Micelio

SENTENCIA — Tribunal Superior de Manizales

Radicado: 17001-31-03-002-2016-00116-03

Sala: SALA CIVIL - FAMILIA

Ponente: Sofy Soraya Mosquera Motoa

Fecha: 2019-05-02

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NO CONSTITUYE UNA TRANSCRIPCI�N DE LAS GRABACIONES OFICIALES. SE PUBLICA PARA FACILITAR LA CONSULTA O EXAMEN DE LA DECISI�N ORAL. TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA DE DECISI�N CIVIL FAMILIA MANIZALES  Magistrada Ponente: SOFY SORAYA MOSQUERA MOTOA Manizales, dos (2) de mayo de dos mil diecinueve (2019) I. OBJETO DE DECISI�N: Se resuelve el recurso de apelaci�n interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 19 de octubre de 2018 por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Manizales, dentro del proceso verbal de Responsabilidad M�dica promovido por los se�ores MAR�A JES�S RIOS OSPINA, YOLANDA ROM�N GAVIRIA, MAR�A TERESA ROM�N GAVIRIA, MAR�A FABIOLA GAVIRIA DE ROM�N, MAR�A DEL CARMEN ROM�N GAVIRIA, JOS� OSCAR ROM�N GAVIRIA y JESSICA PAOLA ROM�N R�OS, quien obra en nombre propio y en representaci�n del menor JER�NIMO ROM�N R�OS, en contra de la CL�NICA VERSALLES S.A. y COOMEVA EPS S.A.; asunto al que fueron llamados en garant�a LIBERTY SEGUROS S.A. y CL�NICA VERSALLES S.A. II.

ANTECEDENTES: 2.1. Las pretensiones de la demanda se dirigen a que se declare que las Entidades demandadas son responsables por la falla en el servicio de salud prestado al se�or JUAN CARLOS ROM�N GAVIRIA y, en consecuencia, se condenen solidariamente al pago de los perjuicios morales causados a cada uno de los demandantes, adem�s del lucro cesante consolidado y futuro a favor del menor JER�NIMO ROM�N R�OS y las costas del proceso. 2.2.

El sustento f�ctico de las reclamaciones se sintetiza as�: - El d�a 06 de octubre de 2011, el se�or JUAN CARLOS ROM�N GAVIRIA, afiliado como cotizante a COOEMVA EPS, sufri� una ca�da por las escalas del sitio donde se encontraba departiendo con sus amigos, produci�ndose una herida frontal supraciliar derecha, motivo por el cual, a la 1:26 de la madrugada del d�a siguiente acudi� al servicio de urgencias de la CL�NICA VERSALLES. - En la cl�nica fue evaluado por la doctora ANGELA MAR�A JIM�NEZ CARDONA, quien dispuso realizar limpieza de la herida y sutura, cumplido lo cual fue dado de alta sin someterlo a observaci�n o ex�menes para descartar otro tipo de lesi�n que revistiera gravedad, a pesar de haber acudido al servicio por trauma craneoencef�lico, evento que de acuerdo a las pautas y gu�as de manejo exig�a hospitalizaci�n bajo estricta observaci�n cl�nica a fin de analizar la evoluci�n neurol�gica y realizaci�n de paracl�nicos para detectar alteraci�n intracraneal. - A las 10:35 a.m. del 08 de octubre del mismo a�o, el se�or ROM�N GAVIRIA ingres� de nuevo a urgencias de la CL�NICA VERSALLES, luego de sufrir desmayo y presentando cuadro sintom�tico consistente en ansiedad, sensaci�n de calor en la cabeza, palidez mucocut�nea generalizada, diaforesis en cara con hematoma periorbitario derecho y bradicardia. - A las 10:40 a.m. fue atendido por la m�dica ALEXANDRA VALLEJO IBA�EZ, quien orden� monitorizaci�n cont�nua, l�quidos endovenosos, radiograf�a, TAC de cr�neo simple y control de signos vitales. - A las 11:30 a.m., frente a los resultados del TAC que revelaban hemorragia aguda subaracnoidea, la galena dispuso traslado a UCI, semifowler, monitorizaci�n cont�nua, l�quidos endovenosos a mantenimiento, morfina, dipirona, ranitidina, metocloropramida, nimodipina, hoja neurol�gica estricta, control de presi�n arterial cada 10 minutos, valoraci�n por neurocirug�a, tramitar de urgencia angiograf�a, control de signos vitales y avisar cambios. - A las 11:52 se orden� la remisi�n del paciente al HOSPITAL DEPARTAMENTAL SANTA SOF�A para manejo integral y a las 12:49 p.m. fue valorado por el doctor RICARDO ALBERTO MAR�N BALLESTEROS, quien lo encontr� en regular estado neurol�gico, estableciendo como diagn�stico principal hemorragia subaracnoidea de sif�n y bifurcaci�n carotidea, reiterando la urgencia de la angiograf�a cerebral. - La remisi�n al Hospital Santa Sof�a se hizo a la 1:10 p.m., siendo diagnosticado a su ingreso con hemorragia subaracnoidea traum�tica, hemorragia subaracnoidea de arteria intracraneal no especificada, valoraci�n en la escala de coma Glasgow de 7/15, disponi�ndose traslado a ICU con base en im�genes del TAC cerebral. - A pesar de los m�ltiples procedimientos e intervenciones realizados en la Instituci�n el paciente empez� a deteriorarse, falleciendo el d�a 14 de octubre de 2011. - Los demandantes sufren la p�rdida de su ser querido y por consiguiente la afectaci�n de su calidad de vida, incluido el impacto econ�mico en los ingresos del n�cleo familiar. 2.3.

La CL�NICA VERSALLES S.A. se pronunci� refutando las pretensiones y formulando las excepciones de fondo que denomin�: Inexistencia de los elementos propios de la responsabilidad, Obligaciones de medio y no de resultado, Inexistencia de obligaci�n de responder por ausencia de culpa, Inexistencia de obligaci�n de indemnizar, Inexistencia y excesiva tasaci�n en los perjuicios, Extralimitaci�n de las pretensiones, Servicios de salud suministrados acordes con la lex artis, Los actos m�dicos suministrados fueron oportunos. Como excepci�n subsidiaria se plante� la de Caso fortuito.

Adem�s llam� en garant�a a LIBERTY SEGUROS S.A. y SPARTA LTDA., de los cuales solo surti� efectos el primero (art. 66 C.G.P.).

2.4. COOMEVA EPS S.A. contest� oponi�ndose a las pretensiones y formulando las excepciones de m�rito llamadas: Cumplimiento de las obligaciones contractuales, Inexistencia de causalidad m�dico-legal, Falta de participaci�n en el acto m�dico y asistencial, Cumplimiento contractual que desvirt�a la responsabilidad por el efecto adverso de la pr�ctica m�dica, Discrecionalidad cient�fica que no responsabiliza a la EPS, Excesiva tasaci�n de perjuicios.

De paso llam� en garant�a a CL�NICA VERSALLES S.A. y a LIBERTY SEGUROS S.A.

2.5. LIBERTY SEGUROS S.A. contest� la demanda y ambos llamamientos; frente a las pretensiones de la primera interpuso las excepciones principales de Inexistencia de falla en el servicio m�dico asistencial por parte de la Cl�nica Versalles, Inexistencia de nexo causal y Carga de la prueba; como subsidiarias, las de Insuficiencia de la prueba para demostrar perjuicios y cuantificaci�n exagerada, Irreal tasaci�n de perjuicios y Deducci�n por gastos personales de la v�ctima.

Frente al llamamiento de la CL�NICA VERSALLES S.A. expuso la Inexistencia de obligaci�n al no existir responsabilidad imputable al asegurado, Prescripci�n de las acciones derivadas del contrato de seguro e Imposibilidad de vincular a Liberty por no haberse notificado el auto admisorio del llamamiento dentro de los seis meses conferidos por la ley (llamamiento ineficaz); en subsidio aleg� L�mite de la suma asegurada y reembolso, Deducible pactado, cobertura limitada por evento, da�os morales y fisiol�gicos y da�o a la vida de relaci�n e Imposibilidad de actualizar monetariamente el valor de la cobertura m�xima de la p�liza.

