Casación No. 46438 Wilson José Bravo Monroy CORTE SUPREMA DE JUSTICIA SALA DE CASACIÓN PENAL LUIS GUILLERMO SALAZAR OTERO Magistrado Ponente SP9308-2017 Radicación n° 46438 Acta 204 Bogotá D.C., veintiocho (28) de junio de dos mil diecisiete (2017). ASUNTO Resuelve la Sala el recurso de casación interpuesto por el Procurador Judicial II 355 y la defensora del acusado WILSON JOSÉ BRAVO MONROY, contra la sentencia de abril 14 de 2015 del Tribunal Superior de Barranquilla, mediante la cual revoca el fallo absolutorio de diciembre 2 de 2014 proferido por el Juzgado Séptimo Penal del Circuito de esa ciudad, y lo declara responsable penalmente en calidad de autor del delito de homicidio culposo.

HECHOS El 21 de junio de 2010 en horas de la noche, a la unidad de urgencias de la clínica Julio Medrano de Saludcoop EPS de Barranquilla, acudió Leidy Diana Crizón Restrepo por tener tos persistente seca con flema blanca de dos meses de evolución, y presentar pérdida de peso, palpitación en cuello, dolores musculares y en articulaciones, siendo atendida por el médico Jesús Darío Cepeda Meza.

A las 4:30 a.m del día siguiente, por orden del doctor WILSON JOSÉ BRAVO MONROY a la paciente le fue suministrada la droga propanolol de 40 mg., empezando a mostrarse diaforética y sufriendo complicaciones respiratorias y cardiacas, las que obligaron horas más tarde a su traslado a la unidad de cuidados intensivos de la Clínica de la Costa, lugar en el que falleció a las 4:16 p.m por shock cardiogénico.

ANTECEDENTES El 18 de agosto de 2011 en audiencia preliminar ante el Juez Trece Penal Municipal de Barranquilla con funciones de control de garantías, la Fiscal 35 Delegada de la Unidad de Vida formuló imputación a BRAVO MONROY por el delito de homicidio culposo, artículo 109 del Código Penal. El 4 de octubre del mismo año, la Fiscalía presentó el escrito de acusación y ante el Juez Séptimo Penal del Circuito de esa ciudad, formuló acusación al implicado por el delito imputado.

El 2 de diciembre de 2014 el Juzgado Séptimo del Circuito de Barranquilla a quien por reparto le corresponde adelantar el juicio, dictó sentencia absolutoria, la cual fue recurrida por el representante de las víctimas y revocada el 14 de abril de 2015 por el Tribunal Superior de la misma ciudad, siendo esta el objeto de la casación.

FUNDAMENTOS DE LA IMPUGNACIÓN Demanda del Procurador Judicial Se postula un (1) cargo. Con sustento en el numeral 3º del artículo 181 de la Ley 906 de 2004, denuncia la violación indirecta de la ley por error de hecho por falso juicio de existencia por omisión, que impidió al Tribunal resolver la duda a favor del acusado. La historia clínica de 2008 de la víctima que registra un diagnóstico de artralgia no especificada omitida, al igual que los testimonios de los médicos Carlos Hernán Cotes Aroca, Andrés Gustavo Cadena Osorio, Martha Rocío Soto Urina y Arlet Cuadros Crespo, justifican el empleo del propanolol y advierten sobre el padecimiento por parte de la víctima de una enfermedad patológica de base.

La apreciación de dichos medios probatorios habría determinado que la morbilidad era múltiple, en cuyo caso el deceso de la paciente pudo producirse por causa distinta al medicamento suministrado, luego la duda debía ser resuelta a favor del acusado como lo concluyera el juez de primera instancia. De otro lado el nexo causal entre el suministro de la droga y la muerte de la paciente no fue establecido por la falta de la necropsia, necesaria en este evento para evaluarla con la atención médica prestada.

Demanda a nombre de WILSON JOSÉ BRAVO MONROY Se postulan tres (3) cargos. 1. Con sustento en el numeral 3º del artículo 181 de la ley 906 de 2004, aduce la violación indirecta de la ley por error de hecho derivado de un falso juicio de existencia por omisión de medios probatorios. Acusa al Tribunal de haber omitido los testimonios de los médicos Carlos Hernán Cotes Aroca y Andrés Gustavo Cadena Osorio, quienes declararon que no puede concluirse si el propanolol fue el causante de la muerte de la señora Crizón Restrepo, con lo cual se estructura la duda que debía resolverse a favor del acusado. 2.

Con fundamento en el numeral 1º del artículo 181 de la ley 906 de 2004, denuncia la violación directa de la ley por aplicación indebida de los artículos 23 y 109 del Código Penal. Considera que se imputó el comportamiento a título de culpa, sin hacer un análisis jurídico de la omisión del deber objetivo de cuidado y del desconocimiento de la lex artis por parte del procesado. 3.

Al amparo del numeral 1º del artículo 181 de la ley 906 de 2004, alega la violación directa de la ley sustancial por interpretación errónea del artículo 23 del Código Penal. Expresa que la sentencia del Tribunal no se ajusta a los presupuestos de la infracción del deber objetivo de cuidado con relación al régimen de responsabilidad médica, en razón a que en su desarrollo acude a argumentos de imputación objetiva que son contrarios a los criterios actuales que exigen la culpa como presupuesto de aquella.

