República de Colombia Rama Judicial TRIBUNAL SUPERIOR DE BOGOTÁ, D.C. SALA CIVIL DE DECISIÓN Bogotá D.C., veintisiete (27) de abril de dos mil veintiuno (2021) MAGISTRADO PONENTE: JUAN PABLO SUÁREZ OROZCO RADICACIÓN: 11001-31-03-002-2016-00505-02 PROCESO: VERBAL DEMANDANTES: MARÍA EMMA QUESADA DE MURCIA Y OTRAS. DEMANDADOS: CENTRO DE INVESTIGACIONES ONCOLÓGICAS CLÍNICA SAN DIEGO Y OTRA.
ASUNTO: IMPUGNACIÓN SENTENCIA De conformidad con el artículo 14 del Decreto 806 de 2020, decide el Tribunal el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, frente a la sentencia proferida el día 24 de junio de 2020 por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Bogotá, en el asunto del epígrafe. I.
ANTECEDENTES 1. Pretendieron las accionantes que se declare solidariamente responsables a las entidades demandadas por los daños ocasionados con el inadecuado y negligente servicio médico-quirúrgico y hospitalario, prestado a la señora María Emma Quesada de Murcia por la Clínica San Diego S.A.S. Por consiguiente, solicitaron que se condene a las convocadas a pagar los perjuicios materiales y extrapatrimoniales los cuales estimaron en la suma de $209’336.200,oo. 1.2.
Como sustento de tales aspiraciones, en el introductorio se esgrimió que el día 11 de abril de 2013, la paciente María Emma Quesada de Murcia fue diagnosticada con “Lesión quística simple en región anexal [izquierda]”, hallazgo confirmado con ecografía pélvica adiada el 10 de mayo del mismo año, la que reportó “TUMOR DE OVARIO IZQUIERDO (…) con diámetro de 86 x 86 x 75 mm y un volumen aproximado de 294 cc”, y, luego, con examen Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 2 practicado el 28 de noviembre de la citada anualidad, el cual registró “ovario izquierdo ocupado por imagen predominio quístico”.
Relataron que el 27 de marzo del glosado año, el galeno Guillermo Cano, con soporte en el diagnóstico de “Tumor quístico de ovario de 11 x 9 x 8 cm (…) No ascitis, no adenopatías retroperitoneales”, dio “(…) orden de resección de tumor de ovario por laparoscopia, más biopsia por congelación”. Adujeron que, el 27 de agosto siguiente, María Emma Quesada fue valorada por el facultativo José Vicente Salamanca Zea en la Clínica San Diego, quien dejó consignado en la respectiva nota médica realizada por consulta: “tumor de ovario diagnosticado hace 1 año, en los controles imagenológicos ha aumentado de tamaño”.
En el examen físico precisó “cuello atrófico, masa anexial de consistencia quística de ap[rox] 15 cm de diámetro”, expresando en su acápite de análisis y plan de manejo: “(…) paciente con masa anexial de larga data, de crecimiento progresivo, imagenologicamente sin criterios de malignidad y marcadores negativos, será programada para cirugía (…) se solicitan prequirúrgicos, consentimiento informado para practicarle Histerectomía [total] abdominal SO[D], radicalidad sujeta a valoración intraoperatoria”, procedimiento que, entre otros, fue autorizado el 5 de septiembre por la EPS Ecoopsos ESS EPS-S. Narraron que, según constancia clínica, el día 22 de octubre de 2014, la señora Quesada de Murcia ingresó para realización de histerectomía, y, conforme al reporte de cirugía, los hallazgos fueron: “(…) Se encuentra gran cantidad de adherencias por cirugía anterior, quiste de ovario izquierdo de 12 cms de aspecto liso.
(…) Liberación de adherencias hubo tres perforaciones en intestino delgado del medio centímetro que se cierran con prolene y con sutura invaginal. Pinzamiento sección y ligadura de ligamentos infundibulopelvicos, disección de ligamento ancho. Exceresis de tumor de ovario izquierdo (…) Complicaciones: Tres pequeñas perforaciones intestino delgado”, hechos que denuncian no haber sido informados a la paciente ni a sus familiares.
Reseñaron que los días 23, 24, 25, 26 y 27 la paciente presentó dolor abdominal y sangrado abundante en la última fecha mencionada; no obstante, para el 28 de octubre, a las 11:20, se registró en la bitácora clínica que la paciente presentó episodios eméticos, dolor en herida quirúrgica, abundante sangrado, sin signos de irritación; decidiéndose Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 3 suspensión de vía oral, paso de sonda nasogástrica, continuación del manejo instaurado y se solicitó práctica de paraclínicos para control.
En esa misma data, con nota horaria de las 13:52 se dejó la siguiente constancia: “Paciente con 76 años con diagnósticos: 1. POP día 6 de resección de quiste de ovario izquierdo. 2. Íleo adinámico. Paciente con evolución clínica estacionaria, con episodios eméticos, dolor herida quirúrgica, que considera cursa con íleo, se suspende vía oral, paso de sonda nasogástrica, se solicita rx de abdomen, ionograma y hemograma de control”; a lo cual agregaron que la anotación médica no reportó la realización del examen físico a la paciente, constituyéndose en la única valoración efectuada por el especialista en cirugía general desde su ingreso, con excepción del procedimiento quirúrgico adelantado.
Luego, a las 18:13 de la antedicha calenda, aparece glosado: “paciente en POP de quiste de ovario, cursando con íleo funcional, seroma de pared abdominal, se ha explicado en múltiples ocasiones a familiar y conducta, persisten problemáticos, afirman que no han sido valorados por especialista, esta mañana el Dr. Bayona pasó ronda y explicó claramente a familiares, sin embargo, refieren no estar conformes con la explicación y firman retiro voluntario asumiendo riesgos ya explicados.
Se aclara que no se entregará ningún tipo de orden médica pues el retiro está en contra de la conducta médica tomada”. Anotaron que, tras su retiro voluntario de la Clínica San Diego, la paciente ingresó al Hospital Infantil Universitario San José, siendo valorada por Ginecología, cuya anotaciones hospitalarias aparecen redactadas de la siguiente manera: ‘“paciente con antecedente de masa anexial compleja izquierda (…), marcadores tumorales negativos, quien fue llevada a ooforectomía izquierda por laparotomía en Clínica San Diego el día 22 de octubre de 2014 (no hay registro de historia clínica completa) presenta desde el segundo día POP abundante salida de líquido ceroso por herida QX que empapa hasta 4 compresas días, con escaso sangrado por herida QX, sin fiebre, sin sangrado genital, hace 4 días inicial dieta normal, hoy asocia múltiples episodios eméticos más de 10 de contenido bilioso asociado a dolor leve, instauran sonda nasogástrica, asociado leve disminución de secreción por SNG 700 cc, se revisa descripción quirúrgica que reporta como procedimiento resección de tumor de ovario, Hallazgos: Complicaciones: 3 perforaciones de medio cm en intestino delgado, que se cierran con prolene sutura invaginante, paciente solicita alta voluntaria en Clínica San Diego y llega a la institución por traslado primario en ambulancia’.
Se consideró como posibilidad diagnóstica OBSTRUCCIÓN Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 4 INTESTINAL y EVICERACIÓN se decidió tomar exámenes de laboratorio y tomar TAC de abdomen contrastado. Se solicitó valoración por CIRUGÍA GENERAL”.
Relataron que el 29 de octubre de 2014, a las 00:25 hora, el cirujano general dejó registrado ‘“paciente quien consulta en POP de cistectomía extrainstitucional el 22-10-2014, con lesión intraoperatoria de íleon distal maneja con rafia simple, consulta por cuadro de dolor abdominal, distensión emesis de contenido bilioso e íleo, niega flatos o deposición desde hace más de cuatro días (…)’ exploración física (…) evidenció la presencia de salida de material serosanguinolento fétido por sitio de herida quirúrgico, además de un defecto de la abdominal y en el análisis se refirió la posibilidad de que la paciente cursara con una COLECCIÓN INTRAABDOMINAL y la necesidad de realizar una EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA.” Siendo las 03:45 horas del reseñado día se intervino quirúrgicamente a la demandante, evidenciándose “colección pélvica y fondo de saco de Douglas, con cuerno izquierdo uterino con drenaje material purulento, membranas purulentas, útero blando, evisceración no contenida.
Múltiples adherencias interesas que condicionan con la de transición (obstrucción intestinal). Enterorrafias No 6 indemnes sin fugas con prueba neumática. Peritonitis en cuatro cuadrantes. (…) Se realiza llamado intraoperatorio al servicio de ginecología encontrando área de continuidad en cuerno lateral izquierdo, útero violáceo necrótico, reblandecido, síndrome adherencial, membranas fibrinopurulentas en intestino delgado y colon descendente.
