CORTE SUPREMA DE JUSTICIA Radicación n.° 71915 LUIS GABRIEL MIRANDA BUELVAS Magistrado ponente STL4743-2017 Radicación n.° 71915 Acta 11 Bogotá, D. C., veintinueve (29) de marzo de dos mil diecisiete (2017). Resuelve la Corte la impugnación interpuesta por ÁLVARO GONZÁLEZ QUINTERO, quien actúa en representación de su hijo J. M. G. A., contra el fallo proferido por la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Manizales el 16 de febrero de 2017, dentro de la acción de tutela que promovió contra la DIRECCIÓN DE SANIDAD DE LA POLICÍA NACIONAL – ÁREA DE SANIDAD DE CALDAS, trámite al que fue vinculada la CLÍNICA LA TOSCANA DE LA POLICÍA NACIONAL.
I.
ANTECEDENTES Álvaro González Quintero, en representación de su hijo J. M. G. A., adelantó la presente acción con fundamento en los siguientes hechos: Que su hijo J. M. G. A. tiene 18 años de edad, pero su comportamiento es de un menor de 4 años por padecer de «Trastornos Generalizados del Desarrollo (Autista)»; que el 31 de octubre de 2016, el médico tratante adscrito a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional diligenció el formulario respectivo ante el Comité Técnico Científico requiriendo la aprobación para que su hijo ingresara a la Institución Educativa para Personas con Necesidades Especiales (FUNPAZ), lo que fue negado por concepto emitido el 29 de noviembre 2016, y notificado el 30 de enero de 2017.
Por lo anterior, estima quebrantados los derechos fundamentales a la vida, a la dignidad humana, a la salud y a la igualdad de su hijo, por lo que pide que se ordene a la entidad accionada suministrar la atención medica integral y autorizar el ingreso de su hijo a la Institución Educativa para Personas con Necesidades Especiales (FUNPAZ), por el tiempo que sea necesario o por el que señale el médico tratante; asimismo solicitó como medida provisional la atención integral en salud.
TRÁMITE Y DECISIÓN DE INSTANCIA Por auto del 6 de febrero de 2017, el Tribunal Superior de Manizales admitió la acción, ordenó la notificación y el traslado correspondiente a las entidades accionadas y vinculados y negó la medida provisional solicitada, porque corresponde «exactamente al objeto que da origen a la acción de amparo constitucional; además, no se está ante la presencia de un perjuicio grave e inminente que haga inane una eventual protección de tutela».
El jefe del Área de Sanidad de Caldas de la Policía Nacional, manifestó que el «servicio de internación en institución educativa, no se encuentra previsto en su plan de beneficios, pues no hace parte de su misionalidad, el cual es eminentemente médico y/o terapéutico»; y que «tratándose de servicios no incluidos en los planes de beneficios, el único competente para autorizarlos es el Comité Técnico Científico, el cual, en el caso del accionante, ha negado la internación en una institución educativa», precisamente por no constituir un servicio médico sino educativo que le compete al Ministerio de Educación Nacional.
El director de Sanidad de la Policía Nacional, señaló que «la normatividad constitucional y legal, los ha facultado para delegar y desconcentrar funciones, en virtud a que la Dirección de Sanidad cuenta con 127 establecimientos de salud», que son los encargados de prestar los servicios de salud a los afiliados y beneficiarios del Subsistema de Salud de la Policía Nacional.
Por sentencia del 16 de febrero de 2017, el Tribunal Superior de Manizales negó la protección reclamada porque según la jurisprudencia constitucional para ordenar un tratamiento como el reclamado en el asunto, «no es suficiente con las prescripción médica, sino que es necesario una justificación médico – científica referente a que el paciente va a obtener una mejoría o progreso en su salud, […]», pues en el asunto la justificación del médico fue «mejorar el comportamiento, la socialización y el entorno familiar», pero «no se evidencia cuál es la necesidad de lo reclamado, es decir, el impacto que puede tener en el estado de salud del joven González Aguirre, aunado a que según lo afirmó el mismo médico tratante no hay un riesgo inminente para la vida y salud del paciente en caso de no aprobarse la solicitud».