AUDIENCIA DE SUSTENTACIÓN 1. Los recurrentes. 1.1. Procurador. Al referirse al cargo primero de las dos demandas por su identidad en la proposición del error, señala que a los recurrentes les asiste razón por cuanto el Tribunal no tuvo en cuenta el precario y crónico estado de salud de la paciente a causa de enfermedades, las cuales inicialmente no fueron diagnosticadas pero que en cualquier momento producirían su muerte, según se establece con las historias clínicas dejadas de apreciar, como tampoco su evolución histórica.

Se pueden observar las consultas del 7 y 16 de octubre de 2008, cuando en la primera se le encontró artralgia y en la segunda se le diagnosticó poliartropatía inflamatoria, mientras en la del 10 de noviembre de ese año se le dictaminó artritis no especificada. En julio de 2010, presenta un cuadro más severo de tos persistente de dos meses de evolución, tos seca, flema blanca, pérdida de peso, palpitaciones en el cuello desde hace 4 meses, anorexia, adinamia, mialgias y artralgias.

El traslado de la paciente a la UCI se produjo al presentar shock cardiogénico con falla ventricular derecha, enfermedad valvular mitral, enfermedad del colágeno neuropático, en cuya reanimación se dispuso intubación orotraqueal de difícil aplicación y mascara laríngea. La frágil condición de salud de la víctima es confirmada por los médicos Aroca Cotes y Andrés Cadena Osorio en declaraciones del 13 de septiembre y 24 de octubre de 2013, cuando se refieren a sus dolencias antiguas y crónicas, y a las malas condiciones de sus pulmones y corazón. En relación con el uso del medicamento propanolol, indica que algunos libros aceptan su utilización en pacientes con problemas del corazón al favorecer la contractibilidad cardíaca, por disminución de la frecuencia que permite una oxigenación mayor, favoreciendo la renovación de la fibra de dicho órgano, sin que exista información sobre el fallecimiento de algún paciente por el suministro de esa droga.

Soto en su declaración del 20 de marzo de 2014 señala que la afectación de la válvula tricúspide, puede tener origen congénito o cuando se padece de enfermedades del colágeno. En esas circunstancias pierde certeza la conclusión del Tribunal, de acuerdo con la cual la aplicación del propanolol fue la causa eficiente del fallecimiento de Leidy Diana, porque sólo estaba contraindicado para casos de asma y bloqueo de conducción eléctrica que no padecía. La omisión del contenido probatorio mencionado por los demandantes constituye un error al definir la situación jurídica del acusado, pues de su expresión surge la duda como lo indica el a quo, en tanto la enfermedad base que padecía la mujer con todas sus complicaciones era de difícil diagnóstico, con mayor razón cuando en el centro asistencial no se contaba con ayudas o instrumentos para su detección. Con fundamento en lo anterior solicita la aplicación del in dubio pro reo a favor del acusado, lo cual implica casar la sentencia para que sea absuelto del cargo imputado.

Frente a los cargos dos y tres de la demanda del procesado, considera que no tiene razón al invocar la violación directa de la ley sustancial, por la falta de estudio del deber objetivo de cuidado y de indicar cuál fue la lex artis vulnerada. En realidad el planteamiento está dirigido al respeto de las garantías del debido proceso, cuando el Tribunal no lesiona ninguna de las que lo rigen, por lo cual no están llamadas a prosperar. 1.2.

La defensora del acusado. Al aludir al error de hecho por falso juicio de existencia por omisión probatoria propuesto con sustento en la causal 3a, manifiesta que el Tribunal vulnera las garantías de presunción de inocencia e in dubio pro reo, cuando condena al acusado sin resolver a su favor la duda, contrario a lo decidido por el a quo quien reconoce la existencia de múltiples causas que pudieron desencadenar el fallecimiento de Leidy Diana.

El Tribunal fundamenta la decisión en los dictámenes de los forenses Olmos y González contratados por los parientes de la víctima, quienes en el interrogatorio al que son sometidos en noviembre de 2013, admiten que los mismos se sustentan en la historia clínica aportada por aquellos y la Fiscalía. Según las reglas de producción y apreciación de la prueba esta debe valorarse en su conjunto, artículo 380 de la Ley 906 de 2004, mandato ignorado por el Tribunal al limitar su análisis a los mencionados dictámenes, desconociendo el testimonio del cardiólogo Cotes Aroca que atendiera a Leidy, puntualizara las graves anomalías que presentaba y advirtiera la imposibilidad de determinar si el propanol fue la causa de su muerte, generando así la duda.

Igualmente omitió la declaración del médico Andrés Cadena Osorio, internista nefrólogo director de la UCI de la Clínica de la Costa, que al referirse a la ingesta de la droga por la paciente también siembra duda, y los argumentos del acusado, quien en su declaración señala el procedimiento seguido para estabilizar a la paciente. La apreciación de estos medios de conocimiento junto con los demás, da lugar para que el fallo sea modificado a favor del acusado; los testimonios omitidos cumplían con lo preceptuado en el artículo 402 de la Ley 906 de 2004, ya que los testigos observaron los aspectos en forma directa en su trato con la paciente.

