RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 1 REPÚBLICA DE COLOMBIA DEPARTAMENTO DE BOYACÁ TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE TUNJA SALA CIVIL – FAMILIA BERNARDO ARTURO RODRÍGUEZ SÁNCHEZ Magistrado Sustanciador Tunja, veintitrés (23) de marzo de dos mil veintiuno (2021) REF: PROCESO DECLARATIVO DE RESPONSABILIDAD CIVIL MÉDICA RADICADO PRIMERA INSTANCIA: 15001-3153-002-2018-00116-00 RADICADO: 2019-0447 DEMANDANTE: JOSÉ ARIEL TORRES POSADA y OTROS DEMANDADOS: HUMANA VIVIR S.A. y SERVIMÉDICOS LTDA Proyecto discutido y aprobado en Sala de decisión del dieciocho (18) de febrero de 2021, a través de medios virtuales en razón de la Declaratoria de Emergencia Sanitaria Nacional por el COVID19.
CUESTIÓN PRELIMINAR Adviértase que esta decisión se emite por Sala Mayoritaria, integrada por los Magistrados JOSÉ HORACIO TOLOSA AUNTA y BERNARDO ARTURO RODRÍGUEZ SÁNCHEZ, en razón a que el proyecto presentado a Sala de decisión para su aprobación, con ponencia de la Magistrada MARÍA JULIA FIGUEREDO VIVAS fue derrotado, y por ende salva su voto, pasando la ponencia al Magistrado que le sigue en turno, esto es, BERNARDO ARTURO RODRÍGUEZ SÁNCHEZ.
ASUNTO A RESOLVER En cumplimiento de lo dispuesto por acuerdos PCSJA 19-11327 y PCSJA 19-11351 del 2019, procede la Sala Civil Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Tunja a resolver el recurso de apelación, planteado por la apoderada de la parte demandante, en contra de la sentencia proferida el doce (12) de agosto de dos mil catorce (2014) por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Villavicencio (Meta), mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda dentro de proceso de responsabilidad civil médica.
ANTECEDENTES LA DEMANDA: Presentada el día 21 de julio del año 2.010 cuyo reparto correspondió al Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Villavicencio; se inadmite y ordena corregir por auto RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 2 del 29 de septiembre del mismo año; a partir del folio 126 se vuelve a presentar la demanda ya corregida y por auto del 20 de octubre de 2010 (fl. 148) es admitida.
Los señores MARÍA ARGENIS POSADA, JOSÉ ARIEL TORRES BOHÓRQUEZ actuando en su propio nombre y como padres de la fallecida y también en representación de los menores MARÍA CAMILA CABEZAS TORRES y ÁNGELA MARÍA BUSTOS TORRES, dado que estos tienen su custodia (fl. 91-93); JOSÉ ARIEL TORRES POSADA, GERSON MAURICIO TORRES POSADA, en su calidad de hermanos de la finada y LUIS FIDEL SÁNCHEZ SILVA, en su calidad de cónyuge supérstite y también en representación del menor LUIS FIDEL SÁNCHEZ TORRES, hijo de la causante, todos ellos actuando por conducto de la misma apoderada judicial, instauraron demanda laboral de primera instancia en contra de la Entidad Promotora de Salud Humana Vivir S.A y Servicios Médicos Integrales de Salud Limitada – Servimedicos Ltda.-, con el fin de que se les declare a estas entidades solidariamente responsables por el fallecimiento de la señora ANA DELIA TORRES POSADA, en virtud de la deficiente prestación del servicio que le fuere brindada el día 25 de julio de 2007 y en consecuencia, se les condene al pago de perjuicios morales y materiales.
La causa petendi se sintetiza así: La señora ANA DELIA TORRES POSADA (Q.E.P.D) era madre de las menores MARÍA CAMILA CABEZAS TORRES, ÁNGELA MARÍA BUSTOS TORRES Y JOSÉ LUIS SÁNCHEZ TORRES, convivía con sus padres, señores MARÍA ARGENIS POSADA DÍAZ Y JOSÉ ARIEL TORRES BOHÓRQUEZ y compartía su vida con su esposo LUIS FIDEL SÁNCHEZ SILVA.
La señora TORRES POSADA se encontraba afiliada como cotizante a Humanavivir EPS y, por tanto, la IPS Servimedicos Ltda., era la encargada de brindarle la atención médico hospitalaria a la paciente aproximadamente los últimos 5 años. El 13 de enero de 2007 la señora ANA DELIA TORRES POSADA acudió a urgencias con ocasión de un cuadro viral respiratorio, el cual no tuvo mayor incidencia; vuelve a acudir a urgencias el 13 de junio del mismo año debido a la localización de un cuerpo extraño (anzuelo) grueso artejo izq.
Antecedentes negativos. El 2 de julio de 2007 asistió a consulta en la clínica Servimedicos Ltda, y fue atendida por el galeno IVÁN DAVID GÓMEZ, el cual le formuló un medicamento llamado “Propanolol” en cantidad de 40 miligramos diarios, el cual fue recetado sin fundamento alguno y sin dar las explicaciones concernientes a las contraindicaciones y efectos secundarios, según versión dada por MARÍA ARGENIS POSADA, madre de la paciente.
El 12 de julio de 2007 debido a que la paciente no se sentía en buenas condiciones, acude a la Clínica Previmedic donde se le practica un electrocardiograma, el que evidenció una “taquicardia sinusal” (de 106 por minuto), trastorno difuso de la repolarización y patrón de bloqueo de rama derecha”. En razón a que la señora TORRES presentó desmayos y pérdida del conocimiento en dos ocasiones, solicitó cita médica en la Clínica Servimedicos Ltda., donde, nuevamente, fue atendida por el doctor IVÁN DAVID GÓMEZ, quien le informó que dicha situación no era para RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 3 alarmarse.
Así mismo, este galeno le indicó que debía continuar con el medicamento Propanolol x 40 miligramos, (una tableta diaria) e hidróxido de aluminio una cucharada cada 4 horas. Lo anterior demostró que ANA DELIA tenía una patología cardiaca que se encontró debidamente documentada en el protocolo de autopsia como “hipertrofia ventricular derecha e izquierda, cambio de hipertensión pulmonar”.
Esta patología no fue diagnosticada en tiempo. En virtud de las reacciones adversas del medicamento, la paciente presentaba síntomas sincopales ya que presentaban mareos, bradicardia, pérdida de conocimiento y diarreas los que no fueron advertidos por el galeno tratante pues, por el contrario, el médico decidió seguir suministrando el medicamento Propanolol.
El 24 de julio el médico tratante despachó a la señora ANA DELIA a la casa y le dictó una incapacidad de 3 días. El 24 de julio del 2007 la paciente ingresa nuevamente a la clínica por cuanto presentaba vómito y diarrea, sin que la madre de la paciente observara que se le practicara examen alguno. Al día siguiente, esto es, el 25 de julio de 2007, le informan al esposo de la paciente que a la señora Torres le iban a aplicar un medicamento denominado Epamin.
Siendo aproximadamente las 6:05 am la paciente es valorada por el médico internista JAVIER VILLEGAS, quien ordenó la aplicación de 1 gramo de difenilhidantoina. Cuando le es aplicada la fenitoina (Epamin) la señora ANA DELIA presentó paro cardiorrespiratorio y falleció el cual fue documentado de la siguiente manera: “la paciente presenta episodio de lipotimia con relajación de esfínteres, es valorada por el médico de urgencias quien ordena tomarle glucometría: 121 mg, se le informa al internista de turno y ordena administrarle Epamin 1 gramo iv en bolo.
Luego en anotación de las 6:10 am se lee “pte es vx por MI de turno, pte en el momento presenta episodio de lipotimia con relajación de esfínteres y apnea…”. La epicrisis es firmada por el médico internista doctor VILLEGAS quien achaca a muerte a “asistolia”. Cuando se indaga al médico acerca de lo sucedido, este indica que había sido un error de laboratorio.
