Rad. n° 11001-02-03-000-2025-00435-00 FERNANDO AUGUSTO JIMÉNEZ VALDERRAMA Magistrado Ponente STC1459-2025 Radicación n.° 11001-02-03-000-2025-00435-00 (Aprobado en sesión del doce de febrero de dos mil veinticinco) Bogotá, D.C., doce (12) de febrero de dos mil veinticinco (2025). Decide la Corte la acción de tutela promovida por Salud Total E.P.S. S.A. contra la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, trámite al cual fueron vinculados el Juzgado Trece Civil del Circuito de la misma ciudad y los demás intervinientes del juicio de responsabilidad civil médica n° 2020-00203.

ANTECEDENTES 1. La gestora por conducto de apoderada reclama la protección de los derechos fundamentales al debido proceso y acceso a la administración de justicia, presuntamente vulnerados por la autoridad convocada. 2. En síntesis expuso que Juan Tomás Vélez Gil, Blanca María Gil de Sanctis, Lukas, Marco Antonio, Daniel y David De Sanctis Gil promovieron juicio declarativo de responsabilidad civil médica en contra de ella y de Virrey Solís I.P.S. S.A., con ocasión del fallecimiento de la señora Ana Patricia Gil Bernal, « por hechos ocurridos a partir del 26 de enero de 2017 cuando acudió a consulta general con el líder de salud cardiovascular donde se encontró lesión en cuero cabelludo elevada, precisando que la paciente contaba con antecedente de resección de lesión cancerígena antebrazo derecho ».

Indicó que el asunto fue asignado al Juzgado Trece Civil del Circuito de Medellín, quien mediante sentencia proferida en audiencia el 1° de agosto de 2022 negó las pretensiones elevadas, decisión que revocó la Sala Civil del Tribunal Superior de la misma ciudad, en sede de apelación, a través de providencia emitida el 18 de junio de 2024, con sustento en que « la muerte de ANA PATRICIA GIL BERNAL acaeció por una falla multiorgánica ocasionada por la metástasis general que provocó el melanoma cutáneo como tipo de patología neoplásica padecida por esta ».

Finalmente, sostiene que la citada Colegiatura con lo resuelto incurrió en los defectos fáctico, material, falta de motivación, desconocimiento del precedente y violación directa de la constitución, dado que valoró indebidamente la prueba documental, pericial y testimonial, las cuales dan cuenta que « la parte actora en realidad no probó que el daño por el que se reclamó desde la demanda, fue consecuencia de la deficiente e inoportuna atención médica brindada por las demandadas, tal y como lo manifestó el Magistrado JOSÉ OMAR BOHÓRQUEZ VIDUEÑAS en su salvamento de voto », aunado a que desconoció el precedente judicial que gobierna el caso y aplicó erradamente las Resoluciones 6408 de 2016 (Art. 3) y 4343 de 2012 (Art. 4.3), así como la Ley Estatutaria 1751 de 2015 (Art. 10). 3.

Por tanto, pretende que se ordene a la autoridad judicial accionada revocar la sentencia de segundo grado, para que adopte una nueva decisión en la que confirme el fallo apelado. RESPUESTA DEL ACCIONADO Y VINCULADOS 1. La Sala Civil del Tribunal Superior de Medellín se opuso al auxilio reclamado, por cuanto « la decisión judicial proferida por la Sala Primera de Decisión Civil, la cual contiene las razones de hecho y de derecho que la sustenta y por tanto no se adicionarán argumentos que ahora resultarían inoportunos ». 2.

El Juzgado Trece Civil del Circuito de la misma ciudad señaló que « los fundamentos fácticos y jurídicos aducidos por la parte accionante en esta acción constitucional y demandada en el proceso verbal no están relacionados con las actuaciones de este Despacho ». CONSIDERACIONES 1. Conforme a la decantada jurisprudencia de esta Corte, en línea de principio la salvaguarda no procede contra decisiones judiciales, toda vez que en aras a mantener incólumes los principios que contemplan los artículos 228 y 230 de la Carta Política, al juez constitucional no le es dable inmiscuirse en el escenario de los trámites ordinarios en curso o terminados, para variar las determinaciones proferidas o para disponer que lo haga de cierta manera.

No obstante, cuando se haya configurado alguno de los defectos específicos de procedibilidad del amparo frente a una providencia, que la Corte Constitucional clasificó en sustantivo, orgánico, procedimental, fáctico, error inducido, carencia o deficiente motivación, desconocimiento del precedente jurisprudencial, o violación directa de la Constitución, el amparo se abre paso, siempre y cuando este respete las exigencias generales de la inmediatez y la subsidiariedad. 2.

En el presente caso observa la Sala que la accionante se queja de la sentencia emitida el 18 de junio de 2024 por la Sala Civil del Tribunal Superior de Medellín[footnoteRef:1], por medio de la cual se resolvió, entre otras, revocar el fallo adoptado en audiencia el 1° de agosto de 2022 por el Juzgado Trece Civil del Circuito de la misma ciudad, para en su lugar, « DECLARAR civil, solidaria y extracontractualmente responsables a los demandados SALUD TOTAL EPS S.A. y VIRREY SOLIS I.P.S. S.A., de los perjuicios causados a los demandantes, con ocasión de la muerte de la señora ANA PATRICIA GIL BERNAL el día 10 de octubre de 2018 » y, en consecuencia, condenarlas a pagar la suma de $41.501.296 por concepto de daño emergente, 160 salarios mínimos legales mensuales por concepto de daño moral y 40 salarios mínimos legales mensuales por concepto de daño a la vida en relación, dentro del proceso declarativo de responsabilidad civil médica n° 2020-00203. [1: Adicionada mediante providencia del 6 de agosto de 2024, en relación con la resolución de algunas defensas meritorias que no fueron solventadas, las cuales se desestimaron.] Lo anterior, porque en su criterio, dicha autoridad realizó una equivocada valoración probatoria, ignoró el precedente judicial que disciplina el caso y aplicó erradamente la normatividad que lo regula. 3.

