CORTE SUPREMA DE JUSTICIA República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil CORTE SUPREMA DE JUSTICIA SALA DE CASACIÓN CIVIL Magistrado Ponente FERNANDO GIRALDO GUTIÉRREZ Bogotá, D.C. diecisiete (17) de abril de dos mil trece (2013) Aprobado en Sala de diez (10) de abril de dos mil trece (2013). REF: Exp. T. N° 0500122030002013-00074-01 Decide la Corte la impugnación interpuesta por la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional respecto del fallo de 13 de febrero de 2013, proferido por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, que concedió la tutela de Jairo Mosquera contra la Dirección General de Sanidad Militar, siendo vinculados el apelante y el Hospital Militar de Medellín.

ANTECEDENTES I.- El accionante, actuando en nombre propio, sostiene que le fueron transgredidos los derechos fundamentales a la vida, salud, dignidad humana e igualdad. II.- Circunscribe la violación a que no le autorizaron los medicamentos “ verapamilio con trandolapril”, “nebido undecaonato de testosterona”, “vitamina D con magnecio”, así como una cita con médico deportólogo.

III.- La protección deprecada la sustenta en los supuestos fácticos que pasan a compendiarse: a.-) Que es un adulto mayor que sufre de “ obesidad grado II, hipertensión arterial, prediabetes, síndrome de apnea severa por obesidad y dislipidemia”. b.-) Que para tratar dichas patologías requiere, entre otros fármacos, el suministro de “ astorvastatina de 20 mg, ASA 100 mg por día, metformina de 850 mg por día, verapamilio con trandolapril, nebido undecaonato de testosterona, vitamina D con magnecio”, los que no han sido entregados con la oportunidad y celeridad requeridas. c.-) Que el “ nebido undecanoato de testosterona ” había sido entregado en virtud de fallo de tutela del 16 de septiembre de 2010, pero que desde el 8 de octubre de 2012 no se le volvió a aplicar bajo el pretexto de inconvenientes con la contratista encargada de administrar su suministro. d.-) Que debido a que la “ vitamina D con magnesio” no está incluida en el POS se hizo necesario acudir al Comité Técnico Científico para que diera su visto bueno, pero no se ha agotado dicha instancia porque los documentos fueron enviados a Sanidad Naval y ésta no los recibió pretextando que la atención la debe prestar la división correspondiente del Ejército. e.-) Que el 30 de octubre inició el trámite para que el Hospital Militar autorice cita con el médico deportólogo, pero que esa entidad no la aprobó y más bien lo envió al fisiatra, respecto de quien no se requiere ninguna atención. IV.

El actor pretende que se ordene a las entidades acusadas hacer entrega de los medicamentos antes mencionados, que se programe a la mayor brevedad la cconsulta con el deportólogo y con el dermatólogo, y que se le provea el tratamiento integral que requiera (folios 3 al 4, cuaderno 1). RESPUESTA DE LAS DEMANDADAS La Dirección de Sanidad del Ejército se opuso al auxilio porque debe agotarse previamente el trámite ante el comité técnico científico respecto de la “ vitaimina D con magnesio”, por encontrarse fuera del Acuerdo 042 de 2001; que no es de su incumbencia la entrega del “ verapamilo con trandolaprol y nevido undecanoato de testosterona”, pues, ello le corresponde a la Dirección de Sanidad Militar porque se trata de dos entes diferentes, dado que la primera es un ente administrativo y los establecimientos adscritos a la segunda son de carácter asistencial (folios 32 al 35, cuaderno 1).

La Dirección General de Sanidad Militar aseguró que se encuentra en una situación crítica porque el contratista “ Medisan U.T.”, encargado de la dispensa de medicamentos a los usuarios ha incumplido con las obligaciones adquiridas, pero que le ha requerido para que suministre a la mayor brevedad los servicios reclamados por el paciente y a Sanidad del Ejército Nacional para que “ gestione lo de su competencia” (folio 37, ibídem ).