De acuerdo con las notas contenidas en la historia clínica, dentro de los medicamentos formulados a la señora ANA DELIA (Q.E.P.D), también se encontraba el suministro de EPAMIN, el cual fue suministrado sin valoración médica previa. Lo anterior, ha de tenerse en cuenta como quiera que, según la ciencia médica, el medicamento llamado Fenitoina es un anti convulsionante que debe ser aplicado con mucha precaución por vía intravenosa y no debe ser usado en bradicardias, ni bloqueos cardiacos.
Tampoco en pacientes con tensión arterial baja o en la insuficiencia cardiaca y lo único que determina estos trastornos es una valoración médica in situ. El médico internista trató a la paciente como si esta estuviera presentando un síndrome convulsivo, sin suponer que lo realmente había sucedido era un síncope cardiaco, conforme informa la historia clínica y los síntomas de la señora ANA DELIA TORRES (Q.E.P.D).
El sincope fue inducido por el propanolol y al aplicarle el epamin falleció la paciente por lo que estos dos motivos, concatenados, fueron los que provocaron la muerte de la señora ANA DELIA. RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 4 La menor ÁNGELA MARÍA, como la señora MARÍA ARGENIS, están siendo tratadas por medicina psiquiátrica y los señores MARÍA ARGENIS POSADA y JOSÉ ARIEL TORRES fueron las personas que asumieron el cuidado de las menores MARÍA CAMILA CABEZAS Y ÁNGELA MARÍA BUSTOS TORRES, quienes proporcionan lo necesario para el sustento de sus nietas.
Por su parte, el señor LUIS FIDEL SÁNCHEZ SILVA también tuvo que asumir el cuidado y custodia de su menor hijo JOSÉ LUIS SÁNCHEZ TORRES, quien tiene un año de edad. Por lo anterior, la familia de la señora ANA DELIA se ha visto afectada por el gran dolor que causó la pérdida de su señora madre, hija, esposa y hermana lo que los desestabilizó y les ocasionó grandes perjuicios morales y materiales.
CONTESTACIONES DE DEMANDA. a) SERVIMEDICOS LTDA. (Fl. 165 – 183): Aceptó las pretensiones primera y segunda de la demanda y se opuso a la prosperidad de las pretensiones restantes. Propuso como excepciones de mérito las denominadas “CUMPLIMIENTO DE LA LEX ARTIS”; “AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD DE LA INSTITUCIÓN DEMANDADA”; “INEXISTENCIA DE RELACIÓN DE CAUSALIDAD”;
“CONSENTIMIENTO INFORMADO”; “COBRO DE LO NO DEBIDO”; “FALTA DE LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA” Y “PRESCRIPCIÓN”. Par el efecto, señaló que en el caso objeto del litigio, debe tenerse en cuenta la lex artis que exige juzgar no el resultado sino el actuar del galeno, para determinar si siguió o no las reglas del arte del momento, habida cuenta de la disponibilidad de medios y de las circunstancias del momento en el cual se evalúe cada caso y señala que la paciente fue atendida con toda la diligencia y cuidado, máxime cuando fue atendida por un equipo médico interdisciplinario pero que, dada la severidad e inestabilidad de su padecimiento, la señora ANA DELIA falleció. Precisa que no es posible endilgarle culpa a su poderdante, toda vez que la paciente era de difícil diagnóstico para cualquier profesional que la hubiese atendido y los medicamentos no se encuentran contraindicados para la enfermedad cardiaca que la paciente presentaba con anterioridad y de la que no informó a los médicos tratantes.
Frente al consentimiento informado, indicó que éste constituye una forma de promover la materialización de los principios de libertad e igualdad, pues se encuentra encaminado a otorgarle simetría a la relación médico – paciente, de tal modo que no sea el galeno quien supla la facultad decisoria del paciente, ejerciendo indebidamente así su poder.
Explica que en la situación objeto de estudio, los demandantes estuvieron al tanto de todo el tratamiento practicado a la paciente y los procedimientos que se le practicaron fueron consentidos. Sostiene que en el libelo demandatorio no se anexaron los soportes de los presuntos gastos en que pudo incurrir la parte demandante, con ocasión de los tratamientos brindados a la paciente.
Afirma que el protocolo de manejo de la patología de la señora ANA DELIA fue cumplido, toda vez que lo primero que ha de hacerse es confirmar el diagnóstico, para luego continuar con un plan de tratamiento para lo cual deben administrarse medicamentos de soporte, como quiera que RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 5 la paciente presentaba pérdida del conocimiento y convulsiones asociadas con esta sintomatología, lo que obligaba a conjurar las patologías.
Por último, aduce que al tramitarse la acción bajo la égida del Código Procesal del Trabajo, resultan aplicables los términos de prescripción de esta codificación y teniendo en cuenta que el deceso de la paciente ocurrió el 25 julio 2007 y no se contó con reclamación por los demandantes, la prescripción se encuentra configurada. Vale resaltar que el apoderado de SERVIMÉDICOS al replicar los hechos 12, 13 y 14 de la demanda, los niega señalando que la Entidad que le formuló el medicamento propanolol fue PREVIMÉDIC SA y no SERVIMÉDICOS. b) HUMANAVIVIR (Fl. 250-261): Por auto del 7 de febrero de 2012 del Juzgado adjunto al Segundo Laboral del Circuito, se tuvo por no contestada la demanda por parte de HumanaVivir SA, por haberse replicado de manera extemporánea (fl. 329).
TRÁMITE: Mediante auto del 3 de agosto de 2012 el Juzgado Adjunto al Segundo Laboral del Circuito de Villavicencio, en aplicación de lo dispuesto en el artículo 625 del Código General del Proceso referente al tránsito de legislación, ordenó la remisión del expediente a los Juzgados Civiles del Circuito de Villavicencio. El conocimiento del proceso correspondió al Juzgado Primero Civil del Circuito de Villavicencio; despacho que avocó conocimiento en auto del 14 de septiembre de 2012.
SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA Luego de una extensa cita jurisprudencial pertinente al caso, relativa a los elementos estructurales de la responsabilidad médica, es decir, conducta culposa o dolosa del galeno, daño y el respectivo nexo causal entre estos elementos, además de señalar lo pertinente a la legitimación en causa por activa y pasiva, concluyendo que se trata de un caso de responsabilidad civil extracontractual, aduce el a quo que en materia de responsabilidad médica no hay presunción de la culpa, ni responsabilidad objetiva, sino que el régimen es de culpa probada de alguna de sus modalidades: impericia, imprudencia, negligencia, violación o inobservancia de reglamentos.
Sin embargo, trae a colación cita de jurisprudencia relativa a la carga dinámica de la prueba en esta modalidad de responsabilidad civil, advirtiendo, según la cita que hace, que el meollo del problema antes que en la demostración de la culpa, está es en la relación de causalidad entre el comportamiento médico y el daño, porque según la Corte, en sentencia del 5 de marzo de 1940, el médico no será responsable de la culpa o falta que se le imputan, sino cuando estas hayan sido determinantes del perjuicio causado.
