Micelio

SENTENCIA — Tribunal Superior de Pasto

Radicado: 2012 – 00110 – 00 (118-01).

Sala: CIVIL

Ponente: Gabriel Guillermo Ortiz Narváez

Fecha: 2017-04-18

Sujetos procesales: DEMANDANTE: DAD \ DEMANDADO: SALUDCOOP CLINICA LOS ANDES S.A.

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Procede la Sala a resolver el recurso de apelaci�n interpuesto por el apoderado judicial de la parte demandante, en contra de la sentencia de treinta (30) de octubre de dos mil quince (2015), proferida por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Pasto, en el proceso ordinario de responsabilidad civil extracontractual instaurado por el apoderado judicial de los demandantes SEQ, DADA, JAQD, RLQA, AMQC, N�DA y TYDA en contra de la entidad denominada SALUDCOOP CL�NICA LOS ANDES S.A. I.

ANTECEDENTES 1. Hechos Narra la apoderada judicial de los demandantes en su libelo introductorio: a.- Que seg�n la historia cl�nica de la se�ora SEQC, ella gozaba de buena salud para el a�o 2007, sin m�s novedades que la existencia de miomas en su �tero detectados a partir de una ecograf�a. Por tal motivo, en el a�o de 2010 le fue ordenado por parte del ginecobstetra tratante, el procedimiento quir�rgico denominado miomectom�a, a pesar que la mencionada se�ora ya desde el 2006 refiri� el antecedente ginecol�gico. b) Luego, la cirug�a fue practicada por los m�dicos adscritos a SALUDCOOP CL�NICA LOS ANDES S.A., el d�a doce (12) de enero de dos mil once (2011), presentando la paciente dolor abdominal por los siguientes tres d�as, raz�n por la cual la se�ora SEQC tuvo que acudir al servicio de urgencias de la entidad, quedando hospitalizada, inici�ndosele tratamiento antibi�tico y drenaje de absceso.

Luego, devino en hematoma de herida quir�rgica, infecci�n y finalmente pelviperitonitis y miometritis, por lo que se le practic� una histerectom�a o extracci�n del �tero. c) Acusa la parte demandante que el resultado funesto se debi� a la grave negligencia e irresponsabilidad del personal m�dico de SALUDCOOP CL�NICA LOS ANDES S.A., por la inobservancia de las medidas de asepsia y antisepsia previas a la cirug�a. d) En raz�n de lo descrito, la demandada debe responder por los perjuicios de �ndole material e inmaterial que se le causaron a la se�ora SEQ, al igual que a sus dem�s familiares demandantes. 2.

Pretensiones Principales a.- Que se declare a SALUDCOOP CL�NICA LOS ANDES S.A., es responsable del accionar culposo que ocasion� los perjuicios de los demandantes. b.- Que en consecuencia de la anterior declaraci�n se condene a SALUDCOOP CL�NICA LOS ANDES S.A. al pago de las sumas de dinero que corresponden a los conceptos de da�o emergente, lucro cesante y perjuicios morales, en la forma solicitada a folios 4 y 5 de la demanda. 3.

Tr�mite de primera instancia a.- El Juzgado Primero Civil del Circuito de Pasto, previos los tr�mites de inadmisi�n, procedi� a admitirlo el d�a veintis�is (26) de julio de dos mil doce (2012), se corri� traslado a la demandada una vez surtida la debida notificaci�n, que se cumpli� por aviso. b.- Dentro del t�rmino oportuno la entidad accionada, dio contestaci�n al libelo introductorio, en donde se opusieron a la prosperidad de las pretensiones deprecadas por los demandantes, argumentado que los hechos que se pretend�an ser imputados no eran procedentes para tal declaratoria, en raz�n a que fue cumplidora de sus obligaciones, tanto de car�cter �tico, legal, tambi�n como las contractuales con relaci�n a la paciente y dispuso todos los mecanismos para que fuera valorada y asistida cl�nica y quir�rgicamente.

Adem�s de lo anterior, propuso las excepciones de m�rito que la demandada SALUDCOOP CLINICA LOS ANDES S.A denomin�.: �cumplimiento de las obligaciones contractuales�, �exigencia de obligaciones de medio�, �culpa probada y carga de la prueba�, �inexistencia de causalidad y rompimiento del nexo causal por riesgos inherentes�, �actuar discrecional de los profesionales de la medicina�, �excesiva tasaci�n econ�mica de las pretensiones� y �la excepci�n gen�rica�. c.- El d�a cuatro (4) de febrero de dos mil trece (2013) mediante auto se corri� traslado de las excepciones de m�rito a la parte demandante, a fin de que se refiriera a ellas.

La parte demandante mediante escrito del d�a trece (13) de junio de dos mil trece (2013) descorri� traslado de las mismas declar�ndolas por tanto extempor�neas. d.- Agotado el tr�mite, se procedi� a fijar la fecha para llevar a cabo la audiencia de la que trata el art�culo 101 del C. de P. C., la cual se llev� acabo el d�a veinticinco (25) de septiembre de dos mil trece (2013), declar�ndose fracasada en su etapa conciliatoria, sane�ndose el proceso y fij�ndose el respectivo litigio. e.- Posteriormente, mediante auto interlocutorio de doce (12) de diciembre de dos mil trece (2013), se abri� el t�rmino para la pr�ctica de pruebas, decret�ndose por tales las que fueron aportadas y solicitadas por las partes.

Una vez concluido dicho interregno, se corri� traslado para alegar, derecho que fue ejercido por ambos extremos del litigio. 4. La sentencia objeto de apelaci�n El juzgado A quo resolvi� la primera instancia mediante sentencia calendada el treinta (30) de octubre de dos mil quince (2015) en la cual resolvi� declarar que no prosperaban las pretensiones de la demanda propuesta por los demandantes, de cuyos cargos se absolvi� a la demandada y no conden� en costas de primera instancia en virtud de la existencia del amparo de pobreza concedido a la parte actora.

Dicho fallo fue objeto del recurso de apelaci�n presentado por la apoderada judicial de la parte demandante el trece (13) de noviembre de dos mil quince (2015), concedido mediante interlocutorio del veintiocho (28) de enero de dos mil diecis�is (2016). 5. Tr�mite de Segunda Instancia a.- El recurso de apelaci�n interpuesto contra el fallo de primera instancia fue admitido en providencia del (1�) de abril de dos mil diecis�is (2016) proferido por la Sala Unitaria Civil Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pasto.

As�, dentro del t�rmino de traslado concedido mediante auto del d�a veinte (20) del mismo mes y a�o, se sustent� el recurso, tal como pasa a describirse: En primer lugar, la apoderada de la parte actora reproch� que la juez de primera instancia no realiz� una adecuada valoraci�n probatoria, puesto que del material de convicci�n allegado al plenario, se demostr� con certeza la existencia del da�o que se caus� a la se�ora SEQC como consecuencia de las pr�cticas quir�rgicas realizadas por los m�dicos adscritos a la entidad demandada, causando la p�rdida total del �rgano reproductor que le impide procrear.

Sobre este mismo tema, manifest� que dentro del tr�mite no solo se encuentra debidamente acreditado el da�o, sino tambi�n la culpa de la entidad demandada y su personal m�dico derivada de su actuar negligente e irresponsable, el cual agrav� el estado de enfermedad de la paciente y se la expuso a un riesgo injustificado. Todo ello demostrado con la revisi�n de la historia cl�nica que da cuenta del estado de presanidad en condiciones normales de la paciente.

Por ello, que suponer que el da�o se produjo por falta de cuidado es totalmente il�gico y ajeno a todo fundamento f�ctico y probatorio. En segundo lugar, manifest� que la falladora de instancia sobrepuso concepciones cient�ficas provenientes de expertos sobre la materia por encima de la realidad probatoria presentada en el caso concreto, deteni�ndose en las concepciones cient�ficas relacionadas con algunos de los aspectos que se ven involucrados con el hecho da�ino y sobre las formalidades de la redacci�n de la demanda, vulnerando con ello derechos fundamentales como el derecho a tener una familia, a la salud y a la seguridad social, apart�ndose de los precedentes jurisprudenciales provenientes de la Corte Suprema de Justicia. En tercer lugar, reproch� que en el fallo de primera instancia no se consider� el da�o moral que se gener� en los dem�s demandantes, los que se reflejan en el hecho de que la se�ora integrante de la parte actora y su c�nyuge no podr�n procrear y conformar una familia, dolor que es incalculable y afecta su vida de relaci�n. As�, luego de relacionar apartes de la sentencia impugnada relativos a la existencia del da�o y la culpa como generador de responsabilidad, consider� la alzadista que tales elementos se establecieron de manera clara en la demanda, contrario a lo considerado por la juez.

