CORTE SUPREMA DE JUSTICIA Radicación n.° 69307 LUIS GABRIEL MIRANDA BUELVAS Magistrado ponente STL14911-2016 Radicación n.° 69307 Acta 38 Bogotá, D. C., doce (12) de octubre de dos mil dieciséis (2016). Resuelve la Corte la impugnación interpuesta por la DIRECCIÓN DE SANIDAD DE LA POLICÍA NACIONAL – SECCIONAL VALLE DEL CAUCA contra el fallo proferido por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali el 7 de septiembre de 2016, dentro de la acción de tutela que PAOLA ANDREA MENESES MEDINA, en calidad de madre y agente oficiosa de la menor MARÍA PAULA CAICEDO MENESES, interpuso en su contra y de la CLÍNICA REGIONAL DE OCCIDENTE DE CALI.
I.
ANTECEDENTES La accionante fundamentó su escrito de tutela en los siguientes hechos: Que ella y su hija son beneficiarias del servicio de salud de la Policía Nacional; que su hija tiene cinco meses de edad y desde que nació ha sufrido cuadros febriles altos y brotes excesivos en la piel, por lo que en mayo de 2016 fue hospitalizada durante 5 días con un diagnóstico de infección viral; que en junio siguiente, nuevamente fue hospitalizada por principios de asma y alergias; que tras advertir un retraso en el desarrollo físico y motor de su hija, acudió al pediatra tratante quien estableció que padecía de «hipotonía congénita», por lo que le prescribió terapias físicas y varios exámenes especializados; que ante la demora en la realización de los anteriores procedimientos, consultó un médico particular quien le manifestó que era necesario realizarle a la menor una resonancia cerebral simple y de contraste bajo sedación, un encefalograma y potenciales evocados auditivos; y que la Dirección de Sanidad, Seccional Valle del Cauca le expresó que para la realización de la resonancia cerebral no tenían convenios administrativos y para los potenciales evocados auditivos y el encefalograma había disponibilidad para el 31 de agosto de 2016, pese a la urgencia puesta de manifiesto por el pediatra.
Que el 13 de agosto su hija ingreso a cuidados intensivos en la Clínica Santa Gracia por padecer fiebre y convulsiones, en donde los pediatras que la atendieron le informaron que tenía deficiencias de sodio y potasio en sangre que impide el desarrollo correcto de sus músculos y el funcionamiento normal de los riñones y corazón, y que era necesario y urgente que se le practicaran los exámenes prescritos en aras de establecer un diagnóstico y el tratamiento a seguir.
Por lo anterior, solicitó la protección de los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones digna, y en consecuencia, se ordenara a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, Seccional Valle – Clínica Regional de Occidente «la autorización inmediata de todos los procedimientos, intervenciones y/o exámenes que requiera el plan de manejo para la mejoría de la condición clínica actual de su hija»; asimismo pidió como medida provisional que ordenara la realización de la resonancia cerebral simple con contraste bajo sedación, potenciales evocados auditivos y encefalograma.
TRÁMITE Y DECISIÓN DE INSTANCIA Mediante proveído del 24 de agosto de 2016, el Tribunal Superior de Cali admitió la demanda, ordenó notificar a la accionada para que hiciera uso del derecho de defensa y decretó la medida provisional solicitada. La Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, Seccional Valle del Cauca informó que en cumplimiento de la medida transitorio, y pese a no tener contrato vigente con las instituciones médicas que pueden realizar los exámenes requeridos en atención a la especialidad, expidieron las ordenes números 1181889 dirigida a la IPS DIME Clínica Neurocardiovascular, 1181907 dirigida a la IPS Instituto para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca y 1182049 dirigida a la IPS COSMITET, a efectos de que realizaran la resonancia magnética cerebral, los potenciales auditivos evocados y el electroencefalograma, respectivamente.
A continuación se refirió al subsistema de salud de las Fuerzas Militares y que según las normas que lo regula es obligatorio que los usuarios del servicio agoten las instancias y/o niveles de atención y complejidad en salud para el acceso al servicio; que la accionante «solicita el suministro de un insumo que no se encuentra en el Plan de Beneficios del Subsistema de Salud», y que además no ha sido aprobado por el Comité Técnico Científico de la Dirección de Sanidad pues «el médico tratante no utilizó ni agotó las posibilidades terapéuticas del Manual Único de Medicamentos y Terapéutica para el SSMP»; que la Dirección de Sanidad, Seccional Valle del Cauca, «puede suministrar los insumos médicos que se le han prescrito a la accionante, siempre y cuando se hayan agotado los procedimientos y protocolos que exige la normatividad legal vigente.