En relaci�n con COOMEVA EPS S.A., propuso adem�s de las principales planteadas frente a Versalles, las excepciones de Ausencia de cobertura porque la p�liza solo ampara gestiones y actuaciones de car�cter administrativo que desarrolle la EPS y no la IPS o los actos m�dicos e Inexistencia de cobertura por perjuicios extrapatrimoniales; y como subsidiarias, Exclusi�n contractual de perjuicios morales y culpa grave, L�mite de la suma asegurada y reembolso y Deducible pactado. 2.6.

Agotadas las etapas del proceso, la Juez de primera instancia emiti� sentencia negando las pretensiones y condenando en costas a la parte actora; adem�s, declar� infundada la tacha a los testigos de la parte convocada y se abstuvo de imponer las condenas previstas en el art�culo 206 del C�digo General del Proceso. Consider� que no estaban demostrados los elementos para la configuraci�n de la responsabilidad m�dica, pues no se prob� que el da�o, consistente en el deceso del se�or JUAN CARLOS ROM�N GAVIRIA, hubiere provenido de la atenci�n medica brindada por los demandados sino a consecuencia del rompimiento de un aneurisma cerebral.

Del an�lisis de la prueba documental y testimonial concluy� que la atenci�n dispensada el 07 de octubre de 2011 estuvo acorde a los signos y s�ntomas del paciente, quien no mostr� necesidad de otro tipo de ex�menes ni de un servicio m�s prolongado, teniendo en cuenta que en urgencias el examen es r�pido y dirigido al motivo de la consulta, siendo el m�dico, seg�n el estado del paciente, quien determina su gravedad y conforme a las condiciones f�sicas y neurol�gicas del se�or JUAN CARLOS el tiempo fue adecuado.

No hubo un comportamiento m�dico culposo de la profesional que atendi� al se�or ROM�N GAVIRIA, como causa eficiente del da�o; en efecto, fue con la informaci�n suministrada por el paciente o su hija acompa�ante sobre la causa de la lesi�n, en el sentido que hab�a sufrido una ca�da desde su propia altura ocasion�ndosele una herida supraciliar derecha, y el estado corporal de este, que la profesional en medicina determin� el tipo de atenci�n que deb�a brindarle esto es limpieza y sutura, toxoide tet�nico y dar de alta con f�rmula, recomendaciones y signos de alarma, pues si bien se encontraba en aparente estado de embriaguez manten�a condiciones generales normales, al presentarse consciente, alerta, sin s�ndrome de dificultad respiratoria, ruidos card�acos r�tmicos, ni d�ficit neurol�gico, s�lo tensi�n arterial por fuera de los l�mites normales, 130/90.

En concepto de la Jueza, qued� demostrado que la contusi�n sufrida por el paciente en la zona supraciliar derecha no fue la causa de la hemorragia aguda subaracnoidea por aneurisma, como lo afirmaron los testigos especialistas en neurocirug�a, quienes explicaron que un trauma leve o una herida como la sufrida no pudo generar la hemorragia; explicaciones que acogi� al encontrarlas concordantes con la historia cl�nica del paciente.

Agreg�, que de haberse practicado el examen echado de menos por los demandantes, no existe ninguna circunstancia que le hubiera anunciado a la m�dica tratante que el paciente estuviera a portas de sufrir una hemorragia subaracnoidea de sif�n, que fue el diagn�stico cl�nico por el cual falleci� el paciente, pues las estructuras del cerebro se observaron normales, en su �rbita derecha no hubo evidencia de alteraciones �seas, las relaciones articulares se encontraban conservadas y los tejidos blandos satisfactorios, lo que indica qu� se trat� solamente de una lesi�n de tejidos blandos; a igual conclusi�n se llega con la arteriograf�a cerebral, que muestra aneurisma sacular ligeramente distal a la bifurcaci�n de carotidea supracolinoidea en A1 izquierda orientado hacia atr�s; por lo tanto, no era una obligaci�n ordenar la pr�ctica del TAC en la primera atenci�n. Reiter� que los m�dicos que atendieron al se�or ROM�N GAVIRIA actuaron de acuerdo con la lex artis y en tiempo oportuno, sin que pueda atribuirse culpa a las Entidades demandadas; el diagn�stico y el tratamiento fueron adecuados.

Manifest� que la hipertensi�n arterial no controlada e incluso del alcohol son factores de riesgo que pueden generar el rompimiento de un aneurisma, estando probado que el se�or JUAN CARLOS ROM�N GAVIRIA inger�a alcohol con frecuencia y padec�a de alteraci�n en su presi�n arterial sin manejo. Cuestion� a la parte demandante no cumplir con la carga de probar los hechos en que fund� sus pretensiones. 2.7.

La parte demandante apel� exponiendo como reparos a la sentencia, error en la valoraci�n respecto a la atenci�n del d�a 07 de octubre de 2011, en la unidad de urgencias de la Cl�nica Versalles, pues no se tuvo en cuenta aunque qued� demostrado, que i) se brind� una atenci�n demasiado r�pida, contradiciendo el art�culo 13 de la Ley 23 de 1981 y su Decreto Reglamentario N� 3380 de 1981, exponiendo al paciente al riesgo de un diagn�stico no oportuno; ii) no se aplicaron los protocolos de atenci�n para pacientes con trauma craneoencef�lico, no se realiz� ni dejo constancia de la valoraci�n neurol�gica que debi� practicarse, lo contrario hubiera alertado a los m�dicos sobre la evoluci�n traum�tica del paciente; ni siquiera se dej� anotaci�n de la escala Glasgow dispuesta para pacientes traumados, resaltando que el testigo JUAN CARLOS CORREAL MOYA manifest� que una herida en cara o cabeza hace deducir la existencia de trauma craneoencef�lico; iii) se omiti� la aplicaci�n de protocolos para pacientes en estado de alicoramiento, brillando por su ausencia la prueba de alcoholemia; y seg�n el testigo CARLOS ALBERTO PARDO TRUJILLO, el estado de embriaguez es factor de riesgo.

Aclar� que no cuestiona la atenci�n brindada el 08 de octubre de 2011, pero de haberse ofrecido un servicio pleno el d�a anterior, los resultados hubieran sido diferentes, acorde con lo afirmado por el testigo CARLOS ALBERTO PARDO TRUJILLO en cuanto a que se debe actuar con m�xima rapidez y eficacia ante un aneurisma, que pueden aparecer consecuencias tard�as, dos o tres semanas despu�s, y que es sumamente grave y de alta mortalidad.

Adujo la parte censora que existi� una interpretaci�n errada de los testimonios del extremo demandado, respecto de quienes no solo se vislumbra un dejo de parcialidad sino que basaron sus exposiciones exclusivamente en lo reportado en la historia cl�nica, pasando por alto que si la m�dica tratante omiti� los procedimientos y protocolos que eran adecuados la fuente de la informaci�n pierde credibilidad, pues s�lo contiene lo que en sentir de la galena debi� ser y no el an�lisis de la real situaci�n presentada.

La sentencia se bas� en el criterio de los testigos t�cnicos y estos a su vez en la historia cl�nica, aunado a que el Despacho neg� los dict�menes solicitados para ilustrar sobre el tema y tampoco se practic� el decretado de oficio, es decir que la decisi�n se bas� en el �conocimiento privado del juez� en lugar de experticias. Con los dict�menes dejados de practicar se perdi� la oportunidad de que un par (m�dico general) calificara si la atenci�n del 07 de octubre de 2011 se ajust� a la lex artis.

Debe preguntarse si evaluando la historia cl�nica, que no fue diligenciada a cabalidad, como lo dej� ver el neurocirujano CARLOS ALBERTO PARDO TRUJILLO al referirse a que all� existen criterios subjetivos del m�dico para atender al paciente, es posible que el A quo concluya una adecuada atenci�n, m�s a�n cuando no se registr� el nivel de conciencia del se�or JUAN CARLOS ROM�N GAVIRIA, sus funciones mentales superiores, c�mo era su lenguaje y su marcha, si presentaba signos de lateralizaci�n o de compromiso neurol�gico y un sinn�mero de aspectos que debe determinar el profesional de la salud.

Entonces se concluye que se hizo uso del �conocimiento privado del juez�. III. CONSIDERACIONES Satisfechos los presupuestos procesales en esta acci�n y realizado el control de legalidad que ordenan los art�culos 42 numeral 12 y 132 del C�digo General del Proceso, sin que se avizore causal de nulidad o irregularidad que invalide lo actuado u obligue a retrotraer el tr�mite a etapa anterior, se encamina la Sala a resolver la alzada; dejando registro que ning�n indicio hay por deducir de la conducta procesal de los extremos litigantes en los t�rminos del art�culo 280 ib�dem.