Al respecto, manifest� que para efectos de determinar los hechos anteriores a la generaci�n del da�o y la culpa radicada en la entidad demandada, se precis� el estado de salud de la paciente y sus condiciones de presanidad, lo cual no puede ser confundido con el origen de la pretensi�n indemnizatoria. Que entonces, exist�a un hecho indiscutible, y es que los anotados elementos de la responsabilidad m�dica se encuentran demostrados, y que la determinaci�n de lo contrario deviene de la exigencia de la A quo de una rigidez probatoria que no es dable en este tipo de procesos.

Finalmente, concluy� la parte apelante que la ausencia de tratamiento oportuno y la adecuada asepsia y antisepsia constituyen un antecedente del da�o y de la culpa, puesto que el da�o propiamente dicho se constituye en la p�rdida del aparato reproductivo. Por ello, corresponde a los profesionales de la medicina y no a los del derecho determinar el diagn�stico, pron�stico y plan de tratamiento adecuado y garantizar una adecuada recuperaci�n postquir�rgica.

No discute que la demandante adolec�a de miomas, que es una enfermedad com�n y benigna del �tero, pero lo debatido es que dicha enfermedad no genera la p�rdida del aparato reproductivo. b.- Dentro de la oportunidad brindada a la parte no apelante, el apoderado de la parte demandada present� sus alegatos de instancia tal como puede observarse a folios 7 a 14 del cuaderno de segunda instancia. II.

CONSIDERACIONES Ciertamente, para el sub-lite concurren a plenitud en la demanda que dio origen a este debate, la existencia plena de los presupuestos procesales, la legitimaci�n en la causa, sin que se detecte nulidad alguna que invalide lo actuado. 1. La Responsabilidad M�dica La responsabilidad civil contractual tiene su origen en el da�o surgido del incumplimiento de las obligaciones surgidas de un acuerdo de voluntades.

En ese sentido, el da�o puede tener su origen en el incumplimiento puro y simple de lo acordado, en el cumplimiento moroso o en el cumplimiento defectuoso del mismo. Para que surja la responsabilidad contractual, se requiere que haya un da�o proveniente de la ejecuci�n de un negocio jur�dico v�lidamente celebrado entre la v�ctima y el causante del da�o. Al respecto, la m�xima regente de la jurisdicci�n ordinaria en su especialidad civil ha manifestado: �En tiempo m�s reciente, la Sala reiter� que �[l]a existencia de un contrato v�lidamente celebrado, la lesi�n o el menoscabo que ha sufrido el demandante en su patrimonio y la relaci�n de causalidad entre el incumplimiento imputado al demandado y el da�o causado, son los elementos que estructuran la responsabilidad contractual� Empero, no siempre el incumplimiento contractual conlleva al resarcimiento de perjuicios, el juzgador debe tener ante s� la prueba de que el reo se los ha causado al actor, pues ellos son la sujeta materia de la condena, y sabido es, por otra parte, que, aunque el incumplimiento es culpa y �sta obliga en principio a indemnizar, bien puede suceder que no haya dado lugar a perjuicios, que no se los haya causado a la otra parte, y no ser�a l�gico condenar a la indemnizaci�n de perjuicios inexistente� � Por eso, cuando se pretende judicialmente el pago de perjuicios, al actor corresponde demostrar, salvo los casos de presunci�n de da�o, como ocurre con la cl�usula penal y el caso de numeral 2� del art�culo 1617 del C�digo Civil, la lesi�n o menoscabo en su patrimonio, bien por una p�rdida real y efectiva, ora de una ventaja o ganancia, ocasionando por la inejecuci�n o ejecuci�n defectuosa o tard�a de las obligaciones del deudor.

Significa esto que el da�o susceptible de reparaci�n debe ser �directo y cierto� y no meramente �eventual o hipot�tico�, esto es, que se presente como consecuencia de la �culpa� y que aparezca �real y efectivamente causado�. Ahora, en cuanto al punto de la responsabilidad m�dica, se ha de destacar que �sta es de car�cter profesional que se configura cuando existe inobservancia de los deberes jur�dicos por parte de los m�dicos que los tienen a su cargo, los cuales se encuentran regulados desde el punto de vista legal en la ley 23 de 1981 y en el decreto reglamentario 3380 de la misma anualidad, sin que aquellas normas aborden de manera exclusiva y taxativa la tem�tica tratada, pues es necesario precisar que en cuanto a lo referido a la responsabilidad contractual o extracontractual se halla regida por los principios contenidos en el C�digo Sustantivo Civil.

Sin embargo, con el fin de determinar el alcance de la responsabilidad se hace necesario identificar los deberes jur�dicos involucrados, sus fuentes y la naturaleza de las prestaciones, pues para estos casos, las obligaciones pueden surgir directamente de las actividades relacionadas con el ejercicio de la profesi�n o con otras afectadas indirectamente por ella.

As� las cosas, el estudio de este tipo de responsabilidad debe partir del denominado �acto del galeno�, el cual se convierte en el faro orientador del juicio de responsabilidad que se halla regido por los c�nones de la �lex artis ad hoc�. Ha de destacarse que el ejercicio del acto m�dico implica el agotamiento de ciertas fases que tienen por objetivo primordial la recuperaci�n de la salud del paciente, etapas que se hallan concatenadas y que encuentran inicio en el trabajo del diagn�stico, actividad que el Tratadista Carlos Ignacio Jaramillo define como: �la etapa encaminada a establecer el cuadro cl�nico del enfermo o paciente, en particular de la naturaleza y tipolog�a de la enfermedad en raz�n de la problem�tica que lo aqueja�.

En el mismo sentido, la jurisprudencia nacional ha manifestado: �El diagn�stico est� constituido por el conjunto de actos enderezados a determinar la naturaleza y trascendencia de la enfermedad padecida por el paciente, con el fin de dise�ar el plan de tratamiento correspondiente, de cuya ejecuci�n depender� la recuperaci�n de la salud, seg�n las particulares condiciones de aquel�.

Por otro lado, el tratadista citado de manera precedente, indica que otra de las etapas subsiguientes y consecuenciales a la fase inicial del diagn�stico, es el tratamiento, mismo que tiene por objetivo el de erradicar, controlar, atenuar o mitigar el padecimiento m�dico sufrido, siempre que ello sea posible o cient�ficamente viable, agregando adem�s, que pese a los argumentos que puedan esgrimirse en contra, las intervenciones quir�rgicas pueden considerarse parte de este ciclo.

As� lo explica el autor: �De otra parte, los tratamientos suponen una serie de medidas muy diversas �farmac�uticas, cl�nicas, terap�uticas, entre otras-, de las que se destaca una en particular: la del tratamiento quir�rgico, a juicio de un sector autoral, constitutiva de otra etapa individual (intervenci�n operatoria). Se destaca esta fase, de floraci�n ulterior (ex post), por cuanto tiene las mayores y severas implicaciones en relaci�n con la responsabilidad m�dica � tanto en lo que tiene que ver con la fase operatoria, como con la posoperatoria, lo que ha conducido incluso a considerarla una fase diferente al tratamiento propiamente dicho, seg�n se esboz�, aspecto no exento de controversia, habida cuenta que para otro sector ella se encuentra comprendida en la etapa precedente: la del tratamiento, dado que la cirug�a se considerar�a como una puntual manifestaci�n del mismo, realmente amplio y, por ende, omnicomprensivo de diversas actuaciones gal�nicas�.

Bajo el mismo entendido, el profesor Jorge Santos Ballesteros, sobre el preciso tema que nos ocupa, fue preciso en explicar: �� no puede negarse que la zona de mayor incertidumbre dentro del quehacer m�dico se exterioriza en el acto terap�utico, por la presencia de lo fortuito y de los imprevistos que pueden surgir como consecuencia del tratamiento a que se ve sometido el paciente.

