Radicación n.° 11001-02-03-000-2025-00134-00 HILDA GONZÁLEZ NEIRA Magistrada Ponente STC413-2025 Radicación n.° 11001-02-03-000-2025-00134-00 (Aprobado en Sala de veintinueve de enero de dos mil veinticinco) Bogotá, D.C., veintinueve (29) de enero de dos mil veinticinco (2025). Desata la Corte la tutela que Jennifer Tatiana Ramírez Flórez en nombre propio y como representante legal de Jhon Santiago Herrera Ramírez;
Jhon Jairo Herrera Botia, Ángel Maria Herrera Cabrera, Olga Botia Matallana, Víctor Hugo Ramírez Ortiz y Nelly Flórez Pinto instauraron contra la Sala Civil Familia del Tribunal Superior de Distrito Judicial de Cúcuta, extensiva al Juzgado Cuarto Civil del Circuito de esa misma ciudad y demás intervinientes en el consecutivo 2021-00303.
ANTECEDENTES 1.- Los libelistas, a través de apoderado, invocaron la protección de los derechos a la « salud, vida y al debido proceso », para que se ordenara «dejar sin efectos la sentencia proferida por el área civil, de la Sala Civil – Familia del Tribunal Superior de Distrito Judicial de Cúcuta» y, en su lugar, se « dejara en firme la sentencia de primera instancia y sus efectos, proferida el 05 de mayo de 2023 por el Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Cúcuta ».
Del dossier se extrae que el Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Cúcuta, en el « proceso declarativo de responsabilidad civil médica » que los accionantes promovieron contra Medical Duarte Z.F. S.A.S., Cafesalud EPS S.A. -actualmente liquidada-, y Medimás EPS-S S.A.S, « en virtud de la imprudencia, negligencia, impericia, e inobservancia de los reglamentos de la lex artis, que produjo el grave deterioro de la salud de la señora Jennifer Tatiana Ramírez Flórez cuando fue atendida en procedimiento de parto en la Clínica Medical Duarte Z.F.» - n.° 2021-00303 -, el 5 de mayo de 2023 accedió a las pretensiones de la demanda y declaró civilmente responsables a Medical Duarte Z.F. S.A.S. y Cafesalud EPS y las condenó a pagar a cada uno de los convocantes, lo siguiente: « i) a Jennifer Tatiana Ramírez Flórez, Jhon Santiago Herrera Ramírez y Jhon Jairo Herrera Botia la suma de $106’000.000,00 M/cte. por concepto de daño moral, más un monto de $81’000.000,00 M/cte. como resarcimiento del daño a la vida de relación, y ii) a Ángel María Herrera Cabrera, Olga Botia Matallana, Víctor Hugo Ramírez Ortiz y Nelly Flórez Pinto el valor de $53’000.000,00 M/cte. a título de daño moral (ordinal 4°) ».
El Tribunal Superior de Cúcuta al resolver la apelación formulada por Medical Duarte ZF S.A.S y La Previsora S.A. –llamada en garantía-, revocó la determinación y, en su lugar, impuso costas a los querellantes, con fundamento en que « los médicos tratantes obraron ajustados a los protocolos que la lex artis recomienda, que la atención brindada fue siempre oportuna, que se tomaron en cuenta los antecedentes patológicos que afectaban a la madre gestante en virtud al zica » (15 jul. 2024).
Los gestores criticaron la última decisión, porque en su opinión, adolece de « defecto fáctico », por cuanto: i. Omitió « pruebas relevantes como la historia clínica, la falta de un dictamen pericial especializado, y la interpretación errónea de los factores fisiopatológicos. Y estas omisiones y errores de valoración llevaron a una conclusión injusta que desestimó la posible responsabilidad médica» y, ii.- «concluyó que las complicaciones del embarazo fueron resultado de factores fisiopatológicos inevitables, sin considerar adecuadamente si hubo omisiones en la atención médica que pudieron agravar la situación de la demandante», lo que «afectó directamente» sus atributos básicos. 2.- El Tribunal Superior de Cúcuta relató las actuaciones surtidas en el litigio n.° 2021-00303 y el Juzgado Cuarto Civil del Circuito de esa misma sede remitió enlace del mismo.
CONSIDERACIONES 1.- Ab initio, se anuncia el fracaso del resguardo, porque el veredicto expedido el 15 de julio de 2024 por la Sala Civil Familia del Tribunal Superior de Cúcuta, en el proceso n.° 2021-00303, no luce antojadizo, ni caprichoso; sino que obedece, en línea de principio, a una congruente apreciación del acervo, y a una legítima exégesis de la normativa aplicable al caso y la jurisprudencia depurada sobre el tema.
Allí, empezó por narrar los antecedentes relevantes, y los reparos de las apelantes, a partir de los cuales estableció como problemas jurídicos a dirimir, «si, tal y como lo sostiene la parte impugnante, i) la muerte del nasciturus gemelar que se venía gestando en la humanidad de la señora Jennifer Tatiana Ramírez Flórez, y la histerectomía practicada, se produjeron por un evento impredecible o un mecanismo fisiopatológico que proscribe la acreditación de los elementos propios de la responsabilidad médica, o si por el contrario, media negligencia e indebida prestación del servicio médico brindado a aquella, configurándose así la responsabilidad galénica, como lo concluyó la juez a quo.
