17001-31-03-003-2018-00100-02 · Tribunal de Manizales

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ANTECEDENTES Conforme lo previsto en el art�culo 280 del C.G.P., baste con recordar que lo pretendido por la parte demandante de manera principal, fue declarar a la accionada civilmente responsable por los da�os generados con ocasi�n de la tard�a y deficiente atenci�n recibida, que result� en la privaci�n de obtener un tratamiento oportuno y adecuado para la patolog�a catastr�fica que curs� la se�ora Yaqueline Mar�n D�az y la consecuente condena al pago de los perjuicios; subsidiariamente peticionaron se dispusiera la reparaci�n por la p�rdida de la oportunidad en un 50% de lo solicitado por perjuicios materiales e inmateriales.

A efectos de sustentar los antedichos pedimentos, se inform� que la se�ora Mar�n D�az estuvo afiliada a la EPS convocada, consultando all� en reiteradas ocasiones por molestias en su seno derecho, y pese a hab�rsele practicado ecograf�as mamarias y dispensarle tratamiento dermatol�gico, no se advirti� que presentaba signos de una patolog�a grave, de tal suerte que le prescribieran ex�menes complementarios y remisi�n a oncolog�a u otra especialidad pertinente.

En vista de la falta de diligencia, la usuaria decidi� trasladarse a Sura EPS, cuyos profesionales desde la primera consulta determinaron la urgencia de ordenar una mamograf�a y la evaluaci�n por ginecolog�a. Luego de los estudios respectivos se le diagnostic� "Carcinoma Ductal infiltrante grado II SBR: 7 (3+3+1)",por el que tuvo que someterse al procedimiento denominado "MASECTOM�A TOTAL DERECHA CON VACIAMIENTO GANGLIONAR"; resultado da�oso que, de suministr�rsele la atenci�n id�nea, pudo haberse evitado, siendo el presente asunto un claro error de diagn�stico, situaci�n que la afect� tanto a ella como a su n�cleo familiar.

La accionada y la llamada en garant�a se opusieron a las pretensiones, alegando no configurarse los elementos necesarios para declarar la responsabilidad m�dica por indebida atenci�n ni por falta de oportunidad en la misma, bajo el entendido que el tratamiento dispensado fue oportuno y acorde al problema de salud presentado, que para esa �poca no suger�a un diagn�stico de c�ncer de mama.

El Juzgado de origen deneg� las pretensiones bajo el entendido de no reunirse en el asunto puesto a su consideraci�n la totalidad de presupuestos axiol�gicos contemplados para la acci�n de responsabilidad m�dica, dado que no se acredit� que la patolog�a en comento estuviera en desarrollo al momento de las valoraciones y atenciones dispensadas por la EPS; que la ausencia de atenci�n especializada no comport� incidencia en el resultado da�oso y, por el contrario, los resultados de las dos ecograf�as mamarias adelantadas, no mostraban la presencia de la enfermedad catastr�fica, sino la existencia de quistes con menos de ocho mil�metros de espesor, que no hac�an temer el c�ncer diagnosticado posteriormente por los galenos de Sura EPS, cuando fueron otros los hallazgos presentados.

Inconforme con la decisi�n, la parte demandante la recurri� reclamando una valoraci�n probatoria adecuada, pues en su criterio qued� demostrado que la omisi�n de la pasiva en remitir a la paciente a un especialista id�neo, condujo a que a la paciente se le privara de obtener un diagn�stico certero y oportuno. Los no recurrentes se pronunciaron solicitando la confirmaci�n del fallo, reiterando lo por ellos sostenido a lo largo del proceso.

III. CONSIDERACIONES 3.1. Problema Jur�dico Hall�ndose reunidos los presupuestos procesales, as� como que no aflora irregularidad o causal de nulidad alguna que obligue retrotraer lo actuado a etapa anterior, de cara a los reclamos esbozados por la recurrente, la atenci�n de la Sala se dirigir� a establecer si los presupuestos para la declaratoria de responsabilidad enrostrada a la EPS demandada concurren debido a la omisi�n de practicar a la paciente ex�menes adicionales y remisi�n a interconsultas especializadas que permitieran arribar al diagnostico correcto, con el subsiguiente tratamiento adecuado para su patolog�a cancer�gena; o si por el contrario, acorde concluy� el a-quo de los medios de convicci�n allegados no es dable extractar la culpa de la instituci�n, impidiendo tal circunstancia la prosperidad de los pedimentos condenatorios. 3.2.

Tesis de la Sala Teniendo en cuenta los planteamientos expuestos por la disidente, anuncia la Sala que la sentencia censurada habr� de ser confirmada en su totalidad al advertirse que, distinto a lo repudiado, el personal m�dico adscrito a la EPS demandada dio cumplimiento a los protocolos establecidos considerando las circunstancias personales de la paciente, am�n de los resultados de las ayudas diagn�sticas practicadas; aflorando adem�s de la realidad procesal derivada del plenario la imposibilidad de acoger el dictamen del galeno aportado por los recurrentes, en raz�n que su elaboraci�n no observ� la totalidad del record cl�nico que relataba las condiciones de la aquejada, lo que denota manifiestas imprecisiones en algunos de sus planteamientos. 3.3.

Supuestos Jur�dicos 3.3.1. En criterio de la Corte Suprema de Justicia, la responsabilidad m�dica se predica del ejercicio de la profesi�n de la medicina cuando en cualquiera de sus fases de prevenci�n, pron�stico, diagn�stico, intervenci�n, tratamiento, seguimiento y control se causa da�o; tiene lugar su declaraci�n una vez aparezcan en el proceso demostrados los elementos de la responsabilidad civil en general, pues �el acto m�dico puede generar para el profesional que lo ejercita obligaciones de car�cter indemnizatorio por perjuicios causados al paciente, como resultado de incurrir en yerros de diagn�stico y de tratamiento, ya porque act�e con negligencia o impericia en el establecimiento de las causas de la enfermedad o en la naturaleza misma de �sta, ora porque a consecuencia de aquello ordene medicamentos o procedimientos de diversa �ndole inadecuados que agravan su estado de enfermedad (�)� a ello alude la Sala Civil de la mencionada Corporaci�n en la Sentencia del 13 de septiembre de 2002, expediente 6199, reiterado en la Sentencia SC15746- de 2014.

