REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE BOGOTA S A L A P E N A L Magistrado Sustanciador: Dagoberto Hernández Peña Radicación 110016000013201811637 01 Procedencia Juzgado 37 Penal del Circuito Bogotá Denunciante de oficio Procesado David Leonardo Sánchez García Delito Homicidio culposo (responsabilidad médica) Motivo alzada auto decretó preclusión Decisión confirma Aprobado Acta Nº Fecha Doce (12) de junio de dos mil veinte (2020) Se resuelve el recurso interpuesto por la representante de víctimas, en contra del auto emitido el 18 de noviembre de 2019 por el Juzgado 37 Penal del Circuito de Conocimiento de esta capital.
ANTECEDENTES El 18 de agosto de 2018 en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) de la Clínica General de La 100 S.A., adscrita a la EPS MEDIMAS EPS SAS, ubicada en la carrera 53 Nº 100-50 de esta capital; falleció Yesid Mauricio Orjuela Bernal, quien había ingresado a la 22 2 institución el 13 del mismo mes y año con dolor abdominal y deterioro físico general.
El trasegar hospitalario del fallecido inició el 10 de julio de 2018 cuando acudió al servicio de urgencias del Hospital de Engativá ESE, con fuerte dolor abdominal en el flanco derecho, acompañado de cuadro de vómito, que ante la ausencia de los exámenes de ayuda entonces ordenados por los doctores Diego Moyano y Fernando Vélez, determinó que la cirujana de turno doctora Andrea Hernández, realizara una laparoscopia diagnostica que conllevó a una laparotomía al descubrirse una apendicitis aguda, debiendo resecarse 10cm de íleon.
Durante este posoperatorio, el paciente presentó obstrucción intestinal determinada por la doctora Alexandra Becerra, que fue adecuadamente superada por lo que el 23 de julio siguiente, el doctor Salín José Barrios, le dio de alta con recomendaciones y signos de alerta. El 1º de agosto el paciente concurrió para el retiro de puntos y curación de la herida.
El estado de salud de Orjuela Bernal estuvo estable hasta el 4 de agosto cuando reaparecieron las molestias, esta vez en el flanco izquierdo del abdomen, adicionalmente, con sangrado fecal, por lo que el 7 del mismo mes acudió al servicio de urgencias, esta vez, de la Clínica Shaio, donde se confirmó una obstrucción parcial intestinal y se le colocó una sonda nasogástrica, para ser remitido a la Clínica General De La 100 con la cual MEDIMAS EPS sí tenía convenio.
Centro hospitalario este, al que ingresó el mismo 7 de agosto hacia las tres de la tarde, se le practicaron exámenes y tratamientos médicos para superar la obstrucción intestinal, y, se le dio salida el 9 siguiente, al recuperar su salud. 3 No obstante, tuvo que acudir nuevamente a valoración el 13 de agosto, permaneciendo hospitalizado hasta su fallecimiento, ocurrido luego de practicarse cirugía el 15 de agosto donde se encontraron, en el lado contrario de la apendicetomía, dos perforaciones del intestino que ameritó una nueva resección, un lavado exhaustivo y la programación de un segundo tiempo quirúrgico, que fue llevado a cabo el 17 de agosto, oportunidad en la que presentó falla cardiaca y renal y, ante el deterioro progresivo de su situación, a la muerte en la madrugada del 18 de agosto, pese a los esfuerzos de reanimación verificados por los galenos de turno. Durante esta hospitalización fue revisado, valorado y atendido por los médicos generales Diana Chávez, Catalina Vargas, Omar Díaz, Angélica Díaz, Pablo Durán y Diego Castilla, los intensivistas e internistas Barbarita Mantilla, José Vargas Ovalle, Diego Parra y Leidy Ramos, y, entre otros profesionales de la medicina como fisioterapeutas y anestesiólogos a más del personal de enfermería, por el cirujano general DAVID LEONARDO SANCHEZ GARCIA. El 13 de diciembre de 2018 la Fiscalía 11 Seccional de esta capital, formuló imputación a DAVID LEONARDO SANCHEZ GARCIA; por el delito de homicidio culposo; reproche que no fue aceptado.
El 12 de marzo de 2019, se presentó el escrito de acusación y el 26 de junio del mismo año, se varió la audiencia programada por preclusión de la investigación. 4 SOLICITUD La Fiscalía General de la Nación1 solicitó la preclusión de la investigación en atención al artículo 332 numeral 4º del CPP, en el entendido de que la conducta es atípica.
Seguidamente relató la situación fáctica y puso de manifiesto que Yesid Orjuela el 10 de julio de 2018 fue atendido en el Hospital de Engativá, hospitalizado y operado de apendicitis, así mismo, se le trató una obstrucción intestinal. De acuerdo con la historia clínica, las anotaciones y registros, el 7 de agosto nuevamente se presentó a una institución hospitalaria con dolor, esta vez en el flanco izquierdo, es decir, los síntomas se reflejaban en el lugar contrario al del primer procedimiento quirúrgico, pues el apéndice se ubica al costado derecho del abdomen.
Fue tratado por segunda vez, estabilizado y dado de alta en buenas condiciones físicas. Una vez más se deterioró su condición, por lo que fue intervenido el 15 de agosto, describiéndose que presentó una perforación intestinal en el costado izquierdo, textualmente en la historia clínica se lee que se evidencian perforaciones adicionales.
Luego de ese procedimiento quirúrgico fue ingresado a UCI y cuarenta y ocho horas, luego, sometido a una segunda operación. Recordó la fiscal que en el primer momento salió de cirugía extubado, saturando bien y hemodinámicamente estable. 1 Rec. 6:25 5 Recapituló que formuló imputación considerando lo señalado por medicina legal en la necropsia llevada a cabo el 20 de agosto de 2018 en Villavicencio donde era velado el cuerpo sin vida del periodista; pues refirió que la causa del fallecimiento fue peritonitis aguada severa como consecuencia de peritonitis fecal.
Pero adelantada la investigación, se advirtió que el médico forense contó solamente con parte de la historia clínica, un resumen de ella. Fue así que no tuvo en cuenta la patología del paciente de la primera intervención del 12 de julio, ni que el 15 de agosto se realizó al paciente recesión de parte del intestino, tampoco el record anestésico.
La historia clínica es electrónica y el registro se hizo en forma manuscrita y no se remitió completa a medicina legal, aclaró. Ello aunado a que la inspección técnica a cadáver se realizó cuando el cuerpo ya estaba en salas de velación, es decir, se había sometido a tanatopraxia; se pudieron modificar las condiciones de los hallazgos.
Con base a esas consideraciones la FGN solicitó a medicina legal, análisis de las evidencias hasta entonces recogidas, presentándose informe pericial el 25 de febrero de 2019, donde se recalcó la obstrucción intestinal posquirúrgica y que el fallecimiento ocurrió por choque séptico. Prosiguió la interviniente exponiendo que, en atención a la especialidad con la que cuenta SANCHEZ GARCIA, era necesario tener bases de opinión pericial en cirugía general para saber si, en su actuación, cumplió con la lex artis. 6 Fue así que acudió a la Federación Médica Colombiana, y, a la Asociación Colombiana de Cirugía, cuyas respuestas se plasmaron en escritos del 14 de mayo y el 2 de abril de 2019, evidenciando fallas administrativas y concluyendo que no compartían el cierre dado inicialmente por medicina legal, porque debió examinarse la historia clínica completa, y, que las nuevas perforaciones se presentaron lejos del lugar de la cirugía inicial.
Estos cirujanos consultados, determinaron que los procedimientos y tratamientos se apegaron a la lex artis. Bajo este entendido, el Instituto de Medicina Legal con la historia clínica completa, los informes de patología solicitados por la fiscalía, la sospecha de una broncoaspiración, y, el registro de anestesia; estableció que hubo nuevas perforaciones, ajenas al primer procedimiento.
La delegada del ente investigador, conforme a esos nuevos EMP sustentó la preclusión del proceso, por considerar que la conducta atribuida a DAVID SANCHEZ es atípica, porque de acuerdo con las bases de opinión pericial, y, el estudio de las condiciones del paciente, con apoyo científico de profesionales se puede afirmar que actuó de conformidad con la lex artis.
EMP que oportunamente fueron puestos en conocimiento de las víctimas y de los cuales corrió traslado a las partes y al funcionario director de la audiencia, quien para garantizar los derechos de los sujetos procesales y los afectados, la suspendió. 7 Retomado el rito el 21 de agosto de 2019, la delegada fiscal2 puso en conocimiento de los asistentes, la adición del dictamen de medicina legal fechado el 5 de agosto de 2019 y la decisión del Tribunal de Ética Médica de archivar la investigación preliminar adelantada en contra de DAVID LEONARDO SANCHEZ GARCIA. Seguidamente se otorgó el uso de la palabra a los demás intervinientes, para que se pronunciaran respecto a la pretensión de la FGN.
La apoderada de víctimas3 se opuso a la preclusión, porque en su sentir el hecho sí existió y se pretende desvirtuar al médico legista que en primer momento realizó la necropsia “con lo que veía”, la cual se hubiera podido rebatir con otra autopsia pero no con conceptos de personas ajenas al Instituto de Medicina Legal. Manifestó la extrañeza que le causó que los anteriores abogados hubiesen pedido doce millones de pesos para realizar un peritazgo y que a la hora de hacerse, fueran enterados de que la Universidad Nacional no lo haría porque tenía nexos con el Hospital de Engativá. Mencionó que de acuerdo con el artículo 344 del CPP es en la formulación de acusación que se deben descubrir los EMP y en el juicio practicarse las pruebas; pero la fiscalía recopilo evidencia para precluir y no para acusar, abrogándose facultades y desconociendo que Yesid Orjuela ingresó a la red hospitalaria con una dolencia y salió muerto, debiendo esclarecerse lo que pasó en el interregno. 2 Rec. 8:09 3 Rec. 20:04 8 Señaló que no hay duda de la ineficiencia del sistema de seguridad social en salud, porque una doctora Yelipza intervino al paciente y a pesar de que existían las perforaciones no se cumplieron los protocolos adecuados, es más, lo remitieron a su casa sin advertir el peligro que corría. Insistió que es la defensa la que debe exculpar al procesado y no la fiscalía, ente que además debía estar investigando a todos los profesionales que intervinieron y no evitaron la muerte, si es que ella se podía eludir, porque la familia lo que quiere es la verdad.
Con estos postulados, solicitó negar la pretensión. A petición del interesado se escuchó al padre del fallecido4, quien reiteró que busca justicia para conocer la realidad de los acontecimientos. Que su hijo era una persona sana, llegó con apendicitis, lo dejaron en un sillón y le dieron calmantes. Se ha afirmado también que sufría de Salmonella, cuando ello no está demostrado, lo probado es que ingresó con peritonitis que no es extraño en el ámbito médico nacional.
Por su parte, el señor agente del Ministerio Público5 señaló que este es un caso complejo para los abogados atendiendo las circunstancias médicas que lo rodean, por eso, acudió a la jurisprudencia de la sala civil, que permite definir la imputación objetiva por la relación de garante del médico frente al paciente, estableciendo si violó la lex artis, si excedió el riesgo permitido y si el resultado se debió a ese incremento. 4 Rec. 37:02 5 Rec. 41:29 9 Para el efecto, consideró adecuado analizar ex antes cada uno de los hechos y lugares a donde acudió el enfermo.
Fue así que estableció una línea de tiempo, relatando cada acontecer cronológico. Concluyó, en cuanto al primer evento, que se realizaron los protocolos respectivos, aunque sí hubo falencias del sistema porque las órdenes de los médicos no se cumplieron. Pero en esta etapa, además, no participó el aquí imputado. En la segunda oportunidad, no pudo permanecer en la Clínica Shaio por falta de contrato con MEDIMAS EPS, por lo que se remitió a la Clínica de La 100, reiterando el interviniente, en este punto, los cuestionamientos al sistema de salud.