Problema jur�dico: Bajo los l�mites que traza la parte impugnante en la sustentaci�n de su recurso y las restricciones en materia de competencia que determinan los art�culos 320 y 328 del C�digo de General del Proceso, corresponde a esta instancia establecer si las Entidades demandadas son responsables de los da�os sufridos por los demandantes a consecuencia de una falla m�dica en la atenci�n brindada el d�a 07 de octubre de 2011 al se�or JUAN CARLOS ROM�N GAVIRIA en la unidad de urgencias de la Cl�nica Versalles, y que desencaden� en su deceso el d�a 14 de los mismos mes y a�o; o si por el contrario, como lo estim� la Jueza A quo, la atenci�n estuvo ajustada a la lex artis, sin responsabilidad imputable a las convocadas.

Para resolver el interrogante que este asunto suscita, se CONSIDERA: 1. Con el objeto de verificar la idoneidad de la atenci�n dispensada al se�or JUAN CARLOS ROM�N GAVIRIA la data se�alada, en la secci�n de urgencias de la cl�nica Versalles de esta ciudad, es importante revisar el motivo de consulta y estado en que se encontraba el paciente.

Seg�n la historia cl�nica obrante a folio 45, 46 y 225 a 228 del cuaderno principal, a la 1:21 a.m. del 07 de octubre de 2011, el mencionado se�or consult� por urgencias, siendo atendido por la m�dica general ANGELA MAR�A JIM�NEZ CARDONA, quien registr�: Estado de ingreso: �CONCIENTE�(SIC); Motivo de consulta: �SE CALLO�(SIC); Enfermedad actual: �PACIENTE CUADRO CL�NICO DE ESCASOS MINUTOS DE EVOLUCI�N, CAIDA DESDE SU PROPIA ALTURA EN ESTADO DE EMBRIAGUEZ.

RAIDO(SIC) A CONSULTA PR(SIC) SU HIJA. POCO COLABORADOR CON EL E FISICO Y LA ENTREVISTA�; Antecedentes generales: �PATOL�GICOS: HTA�; Signos vitales, tensi�n arterial: 130/90, frecuencia respiratoria: 19, frecuencia cardiaca: 89, temperatura: 37; Examen f�sico: �PACIENTE EN ETSDA(SIC) DE EMBRIAGUEZ, CONCIENTE(SIC), ALERTA, NO SDR [s�ndrome de estr�s respiratorio], PIPLAS(SIC) NORMORREACTIVAS(SIC), OTOSCOPIA SANA, OROFARINGE(SIC) NO OCGESTIVA(SIC), HERIDA DE 3 CMS SUPRACILIAR DERECAH(SIC), SANGRADO MODERADO, BORDES IRREGULARES, SUCEPTIBLE(SIC) D(SIC) SUTURA.

CP [cardiopulmonar] RSCSRS [ruidos cardiacos r�tmicos] NSO(SIC) POLOS [no soplos], MV LIMPI(SIC) [murmullo ventilatorio limpio], SIN SOBREAGEAGSDO(SIC) PULMONARES, ABDOMEN BLANDO, DPRENSIBLE(SIC) [despresible], NO MASAS, NO MEGALIAS, NO DOLOR A LA PALCION(SIC), EXTREMIDADES DEMAS(SIC), PULS(SIC) Y LLENO CAPILAR CNSERVADO(SIC), NEUROL�GICO SIN DEFICIT�.

En su an�lisis, la m�dica describi� un paciente con herida frontal supraciliar derecha por ca�da desde su propia altura en estado de embriaguez, con halitosis alcoh�lica, poco colaborador, ingresado para sutura; disponiendo como plan de manejo, limpieza y sutura de herida, aplicaci�n de toxoide tet�nica y alta con f�rmula antibi�tica, recomendaciones y signos de alarma, retiro de puntos en 7 d�as.

Diagn�stico principal: herida de la cabeza parte no especificada. En nota de enfermer�a se rese�� egreso de un paciente orientado, tranquilo, afebril, que refiere mejor�a, caminando por sus propios medios, sin signos de dificultad respiratoria, con f�rmula de medicamentos, indicaciones y signos de alarma. Hora de salida: 1:56 a.m. (fl. 238 C1).

Es importante destacar que seg�n la historia de la Cl�nica Versalles, la ca�da sufrida por el se�or JUAN CARLOS ROM�N fue desde su propia altura y no desde unas escalas, como se indic� en la demanda y se lee en la historia del Hospital Santa Sof�a. Para la Sala resulta m�s cre�ble la versi�n contenida en el primer documento porque adem�s de no haber sido desacreditada por la parte demandante, corresponde a la informaci�n inicial obtenida luego de ocurrido el suceso y que al parecer fue suministrada por el mismo paciente, seg�n se desprende de la declaraci�n rendida por JESSICA PAOLA ROM�N, quien fue la persona que acompa�� a su progenitor a urgencias y en el estrado indic� ��l s� estaba en estado de alicoramiento, estaba ingiriendo licor pero �l no se ve�a borracho, o sea �l no estaba borracho que uno diga que no sab�a lo que estaba haciendo� y al pregunt�rsele sobre lo informado al ingreso a la cl�nica acerca de la causa de la herida, respondi� que su pap� estaba consciente, estaba bien y supone que �l cont� c�mo se hab�a ca�do, pues ella desconoc�a los detalles y aunque estaba en la puerta de la habitaci�n y observ� que el se�or JUAN CARLOS hablaba con la m�dica, no estuvo pendiente de la conversaci�n. Los datos vertidos en los registros del Hospital Departamental, en cambio, fueron entregados d�as despu�s por los familiares, lo que les resta autenticidad, ya que ninguno de ellos presenci� los hechos. 2.

De la historia cl�nica tambi�n se extrae que el d�a 08 de octubre de 2011, a las 10:30 a.m. se�or JUAN CARLOS ROM�N GAVIRIA regres� a urgencias, y aunque se report� estado al ingreso �CONCIENTE�(SIC), esta vez revel� presi�n arterial de 230/110, frecuencia cardiaca de 48, frecuencia respiratoria de 18 y temperatura de 36; encontr�ndose hipertenso, somnoliento, diafor�tico y bradicardico, condici�n que llev� a iniciar reanimaci�n h�drica, monitorizaci�n continua, radiograf�a de �rbita derecha, Tac de cr�neo simple, entre otros ex�menes.

Como impresiones diagn�sticas se establecieron, mareo y desvanecimiento e hipertensi�n esencial primaria, permaneciendo en observaci�n. A las 11:26 a.m. la tomograf�a de cr�neo simple evidenci� hemorragia aguda subaracnoidea por aneurisma; comentado con Neurocirujano se dispuso traslado a UCI y angiograf�a cerebral de urgencia para determinar territorio de sangrado; luego, el �rea administrativa de la Cl�nica orden� remisi�n al Hospital Santa Sof�a para manejo integral.

El traslado se efectu� en ambulancia medicalizada a la 1:40 p.m., momento para el cual el paciente estaba en malas condiciones, con Glasgow 9/15. El se�or JUAN CARLOS ROM�N fue ingresado al Hospital en muy mal estado, con Glasgow de 8/15 y diagn�sticos principales de hemorragia subaracnoidea traum�tica y hemorragia subaracnoidea de arteria intercraneal no especificada.

La arteriograf�a cerebral practicada mostr� aneurisma sacular ligeramente distal a la bifurcaci�n de car�tida supraclinoidea en A1 izquierda orientado hacia atr�s, confirm�ndose diagn�stico de hemorragia subaracnoidea espont�nea, fischer IV, ruptura aneurisma A1 izquierda. El paciente continu� hospitalizado en esa instituci�n, donde fue tratado hasta su deceso el 14 de octubre de 2011. 3.

La queja de los demandantes radica b�sicamente en que los m�dicos de la Cl�nica Versalles dejaron de realizar la evaluaci�n y ex�menes que deb�an practicarse al se�or JUAN CARLOS ROM�N GAVIRIA el 07 de octubre de 2011, frente al trauma craneoencef�lico que presentaba, negligencia que deriv� en un diagn�stico tard�o de la hemorragia subaracnoidea cerebral que lo condujo a la muerte.