En tal sentido, dice el a quo, el médico el médico responderá cuando cometa un error científico objetivamente injustificable para un profesional de su categoría o clase; cuando el comportamiento a él exigido fue determinante en el perjuicio causado, es decir, que el daño fue consecuencia directa del incumplimiento de la obligación, haciendo una diferenciación entre los errores de diagnóstico y de tratamiento, para concluir que en el caso sometido a juicio, eran los demandantes quienes debían probar, mediante la prueba científica idónea, que los actos médicos no se ciñeron a la lex artis, lo cual no aconteció. RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 6 En esa línea de pensamiento, para el juez de primer grado no se probó que el óbito de ANA DELIA TORRES POSADA, haya sido atribuible a los “supuestos” dos actos médicos dañinos originados en el diagnóstico, formulación y suministro de los dos medicamentos no recomendados para pacientes con afecciones cardiacas a saber: (i) el PROPANOL, ya que el médico que lo formuló no previó que como la paciente era hipersensible (alérgica) al principio activo del medicamento, como efecto secundario presentaba el síndrome sincopal (desmayos con compromiso de esfínteres);
(ii) El EPAMÍN, por cuanto el médico omitió tener en cuenta que la paciente presentaba como efecto secundario del PROPANOL, el síndrome sincopal. Así las cosas, ante la ausencia de la prueba científica no es posible establecer que los actos médicos no se ciñeron a la lex artis y fueron dañinos en grado tal que le ocasionaron la muerte a la señora ANA DELIA TORRES POSADA, sin que la historia clínica en este caso sea suficiente para encontrar la responsabilidad médica, porque en ella solo refleja la atención médica dispensada a la fallecida desde el 1° de enero al 25 de julio de 2007, más no los antecedentes cardiacos que los demandantes afirman presentaba la paciente, ni que se haya presentado consulta el 2 de julio de 2007 o que la iniciación de la medicación del PROPANOL se haya iniciado en esa fecha, sin que se pueda evidenciar en la historia clínica que por alguna razón se contravino la lex artis, máxime si se tiene en cuenta la sentencia del Tribunal de ética Médica que encuentra que la atención médica fue adecuada por lo que no le mereció reproche alguno, concluyendo el Tribunal que las medicaciones que se usaron en la paciente no se encuentran contraindicadas para la patología cardiaca que tenía, decisión contra la que no se interpuso recurso alguno. Así las cosas, termina el juez de primera instancia negando las pretensiones de la demanda, porque no se cumplen con los presupuestos de la culpa y la relación causal, por absoluta orfandad probatoria, relevándose el despacho de realizar un análisis de las excepciones propuestas por la parte demandada, condenando en costas a la parte demandante.
RECURSO PARTE DEMANDANTE La apoderada de la parte demandante referenció que la decisión del sentenciador se soportó únicamente en la omisión frente al recaudo probatorio, para indicar que si bien dentro del expediente no existió dictamen médico – legal es por culpa atribuible al mismo Despacho judicial, el cual se negó a oficiar a la Universidad Nacional de Colombia, pese a haberse elevado tal requerimiento en diferentes oportunidades.
Por otra parte, señala que en el expediente se encuentra acreditada la totalidad de la historia clínica de la paciente, en donde constan los procedimientos realizados, evidenciándose que fue diagnosticada y formulada de manera errónea frente a los padecimientos que tenía, de modo que su salud se deterioró con el transcurrir de los días.
Precisa que son estos hechos los que llevaron al desenlace fatal de la señora ANA DELIA y explica que la ciencia médica contraindica el PROPANOLOL a pacientes con bradicardia sinusal; situación que hace imperioso una verificación de las contraindicaciones establecidas para el medicamento, las cuales, asegura, fueron inadvertidas por el galeno. Se cuestiona por qué si la paciente presentaba una taquicardia de 106 por minuto, como lo evidenció el electrocardiograma del 12 de julio de 2007, a esta persona le fue formulado el medicamento PROPANOL sin explicación alguna y sin señalar a la paciente cada una de las contraindicaciones y los efectos secundarios que presentó ANA DELIA el 24 de julio de 2007.
RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 7 Sostuvo que la señora ANA DELIA había presentado síntomas sincopales pues tenía mareos, bradicardia, pérdida de conocimiento y diarrea por lo que, en tratándose de un profesional médico, este se encontraba en capacidad de realizar un diagnóstico acertado y debía valerse de todos los recursos a fin de establecer la causa de los padecimientos.
Después de citar jurisprudencia acerca del deber de cuidado y diligencia en la prestación del servicio médico, concluye que la actividad médica estuvo rodeada de negligencia puesto que los galenos tenían el conocimiento de lo que tenían que hacer y simplemente no lo hicieron lo que generó un hecho ilícito. TRÁMITE DEL RECURSO. Fue remitido por el juzgado primero civil del Circuito de Villavicencio a la sala civil-familia del Tribunal Superior de Tunja, con fecha ocho de octubre del año 2.014.
Se asignó al despacho del Dr. GABRIEL MAURICIO REY AMAYA. SE DECLARÓ IMPEDIDO, PASO AL DESPACHO DE LA Dra. CLAUDIA SANCHEZ HUERTAS. Con fecha 22 de octubre del año 2.014. Esta funcionaria regresó el expediente al despacho de origen con fecha 21 de enero del año 2.015, aduciendo que el funcionario impedido ya no estaba en el despacho asignado.
Con fecha 26 de enero, el Dr. OCTAVIO AUGUSTO TEJEIRO asignado al despacho de origen, manifiesta la improcedencia de devolver el expediente, pues ya se surtió la respectiva compensación. La Magistrada CLAUDIA SÁNCHEZ reasume y corre traslado apara alegatos en segunda instancia. El proceso pasó al despacho del Dr. ALBERTO ROMERO el día 24 de julio del año 2.015, por redistribución de procesos.
Este se limitó a asumir conocimiento. Como se dispuso descongestión para dicha sala, según Acuerdo PCSJA19-113327 den 26 de junio de 2.019, se remitió en agosto del año 2.019 al Tribunal Superior de Tunja, sala Civil-familia, para su fallo. PROBLEMA JURÍDICO Para la Sala de Decisión los reparos que hace la apelante a la sentencia conllevan a resolver el siguiente problema jurídico: Determinar si hubo una deficiente e irregular atención médica prestada al paciente, que dio como resultado el estado vegetativo del señor ORLANDO VILLAMIL y su posterior fallecimiento y si por tal motivo deben responder civilmente por los perjuicios reclamados.
De igual forma, de acuerdo con las inconformidades planteadas por la apelante, corresponde a esta Colegiatura establecer si el Juez de primera instancia debió tener en cuenta la historia clínica allegada, como suficiente, para probar la existencia de la conducta, el daño y el nexo causal, y por ende si es suficiente para acreditar la culpa médica por indebida aplicación de la lex artis y por lo tanto el nexo causal entre ésta y el daño. ARGUMENTACIÓN Presupuestos procesales y sanidad del proceso Considera la Sala que los presupuestos procesales están satisfechos y puede fallarse de fondo.
Hay demanda en forma, la controversia se ventiló ante juez competente y las partes tienen capacidad, compareciendo a través de apoderado judicial. Los demandantes son personas naturales y el extremo demandado son personas jurídicas que actúan mediante representante legal. De otra parte, la Sala no encuentra configurado ningún vicio procesal que atente contra la RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 8 validez de lo actuado en primera instancia y ante el juez colegiado.
Cualquier irregularidad está subsanada. Puntúa la Sala mayoritaria que dentro de la primera audiencia de trámite celebrada en el Juzgado Adjunto laboral el día 30 de marzo de 2012 se declaró probada la excepción previa de prescripción propuesta por SERVIMEDICOS como extremo pasivo, ordenándose continuar el proceso solamente en relación con la demandada HUMANA VIVIR.
Dicha providencia fue apelada por la parte activa, pero el recurso fue declarado desierto según se lee en el auto de fecha 18 de abril de 2012, el cual es visible a folio 391 de la actuación sin que en el cartapacio se evidencie que dicha providencia haya sido revocada, declarada nula o hay perdido eficacia jurídico procesal. En todo caso, como quiera que se dispuso la continuidad del trámite respecto de una de las demandadas, se entra a proferir la decisión de fondo para desatar la alzada propuesta, por no hallarse obstáculo procesal para hacerlo.
DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL MÉDICA Consideraciones generales sobre la responsabilidad civil médica Para dar respuesta al problema jurídico es menester memorar que la responsabilidad civil médica se concibe como aquella que puede generar u ocasionar daño a la vida, a la integridad física y a la salud del paciente, en la errada aplicación u omisión de cualquier procedimiento terapéutico, quirúrgico o de diagnóstico, que deviene del deber del médico de procurar su sanidad proporcionándole todos los mecanismos curativos de que disponga para ello conforme a la lex artis.
Respecto de este tipo especial de responsabilidad, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, ha apuntado que supone la prueba de los elementos que la estructuran, como son la culpa, el daño y la relación de causalidad, tornándose necesario para su declaratoria “…un comportamiento activo o pasivo, violación del deber de asistencia y cuidados propios de la profesión, que el obrar antijurídico sea imputable subjetivamente al médico, a título de dolo o culpa, el daño patrimonial o extrapatrimonial y la relación de causalidad adecuada entre el daño sufrido y el comportamiento médico primeramente señalado”.
