República de Colombia Corte Suprema de Justicia Radicación n° 61431 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA SALA DE CASACIÓN LABORAL LUIS GABRIEL MIRANDA BUELVAS Magistrado Ponente STL10860-2015 Radicación n° 61431 Acta 27 Bogotá, D.C., once (11) de agosto de dos mil quince (2015). Resuelve la Corte la impugnación interpuesta por la FUNDACIÓN MÉDICO PREVENTIVA PARA EL BIENESTAR SOCIAL S.A., contra el fallo proferido por el Tribunal Superior de Medellín el 9 de julio de 2015, dentro de la acción de tutela que CONRADO ARTURO MONSALVE MORENO promovió en su contra y de la NACIÓN – MINISTERIO DE EDUCACIÓN NACIONAL, FONDO DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO, FIDUCIARIA LA PREVISORA y el HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE FUNDACIÓN. I.
ANTECEDENTES El accionante sustentó su escrito de amparo en los siguientes hechos: Que se encuentra afiliado a la Fundación Médico Preventiva, en calidad de beneficiario de su cónyuge Luz Mery Morales; que es beneficiario del Régimen Especial de Salud para los docentes y jubilados vinculados al Magisterio; que en el mes de agosto de 2014, «sufrió un episodio del cual le quedaron “Quemaduras que afectaron del 20% al 29% de la superficie del cuerpo”»; que el médico tratante le diagnosticó «Obstrucción del esófago – Quemadura del Esófago»; que permaneció varios días hospitalizado en el Hospital Universitario San Vicente Fundación de Medellín; que el 2 de octubre de 2014, fue dado de alta, por considerar que los tratamientos para su recuperación podían hacerse en forma ambulatoria; que entre los tratamientos prescritos por los especialistas, se encuentra «Esofagoscopia para dilatación mecánica», y en las ordenes se hizo énfasis en que las mismas debían hacerse cada 2 semanas, pues «si las dilataciones no se hacen cada dos semanas, el paciente tiene alto riesgo de volver a cerrar completamente el esófago y requerir en el largo plazo una cirugía compleja como lo es un ascenso gástrico»; que ante la necesidad urgente de dichos procedimientos y por la tardanza y omisión de la entidad accionada para autorizar su realización, «con la ayuda de algunos familiares se ha pagado en forma particular las sesiones de Esofagoscopia para dilatación mecánica que requiere»; que a la fecha sus familiares han asumido el costo del tratamiento, sin embargo no cuentan con los recursos económicos suficientes para seguir sufragándolos, pues cada sesión de Esofagoscopia tiene un valor de $1.250.000; que la Fundación Médico Preventiva se ha negado a recibir las órdenes médicas que prescriben dicho tratamiento, aduciendo que debe esperar a que «se autoricen las órdenes»; que la «única autorización emitida por la Fundación Médico Preventiva para la realización de Esofagoscopia para dilatación mecánica, es la contenida en la orden de servicio Nº 000983693 emitida el 5 de enero de 2015, misma que fue autorizada para ser practicada en la IPS Gastro Oriente S.A. ubicada en Rionegro»; que el 16 de diciembre de 2014, el médico tratante le prescribió de manera prioritaria la práctica de «Plastia en z o w en zonas de flexión – Corrección de Marco o Microstoma sod», la cual fue radicada ese mismo día en la Fundación Médico Preventiva, sin embargo a la fecha no ha sido autorizado; que los servicios médicos requeridos no se encuentran fuera del plan de beneficios del Magisterio; que actualmente tiene 64 años de edad y no tiene un trabajo que le permita obtener ingresos propios, por lo que depende económicamente de su cónyuge y de sus hijos.
Por lo anterior, solicita el amparo de los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social, a la integridad física, a la dignidad humana, a la igualdad, a la protección y asistencia a las personas de la tercera edad y a la vida, y en consecuencia se ordene a las entidades accionadas que de manera conjunta «dentro de las cuarenta y ocho horas (48) siguientes a la notificación del fallo de tutela, se sirva reembolsar al él y sus familiares la totalidad del dinero pagado con ocasión de los servicios médicos prestados por el Hospital Universitario San Vicente Fundación», asimismo que «autoricen la realización de los procedimientos prescritos por el médico tratante, tal como se describen en las órdenes médicas que se anexan (Esofagoscopia para dilatación mecánica y plastia en z o w en zonas de flexión – corrección de macro o microstoma sod), mismos que deberán ser autorizados para que sean prestados en el Hospital Universitario San Vicente Fundación (…).
