro hem�tico y un parcial de orina cuando acudi� a la cl�nica Virrey Solis? No, no se le realiz� porque el diagn�stico fue una enfermedad diarreica aguda y estos estudios no se realizan de rutina en pacientes que tengan este diagn�stico.

De acuerdo con sus respuestas anteriores, y especialmente las gu�as cl�nicas referidas, indique al Despacho si en la atenci�n del 24 de septiembre de 2008, era posible diagnosticar un cuadro de apendicitis? De acuerdo al o registrado en la historia cl�nica, no considero que fuera posible realizar ese diagn�stico, ya que no se encontraba la paciente con signos de respuesta inflamatoria sist�mica y adicionalmente a ello se describe que la paciente hab�a mejorado en su diarrea y por lo tanto se confirm� la impresi�n diagn�stica de la consulta anterior.

Qu� es inflamaci�n sist�mica y cual es su incidencia en la apendicitis? �Son signos cl�nicos en los cuales o con los cuales le permite al profesional apoyar un diagn�stico de inflamaci�n o de infecci�n, entre esos est�n la fiebre, la taquicardia, los cuales no presentaba la paciente de acuerdo a lo que se registra en la historia cl�nica. Ud dijo que el diagn�stico de apendicitis es cl�nico, qu� significa? �Que para hacer ese diagn�stico solo basta un buen interrogatorio y un buen examen f�sico y no requiere de ayudas complementarias o para cl�nicos.

Conforme a la experiencia como m�dico, cual es el tratamiento para un paciente de apendicitis? El tratamiento es quir�rgico, es una cirug�a en donde se extrae el ap�ndice de la cavidad abdominal. Riesgos para un procedimiento de este tipo y si los mismos se pueden materializar en cualquier paciente? �Si, los riesgos son universales, propios de este procedimiento en cualquier paciente, como riesgos del procedimiento son inherentes a cada paciente, de acuerdo a sus patolog�as o enfermedades de base, las complicaciones que se puedan derivar de un procedimiento quir�rgico, entre esas est� el dolor, la infecci�n, colecciones intrabadominales (abscesos), sangrado y muerte, estos como los m�s generales.

Se refiere en la deanda una presunta demora en la atenci�n y que debi� sersometida a una segunda intervenci�n para extraer un absceso, la presentaci�n de ese absceso obedeci� a una complicaci�n propia del procedimiento de apendiceptom�a que le fue adelantado a la paciente? �de acuerdo a la historia cl�nica, no evidencio que se haya presentado demora en el diagn�stico frente a la presentaci�n del absceso posterior al procedimiento quir�rgico, est� descrita en la literatura m�dica la presentaci�n de este tipo de complicaciones. 23 deseptiembre la paciente no ten�a dolor abdominal, no obnstante para el 24 s� presentaba dicho s�ntoma, manifieste cuantos diagn�sticos puede generar el s�ntoma de dolor abdominal como el descrito por la paciente Carol Hansen? �Los diagn�sticos diferenciales son muchos, entre esos est�n un c�lico biliar, un colon irritable, una torsi�n de ovario, las diarreas, la apendicitis, pero para el cuadro al cual nos referimos, la sospecha diagn�stica o impresi�n diagn�stica es la que aparece registrada en la historia cl�nica que corresponde a una gastroenteritis.

DE manera general, en el caso de lademandante es posible concluir que en cada una de las atenciones que prest� Virrey Solis sise presentaron s�ntomas diferentes? "Realmente fueron tres atenciones de Virrey Solis, en las dos primeras el cuadro cl�nico corresponde a una enfermedad diarreica aguda, para la tercera atenci�n lapaciente ya presenta signos cl�nicos de dolor abdominal a la palpaci�pn con el signo universal deapendicits por lo cual se sospecha de este diagn�stico y se remite.

Esta �ltima atenci�n se prest� en Ilarco que es una Unidad de Virrey Solis. Dentro de las complicaciones, se pueden presentar varias clases de absceso o el com�n es el encapsulado referido en el hecho 4 de la demanda? Los abscesos en su gran mayor�a son encapsulados o dentro del contexto del cuadro de la paciente pareciera una complicaci�n del procedimiento.

De la auditor�a: �El motivo por el cual realic� el an�lisis del caso obedece a que dentro de mis funciones como auditor m�dico interno en Virrey Solis EPS se encuentra la elaboraci�n y an�lisis de caso de inter�s m�dico jur�dico, brindadas por Virrey Solis EPS. En el evento que ud hubiese encontrado alguna falla particularmente por parte de la Dra Karen Cuello en la atenci�n por ella brindada el d�a 23 de septiembre de 2008, ala paciente hoy demandante, ud hubiese hecho alg�n registro o reporte en tal sentido? �Si dentro de los an�lisis se detectan las oportunidades de mejoras o fallas en el proceso de atenci�n s� lo hubiera reportado.

