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NO CONSTITUYE UNA TRANSCRIPCI�N DE LAS GRABACIONES OFICIALES. SE PUBLICA PARA FACILITAR LA CONSULTA O EXAMEN DE LA DECISI�N ORAL. TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA DE DECISI�N CIVIL FAMILIA MANIZALES Magistrada Ponente: SOFY SORAYA MOSQUERA MOTOA Manizales, treinta y uno (31) de agosto de dos mil diecisiete (2017) I. OBJETO DE DECISI�N: Se resuelve el recurso de apelaci�n interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 23 de marzo de 2017 por el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Manizales - Caldas, dentro del proceso verbal de Responsabilidad M�dica Contractual promovido por GLORIA EUGENIA CA�AVERAL ARISTIZABAL en contra de ALEJANDRO CHIAPPE DUARTE.
II.
ANTECEDENTES: 2.1. La demanda inicialmente se interpuso en contra del m�dico ALEJANDRO CHIAPPE DUARTE y la CL�NICA LA PRESENTACI�N que a su vez llam� en garant�a a LIBERTY SEGUROS; empero, por acuerdo de las partes durante la audiencia inicial, estas �ltimas fueron excluidas del litigio, continuando �nicamente contra el galeno (fl. 232 C1). 2.2.
Las pretensiones se dirigen entonces a que se declare que el doctor ALEJANDRO CHIAPPE DUARTE es civilmente responsable de los da�os ocasionados a la demandante y en consecuencia se condene al pago de los perjuicios patrimoniales (por da�o emergente y lucro cesante $16.682.002) y extrapatrimoniales (por da�os a la alteraci�n grave de las condiciones de existencia 200 s.m.l.m..v. y perjuicios morales 150 s.m.l.m.v.), adem�s de las costas del proceso. 2.3.
El sustento f�ctico de las precitadas reclamaciones se sintetiza as�: - El 16 de marzo de 2013, la se�ora CA�AVERAL ARISTIZABAL contrat� los servicios del cirujano pl�stico ALEJANDRO CHIAPPE DUARTE, para la realizaci�n de los procedimientos Ritidoplastia (estiramiento facial) y Blefaroplastia inferior (cirug�a de p�rpados), acordando por honorarios la suma de ocho millones de pesos. - El d�a 26 del mismo mes y a�o, en la cl�nica La Presentaci�n, se llev� a cabo la Ritidoplastia, consecuencia de la cual la demandante sufri� par�lisis facial severa; riesgo que no le fue informado previamente. - En enero de 2014 se realiz� el segundo procedimiento, Blefaroplastia, empero se hizo en la parte superior e inferior, y no solamente en la inferior como se convino. Es decir que la intervenci�n se efectu� por fuera de lo contratado y sin un consentimiento informado, acarreando para la paciente la imposibilidad de cerrar sus ojos debido a que los parpados no pod�an ejecutar su funci�n natural de cubrir todo el globo como lo hac�an antes. - En el control postquir�rgico el m�dico se sorprendi� al ver tan mal a la paciente, pero le indic� que eran normales las consecuencias sufridas, como par�lisis facial y no poder cerrar sus ojos. - En derivaci�n de lo ocurrido la demandante ha padecido constante ardor, resequedad y dolor extremo en sus ojos, adem�s de la imposibilidad de cerrarlos, al punto de tener que colocarse micropore en las noches para conciliar el sue�o; sin mencionar el mal aspecto de sus parpados y bolsas que la obligan a usar lentes oscuros, sumado a que no tolera el viento. - El d�a 17 de febrero de 2014, la se�ora GLORIA EUGENIA CA�AVERAL ARISTIZABAL, fue valorada por el oftalm�logo JULIAN ECHEVERRY BUENO, quien le diagn�stico ectropi�n en parpado inferior y lagoftalmos bilateral secundario a retracci�n post-blefaroplastia, y ojo seco por exposici�n; recomendando correcci�n quir�rgica y continuar uso de lubricantes. - El 21 de febrero de 2014, la demandante se realiz� electromiograf�a de cara con el doctor LUIS IGNACIO CORREA, arrojando como resultado, lesi�n parcial leve rama inferior nervio facial izquierdo. - El 18 de marzo de 2014 la se�ora CA�AVERAL ARISTIZABAL fue valorada en la ciudad de Medell�n por la oftalm�loga oculoplastica MARTHA ELENA VASQUEZ, con diagn�stico de retracci�n del parpado y lagoftalmos inferiores con ectropi�n. El 25 del mismo mes y a�o, la especialista coment� el caso con el cirujano pl�stico facial, doctor LISANDRO GUERRA, decidiendo realizar cirug�a de parpados de car�cter preferencial por riesgo para la c�rnea, determinando como procedimiento correcci�n de ectropi�n palpebral con injerto espaciador de cart�lago retrauricular espansor mas elevaci�n de tercio medio facial con reposici�n del canto lateral y el orbicular con fijaci�n mediante t�nel �seo; el cual fue llevado a cabo con la intervenci�n de ambos profesionales el 01 de abril de 2014 en la Cl�nica Santa Lucia S.A. de Medell�n, trayendo de suyo incapacidad de 30 d�as. - En el consentimiento informado suscrito por la demandante para la blefaroplastia no se especific� si era superior, inferior o ambos, adem�s aparecen sin diligenciar el lugar, fecha y hora, por lo que no hay certeza si corresponden al procedimiento realizado, aunado a la falta de claridad en su contenido.
Obra otro documento de consentimiento referido a una blefaroplastia superior e inferior, pero el mismo no se encuentra suscrito por la paciente; todo lo cual desconoce la normativa vigente, pues el m�dico ALEJANDRO CHIAPPE CUARTE no inform� ni explic� a la se�ora CA�AVERAL ARISTIZABAL los riesgos inherentes a la ritidoplastia y la blefaroplastia. - El demandado incurri� en error m�dico, causando a la demandante perjuicios de car�cter patrimonial y extrapatrimonial. 2.4.
