CORTE SUPREMA DE JUSTICIA 11 Tutela Rad. 4111 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA SALA DE CASACIÓN LABORAL MAGISTRADO PONENTE DR. JOSÉ ROBERTO HERRERA VERGARA Radicación No. 4111 Acta No. 29 Santafé de Bogotá D.C., veintinueve (29) de julio de mil novecientos noventa y nueve (1999). Resuelve la Corte la impugnación interpuesta por COLMENA SALUD E.P.S. contra el fallo proferido por la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Santafé de Bogotá, de fecha 22 de junio de 1999.

ANTECEDENTES 1º.- NORBEY DE JESÚS QUIRAMA OSORIO instauró acción de tutela contra COLMENA SALUD E.P.S., por la presunta violación de los derechos fundamentales de la vida, la salud, integridad física, seguridad social e igualdad. Como objetivo concreto aspira se ordene a la demandada practicar la operación quirúrgica de REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO en la FUNDACIÓN CLÍNICA SHAIO, se le presten los cuidados necesarios y se le suministren los medicamentos para preservar la vida, por cuanto la EPS podrá repetir en contra de la subcuenta de enfermedades catastróficas y ruinosas del fondo de solidaridad y garantía del sistema General de Seguridad Social en Salud.

Afirma el demandante que está afiliado a SALUD COLMENA -EPS- desde septiembre de 1.997; que existe constancia de los cardiólogos de la FUNDACIÓN CLÍNICA SHAIO del 11 de febrero de 1.999 sobre la insuficiencia aórtica grado III con ventrículo izquierdo en fin de sístole de 43 mm y en fin de diástole de 63 mm con FE de 60%, indicando como procedimiento a seguir de un cateterismo cardiaco.

Que el 29 de marzo del año en curso el Dr. JUAN R. CORREA analizó su historial clínico y solicitó a la demandada la respectiva autorización para llevar a término el procedimiento quirúrgico ya enunciado, aclarando que a la fecha solamente había cotizado 18 meses; pero la respuesta obtenida mediante oficio POS-347-99 de abril 29 de 1999, indica que al no tener completo el período de cotizaciones exigidos por la ley, solamente le reconocerán el 75% del costo de la cirugía. Que dados los recursos económicos en suma mensual de $400.070,oo y tener que sostener hogar de 4 personas le es imposible cubrir la diferencia. 2º.- El Tribunal Superior de Santafé de Bogotá, resolvió tutelar los derechos fundamentales de la vida, salud y seguridad social; ordenó a la demandada que en el término de 48 horas se resolviera el tratamiento médico y quirúrgico del demandante, so pena en caso de incumplimiento de hacerse acreedor a las sanciones legales. 3º.- En escrito presentado el 28 de junio del año en curso, la impugnante considera que el fallo del Tribunal se fundamentó en el literal 11 del artículo 4º del Decreto 1938 de 1994 el cual fue expresamente derogado por el Decreto 806 de 1998; que contraría lo dispuesto por la Corte Constitucional en la Sentencia SU 480/97, al no haber dispuesto el reembolso o cobro del excedente a la E.P.S. CONSIDERACIONES DE LA CORTE El asunto puesto a consideración de la Corte persigue como objetivo central que se ordene a SALUD COLMENA E.S.P. prestarle los servicios médicos y quirúrgicos a NORBEY DE JESÚS QUIRAMA OSORIO cubriendo el 100%, con el propósito de amparar los derechos a la vida, salud y seguridad social.

Las pruebas visibles a folios 9 a 20, informan: a) que para la fecha de iniciación de la presente acción de tutela al demandante se le ha dictaminado “cirugía para reemplazo valvular aórtico” por los facultativos de la Clínica Shaio; b) que ha cotizado 18 meses a la E.P.S.; c) que Salud Colmena E.P.S. a donde está afiliado el actor le ofrece en el POS cobertura proporcional del 74% del valor total del procedimiento, al haber cotizado 74 semanas del mínimo de 100 exigidas por la ley.