Para esto debe tenerse en cuenta que la IPS escogida por la entidad accionada ya manifestó su imposibilidad frente a la realización del servicio Esofagoscopia para dilatación mecánica» y «se ordene el tratamiento integral que requiere respecto a la patología “Obstrucción de esófago – quemaduras del esófago”». II. TRÁMITE Y DECISIÓN DE INSTANCIA Mediante proveído del 26 de junio de 2015, el Tribunal Superior de Medellín, avocó conocimiento y ordenó notificar a las entidades accionadas para que hicieran uso del derecho de defensa.
La Fundación Médico Preventiva manifestó que «basándose en los estudios aleatorizados en medicina basada en la evidencia, indican que el procedimiento denominado Dilatación de Esófago Sod incoado en las pretensiones de la presente acción constitucional, ha sido autorizado y tramitado, por medio de la orden de servicios No. 0009803693 del -19 de diciembre de 2014- de la cual se anexa copia», por lo que se ha presentado un hecho superado.
Por sentencia del 9 de julio de 2015, el juez de tutela de primera instancia concedió el amparo solicitado en los siguientes términos:
PRIMERO: Se le ORDENA a la FUNDACIÓN MÉDICO PREVENTIVA que en el término de dos (2) días hábiles autorice los servicios de salud ordenados por el médico tratante al accionante (ESOFAGOSCOPIA PARA DILATACIÓN MECÁNICA Y PLASTIA EN Z O W EN ZONAS DE FLEXIÓN – CORRECCIÓN DE MACRO O MICROSTOMA SOD) en el Hospital Universitario San Vicente Fundación o en una IPS que cuente con los medios adecuados para prestar el óptimo servicio, poniendo de presente que bajo ninguna circunstancia la tardanza en las autorizaciones de las ordenes puedan afectar el procedimiento de “DILATACIÓN DE ESÓFAGO SOD” que debe realizarse cada dos (02) semanas, tal y como lo ordenó el médico tratante.
SEGUNDO: Se le ORDENA a la FUNDACIÓN MÉDICO PREVENTIVA que en el término de un mes contado a partir de la notificación de esta providencia, reembolse al señor Conrado Arturo Monsalve Moreno, el valor de los servicios que debió sufragar por la atención que le prestó el Hospital Universitario San Vicente Fundación.
TERCERO: Se le ORDENA a la FUNDACIÓN MÉDICO PREVENTIVA suministre el tratamiento integral al accionante, aun así se encuentre por fuera del Plan de Beneficios del programa Magisterio Antioquia, respecto a la patología “OBSTRUCCIÓN DEL ESÓFAGO – QUEMADURA DEL ESÓFAGO”. Para arribar a la anterior decisión, en primer lugar aclaró que «los procedimientos requeridos por los afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud de los docentes o jubilados del magisterio, se encuentran a cargo de la Fundación Médico Preventiva, en virtud del convenio entre esta, la Fiduprevisora y el Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio»; que el médico tratante le diagnosticó al accionante «“obstrucción del esófago – quemadura del esófago” y le ordenó los procedimientos “Esofagoscopia para dilatación mecánica y plastia en z o w en zonas de flexión – corrección de macro o microstoma sod”», el cual debe realizarse cada dos semanas; que si bien la Fundación Médico Preventiva autorizó el 19 de diciembre de 2014 el servicio de « Dilatación de Esófago Sod», para ser realizado en la IPS Gastro Oriente S.A. en Rionegro, el accionante aduce que en esa IPS no puede realizarse tal procedimiento, lo cual fue confirmado por el médico de la misma Dr. Jorge Eliecer Almanza, quien expresó que tal procedimiento no pudo realizar por no contar con el equipo adecuado, «por lo que la autorización dada por la Fundación Médico Preventiva no cumple su verdadera finalidad, pues el delicado estado de salud del paciente no permite que esté en constantes trámites ante la entidad», razón por la cual ordenó a la Fundación que autorizara dicho tratamiento en los términos prescritos por el médico tratante; en cuanto al reembolso de los gastos sufragados por la familia del accionante para la realización del procedimiento de dilatación de esófago, consideró que la «Fundación Médico Preventiva tenía la obligación de autorizar el servicio sin demora alguna en una IPS que cumpliera con los estándares acorde a la complejidad del procedimiento requerido» y se refirió a jurisprudencia de la Corte Constitucional para decir que es «procedente el reembolso de dineros pagados de forma particular por procedimientos que eran obligación de las entidades prestadoras de salud, pero que por su negligencia y debido a la urgencia de los procedimientos médicos del paciente, éste o su familia los tuvo que cubrir en su totalidad», por lo que ordenó a la Fundación accionada que reembolsara al accionante el valor de los servicios que debió sufragar; finalmente ordenó la prestación de un tratamiento integral, como quiera que la Fundación «está en la obligación de brindar a sus afiliados la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades que padezcan, así como el suministro de medicamentos esenciales».