Allí, mencionó, se le hicieron unos tratamientos, y, el 14 de agosto el doctor SANCHEZ GARCIA valoró al paciente y encontró irritación peritoneal y taquicardia, ordenó colocación de sonda nasogástrica, TAC de abdomen y remisión urgente con gastroenterólogo. En cuanto a la inquietud de la apoderada de víctima, de si existía una enfermedad de base por qué no fue detectada en la necropsia, replicó que medicina legal intervino cuando el cuerpo ya había sido preparado para el funeral y tampoco contó con la totalidad de documentos relativos a la atención medica que recibió Yesid Orjuela.
Pero lo que sí logró aclararse, posteriormente, es que el evento de la apendicitis no generó la peritonitis y posterior muerte, entre ellos no existe nexo causal. Incluso el material resecado en la primera intervención fue analizado por patología y 10 en él no se hallaron rastros bacterianos que permitieran afirmar la existencia de la fiebre tifoidea.
Tal vez esta enfermedad se proyectó entre el 7 y el 9 de agosto, aunque entonces la obstrucción intestinal fue superada y la buena evolución del paciente permitió su salida de hospitalización. Cuando Yesid volvió a ingresar al centro asistencial, lo fue con otros síntomas y se determinaron las perforaciones, haciendo los galenos lo posible para determinar el diagnóstico y el tratamiento pertinente.
Afirmó que aunque el gastroenterólogo no hizo la valoración que el doctor SANCHEZ pidió, la condición del paciente no fue posible detenerla, no devino de la falta de tal especialista sino del estado de salud y la enfermedad que padecía, circunstancia que generó la intervención de urgencia de la cual salió estable incluso sin entubación. Programada la segunda cirugía para continuar el proceso de manejo de la sepsis, fue cuando el cuerpo de Yesid no resistió y cayó en paro cardiaco, cuando estaba ya en la UCI.
Concluyó el agente del Ministerio Público que la enfermedad de base del paciente no era predecible y desafortunadamente se presentó un evento médico inesperado; no obstante, los procedimientos clínicos fueron los adecuados. Es cierto que existe la posibilidad de que el paciente sufriera fiebre tifoidea, porque es una hipótesis compatible con las perforaciones y otros síntomas que presentó; pero en todo caso los médicos llevaron a cabo los tratamientos oportunos, a pesar de las fallas administrativas. 11 De esta manera se mostró conforme con la pretensión de la fiscalía. En uso de la palabra, el defensor6 ratificó que se presenta atipicidad de los comportamientos, porque los procedimientos se realizaron conforme a la lex artis, tal como lo estableció la Academia Colombiana de Medicina.
No admitió el cuestionamiento de la apoderada de víctimas en cuanto a que la fiscalía no pueda, una vez formulada la imputación, solicitar la preclusión, cuando la evidencia recopilada así lo indique. En este caso, indicó, las bases de opinión pericial dan cuenta de reseñas patológicas que impidieron superar el problema bacteriano. De todas formas, el informe último de medicina legal contiene adición al primero, coligiendo que se cumplieron los protocolos y que la sepsis fue generada, posiblemente, por fiebre tifoidea de difícil diagnóstico, solamente comprobable con un examen de médula que no se realizó en su oportunidad.
Su cliente, entonces, ante el deterioro del paciente y la imposibilidad de que el gastroenterólogo lo evaluara, lo intervino quirúrgicamente resecando la parte perforada del intestino, evento ajeno a la apendicitis superada desde un primer momento. Analizada la situación y sopesado el riesgo jurídicamente permitido, concluyó que el profesional actuó conforme la praxis y la condición del paciente, y, no se puede especular ahora a 6 Rec. 1:44:36 12 posteriori lo que se pudo haber hecho entonces, pero con el conocimiento que ahora se puede tener.
DECISION En audiencia celebrada el 18 de noviembre de 2019, el juez a-quo luego de escuchar las intervenciones y apreciaciones de las partes, determinó como problema jurídico a resolver, si el imputado incurrió en mala praxis médica. Con tal propósito, recurrió a los lineamientos del artículo 9º del CP que prevé como conducta punible aquella que es típica, antijurídica y culpable.
Y aseguró, que bajo ese precepto, no basta la causalidad. Se debe apreciar, entonces, si se infringió el deber objetivo de cuidado, si se creó un riesgo jurídicamente desaprobado concretado en un hecho típico. Para ello acudió a las conclusiones contenidas en la obra La culpabilidad médica escrita por el doctor Eduardo Montealegre Lynett en 1988, útil aun hoy, La primera exigencia, anunció, es advertir el peligro y la evolución del mismo; de manera que se infringe cuando el médico, pudiendo hacerlo, no agota ayudas modernas o suministra anestesia sin evaluación previa, por ejemplo.
Siendo otro de los presupuestos a tener en cuenta, que la responsabilidad médica empieza donde terminan las discusiones científicas razonables. En este caso, precisó, la apoderada de víctimas, opositora de la pretensión de preclusión, hizo alusión a aspectos antecedentes, 13 con miras a establecer si hubiese podido evitarse la muerte, si se vulneró la lex artis, si se incurrió en una mala praxis, si la eventual sepsis realmente obedeció a una posible Salmonella.
Seguidamente, el a-quo, hizo un recuento jurisprudencial para precisar que desde la sentencia T-025-04 se vislumbró un estado de cosas inconstitucional en el sistema de seguridad social en salud, aunque no se declaró. Posteriormente, en la sentencia T- 760-08, la Corte Constitucional llamó la atención urgente del estado respecto a la salud en Colombia.
Mientras que para el 9 de junio de 2016, el magistrado Bernal Pulido señaló que la sentencia T-760 afirmó que el Estado estaba en la obligación de tomar las medidas estructurales para atender la realidad, pero once años después la conclusión triste y nefasta es que el sistema de salud fracasó. En cuanto a la lex artis, indicó que son las reglas aprobadas por la comunidad científica.
Y, adicionalmente, que el médico adquiere frente al paciente una posición de garante (C-1184-08). Entrando en materia penal, expresó que el artículo 23 del CP predica que la infracción del deber objetivo de cuidado debe nacer de la imprevisión de un resultado previsible y prevenible. (Sentencias CSJ 27357-08, 33920-12, 38904-13) Pasó, el juez fallador, a descalificar las manifestaciones de la apoderada de víctimas, porque no son los criterios mediáticos los que deben soportar una decisión judicial, pues los abogados no se preparan para debatir ante una cámara de televisión. Es en las audiencias, donde se analizan y resuelven los casos con 14 fundamento en los EMP que sustenten la pretensión de las partes.
Por ello garantizó el derecho de acceso a la justicia a los familiares del fallecido, debatieron las evidencias presentadas por la fiscalía y contaron con un plazo razonable para su estudio. Con base en esos EMP procedió a resolver, circunscribiéndose a lo que se realizó en cada una de las instituciones de salud: En el Hospital de Engativá, DAVID LEONARDO no fue el médico tratante, la cirugía fue practicada con éxito por otra profesional, cuando se superó el evento y el paciente toleró la dieta, se dio salida por su satisfactoria evolución y ausencia de obstrucción. Finalmente se realizó el TAC contrastado de abdomen, se dieron recomendaciones e indicaciones de signos de alarma.
Fue hasta el 4 de agosto que surgió nuevo malestar, esta vez, al lado izquierdo del abdomen, por lo que el 7 ingresó a la Clínica Shaio donde se le practicaron exámenes de laboratorio, TAC y radiografía, constatando la obstrucción intestinal parcial, por lo que se le colocó sonda, y, por no tener convenio con MEDIMAS, se remitió en ambulancia a la Clínica de La 100.
Situación determinada por las reglas del sistema de seguridad social. Ese mismo día, 7 de agosto, ingresó a la institución en condición estable, sin fiebre, se le realizaron exámenes y valoración, quedando hospitalizado. El 8 y 9 siguientes, su estado permaneció inalterable sin signos de obstrucción intestinal, fue examinado por el médico cirujano doctor SANCHEZ GARCIA, quien ordenó nuevos exámenes de diagnóstico y tratamiento de acuerdo a los hallazgos.
También se tomaron rayos x de 15 abdomen, denotando distensión pero no ruptura de asa intestinal. Al encontrarse el paciente hemodinámicamente estable, sin dolor ni signos de obstrucción, se dispuso su salida el 9 de agosto, con recomendaciones y dieta. Aplicando el principio de confianza, se pregunta el despacho, ¿tenía el Dr. SANCHEZ motivos fundados para dudar de los exámenes y valoraciones? O por el contrario ¿estaba legitimado para confiar y hacer viable y vigente el mencionado principio de confianza? Ya el 13 de agosto, cuando nuevamente ingresó Yesid Orjuela a la Clínica de La 100 con fiebre y dolor de un día de evolución en el flanco izquierdo y regulares condiciones generales, se dispuso su monitoreo continuo, rayos x de abdomen, exámenes y se solicitó con urgencia la valoración por gastroenterología. El cirujano DAVID SANCHEZ el 14 de agosto lo examinó, lo remitió para gastroenterología y emitió orden de colonoscopia para verificar la hemorragia fecal.
Ante el deterioro del paciente y la demora de la valoración con el especialista, solicitó laparotomía exploratoria y reserva de cama en UCI. Los rayos x mostraron asas distendidas, entonces no se puede predicar error del facultativo, acató en su ámbito de relación y competencia lo que le era exigible, requerir exámenes. Si no se practicaron ¿debe él responder? ¿O el sistema de seguridad social que nos rige? A pesar de estos resultados, señaló, la necropsia no tuvo en cuenta que la peritonitis no fue consecuencia de la apendicitis 16 aguda, de ahí que el primer informe de medicina legal fue incompleto, debiendo ser complementado conforme los hallazgos plenos. El juez, afirmó, no puede ignorar las discusiones científicas razonables de la Federación Médica, la Academia Nacional de Medicina y la Asolación de Cirugía, y, concluir que el 17 de agosto DAVID LEONARDO SANCHEZ realizó la segunda parte de la intervención, y con la aplicación de la anestesia se suscitó un evento inesperado, pero superado el episodio y obtenida la respuesta a la reanimación, el paciente pasó a UCI con entubación, y fue entonces que hizo nuevo paro cardiaco y falleció la madrugada del 18 de agosto de 2018.
Ante esa realidad ¿cómo predicar y pregonar que SANCHEZ GARCIA violó el deber objetivo de cuidado y que no actuó dentro del riesgo permitido? Ahora bien, adujo, es relevante que el dictamen de necropsia del 20 de agosto fue realizado por Medicina Legal de Villavicencio, ciudad donde se velaba el cuerpo del periodista; y que tuvo en cuenta la historia clínica pero no aspectos científicos del caso particular, además que para entonces, el cuerpo estaba modificado pos mortem, ya que en la funeraria se sometió a tanatopraxis.
Fue por ello que primigeniamente conceptuó peritonitis severa segundaria a complicaciones de apendicitis emplastronada. Los resultados de histología y demás avances de la investigación, llevaron a la FGN a solicitar bases de opinión pericial a la 17 Federación Médica Colombiana, la Asociación Colombiana de Medicina, la Sociedad de Cirugía del Hospital Militar Central y otros entes especializados, documentados en el análisis del ingreso al Hospital de Engativá y hasta los registros del fallecimiento.
Fue así que no compartieron las conclusiones iniciales de Medicina Legal, porque se debió revisar la historia clínica completa del paciente, donde se refiere que la peritonitis fue segundaria a perforaciones no presentes con antelación, encontradas en el lado contrario de la primera intervención, esto es, el flanco izquierdo del abdomen, lejos del área intervenida inicialmente.