FALLO DEL TRIBUNAL Concedió la salvaguarda, ordenando a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional que autorice y suministre los medicamentos vitamina D con magnesio, verapamilo con trandolapril, ASA, metformina y nebido, y programe cita con el médico deportólogo. Para ello adujo que no se ajusta a la jurisprudencia constitucional sujetar la entrega de un servicio no POS al concepto de un comité técnico científico, ni las dificultades administrativas pueden condicionar la atención médica reclamada.

Añadió que no se acreditó la entrega oportuna de los fármacos “ verapamilo con trandolapril, ASA, metformina y Nebido” ni la programación de cita por medicina deportiva, correspondiendo entonces a la prenombrada dependencia atender al accionante por ser esa “ la entidad que ha venido ofreciendo los servicios médicos al señor Jairo Mosquera”.

No accedió al suministro domiciliario de medicinas porque no se probó que el agraviado estuviere incapacitado o imposibilitado para recogerlas personalmente (folios 40 al 51, cuaderno 1). IMPUGNACIÓN Sanidad del Ejército apeló el fallo insistiendo en sus alegatos iniciales, y agregó que remitió comunicación al establecimiento de salud Militar de la ciudad de Medellín para que realice la entrega de los fármacos ordenados y programe la valoración con el deportólogo (folios 62 al 65, cuaderno 1).

El ente de Sanidad Militar manifestó que la “ Dirección de Sanidad del Ejército Nacional” es quien debe acatar la orden arriba mencionada, dado que a dicha dependencia está adscrito el quejoso (folios 67 al 68, ibídem ). CONSIDERACIONES 1.- La controversia radica en establecer si las entidades acusadas han incumplido con las obligaciones que les asisten respecto de los servicios médicos que requiere Jairo Mosquera y, si es competencia de la Dirección de Sanidad del Ejército la prestación de los mismos, o de otra dependencia perteneciente al sistema de salud de las Fuerzas Militares. 2.- La tutela es un instrumento de carácter preferente y sumario previsto para la protección inmediata de los derechos constitucionales fundamentales, cuando estos resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública y, excepcionalmente, de particulares. 3.- Para los efectos de la decisión que se adopta se encuentra demostrado lo siguiente: a.-) Que Jairo Mosquera, quien tiene sesenta y dos años, es beneficiario del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares (folio 5, cuaderno 1). b.-) Que el gestor padece de “ obesidad grado II con prediabetes, hipertensión arterial, prediabetes, síndrome de apnea severa y dislidipemia” (folios 6 al 7 y 14, ibídem ). c.-) Que al paciente se le han recetado los medicamentos testoserona undecanoato 1000 mg/4 ml solución inyectable, verapamilo 180 mg, astorvastatina 20 mg día, ASA 100 mg día y metmorfina 850 mg, por parte de médicos del Hospital Pablo Tobón Uribe, con cargo a la Cuarta Brigada del Ejército (folios 6 y 7, ídem ). d.-) Que en fallo de tutela del 16 de septiembre de 2010, el Tribunal Administrativo de Antioquia ordenó al Director de Sanidad del Ejército Nacional autorizar a Jairo Mosquera el tratamiento con “ Nebido (undecanoato con testosterona) ampolla 1000 mg”, cuya última entrega se registró el 8 de octubre de 2012.

Dicha providencia no fue impugnada ni revisada por la Corte Constitucional (folios 8 a 9 y 11, cuaderno 1 y 3 al 10, Corte). e.-) Que el 30 de octubre del año anterior, un profesional del Hospital Pablo Tobón Uribe ordenó la remisión del actor a medicina deportiva, por las dolencias de “ obesidad grado II con prediabetes, HTA, SAHOS y dislipidemia”, sin que se acredite su programación y evaluación (folio 14, cuaderno 1). f.-) Que no se le ha suministrado el suplemento vitamina D, ordenado en el Hospital Militar Regional Medellín (folios 16 y 17, ibídem ). g.-) Que el promotor ha sido atendido en la Clínica Pablo Tobón Uribe de Medellín y en el Hospital Militar de esa ciudad, esta última adscrita a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional (folios 14 al 19, ídem ). 4.- El pronunciamiento impugnado se modificará, en atención a lo siguiente: a.-) Esta Corporación ha señalado que la prerrogativa a la salud es un postulado de rango superior independiente, susceptible de ser protegido por este excepcional medio, máxime si el que a él acude es una persona que amerita especial cuidado, como el accionante, por ser un adulto mayor, según lo establecido en la Ley 1276 de 2009, criterio plasmado en sentencia de 25 de mayo de 2011, exp. 00175-01, reiterado el 9 de diciembre del mismo año, exp. 0434-01.