El m�dico ALEJANDRO CHIAPPE DUARTE contest� oponi�ndose a las pretensiones y formulando las excepciones de m�rito de ausencia de culpa, ausencia de nexo de causalidad subjetivo, cumplimiento de la obligaci�n de medio por parte del profesional de la medicina, advertencia de riesgos como parte integral de los protocolos, cobro excesivo de perjuicios y la gen�rica. 2.5.
Agotadas las etapas del proceso el juez de primera instancia emiti� sentencia negando las pretensiones y condenando en costas a la parte actora. Adujo que en los casos de las cirug�as est�ticas la obligaci�n del m�dico es de resultado, estando llamado a responder cuando este no se logra salvo que medie una causal de exoneraci�n como caso fortuito, fuerza mayor o culpa exclusiva de la v�ctima o de un tercero; que en este caso resulta claro que la obligaci�n era de resultado, y no obstante existir unos consentimientos informados suscritos por la paciente estos no son suficientes para relevar de responsabilidad al galeno; sin embargo, el que se asuma una obligaci�n de resultado no significa que no puedan sobrevenir dificultades durante la cirug�a que ameriten correcci�n y si ello se presenta el m�dico tiene derecho a intervenir para que el resultado que prometi� se produzca, lo que aqu� no fue posible debido a que la demandante solo asisti� a tres controles posteriores a la ritidoplastia en la que se afect� el nervio facial, y a uno luego de la blefaroplastia a consecuencia de la cual se afirma, se produjo el ectropi�n; situaci�n que libera al m�dico de toda responsabilidad, p�es aunque estuvo presto a corregir o tratar las secuelas, la demandante fue enf�tica en decir que no volvi� donde �l, prefiriendo consultar otros m�dicos.
En conclusi�n, �como se le privo de la oportunidad de hacer las correcciones no puede responsabiliz�rsele por los tratamientos realizados por tanto se configura un hecho exclusivo de la v�ctima que exonera de responsabilidad al demandado�. 2.6. La parte demandante apel� exponiendo como reparos a la sentencia que no puede endilgarse a la paciente responsabilidad por no haberse sometido a los controles del m�dico, pues la confianza que exist�a al momento de someterse a las cirug�as se hab�a perdido, aunado a que los tratamientos que requer�a para la recuperaci�n de los da�os sufridos escapaban a los conocimientos del cirujano est�tico; de manera que los controles posteriores no pueden ser eximente de responsabilidad, m�xime si se tiene en cuenta que el m�dico CHIAPPE DUARTE no reside en Manizales sino que se desplaza desde Bogot�, viniendo s�lo cuando era citado.
Por ello considera que la sentencia adversa, centrada exclusivamente en el tema de los controles postquir�rgicos, no tiene suficiente fuerza para sustentar una casual eximente de responsabilidad atribuible a la v�ctima, porque aqu� la confianza tiene un aspecto fundamental como lo expresaron los mismos testigos. III. CONSIDERACIONES 3.1. Satisfechos los presupuestos procesales en esta acci�n, sin advertir irregularidad que invalide lo actuado, se propone la Sala resolver la apelaci�n formulada, registrando que de la conducta procesal de las partes no hay indicios por deducir en los t�rminos del art. 280 del C.G.P. 3.2.
Problema jur�dico: Bajo los l�mites que traza el impugnante en la sustentaci�n de su recurso y con las restricciones de los art�culos 320 y 328 del C�digo de General del Proceso, corresponde en esta oportunidad discernir si el m�dico demandado es contractualmente responsable de los da�os generados a la demandante como consecuencia de las cirug�as est�ticas practicadas, o si como lo entendi� el a quo, el mismo se eximi� de responsabilidad por hecho exclusivo de la v�ctima, quien se neg� a cumplir los controles postquir�rgicos.
Con tal prop�sito se hace necesario analizar el tipo de responsabilidad adquirida por el profesional de la medicina y si se cumplen en este caso los requisitos que configuran la responsabilidad civil contractual, adem�s, si el nexo de causalidad se rompi� por una causa extra�a. 3.3. Revisados los argumentos que sustentaron la decisi�n de primera instancia sin mayor esfuerzo advierte la Sala la ausencia total de fundamento, como quiera que sin analizar a profundidad la existencia de responsabilidad en cabeza del demandado, el a quo lo exoner� aduciendo el hecho exclusivo de la v�ctima por negarse a volver a los controles postquir�rgicos, lo que en su concepto priv� al galeno de su �derecho� a corregir los �eventos adversos� presentados durante el procedimiento.
La postura adoptada dio por sentado que la obligaci�n del m�dico era de resultado sin reparar en las condiciones del convenio y las prestaciones adquiridas por cada contratante; amen que invoc� la ruptura del nexo de causalidad con base en hechos posteriores al suceso en que se infiri� el da�o, desconociendo la doctrina sobre las causales de exoneraci�n de culpa, puntualmente en lo que refiere al hecho de la v�ctima, el cual a m�s de ser exclusivo, eficaz, decisivo, definitivo e id�neo como fuente del perjuicio, debe haber sido imprevisible o inevitable para el inculpado.
En otras palabras, la intervenci�n de la v�ctima debe concurrir con el actuar del inculpado y ser determinante en la generaci�n del da�o, caracter�sticas que descartan que el hecho de la persona afectada, valorado como eximente de responsabilidad, pueda ser ulterior al evento. En suma, el Juez no profundiz� ni en el tipo de prestaciones surgidas para las partes, ni en el origen o causa del da�o, ni en la extinci�n del nexo causalidad; razones suficientes para que la Sala se aparte de la decisi�n confutada y emprenda el estudio concienzudo de las pruebas que el sentenciador omiti�, a efectos de esclarecer la clase de obligaci�n adquirida por el m�dico y si hubo incumplimiento de su parte; anticipando desde ya que la responsabilidad m�dica contractual enrostrada no qued� acreditada en los t�rminos denunciados por la parte demandante.