De mantenerse la determinación de la juzgadora de primera instancia, ii) menester será verificar si la cuantificación del daño moral y a la vida de relación son extralimitados como lo aduce la llamada en garantía; y iii) si la condena impuesta a la aseguradora, consulta con el instituto del llamamiento en garantía por el cual fue convocada a esta contienda judicial».
Bajo ese cometido, luego de reseñar el marco teórico y legal de la responsabilidad civil médica, citar algunos apartes jurisprudenciales de esta Sala sobre la obligación de medio y sus elementos axiológicos (SC3847-2020, SC7110-2017, SC 9193-2017 y SC426-2024), descendió al caso concreto, y explicó: «En esta oportunidad, la parte actora endilga que la pérdida del nasciturus gemelar que se gestaba en Jennifer Tatiana Ramírez Flórez obedece a la inoportuna y negligente prestación del servicio de salud que le fuere brindado en la clínica Medical Duarte Z.F. S.A.S., cuando acudió aquél 14 de marzo del 2016 por presentar dolor en hipogastrio tipo cólico, lo que, sumado a su entonces estado de embarazo, ameritó instancia hospitalaria.
No obstante, la parte demandada con vehemencia aduce que su prestación es idónea, en tanto que el personal médico actuó de manera eficaz y eficiente, calificada y satisfactoria, conforme la clínica de la paciente lo requirió. Imperioso resulta para la Sala determinar entonces, si en la prestación del servicio médico brindado a la accionante a partir del 14 de marzo de 2016, se aplicaron todas las herramientas diagnósticas y paliativas que su cuadro clínico exigió conforme al cumplimiento de los cánones de la lex artis, a efectos de establecer si, indiscutiblemente, se encuentra acreditado que el óbito fetal y la histerectomía que se decidió en el procedimiento quirúrgico de cesárea del día 17 de marzo de 2016, que son los daños imputados a los integrantes del extremo pasivo, son el resultado de un negligente proceder galénico.
Para el efecto, pertinente resulta para la Sala apoyarse en lo consignado en las “Guías de Práctica Clínica para la Prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio”, año 2013 – n° 11-15, desarrolladas por el Ministerio de Salud y Protección Social, traídas al plenario por la parte demandada y vigentes para la época de la atención médica a auscultar, en las que, en lo que aquí interesa, respecto del parto en mujeres con preeclamsia (severa o no severa) recomiendan ofrecer un manejo conservador, que es no planear la interrupción de la gestación, antes de la semana 34; en tal periodo, aconsejan cumplir previamente esquema de corticoides, y contar con equipo neonatal y de anestesia en el evento de presentarse hipertensión severa refractaria al tratamiento.
Sin embargo, en mujeres con preclamsia severa posterior a la citada semana, orientan que el parto debe hacerse “cuando la presión arterial está controlada y se complete un esquema de corticoides (si se consideró su uso) para maduración pulmonar fetal”. En cuanto a la maduración pulmonar fetal, indican que el manejo clínico recomendado para mujeres con preeclamsia o hipertensión severa, que estén entre la semana 24 y la 34 de gestación, es “dar dos dosis de betametasona (12 mg intramuscular cada 24 horas)”; y para aquellas mujeres que rebasen la semana 34 de gestación y hasta la 36+6 días, rango en el que se encontraba la señora Jennifer Tatiana, y exista duda sobre la madurez pulmonar, recomiendan que “puede considerarse dar dos dosis de betametasona (12 mg intramuscular cada 24 horas)”.
Referente al monitoreo fetal en mujeres con algún trastorno hipertensivo del embarazo confirmado antes de la semana 34, aconsejan realizar ecografía fetal para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico. Y si los resultados son normales, el examen debe volverse a practicar hasta después de esa semana, salvo que alguna condición clínica lo indique antes.
De haberse planeado un manejo conservador de la hipertensión severa o preeclampsia, recomienda llevar a cabo periódicamente examen de ecografía para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico y doppler fetoplacentario. Y si el riesgo de preeclamsia es alto, el monitoreo fetal debe llevarse a cabo si hay disminución de movimientos fetales.
Practicado el parto y si llegase la paciente a presentar hemorragia por atonía uterina, las guías recomienda varias intervenciones que pueden irse escalonando, pero de no mediar respuesta, o incluso dependiendo de la experticia del facultativo que atiende a la mujer, aconsejan “recurrir a la histerectomía prontamente”, para la cual, de acuerdo a la “experticia, la condición clínica particular de cada mujer y las condiciones técnicas del sitio operatorio”, el obstetra “define el tipo de histerectomía a realizar”».
Acto seguido, evaluó la conducta de los galenos y la atención brindada a Jennifer Tatiana Ramírez Flórez en el mes de marzo de 2016 y, sostuvo: «En verdad, hubo un incumplimiento del protocolo médico previsto frente al diagnóstico de la paciente Jennifer Tatiana Ramírez Flórez. Sin embargo, no media prueba fehaciente que indique que el inadecuado suministro de los medicamentos prescritos, dipirona y betametasona, constituye la causa determinante del fallecimiento de uno de los fetos y de la atonía uterina que acarreó la histerectomía practicada a la señora Ramírez Flórez».
