ict República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casadin Laboral Sala de Descseeestlie N. 3 JORGE PRADA SÁNCHEZ Magistrado ponente SL2414-2023 Radicación n.° 94025 Acta 36 Bogotá, D. C., once (11) de octubre de dos mil veintitrés (2023). La Sala decide el recurso de casación interpuesto por la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS SAS -EPS SANITAS SAS-, contra la sentencia proferida por la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá D. C., el 8 de febrero de 2022, en el proceso que adelantó contra la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, ADRES.
I.
ANTECEDENTES La recurrente demandó el reconocimiento y pago de $1.741.678.067, por los servicios de «acompañamiento permanente», no incluidos en el plan obligatorio de salud, junto con $174.167.806 por gastos administrativos, los intereses a la tasa máxima prevista para las obligaciones SCLAJPT-10 V.00 Radicación n.° 94025 tributarias, la indexación y las costas del proceso.
En sustento, detalló cada uno de los servicios que pagó a las IPS «como consecuencia de órdenes judiciales de tutela o de autorizaciones impartidas por el Comité Técnico Científico» y describió las gestiones que, sin éxito, adelantó para su reembolso por la demandada. La convocada se opuso a las pretensiones y propuso las excepciones de falta de jurisdicción y competencia, prescripción, falta de integración del litisconsorcio necesario, inexistencia de la obligación, «indebida escogencia de la acción» y «culpa exclusiva de la EPS recobrante».
En su defensa, detalló las glosas u objeciones formuladas a cada uno de los recobros; enfatizó que, en su gran mayoría, se debió a que «los valores objeto de recobro ya han sido pagados por el fosyga». II. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El 3 de febrero de 2020, el Juzgado Catorce Laboral del Circuito de Bogotá D. C. condenó a la ADRES a pagar indexados a la demandante $149.311.483 «por concepto de 52 recobros por tecnologías no POS», junto con las costas del proceso.
Declaró probada la excepción de prescripción sobre el recobro de «la factura identificada con el No. 23765692 por valor de $1.560.000, en servicios prestados del 26 de octubre del año 2007». Absolvió de lo demás. SCLAPT-10 V.00 2 Radicación n.° 94025 III. SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Al resolver la apelación de la demandada y el grado jurisdiccional de consulta a favor de la misma entidad, el Tribunal revocó la sentencia del a quo y, en su lugar, absolvió íntegramente a la accionada, con costas de ambas instancias a cargo de la accionante.
En lo que interesa al recurso extraordinario, se preguntó si los servicios objeto de recobro hacían parte del POS. Para responder, recordó que en la época en que se accedió a dichos servicios estaba vigente la Resolución 5261 de 1994. Asimismo, que según el literal O del artículo 156 de la Ley 100 de 1993, la financiación de aquellos se respaldaba a través de la unidad de pago por capitación o UPC o, en su defecto, si los procedimientos practicados a los usuarios no se encontraban incluidos en el POS, debían ser atendidos con cargo a la accionada, previo procedimiento de cobro en los términos de la Resolución 3099 de 2008.
Acotó que, de acuerdo con lo dispuesto en las citadas Resoluciones, el recobro de los medicamentos y procedimientos no incluidos en el POS resultaría procedente cuando su suministro fuera producto de una orden judicial dentro de un trámite de tutela o hubiere sido autorizado por el Comité Técnico Científico. SCLA3PT-10 V.00 Radicación n.° 94025 Precisó que el litigio giró en derredor de 53 recobros, de los cuales uno fue objeto de la declaratoria de prescripción. Detalló los 52 restantes, que identificó con servicios de enfermería considerados no POS por parte del a quo.
Advertido lo anterior, estimó necesario revisar dicho criterio del juez singular, ((deforma amplia y no restrictiva, en consideración del principio pro ho mine)). Señaló que según las sentencias CC T-313-2014 y CC T-760-2008, «en caso de duda acerca de la exclusión o no de un servicio de salud del POS, debe aplicarse la interpretación que resulte más favorable a la protección de los derechos de la persona, de conformidad con el principio pro homine», también, que «la interpretación de las exclusiones debe ser restrictiva a la vez que la interpretación de las inclusiones debe ser amplia».