En qu� consiste el interrogatorio y su importancia para el diagn�stico? �El interrogatorio nos aporta el70% del diagn�stico en nuestro pacientes, esto sumado a los hallazgos del examen f�sico lo cual nos acerca a una mejor presunci�n diagn�stica en el ejercicio de la profesi�n. Son las preguntas iniciales. Se�ales de alarma? �Son indicaciones que se le dan al paciente al momento desalir de una consulta con el fin deser tenidas en cuenta por el paciente para volver� consultar.

La atenci�n del 23 de 2008, por la Dra Karen, hab�a alguna contraindicaci�n para haberle dado salida en ese momento y los medicamentos prescritos? No hab�a ninguna contraindicaci�n. En lo que respecta a la atenci�n del 24 de septiembre de 2008 brindada por el doctor Javier Rozo, d�ganos si hab�a alguna contraindicaci�n para haberle dado para ese momento salida y ordenado y ordenado los medicamentes que le fueron prescritos? �No se�ora, no hab�a ninguna contraindicaci�n� En la historia cl�nica del 24 de septiembre refiere no signos de irritaci�n peritoneal en el examen f�sico, nos gustar�a que nos explique y qu� efectos tendr�a en el diagn�stico. �Eso hace referencia a que cuando el m�dico realiza la palpaci�n del abdomen, no encuentra signos que sugieran que el paciente necesite una intervenci�n quir�rgica�.

Como quiera que ya ha manifestado al Despacho que se presentaron unos cambios en los hallazgos cl�nicos entre la segunda y tercera consulta, esto es, entre las del 24 y 26 de septiembre, nos gustar�a que nos confirmara si estos cambios en su criterio, como auditor, fueron determinantes para cambiar el diagn�stico de modo que no fuera posible �ste con anterioridad. �Desde luego la consulta del 26 de septiembre evidencia en el examen f�sico un hallazgo caracter�stico que es el signo de blumberg, el cual es caracter�stico de la apendicitis�.

Los s�ntomas se presentan entre las 12 a 24 horas con anterioridad al diagn�stico, dentro de su criterio como auditor es atribuible este lapso de tiempo el mismo lapso de tiempo que transcurri� entre la consulta del 24 y 26 de septiembre? Es posible. Informe porqu� ud afirm� en su primera versi�n de su an�lisis auditable, que la paciente no lleg� con dolor de est�mago? �Lo que contest� fue que en el hallazgo cl�nico no hab�a dolor abdominal, como lo puede evidenciar en el examen f�sico realizado por la doctora donde describe en el folio 450 que no exist�a dolor abdominal, a eso fue que hice referencia�.

Realiz� un interrogatorio en la auditor�a a la doctora Cuello Santa; No. Y al doctor Rozo? No. Es necesario seg�n su criterio m�dico, para realizar un diagn�stico de diarrea aguda, gastroenteritis o parasitosis practicar las siguientes conductas. Blumber, rovsis y psoas? Esto que me est� preguntando no son conductas, son signos cl�nicos de apendicitis aguda que se encuentran al palpar un abdomen y que no se evidencia en la historia cl�nica, por lo tanto el cuadro cl�nico si era compatible con una enfermedad diarreica aguda y no con una apendicitis.

Qu� es el punto de mcburney �Es el punto que se encuentra ubicado al trazar una l�nea entre el ombligo y la cresta iliaca antero superior derecha y se encuentra en el tercio distal de esa l�nea y all� es donde se examina si un paciente tiene o no apendicitis aguda. Desde el primer s�ntoma de molestia cl�nica g�strica de un paciente, cuanto tiempo puede o debe transcurrir para que una gastroenteritis o parasitosis se convierta en peritonitis por apendicitis y se producto un absceso retroileal? Con respecto a su pregunta estamos mezclando dos patolog�as, la primera es una enfermedad diarreica aguda y junto con la parasitosis que habitualmente o generalmente no termina en peritonitis, en cambio si la apendicitis de no tratarse puede llevar a una peritonitis.

Es posible que exista un cuadro afebril y sin irritaci�n peritoneal? �La apendicitis generalmente tiene dolor abdominal, fiebre, taquicardia, por lo cual es lo que m�s se presenta en estos casos, frente a su pregunta, puede ser. Historia cl�nica (f.514) consulta 09/23/2008. Atendida por Karen Luc�a Cuello Santana. �Esta madrugada vomit� 10 episodios de diarrea, dolor de est�mago, direccionada de cl�nica Occidente�.

Estado general bueno, mucosas secas. Anamnesis: �Paciente refiere cuadro de m�s o menos 10 horas con deposiciones diarreicas en n�mero de 6 hoy sin moco ni sangre asocia emesis en n�mero de 8 hoy. No fiebre noci�n de contagio negativo no medicaci�n. Revisi�n por sistemas: Diarrea emesis (f.515). Examen f�sico: Estado general: buen estado general.

EF �rganos de los sentidos: Anict�rica, hidratada. Cardiopulmonar: Ruidos card�acos r�tmicos pulmonares bien ventilados. Gastrointestinal: Abdomen con peristalsis aumentada no doloroso. An�lisis y manejo: �paciente con EDA sin deshidrataci�n se da manejo recomendaci�n signos de alarma. Dieta astringente hidrataci�n. Diagn�stico: (A09) diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso.

