TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE NEIVA SALA PRIMERA DE DECISIÓN PENAL Neiva, nueve (09) de mayo de dos mil veintitrés (2023) Aprobado Acta No. 559 Magistrado Ponente: CAMILO VILLARREAL HERRERA 2023 00025 01 I. ASUNTO Resuelve la Sala la impugnación interpuesta por NUEVA EPS, contra el fallo proferido el pasado 27 de marzo por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Neiva, mediante el cual se tutelaron los derechos a la salud, vida digna, dignidad humana, integridad personal de William Reyes Reyes, quien actúa mediante agente oficioso.
II.
ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DE LA ACCIÓN De acuerdo con la demanda, los informes y las pruebas allegadas se tiene lo siguiente: 1. William Reyes Reyes fue diagnosticado con “epilepsia, tipo no especificado” y “secuelas de traumatismo intracraneal”, padecimientos de los cuales derivaron otras enfermedades como “cuadriplejia espástica, otras anormalidades de la marcha y de la movilidad y las no especificadas, incontinencia urinaria, no Radicación: 4 41551310400120230002501 Accionante: William Reyes Reyes por agente oficioso Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal especificada y problemas relacionados con la limitación de las actividades debido a discapacidad” y se encuentra afiliado a Nueva EPS como beneficiario en el régimen contributivo. 2.
El 03 y 19 de diciembre del 2022 los profesionales en salud adscritos a la IPS SALUD VITAL – sede Pitalito, prescribieron lo siguiente: - ATENCIÓN (VISITA) DOMICILIARIA POR MEDICINA GENERAL (Cantidad 1) - CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA (Cantidad 1) - ATENCIÓN (VISITA) DOMICILIARIA POR NUTRICIÓN Y DIETÉTICA (cantidad 1) - ATENCIÓN (VISITA) DOMICILIARIA POR PSICOLOGÍA (cantidad 1) - TERAPIA FÍSICA INTEGRAL (cantidad 20) - ATENCIÓN (VISITA) DOMICILIARIA POR FONIATRÍA Y FONOAUDIOLOGÍA (cantidad 20) - ATENCIÓN (VISITA) DOMICILIARIA POR TERAPIA RESPIRATORIA (cantidad 20) - ATENCIÓN (VISITA) DOMICILIARIA POR TRABAJO SOCIAL (cantidad 1) - CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALIDAD EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN (cantidad 1) - ATENCIÓN (VISITA) DOMICILIARIA POR ENFERMERÍA (cantidad 1) 3.
El 20 de diciembre de 2022 el accionante radicó ante NUEVA EPS la solicitud de autorización de los servicios anteriormente relacionados; petición que reiteró el pasado 27 de enero sin que hubiese recibido respuesta ni la respectiva aprobación del tratamiento médico. 4. Pretende, en consecuencia, el amparo de las garantías superiores invocadas, y se ordene a NUEVA EPS autorizar los servicios de salud prescritos por su médico tratante y el tratamiento integral para las patologías que padece.
Radicación: 4 41551310400120230002501 Accionante: William Reyes Reyes por agente oficioso Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal III. EL FALLO El a quo luego de relacionar la actuación procesal y sintetizar la respuesta de la demandada, concedió el amparo los derechos fundamentales invocados por William Reyes Reyes y ordenó el tratamiento integral con ocasión a sus patologías por cumplirse con los presupuestos jurisprudenciales señalados por la Corte Constitucional, y la autorización y programación de los servicios médicos prescritos en las cantidades y conforme a las recomendaciones señaladas.
IV. LA IMPUGNACIÓN Nueva EPS expresó desacuerdo con el fallo de primera instancia y pidió revocar la orden de tratamiento integral, toda vez que desborda la competencia de las entidades promotoras de salud, y abarca hechos futuros e inciertos. Subsidiariamente reclamó el reembolso de los gastos a causarse a fin de acatar la tutela. Resaltó que no hubo demora en la prestación o programación de las citas, solo en lo que respecta a los gastos de transporte para el usuario y su acompañante, los cuales no se encuentran incluidos en el plan de beneficios en Salud – Servicios y Tecnologías de Salud, razón por la cual no podía deducirse la necesidad del tratamiento integral ordenado.