Si bien el escrito percutor pareciera sugerir que la hemorragia cerebral sobrevino a consecuencia de la ca�da que le produjo al se�or ROM�N GAVIRIA una herida sobre su ceja derecha, lo cierto es que no existe ning�n elemento que conecte esos dos eventos, no logr�ndose desvirtuar por el extremo reclamante que la causa de la hemorragia fue el rompimiento de un aneurisma sacular en el cerebro, tal y como qued� confirmado con la angiograf�a practicada en el Hospital Santa Sof�a (fl. 61 C1) y lo aseveraron los galenos que fueron llamados como testigos, al manifestar que el trauma leve sufrido por el se�or JUAN CARLOS ROM�N no ten�a entidad suficiente para generar esa lesi�n vascular; versi�n que adem�s encuentra apoyo en la escanograf�a de cr�neo simple y las radiograf�as de �rbita derecha y t�rax, llevadas a cabo el 08 de octubre de 2011, cuyos resultados revelaron estructuras �seas sin alteraciones (fls. 56 a 58 y 246 a 248 C1).

Se destacan las declaraciones de los m�dicos neurocirujanos CARLOS ALBERTO PARDO TRUJILLO, ANA MAR�A MONTOYA BERNAL y RICARDO ALBERTO MAR�N BALLESTEROS. El primero afirm� que se trat� de dos eventos independientes y que si bien una hemorragia subaracnoidea puede presentarse despu�s de una ca�da al suelo, seguida de p�rdida de la consciencia con recuperaci�n posterior, generalmente cuando el paciente se recupera tiene una cefalea intolerable, muchas veces asociada a emesis y alteraci�n del estado de conciencia, y �en este caso, viendo la historia no hay antecedente de inconsciencia luego de la ca�da, ni por lo que se desprende de la historia, cefalea intensa e intolerable al momento del ingreso del d�a siete�.

La doctora Montoya ilustr� que la evidencia cient�fica muestra que los traumas craneoencef�licos no est�n relacionados directamente con ruptura de aneurismas, expres�: �en el examen f�sico del ingreso el primer d�a el paciente no tiene cefalea; la cefalea es una condici�n sine qua non para pensar en hemorragia subaracnoidea, es imposible que alguien tenga un aneurisma roto sin cefalea, realmente no creo a mi criterio que haya habido una relaci�n causal entre trauma y hemorragia� y agreg� �no encuentro nexo causal, porque como ya lo hab�a dicho el paciente tuvo un trauma craneoencef�lico leve m�s bien un trauma facial sin ning�n signo de focalizaci�n y dolor de cabeza, es en ese momento que hablamos de un trauma encef�lico, posteriormente present� un episodio de cefalea intensa que s� se relaciona ya con los hallazgos de la Tac, pero entre el trauma craneoencef�lico y lo que pas� despu�s no hay ninguna relaci�n, por lo menos no desde el punto de vista en la historia cl�nica, ni evidencia cient�fica�.

En la misma direcci�n, el doctor RICARDO ALBERTO MAR�N conceptu� que entre las historias cl�nicas de los d�as 07 y 08 de octubre de 2011 �no parece haber una relaci�n directa porque son episodios con una cl�nica completamente diferente; la una aparentemente un trauma trivial, dir�a yo, aparentemente trivial seg�n la nota m�dica y la nota de enfermer�a, pero la nota que yo digo muestra un paciente completamente comprometido, muy enfermo y grave, analizando la historia veo que son cosas completamente diferentes� y agreg� �Los aneurismas cerebrales no tiene origen en el trauma de cr�neo, ese no es el motivo de que los aneurismas se produzcan, los aneurismas se producen porque hay una debilidad de la pared del vaso sangu�neo, es decir, es una arteria que es d�bil, la arteria es d�bil por alg�n problema familiar, por el cigarrillo, en la gente que fuma mucho, el cigarrillo adelgazan las paredes vasculares, problemas de ateromatosis o arteriosclerosis, entonces eso hace que la pared se vaya debilitando y aparece el aneurisma, finalmente comienza a crecer y al final se rompe, esa es la historia natural de una hemorragia subaracnoidea debido a un aneurisma cerebral no es el trauma de cr�neo, cierto, uno se golpea un d�a y al otro d�a no aparece con una hemorragia por aneurisma cerebral, esa esa no es la historia de la enfermedad.� Bajo ese horizonte, la limpieza y sutura de la herida, acompa�ada de la aplicaci�n de antitet�nica y formulaci�n de antibi�tico, dispuestos por la m�dica general de urgencias de Versalles, se muestra como tratamiento id�neo frente al motivo de consulta, signos y s�ntomas del paciente; en tanto que este no manifestaba ninguna circunstancia que llevara a sospechar alguna otra patolog�a. La afirmaci�n anterior se deriva de la historia cl�nica adosada al expediente, donde se anot� como motivo de consulta el 07 de octubre de 2011, herida supraciliar derecha por ca�da desde su propia altura; describiendo un paciente alerta, consciente, sin dificultad respiratoria o cardiaca, sin dolor o masas en el abdomen, sin d�ficit neurol�gico, ni s�ntomas de deshidrataci�n y con adecuado flujo sangu�neo en los tejidos; que a su egreso manifest� mejor�a y camin� por sus propios medios.

Es decir, para ese momento el se�or JUAN CARLOS ROM�N no exterioriz� dolor de cabeza intenso, pupilas dilatadas, p�rdida de conocimiento, v�mito, mareo, alteraciones en sus sentidos u otra se�al que ameritara dejarlo en observaci�n o practicar ex�menes m�s especializados. Dest�quese que seg�n la declaraci�n de JESSICA PAOLA ROM�N, para la madrugada del 07 de octubre de 2011, el se�or JUAN CARLOS ROM�N �estaba consciente, sab�a d�nde estaba, c�mo estaba, que estaba haciendo� y agreg� �Cuando salimos de all� �l sali� bien, nos subimos al carro y bien, venia consciente, ven�amos, el ven�a hablando normal�.

Por su parte, la se�ora MARIA JES�S RIOS OSPINA, esposa del fallecido, inform� que el d�a jueves �l lleg� a la casa alrededor de las 12 o 12:30 de la noche, no muy tomado, pero s� golpeado y sangraba un poco y al recostarse sangr� m�s por lo que ella acudi� a su hija para que lo llevara al hospital y cuando regresaron �l se acost� normal; narr� que al d�a siguiente se levant� normal, comi� fruta pero despu�s se sinti� mal y se qued� quieto en la cama y pidi� que le taparan la ventana, lo cual era extra�o porque �l nunca se quejaba de dolor de cabeza, ni de la luz o el ruido.

Se suma a estas evidencias la prueba testimonial ofrecida por la parte demandada, concretamente las deponencias de los neurocirujanos CARLOS ALBERTO PARDO TRUJILLO, ANA MAR�A MONTOYA BERNAL, RICARDO ALBERTO MAR�N y el radi�logo JUAN CARLOS CORREAL MOYA, quienes convergieron en que la conducta adoptada por la m�dica de urgencias, consistente en limpiar y suturar la herida m�s manejo ambulatorio con recomendaciones y signos de alarma fue acorde con el cuadro cl�nico del se�or JUAN CARLOS ROM�N GAVIRIA.

El radi�logo JUAN CARLOS CORREAL MOYA expres� que la herida supraciliar del paciente en principio pod�a considerarse trauma craneoencef�lico leve y descartando estigmas en otra parte seria solo de cara; respecto del protocolo de atenci�n se�al� que consiste �B�sicamente evaluar que no haya otras lesiones asociadas y descartar lesi�n �sea y si solo se presume que es de tejidos blandos se hace el manejo m�dico de la lesi�n, si hay sospecha de lesi�n �sea se hacen otros estudios pero si no hay la sospecha cl�nica ese es el procedimiento�.

Agreg� que �el paciente cuando entr� a la cl�nica con el trauma neurol�gicamente estaba bien, lo que describe la historia cl�nica es que sali� alerta quiere decir que estaba en estado de consciencia como cualquier persona, por sus propios medios, quiere decir que no ten�a alteraci�n neurol�gica, ni siquiera refer�a dolor de cabeza o cefalea, as� que por conocimiento creer�a que no tiene relaci�n la hemorragia con el trauma por ser un trauma leve�.