Se explica: 1) Reclama la se�ora GLORIA EUGENIA CA�AVERAL ARISTIZABAL la indemnizaci�n de los perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales causados por el cirujano pl�stico ALEJANDRO CHIAPPE DUARTE al incurrir en error m�dico durante los procedimientos quir�rgicos de ritidoplastia y blefaroplastia con �l contratados. Como quiera que no existe, o por lo menos no se aport�, un documento contentivo de las estipulaciones del contrato que ambas partes admiten haber celebrado para la realizaci�n de las mencionadas cirug�as, se hace necesario explorar las pruebas acopiadas a efectos de establecer con claridad lo pactado y si de ello se desprendi� para el m�dico una obligaci�n de medio o de resultado, pues no es absoluto, como lo asever� el Juez a quo, que por tratarse de unas cirug�as est�ticas la prestaci�n es de resultado.
Por regla general la obligaci�n del m�dico es de medio, comprometi�ndose a colocar todo su conocimiento, cuidado y pericia, as� como utilizar la tecnolog�a adecuada y disponible para obtener la curaci�n del paciente, o como lo ha dicho la Corte, �a que �ste consiga en relaci�n con su salud o con su cuerpo el cometido que persigue o anhela�, ello porque dada la complejidad del cuerpo humano y las particularidades de cada persona la obtenci�n de un resultado concreto en la mayor de las veces no depende exclusivamente de la conducta del facultativo sino de diversas variables y factores de incertidumbre que lo tornan imprevisible.
En estos casos la obligaci�n es de medio, cumpliendo el profesional si despliega un comportamiento adecuado, prudente y diligente, acorde con los protocolos, el estado de arte y la ciencia. Puede ocurrir sin embargo, que en ejercicio de su libertad contractual, de manera consciente y voluntaria, el m�dico se ate a la producci�n de un fin determinado, hip�tesis en la cual la obligaci�n se cataloga como de resultado; lo mismo que en aquellas actividades m�dicas que por involucrar una contingencia m�nima, el objetivo puede conseguirse con una debida diligencia, como en la aplicaci�n de una vacuna, la inmovilizaci�n de una extremidad, la implantaci�n de un dispositivo de anticoncepci�n, entre otras; anotando que en estos casos no existen reglas inmutables o perennes.
Entonces, no es acertado afirmar que en los contratos para la realizaci�n de cirug�as pl�sticas o con fines puramente est�ticos, la obligaci�n siempre sea de resultado, ello depender� de la clase de compromiso adquirido por el profesional de la salud. As� lo expres� la Corte Suprema de Justicia en sentencia del 5 de noviembre de 2013, radicado 2005-00025, al se�alar que �[P]ara el caso de la cirug�a pl�stica con fines meramente est�ticos, por lo tanto, puede darse el caso de que el m�dico se obligue a practicar la correspondiente intervenci�n sin prometer o garantizar el resultado querido por el paciente o para el que ella [�la intervenci�n�, acota la Sala], en teor�a, est� prevista; o de que el profesional, por el contrario, s� garantice o asegure la consecuci�n de ese objetivo.
En el primer evento, la obligaci�n del galeno, pese a concretarse, como se dijo, en la realizaci�n de una cirug�a est�tica, ser� de medio y, por lo mismo, su cumplimiento depender� de que �l efect�e la correspondiente intervenci�n con plena sujeci�n a las reglas de la lex artis ad hoc; en el segundo, la adecuada y cabal ejecuci�n de la prestaci�n del deudor s�lo se producir� si se obtiene efectivamente el resultado por �l prometido.�. 2) Examinado el escrito genitor, nada se aclara en punto a las obligaciones del m�dico, �nicamente se mencionan los procedimientos acordados y su descripci�n; tampoco obra historia cl�nica del cirujano que revele el interrogante, pues s�lo se remite a los controles postquir�rgicos (fl. 8 y 9, 181 y 182 C1).
En el interrogatorio de parte realizado a la se�ora CA�AVERAL ARISTIZABAL, esta afirm� �acordamos que me iba a hacer una ritidoplastia, �sea que me iba a estirar, me iba a quitar la pata de gallina, que me iba a estirar el cuello y que me iba a quitar las dos bolsitas que ten�a aqu�, se�alando con sus manos los parpados inferiores. Por su parte, el m�dico CHIAPPE DUARTE, inform� que �se lleg� a la conclusi�n que hab�a que hacer un estiramiento de las mejillas y la frente, esto se realiz� el 26 de marzo de 2013,� posteriormente ella empez� a presentar inflamaci�n en los parpados inferiores� ella sigui� consultando porque quer�a que se le sacara como esas bolsas que ten�a en los parpados inferiores y un poquito de piel que ten�a redundante en los parpados superiores,�. hacia noviembre de ese a�o ya concretamos que le �bamos a hacer un retoque para la parte de los parpados inferiores, pues no era un retoque, realmente nunca se hab�a contemplado eso en la primera cirug�a pero si ahora para mejorar esa parte de las bolsas que ten�an sus parpados inferiores, se program� para enero de 2014,��.
Las declaraciones de las partes confirman que se acord� la realizaci�n de una ritidoplastia para el estiramiento de la piel de la cara, espec�ficamente en las mejillas y frente; en lo que respecta al cuello, no hay prueba que sustente la afirmaci�n de la demandante, ni es un aspecto que interese al proceso por cuanto no se trata aqu� de un incumplimiento por la no obtenci�n de los resultados esperados sino por el da�o ocasionado, consistente en la par�lisis facial.
