Micelio

SENTENCIA — Tribunal Superior de Bogotá

Radicado: 110013103004200500644 01

Sala: SALA CIVIL

Ponente: Manuel Alfonso Zamudio Mora

Fecha: 2015-08-25

Sujetos procesales: JAIRO MURCIA MOYA Y OTROS / SOCIEDAD MÉDICO QUIRÚRGICA LA 100 S.A. Y OTRO

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Magistrado ponente: MANUEL ALFONSO ZAMUDIO MORA Proceso No. 110013103004200500644 01Clase:ORDINARIODemandante: JAIRO MURCIA MOYA Y OTROSDemandada:SOCIEDAD M�DICO QUIR�RGICA LA 100 S.A. Y OTRO Sentencia discutida y aprobada en sesiones Nos. 26 y 40 de 16 de junio y 25 de agosto de 2015, respectivamente. Dec�dese el recurso de apelaci�n interpuesto por las partes contra la sentencia de 28 de febrero de 2014, proferida por el Juzgado 4� Civil del Circuito de Descongesti�n de Bogot�, a trav�s de la cual se accedi� parcialmente a las pretensiones de la demanda.

ANTECEDENTES Jairo Murcia Moya, Mar�a Isabel Ar�valo Jaramillo, Mariana Murcia Ar�valo y Daniel Murcia Ar�valo instauraron demanda contra la Sociedad M�dico Quir�rgica la 100 S.A. y el m�dico Walter Hernando Puerto G�mez, para que a trav�s de proceso ordinario de mayor cuant�a se les condene al pago de los perjuicios irrogados con ocasi�n de la intervenci�n de colecistectom�a laparosc�pica a la que fue sometida la se�ora Ar�valo Jaramillo, por los siguientes valores: $138�141.783,oo por concepto de da�o material en su modalidad de da�o emergente causados al se�or Jairo Gast�n Murcia representados en los pagos efectuados a centros hospitalarios, m�s $12�267.002,oo que pag� �por concepto de enfermera, curaciones, terapias, m�dicos, drogas y elementos para las curaciones hasta la fecha�, junto con los intereses comerciales corrientes y la indexaci�n respectiva sobre las aludidas sumas de dinero; por los perjuicios morales a favor de la se�ora Mar�a Isabel Ar�valo Jaramillo el monto de $60�000.000,oo, para el se�or Murcia Moya $40�000.000,oo, para Mariana Murcia Ar�valo $40�000.000,oo, y para Daniel Murcia Ar�valo la suma de $40�000.000,oo; y $60�000.000,oo para la se�ora Ar�valo Jaramillo, $45�000.000,oo para el se�or Murcia Moya, $10�000.000,oo para Mariana Murcia Ar�valo y $10�000.000,oo para Daniel Murcia Ar�valo por los menoscabos a la vida de relaci�n. Como soporte de sus pretensiones, en s�ntesis, los actores relataron que a las 10:00 a.m. del 8 de diciembre de 2004, la se�ora Mar�a Isabel Ar�valo Jaramillo, esposa de Jairo Murcia Moya y madre de Mariana y Daniel Murcia Ar�valo, ingres� por urgencias a la Cl�nica la 100 debido a un fuerte dolor abdominal, y una vez revisada por el m�dico de turno, la atendi� el doctor Puerto G�mez, quien con base en la ecograf�a que se le tom�, diagnostic� coleocistitis aguda y coleolitiasis debido a la proliferaci�n de c�lculos en la ves�cula biliar, y tras exponerle a los c�nyuges Murcia Ar�valo que no revest�a peligro la intervenci�n requerida, pero seg�n manifiestan aquellos, sin obtener un conocimiento informado, y a sabiendas que la paciente ten�a antecedentes de taquicardia, dos horas despu�s le practic� una colecistectom�a laparosc�pica para extirparle ese �rgano, que fue remitido a patolog�a. El 9 de diciembre se le dio salida del centro m�dico con formulaci�n de analg�sicos (acetaminof�n) y antibi�ticos (metronidazol), aunque desde dicha calenda present� un notable deterioro en su salud, que le imposibilit� ingerir alimentos o bebidas, tuvo v�mito frecuente y diarrea, lo que llev� a establecer comunicaci�n con el m�dico, que dijo que era un malestar normal y recomend� tomar agua de panela y los medicamentos recetados.

El 11 de diciembre de 2004 la se�ora Ar�valo Jaramillo sigui� con fuerte dolor abdominal, v�mito y una notable inflamaci�n por lo cual fue internada en la Cl�nica la 100 y el galeno anot� en la historia cl�nica que hubo dolor abdominal, fiebre, dificultad respiratoria y diagnostic� hipocalemia severa resuelta, �leo paral�tico, TSV resuelta.

En adelante present� secreciones que fueron drenadas por sonda nasog�strica, taquicardia, v�mito, intolerancia a la v�a oral, diarrea liquida abundante con distensi�n abdominal. En ecograf�a practicada el 13 de diciembre se evidenci� la existencia de l�quido libre en la cavidad abdominal y asas intestinales distendidas, cuestion�ndose sobre la presencia de una posible pancreatitis.

Pese a la deshidrataci�n sufrida y la baja sustancial de potasio, aunada a una inflamaci�n abdominal, el galeno le dio de alta el 16 de dicha mensualidad y le formula metronidazol y floratil. El 17 de ese mes, por orden m�dica, reingres� con desnutrici�n, lo que amerit� suministrarle alimentaci�n v�a parenteral. El examen de rayos x que se hizo en el abdomen reflej� distensi�n de asas delgadas con m�ltiples niveles hidroa�reos, lo que sugiere �leo pseudo obstructivo.

Al d�a siguiente (18/12/2004), se realiz� otra ecograf�a abdominal total, respecto de la cual el Radi�logo, doctor Carlos Mendoza, expres� que es una �imagen sugestiva de importante cantidad de l�quido libre. Sangre (�) Imagen hipoecoica en el lecho vestibular sugestiva de corresponder a hematoma�. El 20 � 21 de diciembre una auxiliar de enfermer�a le descubri� una hinchaz�n en los puntos de la cirug�a, por lo que se le destaparon los mismos y hubo evacuaci�n abundante de material purulento nauseabundo, con lo que se detect� un absceso en la pared, lo que qued� documentado en el formulario de informaci�n m�dica, en el que el se�or Murcia Garz�n escribi� �el diagn�stico del absceso se dio por accidente despu�s de tres d�as de hospitalizada�, raz�n por la cual se iniciaron curaciones diarias para drenar la materia.

La pierna izquierda de la paciente comenz� a presentar enrojecimiento y dolor agudo, y para dicha situaci�n el galeno Puerto G�mez le recomend� caminar bastante. Igualmente, se inform� al m�dico tratante la existencia de fuerte ardor en la piel del est�mago y las piernas de la se�ora Ar�valo Jaramillo, ante lo cual, �ste se�al� que se �deb�a a las marcas que con marcador hicieron los m�dicos residentes en la piel para detectar cualquier cambio en la inflamaci�n (disminuci�n o aumento)�.

El 22 de diciembre de 2004 se dispuso la pr�ctica de una Tomograf�a Axial Computarizada (T.A.C.), que evidenci� la extensi�n de la infecci�n por todo el est�mago y la pierna derecha, resultados que le fueron entregados al doctor Puerto G�mez el 23 siguiente, y opt� por continuar el tratamiento en la forma en que ven�a desarroll�ndose (antibi�ticos y drenajes) y en relaci�n con las dolencias de las extremidades inferiores ratific� su instrucci�n de caminar.

El 25 de diciembre de 2004 se realiz� radiograf�a de t�rax en la que se consign�: �existe imagen sugestiva de atelectasia subsegmentaria en la base del hemit�rax izquierdo. Hay discreto borramiento (�); sin embargo, no es posible descartar peque�a cantidad de derrame pleural�. Se recomend� valoraci�n cl�nica cuando las condiciones de la paciente lo permitiesen.

El 30 de diciembre de 2004, sin mejor�a alguna en la salud, el doctor Puerto G�mez dio de alta a la se�ora Mar�a Isabel Ar�valo Jaramillo, quien todas las ma�anas hasta el 12 de enero de 2015, debi� ser sometida a tratamiento ambulatorio de limpieza generalizada (asepsia) en las instalaciones de la cl�nica accionada, en virtud del abundante drenaje, as� como a terapias f�sicas.

En las tardes, primero recib�a sesiones de masajes terap�uticos y drenaje linf�tico, y luego, se le aplicaba antibi�tico y se le realizaba una segunda curaci�n, de ser necesaria. El 10 de enero de 2005, el muslo de la pierna derecha de la demandante tuvo heridas abiertas con supuraci�n en tres partes diferentes, por lo que se estableci� comunicaci�n con el demandado, quien se desplaz� hasta la vivienda de los actores, y sin revisar de cerca ni tocar a la paciente, orden� una Tomograf�a Axial Computarizada y una transfusi�n de sangre que se llev� a cabo durante esa noche y hasta el otro d�a en la Cl�nica la 100.

Al momento de la visita domiciliaria se encontraba en la residencia de la familia Murcia Ar�valo el doctor Gustavo Salazar Velandia, quien recomend� la pr�ctica de un cultivo de la secreci�n. Entre el 30 de diciembre de 2004 y el 12 de enero de 2005 la paciente present�: drenaje f�tido, edema importante en miembros inferiores, incremento del edema en pared lateral derecha, con eritema, edema importante en extremidades con imposibilidad de movimiento por dolor, escara en regi�n gl�tea, secreci�n sanguinolenta en miembro inferior derecho, aislamiento de pseudonoma aeruginosa, c�ndida S.P. y staphylococcus epidermis, incremento de la infecci�n. Ante el notable deterioro en la salud de la se�ora Ar�valo Jaramillo, su esposo acudi� a consultar al doctor Santiago L�pez, Infect�logo de la Cl�nica del Country, quien junto al doctor Alberto Ospina, cirujano de la misma instituci�n, al conocer que para ese instante la paciente ten�a peritonitis aguda, absceso intraabdominal, peritonitis y celulitis en el muslo derecho y enterarse del resultado de los ex�menes de laboratorio que reflejaron �positivo para pseudonoma aeruginosa, abundante enterococo, faecalis, c�ndida labrata y pseudonoma aeruginosa en el muslo derecho, decidieron practicarle una intervenci�n quir�rgica el 12 de enero de 2005, y desde el 13 en adelante, los especialistas de la aludida entidad practicaron varias cirug�as para salvar la vida de la se�ora Ar�valo Jaramillo, y evitar la amputaci�n de su pierna derecha, motivo por el que permaneci� en cuidados intensivos hasta el 25 de enero de 2005 y se le dio de alta el 7 de febrero siguiente, a partir de cuando inici� un proceso de curaciones, cuidados de enfermer�a y terapias hasta junio de 2005.