En consecuencia pide casar el fallo. En cuanto a la censura tres, propuesta como subsidiaria, la conclusión apresurada del Tribunal se antepone a la labor del a quo que practicó y valoró toda la prueba. Mantener lo decidido por el ad quem, implica la inaplicabilidad en este asunto del principio de confianza en la actividad médica. El Tribunal aprecia una violación al deber objetivo de cuidado, cuando el acusado valora y prescribe a la paciente la droga propanolol con las contraindicaciones debidas.

Estudia la acción ex ante a partir de las afirmaciones de los forenses, sin valorar el estado anterior de la paciente. De ese modo la sentencia es contraria a la exigencia de la culpa en la actividad médica y al estudio del nexo causal entre el resultado y la conducta ejecutada por el médico. La falta de justificación para la prescripción del propanolol no es presupuesto suficiente para mantener la condena, en la medida que el acusado no creó ningún riesgo jurídicamente desaprobado o no permitido.

Su actuar encaja en los lineamientos normales y generales de la práctica médica, del principio de confianza y de la división de trabajo. Solicita casar la sentencia ante la prosperidad del cargo. 2. Los no recurrentes 2.1. La Fiscalía. En relación con el cargo primero de ambas demandas y en atención al respeto de las garantías que merece tanto el acusado como la víctima, no obstante que la Fiscalía ha sido la promotora de la acción penal, es pertinente reconocer en este asunto que el principio de legalidad y de acierto de la sentencia se halla resquebrajado, pese a que la pretensión del ente acusador se encuentre afectada con ello.

En tema de responsabilidad médica debe demostrarse el desconocimiento del deber objetivo de cuidado y que esta acción determinó el resultado que se considera típico; tarea que sólo puede cumplirse mediante el examen de todos los medios de prueba. De establecerse que emerge la duda, esta necesariamente debe resolverse a favor del procesado, garantía inherente al debido proceso.

La concepción del delito imprudente consagrada en el art. 23 de la Ley 599 de 2000, y el desarrollo jurisprudencial de las sentencias de mayo 22 de 2008, radicación 27357 y 26 de junio de 2013, radicación 38904, debe armonizarse con los principios rectores según los cuales la causalidad no es suficiente para imputar el resultado, art. 9, y toda forma de responsabilidad objetiva se halla proscrita, art. 12.

Así se han desarrollado diferentes criterios para señalar si una persona creó riesgos jurídicamente desaprobados desde la perspectiva ex ante y si ese peligro se realizó en el resultado, teniendo en cuenta todas las circunstancias conocidas ex post. Se habla de limitantes que integran la teoría de la imputación objetiva, y también se ha precisado cuándo hay creación del riesgo jurídicamente desaprobado por la elevación del mismo, bajo el entendido que el profesional de la medicina no es ajeno a ejecutar acciones disvaliosas capaces de afectar la salud, la integridad personal e incluso la vida, cuando asume voluntariamente la posición de garante frente a su paciente, haciéndose necesario verificar el protocolo o actividad concreta conforme a la lex artis.

En este asunto el Tribunal da como verdad sabida, que la causa del deceso de Leidy fue el suministro del propanolol, omitiendo el análisis de los testimonios de los doctores Soto, Cotes Aroca y Cuadros Restrepo, los que recibidos en el juicio no fueron objetados. Estos señalaron que en la cantidad suministrada a la paciente, 40 mg, únicamente el 26% correspondía a la biodisponibilidad del medicamento que actuaba en el organismo, metabolizado en el hígado, que en el caso particular con hepatomegalia sugiere un metabolismo más tardío antes de ir a la sangre para su efecto.

La doctora Soto indica que la primera dosis, y en el caso única, no genera signos ni síntomas en el organismo, por eso la necesidad de formularla cada 8 o 12 horas. Adicionalmente la auditora Cuadros afirmó que cuando hay falla cardiaca, la absorción de los medicamentos en el estómago es más lenta, tardía, en tiempo de 1 a 3 horas, lo cual corresponde con lo afirmado por el forense Olmos Navarro sobre dicho proceso.

El dictamen evidenció duda frente a la relación directa de la administración del propanolol con el fallecimiento de la paciente, pues cuando se le preguntó por el tiempo de absorción teniendo en cuenta el estado de la paciente, indicó que era gástrica y la molificación sería en el metabolismo, pero que no conocía cual era la absorción o molificación en el cuerpo conforme a los demás síntomas presentados por la paciente.

Si la descompensación ocurrió 45 minutos después de la ingesta, resulta difícil afirmar más allá de toda duda, que ella haya sido la causa de la sintomatología del cuadro que condujo a su internación en la UCI y su deceso final. No puede perderse de vista que la paciente tenía una enfermedad base, que aún hoy se desconoce, con sintomatología asociada al mal funcionamiento de la tiroides, cardiopatía, insuficiencia tricúspide, hipertensión pulmonar severa, enfermedad del colágeno, y nunca se sabrá, porque la falta de necropsia impedirá establecer la causa real de su fallecimiento.