Entonces, consideraron que el cirujano actuó adecuadamente, ordenó los exámenes pertinentes, no abandonó al enfermo, realizó los procedimientos adecuados, el manejo fue acertado, es decir, hizo lo que había que hacer, no le era exigible actuación diferente. Estas apreciaciones no se pueden desconocer, más aun cuando encuentran concordancia con los argumentos del Tribunal de Ética Médica, plasmados en la decisión que archivó la actuación disciplinaria adelantada con fundamento en el caso que se viene analizando.
Agregó que el análisis retrospectivo de los síntomas, perforaciones, sangrado y peritonitis, dan lugar a aseverar la compatibilidad con una enfermedad de base, una posible fiebre tifoidea de difícil diagnóstico, que tampoco los peritos podían ya determinar. 18 La FGN argumentó que cuando se realizó la necropsia no se contaba con las patologías solicitadas posteriormente, de acuerdo con las cuales las perforaciones nuevas no eran detectables.
Solo con los estudios de los fragmentos y los hallazgos histológicos, se verificó el evento de sepsis. Por eso, requerida Medicina Legal para complementar su dictamen con el contenido completo de la historia clínica del fallecido, las conclusiones variaron. La comunidad científica, explicó, consideró el cumplimiento de la lex artis no por solidaridad gremial, sino con fundamentos y serios estudios acreditados, los resultados histológicos y la plenitud de las notas registradas.
Así se colige la no omisión del deber de cuidado. Si la apoderada de víctimas, aseguró, hubiese aportado estudios periciales científicos racionales opuestos a los presentados por el ente investigador, esto es, que indicaran una mala praxis; continuaría el debate en un juicio. Pero con fundamento en lo existente, no hay opción diversa a afirmar la atipicidad de la conducta, y que SANCHEZ GARCIA actuó dentro del riesgo permitido, atendió las reglas propias del ejercicio de la medicina.
En consecuencia, el a-quo, dispuso la preclusión en favor del prenombrado profesional y el archivo de las diligencias; no sin antes lamentarse, una vez más, de que el Estado mantenga un sistema inocuo, ineficiente, corrupto como el establecido por la Ley 100 de 1993 que ha llevado a la quiebra de las diferentes EPS; y, solidarizarse con la familia del periodista porque es triste tener que enterrar nuestros hijos por descuido no del profesional de la salud sino del Sistema General de Salud. 19 Notificada la determinación, solamente interpuso recurso la representante de víctimas.
DEL RECURSO 1.- La apoderada7 de los padres del periodista fallecido, solicitó revocar la decisión del a-quo y ordenar a la FGN presentar la acusación y seguir el proceso. Señaló que, aunque, el juez otorgó un tiempo razonable para exponer los posibles EMP que soportaran la oposición, ella arribó a la actuación un día antes de la audiencia de preclusión. Durante la suspensión de la diligencia, afirmó, esa apoderada y la familia recurrieron a opiniones periciales, una de ellas con característica de prueba sobreviniente (sic), rendida por el doctor Rubén Angulo, médico forense, investigador, adscrito a una firma particular, en la que explica que se trató de peritonitis, que se pueden evidenciar errores en el manejo del paciente, facilitando su deterioro progresivo y el fatal desenlace.
Que la intervención inicial no se verificó de la mejor manera, se le dio un alta prematura por el doctor SANCHEZ, sin seguir a cabalidad las políticas de seguridad del paciente. Que faltó reintervención más pronta, haciéndolo en un momento en el que ya el deterioro era inevitable. Por ello, expresó, si bien es cierto el sistema de seguridad social tiene fallas, no quiere ello decir que los médicos deban escudarse y dejar de actuar como deben. 7 Rec. 1:13:33 20 También mencionó, la recurrente, la opinión del doctor Carlos Herrera en la que enseña que el primer día de la intervención los galenos se dieron cuenta de las perforaciones.
A la pregunta sobre el emplastronamiento, dijo que es un mecanismo de defensa del organismo, algo así como una bomba de tiempo, y, al hacer la laparoscopia pudieron haberla estallado y entonces sucede que todo lo que toca lo destruye. De ahí que considere que hubo impertinencia en la decisión o iatrogenia en la perforación. La falta de insumos, además, fue en la mañana del 11 de julio y cinco horas después se hizo la laparoscopia que terminó en laparotomía, y, se adicionó para controlar la hipertensión arterial, el medicamento Amlodipìno por vía oral, considerada por los profesionales consultados, no ser la vía indicada.
El 13 de julio, siguió la impugnante, no hay evolución y el 15 en la noche, ya se sospechó la obstrucción intestinal que se confirmó con rayos x, y se acondicionó la sonda nasogástrica. El 16 a las 8 am la evolución reportó sentirse bien, aceptando y tolerando vía oral, ordenó TAC abdominal y reposición de potasio. El 17 de julio, cinco días después, se registró la sonda drenando.
El 18 de julio a las 7 am que no había insumos, pero a las 2 pm se realizó el TAC, continuó hipertenso pero no hubo revaloración por internista. El 19 de julio a las 8am retiraron la sonda. El 20 de julio a las 5 am las cifras de tensión no se analizaron. El 22 de julio a las 11 am hay idéntica nota de evolución, dejando dudas de si en realidad interrogaban al paciente y lo revisaban, porque la hipertensión no alcanzó normalización con el procedimiento.
El 23 de julio a las 10 am se llevó a cabo TAC abdominal, se descartó 21 obstrucción intestinal y el doctor SANCHEZ GARCIA ordenó la salida. La asesoría buscada por las víctimas, manifestó que no se podía tomar tan inadvertido el evento, que debió darse mayor vigilancia hospitalaria, máxime que el TAC, dijeron, no fue tomado de la mejor manera ya que debió completarse con resonancia que daría más luces sobre una potencial reintervención. Y, la orden de alta fue prematura, permitiendo un egreso con condición inestable e hipertensión no controlada.
Quince días después ingresó a urgencias de la Clínica Shaio, porque se sintió mal atendido en el Hospital de Engativá. Los síntomas, dolor abdominal, vomito, deshidratación y deposición sanguinolenta. Estimó la recurrente, que debería escucharse a quienes compartieron con Yesid Orjuela ese tiempo, porque existen imágenes contenidas en el celular que pueden establecer su real condición. Aseguró que no descalifica los profesionales que emitieron su opinión a la Fiscalía, pero no son las únicas bases de opinión pericial atendibles, como lo está pretendiendo con médicos de iguales calidades.
Recapituló que, en la historia clínica de la Shaio, se registró su estabilización para remitirlo a la Clínica de La 100, donde no se tuvo en cuenta el diagn´ostico sino que se partió de cero y solo dos días después le realizaron un adecuado tratamiento. El 13 de 22 agosto a la 1 pm reingresó por persistencia de hematoquesia8, que según a ella se le indicó, corresponde a “apertura de la herida”.
También tenía distensión abdominal y dolor, por lo que se remitió a valoración con el gastroenterólogo. Con lo que no contaron entonces, anunció, fue con la hemorragia de vías digestivas de 24 horas de evolución, los médicos fueron “conservadores” a pesar del acelerado proceso de deterioro y esperaron a que desarrollara abdomen en tabla para considerar la laparotomía y la resección del intestino delgado, el 15 de agosto.
Resulta, por tanto, cuestionable que siguieran esperando la práctica de la colonoscopia y del TAC contrastado. Que se escalara antibiótico desde el 14 de agosto y se abstuvieran de trasfundir sangre por estado febril. Que en la mañana del 16 se hiciera una escueta nota y que el 17 se produzca el fallecimiento. La consideración final del profesional consultado, fue que hubo mal manejo del paciente, que se suscitaron una cadena de errores, contribuyendo al deterioro progresivo y fatal de su salud.
Su vida, aseguró, estuvo en riesgo desde el 21 de julio. Por eso, aunque la FGN solicita la preclusión con base en atipicidad, las víctimas jurídicamente quieren establecer qué responsabilidad tuvo cada médico, particularmente DAVID LEONARDO al haber ordenado la salida del paciente en el estado en que estaba el 23 de julio de 2018, es decir, sin estabilizar tensión arterial, con bajos niveles de potasio y presentando vómito y deposición sanguinolenta. 8 La hematoquecia, se lee en los diccionarios médicos, es un sangrado rectal de color rojo vinoso mezclado con las heces, lo que sugiere que la causa del sangrado está localizada en el intestino grueso o en el recto. 23 El juez hizo referencia en su decisión, aseguró, a las bases de opinión pericial entregadas por la FGN, en las cuales no hay certeza al establecer las causas de la muerte, ya que refieren indistintamente fistulas, salmonela, fiebre tifoidea.
Pero el doctor Rubén, por su parte, determinó que la causa del deceso fue una peritonitis mal tratada por parte del doctor SANCHEZ, porque la laparoscopia diagnostica no era el procedimiento pertinente, sino la intervención quirúrgica para evitar el estallido del emplastronamiento y salvar la vida, pues tiene más posibilidades de sanar rápido una intervención oportuna de apendicitis que cuando avanza a peritonitis, máxime que era un paciente hipertenso, con bajo nivel de potasio y sangre en heces (heces en sangre).
Ante esas dudas, es necesario seguir el proceso y permitir allegar más evidencia, como por ejemplo, la sanción que la Superintendencia de Salud dirigió a la entidad Calle 100 y el Hospital de Engativá en la cual se mencionan malos procedimientos médicos. Todo esto para establecer el grado de responsabilidad del doctor SANCHEZ al dar de alta a Yesid Orjuela, pese a su estado delicado de salud, ya que según la familia, se trató con desidia el caso de su hijo.
Recordó que el a-quo también argumentó que operaba la confianza legítima en los exámenes clínicos, pero una persona experta en la materia puede, como lo dijo el experto consultado, no solo basarse en ellos sino ordenar otros, pero en el caso de Yesid Orjuela, “todo el mundo decía eso no es culpa mía, no me corresponde”, pese a que si se va a un hospital es esperando salir 24 bien, si no hay insumos, procurar que la familia los consiga, de acuerdo a la sintomatología, agotar las opciones; porque una es la responsabilidad de la institución y otra la de los médicos.
Expresó la recurrente que el perito preguntó por qué se investigaba por la vía penal y no administrativa, la respuesta fue que, primero, la investigación se inició de oficio por petición de la Procuraduría, y, segundo porque las evidencias señalan que hubo errores asistenciales, no solo administrativos, eso es lo que hay que establecer de cada médico que vio a Yesid Orjuela.
Por estas razones y para no vulnerar el debido proceso y el acceso a la administración de justicia de las víctimas, solicitó continuar el proceso, revocando la decisión de preclusión. 2.- Corrido el traslado a los no apelantes, la fiscal delegada9 expresó que contrario a lo solicitado por la apoderada de víctimas, debe confirmarse la determinación con sustento en diferentes condiciones fácticas, jurídicas y científicas.
Refirió que, la representante de víctimas, adujo que si bien el a- quo dio un tiempo para examinar los EMP solamente tuvo la posibilidad de tenerlos un día antes de la petición que haría la FGN; pero ello no es suficiente para permitirle que en este escenario allegue documentos desconocidos para el resto de intervinientes. Aunque la actual abogada hubiese llegado al proceso el día antes de la audiencia, lo cierto es que la familia del periodista nunca estuvo desamparada de representación, 9 Rec. 1:49:00 25 estuvieron durante la investigación y accedieron a la información recopilada, no se les vulneró derecho o garantía alguna.