En este caso es la accionante y el médico tratante quienes no se han sujetado a las prescripciones legales y reglamentarias, en atención al concepto del Comité Técnico Científico». Por último señaló que para cumplir cualquier orden de tutela «es necesario repetir contra el FOSYGA por los gastos en que se incurra por actividades, intervenciones, procedimientos o medicamentos no incluidos en los planes obligatorios, en aras de garantizar el equilibrio financiero y la sostenibilidad de los sistemas de salud».
Mediante sentencia del 7 de septiembre de 2016, la Sala Laboral del Tribunal Superior de Cali, concedió el amparo solicitado, y en esa medida ordenó a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, «la realización de un tratamiento integral, adecuado, oportuno y especializado, que atienda las condiciones especiales de salud en que se encuentra la menor (infante) María Paula Caicedo Meneses; lo cual incluye el suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico, seguimiento así como cualquier otro componente que los médicos tratantes valoren como necesario para el pleno restablecimiento de la salud de la paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones (…).
Conformar en el término de 72 horas, una junta médica y/o convocar el Comité Técnico Científico a efectos de determinar el tratamiento más adecuado y eficiente posible, conforme a la atención debida y el restablecimiento de la salud de la menor». Para adoptar la anterior decisión el Tribunal se refirió a la documental que obra en el expediente de la cual pudo extraer la «orden médica para la práctica de exámenes así como historia clínica con expresión de antecedentes diagnóstico de “hipotonía congénita”, lo cual da cuenta de la existencia de un eventual riesgo para la salud y la vida de la paciente en caso de no llegar a suministrarse el servicio, circunstancia que denota la situación de apremio en la realización del tratamiento adecuado e integral, dado que se encuentra en riesgo la salud y eventualmente la vida de la accionante».
Que si bien la accionada «no desconoce la obligación que le asiste en la prestación integral de servicios de salud a la accionante, en efecto no se observa renuencia de su parte o que hayan negado la prestación del servicio; sin embargo, dadas las condiciones de debilidad manifiesta en que se encuentra la accionante, lo cual la hace sujeto de especial protección por parte del estado, así como la urgencia con que requiere del suministro de todas aquellas prestaciones asistenciales que tiendan al debido diagnóstico, recuperación y mejoría de su estado de salud, en conexidad con el derecho a la vida; es por lo que a juicio de la Sala se debe propender en proporcionarles con carácter urgente y de manera inmediata las autorizaciones que requiera para atender el tratamiento integral, adecuado y oportuno, sin que los trámites administrativos constituyan obstáculos admisibles».
IMPUGNACIÓN La Dirección de Sanidad, Seccional Valle del Cauca, aduce que con las autorizaciones que expidió para dar cumplimiento a la medida provisional decretada al momento en que se admitió la acción de tutela se superó la situación que dio origen a la protección, y por tanto, existe carencia actual de objeto; que en todo caso el médico auditor de la Oficina de Referencia, Contra – Referencia y Autorizaciones Seccional Valle, Doctor Edgar León Uribe Giraldo, expidió oficio en el que manifestó: (…) 2.
Ante nuevas órdenes médicas que expidan los médicos tratantes, la accionante deberá presentarlas con copia de la parte resolutiva del fallo de tutela en las oficinas de Referencia, Contra – Referencia y Autorizaciones de la Seccional Sanidad Valle, para que se le expidan las respectivas autorizaciones para la prestación de los servicios que requiera, toda vez que la Seccional Sanidad Valle aun cuando pertenece al Régimen Especial se comporta en su funcionamiento dentro del Sistema General de Seguridad Social en Saluda como una EPS y sus funciones son las del aseguramiento en salud, es decir, expide autorizaciones contra órdenes médicas. 3.
Con relación a la orden de “conformar una junta médica” las Juntas Médicas son convocadas y conformadas por solicitud de los médicos tratantes, cuando ellos consideran que la patología o enfermedad que presenta un paciente así lo requiere (no son decisiones administrativas) y son realizadas en las Instituciones Prestadoras de Servicios de salud (IPS), en ningún caso son conformadas por las Empresas Promotoras de Servicios de Salud (EPS) y como ya se expresó la Seccional Sanidad Valle se comporta como una EPS dentro del Sistema General de Seguridad Social. 4.