Examinada la citada determinación, de entrada anuncia la Corte que la salvaguarda solicitada debe desestimarse, en la medida en que no estructura ningún defecto específico de procedibilidad que conlleve su desautorización. Ciertamente, para adoptar la referida resolución, la Corporación acusada precisó, preliminarmente, lo siguiente: (…) según se desprende de los hechos 3.5., 3.9. y 3.13. del escrito de demanda y del escrito contentivo de la sustentación al recurso de apelación presentado, la demandante acusa a la demandada de incurrir en omisiones médicas en el proceso de diagnóstico de la patología padecida por ANA PATRICIA GIL BERNAL.

Así, el actuar culposo del que se acusa al centro médico, se concreta en: i) Omisiones con relación a las órdenes del 3 de marzo de 2017; ii) Falta de priorización de la ecografía de cuello ordenada el 20 de octubre de 2017; iii) Falta de orden de examen histológico en las consultas del 6 de febrero de 2018 y posteriores; iv) Error de diagnóstico médico y aplazamiento del tratamiento de las lesiones adenopáticas en citas del 6 y 15 de febrero de 2018.

Acto seguido, comenzó por verificar la existencia o no de las primeras de las citadas omisiones, tarea en la que precisó, que: Conforme a la historia clínica de la paciente, se advierte que el 3 de marzo de 2017, en cita por dermatología, se ordenó la práctica de biopsia a la paciente ANA PATRICIA GIL BERNAL, con ocasión de la detección de “lesión tumoral de 1.2 cm costrosa con salida de costra hemática en región parietal izquierda, elevada, una lesión queratósica en antebrazo izquierdo”, orden que fue autorizada por la EPS SALUD TOTAL, tal como se advierte en el expediente digital.

Por otro lado, en dicha consulta médica, la dermatóloga también ordenó la práctica de crioterapia en dos tiempos y consulta por dermatología de control con resultados, sin que se advierta que dichas órdenes médicas fuesen efectivamente autorizadas por parte de la EPS SALUD TOTAL y, aunque la demandada insiste en que dicha cita de control debía solicitarse una vez tuviera los resultados, no era posible para la paciente solicitar dicha cita si no contaba con la autorización previa.

Al momento de pronunciarse frente al hecho 5 de la demanda, ambas demandadas indicaron que: “no se evidencia solicitud de cita por parte de la paciente para el procedimiento autorizado, ni para la cita de control con dermatología” y que “no hay un historial donde conste que ella agendó alguna cita para realizarse la biopsia, a pesar de ya contar con la autorización”.

Bajo tal panorama, se considera pertinente analizar si el actuar médico fue negligente, en lo que respecta a lo acontecido en cita del 3 de marzo de 2017, así: a) La omisión de la EPS en tramitar internamente el servicio de salud de biopsia de piel más estudio de patología, ordenados por su médico tratante. b) La omisión de la IPS en iniciar el trámite para la autorización de los procedimientos de crioterapia en dos tiempos y consulta por dermatología de control con resultados. c) La omisión de la IPS en hacer seguimiento a los procedimientos ordenados en cita de control del 3 de marzo de 2017.

Bajo ese hilo, en cuanto al primer punto, coligió que: Inicialmente, en lo que corresponde a la omisión de la EPS en tramitar internamente el servicio de salud de biopsia de piel más estudio de patología, debe tenerse en cuenta que, de conformidad con lo dispuesto en el numeral 4.2 del artículo 4 de la Resolución 4343 de 2012, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, no puede imponérsele a los pacientes cargas administrativas para acceder a los servicios de salud, en tanto: “Toda persona tiene derecho a que su entidad promotora de salud autorice y tramite internamente los servicios de salud ordenados por su médico tratante.

El médico tratante tiene la carga de iniciar dicho trámite.” En otras palabras, una vez emitida la orden del médico tratante, corresponde a la entidad promotora de salud autorizar y tramitar internamente dicha autorización, para ello debe gestionar el agendamiento y la prestación efectiva del servicio de salud ordenado, sin que le sea dable imponer dicha carga a los pacientes.

En el presente caso se advierte que el procedimiento denominado “biopsia incisional o escisional de piel tejido celular subcutáneo o mucosa” fue ordenado en la cita del 3 de marzo de 2017 por parte de la médico tratante, así mismo, el procedimiento fue autorizado por la EPS el mismo 3 de marzo de 2017, no obstante, no se advierte en el plenario, ni siquiera se afirma, que la EPS hubiera tramitado internamente el servicio de salud ordenado por la médico tratante, ni que hubiera realizado gestión alguna tendiente al agendamiento efectivo del procedimiento.

Así las cosas, debe concluirse que la obligación de la EPS fue cumplida parcialmente, en tanto no era la paciente la que contaba con la carga absoluta de procurar el agendamiento del procedimiento, puesto que la entidad promotora contaba con una carga enfocada en el trámite interno de la orden médica en procura de la práctica efectiva del procedimiento, que no fue cumplida.

Luego, no es de recibo para la Sala que la EPS demandada justifique la omisión de practicar la biopsia, arguyendo que la paciente no solicitó la cita para tal fin (negritas propias del texto). Frente al segundo, sostuvo que: Por otro lado, en lo que corresponde a la omisión de la IPS en iniciar el trámite para la autorización de los procedimientos de crioterapia en dos tiempos y consulta por dermatología de control con resultados, tales procedimientos se advierten ordenados por la dermatóloga en la cita del 3 de marzo de 2017, no obstante, no se arrimó al plenario la constancia de haberse iniciado el trámite de autorización de las órdenes ante la EPS, menos el trámite interno por parte de la EPS dirigido a la práctica efectiva; razón por la cual, tampoco es de recibo la justificación esgrimida por las demandadas de que la paciente no había solicitado la cita correspondiente, porque ni siquiera contaba con las autorizaciones.

Y, en lo que atañe al último, reflexionó que: Ahora bien, en lo que corresponde a la omisión de la IPS en el seguimiento a la práctica de la biopsia ordenada en la cita por dermatología, se advierte que, posterior al 3 de marzo de 2017, la paciente tuvo múltiples citas médicas, tales como: i) cita con el líder de salud cardiovascular del 12 de abril de 2017; ii) cita con el líder de salud cardiovascular del 19 de julio de 2017; iii) cita con el líder de salud cardiovascular del 20 de octubre de 2017; iv) cita con medicina general del 23 de noviembre de 2017; v) cita con cirugía general del 22 de diciembre de 2017; vi) cita con líder de salud cardiovascular del 6 de enero de 2018; vii) cita con medicina general del 6 de febrero de 2018; viii) cita con cirugía general del 15 de febrero de 2018; ix) cita con líder de salud cardiovascular del 18 de abril de 2018; x) cita con líder de salud cardiovascular del 18 de julio de 2018; y, xi) cita con cirugía general del 14 de septiembre de 2018.