Mencionó también la apelante, que accedió a una base de opinión pericial, otorgada por los doctores Rubén Angulo y Carlos Herrera, galenos que, sin embargo, no tienen la especialidad de pares con la que ostenta el imputado. La FGN, en cambio, acudió a la especialidad en cirugía general, razón por la cual aquellos no tendrían la calidad científica necesaria para desvirtuar lo advertido por esos profesionales que responsablemente colaboraron con la administración de justicia. Señaló también la recurrente que al paciente se le suministró Butil Brumil y Amlodipino, que según los galenos consultados, eran medicamentos contraindicados; pero en este escenario no está en cuestionamiento el abastecimiento de medicinas, porque no fue la causa del fallecimiento.
En ese orden de ideas, estimó la delegada fiscal, que no se hizo una argumentación responsable, objetiva, para desvirtuar las conclusiones de la comunidad científica presentada; simplemente se aseveró que se reabra el juicio, para despejar las dudas frente a la actuación del doctor SANCHEZ. Al respecto recordó pronunciamientos de la CSJ que comparten la preclusión de la investigación, aun en caso de duda.
En todo caso, afirmó, desde el punto de vista jurídico el a-quo ajustó la situación fáctica a su decisión, adoptada con respeto de los derechos y garantías legales y constitucionales de las víctimas y del imputado, con fundamento en la investigación clara y 26 transparente, adelantada por la FGN dentro de sus facultades y deberes otorgados por la Carta Política en busca de la verdad, la justicia y la reparación. Verdad que no debe solo interesar o gustar a la familia del fallecido o al conglomerado social que desea reproche penal para satisfacción propia.
En este proceso, ratificó, con la investigación juiciosa y responsable llevada a cabo, la FGN tiene la satisfacción del deber cumplido, admitiendo que en medicina esa realidad no puede ser absoluta porque desafortunadamente, un tratamiento a dos pacientes de similar patología puede tener respuesta diferente de cada organismo, pero no por ello puede predicarse una actuación médica equivocada.
Precisó la apoderada de víctimas, por ejemplo, que las bases de opinión pericial por ella presentadas, indicaron posible dehiscencia que consiste en la ruptura de puntos de la sutura realizada en una intervención quirúrgica, situación que efectivamente puede generar peritonitis, pero los informes de la historia clínica descartaron esa eventualidad.
Así las cosas, si bien la FGN inicialmente consideró la posible comisión de conducta punible, al adelantar una clara, seria y responsable investigación, concluyó que no hay mérito para acusar, y, optó por la única posición garante de solicitar la preclusión por atipicidad, acogida por el a-quo en determinación que debe confirmarse. 27 3.- En uso de la palabra, el señor agente del Ministerio Público10 expresó que antes de conceder el recurso, debe tenerse en cuenta que su eje central se soporta en dos EMP no allegados en el momento procesal oportuno, ni analizados por los demás participantes ni conocidos por el juez al momento de adoptar la decisión cuestionada.
Entonces, podría no otorgarse en cuanto no ataca los argumentos de la decisión. Pero, la representante de víctimas se dolió de no haber tenido tiempo suficiente para acopiar EMP e hizo mención a los dictámenes rendidos por los doctores Rubén Angulo y Carlos Herrera, cuyo contenido es desconocido por las partes, porque no fueron puestos a disposición; y no atacó la decisión del juez.
No obstante, solicitó el representante de la sociedad, que a pesar de esas dificultades procesales se conceda la impugnación porque la actual apoderada es diferente a los profesionales que venían actuando, ello sin desconocer que la representación no es tema de personas sino de roles, como para admitir que no tuvieron oportunidad de aportar EMP.
Bajo ese contexto, no sería válido el argumento de no tener adicionales evidencias, tampoco sustentar la inconformidad con el análisis de unos informes periciales que no ingresaron al escenario, ni son conocidos. Por ello, será el Tribunal quien avizore si en la representación de victimas existe vulneración a los derechos de la parte en cita, dejando en claro una vez más, que el rol es institucional y no fue desatendido. 10 Rec. 1:59:21 28 En efecto, dijo, la audiencia se inició con la presentación de la pretensión de la FGN, el 26 o 27 de junio de 2019, con traslado de los EMP, disponiendo el a-quo la suspensión precisamente para que fueran conocidos por los afectados, porque en ese momento no era claro a quienes representaba quien concurrió a la diligencia. También para que participara la representación de la sociedad porque solo con posterioridad se designó la agencia especial.
Transcurrió algo más de un mes, y, en la segunda oportunidad concurrió una nueva representante y se dio cuenta que no tenía argumentos suficientes, que ahora sí intenta traer tardíamente. Bajo esa directriz, desde el punto de vista procesal, en criterio de ese agente ministerial, no se han vulnerado derechos de las víctimas, pues sus apoderados tuvieron la oportunidad de actuar.
Hizo aquí el agente del Ministerio Público, un paréntesis para manifestar su desacuerdo con la delegada fiscal de que la causal de atipicidad se pueda aplicar cuando exista duda, si hay controversia estima que es el juicio oral el escenario para debatir. Regresando al recurso, expuso que es pertinente trazar una línea temporo-espacial de lo ocurrido y de la situación que se presentó en las varias instituciones y profesionales que atendieron a Yesid Orjuela; porque subsisten circunstancias de carácter administrativo que no se atrevió a afirmar que tengan relevancia penal, por ejemplo, no tener disponible un gastroenterólogo, porque es asunto que escapa a la decisión cuestionada, pero que estima sí le compete a la FGN determinar. 29 La petición de la agencia del Ministerio Público se concretó, entonces, a la concesión del recurso, y, a que el ataque se resuelva desde la presunta vulneración de derechos fundamentales, aunque en su sentir no hay inobservancia por parte de la primera instancia o de la delegada de la fiscalía. Lo que en cambio cree, es que se debe adelantar investigación para esclarecer la responsabilidad administrativa y su eventual incidencia en el ámbito penal, por lo que confirmada la preclusión, no sería pertinente archivar el proceso. 4.- En la oportunidad correspondiente, el defensor11 pidió declarar desierto el recurso porque de acuerdo con la jurisprudencia y la doctrina se debe establecer una línea clara de oposición a la decisión y la impugnante no lo hizo.
La representante de victimas lo que intentó fue introducir un informe pero no debatió la decisión de preclusión. Seguidamente cuestionó que la abogada aceptara un poder y a la vez criticara no haber tenido oportunidad de actuar, desconociendo que las etapas son preclusivas y que el ejercicio de la abogacía debe hacerse de manera responsable; en todo caso, sí contó con un tiempo prudencial para examinar los EMP puestos de presente por la FGN.
Es más, se suspendió la audiencia para verificar la representación legal, los afectados han participado de forma activa, y, se les han respetado los derechos y garantías. En cuanto a los informes de los doctores Rubén Angulo y Carlos Herrera, enfatizó que son médicos no pares con la especialidad 11 Rec. 2:20:31 30 del imputado para emitir conceptos relevantes, tampoco se acreditó su idoneidad y, en todo caso, no son oportunos y faltan al principio de contradicción, aunque en algunos apartes respaldan la decisión. En efecto, interrogaron por qué no se acudió a la vía administrativa y se optó por la penal.
Ello bajo el entendido de que las instituciones responden de manera diferente a las personas, si se avizora y así parece ser, falencia de la estructura del sistema de salud, por eso, no puede resolverse el asunto a nivel de la imputación objetiva y la falta de cuidado que si le compete al juez penal. Existe, aparentemente, confusión en la apoderada de las victimas al pretender introducir EMP que ni siquiera contradicen las conclusiones de los peritos y de medicina legal, y constituye un análisis parcializado, contentivo de especulaciones sobre medicamentos, patologías y una condición grave desde el día uno. La revisión de la historia clínica, los informes, los peritajes, establecieron que SANCHEZ GARCIA procedió de manera profesional, no incurrió en responsabilidad médica, y cumplió la lex artis.
De otra parte, se mostró en desacuerdo con la posición del Ministerio Público de mantener la investigación, porque lo procedente es adelantar las gestiones administrativas respecto a las fallas del sistema. Situación que, de paso, demuestra que 31 DAVID SANCHEZ no estaba obligado a lo imposible y actuó bajo parámetros profesionales.
Consideró, el defensor, que fue un estudio concienzudo el que determinó la no responsabilidad penal de SANCHEZ GARCIA, por consiguiente, la preclusión debe confirmarse. CONSIDERACIONES A pesar de no existir la transcripción de la decisión proferida por el a-quo, exigible conforme a la Circular Nº 001 del 17 de julio de 2013 de la Corte Suprema de Justicia12 y el artículo 165 de la Ley 906 de 2004; dando cumplimiento al mandato del artículo 10º del estatuto procesal penal de eficacia del ejercicio de la justicia, y, la celeridad y oralidad de los procedimientos, esta Corporación resolverá el recurso de apelación dentro de los límites de su competencia, atendiendo los tópicos cuestionados por la recurrente, relacionados con la responsabilidad del médico DAVID LEONARDO SANCHEZ GARCIA en la atención dispensada a Yesid Mauricio Orjuela Bernal.
Competencia funcional que se encuentra delimitada por los aspectos impugnados y aquellos que resulten inescindiblemente vinculados y que se concretará en el análisis de la posibilidad legal de solicitar la preclusión, las causales que la rigen, la modalidad culposa predicable de la responsabilidad médica y la solución del caso particular; pues en criterio de esta instancia, la impugnante sí atacó las conclusiones del a-quo. 12 “4.
Deberá igualmente remitirse el texto de las sentencias y de las decisiones interlocutorias objeto de impugnación, de conformidad con el artículo 165 del código.” 32 1.- El artículo 250 Superior, prescribe que a la Fiscalía General de la Nación le corresponde adelantar el ejercicio de la acción penal y realizar la investigación de los hechos que revistan las características de un delito y que lleguen a su conocimiento por medio de denuncia, petición especial, querella, o, de oficio, siempre y cuando medien suficientes motivos y circunstancias fácticas que indiquen la posible existencia del mismo.
En despliegue de dicha atribución, deberá solicitar ante el juez de conocimiento la preclusión de las investigaciones en los eventos previstos en la ley. Figura jurídica consagrada en los artículos 331 a 335 de la ley 906 de 2004, que faculta al fiscal en cualquier etapa de la actuación, indagación, investigación y juzgamiento, para que pida al juez de conocimiento la preclusión, de comprobarse la existencia de cualquiera de las siguientes causas: imposibilidad de iniciar o continuar el ejercicio de la acción penal; existencia de un motivo que excluya la responsabilidad, en orden a las previsiones en este sentido hechas por el Código Penal; inexistencia del hecho investigado; atipicidad de la conducta; ausencia de intervención del imputado en el hecho investigado; imposibilidad de desvirtuar la presunción de inocencia; y vencimiento del término máximo previsto en el inciso segundo del artículo 294 de dicho código.
De concurrir en la etapa de juzgamiento cualquiera de las causales atinentes a la continuación del ejercicio de la acción penal y la inexistencia del hecho investigado, la preclusión podrá ser solicitada, además, por el Ministerio Público y por la defensa. 33 En ese orden de ideas, el legislador estableció que la preclusión sólo podrá ser decretada por el juez de conocimiento de acreditarse alguna de las causales para el efecto previstas por el artículo 332 del Código Procesal Penal, o, cualquiera de las que originan la extinción de la acción penal previstas en el artículo 77 ibídem.
Decisión que en firme, con efectos de cosa juzgada, conlleva la cesación de la persecución penal en contra del indiciado o imputado por los hechos a él atribuidos. La potestad ha sido otorgada en la etapa de indagación, en forma exclusiva a la Fiscalía porque en virtud de la separación de la investigación y el juzgamiento, previó el legislador que se su responsabilidad la averiguación de los hechos, la identificación del investigado, la búsqueda de los elementos probatorios y evidencias que conduzcan a averiguar la verdad de lo sucedido y de la responsabilidad en la conducta delictiva.