Por �ltimo concret� que se trat� de un trauma facial, apoyado en que �El paciente cuando llega le revisan y descartan estigmas de trauma en cabeza, solo tiene la herida supraciliar que es trauma de cara. En la historia cl�nica de ingreso cuando el medico revisa al paciente describe la herida supraciliar y las condiciones neurol�gicas en las que estaba y por eso toma la conducta.

Todo paciente que llega hay que hacerle examen f�sico y en �l solo hablan de la herida supraciliar�. Por su parte, el neurocirujano CARLOS ALBERTO PARDO TRUJILLO manifest� �Leyendo la historia, se trata de un paciente que llega con un trauma facial, el estado neurol�gico por lo que se alcanza a ver en la historia es adecuado, se le hace una sutura y se env�a para la casa con signos de alarma.

En mi opini�n, pues creo que eso ser�a lo m�s adecuado en un caso de estos, hay un trauma, vuelvo y repito facial, se sutura y al paciente se le dan unas recomendaciones, seg�n dice la historia y se da de alta, pienso que eso se ajusta a los protocolos para este tipo de lesi�n.�. Rese�� que en la historia no se advert�an factores de riesgo como p�rdida del conocimiento o d�ficit neurol�gico, por el contrario el paciente estaba alerta, en ese orden coment� �a m� no me queda muy claro que eso fuera determinante en este caso haber hecho un TAC�; siendo insistente el testigo en se�alar que �la ruptura de un aneurisma pues dif�cilmente se puede explicar por un trauma en la cara o en la cabeza, o sea, es una patolog�a diferente y como dije al principio, los aneurismas cerebrales son cl�nicamente indetectables, la �nica manera de saber que tienes un aneurisma es cuando se rompe, de manera que no existe en mi conocimiento de un protocolo que se debe hacer tomograf�a de rutina a todos los pacientes que van a urgencias�.

El especialista refiri� que se trat� de un paciente con trauma en la cara o facial, catalogado como riesgo bajo de trauma craneoencef�lico, y aunque destac� que debe tenerse cuidado con pacientes en estado de embriaguez, aclar� que la indicaci�n de tomograf�a por ese s�lo hecho es relativa y no absoluta, m�s a�n cuando el estado neurol�gico del se�or Juan Carlos era alerta, por lo que concluy� que la atenci�n fue adecuada, pues se dieron las recomendaciones al paciente, quien viv�a en la ciudad y pod�a ser trasladado r�pidamente si se presentaba alguna alteraci�n. En punto a la atenci�n de urgencias del 07 de octubre, la especialista ANA MAR�A MONTOYA BERNAL declar� que �Seg�n lo que le� en la historia cl�nica el paciente lleg� con un trauma facial, en estado de embriaguez, sin signos de alteraci�n del estado de conciencia o con dolor de cabeza o con algo que nosotros llamamos focalizaci�n neurol�gica, qu� es que tenga alg�n signo neurol�gico, por ejemplo p�rdida de fuerza, alteraciones en algunos nervios de los pares craneanos, �l no lleg� con nada de eso, por lo tanto se puede inferir que se trata de un trauma leve con bajo riesgo de lesiones intracraneales, por lo tanto est� aceptado el manejo que se hizo de este paciente de simplemente de suturar la herida, brindar pues los primeros auxilios y dar unos signos de alarma claros, porque en estos casos la observaci�n se puede hacer tambi�n domiciliaria siempre y cuando se hagan claramente �nfasis en los signos de alarma para que el paciente consulte; entonces en ese contexto s� fue una atenci�n adecuada.�.

Igual opini�n expres� el doctor MAR�N BALLESTEROS, quien afirm� que en general una herida en cara se lava, se sutura y se puede manejar con un tratamiento ambulatorio. El conjunto de pruebas rese�adas apoyan la versi�n de la parte demandada en cuanto a la adecuada atenci�n brindada al se�or JUAN CARLOS ROM�N en el servicio de urgencias de la Cl�nica Versalles, el d�a 07 de octubre de 2011, quedando en especulaciones carentes de fundamento los reclamos del extremo demandante. 4.

Reniega la parte recurrente de la historia m�dica porque a su juicio es incompleta al no contener la totalidad de los an�lisis y ex�menes diagn�sticos que debieron practicarse; ello lo atribuye a que la atenci�n fue �demasiado r�pida� en contravenci�n de la Ley 23 de 1981 y el Decreto Reglamentario 3380 de 1981. Entiende la Sala que no se est� haciendo referencia a un registro precario, enga�oso o ama�ado sino a un servicio inadecuado y deficiente en relaci�n con el trauma craneoencef�lico con que lleg� el paciente a urgencias.

Al respecto debe recordarse que la Ley 23 de 1981 no s�lo exige al m�dico dedicar a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluaci�n adecuada e indicar los ex�menes indispensables para precisar el diagn�stico y la terap�utica correspondiente, sino que proh�be exigirle ex�menes innecesarios o someterlo a tratamientos m�dicos o quir�rgicos que no se justifiquen (art. 10); entendi�ndose por estos, los prescritos sin un previo examen general y los que no correspondan a la situaci�n cl�nico-patol�gica del paciente (art. 7 Decreto 3380 de 1981).� Quiere ello significar que si el se�or JUAN CARLOS ROM�N GAVIRIA no presentaba ning�n s�ntoma de ruptura de aneurisma o de trauma craneoencef�lico de gravedad u otra patolog�a que requiriera atenci�n inmediata, mal puede reprocharse que la m�dica tratante no hubiera dispuesto dejarlo en observaci�n u ordenado la pr�ctica de una tomograf�a axial computarizada (Tac), pues de acuerdo al criterio autorizado de los m�dicos, la situaci�n del paciente no demandaba ninguna de esas acciones.

En concepto de la neurocirujana ANA MAR�A MONTOYA BERNAL, la atenci�n brindada fue completa, refiriendo �aqu� veo que el examen f�sico est� completo, habla del estado de conciencia, de las pupilas, es muy importante desde el punto de vista pues de trauma, habla tambi�n de la herida y adem�s descarta traumas en otras zonas del cuerpo como es abdomen y t�rax y habla de un examen neurol�gico sin d�ficit, entonces creo que es un buen examen�.

De otra parte, seg�n el m�dico CARLOS ALBERTO PARDO TRUJILLO el Tac no era determinante en la atenci�n del se�or JUAN CARLOS ROM�N y de haberse realizado muy probablemente no hubiera revelado la presencia del aneurisma, dado que para ese momento el paciente no presentaba s�ntomas referidos a su ruptura, tales como cefalea o alteraciones en el estado de consciencia, lenguaje o motoras, lo que hac�a casi imposible detectarlo ya que ello ocurre en la mayor�a de las veces cuando se ha roto.

En el mismo sentido la doctora MONTOYA BERNAL sostuvo que los criterios para ordenar un Tac en casos de trauma en la cabeza por ca�da son b�sicamente cl�nicos, aseverando que �el Tac de cr�neo en casos de trauma encef�lico es mandatorio en pacientes con deterioro del estado de conciencia que tengan s�ntomas floridos como dolor de cabeza o que hayan tenido convulsiones u otro tipo de anomal�as cl�nicas de resto no es mandatorio hacer un Tac en todos los traumas encef�licos, lo es s�lo si hay signos espec�ficos que lo haga sospechar a uno de que hay una lesi�n intracraneal.�.

Y el doctor RICARDO ALBERTO MAR�N a�adi� �un paciente que tiene un trauma facial aparentemente no tiene un trauma de cr�neo, no tuvo inconsciencia, no tiene cefalea, seg�n eso pues no parece tener ninguna indicaci�n de tomograf�as, en esa historia cl�nica no parece.�. En torno al tiempo de la atenci�n, el cual no fue objeto de cuestionamiento por ninguno de los m�dicos escuchados, es importante apuntalar que se trata de una circunstancia que no puede mirarse de forma aislada sino en contexto y en especial, en relaci�n con la situaci�n del individuo, no siendo suficiente para fundar una cr�tica seria que el paciente ingresara a urgencias a la 1:21 a.m. y se hubiere dado de alta a la 1:56 a.m. del mismo d�a, menos aun cuando al evaluar la historia cl�nica los testigos galenos estuvieron de acuerdo en que el servicio prestado fue el apropiado; asunto que no fue desvirtuado de manera eficaz por la parte interesada.