Para soportar dicha aseveración, trajo a colación, que: «La prueba testimonial recaudada, particularmente expuesto por los especialistas Álvaro Alonso Acevedo Puerto y Jaime José Baleta Hernández, da cuenta de que la atención fue la adecuada, que el fallecimiento del feto pudo obedecer al alto riesgo que implicaba ese embarazo gemelar monocordial y a los antecedentes de zika y toxoplasmosis que afectaron a la madre gestante, y que la histerectomía se debió a la atonía uterina que le sobrevino. El primero en declarar fue el ginecólogo y obstetra Acevedo, con más de 16 años de experiencia al momento de la instancia de la paciente, quien afirmó que únicamente interactuó con la paciente porque asistió como “ayudante quirúrgico” del doctor Baleta en la histerectomía, pese a que, como quedare anotado, fue él quien había programado la cesárea para el 31 de marzo de 2016.
En todo caso, relievó que la señora Jennifer Ramírez no acudió al servicio de urgencias por el embarazo gemelar, sino por “condiciones de contracciones uterinas en donde se le pudo sospechar una amenaza de parto pretérmino con un embarazo gemelar, esa fue la condición del ingreso, que tenía antecedentes importantes como son el antecedente de Zika, (…) toxoplasmosis.
Adicionalmente, un riesgo importante es su condición de embarazo gemelar de unos fetos que compartían una sola placenta monocordial, una placenta con 2 cavidades, eso hace que el embarazo gemelar tenga más riesgo porque están compartiendo una sola placenta”. Ante ese cuadro clínico, indicó que “se hizo la conducta de ingresar, de colocar maduración pulmonar, de colocar algunos medicamentos para disminuir las contracciones y esperar el tiempo necesario para la maduración pulmonar de los fetos”, que es de mínimo 48 horas “después de iniciado el medicamento de maduración pulmonar”; conducta “con riesgo beneficio” pues aparte de la maduración beneficia al feto “desde el punto de vista neurológico”.
Tomada esta conducta, se hospitaliza para monitoreo, lo que, explica, puede tardar “12 horas más o menos” para la disponibilidad de cama en piso, mientras se atiende en el servicio de urgencias. Aseveró que no le corresponde o no puede “decir con exactitud a qué se debe” el óbito fetal, pero aclaró que como médicos lo que tienen es que “buscar son los factores de riesgo que puede tener un paciente y de por sí ya el embarazo gemelar es un factor de riesgo importante cuando ambos fetos comparten una sola placenta, tiene otro factor de riesgo que es el Zika.
Tiene otro factor de riesgo que es la toxoplasmosis. Entonces yo no le puedo decir por qué se murió el bebé, pero sí le puedo decir que la señora tiene muchos factores de riesgo para que eventualmente pudiera pasar lo que pasó”. Explicó que la paciente Jennifer Ramírez “simplemente se quedó en una amenaza” porque con el tratamiento el dolor por el que consultó “no progresó”, motivo por el que insistió en que se debía esperar el “beneficio de los corticoides”.
También dilucidó que no puede monitorearse continuamente durante 24 horas a los fetos porque la paciente no soporta la posición boca arriba y corre el riesgo de asfixia ya que se “ahoga porque los bebés comprimen los pulmones” y se complica pues “hace hipotensión, le baja la tensión a la señora y (…) no resiste”. En lo que hace a la histerectomía, manifestó que la paciente presentó “atonía uterina, eso significa que el útero no se contrajo después de la cesárea, se relajó y no se contrajo, lo que tenía que contraerse y se produce una hemorragia severa que atenta contra la vida del paciente.
Entonces, cuando se toma una decisión de hacer una histerectomía por una atonía uterina es porque las condiciones de la madre empeoran y si no se toma esa conducta la paciente puede fallecer”. Ilustró que la atonía uterina puede suceder “por diferentes razones, por condiciones propias de la madre y en este caso especial por la sobre distensión que tenía por un embarazo gemelar.
Eso es un alto riesgo de atonía uterina cuando son fetos dobles o cuando el útero está supremamente distendido por más de 6, 7 meses de gestación. Es algo que uno debe sospechar y de estar preparados en esos casos”; dificultad que puede acaecer después de la cesárea, como sucedió en este caso, y, al ser detectada, el tratante debió proceder de esa manera.
Hay varias formas para detener la hemorragia por atonía uterina, “pero eso depende del criterio médico y depende del momento en que se haga el diagnóstico y las condiciones del paciente”; en este caso esa fue la determinación del tratante Jaime Baleta, quien estableció “una histerectomía sub total, se retiró parte del útero”. Por último, precisó que en este caso se ordenó la cesárea de urgencia porque “hubo un óbito y se trataba de evitar que el siguiente feto también tuviera esa complicación”.
A su turno, el especialista tratante Jaime Baleta, coincidió con lo aseverado por su par. No obstante, profundizó en que la señora Jennifer Ramírez, para el momento de las atenciones aquí auscultadas, “tenía contracciones, pero no trabajo de parto”, lo que sucede porque no hay “cambios en el cuello de la matriz”; refiere que “los libros dicen que uno debe de madurar los pulmones hasta las 34 semanas.
