CORTE SUPREMA DE JUSTICIA Radicación n.° 73825 LUIS GABRIEL MIRANDA BUELVAS Magistrado ponente STL9926-2017 Radicación n.° 73825 Acta 24 Bogotá, D. C., cinco (05) de julio de dos mil diecisiete (2017). Resuelve la Corte la impugnación interpuesta por la DIRECCIÓN DE SANIDAD DEL EJÉRCITO NACIONAL – DISPENSARIO MÉDICO DE CALI contra el fallo proferido por la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali el 15 de mayo de 2017, dentro de la acción de tutela que le promovió MAUREN TRUJILLO LARA, en calidad de agente oficioso de su menor hija L. B. T. I.
ANTECEDENTES La parte accionante adelantó la presente acción con fundamento en los siguientes hechos: Que su hija tiene 16 años de edad, y cuando nació presentó una falta de oxígeno en el cerebro, por lo que le diagnosticaron «Hipoxia perinatal severa» y parálisis cerebral secundaria, que afectó su sistema neurológico y le produjo un retraso en su desarrollo psicomotor y psicomotriz; que la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional autorizó varios exámenes, que no se han podido realizar, porque las instituciones prestadoras de salud con las que tienen convenio, entre otras, la Clínica Infantil Club Noel, en donde ha recibido atención médica, no prestan esa clase de servicios; que a la menor se le deben suministrar el alimento y los medicamentos por medio de sonda, además debe ser cambiada de posición constantemente para evitar la aparición de escaras.
Que desde el 2016, la Dirección de Sanidad ha dado las órdenes para la realización de los respectivos exámenes ordenados por los médicos tratantes, pero la Fundación Valle de Lili, entidad que cuenta con los insumos especializados para el tipo de procedimientos ordenados, se ha negado a realizarlos con el argumento de que no existe convenio con la accionada.
Que no cuenta con recursos económicos suficientes para asumir el costo de los procedimientos ni de los desplazamientos a Cali para que su hija sea atendida por los diferentes especialistas, teniendo en cuenta que residen en Jamundí, y que si bien recibe una cuota alimentaria de $400.000 por parte del padre de la menor, esta es insuficiente para cubrir todos los gastos de subsistencia de su hija, además de que debe desplazarse constantemente a Cali para que su hija sea atendida por los especialistas en salud.
Por lo anterior, pidió la protección de los derechos fundamentales a la salud, a la dignidad e integridad física que le asiste a su hija, y que se ordene a la accionada autorizar el suministro del suplemento alimenticio formulado por el médico nutricionista, y las siguientes citas y exámenes: · Cita con médico gastroenterólogo. · Cita con médico nutricionista o dietista. · Cita con médico ortopedista infantil. · Servicio autorizado: Estudio Polisomnografico completo (con oximetría) · Servicio autorizado: Nasofibrolaringoscopia · Servicio autorizado: Faringografia y Esofagografia con cine o video (estudio de la deglución) · Servicio autorizado: Neumologo pediatra · Servicio autorizado: Cita de cuidado paleativo en 90 días. · Servicio autorizado: Examen de sangre periférica interconsulta por medicina especializada infectología pediátrica en 180 días hemograma completo plaquetas y volúmenes. · Servicio autorizado: electroencefalograma · Servicio autorizado: cita médico neurólogo pediatra.
Asimismo, que se cubra los gastos de transporte cuando la menor tenga que desplazarse a un municipio diferente al de su residencia a recibir la atención en salud requerida, y que «se acuerde la prestación de servicios médicos con la Fundación Valle de Lili de la ciudad de Cali, para la atención de la menor, pues es el único lugar que tiene la tecnología apropiada para la atención de personas con enfermedades como la que posee la adolescente»; en caso de que no sea posible la atención con esa institución, que «las ordenes de exámenes médicos que le envíen a la menor sean autorizadas en instituciones de salud que presten el servicio», y que se ordene la prestación de un tratamiento integral, que cubra «toda clase de exámenes que sean necesarios para el mejoramiento de su salud y vida, servicio hospitalario, suministro de todos los medicamentos, suplementos alimenticios ordenados por el médico nutricionista, aparatos ortopédicos y demás prescritos por el facultativo, igual que pañales y paquetes de pañitos húmedos mensualmente […]».
TRÁMITE Y DECISIÓN DE INSTANCIA Por auto de 15 de mayo de 2017, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali admitió la acción, ordenó la notificación y el traslado a la parte accionada, y como medida provisional ordenó a la accionada autorizar la entrega del suplemento alimenticio ordenado por el médico tratante, que corresponde a Nutren 1.5 liquido 120 latas, para un periodo de 30 días.