Por ende, compete a esa entidad la función de presentar al juez los elementos de juicio necesarios para que este resuelva su petición de preclusión de la investigación o de la acusación, según sea el caso. Dicho de otra forma, la titularidad exclusiva del fiscal de la facultad para solicitar la preclusión de la investigación en la etapa de la averiguación, deriva de la lógica del sistema penal acusatorio consistente en la separación entre la investigación y el juzgamiento. 34 Ahora bien, el discernimiento del fiscal sobre la configuración de una causal de preclusión que no es compartida por el juez, le permite continuar impulsando la investigación con miras a que su postura institucional de titular de la acción se fortalezca con la controversia producida en la audiencia de preclusión. Siempre claro está, asistido por los principios rectores de lealtad, objetividad y corrección procesal, de acuerdo con la racionalidad que le circunscriba la evidencia probatoria obrante en el proceso. 2.- Atendiendo este marco teórico-legal y los argumentos ofrecidos por la Fiscalía, así como las intervenciones del Ministerio Público, la defensa y las víctimas, se procede a determinar si es posible en este preciso asunto, arribar a la convicción acerca de la necesidad de acceder a la preclusión de la indagación por estar demostrada la atipicidad de los comportamientos.
El artículo 9º del Código Penal estatuye que “Para que la conducta sea punible se requiere que sea típica, antijurídica y culpable. La causalidad por sí sola no basta para la imputación jurídica del resultado.”, reza la norma. Por su parte, el artículo 21 de la misma codificación, refiriéndose a las modalidades del hecho punible, indica que: “La conducta es dolosa, culposa o preterintencional.
La culpa y la preterintención solo son punibles en los casos expresamente señalados por la ley.”. El delito culposo puede producirse por imprudencia, negligencia, impericia o inobservancia de reglamentos y conlleva infracción al 35 deber objetivo de cuidado por imprevisión del resultado previsible o confianza en que el previsto no se verificará. Tratándose de responsabilidad penal en el ejercicio de la medicina, ese deber de cuidado debe definirse frente a un proceso comparativo en el que primeramente se establezcan las reglas generales de cuidado que deben observarse y luego la conducta frente a la capacidad en sí del galeno y las circunstancias particulares del paciente.
Examen que debe hacerse ex ante, teniendo en cuenta la situación concreta a la que se enfrentó el personal de la salud. Las normas generales de cuidado se encuentran descritas en preceptos legales y reglamentarios, cuya inobservancia permite predicar imprudencia en el comportamiento. Y, adicionalmente, en las reglas técnicas del conocimiento aceptado y aprobado por la comunidad científica, y, de la experiencia, que se acopian en el ejercicio de la profesión, llamada lex artis.
Criterios que, en todo caso, no son estáticos pues la medicina se encuentra en progreso permanente, se rige por la libertad de tratamiento con apego a alguna de las escuelas médicas, y, teniendo en cuenta que cada organismo reacciona de forma variada, por lo cual deben hacerse ajustes en cada caso concreto. Por ello, cuando se trata de examinar la posible responsabilidad médica en la ocurrencia de un resultado dañoso, adquiere suma relevancia la preparación del facultativo y las circunstancias de tiempo y lugar en que se presta la atención médica, consideradas en cada etapa del proceso curativo, es decir, el diagnóstico y el 36 tratamiento, pues en el primero el riesgo permitido es mayor sin que ello implique que todo error en el segundo sea objeto de reproche penal.
El diagnóstico configura una apreciación inicial en la que se examina al paciente tanto física como anímicamente para, en forma integral y completa, identificar la dolencia. Para ello el médico puede apoyarse en otros colegas, en auxiliares y en ayudas de laboratorio, pues su obligación es poner a disposición del enfermo todos los medios posibles en procura de su recuperación. Determinado el padecimiento, le es exigible al profesional brindar los cuidados adecuados con el máximo de diligencia, para evitar que el mal progrese, eliminar el proceso que se ha iniciado, o, evitar que se inicie si es del caso.
El diagnóstico, entonces, permite adoptar una conducta de acuerdo con el cuadro clínico del paciente, definiendo el tratamiento y su puesta en marcha. Si el galeno no cumple con el deber específico de diagnóstico o tratamiento por falta de instrumentos o técnicas adecuadas, esa inactividad permite imputarle el resultado lesivo si se produce como consecuencia. Siendo pertinente dejar claro que, en todo caso, la escogencia libre del tratamiento forma parte del ejercicio de la profesión por lo cual, si se encuentra acorde a la lex artis y la condición del 37 paciente, no puede realizarse juicio de reproche, aun cuando no se produzca el resultado esperado.
No debe perderse de vista que la medicina es una ciencia de medios no de resultados, por eso si el diagnóstico es equívoco frente a síntomas inconfundibles o por negligencia, se suscita el reproche punitivo, pero cuando se está ante un cuadro clínico complejo, revelador de dos o más enfermedades es la falta de avance de la ciencia la que impide acertar en la definición del padecimiento.
En torno al tratamiento surge responsabilidad si se utiliza un medicamento sin saber sus compuestos o las características especiales del organismo del paciente como alergias, por ejemplo, o, se prolonga en el tiempo a pesar de la reacción del enfermo, etc. Ahora bien, la omisión también puede generar compromiso penal, si en el diagnóstico no se realizan los estudios que la lex artis aconseja en el caso específico de la dolencia o en el tratamiento no se prescribe el medicamento necesario y en la dosis adecuada.
Finalmente, para terminar con el marco teórico de la decisión, se precisará que la actividad desplegada en la rama de la medicina se caracteriza por la intervención simultánea o sucesiva de varios profesionales que poseen distinta formación y cumplen diferentes funciones vinculadas con el tratamiento del paciente. 38 Ese trabajo en equipo, impone a todos y cada uno de ellos, actuar con el cuidado debido conforme a la función que desempeñan, respecto de la cual se predica responsabilidad propia.
Por regla general, se responde por la parte del rol que se desarrolla de acuerdo a cada competencia. 3.- Descendiendo al caso en estudio y una vez revisados los registros de audio y video, así como los elementos materiales de prueba aportados, se tiene la siguiente situación fáctica irrefutable13: A las diez de la noche del 10 de julio de 2018, Yesid Orjuela acudió al servicio de urgencias del Hospital de Engativá ESE, con fuerte dolor abdominal flanco derecho, acompañado de cuadro de vómito.
A las 00:33 horas del 11 de julio, fue valorado por el médico general Diego Moyano quien lo encontró hemodinámicamente estable, sin síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, ni irritación peritoneal o fiebre. Decidió ingresar al paciente y ordenar paraclínicos (hemograma tipo IV y uroanálisis). A las 3:31 del mismo día el doctor Moyano lo volvió a evaluar y lo encontró en buen estado, añadiendo que la lectura de los laboratorios no sugería infección. Sin embargo como el dolor abdominal persistía, dispuso valoración por cirugía general.
A las 6:22 horas, el cirujano general Luis Fernando Vélez realizó la valoración del enfermo, encontrándolo en aceptables condiciones generales, con abdomen blando no distendido, pero con dolor a la palpación profunda en fosa iliaca derecha. Prescribió continuar en observación y practicar tomografía 13 Fol. 188 a 193 Anexo Fiscalía 39 abdominal, función renal; y anotó que puede cursar con apendicitis aguda y debe descartarse Alvarado 5.
A las 16:57 el mismo profesional al registrar la evolución, anotó que se encontraba estable y pendiente de la tomografía abdominal por ausencia de insumo que, el servicio de radiología informó, arribaría a las 18:30 horas. El 12 de julio a las 8:00 horas, la cirujana general Yelipza Hernández refirió que el paciente se sentía mejor, pero como no se había podido practicar el examen contrastado, decidía pasarlo a laparoscopia diagnostica, para lo cual fue firmado el consentimiento informado.
La misma especialista, a las 10:00 horas dejó nota quirúrgica de hallazgo de apendicitis aguda, emplastronada, y, perforación del íleon a 50cm de la válvula ileocecal. Como procedimiento realizó apendicetomía más resección y anastomosis de 10cm de intestino delgado por laparotomía. La cirugía terminó a las 13:22 horas, sin complicaciones.
A las 16:24 horas el médico general Héctor Sáenz registró el ingreso a piso del paciente en posoperatorio, hemodinámicamente estable y en buenas condiciones generales. A las 16:51 fue evaluado por el internista Álvaro Burgos, por los antecedentes de hipertensión, señalando como plan control ambulatorio. El 14 de julio a las 10:44 el cirujano Salín Barrios registró que el paciente se encontraba en buen estado, sin dolor, irritación o inflamación. Indicó deambulación temprana, continuar manejo y pendiente el reporte de patología. 40 El 15 de julio a las 8:10 horas el cirujano Moisés Monsalve registró buenas condiciones del paciente, consulta con el doctor Preciado, en quien se llevará cubrimiento a 5 días, y, ordenó ionograma (magnesio, potasio y sodio).
A las 18:23 el médico general David Castro atendió un llamado de enfermería por cifras tensionales, advirtiendo una posible obstrucción intestinal, por lo que ordenó radiografía de abdomen. A las 21:37 horas, la médica general Alexandra Becerra revisó la radiografía de abdomen y confirmó la obstrucción intestinal, razón por la cual indicó paso de sonda nasogástrica, vigilancia clínica y control de cifras tensionales.
El 16 de julio a las 8:30 el doctor Salín Barrios dio cuenta del manejo de la obstrucción intestinal, el suministro de potasio, tomografía abdominal de contraste y pendiente el reporte de patología. A las 18:29 el doctor Sáenz mantuvo el plan de sonda nasogástrica y refirió estar pendiente la tomografía abdominal de contraste. El 17 de julio a las 6:23 horas la doctora Valentina Londoño, medica general, hizo la lectura de los resultados de laboratorio, manteniendo el suministro de potasio.
A las 11:36, el cirujano Luis Fernando Vélez mencionó que el paciente estaba estable y con evolución clínica satisfactoria. El 18 de julio a las 4:14 horas, el doctor Sáenz no registró cambios en la condición del paciente. A las 10:37 el cirujano Salín Barrios anotó signos de tránsito intestinal y disminución de drenaje por sonda nasogástrica. 41 El 19 de julio a las 5:51 horas, la médica general Yessica Camargo registró continuidad del tratamiento.
A las 8:11 horas, la cirujana Yelipza Hernández dio cuenta de la evolución clínica satisfactoria y el retiro de la sonda nasogástrica. El 20 de julio a las 5:11 horas el doctor Sáenz prescribió continuar reposición endovenosa. Y a las 10:36 el médico general Luis Eduardo Martínez decidió inicio de tolerancia oral. El 21 de julio a las 5:27 horas la doctora Yessica Camargo decidió suspender la mezcla de potasio.
A las 10:15 el doctor Martínez encontró signos de tránsito intestinal, aceptación a la vía oral y refirió estar pendiente la tomografía abdominal contrastada y de patología para definir conducta. El 22 de julio, a las 6:35 horas, el médico general Diego Contreras continuó el mismo manejo. A las 11:17 el cirujano general DAVID LEONARDO SANCHEZ GARCIA refirió tolerancia a la vía oral, no distensión abdominal, decidió avanzar a dieta, suspendió la reposición de potasio, y recordó que estaba pendiente la tomografía y el reporte de patología. El 23 de julio se entregó el informe anatomopatológico efectuado por la doctora Piedad Campo, el cual afirmó márgenes de resección viables, otras áreas (perforada) con hemorragia reciente de la submucosa sin evidencia de peritonitis.
Ese mismo día, a las 10:01 el cirujano Salín Barrios registró buen estado general del paciente, tolerancia a la vía oral y adecuado tránsito intestinal. Agregó el reporte de la tomografía abdominal 42 contrastada: edema de partes blandas a nivel de la línea media infra umbilical, incipiente enfisema subcutáneo a nivel de flanco derecho, y, de esa lectura el cirujano descartó obstrucción intestinal.
