Micelio

SENTENCIA — Tribunal Superior de Manizales

Radicado: 17001-31-03-004-2016-00348-02

Sala: SALA CIVIL - FAMILIA

Ponente: Sofy Soraya Mosquera Motoa

Fecha: 2018-02-22

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NO CONSTITUYE UNA TRANSCRIPCI�N DE LAS GRABACIONES OFICIALES. SE PUBLICA PARA FACILITAR LA CONSULTA O EXAMEN DE LA DECISI�N ORAL. TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA DE DECISI�N CIVIL FAMILIA MANIZALES  Magistrada Ponente: SOFY SORAYA MOSQUERA MOTOA Manizales, veintid�s (22) de febrero de dos mil dieciocho (2018) I. OBJETO DE DECISI�N: Se resuelve el recurso de apelaci�n interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 23 de agosto de 2017 por el Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Manizales, Caldas, dentro del proceso verbal de Responsabilidad M�dica promovido por DIANA MAR�A G�MEZ GRISALES y CARLOS ALBERTO S�NCHEZ MEJ�A en nombre propio y en representaci�n de MAR�A ALEJANDRA y PAULINA S�NCHEZ G�MEZ en contra de SALUD TOTAL EPS S.A. y la CL�NICA VERSALLES S.A.; asunto en el que fueron llamados en garant�a esta �ltima, el m�dico MAURICIO OSORIO CHICA, SPARTA LTDA., y LIBERTY SEGUROS S.A. II.

ANTECEDENTES: 2.1. Las pretensiones se dirigen a que se declare a las Entidades demandadas responsables de las deficiencias en la prestaci�n del servicio de salud suministrado a la se�ora DIANA MAR�A G�MEZ GRISALES y, en consecuencia, se condenen solidariamente al pago de los perjuicios morales y da�o a la vida de relaci�n causados a la paciente y a su familia, adem�s del perjuicio est�tico, da�o a la salud y psicol�gico para ella, y las costas del proceso.

El sustento f�ctico de las reclamaciones se sintetiza as�: - Debido al �REFLUJO GASTROESOFAGICO CON ESOFAGITIS� que padec�a la se�ora DIANA MAR�A G�MEZ GRISALES, el 30 de agosto de 2011, en calidad de beneficiaria afiliada a SALUD TOTAL EPS, se le practic� en la CL�NICA VERSALLES S.A. una �CIRUGIA ANTIRREFLUJO Y RECONSTRUCCI�N DEL ESFINTER POR LAPAROSCOPIA�, a la que entr� por sus propios medios y en buenas condiciones de salud, sin complicaciones durante su desarrollo. - El 3 de septiembre de 2011, en curso del pos operatorio la paciente present� �dolor abdominal tipo c�lico intenso, dolor abdominal difuso y defensa abdominal a la palpaci�n con distenci�n abdominal�, por lo que se tom� imagen de Rayos X que dio como resultado �derrame pleural izquierdo gigante�, disponi�ndose la realizaci�n de una �toracostom�a cerrada y laparoscopia diagnostica�, en la que se drenaron 2.000 c.c. y se hall� al ingresar a la cavidad peritoneal, salida de material purulento en cantidad abundante, no se encontraron filtraciones o perforaciones en el duodeno o intestino delgado; se hizo lavado y en el procedimiento sufri� paro cardiaco que se super� con reanimaci�n. La paciente sali� del procedimiento con abdomen abierto e ingres� a la Unidad de Cuidados Intensivos - UCI. - Posterior a ello, entre el 4 de septiembre de 2011 y el 11 de noviembre de 2011, padeci� de �peritonitis aguda�, �shock s�ptico�, �ves�cula biliar distendida, tensa, necrosada y con gangrena en el fundus�, �choque mixto�, �peritonitis por E. Coli�, �liquido purulento en espacio subhep�tico�, �colecci�n de pus subhep�tico izquierda�, �gastritis antral�, ��lcera prepil�rica�, �falla renal�, �absceso subpulmonar�, �otros estados posquir�rgicos y los no especificados�, �Hipoacusia neurosensorial severa del o�do derecho y moderada a severa en o�do izquierdo�. - Con ocasi�n de lo anterior, le fueron practicados: �lavados peritoneales�, �toracostom�a izquierda�, �laparotom�a�, �colecistectom�a fundoc�stica con disecci�n cortante�, �toracostom�a derecha�, �evacuaci�n de hemotorax con toracostom�as�, �traqueotom�a�, �hemodi�lisis�, �toracostom�a izquierda m�s drenaje de absceso subpulmonar, m�s decorticaci�n�; adem�s de terapia antibi�tica. - Todo ello se debi� a que DIANA MAR�A fue infectada con la bacteria E. Coli durante el procedimiento realizado -Cirug�a Antireflujo y Reconstrucci�n del Esf�nter por Laparoscopia-, esto es, una infecci�n contra�da en sitio operatorio, pues los hemocultivos realizados arrojaban resultados negativos que indicaban ausencia de infecci�n sist�mica, comprobando que afectaba �nicamente en la cavidad abdominal; lo que conllev� al deterioro de su salud, siendo colonizada por otras bacterias, agonizando durante 45 d�as y llev�ndola a estado de desnutrici�n, razones por las cuales, solo hasta el 15 de noviembre de 2011 fue dada de alta. - Durante su estancia le fue instalado el sistema VAC con cinco d�as de demora, el cual present� filtraci�n por inadecuada instalaci�n; se le practicaron intervenciones quir�rgicas en la Unidad de Cuidados Intensivos cuando lo indicado era realizarlas en quir�fano; le fue prescrito el medicamento �Doripemen� pero por falta de disponibilidad no se lo suministraron y como alternativa iniciaron tratamiento con el denominado �Ertapemen�; y tampoco se le brind� el �Pull de Inmunoglobulinas� ordenado por la infect�loga; hechos que impidieron una oportuna mejor�a de la paciente, generando da�os graves en la salud. - La afectada asisti� a valoraci�n el 29 de marzo de 2012 donde el galeno confirm� que la infecci�n de DIANA MAR�A fue de origen �Nosocomial con Chock (Sic) S�ptico y Falla Multisistemica�. - Como consecuencia de la infecci�n contra�da por DIANA MAR�A en el sitio operatorio (ISO) tuvo que ser sometida a diferentes intervenciones quir�rgicas que dejaron graves secuelas, como: vientre deformado con cicatriz 30cmx30, hipoacusia severa, depresi�n y p�rdida del equilibrio. - Los perjuicios causados han afectado la salud f�sica y mental de la se�ora DIANA MAR�A G�MEZ GRISALES, adem�s de sus condiciones normales de vida y las de su familia. 2.2.

La CL�NICA VERSALLES S.A. se pronunci� refutando las pretensiones y proponiendo excepciones de m�rito. Adem�s llam� en garant�a a LIBERTY SEGUROS S.A., SPARTA LTDA., y al m�dico MAURICIO OSORIO CHICA, quienes a su turno contestaron la demanda y el llamamiento, e interpusieron excepciones de fondo.

2.3. SALUD TOTAL S.A. EPS contest� oponi�ndose a las pretensiones y formulando excepciones perentorias. De paso llam� en garant�a a la CL�NICA VERSALLES S.A., quien a su vez contest� el llamamiento e invoc� medios exceptivos. 2.4. Agotadas las etapas del proceso la jueza de primera instancia emiti� sentencia negando las pretensiones y condenando en costas a la parte actora, quien apel�.

Consider� que no estaban demostrados los elementos para la configuraci�n de la responsabilidad m�dica, debido a que no se prob� la negligencia en la intervenci�n realizada o en las dem�s atenciones m�dicas que recibi�; en cambio, encontr� que lo ocurrido correspondi� a la materializaci�n de uno de los riesgos probables de la cirug�a que fue informado y plenamente aceptado por la paciente; motivos por los cuales desestim� la demanda. 2.5.

Los reparos a la sentencia se centraron en exponer que los elementos de la responsabilidad se encuentran configurados en el presente asunto, en tanto que existi� un da�o a Diana Mar�a originado en el procedimiento quir�rgico realizado el 30 de agosto de 2011 en la Cl�nica Versalles S.A. y en las atenciones posteriores, siendo �ste imputable a la parte demandada por las fallas m�dicas en que se incurri� y que se encuentran demostradas, como son la pr�ctica de la cirug�a el 30 de agosto de 2011 pese a que poco tiempo antes la paciente hab�a sido intervenida quir�rgicamente en la misma entidad, las infecciones nosocomiales padecidas durante la estancia hospitalaria y la no realizaci�n del �Pull de inmunoglobulinas�.