La responsabilidad civil derivada de la actividad gal�nica, al igual que otros eventos, presupone por el demandante la carga de acreditaci�n de los elementos que la estructuran relacionados con la existencia del hecho da�oso imputable subjetivamente al agente, el da�o y el nexo de causalidad entre �ste y aquel y, para el demandado, la de desvirtuarlos demostrando que su actuaci�n estuvo orientada por la diligencia y cuidados requeridos, es decir, que no medi� en ella la impericia, imprudencia, negligencia o desconocimiento de los reglamentos aplicables al caso sino que el da�o se produjo ora por una causa extra�a o por culpa exclusiva de la v�ctima, circunstancias que romper�an la relaci�n de causalidad, pues tales supuestos no son ajenos al r�gimen general de la responsabilidad. 3.3.2.

Sin perjuicio de lo se�alado, no puede olvidarse que en este campo el principio de la carga de la prueba debe verse desde un sentido din�mico por la dificultad a la que se enfrenta la v�ctima para acreditarla, as�, reiteradamente la Corte Suprema de Justicia �ha prohijado, conforme a las tendencias internacionales, una interpretaci�n del principio de la carga de la prueba en sentido din�mico, entendiendo con ello que la parte que est� en mejores posibilidades de ofrecer al proceso la demostraci�n de la verdad hist�rica que se investiga, sea la que deba, en principio, y atendidas las particularidades de cada caso, aportar esos medios de convicci�n.�.

Lo anterior en consideraci�n a que si bien de conformidad con el art�culo 176 del C.G.P., dichos presupuestos deben ser acreditados por el demandante, la aplicaci�n rigurosa de dicho precepto �puede aparejar en este �mbito el fracaso de la finalidad reparadora del r�gimen de la responsabilidad civil, particularmente, por las dificultades probatorias en las que se puede encontrar la v�ctima� por lo que el Juzgador en este caso puede acudir a diversos instrumentos, ��dependiendo de las circunstancias del asunto� con sujeci�n a las normas jur�dicas y de la mano de las reglas de la experiencia, el sentido com�n, la ciencia o la l�gica, deduzca ciertas presunciones (simples o de hombre) relativas a la culpa gal�nica; o que lo haga a partir de indicios endoprocesales derivados de la conducta de los particulares o, que acuda a razonamientos l�gicos como el principio res ipsa loquitur; o teniendo en consideraci�n la manifiesta anormalidad de las consecuencias del acto m�dico que deduzca una �culpa virtual� o un �resultado desproporcionado�, aspecto a resaltar y que ha sostenido la Corte en sentencias tales como las SC15746 de 2014 y SC12947 de 2016, sin que ello implique, claro est�, el relevo total de la carga probatoria exigible a la activa. 3.3.3.

En trat�ndose del dictamen pericial, las pautas de su apreciaci�n est�n contenidas en el art. 232 del C.G.P., sustentadas en que su evaluaci�n debe realizase de acuerdo con las reglas de la sana cr�tica, esto es, teniendo en cuenta �la solidez, claridad, exhaustividad, precisi�n y calidad de sus fundamentos� y la idoneidad del perito. Ello conduce a que se excluya la discrecionalidad irracional, debiendo entonces el juez motivar si acoge ese medio de prueba o lo desecha y explicar las razones que lo llevaron a adoptar una u otra decisi�n. En palabras de la Corte Constitucional, �la valoraci�n del dictamen pericial implica llevar a cabo un proceso de orden cr�tico con el fin de obtener certeza respecto de los hechos y conclusiones sobre los cuales versa la experticia� para lo cual el funcionario debe entre otros, examinar � la coherencia l�gica del dictamen, el car�cter absoluto o relativo que le da el perito a sus afirmaciones, la suficiencia de los motivos que sustentan cada conclusi�n y la firmeza, precisi�n y la calidad de los fundamentos� (Sentencia T-269 de 2012). 3.4.

Supuestos f�cticos En t�rminos generales se tiene que la providencia opugnada deneg� las pretensiones indemnizatorias finc�ndose en que de la pruebas allegadas no se desprend�a la desidia atribuida a los m�dicos de la entidad llamada por pasiva, en primer lugar porque las ecograf�as adelantadas a su instancia en los meses de febrero de 2012 y noviembre de 2013 no daban se�ales que sugirieran la presencia de un tumor maligno sino que se trataba de sendos quistes, sigui�ndose que la patolog�a cancer�gena tuvo desarrollo ulterior a la �ltima de las fechas rese�adas.

Dicha evoluci�n, conforme coincidieron tanto el perito como el testigo t�cnico, fue intempestiva, r�pida, agresiva, no esperada en una mujer joven con las caracter�sticas de la se�ora Mar�n D�az, a�adiendo el Juzgador que no pudo ser detectada en parte por la extensa periodicidad con que aquella consultaba con ocasi�n a sus molestias mamarias (afirmaci�n soportada en el hecho que a pesar de acudir constantemente al m�dico s�lo aludi� a dichos dolores en 5 oportunidades entre el 2011 y el 2014, am�n que desde el �ltimo estudio ecogr�fico y el control de sus resultados transcurrieron m�s de 5 meses), sin poder sostenerse a la luz de la ciencia m�dica que los quistes pudieran tornarse en c�ncer mamario.

Fue �nicamente con los hallazgos en la ecograf�a realizada en la EPS Sura el 13 de noviembre de 2014, los cuales eran muy diferentes a los evidenciados en los anteriores estudios de similar �ndole, que se determin� la necesidad de remitir a la se�ora Yaqueline al especialista en ginecolog�a, a la par de realizarle la mamograf�a por medio de la cual se encontr� el diagn�stico catastr�fico, descartando de contera la alegaci�n de los demandantes bajo el entendido de lo evidente de la enfermedad acorde las manifestaciones, que seg�n ellos, mostraba desde el a�o 2011.

El Juzgado cognoscente concluy� entonces que las atenciones brindadas por el equipo de galenos pertenecientes a la EPS demandada se ajustaron a los dictados de la lex artis en la medida que los servicios necesarios fueron suministrados de cara a las resultas de los paracl�nicos y a la sintomatolog�a encontrada en cada consulta. Vistos los reclamos expuestos por la censura, es posible afirmar que su inconformidad con la decisi�n se sustenta en diversas circunstancias, que a�n siendo dis�miles, guardan estrecha relaci�n entre s�, por lo cual a efectos pr�cticos en su estudio, la Sala procede a sintetizar y desatar de la siguiente manera: (i) Asegura que los s�ntomas de la se�ora Yaqueline se trataron paliativamente sin remitirla a fin de ser evaluada por un especialista, ni ordenarle ex�menes m�s avanzados como resulta ser la mamograf�a, conductas que a su juicio eran las procedentes, dimanando de esas omisiones la privaci�n de obtener un diagn�stico temprano de la enfermedad, que a su vez le permitiera adelantar un tratamiento menos agresivo que la mastectom�a del seno derecho a la que se tuvo que someter con los consabidos resultados lesivos en su humanidad.