Recu�rdese que seg�n el especialista CARLOS ALBERTO PARDO TRUJILLO, la atenci�n en urgencias es r�pida y dirigida al motivo de consulta; y muchas veces, con un examen de par�metros b�sicos como estado de conciencia, pupilas, que obedezca �rdenes, que no tenga d�ficit, se determina y clasifica la gravedad del paciente; por manera que, insiste la Sala, no basta para sustentar la culpa m�dica afirmar que la atenci�n fue �demasiado r�pida�.

En derivaci�n, la historia cl�nica, definida como el registro obligatorio, claro, �ntegro y cronol�gico de las condiciones de salud del paciente y su atenci�n (art. 34 Ley 23 de 1981), no se observa en este caso fragmentaria, tal como lo asever� sin sustento la parte recurrente. Conviene mencionar que no se observ� en la declaraci�n de los testigos intenci�n de beneficiar de forma fraudulenta a la parte accionada, sus exposiciones fueron claras, espontaneas, coherentes y convergentes, basadas en sus conocimientos cient�ficos a partir de las evidencias plasmadas en la historia cl�nica.

No se observa entonces fundamento a la cr�tica de la parte recurrente en relaci�n a la valoraci�n de la prueba y unos testimonios sesgados o parcializados, pues los especialistas emitieron sus conceptos de acuerdo al registro m�dico aportado con la demanda, donde se describen la situaci�n y condiciones del se�or JUAN CARLOS ROM�N los d�as que acudi� a urgencias y que en general fueron confirmadas por las se�oras JESSICA PAOLA ROM�N y MARIA JES�S RIOS OSPINA. 5.

En criterio de los reclamantes, no se cumplieron los protocolos de atenci�n para paciente con trauma craneoencef�lico, pues que de haberse hecho se habr�a detectado el aneurisma. Para apoyar esa afirmaci�n se anex� parte de la Gu�a para el Manejo de Urgencias del Ministerio de Salud, Tomo I, Tercera Edici�n 2009, vigente para la �poca de los hechos (fls. 108 a 119 C1).

Dicho documento, cuyo texto completo puede ser consultado en la p�gina web del Ministerio de Salud, hace referencia en la secci�n correspondiente a Traumatismo Craneoencef�lico, a las acciones que deben ejecutarse dependiendo de la Escala de Coma de Glasgow en la que se ubique al paciente y los eventos en que se recomienda la pr�ctica de Tac en traumas craneoencef�licos leves, entre otros, cuando pese a no haber p�rdida de la conciencia se tiene evidencia de ingesti�n de alcohol.

En el caso concreto qued� plenamente dilucidado que la m�dica de urgencias que atendi� al se�or JUAN CARLOS ROM�N el 07 de octubre de 2011, no plasm� la medici�n Glasgow en la historia cl�nica, no orden� la pr�ctica de tomograf�a de cr�neo, ni dispuso un examen toxicol�gico para determinar el estado de embriaguez; esas omisiones sin embargo, contrario a lo sostenido por la parte demandante, no son suficientes para erigir una responsabilidad civil m�dica en cabeza de las demandadas, por las razones que a continuaci�n se exponen: a.- La gu�a adoptada por el Ente oficial advierte que �Todas las recomendaciones terap�uticas deben ser producto del an�lisis, del juicio cl�nico y la individualizaci�n particular de cada paciente�, es decir que se trata de un documento que recoge los par�metros adecuados para la atenci�n de los eventos all� previstos, de acuerdo con la ciencia, la tecnolog�a y el estado del arte en la materia, pero en manera alguna puede aplicarse de forma autom�tica e irreflexiva porque ello depender� de cada caso concreto, previa valoraci�n de la situaci�n por parte del galeno tratante. b.- Seg�n los testigos antes citados, el estado del paciente, en especial su condici�n neurol�gica sin alteraciones, no hac�a inferir la necesidad de una tomograf�a computarizada de cr�neo, en tanto que no exteriorizaba s�ntomas o signos que llevaran a suponer alg�n trauma que afectara estructuras �seas o tejidos blandos en el cerebro, u otro tipo de lesi�n intercraneana.

Cobra importancia entonces la directriz normativa para los galenos de no someter al paciente a ex�menes innecesarios o tratamientos injustificados seg�n su situaci�n cl�nico-patol�gica (art. 10 Ley 23 de 1981). c.- Los testigos confluyeron en que el trauma que sufri� el se�or JUAN CARLOS ROM�N fue un trauma facial leve; acot�ndose por la doctora ANA MAR�A MONTOYA BERNAL que �una persona puede tener un trauma facial sin tener trauma craneoencef�lico o puede tener las dos cosas; en este caso lo m�s evidente en el paciente con trauma en la regi�n supraciliar es un trauma facial, pues no tuvo ninguna otra cosa, alteraci�n del estado de conciencia, cefalea� d.- El estado de embriaguez consignado por la m�dica tratante corresponde a una apreciaci�n cl�nica, pues no se realiz� al se�or JUAN CARLOS ROM�N GAVIRIA un examen toxicol�gico; con todo, no se observa ah� una falla m�dica o que ello pudiera haber influido en una atenci�n distinta a la brindada.

Al respecto el doctor CARLOS ALBERTO PARDO manifest� que en las historias existen hallazgos cl�nicos para demostrar cuando un paciente est� bajo efectos del licor y ellos son subjetivos, pues la manera objetiva ser�a otros ex�menes, como toxicol�gicos; agreg� que �cl�nicamente se hace una descripci�n de que el paciente aparenta estar bajo efectos del licor, ah� juzgar eso es una es una zona muy gris, es decir porque no podemos afirmar el grado de embriaguez a veces con un solo interrogatorio de un paciente�, refiriendo que cl�nicamente solo se puede afirmar que hay comportamientos que sugieren que el paciente est� bajo efectos del alcohol.

Por su parte, la especialista hom�loga instruy� que en el servicio de urgencias realmente no busca el grado de embriaguez sino que se reporta cl�nicamente en la historia seg�n la evaluaci�n de algunos signos cl�nicos como el aliento alcoh�lico, las pupilas, el estado de las mucosas, pero de rutina no se hacen pruebas ni alcoholimetr�a. No cabe entonces amonestaci�n por no haberse efectuado el examen que reclaman los demandantes, menos cuando fueron la c�nyuge y la hija del occiso quienes informaron en su declaraci�n que el susodicho no estaba tan embriagado, lo que lleva a pensar que su estado no era de un compromiso tal que impidiera a los galenos distinguir entre las manifestaciones de alicoramiento y un d�ficit neurol�gico. e.- La falta de determinaci�n de la Escala Glasgow en el caso concreto tampoco es indicativa de una falla m�dica o una atenci�n contraria a la lex artis.

El neurocirujano CARLOS ALBERTO PARDO fue enf�tico en se�alar que la expresi�n de un valor num�rico era insuficiente para establecer la condici�n de un paciente, su diagn�stico y las acciones a implementar, pues lo relevante era la descripci�n cl�nica; ejemplific� como el Glasgow puede ser alto pero por razones que no comprometen la salud del paciente, en lo que se apoy� para asegurar que siempre se debe evaluar en contexto y que cuando la descripci�n neurol�gica del paciente es suficiente hay elementos cl�nicos para saber el estado del paciente sin necesidad de analizar un n�mero.

Aunque en su concepto, la historia cl�nica bajo an�lisis conten�a una descripci�n somera de la condici�n neurol�gica, en la que se consignaron varios aspectos: consciente, alerta, pupilas normorreactivas y al final, neurol�gico sin d�ficit; asegur� que la falta de determinaci�n del Glasgow ninguna incidencia tuvo porque para ese momento no hab�a evidencia de hemorragia subaracnoidea.

En sinton�a, la neur�loga ANA MAR�A MONTOYA advirti� que en la historia cl�nica �No se encuentra la escala como tal, pero aparecen los criterios de la escala que uno toma en cuenta, que son: el estado de conciencia, habla de que el paciente est� consciente, alerta, habla tambi�n de las pupilas, que son otra parte de la escala de Glasgow y habla del neurol�gico sin d�ficit, de todo eso se infiere que el paciente estaba en un Glasgow adecuado.