Critic� la indebida valoraci�n de las pruebas, que de haber sido analizadas a la luz de la sana cr�tica y en conjunto y contexto, hubieran llevado a un resultado diferente al plasmado en el fallo; en concreto se refiri� a la errada apreciaci�n el dictamen pericial, al hecho de que la paciente hubiere ingresado a la entidad en buenas condiciones de salud y que a pesar de la �septoplastia y turbinoplastia v�a transnasal� llevada a cabo el 30 de julio de 2011 y los medicamentos que le fueron suministrados, el m�dico no hiciera ninguna advertencia y en cambio practicara otra operaci�n; sumado a que se otorg� toda la credibilidad a las declaraciones de las dos galenas convocadas, cuando el testimonio no es un medio probatorio id�neo para determinar si la causa de la peritonitis fue un germen adquirido a trav�s de las heridas quir�rgicas, ni para comprobar si se cumplieron los protocolos de asepsia y antisepsia.

Recalc� las tachas por sospecha de los testimonios de las m�dicas Botero Mu�oz y Sierra Lebrum, en virtud de su dependencia laboral con la Cl�nica Versalles S.A., el inter�s que tienen en que las resultas del proceso sean favorables para la IPS y la falta de espontaneidad en sus declaraciones que de entrada tienen un �nimo de explicar y justificar todo lo sucedido en el caso de Diana Mar�a. Insisti� en que el estado de salud de la demandante se deterior� por la falta de respuesta al manejo quir�rgico y antimicrobiano, espec�ficamente por negarse el tratamiento con inmunoglobulina; destacando adem�s, que la hipoacusia severa bilateral se habr�a evitado de no haberse llevado a cabo la cirug�a estando la paciente inmunodeprimida, pues ello llev� a la falla renal por la que se le suministr� el medicamento Furosemida; entonces la conducta del m�dico Osorio Chica fue negligente al hacer caso omiso a una cirug�a previa.

En su concepto, el nexo de causalidad se identifica con una serie de hechos negligentes y descuidados, empezando por la inobservancia del historial quir�rgico; sin que se requiera para deducir la responsabilidad, una prueba certera e irrefutable del origen de los da�os sino que basta con una probabilidad explicada cient�ficamente. III. CONSIDERACIONES Satisfechos los presupuestos procesales en esta acci�n, sin que se avizore irregularidad que invalide lo actuado, se propone la Sala resolver la apelaci�n formulada, registrando que de la conducta procesal de las partes no hay indicios por deducir en los t�rminos del art. 280 del C.G.P. Problema jur�dico: Bajo los l�mites que traza el impugnante en la sustentaci�n de su recurso y con las restricciones de los art�culos 320 y 328 del C�digo de General del Proceso, corresponde a esta instancia establecer si las Entidades y personas demandadas y llamadas en garant�a son responsables de los da�os sufridos por los demandantes a consecuencia de una falla m�dica en el procedimiento quir�rgico practicado a la se�ora DIANA MAR�A G�MEZ GRISALES el 30 de agosto de 2011, o posteriormente durante su tratamiento y estancia hospitalaria; o si por el contrario, como lo estim� la Juez a quo, la atenci�n estuvo ajustada a la lex artis, sin prueba de la existencia de un nexo de causalidad, dispensando de compromiso a las convocadas.

Para resolver el interrogante planteado, se considera: 1. La responsabilidad civil se concibe como el deber legal de reparar, resarcir o indemnizar el quebranto inmotivado de un derecho, bien, valor o inter�s jur�dicamente protegido, siendo menester para su surgimiento la concurrencia �ntegra de sus elementos estructurales conforme a su clase o especie, cuya demostraci�n, salvo norma expresa en contrario, corresponde al accionante (arts. 1757 C.C. y 177 C.P.C. hoy 167 C.G.P.).

Dentro del concepto de responsabilidad civil se destaca la derivada del acto m�dico, concebido como la actividad desplegada en orden a obtener el alivio o la curaci�n del enfermo mediante la prevenci�n, diagn�stico, tratamiento y rehabilitaci�n de su enfermedad y, de ser el caso la intervenci�n quir�rgica. Sabido es que la medicina no es una ciencia exacta, su pr�ctica y resultados dependen de diversas variables, como las reacciones del paciente, los efectos secundarios, la similitud de s�ntomas entre diversas patolog�as y todos los factores de incertidumbre que la tornan imprevisible frente a principios o criterios preestablecidos, por eso con acierto se�al� la Corte Suprema de Justicia, en sentencia SC15746 del 14 de noviembre de 2014, que �las fallas ostensibles en la prestaci�n de servicios de esa �ndole, por acci�n u omisi�n, ya sean resultado de un indebido diagn�stico, procedimientos inadecuados o cualquier otra pifia en la atenci�n, son constitutivas de responsabilidad civil, siempre y cuando se re�nan los presupuestos para su estructuraci�n, ya sea en el campo contractual o extracontractual�; ello porque, considera la Corte, �la civil m�dica, es una especie de la responsabilidad profesional sujeta a las reglas del ejercicio de la profesi�n de la medicina, y cuando en cualquiera de sus fases de prevenci�n, pron�stico, diagn�stico, intervenci�n, tratamiento, seguimiento y control, se causa da�o, demostrados los restantes elementos de la responsabilidad civil, hay lugar a su reparaci�n a cargo del autor o, in solidum si fueren varios los autores� (SC 17 de noviembre de 2011).

Empero, debe destacarse que el Alto Tribunal en decantada l�nea jurisprudencial, ha venido sosteniendo en relaci�n con la responsabilidad m�dica, sea contractual o extracontractual, que el r�gimen a aplicar es el de la culpa probada, trasladando al demandante la labor de establecer, a trav�s de los medios suasorios, la conducta negligente, descuidada o imperita atribuible al galeno; sin desconocer que en virtud al principio de la carga din�mica de la prueba, esta puede ser distribuida entre las partes para demandar de cada una la acreditaci�n de los hechos que est� en posibilidad de demostrar (ver entre otras sentencias de casaci�n civil SC001-2001 del 30 de enero de 2001, rad. 5507;

SC del 22 de julio de 2010, rad. 2000-00042-01; SC12449-2014 del 15 de septiembre de 2014, rad. 2006-00052-01; SC2506-2016 del 02 de marzo de 2016, rad. 2000-01116-01). 2. Sin discusi�n acerca de la naturaleza de la responsabilidad m�dica endilgada, contractual respecto de la reclamaci�n elevada por la se�ora DIANA MAR�A G�MEZ GRISALES, y extracontractual en frente de las demandas de sus familiares; as� como de la existencia de un v�nculo jur�dico entre la paciente y SALUD TOTAL EPS y de esta con la IPS contratada para la prestaci�n de los servicios m�dicos, se ocupar� la Colegiatura de estudiar la configuraci�n del acto o hecho imputable a t�tulo de dolo o culpa, el da�o y su relaci�n de causalidad, como elementos inexcusables en el surgimiento de la obligaci�n indemnizatoria en cualquiera de las dos modalidades. 3.