El 19 de octubre de 2005, en atenci�n a dolores en el bajo vientre, en la Cl�nica del Country se le orden� una Tomograf�a Axial Computarizada y otros ex�menes, de los que se concluy� que estaba positiva para escherichia coli, pseudomona aeruginosa, y m�ltiples colecciones l�quidas, compatibles con diagn�stico de absceso, o sea, que a�n ten�a infecci�n intraabdominal, lo que demand� que el d�a siguiente (20 de octubre de 2005) se efectuara la intervenci�n denominada laparotom�a exploratoria con riesgo quir�rgico Nivel III, para drenar los abscesos, y en el post operatorio se catalog� su condici�n como peritonitis localizada, y se hallaron adherencias de colon a vejiga, disecci�n de m�ltiples adherencias, identificaci�n de absceso p�lvico y drenaje del mismo, cultivo positivo para eschericha coli y pseudomona aeruginosa, por lo que estuvo hospitalizada hasta el 24 de dicha mensualidad.

Para sufragar los gastos hospitalarios que fueron necesarios para la atenci�n y recuperaci�n de la se�ora Ar�valo, su esposo tuvo que solicitar y obtener un cr�dito del Fondo de Empleados de I.B.M. Colombia por valor de $125�795.201,oo y los gastos restantes que no pudieron ser cubiertos con dicha suma los asumi� el mismo se�or Murcia Moya.

Los montos pagados se discriminan as�: AcreedorValor pagadoCl�nica Calle 100$24�250.454,ooCl�nica El Country$113�891.329,ooEnfermeras$780.000,ooEnfermera curaciones$981.000,ooTerapeuta$3�780.000,ooElementos curaciones$1�679.321,ooMedicamentos$3�802.501,ooConsultas$300.000,ooLaboratorios$944.180,oo La sociedad demandada contest� la demanda y propuso las excepciones que denomin� �contrato cumplido, cobro de lo no debido, inexistencia de la obligaci�n� y �la gen�rica�.

A su turno, el m�dico Walter Hernando Puerto G�mez propuso las siguientes: �adecuada pr�ctica m�dica�, �inexistencia de nexo causal entre la conducta del m�dico y la complicaci�n alegada�, �inexistencia de culpa�, �la obligaci�n del m�dico es de medios y no de resultados�. La sentencia de primer grado. La se�ora juez a quo declar� solidariamente responsables a la Sociedad M�dico Quir�rgica la 100 S.A. y al galeno Walter Hernando Puerto G�mez, de los perjuicios ocasionados a los demandantes, y los conden� a pagarles por concepto de da�o emergente la suma de $125�795.201,oo, la cual deber� ser indexada al momento de su cancelaci�n; as� mismo, por concepto de da�o moral, orden� a los demandados sufragar $43�000.000 a la se�ora Ar�valo Jaramillo, $24�000.000,oo para el se�or Jairo Gast�n Murcia Moya, $24�000.000,oo para Mariana Murcia Ar�valo y $24�000.000,oo para Daniel Murcia Ar�valo.

Deneg� las restantes pretensiones. Arrib� a tal determinaci�n, tras se�alar, que no se acat� la lex artis, pues en virtud de esta, �el m�dico debe aplicar todos los elementos cl�nicos y paracl�nicos que la medicina en su estado actual de tecnolog�a otorga, pues ellos resultan trascendentales para obtener el diagn�stico correcto, para el caso, esos elementos, sin justificaci�n alguna, se utilizaron en forma poco en�rgica y tard�a que agravaron el estado de salud de la paciente hasta el punto de poner en peligro su vida�.

Soport� su disertaci�n, en que en la historia cl�nica de la se�ora Ar�valo Jaramillo, elaborada en la entidad demandada, desde el 8 de diciembre de 2004 hasta el 11 de enero de 2005, no se consign� la existencia de una evoluci�n favorable en su salud, ni una orden de remisi�n a otro ente con mayor capacidad para brindar la ayuda pertinente y lograr mejorar sus condiciones.

A ello agreg� que son determinantes las conclusiones obtenidas por el perito designado por la Federaci�n M�dica Colombiana, relativas a que la disenter�a amebial que present� el 11 de diciembre de 2004 se trat� con metronidazol, pero con dosis insuficientes, y que en ese primer reingreso, posterior a la colecistectom�a, hubo demora en el diagn�stico y tratamiento para las complicaciones infecciosas de la paciente, lo que refuerza su consideraci�n acerca de que no se prest� una adecuada atenci�n profesional; tambi�n destac� que �la infecci�n y complicaci�n (�) ocurri� despu�s (�) del d�a 8 de diciembre de 2004, era previsible para el galeno que las mismas se derivaban del evento quir�rgico y era debido proceder prioritariamente con el descarte de g�rmenes hospitalarios, atac�ndolos de manera previa y no como ocurri� (�) a pesar de no obtener resultados con el suministro insuficiente de antibi�ticos, no se hizo nada para controlar dicha infecci�n, como lo indica el procedimiento m�dico, es decir el lavado abierto de cavidad y/o la remisi�n de la paciente a un centro hospitalario de nivel avanzado, y es ah� donde radica el error inexcusable que conlleva a la condena por responsabilidad de los demandados�.

Superado el estudio de la culpa y el nexo causal, procedi� con el del da�o patrimonial, el cual tuvo por acreditado, en su modalidad de lucro cesante, en la suma de $125�795.201,oo con las documentales que acompa�aron la demanda, especialmente la que recoge la informaci�n del pr�stamo que para sufragar los costos hospitalarios de la se�ora Ar�valo Jaramillo le hizo al se�or Jairo Gast�n Murcia Moya el Fondo de Empleados de I.B.M. Colombia y la carta que �ste �ltimo radic� ante la sociedad m�dica accionada.

Neg� el reconocimiento de los restantes pagos efectuados a t�tulo de �enfermera, curaciones, terapias, m�dicos, drogas y elementos para curaciones, por cuanto en el expediente solo obra copia simple de los mismos, raz�n por la cual no prestan m�rito probatorio�. En torno a los da�os morales, �no hay duda de las afectaciones psicol�gicas que padecieron los demandantes (�) la gran angustia por ellos sufrida al enfrentar la posibilidad de la muerte de su madre y esposa (�) el malestar emocional y perturbaci�n an�mica a que se vieron sometidos, fuera y dentro de las instalaciones de la cl�nica; las permanentes incomodidades y dolores que tuvo que padecer la se�ora por el menoscabo en su salud; todo lo cual le produjo un evidente deterioro de su nivel de vida; situaci�n de la que da cuenta el peritazgo rendido por el m�dico psiquiatra Germ�n H. Pach�n G. (�).

No accedi� a las peticiones de da�o a la vida en relaci�n, debido a que �en el presente caso, la demanda no es clara en determinar en qu� consisti� (�) solo se describen las complicaciones m�dicas hospitalarias inmediatas y las que en futuro pueda llegar a tener pero, en verdad, no se prob� como influyeron estas en el goce de la vida de relaci�n (�)�.

Los recursos de apelaci�n. Dicha determinaci�n fue impugnada, parcialmente, por la parte demandante y, totalmente, por el demandado Walter Hernando Puerto G�mez. La activa enfil� su reproche en dos puntos en espec�fico. El primero, contra la negativa de la restituci�n de los valores que sufrag� a centros hospitalarios, enfermeras, m�dicos con ocasi�n de las terapias y curaciones que amerit� la se�ora Ar�valo Jaramillo, pues pas� por alto la juzgadora de primer grado, que �conforme al art. 11 de la Ley 1395 de 2010 las copias de documentos aportados con fines probatorios se presumen aut�nticas, salvo que sean dispositivos y provengan de terceros�, disposici�n esta que ya contemplaba el Decreto 2651 de 1991 y la Ley 446 de 1998, a la vez que el C�digo General del Proceso no exige �el requisito de autenticidad, precisamente por cuanto la parte que desee desconocer los documentos tiene la posibilidad, bien de tacharlos, bien de solicitar su ratificaci�n, lo que no sucedi� en el presente caso�, y contrario sensu, �al proceso comparecieron, en calidad de testigos, quienes produjeron los documentos, y en el caso de uno de ellos se hizo referencia a las cuentas de cobro, raz�n por la cual (�) su ratificaci�n se produjo�.

En segundo lugar, se apart� de las razones expuestas en la sentencia para no acceder a las pretensiones indemnizatorias del da�o a la vida en relaci�n, toda vez que del material probatorio obrante en el expediente qued� debidamente acreditada su configuraci�n respecto de la totalidad de los actores, acorde con los lineamientos de la jurisprudencia emanada de la Corte Suprema de Justicia. Por su parte, el demandado Walter Hernando Puerto G�mez pidi� la revocatoria integra de la decisi�n, basado en cuatro argumentos. 1.