Desde esa perspectiva, reprodujo los artículos 8, 18 y 33 de la Resolución 5261 de 1994, y concluyó que: [ ] pese a que el Decreto 5261 de 1994 no establece de forma expresa que los servicios prestados por la actora son POS, de la interpretación sistemática realizada, y en consideración a lo expuesto en la sentencia T-313 de 2014, esto es, que la interpretación de las exclusiones debe ser restrictiva a la vez que la interpretación de las inclusiones debe ser amplia, se considera a diferencia de lo que señaló la Juez de Primera Instancia y la Médica Nohora Carolina Santiesteban Vargas al rendir peritaje, que los servicios de enfermería domiciliaria sí estaban incluidos en el POS.
Así las cosas, y dado que los servicios aludidos en la Tabla 1, son de enfermería, no es posible efectuar su reconocimiento a cargo del Estado al ser considerados como POS (• • •). SCLAJPT-10 V.00 4 Z4 Radicación n.° 94025 Adicionalmente, precisó que, según los medios de prueba, los servicios objeto de recobro (fueron prestados por entidades de salud tales como Medicina Integral en Casa - Colombia Ltda, Clínica Colsanitas, Global Local Service CTA, Fundación Grupo Integra, Home 86 Health, y Línea Médica Amiga.
Igualmente, que se trató de actividades realizadas «por un Auxiliar de Enfermería, llevando a cabo sus servicios a través de hospitalización domiciliaria y/ o en casa, y en algunos casos dejándose las notas respectivas de los turnos efectuados». IV. RECURSO DE CASACIÓN Interpuesto por la demandante, fue concedido por el Tribunal y admitido por la Corte.
Se procede a resolver. V. ALCANCE DE LA IMPUGNACIÓN Mediante un cargo, replicado en tiempo, pretende que la Corte case la sentencia recurrida, para que, en sede de instancia, «MODIFIQUE la sentencia dictada por la Sala Laboral del Tribunal de Bogotá en el sentido de ordenar el reconocimiento y pago de las 52 solicitudes de recobro objeto de la demanda».
VI. CARGO ÚNICO Acusa violación directa, por infracción directa, del articulo 18, literal i, de la Resolución 5261 de 1994. SCLAJPT-10 V.00 Radicación n.° 94025 Empieza por reconocer que lo recobrado proviene del servicio de enfermería domiciliaria «es decir, atención paliativa y servicios domiciliarios de enfermería y atención domiciliaria», así como curaciones efectuadas por enfermera profesional, que no están incluidas «no están incluidos dentro de la normativa general del plan de beneficios en salud en vigencia de la Resolución 5261 de 1994».
Enfatiza en la «taxatividad de los beneficios contenidos en el Plan de Beneficios y de la consecuente falta de inclusión de los que son objeto en la presente demanda», de suerte que los servicios objeto de recobro «no se encuentran calculados en la UPC y su reconocimiento y pago por parte de la EPS al prestador del servicio generó un perjuicio patrimonial que NO está obligada a soportar».
Insiste en que todos los servicios que no estén expresamente señalados en el marco normativo que regula el, entonces, plan obligatorio de salud ase encuentran excluidos y por lo tanto la interpretación del mismo se debe limitar a la simple constatación de la inclusión expresa de una Tecnología o no». Sostiene que ello se fundamenta en el «principio de legalidad y a la taxatividad de las actividades, procedimientos, derechos y obligaciones sujetas al derecho público», así como en «las normas concretas que regulan la actividad, según las cuales los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), son taxativos».
Cita los artículos 156 y 162 de la Ley 100 de 1993, para sostener que: SCLAPT-10 V.00 6 Z 2.- Radicación n.° 94025 Como se puede observar, las normas citadas contienen dos reglas que confirman lo sostenido por mi representada; la primera, en relación con la exclusión del POS de todos los servicios que no estén expresamente regulados en el marco normativo que lo regula y la segunda, en relación con la taxatividad de los servicios incluidos; parámetros de interpretación del Plan Obligatorio de Salud que son claros y compatibles.