Se decidió, entonces, dar salida con recomendaciones médicas y signos de alarma, cita por consulta externa, formula médica. Se explicó lo pertinente al paciente y familiar quienes aceptaron y refirieron entender. El egreso fue registrado por la médica general Hermelinda Lara y firmado por el cirujano Salín José Barrios. Con posterioridad a esto, se sabe que el 1º de agosto Yesid Orjuela acudió al centro hospitalario para que le retiraran los puntos, sin que exista mención de algún malestar hasta ese momento presentado.
De lo aquí expuesto, aparece claro que en el Hospital de Engativá, durante los trece días que permaneció internado, se le dispensó la atención y tratamiento adecuados y que al momento de la salida se encontraba estable y superado el evento que lo llevó a consultar. Es cierto que el TAC con contraste se retrasó, pues finalmente fue practicado el 23 de julio, fecha en la cual también se obtuvo el resultado de patología con el que se desvirtuó la peritonitis.
No obstante, los médicos tratantes, ante esa dificultad burocrática inicial, que impedía realizar los exámenes de ayuda ordenados por los doctores Diego Moyano y Fernando Vélez, no se quedaron inermes, por el contrario partiendo de la condición que registraba el enfermo, la cirujana de turno doctora Andrea Hernández, 43 realizó una laparoscopia diagnóstica que le permitió el hallazgo de la apendicitis aguda, que a su vez conllevó a una laparotomía debiendo resecarse 10cm de íleon.
Es decir, al no contar con la tomografía, se acudió a otro mecanismo alterno para arribar al diagnóstico y realizar el procedimiento que la lex artis indicaba para la apendicitis aguda constatada. Luego, contrario a lo aseverado por la recurrente, la apendicitis fue adecuadamente superada y no evolucionó a peritonitis, como para admitir su afirmación de que fue el mal manejo de aquella y la generación de esta, la causa de la muerte.
Ahora bien, durante el posoperatorio, el paciente presentó obstrucción intestinal determinada por la doctora Alexandra Becerra, que fue convenientemente atendida por lo que el 23 de julio siguiente, el doctor Salín José Barrios, le dio de alta con recomendaciones y signos de alerta. Complicación que no es ajena a la intervención quirúrgica practicada a Yesid Orjuela, y que, también, fue oportuna y adecuadamente atendida y descollada.
Para esa ocasión, es dable colegir, el señor Orjuela se encontraba en condición estable, no presentaba los síntomas que tuvo al ingresar al sistema de salud. Es más, el 1º de agosto concurrió para el retiro de puntos y la curación de la herida y regresó a su casa hasta el 4 de agosto, cuando según dijo, empezó a sentir algunas molestias que determinaron consultar el 7 de agosto, esta vez en la Clínica Shaio. 44 Desde el 23 de julio y hasta el 4 de agosto que aseguró el reinicio de la sintomatología, o sea, por once días la condición médica de Yesid Orjuela estuvo restablecida y sin novedades.
Aunado a ello se debe precisar que, en el tiempo de la hospitalización en el ESE de Engativá, el aquí imputado DAVID LEONARDO SANCHEZ GARCIA, solamente valoró una vez al paciente, el 22 de julio a las 11:17 y, además, contrario a lo afirmado por la recurrente, no fue él quien dispuso el egreso sino el doctor Barrios, sustentado en los resultados del TAC de contraste y los resultados de patología,14, que así permaneció, se reitera, al menos once días contados hasta el 4 de agosto porque la nueva consulta se produjo el 7 del mismo mes, o sea, catorce días después de su egreso del Hospital de Engativá. En la Clínica Shaio, el 7 de agosto a las 3:28 horas, la médica general Alexandra Aparicio refirió cólico izquierdo, distensión abdominal y deposición con pintas de sangre, además, febril, taquicárdico, deshidratado y pálido.
Diagnosticó otras obstrucciones del intestino, hemorragia del ano y del recto, y, decidió dejarlo en observación y toma de laboratorios y TAC abdominal. A las 10:13 horas el doctor Andrés Cubillos solicitó valoración por cirugía general por obstrucción intestinal, la que fue llevada a cabo a las 10:33 por el cirujano Rafael Vergara, concluyendo marcada dilatación de asas intestinales, con predominio en línea media e hipocondrio y flanco izquierdo.
Hallazgos, dijo, compatibles con obstrucción intestinal probablemente parcial que sugería estudio tomográfico complementario. El plan fue paso de sonda nasogástrica, 14 Fol. 146 vto. Anexos Fiscalía 45 hidratación endovenosa, manejo analgésico y vigilancia. A las 12:39 el doctor SANCHEZ aceptó la remisión del paciente para la Clínica General de La 100 por la especialidad de cirugía general.
En esas horas que el señor Orjuela fue valorado y tratado en la Clínica Shaio se realizaron los procedimientos, exámenes e informes suficientemente sustentados en la condición del paciente y las ayudas diagnosticas practicadas. Y coincidieron los galenos que lo examinaron, que se trataba de una obstrucción intestinal. A las 15:29 horas del mismo 7 de agosto, Yesid Orjuela fue ingresado a la Clínica General de La 100, por el médico general Humberto Alba y el plan de remisión a piso (hospitalización) con cuadro clínico descrito, estable hemodinámicamente, con respuesta inflamatoria sistémica y se indicó toma de paraclínicos, radiografía abdominal en bipedestación y valoración por cirugía general.
El 8 de agosto a las 14:08, el doctor SANCHEZ GARCIA revisó la radiografía de abdomen, indicó dieta y según tolerancia salida. El día siguiente, 9 de agosto, a las 16:41 el mismo galeno registró la evolución clínica adecuada del paciente, no signos de obstrucción intestinal, tránsito intestinal adecuado por lo que dio egreso con signos de alarma y recomendaciones.
A las 16:43 el médico David Rodríguez hizo la revisión del paciente y sus signos vitales y clínicos, descartó la obstrucción intestinal y conforme a las indicaciones de cirugía general, dio egreso con signos de alarma y recomendaciones. 46 Nuevamente se observa que, en esta oportunidad, Yesid Orjuela fue atendido adecuadamente, valorado y sujeto al tratamiento conveniente, que dio resultados positivos porque su condición volvió a mejorar y con las ayudas diagnosticas se descartó la obstrucción intestinal y se dio de alta.
En esta ocasión, el imputado SANCHEZ GARCIA valoró a Orjuela en dos momentos: a las dos de la tarde del 8 de agosto y a las cuatro de la tarde del 9 de agosto. Pero no fue el único profesional en examinar el caso, y con antelación a su egreso, el doctor Rodríguez corroboró el buen estado del paciente y descartó la obstrucción intestinal, por lo que ratificó la orden de salida15.
Es decir, se cumplieron una vez más las reglas de la lex artis, se agotaron los análisis y exámenes pertinentes y los galenos tratantes coincidieron en la salida de Orjuela por estar restablecida su condición de salud, según su estado general y los resultados de las ayudas diagnósticas. Pasaron cuatro días cuando Yesid tuvo que acudir nuevamente a valoración el 13 de agosto a las 13:15, por urgencias, siendo evaluado por la doctora Diana Chávez quien encontró la herida quirúrgica en adecuada cicatrización16, (controvirtiendo la supuesta apertura mencionada por la recurrente), dolor a la palpación generalizada, sin signos de irritación peritoneal.
Dispuso hemograma, función renal, gases arteriales, función hepática, radiografía de abdomen, y, valoración por cirugía general. Esta misma profesional, a las 14:53 ordenó la remisión urgente para gastroenterología por hemorragia de vías digestivas 15 Fol. 27 vto. Anexos Fiscalía 16 Fol. 105 vto. Anexos Fiscalía 47 y solicitó ionograma17.
A las 18:29 la médica Catalina Vargas indicó trasfusión de dos unidades de glóbulos rojos y ratificó la remisión a gastroenterología. A las 22:31 el doctor Diego Castilla registró diagnóstico de abdomen médico VS quirúrgico, con sospecha de peritonitis de dehiscencia18 de anastomosis intestinal, adicional cursando con rectorragia, y, remisión a gastroenterología con urgencia vital.
Se iniciaron antibióticos, se solicitaron hemocultivos, radiografías seriadas de abdomen, glucometría cada 4 horas, paso de sonda vesical y consulta por cirugía general. El 14 de agosto a las 6:19 el doctor Castilla verificó la condición del paciente y que estaba pendiente la interconsulta con medicina general. A las 8:54 horas, la doctora Chávez indicó trasfusión de dos unidades de sangre y que si la función renal estaba normal, se tomara TAC de abdomen contrastado.
A las 11:56 la internista Barbarita Mantilla no reportó cambio. Y a las 12:22 el doctor SANCHEZ GARCIA analizó al paciente encontrándolo en regulares condiciones y notando que los resultados de la radiografía de abdomen reflejaban asas distendidas con gas distal, por lo que colocó sonda nasogástrica, remitió a colonoscopia y gastroenterología urgente y ordenó TAC de abdomen contrastado.19 El 15 de agosto a las 9:56 horas, SANCHEZ GARCIA encontró al paciente con abdomen en tabla, solicitó laparotomía exploratoria como urgencia vital, reservó cama en UCI y trasladó a salas de 17 Se lee en diccionarios médicos, que es el análisis de sangre que mide el nivel de sodio, junto con el de otros electrolitos como potasio, cloruro y bicarbonato. 18 Se lee en diccionarios médicos que se trata de abertura espontánea de una parte o de un órgano que se había suturado durante una intervención quirúrgica. 19 Fol. 100 anexos fiscalua 48 cirugía20.
A las 10:11 hay una nota de la doctora Barbarita sobre el cambio de antibiótico. A las 16:45 el imputado SANCHEZ hizo la descripción quirúrgica: procedimiento Yeyunectomía, Ileostomía, drenaje de peritonitis. Realizó resección intestinal, y, lavado exhaustivo, colocación de bolsas de asas y cierre de piel con prolene21 e indicación de un segundo tiempo quirúrgico.
A las 19:19 la médica general Angélica Díaz señala como diagnóstico sepsis de origen abdominal y signos vitales estables, solcito radiografía de control y remisión a UCI para control pos operatorio. A las 21:43 el intensivista José Vargas lo ingresó a UCI. El 16 de agosto a las 8:19 horas, el internista Diego Parra llamó la atención de leucopenia severa22 y anemia sin indicación de trasfusión. Continuó el manejo sin cambios.
A las 20:19 el intensivista José Vargas señaló evolución estable durante el día, manejo antibiótico, al día siguiente lavado peritoneal por cirugía y pronóstico reservado. El 18 de agosto a las 2:01 horas la anestesióloga Diana Araujo hizo la nota retrospectiva en la que indicó que al realizar la inducción anestésica se presentó vómito de contenido fecal, se aspira y se intuba, sospechando bronco aspiración de contenido fecal a pesar de las maniobras.
Tras estabilizar la vía aérea se realizó la cirugía y se presentaron dos paradas cardiacas que respondieron a RCP23 avanzada24. Y a las 3:01 horas la intensivista Leidy Ramos hizo la nota retrospectiva: a los cinco 20 Fol. 99 anexos fiscaliua 21 suturas quirúrgicas estériles no absorbible 22 Se lee en diccionarios médicos, disminución del número de leucocitos en la sangre 23 Reanimación cardiopulmonar 24 Fol. 92 Anexos Fiscalía 49 minutos (1:05) del ingreso del paciente del lavado peritoneal más anastomosis intestinal y estado pos RCP en dos ocasiones, presentó asistolia durante 6 minutos, se realizaron maniobras de reanimación, luego nuevo evento de actividad eléctrica sin pulso durante 8 minutos, un tercer evento de 30 minutos y un cuarto de 50 minutos, falleciendo a la 1:55 horas.25 Fueron, en esta ocasión, seis días en los que los médicos y el personal asistencial procuraron recuperar la salud de Yesid Orjuela, realizando otra vez la totalidad de procedimientos, órdenes, exámenes y tratamientos acordes con la lex artis para los síntomas que padecía y deterioraban su estado.
