REPUBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DE DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL - FAMILIA DE DECISIÓN IBAGUÉ - TOLIMA Magistrado sustanciador: Ricardo Enrique Bastidas Ortiz. Ibagué, veintitrés (23) de septiembre de dos mil veintidós (2022). Referencia: Responsabilidad Médica. Demandante: Oscar Casilimas Leal y Otros.
Demandados: Ministerio de Salud y Protección Social, Secretaría de Salud del Tolima, EPS Salud Total, Clínica Tolima S.A. y Fernando Rengifo Agudelo. Radicación Nro. 73-001-31-03-003-2017-00271-01. Se decide el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia proferida el 23 de junio de 2021 por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Ibagué dentro del asunto de la referencia. I.
ANTECEDENTES: 1.- Oscar Casilimas Leal, Oscar Guiovani, Jhon Alexander, David, María José y Martha Liliana Casilimas Triana solicitaron a través de apoderado judicial declarar a los demandados civil y Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 2 solidariamente responsables por los daños sufridos con ocasión a la falla en el servicio médico prestado de manera irregular y deficiente a la señora Alcira Triana Sánchez (Q.E.P.D); en consecuencia, piden a su favor el pago de los perjuicios de orden material e inmaterial (daños morales). 2.- Como sustento fáctico se expresó: La señora Alcira Triana Sánchez hizo vida marital con el señor Oscar Casilimas Leal desde el año 1980 y de allí nacieron Oscar Giovanni, Alexander, David, María José y Martha Liliana Casilimas Triana, los dos primeros mayores de edad y los restantes no, todos quienes convivían bajo el mismo techo compartiendo y ayudándose mutuamente en los distintos momentos de la vida, así mismo, laborando para el sostén de sus hijos.
Alcira Triana Sánchez se encontraba afiliada a la EPS Salud Total en calidad de beneficiaria de su pareja cotizante Oscar Casilimas Leal. Indican que el 5 de septiembre de 2005 la señora Alcira Triana Sánchez ingresó a la Clínica Tolima de Ibagué debido a que había sido programada para una “histerectomía vaginal”, donde se le practicó colporrafia anterior más amputación de cuello uterino que produce un sangrado genital que obliga a cambiar la vía quirúrgica Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 3 debido a que encuentran útero aumentado de tamaño y hematómetra …Durante la cirugía (histerectomía abdominal – laparatomía) se observa desgarro de la vejiga en su pared posterior, encontrándose hemoperitoneo masivo, se realiza drenaje de hemoperitoneo más histerectomía, sin embargo el sangrado no se controló, lo que lleva a la paciente a shock hipovolémico de muy difícil manejo Posteriormente se llama a cirugía general quien ingresa y realiza clampeo de aorta por diez minutos, posterior empaquetada y cerrada, la duración de la cirugía fue de tres (3) horas…”.
Aduce que debido a las condiciones en que se encontraba la paciente se traslada a UCI para continuar con el respectivo manejo, donde la “evolución es tórpida con sangrado abundante con dependencia de inotrópicos a dosis altas sin reflejos de tallo cerebral con pupilas midriáticas sin reacción al reflejo de luz, posteriormente presenta fibrilación ventricular fina que se convierte en asistolia que no responde a maniobras de reanimación. Afirmaron que “la señora Alcira Triana fallece a consecuencia de la ruptura de la pared posterior de la vejiga que produce hemorragia uterina masiva que conlleva a shock hipovolémico, coagulopatía dilucional y encefalopatía hipóxico-isquemia que son Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 4 las causas que producen en última instancia la muerte de mi poderdante…” (Fls. 63-73 C1 Tomo1).
Cuestiona la parte actora el hecho de que “hubiera sido más práctico para el Dr. Fernando Rengifo Agudelo realizar histerectomía abdominal por la facilidad de la maniobra quirúrgica y la visualización de las vísceras anatómicas regionales pudiéndose evitar la ruptura de la vejiga…”. Refirieron que el Dr. Fernando Rengifo Agudelo fue el médico encargado de la operación descrita en líneas anteriores y que “presentó irregularidades y deficiencias para que diera la ruptura de la vejiga al no determinar el sangrado que presentaba la paciente y que en ultimas fue la causa de su fallecimiento…”, siendo además “deber de los establecimientos hospitalarios evitar que los pacientes en el desarrollo de sus actividades y en el tiempo de su internación sufran algún daño…Los médicos tratantes tuvieron una irregularidad e ineficacia en la prestación del servicio al no agotar las vías posibles para evitar la ruptura de la vejiga que trajo como consecuencia la muerte de Alcira Triana Sánchez”.