En este asunto la necropsia era necesaria, sin que el acusado deba cargar con el peso que no se practicara ante la imposibilidad de establecer la presencia del propanolol, pues se daría como hecho cierto que su ingesta fue la causante del deceso de Leidy Diana, como si no pudiera obedecer a otra complicación derivada de sus múltiples enfermedades.

Junto a la ausencia de la necropsia, no se valoraron los testimonios que analizados en su conjunto, habrían permitido aproximación a la verdad; al subsistir la duda ante las conclusiones diferentes de los médicos, la misma debe resolverse a favor del acusado, razón por la cual solicita casar la sentencia. 2.2. Apoderada de la víctima. No puede estar de acuerdo con la sentencia de primera instancia que de tajo eliminó el vínculo causal, al desconocer la acción del acusado de ordenar suministrar el propanolol sin justificación, medicamento contraindicado para el cuadro que presentaba la paciente al momento de ingresar a la Clínica Julio E. Medrano. Tampoco con los cargos presentados en las demandas con miras a que la sentencia sea casada, por lo que antes de tratar cada uno, los argumentos iniciales son comunes a ellas.

La Sala en decisión reciente, abril 16 de 2015 radicación 44866, recuerda que no todos los medios de prueba han de ser registrados en los fallos, pues depende de su importancia en la solución del asunto, que en este caso es la orden impartida por el acusado para el suministro de la sustancia sin diagnostico alguno violando la lex artis. El Tribunal valora de manera tácita la prueba que los libelos señalan como omitida.

Parte de una premisa abierta, con la valoración de los dictámenes forenses, que no son otra cosa que el dicho de los galenos de la clínica de la Costa y no de quienes 12 horas antes recibieron a la paciente. Allí de manera tímida dicen que según la literatura médica el propanolol no era contraindicado para el cuadro con el cual ingresa a la clínica Medrano, pero que existía otra literatura que afirmaba lo contrario.

El a quo acoge la primera hipótesis literalmente y en ella fundamenta su fallo, mientras el ad quem por el contrario recoge los testimonios de los forenses otorgándoles mayor credibilidad, al compartir la segunda hipótesis que ellos defendieron. De ese modo el Tribunal construyó su argumento. Primera premisa: el propanolol fue la causa eficiente de la muerte de Leidi, pues no estaba justificado en la historia clínica y se hallaba contraindicado para el cuadro clínico con el que ingresó a ella.

Segunda premisa: los médicos de la clínica La Costa quienes la recibieron 12 horas después, hablan de una multicausalidad en el deceso, pero admiten que el propanolol puede causar la muerte y debe aplicarse con cuidado. Tercera Premisa tácita: de la primera se desprende que la causa es eficiente y determinante, mientras que en la segunda existe un concurso causal, de una de las cuales se puede derivar la muerte de Leidi.

Conclusión: El Tribunal optó por la causa eficiente y desestimó la multicausalidad. Así las cosas, la sentencia no debe casarse. En relación con el cargo primero, el doctor Cotes Aroca recibe la paciente 12 horas después de su ingreso a la clínica Julio E. Medrano, 6 horas antes se había producido el shock cardiogénico como consecuencia de la ingesta de propanolol.

Lo primero que debe mirarse es si la sentencia omitió la valoración de los testimonios mencionados en las demandas y luego su aporte. El médico cardiólogo Cadena en su calidad de director de la UCI es quien recibe a la paciente en shock cardiogénico no referenciado, entubada con problemas respiratorios, cuando en la clínica Medrano ni siquiera había sido internada, enterándose en la audiencia del suministro del propanolol.

El segundo médico dijo haberla recibido en muy malas condiciones. Así las cosas, luego de vaguedades explican las consecuencias y efectos del consumo del medicamento, sin que aquellas puedan utilizarse para decir que se está frente a una duda, toda vez que de acuerdo con lo manifestado en el libro de Teófilo Cabrera sobre el in dubio pro reo, la duda razonable no puede ser cualquier duda sino que debe darse un proceso intelectivo para llegarla a establecer mediante la aplicación de la sana crítica.

La duda debe demostrarse, mientras que los médicos no actuaron en condición de peritos sino de testigos, acerca de cómo recibieron a la enferma luego del shock, por lo que no pueden refutar las manifestaciones de los forenses. Pide no acoger los argumentos de los demandantes, con excepción de los planteamientos del Procurador vinculados con los cargos 2 y 3, tener en cuenta que los médicos fueron citados para declarar sobre el estado de Leidy al ingresar a la UCI de la clínica La Costa y que en la Medrano no existían los instrumentos necesarios para establecer el diagnóstico, el cual no hizo el acusado quien tampoco justificó la administración del medicamento, exigencias de la lex artis.

CONSIDERACIONES La prosperidad en este asunto del error de hecho por falso juicio de existencia por omisión probatoria alegado en el cargo primero y único de las demandas de casación presentadas por el Procurador Judicial II 355 y la apoderada del acusado, en la cual también están de acuerdo la Delegada de la Fiscalía y el Procurador Segundo Delegado para la Casación en la audiencia de sustentación del libelo, lleva a la Sala a casar la sentencia atacada para en su reemplazo dejar en firme la absolución dispuesta por el a quo a favor de WILSON JOSÉ BRAVO MONROY.