(Sentencia del 30 de enero de 2001, MP Dr. JOSÉ FERNANDO RAMÍREZ GÓMEZ). La responsabilidad civil derivada de la actividad médica ha sido tema de estudio de manera reiterada por la Corte Suprema de Justicia, siendo su postura actual la necesidad de establecer la culpa probada como requisito necesario para la prosperidad de la pretensión indemnizatoria, sin perjuicio de aplicar la carga dinámica de la prueba como un deber dinámico socializante y moralizados pero atendiendo a cada caso en particular.
Lo anterior en la medida en que las obligaciones que se asumen frente al paciente en relación con el contrato de servicios médicos no son, en línea de principio, de resultado sino de medio, toda vez, que el profesional de la salud se compromete a proporcionar todos los conocimientos adquiridos en procura de la mejoría o curación del enfermo, sin que pueda ser responsable del funesto desenlace de la enfermedad que padece su paciente o de la no curación de éste, de tal manera que sólo podrá ser declarado civilmente responsable y condenado a pagar perjuicios, si se demuestra que incurrió en culpa por haber abandonado o descuidado al enfermo o por no haber utilizado diligentemente en su atención, las reglas de protocolo médico que el caso concreto amerite.
En dicho contexto dijo la Corte Suprema que “… por regla general, la responsabilidad del médico no puede configurarse sino en el ámbito de la culpa, entendida no como error en que RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 9 no hubiere incurrido una persona prudente o diligente en idénticas circunstancias a las del autor del daño, sino más exactamente en razón de su profesión que le impone deberes de conducta específicos más exigentes a la luz de la lex artis, mandatos, parámetros o estándares imperantes conforme al estado actual de la ciencia, el conocimiento científico, el desarrollo, las reglas de experiencia y su particular proyección en la salud de las personas (arts. 12 de la Ley 23 de 1981 y 8º decreto 2280 de 1981), naturalmente "el médico, en el ejercicio de su profesión, está sometido al cumplimiento de una serie de deberes de diversa naturaleza”, incluso éticos componentes de su lex artis (cas. civ. sentencia de 31 de marzo de 2003, exp. 6430), respecto de los cuales asume la posición de garante frente a la sociedad y a los usuarios del servicio”.
(CSJ -SCC Sentencia 17-11-2011 Expediente 11001-3103-018-1999-00533-01 MP Dr. WILLIAM NAMÉN VARGAS). Según se desprende de las sentencias de fechas cinco (5) de marzo de 1940 y 17 de noviembre de 2011, de la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, entre otras, los asuntos relativos a la responsabilidad médica se rigen por cuatro reglas: La primera es que cuando una persona acude al servicio médico, ya presenta complicaciones preexistentes o riesgos anteriores para su salud que, desde luego, no son atribuibles al galeno que la atiende.
La segunda es que, en vista de lo anterior, las obligaciones del médico son de medio, es decir, que en línea de principio su compromiso no es lograr un resultado determinado, sino que su obligación se circunscribe a poner todo su conocimiento, su experiencia y su experticia en la tarea de mejorar la salud del paciente. La tercera, es que existen tratamientos e intervenciones que tienen, per se, riesgos inherentes de los cuales tampoco es responsable el médico, puesto que al aceptar la intervención, luego de un consentimiento que debe ser debidamente informado, el paciente los asume en virtud de un ejercicio de ponderación propio, en el cual, ante su estado de salud, generalmente prevalece el deseo de ser curado sobre las posibles secuelas del acto médico y la cuarta, es que, por lo mismo, se trata de una responsabilidad con culpa probada, esto es, que no se presume la culpa del médico, sino que corresponde al demandante demostrar, de manera concreta, idónea y específica, que el galeno fue imprudente, negligente o descuidado, o sea, desatendió la lex artis, definida por la Corte Suprema de Justicia, como los "mandatos, parámetros o estándares imperantes conforme al estado actual de la ciencia, el conocimiento científico, el desarrollo, las reglas de experiencia y su particular proyección en la salud de las personas (arts. 12, Ley 23 de 1981 y 8° Decreto 2280 de 1981)”1.
Consideraciones sobre la prueba en las acciones de Responsabilidad Civil Médica: En materia de responsabilidad médica se sigue la regla general de la carga de la prueba, que se traduce en que quien alegue la culpa tiene la carga de su demostración, sin perjuicio, claro está, de que eventualmente y atendiendo las particularidades de cada caso, se pueda facilitar a la víctima la demostración de los supuestos de hecho de su pretensión resarcitoria, en aplicación a la denominada carga dinámica, que procura obtener las pruebas necesarias para hallar la verdad de quien le sea más fácil su aportación. En consecuencia, respecto de este tema y sin perjuicio del acatamiento de la carga de la prueba, amén de la flexibilidad que antes se refirió, deviene indispensable para efecto de la imputación de la responsabilidad reclamada, la demostración de que el profesional actuó con culpa en cualquiera de sus modalidades o formas típicas: impericia, negligencia, imprudencia o infringiendo las reglas que regulan el funcionamiento de la misma, de la llamada lex artis o lex artis ad-hoc. 1 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, Sentencia de 17 de noviembre de 2011.
Exp, No. 11001-3103-018- 1999-00533-01. RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 10 Se ha discutido en ocasiones si en estos procesos al tratarse de aspectos de orden científico como lo es el acto médico, lo plasmado en la historia clínica se considera como bastanteo no para hallar la responsabilidad a título de culpa o dolo en el la conducta galénica.
Ello es posible dependiendo del caso en particular, si a partir de lo consignado en ese documento, que es importante sin duda, refulge sin hesitación alguna la evidencia del error médico, bien por acción o bien por omisión, sin necesidad de acudir a la prueba pericial, haciendo el respectivo análisis valorativo de esa prueba bajo el filtro de la sana crítica2.
Es importante, entonces, lo consignado en la historia clínica en punto a acreditar la culpa galénica, empero en la mayoría de las veces ese documento por sí solo luce insuficiente, haciéndose necesario acudir a la prueba pericial científica, pues así lo ha dicho la Corte con acierto al adoctrinar en la sentencia SC3847-2020 con ponencia del Magistrado LUÍS ARMANDO TOLOSA VILLABONA: “ … No obstante, tratándose de asuntos galénicos, cuyos conocimientos son especializados, la conducta anormal o inversa a la buena praxis también requiere que sea demostrada con pruebas del mismo temperamento, sin que ello conlleve a desconocer el principio general de libertad probatoria.
Para esta Corte: «[U]n dictamen pericial, un documento técnico científico o un testimonio de la misma índole, entre otras pruebas, podrán ilustrar al juez sobre las reglas técnicas que la ciencia de que se trate tenga decantadas en relación con la causa probable o cierta de la producción del daño que se investiga. Así, con base en la información suministrada, podrá el juez, ahora sí aplicando las reglas de la experiencia común y las propias de la ciencia, dilucidar con mayor margen de certeza si uno o varios antecedentes son causas o, como decían los escolásticos, meras condiciones que coadyuvan, pero no ocasionan.
De la misma manera, quedará al abrigo de la decisión judicial, pero tomada con el suficiente conocimiento aportado por esas pruebas técnicas a que se ha hecho alusión, la calificación que de culposa o no se dé a la actividad o inactividad del profesional, en tanto el grado de diligencia que le es exigible se sopesa y determina, de un lado, con la probabilidad de que el riesgo previsto se presente o no y con la gravedad que implique su materialización, y de otro, con la dificultad o facilidad que tuvo el profesional en evitarlo o disminuirlo, asuntos todos que, en punto de la ciencia médica, deben ser proporcionados al juez a efectos de ilustrarlo en tan especiales materias»3 Consideraciones Generales Responsabilidad Civil Médica a los usuarios del Sistema de Seguridad Social en Salud.
Para la Corte el vínculo jurídico que surge entre los usuarios y el sistema de salud entraña una relación especial de origen legal y reglamentario, sin embargo, respecto del incumplimiento a las obligaciones contenidas en un contrato de prestación de servicios de salud, se ha concretado que “La responsabilidad de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), es contractual o extracontractual.
