CORTE SUPREMA DE JUSTICIA Radicación n.° 73609 LUIS GABRIEL MIRANDA BUELVAS Magistrado ponente STL9523-2017 Radicación n.° 73609 Acta 23 Bogotá, D. C., veintiocho (28) de junio de dos mil diecisiete (2017). Resuelve la Corte la impugnación interpuesta por la apoderada de COOMEVA EPS S. A., contra el fallo proferido por la Sala Laboral del Tribunal Superior de Cali el 25 de abril de 2017, dentro de la acción de tutela que instauró CLAUDIA PATRICIA CASTRILLÓN GIRALDO, en representación de su menor hija D. F. M. C. contra el MINISTERIO DE SALUD y la EPS impugnante.
I.
ANTECEDENTES La accionante en calidad de representante de su hija D. F. M. C., solicitó la protección de los derechos fundamentales a la vida, a la igualdad, a la salud, a la seguridad social y a la dignidad humana con fundamento en los siguientes hechos: Que su hija tiene 11 años de edad, y desde los 3 padece de epilepsia y «síndromes epilépticos sintomáticos, relacionados con localizaciones focales parciales y con ataques parciales complejos»; que se encuentra afiliada a la EPS Coomeva S. A., y actualmente es valorada por el neurólogo pediatra, Gustavo Adolfo Charria, quien ordenó la realización de una «electromiografía, estimulación repetitiva de fibra única», para descartar «miastenia gravis», que es una enfermedad autoinmune que ataca los receptores de los músculos, toda vez que su hija está perdiendo la movilidad, además le prescribió un medicamento denominado «oxcarbazepina jarabe por 300mg/5ml, cada ocho horas, 27 frascos por 3 meses», y «terapias de neuro desarrollo integral, hidroterapias 23 sesiones por 3 meses, fonoaudiología 24 sesiones por 3 meses, ocupacionales 24 sesiones por 3 meses, físicas 12 sesiones por 3 meses, psicoterapia familiar 12 sesiones por 3 meses y control por neurología pediátricas en un mes».
Que acudió a Coomeva EPS con el fin de obtener las respectivas autorizaciones para la entrega del medicamento, realización del examen diagnóstico y para el tratamiento integral, pero le fueron negadas con el argumento de que «estaban los servicios sin cobertura por tutela, sin exoneración de copagos y cuotas moderadoras». Por lo anterior, solicitó que se ordenara a Coomeva EPS suministrar los medicamentos, exámenes y el tratamiento integral que requiera su hija para su recuperación; que «no sean exigidos los pagos de cuotas moderadoras y copagos, toda vez que son de alto costo y a su hija debe estar realizando exámenes y medicamentos tratamientos constantes, que con un salario mínimo no alcanza a cubrir con todos ellos»; y que se advirtiera a Coomeva EPS que «puede repetir por los costos que pueda incurrir en el cumplimiento de esta tutela, contra del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga)».
Como medida provisional que se ordenara a la accionada entregar de forma inmediata los medicamentos ordenados por el médico tratante y autorizar la realización del examen prescrito. TRÁMITE Y DECISIÓN DE INSTANCIA Mediante proveído del 7 de abril de 2017, el Tribunal Superior de Cali avocó conocimiento, ordenó notificar a los accionados para que hicieran uso del derecho de defensa y decretó la medida provisional solicitada, por lo que ordenó a Coomeva EPS que autorizara y entregara en el término de 24 horas siguientes a la notificación de ese auto los medicamentos ordenados por el médico tratante.
Por sentencia del 25 de abril de 2017, el Tribunal amparó los derechos fundamentales a la salud, vida, seguridad social e igualdad de la menor D. F. M. C., y ordenó a Coomeva EPS que en el término de 48 horas siguientes a la notificación de ese fallo, «suministre el medicamento oxocarbazepina jarabe 300 mg, así como la autorización y programación de las terapias, medicamentos, exámenes médicos y controles médicos ordenados por el médico tratante, que constituyen una atención integral de la enfermedad epilepsia que la actora padece»; asimismo le ordenó facilitar a los padres de la menor «formas cómodas de pago de los pagos moderadores que se generen por la prestación del servicio, sin que en ningún momento se le llegue a suspender o negar la prestación del servicio de existir incumplimiento de los mismos».
