TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE NEIVA SALA PRIMERA DE DECISIÓN PENAL Neiva, viernes veintiséis (26) de mayo de dos mil veintitrés (2023) Aprobado Acta N° 0668 Magistrado Ponente: CAMILO VILLARREAL HERRERA 2023-00032-01 I. ASUNTO Resuelve la Sala la impugnación interpuesta por NUEVA EPS contra el fallo proferido el pasado 17 de abril por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Pitalito Huila, mediante el cual amparó los derechos fundamentales a la Salud y Vida en condiciones dignas y ordenó el tratamiento integral de Yuli Andrea Córdoba López.
II.
ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DE LA ACCIÓN De acuerdo con la demanda, los informes y las pruebas allegadas se tienen los siguientes: 1. Yuli Andrea Córdoba López de 27 años de edad, se encuentra afiliada al Sistema Integral de Seguridad Social en Salud en la entidad NUEVA EPS a través del régimen subsidiado. Radicado 415513104001-2023-00032-00 Accionante: Yuli Andrea Córdoba López Accionados: NUEVA EPS Derechos: Derecho a la salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal 2.
Fue diagnosticada con asimetría facial, por presentar alteraciones en la cara, especialmente en sus ojos y oídos desde su nacimiento. 1 3. El 09 de noviembre de 2022, el profesional Henrry Ostos Alfonso perteneciente a la IPS Ese Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, mediante consulta de control, con el fin determinar si la accionante tiene un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad específica, e identificar cambios genéticos que puedan estar causando o contribuyendo a la enfermedad que ya le diagnosticados, ordenó lo siguiente: • EXOMA CLÍNICO COMPLETO POR SECUENCIACIÓN DE NUEVA GENERACIÓN / CANTIDAD 1 • RADIOGRAFÍA DE COLUMNA DORSOLUMBAR / CANTIDAD 1 • RADIOGRAFÍA DE COLUMNA LUMBOSACRA / CANTIDAD 1 • RADIOGRAFÍA DE HUMERO / CANTIDAD 2 • RADIOGRAFÍA DE ANTEBRAZO / CANTIDAD 2 • RADIOGRAFÍA DE MANO / CANTIDAD 2 • CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN GENÉTICA MEDICA. - PRÓXIMO CONTROL ES DENTRO DE 3 MESES CON LA ESPECIALIDAD DE GENÉTICA HUMANA2 1 Según reporte de notas del ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO expedido el 09 de noviembre de 2022.
Radicado 415513104001-2023-00032-00 Accionante: Yuli Andrea Córdoba López Accionados: NUEVA EPS Derechos: Derecho a la salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal 4. En la misma fecha, la accionante solicitó ante la NUEVA EPS, la respectiva autorización de los exámenes anteriormente relacionados, siendo autorizada únicamente hasta el 15 de febrero de 2023 la CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN GENÉTICA HUMANA; y posteriormente, el pasado 27 de febrero; el EXOMA CLÍNICO COMPLETO POR SECUENCIACIÓN DE NUEVA GENERACIÓN. 5.
En consecuencia, Yuli Andrea Córdoba López solicitó la asignación de su cita vía WhatsApp y por llamada telefónica, pero la NUEVA EPS. dice no tener agenda, por lo tanto, pretende, el amparo de sus derechos fundamentales a la salud, en conexidad a la vida, seguridad social, dignidad humana, y se ordene a NUEVA EPS que garantice el suministro de un tratamiento integral, con el fin de evitar la interposición de Acciones de Tutela para autorizar cada cita, examen, procedimiento, medicamento, servicio, insumo, transporte, alimentación u otros que se prescriban como parte del tratamiento médico especializado que requiere para el manejo del diagnóstico de la accionante. 2 Ver pág. 2 del reporte de notas de evolución expedido el 09 de noviembre de 2022 bajo el número de autorización 187664229 Radicado 415513104001-2023-00032-00 Accionante: Yuli Andrea Córdoba López Accionados: NUEVA EPS Derechos: Derecho a la salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal III.