Al momento del deceso la causante trabajaba en casas de familia obteniendo un sueldo mínimo entre $10.000 y $15.000 diarios y sus hijos menores cursaban estudios primarios y dependían económicamente de ella. Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 5 3.- La demanda fue presentada el 3 de septiembre de 2007 ante la Jurisdicción Contenciosa Administrativa y admitida el 7 del mismo mes y año por el Juzgado 5 Administrativo de Ibagué. Notificados los demandados procedieron a contestarla.
Ministerio de la Protección Social por intermedio de su apoderado judicial da contestación a la demanda oponiéndose a las pretensiones de la demanda y proponiendo como excepciones de fondo: “falta de legitimidad en causa pasiva”; “inexistencia de la obligación” y “la innominada”. El Dr. Fernando Rengifo Agudelo también se opuso al petitum invocado y como defensas enarboló: “excepción genérica”;
“ausencia de causa para demandar”; “inexistencia de culpa”; “inexistencia de nexo causal; “causa extraña” y “ausencia de buena fe de los demandantes”. Por su parte el Departamento del Tolima planteó como excepciones de mérito las llamadas: “excepción genérica”; “falta de legitimación en la causa por pasiva”; inexistencia de presupuestos para que prospere la acción de reparación directa contra el Departamento del Tolima” e “inexistencia de la obligación”.
Salud Total S.A. E.P.S alegó como medios exceptivos: “Cumplimiento de Salud Total S.A. E.P.S. del contrato de afiliación al plan obligatorio de salud del sistema de seguridad social en Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 6 salud - ausencia de responsabilidad”; “Ausencia de falta o falla en el servicio y no aplicación de este concepto en el presente proceso”;
“Imposibilidad del juez de la causa para fallar en la medida que no se logre demostrar que la imputación jurídica para atraer a Salud Total E.P.S. y otros a la Jurisdicción Contencioso Administrativa no tuvo una causa real y concreta”; “Riesgo inherente a la enfermedad”; “Las obligaciones médicas son de medio y no de resultado”; “El régimen de la responsabilidad civil médica se rige por la culpa probada de acuerdo al artículo 177 del C.P.C.”;
“Ausencia de responsabilidad”; “Inexistencia de los elementos que configuran la falla en el servicio”; “Falta de competencia por indebida utilización del fuero de atracción”; y “La innominada de que trata el artículo 306 del C.P.C”. Así mismo, solicitó llamar en garantía a la Sociedad Medico Quirúrgica del Tolima LTDA - Clínica Tolima S.A. quien se opuso a dicho llamado.
La demandada Clínica Tolima S.A. adujo como excepciones de fondo las siguientes: “Ausencia de causa para demandar”; “Los hechos y pretensiones de la demanda no son responsabilidad de la Clínica Tolima sino del ginecólogo tratante doctor: Fernando Rengifo Agudelo” e “inexistencia de la obligación por parte de la Clínica Tolima”. Adicionalmente citó en garantía a la compañía de seguros La Previsora S.A. y a la Cooperativa de Profesionales de la Salud “PROSALUD” quienes no contestaron el llamado realizado.
Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 7 4.- Surtidas todas las etapas procesales y probatorias, mediante auto del 5 de septiembre de 2017 el Juzgado Décimo Administrativo de Ibagué a quien se le había remitido el expediente para su conocimiento luego de admitida la demanda, declaró la falta de jurisdicción y remitió las diligencias al conocimiento de los Juzgados Civiles del Circuito de Ibagué, decisión que se mantuvo en auto del 26 del mismo mes y año. El Juzgado Tercero Civil del Circuito de Ibagué a través de proveído del 16 de marzo de 2018, no avocó el conocimiento y propuso “conflicto negativo de competencia” ante la Sala Jurisdiccional Disciplinaria del Consejo Superior de la Judicatura.
Dicha corporación en proveído del 26 de febrero de 2020 resolvió asignar el conocimiento del asunto al Juzgado Tercero Civil del Circuito de Ibagué, razón por la cual este último el 4 de diciembre de 2020 ordenó obedecer y cumplir lo así decidido y de paso fijó para el 23 de junio de 2021 fecha con el fin de llevar a cabo la audiencia del artículo 373 del Código General del Proceso. 5.- En sentencia de 23 de junio de 2021 el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Ibagué negó las pretensiones y condenó en costas a los demandantes.
