decreto 347 de 2013

°. Objeto. El presente decreto tiene por objeto señalar qué se entiende por glosa de carácter administrativo tanto en materia de los recobros presentados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS), por concepto de medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), como respecto de las reclamaciones formuladas por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con cargo a los recursos de la Subcuenta de Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT) del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga). Así mismo, el presente decreto establece las condiciones para el trámite de dichas glosas y los elementos esenciales que demuestren la existencia de la obligación objeto de recobro o reclamación.

El Ministerio de Salud y Protección Social definirá los criterios de evaluación, periodos de radicación y formatos que permitan el trámite de reconocimiento y pago de los recobros y reclamaciones a que refiere este decreto.

°. Glosa de carácter administrativo . Para efectos de lo dispuesto en el inciso 4° del artículo 11 de la Ley 1608 de 2013, entiéndase por glosa de carácter administrativo, la impuesta por la ausencia de requisitos de forma en los soportes y formatos de los recobros presentados ante el Fosyga, esto es, aquellos requisitos que no afectan la certeza de la prestación del servicio de salud no incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y su pago al proveedor o prestador del servicio. Respecto de las reclamaciones formuladas por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, con cargo a los recursos de la Subcuenta de Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT) del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), se entenderá por glosa de carácter administrativo la impuesta por la ausencia de requisitos de forma en los soportes y formatos de las reclamaciones presentadas ante el Fosyga, esto es, aquellos requisitos que no afectan la certeza sobre la prestación del servicio o el responsable del pago.

°. Condiciones para el trámite de la glosa de carácter administrativo. El representante legal de la entidad recobrante o reclamante que se acoja a lo establecido en el presente decreto, deberá diligenciar los formatos que para el efecto defina el Ministerio de Salud y Protección Social, en los que se verificará la siguiente información

Que acepta una nueva auditoría a los recobros o reclamaciones, cuya causal de glosa haya sido de carácter administrativo.

Que renuncia expresamente al cobro de intereses, así como de otros gastos, independientemente de su modalidad y denominación frente a los recobros y reclamaciones que se radiquen en virtud de lo previsto en este decreto.

Que autoriza descontar del valor total que se llegue a aprobar, el monto correspondiente al costo de la auditoría que se realice frente a la totalidad de recobros o reclamaciones que resulten aprobados.

Que certifica que los recobros o reclamaciones presentados no han sido objeto de pago.

Que certifica que los recobros o reclamaciones no hacen parte de procesos judiciales respecto de los cuales se haya proferido sentencia y esta se encuentre debidamente ejecutoriada, sea o no favorable a la entidad recobrante o reclamante.

Que certifica que los recobros o reclamaciones no hacen parte de conciliaciones aprobadas, improbadas o que estén en curso.

Que la entidad recobrante autoriza el giro directo del valor total que se llegue a aprobar con la presente medida, a favor de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas y que correspondan a los niveles I, II, III y IV.

Que la entidad recobrante certifica que los recobros presentados en virtud del procedimiento de que trata el presente decreto, no han sido glosados por considerar que la tecnología en salud se encontraba incluida en el Plan Obligatorio de Salud (POS), como causal única.

Las entidades recobrantes y reclamantes que se acojan a la medida de que trata el presente decreto, podrán presentar los recobros o reclamaciones que hagan parte de procesos judiciales en curso, siempre y cuando los representantes legales de las respectivas entidades manifiesten bajo la gravedad de juramento, que las pretensiones relacionadas con el pago de los recobros o reclamaciones que se aprueben en virtud de dicha medida y las accesorias y subsidiarias a las mismas, serán objeto de desistimiento en los términos del artículo 342 del Código de Procedimiento Civil.

°. Elementos esenciales que demuestran la existencia de la respectiva obligación para reconocimiento y pago de los recobros. Las entidades recobrantes deberán demostrar los siguientes elementos esenciales que indiquen la existencia de la respectiva obligación

Que el medicamento, servicio médico o prestación de salud objeto de recobro no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS).

Que el usuario vivía al momento de la prestación y le asistía el derecho a su obtención.

Que se haya ordenado el medicamento, servicio médico o prestación de salud objeto de recobro.

Que se haya suministrado el medicamento o el servicio médico o prestación de salud objeto de recobro.

Que se haya pagado el medicamento, servicio médico o prestación de salud objeto de recobro.

Tratándose de medicamentos NO POS que se hayan suministrado de forma ambulatoria y respecto de los cuales no constituya requisito para la presentación de la cuenta la constancia de cancelación, de conformidad con el literal c) del artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008, modificado por el artículo 1° de la Resolución número 2851 de 2012, no será elemento esencial lo establecido en el numeral 5 del presente artículo.

°. Elementos esenciales que demuestran la existencia de la respectiva obligación para reconocimiento y pago de las reclamaciones con cargo a los recursos de la Subcuenta de Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT) del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga). Las entidades reclamantes deberán demostrar los siguientes elementos esenciales que indiquen la existencia de la respectiva obligación

Que el usuario vivía al momento de la prestación y le asistía el derecho a su obtención.

Que se haya prestado el servicio médico o prestación de salud objeto de reclamación con cargo a los recursos de la Subcuenta de Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT) del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).

Que el responsable del pago sea el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).

°. Acreditación de los elementos esenciales . La acreditación de los elementos esenciales de los recobros y reclamaciones se hará en la forma que determine el Ministerio de Salud y Protección Social.

°. Procedencia del reconocimiento y pago de los recobros y reclamaciones con glosa de carácter administrativo . Los recobros o reclamaciones de que trata el inciso cuarto del artículo 11 de la Ley 1608 de 2013, en concordancia con el presente decreto, sobre los cuales procederá el reconocimiento y pago, serán aquellos

Que cumplan con los elementos esenciales a que refiere el presente decreto y se acrediten según lo dispuesto en el artículo anterior.

Respecto de los cuales las entidades recobrantes o reclamantes hayan sido notificadas de la imposición de la glosa antes de la entrada en vigencia de la Ley 1608 de 2013, esto es, del 2 de enero de 2013.

Respecto de los cuales no haya operado el término de caducidad prevista para la acción de reparación directa en el artículo 164 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.

Tratándose de recobros, que estos no hayan sido glosados por considerar que la tecnología en salud se encontraba incluida en el Plan Obligatorio de Salud (POS), como causal única.

°. Términos y formatos para la presentación de las solicitudes de recobro y/o reclamación objeto de esta medida. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá los criterios de evaluación de los elementos esenciales, los períodos de radicación que las entidades recobrantes o reclamantes deberán atender, los formatos que deberán diligenciar, así como los términos en que se surtirá el trámite de reconocimiento y pago de los recobros y reclamaciones de que trata el inciso cuarto del artículo 11 de la Ley 1608 de 2013.

°. Vigencia . El presente decreto rige a partir de la fecha de su publicación.