Síntomas calificados como insidiosos que impidieron llegar a la enfermedad de base que sufría Yesid Orjuela y generó la apendicitis y las perforaciones intestinales que finalmente condujeron a su deceso por sepsis. Durante esta última hospitalización, es oportuno tener presente que Yesid Orjuela fue revisado, valorado y atendido por los médicos generales Diana Chávez, Catalina Vargas, Omar Díaz, Angélica Díaz, Pablo Durán y Diego Castilla, los internistas e intensivistas Barbarita Mantilla, José Vargas Ovalle, Diego Parra y Leidy Ramos, y, entre otros profesionales de la medicina como fisioterapeutas y anestesiólogos a más del personal de enfermería, por el cirujano general DAVID LEONARDO SANCHEZ GARCIA. 25 Folo. 90 Anexos Fiscalía 50 Ninguno de ellos sospechó una enfermedad de base que estuviera generando el deterioro del paciente, no porque fueran descuidados o negligentes, sino porque los síntomas que mostraba Yesid distrajeron el diagnóstico hacia las perforaciones inexplicadas de los intestinos. Complicación que fue, en todo caso, bien manejada.
Lo que sucedió, como lo mencionaron las bases de opinión pericial, es que las señales se mostraron insidiosas, término médico que refleja una enfermedad que comienza lentamente y que no tiene síntomas obvios al principio. (Enciclopedia Ilustrada de Salud (Health Illustrated Encyclopedia) de A.D.A.M.) En temas complejos como los que involucran conocimientos entre otros en contabilidad, arte, ingeniería, o, medicina como en este caso, el legislador previendo la ajenidad de los operadores de la administración de justicia con esos temas especializados, estableció la posibilidad de acudir a la asesoría y auxilio de los expertos en el asunto que se requiera.
Personal versado al que pueden acudir tanto la fiscalía como la contraparte e incluso las víctimas, además del funcionario judicial de estimarlo necesario. Fue por ello que, en este caso, se procuraron las bases de opinión pericial presentadas por el ente investigador, no una sino varias, que permiten tener un mayor espectro de valoración de los acontecimientos, pues analizados bajo postulados de sana crítica, junto con el restante material recopilado en la actuación, permiten arribar a un escenario claro que, a pesar de contener temas científicos, resultan entendibles para el ciudadano del común. 51 Adquieren así, suma importancia, los conceptos emitidos por la Academia Nacional de Medicina26, y, los profesionales de la Asociación Colombiana de Cirugía, del Departamento de Cirugía de la Fundación Santafé, del Departamento de Circuiría del Hospital Militar Central y de la Federación Médica Colombiana27, basados en las historias clínicas del paciente, las ayudas e imágenes diagnósticas, las notas de enfermería, y, los informes de investigador de campo.
La primera de las comunidades acreditadas mencionadas, el 2 de abril de 2019 resumió que se trató de un cuadro clínico complejo y bizarro, dado por una apendicitis emplastronada, además de un cuadro de peritonitis que no manifestó claros signos de irritación peritoneal limitando su diagnóstico. Añadió dificultad en la diagnosis por la interrupción y cambio de centro hospitalario, y, el retardo en la realización de los exámenes ordenados por el cuerpo médico, lo cual impidió en la situación aguda y complicada que presentó Yesid Orjuela, un mejor manejo de su condición. El segundo grupo de expertos, el 14 de mayo de 2019 en su análisis y opinión afirmó que para el 17 de agosto antes de la cirugía final de lavado peritoneal, el “paciente metabólicamente estaba muy bien”, y es en ese momento que se presenta un evento agudo inesperado: la bronco aspiración, el arresto cardiaco, los paros y el fallecimiento a pesar de los esfuerzos por reanimarlo.
Reiteraron que fisiológicamente presentaba signos estables, tan así que el paciente salió de la intervención del 15 de agosto extubado. 26 Fol. N220 a 232 Anexos Fiscalía 27 Fol. B202 a 219 Anexos Foiscalía 52 Acudieron, por ello, a buscar una explicación retrospectiva del caso, aseverando que si el paciente hubiese tenido una complicación de una apendicitis local, hubiera tenido las manifestaciones propias del compromiso, pero en los procedimientos quirúrgicos mostró que el problema sobre el ciego y la primera anastomosis28 se resolvieron y la evolución al salir del Hospital de Engativá fue buena.
No obstante, en el posoperatorio presento una avance insidioso, es decir, no una recuperación completa de la enfermedad, con signos y síntomas que se evidenciaron clínica y radiológicamente, como hemorragias rectales, vómito y, de acuerdo con el TAC, dilatación de asas del intestino delgado y grueso, edema e inflamación de la pared abdominal, lo que puede llevar a establecer que el problema no estaba en el área operada y que el paciente podría tener una enfermedad asociada, no diagnosticada, que pasó inadvertida y posiblemente enteropatógena, enteroinvasiva, de posible origen bacteriano que ocasionó la perforación del íleo y el plastrón que involucró el apéndice.29 Fue en ese análisis regresivo que, conforme al desarrollo de la sintomatología, surgió la idea de la posible fiebre tifoidea30 como causa, por el compromiso multiorgánico y las manifestaciones clínicas, características que le han dado el reconocimiento de “la gran simuladora”.31 En Colombia, agregaron, no se ha podido establecer de manera real la incidencia del evento, debido a los métodos diagnósticos 28 Se lee en diccionarios médicos que es cuando se remueve quirúrgicamente parte de un intestino, y, los dos extremos restantes se cosen o se engrapan juntos (anastomosan) 29 Fol 207 Anexos Fiscalía 30 Enfermedad infecciosa sistémica que se produce con la ingesta de alimentos contaminados por Salmonella, de trasmisión fecal-oral. 31 Fol. 206 Anexos Fiscalía 53 utilizados para su confirmación, por lo que la mayoría de los casos quedan como probables.
La enfermedad, precisaron, se manifiesta con episodios de dolor abdominal insidioso, tendencia a la neutropenia y a la linfopenia32 que era lo que tenía el paciente, según los exámenes de laboratorio, pero es de difícil diagnóstico y casi siempre lo es por exclusión. Por eso en esta oportunidad, se puede inferir, “en una posición posterior al momento de atención, en retrospectiva”, que el paciente posiblemente tenía una fiebre tifoidea enteroinvasiva, y que, también factiblemente fue concomitante con un episodio de apendicitis o una peri apendicitis.33 Con estas conclusiones, finalmente, se apartaron de la teoría de medicina legal según la cual el paciente falleció por complicación de una peritonitis aguda severa como complicación de una apendicitis cecal, recomendando que se estudiara la historia clínica completa, porque la peritonitis que presentó Yesid Orjuela es segundaria a las perforaciones intestinales que estaban lejos del apéndice; son perforaciones nuevas, resaltaron, no presentes por ejemplo en el ingreso del 7 de agosto a la Clínica de La 100, en donde fueron descartadas.
Luego, es imposible que el paciente presentara peritonitis por una apendicitis de un mes y medio antes, cuando además tiene unas perforaciones lejos del área quirúrgica inicial, con salida de materia fecal.34 El concepto, verificando la secuencia de manera inversa, es que no había peritonitis cuando el paciente salió del Hospital de 32 Perforaciones libres en el intestino delgado con necrosis y hemorragia de la pared con leucopenia 33 Fol. 205 Anexos Fiscalía 34 Fol. 204 Anexos Fiscalía 54 Engativá, tampoco cuando llegó a Shaio ni en su primer ingreso a la Clínica de La 100 el 7 de agosto.
Solamente se presentó en el segundo y fue intervenido oportunamente y siguiendo los lineamientos y guías nacionales e internacionales. Por tanto, en su consideración, el servicio de cirugía mantuvo los estándares de calidad y oportunidad exigidos en su especialidad, por tal razón su conducta se adecua a lex artis.35 Estas apreciaciones de los auxiliares de la justicia, concuerdan en gran parte con los argumentos expuestos por el Tribunal de Ética Médica en decisión del 3 de julio de 2019, por medio de la cual se archivaron las diligencias adelantadas en contra de DAVID LEONARDO SANCHEZ GARCIA.36 Requerido el Instituto Nacional de Medicina Legal, por el ente investigador, para ampliación del dictamen inicial como recomendaron los peritos consultados; el 5 de agosto de 2019 indicó en su nuevo informe que en el contexto de la adicional información y la revisión del informe pericial anterior, el paciente falleció como consecuencia de choque séptico segundario a una peritonitis derivada de perforaciones intestinales por fiebre tifoidea.
Adicionalmente, que la atención se ajustó a las normas aplicables y que la manera de muerte fue natural.37 De estos conceptos de los expertos se puede concluir, sin asomo de duda, que aunque al ingresar Yesid Orjuela al Hospital de Engativá se presentó un inconveniente burocrático y el TAC con contraste ordenado oportunamente por el galeno no fue posible 35 Fol. 202 Anexos Fiscalia 36 Fol. 241 a 255 Anexos Fiscalía 37 Fol. 257 vto. a 260 Anexos Fiscalía 55 realizarlo sino al final de la hospitalización, los médicos no permanecieron inermes y optaron por el camino de la laparoscopia para llegar al diagnóstico que necesitaban y adecuaron el tratamiento conforme a los hallazgos del procedimiento, así, llevaron a cabo la apendicetomía y la resección parcial del intestino. Y, presentado en el posoperatorio el inconveniente de obstrucción intestinal se atendió de inmediato, superándose ese primer evento totalmente, porque desde el 23 de julio que fue dado de alta, Yesid permaneció estable y sin molestias, hasta el 4 de agosto, incluso en ese lapso acudió al servicio médico para retirarle los puntos, el 1º de agosto, y en esa ocasión ninguna molestia reportó. De ahí que se corrobore por los expertos que colaboraron en este caso, que la apendicitis fue rebasada sin secuelas, y que bien pudo ser una manifestación de la enfermedad de base o coincidir con ella.
Ahora bien, la incomodidad que refirió el paciente no debió ser mayor si se tiene en cuenta que solamente, el 7 del mismo mes, tres días después de sentir que volvía el malestar, consultó en la Clínica Shaio donde se diagnosticó una obstrucción intestinal y se remitió el mismo día a la Clínica de La 100, donde se le realizaron los procedimientos pertinentes, al punto que volvió a estar estable y salió el 9 siguiente.
De hecho, afirmaron los auxiliares de la justicia consultados, que en esta oportunidad tampoco existía peritonitis, por lo que el 56 tratamiento fue el adecuado. Ello, sin perder de vista que la enfermedad que se ha llamado de base, no tenía manifestaciones claras y dificultó su descubrimiento, por lo que ratificado en la segunda institución la diagnosis de la primera, esto es, obstrucción intestinal, se procedió de conformidad.
Una vez más, Yesid Orjuela estuvo bien por espacio de cuatro días cuando decidió el 13 de agosto volver al centro asistencial. Le realizaron los exámenes pertinentes, estabilizaron su condición, el 15 de agosto practicaron la cirugía que resultaba indicada para contrarrestar la peritonitis y se superó el evento, al punto que el paciente no necesitó ser entubado y sus signos vitales eran normales.