Sin embargo, (…) por protocolo hacíamos hasta las 36 semanas tratando de darle una mejor sobrevida a los productos”, es decir, “la idea de la maduración pulmonar es sacar con éxito los 2 productos que le vaya bien cuando vayan para cuidados intensivos”. Para ese propósito, explicó que, cumplida la segunda dosis de la maduración, se debe esperar 48 horas y se puede desembarazar; computo que así acaece porque “el flujo pico” de la betametasona se da en ese lapso.
Referente al monitoreo fetal, expuso que puede hacerse cada 6 horas, “si encuentra alguna alteración, pero usualmente cada 8, cada 12 horas”, esa periodicidad pende de si “las frecuencias cardiacas están alteradas”, pero en este caso “en ninguna de las situaciones las encontró así”. Puesta de presente la historia clínica, explicó que la frecuencia cardiaca de 165 de uno de los fetos no era patológica, porque ese rango no se mantuvo, ya que hubo variabilidad, asegurando que “es bueno que los productos tengan variabilidad porque eso habla de que hay buena reactividad a los estímulos externos de los fetos”.
Pero cuando la frecuencia se mantiene “alta todo el tiempo, hablamos de frecuencia cardiaca elevada y sostenida, ahí sí hay indicación para desembarazar inmediatamente”. Adujo que cuando hizo la cesárea se dio cuenta de “que el producto obitado tenía un peso muy por debajo del producto que se salvó, o sea, hay una patología de la gestación”.
Igualmente, puntualizó que la paciente “tenía una altísima posibilidad de que se le murieran los productos. Entonces el afán de madurarles los pulmones era precisamente por eso, porque podía tener un desenlace fatal”. También indicó que cuando llega una paciente con parto pretérmino “de entrada” saben “que algo no anda bien, entonces buscamos de entrada el monitoreo fetal que nos muestre si hay contracciones uterinas, pedimos un perfil infeccioso donde hacemos hemograma, uroanálisis todo lo que nos pueda indicar si hay algún tipo de infección o de infección amniótica, o sea infección de líquido amniótico.
Esos resultados salieron todos normales”, agregando que la “sorpresa del caso de la señora Jennifer fue de que cuando ya estábamos esperando el momento que se cumpliera el tiempo para desembarazarla, se obitó el segundo producto. Entonces en realidad este no hay un elemento, digamos reina, que diga que vamos a hacerle la cesárea inmediatamente llegue por esto, o sea yo de entrada pude haberle hecho una cesárea a una señora que llega con 35 semanas, pero las posibilidades de que se complicaran los 2 productos iban a ser mayor”.
Referente a la histerectomía, ilustró que en estos casos es muy frecuente que ocurra la patología de atonía uterina. En el evento de la demandante, precisó que “ella tuvo una atonía uterina posterior a la cesárea. La atonía uterina se produce por el volumen que ocupa los 2 niños, y ella tuvo una cesárea relativamente buena, pero posteriormente, como a la media hora, hubo una relajación del músculo uterino y eso fue lo que indicó la histerectomía. Afortunadamente a la señora le fue bien, hay un riesgo potencial altísimo de que se produzca algo que se llama embolismo del líquido amniótico en estos casos y afortunadamente a la señora le fue muy bien”; añadiendo que recordó “que la señora estuvo incluso muy agradecida conmigo y que agradecida que se le había salvado la vida a un producto.
Me sorprendió cuando me llamaron para comentarme de este caso, porque hasta donde recuerdo ella salió muy agradecida con la institución.” Indicó que, en el caso de esta paciente, no eran recomendables los otros procedimientos previos a la histerectomía, en la medida en que cuando entraron “por segunda ocasión a la laparostomía, o sea a abrir el abdomen, encontramos que el útero realmente no iba a responder con esa técnica porque era demasiado, demasiado elongado, parecía como una vejiga vaciada, así parecía. Entonces uno sabe clínicamente que en esa situación la medida salvadora para la paciente es la histerectomía y eso fue lo que se hizo”.
En cuanto al no diligenciamiento de partograma, confirmó tal situación pues añade que no lo pide porque no hubo “cambios cervicales”. Y en lo atinente al consentimiento informado, indica que eso es función de la jefe de enfermería, al igual que lo es, el suministro de medicamentos. En todo caso, precisó que dicho beneplácito no se solicita cuando “el paciente está choqueado”, momento en el que es su “deber y (…) obligación con consentimiento o sin consentimiento, porque eso es salvarle la vida a la paciente.
Yo no puedo ponerme a esperar que me firme la paciente que se está choqueando”. Debe tenerse muy en cuenta, que en ronda del especialista tratante del día 17 de marzo de 2016, a las 13:59 horas, los productos de Jennifer Ramírez tenían movimientos fetales, frecuencia cardiaca y las cifras tensionales se encontraban controladas, por lo que la conducta a seguir, como se había proyectado por el ginecoobstetra Jaime Baleta, era desembarazar al día siguiente.