V. CONSIDERACIONES Atendiendo la situación planteada en el escrito de tutela y los argumentos de los impugnantes, la Sala resolverá los siguientes problemas jurídicos: i) ¿Se cumplen los presupuestos jurisprudenciales para conceder el tratamiento integral a favor de Radicación: 4 41551310400120230002501 Accionante: William Reyes Reyes por agente oficioso Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal William Reyes Reyes o, por el contrario, la orden en ese sentido debe revocarse? (ii) ¿Debe ordenarse el reembolso de los gastos que sobrepasan el presupuesto máximo asignado para cobrar los precipitados servicios? A. Con miras a absolver el primero de los anteriores interrogantes, manifiéstese que el principio de integralidad en materia de salud se entiende como la garantía del paciente a obtener la totalidad de prestaciones requeridas para el tratamiento y mejoría de sus condiciones de salud y calidad de vida.
Respecto del concepto y alcance del referido principio, la jurisprudencia constitucional enseña que, el servicio de salud “…debe ser prestado eficientemente y con la autorización total de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás que el paciente requiera con ocasión del cuidado de su patología y que sean considerados como necesarios por el médico tratante”1.
En este orden de ideas, si bien la atención integral en salud es un deber de las EPS, su reconocimiento se da cuando “se haya concretado a priori una acción u omisión que constituya una amenaza o vulneración de algún derecho fundamental”. Además, la orden de prestación integral del servicio de salud “debe estar acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez de tutela, la cual bajo ningún supuesto puede recaer sobre situaciones futuras e inciertas”2.
Sobre el particular, vale la pena traer a colación los criterios señalados por la Corte Constitucional a ser tenidos en cuenta a fin de definir en cada caso 1 Corte Constitucional, Sentencia T-322 de 2012, criterio confirmado en Sentencia T – 148 de 2016, MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. 2 Corte Constitucional, Sentencia T – 209 de 2013, MP Jorge Iván Palacio Palacio.
Radicación: 4 41551310400120230002501 Accionante: William Reyes Reyes por agente oficioso Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal particular si amerita o no la prestación integral del servicio de salud, a saber: “Por lo general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente3.
Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”4.
El juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo dicho teniendo en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; lo contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior.”5 (Destaca la Sala) Entrando al estudio del caso concreto, destáquese que William Reyes Reyes padece principalmente de “epilepsia, tipo no especificado” y “secuelas de traumatismo intracraneal” y por las cuales los profesionales adscritos a la IPS Salud Vital, el 03 y 19 de diciembre de 2022 le ordenaron varios servicios médicos antes relacionados de los cuales solicitó su autorización a Nueva EPS, sin recibir respuesta.
Declárese de entrada, que en el presente caso han sido satisfechas las exigencias para conceder el tratamiento integral de William Reyes Reyes, debido a que Nueva E.P.S. no ha garantizado a su usuario la continuidad de los servicios 3 Sentencias T-702 de 2007 y T-727 de 2011, posición reiteradas en la Sentencia T-092 de 2018. 4 Ver Sentencias T-062 y T-178 de 2017. 5 Corte Constitucional, sentencia T- 259 de 2019.
Radicación: 4 41551310400120230002501 Accionante: William Reyes Reyes por agente oficioso Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal médicos que requiere, pues nótese que desde el 20 de diciembre de 2022 el agente oficioso del accionante solicitó la autorización de la atención domiciliaria por medicina general, nutrición y dietética psicología, foniatría y fonoaudiología, terapias física integral y respiratoria, trabajo social y enfermería y las consultas con las especialidades en medicina interna y medicina física y rehabilitación, la cual reiteró el 27 de enero de 2023; demostrando así, un actuar negligente entendiéndose tal conducta como una omisión que constituye la vulneración a los derechos fundamentales a la salud, vida digna, dignidad humana e integridad personal del usuario.
Adicionalmente, la condición de vulnerabilidad del accionante según su diagnóstico médico6 lo sitúa dentro de los sujetos de especial protección constitucional, tornándose necesario que todos los servicios médicos ordenados se practiquen con mayor celeridad y eficiencia, pues solo así el resultado del tratamiento médico sería exitoso, lográndose contrarrestar los efectos de las patologías sufridas por William Reyes Reyes.