Para la recurrente dichas pretermisiones brotar�an patentes de haberse valorado en forma adecuada el dictamen del perito Jos� Norman Salazar y el testimonio del radi�logo Campo El�as Castillo, puesto que el primero indic� que independiente de la edad de la aquejada, una mamograf�a en el a�o 2013 pudo haber mostrado a tiempo las lesiones en la mama, mientras que el segundo al declarar sobre la dificultad del diagn�stico ratificaba la necesidad de prescribir paracl�nicos m�s completos.

Pues bien, conforme lo aseverado por el vocero judicial, indispensable se torna aludir a las probanzas militantes en el plenario con el fin de determinar si las atenciones prodigadas por parte de la accionada, pueden tildarse de deficientes y con incidencia directa en el resultado da�oso: De la historia cl�nica confeccionada en Salud Total EPS, espec�ficamente en lo tocante con la patolog�a mamaria, se observa que el d�a 30 de diciembre de 2011 la paciente acudi� a consulta con ocasi�n de una sensaci�n de masa dolorosa en su pecho derecho que contaba ya con 4 d�as de evoluci�n, all� se anot� "(�) en el momento est� amamantando a su beb�, no secreci�n por el pez�n, no fiebre, no otros concomitantes"; la auscultaci�n f�sica mostr�: "Se palpa masa de consistencia dura a nivel del cuadrante supero externo, semimovil, no dolorosa, de 3x3 cm" en virtud de lo cual el m�dico consign� como impresi�n diagn�stica un posible fibroadenoma y dispuso la realizaci�n de una ecograf�a mamaria que efectivamente tuvo lugar el d�a 8 de febrero de 2012.

Las conclusiones de dicho paracl�nico, cuyo control se hizo el d�a 27 de febrero de 2012, fueron: "LA ANOMAL�A PALPABLE CORRESPONDE CON UN �REA DEL PARENQUIMA MAMARIO DONDE SE EVIDENCIA CONGLOMERADO DE QUISTES SIMPLES MENORES DE 7MM. NO SE EVIDENCIARON N�DULOS S�LIDOS" en raz�n de lo cual el m�dico general ilustr� a la examinada sobre la condici�n, le suministr� informaci�n respecto a los signos de alarma a tener en cuenta, descartando el fibroadenoma y consignando el diagn�stico de: "OTROS TRASTORNOS DE LA MAMA".

El d�a 6 de agosto de 2013, la se�ora Yaqueline asisti� a consulta motivada por laceraciones en el pez�n, comunicando adem�s sobre dolor en los senos durante el periodo menstrual, sensaci�n de masa, telorrea hialina "espesa", sin antecedentes familiares de c�ncer de mama. El galeno tratante arrib� a un diagn�stico de "ECTASIA DE CONDUCTO MAMARIO", ordenando un nuevo reporte ecogr�fico.

El examen fue tomado el d�a 20 de noviembre de 2013, reportando: "QUISTES DE MENOS DE 8MM EN LA MAMA DERECHA. NO SE VEN N�DULOS S�LIDOS. LA PACIENTE REFIERE CAMBIOS DERMATOLOGICOS AL�RGICOS PERSISTENTES (�) QUE PODR�AN SER DE VALORACI�N POR DERMATOLOG�A" y dado a conocer a la profesional que atendi� a la se�ora Mar�n D�az el 13 de mayo 2014, ocasi�n en que asisti� al nosocomio debido a una alergia que seg�n ella le hab�a aparecido 3 a�os atr�s en su seno derecho, generadora de prurito, secreci�n de l�quidos que se adher�a a sus prendas �ntimas y descamaci�n de la piel en dicha zona; as� mismo puso de presente sus antecedentes de rinitis al�rgica, y que desde d�as anteriores: "le amanecen los pegados los ojos con mucha laga�a, ardor y picaz�n ocular".

En el examen f�sico se hall�: "conjuntivas congestivas, secreci�n blanca en �ngulos internos (�) piel de pez�n derecho agrietada, descamativa", dirigi�ndose el an�lisis hacia una dermatitis al�rgica de contacto y conjuntivitis aguda no especificada. El manejo se hizo a trav�s de ung�ento t�pico, antihistam�nico y gotas oculares con esteroides.

El d�a 13 de octubre de 2014 la paciente regres� a consulta por presentar alergia en su piel con lesiones eritomatosas no descamativas, oportunidad en que se encontr� una alergia leve. En cuanto al record cl�nico elaborado en Sura EPS, se tiene que el d�a 7 de noviembre de 2014 la codemandante consult� por dolor en su busto, prescribi�ndose por el m�dico general una ecograf�a mamaria realizada el d�a 13 del mes y a�o en comento, donde se evidenciaron cambios f�sicos en el seno derecho, rese�ados por el profesional as�: "trae resultado de eco mamaria en la que se informa masa s�lida en cse de mama derecha alta sospecha de malignidad??? birads 4c (�) adenopat�a axilar derecha.

SS valoraci�n por ginecolog�a de car�cter prioritario. Ecografista sugiere mamograf�a, se da orden de este examen de inmediato" La atenci�n del 12 de diciembre del 2014 aludi� a los hallazgos de la imagen radiol�gica del 20 de noviembre de la anterior calenda, se�alando: "QUISTES DE MENOS DE 8MM, DE ASPECTO BENIGNO. SIN NODULOS SOLIDOS." en contraposici�n de las resultas del practicado casi un a�o despu�s: "AHORA CON ECO DEL 13/11/2014 QUE REPORTA MASA S�LIDA EN CSE DE MAMA DERECHA DE RADIO DE LAS 10, MASA S�LIDA DE CONTORNOS IRREGULARES Y CALCIFICACIONES EN SU INTERIOR.