En ninguna de las citas médicas referidas se observa que el personal médico advirtiera que no se había practicado la biopsia a la paciente; tampoco se advierte que se le cuestionara o indagara a la paciente acerca de dicho examen; ni tampoco se observa que se indicara a la misma la necesidad de su práctica o indicaciones al respecto. Así como no hay prueba de actividad administrativa de la EPS en cumplimiento de la obligación de que trata numeral 4.2 del artículo 4 de la Resolución 4343 de 2012, así mismo, no se advierte nota médica alguna de la IPS en relación con la iniciación del trámite para la expedición de las autorizaciones de la crioterapia en dos tiempos y la cita de control por dermatología. La a quo consideró la ausencia de culpa galénica por haberse expedido la orden de biopsia desde el 3 de marzo de 2017, al estimar que: “la parte demandante, de entrada, no cumplió con acreditar que la falta de realización de este procedimiento médico se debió a la negligencia de la parte demandada, por el contrario, nótese que ambas entidades refieren que el procedimiento sí fue autorizado y de este se desprendía la consiguiente valoración médica por parte de la experta en dermatología, el hecho que la misma EPS aporte al sumario la orden médica expedida por la tratante para el 3 de marzo de 2017 conduce a entrever que fue la paciente quien no efectuó los trámites necesarios para consolidar el agendamiento de este servicio médico que reprocha presuntamente omitido en su realización” Dicha consideración no puede ser de recibo para la Sala, en tanto, se imponen a la paciente cargas administrativas propias de la EPS, con lo cual se desconoce el deber legal a cargo de la EPS contenido en el numeral 4.2 del artículo 4 de la Resolución 4343 de 2012, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social que deben acatar los prestadores de salud por disposición del numeral 3 del artículo 173 de la Ley 100 de 1993.

Tampoco resultan atinadas las consideraciones posteriores de la a quo, en torno a la valoración de las declaraciones de la representante legal de la EPS demandada y de la dermatóloga tratante Natalia Pabón Vesga, quienes indicaron que era la paciente quien debía solicitar el agendamiento puesto que, con ello, se pretendía trasladar a la paciente la obligación legal a cargo de la entidad promotora.

Así mismo, la valoración probatoria es incompleta, en tanto, nada se dice de la omisión en las consultas posteriores respecto de la práctica efectiva de la biopsia de piel, de la crioterapia en dos tiempos y de la consulta de control por dermatología; esto es, como si el derecho al diagnóstico se redujera a lo ordenado en consulta del 3 de marzo de 2017, relevando al personal sanitario de las obligaciones de integralidad y continuidad en la prestación del servicio de salud en las consultas posteriores, dándole entonces prelación a otras dolencias, sin atender a los antecedentes médicos.

La carga que le impuso la decisión de primera instancia a la paciente es desproporcionada, puesto que no debe perderse de vista que es el personal médico de la entidad de salud quien cuenta con todo el conocimiento experto y no el paciente, quienes además deben procurar una atención sistémica e integral. Luego, si a la paciente no se le practicó el procedimiento diagnóstico prioritario, en citas posteriores se debió auscultar si dicha situación se produjo por impedimentos administrativos (agenda, negación, medios de contacto) o fue porque la paciente decidió autónomamente no practicarse el procedimiento, en cuyo caso, era deber del personal de salud contar con un disentimiento informado45 de ANA PATRICIA GIL BERNAL, el cual no se advierte en la historia clínica, ni en ningún medio de prueba.

Entre tanto, se echa de menos la valoración probatoria acerca de la omisión en la iniciación, autorización y práctica de los procedimientos adicionales ordenados por la dermatóloga en la cita del 3 de marzo de 2017, consistentes en “crioterapia en dos tiempos” y “Consulta externa dermatología”. No se advierten iniciadas las órdenes por parte de la IPS, como tampoco autorizadas ni tramitadas internamente por parte de la EPS, omisiones que comprometen la responsabilidad de las demandas.

Luego, la referida autoridad abordó el reproche alusivo a la falta de priorización de la ecografía de cuello ordenada el 20 de octubre de 2017, en los siguientes términos: Al respecto, se advierte que en la consulta médica del 20 de octubre de 2017 en la IPS VIRREY SOLIS se ordenó ecografía de tejidos blandos del cuello, luego de que el médico hallara en el cuerpo de ANA PATRICIA GIL BERNAL “adenomegalias subauriculares bilaterales”; ecografía que se realizó 3 meses y 6 días después, esto es, el 26 de enero de 2018.

En relación con el tiempo transcurrido, se advierte que existe fundamento técnico para estimar dicho término como excesivo. Al respecto se pronunció la perito Fe del Socorro Carrasquilla Marín, quien en su informe pericial indicó: “Este examen revestía prioridad, implícitamente por el diagnóstico, por tanto, la realización de la misma 3 meses después de su indicación puede considerarse demora en la oportunidad diagnóstica”.

Ahora bien, el médico radiólogo que realizó la ecografía el 26 de enero de 2018, luego de referir los hallazgos del examen, tales como “Nódulos de aspecto sólido adyacentes a la región posterior de ambas glándulas parótidas, el de mayor tamaño en el lado izquierdo, pudiendo corresponder a adenopatías sin descartar otra causa”, recomendó realizar estudio histológico a fin de descartar otra causa.

Tal falta de priorización fue analizada por la a quo, quien para el 20 de octubre de 2017 no advirtió culpa en la no priorización de la ecografía de cuello ordenada para el diagnóstico relacionado con los nódulos en cuello, al indicar que: “la presunta tardanza del término de tres meses para la práctica de este procedimiento médico, no reluce comprobada puesto que no se aprecia que el término de tres meses sea desproporcionado, ni mucho menos indicativo de ser contrario a un proceder médico en términos comunes y ordinarios, (…) el diagnóstico en salud de la paciente no denotaba premura o urgencia para predicar que la realización de este procedimiento debía realizarse con inferioridad a los tres meses en los que se materializó por parte de la ips demandada”.