Sobre el destacado precepto ha dicho la Sala que “… en cuanto no puede ser disociado del derecho a la vida, tiene el carácter de fundamental. Por consiguiente, la atención idónea y oportuna, los tratamientos médicos, la entrega de medicamentos, las cirugías, etc., tiene protección reforzada y por lo mismo se pueden reclamar por vía de tutela”.

(sentencia de 2 de marzo de 2009 exp. 2008-01761-01, reiterada el 27 de mayo de 2011, exp 2011-00469-01 y el 10 de julio de 2012, exp. 00341). b.-) Con soporte en lo anterior, no es admisible el argumento de la Dirección de Sanidad del Ejército, a quien se dirigió la orden de amparo, porque si bien aquella y Sanidad Militar son órganos diferentes dentro del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional, también es cierto que según el artículo 6° del Decreto 1795 de 2000, dicho programa está regido por el principio de “ integración funcional” en virtud del cual “ [l]a Dirección General de Sanidad Militar, la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, las Direcciones de Sanidad de las Fuerzas, los Establecimientos de Sanidad Militar y Policial, y el Hospital Militar Central, concurrirán armónicamente a la prestación de los servicios de salud, mediante la integración en sus funciones, acciones y recursos, de acuerdo con la regulación que para el efecto adopte el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional”.

Así las cosas, no podía excluirse de esta acción a la impugnante, porque tanto ella como la Dirección de Sanidad Militar están englobadas dentro del sistema de salud antes aludido, correspondiéndoles actuar armónicamente en la prestación de los servicios médicos que demanden sus afiliados, sin que opongan barreras o trabas de orden administrativo relacionadas con la competencia de quienes lo conforman.

Añádase a ello que según aflora de la documentación aportada, el paciente ha sido atendido en el Hospital Militar por cuenta de la Dirección apelante, razón adicional para no admitir el reparo la orden atacada. En cuanto a la anotada premisa, la Sala aclaró que “ ha de tenerse en cuenta que el Decreto Ley 1795 de 2000, mediante el cual se estructuró el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, establece que éste se encuentra conformado por ‘el Ministerio de Defensa Nacional, el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional (CSSMP), el Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares (SSFM), el Subsistema de Salud de la Policía Nacional (SSPN), y los afiliados y beneficiarios del Sistema’ (artículo 4°, subraya la Sala); a su vez el Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares está integrado por ‘el Comando General de las Fuerzas Militares, la Dirección General de Sanidad Militar, el Ejército Nacional, la Armada Nacional, la Fuerza Aérea y Hospital Militar Central …’ (inciso 2 del artículo 4°).

(…) Asimismo, el artículo 6°, inciso 2, literal c) del precepto legal en mención, consagra que es característica propia del Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional la ‘integración funcional’, de tal manera que, ‘ [l]a Dirección General de Sanidad Militar, la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, las Direcciones de Sanidad de las Fuerzas, los Establecimientos de Sanidad Militar y Policial, y el Hospital Militar Central, concurrirán armónicamente a la prestación de los servicios de salud, mediante la integración en sus funciones, acciones y recursos’ (subraya la Sala).