En esencia, consideró que el desenlace fatal en el caso de la paciente Alcira Triana Sánchez no obedeció a alguna negligencia o imprudencia médica sino que su complicación fue un riesgo inherente o propio del procedimiento Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 8 quirúrgico que a pesar de haberse atendido medicamente el desenlace fue fatal. 6.- Frente a tal determinación el apoderado judicial de la parte demandante recurrió en apelación dicha sentencia alegando que “en este caso no se practicaron aquellos procedimientos como la histerectomía abdominal por su facilidad para maniobrarlas y… visualizarlas (sic)…las vísceras que había podido evitar la ruptura de la vejiga.
Es claro entonces que se escogió la cirugía de Manchester ya que el cuerpo uterino no descendió, esta cirugía consiste en amputar o resecar ese cuello prolapsado, que tiene por objetivo la corrección a través de la cirugía del prolapsado genital, entre otras cosas su objetivo era evitar el sangrado excesivo o innecesario pero resultó lo contrario…Se dice que la causa del fallecimiento fue por un shok hipovolenico secundario a un sangrado abundante.
Este shok es producto del mismo sangrado interno de hemorragia que no se pudo controlar por los cirujanos ni se tenían tomadas las medidas de su ocurrencia. Este sangrado que se generó inicialmente durante la cirugía y que no se pudo controlar ya que las medidas tomadas para controlar el sangrado no dieron el control necesario pero continuó con la coagulopatia de consumo ya que la paciente persistía con sangrado en capas, es decir, sangrando todos los tejidos Es decir, lo cierto es que hubo una influencia en el sangrado por la ruptura de la pared posterior de la vejiga de la paciente que la llevó a la muerte, esto es corroborado por Medicina Legal Teniendo en Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 9 cuenta estos argumentos el consentimiento firmado también falló, porque la paciente escogió la cirugía pero falleció…”. 7.- En esta instancia y dando aplicación al artículo 14 del Decreto Legislativo 806 del 2020, se corrió traslado para que la parte apelante dentro del término de cinco (5) días sustentara el recurso de apelación, lapso dentro del cual manifestó lo ya dicho en primera instancia y recalcó “…que no se tomaron en cuenta las contradicciones del médico y los informes de medicina legal para determinar el procedimiento escogido que llevó al fallecimiento de la paciente al seccionar la arteria uterina que produjo un sangrado incontrolable, debilitando la paciente, originándose unas complicaciones indeseables, incontrolables en el acto quirúrgico Ginecológico. …También es un hecho que EL HOMOPERITOANEO que le ocurrió a la paciente se debió a la sección de la arteria Uterina en su parte alta al ligar los ligamentos cardinales en su útero aumentado de tamaño. Esta opción quirúrgica ha sido cuestionada, postulando otras vías de abordaje, así como la introducción de mallas e implantes…El sangrado no se pudo controlar por vía vaginal que era la escogida, porque el sangrado provenía del cuello que había sido amputado, había dejado el útero que estaba prolapsado, era muy grande, estaba inflamado, pero las medidas tomadas no (sic) resultaron llevando a la paciente al fallecimiento, Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 10 entonces no es muerte natural como afirma medicina legal, cuál fue el procedimiento que falló?”.
Descorrido el traslado la Aseguradora Previsora S.A. y Clínica Tolima S.A. se opusieron a lo alegado por el apoderado judicial de la parte actora. II. CONSIDERACIONES: 1.- Acreditados se encuentran los presupuestos procesales que se requieren para proferir la sentencia de segunda instancia como son la competencia de esta Sala, la capacidad de las partes y la ausencia de causal de nulidad que invalide lo actuado, razón por la cual se procede a definir el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia de primera instancia. 2.- De entrada, precísese que en juicios relativos a la responsabilidad civil la carga de la prueba respecto de los hechos fundantes de la pretensión corre por regla general en hombros de quien demanda, esa es la premisa evidente que surge a la luz el artículo 167 del Código General del Proceso.