Más adelante indicó que: “el hecho de que a la hora de expedirse la orden médica de eco de cuello para el estudio de los nódulos linfáticos que tenía la paciente, no se realizara una anotación prioritaria, no puede traducirse en una conducta contraria a la lex artis ad hoc, la historia clínica refleja que el estado de salud de la paciente para comienzos del 2018 no comportaba una anormalidad o una premura significante o alarmante por tanto la práctica de un procedimiento de tres meses entre la orden médica y la práctica del mismo, no constituye un actuar médico culposo”.

Para arribar a esa conclusión, a la juzgadora le bastó la opinión de la dermatóloga tratante de la paciente Natalia Pabón Vesga al indicar que “explicó que las notas de prioridad no son una directriz que deban acatar los galenos, sino que es un aspecto propio de cada facultativo”; desconociendo que sus afirmaciones contradecían la evidencia científica, la información contenida en la historia clínica y el concepto sólido y bien fundamentado de la otra médico especialista Fe del Socorro Carrasquilla Marín, que acudió al proceso a exponer su criterio a través de una experticia debidamente controvertida, en la que indicó que: “Una vez solicitada la Ecografía de Tejidos Blandos del Cuello (20/10/2017) con impresión clínica de Masa en Cuello, este examen revestía prioridad, implícitamente por el diagnóstico, por tanto, la realización de la misma, 3 meses después de su indicación puede considerarse demora en la oportunidad diagnóstica.” Nótese que lo realizado por la dermatóloga Natalia Pabón Vesga en el testimonio otorgado fueron opiniones o apreciaciones respecto de la atención brindada a la paciente, quien la atendió únicamente en la consulta del 3 de marzo de 2017 y que, dicho sea de paso, participó en la atención de la cual se imputan omisiones en el proceso de diagnóstico, además de sostener una relación laboral con una de las demandadas, lo que debió llamar la atención de la juzgadora de instancia. Luego, ante dos conceptos de expertos, uno a través de un dictamen pericial debidamente sometido a contradicción y emitido por quien no contaba con ningún tipo de relación con las partes y otra, a través de un testimonio, con un vínculo laboral vigente y que participó en el proceso de atención médica que hoy se reputa deficiente, se debió actuar con más cautela al momento de otorgar toda la credibilidad a la segunda.

Sobre todo cuando la experiencia muestra que la declaración de una persona que puede comprometer la responsabilidad patrimonial de su empleador no es igual de espontánea y exacta que la que se obtiene de un tercero completamente ajeno a los intereses de las partes. Este indicador, aunque no es per se demeritorio, como ya se explicó, debió llamar la atención del sentenciador para corroborar la consistencia y coherencia de la información aportada.

La valoración razonada de los criterios de los expertos, por tanto, requería que se analizara el fundamento de sendos conceptos y su correspondencia con el estado de la ciencia a partir de la evidencia, pues al no hacerlo se deja de apreciarlos de acuerdo con la sana crítica y simplemente se atiene a la creencia en el dicho de una de las especialistas.

Así las cosas, de cara a lo probado en el proceso con el dictamen pericial, al que la a quo dijo asignarle todo el valor probatorio, la ecografía de cuello ordenada el 20 de octubre de 2017 debía ser priorizada y los tres meses que tardó su práctica se consideran excesivos e inoportunos, consideración pericial a la que ninguna referencia o análisis se hizo en la sentencia de primera instancia. A continuación, analizó el reparo relacionado con la falta de orden de examen histológico en las consultas del 6 de febrero de 2018 y posteriores, bajo los siguientes argumentos: Los hallazgos evidenciados en la ecografía de cuello realizada a la paciente el 26 de enero de 2018, conllevaron a las siguientes conclusiones del radiólogo: “•Nódulos de aspecto sólido adyacentes a la región posterior de ambas glándulas parótidas, el de mayor tamaño en el lado izquierdo, pudiendo corresponder a adenopatías sin descartar otra causa.

Se recomienda estudio histológico. • Nódulo sólido en lóbulo tiroideo izquierdo. TIRADS 2. • Quistes coloideos en ambos lóbulos tiroideos. TIRADS 2.” (se destaca) Este resultado de ecografía fue evaluado en cita de control por medicina general del 6 de febrero de 2018, en la que la médica tratante, pese a los hallazgos y la recomendación del radiólogo, no ordenó el estudio histológico a fin de descartar las adenopatías.

En dicha consulta, la médica general advierte los hallazgos y conclusiones de la ecografía practicada el 26 de enero de 2018 y registra en la historia clínica “paciente con cuadro de adenopatía y nódulo en parótida izquierda”, no obstante, actúa de forma pasiva, en tanto no refiere ni ordena el estudio histológico sugerido por el médico radiólogo, ni emite orden alguna a fin de diagnosticar los hallazgos (ibídem).

A lo cual agregó, que: Además, en la historia clínica de la consulta del 6 de febrero de 201854, se lee que la médica general no ordena otra remisión, al advertir que la paciente tenía cita con cirugía general a las 48 horas, difiriendo injustificadamente el estudio y tratamiento de las lesiones sospechosas de adenopatías cervicales bilaterales halladas mediante ecografía el 26 de enero de 2018.

Frente a lo anterior, encuentra la Sala que la consulta con cirugía general a las 48 horas no justifica en modo alguno la postergación del diagnóstico y tratamiento de las lesiones sospechosas de adenopatías cervicales bilaterales detectadas a la señora ANA PATRICIA GIL BERNAL, toda vez que ello vacía de contenido el derecho al diagnóstico oportuno y la atención en salud integral de la paciente.

Llama poderosamente la atención que la paciente tenía múltiples factores de riesgo para patología neoplásica, tal como se advierte a lo largo de la historia clínica en todas las atenciones prestadas y tal como se explica en el dictamen aportado por la demandante: - “Antecedente personal de cáncer de piel - Historia de exposición solar intensa, inferida por práctica de natación - Antecedente familiar de Linfoma Hodgkin (hermano) - Lesiones dérmicas activas: queratosis actínica y una lesión en cuero cabelludo ulcerativa, que no mejora con tratamiento, de la que se tiene constancia por nota clínica de Dermatología el 3/3/2017.” Sin embargo, a pesar de la severidad de los síntomas que presentaba ANA PATRICIA GIL BERNAL y a pesar de los múltiples factores de riesgo de patología neoplásica, en la consulta del 6 de febrero de 2018 no se ordenó ningún examen diagnóstico, ni tampoco tratamiento alguno, a la espera de que el cirujano general lo hiciera, fragmentando con ello la atención médica, lo que a su vez desdibuja la integralidad, la oportunidad y la calidad en la atención médica proporcionada a la paciente.