Descendiendo al caso concreto, y para lo que interesa en esta sede, en el proceso se encuentra acreditado de forma documental que: - La se�ora DIANA MAR�A G�MEZ GRISALES acudi� el 30 de julio de 2011 a la Cl�nica Versalles a fin de que se le practicara una Septoplastia de la cual sali� sin complicaciones, seg�n nota de enfermer�a de recuperaci�n de cirug�a (fls. 686 a 687 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.; a fls. 1168 y 1169 de la historia cl�nica se vislumbra el informe de anestesia). - El 30 de agosto de 2011 fue ingresada a quir�fano de la Cl�nica Versalles en aparentes condiciones estables de salud, se verific� ayuno y se firm� el consentimiento informado (fl. 688 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.), en el cual se le comunic� que la cirug�a antirreflujo tiene como riesgos: sepsis, lesi�n vesical, visceral o intestinal, obstrucci�n uretral, lesi�n vascular, sangrado masivo, hematoma, infecci�n de herida, f�stula, evisceraci�n, s�ndrome compartimental, eventualmente la muerte (fl. 106 C.1.), se efectu� lavado del �rea quir�rgica con previa asepsia y antisepsia, y realiz� el procedimiento quir�rgico (fls. 688 a 689 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). Ese mismo d�a se traslad� a la paciente al servicio de hospitalizaci�n en buenas condiciones y sin complicaciones (fls. 53, 690 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 31 de agosto de 2011, en nota de evoluci�n de hospitalizaci�n se mencion� que la paciente estaba en condiciones aceptables y que se evidenciaba la presencia de taquicardia la cual pudo ser por dolor no controlado pero tambi�n por s�ndrome an�mico por lo que se orden� un HB-HCTO y terapia f�sica con incentivo para mejorar mec�nica respiratoria (Fl. 56 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). En esa misma data continu� la taquicardia y episodio de polipnea, se orden� oxigeno bajo c�nula, Rayos X de t�rax y Ecocardiograma (fls. 58, 60 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 1 de septiembre de 2011 se denot� que Diana Mar�a se encontraba en condiciones aceptables y con heridas de laparoscopia sanas. Sospecha de TEP -tromboembolismo pulmonar � por taquicardia y desaturaci�n (fls. 61 a 63 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). - El d�a 2 de septiembre de 2011 se anot� en la historia cl�nica que la taquicardia continuaba y el Ecocardiograma no mostr� alteraciones. Se solicit� Angiotac de t�rax por alta probabilidad de TEP (fls. 65 a 70 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El d�a 3 de septiembre de 2011 est� consignado en nota de evoluci�n de hospitalizaci�n que contaba con menos taquicardia, sin signos de dificultad respiratoria, a la espera del Angiotac de t�rax para determinar presencia y extensi�n de TEP, con heridas quir�rgicas por laparoscopia evolucionando hacia la cicatrizaci�n sin evidencia de infecci�n. Ante presencia de dolor abdominal, si bien no hab�a signos de irritaci�n peritoneal, si hab�a distenci�n, se solicita TAC de abdomen y pelvis, y paracl�nicos (fls. 71 a 74 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). - Ese mismo d�a, la paciente present� leucopenia - Disminuci�n del n�mero de leucocitos en la sangre, por debajo de 4.000 por mil�metro c�bico -, confirmada con 2 muestras de laboratorio, dejando consignada la duda si dicha situaci�n era repuesta secundaria a proceso s�ptico (fl. 75 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). Se evidenci� en las placas de TAC de abdomen y Angiotac un derrame pleural izquierdo gigante que ocupaba todo el campo pulmonar izquierdo, dilataci�n de asas, liquido libre en cavidad, por lo cual se program� toracostom�a cerrada y laparoscopia diagnostica urgente, se traslad� de inmediato a quir�fano (fl. 76 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). - En la intervenci�n se drenaron 2000 cc de l�quido turbio, se tomaron muestras para cultivo y se encontr� salida de material f�tido. Debido a esto se decidi� realizar laparotom�a mediana supra e infra umbilical y al ingresar a la cavidad hab�a salida de material purulento en abundante cantidad y se tomaron muestras. Se instil� azul de metileno pero no hab�a filtraciones, ni perforaciones en el duodeno e intestino delgado, ni alteraciones desde el colon hasta el recto.

Se encontr� en la cavidad peritoneal abundante l�quido purulento el cual se dren�, se realiz� lavado, se dej� bolsa viaflex, sangrado leve. Al momento de pasar a camilla se present� bradicardia y paro cardiaco que requiri� RCCP - Reanimaci�n Cardio Cerebro Pulmonar -. Se ingres� a UCI (fls. 77 a 78 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - Se refirieron para esa fecha como diagn�sticos de Diana Mar�a: Paro cardiaco con resucitaci�n exitosa, peritonitis aguda, derrame pleural en afecciones clasificadas en otra parte, enfermedad del reflujo gastroesof�gico con esofagitis.

(fl. 79 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 4 de septiembre de 2011 se incluy� en la historia cl�nica el diagnostico de shock s�ptico, septicemia no especificada, otros estados postquir�rgicos especificados y peritonitis aguda, detall�ndose que la paciente se encontraba en sepsis severa en proceso de reanimaci�n (fl. 83 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). - El 6 de septiembre se dej� anotaci�n en la historia cl�nica que el cultivo del l�quido peritoneal arroj� una E. Coli multisensible, sensible a Piptazo - Piperacilina + Tazobactam - que se le estaba suministrando. Se realiz� lavado peritoneal, se hizo nuevamente prueba de azul de metileno sin evidencia de filtraciones, se tom� muestra del l�quido hallado.

Continu� con abdomen abierto con bolsa viaflex (fl. 91 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 7 de septiembre de 2011 se dej� consignado que no se hall� ninguna fuente de infecci�n, cirug�a indemne (fls. 95 a 96 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 8 de septiembre de 2011 se traslad� a quir�fanos, se realiz� colecistectom�a fundoc�stica en raz�n a que la ves�cula biliar se hallaba distendida, tensa, necrosada y con gangrena.

Se examin� cavidad sin evidenciar secreciones, abscesos o colecciones residuales. Se revis� intestino y colon sin encontrar lesiones (fls. 102 a 103 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - Para el 9 de septiembre de 2011 contaba con diagn�sticos de choque mixto, peritonitis por E. Coli, POP cirug�a antirreflujo, derrame pleura bilateral, POP de lavado peritoneal, desequilibro hidro-electrol�tico hiper-natremia, falla renal aguda RIFLE 1 � F AKIN 2, anemia de enfermedad cr�nica manejada con transfusi�n (fl. 105 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). - El 11 de septiembre de 2011 se encontr� colecci�n purulenta en �rea hep�tica, realizan lavado, no se tom� muestra, procedimiento bien tolerado (fl. 114 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 14 de septiembre de 2011 se hall� colecci�n purulenta en zona de fosa espl�nica, se tom� cultivo. En esa misma fecha, por falta de disponibilidad del medicamento DORIPENEM se decidi� prescribir ERTAPENEM y el 15 de septiembre inici� tratamiento con ese antibi�tico (fls. 124 a 125, 131 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). - Para el 16 de septiembre se report� hemocultivo del que se desprende que los cultivos de punta de cat�ter y tr�quea son negativos (fl. 133 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). La paciente fue revisada por cirug�a general en la sala de la Unidad de Cuidados Intensivos donde encontraron colecci�n purulenta en el espacio subfr�nico, se tom� cultivo.

(fl. 135 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 17 de septiembre de 2011 se logr� hemocultivo negativo y se describi� la situaci�n de Diana como sepsis abdominal persistente sin foco de origen (fl. 136 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 19 de septiembre se instal� el sistema VAC (fl. 145 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 23 de septiembre de 2011 se report� el regreso de quir�fano despu�s de hab�rsele practicado toracotom�a izquierda y drenaje de absceso subpulmonar en la zona posterior del l�bulo inferior.

Se tom� muestra para cultivo (fl. 158 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - De com�n acuerdo con la infect�loga se decidi� administrar DORIPENEM (fl. 159 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.), cuyo ciclo termin� el 3 de octubre de 2011 (fl. 204 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.); fecha para la cual se inici� el desmonte lento de sedaci�n y ventilaci�n. - El 28 de septiembre 2011 se continu� con el medicamento DORIPENEM, se report� cultivo de pleura positivo para candida tropicalis con sensibilidad media a Voriconazol que se prosigui� suministrando.

Se plante� entre la infect�loga y el grupo medico de UCI el inicio de terapia con inmunoglobulina (Fls. 178, 184 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). Se le realiz� hemodi�lisis por lesi�n renal aguda AKIN 2-3 secundaria (fls. 181 a 182 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 30 de septiembre de 2011 se inform� hemocultivo negativo. Se vislumbr� pseudonoma multiresistente en tr�quea con sensibilidad intermedia a Colisitina y se emiti� un nuevo diagn�stico de neumon�a bacteriana, no especificada (fl. 188 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). - El 1� de octubre de 2011 se consign� en la historia cl�nica que la respuesta al manejo antibacteriano hasta ese momento era aceptable. - El 3 de octubre contaba con reporte de pseudonoma panresistente en tr�quea sin signos de infecci�n de v�a �rea. Estaba pendiente valoraci�n por infectolog�a y traqueostom�a (fl. 204 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). - El 5 de octubre de 2011 se le practic� en el cub�culo la traqueostom�a sin complicaciones, termin� ciclo de Voriconazol y Doripemen y se inici� el desmonte lento de sedaci�n y ventilaci�n (fls. 208 a 211 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 6 y 7 de octubre se anot� como an�lisis: estable hacia la mejor�a (Fl. 215 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). El 9 de octubre se plasm� que no hab�a evidencia de foco infeccioso (fl. 228 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 10 de octubre de 2011 se decidi� tomar urocultivo (fl. 229 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.), el cual arroj� positivo de Escherichia Coli (fl. 235 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El 19 de octubre de 2011 la paciente ingres� a la Unidad de Cuidados Intermedios UCIM en condiciones cl�nicas aceptables, en proceso de reacondicionamiento por larga estancia hospitalaria (fl. 265 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). - El 24 de octubre de 2011 se report� que la paciente tenia sepsis de origen mixto por cat�ter y urosepsis, motivo por el que se inici� antibioterapia (fls. 284 a 285 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.), y el 25 de octubre se desprende del urocultivo una E. Coli resistente a beta-lactamicos, y cultivo en punta de cat�ter pseudonoma aeruginosa sensible solamente al PIP-TAZ (fl. 287 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). - El 27 de octubre de 2011 ingres� a hospitalizaci�n general (Fl. 295 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.) y el 28 de octubre fue valorada por la infect�loga que orden� suspender la Piperacilina + Tazobactam porque el aislamiento de pseudomonas aeruginosa fue solo en punta, hemocultivos simult�neos negativos y el urocultivo del 22 de octubre demostr� E. Coli multisensible siendo suficiente manejo con 4 d�as (fl. 301 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). - El 9 de noviembre de 2011 se plasm� que la paciente tiene una evoluci�n cl�nica satisfactoria, estando pendiente la definici�n del manejo en casa. Se determin� hipoacusia sensorial profunda sin respuesta verbal en o�do derecho y o�do izquierdo hipoacusia sensorial moderada a severa con 80% de discriminaci�n a 95 DB (fl. 355 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). - El 15 de noviembre de 2011 se autoriz� el egreso de la paciente con hospitalizaci�n (fl. 384 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - A folio 1156 del CD obrante a folio 2 vto. del cuaderno principal reposa informe quir�rgico del procedimiento Septoplastia con cierre de perforaci�n septal y turbinoplastia v�a transnasal llevado a cabo el 30 de julio de 2011. - A folio 1157 del mismo CD milita informe quir�rgico de la cirug�a de antirreflujo gastroesof�gico m�s reconstrucci�n de esf�nter por laparoscopia llevado a cabo el 30 de agosto de 2011, donde se desprende que se realiz� la asepsia y antisepsia, los campos eran est�riles y no hubo complicaciones. - A folios 1158 a 1167 del CD se contienen los informes quir�rgicos de todos los procedimientos realizado a Diana Mar�a entre el 3 de septiembre de 2011 y el 4 de octubre de 2011 donde se evidencia que en cada uno se realiz� previamente la asepsia y antisepsia, o como m�nimo la asepsia. - El cultivo del l�quido peritoneal encontrado en Diana Mar�a y que fue realizado el 6 de septiembre de 2011, donde se evidenci� una Escherichia Coli sensible a 8 antibi�ticos sobre 10 a los que fue sometida, obra a folio 1197 del CD puesto en el folio 2 vto.