Y si bien la doctrina jurisprudencial, tanto en la jurisdicción ordinaria como en la contencioso administrativa ha reconocido el aligeramiento de esa carga en ciertos eventos muy puntualmente establecidos en los que se facilita o se releva a la víctima de la demostración de uno Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 11 de los elementos fundantes de la responsabilidad según sea el tipo que se endilgue, ora el actuar culposo ora el incumplimiento del contrato, encuentra la Sala que no es este uno de esos casos en que se exime a los actores de tal demostración. En verdad, bastante clara ha sido la jurisprudencia de nuestro máximo órgano de cierre al explicar la “distinción entre obligaciones de medio y de resultado, en relación con los deberes que adquiere el médico como consecuencia de la celebración de un contrato de prestación de servicios profesionales”, sosteniendo que “por regla de principio, los médicos se obligan a realizar su actividad con la diligencia debida, esto es, a poner todos sus conocimientos, habilidades y destrezas profesionales, así como todo su empeño, en el propósito de obtener la curación del paciente o, en un sentido más amplio, a que éste consiga en relación con su salud o con su cuerpo el cometido que persigue o anhela, sin que, por lo tanto, se reitera, como regla general, queden vinculados al logro efectivo del denominado ‘interés primario’ del acreedor - para el caso, la recuperación de la salud o su curación -, pues su deber de prestación se circunscribe, particularmente, a la realización de la actividad o comportamiento debido, con la diligencia exigible a este tipo de profesionales…” (Casación Civil, Sentencia de 5 de noviembre de 2013; expediente 20001-3103-005-2005-00025- 01; resalta la Sala).
Para el caso objeto de estudio debe entenderse como uno de esos eventos donde la responsabilidad médica atribuida debe Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 12 analizarse teniendo en cuenta el marco jurisprudencial bajo la vista del régimen común, toda vez que la atención médica brindada a la señora Alcira Triana Sánchez (Q.E.P.D) no fue producto de un acuerdo de voluntades celebrado entre ella y el cuerpo médico tratante, tampoco es el caso en que el propósito asistencial esté rodeado de pocos “elementos contingentes” dado los riesgos y complicaciones implícitas y consecuenciales que se pueden presentar en el procedimiento quirúrgico (ginecológico) practicado, dado lo anterior, la responsabilidad pasa de analizarse desde una perspectiva de culpa probada y no desde una culpa objetiva, siendo esta la línea jurisprudencial que debe acogerse por emanar del máximo órgano de cierre de esta especialidad. 3.- Corresponde entonces verificar si los demandantes probaron la responsabilidad que se le imputa a la parte demandada, tal como lo alegan en el escrito inicial y lo recalcan en la alzada.
De cara a los elementos de juicio del proceso, uno de ellos la historia clínica de la paciente1, se tiene que a Alcira Triana Sánchez le diagnosticaron “Prolapso Genital Grado III - Elongación Cervical III”; esa primera impresión pero “no especificada” la dio el médico general Rodolfo Osorio Galindo y luego la confirmaron tanto el especialista Jairo López Herrán como el Dr. Fernando Rengifo Agudelo, este último quien fue el médico tratante y cirujano. 1 Fls. 19-29 C1 y ver cuaderno 6.
Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 13 Por esa razón o causa médica se le programó la cirugía de “Histerectomia Vaginal V/S Cirugia de Manchester…(dependiendo lo que suceda con anestesia…)”2 para el 5 de septiembre de 2005 en la Clínica Tolima S.A., procedimientos que son los avalados o autorizados por la lex artis para tratar ese tipo de patología tal como los referidos especialistas en su declaración e interrogatorio de parte lo explicaron detalladamente y sin que otra prueba de igual categoría o idónea lo desvirtúe. Precisó el Dr. Fernando Rengifo Agudelo que “La histerectomía vaginal es el procedimiento quirúrgico y está indicado para el prolapso genital grado III, con compromiso del útero…El procedimiento en el caso específico de la señora Triana González, cuyo prolapso incluía vejiga y útero, se programó para una histerectomía vaginal versus cirugía de Manchester, dependiendo de si el útero descendía en el momento de la anestesia; en la historia clínica se observa tanto el concepto del médico de la EPS como el mío propio…en el que indicamos que esas eran las dos opciones que se tenían frente a la condición de la paciente, la decisión en ultimas se toma cuando la paciente se encuentra anestesiada.
En este caso puntual se escogió la cirugía de Manchester ya que el cuerpo uterino no descendió, esta cirugía consiste en amputar o resecar el cuello prolapsado o descendido y corregir la caída de la vejiga…”3. 2 Fls. 22 C1. 3 Fls. 561-563 C1. Interrogatorio de parte al Dr. Fernando Rengifo Agudelo. Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 14 Por su parte el Dr Jairo Antenor López Herrán relató: “como ginecólogo de planta de Salud Total vi la paciente Alcira Triana en junio 17 de 2005, en donde se le efectuó un diagnóstico de prolapso genital a expensa de una elongación del cuello que medicamente la llamamos “elogatio coli”.