III. LA IMPUGNACIÓN La Fundación Medicó Preventiva, adujo que al accionante «se le han brindado todos los servicios médicos que ha demandado en razón de sus dolencias o patologías. No hay razón para manifestar descontento ni para entrar a solicitar un proceso administrativo como el reembolso por vía de tutela, puesto que no se está corriendo un peligro inminente que altere o vulnere un derecho fundamental»; que la orden de reembolso de los servicios médicos que el accionante sufragó, «son una prestación económica que a la luz de las normas constitucionales de la acción de tutela resulta siendo improcedente», máxime que no hay prueba de la incapacidad económica del accionante y la afectación del mínimo vital; que el fallo de tutela «está destinado exclusivamente a la solicitud de reembolso y no a la protección de su salud»; que «no se cumplen los supuestos para que proceda la mencionada acción de tutela a la luz de la jurisprudencia de la Corte Constitucional ya que conforme a lo que obra en el expediente, no se puede endilgar violación flagrante de los derechos fundamentales invocados.
Por demás, la Fundación Médico Preventiva S.A. está cumpliendo con su deber social y contractual al brindarle la atención médico integral que reclama el paciente a la luz de la pertinencia médica, racionabilidad técnico científica y normas contractuales previamente concertadas con el asegurador»; que el reembolso debe ser ordenado a la Fiduprevisora.
IV. CONSIDERACIONES La Constitución de 1991 consagró la acción de tutela como uno de los mecanismos para garantizar la eficacia de los derechos fundamentales. De acuerdo con el artículo 86 de la Constitución Política y los decretos que reglamentaron su ejercicio, la acción de tutela fue establecida para reclamar, mediante un procedimiento preferente y sumario, la protección inmediata de los derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten lesionados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública o de los particulares en los casos expresamente previstos por la ley, siempre y cuando no exista otro medio de defensa judicial, a no ser que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable.
Descendiendo al caso en estudio, el accionante instauró la presente acción de tutela reclamando la protección a sus derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social, a la integridad física, a la igualdad y a la dignidad humana, solicitando para tal efecto que se autorice el procedimiento «Esofagoscopia para dilatación mecánica» prescrito por su médico tratante, así como una atención médica diligente e integral a su enfermedad y que se ordene el reembolso de las sumas que ha cancelado con ocasión de dicho procedimiento el cual se debe realizar cada dos semanas.
Respecto al derecho a la salud, es de resaltar que tiene raigambre constitucional, no solo por estar estrechamente ligado a la vida y a la dignidad de las personas, sino porque a través de ellos se materializan los postulados del Estado Social de Derecho, establecidos en el artículo 2º de la Constitución Política. La connotación de tal garantía tiene trascendencia al ser un servicio público esencial cuya cobertura es universal, y por lo tanto las entidades están convocadas a la satisfacción en condiciones de igualdad en el acceso.
La jurisprudencia se ha encargado de brindar el alcance de esta prerrogativa constitucional, siendo enfática en la procedencia del mecanismo de la tutela cuando un hecho amenace su disfrute o cuando se omite o retarde un tratamiento médico o una intervención quirúrgica, lo cual posee mayor relevancia si el sujeto que busca la actuación jurisdiccional se trata de un menor de edad o una persona de la tercera edad.
De las pruebas aportadas al proceso, se puede inferir que el señor Monsalve Moreno actualmente se encuentra en delicado estado de salud, pues tiene un diagnóstico de «Doble estenosis esofágica severas, obstrucción del esófago – quemadura del esófago, neumonía bacteriana no especificada», según historia clínica en la que se registra lo siguiente: «Paciente conocido por gastroenterología por estenosis esofágica secundaria e ingesta de ácidos.
Durante la hospitalización se le realizaron las dos primeras sesiones de dilataciones mecánicas. ( ) Por parte de gastroenterología el paciente ya puede ser dado de alta. Las dilataciones esofágicas se debe hacer cada 2 semanas, es decir, si la última se hizo el 01/10/2014, las próximas se deben hacer el 15/10/2014 y el 30/10/2014 y así sucesivamente.
En el contexto de paciente ambulatorio, es la EPS del paciente la que debe dar las autorizaciones de las dilataciones y sobretodo, dar dichas autorizaciones de manera prioritaria y a tiempo, para que el paciente no pierda el esquema obligatorio de dilataciones cada dos semanas (…). Si las dilataciones no se hacen cada dos semanas, el paciente tiene alto riesgo de volver a cerrar completamente el esófago y requerir a largo plazo una cirugía compleja como lo es un ascenso gástrico.