C.1. - El cultivo de la pseudomona aeruginosa realizado el 28 de septiembre de 2011 arroj� como resultado una bacteria resistente a todos los antibi�ticos a los que fue sometida (fl. 1287 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El urocultivo de la Escherichia Coli efectuado el 10 de octubre de 2011 revel� una bacteria sensible a 14 antibi�ticos sobre 15 a los que fue sometida (fl. 1317 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). - El cultivo de la punta de cat�ter del 18 de octubre de 2011 marc� una pseudomona aeruginosa sensible a un antibi�tico de los 7 que estuvieron bajo estudio (fl. 1337 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.); y el hemocultivo seriado realizado en esa misma data fue negativo (fl. 1338 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.). - El urocultivo de la Escherichia Coli efectuado el 22 de octubre de 2011 mostr� una bacteria sensible a todos los antibi�ticos a los que fue sometida (Fl. 1347 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.). - Reposa tambi�n en la historia cl�nica, registro de esterilizaci�n del equipo de laparoscopia con indicador negativo entre el 28 de agosto de 2011 y el 9 de septiembre de 2011 (Fls. 107 a 108 C.1.) - El 16 de febrero de 2012, Diana Mar�a fue valorada por la infect�loga Claudia Pilar Botero Mu�oz, donde la paciente refiri� que siempre se ha infectado con mucha facilidad y que recientemente sufri� de absceso en regi�n genital y perianal (Fl. 164 C.1A.) 4.

Al plexo se alleg� por uno de los llamados en garant�a, dictamen pericial elaborado por el galeno Alberto �ngel Pinz�n, quien en s�ntesis expuso que la cirug�a practicada el 30 de agosto de 2011 fue bien ejecutada porque se ajust� a las gu�as de atenci�n y al evidenciarse una inadecuada evoluci�n posquir�rgica la paciente recibi� las atenciones m�dicas que requer�a en cada momento, existiendo claridad que en el procedimiento de antirreflujo no se presentaron filtraciones como probable origen de las infecciones que padeci�, siendo imposible indicar una causa exacta del proceso s�ptico diagnosticado (Fls. 103 a 108 C.4.) 5.

Como testigos se presentaron las m�dicas CLAUDIA PILAR BOTERO MONTES y M�NICA SIERRA LEBRUM, quienes informaron al Despacho lo siguiente: La primera, infect�loga que atendi� a la se�ora Diana Mar�a G�mez Grisales, adujo que en el postoperatorio la paciente sufri� un derrame pleural izquierdo por lo que decidieron drenar el l�quido del que no hubo ning�n tipo de crecimiento bacteriano en el laboratorio, y del encontrado en la cavidad abdominal se obtuvo una Escherichia Coli, bacteria que se halla en todos los sistemas gastrointestinales, siendo en este caso, un germen sensible a la mayor�a de los antibi�ticos, lo que puede llevar a pensar que era de su propia flora, pues trat�ndose de bacterias intrahospitalarias se vislumbrar�an mecanismos de resistencia considerables.

Apunt� que dicha E. Coli fue tratada con el antibi�tico Ertapemen, siendo este el medicamento indicado o uno m�s suave, porque de aplicarse uno mucho m�s fuerte podr�a ser gravoso para su flora bacteriana, m�xime cuando en los cultivos de seguimiento del cuadro infeccioso practicados ya no figuraba dicha bacteria. Frente al pull de inmunoglobulinas manifest� que lo sugiri� como medida desesperada al ver el estado cr�tico de Diana Mar�a por encontrarse en shock s�ptico a pesar de los antibi�ticos y de haberse removido todos los focos de infecci�n, sin una mejor�a considerable, no obstante, cree que no fue colocado, sin que ello hubiere ocasionado consecuencias negativas en su estado.

Considera que la bacteria fue propia del tracto gastrointestinal de Diana Mar�a porque se asil� en la cavidad abdominal y era multisensible; se�alando que debido a que en la manipulaci�n intraoperatoria se deben mover los intestinos para despejar el �rea donde van a operar, se pudo haber generado una translocaci�n bacteriana que consiste en que las bacterias pasan la barrera entre el tejido o mucosa intestinal y la sangre para viajar a otros sitios y sembrarse en lugares distintos del cuerpo humano, lo cual puede ocurrir en cualquier paciente; sumado a que se realizaron pruebas con azul de metileno que arrojaron resultados negativos de perforaciones de viseras o filtraciones durante la cirug�a del 30 de agosto de 2011.

Por su lado la doctora M�NICA SIERRA LEBRUM, m�dica interna adscrita a la CL�NICA VERSALLES S.A., precis� que en el postoperatorio, Diana Mar�a present� un proceso infeccioso por una Escherichia Coli multisensible hallada en el cultivo del l�quido peritoneal pero como en la cirug�a de antirreflujo no se hab�an perforado v�seras, lo que ocurri� posiblemente fue una translocaci�n bacteriana, que es un riesgo inherente de una cirug�a. La E. Coli se trat� con Ertapemen siendo el adecuado y no el Doripemen porque este tambi�n combate la pseudomona, germen que no presentaba la paciente y era innecesario generar resistencia antibi�tica.

En lo que refiere al tratamiento con pull de inmunoglobulinas expuso que no est� avalado mediamente para shock s�pticos y su no utilizaci�n no pon�a en riesgo la vida y salud de la se�ora G�mez Grisales. Se�al� que la E. Coli no pod�a ser intrahospitalaria porque era multisensible y las hospitalarias tienen sistemas m�s resistentes a los antibi�ticos; la pseudomona aeruginosa que se le encontr� en la punta del cat�ter si bien era hospitalaria, no presentaba cuadro infeccioso; la c�ndida �hongo� es hospitalaria pero aparece cuando el paciente ya ha recibido muchos antibi�ticos, tiene una estancia prolongada en una instituci�n m�dica y no representa peligro para su vida.

Frente a la E. Coli urinaria afirm� ser multisensible. Finalmente, las dos galenas explicaron que el procedimiento realizado a Diana Mar�a en la nariz un mes antes de la cirug�a de antirreflujo pudo haberle causado una inmunosupresi�n en raz�n a los antibi�ticos que pudo hab�rsele suministrado. La doctora BOTERO MONTES manifest� que queda la duda si los medicamentos all� implementados alteraron su flora o si recibi� esteroides.

Los dem�s declarantes informaron sobre los da�os causados a los demandantes. 6. El recurso formulado se cimenta en parte en la tacha que el abogado de los demandantes formul� contra las testigos mencionadas y que la Juez de primera instancia resolvi� de forma negativa, al considerar que pese al v�nculo laboral existente con la Cl�nica demandada las profesionales intervinieron en lo acontecido como m�dicas tratantes, y siguiendo la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia no deb�an desecharse sino valorarse en conjunto con las dem�s pruebas para el an�lisis de la sospecha.