Arguye que «en la revisión del marco normativo expuesto no se encuentran enlistados los servicios que se pretenden en la presente demanda», por manera que «de la aplicación de las reglas de interpretación del POS señaladas, los mismos no se encuentran incluidos y su reconocimiento y pago es procedente». Recuerda que la cobertura en salud es limitada, en tanto solo corresponde a las prestaciones asistenciales y a los beneficios básicos y obligatorios contenidos en el plan obligatorio de salud.
Con ello, se procura preservar el equilibrio del sistema, «pues el contenido del plan de beneficios está estrechamente relacionado con los recursos existentes para su financiación». Reproduce apartes de las sentencias CC T-689-2001 y CC T-605-2007. Admite que lo anterior no impide que, en ejercicio de la acción de tutela, el sistema deba responder por prestaciones no incluidas en el plan obligatorio, pero en esa hipótesis, «con el fin de no afectar el equilibrio económico del SGSSS, la EPS está facultada para repetir contra el Estado el valor de lo sufragado por estos conceptos».
SCLAJPT-10 V.00 Radicación n.° 94025 Recrimina al Tribunal porque insistió en «la interpretación extensiva de la cobertura de los servicios», siendo que «lo NO INCLUIDO EXPRESAMENTE SE ENCUENTRA EXCLUIDO DE LAS COBERTURAS DEL POS»; también, porque no realizó «una revisión completa y sistemática» de los argumentos de defensa, y trajera a colación «acciones de tutelas no aplicables para la fecha de los hechos, por lo cual es clara la falta de motivación al realizar un alcance a las normas que no tienen, realizando un análisis simple basado en el sentido común y no en la interpretación exegética de la norma».
Agrega que el colegiado de instancia «no tuvo en cuenta que en el momento de valorar la UPC para el año de la prestación de servicios, la Comisión de Regulación en Salud (GRES) evaluó la cobertura de los procedimientos anotados y del servicio de enfermería domiciliario no estaba cubierto». VII. RÉPLICA La demandada hace notar que la censura no indica lo que debe hacer la Corte en sede de instancia, ni la norma sustancial de alcance nacional que estima violada.
Que, en cualquier caso, no es cierto que el Tribunal hubiera infringido directamente la disposición denunciada, porque sí la llamó a operar. De otro lado, informa que, en asuntos similares, la Corte Constitucional ha sentado el criterio de que la jurisdicción competente para conocer de los recobros es la contencioso administrativa; que así lo ha resuelto también la Sala de Casación Laboral.
SCLA1PT-10 V.00 8 -2 3 Radicación n.° 94025 VIII. CONSIDERACIONES Desde luego, esta Sala no ignora que tanto la Corte Constitucional como la Sala de Casación Laboral han señalado que la jurisdicción contencioso administrativa debe conocer de conflictos como el que aquí se ventila. Sin embargo, importa acotar que en este proceso y cuando aún conservaba competencia para ello, la Sala Jurisdiccional Disciplinaria del Consejo Superior de la Judicatura resolvió el conflicto negativo de competencia suscitado entre el Tribunal Administrativo de Cundinamarca y el Juzgado Catorce Laboral del Circuito de Bogotá D. C. Mediante providencia de 18 de octubre de 2018, que reposa en cuaderno especial dentro del expediente, dicho órgano asignó el conocimiento de esta contención a la jurisdicción ordinaria en su especialidad laboral y de la seguridad social.
Así las cosas, la Sala se ceñirá a lo definido en su oportunidad por el Consejo Superior de la Judicatura, en tanto se trata de una decisión en firme que asignó competencia en forma definitiva, inmodificable e inmutable (CSJ STL235-2023). Variar lo resuelto a esta altura de la actuación podría comprometer el derecho al debido proceso de las partes, y afectaría el principio de confianza legítima en las instituciones, además del correcto y eficiente acceso a la administración de justicia, como se advirtió en la última providencia citada.
Dada la senda por la cual se orienta el cargo, no se percibe controversia de que en vigencia de la Resolución SCLAJPT-10 V.00 9 Radicación n.° 94025 5261 de 1994, que regulaba lo relacionado con el, entonces, plan obligatorio de salud, la demandante pagó a diferentes IPS la suma de $149.311.483, por 52 facturas generadas en la prestación de servicios de enfermería «a través de hospitalización domiciliaria y/ o en casa».