Que en toda intervenci�n quir�rgica, entre las que se encuentra la colecistectom�a laparosc�pica, apareja un riesgo de infecci�n - pese a suministrarse todos los antibi�ticos necesarios para tratar de impedirlo-, y en caso de concretarse, no es imputable al m�dico tratante, en tanto se debi� a la idiosincrasia de la paciente �no ten�a anticuerpos-, al tiempo que se trata de una contingencia incierta �de un resultado previsto estad�sticamente, pero imposible de anticipar en el caso concreto, y que, por tanto, imposible de evitar o anticipar que no se presentar�; es decir, que en armon�a con precedentes judiciales al respecto, al ser un alea terap�utica es casi una causa extra�a. Destac�, igualmente, que al existir un consentimiento informado acerca de las posibles contingencias del procedimiento, �quien ha de asumir las consecuencias de esos avatares de la vida (�) debe asumirlas aquella persona que consciente de la necesidad de la intervenci�n y de los riesgos que le son conexos consiente en su realizaci�n, por ser �l, quien de primera mano conoce que al margen de dichas contingencias su asunci�n le es favorable si se tiene en cuenta los probables resultados de no hacer nada por contener los efectos de la enfermedad�. 2.

Las pruebas periciales en que se fund� la determinaci�n de la juez a quo, si bien comportan criterios de manejo diferentes al ofrecido por el Dr. Puerto G�mez - quien debi� tomar decisiones de inmediato, que no solo analizar el resultado final como es el caso de los peritos -, frente a la patolog�a y condiciones de la paciente, en ning�n aparte indican que �ste haya sido inadecuado, por lo que �el solo hecho de que profesionales igualmente id�neos sostengan una opini�n distinta en cuanto al tratamiento que debi� suministrarse a la paciente, no es argumento suficiente para soportar (�) el juicio de responsabilidad, pues para ello es indispensable acreditar que el razonamiento del Dr. Puerto se apoy� sobre consideraciones cient�ficas no razonables provenientes de su negligencia, impericia o imprudencia, lo cual ha quedado claro no fue acreditado en el trascurso de este proceso�. 3.

Disinti� de la condena solidaria a los demandados, en tanto estima que, a partir de lo previsto por el art�culo 1591 del C�digo Civil, es menester que el juzgador eval�e el alcance de las obligaciones incumplidas por estos individualmente y as� defina lo que debe resarcir. 4. Indic� que la se�ora Ar�valo incumpli� con su deber legal de afiliarse al Sistema de Seguridad Social integral, aun cuando ten�a capacidad econ�mica para ello, por lo que no puede alegar en su favor su propia culpa.

CONSIDERACIONES Los consabidos presupuestos procesales se hallan reunidos en el presente asunto, motivo por el cual el proceso se ha desarrollado normalmente, no se observa causal de nulidad que pueda invalidar lo actuado, de modo que ello conlleva a esta decisi�n en los t�rminos del art�culo 357 del C. de P. C. y la jurisprudencia de la Sala Civil de la Civil de la Corte Suprema de Justicia Sea lo primero precisar que el problema jur�dico que debe resolver la Sala se concreta en determinar si lo dispuesto por el m�dico tratante, vinculado a la Cl�nica la 100 S.A., con posterioridad a la cirug�a de colecistectom�a laparosc�pica que se le practic� a Mar�a Isabel Ar�valo Jaramillo el 8 de diciembre de 2004, fue lo que desencaden� que las complicaciones bacterianas que present�, llegaran a tal punto de ponerla al borde la muerte y le dejaran cicatrices en gran parte de su cuerpo - incluidas zonas que no fueron intervenidas en dicho procedimiento, como sus piernas - y graves afectaciones psicol�gicas a ella y a su familia.

Para adoptar la decisi�n que en derecho corresponda, es necesario trazar el siguiente, Marco Conceptual. De la responsabilidad m�dica. Respecto al tema indicado, mem�rese que �el ejercicio de la actividad m�dica y la marcada trascendencia social de esa pr�ctica, justifican un especial tipo de responsabilidad profesional, pero sin extremismos y radicalismos que puedan tomarse ni interpretarse en un sentido riguroso y estricto, pues de ser as�, quedar�a cohibido el facultativo en el ejercicio profesional por el temor a las responsabilidades excesivas que se hicieran pesar sobre �l, con grave perjuicio no s�lo para el mismo m�dico sino para el paciente. �Cierta tolerancia se impone, pues dice Sabatier, sin la cual el arte m�dico se har�a, por decirlo as�, imposible, sin que esto implique que esa tolerancia debe ser exagerada, pues el m�dico no debe perder de vista la gravedad moral de sus actos y de sus abstenciones cuando la vida y la salud de sus clientes dependen de �l�� (C.S.J. Sent. 15 de enero de 2008, exp. 67300).

Lo anterior significa que al profesional de la salud se le exige, entonces, un especial tipo de responsabilidad, de conformidad a la lex artis, es decir, que su �culpa� se mide bajo un patr�n, en raz�n a su profesi�n; por ello �sta debe entenderse �� no como error en que no hubiere incurrido una persona prudente o diligente en id�nticas circunstancias a las del autor del da�o, sino m�s exactamente en raz�n de su profesi�n que le impone deberes de conducta espec�ficos m�s exigentes a la luz de la lex artis, mandatos, par�metros o est�ndares imperantes conforme al estado actual de la ciencia, el conocimiento cient�fico, el desarrollo, las reglas de la experiencia y su particular proyecci�n en salud� incluso �ticos componentes de su lex artis�respecto de los cuales asume la posici�n de garante frente a la sociedad y a los usuarios del servicio� En otras palabras, la �responsabilidad� �nicamente se predica a partir de la �culpa probada�, porque no puede dejarse a un lado que los galenos asumen obligaciones de medio y no de resultado, debido a que se comprometen a hacer su mejor esfuerzo dentro de las posibilidades que les otorgue la ciencia m�dica (�lex artis�) para recuperar la salud de su paciente.

Al respecto, la Corte Suprema de Justicia ha se�alado que: �Si, entonces, el m�dico asume, acorde con el contrato de prestaci�n de servicios celebrado, el deber jur�dico de brindar al enfermo asistencia profesional tendiente a obtener su mejor�a, y el resultado obtenido con su intervenci�n es la agravaci�n del estado de salud del paciente, que le causa un perjuicio espec�fico, este debe, con sujeci�n a ese acuerdo, demostrar, en l�nea de principio, el comportamiento culpable de aqu�l en cumplimiento de su obligaci�n, bien sea por incurrir en error de diagn�stico o, en su caso, de tratamiento, lo mismo que probar la adecuada relaci�n causal entre dicha culpa y el da�o por �l padecido, si es que pretende tener �xito en la reclamaci�n de la indemnizaci�n correspondiente, cualquiera que sea el criterio que se tenga sobre la naturaleza jur�dica de ese contrato, salvo el caso excepcional de la presunci�n de culpa que, con estricto apego al contenido del contrato, pueda darse, como sucede por ejemplo con la obligaci�n profesional catalogable como de resultado�  (se subraya). Queda claro, que para que se abran paso las pretensiones de �ste tipo, corresponde verificar s� concurren todos los elementos para que se configure la responsabilidad m�dica, esto es, el acto o �hecho da�oso�, la imputabilidad a t�tulo de culpa, y la relaci�n de causalidad. �sta �ltima puede ser de car�cter contractual o extracontractual, frente a la v�ctima directa se establece por cualquiera de las dos; en cambio, la segunda, s�lo opera cuando se trata de v�ctimas indirectas o de rebote.

En aras de ofrecer un orden l�gico en el despacho de los argumentos de alzada, empezar� esta Colegiatura por examinar los presentados por el demandado Dr. Walter Puerto G�mez, y posteriormente los de la activa, toda vez que de ser pr�speros los primeros, relacionados con eximentes de responsabilidad del galeno, no habr�a lugar a realizar pronunciamiento sobre los �ltimos.

De la apelaci�n del Dr. Walter Puerto G�mez. El primer sustento que invoc� se bas� en 4 puntos que son: i) Toda intervenci�n quir�rgica, entre las que se encuentra la colecistectom�a laparosc�pica, apareja un riesgo de infecci�n - pese a suministrarse todos los antibi�ticos necesarios para tratar de impedirlo-, y en caso de concretarse, no es imputable al m�dico tratante.

Tesis que est� llamada al fracaso, porque si bien la ciencia m�dica establece que es latente la posibilidad de que se adquiera una bacteria en el quir�fano, sin importar el tipo de procedimiento a realizar, no fue ello lo que se le imput�, como quiera que lo que se le endilg� fue la incorrecta atenci�n post-operatoria brindada a la paciente, que se mantuvo durante 33 d�as (9 diciembre de 2004 hasta 11 de enero de 2005) y a pesar de empeorar notoriamente, cada momento, no quiso cambiar el tratamiento antibi�tico y de drenaje que orden�, y que puso al borde de la muerte a la se�ora Ar�valo Jaramillo, al tiempo que omiti� reintervenir la zona operada y las aleda�as que pudiesen estar contaminadas, o remitirla a un centro de mayor complejidad, que es el proceder que s� sugiere el estado del arte. ii) Las patolog�as que tuvieron lugar se debieron a la idiosincrasia de la paciente �no ten�a anticuerpos-.

Una aseveraci�n de esta categor�a, implica para quien la emite - el m�dico demandado -, la carga de acreditar su dicho, pero no satisfizo esa encomienda, pues solamente se manifest� al respecto en el interrogatorio de parte que absolvi�, en el que dijo que la causa de la infecci�n fue la miomatosis uterina que tuvo la paciente antes de su ingreso a la Cl�nica la 100 S.A., y esto facilit� su contagio, sin que tal disertaci�n fuera respaldada en otro medio de convicci�n, ya que no puede tenerse como confesi�n por tratarse de hechos que buscan favorecer al deponente, y no hay en el expediente textos, testimonios o documentos m�dicos que ense�en que la preexistencia de la dolencia aludida lleve indefectiblemente a la adquisici�n de bacterias en la intervenci�n quir�rgica y se desarrollen hasta revestir la gravedad que aqu� conllev�, por lo que no se acoge el planteamiento acerca de que la se�ora Mar�a Isabel Ar�valo Jaramillo, era propensa a una patolog�a como la que en �ltimas la aquej�, por predisposici�n biol�gica personal, sin importar el tratamiento, cuidados, lugar, cl�nica o profesional que la atendiera.