(�)CON ALTA SOSPECHA DE MALIGNIDAD CLASIFICADA COMO BIRADS 4C." y en virtud de las cuales "REALIZAN MAMOGRAF�A EL 20/11/2014 QUE MUESTRA MULTILPLES CALCIFICACIONES LEOMORFICAS EN CSE, CON ASIMETR�A FOCAL EN UNION DE CUADRANTES SUPERIORES Y CSE. ALTA SOSPECHA DE MALIGNIDAD, BIRADS 4C. ADENOPAT�A AXILAR DERECHA CON P�RDIDA DEL HILIO" y finalmente una biopsia que puso en evidencia la enfermedad denominada: "CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, GRADO 2".

De los documentos se advierte conjuntamente que en el a�o 2015 y 2016, a la se�ora Yaqueline le fueron practicadas a trav�s de la IPS Onc�logos de Occidente diferentes sesiones de quimioterapia y radioterapia, a m�s de la "MASTECTOM�A RADICAL Y VACIAMIENTO GANGLIONAR" realizado el 19 de octubre de 2015. Fue aportado por la parte demandante como probanza el dictamen pericial rendido por el doctor Jos� Norman Salazar, para quien, acorde la experticia contenida a folios 317 a 321 del expediente, las razones que motivaron a la paciente a acudir a consulta y los hallazgos advertidos en ellas ameritaban que fuese ordenada una interconsulta con especialista, espec�ficamente ginec�logo, ya que daban cuenta de una patolog�a mamaria mayor, discurriendo que la atenci�n brindada por la demandada no fue oportuna, ni integral, conduciendo ello a la demora en la detecci�n del c�ncer "que ven�a padeciendo y que estaba enviando se�ales de alarma a efectos de tenerse precauciones y conductas diferentes".

Como referencia bibliogr�fica, el experto adjunt� el flujograma contenido en la "Gu�a de pr�ctica cl�nica (GPC) para la detecci�n temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitaci�n del c�ncer de mama" del Ministerio de Salud y Protecci�n Social. En sede de la sustentaci�n, donde el mencionado doctor se sostuvo en sus conclusiones iniciales, en t�rminos generales para lo que interesa al asunto inform�: que los fibroadenomas son lesiones mamarias que si bien pueden calificarse de benignas imponen realizar un seguimiento estricto a sus posibles cambios; que la se�ora Yaqueline no ten�a antecedentes familiares de c�ncer de mama, el cual no inici� en el 2011 sino aproximadamente en el a�o 2013, momento en el cual de haberse practicado una mamograf�a pudo haberse avizorado lesiones sugestivas de dicha enfermedad; que el manejo que se dio a las dolencias de la paciente fue netamente sintom�tico sin escudri�ar su origen; que en su informe no aludi� a las ecograf�as realizadas ya que sobre ese tema no fue interrogado de manera particular; que los galenos fallaron por no mirar de forma conjunta todo el contexto del caso, es decir que las consultas fueron por s�ntomas persistentes por largo tiempo como la secreci�n del pez�n, agrietamiento y dolor, sin mejor�a con los tratamientos instaurados; que a pesar que en la gu�a cl�nica se menciona la mamograf�a para mujeres mayores a 50 a�os, esta es una directriz de salud p�blica que puede variar seg�n las caracter�sticas de la paciente e independiente de su edad.

Por su parte, el Dr. Campo El�as Castillo Pinilla, m�dico radi�logo que tuvo a cargo adelantar los estudios ecogr�ficos ordenados por sus colegas de Salud Total EPS se�al� que el c�ncer en mujeres menores a 30 a�os es excepcionalmente raro, torn�ndose m�s agresivo en pacientes j�venes; que la regla general de las mamograf�as es su prescripci�n para mayores de 40 a�os debido a la densidad del busto; que es una patolog�a de muy dif�cil diagn�stico; que en sus an�lisis siempre refiri� fue a quistes simples y no a fibroadenomas, cuya �ndole es distinta, siendo los primeros bastante comunes en mujeres por debajo de los 30 a�os; que en la segunda ecograf�a pudo percibir cambios descamativos en la piel compatibles con alergia por lo cual sugiri� evaluaci�n con dermat�logo; que no es posible determinar el momento de aparici�n del c�ncer toda vez que sus formas de crecimiento difieren de acuerdo a su origen histol�gico; que las resultas de las im�genes no suger�an la presencia de la enfermedad pues en ese supuesto hubiera resaltado la necesidad de hacer una mamograf�a y una biopsia.

Descendiendo al sub-judice, el cargo propuesto por los recurrentes con base en la interpretaci�n que de las probanzas hasta ahora referidas realiz�, no est� llamado a prosperar, por los motivos que pasa a explicarse: El argumento principal de la censura se enfila a que desde las consultas que datan de finales del 2011 y agosto de 2013 era exigible a los galenos de la demandada ordenar una mamograf�a y la evaluaci�n de un especialista toda vez que los signos o s�ntomas relacionados con una enfermedad cancer�gena deven�an claros y fueron subestimados; sin embargo un an�lisis de los medios de convicci�n a la luz de las reglas de la l�gica, la experiencia, en fin la sana cr�tica, permiten afirmar que esa inferencia obedece a conjeturas sin sustento cient�fico emanadas del vocero judicial, habida cuenta que los galenos se ci�eron al dictado de los protocolos aplicables a la materia ordenando la pr�ctica de las ecograf�as procedentes.

En efecto, visto en su totalidad el documento oficial adosado por el perito puede extractarse que la pr�ctica de la mamograf�a est� reservada para mujeres de un grupo etario muy superior al que ten�a la codemandante en ese momento: "La recomendaci�n actual de las Gu�as de Pr�ctica Cl�nica (GPC) es no recomendar la tamizaci�n con mamograf�a antes de los 50 a�os, sin embargo la Sociedad Americana de C�ncer (ACS por su sigla en ingl�s) considera que la tamizaci�n deber ser propuesta a mujeres a partir de los 40 a�os.

(�) Las recomendaciones internacionales descartan la mamograf�a de base a las menores de 40 a�os, todas ellas, recomiendan mamograf�a de tamizaci�n rutinaria para mujeres entre los 50 y 69 a�os con intervalos de uno a dos a�os con base en los datos de ensayos aleatorizados". (Negrillas de la Sala) Dicho criterio se ratifica tras la lectura del "Manual para la detecci�n temprana del c�ncer de mama" del Instituto Nacional de Cancerolog�a - ESE de Colombia, seg�n el cual: "Las indicaciones de mamograf�a diagn�stica son: 1.