Al respecto, la a quo indicó que el médico sí se refirió a las masas en el cuello, no obstante, priorizó otras patologías y difirió el seguimiento en tres semanas. Respecto de la omisión en la orden del estudio histológico precisó que: “no se puede mirar esto como una conducta aislada e ilustrativa de culpa porque si se mira en contexto la historia clínica y el acontecer de las diferentes consultas y valoraciones de la paciente, se tiene claro que para ese entonces el profesional de la medicina desconocía que con antelación ya se había ordenado una biopsia para una lesión en cabeza, sumado que la paciente venía siendo tratada por otra serie de dolencias que, de algún modo podrían ocupar la atención de los galenos, muy probablemente por la importancia misma que la paciente les daba como ocurrió con la fístula tantas veces mencionada.” Tal hermenéutica se aleja de las obligaciones galénicas estipuladas en la ley y de lo probado al interior del proceso.

Al respecto, se precisa que de conformidad con el artículo 3 de la Ley 1438 de 2011: “Los servicios de salud deberán atender las condiciones del paciente de acuerdo con la evidencia científica, provistos de forma integral, segura y oportuna, mediante una atención humanizada”. Así, la integralidad y continuidad en la prestación del servicio de salud tratándose de personas jurídicas estructuradas en forma de sistemas no psíquicos u organizativos, requiere que: “los elementos o miembros de la organización deben ser capaces de interactuar entre sí de manera coordinada (sinergia) mediante el empleo de herramientas o estándares de acción claros y precisos encaminados al logro de resultados exitosos o de alta calidad, cuyo incumplimiento entraña un juicio de reproche culpabilístico cuando se traduce en daños previsibles ocasionados a las personas”.

Luego, atendiendo a la teoría de enfoque sistémico, bajo ninguna circunstancia puede concebirse que la entidad que presta los servicios de salud a través de distintos profesionales y que se sirve de diferentes instituciones para las ayudas diagnósticas, se repute desconocedora de la historia clínica previa o se aprecien las valoraciones médicas de forma aislada no sistémica.

Bajo tales premisas, concluyó que: Así las cosas, contrario a lo aducido en la decisión de primera instancia el desconocimiento y desconexión que el personal médico tuvo entre las atenciones médicas brindadas a ANA PATRICIA GIL BERNAL conllevan un reproche culpabilístico en sí mismo, en tanto, permiten concluir que la atención en salud no se brindó de forma integral y continua, afectando directamente el derecho de la paciente a obtener una atención médica de calidad.

Esta desconexión en la atención se puede evidenciar de la falta de seguimiento a la lesión en cabeza identificada en consulta del 26 de enero de 2017 y la biopsia, crioterapia y control dermatológico ordenados en consulta del 3 de marzo de 2017. Nótese que, tal como se indicó en precedencia, la paciente tuvo once (11) citas médicas con posterioridad a la biopsia incisional ordenada el 3 de marzo de 2017 y, en ninguna de ellas, se hizo un debido seguimiento a lo que posteriormente se consideró como el melanoma primario.

Porque no es como lo sugiere la decisión de primera instancia, que los pacientes sean quienes dirijan la consulta de los profesionales de la salud, son estos, con base en su conocimiento experto quienes deben hacer el debido seguimiento a los síntomas y patologías informados, seguimiento que en el presente caso no existió, ya que los galenos tratantes no atendieron a los antecedentes obrantes en la historia clínica evolucionada en la misma IPS VIRREY SOLIS, descuidaron los antecedentes personales y familiares de ANA PATRICIA GIL BERNAL, además de no hacer un correcto seguimiento a los síntomas presentados.

Inferencia que reafirmó, al precisar lo siguiente: Así mismo, el desconocimiento que se tuvo para las consultas del 6 y 15 de febrero y 18 de abril de 2018, relacionadas con los antecedentes registrados en la historia clínica, la lesión tumoral en cabeza y la orden previa de biopsia, crioterapia y control dermatológico, son indicios claros e inequívocos que permiten concluir que a la paciente no se le prestó un servicio de salud de forma integral, continuo, oportuno y de calidad.

Nótese como, se realizó un análisis deficiente de los hallazgos del único examen diagnóstico practicado, esto es, la ecografía de tejidos blandos del cuello, porque nunca se ordenó el histológico de los nódulos de cuello que sugirió el radiólogo, mismo al que se refirió la perito Fe del Socorro Carrasquilla Marín, así: “La solicitud de exámenes que incluyeran la realización de biopsia de los nódulos cervicales para aclarar el diagnóstico debió ser prioritaria.

El mal pronóstico del melanoma estadificado como metastásico, sugiere que la modificación del desenlace final, estriba en el inicio temprano de conductas tendientes a mejorar la calidad de vida, es decir, ofrecer un periodo mayor de tratamiento paliativo.” En efecto, la omisión en la valoración probatoria de las conclusiones alcanzadas en la única prueba pericial arrimada al proceso, conllevan la revocatoria de la sentencia de primera instancia, en tanto, el actual culposo de los galenos se encuentra debidamente acreditado en el plenario (ejusdem).

Y, en lo que toca con la inconformidad atinente al error de diagnóstico médico y aplazamiento del tratamiento de las lesiones adenopáticas en citas del 6 y 15 de febrero de 2018, el fallador secundario razonó lo siguiente: En la consulta del 6 de febrero de 2018, la médica general advierte los hallazgos y conclusiones de la ecografía practicada el 26 de enero de 2018, y registra en la historia clínica “paciente con cuadro de adenopatía y nódulo en parótida izquierda”, no obstante, registra como diagnóstico “(E07) OTROS TRASTORNOS TIROIDEOS”, omitiendo realizar un diagnóstico diferencial, teniendo en cuenta los antecedentes personales, sociales y familiares de la paciente, sus síntomas previos, las diferentes atenciones en salud prestadas con anterioridad en la misma IPS, el diagnóstico tumoral previo e, inclusive, ignorando las conclusiones a las que arribó el radiólogo y la necesidad de descartar el riesgo de enfermedad adenopática sugerida.