Respóndase igualmente a la entidad accionada, no ser cierta su afirmación de estarse amparando “un suceso futuro e incierto”, por la sencilla razón de que el a quo precisó que el tratamiento integral recaía sobre el citado diagnóstico del señor Reyes Reyes. En otras palabras, se especificaron las enfermedades respecto de las cuales se garantiza el suministro oportuno de las prescripciones médicas.
Además, con la orden de tratamiento integral solo se busca una eficiente prestación de los servicios de salud relacionados con las dolencias padecidas por el paciente a fin de preservarle su salud y vida digna. 6 Epilepsia, secuelas de traumatismo intracraneal, incontinencia urinaria, problemas relacionados con la limitación de las actividades debido a discapacidad.
Radicación: 4 41551310400120230002501 Accionante: William Reyes Reyes por agente oficioso Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal De cara al anterior panorama, no existe duda alguna sobre la necesidad de conceder el tratamiento integral a favor del usuario, como acertadamente lo dispuso el a quo.
B. En cuanto al segundo problema jurídico planteado, respecto de la petición subsidiaria de la Nueva EPS, es decir, ordenarse el recobro de los servicios no incluidos en el plan de beneficios de salud, exprésese que en aplicación de los principios de continuidad, integralidad y dignidad humana7 y con miras a desincentivar la práctica de algunas entidades e instituciones prestadoras de servicios de salud, consistente en forzar al usuario a acudir a la acción de tutela para acceder a los servicios no incluidos en su cobertura asistencial, se ha reconocido la facultad del recobro de las EPS ante el ADRES- antiguamente FOSYGA – o el ente territorial encargado de la atención médica, según fuere el caso, pues la misma opera por mandato legal y basta con que estas últimas entidades verifiquen la prestación de un servicio que la EPS no estaba llamada a asumir.
Por consiguiente, no siendo imperativo para viabilizar el recobro8, la orden expresa en tal sentido del juez constitucional, sumado a que este asunto carece de la naturaleza ius fundamental, la sala mantendrá la negativa en tal sentido, por cuanto esa posibilidad opera por expreso mandato legal, debiendo la EPS accionado agotar el trámite administrativo para el efecto. 7Corte Constitucional, sentencia T-122 de 2021.
“Las EPS e IPS deben garantizar el acceso a los servicios y tecnologías requeridos con independencia de sus reglas de financiación; una vez suministrados, están autorizados a efectuar los cobros y recobros que procedan de acuerdo con la reglamentación vigente.” 8 Corte Suprema de Justicia, sentencia T-60467 del 31 de mayo de 2012, “En ese sentido la Sala aclara que la posibilidad de acudir en recobro ante FOSYGA para efectos de recuperar los recursos económicos invertidos en atender un procedimiento no POS, está supeditada a lo que legalmente sobre tal aspecto se establezca y no a lo que disponga el juez de tutela, que sobre ese punto no debe entrometerse dado a su carácter eminentemente patrimonial y desligado con la discusión del asunto constitucional propuesto en la demanda, que es aquel que debe limitarse.” Radicación: 4 41551310400120230002501 Accionante: William Reyes Reyes por agente oficioso Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal Obsecuente a lo antes motivado y concluido, resueltos estarían los problemas jurídicos previamente planteados, en sentido adverso a las aspiraciones de la entidad impugnante, imponiéndose confirmar el fallo confutado.
En razón y mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Decisión Penal del Tribunal Superior de Neiva, administrando justicia en nombre de la Republica y por autoridad de la ley.
RESUELVE
PRIMERO. CONFIRMAR íntegramente la sentencia de tutela de fecha y procedencia arriba señaladas.
SEGUNDO. DISPONER se envíe por Secretaría el expediente a la Honorable Corte Constitucional para la eventual revisión del fallo.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE CAMILO VILLARREAL HERRERA (Providencia virtual) Radicación: 4 41551310400120230002501 Accionante: William Reyes Reyes por agente oficioso Accionada: Nueva EPS D. Fundamentales: Salud y otros Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal INGRID KAROLA PALACIOS ORTEGA HERNANDO QUINTERO DELGADO (Providencia virtual) (Providencia virtual) LUISA FERNANDA TOVAR HERNÁNDEZ Secretaria (Providencia virtual)