Así quedó consignado en la historia clínica: 13:59 SERVICIO: HOSPITALIZACION Elaborada por: jaime.baleta - JAIME JOSE BALETA HERNANDEZ ESPECIALIDAD: GINECOLOGO - OBSTETRA Avalada por: ESPECIALIDAD: Observacion de aval: EMBRAZO GEMELAR DE 36-37 SEMANAS + TOXOPLASMOSIS GESTACIONAL TRATADA + HIE A CLASIFICAR PLAN: IGUAL MANEJO. *ANÁLISIS(JUSTIFICACIÓN): BUEN ESTADO GENERAL Y NUTRICIONAL CONCIENTE ORIENTADA HIDRATADA AFEBRIL ALERTA TA 130/60 MMHG FC 78 XMIN FR 14 X MIN CARDIOPULMONAR NORMAL ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DINAMICA UTERINA, AU 39 CMTS FETOS MOV FETALES + FCF 132 XMIN Y 144 XMIN, GENITALES NORMALES CAMBIOS CERVICALES DE ACORTAMIENTO DILATACION 2 CMTS NO PERDIDAS POR INTRIOTO VAGINAL.
EXTREMIDADES SIMETRICOS EDEMA GRADO II EN MS IS, SNC SIN DEFICIT NEUROLOGICO. DX DESCRITOS ELEVACION DE LEH Y TGO SE DECIDE TERMINACION POR CESAREA EL DIA DE MAÑANA CIFRAS TENSIONALES CONTROLADAS CONDUCTA DE ACUERDO A EVOLUCION. Todo parece indicar que hasta este momento el manejo conservador que planeó el médico tratante respondía satisfactoriamente.
Seguidamente, a las 14:00 horas, de ese 17 de marzo de 2016, la paciente fue trasladada de su habitación para realización de monitoreo fetal, orden que se mantuvo presente por los facultativos tratantes. De ese procedimiento regresó a piso a las 15:17 horas, y quedó pendiente de toma de ecografía a las 16:00, la que se practicó, retornando de allí a las 16:55, momento en que la paciente refirió que el facultativo que realizó la ecografía “le dijo que uno de los bebes no se escucha”.
Casi que inmediato, a las 17:15, la médica general de piso, doctora Tatiana María Antolínez Arias, “se comunica por vía telefónica con el dr Baleta quien da orden de llevar a sala de partos”. De la siguiente manera quedó documentado en las notas de enfermería 14:00 yudith.rueda-YUDITH RUEDA RODRÍGUEZ- AUXILIAR DE ENFERMERÍA Se lleva paciente a monitoreo 15:17 yudith.rueda- yudith.rueda-YUDITH RUEDA RODRÍGUEZ- AUXILIAR DE ENFERMERÍA Llega paciente de toma de monitoreo pendiente tomar eco a las 4 pm 16:00 yudith.rueda-YUDITH RUEDA RODRÍGUEZ- AUXILIAR DE ENFERMERÍA Se lleva paciente a tomar ecografía 16:55 yudith.rueda-YUDITH RUEDA RODRÍGUEZ- AUXILIAR DE ENFERMERÍA Llega paciente de toma de ecografía llorando, intranquila, se informa a medio de turno, paciente refiere que el dr de la ecografía le dijo que uno de los bebés no se escucha 17:15 yudith.rueda-YUDITH RUEDA RODRÍGUEZ- AUXILIAR DE ENFERMERÍA Dra se comunica por vía telefónica con el dr baleta quien da orden de llevar a sala de partos 17:29 yudith.rueda-YUDITH RUEDA RODRÍGUEZ- AUXILIAR DE ENFERMERÍA Se traslada paciente en camilla para sala de partos, con historia clínica en compañía de familiar Esa situación quedó registrada por la médica general Tatiana Antolínez, en los siguientes términos: 17:21 SERVICIO: HOSPITALIZACIÓN Elaborada por: Tatiana.antolinez- TATIANA MARIA ANTOLINEZ ARIAS ESPECIALIDAD: MÉDICO GENERAL Avalada por: ESPECIALIDAD: Observación del aval: TRASLADAR URGENTE A SALA DE PARTOS *ANÁLISIS (JUSTIFICACIÓN): SE SOLICITA ECOGRAFIA OBSTETRICA + PERFIL BIOFISICO, SE RECIBE INFORME VERBAL POR APRTE (SIC) DE RADIOLOGIA QUIEN MANIFIESTA FETOCARDIA NEGATIVA EN 1 FETO.
SE COMUNICA COND R BALETA G/O QUIEN IDNICA BAJAR D E URGENCIA A SALA DE PARTOS Y PREPARAR PARA CESAREA- 17:34 SERVICIO: HOSPITALIZACION Elaborada por: tatiana.antolinez - TATIANA MARIA ANTOLINEZ ARIAS ESPECIALIDAD: MEDICO GENERAL Avalada por: ESPECIALIDAD: Observación de aval: SE SOLICITA ECOGRAFIA OBSTETRICA + PERFIL BIOFISICO, SE RECIBE INFORME VERBAL POR APRTE DE RADIOLOGIA QUIEN MANIFIESTA FETOCARDIA NEGATIVA EN UNO DE LOS GEMELOS.