Se llevó a cabo histerectomía abdominal total por cuadro de miometritis … en común acuerdo con el servicio de cirugía general, se considera paciente con foco séptico de origen ginecológico, por lo cual se inicia tercer esquema antibiótico el cual da cubrimiento pleno”. Finalmente, expresaron que las entidades enjuiciadas incurrieron en un acto culposo que se refleja en la desatención de sus deberes contractuales por no accionar como debían hacerlo cuando la entidad por medio de sus profesionales médicos no realizaron el adecuado manejo y monitorización de la etapa pre y postquirúrgica no obstante ser conocedores de las condiciones clínica de las paciente; la no realización del procedimiento quirúrgico de histerectomía, el cual, inicialmente, había sido programado y que de manera injustificada no fue practicado, la adquisición de una Infección del Sitio Operatorio (ISO) y una inadecuada valoración médica que no permitió el diagnóstico oportuno de la patología que afectaba a la señora María Emma Quesada de Murcia, lo cual ha generado daños Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 5 morales a las activantes, perjuicios a la vida de relación de la paciente, entre otros. 3.
En su oportunidad, el Centro de Investigaciones Oncológicas, Clínica San Diego CIOSAD S.A.S. se opuso a las aspiraciones demandatorias, para lo cual formuló las excepciones denominadas: “Inexistencia absoluta de responsabilidad civil por parte del Centro de Investigaciones Oncológicas, Clínica San Diego CIOSAD S.A.S.”; “Pérdida de chance de curación”;
“Cumplimiento de un deber moral y ético”; “El equipo médico realizó todas las actividades necesarias para salvar la vida del paciente”; “Inexistencia del nexo causal”; y “Inexistencia de perjuicios a favor de la demandante”. 4. Por su parte, la entidad cooperativa solidaria de salud Ecoopsos ESS EPS-S, resistió el reclamo indemnizatorio, planteando como medios de enervación los siguientes: “Falta de legitimación por pasiva”;
“Falta de presupuesto de responsabilidad por ausencia de nexo causal”; “El hecho generador del presunto daño no es imputable a Ecoopsos ESS EPS-S”; “Ausencia de nexo causal”; “Ausencia de presunta negligencia de la entidad cooperativa solidaria de salud Ecoopsos ESS EPS-S”; “Ausencia de responsabilidad de la EPS- S ECOOPSOS”; “Ausencia de elementos constitutivos de la falla en el servicio”; y “Ausencia de elementos constitutivos frente a impedimentos de tipo administrativo”.
II. LA SENTENCIA APELADA Agotada la ritualidad correspondiente, la funcionaria de primer grado, en la sentencia proferida, consideró que, al no haber prueba de los elementos constitutivos de la responsabilidad endilgada, lo procedente era denegar las pretensiones de la acción incoada. Para arribar a tal ultimación, sostuvo que, de “(…) los medios de prueba acopiados no se desprende tardanza o falla en la atención médica [brindada a la] demandante (…) falta de valoración, manejo o monitoreo, máxime que no hay prueba en el expediente que permita establecer de manera certera que, según ese plan médico, se hiciere necesaria la práctica de la histerectomía que inicialmente se había prescrito.
Y luego de su evolución médica, sus médicos tratantes concluyeron que no se presentaba dolor, infección, y que de acuerdo con el examen físico no se evidenció situación médica alguna, es decir, que no [obra] prueba fehaciente que permita establecer que el diagnóstico que dieron inicialmente fue errado, aún con el evento y riesgo inherente presentado en la Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 6 práctica de aquel procedimiento; siendo que, en todo caso, ‘las tres pequeñas perforaciones en intestino delgado d[e] medio centímetro, [que se suscitaron] como complicaciones, (…) fueron reparadas mediante cierre de prolene y con sutura invaginal’.
(…) De esta suerte, tampoco puede concluirse, como lo pretenden los demandantes, que las circunstancias descritas converjan en la negligencia médica, violación de seguridad del contrato de asistencia, culpa, impericia, imprudencia, negligencia o violación de reglamentos en la atención prestada, pues se cumplieron con los protocolos mínimos que demandaba el caso, se hicieron los exámenes físicos, los complementarios, paraclínicos, valoración por los galenos especialistas, sin que se advierta que en esos procedimientos impericia o falta de atención debida.
(…) [D]e haber existido algún yerro que en punto del diagnóstico como lo asegura el actor, y los procedimientos, cirugías y tratamientos ordenados y practicados, los mismos sólo pueden ser constitutivos de responsabilidad civil en el evento en que se demuestre que el galeno, para tal fin, no hizo uso de las herramientas dispuestas dentro de la lex artis al momento en que acontecieron los hechos[.] (…) En ese sentido, como la parte actora no demostró que un médico prudente, colocado en las mimas circunstancias, se hubiera valido de exámenes o procedimientos diferentes a los que se utilizaron en aquellas oportunidades por los profesionales de la medicina que atendieron al demandante y que, en consecuencia, hubiesen podido concluir un diagnóstico diferente, esta ausencia de prueba impide que se determine culpabilidad de la pasiva en la asistencia médica que se suministró aquellos días.
(…) [L]a prestación que se deriva del contrato de servicio médico se califica como de medio (…) lo que quiere decir que la obligación del médico se satisface, aún con independencia del resultado bastándole a aquél para liberarse de responsabilidad demostrar que la contingencia no se debió a culpa suya, es decir, que actuó con diligencia, de manera prudente, con la plena observación de las reglas técnicas pertinentes.
Máxime si como aquí resultó claro, como que no se demeritó, ni se alegó lo contrario, que los aquí demandantes conceptuaron y procedieron a la salida voluntaria de la paciente, para que fuera atendida en otra institución médica, con lo que, en efecto, se asumió por ellos el riesgo del estado de salud, y por supuesto de la evolución médica, descartando entonces cualquier responsabilidad en cabeza de las demandadas, máxime si en efecto no pueden ni deben desconocerse sus antecedentes médico-quirúrgicos por años anteriores.
Aunado al hecho que precisamente lo practicado por el Hospital San José, provino del concepto médico, de ese diagnóstico, como procedimientos a practicar a la paciente, dada la evolución y antecedentes, y con ello, por supuesto, y por razones Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 7 obvias se impidió el seguimiento debido a cargo de las accionadas; el retiro fue de manera voluntaria por los aquí demandantes.
Con ello, entonces, no se probaron aquí los elementos axiológicos necesarios para la prosperidad de la acción incoada, dado que no se acreditó ese nexo causal, ante la ausencia de negligencia y responsabilidad de las demandadas (…) por lo que tampoco (…) tendrán éxito los perjuicios reclamados (…)”. III. LA APELACIÓN De entrada incumbe anotar que, pese a rotularse incorrectamente la fecha del fallo en el memorial de impugnación dirigido al Juzgado 3° Civil del Circuito de Bogotá, lo cierto es que el extremo impulsor del litigio se alzó contra la sentencia emitida por el mentado despacho judicial el 24 de junio de 2020 y no otra; 1 amén de que así se admitió el recurso y las partes no manifestaron descontento alguno en la oportunidad procesal pertinente.
Clarificado lo anterior, en el sub lite se tiene que la parte actora, en desacuerdo con esa determinación la impugnó, trayendo a juicio los siguientes reparos: 1. Teniendo en cuenta los antecedentes de María Emma Quesada Murcia y el formato de consentimiento informado, se puede evidenciar que “(…) a la paciente en la entidad demandada en NIGÚN momento se le ofrecieron alternativas de tratamiento al procedimiento planteada; existiendo evidencia irrefutable de que sí existía un procedimiento alternativo, cual era la intervención por LAPAROSCOPIA (procedimiento inicialmente propuesto por el (…) ginecólogo Oncólogo Dr. Luis Guillermo Cano, y que es un procedimiento mínimamente invasivo).
(…) Además, (…) el CONSENTIMIENTO INFORMADO fue diligenciado minutos previo al ingreso de la paciente a las SALAS DE CIRUGÍA. (…) Así las cosas, además de la falta de información respecto de las alternativas de tratamiento, se está frente a la suscripción de un documento en unas condiciones de evidente presión sobre la paciente.” Agregó que, pese a que la parte demandada conocía del riesgo de adherencias que presentaba la paciente con ocasión de sus antecedentes 1 Folios 439 a 445 del PDF de cuaderno principal.
Igualmente, para verificar lo anterior puede tenerse en cuenta las actuaciones visibles a folios 446, 451 y 454 del PDF de la encuadernación principal. Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 8 quirúrgicos, no se atisba que se hubiere dispuesto la realización de una técnica quirúrgica distinta con miras a contener ese riesgo.