Le asisti� completa raz�n a la Juzgadora, porque en palabras de la Alta Corporaci�n, �la ley procesal no establece ninguna presunci�n de sospecha contra el testigo por el mero hecho de su parentesco, dependencia, sentimientos o inter�s con relaci�n a las partes o sus apoderados, o por sus antecedentes personales u otras causas, sino que deja tal valoraci�n �al concepto del juez�; criterio que (�) debe estar soportado en la coherencia de la declaraci�n y en su correspondencia con el contexto de significado.�.

Por consiguiente, al tenor del art�culo 211 del C�digo General del Proceso, hizo bien la Juez al analizar los testimonios de acuerdo a las circunstancias de cada caso y en forma articulada con las dem�s pruebas, encontrando que m�s all� de la inquietud del apoderado, ninguna raz�n ser�a hab�a para dudar de las testigos citadas; conclusi�n que comparte la Sala, porque a pesar de la existencia de su v�nculo laboral o contractual con la CLINICA VERSALLES S.A., no se avizora en sus exposiciones �nimo de beneficiarla o de perjudicar a la parte demandada, mostr�ndose espontaneas, claras y coherentes, con conocimiento directo de los sucesos; sin que una intriga sea suficiente para descartar el medio suasorio, menos aun cuando la parte interesada ni siquiera se dio a la tarea de contrainterrogar, por lo menos para corroborar ante la Juez su temor. 7.

Revisadas las pruebas recaudadas de forma conjunta y con aplicaci�n de la l�gica, la experiencia y la sana critica, concuerda la Sala con la postura de la Juez de primera instancia en cuanto no se prob� la negligencia o impericia en la intervenci�n realizada el 30 de agosto de 2011 a la se�ora DIANA MAR�A G�MEZ GRISALES, ni en las atenci�n subsiguiente.

Se explica: a. Seg�n la experticia aportada al cartulario, la cirug�a antirreflujo consiste en reforzar la v�lvula entre el es�fago y el est�mago al envolver el extremo inferior del es�fago con la porci�n superior del est�mago, siendo un procedimiento laparosc�pico que en el caso de Diana Mar�a G�mez Grisales era necesario para la condici�n que presentaba.

Es decir, que la prescripci�n del m�dico MAURICIO OSORIO CHICA para llevar a cabo esa intervenci�n fue acertada. b. Uno de los riesgos de dicha intervenci�n quir�rgica era la sepsis, definida en el informe pericial como �infecci�n generalizada lleva a lesiones en todos los tejidos, disminuye la capacidad cardiaca y vascular para mantener los signos vitales, falla la funci�n renal y falla la funci�n hep�tica, se alteran los factores de coagulaci�n, etc.

En fin, hay un s�ndrome disfuncional grave�; contingencia que fue puesta en conocimiento de la paciente, quien entendi� y acept� rubricando el consentimiento informado (fl. 106 C.1.), de donde se desprende que los sucesos ac� denunciados no se considere un procedimiento medico errado o el resultado de negligencias hospitalarias, en la medida que el suceso presentado estaba previsto como riesgo, hecho que corroboraron las doctoras Botero Montes y Sierra Lebrum, al expresar de forma un�nime que esos eventos correspond�an a peligros propios de una cirug�a por el fen�meno de la translocaci�n bacteriana. c. A esto debe sumarse que el procedimiento se catalog� como �limpio� por parte del perito, queriendo con ello significar la indemnidad de los �rganos, sin perforaciones de intestino y v�scera hueca, ni filtraciones en sitio de suturas; lo que se refleja en anotaci�n de la historia cl�nica del 3 de septiembre de 2011, donde se explic� que durante la laparotom�a mediana supra e infra umbilical, se instil� azul de metileno para determinar alteraciones en el duodeno e intestino delgado, revis�ndose desde el colon hasta el recto, sin hallarse ninguna irregularidad.

Particularidad que confirmaron las testigos galenas y el llamado en garant�a, doctor Mauricio Osorio Chica, al se�alar que no ocurrieron accidentes intraoperatorios como lo es, una perforaci�n del est�mago o es�fago. d. Los medios de convicci�n no muestran una falla en el protocolo de seguridad que deb�a acatar la Cl�nica Versalles S.A. para la intervenci�n, pues del registro de esterilizaci�n se logra extraer que para el 30 de agosto de 2011 el equipo de laparoscopia fue esterilizado, y que antes, el 28 de agosto de 2011, tambi�n se hab�a efectuado la actividad de purificaci�n, obteniendo en las dos ocasiones un indicador negativo que significa la limpieza del dispositivo.

De otra parte, la historia cl�nica revela que previo a la cirug�a se hizo lavado del �rea quir�rgica, cumpliendo el proceso de asepsia y antisepsia. La observancia del protocolo se confirma con el correo electr�nico del 12 de octubre de 2011, enviado por la Coordinadora de quir�fanos de la Cl�nica Versalles S.A. a la doctora Claudia Pilar Botero Mu�oz en el que contest� las inquietudes de la especialista sobre el proceso de esterilizaci�n que se perpetr� con antelaci�n a la intervenci�n de Diana Mar�a, precisando que �Los indicadores biol�gicos de el (sic) autoclave para ese d�a son negativos.

El registro de los indicadores de vapor y qu�micos del equipo de laparoscopia y de todos los equipos usados con la paciente ese d�a son aptos. (�) Los equipos pasan primero a sumersi�n en detergente enzim�tico (cidexaime) este proceso dura de 5 a 10 minutos seg�n lo impregnado por fluidos que llegue a la central. Despu�s de esto se procede a estregar pinza por pinza verificando que no queden residuos, para esto contamos con lupa iluminada.

Despu�s de verificado el proceso se seca, en el caso del laparosc�pico se realiza secado con aire comprimido. Este equipo se esteriliza e (sic) autoclave a baja temperatura. (20 minutos de esterilizaci�n y 10 minutos de secado). Cuando se oper� a diana el equipo venia de esterilizaci�n en autoclave. La evidencia est� en el registro de los indicadores�; aunado a las manifestaciones realizadas por el galeno Osorio Chica en su interrogatorio al explicar que la cirug�a se realiz� con todas las medidas de asepsia y antisepsia, contando todo el instrumental con el sticker que marca el cumplimiento de las normas de seguridad hospitalaria. e. La parte demandante no realiz� una actividad probatoria conducente a desvirtuar las circunstancias aludidas, sino que se limit� a aportar la historia cl�nica de la se�ora G�mez Grisales y a convocar como testigos a personas cercanas a ella, pertinentes para constatar sus actuales condiciones de salud, m�s no para determinar errores en la pr�ctica m�dica; sin esforzarse en adosar experticias que comprobaran fallas durante el procedimiento m�dico o transgresiones al protocolo hospitalario, o por lo menos, en objetar lo allegado por los demandados a fin de restarles merito probatorio; actuar pasivo que no se puede pasar por alto y que otorga a�n m�s firmeza a la inexistencia de culpa.

Es que la parte activa no demostr� que la causa del padecimiento de la se�ora DIANA MAR�A G�MEZ, acaecido con posterioridad a la intervenci�n no hiciera parte de las contingencias que se pod�an presentar en la actividad quir�rgica y que fuera consecuencia de la falta de diligencia del equipo m�dico o de una indebida asepsia en el sitio o en los aparatos; por el contrario, la parte demandada explic� las probables causas de las complicaciones presentadas, exponiendo como potencial origen una translocaci�n bacteriana que desemboc� en una septicemia, reiter�ndose que la sepsia estaba contenida como riesgo en el consentimiento informado. f. Seg�n el peritaje, no hay una causa definida para el agravamiento descrito en la historia cl�nica el 3 de septiembre de 2011, corroborando que hubo una infecci�n de sitio operatorio y peritonitis severa posterior; empero, en ning�n aparte del informe se determin� tajantemente que se estaba frente a una complicaci�n por infecci�n nosocomial o intrahospitalaria, ni mucho menos, se se�al� irregularidades durante la cirug�a y con posterioridad a ella. g. La infect�loga Claudia Pilar Botero Montes explic� de manera detallada el estado de salud que presentaba la se�ora G�mez Grisales para la �poca siguiente a la realizaci�n de la intervenci�n, haciendo hincapi� en que el cultivo que se practic� al l�quido f�tido hallado en la cavidad abdominal arroj� como resultado una Escherichia Coli, bacteria com�n en el tracto gastrointestinal de los seres humanos, con la particularidad de que era sensible a la mayor�a de antibi�ticos, es decir, que no contaba con mecanismos considerables de resistencia, lo que la llevaba a pensar que dicho germen proven�a de su propia flora, en virtud de una translocaci�n bacteriana, lo cual puede sobrevenir en cualquier paciente por el hecho de la manipulaci�n de los intestinos que se debe hacer para despejar el campo operatorio, y que consiste en que las bacterias pasan la barrera entre el tejido o mucosa intestinal y la sangre, sembr�ndose en otros sitios; diferente hubiera sido que se tratara de una E. Coli intrahospitalaria en tanto que revelar�a un perfil de resistencia diferente, siendo por lo menos una BLEE �productora de beta-lactamasas de espectro extendido� o una productora de carda-penamasas.