(…) Conforme a lo anterior, era necesaria la vinculación de la Dirección General de Sanidad Militar, pues colabora ‘armónicamente’ con las otras dependencias que constituyen el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares, en la prestación de los servicios de salud a los afiliados y beneficiarios, como se dejó dicho” (sentencia del 4 de diciembre de 2012, exp. 2012-00340-01). c.-) Tampoco cabe predicar que para la entrega de la “ Vitamina D con magnesio ”, sea menester acudir al concepto de un comité técnico científico, por no encontrarse dentro de los Acuerdos 042 y 046, que rigen el sistema de salud de las Fuerzas Militares, pues, como lo ha destacado la Sala, órganos de tal naturaleza “ no figuran entre los requisitos jurisprudenciales para que se suministre un fármaco excluido del Manual Único de Medicamentos (Sentencia T-820 de 2007, Corte Constitucional), amén que, conforme a reiterada jurisprudencia constitucional, ‘mientras no se establezca un procedimiento expedito para resolver con base en criterios claros los conflictos entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico de una EPS, la decisión de un médico tratante de ordenar una droga excluida del POS, por considerarla necesaria para salvaguardar los derechos de un paciente, prevalece y debe ser respetada, salvo que el Comité Técnico Científico, basado en (i) conceptos médicos de especialistas en el campo en cuestión, y (ii) en un conocimiento completo y suficiente del caso específico bajo discusión, considere lo contrario’ (Sentencia T-760 de 2008, de la Corte Constitucional)” (Sentencia de 6 de mayo de 2010, exp. 2010-00217-01, citada el 6 de febrero de 2013, exp. 2012-00616-01). d.-) De todos modos, la orden de salvaguarda que se examina, también debía recaer sobre la Dirección General de Sanidad Militar, a la cual está vinculado el gestor, pues, en razón al principio de integración armónica que se explicó con anterioridad, ésta y Sanidad del Ejército deben coordinar y adelantar las gestiones necesarias para que los servicios y procedimientos médicos reclamados por Jairo Mosquera sean prestados a la mayor brevedad y sin dilaciones injustificadas.

Al respecto, la Corte explicó que “ en el escrito de contestación de la demanda de tutela, la Dirección General de Sanidad Militar indicó que no era la instancia competente para dar solución a las pretensiones de la gestora, toda vez que ‘no se encuentra dentro de sus funciones brindar la atención médica a los usuarios del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares ”’ y que le daba traslado de la misma, a la Dirección de Sanidad del Ejercito.

(…) Sobre el particular, la Sala ha precisado que ‘el Ejército Nacional es un solo organismo, y aunque posee múltiples dependencias, no puede escudarse en el trámite interno (…)’ (Sentencia 5 de diciembre de 2012, exp. 76001-22-03-000-2012-00526-01)…” (fallo del 1° de febrero de 2013, exp. 2012-00893-01). Por lo anterior, se adicionará el proveído impugnado para precisar que la orden también va dirigida a la Dirección General de Sanidad Militar. e.-) De otro lado, se observa que el a-quo omitió pronunciarse sobre la la atención integral al impulsor para el restablecimiento pleno de sus derechos (ver folio 4), tema sobre el que se advierte su procedencia, dado que esa prestación es necesaria para su recuperación y mejoría efectiva de las dolencias que ponen en riesgo su salud, según lo indicado por los especialistas que lo han examinado.

Al respecto, esta Sala tiene dicho que la tutela debe hacerse extensiva al “ tratamiento integral que surja como consecuencia del grave estado de salud (…), si se tiene en cuenta… la patología que aqueja a la paciente, según consta en los documentos allegados a la actuación… y la falta de capacidad económica para sufragar el costo del tratamiento, circunstancia que no fue desvirtuada por la… demandada, es más que razonable concluir que resulta necesario suministrarle el tratamiento integral, incluyendo procedimientos, exámenes médicos e intervenciones no enlistados dentro de las coberturas del POS… ” (fallos del 10 de marzo de 2009, exp. 00241-02 y del 7 de febrero de 2013, exp. 2012-00470-01). f.-) Empero, no procedía la orden de entrega del medicamento “ Nebido (untecanoato de testosterona) ampolla 1000 mg”, pues, ello fue dispuesto en fallo de tutela que emitió el Tribunal Administrativo de Antioquia el 16 de septiembre de 2010 y su última entrega data del 8 de octubre del año anterior, el cual no fue impugnado ni seleccionado para revisión por la Corte Constitucional.