Adicionalmente consideró lo siguiente: Por otro lado, desconoce la Corporación si el servicio de institución educativa para personas con necesidades especiales puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan de beneficios, pues en torno al tema, ninguna manifestación se hizo por el médico tratante. Finalmente, la Corporación desconoce cuál es la situación económica del accionante y de su grupo familiar, quienes son los primeros llamados a sufragar los costos de los servicios ordenados, por virtud del principio de solidaridad.
Lo anterior, porque ninguna probanza se aportó al proceso para acreditarlo, y ni siquiera una afirmación o negación indefinida se realizó al respecto como para invertir la carga de prueba. Tal presupuesto no puede ser presumido. Por lo tanto, no puede la Corporación ordenar el ingreso a la institución educativa para personas con necesidades especiales, por no satisfacerse los requisitos para ello.
Finalmente, en cuanto al tratamiento integral, «ha dispuesto nuestro máximo órgano de cierre de la jurisdicción constitucional, que cuando el juez acceda al mismo debe describirse claramente la patología o condición de salud a la cual se está extendiendo la orden, para así evitar que con ello se obligue a la Entidad Prestadora de Servicios de Salud a reconocer prestaciones excluidas de los planes obligatorios y que no atienden a los postulados constitucionales», además precisó que «para ordenar tratamientos, medicamentos, procedimientos e insumos excluidos del POS, debe acreditarse el requisito de la carencia de recursos económicos.
En ese escenario, tampoco puede accederse a dicha súplica, pues se itera, no se tiene conocimiento de la situación económica del núcleo familiar del actor». IMPUGNACIÓN El accionante allegó copia de la historia clínica actualizada a febrero de 2017, en la cual el especialista psiquiátrico expone de manera detallada que el joven J. M. G. A., a quien ha tratado desde hace aproximadamente un año y medio, se le diagnosticó una discapacidad intelectual grave en el contexto de un trastorno generalizado del desarrollo hipo autismo, por lo que presenta graves alteraciones del comportamiento, y que en esa medida, consideró necesario suministrar «un apoyo social y terapéutico que lleve a una mejor convivencia y tolerancia en los miembros de la familia», a través del ingreso a una institución especializada; y que, además, fue valorado por la Dirección de Sanidad que le estableció una pérdida de la capacidad laboral del 85%.
Que lo anterior acredita que su hijo «requiere urgente de una institución especializada que atienda en forma urgente su caso […]», por lo que insiste en las pretensiones contenidas en la demanda de tutela. CONSIDERACIONES El derecho a la salud tiene raigambre constitucional, no solo por estar estrechamente ligado a la vida y a la dignidad de las personas, sino porque a través de ellos se materializan los postulados del estado social de derecho, establecidos en el artículo 2º de la Constitución Política.
La connotación de tal garantía tiene trascendencia al ser un servicio público esencial cuya cobertura es universal, y que implica un acceso oportuno, eficaz y de calidad, por lo que las entidades están convocadas a la satisfacción en condiciones de igualdad en el acceso. Esta sala, en relación con el derecho a la seguridad social en salud, ha resaltado que la acción de tutela es viable cuando quiera que con la actuación u omisión de los encargados de prestar asistencia médica, se ponga en riesgo al individuo o se menoscabe su dignidad humana, pues la Carta Política precisa que se trata de un servicio público de carácter obligatorio y un derecho irrenunciable de todos los habitantes.
Asimismo, la jurisprudencia ha sido pacífica en considerar que las personas con discapacidad son sujetos de especial protección, de modo que el derecho a la salud de este grupo específico posee una relevancia constitucional especial, en la medida que se encuentra estrechamente relacionado con su derecho a la vida y a la dignidad humana. En efecto, el artículo 47 de la Constitución Nacional ordena al estado adelantar «una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la atención especializada que requieran», lo cual deja en evidencia el propósito concreto del constituyente de promover la recuperación y la protección especial de quienes padecen alguna discapacidad, incentivando así el ejercicio real y efectivo de la igualdad, de la que también gozan por expreso reconocimiento en el artículo 13 ibidem.