Preliminarmente se recuerda que de acuerdo con el artículo 9º de la Ley 599 de 2000, para la imputación jurídica del resultado no basta la mera causalidad; es preciso acudir a valoraciones que permitan imputarle a una persona el resultado lesivo como obra suya. Superado el concepto tradicional de culpa vinculado con la causalidad, el artículo 23 de la citada ley consagra que “la conducta es culposa cuando el resultado típico es producto de la infracción al deber objetivo de cuidado”, en cuyo caso es pertinente acudir a criterios de imputación que conduzcan en el ejercicio de la actividad médica a determinar cuándo el resultado es atribuible a su autor.

Sin embargo, la constatación de la infracción de ese deber o de la creación o incremento del riesgo no permitido, no son suficientes para imputar el resultado siempre que la conducta del médico no tenga repercusión en él, pues la lesión o la muerte de la persona puede sobrevenir por causa suya y no del procedimiento de aquél; así lo ha reconocido esta Sala.

En sentencia de 28 de octubre de 2009, rad. 32.582, tuvo la oportunidad de señala r que “no basta la constatación de la infracción al deber objetivo de cuidado para atribuir el comportamiento culposo; tampoco el incremento o creación del riesgo no permitido. Se insiste, la conducta negligente del facultativo debe tener repercusión directa en el disvalor de resultado, pues si la lesión o la muerte de la persona sobreviene como derivación de situaciones al margen de la práctica médica o por alguna táctica distractora del tratamiento asumida por parte del paciente —autopuesta en peligro o acción a propio riesgo—, no habría lugar a imputar el delito imprudente al galeno”.

En principio, es pertinente recordar que Leidy Diana la noche del 21 de junio de 2010 acudió a la Clínica Julio E. Medrano de Barranquilla por presentar tos persistente “de 2 meses de evolución, tos seca persistente, flema blanca, no fiebre, pérdida de peso, palpitaciones de hace 4 meses, palpitación en el cuello, anoréxica, adinamia, mialgias artralgias” siendo atendida por el médico Jesús Dairo Cepeda Meza, cuya impresión diagnóstica relacionada con trastornos de la tiroides y respiratorios, le llevó a ordenar la realización de exámenes de “rx tórax, electrocardiograma, hemograma, t3 y t4”[footnoteRef:1]. [1: Folios 64, 65 carpeta 2 del juzgado.] Como consecuencia, es dejada en un consultorio de la sección de urgencias en observación o “por definir conducta”.

A las 04:30 horas del día siguiente “ES REVALORADA POR DR BRAVO QUIEN DEJA ÓRDENES A SEGUIR. SE CUMPLE ORDEN MEDICA SE ADMINISTRA TTO PROPANOLOL 40 MG VO” según nota de enfermería[footnoteRef:2], ya que la historia clínica no registra anotación alguna. [2: Folio 54, ídem.] A partir de las 05:15 “se torna diaforética” y “presenta hipotensión”; por orden del doctor BRAVO MONROY “se inicia infusión de dopamina”, conforme consta en las mencionadas notas y con fundamento en los resultados clínicos, a las 07:23 en la historia clínica en el lugar correspondiente a los diagnósticos se dictamina que padece “Enfermedad cardiaca, no especificada” y dentro de las observaciones se determina “shock cardiaco”.

Dada su condición crítica y delicada, en ausencia de cama en ese centro asistencial según lo informara la UCI, hacia las 11 de la mañana es trasladada a la Clínica Norte de la misma ciudad. En esta le es practicado ecocardiograma, examen que reveló la existencia de “insuficiencia tricuspidea severa”, enfermedad cardiaca de tipo crónica. Se determinó entonces que Leidy Diana Crizón Restrepo padecía una enfermedad base, la cual produjo el shock cardiogénico causante de su muerte.

Ahora bien, el Tribunal da por sentado que la ausencia de justificación en la prescripción de la droga, agregada a la falta de realización de exámenes previos, constituye omisión del deber objetivo de cuidado por parte del acusado. A su juicio, la conducta apartada de la lex artis contribuyó a incrementar el riesgo, según lo declarado por los peritos.

La infracción del deber objetivo de cuidado por elevación del riesgo sería evidente, pues antes de la ingesta del fármaco la víctima se hallaba estable. Las conclusiones del Tribunal fundadas únicamente en la prueba pericial y lo reafirmado en el juicio oral por Jonarys Javier Olmos Navarro y Eddie de Jesús González Berdugo, peritos oficial y privado, omiten cualquier referencia y crítica a los testimonios del internista y nefrólogo Andrés Gustavo Cadena Osorio, del cardiólogo hemodinamista Carlos Hernán Cotes Aroca, de la cardióloga Martha Rocío Soto Urina y Arlet Cuadros Crespo, médicos de las clínicas de la Costa a donde la paciente finalmente fuera remitida y Julio E. Medrano de Saludcoop, según lo advierten los casacionistas.

Además de dicha omisión probatoria, ninguna mención hace de las razones por las cuales otorga plena credibilidad a la prueba pericial y considera con fundamento en esta que existe el conocimiento más allá de toda duda sobre el delito y la responsabilidad del acusado, cuando la testimonial ignorada permite conclusiones distintas frente a las del fallo cuestionado que da por establecida como causa de la muerte de la mujer el suministro del propanolol, sin considerar la enfermedad base que padecía Leidy Diana.