Masa palpable en paciente mayor de 35 a�os. 2. Nodularidad asim�trica palpable en paciente mayor de 35 a�os. 3. Telorrea espont�nea, persistente y reproducible en paciente mayor de 35 a�os.4. Cambios cut�neos sospechosos de malignidad en paciente mayor de 35 a�os."; documento que a su vez, frente a la ecograf�a ilustra: "Su utilidad principal radica en establecer la diferencia entre lesiones s�lidas y qu�sticas, palpables y no palpables, dado que la mamograf�a no puede hacerlo.

(�) Las indicaciones de ecograf�a son las siguientes: 1. Masa palpable en una paciente de cualquier edad. (�).6. Telorrea espont�nea, persistente y reproducible en una paciente de cualquier edad. 7. Cambios cut�neos sospechosos en una paciente de cualquier edad. (�)"; respecto al abordaje diagn�stico y terap�utico en hip�tesis de masas y nodularidades asim�tricas, se�ala: "(�) Ante la presencia de una masa palpable se debe solicitar mamograf�a diagn�stica y ecograf�a en las pacientes mayores de 35 a�os, y en las menores de esta edad ecograf�a mamaria".

(Negrillas fuera del texto) Los conceptos tra�dos a colaci�n se acompasan con lo que fue comunicado por el testigo t�cnico, quien frente al interrogante en torno a los casos para los que se encuentra establecida la mamograf�a, se�al�: "(�) las mamograf�as generalmente son para personas de m�s de 40 a�os, porque para personas de menos de 40 a�os no se hacen mamograf�as porque la mama en la paciente joven es muy densa" mientras que respecto a la ecograf�a indic�: "(�) en pacientes j�venes (�) como la mama es tan densa se ve nada en la mamograf�a, se ve m�s por ecograf�a".

Si a lo descrito se adiciona que con base en las particularidades de la paciente, esto es, que no superaba los 30 a�os de edad, no contaba con antecedentes personales ni familiares de c�ncer de seno, las resultas de las im�genes radiol�gicas mostraban en los momentos de su realizaci�n quistes simples sin evidencia de n�dulos descartando as� el fibroadenoma, la masa en el pecho detectada en la atenci�n primigenia pod�a tener explicaci�n en el periodo de lactancia que atravesaba, mientras que las lesiones dermatol�gicas encontraban su fundamento en los antecedentes de alergia que inform�, refulge di�fana la ausencia de bases objetivas que condujeran al equipo de salud a considerar la pertinencia de disponer una mamograf�a o la remisi�n para la evaluaci�n del caso en cabeza de un especialista.

Dicho de otra manera, en las atenciones referidas no concurri� ninguno de los factores ya establecidos por la ciencia m�dica, que llevaran siquiera a sospechar que los padecimientos de la se�ora Yaqueline Mar�n D�az fueran compatibles con una patolog�a cancer�gena o que pudiese desarrollarla en el futuro, m�xime al ser explicado por el profesional radi�logo que una enfermedad de ese tipo en una paciente como la codemandante es excepcionalmente at�pica.

Ahora bien, en este punto conviene resaltar que las afirmaciones del experto aportado por el extremo activo, sobre las cuales, casi que de manera exclusiva pretenden fundar la responsabilidad, quedan en entredicho por diversas circunstancias, la primera, que es incontestable, consiste en que aparentemente aqu�l no dio un estudio �ntegro de la historia cl�nica toda vez que en la audiencia indic� no haber analizado los resultados de los medios diagn�sticos practicados a la se�ora Mar�n D�az llegando incluso a sostener que la naturaleza de los bultos no fue escudri�ada cuando la prescripci�n de las ecograf�as muestran lo contrario.

El an�lisis incompleto del record deriv� en que todos sus planteamientos partieran de la base de la existencia de fibroadenomas, patolog�a diferente a los quistes simples que seg�n las im�genes radiol�gicas se evidenciaron. As� mismo emerge que el perito se apart� abiertamente del contenido de la bibliograf�a que ados�, pues seg�n fue citado en los p�rrafos que anteceden, es claro que en la gu�a no se recomienda la mamograf�a para pacientes menores de 40 a�os pero �l constantemente asever� su necesidad; aunado a que asegur� que los s�ntomas de telorrea eran recurrentes, persistentes y que tanto la descamaci�n como el agrietamiento del pez�n no tuvieron curaci�n con el tratamiento instaurado, desconociendo que ellos solo fueron referidos por la aquejada un par de veces en un espacio de dos a�os, as� como el hecho innegable que tras el manejo dado a la dermatitis en mayo de 2014 no volvi� a consultar por esto sino por una gripe, a m�s de un cuadro al�rgico en octubre de esa calenda, infiri�ndose con alta probabilidad de acierto que distinto a lo manifestado s� hubo mejor�a a trav�s de los f�rmacos ordenados.

Como es ampliamente conocido, el dictamen pericial si bien se erige en uno de los pilares fundamentales para facilitar la labor del funcionario judicial por abarcar aspectos que se escapan de la �rbita de su entendimiento, requiriendo la aplicaci�n de conocimientos t�cnicos, profesionales, art�sticos o cient�ficos para dilucidar los hechos del proceso, como medio de prueba debe ser valorado por el juez de manera racional es decir sujeto a lo que ense�an las reglas de la sana cr�tica, lo que conlleva a que sus resultados no constituyan una imposici�n para el funcionario y que pueda ser desestimado al no ofrecer la suficiente certeza respecto al compendio f�ctico que con este se pretende verificar.

En el asunto ahora analizado, conforme los discernimientos expuestos es claro que la experticia allegada no satisface con suficiencia los requisitos de firmeza, precisi�n y claridad de sus fundamentos, por lo cual no es procedente acogerlo en tanto no gravit� sobre la realidad de las situaciones consignadas en la historia cl�nica, parti� de hip�tesis que m�s que cient�ficas fueron especulativas, de donde el alcance persuasivo de la prueba se aminora al punto de poderse excluir por no mostrar de forma objetiva las condiciones que rodearon las atenciones prodigadas a la se�ora Mar�n D�az.