Hechas las anteriores precisiones, ha de determinarse si se produce o no la vulneración de los derechos fundamentales cuya protección se solicita, por la conducta desplegada por la E.P.S. de exigir al beneficiario del sistema sufragar parte de los costos que implica la intervención quirúrgica y demás atención médica por la referida afección cardiaca.

Cierto es que el derecho a la vida tiene el rango de fundamental en la Constitución Política y que el de la salud en los eventos en que se encuentre íntimamente relacionado con aquel adquiere el mismo rango, por lo que merece su protección constitucional. A su turno el derecho a la seguridad social, tiene varias manifestaciones en la Carta Fundamental, con consagración expresa y concreta en el artículo 48 de la misma, donde se concibe como un servicio público de carácter obligatorio que debe prestarse bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia, pero condicionado a “los términos que establezca la ley”.

Igualmente constituye una verdad, el que los objetivos del sistema de Seguridad Social en salud se concretan en la necesidad regular de prestación de este servicio público esencial a todas las personas a cargo del Estado, correspondiéndole a la Ley señalar los términos en los cuales se prestará esa atención. Sobre éste tópico la Sala se remite a lo definido en pronunciamiento de Tutela del 28 de mayo de 1998, radicación No. 3219: “Vistas así las cosas, es necesario precisar que los objetivos del sistema de seguridad social en salud se concretan en la necesidad de regular la prestación de este servicio público esencial, creando las condiciones para su acceso de toda la población en los diferentes niveles de atención (Ley 100/93.

Art. 152). “Según el art. 25 del Decreto 806 del 30 de abril de 1998 que derogó los Decretos 1919 y 1938 de 1994, existen tres clases de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud: a) los afiliados al régimen contributivo al que pertenecen las personas vinculadas laboralmente tanto al sector público como al privado y sus familias; b) los del régimen subsidiado, al cual se afilia la población más pobre y vulnerable del país y, c) los vinculados temporalmente, que comprende las personas que no tienen capacidad de pago mientras se afilian al régimen subsidiado.

“El plan obligatorio de salud, POS, comprende el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen contributivo que cumpla con las obligaciones establecidas para el efecto y que está obligada a garantizar a sus afiliados las Entidades Promotoras de Salud. A través de este plan y con sujeción a lo establecido en el artículo 162 de la ley 100/93, se debe responder a todos los problemas de salud conforme al manual de intervenciones, actividades y procedimientos y el listado de medicamentos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (art. 7º del Decreto 806/98).

“Tanto la ley como el decreto establecen una serie de exclusiones y limitaciones que, en general, comprenden actividades, procedimientos, intervenciones y número de cotizaciones. En este último aspecto se señalaron períodos mínimos de cotización al sistema para tener derecho a la atención en salud, cuando se trate de enfermedades de alto costo.

“Es así como la Ley 100 de 1993 que es la preceptiva que rige el tiempo, cobertura y tratamiento médico, en lo pertinente señala: “ARTICULO 64.- “….el acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo para personas que se afilien al sistema podrá estar sujeto a períodos mínimos de cotización que en ningún caso podrán exceder cien semanas de afiliación al sistema, de las cuales al menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el último año. Para períodos menores de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte del usuario, que se establecerá de acuerdo con su capacidad económica” ( subraya la Sala).

“El Decreto 1938 del 5 de agosto de 1994, “por el cual se reglamenta el plan de beneficios en el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud, con el fin de garantizar la cobertura del riesgo económico derivado de la atención a los afiliados que resulten afectados por enfermedades de alto costo en el plan obligatorio de salud, dispuso establecer el fondo de aseguramiento de enfermedades catastróficas, con cargo al cual se cubrirá el valor de la atención para cada una de dichas patologías con un tope máximo por evento año. Los gastos que superen este valor deben asumirse por el usuario, lo que puede cumplirse mediante la modalidad de un plan complementario (art. 38).