As� mismo en este campo debe apreciarse la conducta del m�dico en relaci�n con la t�cnica y los principios cient�ficos propios de la profesi�n, para establecer si ha faltado a los deberes que regulan y orientan su labor�. Finalmente, tal como se trascribi�, las actividades m�dicas consistentes en el diagn�stico y posterior tratamiento, revisten gran importancia en la medida en que de tales actos, depende la soluci�n adecuada a la patolog�a del paciente, pero siempre teniendo en cuenta las circunstancias particulares de cada enfermo y los alcances y posibilidades del desarrollo cient�fico. 2.

El Caso Concreto Se debe precisar que la controversia gira en torno a que la parte actora consider� que la extracci�n del aparato reproductor femenino (histerectom�a) a la que tuvo que ser sometida la se�ora SEQC, fue producto del proceso infeccioso desarrollado con posterioridad a una intervenci�n quir�rgica previa de miomectom�a, que fue realizada por los profesionales m�dicos de SALUDCOOP CL�NICA LOS ANDES S.A., a quienes acusa de realizar un negligente y mal procedimiento, lo que dio lugar a la mencionada contaminaci�n. Para la falladora A quo dentro del plenario no se encontraron debidamente acreditados los elementos de la responsabilidad civil m�dica, motivo por el cual deneg� las pretensiones que fueron invocadas en el libelo genitor. 3.

Problema Jur�dico En ese entendido, el problema jur�dico a resolver apunta espec�ficamente a determinar de acuerdo con los elementos de convicci�n presentes en el plenario: �es posible endilgar responsabilidad civil m�dica a SALUDCOOP CL�NICA LOS ANDES S.A., por negligencia al realizar el procedimiento de miomectom�a (extirpaci�n de fibromas de la pared uterina) dando lugar a un proceso infeccioso que desencaden� finalmente la histerectom�a o p�rdida del aparato reproductor de la integrante de la parte demandante? As�, antes de resolver la cuesti�n planteada, se asume que en el asunto de marras s�lo la parte demandante ha interpuesto el recurso de apelaci�n contra la sentencia proferida en primera instancia. Por ello, se dar� aplicaci�n a lo estipulado en el art�culo 357 del C�digo de Procedimiento Civil, atendiendo las limitaciones impuestas por tratarse de alzadista �nico. a) Ahora para resolver el problema jur�dico planteado y a efectos de realizar una argumentaci�n ordenada y estructurada con miras a la soluci�n de la cuesti�n puesta a conocimiento de la Sala de Decisi�n, �sta iniciar� por poner de relieve que en el presente asunto, comparecen en calidad de demandantes varias personas, entre ellas, quien directamente se considera como v�ctima del actuar gal�nico, es decir, la se�ora SEQC, que de acuerdo con la demanda se encuentra afiliada al sistema de seguridad social con SALUDCOOP EPS, lo cual fue aclarado y aceptado por la demandada al momento de dar contestaci�n al libelo.

Bajo ese entendido, al menos en cuanto a ella se refiere, la responsabilidad que se endilga a la sociedad demandada es de naturaleza contractual, tesis acogida por la H. Corte Suprema de Justicia desde el a�o 1940, sin dejar de lado ciertas hip�tesis en las que puede ser de otra �ndole, como por ejemplo, cuando el paciente no puede expresar su consentimiento, cuando el da�o se produce en etapas previas a la celebraci�n del contrato o cuando el perjuicio es ocasionado en materia ajena a la que es objeto del negocio, no siendo ninguno de dichos tres eventos el que ocupa ahora la atenci�n de la jurisdicci�n. Ahora, si bien la acci�n ejercida por la se�ora SEQC, como se dijo es de naturaleza contractual, lo mismo no puede decirse respecto de su compa�ero permanente, DADA, y dem�s familiares demandantes entre quienes se encuentran SEQC, JAQD, RLQC, AMQC, NADA y TYDA, de quienes se deriva que la responsabilidad por ellos reclamada es de origen extracontractual, l�gicamente por cuanto todos ellos son terceros ajenos al contrato, que reclaman sus propios y particulares da�os. b) Aclarado lo anterior, la Corporaci�n adelantar� inicialmente, tal como lo hizo la A quo, el estudio de la acci�n de responsabilidad contractual ejercida por la se�ora SEQC, puesto que de los resultados que se obtengan, ser� posible o no, proseguir con lo relacionado a la extracontractual reclamada por su compa�ero y dem�s parientes.

Ahora, ubicada la controversia en el campo de la responsabilidad civil extracontractual, tambi�n habr� de decirse que conforme a las pretensiones del libelo, aquella es directa, puesto que la fuente de la responsabilidad que se reclama de SALUDCOOP CL�NICA LOS ANDES S.A., no es la derivada del da�o causado por un tercero por quien ella deba responder, sino por el propio, que seg�n lo afirmado por la apoderada demandante y ahora alzadista, consisti� en el mal procedimiento y a la negligencia por parte de los profesionales m�dicos y asistenciales de la mencionada entidad.

Al respecto, ha expresado la m�xima regente de la especialidad civil de la jurisdicci�n ordinaria: �En trat�ndose de la responsabilidad directa de las referidas instituciones, con ocasi�n del cumplimiento del acto m�dico en sentido estricto, es necesario puntualizar que ellas se ver�n comprometidas cuando lo ejecutan mediante sus �rganos, dependientes, subordinados o, en general, mediando la intervenci�n de m�dicos que, dada la naturaleza jur�dica de la relaci�n que los vincule, las comprometa�.

Situaci�n que tambi�n atiende a la l�gica, en el sentido de que por tratarse de entes jur�dicos o abstractos, sus actuaciones en cumplimiento de la labor m�dica se van a desarrollar a trav�s de las personas u �rganos dependientes, subordinados o por los m�dicos adscritos. c) Continuando con este �ter argumentativo, la prosperidad de la acci�n de responsabilidad civil extracontractual directa, ejercida por la se�ora SEQC en contra de SALUDCOOP CL�NICA LOS ANDES S.A., est� sometida a que en el plenario se encuentren demostrados sus elementos axiol�gicos, como son: el da�o, la culpa y el nexo de causalidad.

As�, respecto del primer elemento relativo al da�o, son varios los apartes en los que el extremo censor encara su debida demostraci�n y existencia, recabando en la transcripci�n de apartes del fallo impugnado, en los que la falladora de instancia se refiri� a tal presupuesto. Llama la atenci�n de la Sala lo as� esbozado, principalmente por cuanto la A quo lo encontr� acreditado y desde ese entendido, nada habr�a que reprochar por el demandante, y en consecuencia la Sala se releva respecto de su an�lisis.

Sin embargo, no est� por dem�s referir que en el escrito de sustentaci�n del recurso se hacen anotaciones seg�n las cuales la Jueza hab�a considerado que los da�os reclamados no se hab�an edificado de manera clara, lo cual la alzadista consider� que no era cierto. As�, de la lectura atenta del fallo de primera instancia, puede encontrarse un aparte en el cual se refiere: �Pues bien, los da�os reclamados en el presente asunto no se edifican en la demanda de manera muy clara, as�, de los hechos 7.- y 8.- pareciera derivarse un reclamo bajo el argumento de equivocaciones en el tratamiento de una dolencia, m�s puntualmente en el tratamiento tard�o de los miomas diagnosticados a la paciente; mientras en los hechos 19.- y 20.- precisa que las consecuencias da�osas se produjeron por la grave negligencia del servicio de salud e irresponsabilidad del personal m�dico asistencial de la cl�nica demandada, y de la negligencia e inobservancia de los protocolos de asepsia�� No obstante, luego del estudio pormenorizado de lo consignado en la historia cl�nica de la paciente, aportado por la parte demandante, la falladora de instancia argument� que �se asegura que el da�o deviene de un mal procedimiento y de la negligencia frente a los protocolos de asepsia y antisepsia que permiti� que sobrevenga la infecci�n de la herida quir�rgica, que desemboc� en la pelviperitonitis� y de ah� en m�s, procedi� a realizar el estudio de la culpa como elemento de la responsabilidad civil, a partir del elemento probatorio mencionado y la literatura cient�fica que la A quo consider� pertinente.