SE COMUNICA CON DR BALETA G/O QUIEN IDNICA BAJAR D E URGENCIA A SALA DE PARTOS Y PREPARAR PARA CESAREA- INTERPRETACIÓN APOYO DIAGNÓSTICO: -TRASLADAR URGENTE A SALA DE PARTOS Apersonado de la situación, el especialista tratante confirmó la terminación de la gestación por cesárea de urgencia. Sobre el particular, consignó en la historia: 17:41 SERVICIO: HOSPITALIZACION Elaborada por: jalme.baleta - JAIME JOSE BALETA HERNANDEZ ESPECIALIDAD: GINECOLOGO - OBSTETRA Avalada por: ESPECIALIDAD: Observación de aval: EMBARAZO GEMELAR 36 SEMANAS + APP PLAN: PREPARAR PARA CESAREA URGENTE. *ANÁLISIS(JUSTIFICACIÓN): PACIENTE CON BUEN ESTADO GENERAL CONCIENTE AFEBRIL ALERTA HIDRATADA ORIENTADA, TA 130/60 MMHG FC 76 XMIN FR 14 XMIN CARDIOPULMONAR NORMAL ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE FCF 138 XMIN NO SE AUSCULTO LA OTRA FCF.
GENITALES NORMALES NO CAMBIOS CERVICALES. EXTREMIDADES SIMETRICOS EDEMA GRADO II. SNC SIN DEFICIT NEUROLOGICO. DX DESCRITOS HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SE REALIZA ECOGRAFIA QUE EVIDENCIO AUSENCIA DE FCF DE UNO DE LOS FETOS SE DECIDE TERMINACION DE LA GESTACION POR CESAREA DE URGENCIAS ANTE RIESGO DE DETERIORO FETAL. PLAN TRASLADO PARA CESAREA.
HALLAZGO OBJETIVO: PACIENTE CON BUEN ESTADO GENERAL CONCIENTE AFEBRIL ALERTA HIDRATADA ORIENTADA, TA 130/60 MMHG FC 76 XMIN FR 14 XMIN CARDIOPULMONAR NORMAL ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE FCF 138 XMIN NO SE AUSCULTO LA OTRA FCF. GENITALES NORMALES NO CAMBIOS CERVICALES, EXTREMIDADES SIMETRICOS EDEMA GRADO
11. SNC SIN DEFICIT NEUROLOGICO. HALLAZGO SUBJETIVO: ESCALOFRIO. Y terminado el procedimiento, indicó: 19:21 SERVICIO: CIRUGIA elaborada por: jaime baleta - JAiME JOSE BALETA HERNANDEZ ESPECIALIDAD: GINECOLOGO • OBSTETRA Avalada por: ESPECIALIDAD: Observación de aval: POST QX CESAREA SEGMENTARIA + HEMORRAGIA POST CESAREA PLAN: MISORPOSTOL 800 MCGR INTRARECTAL AHORA METHERGIN 1 AMP IM AHORA SSN 0.9% 500 CC + 20 UNDS DE OXITOCINA PASAR IV A 100 CC HORA VIGILAR SANGRADO VAGINAL RESERVAR 2 UNDS DE GRE COMPATIBLE *ANÁLISIS(JUSTIFICACIÓN): REGULAR ESTADO GENERAL PALIDEZ CUTANEA, CONCIENTE ORIENTADA HIDRATADA AFEBRIL ALERTA TA 80/50 MMHG FC 84 XMIN FR 14 XMIN CARDIOPULMONAR NORMAL ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOR LEVE HIPOGASTRICO HERIDA QX EN BUEN ESTADO PALPO UTERO SUBINVOLUCIONADO, GENITALES NORMALES CON SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE CON COAGULOS, EXTREMIDADES SIMETRICOS NO EDEMAS SNC SIN DEFICIT NEUROLOGICO.
PACIENTE QUIEN SE LE REALIZO PROFILAXIS DE MISOPROSTOL 800 MCGR INTRARECTAL SIN EMBNARGO PRESENTO SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE SE INICIA METHERGIN IM Y OXITOCINA EN INFUSION SE RESERVA GRE COMPATIBLE, CONDUCTA DE ACUERDO A EVOLUCION HALLAZGO OBJETIVO: REGULAR ESTADO GENERAL CONCIENTE ORIENTADA HIDRATADA AFEBRIL ALERTA TA 80/50 MMHG FC 84 XMIN FR 14 XMIN CARDIOPULMONAR NORMAL ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOR LEVE HIPOGASTRICO, HERIDA QX EN BUEN ESTADO PALPO UTERO SUBINVOLUCIONADO GENITALES NORMALES CON SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE CON I COAGULOS, EXTREMIDADES SIMETRICOS NO EDEMAS SNC SIN DEFICIT NEUROLOGICO.