Del mismo modo, precisó que “el mayor reproche que se realiza a la actuación de la entidad demandada [es] que, siendo conocedor de la presencia de una complicación intraoperatoria, cual fue la perforación intestinal, el profesional quien realiza el procedimiento quirúrgico, no realiza las valoraciones pertinentes no con la oportunidad y calidad que el estado general de salud de la paciente ameritaba[,] (…) complicación [que] nunca fue puesta en conocimiento de la paciente ni de sus familiares.” Igualmente, increpó que las notas médicas son incorrectas, ya que, al no corresponder al verdadero estado del paciente para el momento de suscribirla, lo consignado en el registro sí es erróneo, no solo desactualizado, y que, más allá de tal imprecisión, tal evento demuestra la falta de valoración por parte del personal médico a la paciente.
Por otro lado, censuró que la evolución tórpida de la demandante no resulta congruente con lo consignado en las notas médicas “(…) y ello sólo tiene una explicación válida, cual es el hecho de que en efecto la paciente no se le realizaba una valoración adecuada (…) la historia clínica resulta un medio de prueba objetivo que permite determinar que la paciente fue INADECUADAMENTE valorada”, omisión que conlleva a la imposibilidad de identificar la presencia de signos clínicos que le permitan diagnosticar cualquier patología o alteración que llegue a padecer el enfermo; circunstancia que en el presente asunto no solo controvierte la afirmación de que la atención dispensada hubiere sido adecuada en términos de oportunidad y calidad, sino, también, a la obtención de un diagnóstico y adopción de tratamiento tardío. A su vez, insistió en que la única anotación postoperatoria efectuada por el especialista se dio seis días después de la intervención quirúrgica, la cual indica no corresponder a una valoración, en la medida en que en dicho registro se echa de menos la descripción de los hallazgos que hubiere podido evidenciar de la exploración física.
Puso de presente que el retiro voluntario de la paciente de la Clínica San Diego no puede verse como un actuar culposo, toda vez, ante Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 9 el manejo irregular del estado de salud de la activante, la familia se encontraba en todo su derecho de proceder de esa manera; traslado que, por demás, logró la realización de exámenes que permitieron el diagnóstico real y su pronto tratamiento.
Añadió que en la historia clínica no se anotaron las razones por las cuales se decidió no realizar la extracción del útero, omitiéndose el deber de realizar tal reporte. Indicó que, al cotejar el registro hospitalario del 28 de octubre de 2014 con los hallazgos encontrados por los profesionales del Hospital San José, se tiene que el primero de los citados no se compadece con el segundo, lo que de contera pone de relieve la valoración precaria dada a la actora.
Replicó, igualmente, que el grave estado de salud de la paciente se advierte en lo indicado por el servicio de anestesiología del Hospital de San José, el cual prescribió: “acidosis metabólica, trastorno moderado de oxigenación, con niveles elevados de azoados y dado el elevado riesgo de broncoaspiración deciden realizar procedimiento de intubación orotraqueal con la paciente despierta (…)”; aunado al hecho de que encontraron 6 enterorrafias, y no tres como se indicó en la bitácora hospitalaria de la Clínica San Diego, junto a signos de infección en la herida; inconsistencias que, a su juicio, “(…) permiten deducir que la prestación de los servicios médicos brindados a la paciente (…) fue negligente y contribuyó de manera efectiva al agravamiento de su estado de salud, al punto de comprometer su vida e integridad, (…) lo que de suyo controvierte la afirmación del (…) despacho acerca de que la paciente no presentó mayores complicaciones en su integridad personal”.
Por último, concluyó que la actuación no diligente de las enjuiciadas se constituye en presupuesto generador del daño predicado en el escrito de demanda, y, por consiguiente, surge para éstas la obligación de reparar integralmente los perjuicios derivados del menoscabo ocasionado a las gestoras de esta contienda judicial. 2. Dentro de la oportunidad de que trata el artículo 14 del Decreto Legislativo 806 de 2020, en concordancia con el artículo 327 del C. G. del P., en la audiencia celebrada el 14 de abril de 2021, a la que Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 10 concurrieron la totalidad de las partes y se tuvo que desistir de la complementación del dictamen decretada oficiosamente por la Colegiatura, debido a la incomparecencia del perito, el extremo recurrente insistió en las inconformidades explanadas ante el juez de primer grado; a lo que sus contradictoras, tras referirse sobre los puntos materia de discordia, pidieron la confirmación de la sentencia opugnada.
IV. CONSIDERACIONES 1. Encontrándose presentes los presupuestos procesales necesarios para adoptar una decisión de fondo, y al no haber vicio con la entidad para invalidar lo rituado, esta Sala de Decisión, con el propósito de dar solución a la alzada interpuesta, se circunscribirá a examinar, exclusivamente, los motivos de desacuerdo demarcados por la parte opugnadora, acatando los lineamientos del inciso 1º del canon 320 del Código General del Proceso, embates que, en esencia, insisten en la demostración de la responsabilidad médica endilgada a las entidades conminadas. 2.
Hechas tales acotaciones, viene bien recordar que las promotoras de la litis exoraron, en su pliego genitor, la declaratoria de responsabilidad civil de las instituciones de salud convocadas, in genere, por no haberse efectuado un adecuado manejo y monitorización de la paciente María Emma Quesada de Murcia en la etapa pre y post quirúrgica, así como la falta de realización de la histerectomía, por cuanto, a su criterio, dicho actuar no permitió un diagnóstico oportuno de la patología que le sobrevino. Frente a tales aspiraciones la funcionaria de cognición se pronunció adversamente, sosteniendo, en síntesis, que la señora Quesada suscribió el consentimiento informado sobre los riesgos de la intervención quirúrgica a la que iba a ser sometida, y que en el dictamen arrimado al plenario se encontraron valoraciones por la especialidad de cirugía entre el 22 y el 28 de octubre de 2014, lo que también se corrobora en la historia clínica.
Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 11 Asimismo, indicó que del acervo demostrativo recaudado no se desprende falla en el servicio médico prestado, ni falta de evaluación a la paciente, amén de que tampoco obra prueba contundente de la inexorable necesidad de practicar la histerectomía inicialmente prescrita por el tratante.
Al cerrar, llamó la atención en que aun con la materialización del riesgo en el decurso de la cirugía realizada, las perforaciones en el intestino delgado que surgieron fueron reparadas. Tales explanaciones motivacionales exteriorizadas por la juzgadora de conocimiento, fueron resistidas por la parte demandante, arguyendo, grosso modo, que: i) no se brindó a la actora una pertinente valoración médica por especialista; ii) hubo un errado registro de la historia clínica; iii) se faltó al deber de información a los familiares; iv) no se ofrecieron alternativas de tratamiento; y v) el consentimiento informado se firmó bajo presión. 3.
Analizado el escenario dialéctico descrito en precedencia, observa la Sala que el problema jurídico planteado en esta oportunidad se dirige a determinar si, en realidad, las encartadas desplegaron un comportamiento reprochable, con la entidad para producir los perjuicios implorados, y, como consecuencia, tengan el mérito suficiente para ser resarcidos mediante esta acción indemnizatoria. 4.
A objeto de resolver la problemática planteada, comporta memorar que la responsabilidad médica, modalidad específica de la profesional, a voces de la Sala de Casación Civil, “(…) configura un sistema compuesto por la proyección e incidencia de la medicina en la vida, salud e integridad sicofísica de la persona, la dignidad humana, el libre desarrollo de la personalidad y los derechos fundamentales del sujeto (…)”; lo que impone, para su estructuración, no solo los elementos axiomáticos de la civil, sino también las singulares del ejercicio de la medicina, atinentes a “(…) las reglas, normas, o directrices específicas reguladoras del arte, ciencia o profesión con los cánones o principios científicos o técnicos de su ejercicio (Lex artis), según criterios o procederes usuales en cierto tiempo y lugar, el conocimiento, avance, progreso, desarrollo y estado actual (Lex artis ad hoc)”; exigiéndose del personal Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 12 de la salud “(…) una especial diligencia en el ejercicio de su actividad acorde al estado de la ciencia y el arte, sobre él gravitan prestaciones concretas, (…) contexto [en el cual] por regla general, la responsabilidad del médico no puede configurarse sino en el ámbito de la culpa, entendida no como error en que no hubiere incurrido una persona prudente o diligente en idénticas circunstancias a las del autor del daño, sino más exactamente en razón de su profesión que le impone deberes de conducta específicos más exigentes a la luz de la lex artis, mandatos, parámetros o estándares imperantes conforme al estado actual de la ciencia, el conocimiento científico, el desarrollo, las reglas de experiencia y su particular proyección en la salud de las personas (arts. 12, Ley 23 de 1981 y 8º decreto 2280 de 1981), naturalmente ‘el médico, en el ejercicio de su profesión, está sometido al cumplimiento de una serie de deberes de diversa naturaleza’, incluso éticos componentes de su lex artis (cas. civ. sentencia de 31 de marzo de 2003, exp. 6430), respecto de los cuales asume la posición de garante frente a la sociedad y a los usuarios del servicio.”2 5.