De este modo hay vertientes probatorias opuestas: los peritos, quienes afirman que el propanolol es una droga prohibida para pacientes con fallas cardiacas y lo señalan como factor desencadenante del fallecimiento de la mujer; y los testigos técnicos, quienes señalan que ese medicamento suele prescribirse a personas con dolencias de esa naturaleza y por la enfermedad base que padecía no puede afirmarse que esa sea la causa determinante de su muerte.

En ausencia de necropsia que permitiera determinarla, la Fiscalía y la víctima acudieron a peritos, quienes previo cuestionario y con vista en las historias clínicas y notas de enfermería de las instituciones de salud en las que el 20 y 21 de junio de 2010 fue atendida Leidy Diana, Clínicas Julio E. Medrano y de La Costa, rindieron dictamen.

Jonarys Javier Olmos Navarro profesional universitario forense, luego de reproducir el contenido de la historia clínica de las Clínicas Julio E. Medrano y de la Costa, señala que no se ajusta a la lex artis la prescripción de un medicamento sin un diagnóstico presuntivo, mientras “el uso de propanolol en los pacientes con insuficiencia cardiaca de cualquier etiología puede originar su descompensación y la instauración de un shock cardiogénico”.

Sin embargo en el interrogatorio al cual fue sometido en el juicio oral, no atribuye a la administración del propanolol la muerte de la paciente, pues solo manifiesta la existencia de una relación directa entre el suministro del medicamento y la descompensación de la mujer. Por su parte Eddie de Jesús González Berdugo, quien a petición de parte rindiera informe a partir del análisis de la historia clínica, concluyó que la falta de anotaciones en ella de la evolución de la paciente viola la Resolución 1995 de 1999, en tanto los “errores diagnósticos de inicio llevaron a un manejo inadecuado que al aplicar un medicamento sin justificación escrita en la historia clínica ocasionó la muerte de la paciente”, bajo el entendido que “El propanolol está contraindicado en una insuficiencia cardiaca no controlada”.

Este perito dice fundar su opinión en el diccionario de especialidades farmacéuticas PLM. Ambos coinciden en que la impresión diagnóstica con la cual Leidy Diana fue dejada en la sección de urgencias de la Clínica Julio E. Medrano “para definir conducta”, es errónea al considerar que los síntomas presentados por la paciente sugerían trastornos distintos a la tiroides o vías respiratorias, para los cuales fueron ordenados los exámenes que constan en ella.

Contrario a lo concluido por dichos peritos, el internista y nefrólogo Cadena Osorio, expresa que el ecocardiograma realizado a Leidi Diana mostró que el shock cardiogénico originado por la hipertensión arterial pulmonar en la que llegó a la clínica del Norte, se debía a una falla de la válvula tricuspidea. Sobre el propanolol advierte que es un betabloqueador que existe desde los años 60, cuya receta “cuando usted busca unos libros dicen mire lo utilizamos en pacientes con falla cardiaca si porque este medicamento favorece la contractibilidad del corazón al disminuir la frecuencia cardiaca y de esa manera el se oxigena mejor”, y “otros textos dicen que hay que utilizarlo con cuidado en los pacientes que tienen falla cardiaca porque puede en determinado momento favorecer o agravar la falla cardiaca si en el sentido de que puede prolongar mucho la conducción a través del corazón y entrar en braquicardia… son conceptos antagónicos de los textos pero así están”[footnoteRef:3]. [3: Declaración de octubre 24 de 2013, registro de audio, min. 26:20 y 27:55. ] Contrainterrogado si ese medicamento pudo ocasionar la muerte de Leidy Diana expresa: “Yo no puedo aseverar eso, yo no puedo aseverar eso porque esta, ella de base tenía una enfermedad que es la hipertensión arterial pulmonar que es una enfermedad muy grave, si de base tenía eso, esta enfermedad hasta una gripa cuando usted revisa los textos puede desencadenar el episodio final de ella, conducirla a un shock cardiogénico sí. Muchas eventualidades entre estas menciona los textos una gripa, entonces yo no puedo decir que sí.” [footnoteRef:4]. [4: Ídem, registro de audio, min. 04.06.] Y si un medicamento que causa hipotensión puede producir falla cardiaca, responde: “Cuando uno habla de un medicamento, usted tiene que hablar de niveles terapéuticos en sangre, si tiene que hablar de niveles terapéuticos en sangre y la única manera de decir que se alcanzaron unos niveles terapéuticos en sangre para ocasionar un efecto indeseado es que usted tenga un reporte de un suero que diga de que el paciente tenía unos niveles adecuados del medicamento en sangre.