HALLAZGO SUBJETIVO DOLOR HIPOGASTRICO EN SITIO QX - SANGRADO ABUNDANTE El seguimiento post quirúrgico, lo adelantó el médico general Iván Darío Velandia Castañeda, avalado siempre por el especialista. En la anotación de las 22:05 horas del mismo 17 de marzo, se justificó las razones por las cuales se debió llevar a cabo la histerectomía. 22:05 SERVICIO: CIRUGIA Elaborada por: van.velandia - IVAN DARIO VELANDIA CASTANEDA ESPECIALIDAD: MEDICO GENERAL Avalada por: ESPECIALIDAD: Observación de aval: DX:
1. ATONIA UTERINA
2. POP CESAREA SEGMENTARIA POR GEMELAR + OBITO RN 1 PLAN: VOM CONTROL SIGNOS VITALES AVISAR EVENTUALIDAD *ANÁLISIS(JUSTIFICACIÓN): PROCEDIMIENTO: HISTERECTOMIA DE URGENCIAS POR ATONIA UTERINA CIRUJANO: DR BALETA Y DR ACEVEDO ANESTESIOLOGO: DR SOCARRAS HALLAZGO OBJETIVO ALERTA, HIDRATSADA (SIC) DISCRETA PALIDEZ MUCOCUTANEA FC 96MIN FR 18 PA 100/60 C/P RSCS RITMICOS RSPS SIN AGREGADOS ABD HERIDA QX CUBIERTA CON MICROPORE, SONDA VESICAL A CISTOFLOW ORINA CLARA HALLAZGO SUBJETIVO: PACINETE QUIEN A LOS 30 MIN DE POP PRESENTA SANGRADO UTERINO MARCADO, EL CUAL NO CEDE CON POSTERIOR REPERCUSION HEMODINAMICA, SE ACTIVA CODIGO AZUL Y SE TRASLADA A SALA QUIRUGICA POR POSIBE ATONIA UTERINA.
SE REALZIA REANIMACION CON LIQUIDOS CONCENTRADO GLOBULAR Y PLASMA FRESCO. EN LAPAROTOMIA PANESTIEL POR ABORDAJE PREVIO SE EVIDENCIA UTERO SIN TONO POR TAL MOTIVO SE DECIDE REALIZART HISTERECTOMIA Aunado a lo anterior, la misma parte actora adosó como prueba la “NECROPSIA CLÍNICA” realizada al nasciturus fallecido el día 17 de marzo de 2016, por parte de la Asociación de Patólogos – Asopat Ltda., que develó lo siguiente CAUSA BÁSICA DE LA MUERTE Muerte fetal intrauterina secundario a insuficiencia placentaria Y como conclusión se consignó: 10.
CONCLUSIONES Óbito de sexo masculino hijo de madre de 31 años de edad quien cursa con embarazo monocorial biamniótico que al examen macroscópico y microscópico no se observan malformaciones fetales, al examen de placenta se observa en la cara materna áreas de necrosis de coagulación y microcalcificaciones que comprometen el 30% de la superficie fetal.
Con la información aportada podemos concluir que el mecanismo fisiopatológico que causó la muerte fue un sufrimiento fetal agudo secundario a insuficiencia placentaria. Bajo ese cometido, descendió al elemento del nexo causal y, explicó: «Lo que refulge del análisis de tan trascendentales medios probatorios es que efectivamente hubo un dislate enorme en la valoración probatoria efectuada por la funcionaria de primer nivel que la llevó a concluir, con gran desatino, que “existió una mala praxis, una demora injustificada en el trato médico a la paciente”, aseverando que ni “el médico especialista, ni los generales que la atendieron decidieron realizar la cesárea de manera oportuna para evitar la calamidad y solo la hicieron cuando la madre gestante entró en estado grave y en virtud de lo informado por la misma paciente al salir de la ecografía-obstétrica” que fue cuando se enteraron del fallecimiento de uno de los fetos, concluyendo que “existió una falla médica en la atención médica a la madre gestante y sus hijos, causando con ello la muerte de uno de los fetos y la práctica de una histerectomía de urgencias por atonía uterina a la madre, restándole la posibilidad de un nuevo embarazo si así lo desea”, habiendo quedado, por ende, probada “la culpa de los demandados en el tratamiento médico”, haciendo presencia el “nexo causal entre las actuaciones realizadas por los médicos y el daño causado”.
Se insiste, ninguna prueba eficiente obra sobre la relación causal entre el errado suministro de la dipirona y la betametasona y el fallecimiento de uno de los gemelos en gestación, como tampoco entre ese descuido del personal de enfermería y la atonía uterina que desencadenó en histerectomía. Dable es recordar, que la jurisprudencia patria tiene dicho, de cara al nexo causal, que “[e]n asuntos de responsabilidad médica, este es el aspecto de mayor discusión pues no es factible imputar al profesional de la medicina las consecuencias perjudiciales que afecten al paciente mientras no se determine la existencia de un vínculo causal entre éstas y su actuar culposo, al amparo de que, en línea de principio, las obligaciones del médico son de medio, es decir, de prudencia y diligencia, más no de resultado”.
Lo que emerge del acervo probatorio relacionado, es que los médicos tratantes obraron ajustados a los protocolos que la lex artis recomienda, que la atención brindada fue siempre oportuna, que se tomaron en cuenta los antecedentes patológicos que afectaban a la madre gestante en virtud al zica, la toxoplasmosis y la preclamsia padecidos, y que las determinaciones urgentes que debieron adoptar en virtud al óbito repentino y sorpresivo de uno de los productos gemelares y a la sobreviniente atonía uterina que se presentó en la madre y le causó una hemorragia posterior a la cesárea que debió ser rápidamente controlada, mostrándose la histerectomía como el procedimiento más efectivo ante la urgencia de la situación, fueron atinadas y acordes a lo aconsejado por las buenas prácticas, por lo que ninguna responsabilidad en su proceder puede enrostrárseles.