Por ello, el aparte transcrito en el anterior p�rrafo relativo a la identificaci�n del da�o padecido, coincide con la descripci�n que del mismo hace la parte apelante cuando refiere: �� cuando la paciente SEQC ingresa por hospitalizaci�n a cirug�a procedimiento consistente en MIOMECTOM�A y que debido a un mal procedimiento y a la negligencia por parte de los profesionales m�dicos y asistenciales de la entidad se produce una infecci�n de la herida quir�rgica (�) y se le diagnostica (�) pelviperitonitis m�s miometrosis y se realiza cirug�a consistente en (�) histerectom�a abdominal, es decir, la p�rdida total de su �rgano reproductor que le impide procrear�.

En consecuencia, respecto del elemento del da�o no existe discusi�n en el plenario, y de acuerdo con la historia cl�nica de la paciente, aquel est� demostrado. Otra cosa es que la jueza de instancia haya considerado que no se encontraba satisfecha la carga de demostrar que el personal m�dico adscrito a la cl�nica demandada incumpli� culposamente la obligaci�n de medios que le incumb�a, respecto al restablecimiento de la salud de la paciente, conclusi�n que hace relaci�n al elemento de la culpa, y por ello, las consideraciones siguientes se referir�n a su particular estudio. d) Sobre el tema, los argumentos expuestos por la alzadista se destinaron a reprochar la valoraci�n de los elementos de convicci�n realizada por la juez, adem�s del r�gimen probatorio aplicado, el cual consider� la apoderada judicial como demasiado estricto, en atenci�n al caso particular que ocupa la atenci�n de la jurisdicci�n. Por ello, la Sala considera pertinente continuar con el an�lisis del recurso, en atenci�n a las explicaciones que otrora realizara la Sala de Casaci�n Civil, relacionadas con la responsabilidad civil extracontractual directa en contra de las I.P.S., el elemento de la culpa y la carga de su prueba, en el siguiente tenor: �En trat�ndose de la responsabilidad directa de las referidas instituciones, con ocasi�n del cumplimiento del acto m�dico en sentido estricto, es necesario puntualizar que ellas se ver�n comprometidas cuando lo ejecutan mediante sus �rganos, dependientes, subordinados o, en general, mediando la intervenci�n de m�dicos que, dada la naturaleza jur�dica de la relaci�n que los vincule, las comprometa.

En ese orden de ideas, los centros cl�nicos u hospitalarios incurrir�n en responsabilidad en tanto y cuanto se demuestre que los profesionales a ellos vinculados incurrieron en culpa en el diagn�stico, en el tratamiento o en la intervenci�n quir�rgica del paciente. Por supuesto que, si bien el pacto de prestaci�n del servicio m�dico puede generar diversas obligaciones a cargo del profesional que lo asume, y que atendiendo a la naturaleza de �stas depender�, igualmente, su responsabilidad, no es menos cierto que, en trat�ndose de la ejecuci�n del acto m�dico propiamente dicho, deber� indemnizar, en l�nea de principio y dejando a salvo algunas excepciones, los perjuicios que ocasione mediando culpa, en particular la llamada culpa profesional, o dolo, cuya carga probatoria asume el demandante, sin que sea admisible un principio general encaminado a establecer de manera absoluta una presunci�n de culpa de los facultativos (sentencias de 5 de marzo de 1940, 12 de septiembre de 1985, 30 de enero de 2001, entre otras)�.

Como puede observarse conforme a la cita a p�e p�gina, en el a�o dos mil diez la Alta Corporaci�n reiter� los pronunciamientos que desde 1940 hab�a proferido sobre la materia, en el sentido de indicar que la culpa es un elemento de la responsabilidad civil, y en cuanto tiene que ver con la de car�cter m�dico, aquella debe ser probada por la parte actora, sin admitir presunciones de ning�n tipo, a diferencia de como sucede con el r�gimen de las actividades peligrosas.

No obstante, ya desde la sentencia en cita, tambi�n se reconoci�: �Empero, a esa conclusi�n no se opone que el juez, atendiendo los mandatos de la sana cr�tica y mediante diversos procedimientos racionales que flexibilizan el rigor de las reglas de la carga de la prueba, asiente determinadas inferencias l�gicas enderezadas a deducir la culpabilidad m�dica en el caso concreto.

En efecto, como quiera que es posible que una rigurosa aplicaci�n de la disposici�n contenida en el art�culo 177 del C�digo de Procedimiento Civil puede aparejar en este �mbito el fracaso de la finalidad reparadora del r�gimen de la responsabilidad civil, particularmente, por las dificultades probatorias en las que se puede encontrar la v�ctima, no es insensible la Corte ante esa situaci�n, motivo por el cual asienta que, teniendo en consideraci�n las particularidades de cada caso en concreto, lo que repele indebidos intentos de generalizaci�n o de alteraci�n de los principios y mandatos legales, y en la medida que sea posible, puede el juez acudir a diversos instrumentos que aten�an o �dulcifican� (como lo denominan la doctrina y la jurisprudencia espa�olas) el rigor del rese�ado precepto.

As�, dependiendo de las circunstancias del asunto, se insiste una vez m�s, es posible que el juez, con sujeci�n a las normas jur�dicas y de la mano de las reglas de la experiencia, el sentido com�n, la ciencia o la l�gica, deduzca ciertas presunciones (simples o de hombre) relativas a la culpa gal�nica; o que lo haga a partir de indicios endoprocesales derivados de la conducta de las partes (art�culo 249 Ib�dem); o que acuda a razonamientos l�gicos como el principio res ipsa loquitur (como cuando se olvida una gasa o material quir�rgico en la zona intervenida, o se amputa el miembro equivocado, etc.); o teniendo en consideraci�n la manifiesta anormalidad de las consecuencias del acto m�dico deduzca una �culpa virtual� o un �resultado desproporcionado�, todo lo anterior, se reitera a�n a riesgo de fastidiar, sin que sea admisible la aplicaci�n de criterios generales que sistem�tica e invariablemente quebranten las reglas de distribuci�n de la carga de la prueba previstos en el ordenamiento�..

As�, se entiende que en casos particulares, en los que existe una dificultad probatoria, al fallador le es permitido atenuar el rigor de lo establecido en el art�culo 177 del C. de P. C., con sujeci�n a las normas jur�dicas y de la mano de las reglas de la experiencia, el sentido com�n, la ciencia o la l�gica, o a partir de indicios endoprocesales derivados de la conducta de las partes, o acudiendo a razonamientos l�gicos como el principio res ipsa loquitur, o teniendo en consideraci�n la manifiesta anormalidad de las consecuencias del acto m�dico deduzca una �culpa virtual� o un �resultado desproporcionado�, criterio que reiterado en la providencia en cita, a�n se mantiene vigente como puede verse en las sentencias que sobre el mismo tema ha proferido la m�xima colegiatura en sede de casaci�n civil. e) Igualmente, y con fundamento en los precedentes emanados de la misma corporaci�n (sentencias de 12 de septiembre de 1985, 1� de febrero de 1993, 18 de octubre de 2005, entre otras), la H. Corte entiende que las entidades prestadoras del servicio de salud adquieren una obligaci�n de seguridad, definida como aquella en virtud de la cual una de las partes en la relaci�n negocial se compromete a devolver, al concluir el objeto de la prestaci�n, sanos y salvos tanto a la persona del otro contratante como sus bienes, haciendo aqu� una diferenciaci�n, dependiendo si se trata de obligaciones de medio o de resultado.

Si lo obligaci�n es de resultado, el deudor se compromete a evitar que el acreedor sufra un accidente en la ejecuci�n del contrato que lesione a la persona o sus bienes, por lo que le incumbe probar un hecho extra�o para exonerarse de responsabilidad. Por el contrario, si la obligaci�n es de medio, se trata de demostrar �un deber general de prudencia y diligencia� enderezado a disponer de los medios necesarios para prevenir la producci�n de cualquier accidente.