Con relación al afiliado o usuario, la afiliación, para estos efectos, materializa un contrato, y por tanto, en línea de principio, la responsabilidad es contractual, naturaleza expresamente prevista en los artículos 183 de la Ley 100 de 1983 que prohíbe a las EPS “en forma unilateral, terminar la relación contractual con sus afiliados”, y los artículos 16 y 17 del Decreto 1485 de 1994, relativos a los “contratos de afiliación para la prestación del Plan Obligatorio de Salud que suscriban las Entidades Promotoras de Salud con sus afiliados” y los planes complementarios.
Contrario sensu, la responsabilidad en que pueden incurrir las Entidades Promotoras de Salud (EPS) respecto de terceros perjudicados por los 2 En la sentencia SC292-2021 así lo da a entender la Corte, circunscribiéndose a las circunstancias fácticas específicas. No obstante, la Corte al casar la sentencia, a efectos de proferir la decisión de reemplazo decretó un dictamen pericial. 3 CSJ.
Civil. Sentencia de 26 de septiembre de 2002, expediente 6878. RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 11 daños al afiliado o usuario con ocasión de la prestación de los servicios médicos del plan obligatorio de salud, es extracontractual. (Resalta el Despacho)4. En materia de la prestación de servicios de salud, vale destacar que uno de los atributos fundamentales del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), es la calidad de la atención integral en salud que se brinda a la población, la cual involucra aspectos tales como: a) Accesibilidad: posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema general de seguridad social. b) Oportunidad: posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. c) Seguridad: conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en evidencia científicamente probadas, que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. d) Pertinencia: grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales, y e) Continuidad: grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.
De lo anterior es posible sostener que la atribución de un daño a las Empresas Prestadoras de los Servicios de Salud, se surte siempre que estemos en presencia de un elemento de imputación en función de organizar y garantizar, de manera directa o indirecta, la prestación de los servicios de salud a los ciudadanos, de suerte que los daños que sufran quienes acceden a dichos servicios que le sean imputables a éstas deberán ser reparados, siempre que se logre probar que el perjuicio se produjo por desatender las obligaciones impuestas en la ley.
Así lo tiene dicho la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia: “…la prestación de los servicios de salud garantizados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS), no excluye la responsabilidad legal que les corresponde cuando los prestan a través de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) o de profesionales mediante contratos reguladores sólo de su relación jurídica con aquéllas y éstos.
Por lo tanto, a no dudarlo, la prestación del servicio de salud deficiente, irregular, inoportuna, lesiva de la calidad exigible y de la lex artis, compromete la responsabilidad civil de las Entidades Prestadoras de Salud y prestándolos mediante contratación con Instituciones Prestadoras de Salud u otros profesionales, son todas solidariamente responsables por los daños causados, especialmente, en caso de muerte o lesiones a la salud de las personas.
(CSJ SCC Sentencia Fecha 17-11-2011- Expediente 11001-3103-018-1999-00533-01-Magistrado ponente WILLIAM NAMÉN VARGAS). Sin embargo, para la misma jurisprudencia el juicio de imputación del hecho como obra de las instituciones prestadoras del servicio de salud, quedará desvirtuado si se prueba que el daño no se produjo por el quebrantamiento de los deberes legales de actuación de la IPS, sino por otra razón como por ejemplo a una deficiencia organizativa, administrativa o presupuestal de la EPS; a la conducta de uno o varios agentes particulares por fuera del marco funcional de la IPS; o, en fin, a la intervención jurídicamente relevante de un tercero, de la propia víctima o a un caso fortuito.
Respecto de la atención médica que se da por varios médicos y especialistas en distintas áreas, que según la jurisprudencia puedan tener un influjo decisivo en el desenvolvimiento causal del resultado lesivo por aquellas acciones, omisiones o procesos individuales que hubiesen incidido de manera preponderante en el daño sufrido por el usuario y de este modo se 4 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil, sentencia del 17 de noviembre de 2011.
Exp. 1999- 533 M.P. William Namén Vargas. RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 12 atribuya el hecho dañoso a un agente determinado, responderá en forma solidaria con la EPS y la IPS siempre que confluyan en ellos todos los elementos de la responsabilidad civil. No obstante, en palabras de la Corte “…el agente médico singular se exonerará del juicio de imputación del hecho como suyo siempre que se demuestre en el proceso que no tenía un deber de cuidado en la atención que brindó al paciente, lo que ocurre, por ejemplo, cuando su intervención no fue jurídicamente relevante o estuvo amparada en una causal de justificación de su conducta; cuando el daño se debió al quebrantamiento de una obligación de acción de la EPS o de la IPS y no a la desatención del deber personal de actuar; o cuando no intervino de ninguna manera ni tenía el deber jurídico de hacerlo”.
Lo dicho por la Corte en los fallos citados, vino a ser corroborado en la reciente decisión SC5199-2021 del 12 de enero de 2021, MP ÁLVARO FERNANDO GARCÍA RESTREPO. DEL CASO CONCRETO Debe apuntarse, anteladamente, que no existe discusión sobre la prestación de los servicios médicos y hospitalarios dispensados a la paciente ANA DELIA TORRES POSADA por parte de las entidades demandadas, que trajo consigo la atribución de responsabilidad médica reclamada por la parte demandante, por causa de la irregular prestación del servicio médico que se les imputa, porque la recurrente aduce, en resumen, que en el presente caso existió falla en el servicio médico a causa de haber sido diagnosticada y formulada de manera errónea frente a los padecimientos que tenía, de modo que su salud se deterioró con el transcurrir de los días, habiendo error en la falta de cuidado y prudencia al formular unos medicamentos contraindicados como el PROPANOL y EPAMÍN, siendo inoportuna e ineficaz la atención médica lo que condujo al desenlace fatal el 25 de julio de 2007.
En ese contexto el papel probatorio juega un papel trascendente dentro del proceso, habida cuenta que permite definir si existe el nexo de causalidad entre el daño y la conducta médica culposa o dolosa atribuida a la demandada, por lo que resulta razonable para la Sala determinar cómo se prestó el servicio de salud a la señora ANA DELIA TORRES POSADA, conforme a lo que obra en la historia clínica aportada como prueba, que constituye una base de información necesaria para conocer el diagnóstico, tratamiento, medidas tomadas y evolución de un paciente (Artículo 34, Ley 23 de 1981), a falta de la figura del peritaje médico; pues el mismo no fue aportado en tiempo por la parte actora y con arreglo a las disposiciones procesales como lo dejara destacado el a quo.
Vale puntualizar que en procura de acreditar la responsabilidad endilgada, la parte apelante se enfoca en darle el valor a la historia clínica como suficiente para desprender de ella la culpa médica imputada, pero para la Sala la historia clínica solo registra cronológicamente los servicios brindados al paciente, inclusive sus antecedentes y solamente constituiría un indicio de responsabilidad si le faltase claridad, orden, o fuese incompleta, alterada o con enmendaduras, según ha reiterado recientemente la jurisprudencia5 del órgano de cierre de la especialidad 6, que adoctrina en punto al valor de la historia clínica que “(…) su mérito probatorio debe establecerse «de acuerdo con las reglas de la sana crítica», debiendo ser apreciada en conjunto con las pruebas restantes, máxime cuando su contenido se refiere a conceptos que en muchos casos son ajenos al conocimiento del funcionario (CSJ SC 5746-2014 del 14 de noviembre de 2014, rad.
N° 2008-00469-01) (…)” 7. La jurisprudencia de esa 5 CSJ. SC21828-2017. 6 CSJ. SC2506-2016. 7 Ídem. RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 13 Corporación 8 ha dicho que ese documento, por sí solo, sería insuficiente para acreditar la responsabilidad que se alega y en ese orden de ideas si se imputa negligencia en la prestación del servicio pero ninguna otra prueba así lo demuestra, los argumentos del recurrente quedan en solas aseveraciones, insuficientes para derruir la decisión reprochada.