El prolapso genital es el descenso patológico de los órganos genitales hacía el exterior, en eso puede descenderse la vejiga solo, el recto, la vejiga y el recto, el cuello del útero solo, o el útero en su totalidad, o sea, cuello y cuerpo. Específicamente en este diagnóstico, se dice que el prolapso genital es a expensas del cuello, no del útero, es decir, solamente el cuello es lo que sale al exterior, porque muchas veces y más en pacientes ancianas, se les sale el cuello y el cuerpo del útero, y basado en que era solo el cuello se sugiere que la intervención pueda ser una histerectomía vaginal o un Manchester, que es la amputación del cuello, dependiendo exclusivamente de lo que descienda con la anestesia, porque cuando la paciente está anestesiada en muchas ocasiones descienden todos los genitales porque los ligamentos, los músculos se relajan y descienden.
Específicamente en este caso no descendió y la conducta para mí fue la correcta, que fue practicarle el Manchester, o sea, la amputación del cuello…”4. Luego, es claro que para ese diagnóstico o patología la conducta quirúrgica que inicialmente debía seguirse era la cirugía de “Manchester”, cuánto más, si los efectos de la anestesia no conllevaron a que todos los genitales descendieran de ahí que su 4 Fls. 609-611 C1.
Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 15 procedencia médica era acorde a la situación de salud de la paciente. Ahora, el mentado procedimiento quirúrgico conllevaba riesgos y así se hizo saber en el formato de consentimiento informado que para el efecto se diligenció: “…los posibles riesgos más importantes son: hemorragia severa, infección, desgarro de vejiga y asas intestinales, sepsis, coagulopatía por hemorragia y muerte…”5.
Frente a ello se ilustró: “Para todo tipo de cirugía al paciente se le explican los riesgos que son inherentes a la misma, uno de ellos y sobre todo con las cirugías vaginales para corrección del prolapso es el sangrado excesivo, y dentro del consentimiento informado que antes de la cirugía se da al paciente, este sangrado es uno de los riesgos inherentes que se informa.
A la paciente Alcira Triana Sánchez se le informaron y explicaron los riesgos, y existe un formato donde se escriben todos los riesgos que se le informan al paciente, formato que es firmado tanto por la paciente como por el médico que da la información y que se encuentra en el expediente…” (Dr. Fernando Rengifo Agudelo). Complementó el otro especialista: “Toda cirugía y toda intervención quirúrgica implican un riesgo inherente por más que se hayan tomado todas las medidas que existe en un protocolo para darle la seguridad a la paciente.
De ahí la importancia del 5 Fol. 412 C1. Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 16 consentimiento informado, que por ley se obliga ahora, antes no existía. Ahora con el consentimiento informado, la paciente y los familiares son consientes de los riesgos de cualquier tipo de cirugía, por mas que el cirujano sea excelente, la institución sea la mejor, existen riesgos.
Frente a la intervención en este caso de la paciente Alcira Triana pudo haber presentado riesgo de hemorragia profuso como la presentó, infección post la cirugía, básicamente son los riesgos que hubiera podido tener ella que básicamente veo…del consentimiento informado…y ese consentimiento se hace antes de la intervención quirúrgica…” (Dr. José Antenor López Herrán).
Entonces, diamantino aflora los riesgos inherentes que en esa clase de cirugías pueden ocurrir y que en el caso concreto fueron debidamente informados a la paciente, lo que además no fue mayormente cuestionado ni mucho menos desvirtuado. Como peligros inseparables de la cirugía era probable que ocurrieran y acontecidos los riesgos dentro de ellos el excesivo sangrado, rompimiento de la vejiga y la coagulopatía, no probó el extremo activo con algún elemento de juicio que el actuar médico frente a esas complicaciones hubiera sido deficiente, negligente, irregular o contrario a la lex artis; ninguna prueba así lo corrobora y las meras afirmaciones no pueden acreditar absolutamente nada en ese sentido.
Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 17 Al contrario, el material probatorio obrante en el plenario demuestra otra cosa. Véase cómo el médico tratante relató: “En todas las técnicas quirúrgicas que se utilizan para este tipo de corrección, siempre se tratan de evitar los sangrados excesivos, pero se pueden presentar sangrados más de lo que se espera en algunos pacientes, dependiendo de varias condiciones como por ejemplo si el prolapso (caída de los órganos genitales a través de la vagina y que pueden incluir vejiga, útero, los intestinos o el recto, o todos al mismo tiempo) es demasiado grande, si la patología de base del paciente puede articular más sangrado, etc…En el momento que se le amputó el cuello prolapsado a la paciente, empezó a presentar un sangrado más abundante de lo esperado y se inició manejo de dicho sangrado con medidas quirúrgicas como colocación de suturas y cauterizaciones con equipos de cauterización, pero persistió el sangrado muy abundante, sin poder controlarlo por vía vaginal.