No necesariamente hay que escribir siempre el Glasgow sino explicar bien el examen neurol�gico y con eso es suficiente�. El galeno RICARDO ALBERTO MAR�N remat� exponiendo que en el caso concreto el Glasgow era irrelevante porque se trataba de un paciente que aparentemente no ten�a trauma de cr�neo; a�adi� que, aunque no est� escrito directamente con la historia cl�nica se puede inferir un estado neurol�gico muy bueno, 15 de Glasgow, pues el Glasgow tiene que ver con los puntos descritos como la apertura ocular, caminar, hablar y estar orientado.

Como se observa, los testigos dejaron claro que aunque la historia cl�nica no contiene la medici�n Glasgow del 07 de octubre de 2011, s� describe los aspectos b�sicos del examen neurol�gico del paciente y que permiten conocer su estado para ese momento, decayendo el argumento de apelaci�n. f.- En cuanto a si era recomendable dejar al paciente en observaci�n, la doctora MONTOYA BERNAL expres� que �para traumas leves, como en el caso del se�or, est� aceptado cualquiera de las dos conductas, como se trata de lesiones que tienen un bajo riesgo de lesiones intracraneanas se puede hacer una observaci�n intrahospitalaria si as� lo desea el m�dico o se puede hacer una observaci�n domiciliaria con signos claros de alarma o sea tener en cuenta siempre que el paciente entienda claramente los signos de alarma en caso de reconsulta, pero las dos conductas est�n aceptadas en traumas leves�; la atenci�n ambulatoria en el caso concreto tambi�n fue avalada por los otros dos neurocirujanos que atestiguaron, de forma que no encuentra la Sala fundamento para cuestionar la decisi�n de la m�dica de urgencias de Versalles al dar de alta al se�or JUAN CARLOS ROM�N, con recomendaciones y signos de alarma, como qued� consignado en la historia cl�nica. g.- Como lo expusieron los testigos, de acuerdo a las evidencias cl�nicas lo m�s probable es que el aneurisma que ocasion� la hemorragia subaracnoidea al se�or ROM�N GAVIRIA se hubiere roto en el lapso transcurrido entre la primera y la segunda atenci�n en urgencias; de manera que de haberse practicado el Tac la madrugada del 07 de octubre, seguramente no se hubiera detectado el aneurisma, pues no hab�a si quiera sospecha de su existencia. Ergo, no es posible referirse a un diagn�stico tard�o atribuible a la negligencia de los m�dicos de la Cl�nica Versalles, porque una vez el paciente fue llevado a urgencias con visibles s�ntomas de la hemorragia intracraneana, esto es, dolor de cabeza intenso y s�bito, p�rdida de consciencia, diaforesis, tensi�n arterial elevada, bradicardia, somnolencia, entre otros, se procedi� a su confirmaci�n y tratamiento de manera eficiente y oportuna, tal y como lo admiti� la propia parte demandante.

La Ley 23 de 1981 en su art�culo 12 ordena al m�dico emplear medios diagn�sticos o terap�uticos aceptados por las instituciones cient�ficas legalmente reconocidas, es decir, facultades de medicina, academias y asociaciones m�dico�cient�ficas autorizadas por la ley o el Ministerio de Salud, la Academia Nacional de Medicina y las instituciones oficiales que cumplan funciones de investigaci�n y control en materia m�dico-cient�fica, de acuerdo con lo indicado por el art�culo 8 del Decreto 3380 de 1981.

Significa que un estudio deficiente por parte del m�dico sobre la enfermedad o los s�ntomas del paciente comprometer�an su responsabilidad, en el entendido que una actitud pasiva puede constituir una negligencia evidente; empero, ello s�lo se abre paso en la medida en que se acredite que el profesional no actu� acorde con los protocolos que se�alan la manera de tratar la sintomatolog�a al momento de la consulta m�dica, o que no actu� con la diligencia usual com�n a los miembros de su profesi�n. Pues bien, de lo discurrido queda claro que en la atenci�n brindada al se�or JUAN CARLOS ROMAN GAVIRIA, la madrugada el 07 de octubre de 2011, en la Cl�nica Versalles de Manizales, se ajust� a la lex artis, respondiendo a los s�ntomas y signos del paciente y al motivo de consulta, sin falla en el diagn�stico porque para ese momento no hab�a evidencia del aneurisma ni de la hemorragia subaracnoidea que con posterioridad lo afect�. 6.

Seg�n reiterada jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, entre otras, la sentencia SC15746 del 14 de noviembre de 2014, que a su vez cita fallo de casaci�n del 17 de noviembre de 2011, radicado 1999-00533-01, la responsabilidad civil derivada del acto m�dico se origina por �las fallas ostensibles en la prestaci�n de servicios de esa �ndole, por acci�n u omisi�n, ya sean resultado de un indebido diagn�stico, procedimientos inadecuados o cualquier otra pifia en la atenci�n, son constitutivas de responsabilidad civil, siempre y cuando se re�nan los presupuestos para su estructuraci�n, ya sea en el campo contractual o extracontractual.�, ellos son: el acto o hecho imputable a t�tulo de culpa, el da�o y el nexo de causalidad, cuya demostraci�n corresponde al accionante (arts. 1757 C.C. y 167 C.G.P.).

En el sublite no se acredit� de manera eficaz la falla en el acto m�dico, esto es, una conducta negligente, descuidada o imperita atribuible al equipo de galenos, incumpliendo la parte reclamante la carga que le incumb�a, dando al traste con sus pretensiones. La parte interesada no desvirtu� las circunstancias aludidas por los testigos galenos, limit�ndose a aportar la historia cl�nica del se�or JUAN CARLOS ROM�N y a convocar como testigos a personas cercanas a �l para constatar las condiciones de salud de paciente, h�bitos, actividad econ�mica y la actual situaci�n de la familia, m�s no para establecer errores en la pr�ctica gal�nica, sin que sea posible ahora volver sobre la negaci�n de las pruebas periciales solicitadas, pues ello fue objeto de an�lisis por esta Corporaci�n en auto del 14 de septiembre de 2018, en el que se evidenci� la inutilidad e inconducencia de las mismas.

Debe memorarse que un resultado final nefasto para el paciente no equivale a una responsabilidad de quienes lo atendieron, m�s a�n cuando en este caso se sabe que aquel acudi� a los servicios de salud con determinados s�ntomas que fueron resueltos de forma adecuada y que no dejaron ver la existencia de un aneurisma y su probable ruptura; por consiguiente se hac�a menester acreditar que el da�o acaecido fue por las irregularidades en la atenci�n m�dica recibida y no por el desarrollo del padecimiento que lo afectaba. 7.

Conclusi�n. La sentencia objeto de apelaci�n ser� confirmada porque fue emitida con base en las pruebas legal y oportunamente aportadas, no logrando la parte demandante demostrar los hechos en que fund� sus pretensiones, tal como lo manda el art�culo 167 del C�digo General del Proceso, por lo tanto no demostr� la falla en la atenci�n recibida por el se�or JUAN CARLOS ROM�N GAVIRIA el d�a 07 de octubre de 2011 en la unidad de urgencias de la CL�NICA VERSALLES S.A., ni negligencia de la que derivara un diagn�stico tard�o del aneurisma cerebral y la hemorragia subaracnoidea que su ruptura gener� y que llev� al posterior deceso del paciente, raz�n por la cual no hay lugar a declarar responsabilidad civil en cabeza de las demandadas.

Subsecuentemente se condenar� en costas de segunda instancia a la parte apelante en favor de la demandada Cl�nica Versalles S.A. y Liberty Seguros S.A., por no haber prosperado su recurso y encontrarse causadas en esta etapa (art�culo 365 numerales 1 y 8 C.G.P.). La liquidaci�n de las costas se har� por el Juzgado de conocimiento en primera instancia, seg�n lo dispuesto en el art�culo 366 del Estatuto procesal vigente, incluyendo las agencias en derecho que en su momento fije la Magistrada Ponente (COSTAS SUJETAS A CAUSACI�N EN SEGUNDA INSTANCIA).