Tampoco se advierte que algún procedimiento o examen ordenado hubiere quedado pendiente por realizar, y los medios suasorios analizados no permitan advertir un error en el diagnóstico o tratamiento médico aplicado». Concluyó, que: «Corolario de lo ampliamente expuesto y suficientemente analizado, se impone la revocatoria de la sentencia apelada como quiera que no obra elemento demostrativo que permita colegir, de manera certera, la existencia de nexo de causalidad entre la falla en la que incurrió el personal de enfermería al suministrar los medicamentos (dipirona y betametasona) prescritos por el gineco-obstetra tratante de la paciente Jennifer Tatiana Ramírez Flórez para el tratamiento del dolor tipo cólico hipogástrico y la maduración pulmonar dispuesta, y el desenlace presentado relativo la muerte de uno de los fetos y la histerectomía que hubo de practicarse a la paciente, puesto que no aparece acreditado que la sobredosis de dipirona y el mal suministro de la betametasona hayan acarreado la muerte de uno de los productos gemelares y la atonía uterina en la madre, como quiera que lo que se determinó, a través de la necropsia, es que el fallecimiento de uno de los gemelos se debió a insuficiencia placentaria; y la prueba testimonial de los médicos expertos, da cuenta de que la atonía uterina obedeció a que el útero estaba elongado en demasía, lo que produjo hemorragia severa.
Además, no media prueba sobre error en el diagnóstico o en los procedimientos aplicados, ni sobre el desconocimiento de la lex artis por parte de los médicos tratantes». Por lo anterior revocó la resolución de primer grado y «negó las súplicas de la demanda». 2.- Así las cosas, independientemente que esta Corporación avale o no las disertaciones transcritas, no emerge defecto con entidad suficiente que estructure «vía de hecho » como quieren los precursores, quienes aspiran imponer su propia visión acerca de la solución que debió darse a la contienda, sin que tal propósito acompase con la finalidad de esta excepcional vía, que no es la de servir de tercera instancia para discutir los « fundamentos de la entidad jurisdiccional » en el ámbito de sus competencias (STC, 6 may. 2011, rad. 00829-00; reiterada, entre otras, en STC9232-2018, STC2544-2021, STC009-2024, STC4310-2024 y STC5344-2024). 2.1.- Aunado a lo anterior, en cuanto al análisis alterno que se procura endilgando « vía de hecho » por presunto « defecto fáctico », tampoco surge su estructuración, toda vez que, el hecho que disientan de tales elucubraciones por afirmar que las pruebas no se analizaron de forma correcta, no es « argumento » que abra paso a la injerencia supralegal implorada, ya que, como se ha esgrimido, [e] l campo en donde fluye la independencia del juez con mayor vigor, es en cuanto a la valoración de las pruebas.
Ello por cuanto el administrador de justicia es quien puede apreciar y valorar, de la manera más certera, el material probatorio que obra dentro de un proceso, inspirándose en los principios científicos de la sana crítica ( ) de forma que sólo es factible fundar una acción de tutela, cuando se observa en el caso concreto, que de manera manifiesta el operador jurídico ejecuta un juicio irrazonable o arbitrario sobre la valoración probatoria por fuera de las reglas básicas de realización, práctica y apreciación, las cuales se reflejan en la correspondiente providencia. El error en el juicio valorativo, ha dicho esta Corte, debe ser de tal entidad que debe ser ostensible, flagrante, manifiesto y el mismo debe poseer una incidencia directa en la decisión. (CSJ, STC419-2021 y STC13152-2021, citadas en STC12876-2022, STC3655-2023 y STC17067-2024).
En el mismo sentido, ha memorado esta Colegiatura, que « no se puede recurrir a la acción tutelar para imponer al fallador una determinada interpretación de las normas procesales aplicables al asunto sometido a su estudio o una específica valoración probatoria, a efectos de que su raciocinio coincida con el de las partes » (CSJ STC, 18 abr. 2012, rad. 0009-01; citada, entre otras, en STC7535-2022, STC382-2023 y STC1265-2024). 3.- Son estas razones las que llevan el fracaso del socorro suplicado.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, en Sala de Casación Civil, Agraria y Rural, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Constitución, NIEGA la tutela instada por Jennifer Tatiana Ramírez Flórez y otros contra la Sala Civil Familia del Tribunal Superior de Distrito Judicial de Cúcuta.
Infórmese por el medio más expedito y, de no impugnarse este fallo, remítase el infolio a la Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE HILDA GONZÁLEZ NEIRA Presidenta de Sala MARTHA PATRICIA GUZMÁN ÁLVAREZ FERNANDO AUGUSTO JIMÉNEZ VALDERRAMA OCTAVIO AUGUSTO TEJEIRO DUQUE FRANCISCO TERNERA BARRIOS