Diagnóstico de trastorno tiroideo que, a la postre, se advierte desapegado a la evidencia científica. En este estado, llama la atención de la Sala que la historia clínica respecto de la atención prestada el 6 de febrero de 2018, fue presentada tanto por la demandante como por la demandada IPS VIRREY SOLIS62, no obstante, ambas difieren. En la historia clínica aportada por la demandante se consigna el diagnóstico de “(E07) OTROS TRASTORNOS TIROIDEOS” mientras que en la aportada por IPS VIRREY SOLIS no se consigna diagnóstico alguno, de igual forma, en la aportada por la demandante se indica “Tipo de Dx: IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA – DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA)”.

Añadió a lo expuesto, que: Por otra parte, en la consulta con cirugía general del 15 de febrero de 2018, se advierte que, si bien el médico tratante valora los hallazgos de la ecografía realizada el 26 de enero de 2018, deja una nota clínica de “parotiditis bilateral, a evaluar en 3 semanas”, sin que exista evidencia diagnóstica en tal sentido.

En virtud a lo anterior, el 15 de febrero de 2018, el cirujano general decidió dar prioridad a la fistulectomía peritoneo-cutánea y diferir la orden del estudio histológico y, con ello, la práctica del mismo y el consecuente tratamiento de las lesiones sospechosas de adenopatías cervicales bilaterales detectadas a ANA PATRICIA GIL BERNAL, ignorando, al igual que en la cita con medicina general del 6 de febrero de 2018, los múltiples factores de riesgo de la paciente.

Tal nota médica de parotiditis bilateral corresponde, en efecto, a un diagnóstico, pues nótese que este corresponde a la calificación que da el médico a la enfermedad según los signos que advierte, lo que hizo el médico tratante en la cita del 15 de febrero de 2018 correspondió a una verdadera calificación de la enfermedad en “parotiditis bilateral” y, aunque el tratante hubiese incluido este como nota clínica lo cierto es que surtió el proceso de diagnosis de la paciente, conceptuando respecto de la patología padecida.

Razonamientos a partir de los cuales coligió que: Luego, difiere la Sala de la consideración realizada en la sentencia de primera instancia que el médico “no a título de diagnóstico sino como nota clínica que se presentaba sobre la paciente una parotiditis bilateral”, por cuanto, sin importar la parte de la historia clínica donde se consignó, lo cierto es que se trató de una calificación de la condición de salud de la paciente y, por el contrario, suponer que se trata de una mera nota clínica sin ningún sentido incumpliría el deber de claridad en el diligenciamiento de la historia clínica consagrado en el artículo 36 de la Ley 23 de 1981.

Este diagnóstico emerge erróneo y sin sustento en los resultados diagnósticos, según la perito Fe del Socorro Carrasquilla Marín, quien indicó: “no se le dio prioridad a la caracterización histológica de la lesión y se desvió el diagnóstico hacia una posible parotiditis, que, no tiene sustento en la clínica presentada por la paciente (evolución de más de 6 meses, sin dolor, aumento notorio en el volumen parotídeo, sin cambios en la producción de saliva, etc).” Tal error diagnóstico fue trascendental, pues a las voces de la mencionada perito: “Este hecho, conduce a una falsa sensación de tranquilidad, enfocándose en el manejo quirúrgico de la lesión fistulosa (intervenida quirúrgicamente el 18/05/2018 en Clínica Antioquia).” La parotiditis bilateral diagnosticada clínicamente, con desconocimiento de síntomas y antecedentes de la paciente, sin consultar la ecografía de cuello practicada el 26 de enero de 2017 y sin atender a la historia clínica previa, conllevaron a desviar indebidamente la priorización de la diagnosis requerida por ANA PATRICIA GIL BERNAL, enfocándose en la fistula que no tenía una prioridad mayor al histológico de las masas de cuello a fin de diagnosticar su causa.

Al respecto, la a quo se refirió, a la ausencia de prescripción del estudio histológico con ocasión a los resultados de la ecografía de cuello practicada el 26 de enero de 2018. Para la sentenciadora, en la atención del 15 de febrero de 2018: “en modo alguno se constata que la paciente hubiese presentado los resultados de la ecografía realizada en enero de 2018, orientándose la cita principalmente en otros síntomas tal y como fuera la fístula porque, incluso, en la misma historia clínica se refleja que ya tenía una remisión previa”.

Tal consideración no tiene asidero en un sistema de salud que se rige, entre otros, por los principios de prevalencia de derechos, enfoque diferencial, calidad, eficiencia, prevención y continuidad, por cuanto, la exigencia impuesta por la a quo a la paciente de presentar los resultados de la ecografía o de orientar la consulta del médico tratante son desproporcionados y contrarios a dichos principios.

Además, desdibuja los roles de los profesionales en salud, quienes son los conocedores de la ciencia médica, siendo los obligados a dedicar el tiempo necesario a sus pacientes para verificar los antecedentes previos, la historia clínica completa, los exámenes previos practicados y por practicar. No es una carga del paciente definir cuáles síntomas deben tener prelación o prioridad, en virtud a que el profesional idóneo es el médico y no aquel.

Finalmente, la Colegiatura acusada dio por acreditado el vínculo causal, tras explicar que: En la historia clínica del 5 de octubre de 2018 se indica que la paciente padeció “METÁSTASIS GENERALIZADA” con ocasión al diagnóstico de “C710 TUMOR MALIGNO DEL CEREBRO, EXCEPTO LOBULOS Y VENTRICULOS” y “C343 TUMOR MALIGNO DEL LOBULO INFERIOR, BRONQUIO O PULMON”.

Por otro lado, conforme al certificado de defunción, la manera de muerte de ANA PATRICIA GIL BERNAL fue natural, sin que se especifique la causa directa de dicha muerte. Ante ello, surge la cuestión: ¿Existe medio de prueba que permita relacionar la muerte de ANA PATRICIA GIL BERNAL con la patología neoplásica padecida? La Sala encuentra que existe un fundamento probatorio que permite resolver la cuestión. En el informe pericial la médica cirujana especialista en otorrinolaringología Fe del Socorro Carrasquilla Marín, advierte: “Del análisis de la historia clínica se puede establecer que la paciente padecía de Melanoma Cutáneo Metastásico a múltiples órganos y sistemas, que pudieron haber provocado falla multiorgánica y derivar en la muerte.” A partir de lo anterior, es posible inferir que la muerte de ANA PATRICIA GIL BERNAL acaeció por una falla multiorgánica ocasionada por la metástasis general que provocó el melanoma cutáneo como tipo de patología neoplásica padecida por esta.