(…) A solicitud del médico tratante se hacen orden para las próximas sesiones de dilataciones esofágicas (…)» (Folios 65 a 85); asimismo, se le prescribió «plastia en z o w en zonas de flexión – corrección de macro o microstoma sod», por quemaduras profundas y extensas que requirieron de injertos de piel en tronco anterior y compromiso de boca (folios 91 a 97), lo cual indica que el tratamiento se debe suministrar de manera oportuna y periódica con el objeto de evitar que su patología se agrave.
Por otro lado, si bien es cierto la Fundación Médico Preventiva autorizó la realización de «Dilatación de esófago sod», por orden de servicio No. 0009803693 del 19 de diciembre de 2014», no demostró que hubiese seguido autorizando tal procedimiento en los términos prescritos por el médico tratante, por el contrario el accionante allegó los recibo de caja de la sumas de dinero que tuvo que sufragar para que se le practicara el mismo de manera oportuna.
En ese orden, advierte la Sala que del material probatorio allegado al expediente, se encuentra debidamente acreditado que el tratamiento que requiere el accionante resulta de gran importancia para su salud, y que el hecho de que no se siga adecuadamente repercutirá de manera grave en su estado. Por lo anterior, es indudable que el juez de tutela de primera instancia acertó en establecer que es evidente la necesidad de otorgar el amparo constitucional en cuanto al derecho a la salud invocado por el actor, pues la orden dada permite la aplicación integral y oportuna de los procedimientos y tratamientos que requiere y por tal razón se confirmará la decisión impugnada en este punto.
Respecto a la procedencia de la acción de tutela para obtener el reembolso de los gastos médicos, la jurisprudencia constitucional ha estimado que por regla general, es improcedente ya que «(i) la vulneración o amenaza del derecho fundamental a la salud, se entiende superada cuando la persona accede materialmente al servicio requerido; y (ii) existe otra vía judicial para que el usuario obtenga el reembolso de los gastos médicos en que pudo incurrir y que considera que legalmente no está obligado a asumir, ya sea en la jurisdicción ordinaria laboral o en la contenciosa administrativa, en las discusiones de los empleados públicos sobre asuntos de la seguridad social cuando el régimen sea administrado por una persona de derecho público, según lo establece la ley 1437 de 2011».
(CConst T-259/13). Se ha dicho igualmente que este mecanismo procede de forma excepcional para obtener el reembolso del dinero pagado por servicios de salud en que incurrieron los usuarios, siempre que « i) el medio judicial ordinario no es idóneo, de acuerdo a las circunstancias específicas del caso, entre las que se encuentran la edad del interesado o su condición de vulnerabilidad; ii) la empresa prestadora del servicio de salud haya negado proporcionar la atención sin justificación legal, dilatado su cumplimiento, o estaba en presencia de un servicio de urgencia; y iii)existe orden del médico tratante que sugiere su suministro».
(CConst T-259/13). Pues bien, analizado el asunto se observa que no se cumplen los presupuestos para la procedencia excepcional de la tutela, toda vez que no se demostró la afectación al mínimo vital que pudo ocasionar para el actor el asumir los costos de los procedimientos prescritos, aunado a que tiene a su alcance otros mecanismos judiciales que son idóneos para procurar su recaudo, pues aun cuando se encuentra en delicado estado de salud la prueba allegada no da cuenta que se encuentre en inminente riesgo su vida, máxime si se tiene en cuenta que ello implica un conflicto jurídico que no puede ser dilucidado por el juez de tutela, dada la naturaleza subsidiaria de esta acción constitucional.
Así las cosas, se revocará el numeral segundo del fallo impugnado que ordenó a la accionada Fundación Médico Preventiva reembolsar al accionante el valor de los servicios de salud que debió sufragar por la atención que le prestó el Hospital Universitario San Vicente Fundación, ante la existencia de otras acciones judiciales para el efecto, y se confirmará en lo demás. V. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
RESUELVE
PRIMERO: REVOCAR el numeral SEGUNDO del fallo de tutela impugnado y CONFIRMAR en lo demás, de acuerdo con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: NOTIFICAR a los interesados telegráficamente o por cualquier otro medio expedito.
TERCERO: REMITIR el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Cópiese, notifíquese, publíquese y cúmplase. CLARA CECILIA DUEÑAS QUEVEDO Presidente de Sala JORGE MAURICIO BURGOS RUIZ RIGOBERTO ECHEVERRI BUENO GUSTAVO HERNANDO LÓPEZ ALGARRA LUIS GABRIEL MIRANDA BUELVAS 1 13