Así las cosas y ante la insuficiencia de la historia clínica para acreditar los hechos endilgados y constitutivos de la culpa médica, la prueba pericial o el concepto de expertos se erige en esta clase de juicios en prueba por excelencia, para nutrir el conocimiento del juez en materias que en las cuales carece del conocimiento y versación. En coherencia con lo dicho, el art. 1 del decreto 1995 de 1999, concordante con lo previsto en el art. 34 de la ley 23 de 1981, establece que “La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”.
A su turno el art. 34 de la ley 23 de 1981, prevé que “la historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”. Nótese que en ninguna de las normas en cita aparece como de obligado registro en la historia clínica, dejar establecida la causa adecuada de la enfermedad a nivel de posible imputación de la misma al personal médico que atiende al paciente.
Dicho en otros términos, si bien la ley de ética médica (23/81) establece unos principios y deberes a los galenos, no puede ir más allá de dejar en la historia clínica el mero registro cronológico del iter completo de atención al paciente, sin que pueda considerarse que se establezca como deber el dejar constancia en ella factores de imputación de la eventual falla médica, respecto de un médico en particular o grupo de médicos, pues ello implicaría entrar en una órbita que toca con derechos constitucionales como el de la no auto incriminación, porque sabido es que la historia clínica como documento probatorio que también es, puede tener nítidas repercusiones en procesos de responsabilidad civil, penal y disciplinarios.
Según la normativa la construcción de la historia clínica y su custodia, se confía precisamente a las personas que precisamente pueden terminar siendo imputadas e incriminadas en estos procesos, que pueden acarrear responsabilidad personal y patrimonial. Por tal motivo es que precisamente no hay lugar a encontrar en ese documento, de ordinario, anotaciones que dejen al desnudo las fallas médicas en que pudo haberse incurrido, siendo menester acudir a otras pruebas a fin de encontrar, en materia de causalidad, la causa adecuada del daño para poderlo imputar a título de culpa o dolo al galeno que intervino. Por eso es que la jurisprudencia que arriba se citó, no en vano señala que para encontrar la culpa o el dolo en el acto médico y su nexo causal con el daño irrogado, debe apelarse a pruebas del mismo temperamento (de rango científico), es decir, de la misma categoría de la cual está revestida la conducta desplegada por un sujeto que tiene una formación científica y profesional que por lo general no tiene el juez.
Esas otras pruebas son, a manera de ejemplo, los dictámenes periciales, los informes científicos, las declaraciones de personal médico experto en la especialidad de que se trate y otras afines. 8 CSJ. SC003-2018. RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 14 Escudriñadas las posturas al respecto de la valía de la historia clínica en los procesos de responsabilidad médica, la Sala encuentra oportuno citar la posición vertida en un trabajo de investigación9, en el que a manera de conclusión se señala lo siguiente: “La hipótesis planteada al inició de esta investigación se encuentra teóricamente convalidada.
En efecto, la historia clínica o patografía no puede considerarse un medio de prueba fidedigno en los procesos de responsabilidad médica; ello, por cuanto, desde su constitución, por lo menos desde la óptica de la probática, interviene la actividad del galeno dirigida a justificar su actuación, es decir, de constituir una prueba a su favor; lo cual, no obstante los deberes éticos y legales profesionales que le coaccionan a darle un manejo adecuado no lo obligan a constituir pruebas en su contra o lo que es dicho de otro modo a declarar en contra de mí mismo en violación de sus derechos constitucionales.
A su vez, si el objeto de la prueba es lograr que el juez de por verificada una alegación realizada por la parte, la historia clínica se enarbola como una prueba constituida a favor de su creador (esto, sin perjuicio, de que en la práctica se presente que la historia clínica se tiene como elemento de prueba para condenar a su creador).
Analógicamente, la entidad que custodia este documento, en caso de que sea la parte a la que afecta, no estaría obligada a entregar la patografía de un paciente; sin embargo, esto sólo se podrá afirmar con rigor científico a la luz de un estudio pormenorizado del derecho al debido proceso de las personas jurídicas, específicamente, de si ostentan la garantía de la no incriminación. Acorde con estos hallazgos, resulta pertinente que en el proceso de responsabilidad médica se refuercen los dictámenes periciales sobre el cuerpo del paciente para reconstruir lo sucedido”.
Así las cosas, la historia clínica por mandato normativo debe consignar de manera cronológica, clara, precisa, fidedigna, completa, expresa y legible todo el cuadro clínico en las distintas fases del acto médico desde su iniciación hasta su culminación, a partir del ingreso del paciente a una institución de salud a su salida, incluso en la rehabilitación, seguimiento y control; contiene el registro de los antecedentes y el estado de salud del paciente, la anamnesis, el diagnóstico, tratamiento, medicamentos aplicados, la evolución, el seguimiento, control, protocolo quirúrgico, indicación del equipo médico, registro de la anestesia, los estudios complementarios, la ubicación en el centro hospitalario, el personal, las pruebas diagnósticas, etc.
De esta manera, y como colofón, habrá de decirse que si bien este documento ostenta una particular relevancia probatoria para valorar los deberes de conducta del personal médico y la atención brindada al paciente, carece por completo de un informe preciso y detallado acerca de la causa adecuada que condujo al desenlace imputado a título de culpa médica, pues esa no es la función de la historia clínica.
De la impresión diagnóstica de la patología que haga o hagan los galenos y que se deja consignada en la historia clínica, no se puede concluir per se por el juez la causa del resultado dañino que se imputa a la pasiva. A lo sumo, ante la ausencia de una elaboración en forma adecuada, y/o contenido defectuoso, irregular e incompleto, entrañaría importantes consecuencias a título de indicios, no sólo en el ámbito disciplinario sino en los procesos judiciales, en especial, de responsabilidad civil, y hasta penal, por constituir 9 LA HISTORIA CLÍNICA EN EL PROCESO CIVIL: UNA CRÍTICA A SU EMPLEO COMO PRINCIPAL MEDIO DE PRUEBA EN LOS CASOS DE RESPONSABILIDAD MÉDICA.
Autora: Paola Andrea Salazar Santafé. Artículo de reflexión presentado para optar por el título de «abogada» que otorga la Universidad Católica de Colombia. Dirigido por la investigadora Olenka Deniss Woolcott Oyague, Ph. d. 2017. RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 15 incumplimiento de una obligación legal dentro de la relación jurídica médico-paciente10, pero no para derivar con certeza la causa del daño antijurídico, de la culpa galénica y del nexo causal.
Cosa diferente es que con base en el contenido de la historia clínica, los expertos médicos como peritos debidamente acreditados en el proceso, puedan derivar conclusiones acerca de lo acertado o desfasado de los tratamientos y procedimientos médicos, como para determinar lo que en esta clase de procesos se persigue acreditar, que es la violación de la lex artis en cuanto a las correctas prácticas médicas, en lo que se refiere a la atención y tratamiento dispensado de un paciente.
Lo dicho sin perjuicio de considerar que hay casos en los que la historia clínica por sí sola, puede evidenciar de una manera clara el flagrante error en que se incurrió por los galenos, caso en el que se hace innecesaria la práctica de dictámenes, de requerir conceptos científicos y pruebas afines, pues con solo otear ese documento pueda derivarse la prueba del acto médico, la culpa y el nexo causal, o también cuando la historia clínica presente alteraciones, omisiones, imprecisiones, enmendaduras, que evidencien su manipulación a fin de borrar o alterar la evidencia la trazabilidad de lo ocurrido, lo cual afecta su integralidad.
Empero lo dicho en el párrafo que antecede, no es lo que ocurre en el caso que ocupa la atención de la Sala mayoritaria, pues tal y como lo razonó el juez de primer grado existe total orfandad probatoria, no solo de la culpa que se imputa, sino, por supuesto, del nexo causal, elementos que en modo alguno refulgen con la nitidez deseable de la mera lectura de la Historia Clínica de la obitada.
Además, como bien se apuntó en la sentencia que se revisa, el meollo del problema antes de estar en la demostración de la culpa, está es en la relación de causalidad entre el comportamiento médico y el daño, porque según la Corte, en sentencia del 5 de marzo de 1940, el médico no será responsable de la culpa o falta que se le imputan, sino cuando estas hayan sido determinantes del perjuicio causado.