Ahora, si bien es cierto que la enfermedad de ANA PATRICIA GIL BERNAL no obedeció a acciones u omisiones de las demandadas, es preciso verificar si la propagación de la enfermedad que produjo su muerte obedeció o no a las omisiones médicas descritas en el acápite anterior. Ahora bien, en el caso de las omisiones, el vínculo de causalidad no es una característica inherente de los objetos ni algo que pueda demostrarse directamente con pruebas, sino una categoría lógica.

Esta categoría permite inferir una relación de probabilidad entre un hecho anterior y un hecho posterior, basada en la repetida experiencia que ha mostrado esta conexión. Al respecto ha dicho la Corte: “En casos de omisiones, el criterio de imputación sólo lo dan las normas jurídicas que establecen deberes de actuación, posición de garante, guardián de la cosa, etc., porque entre una omisión y un resultado no se produce ninguna relación de implicación material.

Esta conclusión sólo se extrae por hipótesis indiciarias que el Tribunal jamás tomó en consideración. Desde luego que si el juzgador no valoró los hechos probados en el proceso para corroborar o descartar la presencia del factor objetivo de atribución de responsabilidad (imputación del hecho a un agente), no le era posible encontrar la prueba del “nexo de causalidad”; mucho menos cuando se trata de abstenciones o negligencias, pues un axioma de la lógica consagra que las omisiones o inactividades, al no ser objetos de la experiencia sino categorías jurídicas, no son ni pueden ser “causa” de nada en sentido naturalista.” En aras de determinar si las omisiones culposas en la fase de diagnóstico, en las que incurrieron las demandadas se relacionan con el daño sufrido por la demandante, derivado de la muerte de ANA PATRICIA GIL BERNAL, se considera pertinente recurrir a la teoría de la pérdida de la oportunidad como criterio o técnica probatoria, en atención al precedente fijado por la Corte, que indica: “cuando es materialmente imposible determinar la “causa adecuada” de un daño (no por negligencia probatoria de la parte que tiene esa carga, sino por imposibilidad real), la atribución del resultado lesivo a un agente como suyo debe hacerse con base en criterios jurídicos mediante una inferencia abductiva o probabilística.

Se trata de correlacionar una acción u omisión con un resultado jurídicamente desaprobado cuando se tiene el deber legal y la posibilidad material de evitar la consecuencia lesiva. Esa correlación se hace mediante inferencias indiciarias, abductivas o de probabilidad lógica. De ese modo es posible concluir, dentro del ámbito de lo probable, que si la experiencia muestra que una persona que tiene el deber jurídico de evitar un daño incumple ese deber habiendo tenido la posibilidad de impedir la consecuencia lesiva, entonces hay razones jurídicas para atribuirle ese resultado como suyo, aunque no haya intervenido físicamente en su producción o aunque la preponderancia de su participación no se haya podido determinar con certeza.

El cercenamiento de la posibilidad de evitar un perjuicio o de no haber obtenido un beneficio es, en suma, la elaboración de una correlación lógica entre la conducta del demandado y la lesión que sufre la víctima cuando los vínculos causales son sensorialmente imperceptibles o indeterminables. La “pérdida de una oportunidad” es, de esa forma, un método de valoración probatoria sin ningún misterio; no es ninguna novedad, pues siempre ha estado disponible: es un indicio.

Nada más y nada menos”. Bajo ese derrotero, sostuvo que: Tal como se indicó en precedencia, tratándose el presente asunto de omisiones culposas de la demandada, es materialmente imposible determinar, de manera objetiva, que dichas omisiones son la causa adecuada del daño padecido por la demandante, consistente en la muerte de ANA PATRICIA GIL BERNAL, esto es así, por cuanto no existe ni puede existir una relación causal naturalística entre una omisión y un daño. Por ello, se advierte necesario acudir a criterios normativos para verificar si existe o no una correlación entre las omisiones en el proceso diagnóstico imputadas a la demandada y el resultado jurídicamente relevante (muerte).

Al respecto, en aras de determinar la correlación entre las omisiones en la fase de diagnóstico y la muerte de la paciente, conviene rememorar que, tal como lo indica el Ministerio de Salud en la guía de práctica clínica en enfermedades neoplásicas, la lesión cancerígena de melanoma localizado es una enfermedad curable, precisando que la tasa de supervivencia promedio a 5 años es de 79% en el estado I y II.

Así lo ratificó la perito Fe del Socorro Carrasquilla Marín quien indicó que sobre el pronóstico del melanoma maligno es “curable si se detecta tempranamente”. Así mismo, la mencionada profesional indicó en su experticia que consideraba que la lesión en cuero cabelludo detectada en consulta del 26 de enero de 2017 por el médico general y evaluada el 3 de marzo de 2017 por dermatología “pudiera haber sido el Melanoma primario, por las características descritas”, más adelante, indica que lo precisado en cita del 20 de octubre de 2017 “dada su localización a la izquierda [del melanoma primario], sustentaría la diseminación de células tumorales hacia las cadenas ganglionares linfáticas del mismo lado que mostraban mayor compromiso que el lado derecho”, esto es, la extensión o metástasis del compromiso neoplásico que padecía ANA PATRICIA GIL BERNAL.

Por otro lado, la guía de práctica clínica en enfermedades neoplásicas del Ministerio de Salud indica que en las metástasis ganglionares “[l]a tasa de supervivencia a cinco años varía entre 27% y 42%” y que “[e]l tiempo de supervivencia en promedio es de 6 meses”. Luego, es dable concluir que la tasa de supervivencia en el estado inicial es del 79%, la cual desciende, hasta el 27% una vez se produce la metástasis, incidiendo directa y proporcionalmente el momento de intervención en la posibilidad de sobrevida del paciente.

Insumos bajo los cuales concluyó, que: Así las cosas, si bien es cierto que el origen de la enfermedad que padecía ANA PATRICIA GIL BERNAL no es imputable a los demandados y que la muerte de la paciente fue una consecuencia del cáncer que padecía, también es cierto que para el 3 de marzo de 2017, se encontraban en un punto causal de lograr una ventaja (tasa de supervivencia del 79%) o de evitar que se propagara el daño corporal (metástasis ganglionar y subsecuentes).