Sobresale tambi�n que los extremos contrataron la realizaci�n de una blefaroplastia con el objeto de retirar las bolsas de los parpados inferiores para mejorar su aspecto. En torno a los p�rpados superiores, la demandante neg� haberlos incluido en el pacto, mientras que el m�dico sostiene lo contrario. Al acudir a los testimonios para solventar la cuesti�n, se tiene que la �nica que asisti� al consultorio del m�dico junto con la demandante fue su hija, LUZ PIEDAD NARV�EZ CA�AVERAL, quien manifest� que ��l le dijo que le iba a hacer un estiramiento facial, que iba a quedar regia, que iba a quedar divina, no le dijo ninguna consecuencia que pod�a tener de esa cirug�a� en la cirug�a que le hizo inicialmente no le realiz� una blefaroplastia que le ten�a que realizar, entonces mi mam� hab�a quedado con unas bolsitas que siempre ten�a, que siempre hab�a tenido, entonces ella le dijo en uno de los controles a los que fue le dijo doctor usted esto no me oper�, no me oper� estas bolsitas, entonces le dijo, no eso en cualquier momentico se lo hacemos, en cualquier momentico fue que un d�a la llam� y le dijo v�yase para la cl�nica que yo le voy a operar esas bolsitas, ella se fue sola para la cirug�a�; m�s adelante la testigo admiti� no haber estado presente en el convenio de la segunda cirug�a y no constarle si la demandante tuvo consulta con el m�dico en el mes de noviembre de 2013.
Los dem�s testigos no presenciaron la negociaci�n, por lo que poco o nada pueden aportar al respecto. Revisada la historia de los controles postquir�rgicos allegada con la demanda (fls. 8 y 9), se lee que en la consulta del 21 de noviembre de 2013: �se programa para resecci�n de bolsas parpados inferiores y retiro piel parpados superiores y punto de botox en comisura derecha.
Punto de ojo lado izquierdo�, lo que coincide con lo declarado por el m�dico y resta credibilidad a las afirmaciones de la demandante, quien no encuentra apoyo en los testimonios, ni en la prueba documental, pues el carecer de especificaci�n el consentimiento informado suscrito no se traduce en que la blefaroplastia contratada era s�lo inferior.
De esta manera se concluye que la blefaroplastia convenida fue tanto inferior como superior. 3) Referente a los consentimientos informados, se encuentra lo siguiente: En el consentimiento informado para ritidoplastia y cervicoplastia, visto a folio 6, suscrito por la paciente y el cirujano, se indic� que presenta un diagn�stico de ritidoplastia y �2.
Que dicha situaci�n tiene expectativas de mejor�a si se realiza(n) la(s) siguiente cirug�a(s) Ritidoplastia�, y agrega �6. Entiendo que la actividad que realiza el m�dico en este tratamiento, es de medio y no de resultado, de tal forma que el profesional pondr� a mi disposici�n toda su pericia, prudencia, diligencia, est�ndares de calidad para que yo mejore o recupere mi salud�.
En cuanto a los riesgos menciona: �3. Que los riesgos y complicaciones previstas van desde problemas menores, tales como inflamaci�n, infecci�n, peque�as deformidades, cicatrices, manchas, colecciones l�quidas debajo de la piel, asimetr�a, hasta problemas mayores tales como alteraciones cardio-pulmonares imponderables, o sea de dif�cil o imposible predicci�n, por raz�n misma del procedimiento quir�rgico o anest�sico que pueden incluir perdida del �rgano e incluso, la muerte� y �Hematoma, paresia o par�lisis facial, lesi�n de conducto de Stenon, disestesias, anestesia�.
El consentimiento informado para blefaroplastia corresponde a un formato de la cl�nica La Presentaci�n (fls. 14 y 15 C1) y no del cirujano, pues el del m�dico ALEJANDRO CHIAPPE DUARTE no se halla firmado por la paciente sino s�lo por el galeno (fl. 17 C1). En aquel (el consentimiento firmado), se indic� que el diagn�stico es blefarochalasis y que el procedimiento a realizar es blefaroplastia, sin ninguna otra especificaci�n; describiendo como riesgos inherentes: �infecci�n, dehisencia, mala cicatrizaci�n, recidiva, ceguera, lesi�n cornea, ectropi�n�.
En este no se hace rese�a sobre el tipo de obligaci�n. Estos documentos revelan el asentimiento consciente y voluntario de la se�ora GLORIA EUGENIA CA�AVERAL ARISTIZABAL para llevar a cabo en su momento los procedimientos; adem�s, que recibi� informaci�n acerca de los riesgos en cada caso y que los mismos fueron asumidos por ella, como lo significa la firma puesta en los escritos; por lo que no puede ahora alegar que no se le comunicaron los peligros inherentes a las intervenciones, pretendiendo beneficiarse de su propio descuido o incuria, pues no se entiende como pudo suscribir los consentimientos sin haber le�do su contenido e indagado para despejar sus inquietudes, m�s trat�ndose de una profesional de la salud como ella, quien es bacteri�loga.
En tales condiciones, los consentimientos rubricados por la paciente y el m�dico representan prueba de la informaci�n recibida y la autorizaci�n emitida, en tanto que no se rebati� que para ese momento la se�ora CA�AVERAL ARISTIZABAL estuviere enajenada de su voluntad o no hubiere entendido, o que no fuera esa su firma; simplemente se arguy� no haber sido enterada de los riesgos, afirmaci�n que queda desvirtuada con los mencionados documentos. 4) Los medios suasorios descritos, analizados en conjunto, muestran que para la ritidoplastia la obligaci�n adquirida fue de medio, debido a que el m�dico se oblig� a hacer un estiramiento de mejillas y frente, y a poner todo su conocimiento, pericia, prudencia y diligencia en la gesti�n encomendada, sin concretar un resultado espec�fico.
Lo mismo ocurre con la blefaroplastia, donde la obligaci�n emanada fue de medio al comprometerse el facultativo a retirar las bolsas de los parpados inferiores y la piel sobrante de los superiores, sin definir un resultado espec�fico o determinado m�s all� del mejoramiento de la apariencia. Teniendo en cuenta que por regla general la obligaci�n del m�dico es de medio, a menos que se convenga un resultado expl�cito, es claro que le incumb�a a la parte reclamante acreditar los pormenores de la contrataci�n y concretamente, el fin, objetivo o resultado prometido por el galeno; que no siempre, valga la pena decir, coincide con el deseado por el o la paciente.