V. DECISI�N En m�rito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Manizales, en Sala Civil Familia de Decisi�n, administrando justicia en nombre de la Rep�blica de Colombia y por autoridad de la ley, CONFIRMA la sentencia proferida el 19 de octubre de 2018 por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Manizales, dentro del proceso verbal de Responsabilidad M�dica promovido por los se�ores MAR�A JES�S RIOS OSPINA, YOLANDA ROM�N GAVIRIA, MAR�A TERESA ROM�N GAVIRIA, MAR�A FABIOLA GAVIRIA DE ROM�N, MAR�A DEL CARMEN ROM�N GAVIRIA, JOS� OSCAR ROM�N GAVIRIA y JESSICA PAOLA ROM�N R�OS, quien obra en nombre propio y en representaci�n del menor JER�NIMO ROM�N R�OS, en contra de la CL�NICA VERSALLES S.A. y COOMEVA EPS S.A.; asunto al que fueron llamados en garant�a LIBERTY SEGUROS S.A. y CL�NICA VERSALLES S.A. Se CONDENA en costas de segunda instancia a la parte apelante en favor de la sociedad Versalles S.A. y Liberty Seguro S.A. La liquidaci�n se har� por el Juzgado de conocimiento en primera instancia, seg�n lo dispuesto en el art�culo 366 del C�digo General del Proceso, incluyendo las agencias en derecho que en su momento fije la Magistrada Ponente (CONDENA SUJETA A CAUSACI�N).

Por Secretar�a, DEVU�LVASE oportunamente el expediente al juzgado de origen. NOTIF�QUESE Y C�MPLASE. SOFY SORAYA MOSQUERA MOTOA Magistrada Ponente (En uso de permiso) �NGELA MAR�A PUERTA C�RDENAS �LVARO JOS� TREJOS BUENO Magistrada Magistrado  HYPERLINK "https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20para%20manejo%20de%20urgencias%20-Tomo%20I.pdf" https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20para%20manejo%20de%20urgencias%20-Tomo%20I.pdf     Rad. 17001-31-03-002-2016-00116-03 Responsabilidad M�dica PAGE \* MERGEFORMAT18 Rad. 17001-31-03-002-2016-00116-03 Responsabilidad M�dica PAGE \* MERGEFORMAT1 k m � � � � � � � � �   ��ˬ��oˁ^P?.P?^ h��hR�CJOJQJ^JaJ h��hA�CJOJQJ^JaJh/ �CJOJQJ^JaJ h��h�HZCJOJQJ^JaJ#h��h�(�5�CJOJQJ^JaJ h��h�$8CJOJQJ^JaJ3h��h�$8@���CJOJQJ^JaJmHnHtH $u t    ! % & ( ) ? u � � � � � ��ͼ�޼ޗ�raPr?. h��hzl]CJOJQJ^JaJ h��hWZ'CJOJQJ^JaJ h��h*A�CJOJQJ^JaJ h��h�oQCJOJQJ^JaJ h��h W_CJOJQJ^JaJ&h��h W_5�CJOJQJ\�^JaJ&h��h C E F  9: A T V Y b c x | � � � ��ͼͼ��������x�g�VE h��h��CJOJQJ^JaJ h��h�.�CJOJQJ^JaJ h��h^�CJOJQJ^JaJ h��hBZ�CJOJQJ^JaJ h��hy�CJOJQJ^JaJ h��hA�CJOJQJ^JaJ h��hzl]CJOJQJ^JaJ h��hrwlCJOJQJ^JaJ h��h+7rCJOJQJ^JaJ h��h W_CJOJQJ^JaJ h��hlW�CJOJQJ^JaJ� � � � � � � � � � � � � �     ! �������ͼ���r[F1F1)h��h�e�B*CJOJQJ^JaJph)h��h?�B*CJOJQJ^JaJph,h��h�P]5�B*CJOJQJ^JaJph h��h W_CJOJQJ^JaJ&h��h�5�CJOJQJ\�^JaJ&h��h W_5�CJOJQJ\�^JaJ h��h>�CJOJQJ^JaJ h��h�G^CJOJQJ^JaJ h��hzl]CJOJQJ^JaJ h��h�.�CJOJQJ^JaJ h��h"`CJOJQJ^JaJ! $ 2 = @ D Y Z ^ i j k ������tcN9$)h��hEigB*CJOJQJ^JaJph)h��h��B*CJOJQJ^JaJph)h��h�B*CJOJQJ^JaJph h��htN�CJOJQJ^JaJ h��h��CJOJQJ^JaJ h��h��CJOJQJ^JaJ)h��hn �B*CJOJQJ^JaJph)h��htN�B*CJOJQJ^JaJph)h��h)VB*CJOJQJ^JaJph)h��h�e�B*CJOJQJ^JaJph)h��h?�B*CJOJQJ^JaJph k ~ � � � � � � � � � � � � � � � ����꫖�lW��B-Ձ)h��h�e�B*CJOJQJ^JaJph)h��h�}dB*CJOJQJ^JaJph)h��h��B*CJOJQJ^JaJph)h��h��B*CJOJQJ^JaJph)h��h�5B*CJOJQJ^JaJph)h��h; �CJOJQJ^JaJ h��h�* CJOJQJ^JaJ h��h9)�CJOJQJ^JaJ h��h��CJOJQJ^JaJ h��hCJOJQJ^JaJ h��h�UCJOJQJ^JaJ h��h#W�CJOJQJ^JaJ h��h� �CJOJQJ^JaJ h��h qCJOJQJ^JaJ#h��h�EV5�CJOJQJ^JaJ h��h#S�CJOJQJ^JaJ h��h[*�CJOJQJ^JaJ  ,. ] ^ ` a c d f z !?!�#�#�%�%�&�&�-�-6/7/�3�3�4�455�9�9u;v;BB������������������������ �/ �/ d`�/ gd��$��d^��a$gd�� $da$gd�� -?-w-x-|-}--�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-.7.A.���������������������������ڰ�ś������q����)h��h J�B*CJOJQJ^JaJph)h��h�@B*CJOJQJ^JaJph)h��ho'�B*CJOJQJ^JaJph)h��h�p-B*CJOJQJ^JaJph)h��h:�B*CJOJQJ^JaJph)h��h�G1B*CJOJQJ^JaJph h��h�G1CJOJQJ^JaJ+A.K.O.P.�.�.�.�.�.�.�.�.�.4/i0o0�0�0�0�0�0�0�0191=1W1X1�1�1�1�1�1�1�1 2���ի�իիիՁl�l�Z�l�l�l�l�l�l�l�l#h/ �B*CJOJQJ^JaJph)h��h��B*CJOJQJ^JaJph)h��h��B*CJOJQJ^JaJph)h��h J�B*CJOJQJ^JaJph)h��h�YB*CJOJQJ^JaJph)h��h�@B*CJOJQJ^JaJph)h��ho'�B*CJOJQJ^JaJph)h��h�+[B*CJOJQJ^JaJph# 2 22"2#2D2�2�2�2�2�2�2�2�23-3 B*CJOJQJ^JaJph)h��h��B*CJOJQJ^JaJph)h��h��B*CJOJQJ^JaJph(5555 5 5H5U5^5_5`5a5�5�5�5666��̺̩��vdvSvB4vBh/ �CJOJQJ^JaJ h��hJ>�CJOJQJ^JaJ h��h�gCJOJQJ^JaJ#h��h�k�6�CJOJQJ^JaJ h��h�k�CJOJQJ^JaJ h��h�DCJOJQJ^JaJ h��h�XCJOJQJ^JaJ h��hTHCCJOJQJ^JaJ#h��hTHC5�CJOJQJ^JaJ#h��h�J�5�CJOJQJ^JaJ h��h|�CJOJQJ^JaJ h��h�9CJOJQJ^JaJ666�6�6�6�6�6;7�8�8�89r9�9�9�9:���ܽ�����w�fUfD3 h��h�e%CJOJQJ^JaJ h��hTHCCJOJQJ^JaJ h��h/}�CJOJQJ^JaJ h��hxt�CJOJQJ^JaJ#h��hJ>�6�CJOJQJ^JaJ#h��h *�6�CJOJQJ^JaJ h��h *�CJOJQJ^JaJ h��h� �CJOJQJ^JaJh/ �CJOJQJ^JaJ h��h�k�CJOJQJ^JaJ h��h ��ͼ͚ͫ��x�x�g�VEVEV h��h 3�CJOJQJ^JaJ h��hZ;�CJOJQJ^JaJ h��hJ>�CJOJQJ^JaJ h��h�^�CJOJQJ^JaJ h��hOzCJOJQJ^JaJ h��h�e%CJOJQJ^JaJ h��h ]�CJOJQJ^JaJ h��h�_ECJOJQJ^JaJ h��h/}�CJOJQJ^JaJ h��h�? 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