Ese curso natural no fue interrumpido por la demandada, estando en la obligación de hacerlo, en tanto no prestó un servicio en salud de calidad, oportuno, integral y diligente que le permitiera a GIL BERNAL obtener la ventaja de sobrevida en el porcentaje antes aludido. Dicho en otras palabras, fueron las omisiones médicas imputadas a la IPS VIRREY SOLIS y EPS SALUD TOTAL las que, finalmente, frustraron la posibilidad de que la paciente obtuviera la ventaja de sobrevida derivada del diagnóstico oportuno y consecuencial intervención temprana, derivándose así en la propagación del cáncer padecido por la paciente.

Por lo anterior, la Sala estima que pese a la aleatoriedad que rodea la ciencia médica, las omisiones en que incurrió la demandada rompieron dicha aleatoriedad, al determinar un curso causal inevitable para la paciente, curso causal que la condujo a su muerte, al orientar la terapéutica médica, ignorando por cerca de un año, los antecedentes clínicos de la paciente y su relación con las lesiones y síntomas presentados, tal como se indicó en precedencia. En tales términos, se confirma la hipótesis indiciaria correspondiente al hecho que la muerte de ANA PATRICIA GIL BERNAL el 10 de octubre de 2018 a causa del compromiso neoplásico padecido tuvo como motivo las omisiones culposas en las que incurrió la demandada, por cuanto, no impidió -debiendo hacerlo- el curso natural del melanoma que produjo su muerte.

Nótese que, tratándose del melanoma que padecía GIL BERNAL, de conformidad con la evidencia científica y lo probado en el proceso, el diagnóstico temprano tiene una íntima correlación con la posibilidad de sobrevida de los pacientes, luego, la demora en dicho proceso de diagnosis atribuible a la demandada permite advertir una relación de causalidad con el daño derivado de la muerte de la paciente.

En tanto, era la demandada quien estaba obligada a prestar un servicio en salud de calidad, oportuno, integral y continuo, con ello tenía el deber jurídico de evitar o interrumpir el curso natural del cáncer padecido por ANA PATRICIA GIL BERNAL y no lo hizo, derivado de un proceso diagnóstico deficiente y negligente, con ello se incumplieron los deberes a su cargo, pues habiendo tenido la posibilidad de impedir la consecuencia lesiva permitió que se consumara el daño con la muerte de la paciente, entonces hay razones jurídicas para atribuirle ese resultado como suyo, aunque no haya intervenido físicamente en su producción o aunque la preponderancia de su participación no se haya podido determinar con certeza.

Bajo tal panorama, en el asunto se encuentran demostrados todos los elementos de la responsabilidad civil médica que se promueve. En consecuencia, las disquisiciones respecto del monto e intensidad de los perjuicios se tratarán en los acápites siguientes, así como los llamamientos en garantía propuestos[footnoteRef:2]. [2: Archivo: 40RevocaSentencia.pdf, expediente allegado. ] 4.

Conforme con ello, la decisión criticada, como se anunció, no es infundada o arbitraria, comoquiera que la Sala Civil del Tribunal Superior de Medellín la adoptó con apoyo en una interpretación razonable de la normatividad y precedente aplicable al asunto, con sujeción a una valoración adecuada y respetable de las pruebas recaudadas en el litigio materia de controversia, la cual no puede ser descalificada por el simple hecho de no ser compartida, pues, según se ha expresado en reiteradas oportunidades, con independencia de que la accionante o la misma Corte pueda disentir o no de sus fundamentos, «(…), ello no descalifica su decisión ni la convierte en caprichosa y con entidad suficiente de configurar vía de hecho (…)» (CSJ STC8867-2014, reiterada en STC13714-2016 y STC3374-2017, entre otras).

Además, como también lo ha señalado la Sala, « las disidencias o aclaraciones expuestas frente a una decisión judicial adoptada por un órgano judicial colegiado, corresponden al criterio particular del Juez que la manifiesta, razón por la cual, no le resta eficacia a la sentencia que finalmente es aprobada por la mayoría; de ahí, entonces, (…) pese a la importancia que se pueda derivar de un salvamento de voto o aclaración de voto en materia jurisprudencial, el mismo no tiene como finalidad modificar la decisión que se haya adoptado en Sala » (CSJ STC5515-2021).

Por tanto, para la Sala es indiscutible que el ruego supralegal no puede ser acogido, máxime cuando lo que se percibe es una diferencia de criterio de la impulsora frente a los razonamientos expuestos por la Corporación accionada, en tanto no acogió sus planteamientos, situación que per se, no abre camino a la prosperidad de la protección constitucional, pues es necesario que la decisión cuestionada se encuentre afectada por errores superlativos y desprovista de todo fundamento objetivo, situación que, como se acaba de decir, no ocurre en el sub lite.

Sobre el particular, la Sala ha dicho en reiteradas oportunidades que: (…) el mecanismo de amparo constitucional no está previsto para desquiciar providencias judiciales con apoyo en la diferencia de opinión de aquéllos a quienes fueron adversas, obrar en contrario equivaldría al desconocimiento de los principios de autonomía e independencia que inspiran la función pública de administrar justicia y conllevaría a erosionar el régimen de jurisdicción y competencias previstas en el ordenamiento jurídico a través del ejercicio espurio de una facultad constitucional, al que exhorta el promotor de este amparo (CSJ STC, 15 feb. 2011, rad. 01404-01, reiterada hace poco en STC11092-2024 y STC16299-2024, entre otras). 5.

De modo que, como se anticipó, se denegará el resguardo implorado. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, en Sala de Casación Civil, Agraria y Rural, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, NIEGA el amparo rogado. Comuníquese lo resuelto a las partes por un medio expedito y, de no impugnarse esta decisión, en oportunidad remítase el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. HILDA GONZÁLEZ NEIRA Presidente de Sala MARTHA PATRICIA GUZMÁN ÁLVAREZ FERNANDO AUGUSTO JIMÉNEZ VALDERRAMA OCTAVIO AUGUSTO TEJEIRO DUQUE FRANCISCO TERNERA BARRIOS 1 10