La misma situaci�n antes descrita, ocurre frente a la dificultad para movilizarse que luego de la atenci�n en la Cl�nica accionada le qued� a la paciente, la cual pretendi�, el galeno enjuiciado, hacer derivar del antecedente de cirug�a de rodilla que se le hab�a practicado a aquella. iii) Lo acaecido con la paciente, se trata de una contingencia incierta �de un resultado previsto estad�sticamente, pero imposible de anticipar en el caso concreto, y que, por tanto, imposible de evitar o anticipar que no se presentar�; es decir que en armon�a con precedentes judiciales al respecto, al ser un �alea terap�utica� es casi una causa extra�a. Tampoco es de recibo esta apreciaci�n del recurrente, ya que en la diligencia de interrogatorio de parte reconoci�, que en el postoperatorio, dada la evoluci�n que tuvo la mujer a su cargo, no fue necesario remitirla a un centro de mayor nivel, y se llev� a cabo manejo antibi�tico y drenajes suficientes para atender las infecciones que tuvo, pese a que para el 21 de diciembre de 2004 evacu� material f�tido y el 24 del mismo mes �present� soplo tub�rico (�) bolsa de 80c.c. de secreci�n purulenta�, el 31 de diciembre de 70 cent�metros c�bicos y el 1 de enero de 2005 es de 50 c.c., y �el 9 de enero (�) evidentemente ol�a mal (�) es m�s todo el apartamento ol�a, no solo era la habitaci�n (�) no la toqu�, pues porque es que no ten�a guantes y tocar eso pues si era una posible contaminaci�n�, lo que impide calificar como imprevista o irresistible la expansi�n de una infecci�n cuando hay una colecci�n de l�quido purulento en el abdomen pasadas menos de 2 semanas de realizada la cirug�a, y no se realiza un lavado ni una reintervenci�n en las �reas donde se ubic� y en las que exist�a un riesgo de contaminarse, y ante la inexistente mejor�a de la se�ora con los manejos antibi�ticos y drenes.

De este modo, no alcanza a encumbrarse como un hecho aleatorio, y menos como eximente de responsabilidad como lo postul� el inconforme. iv) Que al existir un consentimiento informado acerca de las posibles contingencias del procedimiento, �quien ha de asumir las consecuencias de esos avatares de la vida (�) debe asumirlas aquella persona que consiente de la necesidad de la intervenci�n y de los riesgos que le son conexos consiente en su realizaci�n, por ser �l, quien de primera mano conoce que al margen de dichas contingencias su asunci�n le es favorable si se tiene en cuenta los probables resultados de no hacer nada por contener los efectos de la enfermedad�.

Para desechar el alegato baste tener en cuenta que el enfermo acude al centro de salud para buscar soluci�n a sus dolencias, y una vez all�, ante el protocolo generalmente aceptado y practicado, se le hacen saber, por parte del director de su tratamiento, los posibles riesgos que puede acarrear el servicio, y aquel, de forma libre y voluntaria, asiente o no ponerse en manos del profesional de la salud, pero, en cualquier caso, no tiene injerencia en las �rdenes que este imparta, por ende, ante un suceso lesivo causado por la negligencia del m�dico, no puede trasladarse la responsabilidad a quien es atendido, menos, si no se demuestra que desatendi� las prescripciones pre o postoperatorias, o como ya se refiri�, que no era propensa a padecer peritonitis aguda, absceso intraabdominal, peritonitis, celulitis muslo derecho post-operatorio colecistectom�a laparosc�pica, sepsis. 2.

Segundo motivo de censura. - Las pruebas periciales en que se fund� la determinaci�n de la juez a quo, si bien comportan criterios de manejo diferentes al ofrecido por el m�dico Puerto G�mez -quien debi� tomar decisiones de inmediato, que no solo analizar el resultado final como es el caso de los peritos-, frente a la patolog�a y condiciones de la paciente, en ning�n aparte indican que �ste haya sido inadecuado, por lo que �el solo hecho de que profesionales igualmente id�neos sostengan una opini�n distinta en cuanto al tratamiento que debi� suministrarse a la paciente, no es argumento suficiente para soportar (�) el juicio de responsabilidad, pues para ello es indispensable acreditar que el razonamiento del Dr. Puerto se apoy� sobre consideraciones cient�ficas no razonables provenientes de su negligencia, impericia o imprudencia, lo cual ha quedado claro no fue acreditado en el trascurso de este proceso�.

El Tribunal se aparta de lo considerado por el accionado, en la medida en que en el dictamen pericial rendido por el perito infect�logo, designado por la Federaci�n M�dica Colombiana, doctor Juan Manuel G�mez Mu�oz, no comporta exclusivamente una divergencia con las opiniones de aquel, sino que expresamente plasm� que el tratamiento fue desacertado y hubo tardanza en la adopci�n de medidas de reversi�n del delicado estado de salud de la madre de Mariana y Daniel Murcia Ar�valo, debido a que una vez examin� la historia cl�nica concluy�: �que ocurri� una demora innecesaria en el diagn�stico y tratamiento de las complicaciones infecciosas ocurridas despu�s de la cirug�a del 8 de diciembre.

El proceder, de acuerdo a mi experiencia, en el manejo de estos casos, es que el manejo de estos pacientes debe ser m�s en�rgico y siempre tener como prioridad en la lista descartar infecciones o complicaciones del evento quir�rgico previo. Para ser m�s expl�cito, pienso ya en el segundo reingreso del 17 de diciembre, era claro que la condici�n cl�nica no era buena y se han debido seleccionar otros antibi�ticos previendo infecci�n polimicrobiana a�n por organismos resistentes y que en algunos casos no son recobrables.

Por otro lado las im�genes diagn�sticas se debieron hacer en las siguientes 24 horas de admisi�n y subsecuentemente drenaje adecuado. El hecho de persistir con fiebre, taquicardia, leucocitosis, secreci�n abdominal por la herida y un foco infeccioso nuevo a distancia posiblemente por contig�idad sugieren demora o drenaje inadecuado de tejidos infectados�.

Trabajo que amerit� aclaraci�n y complementaci�n por parte del profesional de la salud, en el que se le cuestion� si �SE CONSIDERA OPORTUNA LA REALIZACI�N DE UN TAC EL 12 DE ENERO DE 2005? Leyendo la historia cl�nica, tengo la impresi�n, de que ya hab�a signos claros de infecci�n extendida (a trav�s de la pared abdominal y espacios subcut�neos) hacia la ingle, lo cual debi� conducir previamente a una exploraci�n quir�rgica o bien, a la toma de una imagen diagn�stica adecuada como un TAC abdominal con contraste�.

No puede pasarse por alto, que lo referido por el experto, acerca de las deficiencias en el diagn�stico y el tratamiento, encontr� respaldo en la historia cl�nica levantada en la Cl�nica del Country y los testimonios de otros profesionales de la medicina que atendieron a la paciente. En efecto, de folio 426 a 435 del cuaderno 1 B, milita la historia cl�nica que en la Cl�nica del Country se llev� de la se�ora Ar�valo Jaramillo, a partir del 12 de enero de 2015, en la que consta que el �DIAGN�STICO DE INGRESO: K650 PERITONITIS AGUDA.

Diagn�stico: Absceso intraabdominal. PERITONITIS. CELULITIS MUSLO DERECHO POST-OPERATORIO COLECISTECTOM�A LAPAROSC�PICA. SEPSIS�, patolog�as que no fueron advertidas o por lo menos consignadas por el galeno accionado en un t�rmino de 33 d�as, lo que permite establecer que, acorde con lineamientos de la Corte Suprema de Justicia, hubo un errado diagn�stico de su parte, en tanto su conducta estuvo revestida de imprudencia, impericia y ligereza, porque no auscult� a la paciente como ameritaba el panorama t�xico infeccioso, y se priv� de ordenar ex�menes o monitoreos pertinentes para avistar la gravedad del padecimiento, lo que lo impuls� a adoptar una reacci�n tard�a ante la expansi�n del cuadro bacteriano. Igualmente, en la documental objeto de revisi�n, tambi�n se encuentra que dentro de las 24 horas siguientes a su ingreso a la Cl�nica del Country se le trataron las referidas enfermedades con �LAPAROTOMIA EXPLORATORIA (�) RESECCI�N PLASTR�N (�) DRENAJE DE ABSCESO (�) LAVADO Y DESBRIDAMIENTO DE CAVIDAD ABDOMINAL (�) LIMPIEZA Y DESBRIDAMIENTO QUIR�RGICOS (�) DRENAJE DE ABSCESO MUSLO DERECHO M�S DESBRIDAMIENTO DRENAJE DE PERITONITIS GENERALIZADA #3 (�) RESEC.

T RETROPERITONEAL (�) LAVADO Y DESBRIDAMIENTO DE RETROPERITONEO (�) DRENAJE ABSCESO DE PARED ABDOMINAL (�) LAVADO Y DESBRIDAMIENTO DE PARED ABDOMINAL (�) LAVADO Y DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS QUIR�RGICAS. CIERRE EVISCERACI�N. CIERRE DE EVISCERACI�N (�) ARTROTOM�A EN CADERA DERECHA (�)�, respuestas m�dicas que a la postre salvaron la vida de la paciente, y que distan por mucho de ser apenas un procedimiento experimental antibi�tico expectante como el que le suministr� el Dr. Puerto G�mez, que en un considerable per�odo no mostr� ning�n resultado positivo para la recuperaci�n y restablecimiento de la se�ora Ar�valo.

A esto se a�ade, que en el decurso procesal se recaud� el testimonio de los doctores Jorge Alberto Ospina Londo�o y Santiago L�pez, quienes adem�s de ser profesionales de la medicina, tuvieron contacto directo con la actora, porque al servicio de la Cl�nica del Country atendieron sus quebrantos de salud, y encontraron deficiente y tard�o el uso de antibi�ticos y drenajes por sonda para un cuadro infeccioso tan grave como el que ella padeci�, ya que coincidieron en que exig�a una reexploraci�n de la zona operada para descartar colecciones de l�quidos y en general infecciones.