En el asunto materia de estudio, el impugnante cuestiona que el Tribunal no hubiese ordenado el suministro de una atención médica integral, que incluya el ingreso del agenciado a una institución educativa para personas con necesidades especiales, con el argumento de que no se acreditó la carencia de recursos económicos así como tampoco la justificación médico científica del tratamiento terapéutico reclamado.
Con los documentos adosados al plenario, se demostró lo siguiente: 1. Carnet de afiliación de J. M. G. A. al Subsistema de Salud de la Policía Nacional, en calidad de beneficiario y además por tener la condición de «invalidez» (folio 12). 2. Orden médica de fecha 25 de octubre de 2016, expedida por el especialista en psiquiatría, Julián A. Espitia Chica, quien está adscrito a la ESPIM Clínica La Toscana de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, que dictaminó: Esporádicamente presenta episodios de heteroagresión sin embargo no son la constante.
Está tomando la medicación como se le ha recomendado […]. Examen mental no existen mayores cambios, pueril, distante, hipomimia con afecto hipomodulado, pobreza ideoverbal con compromiso global de sus funciones mentales superiores, introspección y prospección nulas. Con Mateo siempre se ha planteado la posibilidad de ingresarlo a una institución para pacientes con necesidades especiales debido no solo a la posibilidad de que socialice y adquiera algunas habilidades sino para mejorar la situación anímica de su familia por estas razones se realiza solicitud al Comité Técnico Científico para ingresarlo a FUNPAZ (folios 7 y 8). 3.
Formato de solicitud y justificación ante el Comité Técnico Científico de procedimientos, insumos, dispositivos y otros servicios médicos que no hacen parte del Plan de Servicios del SSMP, diligenciado el 31 de octubre de 2016, por el médico tratante Julián A. Espitia Chica, quien solicitó autorización para ingresar al joven J. M. G. A. a la Institución Educativa para Personas con Necesidades Especiales (FUNPAZ), pues padece de autismo y con la justificación técnico científica de «mejorar comportamiento, socialización y entorno familiar» (folio 9). 4.
Oficio n.º S-2017/ARSAN-GASIS-29 del 30 de enero de 2017, a través del cual le informaron al accionante que el Comité Técnico Científico no aprobó el «ingreso a institución educativa para personas con necesidades especiales», sin consideración adicional alguna (folio 11). 5. Copia de la historia clínica de J. M. G. A., actualizada a 20 de febrero de 2017, en la cual el médico tratante Julián A. Espitia Chica describe: Resumen de historia clínica.
Paciente varón de 18 años, a quien vengo tratando desde hace aproximadamente 1 año y medio con diagnóstico clínico de discapacidad intelectual grave en el contexto de un trastorno generalizado del desarrollo hipo autismo. Ha venido presentado graves alteraciones del comportamiento, con comportamiento auto y heteroagresivos (predominando los últimos), los cuales se han controlado parcialmente con medicación (Risperodina – Closapina - Clonina).
La dificultad radica en que parte de los comportamientos se deben a que la familia tiene dificultades en el manejo de normas y limites en algunas ocasiones debido a dichos comportamientos por lo que se ha considerado como punto importante apoyo social y terapéutico con este paciente que lleve a una mejor convivencia y tolerancia en los miembros de esta familia afectada por los comportamientos y que en otras ocasiones han desencadenado algunos síntomas de agobio al cuidador. 6.
Formato de solicitud y justificación ante el Comité Técnico Científico de procedimientos, insumos, dispositivos y otros servicios médicos que no hacen parte del Plan de Servicios del SSMP, sin fecha de diligenciamiento, en el cual el médico tratante solicita «ingreso a comunidad terapéutica de apoyo para manejo integral de paciente con discapacidad cognitiva», y como justificación técnico científica expone: «paciente con autismo y discapacidad intelectual grave asociada, que viene en tratamiento por psiquiatría debido a graves alteraciones comportamentales secundarias y a trastornos del desarrollo.