Mediante sentencia del 26 de mayo de 2017, el Tribunal explicó el carácter fundamental del derecho a la salud y la especial protección constitucional de que gozan los menores de edad, y consideró: Dentro de las pruebas allegadas a la acción, reposan entre otras, fotocopia de la historia médica de la menor L. B. T., así como órdenes emitidas por los médicos tratantes, documentos de los que se desprende que la menor sufre de “encefalopatía hipoxica severa”, “reflujo”, “trastorno deglución” y “asfixia perinatal”, por lo que se le ordenó la práctica de varios exámenes y el suministro de nutrición completa libre de lactosa para Nutren 1.5 solución oral, vainilla tetra prism caja x 250 cantidad 120. […] En este orden de ideas, dado que la acción no fue respondida por la autoridad pública accionada, ha de tenerse en cuenta lo afirmado por ésta, toda vez que, adicionalmente, la historia clínica aportada se expidió por la citada institución prestadora de servicios.
En armonía con lo anterior, estima la Sala que el amparo debe otorgarse en aras de proteger los derechos fundamentales amenazados, pues ni el diagnóstico de la patología ni las vulneraciones que la señora Mauren Trujillo Lara denuncia fueron desvirtuadas por la accionada. En consecuencia, se ordenará a la autoridad accionada no sólo autorizar los medicamentos, exámenes, procedimientos ordenados por el médico tratante, sino tambien hacer efectiva la entrega y práctica de los mismos a su destinataria pues en casos como el que ahora nos ocupa, prima el derecho fundamental que aquí especialmente se encuentra radicado en cabeza de una menor […].
De igual forma, ordenó a la accionada asumir los costos de traslado de la menor desde el lugar de residencia hasta la ciudad donde recibe la atención médica, tras verificar de las pruebas allegadas y de las afirmaciones de la accionante que sus condiciones económicas «no le permiten asumir el costo del traslado, por lo cual la falta de este servicio se constituye en una barrera para el acceso de la menor al servicio de salud, por cuanto tiene limitaciones en su movilidad por causa de la enfermedad que padece».
Finalmente, en cuanto a que se ordene el tratamiento integral en la IPS Fundación Valle de Lili, advirtió que si bien es cierto las «EPS no están obligadas a proporcionar el servicio de salud a través de instituciones no contratadas», ello tiene su excepción cuando aquellas «se encuentran imposibilitadas para garantizar la prestación o cuando niegan injustificadamente su cubrimiento en los términos indicados en el ordenamiento jurídico, o simplemente no lo hacen por negligencia, situaciones contempladas en la Ley 1122 de 2007, así como la Resolución 5261 de 1994».
Que en el caso de la accionante, «aun cuando de las documentales aportadas no se advierte que la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional hubiere denegado la prestación del servicio de salud a L. B. T., lo afirmado por la accionante en cuanto a la negativa de la Fundación Valle de Lili de continuar la prestación del servicio», se impone ponderar lo siguiente: «En primer lugar, que la institución prestadora de servicios que era la que cumplía con la atención requerida por la menor y, en segundo lugar, que la entidad accionada no ha informado a la accionante respecto de que entidad en sustitución suya ha de asumir tales procedimientos o tratamiento», por lo que ante dichos supuestos, «la Sala deberá ordenar a la entidad accionada que autorice a la IPS Fundación Valle de Lili la continuidad del tratamiento que la menor requiera por parte de la atención integral a la que está obligada, por lo menos hasta cuando informe a la accionante la existencia de cualquier otra que esté en capacidad de asumir aquellos ».
IMPUGNACIÓN El Director del Dispensario Médico Militar de Cali, manifestó que una vez se notificó de la tutela ofició al representante legal de Droservicio Ltda., operador logístico de la farmacia, para que realizara la entrega inmediata de los medicamentos que requiere la menor agenciada. Agregó que ese establecimiento de sanidad militar «está comprometido a brindarle a la usuaria toda la atención médica que requiera en las diferentes IPS con las que tienen convenio»; que «las remisiones de los pacientes se hacen en determinadas IPS de acuerdo al grado de complejidad del servicio que requieren, por ende todo el tratamiento médico no puede ser autorizado en la IPS Clínica Valle de Lili, ya que en la actualidad tienen convenio con otras entidades de salud que les brindan servicios médicos los cuales no han sido contratados con la Valle de Lili».