Testimonio Dr. Jorge Alberto Ospina Londo�o. �Cirujano y soy director M�dico de la Cl�nica del Country (�) Yo llegu� al servicio m�dico de urgencias de la cl�nica y recuerdo (�) que hab�a un intenso olor f�tido, que dejaba una estela desde el ingreso de la cl�nica hacia el servicio de urgencias de la cl�nica. Al llegar al consultorio me encontr� una paciente que se llama Mar�a Isabel Ar�valo (�) al examinarla, encontr� (�) que se encontraba en un estado de infecci�n avanzado, lo que conoc�amos nosotros como un choque s�ptico (�) pero tal vez, lo m�s llamativo es que ten�a un �rea de necrosis (�) muerte de la piel del muslo (�) al tocar el abdomen hac�a su lado derecho en el sitio de las laterales de la ves�cula de los puntos de la colecistectom�a, al oprimir ah� sal�a pus por la pierna, como si hubiera una comunicaci�n entre el lado derecho de la piel y lo que est�bamos viendo en el muslo (�) lo que si era evidente es que esta paciente (�) deb�a ser sometida de inmediato a una intervenci�n quir�rgica (�) esa misma noche, si mal no estoy, la llevamos a cirug�a (�) la decisi�n inicial fue una laparotom�a mediana, esto se refiere a una incisi�n en la parte media del abdomen, los hallazgos en la cavidad abdominal son (�) de una peritonitis biliar, una colecci�n de bilis debajo del espacio (�) debajo del h�gado y sobre el h�gado, comunicada a trav�s del retro peritoneo, en la parte posterior del abdomen con el muslo y el otro dato interesante, importante, era que sobre la incisi�n subcostal (�) hab�a una renintencia lo que le hac�a a uno pensar que era l�quido (�) entonces lo que hicimos fue, adem�s de esa incisi�n, hacer otra incisi�n lateral para drenar una colecci�n grande que hab�a all�, posteriormente lavar la cavidad abdominal, sacar algunos c�lculos viejos que hab�a, eso es cori�tica, a uno se le pueden quedar c�lculos en una colecistectom�a, lavar el abdomen, debridar el tejido necr�tico (�) en el muslo retiramos la piel que estaba da�ada, retiramos el m�sculo que estaba da�ado (�) yo nunca hab�a visto eso, que hab�a la presencia de c�lculos biliares en el muslo y bilis dentro del muslo (�) el programa con estos pacientes, lavar cuantas veces sea necesario, para obtener el retiro del tejido muerto, el retiro infectado y lograr finalmente que el paciente mejore (�)La operaci�n en un paciente de esta gravedad no es el �nico elemento, esto es un trabajo de un equipo muy grande en donde participa la gente de cuidado intensivo, la participaci�n del infect�logo como del internista el doctor L�pez, es definitiva, la participaci�n de los m�todos diagn�sticos, la presencia de la cl�nica para los cultivos, la nutrici�n parenteral, la nutrici�n por las venas para un paciente, la participaci�n de enfermer�a para los cuidados de la herida, la participaci�n de otras especialidades (�) la operaci�n es apenas un elemento definitivo; si no se hace, no funciona como ya lo dije, pero si se hace y lo dem�s no participa tambi�n, el paciente tampoco sale adelante (�) quien ve una llaga como esas (�) sabe que est� en presencia de algo muy complicado desde el punto de vista infeccioso (�) la baja presi�n arterial, la coloraci�n de la piel, la presencia de taquicardia, la temperatura de la piel, son todas cosas que hablan de que uno est� en presencia de una cosa muy grave (�) Probablemente si uno hubiera detectado previamente la colecci�n intraabdominal y de la piel, la subcut�nea de la piel, en las dos incisiones del lado derecho y las hubiera drenado oportunamente, porque pues es lo que todo cirujano hace, pues se hubiera podido, no hubiera llegado la paciente a esta situaci�n (�) la conducta expectante puede ser al comienzo, el paciente no va bien, uno coloca un antibi�tico y de pronto coloca nutrici�n (�) pero si el paciente a los cuatro o cinco d�as no va bien, toca con agresividad buscar qu� drenar (�) si uno no drena los antibi�ticos no llegan a los tejidos (�)�.

(Subraya y negrilla fuera de texto) Testimonio Dr. Santiago L�pez. �Soy el presidente del Comit� de Infecciones de la Cl�nica del Country y ejerzo control infeccioso en la cl�nica (�) En mi consultorio, el d�a del ingreso a la Cl�nica del Country, revis� la paciente m�s o menos sobre las cinco y media seis de la tarde, ella lleg� en silla de ruedas (�) encontr� una paciente en muy mal estado general (�) con una secreci�n purulenta muy f�tida a trav�s de herida quir�rgica que ten�a sub costal derecha (�) no se requiere ser infect�logo para advertir una complicaci�n infecciosa en una situaci�n de estas (�) la paciente ten�a una infecci�n grave que requer�a no solamente la instauraci�n de terapia antibi�tica, sino el drenaje y la exploraci�n del lecho quir�rgico para limpiar y determinar cu�l era la situaci�n interna (�) Preguntado.

Era probable pensar o posible pensar, que el solo tratamiento antibi�tico era suficiente para contrarestar los efectos infecciosos? Contest�: Absolutamente imposible; si no, si no hubiera sido acompa�ado de una cirug�a de limpieza y debridamiento, hubiera sido imposible (�) Lo que es claro, es que cuando un paciente no mejora con una conducta inicial (�) tiene que ser replanteada (�) lo m�s pronto posible, para evitar una complicaci�n fatal o una secuela permanente.

En el caso de Mar�a Isabel, sin haber conocido la evoluci�n previa o los detalles espec�ficos desde el punto de vista m�dico, previos a la entrada a la cl�nica del Country, podr�a uno pensar que si hubo demora en la reexploraci�n del lecho quir�rgico (�) haber sido sometida a antibi�ticoterapia y a todas las medidas anteriores a la llegada a la cl�nica, hac�an entender claramente que esa conducta hab�a fracasado y que la paciente requer�a una exploraci�n y un drenaje (�) y lo que uno sabe es que si uno no drena colecciones de estas caracter�sticas en pacientes tan comprometidos, a pesar de los antibi�ticos, el paciente se complica peor o se muere (�) Preguntado.

La infecci�n que presentaba do�a Mar�a Isabel en su muslo de la pierna �pudo haber sido evitada o necesariamente hab�a que llegar all�? Contest�: No, pudo ser evitada. (�) con un control de la infecci�n del foco inicial agresivo, eficaz, que hubiera permitido que no se hubiera diseminado a otros compartimentos, con un diagn�stico precoz, m�s r�pido de la complicaci�n (�)� A esto se adhiere, la declaraci�n rendida por el Dr. �lvaro Hern�n Rodr�guez Cer�n, quien trabajaba en la Cl�nica la 100 para el a�o 2004 y comienzos del 2005, motivo por el cual conoci� el estado de salud de la se�ora Ar�valo y las disposiciones cl�nicas del Dr. Puerto G�mez, con las que no estuvo conforme y plante� una reintervenci�n a la afectada, y preocupado por su detrimento, le plante� la posibilidad de cambiarse de centro hospitalario.

Tambi�n coment� que el aludido m�dico no hizo la totalidad de registros documentales en la historia cl�nica, hecho �ste que tiene marcada importancia, en tanto la jurisprudencia ense�a que: �9. Importa para el presente litigio por centrarse en ellos la acusaci�n planteada, los procedimientos relacionados con la historia cl�nica y el diagn�stico. 9.1.

Aquella, no es nada distinto a la memoria o rese�a de todo lo que concierne al enfermo y la patolog�a que lo aqueja; constituye pieza angular por ser la narraci�n clara, completa y oportuna del estado de salud del paciente; ella entrega elementos para diagnosticar, pronosticar, medicar o intervenir quir�rgicamente. En dicha minuta debe quedar, en detalle, las circunstancias m�s relevantes de la relaci�n m�dico-paciente.

Sobre dicho escrito, el art�culo 34 de la Ley 23 de 1981, establece: �La historia cl�nica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que �nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizaci�n del paciente o en los casos previstos por la ley�. Alusivo al tema, la Sala ha dicho: Debe puntualizarse la relevancia de la historia cl�nica.

Por mandato normativo, la historia cl�nica consigna de manera cronol�gica, clara, precisa, fidedigna, completa, expresa y legible todo el cuadro cl�nico en las distintas fases del acto m�dico desde su iniciaci�n hasta su culminaci�n, a partir del ingreso del paciente a una instituci�n de salud a su salida, incluso en la rehabilitaci�n, seguimiento y control; contiene el registro de los antecedentes, y el estado de salud del paciente, la anamnesis, el diagn�stico, tratamiento, medicamentos aplicados, la evoluci�n, el seguimiento, control, protocolo quir�rgico, indicaci�n del equipo m�dico, registro de la anestesia, los estudios complementarios, la ubicaci�n en el centro hospitalario, el personal, las pruebas diagn�sticas, etc.

Tr�tase de un documento probatorio sujeto a reserva o confidencialidad legal cuyo titular es el paciente y cuya custodia corresponde al profesional o prestador de salud, al cual puede acceder aqu�l, el usuario, las personas autorizadas por �stos, el equipo de salud y las autoridades competentes en los casos legales, ostenta una particular relevancia probatoria para valorar los deberes de conducta del m�dico, la atenci�n m�dica al paciente, su elaboraci�n en forma es una obligaci�n imperativa del profesional e instituciones prestadoras del servicio, y su omisi�n u observancia defectuosa, irregular e incompleta, entra�a importantes consecuencias, no s�lo en el �mbito disciplinario sino en los procesos judiciales, en especial, de responsabilidad civil, por constituir incumplimiento de una obligaci�n legal integrante de la respectiva relaci�n jur�dica (CSJ SC 17 de noviembre de 2011, rad. 1999 00533 01)�.

No es de poca monta la omisi�n de anotar cada acto m�dico dispuesto sobre la paciente y su correspondiente evoluci�n, pues ello refleja nuevamente impericia por parte del galeno director de los cuidados de la se�ora Ar�valo Jaramillo y de la Instituci�n que le prest� los servicios. Adem�s, se destaca, que la Cl�nica la 100 S.A. no refiri� que para el momento en que se provocaron los da�os aqu� reclamados, tuviera establecido un manual de procedimientos que para fines de direcci�n, control y organizaci�n en la prestaci�n de sus servicios, lo que incrementa la evidencia del descuido en la atenci�n prestada.