Pues bien, la carga que le concern�a a la demandante no fue cumplida, en vista que no es suficiente para sostener que se trat� de obligaciones de resultado, la afirmaci�n de la testigo LUZ PIEDAD NARV�EZ CA�AVERAL, consistente en que el m�dico expres� que la paciente iba a quedar regia o divina; o lo declarado por la demandante, que la iba a estirar y a quitar la pata de gallina y las bolsitas; como tampoco es categ�rica la referencia del demandado al mejoramiento de la apariencia de la paciente.
Aunque el prop�sito de la cirug�a pl�stica con fines cosm�ticos no es el de restablecer la salud de la persona, ni rehabilitar o reconstruir parte del cuerpo, sino alcanzar unos ideales de belleza o apariencia queridos por el paciente, dicha concepci�n por s� sola no implica que en todos los casos la obligaci�n sea de resultado; como se explic�, ello depende de las estipulaciones contractuales, las que conforme a las pruebas de este litigio se concretaron para el cirujano en colocar todo su empe�o, cuidado, conocimiento, prudencia y destreza, acorde con la �tica y el estado del arte m�dico y cient�fico, en procura de aproximarse a las aspiraciones de la contratante, l�gicamente, velando por la conservaci�n de su salud. 5) Despejado que se trata en el sub lite de obligaciones contractuales de medio, corresponde ahora establecer si se demostraron los elementos constitutivos de la responsabilidad civil m�dica: la culpa, el da�o y el nexo de causalidad.
No sin antes se�alar que el contrato celebrado entre las partes para la realizaci�n tanto de la ritidoplastia como de la blefaroplastia total se considera oneroso, puesto que en contraprestaci�n la demandante pag� la suma de ocho millones de pesos, valor respecto del cual no hubo discusi�n; y aunque el m�dico en su interrogatorio afirm� que esos honorarios correspond�an a la primera cirug�a porque la segunda la hizo por cortes�a, su contestaci�n de la demanda lo contradice, porque aunque inicia aseverando lo mismo frente al hecho 5, termina se�alando en la excepci�n de �Ausencia de Culpa�, folio 198, que dicha suma �es el valor que los cirujanos pl�sticos cobran por realizar Ritidoplastia y Blefaroplastia Total�, recabando en que �ning�n profesional en cirug�a pl�stica va a practicar cirug�as que no han sido pactadas y mucho menos canceladas pecuniariamente, a no ser que se traten(sic) de procedimientos funcionales y en el acto intraoperatorio, se determine se deben realizar necesariamente, para mejorar, se reitera la funcionalidad del �rgano o zona que es intervenida, pero este no es el caso, ya que se trat� de una cirug�a est�tica solicitada por la paciente y recomendada por el Dr. Chiappe, se pactaron dos actos quir�rgicos y en particular una Blefaroplastia Total�.
Por consiguiente, es claro para la Sala que la suma pagada abarc� los dos procedimientos. En tal escenario -el de un contrato en beneficio reciproco de las partes-, el deudor responde de la culpa leve, seg�n lo estipula el art�culo 1604 del C�digo Civil; es decir, por la falta de aquella diligencia y cuidado que los hombres emplean ordinariamente en sus negocios propios, un cuidado ordinario o mediano (art. 63 C.C.). 6) En trat�ndose de la carga de la prueba en los eventos de responsabilidad contractual, el art�culo 1604 del C�digo Civil se�ala que �[L]a prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo; la prueba del caso fortuito al que lo alega.
Todo lo cual, sin embargo, se entiende sin perjuicio de las disposiciones especiales de las leyes, y de las estipulaciones expresas de las partes�, precepto que radicar�a en cabeza del galeno la obligaci�n de demostrar su diligencia, bast�ndole a la parte reclamante acreditar el da�o sufrido y la relaci�n de causalidad, salvo claro est�, norma particular en contrario; y pese a que el art�culo en cita refiere tambi�n al acuerdo de las partes, repele en materia probatoria la posibilidad de negociar la carga de la prueba en el contrato de prestaci�n de servicios m�dicos.
No obstante la regulaci�n civil tra�da, la Corte Suprema de Justicia de anta�o ha sostenido en relaci�n con la responsabilidad m�dica, sea contractual o extracontractual, que el r�gimen a aplicar es el de la culpa probada, trasladando al demandante la labor de establecer, a trav�s de los medios suasorios, la conducta negligente, descuidada o imperita atribuible al galeno; sin desconocer que en virtud al principio de la carga din�mica de la prueba, esta puede ser distribuida entre las partes para demandar de cada una la acreditaci�n de los hechos que est� en posibilidad de demostrar (ver entre otras sentencias de casaci�n civil SC001-2001 del 30 de enero de 2001, rad. 5507;
SC del 22 de julio de 2010, rad. 2000-00042-01; SC12449-2014 del 15 de septiembre de 2014, rad. 2006-00052-01; SC2506-2016 del 02 de marzo de 2016, rad. 2000-01116-01). Esta posici�n jurisprudencial, criticada por un sector de la doctrina, es justificada por la Corte en raz�n al tratamiento no equilibrado que comportar�a en el campo de la salud, la aplicaci�n de una presunci�n de culpa contractual a cargo del m�dico. 7) Descendiendo al caso bajo examen, encuentra la Sala, atinente a la ritidoplastia, que uno de los riesgos informados fue el de paresia o par�lisis facial, precisamente sufrido por la se�ora GLORIA EUGENIA CA�AVERAL ARISTIZABAL, como lo revela la electromiograf�a practicada el 21 de febrero de 2014 (fl. 18), donde se consign�: �LESION FACIAL LEVE RAMA INFERIOR NERVIO FACIAL IZQUIERDO�, y que seg�n el concepto del perito escuchado en este proceso, persiste aunque leve y sin afectaci�n del aspecto funcional.