No debe perderse de vista que en el campo que ahora se trata, la culpa se sit�a en el desconocimiento de los deberes definidos en el ordenamiento jur�dico y en el estado del arte que exigen al personal de la salud cierto comportamiento frente a determinadas situaciones del enfermo, correspondiendo a la activa acreditar que se trasgredi� esa lex artis ad hoc, pues ha sido entendido que el da�o no basta ante la imposibilidad jur�dica de establecer de alguna forma tanto la culpa por las conductas u omisiones genitoras de la responsabilidad, como la relaci�n causal que la entrelaza con el resultado lesivo.

Aplicado el anterior aserto al asunto de marras, es dable predicar con fundamento en los elementos de convicci�n recolectados, que a la condici�n mamaria (quistes simples coherentes con la falta de factores de riesgo) presente en los a�os de afiliaci�n de la paciente a la entidad accionada, se le dio un manejo adecuado de conformidad a sus manifestaciones, en armon�a con las pautas establecidas seg�n el estado del arte en la materia seg�n las referencias bibliogr�ficas mencionadas.

Tal premisa no fue desvirtuada por el extremo promotor del litigio, en el entendido que pese a insistir en las pluricitadas omisiones como desencadenantes de la mastectom�a, radioterapia y quimioterapia que se vio avocada a asumir su representada, no lo prob�, obrando por el contrario herramientas de persuasi�n indicativas de la ausencia de la patolog�a catastr�fica para dicha �poca, como resultan ser los hallazgos de las ecograf�as, la historia cl�nica y el testimonio t�cnico de una de las personas que a m�s de haberla tratado directamente, cuenta con el conocimiento acad�mico y la experiencia profesional necesaria para conceptuar respecto al caso, pues sobre su formaci�n y amplia trayectoria en asuntos similares al aqu� debatido inform� a la audiencia previo a iniciar la declaraci�n.

En conclusi�n, el alegato de los accionantes en el sentido que eran irrebatibles los s�ntomas de alarma mostrados por la aquejada desde el a�o 2011 que ameritaban una mamograf�a e interconsulta por la especialidad de ginecolog�a, al tamiz de los medios de convicci�n arribados emerge equ�voco ya que se aleja de la realidad puesta de presente por aquellos, trat�ndose de apreciaciones e interpretaciones subjetivas que carecen de sustento t�cnico, cient�fico y probatorio, desdibujando as� los hechos sobre los que se imput� la responsabilidad, inferencia que indefectiblemente obstaculizaba la prosperidad de las pretensiones resarcitorias.

(ii) Un segundo aspecto de inconformidad consisti� en que la tesis del Despacho a efectos de exonerar a la convocada de responsabilidad tuvo apoyo en la err�nea conclusi�n de que el c�ncer apareci� de forma repentina e intempestiva, despu�s del mes de noviembre de 2013, pero lo que ello pone en evidencia es el yerro suscitado en la consulta del 13 de mayo de 2014 donde la profesional, en lugar de explorar m�s all� los padecimientos referidos por la paciente, se limit� a establecer una patolog�a de naturaleza al�rgica para la cual simplemente prescribi� f�rmacos; que fue en suma la ausencia de atenci�n oportuna la que motiv� el traslado de la usuaria a otra instituci�n en el mes de octubre de 2014 donde s� recibi� los cuidados pertinentes, logr�ndose detectar en ese a�o a trav�s de la mamograf�a, la catastr�fica enfermedad, sin que esto implique que fue en ese momento que inici� sino que sus manifestaciones fueron menospreciadas por el equipo de salud adscrito a la encartada, no siendo de recibo la consideraci�n vertida en el prove�do en el sentido que la paciente no daba mayor trascendencia a sus dolencias debido a los lapsos temporales transcurridos entre las consultas, ya que est� probado que ella acud�a continuamente y segu�a las recomendaciones de los m�dicos, quienes en virtud de la integralidad de la atenci�n no debieron tratar unos s�ntomas y descuidar los otros.

Con el fin de resolver lo pertinente, fundada en las pruebas que sirvieron de sustento a las reflexiones ofrecidas para despachar el anterior reparo, considera la Sala que al censor no le asiste la raz�n, puesto que es claro que si en el mes de noviembre de 2013 la ecograf�a mamaria no daba cuenta de la existencia de una condici�n cancer�gena sino de quistes simples menores a 8 mm sin evidencia de n�dulos, bajo la �gida de la l�gica necesariamente debe concluirse que el tumor maligno se present� de manera ulterior a la imagen radiol�gica, tal cual sentenci� el Juzgador primario, sin que sea posible, de acuerdo con lo explicado por el testigo t�cnico determinar un momento exacto de aparici�n debido al comportamiento agresivo y apresurado en pacientes j�venes: "cuando aparece el c�ncer en mujeres tan j�venes normalmente crece muy r�pido y es digamos m�s agresivo que en otro tipo de edad porque la paciente est� m�s joven y el cuerpo hace recambios celulares (�) en qu� momento apareci� el c�ncer es muy dif�cil de saber, porque como le digo los c�nceres tienen unas formas de crecimiento y unos comportamientos a veces diferentes seg�n cu�l sea su origen histol�gico".

Ahora, en lo tocante a la consulta adelantada en mayo de 2014 por parte de la m�dica �ngela Consuelo Castiblanco Reyes, menester es destacar que fue en dicha oportunidad que la codemandante llev� el resultado del examen aludido, siendo ratificado por la profesional que sus hallazgos no se correspond�an a circunstancias at�picas en las gl�ndulas mamarias e incluso sugerido por el radi�logo que los cambios en la piel pod�an tener origen en una condici�n dermatol�gica.

En tal atenci�n fue relatado por la se�ora Yaqueline, as� como corroborado mediante auscultaci�n f�sica, la existencia de un cuadro al�rgico caracterizado por ardor, picaz�n intensa y descamaci�n de la piel, al que se sumaron las manifestaciones propias de una conjuntivitis aguda, situaciones que analizadas en conjunto llevaron a la profesional a diagnosticar la dermatitis al�rgica por contacto y prescribir medicamentos atendiendo a ella.

La aludida conducta, a juicio de la Corporaci�n no luce desatinada, en el entendido que la actividad gal�nica se dirige seg�n lo efectivamente detectado en el paciente, no siendo posible desde�ar el diagn�stico de la profesional, m�xime si se tiene en cuenta que seg�n da raz�n la historia cl�nica confeccionada en Sura EPS, la paciente ya hab�a tenido episodios an�logos en los a�os 2007 y 2008, sin que ello guardara relaci�n con el c�ncer de seno: "PACIENTE QUE PRESENTA CUADROS RECURRENTE DE ALERGIA EN MAMA IZQUERDA EN ZONA DE PEZON QUE APARECE Y DESAPRECE POR TEMPORADAS CON CONCOMITANTE PRURITO LOCAL, SIN SECRECIONES POR PEZON NI OTRAS ALTERACIONES EN MAMA".