Fue el 17 de agosto que se suscitó un evento nuevo adverso que determinó el fallecimiento del enfermo, a pesar de las labores verificadas conforme los estándares de calidad y oportunidad, como lo ratificaron los cirujanos que conceptuaron en este asunto. Así las cosas, en cada una de las oportunidades en que Yesid Orjuela requirió atención médica, le fue dispensada, los síntomas que mostró fueron analizados y tratados conforme a los procedimientos y tratamientos establecidos en los lineamientos y guías nacionales e internacionales; por la dificultad del diagnóstico de una posible enfermedad de base como la fiebre tifoidea, ninguno de los muchos profesionales y especialistas que tuvieron la oportunidad de revisarlo, controlarlo, intervenirlo y medicarlo, la sospechó, se reitera, no por negligencia, falta de idoneidad o de pericia, sino por la característica insidiosa que se le atribuyó al avance de los signos. 57 En efecto, el dolor abdominal en el flanco derecho dio paso al diagnóstico de apendicitis, superada ella completamente, se produjeron sucesivos dolores esta vez en el lado contrario, el izquierdo, es decir, sin relación directa con el primer evento ya descollado.
Y ante el hallazgo de obstrucción intestinal, diagnosticada tanto en la Clínica Shaio como en la General de la 100, se procedió cumpliendo los parámetros de la lex artis. Finalmente, descubierta la peritonitis que presentó el 15 de agosto, también se llevaron a cabo los tratamientos adecuados, logrando en un primer momento reacción positiva del organismo del enfermo, aunque dos días después hizo un nuevo evento, esta vez fatal porque los esfuerzos médicos fueron infructuosos.
En la visión retrospectiva o regresiva, ahora pudieron los conceptos base de opinión pericial, inferir que existía una enfermedad de base que posiblemente desencadenó la apendicitis (flanco derecho) y la posterior peritonitis en el costado contrario (izquierdo) y la sepsis que llevó a la muerte. Resultado que no fue producto de un aumento del riesgo, ni de desatención, sino de la condición particular del paciente y de la enfermedad de base no descubierta, por ser de aquellas de difícil diagnóstico, que fue generando la cadena de lamentables sucesos.
Ha mencionado la recurrente, unos conceptos de médicos consultados por las víctimas, los cuales si bien es cierto no pueden ser tenidos en cuenta y de hecho el a-quo acertadamente no permitió que arribaran a la actuación, estima esta instancia adecuado hacer alguna referencia a las afirmaciones de la 58 impugnante, asumiéndolas como argumentos expuestos por ella a manera personal.
En ese contexto, señaló que la peritonitis fue la causa de la muerte y a ella se llegó por errores en el manejo del paciente facilitando su deterioro progresivo y el fatal desenlace, porque la intervención inicial no se verificó de la mejor manera, se le dio al paciente un alta prematura por el doctor SANCHEZ GARCIA, sin seguir a cabalidad las políticas de seguridad.
Además, dice, faltó una re intervención más pronta, haciéndola cuando ya el deterioro era inevitable. Al respecto y de acuerdo con lo analizado en el cuerpo de esta determinación, se nota confusión en las aseveraciones de la apelante, pues ha quedado claro que la peritonitis no tuvo relación con la apendicitis y que en el Hospital de Engativá, el doctor SANCHEZ GARCIA revisó solamente una vez al paciente y no fue quien le dio de alta.
También mencionó, la recurrente, que desde el primer día de la intervención los galenos se dieron cuenta de las perforaciones en el intestino y del “emplastronamiento”, del cual afirmó, es un mecanismo de defensa del organismo, algo así como una” bomba de tiempo” por lo que al hacer la laparoscopia pudieron haberla estallado y entonces sucede que todo lo que toca lo destruye.
De ahí que considere que hubo impertinencia en la decisión o iatrogenia en la perforación. Aunque el emplastronamiento efectivamente se trata de una reacción del organismo al proceso inflamatorio, no existe ningún 59 registro de que con la laparoscopia, adoptada como ayuda diagnostica ante la ausencia de material de contraste para hacer el TAC, se hubiese producido una ruptura o estallamiento como el que insinúa la recurrente.
Por el contrario, de lo que se tiene referencia es de la superación adecuada del evento, la recuperación total del paciente y ninguna relación directa entre la apendicetomía y la peritonitis surgida posteriormente en lugar lejano y opuesto al de la intervención quirúrgica. Manifestó la apodera de víctimas que adicional a la falta de insumos, se formuló el medicamento Amlodipìno para controlar la hipertensión arterial, por vía oral, considerada por los profesionales consultados, no ser la vía indicada.
Basta replicar que, ante la falta de los insumos de contraste, los médicos tomaron opciones validadas por la comunidad médica como lo es la laparoscopia con resultado efectivo, porque se obtuvo la constatación del diagnóstico: apendicitis. Y en torno a la medicación para contrarrestar la hipertensión arterial, ninguna incidencia tuvo en el resultado final que se investiga, por lo que resulta inoportuna la crítica a su suministro por vía oral.
Adujo la apelante, que el 23 de julio a las 10 am, en el Hospital de Engativá finalmente se llevó a cabo TAC abdominal, se descartó la obstrucción intestinal y el doctor SANCHEZ GARCIA ordenó la salida. Al respecto se tiene que, es cierto que finalmente se realizó la ayuda de imagen, y como lo aseguró la apelante, con ella se determinó la condición estable del paciente.
En lo que no acierta 60 es en indicar que fue el imputado quien dispuso la salida, en su sentir prematura, pues fue otro galeno quien la firmó como en párrafos anteriores se corroboró. Aunque, se reitera, ya el evento estaba totalmente superado, al punto se insiste, que Yesid permaneció sin dolencia alguna por lapso de doce días.
Luego no son suficientes para retrotraer la conclusión a la que llegó el a-quo y es compartida por esta instancia, las apreciaciones subjetivas de que se tomó inadvertido el evento, que debió darse mayor vigilancia hospitalaria, que el TAC no fue tomado de la mejor manera porque debió completarse con resonancia que daría más luces sobre una potencial re intervención, o, que el egreso fue temprano con una condición aun inestable e hipertensión arterial.
Estimó también la apoderada de víctimas, que debería escucharse a quienes compartieron con Yesid Orjuela ese tiempo, porque existen registros en el celular que pueden establecer su real condición; sin señalar a qué aspecto o estado se refería y contrariaban lo que la historia clínica y notas de enfermería registraron. Equivocadamente refirió, igualmente, que el diagnostico dado en la Clínica Shaio no fue tenido en cuenta en la Clínica de La 100, donde se partió de cero y solo dos días después realizaron un adecuado tratamiento; pues se sabe con certeza que la institución receptora del paciente, mantuvo la obstrucción intestinal como evento y que fue totalmente superada entre el 7 y el 9 de agosto.
Volvió a confundirse la recurrente, al aseverar que el 13 de agosto a la 1 pm reingresó Yesid Orjuela a la Clínica de La 100 por 61 persistencia de hematoquesia, que según ella corresponde a “apertura de la herida”, pese a que realmente es un sangrado rectal de color rojo vinoso mezclado con las heces, como consta en la historia clínica de ese momento.
La postura de la apelante es que, los médicos fueron “conservadores” a pesar del acelerado proceso de deterioro y esperaron a que desarrollara abdomen en tabla para considerar la laparotomía y la resección del intestino delgado, el 15 de agosto. Que escalaron a antibiótico desde el 14 de agosto y se abstuvieron de trasfundir sangre por estado febril.
Argumentos meramente subjetivos, que no encuentran respaldo en las evidencias que aquí se han analizado en detalle. Finaliza la impugnante, con aseveraciones otra vez confusas, como que la causa del deceso fue una peritonitis mal tratada por parte del doctor SANCHEZ, porque la laparoscopia diagnostica no era el procedimiento pertinente, sino la intervención quirúrgica para evitar el estallido del emplastronamiento y salvar la vida, pues tiene más posibilidades de sanar rápido una intervención oportuna de apendicitis que cuando avanza a peritonitis, máxime que era un paciente hipertenso, con bajo nivel de potasio y sangre en heces.
Mezclando así lo ocurrido en las varias y disimiles ocasiones en que Yesid Orjuela acudió al sistema de salud y atribuyendo al imputado actuaciones que no realizó como el alta del 23 de julio que no firmó, o la intervención de la apéndice emplastronada que ejecutó otra colega en el Hospital de Engativá. Ratificó, así, su postura de ser necesario continuar el proceso y permitir allegar más evidencia, como por ejemplo, dice, la sanción 62 que la Superintendencia de Salud “dirigió” a la entidad Calle 100 y al Hospital de Engativá, en la cual se mencionaron malos procedimientos médicos.
Todo ello para establecer el grado de responsabilidad del doctor SANCHEZ al dar de alta a Yesid Orjuela, pese a su estado delicado de salud, ya que según la familia, se trató con desidia el caso de su hijo. Calificaciones personales que han quedado desvirtuadas con el proceso de valoración que en párrafos antecedentes se hizo, según el cual el comportamiento de los médicos que atendieron a Yesid Orjuela, incluyendo al aquí imputado SANCHEZ GARCIA, se adecuó a los procedimientos y tratamientos nacionales e internacionales diseñados para manejar los síntomas que en cada una de las oportunidades en que estuvo hospitalizado, presentó. Así que la desidia y el descuido que se menciona por la familia del periodista fallecido, entendiblemente corresponde a su dolor por la pérdida del ser querido, pero se contrapone a los registros de las historias clínicas y a la actividad médica desplegada por los profesionales de las múltiples especialidades que lo evaluaron, diagnosticaron y procuraron el restablecimiento de su salud, sin resultados positivos lamentablemente, por la condición insidiosa que presentaba y al parecer, por tener una enfermedad de base de difícil diagnóstico y que no pudo corroborarse porque la necropsia se verificó cuando el cuerpo había sido manipulado para su velación y sin contar el legista con la totalidad de la información. En se orden de ideas, la preclusión proferida por el a-quo encuentra sustento probatorio, porque DAVID LEONARDO 63 SANCHEZ GARCIA no incurrió en fallas que determinaran el deceso del paciente.
Las falencias institucionales, en cambio, sí aparecen como probables, de hecho la entidad MEDIMAS EPS SAS hoy se encuentra intervenida con fines de liquidación, con fundamento en las fallas que ha presentado en la atención de sus afiliados. Esas fallas en el servicio, sin embargo, no pueden irrogarse a título de reproche punitivo a los galenos quienes, como se pudo constatar, agotaron las herramientas que tenían a su alcance, superando los fracasos burocráticos que, en todo caso, no se correlacionan directamente con la causa de la muerte, y, siguieron los protocolos, la lex artis, y, de acuerdo con las condiciones que el paciente presentó en los momentos que acudió al sistema de salud.
SANCHEZ GARCIA concretamente, adoptó las conductas terapéuticas y quirúrgicas que correspondían en procura de la mejoría del periodista, no siendo atribuible que, a pesar de ello, el efecto querido no se consiguiera, pues como ya se dijo, la medicina es una ciencia de medios no de resultados. Luego, la decisión impugnada se mantendrá inmodificable por encontrarse ajustada a la legalidad y los EMP allegados.
Incluso en lo que tiene que ver con el archivo de la actuación, cuestionada por el agente del Ministerio Público, porque estas dirigencias se adelantaron únicamente en contra de DAVID SANCHEZ. 64 En mérito de lo expuesto, esta Sala de Decisión Penal del Tribunal Superior de Bogotá, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
RESUELVE
PRIMERO: Confirmar la preclusión de la actuación decretada el 18 de noviembre de 2019 por el Juzgado 37 Penal del Circuito de conocimiento de esta capital, a favor de DAVID LEONARDO SANCHEZ GARCIA.
SEGUNDO: Esta decisión se notifica en estrados y en su contra no procede recurso alguno. Cópiese, Notifíquese y Cúmplase Dagoberto Hernández Peña Hermens Darío Lara Acuña Manuel Antonio Merchán Gutiérrez Rad. C-1186