Para adoptar la anterior decisión citó jurisprudencia de la Corte Constitucional y expuso: En el presente caso en donde aparece en la historia clínica que a la actora le están tratando con OXCARBAZEPINA 9 cc cada ocho horas y tener la necesidad de practicarle terapias tanto físicas como ocupacionales, contando con las órdenes del médico tratante (folios 9, 10. 11 y 12), resulta evidente la vulneración de los derechos fundamentales invocados por la agente oficiosa de la menor D. F. M. C., procediendo en consecuencia la Corporación a ordenar a la EPS Coomeva se sirva dar una atención integral a la misma, procediendo con la entrega de los medicamentos, realización de terapias, autorización y fijación de las citas médicas que requiera la menor […].
En lo correspondiente a la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, se debe verificar si en el presente caso se cumplen con las exigencias que en sentencia T-115 de 2016 estableció la Corte Constitucional […]. En el caso de la menor, se sabe del folio 13 que es beneficiaria de su padre Juan Fernando Montes Duque quien es cotizante del sistema, es decir, perteneciente al régimen contributivo.
También se cuenta con la afirmación de la señora Claudia Patricia Castrillón (folio 3) quien invocando su calidad de madre dice ganar un salario mínimo, el que no le alcanza para sufragar la gran cantidad de copagos y cuotas moderadoras que resultan de la enfermedad de la paciente, entendiendo la Sala que en el presente asunto estamos ante el caso #2 planteado en la sentencia en cita (cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la prestación, exigiendo garantías adecuadas, deberá brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda convertirse de forma alguna en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio), es decir, que si bien los padres de la beneficiaria cuentan con recursos económicos, estos presentan problemas para lograr la totalidad de los pagos del sistema debiendo la EPS accionada proporcionarles formas de pago sin que se llegue a suspender o negar la prestación del servicio de existir incumplimiento en el pago que haya lugar.
IMPUGNACIÓN Coomeva EPS pidió que se revocara el fallo de primera instancia en cuanto a la orden de «facilitar a los padres de la menor D. F. M. C., formas cómodas de pago a los pagos moderadores que se generen con la prestación del servicio de la beneficiaria […]», toda vez que «están actuando dentro de la normatividad legal y vigente que regula esta materia y son topes que se encuentran estipulados y no existe forma alguna de acceder a esa solicitud».
Que el diagnóstico de la menor «no está dentro de las patologías de exoneración de copago y cuotas moderadoras»; que las cuotas moderadoras son valores que deben pagar los cotizantes y sus beneficiarios «al momento de hacer uso de los servicios de salud de carácter ambulatorio, con el objeto de racionalizar el uso de los mismos. Estas se aplican cuando se asiste a servicios como consulta externa de medicina general, odontología, consulta externa de medicina especializada, medicamentos, atención prioritaria, exámenes de diagnóstico por imagenología, entre otros y no aplica para los programas de enfermedades específicas (diabetes, hipertensión, etc.)».
Que además de la ausencia de recursos económicos suficientes para sufragar las cuotas moderadoras y copagos, el artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004, señala los casos excluidos de tales rubros, estos son: 1. Servicios de promoción y prevención. 2. Programas de control en atención materno infantil. 3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisible. 4.
Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención inicial de urgencias. Que el presente caso «no se refiere a tratamientos considerados por la legislación como del alto costo, no es posible que sea eximido de la cancelación de estos pagos, toda vez que es esa misma normatividad la que establece que dichas exenciones sólo operan en los casos previamente señalados».
Finalmente, pide que en caso de confirmarse la orden relacionada con la facilidad de pago de las cuotas moderadoras y copagos, «se adicione el recobro ante el FOSYGA y que el mismo debe asumir el 100% del costo total de todas las prestaciones que le sean suministradas a la accionante, que se encuentren excluidas del plan de beneficios de salud POS».
CONSIDERACIONES El derecho a la salud tiene raigambre constitucional, no solo por estar estrechamente ligado a la vida y a la dignidad de las personas, sino porque a través de ellos se materializan los postulados del estado social de derecho, establecidos en el artículo 2º de la Constitución Política. La connotación de tal garantía tiene trascendencia al ser un servicio público esencial cuya cobertura es universal, y que implica un acceso oportuno, eficaz y de calidad, por lo que las entidades están convocadas a la satisfacción en condiciones de igualdad en el acceso.
Esta sala, en relación con el derecho a la seguridad social en salud, ha resaltado que la acción de tutela es viable cuando quiera que con la actuación u omisión de los encargados de prestar asistencia médica, se ponga en riesgo al individuo o se menoscabe su dignidad humana, pues la Carta Política precisa que se trata de un servicio público de carácter obligatorio y un derecho irrenunciable de todos los habitantes.