Trazados los anteriores derroteros jurisprudenciales, esta Corporación se adentrará en el examen de los elementos de la responsabilidad civil endilgada a los convocados. 5.1. Para empezar, se destaca que el reporte clínico de María Emma Quesada de Murcia da cuenta de los siguientes hechos: 5.1.1. El 9 de enero de 2014, en el Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, como resultado de una consulta especializada, se tuvo como impresión diagnóstica “tumor benigno de ovario”, dejándose consignado que la paciente tenía 75 años; refiere dolor en “FID” en forma intermitente.
“Asiste con eco transvaginal desde abril/13 con tumor simple de ovario izquierdo, el cual no ha variado en su tamaño y ecogenicidad de 11x10x8 1CM (…) útero atrófico (…) antecedentes PAT Colecistectomía, Colporrafia anterior y posterior, resección quiste de ovario derecho hace 18 años y remplazo de cadera (…) hace 41 años.” 3 2 CSJ sentencia 17 de noviembre de 2011 Exp18-1999-00533-01.
Asimismo, el Alto Corporativo ha sido enfático en sostener que “(…) solo es constitutiva de responsabilidad civil una mala praxis, ya sea por proceder en contravía de lo que el conocimiento científico y la experiencia indican o al dejar de actuar injustificadamente conforme a los parámetros preestablecidos, eso sí, siempre y cuando se estructuren los diferentes elementos de daño, culpa y nexo causal que contempla la ley” (C.S.J, Cas.
Civil, 27 de julio de 2015. Exp. 05001-31-03-017- 2002-00566-01), y que “(…) las fallas ostensibles en la prestación de servicios de esa índole [médica], por acción u omisión, ya sean resultado de un indebido diagnóstico, procedimientos inadecuados o cualquier otra pifia en la atención, son constitutivas de responsabilidad civil, siempre y cuando se reúnan los presupuestos para su estructuración, ya sea en el campo contractual o extracontractual.” (C.S.J. Cas.
Civil. 2 sep. 2014. Exp. 15746). 3 Fl. 32, PDF Cdno 1. Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 13 5.1.2. El 27 de marzo del mencionado año, en la misma institución, el Dr. Cano Arias, al resumir la evolución clínica, registró: “tumor de ovario.
Talla 1.53. Peso 74KG. Obesidad mórbida. (…) Conducta: Se solicita valoración preanestésica (…) se da orden de resección tumor de ovario por laparotomía más biopsia por congelación (…).” 4 5.1.3. El 27 de agosto siguiente, en el Centro de Investigaciones Oncológicas, Clínica San Diego Ciosad S.A.S., el galeno José Vicente Salamanca Zea, como análisis clínico, describió: “paciente con masa anexial de larga dat[a] de crecimiento progresivo, imagenológicamente sin criterios de malignidad y marcadores negativos será programada para cirugía”.
Impresión diagnóstica. “TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL OVARIO”. Plan de manejo “(…) prequirúrgicos, consentimiento informado y valoración anestésica para practicar Histerectomía abdominal SOB (sic), radicalidad sujeta a valoración intraoperatoria”. 5 5.1.4. El 22 de octubre de 2014, la bitácora hospitalaria da cuenta de “(…) [una] paciente con 76 años con diagnóstico tumor quístico de ovario diagnosticado hace un año, en los controles imagenológicos ha aumentado de tamaño (…) sin criterios de malignidad y marcadores negativos, será programada para (…) histerectomía total, se firma consentimiento informado y se explican riesgos y complicaciones.
(…) Impresión Diagnóstica: (…) Tumor de comportamiento incierto o desconocido del ovario. Plan de manejo. Ingresa a salas previa firma del consentimiento informado para anestesia y cirugía, hospitalizar (…)”. Descripción quirúrgica. “Hallazgos: Se encuentra gran cantidad de adherencias por cirugía anterior* quiste de ovario izquierdo de 12 cms de aspecto liso.
Procedimiento: anestesia regional. Sepsia y antisepsia de área quirúrgica y paso de sonda vesical. Colocación de campos quirúrgicos. Incisión por planos hasta cavidad, liberación de adherencias. Tuvo tres pequeñas perforaciones en intestino delgado de medio pinzamiento y ligadura de ligamentos (…) lavado de cavidad (…) Complicaciones: Tres pequeñas perforaciones en intestino delgado.” 6 5.1.5.
El 23 de octubre, en el análisis clínico reportado por la galena Liliana Patricia Torres Agredo, de la especialidad Grupo de Cirugía, se anotó: “(…) Paciente en POP día 1 de resección de ovario izquierdo, con leve dolor, se ajusta analgesia, nauseas se suspende tramadol. (…) Paciente dado que 4 Fl. 40, PDF Cdno 1. 5 Fl 45, ídem. 6 Fl. 46 y 53, ibídem.
Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 14 presentó tres pequeñas perforaciones en intestino delgado se suspende vía oral, favor revisar 3N 48 horas, si evolución es adecuada se iniciará dieta. Se explica a la paciente que no debe recibir alimentos.
En el momento estable hemodinamicamente, sin SIRS, no distención abdominal, flatos presentes se dejará bajo vigilancia médica, según evolución se iniciará dieta y posterior salida (…)”. 7 5.1.6. Para el 24 de octubre, la médica cirujana María Helena Zappa consignó en el acápite de análisis clínico: ”Paciente en POP día 2 de resección de quiste de ovario izquierdo con adecuada evolución clínica, paciente en quien se decide ajuste de analgesia, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, se decide inicio de dieta clara, en espera de tolerancia, se decide continuar con manejo instaurado, se explica a paciente quien refiere entender.”8 5.1.7.
La reseña clínica del 25 de octubre, suscrita por la cirujana María Helena Zappa, refirió en su análisis clínico “(…) POP día 3 de resección de quiste de ovario izquierdo, con evolución clínica favorable, no deterioro clínico, en el momento sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, paciente con leve dolor abdominal, con aceptable tolerancia a dieta instaurada.
Dada su estabilidad clínica se definiría egreso el día de mañana. Se explica a la paciente quien refiere entender.”9 5.1.8. Para el 26 de octubre, se enunció por la cirujana Janeth Marcela Mateus palacios, adscrita a la especialidad Grupo Cirugía de la Clínica San Diego: “(…) POP día 3 de resección de quiste de ovario, paciente con evolución clínica favorable, no deterioro clínico, en el momento sin signos de respuesta inflamatoria, paciente con leve dolor abdominal, con aceptable tolerancia a dieta instaurada, con sangrado moderado (…) se ordena retiro de sonda vesical.
Toma de hemograma de control, avanzar a dieta blanda, con reporte DSE definirá el día de maña egreso hospitalario.” 10 5.1.9. El día 27 de octubre, la Dra. Zappa Jaimes sentó en la historia clínica: “(…) POP día 4 de resección de quiste de ovario izquierdo. Paciente hemodinamicamente estable, con evolución clínica favorable, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, se evidencia salida de abundante material sangiomolento (sic), motivo por el cual se solicita ecografía de pared abdominal 7 Fl. 47, cit. 8 Fl. 48, íd. 9 Fl 48. 10 Fl. 49.
Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 15 para descartar presencia de hematoma residual, se decide continuar con el manejo instaurado, se explica a paciente y a familiar, quienes refieren entender.” 5.1.10. Para el 28 de octubre de 2014, a las 11:20 AM., se expresó en la anamnesis hospitalaria: “(…) paciente en cama en compañía de familiar, quien refiere episodios eméticos.
Refiere dolor en herida quirúrgica”. En el acápite de análisis clínico se expuso: “(…) POP día 5 (…) íleo adinámico, paciente con evolución clínica estacionaria, con episodios eméticos, dolor en herida quirúrgica, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, en quien se decide suspender vía oral paso de sonda nasogástrica, se decide continuar con manejo instaurado, solicito paraclínicos control.
Se explica.” 5.1.11. En esa misma data, en la nota horaria de la 01:52 p.m., el cirujano Hernán Arnulfo Bayona Abello manifestó que la paciente cursa ”(…) íleo, se suspende vía oral, paso de sonda nasogástrica, se solicita RX de abdomen, ionograma y hemograma de control.” 11 5.1.12. Luego, a las 6:13 p.m., se anotó: “(…) paciente en POP de quiste de ovario, cursando con íleo funcional, seroma de pared abdominal, se ha explicado en múltiples ocasiones a familiar diagnóstico y conducta, persisten problemáticos, afirman que no han sido valorados por especialista, esta mañana el Dr Bayona pasó ronda y explicó claramente a familiares; sin embargo, refieren que no están conformes con la explicación y firman retiro voluntario asumiendo riesgos ya explicados.