Determinar “el tratamiento más adecuado y eficiente posible” es decisión del médico tratante y se basa en la literatura médica mundial y en la experiencia acumulada sobre el manejo de la patología en tratamiento, cuando hay múltiples opciones de manejo y hay dudas sobre cual elegir es cuando el médico tratante puede solicitar la realización de “Junta Médica”, la EPS emite autorización para la realización de la misma y la IPS la conforma.
Se queja de que la orden tutelar es demasiado amplia comoquiera que incluyó medicamentos y procedimientos que no estén incluidos en el Plan de Beneficios, lo que conlleva a un detrimento patrimonial de la Policía Nacional, sumado a que la «atención integral» ordenada debe estar en consonancia con la patología o enfermedad de la accionante y «lo que quede por fuera del Plan de Salud de la Policía Nacional no puede quedar cubierto».
Finalmente pidió que de no revocarse el fallo de tutela impugnado se autorice el recobro al Fosyga. CONSIDERACIONES El derecho a la salud tiene raigambre constitucional, no solo por estar estrechamente ligado a la vida y a la dignidad de las personas, sino porque a través de ellos se materializan los postulados del Estado Social de Derecho, establecidos en el artículo 2º de la Constitución Política.
La connotación de tal garantía tiene trascendencia al ser un servicio público esencial cuya cobertura es universal, y que implica un acceso oportuno, eficaz y de calidad, por lo tanto las entidades están convocadas a la satisfacción en condiciones de igualdad en el acceso. Esta sala, en relación con el derecho a la seguridad social en salud, ha resaltado que la acción de tutela es viable cuando quiera que con la actuación u omisión de los encargados de prestar asistencia médica, se ponga en riesgo al individuo o se menoscabe su dignidad humana, pues la Constitución Política precisa que se trata de un servicio público de carácter obligatorio y un derecho irrenunciable de todos los habitantes.
Al revisar los documentos adosados al plenario, se advierte en los folios 10 a 13 historia clínica de la infante María Paula Caicedo Meneses con antecedentes de «hipotonía congénita en estudio», «retraso del neurodesarrollo» y cuadros febriles agudos sin especificar, cuya última hospitalización fue el 13 de agosto de 2016, en la que se ordenó ampliar pruebas diagnósticas, estudios complementarios, seguimiento por neuropediatría, terapia física y fonoaudiología y manejo multidisplinario para patología base; asimismo obra orden medica expedida el 28 de julio de 2016, por la médico pediatra tratante en la que señala como diagnóstico «retardo del desarrollo», y que requiere «resonancia nuclear magnética cerebral simple bajo sedación», por lo que la agenciada se encuentra en una clara situación de vulnerabilidad, no sólo por las deficiencias en su crecimiento sino por tratarse de una menor de edad.
Bajo el anterior contexto, el juez constitucional de primera instancia, encontró vulnerados los derechos fundamentales invocados por la parte accionante, teniendo en cuenta la situación particular de la menor María Paula Caicedo Meneses, y el hecho de que, pese a existir prescripción médica, la Dirección de Sanidad no había autorizado los exámenes médicos requeridos, pues solo lo hizo a raíz de la medida provisional decretada al inicio del presente trámite constitucional.
La jurisprudencia constitucional, al interpretar la normatividad que regula la garantía de los derechos de los niños, «ha concluido que en todos los casos relacionados con la protección de sus derechos, el criterio primordial a seguir por las autoridades competentes debe ser el de la preservación y protección del interés prevaleciente y superior del menor.
El principio del interés superior de los niños también se encuentra incorporado en la Convención de los Derechos del Niño (artículo 3.1), al exigir que en “todas las medidas concernientes a los niños que tomen las instituciones públicas o privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los órganos legislativos, una consideración primordial a que se atenderá será el interés superior del niño”»[footnoteRef:1]. [1: Corte Constitucional, sentencia T-200 de 2014.] De conformidad con esas premisas, si bien la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional indicó que ha prestado, conforme con las pautas legales, la atención en salud reclamada por la actora, para la Corte, dada las enfermedades que padece la menor María Paula Caicedo Meneses, el suministro de un tratamiento integral, especializado y oportuno para atender la patología de base denominada «hipotonía congénita» y el retardo del desarrollo resulta indispensable para preservar su vida en condiciones dignas, más aún cuando la agenciada pertenece al grupo de ciudadanos que son sujetos de especial protección por ser una población vulnerable, frágil, que se encuentra en proceso de formación, de modo que el derecho a la salud en este grupo específico posee una relevancia constitucional especial, en la medida que éste se encuentra estrechamente relacionado con su derecho a la vida y a la dignidad humana.