Por otra parte, la jurisprudencia ha sido pacífica en considerar a los niños y niñas, sujetos de especial protección, de modo que el derecho a la salud de este grupo específico posee una relevancia constitucional especial, en la medida que se encuentra estrechamente relacionado con su derecho a la vida y a la dignidad humana. En el asunto materia de estudio, la entidad impugnante cuestiona que el Tribunal hubiese ordenado facilitar a los padres de la menor agenciada «formas cómodas de pago» de las cuotas moderados y copagos generados por la prestación de los servicios de salud, sin que en todo caso su falta de pago implique la suspensión o negación de tales servicios.
Para resolver el asunto, es menester recordar que en virtud del principio de sostenibilidad financiera, el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, señala que las personas afiliadas y beneficiarias del Sistema General en Seguridad Social en Salud, tanto del régimen contributivo como del subsidiado y los participantes vinculados[footnoteRef:1], se encuentran sujetas a «pagos moderadores», los cuales «para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema», mientas que en el caso de los «demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud». [1: Corte Constitucional, sentencia T-115 de 2016.
Son «aquellas personas que, si bien no se encuentran afiliados al régimen subsidiado, se les debe garantizar la prestación del servicio a través de las Instituciones públicas o privadas que tengan contrato con el Estado por no contar con la capacidad económica necesaria para cotizar en el sistema».] Asimismo, establece que tales pagos «serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica», esto es, teniendo en cuenta la capacidad de pago de los usuarios del sistema, que tratándose del régimen contributivo se aplicarán tomando como referente el ingreso base de cotización del afiliado cotizante, según el artículo 4º del Acuerdo 260 de 2004, y para el régimen subsidiado se aplicarán de conformidad con la calificación en la encuesta Sisben, de conformidad con el Decreto 780 de 2016.
El Acuerdo 260 de 2004 «por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud», diferencia las cuotas moderadoras de los copagos, en que las primeras son aplicadas a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios, y tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, con el propósito de promover en los afiliados la inscripción a los programas de atención integral desarrollados por las EPS, mientras que los segundos, son «los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado», los cuales son aplicados de manera exclusiva a los afiliados beneficiarios, con el objetivo de financiar el sistema.
No obstante lo anterior, el propio artículo 187 ibídem, consagra que «en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud».
En ese orden, de acuerdo a la jurisprudencia de la Corte Constitucional, hay lugar a la exoneración del cobro de los pagos moderadores cuando se acredite la afectación o amenaza de algún derecho fundamental, siempre y cuando la persona carezca de recursos económicos para asumir el pago, o teniendo capacidad de pago presente problemas para hacer la correspondiente erogación antes de que el servicio sea prestado; en el primer evento, la entidad encargada de prestar el servicio asume el 100% de su valor, mientras que en el segundo, la entidad deberá brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora[footnoteRef:2]. [2: Sentencia T-115 de 2016.] De conformidad con esas premisas, observa la Sala que la parte accionante no se ubica en ninguno de los dos supuestos previstos por la jurisprudencia para ser exonerada de las cuotas moderadoras, pues la menor se encuentra afiliada al régimen contributivo como beneficiaria de su papá (folio 13 del cuaderno principal), de modo que se presume que aquel cuenta con capacidad económica para cotizar en el sistema, bien sea por encontrarse vinculado a un contrato de trabajo, ser acreedor a una pensión o por ser trabajador independiente, máxime que no se acreditó que los padres de la agenciada percibieran un ingreso económico suficiente para solventar los insumos médicos ordenados sin menoscabo de los gastos familiares mínimos para suplir otras necesidades.
Bajo esos supuestos, se revocará parcialmente el fallo impugnado, en cuanto a la orden dada por el Tribunal a Coomeva EPS de «facilitar a los padres de la menor D. F. M. C., formas cómodas de pago a los pagos moderadores que se generen por la prestación del servicio de la beneficiaria, sin que en ningún momento se le llegue a suspender o negar la prestación del servicio de existir incumplimiento de los mismos», y se confirmará en lo demás. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO: REVOCAR el numeral TERCERO de la parte resolutiva del fallo de tutela impugnado y CONFIRMAR en lo demás, de acuerdo con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: COMUNICAR a los interesados en la forma prevista por el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991.
TERCERO: ENVIAR el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Cópiese, notifíquese, publíquese y cúmplase. GERARDO BOTERO ZULUAGA Presidente de la Sala JORGE MAURICIO BURGOS RUIZ FERNANDO CASTILLO CADENA CLARA CECILIA DUEÑAS QUEVEDO RIGOBERTO ECHEVERRI BUENO LUIS GABRIEL MIRANDA BUELVAS JORGE LUIS QUIROZ ALEMÁN SCLAJPT-12 V.00 12 SCLAJPT-12 V.00