Se aclara que no se entregará ningún tipo de orden médica, pues el retiro está en contra de la conducta médica tomada.”12 5.1.13. En la valoración efectuada en el Hospital Infantil Universitario de San José, a las 21:38 p.m., del examen físico al abdomen se registró: “(…) abundante panículo adiposo, abdomen distendido depresible, doloroso a la palpación generalizada, sin signos de irritación peritoneal, herida quirúrgica mediana infraumbilical con leve eritema perilesional, con abundante secreción serohemática no fétida”; considerándose como probable diagnóstico “(…) obstrucción intestinal, evisceración, se decide hospitalización (…) se comenta con grupo de cirugía general de turno (…) quien refiere realización de TAC de abdomen contrastado (…) se explica a la familiar”.13 11 Fl. 51. 12 Fl. 51. 13 Fl. 57.
Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 16 5.1.14. A las 22:01 p.m., en el análisis efectuado en la aludida institución se apuntó: “paciente en POP extrainstitucional con evolución clínica en POP tórpida, por dolor, íleo, distención abdominal y drenaje marcado por pared abdominal en el contexto de paciente con posible colección intra abdominal o cuerda de biolin, consideramos dada la condición de la paciente llevar a revisión quirúrgica, se comenta con paciente y familiar, se firma consentimiento informado, se explican riesgos y complicaciones.”14 5.1.15.
En evolución clínica del 29 de octubre de 2014, a las 07:31 a.m., se expresó: “paciente de 76 años con POP de ooferectomía izquierda extrainstitucional del día 22 de octubre de 2014 en Clínica San Diego con lesión intraoperatoria de íleon distal manejada con rafia simple, paciente quien en el postoperatorio presenta dolor abdominal, distensión abdominal, drenaje marcado de líquido de aspecto peritoneal por la herida, valorada por el servicio de cirugía general, quien es llevada a la madrugada de hoy a laparotomía exploratoria, encontrando como hallazgos, colección pélvica y fondo de saco de Duglas, con cuerno izquierdo uterino con drenaje material purulento, membranas purulentas, útero blando, evisceración no contenida, múltiples adherencias interasas, que condicionan zona de transición (obstrucción intestinal), enterorrafias N 6 indemnes sin fugas con prueba neumática, peritonitis en cuatro cuadrantes (…) se realiza llamada intraoperatoria al servicio de ginecología encontrando área de continuidad en cuerno lateral izquierdo, útero violaceo, necrótico reblandecido, síndrome adherencial, membranas fibrinopurulentas en intestino delgado y colon descendente.
Se llevó a cabo histerectomía abdominal total por cuadro de miometritis (…).” 15 5.2. En las notas de enfermería de los días 23 y 24 de octubre se señaló “(…) 24+00 paciente estable, tranquila, (…) 02+00 (…) herida quirúrgica sin sangrado, dolor controlado (…) paciente duerme a intervalos”; “(…) 04+00 (…) estable tranquila descansa en la unidad (…) 06:37 pm (…) refiere estar bien”;
“(…) 19+00 (…) paciente recibe y tolera vía oral (…) 22+00 (…) paciente estable en la unidad en buen estado general (…) 06:20 a.m. (…) refiere dolor fuerte de cabeza hace dos días (…) 07+00 paciente estable no refiere ningún dolor (…) paciente con abdomen blando con herida quirúrgica media abdominal descubierta limpia y seca (…) paciente acepta y tolera vía oral (…)”;
“(…) 11:49 a.m. (…) paciente en cama refiere dolor en herida quirúrgica, nauseas ocasionales, no otros síntomas (…)”; “(…) 12:25 p.m. (…) paciente refiere sentirse bien (…) se inicia VO 14 Fl. 59. 15 Fls 66 y 67. Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 17 por orden médica, la tolera (…)”;
“(…) 13+00 (…) paciente estable no refiere ningún dolor, paciente con abdomen blando con herida quirúrgica (…) descubierta limpia y seca (…)”; “(…) 14+30 acepta dieta por vía oral 15+00 (…) paciente tranquila (…) 19+00 herida QX (…) descubierta, limpia y seca (…) paciente en buen estado general sin complicaciones (…) 05+00 duerme en buenas condiciones (…) 06+00 paciente en buen estado general sin complicaciones (…)”. 5.2.1.
En las reseñas de enfermería de los días 25 y 26 de octubre se dejó explicado “(…) 07+00 (…) paciente no refiere ningún dolor (…) 09+30 paciente acepta y tolera vía oral (…) 14+00 paciente acepta y tolera vía oral sin ninguna complicación (…) 17+00 paciente se le realiza curación de abdomen y se le coloca una faja (…)”; “(…) 19+00 paciente no refiere ningún dolor (…) 24H se realizan rondas de enfermería se observa paciente durmiendo tranquila sin novedad (…)”;
“(…)02H paciente duerme tranquila (…) sin novedad (…) 09:00 paciente acepta y tolera su dieta vía oral (…) doctora de turno valora a la paciente, ordena que se le retire sonda 11:00 paciente estable en la unidad (…) 17:00 paciente estable (…) 19:00 paciente estable en la unidad (…) en buen estado general, sin complicaciones (…) 21:00 (…) se observa tranquila en la unidad (…) se realiza curación en parte abdominal (…) 22:00 (…) duerme (…) buen estado general (…) 04+00 paciente duerme (…) buen estado general (…) 06+00 (…) paciente en bien estado general sin complicaciones (…) 07+00 (…) paciente se deja en buen estado general”. 5.2.2.
En las anotaciones de enfermería de los días 27 y 28 de octubre se asentó: “(…) 7+00 (…) recibo paciente (…) no refiere ningún dolor (…) 09+30 (…) acepta y tolera dieta vía oral sin ninguna complicación (…) paciente estable en la unidad (…) 12+00 no refiere ningún dolor (…) presenta salida abundante de material sanguinolento por herida QX se realiza curación (…) 15+00 paciente acepta y tolera vía oral (…) 23+00 ronda de enfermería paciente duerme bien (…)”;
“(…) 7,00 se observa [abdomen] globoso, con herida quirúrgica abdominal media, se observa un poco de rubor y salida de material sanguinolento abundante cantidad en puntos inferiores, se realiza curación y se deja cubierta con apósito (…) paciente que presenta náuseas y vómito bilioso, en regular cantidad (…) paciente no refiere ningún dolor (…) 09+30 paciente acepta y tolera dieta vía oral, paciente con muchas nauseas (…) 11+00 paciente estable en unidad (13+00) paciente no refiere ningún dolor (…) 01:52 p.m. paciente con evolución clínica estacionaria, con episodios eméticos, dolor en herida quirúrgica se considera que cursa íleo, se suspende vía oral, paso de sonda nasogástrica, se solicita RX de abdomen, ionograma y hemograma de control (…) 15+00 paciente acepta y tolera Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 18 vía oral (…) estable en la unidad (…) familiares piden el retiro voluntario (…)”.
(fls 158 a 178, ídem). 5.3. También reposa en las diligencias, la declaración del galeno José Vicente Salamanca Zea,16 quien manifestó ser médico cirujano con especialidad en ginecología y obstetricia. Conoció a la paciente, al haberla atendido en la Clínica San Diego, remitida de otra entidad por presentar una masa en el abdomen.
Sostuvo que, realizado el examen físico, se constató la presencia de la masa y se programó para una laparotomía exploradora que no incluía un tratamiento específico, puesto que el abdomen es “una caja de sorpresas, simplemente uno va con una impresión diagnóstica y la conducta final se toma en salas de cirugía con el abdomen abierto”.
Dijo que a María Emma se le informó específicamente que la conducta final a seguir se decidiría cuando se estuviera en sala de cirugía, dependiendo de los hallazgos quirúrgicos. Afirmó constarle que, en sala de cirugía, se encontró una masa dependiente de ovario y un proceso adherencial “tremendo” por antecedente quirúrgico de la intervenida.
Explicó que se procedió a su extirpación, constatando que era de tipo benigno, por lo cual únicamente se hizo la correspondiente resección; pero durante el procedimiento, y dadas las adherencias tan severas que tenía, se ocasionaron unas perforaciones en el intestino que fueron suturadas convenientemente. Al preguntarle, por qué se producen las perforaciones, dijo que la paciente tenía casi obstruido el intestino, y explicó que el síndrome adherencial es una secuela de fenómenos inflamatorios anteriores o de procedimientos quirúrgicos previos.