V�ase como a folio 1197 de la historia cl�nica est� contenido el cultivo realizado al l�quido peritoneal extra�do el 3 de septiembre de 2011 de donde se desglosa que la E. Coli descubierta en la demandante era sensible a 8 antibi�ticos de los 10 a los que fue sometida; y en los cultivos de seguimiento posteriores a esa fecha ya no hab�a presencia de la misma, como se vislumbra en los reportes m�dicos del 17 de septiembre de 2011 donde se indica �HEMOCULTIVO, (14/09/11) NEGATIVOS�, y m�s adelante se describe la situaci�n como �SEPSIS ABDOMINAL PERSISTENTE SIN FOCO DE ORIGEN�; cobrando mayor solidez la hip�tesis expuesta por la especialista, que en su testimonio afirm� no entender por qu� Diana Mar�a no mejor� prontamente pese a que el foco infeccioso hab�a desaparecido; lo que tambi�n derrumba la supuesta irregularidad al haberle suministrado el medicamento ERTAPEMEN y no el DORIPEMEN inicialmente prescrito, pues aquel result� efectivo para combatir la bacteria multisensible; de forma que no puede endilgarse falla por el cambio del medicamento. h. La galena cirujana e internista, M�nica Sierra Lebrum, coincidi� con la caracter�stica de multisensibilidad de la Escherichia Coli encontrada en el l�quido peritoneal, as� como en la hip�tesis encaminada a que el cuadro infeccioso se debi� a una translocaci�n bacteriana, recalcando que dicho fen�meno es un riesgo inherente de una cirug�a, aunque en el consentimiento no se incluya expresamente, pues se coloca de forma general �infecciones�, las cuales pueden ocasionarse en virtud a una translocaci�n. En suma, todo el conjunto suasorio conduce a la incertidumbre respecto de la causa de la complicaci�n padecida por la se�ora Diana Mar�a G�mez Grisales, pues no se logr� establecer irrefutablemente s� la septicemia fue originada en una infecci�n nosocomial o por una propia de la flora de la paciente, teniendo m�s fuerza esta �ltima hip�tesis de cara a lo que se expuso con antelaci�n, m�xime cuando la actividad probatoria de la parte actora fue tan exigua. 8.

De la revisi�n de la historia cl�nica adosada se extrae que frente a cada uno de los episodios sufridos por la se�ora DIANA MAR�A G�MEZ GRISALES, luego de la cirug�a del 30 de agosto de 2011, el equipo m�dico y auxiliar emprendi� acciones tendientes a un efectivo tratamiento; se realizaron a la paciente los ex�menes, intervenciones y terapias que requiri�, y se suministraron los medicamentos pertinentes y adecuados para combatir las distintas patolog�as que la afectaron.

Por el contrario, no se halla sustento o evidencia de ninguna de las supuestas fallas que se denuncian en el escrito genitor, relativas a falta de higiene en los aparatos o quir�fano, inadecuada medicaci�n, realizaci�n de procedimientos en sitios no aptos o desconocimiento de protocolos de atenci�n. 9. En sus reparos el abogado de los demandantes se lament� porque en la sentencia no se valor� en debida forma el dictamen pericial, pues que no se tuvo en cuenta que all� se afirm� que la complicaci�n de la salud de Diana Mar�a se debi� a una infecci�n de sitio operatorio y peritonitis severa posterior, y que un germen puede llegar a las heridas quir�rgicas as� sean peque�as como la de una laparoscopia; de donde se deduce que la causa probable de la infecci�n que atac� a la paciente fue por un germen adquirido a trav�s de la herida.

No comparte la Sala la interpretaci�n del Togado, toda vez que el experto fue concluyente al determinar que no era posible establecer una causa exacta del proceso s�ptico diagnosticado, mencionando de forma abstracta en una de sus respuestas al cuestionario formulado que �Se puede sospechar que un germen llega a trav�s de las heridas quir�rgicas, as� sean peque�as, como las de una laparoscopia� (fl. 106 C.4.), lo cual no puede entenderse como una afirmaci�n concluyente de lo que sucedi� en el caso de la se�ora DIANA MAR�A G�MEZ.

A�adi�ndose que el especialista no descart� que pudiera tratarse de una bacteria propia de la paciente, afirmando que �No hay una causa clara, podr�a ser colonizaci�n de paciente, etc.� (fl. 106 C.4.). Ante esta incertidumbre, es menester resaltar que la diligencia probatoria de la parte actora no solo deb�a estar encaminada a probar que la septicemia sufrida por la se�ora G�mez Grisales correspond�a a una infecci�n adquirida en el sitio de operaci�n u hospitalizaci�n, sino que adem�s era imperioso probar que ello se debi� a culpa por negligencia, impericia o imprudencia del equipo m�dico; pues el solo hecho de corresponder a una infecci�n masiva presentada en el lugar de hospitalizaci�n no es suficiente en materia civil para erigir la responsabilidad y la obligaci�n de resarcimiento.

Era imprescindible que los actores probaran la culpa m�dica como el origen de la infecci�n, como quiera que las nosocomiales no son sin�nimos de falla m�dica; precisi�n que tiene sustento en lo destacado por el perito al explicar que nunca el �ndice de infecci�n de herida limpia ser� 0%, existiendo siempre entre el 1 y 5% de probabilidades a pesar de cumplirse todos los protocolos de seguridad; circunstancia que tambi�n afirm� el doctor Osorio Chica atribuy�ndole un 2% y dilucidando que la cirug�a de antirreflujo tiene como posibles complicaciones, infecciones de toda �ndole, ya sea respecto de la herida o peritoneal.

Tampoco tiene asidero el alegato encauzado a que durante el tiempo que la demandante estuvo hospitalizada adquiri� una infecci�n nosocomial como la pseudomona multiresistente, evidenci�ndose una falla en el servicio de salud; toda vez que el haberse detectado tal bacteria no trae consigo una negligencia m�dica, en tanto que, se itera, ninguna cirug�a est� exenta por completo de las infecciones, y el hecho de que la paciente hubiere ingresado a la Instituci�n en buenas condiciones y que su salud se fuera deteriorando de manera progresiva no es indicativo de un actuar culposo de la parte pasiva.

Adicionalmente, olvida el mandatario que la m�dica internista explic� que si bien es cierto se hall� una bacteria hospitalaria denominada pseudomona aeruginosa cultivada en la punta del cat�ter, esta fue retirada, tom�ndose los cultivos correspondientes que posteriormente no marcaron cuadro infeccioso, haciendo hincapi� en que a mayor tiempo de reposo y estancia hospitalaria aumentan las complicaciones; acontecimiento que no fue desvirtuado.

Como un hecho novedoso, que no fue expuesto en el l�belo original, confut� el apoderado que a pesar de hab�rsele practicado a la se�ora Diana Mar�a el 30 julio de 2011 una �SEPTOPLASTIA Y TURBINOPLASTIA V�A TRASNASAL�, fue intervenida el 30 de agosto de ese mismo a�o, configur�ndose negligencia por parte del galeno Mauricio Osorio Chica, al incumplir la obligaci�n de indagar todos los datos relevantes de la situaci�n m�dica de la paciente, pues de haberlo constatado se hubiera percatado que los antibi�ticos y esteroides que le suministraron para ese entonces, produc�an inmunosupresi�n, irregularidad a la que no le prest� mayor importancia en la sentencia. Al respecto se tiene que la aseveraci�n del recurrente carece de fundamento, al no haberse desplegado una actividad probatoria pertinente tendiente a demostrar que atenci�n antecedente ocasion� una disminuci�n en la respuesta inmunol�gica del organismo de la demandante y que los m�dicos conoc�an con exactitud dicha situaci�n. Si bien la cirug�a del 30 de julio fue ejecutada en la CL�NICA VERSALLES S.A., correspond�a a los accionantes comprobar que el especialista no efectu� las indagaciones preliminares o que conociendo los antecedentes hizo caso omiso, adem�s, que los medicamentos que le fueron prescritos, sus efectos secundarios y la sola intervenci�n hab�a originado una inmunosupresi�n; eventos que no fueron demostrados, quedando en meras especulaciones que no tienen la virtualidad de cimentar una responsabilidad civil en contra de los accionados, m�xime cuando el doctor Osorio Chica se�al� haber cumplido con su deber de preguntar sus antecedentes quir�rgicos y familiares, realizar los ex�menes prequir�rgicos que evidenciaban que la paciente era apta para ser operada, constatar que no tuviera una infecci�n como urinaria, sinusitis o gripa; llegando a la conclusi�n que no hab�a ning�n sospecha de que se encontrara inmunodeprimida.