En ese momento de la cirugía el sangrado persistía en el sitio donde fue amputado el cuello y las medidas para controlar el sangrado no dieron el control necesario ya que el sangrado provenía propiamente del cuerpo uterino que quedó; en este caso específico el prolapso era muy grande y ese útero estaba muy vascularizado, muy inflamado y muy congestivo, que fueron como las causas para que se generara un sangrado tan abundante, excesivo, diferente a otras pacientes; las condiciones del útero indicadas son hallazgos intra-operatorios pues los exámenes solamente pueden indicar básicamente el tamaño del útero.
Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 18 …Al presentarse durante la cirugía un sangrado abundante, producto del útero que quedó que no descendía por vía vaginal, se decidió intra-operatoriamente intervenir el útero para controlar el sangrado masivo, el cual se originaba en el útero que se había conservado. En el caso específico no se podía programar de entrada una cirugía abdominal porque el prolapso tan grande no se podía extraer por esa vía, una vez decidida en la cirugía la necesidad de realizar la histerectomía por esta vía, no se presentaba ninguna contraindicación frente a la paciente…” Precisó que la causa del fallecimiento fue un “shok hipovolémico secundario a un sangrado abundante que se generó inicialmente durante la cirugía y que se continuó posteriormente con una coagulopatía de consumo, tal como se indica en la historia clínica…”.
Y agregó que ese “shok hipovolémico…se controló inicialmente con los procedimientos quirúrgicos que se decidieron intra-operatoriamente, como fue la histerectomía abdominal y el control de algunas áreas sangrantes, sin embargo la paciente persistió con sangrado y en capa, es decir, sangran todos los tejidos por una coagulopatía que se generó, se hizo manejo con 12 litros de suero, 5 litros de sangre, 5 unidades de glóbulos rojos, 6 unidades de plasma fresco, además con medidas intra-operatorias como empaquetamiento, es decir, hacer una especie de presión en las áreas cruentas sangrantes para controlar el sangrado y mejorar la coagulación con el tratamiento ya iniciado…”.
Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 19 Explicación que resulta congruente con la apreciación del otro especialista, Dr Jairo Antenor López Herrán: “…no es tan usual ver un prolapso de cuello tan grande como el que ella tenía. En la patología figura que era un cuello de 7 por 7 centímetros, si mal no recuerdo, es decir, un cuello sumamente largo y ancho, grande…A la paciente se le practicó una amputación de cuello uterino u operación de Manchester.
Posteriormente dada la complicación que presentó, un sangrado profuso post la amputación, el cirujano decide practicar una histerectomía abdominal con el objeto de controlar el sangrado. La histerectomía abdominal es un procedimiento que se realiza por vía abdominal como su nombre lo indica, o sea, efectuando una incisión y la extracción del útero a través del abdomen, como sacando un bebé…El sangrado profuso anterior que menciono se debía a la amputación del cuello, que por sus características podía presentar ese tipo de sangrado, también a factores inherentes a la paciente, como por ejemplo problemas de coagulación, alteración de plaquetas, existen muchos factores que pueden generar sangrado …La histerectomía vaginal no se hace para evitar que la paciente presente sangrados excesivos en el acto quirúrgico, se hace cuando existe un prolapso que llene los requisitos para practicársele, para extraer el útero.
No hay una estadística en que la histerectomía vaginal sangre menos que la abdominal, en un acto operatorio cualquiera de las dos puede complicarse por sangrado. Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 20 …Una histerectomía vaginal puede terminar en una histerectomía abdominal, cuando en el acto operatorio se presentan complicaciones que no pueden ser corregidas por vía vaginal en el mismo acto, por eso el cirujano termina practicando una histerectomía abdominal, tiene ese nombre porque la extracción del útero se realiza por vía abdominal.
La complicación más usual que se puede presentar es el sangrado vaginal profuso, incontrolable por vía vaginal, el cirujano entonces decide practicar una histerectomía abdominal con el objeto de controlar el sangrado. El control del sangrado se hace básicamente extrayendo el útero, ligándose arterias uterinas que son las que irrigan el útero, y cuando este no da resultado aún, a pesar de la extracción de todo, se acude al cirujano general para que haga campleo de la aorta, es decir, obturar o cerrar la aorta con una pinza, acto transitorio mientras deja de sangrar, si esto falla se le hace un empaquetamiento a la paciente, empaquetar es simplemente como compresas especiales, taponar a presión toda la zona donde se está presentando sangrado, a ver si con ello se tranca el sangrado.