Sentencia que no limitó la misma a unas cantidades concretas. El interesado tenía el deber de acudir a la autoridad judicial que la profirió, para que hiciera cumplir su resolución y aplicara las sanciones por desacato si había lugar a ello. Lo anterior, teniendo en cuenta que de conformidad con el artículo 27 del Decreto 2591 de 1991, la competencia del juez de tutela no se agota con el otorgamiento de la protección, sino cuando cese la amenaza o se haya restablecido el derecho conculcado.

La Corte expuso sobre el particular que “ [d]esde esa perspectiva, debe destacarse que la negativa a prestar los servicios médicos que necesita el peticionario es una cuestión que puede ser dilucidada en el escenario de que tratan tanto el artículo 27 como el 52 del Decreto 2591 de 1991, toda vez que le corresponde a la Corporación mencionada establecer ‘los demás efectos del fallo para el caso concreto”, ya que ella conserva “la competencia hasta que esté completamente restablecido el derecho o eliminadas las causas de la amenaza’.

(…) En ese contexto, queda establecido que no existe un nuevo problema constitucional que deba ser decidido mediante otra acción de idéntico linaje, en lo que atañe particularmente a la protección de los derechos a la salud y a la vida que invoca el actor, sino que, si la entidad acusada no hace efectiva la orden de tutela, lo indicado es acudir ante el Tribunal señalado para que adopte las medidas de cumplimiento que permitan proteger real y efectivamente el derecho a la salud del demandante” (fallo del 25 de octubre de 2012, exp. 2012-00003-01).

Por consiguiente, debe revocarse la orden de entrega del fármaco “ Nebido (untecanoato de testosterona) ampolla 1000 mg” al querellante. g.-) Finalmente, no se ordenará la programación de cita con dermatólogo, súplica sobre la que el Tribunal no se manifestó, por cuanto ningún fundamento fáctico ni prueba alguna se adujo para soportar la eventual vulneración de los derechos invocados por una supuesta omisión relacionada con tal valoración especializada. 6.- Así las cosas, se modificará la providencia censurada, teniendo en cuenta las precisiones hechas en las líneas que anteceden.

DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, MODIFICA la sentencia impugnada, para: Primero: Revocar la decisión impugnada en cuanto ordenó a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional entregar a Jairo Mosquera el medicamento denominado “ Nebido (untecanoato de testosterona) ampolla 1000 mg”, en su lugar, se niega el resguardo frente a dicho punto.

Segundo: Confirmar la orden impartida en la providencia atacada, en cuanto que la prenombrada Dirección de Sanidad suministre los medicamentos vitamina D con magnesio, verapamilo con trandolapril, ASA, metformina y nebido, y programe la cita con el médico deportólogo, servicios requeridos por Jairo Mosquera. Tercero: Adicionar el fallo atacado, para que se brinde todos los servicios que requiera el paciente para la atención de las patologías que motivaron la formulación de este auxilio, conforme las prescripciones del médico tratante.

Cuarto: Extender a la Dirección General de Sanidad Militar los mandatos impartidos en los numerales 3° y 4°, quien deberá coordinar con la “ Dirección de Sanidad del Ejército Nacional ”, las gestiones del caso para la prestación de los servicios médicos allí ordenados. Quinto: Informar telegráficamente lo aquí resuelto a las partes; y remitir el expediente a la Corte Constitucional, para su eventual revisión. Notifíquese MARGARITA CABELLO BLANCO RUTH MARINA DÍAZ RUEDA FERNANDO GIRALDO GUTIÉRREZ ARIEL SALAZAR RAMÍREZ ARTURO SOLARTE RODRÍGUEZ JESÚS VALL DE RUTÉN RUIZ PAGE 17 F.G.G. Exp. 0500122030002013-00074-01