Siendo este uno de los peligros que ofrec�a la susodicha cirug�a, asumido voluntariamente por la paciente, y sin prueba id�nea de un obrar negligente o descuidado del m�dico, no se halla culpa que pueda atribu�rsele, descartando su responsabilidad en las secuelas generadas por el procedimiento quir�rgico. Se limit� la parte actora a acreditar el da�o, del que no hay duda surgi� a consecuencia de la intervenci�n, pero de ah� no se deriva que el galeno hubiere sido imprudente, torpe o imperito, o que actuara por fuera de los protocolos, o que dejara de atender oportunamente alguna complicaci�n durante o con posterioridad a la cirug�a. Nada de ello se revela en la descripci�n del procedimiento que forma parte de la historia cl�nica (fl. 7), ni del dictamen pericial allegado por el demandado (fls. 183 a 188) y que no fue controvertido por la parte demandante.
La consecuencia padecida por la se�ora CA�AVERAL ARISTIZABAL, se presenta entonces como una contingencia de posible ocurrencia, tal como le fue advertido, y que desafortunadamente para ella sobrevino, m�s no por causa imputable al m�dico, o por lo menos no se prob� que lo fuera; lo que permite deducir que el da�o se ubica en ese margen de alea inherente a la actividad m�dica y que hace inevitable ciertos padecimientos; o como lo expuso el perito en audiencia, se trata de riesgos que aunque se pueden prever no es posible prevenir.
Aunado a lo anterior, el concepto del m�dico fisiatra LUIS IGNACIO CORREA determin� una lesi�n leve y descart� signos de denervaci�n (fl. 18 vuelto y testimonio), lo que refuerza la hip�tesis de la parte demandada en cuanto el da�o sobrevino como un riesgo propio de la cirug�a y no por un error m�dico. Adicionalmente, el perito cirujano pl�stico VICTOR ALEJANDRO OCAMPO LARGO indic� en su experticia que �la concreci�n de los riesgos antes descritos, no obedece a violaci�n de los protocolos, los mismos ocurren por raz�n de las zona que se intervienen(sic) en el caso de la Ritidoplastia que es cercana a la regi�n del nervio facial� (fl. 186); as� mismo afirm� que en las notas de descripci�n operatoria no se encuentra evidencia de alguna complicaci�n t�cnico quir�rgica y por el contrario se siguieron los protocolos; que por lo tanto, la ocurrencia de la paresia no tendr�a otra explicaci�n �salvo el riesgo mismo de la manipulaci�n de la zona para poder templar y tensar la cara y disminuir las arrugas� (audiencia del 17 de marzo de 2017).
En corolario, no surge para el demandado responsabilidad civil por la par�lisis facial leve que afecta a la demandante como secuela de la ritidoplastia a ella practicada el 22 de marzo de 2013, al no hallarse prueba de culpa atribuible al m�dico. 8) La se�ora GLORIA EUGENIA CA�AVERAL ARISTIZABAL, se practic� el 23 de enero de 2014, blefaroplastia total, a consecuencia de la cual present� ectropi�n y lagoftalmos, tal como lo dej� anotado el cirujano pl�stico en consulta del 18 de febrero de 2014, donde se lee: �presenta disminuci�n casi total de paresia facial izquierda.
Hay ectropi�n bilateral, principal en lado derecho, con lagoftalmos. Dadas las condiciones de la cirug�a que no se retira piel se considera, se considera masaje y control para evaluar evoluci�n� (fl. 9). El 17 de febrero de 2014 la paciente fue valorada por el oftalm�logo JULIAN ECHEVERRY BUENO, quien describi� en la biomicroscopia: �ODI= PRESENTA RETACCI�N(SIC) PARPEBRAL INFERIOR CON ECTROPI�N CICATRIZAL Y LAGOOFTALMOS(SIC) (INCAPACIDAD FUNCIONAL PARA OCLUSI�N PALPEBRAL).
TE�IDO EPITELIAL INFERIOR�, diagnosticando �1-ECTROPI�N PARPADO INFERIOR + LAGOFTALMOS BILATERAL, SECUNDARIO A RETRACCI�N POST BLEFAROPLASTIA 2-OJO SECO POR EXPOSICI�N� (fl. 17). En la misma l�nea, la doctora MARTHA ELENA VASQUEZ, oftalm�loga cirujana, al evaluar el 18 de marzo de 2014 a la demandante hizo la siguiente descripci�n de los parpados, en ojo derecho �RETRACCI�N DEL PARPADO Y LAGOFTALMOS INFERIORES CON ECTROPI�N GRADO 3, GRAN RETRACCI�N NO ELEVA EL INFERIOR Y AL CERRAR EL PARPADO SUPERIOR QUEDA UN LAGOFTALMOS DE 5.00MM CON MUESTRA CORNEAL Y ESCLERAL.
RETRACCI�N MARCADA DEL PARPADOS(SIC) SUPERIORES E INFERIORES CICATRIZ GRUESA Y RETRA�DA SUPERIOR E INFERIOR�. En ojo izquierdo �RETRACCI�N DE LOS PARPADOS INFERIORES Y LAGOFTALMOS DE LOS SUPERIORES MENOS SEVERO. ECTROPI�N GRADO 2. CICATRIZ RETRA�DA. BOLSAS PARPEBRALES Y ECTROPI�N GRADO 2� (FL. 19). El diagn�stico de la especialista confirm� la presencia de ectropi�n y lagoftalmos, disponiendo, previa consulta con el doctor LISANDRO GUERRA RESTREPO, otorrinolaring�logo y cirujano de cabeza y cuello, la realizaci�n de cirug�a para su correcci�n. La cirug�a fue llevada a cabo el 01 de abril de 2014 y en ella se requiri� extracci�n de cart�lago retroauricular e inserci�n en �rea conjuntival, y reforma del �ngulo y canto lateral, con resecaci�n de tejido redundante de piel y sutura (fls. 19, 21 y 22).