EL FALLO El a quo luego de relacionar la actuación procesal y sintetizar la respuesta de la demandada, concedió el amparo los derechos fundamentales a la Salud y Vida en condiciones dignas invocados por Yuli Andrea Córdoba López y ordenó al Representante Legal de la NUEVA EPS, que dentro de las 48 horas siguientes a la notificación de la sentencia, proceda a autorizar y obtener programación del servicio de salud “consulta de control o seguimiento por especialista en genética médica”, teniendo que contactar a la accionante e indicarle la fecha, hora, ciudad y dirección de la IPS que la atenderá e igualmente, a que se le garantice un tratamiento integral en relación con su patología de “Asimetría Facial”, autorizando y programando todos los servicios y tecnologías en salud que le sean ordenados por sus médicos tratantes.
Indicó que evidenció negligencia por parte la NUEVA EPS al emitir una autorización en un plazo que no fue razonable, ni oportuno, poniendo en riesgo al paciente. Expresó, además, que La NUEVA EPS en la contestación de la Tutela, no se pronunció de fondo sobre los hechos y pretensiones de la demanda, lo que demuestra que la NUEVA EPS no está garantizando la prestación de los servicios y tecnologías en salud que requiere la paciente.
IV. LA IMPUGNACIÓN NUEVA EPS expresó desacuerdo con el fallo de primera instancia y pidió revocar la orden emitida por el a quo toda vez que con el otorgamiento de un Radicado 415513104001-2023-00032-00 Accionante: Yuli Andrea Córdoba López Accionados: NUEVA EPS Derechos: Derecho a la salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal tratamiento integral, existe una inviabilidad de acceder desmesuradamente a tratamientos integrales a los accionante en proporcionalidad con el principio de solidaridad, por lo que se debe determinar si el usuario cumple con las condiciones o subreglas establecidas por la Corte Constitucional para su amparo.
Seguidamente, manifestó que no resulta procedente tutelar hechos futuros e inciertos, anticipándonos de esta manera a intuir el incumplimiento de las funciones legales y estatutarias de la accionada, lo que equivale a presumir la mala fe en la prestación de los servicios que llegase a requerir el paciente, lo que sería situación atentatoria del principio de la buena fe, que bien lo consagra la Constitución. Expresó, además, que la vulneración o amenaza debe ser actual e inminente, es decir que en el momento que el fallador toma la decisión de proteger el derecho fundamental, debe existir la acción u omisión para que se produzca una orden judicial que ponga fin a la vulneración o amenaza.
Finalmente, indicó que de proceder el Tratamiento Integral requerido debe ser individualizado por cada patología padecida en cuanto a los tratamientos, los medicamentos incluyendo sus cantidades, así como su vigencia; siendo entonces necesario que el Juez lo especifique, previo estudio médico, por ser competencia exclusiva del galeno; en ese sentido, solicitó como petición subsidiaria, se ordene al ADRES reembolsar todos aquellos gastos en que incurra la NUEVA EPS en cumplimiento del fallo de tutela y que sobrepasen el Radicado 415513104001-2023-00032-00 Accionante: Yuli Andrea Córdoba López Accionados: NUEVA EPS Derechos: Derecho a la salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal presupuesto máximo asignado para la cobertura de ese tipo de servicios; así como también, se adicione al fallo especificando en el resuelve la patología por la cual se está ordenando con el objeto de determinar el alcance y cobertura de la acción constitucional y del tratamiento integral.
V. CONSIDERACIONES Atendiendo la situación planteada en el escrito de tutela y los argumentos del impugnante, la Sala resolverá los siguientes problemas jurídicos: i) ¿Erró el a quo al ordenarle a la Nueva EPS prestar tratamiento integral a la paciente de Yuli Andrea Córdoba López.? En caso negativo, iii) ¿Debe ordenarse el reembolso de los gastos que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para cobrar los precitados servicios? A. Con miras a absolver el primero de los anteriores interrogantes, manifiéstese que el principio de integralidad en materia de salud se entiende como la garantía del paciente a obtener la totalidad de prestaciones requeridas para el tratamiento y mejoría de sus condiciones de salud y calidad de vida.