Como se hace evidente, el presente asunto versa sobre una obligaci�n impuesta a la entidad ahora demandada, que es de medios, no de resultado, y as� lo consider� la falladora A quo en el fallo que es objeto de apelaci�n, acierto que halla su fundamento en un una consideraci�n muy clara expuesta por la Sala de Casaci�n Civil de la Corte Suprema de Justicia: �La complejidad del cuerpo humano imposibilita que, a pesar de los significativos pasos que d�a a d�a se obtienen en materia de salud, prevenci�n y tratamiento de enfermedades, la medicina sea una ciencia exacta.

Hay en cada caso en particular un margen de incertidumbre sobre los resultados a lograr con su ejercicio, que escapa al arbitrio de quienes ejercen las diferentes ramas que la conforman. Por esta raz�n, solo es constitutiva de responsabilidad civil una mala praxis, ya sea por proceder en contrav�a de lo que el conocimiento cient�fico y la experiencia indican o al dejar de actuar injustificadamente conforme a los par�metros preestablecidos, eso s�, siempre y cuando se estructuren los diferentes elementos de da�o, culpa y nexo causal que contempla la ley�. f) Bajo ese entendido, de la lectura de la demanda, se encuentra en el hecho n�mero veinte (20) que la parte actora acusa a su contradictor de que el da�o padecido por la se�ora SEQC, fue consecuencia de la negligencia e inobservancia de los protocolos de asepsia y antisepsia tendientes a disminuir la cantidad de micro organismos en el ambiente hospitalario del �rea quir�rgica para prevenir la infecci�n de la herida en el paciente sometido a cirug�a. f) Ahora, conforme a lo comentado en l�neas precedentes, seg�n las cuales se entiende que la acci�n directa de responsabilidad civil contractual m�dica, est� sometida a un r�gimen de culpa probada, se desprende entonces que ese actuar negligente e inobservancia de protocolos de asepsia, del que se habla en la demanda, debe estar demostrado.

Por ello, se hace necesario analizar el material probatorio allegado al plenario, que d� cuenta al respecto. As�, de los medios de convicci�n aportados y solicitados por la parte actora, se encuentra que los �nicos destinados a la demostraci�n del actuar negligente y culposo de la sociedad demandada, son: la historia cl�nica de SEQC diligenciada por el personal de SALUDCOOP CL�NICA LOS ANDES S.A.; las f�rmulas m�dicas datadas desde el 26 de mayo de 2011 hasta el 12 de marzo de 2012, con sus respectivas facturas; y el dictamen pericial solicitado al Instituto de Medicina Legal de Pasto que deb�a tomar en cuenta la historia cl�nica ya referida y dar respuesta a un determinado n�mero de cuestionamientos.

Se aclara que el restante caudal probatorio aportado y solicitado por la parte demandante tuvo como finalidad demostrar, el grado de parentesco existente entre los demandantes, la existencia y representaci�n de la sociedad demandada, el agotamiento del requisito de procedibilidad, y la acreditaci�n de los perjuicios ya sean de �ndole material y moral padecidos por los integrantes de la parte actora, los cuales no ser�n objeto de valoraci�n, o por lo menos no en este momento, puesto que para que haya lugar a ello, primero debe verificarse la acreditaci�n del actuar culposo o negligente, como elemento de la responsabilidad civil extracontractual.

Por consiguiente, a folios 28 a 287 de los cuadernos principales 1 y 2 se halla la historia cl�nica de la paciente SEQC, en donde se describen sus condiciones de salud antes, durante y despu�s de la cirug�a de miomectom�a, y las posteriores que debieron practic�rsele. As�, respecto de los antecedentes a la cirug�a bien se observa que ya desde el seis (6) de junio de dos mil siete (2007) la paciente fue atendida por medicina general por cuanto reportaba dolor abdominal tipo c�lico, n�useas, deposiciones mucosas, �refiere infertilidad vida sexual activa un a�o� momento en que se le diagnostic� amebiasis no especificada, y se le recetaron los medicamentos albendazol x200mg (tab) y teclozan x500mg (tab), observando dem�s condiciones similares y normales en las siguientes p�ginas del documento.

Luego, a folio 33 del cuaderno principal, se reporta por primera vez con fecha de veinticinco (25) de septiembre de dos mil ocho (2008), que la paciente acudi� por dolor en el vientre, con �cuadro cr�nico de disminorrea sin otros s�ntomas asociados sin tratamiento farmacol�gico antecedente de miomatosis�, se le hacen recomendaciones sobre h�bitos saludables.

Ah� mismo, aparece con base en una ecograf�a, �miomas m�ltiples�, y en el examen f�sico se report� �abdomen � dolor a la palpaci�n � se palpa �tero aumentado de tama�o�, diagnostic�ndosele de forma secundaria una �leiomioma del �tero, sin otra especificaci�n�. No obstante, a folio 34 tambi�n se encuentra registro de la siguiente anotaci�n diagn�stica principal: �infecci�n de v�as urinarias, sitio no especificado�.

Asimismo, de la revisi�n de los folios siguientes se encuentran anotaciones en donde se diagnostica �leiomioma intramural del �tero� hasta que en el folio 43, fechado a dos (2) de diciembre de dos mil diez (2010), se registra en el examen f�sico �sistema genital femenino � anormal � Observaciones: UTERO de 18 x 16 cms IRREGULAR�. Por lo dem�s, en el mismo folio se halla lo relativo a una �Boleta Qx� que relata un �Tipo de herida: limpia� IPS sugerida: SC Cl�nica Los Andes, y �Tipo Cirug�a: Prioritaria�, para el procedimiento de �Miomectom�a� por la especialidad de �gineco obstetricia�.

Siendo los anteriormente comentados, las notas antecedentes a la cirug�a de miomectom�a a la que fue sometida la paciente, se destaca que a folio 45 nuevamente se hacen anotaciones relativas a un proceso infeccioso de la paciente, fechado a catorce (14) de marzo de dos mil once (2011), en donde se describe: �paciente asiste consulta por presentar flujo amarillo en moderada cantidad no f�tido ocasiona prurito vaginal niega desnecadenantes sin TTTO actual�� y m�s adelante se reporta como diagn�stico principal: �Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso� y como secundario: �Vaginitis aguda�.

Posteriormente, ya aparecen los datos que conforme a las fechas en que se reportan, hacen relaci�n a las intervenciones quir�rgicas posteriores a la intervenci�n de miomectom�a, donde se registra que el veintiuno (21) de enero de dos mil once (2011) a la 1:38 p.m., la paciente ingresa con �cuadro cl�nico de hipertermia + escalofr�o � antecedente de miomectom�a. Objetivo: Abdomen blando sin signos de irritaci�n peritoneal, herida Qx eritematosa indurada con secreci�n purulenta, no hay sangrado vaginal activo.

An�lisis: Absceso de pared abdominal. Cx. Hospitalizar en 4 piso, se inicia manejo antibi�tico, se pasa turno para drenaje de absceso. Luego a las 6:11 p.m. del mismo d�a, aparece la nota operatoria del procedimiento de drenaje de absceso de pared, sin complicaciones, para luego, a las 6:53 p.m., se indica hospitalizar en el cuarto piso, m�s manejo de antibi�tico.

M�s adelante, en la anotaci�n del d�a veintitr�s (23) de enero de dos mil once (2011), a las 4:37 p.m., se registra por el m�dico William Jesus Cer�n Mu�oz, el diagn�stico de �infecci�n de herida quir�rgico obst�trica�. Luego, el d�a veinticuatro (24) del mismo mes y a�o, a las 12:21 p.m. se encuentra la anotaci�n de nota operatoria de �Cirug�a: Laparotom�a + Lavado + Drenaje de peritonitis + Histerectom�a abdominal� por diagn�stico de peritonitis p�lvica no especificada.