En tal sentido, la culpa como fuente o causa adecuada del perjuicio debe estar debidamente probada, en orden a hallar el ligamen o nexo causal entre ésta y el daño, siendo menester para acometer este laborío acudir a los medios de prueba que ofrece el sistema procesal; y en estos casos dada la precaria o casi nula formación científica que en materia médica por lo general tiene un juez, lo conveniente y aconsejable es que se practique por excelencia una prueba del mismo temperamento¸ al decir de la Corte en la sentencia que se citó en la parte dogmática de este proveído11, ya que debe probarse con suficiencia que el médico incurrió en un error científico objetivamente injustificable para un profesional de su categoría o clase; cuando el comportamiento a él exigido fue determinante en el perjuicio causado, es decir, que el daño fue consecuencia directa del incumplimiento de la obligación, según se dijo en la decisión confutada.
Ante la ausencia de la prueba pericial, la Sala entra a valorar lo que se hizo contener en la historia clínica. Consta la atención de ANA DELIA por consulta externa en una entidad llamada PREVIMEDIC SA, que no fue demandada en este proceso y por lo tanto no es parte del mismo, sin que se diga en la demanda si esta IPS pertenecía a la red de prestadores de servicios de la EPS HUMANA VIVIR, la que sí fue accionada como pasiva.
En dicha IPS PREVIMEDIC SA, se le atendió el día 4 de julio de 2007 por el médico IVÁN DAVID GÓMEZ, diagnosticando TAQUICARDIA y distensión abdominal, ordenándole electrocardiograma, ecografía abdominal total, exámenes de laboratorio y se le remite a medicina interna, sin que haya evidencia si la paciente ANA 10 Sent. Cas. Civ. del 17 de noviembre de 2011, M.P. William Namén Vargas 11 SC3847 de 2020 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 16 DELIA haya asistido o gestionado la cita con el médico internista conforme a lo ordenado por el galeno general IVÁN DAVID GÓMEZ.
Nuevamente la paciente es atendida el 17 de julio de 2007 por el citado médico con el reporte del electrocardiograma que se le ordenó el 4 de julio, el que indicaba taquicardia sinusal. Los demás exámenes están dentro de los parámetros normales y el médico general diagnostica taquicardia paroxística y alteración del metabolismo de carbohidratos, volviendo a ordenar valoración de ANA DELIA por medicina interna, sin que obre prueba alguna que se haya diligenciado la remisión anterior por interconsulta.
El 24 de julio de 2007 la paciente vuelve a cita pero con el mismo médico general de PREVIMÉDIC, Dr. IVÁN DAVID GÓMEZ, presentando en esta ocasión dolor en el epigastrio de más de 4 meses de evolución y una leve taquicardia, sin que haya evidencia de que la paciente asistió a la cita ordenada con el médico internista. La impresión diagnóstica es epigastralgia y taquicardia.
Es en esta oportunidad cuando se le formula PROPANOL y el médico general vuelve a insistir en la remisión de la paciente para ser valorada por medicina interna, dándosele cita prioritaria para el 30 de julio de 2007. Se le da incapacidad para laborar por tres días y la paciente se marcha para su casa. Es importante resaltar que no aparece evidencia de que la paciente haya diligenciado la interconsulta con el médico internista, conforme se le ordenó por el médico general, tal y como lo puso de relieve el Tribunal de Ética Médica en su fallo de fecha 29 de abril de 2010.
Ese mismo día 24 de julio de 2007 a las 7 pm la paciente ingresa por urgencias por una crisis sincopal y es atendida en la clínica SERVIMÉDICOS que fue parte del proceso como demandada. El diagnóstico es de síncope a estudiar, sin saberse si es de origen cardiaco, por lo que se le ordenan exámenes. A las 11 de la noche es valorada por el médico internista JAVIER ARTURO VILLEGAS LEMUS, quien diagnostica un síncope de origen cardiogénico o tal vez neurológico a descartar.
El 25 de julio a las 6 am presentó otro síncope y el internista le administra EPAMIN, se hacen maniobras de reanimación durante 50 minutos y la paciente presenta un paro cardiaco. Finalmente fallece a las 7 de la mañana de ese día. De la forma como se dejó plasmado en la historia clínica, se tiene que la paciente fue atendida en tres oportunidades (7, 17 y 24 de julio de 2007) por el médico general adscrito a la IPS PREVIMEDIC, que no fue demandada en este proceso, ignorándose qué tipo de relación tenga con la EPS HUMANA VIVIR, que en últimas es la única entidad que queda integrando el extremo pasivo, dado que la acción de responsabilidad respecto de la demandada inicial SERVIMEDICOS LTDA, fue declarada prescrita, decisión que quedó en firme ya el recurso de apelación propuesto por la parte actora contra dicha decisión fue declarado desierto, según obra a folios 391 y 392 del cuaderno principal.
Al margen de lo antedicho, resulta claro que el galeno que atendió en esas tres ocasiones a la señora ANA DELIA TORRES POSADA, partiendo de los exámenes que le ordenó sospechó una patología cardiaca razón por la que en esas tres oportunidades la remitió a medicina interna, sin que haya acreditación de que ANA DELIA haya acatado lo ordenado por el médico quien la había remitido al internista en los días 4 y 17 de julio, esto ir, asistir a la interconsulta por medicina interna, tal y como lo destacó el Tribunal de Ética Médica en su decisión. No hay ningún elemento probatorio que así lo indique y eventualmente pudo haber una falla institucional de negación del servicio u otra desconocida, la cual se desconoce, razón por la que dicho Tribunal de Ética ordenó oficiar a la superintendencia de salud, para lo de su competencia, en orden a establecer el por qué no se cumplieron las órdenes de remisión de la paciente en su oportunidad, si es que la paciente remitida gestionó las citas, de lo cual no hay prueba alguna.
RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 17 Todo este aspecto que es medular quedó sin soporte probatorio, correspondiendo a la parte actora la carga respectiva que no cumplió. De igual manera, se acaba de hacer mención a la decisión proferida por el Tribunal de Ética Médica del Meta, en la que se hace un recuento fáctico de lo relevante en este caso, el cual hace el análisis pertinente de las pruebas acopiadas, en lo fundamental la Historia Clínica y las declaraciones de los médicos involucrados, para arribar a una decisión en la que no se hace reproche alguno al actuar de los galenos denunciados por la parte quejosa, es decir, la señora MARÍA ARGENIS POSADA madre de la obitada.
En efecto, el Tribunal de Ética Médica partiendo de las pruebas que tuvo en su poder, concluye que los medicamentos formulados eran los adecuados para la patología dictaminada, que se trataba de una paciente joven de difícil diagnóstico, quien al presentar un paro cardiaco muere sin que su deceso haya sido generado por un error en el suministro de los medicamentos, ni en la conducta de los médicos intervinientes.
Por lo demás, el internista que la atendió ordenó los estudios correspondientes, sin que los mismos se hayan alcanzado a realizar debido al fallecimiento de la paciente, tal y como se destaca en la decisión que se comenta, debido a que el síncope podía ser de origen cardiaco o neurológico, este último debido a las convulsiones. Como se dijo, los estudios ordenados no se realizaron por la muerte de ANA DELIA.
Ante este panorama, no hay otra conclusión diferente a la que llegó el a quo en la sentencia apelada, concluyendo este Tribunal que con la mera información que obra en la historia clínica de ANA DELIA TORRES POSADA no es suficiente, ni por asomo, para concluir que no son ciertas las aseveraciones que hace la abogada en su libelo tuitivo, las que no pasan de ser eso: meras aseveraciones porque se quedaron sin ningún apoyo probatorio.
En efecto, como la demanda monta la imputación en un error en la formulación de dos medicamentos llamados PROPANOL y EPAMÍN, las afirmaciones e imputaciones que hace la abogada en su libelo y en los alegatos, se quedan en una mera especulación, ya que con la sola historia clínica el juez no puede determinar si estas dos sustancias administradas a la paciente en su momento crítico, hayan sido contraindicadas y por ende la causa adecuada del desenlace y/o que el mismo se produjo por la impericia, descuido, desconocimiento o negligencia médica, ni menos aun que la atención no haya sido la adecuada en estos casos.