El propanolol tiene una característica que él se absorbe, a las 4 o 6 horas desaparece su efecto. Ve yo le respondería así: tendría yo que tener unos niveles de sangre que me diga que son terapéuticos para que pueda ocasionar este efecto de la hipotensión”[footnoteRef:5]. [5: Ídem, registro de audio, min. 05:55.] Por su parte el cardiólogo y hemodinamista Cotes Aroca, quien realizara el ecocardiograma a Leidy Diana, refiere que le fue detectada “insuficiencia tricuspidea severa” de origen crónico, secundaria a la hipertensión arterial pulmonar, la cual produce hepatomegalia, edemas, ascitis y dificultad para respirar, entre otros signos. Agrega que el corazón presentaba una función mala en general, ya que las paredes del ventrículo izquierdo estaban comprometidas; además la paciente tenía hipertensión pulmonar severa.

Del mismo modo, la cardióloga Martha Rocío Soto[footnoteRef:6] señala que para un paciente con esa enfermedad cardíaca, los efectos del propanolol no superan las 6 horas y que la primera dosis, normalmente no genera signos ni síntomas en el organismo, mientras ese medicamento está contraindicado de manera absoluta para los trastornos de conducción aurícula ventricular y EPOC. [6: Declaración 21 de marzo de 2014.] Finalmente la médico auditora de la clínica Julio E. Medrano, advierte que en esa institución se realizó una reunión, en la que revisado el caso de la víctima se llegó a la conclusión que su fallecimiento no obedecía al suministro del propanolol.

La prueba testimonial omitida señala que Leidy Diana padecía una enfermedad base ignorada por el Tribunal, como lo advirtiera el a quo al señalar que era “una paciente con graves padecimientos, así hoy se diga por los familiares de la víctima que se trataba de una persona sin padecimiento en salud alguno”, y por tanto con sustento en ella, concluyera que la prueba recaudada en el juicio oral impedía establecer el motivo de su fallecimiento.

En las anteriores circunstancias la prueba recaudada e incorporada en el juicio oral genera duda, en relación con la causa de la muerte de Leidy Diana. La infracción de la lex artis, a raíz del acusado haber omitido en la historia clínica la anotación relacionada con la prescripción del propanolol 40 mg. y su justificación, traída a colación por el Tribunal, es insuficiente para imputarle el resultado por elevación del riesgo permitido, en la medida que la mujer padecía una enfermedad cardiaca crónica y el medicamento prescrito puede utilizarse en pacientes con enfermedades de esa naturaleza, según lo indicado por la generalidad de la prueba omitida.

Ahora bien, existe coincidencia en que de acuerdo con la sintomatología presentada por la paciente a su ingreso a consulta en urgencias de la clínica Julio E. Medrano, la impresión diagnóstica del galeno Jesús Dairo Cepeda que la valoró fue errónea, en la medida que relacionó varios de los síntomas con trastornos de la tiroides y pulmonares, sin detectar la hepatomegalia y el soplo con los que llegó a solicitar atención médica.

También que de acuerdo con las notas de enfermería, el acusado después de revalorar a Leidy Diana a las 4:30 de la mañana dispuso suministrarle propanol 40 mg., sin dejar anotación alguna en la historia clínica de la revaloración y de las razones por las cuales ordenó ese medicamento, lo que es visto como una violación del deber objetivo de cuidado por contrariar la lex artis, debido a las omisiones anteriores.

Igualmente que a las 5:15 horas, esto es pasados 45 minutos de habérsele dado el fármaco, la paciente se torna “diaforética” (sudoración), presenta luego hipotensión y su condición de salud se agrava, obligando la infusión de dopamina y la colocación de máscara laríngea, siendo dejada en sala de reanimación. Este deterioro de la salud es atribuido al suministro del propanolol.

No obstante, a las 7:23 horas del 22 de junio de 2010 en la historia clínica se consigna que es una paciente “que presenta facie de enferma crónica”, tiene una enfermedad cardiaca no especificada y padece shock cardiogénico, por lo cual en razón a su estado crítico y delicado es dispuesto su traslado a la Uci y la realización de un ecocardiograma, entre otros exámenes, el cual reveló la existencia de insuficiencia de la válvula tricuspidea.

En las anteriores circunstancias, Leidy Diana era una persona que además de la falla cardiaca detectada horas más tarde presentaba hipertensión arterial pulmonar, entidades calificadas de severas y causantes del shock cardiogénico que le produjo la muerte, según el diagnóstico final de la unidad de cuidados intensivos de la clínica de la Costa Ltda, las cuales han debido ser tenidas en cuenta junto con la prueba omitida en la solución del caso.

En este sentido no bastaba con acudir únicamente a lo dicho por los peritos, en relación con la historia clínica por no aparecer anotación alguna acerca de la revaloración de la paciente y la justificación del propanolol, en tanto la primera si bien constituye una infracción de la lex artis no supuso un incremento del riesgo, mientras la segunda es discutida en el campo médico sobre su uso en personas con problemas cardiacos.

El Tribunal atribuye al propanolol la causa que produjo la descompensación que horas después llevó al fallecimiento de la mujer, bajo el entendido que permanecía estable antes de su administración y que si el medicamento no lo hubiera tomado el resultado habría sido otro, por tratarse de “una paciente rescatable”. Primero da por establecido que la víctima a su ingreso a la clínica presentaba síntomas de una afección cardiaca, ignorando que la impresión diagnóstica errónea sugería posibles deficiencias de la tiroides, entidad para la cual el propanolol es un medicamento indicado.