Igualmente, se observa la observaci�n de continuar con tratamiento antibi�tico, por �Peritonitis p�lvica aguda, femenina�. As�, de lo visto en las anotaciones de la historia cl�nica aportada por la parte demandante, realizadas tanto por la falladora A quo como por este Ad quem, no es posible inferir a partir de dicho documento, la existencia del actuar negligente o descuidado de los m�dicos adscritos a la cl�nica demandada, pues de lo �nico que da cuenta, es que la se�ora SEQC desde el a�o dos mil siete (2007) acudi� a cita por consulta externa en atenci�n a infertilidad despu�s de un a�o de vida sexual activa, con dolores en el vientre, fuertes c�licos, lo que dio lugar a diferentes diagn�sticos entre ellos, amebiasis, infecci�n de v�as urinarias, leiomioma de �tero y uno posterior de leiomioma intramural de �tero, que indic� la intervenci�n quir�rgica por miomectom�a realizada finalmente a principios del a�o dos mil once (2011).

Que con posterioridad, ante los s�ntomas presentados por la paciente, debi� ser nuevamente intervenida al serle diagnosticada una peritonitis p�lvica femenina aguda, lo que dio lugar a la Cirug�a: Laparotom�a + Lavado + Drenaje de peritonitis + Histerectom�a abdominal. Por lo tanto, la historia cl�nica devela los hechos que son descriptivos del da�o, m�s no son indicativos del actuar negligente, descuidado o culposo del personal m�dico, as� como tampoco de la relaci�n de causalidad entre aquella mala praxis, y los perjuicios padecidos.

As�, ante tal panorama debe analizarse el dictamen pericial solicitado por la parte actora, que fue rendido por Miguel Najith Delgado Obando, m�dico especialista Ginec�logo � Obstetra, en el cual se reportan las siguientes respuestas a los cuestionamientos planteados por la mima parte actora: �(�) �Cu�les son los riesgos de una miomectom�a? �son todos previsibles y evitables? Sangrado abundante en el acto quir�rgico que amerita una histerectom�a en el mismo tiempo quir�rgico.

Lesi�n o laceraci�n de v�sceras adyacentes como vejiga o intestino que conlleva a una reparaci�n durante la cirug�a, y en algunas ocasiones conlleva a procedimientos mayores como resecci�n intestinal y o colostom�as; infecci�n de la herida quir�rgica, adherencias. No todos los riesgos son 100% previsibles y evitables. 4. �La implementaci�n de protocolos de anitsepsia � asepsia garantizan que en un procedimiento no se presentara ning�n tipo de proceso infeccioso? No; los protocolos de antisepsia asepsia disminuyen en gran medida los riesgos de infecci�n, pero existen factores de riesgo propios de un procedimiento o de cada paciente que incrementan este evento infeccioso. 5. �Cu�les son las causas de infecci�n en este caso? La infecci�n quir�rgica es una complicaci�n de toda cirug�a, cirug�a implica la p�rdida de las barreras naturales de defensa por las incisiones, existe un factor de riesgo propio en esta paciente, que es la anemia severa que lleg� a presentar posterior a evento quir�rgico, que lleva a una disminuci�n de la oxigenaci�n de los tejidos dej�ndolos vulnerables a los microorganismos pat�genos. (�) 7. �En qu� ocasiones, cuando se presenta una peritonitis p�lvica, debe realizarse una histerectom�a? Se decide realizar una histerectom�a para preservar y conservar la vida de la paciente; en el momento que despu�s de dar manejo antibi�tico agresivo la paciente no mejora (manejo expectante) y considerando que el foco infeccioso es el �tero. 8. �Era exigible haber evitado la infecci�n que se present�? No; no se puede evitar el 100% de las infecciones operatorias.

Se cumplen protocolos para la prevenci�n de una infecci�n. 9. �De acuerdo con la ciencia m�dica y la lex artis, procedimientos desarrollados por los profesionales de la salud que atendieron a la demandante fueron adecuados? S�; y basado en el historial m�dico, se trata de una paciente consultante por sangrado de origen uterino moderado a severo con estudio ecogr�fico que indica un gran mioma 11 cm, y deseo de fertilidad, la conducta de miomectom�a es la indicada.

El uso de antibi�ticos para controlar la infecci�n y disminuir complicaciones fue el adecuado, la histerectom�a fue el punto final para preservar y conservar la vida de la paciente. �Conceptuar si una de las consecuencias directa e imprevisible de la cirug�a ambulatoria miomectom�a es la realizaci�n de otra cirug�a consistente en una histerectom�a abdominal? Si, el procedimiento de miomectom�a presenta al igual que todos los eventos quir�rgicos riesgos mayores y menores, en el caso de la anemia severa, la infecci�n complicada de la paciente (miometritis � pelviperitonitis) de resistencia a los antibi�ticos, obligan al cirujano a decidir la histerectom�a para preservar y conservar la vida de la paciente�.

Por lo dem�s, el perito es insistente en mencionar que los riesgos m�dicamente comprobados que se derivan de una intervenci�n quir�rgica miomectom�a, es la infecci�n de la herida quir�rgica, que es una complicaci�n de toda cirug�a por la p�rdida de las barreras naturales, agravada por la anemia severa que present� la paciente que implica la disminuci�n de la oxigenaci�n de los tejidos, y adem�s, al interrogante: ��Qu� medidas debieron tomar los profesionales de Saludcoop con el fin de evitar la infecci�n? Conceptu�: �En revisi�n de historia cl�nica, se tomaron las medidas pertinentes para evitar la infecci�n: medidas de asepsia � anitesepsia�.

Frente a este punto, cabe recordar la importancia que ostenta la prueba pericial en los asuntos como el que actualmente ocupan la atenci�n de la Corporaci�n, resaltando que sobre este medio de convicci�n, la H. Corte Suprema de Justicia ha manifestado: �el dictamen t�cnico de expertos m�dicos es indudablemente el medio probatorio que ofrece mayor poder de convicci�n cuando se trata de establecer las causas que produjeron el deceso de una persona por la actividad de otras� Y la doctrina bajo el mismo sentido ha manifestado: �En otras palabras, un dictamen pericial, un documento t�cnico cient�fico o un testimonio de la misma �ndole, entre otras pruebas, podr�n ilustrar al juez sobre las reglas t�cnicas que la ciencia de que se trate tenga decantadas en relaci�n con la causa probable o cierta de la producci�n del da�o que se investiga�.

Por ello, siendo la prueba pericial aquel punto en el cual confluyen la ciencia del Derecho y el de la especializaci�n gal�nica, dotado de la t�cnica e imparcialidad que debe caracterizarla, no pueden atenderse favorablemente los argumentos vertidos por la procuradora alzadista. As�, de lo conceptuado por el especialista ginec�logo obstetra en el respectivo dictamen pericial, en relaci�n con lo vertido en la historia cl�nica, no puede encontrarse demostrado el actuar culposo de los m�dicos adscritos a SALUDCOOP CL�NICA LOS ANDES S.A., puesto que si bien la parte actora acus� a la demandada de una actuar negligente en la adopci�n de las medidas de asepsia y antisepsia, el informe es claro en indicar: Que los riesgos de una miomectom�a, entre los cuales se encuentra la infecci�n de la herida quir�rgica, no es 100% evitable, incluso, adoptando todos los protocolos de asepsia y antisepsia, por la existencia de factores de riesgo propios de un procedimiento o de cada paciente que incrementan este evento infeccioso.

Que la paciente present� un factor de riesgo propio como lo fue una anemia severa, la que origina un p�rdida de oxigenaci�n de los tejidos, dej�ndolos vulnerables a microorganismos pat�genos. Que el uso de antibi�ticos para controlar la infecci�n y disminuir complicaciones fue el adecuado, cumpli�ndose los protocolos para la prevenci�n de una infecci�n de acuerdo a la ciencia m�dica y la lex artis.

Y finalmente, que ante la resistencia al tratamiento con antibi�ticos la histerectom�a fue una decisi�n obligatoria por parte del cuerpo m�dico a cargo de la paciente, a fin de preservar la vida de la misma ante la miometritis � pelviperitonitis que presentaba. Vale mencionar que tal dictamen pericial, practicado a solicitud de la parte actora, fue puesto en conocimiento de los extremos en litigio mediante auto de once (11) de marzo de dos mil quince (2015), transcurriendo en total silencio el t�rmino de traslado otorgado, motivo por el cual adquiri� firmeza.