En su momento, el Dr. Gustavo Alberto Salazar Velandia, persona que revis� a la esposa del se�or Murcia Moya en su vivienda, igualmente consider� que d�as antes del 12 de enero de 2005 - cuando aquella ingres� a la Cl�nica del Country -, ya deb�a haber sido atendida en un centro hospitalario de alto nivel a causa de la complejidad de su infecci�n.

No obstante la pertinencia de las piezas probatorias vistas hasta aqu�, es la historia cl�nica llevada en la instituci�n demandada la que ofrece mayor certeza frente al fracasado tratamiento antibi�tico suministrado y la let�rgica respuesta m�dica ante el delicado estado de salud de la se�ora Ar�valo, quien nunca revel� una mejor�a notoria, y contrario sensu pas� por crisis infecciosas, que no fueron contenidas ni examinadas conforme a su gravedad, por lo que impera memorar apartes de lo all� consignado: ��8 de diciembre de 2004, a las 22 horas el doctor autoriza la salida con la siguiente formulaci�n �DROGAS A. Plasil 10 mgs. / B. Ranitidina 50 mgs. / Morfina 4 mgs. / D. Dipirona 25 mgs. / E. Ampicilina Sulbactam�. 9 de diciembre de 2004, a las 9:30 a.m. se registr� �Salida en la tarde.

Control para retrirar puntos lunes 13 de diciembre a las 12:30 hrs. Formula de acetaminof�n (�) tabletas (�) tomar 1 c/8 horas. Metroclopramida tabletas # 30(�)�. Reingres� el 11 de diciembre de 2004 (fl. 277 c. 1B), y a las 8:50 horas �presenta intolerancia a v�a oral, deposiciones diarreicas (�) hospitalizar � manejo m�dico�, y a las 00:20 horas del 12 diciembre de 2004 �drenaje x SNG a liq.

Bilioso a 7 100 a p/ igual manejo�. 12 diciembre 2004 �paciente en 4 d�as POP de colecistectomia laparosc�pica quien presenta en el pop inmediato v�mito (�) diarrea liquido abundante con distenci�n abdominal (�) 16:00 Drenaje por sonda (�) Abdomen blando depresible (�) presenta drenaje l�quido abundante (�) contin�a igual manejo� (fls. 277 y 278 c.1B). 13 diciembre de 2004, 10:00 horas �Paciente con cuadro de hipocalemia severa (�) drenaje por sonda en 24 horas (�) 14:30 horas: Se inicia eritromcina 200 grs. c/ 12 horas y preparar soluci�n de (�) de potasio (�) contin�a iguales �rdenes (�) 20:00 hrs.

Evolucionando hacia la mejor�a. Se releva SNG contin�a igual manejo m�dico (�)�. 14 diciembre de 2004 �17+00 se recibe reporte coprosc�pico con leucos 10-12, moco (�) trofozoitos de amebas (�) se comenta con Dr. Puerto y decide iniciar tto con metronidazol 500 g (�) c/8h y suspender eritromicina�. 15 diciembre de 2004 �Refiere persistencia deposiciones l�quidas abundantes, tolerando v�a oral, no nuevos picos febriles�. 16 diciembre 2004 �Abd.

Blando, depresible, levemente distendida, dolor a la palpaci�n profunda (�) no signos de irritaci�n peritoneal (�) igual tto. (�) 11:00 horas Salida. Recomendaciones F�rmula de Metronidazol 250 grs tabletas #10 tomar 1 c/12 horas. Floratil� (fls. 293 a 295 c.1B). �Resumen de atenci�n. Fecha 16 XII 04. (�) Diagn�stico principal de ingreso: �leo paral�tico.

Diagn�stico de egreso: Principal: Hipocalemia resuelta. Secundario: TSV controlada (�) atelectasia basal derecha. Tratamiento recibido: M�dico x (�) Complicaciones (�) �leo paral�tico (�) Cantidad de ex�menes de diagn�stico Lab. Cl�nico ___ Lab. Patolog�a____ Imagenolog�a _____ Otros:___�. Se vislumbra que hubo complicaciones en el �leo por falta de movimiento, pero que no se practic� ning�n examen diagn�stico para obtener certeza en torno a los posibles cuadros patol�gicos de la paciente. 17 diciembre de 2004 �ingresa paciente con DX �leo adin�mico se canaliza (�) 23:20 horas es valorada por el Dr. Puerto, quien ordena pasar sonda nasog�strica y vesical.

Se pasa sonda nasog�strica saliendo l�quido verdoso abundante, f�tido y se pasa sonda vesical (�) se administra Metroclopramida (�) se toma hemocultivo, paciente se observa bastante distendida (�)�. 20 diciembre de 2004 �Hematoma lecho vesicular (�) DNT prot�ica severa 8�) �leo adin�mico (�) p�lidez generalizada SNG a bocat con 50 CC de l�quido amarillento (drena en 24 horas 1450 c.c.) (�) contin�a manejo instaurado (�) 16:00 horas Paciente quien presenta episodio febril (�)� (fl.342 c.1B). 21 de diciembre de 2004 �8+10 am (�) Se retira (�) con drenaje de abundante material sanguino-purulento, aproximadamente I 500-800 cc, se tom� gram 8�) 15:00 hrs Pico febril 38.5 (�)�. 22 diciembre d e2004 �(�) En el control practicado persiste imagen de colecci�n en el lecho vbesicular de aproximadamente 12.3 x 5.8 c.m. (�) no es posible descartar que se trate de una gran colecci�n (absceso?) (�)�. 23 diciembre de 2004 �(�) contin�a igual manejo antibi�tico�. 24 diciembre de 2004 �(�) 1.

Absceso d epared. 2. D�a 16 de P.O.P. Colelap 3. DNT severa proteica 4. �leo adin�mico (�) T.A.C. Abdomino p�lvico: Colecci�n en el lecho vesicular que se extiende al espacio subhep�tico izquierdo (�) l�quido (..) en espacio subdiafr�gmatico derecho y (�9 gran absceso de pared (�) contin�a manejo por m�dico tratante (�)�. 30 diciembre de 2004 �Tipo de atenci�n Hospitalaria X (�) Urgencias X (�) Reingreso: Antes de 20 d�as X Fecha y hora de ingreso: 18/12/2004 Fecha y hora de egreso: 30/12/2004.

Diagn�stico principal de ingreso: Absceso (�) y de pared. Diagn�stico de egreso: Principal: �DEM. Secundario: Desnutrici�n severa. Tratamiento Recibido: M�dico X Quir�rgico __ Complicaciones: (�) �leo adin�mico, derrame pleural derecho. Cantidad de ex�menes de diagn�stico: Lab Cl�nico 23 Lab Patolog�a___ Imagenolog�a___ Otros 2 Especifique: CH, BUN, Creatinina, Glicemia, electrolitos, cultivos, P. de O. (�) Remitido a otra Instituci�n: (�) No X (�)� (fl. 334 c.1B).

De todo lo esbozado, se vislumbra la concurrencia de los elementos de la responsabilidad estudiada, toda vez que, de un lado, se acredit� el �hecho da�oso�, traducido en la afectaci�n a la salud y a la integridad sicof�sica de la se�ora Mar�a Isabel Ar�valo Jaramillo, con ocasi�n del posoperatorio de la colecistectom�a laparosc�pica que se le realiz� el 8 de diciembre de 2004 y le dej� huellas funcionales, est�ticas y personales, as� como las afectaciones que ello acarre� para su esposo e hijos, y por otro lado, el elemento �culpa� - que no se presume, ni mucho menos se prescinde de ella tal como lo ha establecido claramente la jurisprudencia -, que, se reitera, consisti� en el lento e inadecuado tratamiento prestado para la complicaci�n bacteriana surgida despu�s de llevado a cabo el procedimiento quir�rgico.

En ese orden de ideas, se encuentra que el extremo pasivo no acudi� a los lineamientos que la lex artis impone en asuntos como el debatido, al diagn�sticar y, por ende, a la hora de seleccionar el tratamiento para la presencia de un cuadro bacteriano derivado de un posoperatorio de colecistectom�a laparosc�pica, y se rehus� a remitir a la enferma a un centro de atenci�n de alto nivel y a reintervenirla para lavar, limpiar, asear, las zonas afectadas y con una evidente presencia de l�quido purulento, necrosis de piel del muslo derecho y presencia de c�lculos biliares en dicha zona, por lo que sin duda se puso en peligro la vida y se generaron, en consecuencia, los efectos negativos para la integridad f�sica y psicol�gica de la se�ora Ar�valo Jaramillo, y la angustia y congoja de sus familiares y aqu� demandantes, con lo que queda acreditado el nexo causal entre la conducta descuidada y el da�o padecido, aqu� reclamado, y resulta impr�spera la apelaci�n. 3.

Tercer punto de discordia del demandado Puerto G�mez con la sentencia de primera instancia. - Disinti� de la condena solidaria a los demandados, en tanto estima que, a partir de lo previsto por el art�culo 1591 del C�digo civil, es menester que el juzgador eval�e el alcance de las obligaciones incumplidas por estos individualmente y as� defina lo que debe resarcir.

Para establecer s� existe solidaridad entre los demandados, debe recordarse que cuando se trata de �responsabilidad m�dica� el ordenamiento jur�dico ha consagrado una protecci�n reforzada, que bajo �el principio de solidaridad social, reconduce las directrices de la responsabilidad m�s all� de la relaci�n directa m�dico paciente o de la naturaleza intelectual, liberal y discrecional de la profesi�n��, lo que implica una responsabilidad solidaria entre la EPS, IPS y profesionales de la salud, por los menoscabos causados por el actuar culposo en los servicios prestados, en cualquiera de sus fases, esto es, en el diagn�stico, tratamiento cl�nico o quir�rgico e, inclusive, en la etapa de control, debido a que �stos contraen una posici�n de garante frente al sujeto pasivo de la prestaci�n, pues aunque sus obligaciones no son de resultado, salvo que se pacte lo contrario, si tienen un especial deber de impedir la producci�n de una consecuencia da�ina de acuerdo a la lex artis, ya que asumen voluntariamente el amparo de derechos como la vida e integridad de las personas, exigi�ndoseles por ello diligencia y cuidado en el desarrollo de su actividad.