Debe anotarse, que este decreto fue derogado expresamente por el 806 del 30 de abril del año en curso (art, 89). “De igual manera, el Decreto 806/98 define en el art. 60 los períodos mínimos de cotización como “ aquellos …..que pueden ser exigidos por las entidades promotoras de salud para acceder a la prestación de algunos servicios de alto costo incluidos dentro del POS.

Durante ese período el individuo carece del derecho de ser atendido por la Entidad Promotora a la cual se encuentra afiliado” ( Resaltado de la Sala). “Importa anotar que la ley clasifica como enfermedad catastrófica de alto costo el tratamiento para el cáncer. “Y el artículo 61 ibídem prescribe: “….los períodos mínimos de cotización al Sistema para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo son: Grupo 1: Un máximo de cien (100) semanas de cotización para el tratamiento de las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosa de nivel IV en el Plan Obligatorio de Salud.

Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año…..Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el presente artículo.

Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite debidamente esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiarios por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato….” “De la valoración armónica de las normas transcritas se concluye que el acceso a la prestación de los servicios de altos costos requiere de una cotización mínima, y en el evento de que no se hayan cumplido dichos períodos, el usuario debe cubrir cierta proporción” que se establecerá de acuerdo con su capacidad económica” y si demuestra que no la tiene, deberá ser atendido él o sus beneficiarios por las IPS o por las privadas con las cuales el Estado tenga contrato.

“Entendidas así las normas, la negativa de una entidad promotora de servicios de salud de dar a una persona que no ha cotizado el tiempo señalado por la ley, la asistencia que se requiere para un tratamiento médico, no puede calificarse de suyo como fuente injustificada de lesión de los derechos fundamentales del usuario, como quiera que, estaría actuando conforme a la ley que regula la prestación del servicio”.

En el sub júdice el Tribunal desconoció estos presupuestos básicos, por cuanto SALUD COLMENA E.P.S. ha estado dispuesta a contribuir con los gastos quirúrgicos en el 74% de manera proporcional como lo regula el Decreto 806 de 1998, luego su actuar se ha ajustado al ordenamiento legal y jurisprudencial, por tanto, el derecho del accionante frente a la demandada, requiere del cumplimiento por parte de él de la contribución económica en la proporción exigida por los reglamentos.

Pero si el señor QUIRAMA OSORIO no está en condiciones económicas de cubrir el porcentaje que por ley le corresponde para el objetivo perseguido, deberá acudir y ser atendido por las instituciones públicas prestadoras de servicio de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato, como serían la Secretaría de Salud Departamental o Municipal donde solicite su atención inmediata por el sistema SISBEN o al Fondo de Reconocimiento Enfermedades Catastróficas de la Nación. Lo anterior dada la responsabilidad del Estado en la prestación del servicio público de seguridad social, el cual es de carácter solidario, según la Constitución y la Ley 100 de 1.993.

Por las razones expuestas, al haberse equivocado el Tribunal desconociendo los presupuestos legales, se revocará su decisión en el sentido de no acceder al amparo en la forma solicitada. En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala Laboral, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE 1º.- REVOCAR la sentencia dictada el veintidós (22) de junio de mil novecientos noventa y nueve (1999) por la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Santafé de Bogotá D.C. y, en su lugar, se dispone negar la tutela promovida por NORBEY DE JESÚS QUIRAMA OSORIO. 2º.- COMUNICAR a los interesados en la forma prevista por el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991. 3º.- ENVIAR el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Notifíquese y cúmplase.

José Roberto Herrera Vergara Francisco Escobar Henríquez Carlos Isaac n ader Rafael Méndez Arango l uis Gonzalo t oro Correa Germán G. Valdés Sánchez Fernando Vásquez Botero LAURA MARGARITA MANOTAS GONZÁLEZ Secretaria