Por otra parte, las conclusiones a las que lleg� el perito resultan ser arm�nicas con lo previsto en la historia cl�nica que da cuenta de que tanto la anestesi�loga como el ginec�logo que participaron en la miomectom�a realizaron la asepsia y antisepsia de la zona operatoria: �DR SALAS REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE ZONA OPERATORIA, DEJA SONDA PARA VASEAMIENTO NELATONA DRENAJE, INSTRUMENTA �NGELA NARV�EZ COLOCAN CMAPOS EST�RILES E INICIA PROCEDIMIENTO PROPUESTO��.

Adem�s de que a la paciente le fue suministrado el tratamiento antibi�tico de primera generaci�n: �CEFAZOLINA S�DICA POLVO SOL. INY. VIAL X1G(AMP)� v�a intravenosa, e igualmente, en el mismo documento a folio 263, tambi�n se hace referencia a la anemia posterior al procedimiento que puso en condiciones de vulnerabilidad a la paciente. As�, resulta claro para la Sala, en concordancia con lo expresado por la A quo en el fallo de primera instancia, que en el plenario no se encuentra acreditado el actuar negligente y descuidado del personal m�dico adscrito a SALUDCOOP CL�NICA LOS ANDES S.A., en la adopci�n de las medidas de asepsia y antisepsia para la pr�ctica del procedimiento quir�rgico de miomectom�a, de ah� que las manifestaciones que en sentido contrario realiz� la demandante y ahora alzadista no tienen sustento alguno. En ese sentido, tampoco resulta posible encontrar acreditado el nexo causal, puesto que �ste �ltimo presupone la existencia y demostraci�n previa del actuar culposo del personal gal�nico.

Ahora, la conclusi�n as� expuesta en el fallo de primera instancia no obedece a la aplicaci�n de un r�gimen probatorio cuya estrictez, exceda el marco jurisprudencialmente aplicable a este tipo de asuntos, puesto que la aplicaci�n de criterios de flexibilizaci�n o racionalizaci�n probatoria, atendiendo las circunstancias del caso concreto, no implican la invasi�n al campo de las presunciones, y mucho menos resolver en contra de lo verificado en la prueba documental y pericial, como lo pretende la alzadista.

Sobre este punto, en la sustentaci�n del recurso se reclama la presencia de un resultado desproporcionado, argumento que no puede ser de recibo en tanto la cirug�a relativa a la miomectom�a, se desarroll� sin complicaciones, mismas que �nicamente aparecieron con posterioridad ante la eventualidad infecciosa que padeci� la se�ora QC, la que no pudiendo ser controlada a partir del tratamiento antibi�tico, como lo manifest� el perito, el personal m�dico se vio en la obligaci�n de realizar el procedimiento de histerectom�a, que tuvo como finalidad preservar la vida de la paciente. g) Ahora, s� llama la atenci�n de la Sala el argumento seg�n el cual la A quo con fundamento en la literatura cient�fica, se permite concluir, al menos en la posibilidad, de que la infecci�n que padeci� la paciente hubiese sido adquirida luego de su egreso con una eventual desatenci�n de las indicaciones suministradas por el personal de la cl�nica accionada.

Al respecto, puede decirse inicialmente que la literatura cient�fica que versa sobre otras ciencias diferentes a la del Derecho, es posible citarla en las providencias judiciales, a efectos de aclarar conceptos sobre materias que por ser ajenas a la especialidad jur�dica que maneja el funcionario investido de jurisdicci�n, no son de su conocimiento y que pueden ser necesarios a efectos de fundamentar y hacer comprensible la decisi�n a adoptarse.

Un ejemplo de ello, lo podemos observar en la sentencia proferida por la Sala de Casaci�n Civil de la Corte Suprema de Justicia, del d�a veintid�s (22) de julio de dos mil diez (2010) ya citada en este fallo, en donde los H. Magistrados de la Alta Corporaci�n, acuden a dichos textos para encontrar una definici�n de lo que es la anestesiolog�a, y lo que para tal caso comprend�a la lex artis ad hoc.

No obstante, dichos textos no pueden adoptarse como prueba dentro del fallo judicial, a efectos de entender directamente demostrado un hecho, a partir del contenido de la que se denomina la �literatura cient�fica�, puesto que para ello, el ordenamiento procesal civil dispone de un medio de convicci�n especial que es el dictamen pericial. Para el caso, la A quo cit� unos apartes de la Revista M�dica del Hospital General de M�xico en donde se refer�a la probabilidad de que la indiferencia en acatar las indicaciones de lavado de la herida con agua y jab�n, pod�a ser la causa principal del proceso infeccioso adquirido por los pacientes a los que hac�a referencia dicho estudio, tratados por la mencionada instituci�n; con base en ello, infiri� que tal evento es lo que posiblemente hab�a sucedido con la se�ora QC, lo que no puede ser de recibo en tanto: dicho estudio no hace relaci�n a la poblaci�n nari�ense, y ni siquiera a la colombiana, y por lo tanto no puede la juez determinar un caso concreto puesto a su conocimiento con fundamento en tales generalidades.

Cosa distinta suceder�a si el dictamen pericial allegado al plenario, hubiera referido que la causa de la infecci�n padecida por la demandante, era la falta de cuidado de la herida en raz�n de no atenci�n a los cuidados sugeridos por los m�dicos. Como ello no fue as�, ni siquiera se podr�a realizar tal afirmaci�n ni siquiera en el grado posibilidad como lo hizo la A quo.

En raz�n de lo dicho, asiste la raz�n a la apelante cuando indic� que la A quo interpuso unos textos cient�ficos sobre la realidad probatoria allegada en el expediente, pero solamente en ese preciso punto del debate. Sin embargo, tal argumento no es del suficiente talante para desvirtuar la raz�n del fallo de primera instancia, cual fue no hallar debidamente demostrado el actuar culposo o negligente del personal m�dico de la entidad demandada.

Por otra parte, tambi�n pone de relieve esta Colegiatura que si la parte actora pretend�a endilgar responsabilidad a su opositora, con fundamento en la falta de apego a los protocolos de asepsia y antisepsia necesarios para la pr�ctica de intervenciones quir�rgicas, estaba a su cargo precisar cu�les eran esos protocolos para determinar en qu� punto no se acogieron.

As� lo expres� la H. Corte Suprema de Justicia: �La referencia a �protocolos cient�ficos� que no obran en el expediente no quiere decir que se hayan supuesto pruebas inexistentes. La alusi�n que se hizo en el fallo en el sentido de no poderse afirmar que el demandado o su personal los desconocieron flagrantemente se hizo en t�rminos generales a los �dados para el ejercicio de su profesi�n� y no a alguno en espec�fico elaborado por el centro de atenci�n. En la forma como qued� planteado, corresponde a una aplicaci�n de las reglas de la experiencia, a las que ya se ha hecho menci�n en este mismo prove�do.

Ahora, la demostraci�n de la existencia de alg�n manual o reglamento elaborado por el opositor y su incumplimiento, eran carga de los accionantes y no de su contrario�. Aparte jurisprudencial, que al igual que todos los que han sido citados en este fallo, resulta aplicable al asunto que ahora ocupa la atenci�n de la Sala de Decisi�n, por cuanto trata sobre un caso an�logo al que ha sido puesto en conocimiento en virtud de la alzada. h) Por otro lado, el extremo alzadista reproch� que en la sentencia de primera instancia no existi� pronunciamiento sobre los perjuicios padecidos por los dem�s familiares de la se�ora SQ, quienes tambi�n son integrantes de la parte actora.

Al respecto, como se dijo en la parte inicial de este an�lisis, la acci�n ejercida por ellos es de naturaleza extracontractual, que al igual que la contractual, tiene como elemento axiol�gico el actuar gal�nico culposo, mismo que por no hallarse demostrado, hace que sus pretensiones tampoco puedan resultar pr�speras. i) As�, como corolario de todo lo esbozado, los argumentos de reproche expuestos por la parte demandante no son del suficiente talante como para derribar los pilares en que se fundament� la decisi�n de primera instancia. Por ello, la respuesta al problema jur�dico planteado en los albores de este numeral resulta negativa, en el sentido de que no se encuentran acreditados todos los elementos de la responsabilidad civil m�dica pretendida por los actores, lo que en consecuencia deviene en la confirmaci�n en su integridad del fallo de primer grado.