Por tanto, la condena solidaria impuesta a la Cl�nica la 100 S.A. y el Dr. Walter Puerto G�mez, es procedente. A su vez, se precisa, que no es aplicable al de marras lo previsto por el art�culo 1591 del C�digo Civil, ni es tarea del juzgador en esta clase de litigios evaluar el alcance de las obligaciones incumplidas por estos individualmente y as� definir lo que debe resarcir, en la medida en que acaecida la falla esta es imputable y por tanto quedan llamados a su resarcimiento, quienes en ella intervinieron, que para lo que ocupa la atenci�n, fueron la instituci�n hospitalaria y el facultativo citado, lo que deja sin asidero las disertaciones que a este tenor elev� en su recurso vertical la pasiva. 4.

Cuarto y �ltimo �tem de inconformidad del accionado. La censura fincada en que la se�ora Ar�valo incumpli� con su deber legal de afiliarse al Sistema de Seguridad Social integral, aun cuando ten�a capacidad econ�mica para ello, no releva al profesional de la medicina ni al centro hospitalario de salir a reparar los da�os generados a partir de su descuidado actuar, por lo que no hay lugar a modificar la sentencia apelada a partir de �ste argumento.

Conclusi�n respecto a la alzada promovida por el demandado Dr. Walter Puerto G�mez. Se tienen por acreditados los presupuestos de la �responsabilidad m�dica� y como quiera que la parte demandada no prob�, en los t�rminos del art�culo 177 del C.P.C., que emple� los procedimientos, ni los medios cient�ficos, t�cnicos y acad�micos para eliminar la complicaci�n infecciosa que ocurri� en el posoperatorio ya referido, ni que dicha ubicaci�n bacteriana se gener� a partir de una idiosincrasia o una condici�n particular de la paciente con anterioridad a la cirug�a, y que la firma de un conocimiento informado por el atendido o la no afiliaci�n de �ste al Sistema Integral de Salud no exime al m�dico ni a la entidad prestadora del servicio de salir a responder por los da�os, son impr�speras las defensas de �contrato cumplido, cobro de lo no debido, inexistencia de la obligaci�n�, �adecuada pr�ctica m�dica�, �inexistencia de nexo causal entre la conducta del m�dico y la complicaci�n alegada�, �inexistencia de culpa�, �la obligaci�n del m�dico es de medios y no de resultados�, raz�n por la que se refrendar� la determinaci�n de la a quo en lo tocante a la declaratoria de �responsabilidad� de los accionados.

Apelaci�n de los demandantes. Da�os patrimoniales En punto a las reclamaciones por concepto de curaciones, enfermeras, m�dicos, elementos para curaci�n, no puede acceder el despacho a tal petici�n, en tanto los soportes en que se fundaron, vistos de folio 13 a 60 del cuaderno 1, obran en copia simple, y son emanados de terceros, dado que ninguno de quienes los expidieron son parte en el presente debate, lo que los despoja de m�rito probatorio, por cuanto no encuadran dentro de la presunci�n de autenticidad que contempla el art�culo 11 de la Ley 1395 de 2010.

Tampoco encuentra esta Colegiatura que en la diligencia de recepci�n de los testimonios de Marina Bustos y Mar�a Teresa Gonz�lez Medina, folios 98 a 110 y 254 a 265 del cuaderno 2 pruebas de la parte demandante, respectivamente, en ning�n momento se les puso de presente el contenido de facturas, ni ratificaron su expedici�n, en tanto relataron que prestaron servicios a Mar�a Isabel Ar�valo Jaramillo, pero no sus costos, lo que impide que se abran paso las disertaciones de la activa en esta instancia y el fallo atacado deber� ser confirmado en ese punto espec�fico. 2.

Da�o a la vida de relaci�n. Enti�ndase por quebranto a la vida de relaci�n aquel que: �a)tiene naturaleza extrapatrimonial o inmaterial, en tanto incide o se proyecta sobre intereses, derechos o bienes cuya apreciaci�n es econ�micamente inasible, por lo que no es dable efectuar una mensura que alcance a reparar en t�rminos absolutos la intensidad del da�o causado; b)adquiere trascendencia o se refleja en la esfera externa del individuo, situaci�n que tambi�n lo diferencia del da�o moral propiamente dicho; c)en las situaciones de la vida practica o en el desenvolvimiento que el afectado tiene en el entorno personal, familiar o social se manifiesta en impedimentos, exigencias, dificultades, privaciones, vicisitudes, limitaciones o alteraciones, temporales o definitivas, de mayor o menor grado, que �l debe soportar o padecer, las cuales, en todo caso, no poseen un significado o contenido monetario, productivo o econ�mico; d)no s�lo puede tener origen en lesiones o trastornos de tipo f�sico, corporal o ps�quico, sino tambi�n en la lesi�n a otros bienes intangibles de la personalidad o derechos fundamentales, e incluso en la de otro tipo de intereses leg�timos e) seg�n las circunstancias de cada caso, puede ser sufrido por la v�ctima directa de la lesi�n o por terceros que igualmente resulten afectados, como, verbigracia, el c�nyuge, el compa�ero o la compa�era permanente, los parientes cercanos o los amigos, o por aqu�lla y �stos; f) su reconocimiento persigue una finalidad marcadamente satisfactoria, enderezada a atemperar, lenificar o aminorar, en cuanto sea factible, los efectos negativos que de �l se derivan; y g) es una noci�n que debe ser entendida dentro de los precisos l�mites y perfiles enunciados, como un da�o aut�nomo que se refleja en la afectaci�n de la actividad social no patrimonial de la persona, vista en sentido amplio, sin que pueda pensarse que se trata de una categor�a que absorbe, excluye o descarta el reconocimiento de otras clases de da�o - patrimonial o extrapatrimonial - que posean alcance y contenido dis�mil, ni confundirlo con �stos, como si se tratara de una inaceptable amalgama de conceptos, puesto que una indebida interpretaci�n conducir�a a que no pudiera cumplirse con la reparaci�n integral ordenada por la ley y la equidad, como infortunadamente ha ocurrido en algunos casos, en franco desmedro de los derechos que en todo momento han de asistir a las v�ctimas�.

Conocido el concepto y elementos del da�o jurisprudencialmente referido, considera la Sala que del acervo demostrativo se infiere que la vida de la se�ora Ar�valo Jaramillo sufri� sensibles cambios tras la intervenci�n profesional de los encartados, toda vez que qued� restringida y fuera de sus posibilidades, la realizaci�n de innumerables actividades cotidianas, que sin reportarle favorecimiento econ�mico, si le hac�an placentera y menos dif�cil la existencia, como caminar normalmente (p�rdida de m�sculo del muslo y consecuente falta de fuerza para sostener su cuerpo y resistir la locomoci�n), hacer deportes que ameriten movimientos de las piernas, usar vestidos por encima de la rodilla que revelen las cicatrices que hay en su extremidad inferior, utilizar trajes de ba�o que dejen ver las que tiene en el abdomen y as� mismo en las piernas.

Adem�s, y no menos importante, es que el art�culo 113 del C�digo Civil ense�a que �El matrimonio es un contrato solemne por el cual un hombre y una mujer se unen con el fin de vivir juntos, de procrear, y de auxiliarse mutuamente�, lo que apareja que para el cumplimiento del segundo de los aludidos fines, deba mediar el ejercicio, disfrute y goce de la sexualidad entre los c�nyuges.

Por ende, ante el impedimento de esta importante actividad del ser humano, se altera su normal desarrollo y se afecta ostensiblemente el transcurso de su vida, tal como acaeci� en el sub iudice, seg�n inform� el �PERITAZGO M�DICO PSIQUI�TRICO DEL DR. GERM�N PACH�N G.�: �(�) 2. Entre los c�nyuges (�) se ha afectado mucho su relaci�n �ntima, amorosa y sexual, pues el esposo manifiesta que por el deterioro en el aspecto f�sico, por las cicatrices, se ha disminuido mucho la atracci�n f�sica sexual, aunque dice que ama a su esposa, pero siente la consecuente incapacidad para la realizaci�n del acto sexual�.

No cabe duda acerca de la sobreviniente limitaci�n de las obligaciones maritales, como el d�bito conyugal, entre los esposos Murcia Ar�valo, con ocasi�n de las graves consecuencias est�ticas que le produjo a la se�ora, la mala praxis m�dica de los demandados, situaci�n que da paso a la existencia del da�o a la vida de relaci�n. Esta afectaci�n no alcanz� a los hijos de la pareja, pues si bien debido a los padecimientos de su madre se modific� su desempe�o acad�mico, como lo advirti� el psiquiatra previamente citado, y tampoco pod�an compartir con su madre en su propia residencia, pues durante su cuadro infeccioso, su vivienda, tal como relat� su hija, �ol�a a feo y mi hermano y yo tratamos como de ser muy higi�nicos con la casa para no perjudicarla a ella y que nosotros tambi�n termin�ramos cogiendo alguna infecci�n�, lo cierto es que fueron molestias temporales, lo que no evidencia una alteraci�n definitiva en su d�a a d�a. Como resultado de tal comprobaci�n, se modificar� el numeral tercero de la decisi�n de primera instancia, y se ordenar� a los demandados pagar, por concepto de da�o a la vida de relaci�n, la suma de $30�000.000,oo a la se�ora Mar�a Isabel Ar�valo Jaramillo, $20�000.000,oo al se�or Jairo Gast�n Murcia Moya, con el respectivo reconocimiento de inter�s legal civil del 6% anual desde la ejecutoria del fallo y hasta el momento en que se verifique el pago; a su vez, se mantendr� la negativa que por �ste concepto se dictamin� en primera instancia respecto de Mariana Murcia Ar�valo y Daniel Murcia Ar�valo.  En conclusi�n, se modificar� el numeral tercero para precisar que se condena a los demandados a sufragar a favor de los actores los valores ya indicados a t�tulo de da�o a la vida de relaci�n; con la consecuente condena en costas en esta instancia a favor de los esposos demandantes Murcia-Ar�valo en un 70% a cargo del demandado, doctor Walter Hernando Puerto G�mez, ante la improsperidad de su recurso y la procedencia parcial del presentado por el extremo demandante.