Ninguna de estas cosas se puede realizar por vía vaginal, ni lo de la aorta, ni lo de la uterina, ni nada …”. Esas ilustraciones por cierto detalladas y suficientes concuerdan con la descripción quirúrgica y así mismo con el examen de anatomía patológica que reposan en el expediente (Fls. 28-29 y 515-520 C1). Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 21 De ese modo y al estarse practicando la histerectomía vaginal, es claro que una vez amputado el cuello prolapsado a la paciente e iniciado el sangrado abundante, se adoptaron las medidas clínicas para controlar la complicación surgida, siendo esa la razón para que se procediera a realizar la histerectomía abdominal con el fin de extraer el útero, seguidamente y dada la persistencia se acudió a cirugía general para cerrar la aorta transitoriamente pero como continuó la urgencia se tomó la decisión del empaquetamiento o de taponar a presión la zona de sangrado, así como también se efectuaron transfusiones y finalmente se “traslada a UCI para continuar manejo”6 pero pese a los esfuerzos médicos el desenlace fue fatal.
Así las cosas, es evidente el actuar médico realizado en aras de reestablecer la salud de la paciente, pero dada la grave complicación al originarse uno de los riesgos inherentes de la cirugía no fue posible contrarrestar mediante las maniobras hospitalarias que en este caso eran de medio y no de resultado la situación final ya conocida.
Y por esa secuela o consecuencia el proceder clínico descrito no puede tildarse o calificarse de negligente, deficiente o incorrecto con las solas aseveraciones que en ese aspecto alega la parte actora, pues le correspondía demostrar que realmente la actividad médica contravino la lex artis, sin embargo, ningún elemento de juicio allegó para probar lo así dicho y los aquí 6 Fls. 28 y 515 C1.
Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 22 practicados tampoco defienden lo aducido en la demanda tal como se ha venido explicando. Es más, las apreciaciones de los galenos y la documentación probatoria hasta ahora relacionada se respaldan no solo con la literatura médica que se allegó tanto en la contestación de la demanda como en el interrogatorio de parte del Dr Fernando Rengifo Agudelo7, sino además con el informe técnico de necropsia médico legal realizado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses sede Ibagué, pues allí luego de los exámenes y estudios realizados se establece que “la atención prestada en la Clínica Tolima, de Ibagué, teniendo en cuenta la revisión de la historia clínica aportada, no se encontró ningún incumplimiento en las normas de atención (lex artis), en las conductas y procedimientos realizados por parte del personal médico y paramédico en la atención brindada a la hoy occisa”8.
Por consiguiente, se prueba aún más que la actividad médica se ajustó a los requerimientos clínicos que para el momento de la intervención quirúrgica se presentaron, de ahí que no pueda catalogarse la actuación galena de reprochable y por ende no sirve de fundamento para la responsabilidad pedida, mucho menos cuando el esfuerzo probatorio de la parte actora para acreditar lo contrario fue mínimo ya que ninguna prueba aportó para defender lo implorado, de ahí que más allá de lo que el extremo pasivo acreditó o explicó, lo cierto es que la parte 7 Fls. 173-226 y 564-594 C1. 8 Fls. 62 y 72 C7 Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 23 accionante dejó de un lado el deber que le incumbía de probar la culpa médica; en otras palabras, demostrar con mayor idoneidad y contundencia que su contraparte no tiene razón, sin embargo, tal actuar brilló por su ausencia. 4.- Desde los albores del proceso se afirma y se insiste en la alzada, que el sangrado y motivo de fallecimiento fue por el rompimiento o ruptura de la vejiga; y ya en sede de sustentación se adicionó un argumento novedoso al decir que la muerte de la paciente se generó al “seccionar la arteria uterina que produjo un sangrado incontrolable, debilitando la paciente, originándose unas complicaciones indeseables, incontrolables en el acto quirúrgico Ginecológico ”.
Pues bien, con temor a ser repetitivos, recálquese que ninguna prueba demuestra lo así afirmado por el extremo activo, huérfano se encuentra el expediente de alguna probanza que soporte la tesis que en ese sentido se argumenta; además, el escenario de la sustentación es para desarrollar los reparos concretos que se hayan efectuado en primera instancia y no para sorprender a la autoridad judicial y a la contraparte con nuevos argumentos o apreciaciones meramente subjetivas e inocuas como es lo referente a “seccionar arteria uterina”.
Y también aflora débil asegurar que la ruptura de la vejiga fue el origen de la muerte, pues frente a eso explicaron los especialistas: “no es cierto, la ruptura de la vejiga no tuvo nada que ver con el Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 24 fallecimiento, dicha ruptura se produjo al final de la histerectomía abdominal, cuando ya se había sacado el útero y el sangrado ya era abundante.