Las hay de dos tipos, laxas y firmes, las que son prácticamente imposible de remover sin hacer daño en los órganos involucrados. Éstas son impredecibles, en lo absoluto. Al indagarle sobre el comportamiento postoperatorio de María Emma, señaló que no la examinó; que, generalmente, las pacientes operadas tienen una instancia de 24 a 48 horas; no obstante, dijo que según la historia clínica su evolución fue un poco tórpida, por lo que no fue dada de alta sino trasladada a piso, donde los médicos especialistas y cirujanos generales se encargaron de ella.
Al ser cuestionado sobre si la falta de información a los familiares de la paciente tuvo alguna incidencia en lo 16 Minuto 04:55 a 01:01:00, audiencia 25 de septiembre de 2018. Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 19 acontecido, dijo que ninguna.
Al inquirírsele en qué consistió la extracción realizada, anotó que era un tumor de ovario que se encontraba adherido tanto a los órganos vecinos como a las nasas intestinales, precisando que el procedimiento estriba en lisar, es decir, acabar con las adherencias, identificar el vaso nutricio del ovario, ligarlo y extraer el tumor. Al averiguarle si los antecedentes quirúrgicos de María Emma incidían en la operación realizada en el 2014, destacó que sí, debido al síndrome adherencial ya explicado.
Al averiguársele si la paciente corrió algún riesgo al pedir salida voluntaria, señaló que sí. Al preguntarle del porqué el número de perforaciones varió en lo señalado en la historia clínica de la San Diego y lo observado por la San José, contestó que “no creo yo que sean seis perforaciones, la discrepancia se puede dirimir muy fácilmente, yo no hice la descripción quirúrgica en San Diego, porque yo no fui el cirujano principal, pero el cirujano, el Dr. Rico consignó tres perforaciones era porque había tres perforaciones.
El hecho de que se encontraran seis o más suturas en el intestino no significa que esas suturas correspondieran a perforaciones, vuelvo y repito, el síndrome adherencial consiste en que las asas se unen unas a otras, así mismas o a otros órganos, cuando nosotros procedemos a liberar esas adherencias se pueden producir perforaciones o laceraciones, ¿qué es una laceración? Una laceración no es una perforación, pero si es como un raspón (…) en la capa más externa del asa intestinal que uno dice, de pronto por ahí se puede romper.
Entonces, ¿qué hace uno? Lo que uno hace es poner una sutura de refuerzo, pero ya no es una perforación (…) para evitar que posteriormente, por esa laceración se produzca una perforación.” Destacó que las suturas no son producto de una mala cirugía, sino es un riesgo de la misma. De otra parte, aseveró que la histerectomía se refiere a la extracción del útero y su realización depende de “la entidad que se presente en cada paciente”.
En este caso, la edad de la paciente era un riesgo. A la pregunta de si al encontrarse frente a un tumor benigno, ¿se hace necesaria la extracción del ovario?, contestó que sí, “en esta paciente (…) el volumen era tal y las adherencias eran tal que fácilmente pudo haber pasado a un estadio de obstrucción intestinal, por ejemplo.” Declaró que la miometritis es la infección del músculo uterino y es una contaminación grave, porque, generalmente, se presenta en un posparto, las pacientes ancianas o de útero atrófico no tienen esa clase de diagnóstico.
Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 20 Puso de presente que el tratamiento postoperatorio que debía implementarse a causa de las tres rafias producidas, básicamente consiste en observación respecto de signos vitales, distención abdominal, tolerancia vía oral y vómito.
Al cuestionamiento de si uno de los riesgos que podría generar la complicación presentada (perforaciones) lo podría constituir que la paciente en el postoperatorio presentara un cuadro infeccioso localizado o una peritonitis derivada de ese procedimiento, por fugas que quedaron de las rafias, respondió que sí, pero no necesariamente por fugas, sino de complicación de las rafias en sí. Al preguntarle sobre los síntomas de un cuadro de peritonitis, contestó que generalmente se inicia con la intolerancia a la vía oral, distención abdominal, fiebre, mucho dolor abdominal (abdomen en tabla, muy duro y muy doloroso).
Al indagársele si debieron registrarse los motivos por los cuales no se llevó a cabo la histerectomía, indicó que se hizo el precondicionamiento prequirúrgico y se programó anotándose que aquélla se realizaría según “hallazgos” y el hecho de que no se haya practicado es un ítem que corre en favor de la paciente. Finalmente, al inquirírsele por los hallazgos del Hospital San José, sostuvo que es posible que el cuadro infeccioso (peritonitis) hubiere sido generado por la perforación intestinal, y la miometritis pudo haberse originado como una complicación infecciosa derivada de la apertura del intestino, la cual emana del escape del contenido intestinal durante el acto quirúrgico. 5.4.
Igualmente, se recepcionó la declaración de Carlos Eduardo Rojas Murcia,17 médico ginecólogo y obstetra, especializado desde el año 2013, quien manifestó ser el nieto de María Emma Quesada de Murcia. Informó que cuando fue a visitar a su abuela vio un deterioro clínico importante, un cuadro de inestabilidad hemodinámica, distensión abdominal, secreción de la herida quirúrgica, hallazgos que sugerían un evento de eventración, intolerancia a la vía oral y síntomas que sugerían una complicación abdominal, sobre la base de una patología quirúrgica en un postoperatorio inmediato, y, que, en la segunda visita realizada a su 17 Minuto 11:52 en adelante, audiencia del 26 de marzo de 2019.
Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 21 familiar, no tuvo el reporte de un especialista, ni ningún examen encaminado a establecer el estado de la evolución clínica, a pesar de que la primera vez que estuvo en la Clínica San Diego los sugirió. Resaltó que le realizaron una ecografía y el diagnóstico dado por la médico general fue el de una colección, pero, a su juicio, era de una eventración, lo que hacía inadecuada la diagnosis, y en vista del deterioro de la salud de su pariente, así como la no respuesta por parte de los especialistas, pidió salida voluntaria y se la llevó a otra institución, ingresándola de urgencias.
Al interrogante formulado por el despacho frente a cuál fue el error cometido por la Clínica San Diego, respondió que el principal yerro fue no seguir a la paciente en su postoperatorio, ya que éste es el origen de todas las complicaciones que pudieron presentarse. Comentó que, al revisar la historia clínica, el motivo de la intervención de su familiar fue un tumor de ovario de comportamiento incierto; sin embargo, pese a estar programada la extracción del útero y ovarios, el procedimiento no fue total.
Apuntaló que en el registro operatorio se encontraron 3 perforaciones y síndrome adherencial, mientras que en la San José se hallaron 6 perforaciones, junto a sus rafias, signos infecciosos en el lecho de corte de la trompa, por lo que se requirió manejo quirúrgico, lavado e histerectomía completa. También, descolló que visitó a la paciente dos veces después de la cirugía, sin que él o su familia se hubieren podido comunicar con los especialistas, y que su abuela necesitaba ser revalorada en el postoperatorio inmediato y mediato, hasta su egreso, pero así no aconteció. Puntualmente, a la pregunta de si el protocolo seguido por los galenos de la San Diego fue el adecuado frente al diagnóstico de la señora Quesada de Murcia, respondió que “sí, fue el adecuado”.18 Al inquirírsele si hay mayor riesgo por el tamaño del tumor, respondió que siempre hay riesgo, como lesión visceral, sobreinfección, sangrado, lesión vascular, 18 Minuto 29:30 a 29:42, audiencia del 26 de marzo de 2019.
Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 22 todas las cirugías tienen riesgos; las adherencias podrían complicar el tratamiento quirúrgico y que, en el caso de su pariente, a partir del cuarto día, la evolución era tórpida, con estigmas de una complicación abdominal.
Al interrogante, ¿a qué se debe que después de cinco días de postoperatorio haya evolucionado negativamente?, contestó que “(…) las complicaciones de víscera (acumulo de material purulento, desarrollo de un proceso infeccioso, colonización de bacterias por un tejido necrótico, el acumulo de líquido en la cavidad, la lesión de la fascia, el músculo, dehiscencia de las rafias no tienen una manifestación inmediata (…) se presentan entre el 3°, 5° o hasta el 7 día.”19 Clarificó el testigo que es una obligación de los médicos dar información; que su familiar necesitaba ser revalorada, y que la perforación, además de darse por un cuadro de adherencia, puede llegar a incidir la pericia del cirujano. Al cerrar su intervención, puso de presente que la edad de María Emma no repercutió en lo acontecido y que es posible programar un procedimiento quirúrgico de extracción y efectuar una extracción menor, debido a las características del tumor, su benignidad; de ahí que sea posible no necesitarse la extracción completa. 6.