En efecto, dada la protección reforzada en salud de los niños y niñas, las entidades prestadoras de salud están obligadas a suministrarles la atención médica que requieran, indistintamente si el medicamento o tratamiento está incluido o excluido del plan obligatorio de salud, pues esa protección se materializa con la garantía de una prestación continua, permanente y eficiente que no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica[footnoteRef:2]. [2: Ley 1751 de 2015.
Artículo 11] Al respecto, la Ley 1751 de 2015, que consagró el derecho a la salud como fundamental, autónomo e irrenunciable, establece la integralidad de los servicios de salud los cuales deben ser brindados de manera completa, con independencia del origen de la enfermedad y del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador, pues en caso de duda en torno a si el servicio se halla excluido o incluido dentro de aquellos previstos en el régimen de coberturas, ha de prevalecer una hermenéutica que favorezca la prestación efectiva del mismo[footnoteRef:3]. [3: Ley 1751 de 2015.
Artículo 8.] Por su parte, el artículo 15 de esa legislación[footnoteRef:4] define unos criterios tendientes a determinar aquellos servicios que no serán financiados con los recursos públicos asignados a la salud, y aun cuando el parágrafo 1º señala que su reglamentación se realizará en un lapso de dos años por el Ministerio de Salud y Protección Social, a partir de la entrada en vigencia de la citada ley, lo cierto es que ninguno de esos criterios se cumplen en el presente asunto, pues además de que los servicios e insumos fueron prescritos por la autoridad competente, no tienen un propósito cosmético ni de experimentación, ni tienen que ser prestados en el exterior. [4: Ley 1751 de 2015.
Artículo 15 El Sistema garantizará el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas. En todo caso, los recursos públicos asignados a la salud no podrán destinarse a financiar servicios y tecnologías en los que se advierta alguno de los siguientes criterios: a) Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas; b) Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica; c) Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica; d) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente; e) Que se encuentren en fase de experimentación; f) Que tengan que ser prestados en el exterior.] Luego, entonces, existiendo un concepto especializado emitido por quien conoce las patologías y requerimientos de su paciente, atendiendo la urgencia y necesidad de preservar la vida en condiciones dignas de quien lo demanda, no es menester que en casos como el que aquí se expone, se deniegue o retarde su otorgamiento, pues justamente, se asume, que el galeno tratante es quien mejor puede establecer las circunstancias relativas a la idoneidad del medicamento, elementos o procedimientos que ordena para tratar las dolencias de sus pacientes.
Bajo esos supuestos, la Sala confirmará el fallo impugnado pues corresponde a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, Seccional Valle, autorizar y suministrar de manera oportuna los exámenes y medicamentos prescritos por el médico tratante, comoquiera que se encuentra debidamente acreditado que la agenciada los requiere con premura.
Finalmente, no es procedente autorizar que la Dirección de Sanidad pueda recobrar al Fosyga el costo que genere la prestación de servicios médicos no incluidos en los planes obligatorios, pues esta corte ha sostenido en innumerables ocasiones que aquella entidad es un organismo que pertenece al Sistema Especial de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, por lo que no resulta viable el recobro autorizado por la Ley 100 de 1993; entre muchas otras decisiones, se pueden consultar CSJ STL, 19 oct. 2010, rad. 30065, CSJ STL, 26 nov. 2013, rad. 51133 y CSJ STL15281-2014.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR el fallo impugnado.
SEGUNDO: NOTIFICAR a los interesados telegráficamente o por cualquier otro medio expedito.
TERCERO: REMITIR el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Cópiese, notifíquese, publíquese y cúmplase. JORGE LUIS QUIROZ ALEMÁN Presidente de la Sala GERARDO BOTERO ZULUAGA JORGE MAURICIO BURGOS RUIZ FERNANDO CASTILLO CADENA CLARA CECILIA DUEÑAS QUEVEDO RIGOBERTO ECHEVERRI BUENO LUIS GABRIEL MIRANDA BUELVAS 14