Por lo anterior, se ha considerado la posibilidad de ingresarlo a una institución con apoyo terapéutico que propenda por mejorar su funcionalidad y por ende su comportamiento». En cuanto al plan alternativo se han utilizado los medicamentos incluidos en el vademécum de la entidad», con resultados de «disminución de agresividad», persistentes otras conductas, y que «podría mejorar si recibe un plan terapéutico de apoyo» (folio 81).
Así las cosas, si bien la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional ha prestado, conforme con las pautas legales, la atención en salud reclamada por el actor, para la Corte, dada la discapacidad cognitiva grave que padece el joven J. M. G. A., el suministro del «plan terapéutico de apoyo» prescrito por el psiquiatra tratante resulta indispensable para preservar su vida en condiciones dignas, pues de acuerdo a la justificación técnico científica emitida por ese profesional de la salud, ello le permitirá alcanzar y mantener un estado funcional desde el punto de vista físico, intelectual y social, de manera que le posibilite mejorar su comportamiento y entorno familiar.
Además, se trata de un sujeto de especial protección constitucional dado su estado de debilidad manifiesta, por lo que el derecho a la salud en esas circunstancias posee una relevancia constitucional, en la medida que éste se encuentra estrechamente relacionado con su derecho a la vida y a la dignidad humana. Sobre el tema la Corte Constitucional en sentencia T-760 de 2008 señaló: […] la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud (Negrilla fuera de texto).
A partir de la protección reforzada en salud de las personas con discapacidad, las entidades prestadoras de salud están obligadas a suministrarles la atención médica que requieran, indistintamente si el medicamento o tratamiento está incluido o excluido del plan obligatorio de salud, pues esa protección se materializa con la garantía de una prestación continua, permanente y eficiente que no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica[footnoteRef:1]. [1: Ley 1751 de 2015.
Artículo 11] Fue así, que la Ley 1751 de 2015, que consagró el derecho a la salud como fundamental, autónomo e irrenunciable, establece la integralidad de los servicios de salud los cuales deben ser brindados de manera completa, con independencia del origen de la enfermedad y del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador, pues en caso de duda en torno a si el servicio se halla excluido o incluido dentro de aquellos previstos en el régimen de coberturas, ha de prevalecer una hermenéutica que favorezca la prestación efectiva del mismo[footnoteRef:2]. [2: Ley 1751 de 2015.
Artículo 8.] Por su parte, el artículo 15 de esa legislación[footnoteRef:3] define unos criterios tendientes a determinar aquellos servicios que no serán financiados con los recursos públicos asignados a la salud, y aun cuando el parágrafo 1º señala que su reglamentación se realizará en un lapso de dos años por el Ministerio de Salud y Protección Social, a partir de la entrada en vigencia de la citada ley, lo cierto es que ninguno de esos criterios se cumplen en el presente asunto, pues además de que el tratamiento de rehabilitación integral, conformado por el ingreso a una institución para personas con discapacidad cognitiva, fue prescrito por la autoridad competente, no tiene un propósito cosmético ni de experimentación, ni tiene que ser prestado en el exterior. [3: Ley 1751 de 2015.
Artículo 15 El Sistema garantizará el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas. En todo caso, los recursos públicos asignados a la salud no podrán destinarse a financiar servicios y tecnologías en los que se advierta alguno de los siguientes criterios: a) Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas; b) Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica; c) Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica; d) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente; e) Que se encuentren en fase de experimentación; f) Que tengan que ser prestados en el exterior.] Luego, entonces, existiendo un concepto especializado emitido por quien conoce las patologías y requerimientos de su paciente, atendiendo la urgencia y necesidad de paliar la situación de invalidez y brindar mejor calidad de vida a quien lo demanda, no es dable que en casos como el que aquí se expone, se deniegue su otorgamiento, pues justamente, se asume, que el galeno tratante es quien mejor puede establecer las circunstancias relativas a la idoneidad del tratamiento, elementos o procedimientos que ordena para tratar a sus pacientes.