No es de recibo la afirmaci�n del togado atinente a que de los folios 1156 a 1169 de la historia cl�nica se desglosan los medicamentos que le fueron suministrados a su poderdante antes de la cirug�a, por cuanto en folio 1156 obra el informe quir�rgico del 30 de julio, en los 1157 a 1167 los informes de las cirug�as practicadas desde el 30 de agosto en adelante, y en los 1168 y 1169 el informe de anestesia de la septoplastia; pues de all� no se desprende con brillantez cu�les fueron los f�rmacos dispensados, particularmente dexametasona; y de ser as�, de las documentales no se puede inferir que estos hayan ocasionado un estado de inmunosupresi�n, quedando sin sustento su alegaci�n. Cabe apuntar que el especialista aclar� que no recordaba que la paciente hubiere mencionado su cirug�a de nariz; aserci�n que se acompasa con el interrogatorio rendido por la se�ora Diana Mar�a G�mez Grisales en el que exterioriz� que s� hab�a informado la pr�ctica de la septoplastia pero que no recordaba a quien se lo hab�a indicado; dejando inquietudes acerca del cumplimiento de los deberes m�dico - paciente; especialmente cuando esta �ltima tiene la convicci�n de que es una persona con una condici�n tendiente a contraer infecciones, como se lo revel� a la infect�loga tratante.

Frente a lo expuesto por las doctoras Botero Montes y Sierra Lebrum en este punto, si bien arguyeron que los antibi�ticos que recibi� Diana Mar�a para la cirug�a del 30 de julio pudieron alterarle la flora bacteriana e inmunosuprimirla, se trata de teor�as que no fueron confirmadas, por cuanto se desconocen los medicamentos tomados y sus componentes, as� como la tolerancia del organismo de la demandante.

Debati� el recurrente que el actuar negligente de la EPS Salud Total al denegar el tratamiento con inmunoglobulinas, entorpeci� el restablecimiento de la salud de la actora; sin embargo, tal argumento se cae por su propio peso debido a que, seg�n las voces de la doctora Claudia Pilar, lo sugiri� al ver el estado cr�tico de la paciente, dejando a decisi�n del equipo profesional de la Unidad de Cuidados Intensivos si se implementaba dicha medida, la que al final no fue ejecutada, sin consecuencias adversas por esa determinaci�n; sumado a la postura de la galena Sierra Lebrum al advertir que su no utilizaci�n no constitu�a un peligro para la salud y vida de la paciente y que tampoco hubiera mejorado el desacondicionamiento y polineuropat�a que presentaba; razones que se fortifican con el hecho de que al verificarse la historia cl�nica se confirma que tal m�todo nunca fue ordenado expresamente por alg�n profesional, escenario en el cual no puede hablarse de un incumplimiento por parte de la Entidad Promotora.

Le corresponde entonces a la parte acreditar por medios id�neos que la no aplicaci�n de las inmunoglobulinas conllev� para ella afectaci�n o agravaci�n de su estado de salud porque no puede erigirse responsabilidad solo de la afirmaci�n de una negaci�n del tratamiento y que ello afect� la salud de la paciente. Valga se�alar que no tiene sentido el reproche en cuanto a la hipoacusia bilateral severa secundaria al uso del medicamento Furosemida, necesario para manejar la falla renal que padeci� la reclamante, y que al decir de su apoderado, nada de ello se hubiera presentado si no fuera por la intervenci�n realizada el 30 de agosto de 2011, fecha en la que Diana Mar�a se encontraba inmunosuprimida; argumento que es inadmisible si se recuerda que la cirug�a de antirreflujo y reconstrucci�n del esf�nter por laparoscopia era requerida para tratar la patolog�a de reflujo gastroesof�gico con esofagitis que afectaba a la paciente; anudado a que la inmunosupresi�n tampoco qued� acreditada de forma certera, y de ser as�, tampoco se prob� que el procedimiento se pod�a postergar sin agravar m�s su estado de salud.

Se refuta que la Juez haya dado credibilidad a las versiones de las m�dicas Claudia Pilar Botero Montes y M�nica Sierra Lebrum en lo que se refiere a la Escherichia Coli multisensible que fue encontrada en la demandante DIANA MAR�A G�MEZ GRISALES y que no correspond�a a una infecci�n nosocomial, sin considerar que la declaraci�n de terceros no constituye medio de prueba id�neo para este tipo de hechos.

Sobre el punto se aquilata que tales especialistas adem�s de contar con idoneidad suficiente para conceptuar sobre el tema, fungieron como m�dicas tratantes, factor que convierte sus declaraciones en un medio suasorio conducente para establecer las actuaciones desplegadas tendientes a lograr la recuperaci�n de la paciente y determinar si hubo fallas durante la atenci�n, sumado a que sus versiones encuentran respaldo en el registro cl�nico aportado en CD con la demanda; sin mencionar que el conocimiento de las declarantes no desvirtu�, por lo que a pesar de su v�nculo con la Cl�nica demandada, merecen credibilidad de cara a las dem�s pruebas, documental y pericial, con las que guardan coherencia. Recabando en la tacha de las galenas por la dependencia laboral que tienen con la Cl�nica Versalles S.A., el inter�s que les asiste en las resultas del proceso y la falta de espontaneidad en sus testimonios, es del caso insistir en que sus declaraciones no fueron contrarias a lo rese�ado en la historia cl�nica que reposa en la IPS, como quiera los ex�menes de laboratorio demuestran que la E. Coli padecida por la se�ora Diana Mar�a fue multisensible y para el momento en que se realizaron los hemocultivos de seguimiento ya hab�a desaparecido, as� como las dem�s contingencias que se presentaron; y en cuanto a las ilustraciones detalladas que proporcionaron, antes de evidenciar una falta de espontaneidad, dejan ver la intenci�n de dar claridad a la Judicial por tratarse de temas m�dicos y cient�ficos, lo que permiti� a la luz de la sana cr�tica y la experiencia, esclarecer los acontecimientos para efectos de zanjar el litigio; prop�sito que no cumpli� la parte demandante con su insignificante actividad probatoria.

Por �ltimo aleg� el recurrente que para que se configure una responsabilidad civil no se requiere una prueba certera e irrefutable del origen de los da�os sufridos por Diana Mar�a sino que basta con una probabilidad que est� explicada cient�ficamente; postura que contraviene la teor�a de la �culpa probada� que en materia civil ha sostenido la Corte Suprema de Justicia; confluyendo en el presente asunto que mayor solidez exhibe la tesis esgrimida por la parte accionada, como se ha expuesto a lo largo de esta providencia, pues las caracter�sticas de la bacteria que gener� la sepsis y que se aloj� en la cavidad abdominal, esto es, justo en el sitio de la intervenci�n quir�rgica, muestran que la misma era interna y no externa, por lo que la hip�tesis m�s consistente es que se trat� de una translocaci�n bacteriana, sin que pueda afirmarse que dicho fen�meno tuvo lugar por falta de pericia o de prudencia durante el procedimiento; sino m�s bien que corresponde a la materializaci�n de uno de los riesgos posibles y debidamente informados.

Por consiguiente, mal har�a esta Corporaci�n en fundamentar una responsabilidad civil en contra de las entidades demandadas cuando las dudas que rondan los supuestos facticos no fueron despejadas, ni se comprob� la falta de diligencia y cuidado del equipo m�dico durante el procedimiento quir�rgico y en el tratamiento posterior a este, pues la existencia de un cuadro infeccioso no demuestra per se la culpa de los mismos.

CONCLUSI�N: La sentencia objeto de apelaci�n ser� confirmada porque la parte demandante no cumpli� su carga de demostrar los hechos en que fund� sus pretensiones, tal como lo manda el art�culo 167 del C.G.P. (antes art. 177 del C.P.C.), por lo tanto no se prob� que los da�os derivados de las patolog�as sufridas por la se�ora DIANA MAR�A G�MEZ GRISALES despu�s de practicada cirug�a antirreflujo en la CL�NICA VERSALLES S.A., por cuenta de la EPS SALUD TOTAL, obedecieran a culpa de los m�dicos o personal adscritos a las Entidades demandadas, no estructur�ndose nexo de causalidad que permita cimentar responsabilidad civil en su contra.