Una vez se observó el desgarro se corrigió inmediatamente con suturas…(Dr. Fernando Rengifo Agudelo). “Las lesiones en la vejiga en los actos operatorios no son tan infrecuentes como se piensa, ese tipo de lesión para mí no ocasionaría un sangrado profuso por la misma constitución de la pared del vesical, es decir, de la vejiga, que no tiene grandes vasos sanguíneos en ella.
En las cesáreas, en las histerectomías, muchísimas veces se lesiona la vejiga sin que existan sangrados profusos…En este caso por lo que observé en la descripción quirúrgica, al terminar la histerectomía abdominal que se hizo para controlar un sangrado profuso anterior, accidentalmente se perfora la vejiga, se dan cuenta de ello y se sutura, que es la conducta correcta…” (Dr. Jairo Antenor López Herrán).
Incluso, la causa de muerte dada por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses sede Ibagué “choque hipovolémico debido a anemia aguda posiblemente por una coagulopatía de consumo como complicación de un acto quirúrgico ginecológico (histerectomía), concuerda con lo explicado por los citados galenos y por tanto no es posible sostener o aceptar que el motivo de la defunción obedezca al rompimiento o ruptura de la vejiga; como se ilustró, una vez acontecida esa situación médica que entre otras cosas era uno de los riesgos inherentes, la misma fue corregida inmediatamente y para ese momento ya Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 25 se había presentado el sangrado, lo que significa que éste no fue a consecuencia de la lesión a la vejiga. 5.- No reposan otras probanzas ya sean documentales, testimoniales o técnicas que permitan analizar la situación pretendida desde otra óptica, ni siquiera las declaraciones extrajuicio o los testigos de la parte actora aquí escuchados cumplen dicha finalidad pues su conocimiento no fue más allá de aspectos personales, laborales, familiares y sociales de la difunta, de ahí que tal panorama impida efectuar un juicio de valor a la conducta médica cuestionada por el extremo activo; ciertamente, son pruebas que resultan escasas para estructurar la responsabilidad pregonada pues de tales elementos no se desgaja inexorablemente que se haya prestado una mala o negligente atención médica y de paso se haya ocasionado un daño. La parte actora dejó a un lado el deber que le incumbía de probar el supuesto de hecho alegado; se desentendió de tan prístina obligación al no aportar prueba demostrativa de si en verdad hubo una valoración médica insuficiente, un diagnóstico errado, un procedimiento quirúrgico mal realizado, hecho por profesional no idóneo o sin las condiciones de salubridad necesarias, una atención o intervención morosa, una prescripción médica desacertada o medidas clínicas adoptadas incorrectamente, en general, una negligencia médica del extremo pasivo o que lo alegado por ésta es infundado, no obstante, nada se demostró Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 26 pues los elementos de juicio que reposan en el plenario no gozan del poderío para hacer notar la responsabilidad médica achacada, al contrario, la experticia y las demás pruebas técnicas concluyen que no hubo ningún incumplimiento a la lex artis.
La categórica profesión del galeno no se puede suplir con las escuetas aserciones de la parte actora al referir una desatención de obligaciones y la causación de un daño; tales aseveraciones se contraponen abiertamente, según se analizó, a las pruebas que reposan en el expediente, pues, sin lugar a dudas, las palabras por sí solas no logran edificar los presupuestos axiológicos de la responsabilidad enarbolada. 6.- En conclusión, se impone la confirmación de la sentencia de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda lo que de paso conlleva a condenar en costas a la parte recurrente atendiendo las reglas previstas en el canon 365 del Código General del Proceso.
III. DECISIÓN: En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué, Sala Civil-Familia de Decisión, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO: Confirmar la sentencia proferida el 23 de junio de 2021 por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Ibagué, según se motivó. Rad: 73-001-31-03-003-2017-00271-01. 27 SEGUNDO: Condenar en costas de esta instancia a los demandantes a favor de las demandadas. Para que se incluya en la liquidación de costas correspondiente por concepto de agencias en derecho se fija la suma de $1.000.000.
Esta sentencia fue discutida y aprobada en Sala de Decisión llevada a cabo el veintidós (22) de septiembre de 2022, tal como consta en el acta Nro. 059. Notifíquese, RICARDO ENRIQUE BASTIDAS ORTIZ Magistrado 2017-00271-01 JUAN FERNANDO RANGEL TORRES Magistrado 2017-00271-01 MANUEL ANTONIO MEDINA VARON Magistrado 2017-00271-01