Segundo, está probado que a los 45 minutos de haberle sido suministrado el propanolol, la paciente empezó a sudar y su tensión a bajar, por lo que en principio puede pensarse que tales reacciones fueron consecuencia del medicamento prescrito por el acusado, como también que el shock cardiogénico fue producido por una enfermedad cardiaca no especificada, conforme con la nota de evolución de la historia clínica consignada a las 7:23 de la mañana.

Lo anterior permite advertir que aunque el propanolol causó algunas reacciones en la paciente, no puede afirmarse que sea el determinante de su muerte por varias razones: Contrario a lo indicado por los peritos Jonarys Javier Olmos y Eddy de Jesús González Berdugo, es admisible en la práctica médica el uso del propanolol en pacientes con afecciones cardiacas.

Así lo precisó claramente el médico Andrés Gustavo Cadena Osorio, cuyo testimonio recibido en el juicio oral a solicitud de la Fiscalía no fue apreciado ni valorado por el Tribunal. Además según este mismo testigo técnico, “el propanolol tiene una característica, que él se absorbe y a las 4 o 6 horas desaparece su efecto”, de manera que sin la posibilidad de tener un reporte de suero que permita establecer que tenía unos niveles adecuados del medicamento en la sangre debido a la falta de necropsia, no puede afirmarse que la hipotensión padecida por la mujer a las 05:15 horas pudiera ocasionar la falla cardiaca que condujo a su muerte 12 horas después de habérsele suministrado.

Este testigo al igual que Carlos Hernán Cotes Aroca, coincide en advertir que las afecciones halladas mediante el ecocardiograma eran de tipo crónico, es decir de bastante tiempo de evolución, y además de naturaleza grave, de modo que Leidy Diana las padecía de años atrás, pues en el caso la hipertensión arterial pulmonar “evoluciona silenciosamente”.

En concepto del internista y nefrólogo Cadena Osorio, el shock cardiogénico “es ocasionado por la hipertensión pulmonar que tenía la paciente”, luego su atribución a la prescripción y suministro del propanolol carece de sustento probatorio sólido, con mayor razón cuando el Tribunal omite prueba testimonial solicitada por la Fiscalía, que permite en principio conclusiones distintas a las del fallo recurrido.

La ausencia del diagnóstico presuntivo que permitiera la prescripción del propanolol y su falta de justificación en la historia clínica, si bien constituyen infracción de la lex artis en el ejercicio de la actividad médica del acusado, no son indicativas del incremento del riesgo en la medida que no está debidamente probado que el shock cardiogénico que llevó a la muerte a Leidy Diana, fuera consecuencia del suministro de ese medicamento o por el contrario de la enfermedad base que padecía la paciente, a la cual se refieren ampliamente los médicos que la atendieron en la unidad de epicrisis de la clínica de La Costa Cadena Osorio y Cotes Aroca, cuyos testimonios se reitera no merecieron ninguna consideración al Tribunal.

En las anteriores circunstancias no puede predicarse la existencia de conocimiento más allá de toda duda, en cuanto las pruebas recaudadas y practicadas en el juicio según lo visto, no permiten concluir que el propanolol haya sido el factor desencadenante de la muerte de la mujer como lo dictaminan los peritos sin explicarlo suficientemente ni tener en cuenta la enfermedad base que padecía, si de otro lado los testigos técnicos que la Fiscalía presentó para respaldar su teoría del caso, testificaron que no existe fundamento para concluir que el shock cardiogénico fuera resultado del suministro de esa droga y sí consecuencia de la insuficiencia de la válvula tricuspidea y la hipertensión arterial pulmonar, enfermedades de tipo crónico.

Dado que la infracción a la lex artis por las omisiones en la historia clínica de anotar la revaloración y justificación de la prescripción del propanolol no incrementó el riesgo permitido de acuerdo con lo dicho, la Sala casará la sentencia y en su lugar deja en firme el fallo de primera instancia que absolvió al acusado BRAVO MONROY. En razón de la prosperidad del único cargo propuesto en la demanda del Ministerio Público y del primero planteado en la presentada a nombre del procesado, la Sala considera innecesario pronunciarse en relación con los otros cargos formulados en la segunda.

En mérito de lo expuesto, la CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, Sala de Casación Penal, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, R E S U E L V E Casar la sentencia de origen y procedencia reseñados y en su lugar dejar en firme el fallo de primera instancia mediante el cual se absuelve a WILSON JOSÉ BRAVO MONROY, en razón a la prosperidad del cargo único de la demanda de casación presentada por el Ministerio Público y del primero de la incoada a nombre del acusado.

Cópiese, notifíquese y devuélvase al Tribunal de origen. EUGENIO FERNÁNDEZ CARLIER JOSÉ FRANCISCO ACUÑA VIZCAYA JOSÉ LUIS BARCELÓ CAMACHO FERNANDO ALBERTO CASTRO CABALLERO LUIS ANTONIO HERNÁNDEZ BARBOSA GUSTAVO ENRIQUE MALO FERNÁNDEZ EYDER PATIÑO CABRERA PATRICIA SALAZAR CUELLAR LUIS GUILLERMO SALAZAR OTERO Nubia Yolanda Nova García Secretaria 1 33