Pues bien, examinadas las glosadas evidencias bajo la égida de la sana crítica, este Corporativo colige que no es posible establecer que el comportamiento desplegado por el extremo encausado posea una correlación directa frente al menoscabo de la salud de la señora María Emma Quesada de Murcia, en la forma denunciada en la demanda, como a continuación pasa a explicarse: 6.1.
Para empezar, el escrutinio minucioso a la historia clínica se tiene que, en efecto, la señora Quesada fue intervenida quirúrgicamente el 22 de octubre de 2014, procedimiento en el que, al extraérsele un “(…) quiste de ovario izquierdo de 12 cms de aspecto liso”, surgió como complicación “(…) [t]res pequeñas perforaciones en intestino delgado”, las cuales se encontraron “indemnes” y “sin fugas”, según lo evidenciado por el Hospital de San José el 29 del mismo mes y año. 19 Minuto 42:41 a 43:30, ídem.
Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 23 Pasando al postoperatorio de la paciente, pese al leve dolor y las náuseas precisadas en el documento hospitalario del 23 de octubre, los días 24, 25, 26 y 27 se anotó una “adecuada evolución clínica, (…) sin signos de respuesta inflamatoria sistémica (…)”, “no deterioro clínico”, “(…) paciente con evolución clínica favorable, (…) en el momento sin signos de respuesta inflamatoria”, registros en los que también se dejó consignada la aceptación y tolerancia de la paciente a la dieta suministrada, la cual se manejó paulatinamente, pasando del ayuno inicial a la dieta líquida, después a la clara y luego a la blanda.
Asimismo, en estas fechas, se indicó el dolor en la herida, el sangrado que vino a aparecer al tercer día del “POP”, con tendencia al aumento -lo que motivó la orden de “(…) ecografía de pared abdominal para descartar presencia de hematoma residual (…)”-, probanzas que, en línea de principio, dejarían entrever que, al menos en dicho interregno, la evolución de María Emma Quesada no era tórpida, por lo que su estado de salud tendría una propensión a la favorabilidad.
Aunado a lo anterior, auscultando las notas de enfermería de las referidas calendas no se advierte un escenario distinto al arriba descrito, ya que, si bien en varias de las rondas efectuadas por dicho personal de asistencia clínica se dejó asentada la intermitencia del dolor en la herida quirúrgica y su sangrado, también en la mayoría de esos informes se hizo alusión a una evolución de estabilidad hemodinámica no adversa, reportándose, a su vez, las noches de descanso y de tranquilidad que pudo tener la paciente, lo que, sin duda, respaldaría la congruencia entre las referidas documentales con la historia clínica, respecto de la evolución positiva que alcanzó la demandante en el citado lapso.
Sin embargo, no puede dejarse de acotar que, según la bitácora hospitalaria, solo hasta el 28 de octubre -fecha para la cual no se había registrado ningún síntoma de inflamación o de distensión abdominal- a la abundante salida de material sanguinolento y al dolor en la herida que la paciente de manera intermitente venía padeciendo, se sumó la aparición de múltiples episodios eméticos, lo que llevó al galeno tratante a suspender la vía oral, ordenar la colocación de la sonda nasogástrica y a solicitar “RX de abdomen, ionograma y hemograma de control”, demostraciones que permitirían inferir que tan solo cursando los días quinto y sexto del Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 24 postoperatorio, la paciente habría comenzado a revelar un deterioro significativo en su salud. 6.2.
A tono con lo antes señalado, si se analizan estas evidencias junto a los dichos del especialista en ginecología y obstetricia Carlos Eduardo Rojas Murcia, nieto de la demandante, no es factible concluir derechamente que la atención suministrada por la Clínica San Diego a la demandante habría sido la causa de la desmejora en su salud, como lo viene insistiendo la parte impugnante en el recurso de alzada, pues fíjese que el aludido facultativo, además de manifestar que los riesgos que podrían presentarse en una cirugía como la practicada a su abuela serían, por ejemplo, lesión visceral, sobreinfección, sangrado, lesión vascular y que las adherencias podrían complicar el tratamiento quirúrgico, al indagársele ¿a qué se debe que después de cinco días de postoperatorio haya evolucionado negativamente? Contestó que “(…) las complicaciones de víscera (acumulo de material purulento, desarrollo de un proceso infeccioso, colonización de bacterias por un tejido necrótico, el acumulo de líquido en la cavidad, la lesión de la fascia, el músculo, dehiscencia de las rafias no tienen una manifestación inmediata (…) se presentan entre el 3°, 5° o hasta el 7 día”; 20 elementos suasorios que apreciados armónicamente permiten barruntar que el cuadro infeccioso que fue tratado y dictaminado en el Hospital de San José no podría llegar a derivarse de la atención dada a la paciente en la institución enjuiciada, sino que ésta devendría como una complicación inherente al procedimiento practicado. 6.3.
Y si se mira con mayor detenimiento la versión de este declarante, el cual, valga aclarar, fue traído al juicio por la parte actora, se otea que, a la pregunta de si el protocolo seguido por los galenos de la San Diego fue el adecuado frente al diagnóstico de la señora Quesada de Murcia, respondió que “sí, fue el adecuado”,21 manifestaciones que por venir de un profesional de la salud especializado en la materia, ciertamente, tienen la virtualidad para desdecir las afirmaciones de las inconformes, atinentes a la supuesta valoración impertinente del cuerpo médico de la institución hospitalaria convocada. 20 Minuto 42:41 a 43:30, ídem. 21 Minuto 29:30 a 29:42, audiencia del 26 de marzo de 2019.
Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 25 6.4. Ahora, si se tiene en cuenta lo testimoniado por el Dr. José Vicente Salamanca Zea, galeno que participó en la intervención efectuada a la activante y quien adujo haber conocido directamente el caso de María Emma Quesada de Murcia, resulta conveniente hacer visible que el reseñado médico informó que el manejo postoperatorio que debió implementarse a la activante por causa de las rafias producidas, consistía basilarmente en la observación respecto de signos vitales, distención abdominal, tolerancia a la vía oral y vómito, aspectos que escudriñados en los registros médicos y notas de enfermería -atinentes al período comprendido entre el 23 y el 28 de octubre de 2014- éstos siempre estuvieron presentes en las evaluaciones clínicas adelantadas por los facultativos que efectuaron las visitas de rutina en el mentado interregno; profesionales, de los que debe resaltarse, ostentan la calidad de cirujanos adscritos a la especialidad Grupo Cirugía de la Clínica San Diego, como se logra ratificar de los mentados documentos, evidencias que, de suyo, desvirtúan la aseveración de la parte recurrente respecto de la ausencia de valoración pertinente y falta de exploración física a la enferma por especialistas, por cuanto, sin esfuerzo alguno, salta a la vista que ésta sí fue examinada diariamente en la fase postoperatoria inmediata y mediata; sin que se halle acreditado en el legajo que según los protocolos a seguir, en la particular situación de la demandante, se requería una vigilancia estricta por quien presidió el acto quirúrgico.
En ese orden de ideas, acudiendo a la valoración individual y conjunta de los medios persuasivos ut supra acopiados, este Tribunal alcanza a inferir, con alto grado de probabilidad, que el actuar del personal médico de la Clínica San Diego y la atención brindada por éstos no incidió en el empeoramiento de la salud de la demandante, en la forma denunciada por las reclamantes en su demanda.
Para cerrar este capítulo, en esta materia, cabe puntualizar que el extremo apelante también manifestó que “(…) la historia clínica resulta un medio de prueba objetivo que permite determinar que la paciente fue INADECUADAMENTE valorada”, aserciones no susceptibles de asentimiento en el sub judice, porque, como se dejó anotado en párrafos precedentes, dicho informe hospitalario no permite inferir el desmejoramiento de la salud de la señora Quesada, ni la deficiente examinación médica, en los términos Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 26 indicados por el extremo censor; por el contrario, analizada la reseñada documental junto a las testificales recaudadas, es posible desgajar que la paciente siempre estuvo asistida por el personal galénico y que la atención médica fue adecuada. 6.5.
Otra de las confutaciones elevadas por la parte inconforme fue la supuesta falta de ofrecimiento de otras alternativas de tratamiento a la señora Quesada, aseveración sustentada en el manejo quirúrgico sugerido por el Dr. Cano Arias, el 27 de marzo del 2014, quien, al dictaminar el tumor de ovario, dispuso su resección por “(…) laparotomía más biopsia por congelación (…)”, y que según la opinión del contradictor, éste era el procedimiento que debió realizarse y no haber expuesto a la paciente a los riesgos que infortunadamente dieron lugar a las complicaciones que tuvo que afrontar.