Que de acuerdo a la ley «la libre escogencia no se da frente al universo de IPS´s que puedan existir en el sistema sino frente a aquellas que forman parte de la oferta de servicios que administre y tenga contratada la entidad promotora de salud correspondiente». Por lo anterior, pide que «niegue la pretensión de que todo el tratamiento médico que requiere la accionante deba ser atendido en la Fundación Valle de Lili, pues resultaría imposible para ellos cumplir con la orden judicial, ya que se estaría configurando un detrimento patrimonial», además de que «en ningún momento se ha negado la prestación de los servicios médicos a la menor L. B. T., ni tampoco la autorización para la entrega de medicamentos […], por lo que no se está demostrando vulneración de derechos fundamentales en este caso particular».
CONSIDERACIONES El reproche de la entidad impugnante tiene que ver con que el Tribunal ordenó continuar con la prestación del tratamiento integral que la menor requiera en la Fundación Valle de Lili, pese a que actualmente esa entidad no hace parte de su red contratada de servicios, y por ende, en su criterio no puede responder por su materialización. Frente al tema de controversia planteado en la presente acción constitucional, la Sala debe recordar que la jurisprudencia constitucional ha sostenido que el artículo 44 de la Constitución Política de 1991 dispuso la prevalencia de los derechos fundamentales del menor, en razón a la especial condición de vulnerabilidad, fragilidad e indefensión en la que ellos se encuentran, motivo por el cual el Estado, la sociedad y la familia están llamados a garantizar el ejercicio pleno y riguroso de sus derechos, tales como la vida, la salud y la integridad física y mental.
Sobre el tema, en la sentencia STL3771-2014, esta Sala expuso: Frente a los derechos fundamentales de menores, se ha sostenido, de manera reiterada y constante por la jurisprudencia constitucional, que los niños y niñas tienen una situación privilegiada y preferente dentro de la sociedad, pues el artículo 44 de la Constitución Política de 1991 dispone la máxima protección a sus garantías fundamentales, incluso por encima de los derechos de los demás, en razón a la especial condición de vulnerabilidad, fragilidad e indefensión en la que ellos se encuentran, motivo por el cual la sociedad, la familia y el Estado están llamados, en todo momento y circunstancia, a garantizar tanto su desarrollo armónico e integral como el ejercicio pleno de sus derechos, entre los cuales se encuentran la vida, la salud, la integridad y la educación y la cultura.
Este mandato constitucional se halla plenamente acorde con el principio de interés superior del menor, consagrado y desarrollado en diferentes tratados internacionales, los cuales han sido debidamente ratificados por Colombia y, por ende, hacen parte del ordenamiento jurídico nacional. […] Para la Corte, esta protección especialísima del interés superior del menor, derivada del mandato constitucional y de los tratados internacionales debidamente ratificados por Colombia, se impone a todas las autoridades públicas así como a los particulares, lo cual implica necesariamente que no solo el legislador está obligado a respetar esta garantía en la elaboración de las leyes, sino que el juez constitucional, dentro del análisis de casos sometidos a su examen, debe hacerla prevalecer incluso frente al derecho de los demás o de otros bienes protegidos constitucionalmente.
De igual manera, la jurisprudencia reiterada ha indicado que el derecho a la salud de los menores debe ser prestado de manera prioritaria, evitando obstáculos o limitaciones al disfrute de este derecho fundamental, de modo tal que las instituciones deben procurar atender al menor, en estado de enfermedad, de manera urgente, prioritaria, continúa y sin interrupción alguna, máxime cuando se trata de patologías graves que ponen en peligro la vida y la integridad misma del infante.
En el presente caso, de acuerdo con las documentales obrantes a folios 15 a 56, la menor L. B. T. padece de «encefalopatía hipoxica severa» con parálisis cerebral espástica, «trastorno deglución», «asfixia perinatal» y «gastrostomía», motivo por el cual ha recibido atención en las IPS Fundación Valle de Lili, Hospital Militar Regional de Occidente y Clínica Infantil Club Noel, según las distintas especialidades que ha requerido (neurología infantil, gastroenterología, nutricionista, neumología pediátrica, ortopedista, entre otras), y a través de las cuales se le han venido suministrado el respectivo tratamiento, dado su grave estado de salud.
No obstante, afirma la madre de la menor que actualmente la Fundación Valle de Lili se ha negado a prestar el servicio de salud, con el argumento de que no tiene contrato vigente con la Dirección de Sanidad, pese a que se requiere la atención por parte de esa IPS por contar con los equipos necesarios para la realización de algunos de los exámenes ordenado por los médicos especialistas tratantes, y así garantizar la continuidad del tratamiento.