"PACIENTE QUE QUIERE REALICEN EXAMEN MEDICO GENERAL, EN GENERAL ASINTOMATICA, PERO DESE HACE UNA SEMANA INICIA CON ERITEMA Y DESCAMACION EN PEZON, SIN MAS ESPECIFICACIONES." As� mismo llama la atenci�n de la Colegiatura el hecho que la codemandante no regres� a consultar con ocasi�n de las molestias en su busto, de lo que se infiere de manera razonada que los s�ntomas que la impulsaron a consultar en esa fecha encontraron resoluci�n mediante el tratamiento farmacol�gico instaurado, dado que las consultas posteriores tuvieron origen en una gripe acompa�ada de disfon�a el 2 de octubre del 2014 y manifestaciones al�rgicas generales de la piel el d�a 13 de ese mes y a�o. De otro lado, respecto a los m�viles que determinaron la decisi�n del traslado de la usuaria a una EPS diferente, adem�s de no haber sido ello objeto de debate, no puede forzosamente deducirse que obedeci� al servicio deficiente enrostrado a la entidad demandada, puesto que no obran pruebas referentes a que se hubiese negado prestaci�n alguna por parte de la encartada, revelando por el contrario el record cl�nico que en todas las ocasiones que acudi� al nosocomio le fueron autorizadas las asistencias requeridas.

Finalmente, resulta indispensable aclarar que distinto a lo interpretado por el apoderado judicial representante de los intereses de los demandantes, la mamograf�a realizada por Sura EPS, as� como la evaluaci�n por ginecolog�a, fue precedida de una ecograf�a que en el mes de noviembre de 2014 permiti� detectar mutaciones f�sicas en los senos de la se�ora D�az Mar�n, siendo en esa puntual oportunidad que la patolog�a mostr� su presencia y alcances, situaci�n que en concepto de la Sala se escapaba de la �rbita de previsi�n de los m�dicos de Salud Total EPS, que activamente asumieron los procederes pertinentes seg�n los hallazgos de las im�genes practicadas durante el tiempo de afiliaci�n de la paciente.

Esto es, no puede dejarse de lado que entre las im�genes ecogr�ficas realizadas en Salud Total EPS y Sura EPS hab�a trascurrido un a�o, durante el cual aflora plausible que se presentaran los silenciosos cambios al interior del seno de la paciente, sin que esa especifica circunstancia sea atribuible a la presunta desidia de los m�dicos de la encartada quienes con sustento en las ecograf�as y los signos evidenciados la valoraron, sin posibilidades objetivas de precaver que una persona con las mencionadas particularidades de la se�ora Yaqueline pudiera ser v�ctima de un padecimiento tan pernicioso como el que la aquej� y le impuso someterse a los tratamientos necesarios a fin de preservar su vida, con los efectos secundarios inherentes a ellos.

(iii) Los impugnantes refirieron a la supuesta ilegalidad derivada del acceso del testigo Campo El�as Castillo Pinilla al record cl�nico de la paciente, incluso al elaborado en Sura EPS y Onc�logos de Occidente, lo cual "sesg�" sus respuestas a los interrogantes planteados en la diligencia, debiendo haber solo declarado respecto a las atenciones que prodig�.

Frente a este punto debe indicarse que no resulta extra�o que un declarante t�cnico, calidad en que fungi� el doctor Castillo Pinilla dentro del tr�mite, conozca sobre las circunstancias circundantes al tema de su testimonio, en especial si se trata como en el sub-judice de un profesional que pudo atender de manera directa a la paciente en varias oportunidades, contando, como se acot� anteriormente, con toda la formaci�n acad�mica, a m�s de experiencia profesional en el tema espec�fico de discusi�n, para colaborar con el esclarecimiento del escenario f�ctico del proceso.

Se tiene adem�s que no fue explicada la raz�n o la forma en que el haber accedido a la historia cl�nica sesgara o parcializara sus declaraciones, que a modo de ver de esta Corporaci�n fue arm�nica con la realidad mostrada por los restantes elementos persuasivos obrantes en el dossier. Si en gracia de discusi�n se recibiera el reclamo formulado, cabe decir que dicho reproche no invalida de ninguna forma el testimonio y por ende no incide en las consideraciones expuestas con el prop�sito de adoptar la decisi�n definitiva en el presente asunto. 3.5.

Conclusi�n Lo hasta aqu� discurrido conduce a confirmar la decisi�n opugnada, toda vez que en el proceso de atenci�n de la paciente, acorde el material suasorio relacionado, no era exigible a los galenos intervinientes prescribir los servicios echados de menos por los demandantes, cuyas pruebas no lograron acreditar en debida forma la culpa atribuida a la instituci�n convocada, ni el nexo causal entre ella y los procedimientos a los que se tuvo que someter la se�ora Yaqueline Mar�n D�az con ocasi�n del c�ncer de mama padecido. 3.6.

Costas Por lo dem�s, se condenar� en costas a la recurrente en favor de la demandada y la aseguradora llamada en garant�a, consecuente a la improsperidad de los argumentos planteados en la alzada y teniendo en cuenta que dichos sujetos procesales se presentaron oportunamente a defender el fallo a su favor. IV. DECISI�N Por lo antes expuesto, la Sala de Decisi�n Civil Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Manizales, administrando justicia en nombre de la Rep�blica de Colombia y por autoridad de la Ley, CONFIRMA la sentencia proferida el 6 de febrero de 2020 por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Manizales, dentro del proceso de responsabilidad m�dica instaurado por los se�ores Yaqueline Mar�n D�az y Eder Castrill�n Arenas actuando a nombre propio y en representaci�n de su menor hija Isabela Castrill�n Mar�n;

Martha Adiela D�az Garc�a y Mario Alexander Mar�n D�az contra Salud Total EPS S.A.; tr�mite donde fue llamada en garant�a Allianz Seguros S.A. Adem�s se realizan los siguientes ordenamientos: CONDENAR en costas de esta instancia a la parte demandante en favor de la demandada Salud Total EPS y la llamada en garant�a Allianz Seguros S.A., las cuales ser�n tasadas y liquidadas en la forma que determina el art�culo 366 del C.G.P. Las agencias en derecho en esta sede ser�n previstas por la Magistrada Ponente, de conformidad con el numeral 3 del mismo precepto.