De igual forma, se cumplen los presupuestos jurisprudenciales establecidos para la autorización de procedimientos excluidos del plan de beneficios de salud, pues además de que su no otorgamiento amenaza los derechos fundamentales a la vida e integridad personal del agenciado, el médico tratante, a diferencia de lo estimado por el Tribunal, sí justificó de manera técnico científica la necesidad del plan terapéutico de apoyo, según quedo visto, sumado a que explicó que si bien se han utilizado los medicamento incluidos en el Plan de Beneficios de Sanidad Policial, estos no han sido suficientes para mitigar las secuelas del autismo que aquel padece.
Bajo esos supuestos, la Sala revocará el fallo impugnado, para en su lugar amparar el derecho a la salud y a la seguridad social de J. M. G. A., y en consecuencia, ordenar a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional – Área de Sanidad de Caldas que en el término de diez (10) días, autorice el plan terapéutico integral de apoyo para personas con discapacidad cognitiva en cualquier institución que preste ese servicio especializado que el accionante requiere y conforme a las especificaciones descritas por el médico tratante.
Finalmente, es improcedente la petición de atención integral en salud pues tal como lo ha explicado esta corte, ello únicamente procede cuando sea flagrante y evidente que la entidad de salud demandada continua transgrediendo la Carta Política, circunstancia que tal como se ha explicado, no se advierte en este asunto, pues la Dirección de Sanidad de la Policía sí ha prestado los servicios de salud, pero se cuestiona que no haya autorizado el plan terapéutico para personas con discapacidad.
Al respecto, en sentencia CSJ STL13090-2014, la Corte adoctrinó sobre este punto: En efecto, es pertinente resaltar que la atención integral se encuentra desarrollada en el artículo 153 de la Constitución Política, de la siguiente manera: ‘El sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia’.
Su reconocimiento por vía de tutela está supeditada a la probanza de la vulneración de un derecho fundamental, y que sea patente la posible continuidad de la conculcación de esa garantía, lo que no puede recaer en situaciones futuras o inciertas, toda vez que, precisamente, la intención del constituyente es evitar la congestión de la jurisdicción constitucional, en tanto resolver controversias que ya fueron estudiadas por hechos similares, pero que se reiterarán con posterioridad con un alto grado de certeza, ya sea, entre otras, por la actitud negativa de la entidad en cumplir la Constitución, ora por la gravedad inminente de la situación del sujeto de especial protección, que se acompasa con la anterior, pues si hay una respuesta cabal de la entidad ante las contingencias presentadas, es notorio que la acción de tutela carece de objeto.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO: REVOCAR el fallo de tutela proferido por la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Manizales el 16 de febrero de 2017, dentro de la acción instaurada por ÁLVARO GONZÁLEZ QUINTERO, en representado de su hijo J. M. G. A, en contra de la DIRECCIÓN DE SANIDAD DE LA POLICÍA NACIONAL – ÁREA DE SANIDAD DE CALDAS.
SEGUNDO: CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales a la salud y la seguridad social del joven J. M. G. A., y en consecuencia ORDENAR a la DIRECCIÓN DE SANIDAD DE LA POLICÍA NACIONAL - ÁREA DE SANIDAD DE CALDAS que en el término de diez (10) días, contados a partir de la notificación de la presente providencia, autorice el plan terapéutico integral de apoyo para personas con discapacidad cognitiva en cualquier institución que preste ese servicio especializado que el accionante requiere, y conforme a las especificaciones descritas por el médico tratante.
TERCERO: NOTIFICAR a los interesados telegráficamente o por cualquier otro medio expedito.
CUARTO: REMITIR el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Cópiese, notifíquese, publíquese y cúmplase. GERARDO BOTERO ZULUAGA Presidente de la Sala JORGE MAURICIO BURGOS RUIZ FERNANDO CASTILLO CADENA CLARA CECILIA DUEÑAS QUEVEDO RIGOBERTO ECHEVERRI BUENO LUIS GABRIEL MIRANDA BUELVAS JORGE LUIS QUIROZ ALEMÁN SCLAJPT-12 V.00 17 SCLAJPT-12 V.00