Respecto del concepto y alcance del referido principio, la jurisprudencia constitucional enseña que, el servicio de salud “…debe ser prestado eficientemente y con la autorización total de los tratamientos, Radicado 415513104001-2023-00032-00 Accionante: Yuli Andrea Córdoba López Accionados: NUEVA EPS Derechos: Derecho a la salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás que el paciente requiera con ocasión del cuidado de su patología y que sean considerados como necesarios por el médico tratante”3.
En este orden de ideas, si bien la atención integral en salud es un deber de las EPS, su reconocimiento se da cuando “se haya concretado a priori una acción u omisión que constituya una amenaza o vulneración de algún derecho fundamental”. Además, la orden de prestación integral del servicio de salud “debe estar acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez de tutela, la cual bajo ningún supuesto puede recaer sobre situaciones futuras e inciertas”4.
Sobre el particular, vale la pena traer a colación los criterios señalados por la Corte Constitucional a ser tenidos en cuenta a fin de definir en cada caso particular si amerita o no la prestación integral del servicio de salud, a saber: “Por lo general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del 3 Corte Constitucional, Sentencia T-322 de 2012, criterio confirmado en Sentencia T – 148 de 2016, MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. 4 Corte Constitucional, Sentencia T – 209 de 2013, MP Jorge Iván Palacio Palacio.
Radicado 415513104001-2023-00032-00 Accionante: Yuli Andrea Córdoba López Accionados: NUEVA EPS Derechos: Derecho a la salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal paciente5. Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”6.
El juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo dicho teniendo en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; lo contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior.”7 (Destaca la Sala) Obsecuente a lo antes motivado, declárese satisfechas las exigencias para conceder el tratamiento integral a Yuli Andrea Córdoba López, como quiera que la patología que ostenta la accionante tiene su génesis desde su nacimiento, pues la ASIMETRIA FACIAL, es entendida como la desarmonía entre los dos lados de rostro, es decir, uno de los dos lados está desequilibrado con respecto al otro lado, enfermedad que necesita de un apoyo integral de varias especialidades de la medicina, como por ejemplo el área de la genética, para identificar si el trastorno proviene de 5 Sentencias T-702 de 2007 y T-727 de 2011, posiciones reiteradas en la Sentencia T-092 de 2018. 6 Ver Sentencias T-062 y T-178 de 2017. 7 Corte Constitucional, sentencia T- 259 de 2019 Radicado 415513104001-2023-00032-00 Accionante: Yuli Andrea Córdoba López Accionados: NUEVA EPS Derechos: Derecho a la salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal sus ascendentes, participación de un cirujano maxilofacial y un sin número especialidades médicas, que en suma lo único que van a redundar es que la accionante ostente una vida digna.
Las precitadas circunstancias modales tornan necesario que todos los servicios médicos ordenados se practiquen con mayor celeridad y eficiencia, pues solo así el resultado del tratamiento médico sería exitoso, lográndose contrarrestar los posibles efectos adversos que produce la patología sufrida por la paciente. En este orden de ideas, no media duda alguna sobre la necesidad de conceder el tratamiento integral a favor de la paciente, como acertadamente lo dispuso el a quo, porque la accionante se trata de una persona que tiene una afectación visible en su rostro que genera asimetría facial, enfermedad que viene siendo objeto de estudio, pero la Nueva EPS, impuso trabas administrativas para que la misma fuese atendida con celeridad, ya que la orden del servicio médico requerido, fue expedida el pasado 15 de febrero, fecha posterior a las recomendaciones dadas por el galeno tratante, debiendo entonces la señora Yuli Andrea Córdoba López acudir a esta acción constitucional a fin de parar la vulneración a sus garantías superiores.
Respóndase a la entidad accionada, no ser cierta su afirmación de estarse Radicado 415513104001-2023-00032-00 Accionante: Yuli Andrea Córdoba López Accionados: NUEVA EPS Derechos: Derecho a la salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal amparando “un suceso futuro e incierto”, por la sencilla razón que el a quo precisó que el tratamiento integral recaía sobre el diagnostico denominado ASIMETRÍA FACIAL.