La recuperaci�n de la paciente fue satisfactoria, seg�n historia m�dica del doctor LISANDRO GUERRA RESTREPO (fl. 26), donde se menciona que se trat� de una cirug�a de correcci�n de retracci�n inferior con elevaci�n de tercio medio facial. Las evidencias muestran que en efecto la se�ora CA�AVERAL ARISTIZABAL sufri� ectropi�n y lagoftalmos que requirieron intervenci�n quir�rgica para su correcci�n debido al riesgo de lesi�n de las corneas por exposici�n; sin embargo, no es claro el motivo que origin� tales patolog�as; en otras palabras, se sabe que las mismas surgieron a consecuencia de la blefaroplastia total practicada por el doctor CHIAPPE DUARTE, m�s no si se produjeron por error del galeno o por problemas de cicatrizaci�n en la paciente u otro evento; sumado a que tanto la mala cicatrizaci�n como el ectropi�n fueron riesgos informados en el formato de consentimiento escrito.
La duda que surge para la Sala tiene su justificaci�n en las anotaciones hechas por los distintos m�dicos que valoraron a la paciente, as� por ejemplo el oftalm�logo JULIAN ECHEVERRY BUENO refiri� retracci�n palpebral cicatrizal; al tiempo que su hom�loga MARTHA ELENA VASQUEZ mencion� retracci�n de los parpados superior e inferior y cicatriz gruesa; y el cirujano GUERRA RESTREPO, aludi� a retracci�n de parpado inferior.
La condici�n postquir�rgica exteriorizada por la demandante consistente en la retracci�n de sus parpados y que gener� el ectropi�n en sus parpados inferiores y lagoftalmos en ambos ojos, pudo entonces obedecer a circunstancias inherentes a su proceso individual de cicatrizaci�n que hizo que los parpados se contrajeran produciendo el pliegue del borde en direcci�n opuesta a la superficie del ojo (ectropi�n) y la imposibilidad de cerrarlos completamente (lagoftalmos); sin que est� demostrado que estas adversidades tuvieran lugar por una mala praxis durante o despu�s de la intervenci�n o por una conducta negligente del m�dico, porque aunque podr�a suponerse que las secuelas obedecieron a exceso en la cantidad de piel retirada, no qued� as� acreditado, y si bien, surge un indicio en contra del demandado por afirmar en su declaraci�n no haber hecho corte de piel en los parpados inferiores, lo que qued� en entredicho con la aparici�n de la cicatriz y el ectropi�n, ello no es suficiente para edificar la responsabilidad civil m�dica, como quiera que debi� demostrarse de manera eficaz que los da�os acaecidos ocurrieron por el error del facultativo contratado y no por una condici�n humana de la paciente.
En respaldo a la parte demandada milita dictamen del cirujano pl�stico VICTOR ALEJANDRO OCAMPO LARGO, en el que indic� en relaci�n con la consolidaci�n de los riesgos descritos para la blefaroplastia que no obedece a violaci�n de los protocolos sino �por la obligatoria manipulaci�n quir�rgica de la regi�n de los parpados que puede desencadenar, como en este caso, las complicaciones referidas� (fl. 186); adem�s declar� que se trata de riesgos propios de la cirug�as que en muchos casos no se pueden prevenir y que en este caso el m�dico hizo lo que deb�a, esto es, tensar el ojo hacia afuera para que no se invierta como complicaci�n, a pesar de lo cual el ectropi�n sobrevino; y aunque el perito tambi�n adujo que estas complicaciones pueden ocurrir por retiro excesivo de piel, no fue inform� que en este caso ello hubiere ocurrido (Audiencia del 17 de marzo de 2017).
De otro lado, el demandado hizo referencia a unas situaciones que presuntamente influyeron en los efectos sufridos por la demandante, como la aplicaci�n de sustancias alrededor de sus ojos, aseveraci�n que no fue probada y por el contrario, seg�n el resultado de la biopsia practicada a los tejidos blandos extra�dos en la cirug�a correctiva, no se observ� presencia de �granulomas, sustancias extra�as, inflamaci�n ni malignidad� (fl. 23).
Referente al h�bito de fumar, corroborado por la testigo LUZ PIEDAD NARVAEZ, seg�n el perito cirujano pl�stico, dicha condici�n influye de manera importante y negativa en el procedimiento quir�rgico y en el proceso de cicatrizaci�n. No obstante, debe la Sala se�alar que no aparece ninguna anotaci�n en la historia cl�nica o advertencia hecha por el galeno a la paciente.
Esta omisi�n sin embargo tampoco conlleva a una falta m�dica para erigir la obligaci�n de indemnizar los da�os. 3.4. Si bien le asiste raz�n a la parte impugnante en que no puede tenerse como eximente de responsabilidad la decisi�n de la paciente de no asistir a los controles posteriores para que el m�dico corrigiera los da�os presentados, pues es apenas obvio que la confianza en el profesional se hab�a perdido, argumento que f�cilmente derrota el expuesto por el a quo; es importante destacar que dada la deficiente actividad probatoria de la interesada sus pretensiones est� llamadas al fracaso.
Es claro que la se�ora GLORIA EUGENIA CA�AVERAL ARISTIZABAL no estaba obligada a continuar el tratamiento de sus patolog�as con el doctor CHIAPPE DUARTE, no s�lo por el natural temor que la acompa�aba al estar convencida de que �l era el causante de los da�os padecidos, sino porque ciertamente requer�a atenci�n adicional de otro tipo de especialistas para superar sus padecimientos; de all� el reproche a la sentencia de primera instancia al atribuir a la demandante una culpa que no le correspond�a. Ello sin embargo no se traduce en la culpa del m�dico, porque como qued� explicado en p�rrafos anteriores, la misma no fue demostrada con medios suasorios categ�ricos, quedando en meras especulaciones el error endilgado al cirujano. V�ase como los testimonios vertidos por ADRIANA CAROLINA CA�AVERAL, LUZ PIEDAD NARVAEZ CA�AVERAL y RICARDO AGUILAR G�MEZ, fueron bastante dicientes en relaci�n con los deterioros presentados por la se�ora GLORIA EUGENIA CA�AVERAL ARISTIZABAL con posterioridad a las cirug�as y las afectaciones que conllevaron en su autoestima, su condici�n an�mica, sus actividades cotidianas y la interacci�n con otras personas, al punto que la se�ora no se sent�a a gusto consigo misma, se aisl� y deb�a usar diversos accesorios para ocultar su apariencia, ten�a dificultad para dormir y para comer, no soportaba la luz, ni el viento; perjuicios que a no dudarlo fueron producidos, pero nada aportaron los testigos en punto a clarificar el origen de tales da�os, m�s concretamente, si se causaron por culpa del m�dico, dejando hu�rfana la afirmaci�n del l�belo genitor en tal sentido.