El propio Tribunal de Ética Médica lo dijo de manera contundente que “las medicaciones que se usaron en esta paciente no se encuentran contraindicadas para la patología cardiaca que tenía”, y a esta altura no tiene el Tribunal un elemento de juicio probatorio para llegar a una conclusión diferente. Tal y como arriba se dijo, en casos de responsabilidad médica si bien es importante la historia clínica como prueba, no es lo menos considerar que en asuntos de rango técnico-científico, en los que el juez carece de conocimientos, lo preferible es que el funcionario se apoye en la prueba pericial de expertos médicos, prueba que es de ese mismo temperamento¸ pero la que en este juicio se decretó pero no se practicó, por los motivos de que da cuenta el expediente a saber: medicina legal no tiene internistas; la Universidad Nacional estaba de vacaciones cuando se le pidió; después fijó unos costos de la prueba que no fueron atendidos.
Así las cosas, finalmente la prueba pericial no se recaudó por causa imputable a la parte peticionaria de la misma, esto es, a la parte actora, pues terminó no insistiendo en su práctica. Sin embargo, en el trámite de la segunda instancia dicha prueba se decretó de oficio, habiéndose recibido respuesta de la Universidad Nacional la que señaló los costos de la misma, reduciéndose a la mitad para la parte demandante, sin que ésta atendiera lo pertinente y sin que se haya desplegado la debida gestión para el efecto, ante lo cual el proceso quedó sin la información que pudiera arrojar la prueba pericial que en estos casos es determinante, cuando la mera información contenida en la historia clínica es insuficiente para probar la culpa galénica y su nexo causal con el daño irrogado.
RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 18 Del anterior análisis fluye que la paciente fue diagnosticada de manera oportuna y atendida de forma correcta, sin que pueda predicarse que haya habido demora o desacierto en el diagnóstico y que por ello se produjeron los factores desencadenantes de las deficiencias cardiacas de la paciente y su posterior muerte, como tampoco es factible atribuir el suceso como consecuencia de la negligencia, impericia o descuido de parte de los médicos adscritos a la SERVIMÉDICOS, o que se haya incurrido en errores fatales que afectaran el tratamiento de la paciente y constitutivos de culpa por no actuar de conformidad con las pautas establecidas, de donde se sigue que no media conducta reprochable y por ende nexo causal para endilgar la responsabilidad civil anhelada por la parte demandante.
A esa conclusión también llegó el Tribunal de Ética Médica del Meta, sin que su decisión haya sido reprochada mediante los recursos que en la sentencia respectiva se anunciaron, esto es, reposición y apelación. Acorde con las pruebas militantes, la muerte de ANA DELIA no puede ser atribuida a una deficiencia en la atención médica desplegada por el personal de la CLÍNICA SERVIMÉDICOS, IPS que prestaba servicios a la EPS HUMANA VIVIR, pues como quedó ampliamente demostrado, dada la delicada condición médica del paciente en su momento y su difícil diagnóstico, no se puede inferir, de manera categórica, la existencia de una falla en el servicio médico, menos culpa y obviamente sin que se pueda encontrar nexo causal alguno entre una culpa que no existe y el daño. Agréguese a lo anterior que, en materia médica, es insuficiente el sentido común o reglas de la experiencia, pues tratándose de un tema científico el juez deberá acudir a pruebas técnicas como la peritación, documentos o testimonios técnicos, para esclarecer la cuestión sometida a su escrutinio; los cuales en el presente trámite procesal brillan pero por su ausencia, por la falta de su aporte por parte del extremo demandante, sin que sea de recibo lo acontecido en el trámite de pretenderse relevar de la carga probatoria, pues no debe olvidarse que en materia de responsabilidad médica el régimen es de culpa probada y no presunta.
Ya se dijo que en materia de responsabilidad médica en la mayoría de las veces la prueba pericial es determinante, sin que sea suficiente el mero registro de actuaciones condensado en la historia clínica, ni la declaración de testigos que ignoran por completo los temas de orden médico y científico, basando sus relatos en impresiones de orden subjetivo y pareceres emocionales, los que en modo alguno tienen la entidad para encontrar la culpa y el nexo causal en tema tan especial como es la responsabilidad médica.
Por tal motivo, la Sala se releva de hacer análisis probatorio de la prueba testimonial por ser irrelevante. Vale agregar, para finalizar, que en materia probatoria solamente se cuenta con la historia clínica y los documentos agregados a la demanda, pues si bien en la audiencia de trámite realizada el 30 de marzo de 2012 en el Juzgado adjunto al Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Villavicencio se decretaron las pruebas testimoniales, en el expediente no hay constancia del recaudo de las mismas.
Tal falencia procesal quedó saneada ante la actuación de las partes sin que se alegara en la instancia respectiva. Por lo demás, conforme a lo dicho, la prueba de testigos e interrogatorios de parte de quienes no fueron parte del equipo y personal médico que atendió a la paciente, carece de toda relevancia. Por lo tanto, el proceso se decidió en primera instancia con el material probatorio obrante en la actuación y así de decide en esta instancia, sin que se analice la prueba que la Magistrada que otrora decretara y practicara, consistente en el interrogatorio de parte de la señora MARÍA ARGENIS POSADA, toda vez que no presta ningún tipo de utilidad para la decisión, porque no tienen incidencia alguna para probar lo medular en este juicio.
Lo dicho sin perjuicio de considerar que el programa de descongestión previsto por el Consejo Superior de la Judicatura en los Acuerdos PCSJA 19-11327 y PCSJA 19-11351 del 2019, ordenaron decidir los procesos únicamente emitiendo la sentencia de acuerdo con las RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 19 pruebas que militaban en la actuación, sin que se previera el decreto de pruebas en segunda instancia. CONCLUSIÓN De esta forma con el apoyo legal y jurisprudencial expuesto, la responsabilidad endilgada a la EPS y clínica demandadas no fue probada, al no encontrarse demostrada una conducta activa u omisiva consumada a título de culpa por violación de la lex artis, mucho menos el nexo causal entre las actuaciones médicas desarrolladas y el deceso de la señora ANA DELIA TORRES POSADA, pues no existe prueba de un error médico o de diagnóstico.
Por lo dicho se CONFIRMARÁ la sentencia objeto de impugnación, pues del material probatorio compendiado y valorado en su conjunto, de conformidad con la sana crítica, en criterio de la Sala emerge que mal puede hacerse descansar en el proceder de la demandada HUMANA VIVIR y de la CLÍNICA LOS CENTAUROS SERVIMÉDICOS SA, la producción del daño que se dice afecta a los actores, para endilgarle por tal motivo el deber de indemnizarlos, pues si bien las entidades llamadas a juicio eran las encargadas de velar por su salud, conforme se acotó, no existen elementos probatorios suficientes que permitan determinar la culpa probada y el nexo causal entre el proceder de la entidad demandada y el daño que se busca sea reparado.
De esta forma se da respuesta al problema jurídico planteado. Por consiguiente, se condenará en costas en segunda instancia a la parte demandante, las cuales se liquidarán en forma concentrada por el juez a quo. Como valor de las agencias en derecho se señalará la suma de dos salarios mínimos mensuales legales vigentes. En mérito de lo expuesto, la SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA del TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE TUNJA., administrando justicia en nombre de la República de Colombia, R E S U E L V E PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de origen y fecha señalados, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: CONDENAR en costas en segunda instancia a los apelantes. Liquídense por Secretaría del Tribunal de origen. Como valor de las agencias en derecho se señala la suma de dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
TERCERO: REMITIR el expediente al Juzgado de origen, en firme esta sentencia.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE BERNARDO ARTURO RODRÍGUEZ SÁNCHEZ MAGISTRADO Firmado digitalmente por BERNARDO RODRÍGUEZ RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 2019-0447/ NUR 2018-00102 20 JOSÉ HORACIO TOLOSA AUNTA MAGISTRADO MARÍA JULIA FIGUEREDO VIVAS MAGISTRADA (con salvamento de voto). Firmado digitalmente por Jose Horacio Tolosa Aunta MARÍA JULIA FIGUEREDO VIVAS 2021.03.25 17:14:24 -05'00'