Hubo prescripcion de metronidazol, sales de rehidrataci�n y Trimetroprim. 24 de septiembre de 2008. Es atendida por la doctora Adelaida Palma Cervantes a la 1:24 p.m. Reconsulta: Tengo mucho dolor de est�mago y fiebre desde anoche (f.518) y 1:49 p.m. Reconsulta por dolor abdominal, fiebre, no cuantificada, mejora a la diarrea, niega otra sintomatolog�a. �Gastrointestinal: Ruidos intestinales aumentados, blando, depresible, dolor a la palpaci�n generalizada, no signos de irritaci�n peritoneal� (f.519). �An�lisis y manejo: pte con cuadro de gastroenteritis, por lo cual se dan hioscina, metoclopamida, sales orales, dieta astringente� Diagn�stico (A 09) diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso� (f.520 a 521).

Viernes 26 de septiembre de 2008 08:56 a.m. Dra Claudia Marcela Clavijo. Consult� por dolor de est�mago. Ex�men f�sico: paciente en buen estado general, consciente, orientada, afebril, deshidratada a quien realizo examen f�sico completo y encuentro lo siguiente: Ortganos de lossentidos: mucosas secas. Cardiopulmonar sin alteraciones. Gastrointestinal.

Rsis. Aumentados, blando, depresible, doloroso a la palpaci�n en fosa il�aca derecha, blomberg positivo�. An�lisis y manejo: paciente ya est� manejada por el cuadro, no ha hecho el tratamiento y quien en el momento encuentro deshidratada por lo cual decido remitir a urgencias. Paciente acepta acudir a urgencias ya que se le explica el cuadro que est� presentando y que puede ser una posible apendicitis.

(f.524) Ese d�a �se solicita ecograf�a p�lvica y valoraci�n por cirug�a, se lleva a cirug�a y se encuentra apendicitis perforada con pelviperitonitis, absceso retroileal que compromete anexo derecho, por lo cual se realiza apendicectom�a, drenaje de absceso y lavado peritoneal sin complicaciones inmediatas.� (contestaci�n de Salud total al derecho de petici�n) Shaio: Valoraci�n el 26 de septiembre de 2008 10:12 (f.39) Ingres� a la Shaio �remitida de consulta externa por cuadro de dolor abdominal tipo retorcij�n, asociado a emesis y diarrea + fiebre el d�a martes con posterior dolor abdominal que se localiz� en hipogastrio y fosa il�aca derecha al examen f�sico encontraron blumberg positivo por lo cual remite para valoraci�n�.

Se�alando el siguiente an�lisis: �Paciente en regular estado general, deshidrataci�n G II y abdomen agudo. Se decide iniciar analgesia y Lev, se solicita eco p�lvica, valoraci�n con resultados. Es intervenida a las 7:38 p.m. y se registr� como hallazgo: �apendicitis aguda perforada y pelviperitonitis absceso retroileal que incluye anexo derecho� (f.40).

Present� secreci�n en la herida, que amerit� curaci�n por cl�nica de heridas. El 06 de octubre de 2008 fue llevada a laparotom�a m�s drenaje absceso (f.41), en la que se hall� �absceso encapsulado retrocecal de 80 C.C. aprox de pus f�tida de la cual se toman muestras para cultivo�. Salida: el 16 de octubre de 2008 (f.43)  C.S.J. Sala de Casaci�n civil Sentencia del 26 de noviembre de 2010.  Sent.

C.S.J. Cas. Civ. de marzo 5 de 1940. M.P. Liborio Escall�n  As� lo comenta Rene Savatier, en su libro sobre la responsabilidad, tal y como cita Tamayo Jaramillo, ob. Cit. P�g. 288.  Sent. C.S.J. Cas. Civ. de 5 de marzo de 1940.  Corte Suprema de Justicia, Corte Suprema de Justicia, 15 de enero de 2008, Magistrado Ponente, Dr. Edgardo Villamil Portilla.  Art�culo 1984 del C�digo Civil.  Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci�n Civil, Sentencia N� 001 de enero 30 de 2001 Magistrado Ponente Dr. Jos� Fernando Ram�rez G�mez.  Sent.

C.S.J. de 30 de agosto de 2013 M.P. Ruth Marina D�az Rueda Rad. 2005-00488-01  Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci�n Civil, Sentencia del 26 de noviembre de 2010, Magistrado Ponente, Dr. Pedro Munar Cadena.  (folios 101 a 110).  Carlos Ignacio Jaramillo, Responsabilidad Civil M�dica, La Relaci�n M�dico � Paciente, Segunda Edici�n. Pontificia Universidad Javeriana.     PAGE 1 RI.14294 Rad. 110013103031201000295 01 Ref.

Proceso verbal de Carol Hansen Moreno vs. Salud Total EPS. S.A. y otros.  PAGE \* MERGEFORMAT 22 RI. 14294 ~�������  ' ( B ] _ ��침�������s��\B�2h�4�h� P5�>*
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