En todo lo dem�s, se confirmar�. En m�rito de lo expuesto, el Tribunal Superior de Bogot� en Sala S�ptima Civil de Decisi�n, administrando justicia en nombre de la Rep�blica y por autoridad de la ley, RESUELVE Primero. Modificar el numeral tercero para precisar que se condena a los demandados a pagar, dentro del t�rmino de ejecutoria de la presente providencia, por concepto de da�o a la vida de relaci�n, la suma de $30�000.000,oo a la se�ora Mar�a Isabel Ar�valo Jaramillo, la suma de $20�000.000,oo a favor del se�or Jairo Gast�n Murcia Moya.

De no ser pagados en el tiempo fijado los valores aludidos, generar�n el inter�s legal civil del 6% anual hasta cuando se lleve a cabo su pago. Segundo. Confirmar en lo dem�s la decisi�n de primer grado. Tercero. Costas de esta instancia a cargo del demandado Dr. Walter Hernando Puerto G�mez en un 70 %, de acuerdo a lo expuesto en la parte motiva de este fallo.

El Magistrado sustanciador se�ala la suma de $3.000.000.oo, para cada uno de los demandantes, se�ores Mar�a Isabel Ar�valo Jaramillo y Jairo Gast�n Murcia Moya, por concepto de agencias en derecho. NOTIF�QUESE Los Magistrados, MANUEL ALFONSO ZAMUDIO MORA (Rad. 110013103004200500644 01) JORGE HERN�N VARGAS RINC�N (Rad. 110013103004200500644 01) �SCAR FERNANDO YAYA PE�A (Rad. 110013103004200500644 01)  Ver folios 813 a 831 continuaci�n cuaderno 1 A.  Ver folios 846 a 852 del cuaderno 1.  Ver folios 940 a 968 del cuaderno 1.  Ver folios 1281 a 1304 de la continuaci�n del cuaderno 1A.  C.S.J., sentencia del 28 de junio de 2013, expediente 11001-31-03-014-1998-05970-01, Magistrado ponente.

JES�S VALL DE RUT�N RUIZ.  Sent. Cas. Civ. de 17 de noviembre de 2011  Sala de Casaci�n Civil, sent. de 13 de septiembre de 2002. M.P, Dr. Nicol�s Bechara Simancas, exp.: 6199.  C.S.J, Sent. del 12 de julio de 1994, Exp. No. 3656.  C.S.J. Sent. del 30 de enero de 2001, Exp. 5507  C.S.J. Sent. del 18 de mayo de 2005, Exp. 14415. Se a�ade, que la finalidad del elemento de juicio aludido (interrogatorio de parte) es buscar la confesi�n, la que debe versar sobre hechos que produzcan un perjuicio al declarante y no un favorecimiento (numeral 2 art. 195 C. de P. C.).  Ver folios 1082 a 1086 del cuaderno 1 A.  Ver folios 1254 del cuaderno 1 A.  �2.2.1 El diagn�stico est� constituido por el conjunto de actos enderezados a determinar la naturaleza y trascendencia de la enfermedad padecida por el paciente, con el fin de dise�ar el plan de tratamiento correspondiente, de cuya ejecuci�n depender� la recuperaci�n de la salud, seg�n las particulares condiciones de aquel.

Esta fase de la intervenci�n del profesional suele comprender la exploraci�n y la auscultaci�n del enfermo y, en general la labor de elaborar cuidadosamente la �anamnesia�, vale decir, la recopilaci�n de datos cl�nicos del paciente que sean relevantes. (�) As� por ejemplo, la variedad de procesos patol�gicos y de s�ntomas (an�logos, comunes o ins�litos), dif�ciles de interpretar, pueden comportar varias impresiones diagnosticas que se presentan como posibles, circunstancias que, sin duda, complican la labor del m�dico, motivo por el cual para efectos de establecer su culpabilidad se impone evaluar, en cada caso concreto, si aquel agot� los procedimientos que la lex artis ad hoc recomienda para acertar en �l. En todo caso, sobre el punto, la Corte debe asentar una reflexi�n cardinal consistente en que ser� el error culposo en el que aquel incurra en el diagn�stico el que comprometer� su responsabilidad; vale decir, que como la ciencia m�dica ni quienes la ejercen son infalibles, ni cosa tal puede exig�rseles, s�lo los yerros derivados de la imprudencia, impericia, ligereza o del descuido de los galenos dar�n lugar a imponerles la obligaci�n de reparar los da�os que con un equivocada diagnosis ocasionen.

As� ocurrir�, y esto se dice a manera simplemente ejemplificativa, cuando su parecer u opini�n errada obedeci� a defectos de actualizaci�n respecto del estado del arte de la profesi�n o la especializaci�n, o porque no auscultaron correctamente al paciente, o porque se abstuvieron de ordenar los ex�menes o monitoreos recomendables, teniendo en consideraci�n las circunstancias del caso, entre otras hip�tesis.

En fin, comprometen su responsabilidad cuando, por ejemplo, emitan una impresi�n diagn�stica que otro profesional de su misma especialidad no habr�a acogido, o cuando no se apoyaron, estando en la posibilidad de hacerlo, en los ex�menes que ordinariamente deben practicarse para auscultar la causa del cuadro cl�nico, o si trat�ndose de un caso que demanda el conocimiento de otros especialistas omiten interconsultarlo, o cuando, sin justificaci�n valedera, dejan de acudir al uso de todos los recursos brindados por la ciencia�.

C.S.J., sentencia del 26 de noviembre de 2010, expediente 11001 3103 013 1999 08667 01, Magistrado ponente. PEDRO OCTAVIO MUNAR CADENA.  Ver folios 188 a 224 del cuaderno dos pruebas parte demandante.  Ver folios 225 a 254 del cuaderno dos pruebas parte demandante.  Ver folios 125 a 165 del cuaderno dos pruebas parte demandante.  C.S.J., sentencia del 15 de septiembre de 2014, expediente 11001 31 03 034 2006 00052 01, Magistrada ponente.

MARGARITA CABELLO BLANCO.  Ver folios 110 a 124 del cuaderno dos pruebas parte demandante.  Ver folio 263 continuaci�n cuaderno 1B.  Ver folio 264 continuaci�n cuaderno 1B.  Ver folio 275 continuaci�n cuaderno 1B.  CS.J. Sent de 17 de noviembre de 2011, Exp 00533-01, que establece la responsabilidad m�dica como un sistema en cuya proyecci�n e incidencia deviene de la protecci�n a la vida, salud, dignidad y dem�s derechos fundamentales.  C.S.J Sent del 30 de enero de 2001, Exp.

No. 5507. �Tratando la responsabilidad civil de los m�dicos por la prestaci�n del servicio profesional, desde hace alg�n tiempo, la Corte ha venido predicando que �sta es una responsabilidad que se deduce mediando la demostraci�n de la culpa, independientemente de que la pretensi�n indemnizatoria tenga una causa contractual o extracontractual�.  C.S.J. Sent. del 17 de noviembre de 2011.

M.P. William Nam�n Vargas  C.S.J. Sent. del 13 de mayo de 2008, Exp. 11001-3103-006-1997-09327-01.  �4. Las afecciones psiqui�tricas y an�micas del esposo (�) y los hijos (�) son tambi�n de angustia y depresi�n al observar el deterioro de su esposa y madre (�) lo cual requiere para todos ellos tratamiento psiqui�trico y psicoterap�utico. 5.

En la capacidad laboral y acad�mica de los mencionados esposo e hijos de Mar�a Isabel Ar�valo Jaramillo (�) por la angustia y depresi�n, l�gicas que sufrieron, y que siguen teniendo, como un efecto post-traum�tico, y que requiere para todos ellos el tratamiento psiqui�trico, psicoterap�utico indispensable�. Ver folio 1113 del cuaderno 1 A.     PROCESO No. 110013103004200500644 01 Ordinario ---------------------- PAGE  PAGE 29 0134B�ȱȕv\<v\9hvh� �5�6�CJ OJPJQJ\�aJ mH nH sH tH ?j��V hvh� �6�CJ OJPJQJUaJ mH nH sH tH 3hvh� �6�CJ OJPJQJaJ mH nH sH tH <jhvh� �6�CJ OJPJQJUaJ mH nH sH tH 6hvh� �5�6�CJ OJPJQJaJ mH nH sH tH -h�ay5�CJ OJPJQJaJ mH nH sH tH 3hvh� �5�CJ OJPJQJaJ mH nH sH tH:hvh� �5�CJ KH OJPJQJ\�aJ mH nH $sH tH $ 4Bjuvw���������q��q$d��5$7$8$9DH$a$gd� �$d��5$7$8$9DH$a$gd� �$$ ���d��5$7$8$9D@&H$a$gd� �$d����<5$7$8$9D@&H$a$gd� �$d����<5$7$8$9D@&H$a$gd� �$d����<5$7$8$9D@&H$gd� � Bijuw�������������� ��䮔}f}OfO8���䮔�-h9)�6�CJ OJPJQJaJ mH nH sH tH -h� �6�CJ OJPJQJaJ mH nH sH tH -h�ay6�CJ OJPJQJaJ mH nH sH tH -h�l6�CJ OJPJQJaJ mH nH sH tH 3hvh� �6�CJ OJPJQJaJ mH nH sH tH 0hvh� �CJ OJPJQJaJ mH nH sH tH 9hvh� �5�6�CJ OJPJQJ\�aJ mH nH sH tH 6hvh� �5�6�CJ OJPJQJaJ mH nH sH tH ����   # ����k��Tkd$$If�l�0X�^ i� t��6�������������4�4� la��yt ^x$d��$5$7$8$9DH$Ifa$gd ^x$d��5$7$8$9DH$a$gd� �d��5$7$8$9DH$gd� �   # $ / 0 K L V � � � � � � � � 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