Frente a ello, la Corte debe subrayar que en el presente caso, el Estado está llamado a garantizar la continuidad, la eficacia y la prontitud en la atención médica a la menor L. B. T., debido a las graves enfermedades que padece y al riesgo inminente en que se encuentra su vida y su integridad misma. Así las cosas, si bien resulta ser clara la concesión del amparo constitucional en el asunto, le asiste razón a la entidad impugnante cuando sostiene que no podía ser obligada por el juez de primera instancia a prestar el servicio de salud integral a la menor agenciada, a través de la Fundación Valle de Lili, con la cual no tiene celebrado contrato alguno, máxime cuando está acreditado que la paciente ha recibido atención médica por parte de otras IPS pertenecientes a su red de prestadores de salud, como son el caso de la Clínica Infantil Club Noel y el Hospital Militar Regional de Occidente.
Al respecto vale la pena recordar que la estructura del Sistema de Seguridad Social en Salud está concebida para que las administradoras brinden la atención médica a los usuarios por intermedio de las instituciones prestadoras de salud que estén adscritas a su red de servicios, de manera que en principio, son estas las primeras llamadas a garantizar la prestación efectiva del servicio en virtud del vínculo contractual, por lo que conceder el amparo en los términos solicitados por la accionante conllevaría a desconocer la estructura misma del Sistema General de Seguridad Social en Salud obligando a una institución ajena a prestar el servicio que corresponde realmente a las que mantienen suscrito el contrato con las entidades administradoras.
Ese ha sido el criterio de la Corte, que puede leerse, entre muchas otras, en providencia CSJSTL1720-2015, reiterada en CSJ STL13118-2015, en la que se explicó: La Sala debe recordar sobre este punto que el Sistema de Seguridad Social en Salud se encuentra establecido de tal manera que las entidades prestadoras del servicio de salud, como administradoras del sistema brindan el servicio y la atención médica necesaria a sus afiliados, a través de los contratos que efectúan con las instituciones prestadoras de los servicios, de tal forma, que, en principio, solo es con éstas que las administradoras del sistema están obligadas frente a los usuarios y no otras con las cuales no mantienen un vínculo contractual.
Conceder el amparo en los términos solicitados por la accionante conllevaría a desconocer la estructura misma del Sistema General de Seguridad Social en Salud obligando a una institución ajena a prestar el servicio que corresponde realmente a las que mantienen suscrito el contrato con las entidades administradoras. Así las cosas, se modificará la decisión impugnada, en el sentido de ordenar a la entidad accionada que de manera inmediata a la notificación del presente fallo, gestione y garantice de manera completa la prestación eficaz, oportuna e ininterrumpida en salud para la menor hija de la actora, a través de las instituciones que pertenezcan a su red de servicios contratada, por lo que deberá otorgarle cita inmediata para la realización de los exámenes y procedimientos ordenados por los médicos tratantes, así como valoración por los distintas especialidades requeridas, a más tardar al día siguiente de la notificación de esta decisión, y con ello se disponga seguidamente a brindarle a la menor el tratamiento integral que necesita, así como el suministro de medicamentos, incluidos los NO POS, a fin de garantizar su derecho a la salud.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO: MODIFICAR el NUMERAL TERCERO de la parte resolutiva del fallo de tutela impugnado, el cual quedará así:
SEGUNDO: ORDENAR a la DIRECCIÓN DE SANIDAD DEL EJÉRCITO NACIONAL, que de manera inmediata a la notificación del presente fallo, gestione y garantice de manera completa la prestación eficaz, oportuna e ininterrumpida en salud para la menor hija de la actora, a través de las instituciones que pertenezcan a su red de servicios contratada, por lo que deberá otorgarle cita para la realización de los exámenes y procedimientos ordenados por los médicos tratantes, así como valoración por los distintas especialidades requeridas, a más tardar al día siguiente de la notificación de esta decisión, y con ello se disponga seguidamente a brindarle a la menor el tratamiento integral que necesita, así como el suministro de medicamentos, incluidos los NO POS, a fin de garantizar su derecho a la salud.
TERCERO: CONFIRMAR en lo demás el fallo impugnado.
CUARTO: COMUNICAR a los interesados en la forma prevista por el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991.
QUINTO: ENVIAR el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Cópiese, notifíquese, publíquese y cúmplase. GERARDO BOTERO ZULUAGA Presidente de la Sala JORGE MAURICIO BURGOS RUIZ FERNANDO CASTILLO CADENA CLARA CECILIA DUEÑAS QUEVEDO RIGOBERTO ECHEVERRI BUENO LUIS GABRIEL MIRANDA BUELVAS JORGE LUIS QUIROZ ALEMÁN SCLAJPT-12 V.00 14 SCLAJPT-12 V.00