En otras palabras, se especificó la enfermedad respecto de las cuales se garantiza la prestación de servicios a ser prescritos por los médicos tratantes. Además, con la orden de tratamiento integral solo se busca una eficiente prestación de los servicios de salud relacionados con las dolencias padecidas por la paciente a fin de preservarle su salud y vida digna.
B. En cuanto a la petición subsidiaria de Nueva EPS, es decir, ordenarse el recobro de los servicios no incluidos en el plan de beneficios de salud, exprésese que en aplicación de los principios de continuidad, integralidad y dignidad humana8 y con miras a desincentivar la práctica de algunas entidades e instituciones prestadoras de servicios de salud, consistente en forzar al usuario a acudir a la acción de tutela para acceder a los servicios no incluidos en su cobertura asistencial, se ha reconocido la facultad del recobro de las EPS ante el ADRES - antiguamente FOSYGA – o el ente territorial encargado de la atención médica, según fuere el caso, pues la misma opera por mandato legal y basta con que estas últimas entidades verifiquen la prestación de un servicio que la EPS no estaba llamada a asumir. 8 T – 122 de 2021.
“Las EPS e IPS deben garantizar el acceso a los servicios y tecnologías requeridos con independencia de sus reglas de financiación; una vez suministrados, están autorizadas a efectuar los cobros y recobros que procedan de acuerdo con la reglamentación vigente”. Radicado 415513104001-2023-00032-00 Accionante: Yuli Andrea Córdoba López Accionados: NUEVA EPS Derechos: Derecho a la salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal Por consiguiente, no siendo imperativo para viabilizar el recobro9, la orden expresa en tal sentido del juez constitucional, sumado a que este asunto carece de la naturaleza ius fundamental, la Sala mantendrá la negativa en tal sentido, por cuanto esa posibilidad opera por expreso mandato legal, debiendo la EPS accionada agotar el trámite administrativo para el efecto.
Obsecuente a la antes motivado y concluido, resueltos estarían los problemas jurídicos previamente planteados, en sentido adverso a las aspiraciones de la impugnante, imponiéndose confirmar el fallo confutado. En razón y mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Decisión Penal del Tribunal Superior de Neiva, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO. CONFIRMAR íntegramente la sentencia de tutela de fecha y procedencia arriba señaladas. 9 Corte Suprema de Justicia, Sentencia t-60467 del 31 de mayo de 2012, “En ese sentido la Sala aclara que la posibilidad de acudir en recobro ante el FOSYGA para efectos de recuperar los recursos económicos invertidos en atender un procedimiento no POS, está supeditada a lo que legalmente sobre tal aspecto se establezca y no a lo que disponga el juez de tutela, que sobre ese punto no debe entrometerse dado su carácter eminentemente patrimonial y desligado con la discusión del asunto constitucional propuesto en la demanda, que es al que debe limitarse.” Radicado 415513104001-2023-00032-00 Accionante: Yuli Andrea Córdoba López Accionados: NUEVA EPS Derechos: Derecho a la salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal SEGUNDO. DISPONER se envíe por Secretaría el expediente a la Honorable Corte Constitucional para la eventual revisión del fallo.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE CAMILO VILLARREAL HERRERA (Providencia virtual) 10 INGRID KAROLA PALACIOS ORTEGA (Providencia virtual) (CON PERMISO) HERNANDO QUINTERO DELGADO (Providencia virtual) LUISA FERNANDA TOVAR HERNÁNDEZ Secretaria (Providencia virtual) 10 La presente decisión se suscribe de forma virtual de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 1° y 2° de la Ley 2213 de 2022 que autorizó el uso de las tecnologías de la información y de las comunicaciones en la administración de justicia, así como en el Acuerdo PCSJA22-11972 del 30 de septiembre de 2022 del Consejo Superior de la Judicatura sobre la prestación del servicio de administración de justicia preferentemente a través de medios digitales y virtuales.