No obstante, fuera de que tal señalamiento solo vino a ventilarse en los alegatos de cierre de la primera instancia, lo que impidió su falta de contradicción por su contraparte, éste no puede ser de recibo por la Sala, toda vez que, verificado el cardumen probatorio no se atisba un medio de convicción del cual pueda desprenderse, con la solidez contundente, que el aludido tratamiento quirúrgico fuera el más idóneo para la paciente; máxime cuando en el plenario se echa de menos prueba concluyente que permita acodar que el manejo quirúrgico inicialmente prescrito fuere el pertinente para afrontar la patología finalmente avistada, si se tiene en cuenta el cambio de las características del tumor entre el mes de marzo y agosto de 2014, lo que llevó a que se le catalogara como de “comportamiento incierto o desconocido”.
Con todo, nótese que el documento contentivo del consentimiento informado de la laparotomía sugerida por el médico Cano Arias, coincidentemente también alude como riesgos la “(…) infección o dehiscencia de la herida intraabdominal, hemorragia, lesión de órganos cercanos como vejiga, recto, uréteres, asas intestinales delgadas o gruesas (…)”, 22 (Negrillas del Tribunal), lo que podría significar que tal tratamiento tampoco habría podido tenerse como garantía de “no poner en peligro” la salud de la paciente, como lo alcanza a insinuar el apoderado de la parte demandante en el escrito de reparos. 22 Folios 36, cdno 1 archivo PDF.
Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 27 6.6. En lo atañedero al reproche consistente en la falta de información a los familiares sobre el estado de salud de la paciente y el errado registro de la historia clínica, se impone relievar que si bien el panorama demostrativo frente a estos aspectos no es claro, pues, así como no milita elemento de convicción que desmienta las aseveraciones de los apelantes en torno al no aviso de las complicaciones sufridas por María Emma en la cirugía del 22 de octubre de 2014, y tampoco asoma un diligenciamiento prolijo de la historia clínica de la paciente, lo cierto es que la parte demandante no demostró que con tales omisiones se haya materializado la inadecuada atención que acusa se le brindó en la clínica demandada, ni que ello hubiere sido el detonante del cuadro infeccioso que terminó en la realización de la histerectomía, ya que le correspondía probar una estrecha conexidad entre esos supuestos descuidos y los hechos dañosos en que se fincó la acción de marras.
En esa dirección, la Corte Suprema de Justicia, en su Sala Civil, ha sostenido que, “(…)[c]on independencia de que pueda ello ser cierto, para endilgarle responsabilidad civil y por ende un débito resarcitorio a la demandada, la labor de quien persigue tal declaración y la condena subsecuente debe estar orientada a conectar o enlazar la culpa en el comportamiento del autor con el daño padecido, en otras palabras, debe acreditar un nexo causal adecuado entre la conducta activa o pasiva y en todo caso negligente, imperita, imprudente o violatoria de reglamentos con el resultado dañoso padecido por la víctima.
Por consiguiente, no puede sin más hallarse responsable a un profesional médico –incluidos aquí los establecimientos como el demandado- por el simple hecho de haber incurrido en una defectuosa elaboración de la historia clínica, porque a ello hay que agregar la acreditación de que el incumplimiento o cumplimiento defectuoso de ese deber profesional fue el determinante del acaecimiento de la consecuencia dañosa padecida y por la cual se reclama”; 23 criterio que aplicado al sub lite pone de manifiesto la imposibilidad de tener como responsables a las demandadas por los defectos registrales clínicos avistados,24 dado que no se acreditó que éstos tuvieren la entidad suficiente para generar el daño alegado por las reclamantes, ni mucho menos ser el hecho determinante de los referidos menoscabos. 23 CSJ SC 5641 de 2018. 24 Unas de las anotaciones echadas de menos en la historia clínica es precisamente la falta de enunciación de las razones por las cuales no se realizó la histerectomía inicialmente programada.
Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 28 En este punto, debe descollarse que aunque el extremo contradictor increpó que la evolución tórpida que tuvo la señora Quesada de Murcia no es congruente con las notas médicas, ni éstas se compadecen con los hallazgos clínicos encontrados por el Hospital de San José el 29 de octubre de 2014, debe notarse que tales diferencias no pueden tenerse, per se, como una falta de correspondencia de la evolución clínica documentada respecto al verdadero estado de salud de la paciente para la época de los hechos, porque, en primer lugar, no obra documento, declaración, informe técnico o cualquier otra pieza comprobatoria en el expediente que así lo llegue a insinuar, y, en segundo término, por cuanto, del examen conjunto de las pruebas testimoniales recaudadas y las notas de enfermería se pudo desgajar que la bitácora clínica efectuada por la Clínica San Diego no se alejó de lo acontecido, y que el deterioro de la salud de la demandante habría obedecido a las complicaciones inherentes al procedimiento practicado.
Es más, se itera, ni siquiera logró establecerse fehacientemente que el daño irrogado hubiere surgido por el actuar de la pasiva. 6.7. Finalmente, en lo concerniente a los reparos elevados frente a la técnica empleada en la cirugía efectuada el 22 de octubre de 2014 y la aparente suscripción del consentimiento informado bajo presión, basta con señalar que, además de ser argumentos novedosos en el litigio que infringen el derecho de defensa de la contraparte, por no haber tenido oportunidad de rebatirlos en primera instancia, 25 tales afirmaciones no corresponden a la realidad procesal evidenciada en el expediente, toda vez que no se vislumbra medio de convicción que así lo corrobore; no resultando procedente intelegir, sin más, que por el hecho de firmar la paciente tal documental momentos previos a la intervención quirúrgica, necesariamente el acto se encuentre viciado, dado que la afectación de la voluntad ahora denunciada exigía ser demostrada; orfandad probatoria que devela lo infundado de la mencionada acometida. 7.
En ese orden de cosas, comoquiera que las demandantes desatendieron la carga probatoria impuesta por el artículo 167 del Código General del Proceso, al no acreditar el inadecuado manejo y monitorización pre y postquirúrgico sobre la salud de María Emma Quesada de Murcia, por 25 CSJ. Casación Civil, sentencia de 30 de enero de 2007, exp. 1100131030262000-24326-01.
Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 29 parte del extremo encausado, ni que el actuar de éste haya incidido en los daños cuya indemnización se reclama, no es dable, entonces, atribuirle la responsabilidad aquí deprecada a los llamados a esta disputa judicial, pues recuérdese que, a voces de la Corte Suprema de Justicia, “cuando se persiga la reparación de los daños derivados de un yerro médico, es connatural que el interesado acredite, además del daño y nexo causal, que el galeno carecería de la capacitación requerida, omitió las verificaciones necesarias según la sintomatología, actuó de forma descuidada o temeraria al realizar el procedimiento o, en general, que desatendió las reglas propias de la lex artis ad hoc.
En otras palabras, será insuficiente la demostración del demérito a la salud o vida para pretender su reparación, en tanto se requiere la prueba de la falta de diligencia de los galenos, la cual es una carga probatoria del demandante, sin perjuicio de la aplicación del dinamismo probatorio.”26 V. CONCLUSIÓN Todo lo expresado en precedencia resulta suficiente para colegir que el fallo dictado en primera instancia merece ser confirmado integralmente, con la consecuente condena en costas a la parte recurrente, al tenor de lo previsto en la regla 1ª del artículo 365 del Código General del Proceso.
VI. DECISIÓN: En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá D. C., en Sala Civil de Decisión, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley,
RESUELVE
PRIMERO. - CONFIRMAR el fallo emitido el día 24 de junio de 2020 por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Bogotá, por las razones esgrimidas en el cuerpo motivo de la presente decisión. SEGUNDO.- CONDENAR en costas de esta instancia a la parte vencida. Fíjense como agencias en derecho la suma de $1’000.000,oo. Tásense de conformidad con lo previsto en el artículo 366 del C. G. del P. 26 Sentencia SC4786-2020 de 7 de diciembre de 2020, rad. 20001-31-03-003-2001-00942-01.
Verbal 11001-31-03-0002-2016-00505-02 promovido por María Emma Quesada de Murcia y otros en contra de Centro de Investigaciones Clínica San Diego y Otra. 30 TERCERO. En oportunidad, por Secretaría, ofíciese al Despacho Judicial de origen informándole sobre la presente providencia, y remítasele copia magnética de este fallo, para que haga parte del respectivo expediente.
NOTIFÍQUESE, JUAN PABLO SUÁREZ OROZCO Magistrado (02-2016-00505-02) GERMÁN VALENZUELA VALBUENA Magistrado (02-2016-00505-02) LUIS ROBERTO SUÁREZ GONZÁLEZ Magistrado (02-2016-00505-02)