En contraste, el demandado present� dictamen pericial que con base en la historia cl�nica concluy� que el diagn�stico estuvo acorde a las condiciones de la paciente, los procedimientos recomendados son los correctos para su tratamiento y su realizaci�n se ajust� a los protocolos, sin evidencia de complicaci�n o error por parte de m�dico; adem�s enfatiz� el perito en audiencia que la ocurrencia de los riesgos depende de procesos individuales de cada paciente.
De esta manera concluye la Sala, de cara al material probatorio, que no es factible acceder a las pretensiones de la demanda. 3.5. Conclusi�n: La sentencia objeto de apelaci�n ser� confirmada pero no porque le asista raz�n al se�or Juez de primera instancia, sino porque a pesar de estar decantado que entre las partes se celebr� un contrato de prestaci�n de servicios m�dicos, en virtud del cual el cirujano pl�stico asumi� obligaciones de medio en la realizaci�n de las cirug�as de ritidoplastia y blefaroplastia, y que como secuela la paciente sufri� par�lisis facial leve, ectropi�n y lagoftalmos; no qued� demostrado que tales da�os obedecieran a culpa del demandado, raz�n por la cual no hay lugar a declarar responsabilidad civil en su contra.
Subsecuentemente se condenar� en costas de segunda instancia a la parte apelante en favor de la parte demandada, por no haber prosperado su recurso y encontrarse causadas en esta etapa (art. 365 num. 1 y 8 C.G.P.). La liquidaci�n de las costas se har� por el Juzgado de conocimiento en primera instancia, seg�n lo dispuesto en el art�culo 366 del C.G.P., incluyendo las agencias en derecho que fije la Magistrada Ponente (COSTAS SUJETAS A CAUSACI�N EN SEGUNDA INSTANCIA).
VI. DECISI�N En m�rito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Manizales, en Sala Civil Familia de Decisi�n, administrando justicia en nombre de la Rep�blica de Colombia y por autoridad de la ley, CONFIRMA por otras razones la sentencia proferida el 23 de marzo de 2017 por el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Manizales - Caldas, dentro del proceso verbal de Responsabilidad M�dica Contractual promovido por GLORIA EUGENIA CA�AVERAL ARISTIZABAL en contra de ALEJANDRO CHIAPPE DUARTE.
Se CONDENA en costas de segunda instancia a la parte apelante en favor de la parte demandada. La liquidaci�n se har� por el Juzgado de conocimiento en primera instancia, seg�n lo dispuesto en el art�culo 366 del C.G.P., incluyendo las agencias en derecho que en su momento fije la Magistrada Ponente (CONDENA SUJETA A CAUSACI�N). Por Secretar�a rem�tase el expediente al Juzgado de origen.
NOTIF�QUESE Y C�MPLASE. Los Magistrados, SOFY SORAYA MOSQUERA MOTOA ALVARO JOSE TREJOS BUENO JOSE HOOVER CARDONA MONTOYA CSJ. Cas. Civil. Sentencia del 19 de mayo de 2011. Referencia: 05001-3103-010-2006-00273-01. M.P.: William Nam�n Vargas. C.S.J. Sala de Casaci�n Civil. Sentencia del 5 de noviembre de 2013. Expediente No 20001-31-03-005-2005-00025-01.
M.P.: Arturo Solarte Rodr�guez. Ib�dem. Abertura espontanea de una herida o sutura. Repetici�n de la enfermedad poco despu�s de terminada la convalecencia. Rad. 17-001-31-03-006-2016-00051-02 Responsabilidad M�dica PAGE \* MERGEFORMAT2 Rad. 17-001-31-03-006-2016-00051-02 Responsabilidad M�dica PAGE \* MERGEFORMAT1 � � � � � � ( ) *, ���ڷ�~m[�mJ9(J hGwhZa�CJOJQJ^JaJ hGwh�Y CJOJQJ^JaJ hGwhP�CJOJQJ^JaJ#hGwh�(�5�CJOJQJ^JaJ hGwh�$8CJOJQJ^JaJ3hGwh�$8@���CJOJQJ^JaJmHnHtH $u E X ^ _ k y � � � � ��ͼ�ͼ�����xgx�V����E� hGwhy�CJOJQJ^JaJ hGwhlW�CJOJQJ^JaJ hGwh�.�CJOJQJ^JaJ hGwhk(}CJOJQJ^JaJ hGwhZa�CJOJQJ^JaJ hGwh� CJOJQJ^JaJ hGwh*A�CJOJQJ^JaJ hGwh�Y,CJOJQJ^JaJ hGwhPV�CJOJQJ^JaJ hGwhWZ'CJOJQJ^JaJ hGwh W_CJOJQJ^JaJ� � � � � � � � � � 6 S ��ͼ���lWB�1 hGwh4�CJOJQJ^JaJ)hGwhPV�B*CJOJQJ^JaJph)hGwh?�B*CJOJQJ^JaJph,hGwh�P]5�B*CJOJQJ^JaJph hGwh W_CJOJQJ^JaJ&hGwh�5�CJOJQJ\�^JaJ&hGwh W_5�CJOJQJ\�^JaJ hGwh>�CJOJQJ^JaJ hGwh�G^CJOJQJ^JaJ hGwhPV�CJOJQJ^JaJ hGwhBZ�CJOJQJ^JaJ o � � � � $ % �:;wxLM ��89��^_������������������������� �/ d`�/ gdGw$�/ d`�/ a$gdGw$��d`��a$gdGwS T _ � � � � � � � � # % ) *, -.; > F Q U ` d 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