Subsecuentemente se condenar� en costas de segunda instancia a la parte apelante en favor de la parte demandada, por no haber prosperado su recurso y encontrarse causadas en esta etapa (art�culo 365 numerales 1 y 8 C.G.P.). La liquidaci�n de las costas se har� por el Juzgado de conocimiento en primera instancia, seg�n lo dispuesto en el art�culo 366 del C.G.P., incluyendo las agencias en derecho que fije la Magistrada Ponente (COSTAS SUJETAS A CAUSACI�N EN SEGUNDA INSTANCIA).

V. DECISI�N En m�rito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Manizales, en Sala de Decisi�n Civil Familia, administrando justicia en nombre de la Rep�blica de Colombia y por autoridad de la ley, CONFIRMA la sentencia proferida el 23 de agosto de 2017 por el Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Manizales, Caldas, dentro del proceso verbal de Responsabilidad M�dica promovido por DIANA MAR�A G�MEZ GRISALES y CARLOS ALBERTO S�NCHEZ MEJ�A en nombre propio y en representaci�n de MAR�A ALEJANDRA y PAULINA S�NCHEZ G�MEZ, en contra de SALUD TOTAL EPS S.A. y la CL�NICA VERSALLES S.A.; asunto en el que fueron llamados en garant�a esta �ltima, el m�dico MAURICIO OSORIO CHICA, SPARTA LTDA., y LIBERTY SEGUROS S.A. Se CONDENA en costas de segunda instancia a la parte apelante en favor de la parte demandada.

La liquidaci�n se har� por el Juzgado de conocimiento en primera instancia, seg�n lo dispuesto en el art�culo 366 del C.G.P., incluyendo las agencias en derecho que en su momento fije la Magistrada Ponente (CONDENA SUJETA A CAUSACI�N). Por Secretar�a, DEVU�LVASE oportunamente el expediente al juzgado de origen. NOTIF�QUESE Y C�MPLASE. SOFY SORAYA MOSQUERA MOTOA Magistrada Ponente �NGELA MAR�A PUERTA C�RDENAS �LVARO JOS� TREJOS BUENO Magistrada Magistrado  C.S.J. Sentencia SC15746-2014 del 14 de noviembre de 2014.

Rad. 11001-31-03-029-2008-00469-01. M.P.: Fernando Giraldo Guti�rrez.  C.S.J. Sentencia SC de 17 nov. 2011. Rad. 1999-00533-01. M.P.: William Nam�n Vargas.  Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci�n Civil, Sentencia SC18595-2016, Radicado 73001-31-10-002-2009-00427-01 del 19 de diciembre de 2016, MP. Doctor Ariel Salazar Ram�rez.  Fl. 108 C.4.  Fls. 688 a 389 del CD obrante a folio 2 vto.

C.1.  Fl. 170 C.1A.  Fl. 136 del CD obrante a folio 2 vto. C.1.  Fl. 164 C.1A.     Rad. 17001-31-03-004-2016-00348-02 Responsabilidad M�dica ��m n o � � � � � �  " + 0 1 3 4 K L M � � � � ������ɾ��r�rhrhrhr[Krhrhrhrh�z�h�p5�OJQJ\�^Jh�p5�OJQJ\�^Jh�pOJQJ^Jh�z�h�pOJQJ^J+h�z�h�p@���OJQJ^JmHnHtH $u4jh�z�h�p@���OJQJU^JmHnHtH $uh�z�h�p5�OJQJ^Jh�p5�OJQJ^J hdVgh�phdVg h� ahdVgh*3N5�OJQJ^Jhu Q5�:�OJQJ^JhJ@�5�:�OJQJ^J01n o � � � � � � � 3 4 5 L M � �������������������� $da$gd�pdgd�p $da$gd�p$a$gddVggd�a&�`�gdJ@� $�`�a$gd�*�  L � �  B � � � � � � � � �   > W q s t � � � MOQhj����������M�����������Ƶ�鵧�������������������������s�h0:�h�p6�OJQJ^Jh�p6�OJQJ^Jh�vvh�p6�OJQJ^Jhk1�h�pOJQJ^Jh�pB*OJQJ^Jph!h�z�h�pB*OJQJ^Jph$h�z�h�p5�B*OJQJ^Jphh�z�h�p5�OJQJ\�^Jh�z�h�pOJQJ^Jh�pOJQJ^J,� � � � ij��FGfg���������������������������������$��d`��a$gd�p $da$gd�p$�/ d`�/ 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2$���<@&(5�6�CJOJQJ\�]�aJmH sH tH \\ � T�tulo 3$���<@&"5�CJOJQJ\�aJmH sH tH NA ���N Fuente de p�rrafo predeter.Ri���R 0 Tabla normal�4� l4�a�,k ���, 0 Sin lista RC@�R �*�Sangr�a de texto normal `�� a$r�/��r �*�Sangr�a de texto normal Car$CJOJPJQJ^JaJmH sH tH ���� J@�pTabla con cuadr�cula7:V�0������ d��L�"L �e�0Texto de globoCJOJQJ^JaJ`�/��1` �e�0Texto de globo Car$CJOJPJQJ^JaJmH sH tH D@BD *3N0�Texto nota pie, Car,Footnote Text Char Char Char Char Char,Footnote Text Char Char Char Char,Footnote reference,FA Fu,Footnote Text Char Char Char Car,Footnote Text Char Char Char,Footnote Text Char,Footnote Text Char Char Char Char Char Char Char Char,ft5$7$8$9DH$B*CJaJmH phsH @�/��Q@ *3N0�Texto nota pie Car, Car Car1,Footnote Text Char Char Char Char Char Car,Footnote Text Char Char Char Char Car,Footnote reference Car,FA Fu Car,Footnote Text Char Char Char Car Car,Footnote Text Char Char Char Char Char Car1,Footnote Text Cha Car,Ref Car-B*CJOJPJQJ^JaJmH phsH tH &`�� *3N�Ref. de nota al pie,Texto de nota al pie,FC,referencia nota al pie,Ref. de nota al pie 2,Pie de P�gina,Appel note de bas de page,Footnotes refss,Footnote number,BVI fnr,f,4_G,16 Point,Superscript 6 Point,Texto nota al pie,Texto de nota al pi,Footnot@�B*CJH*T�rT *3NINICIO$��dh`��a$CJOJQJmH $sH $tHH�/���H *3N INICIO CarCJOJPJQJ^JaJtH<@�< yy� Encabezado  ��8!H�/���H yy�0Encabezado CarCJOJPJQJaJB �B yy�0 Pie de p�gina  ��8!N�/���N yy�0Pie de p�gina CarCJOJPJQJaJH�/���H � T�tulo 1 CarCJOJPJQJmHsH\�/���\ � T�tulo 2 Car,5�6�CJOJPJQJ\�]�aJmH sH tH V�/���V � T�tulo 3 Car&5�CJOJPJQJ\�aJmH sH tH 8) ��8 � N�mero de p�ginal�l � Nota al pie"! �h�P5$7$8$9DH$`�PB*CJaJmH phsH n�"n � Texto predeterminado"5$7$8$9DH$B*CJaJmH phsH pB2p $� 0Texto independiente#�x5$7$8$9DH$B*CJaJmH phsH d�/��Ad #� 0Texto independiente CarB*OJPJQJmH phsH H>RH &� Puesto,T�tulo%$a$ aJmHsHD�/��aD %� Puesto CarCJOJPJQJmHsH@Jr@ (� Subt�tulo'$a$ aJmHsHJ�/���J '� Subt�tulo CarCJOJPJQJmHsHPP�P *� Texto independiente 2 )d��x^�/���^ )� Texto independiente 2 CarCJOJPJQJaJ^"�^ � Descripci�n+$5$7$8$9DH$a$B*aJmH $phsH $hR�h -� Sangr�a 2 de t. independiente,�d��x^�n�/���n,� !Sangr�a 2 de t. independiente CarCJOJPJQJaJ�/��� � rTexto nota pie Car1,Texto nota pie Car Car, Car Car,Texto nota pie Car Car Car Car Car Car Car Car Car Car Car CarOJQJ^JmH sH tH B^�B � 0 Normal (Web)/�d�d[$\$:U ��: � 0 Hiperv�nculo >*ph�>W ��> � Texto en negrita5�\�H�"H � textocaja2�d�d[$\$ mH sH tH B�/��1B � apple-converted-space,�/��A, � texto_navy,X ��Q, � @�nfasis6]�eb� 7� HTML con formato previo76 �2�(� P�x �4 �#\'�*�.2�5@9CJOJPJQJaJZ�/��qZ 6� HTML con formato previo Car OJPJQJt��t � Texto independiente 218$a$&5�6�CJOJPJQJaJmH sH tH $D��D � sinespaciado19�d�d[$\$r��r �F? P�rrafo de lista:��d��^��m$ CJOJPJQJaJmH $sH $tH N� ���N �F? 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