Finalmente, teniendo en cuenta que se ha resuelto el recurso de apelaci�n de manera desfavorable a la parte demandada, siendo �sta el extremo vencido del proceso, procedente resultar�a la condena en costas de segunda instancia. Sin embargo, no habr� lugar a ello en virtud del amparo de pobreza que los cobija. III. DECISION En m�rito de lo expuesto, EL TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE PASTO, en SALA DE DECISI�N CIVIL FAMILIA, administrando justicia en nombre de la Rep�blica y por autoridad de la ley, resuelve:

PRIMERO: CONFIRMAR en su integridad la sentencia de primera instancia proferida por el Juzgado Primero Civil del Circuito al interior del presente asunto.

SEGUNDO: SIN LUGAR a condenar en costas de segunda instancia a la parte vencida, por las razones expuestas en este fallo.

TERCERO: ORDENAR una vez en firme la presente decisi�n, el env�o del expediente al Juzgado de origen, previas las anotaciones de rigor en los libros radicadores que correspondan. NOTIF�QUESE Y C�MPLASE GABRIEL GUILLERMO ORTIZ NARVAEZ Magistrado A�DA M�NICA ROSERO GARC�A Magistrada (A�n la H. Corte Suprema no ha designado su reemplazo) FRANKLIN TORRES CABRERA Magistrado Acta No. ____  Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci�n Civil.

Sentencia de 30 de noviembre de 2010. M. P. Arturo Solarte Rodr�guez.  JARAMILLO, Carlos Ignacio. Responsabilidad Civil M�dica � Relaci�n M�dico Paciente. Pontificia Universidad Javeriana � Colecci�n Ensayos. 2011. p. 73  Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci�n Civil. Sentencia de noviembre 26 de 2010. M.P. Pedro Octavio Munar Cadena.  JARAMILLO, Carlos Ignacio.

Responsabilidad Civil M�dica � Relaci�n M�dico Paciente. Pontificia Universidad Javeriana � Colecci�n Ensayos. 2011. p. 110.  SANTOS BALLESTEROS, Jorge. La responsabilidad civil m�dica en el derecho colombiano. Legis. Buenos Aires, 2007. P. 524.  Fl. 501 � C. principal 3.  Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci�n Civil. Sentencia de 8 de agosto de 2011.

M.P. Pedro Octavio Munar Cadena. Ref.: Expediente No.2001 00778 01.  Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci�n Civil. Sentencia de 22 de julio de 2010. M.P.  Fl. 633 � C. Principal.  Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci�n Civil. Sentencia de 22 de julio de 2010. M.P. Pedro Octavio Munar Cadena. Ref.: Expediente No.41001 3103 004 2000 00042 01.  Ib�dem.  Entre otras: Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci�n Civil.

Sentencia de 26 de noviembre de 2010. M.P. Pedro Octavio Munar Cadena. Expediente No.11001 3103 013 1999 08667 01; Sentencia de 8 de agosto de 2011. M.P. Pedro Octavio Munar Cadena. Expediente No.2001 00778 01; Sentencia de 30 de noviembre de 2011. M.P. Arturo Solarte Rodr�guez. Ref.: 76001-3103-002-1999-01502-01; Sentencia de 30 de agosto de 2013.

M.P. Ruth Marina D�az Rueda. Ref.: Exp. N� 11001-31-03-018-2005-00488-01; Sentencia de 15 de septiembre de 2014. M.P. Margarita Cabello Blanco. Ref. SC12449-2014; Sentencia de 14 de noviembre de 2014. M.P. Fernando Giraldo Gutierrez. Ref. SC15746-2014; Sentencia de 27 de julio de 2015. M.P. Fernando Giraldo Gutierrez. Ref. SC9721-2015.  Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci�n Civil.

Sentencia de 22 de julio de 2010. M.P. Pedro Octavio Munar Cadena. Ref.: Expediente No.41001 3103 004 2000 00042 01.  Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci�n Civil. Sentencia de 27 de julio de 2015. M.P. Fernando Giraldo Gutierrez. Ref. SC9721-2015.  Fl. 365 y siguientes � C. 6a.  Fl. 368 � C. Ib�dem.  Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci�n Civil.

Sentencia de 8 de mayo de 1990.  SANTOS BALLESTEROS, Jorge. Instituciones de responsabilidad civil, Tomo II. 2� Ed. Pontificia Universidad Javeriana. Bogot�. 2008. p. 274.  Fl. 279 � C. 6A.  Al respecto, observar cita al p�e No. 33 del fallo de primera instancia.  Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci�n Civil. Sentencia de 27 de julio de 2015.

M.P. Fernando Giraldo Gutierrez. Ref. SC9721-2015.     PAGE  PAGE \* MERGEFORMAT1 Apelaci�n de sentencia en proceso ordinario No. 118 � 01 Magistrado Ponente: Gabriel Guillermo Ortiz Narv�ez !*,45689d����������� < N � ����İİ����윈���t`��L�&h|fh[85�CJOJQJ\�^JaJ&h|fh�L�5�CJOJQJ\�^JaJ&h|fh2^�5�CJOJQJ\�^JaJ&h|fhE*5�CJOJQJ\�^JaJ&h|fhJ)]5�CJOJQJ\�^JaJ&h|fh5�CJOJQJ\�^JaJ&h|fhS45�CJOJQJ\�^JaJ&h|fh vT5�CJOJQJ\�^JaJ&h|fh�k�5�CJOJQJ\�^JaJ� � � � �  8 9 M m n z � � ��������������Vkd�$$If�F�0��uQ� t���6��������������4�4� la�yt�'� dh$Ifgd�@% $dha$gd,\$&d P�� a$gd�� � � � � � � �  a � � 2 R ] y � � � � � � �������������������o�N@h�a�h,\6�OJQJ^J@jh|fh,\@���CJOJQJU^JaJmHnHsH $tH $u#h|fh vTCJOJQJ\�^JaJ#h|fh�CJOJQJ\�^JaJ#h|fh�`gCJOJQJ\�^JaJ#h|fh��CJOJQJ\�^JaJ#h|fh�=�CJOJQJ\�^JaJ#h|fh�7�CJOJQJ\�^JaJ#h|fhnD#CJOJQJ\�^JaJ#h|fh�k�CJOJQJ\�^JaJ� 9 M m n z � � � � � � � � � /012DSyz���������ƺ����������������~qg]g�S]�]�h�7�OJQJ^Jhi \OJQJ^Jh#wsOJQJ^Jh�J�h,\OJQJ^Jh�'�OJQJ^Jh�lNOJQJ^Jh�i<h�i<OJQJ^Jhi 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Car5�CJOJPJQJ\�^JaJJ�/��J O � T�tulo 3 Car5�CJOJPJQJ\�^JP�/��!P O � T�tulo 4 Car 5�6�CJOJPJQJ\�]�^J^B@2^ ,\Texto independiente$dha$CJOJQJaJj�/��Aj ,\Texto independiente Car$CJOJPJQJ^JaJmH sH tH <R< ,\ Encabezado  ��8!X�/��aX ,\Encabezado Car$CJOJPJQJ^JaJmH sH tH B @rB ,\0 Pie de p�gina  ��8!^�/���^ ,\0Pie de p�gina Car$CJOJPJQJ^JaJmH sH tH D"D ,\Ep�grafe$a$5�CJOJQJ\�8)`���8 ,\N�mero de p�gina�@�� ,\0�Texto nota pie,Footnote Text Char Char Char Char Char,Footnote Text Char Char Char Char,Footnote reference,FA Fu,texto de nota al pie,Footnote Text Char Char Char,Footnote Text Char Char Char Char Char Char Char Char,Footnote Text,fCJaJ`�/���` ,\0Texto nota pie Car$CJOJPJQJ^JaJmH sH tH �&`���� ,\0�Ref. de nota al pie,Ref. de nota al pie 2,Texto de nota al pie,Texto de nota al pi,Ref. de nota al pie1,Fago Fu�notenzeichen,Appel note de bas de page,referencia nota al pie,Footnotes refssH*2�/���2,\�Texto nota pie Car1,Footnote Text Char Char Char Char Char Car,Footnote Text Char Char Char Char 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