DEVOLVER oportunamente el expediente al despacho de origen. NOTIF�QUESE, Los magistrados, �NGELA MAR�A PUERTA C�RDENAS �LVARO JOS� TREJOS BUENO JOS� HOOVER CARDONA MONTOYA Sentencia del 30 de enero de 2001, expediente 5507. Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci�n Civil. Sentencia SC2506-2016 del 2 de marzo de ese a�o con ponencia de la Magistrada Margarita Cabello Blanco. "Consulta refiriendo que dese hace 2 a�os presenta lesiones recurrentes en pez�n derecho, que se producen con cualquier tipo de tela", aparece en forma intermitente." Fol. 11 Historia Cl�nica Digital "paciente de 27a�os que consulta porque dice que hace 3 a�os le sali� una alergia en seno derecho que le genera picaz�n intensa, salida de l�quido que se le pega el brasier y descamaci�n de la piel. consulto y ordenaron ecograf�a de mama que reporta quistes de menos de 8mm en mama derecha no presencia de n�dulos" Fol. 6 Historia Cl�nica Digital Fol. 105 Cdno. Ppal Fol. 61.

Historia cl�nica digital. Gu�a de pr�ctica cl�nica (GPC) para la detecci�n temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitaci�n del c�ncer de mama" del Ministerio de Salud y Protecci�n Social. Fls. 89 y 92. HYPERLINK "https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/1/Gu%C3%ADa%20de%20Pr%C3%A1ctica%20Cl%C3%ADnica%20%20de%20Cancer%20de%20Mama%20versi%C3%B3n%20completa.pdf" https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/1/Gu%C3%ADa%20de%20Pr%C3%A1ctica%20Cl%C3%ADnica%20%20de%20Cancer%20de%20Mama%20versi%C3%B3n%20completa.pdf HYPERLINK "https://www.cancer.gov.co/files/libros/archivos/,Manual" https://www.cancer.gov.co/files/libros/archivos/,Manual "(�) el c�ncer de mama es m�s frecuente en mujeres mayores de 50 a�os, si en mujeres entre menores de 40 y 50 a�os hay un pico que es un poco m�s bajo, entre 30 y 40 a�os es m�s raro y los tumores, el c�ncer de mama de mujeres de menos de 30 a�os es excepcionalmente raro, entonces nosotros cuando vemos una masa en una paciente joven de menos de 30 a�os pensamos siempre en patolog�a benigna (�) porque en las mujeres menores de 30 a�os lo m�s frecuente de todo son los quistes" "pues de manera espec�fica no me solicitaron responder si a ella le hab�a solicitado una ecograf�a o no, entonces por esa raz�n no lo expuse, si me hubieran preguntado si se le solicit� una ecograf�a y cu�l es el reporte de esa ecograf�a hubiera dado la respuesta espec�fica sobre esa ecograf�a y el resultado correspondiente (�) me tocar�a mirar la historia cl�nica porque como no fue pregunta exclusiva (�)" "En mi concepto el tratamiento que recibi� en esas consultas fue neta y exclusivamente sintom�tico(�)" "Cuando hay un fibroadenoma la indicaci�n es siempre est� alerta y hay que hacer un estricto seguimiento para evidenciar en alg�n momento el cambio que se pueda tener en esa paciente (�) en ese momento la impresi�n diagn�stica y todos los datos daban a que la enfermedad era un fibroadenoma o sea eran unos quistes(�)" "(�) Esas gu�as y esos criterios son de salud p�blica, donde se establece cual es la poblaci�n objetivo para hacer el tamizaje, ese tamizaje no es una norma de forzosa aplicaci�n para la poblaci�n porque ah� depende es de las caracter�sticas de la paciente El doctor Campo El�as Castillo Pinilla, especialista en radiolog�a, inform� haber conocido multiplicidad de casos relacionados con tumores mamarios, a m�s de ser miembro del comit� de tumores de c�ncer de mama de Caldas. Fol. 58 Historia Cl�nica digital. Fol. 59 Historia Cl�nica digital. PAGE \* MERGEFORMAT5 $(EXYZwx~��u�gY�YKYhn\CJOJQJ^JaJh�*CCJOJQJ^JaJhD4 CJOJQJ^JaJ hIt�h��CJOJQJ^JaJh MCJOJQJ^JaJ h M5�CJOJQJ^JaJ h�Q�5�CJOJQJ^JaJ h��5�CJOJQJ^JaJ hc= 5�CJOJQJ^JaJh�^DCJOJQJ^JaJ h�^D5�CJOJQJ^JaJ#hIt�h�^D5�CJOJQJ^JaJ 2EFZwx��% & ' @ A B t ��$��d�]��a$gd�. $��d�]��a$gd�. '$da$gd M $da$gd�. $d�a$gd�. 'dgd�. $da$gd�. �� ! # $ % & ' @ A B C ��Ⱥ֛֩�֛�֍u`H4&h�U�@��CJOJQJ^JaJmH $sH $/hIt�hR5�@��CJOJQJ^JaJmH $sH $)h�^D5�@��CJOJQJ^JaJmH $sH $/hIt�h�^D5�@��CJOJQJ^JaJmH $sH $h(�CJOJQJ^JaJh��CJOJQJ^JaJ hIt�h�^DCJOJQJ^JaJhD4 CJOJQJ^JaJh�Q�CJOJQJ^JaJh�^DCJOJQJ^JaJhn\CJOJQJ^JaJh MCJOJQJ^JaJC J X | � � � � � � � � � � � � � � � � � � � K L O ��ǹ��o]�]H�H]Hǹ��Hǹ�(hIt�h�^DCJOJQJ^JaJmH $sH $"h��CJOJQJ^JaJmH $sH $"hc= CJOJQJ^JaJmH $sH $h�U�CJOJQJ^JaJh��CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh��CJOJQJ^JaJh�^DCJOJQJ^JaJ hIt�h�^DCJOJQJ^JaJ&h� $@��CJOJQJ^JaJmH $sH $&h�^D@��CJOJQJ^JaJmH $sH $ O T W X � � � � " ' ) - 1 6 7 ? 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