Invocando el principio pro homine, el Tribunal anotó que las normas reguladoras de las coberturas del plan obligatorio de salud debían interpretarse en forma amplia y no restringida. Coligió, entonces, que «pese a que el Decreto (sic) 5261 de 1994 no establece de forma expresa que los servicios prestados por la actora son POS», una lectura «sistemática» de los artículos 8, 18 y 33 de la Resolución 5261 de 1994, arrojaba que los servicios asociados a la facturación de marras «estaban incluidos en el POS», por manera que no procedía el pago pretendido, en tanto ya había sido atendido a través de los mecanismos ordinarios de financiación dentro del sistema.
La censura se opone a esas inferencias. Sostiene que, por el contrario, la interpretación de las inclusiones en el plan obligatorio de salud debe ser restrictiva, por manera que no hacen parte de este aquellas actividades, intervenciones y procedimientos que no hubieren sido expresamente incorporadas en la Resolución 5621 de 1994, como reza el artículo 18, literal i, de dicha norma.
A la luz de ese criterio, que denomina de «taxatividad», arguye que en las normas pertinentes no están incluidos los SCLAPT-10 V.00 10 Z 4- Radicación n.° 94025 servicios prestados por el sistema, por manera que es viable ordenar su reconocimiento y pago. Evidente es que el recurso objeto de estudio no es un modelo de claridad y precisión técnica.
En primer orden, pretende la casación del fallo de segundo grado y a la vez, su modificación, lo que constituye un contrasentido en tanto no es posible modificar una decisión anulada en sede extraordinaria, en tanto desaparecería del mundo jurídico. Igualmente, tal como lo afirma la réplica, el cargo no identifica con certeza la norma sustancial de alcance nacional que sirvió o debió servir de sustento al pronunciamiento confutado y devino transgredida; a esto se suma que la norma acusada como inaplicada (artículo 18, literal i, de la Resolución 5261 de 1994), sí fue llamada a operar por el juez colegiado.
Lo dicho, sin contar con cuestionamientos de índole fáctico en un cargo orientado por la senda del derecho, como es el caso de la remisión a ciertos actos de la Comisión de Regulación en Salud (CRES), sin precisar siquiera si se trata de medios de prueba adosados al expediente. Aún si la Sala excluyera los cuestionamientos fácticos y entendiera que lo perseguido es la casación del fallo de segundo grado con miras a la confirmación del de primera instancia, que resultó favorable a la censura; que lo que se reprocha es la negación del derecho al reembolso de las sumas pagadas por los servicios prestados al margen del plan obligatorio de salud; y que lo que se plantea es un error SCLAJPT-10 V.00 I I Radicación n.° 94025 en la interpretación de las normas que gobernaban el entonces plan obligatorio de salud, lo que habría llevado al Tribunal a concluir también en forma equivocada que los servicios objeto de reclamo hacían parte de aquel, todo ello no conduciría al éxito del ataque.
La Sala observa que el Tribunal no fue del todo claro al acudir a un principio que busca que la interpretación de las normas sea más proclive a la protección de los derechos fundamentales de las personas, como es el caso del principio pro hó mine, para resolver un conflicto entre el administrador de los recursos del subsistema y una entidad promotora de salud.
Es decir, aquí no se discute si los usuarios del subsistema de salud tienen derecho al servicio que les fuera suministrado, sino la forma en que este se debe financiar. Sin embargo, ello no es suficiente para que la decisión gravada pierda sentido. Aun acudiendo al criterio pregonado por la censura, el razonamiento del Tribunal no se distancia del marco normativo en discusión. Así se advierte, porque como lo indica la entidad recurrente, no es objeto de controversia que los que fueron objeto de facturación corresponden a servicios de enfermería «a través de hospitalización domiciliaria y/ o en casa».
De ahí que, tal cual lo infirió el colegiado de instancia, bien tienen cabida dentro de la asistencia domiciliaria regulada en el artículo 8 de la Resolución 5261 de 1994, que corresponde a «aquella que se brinda en la residencia del paciente con el SCLAJPT-10 V.00 12 Radicación n.° 94025 apoyo de personal médico y/ o paramédico y la participación de su familia, la que se hará de acuerdo a las Guías de Atención Integral establecidas para tal fin».
Por ende, el fallador de segundo grado no desacertó cuando coligió que los servicios objeto de recobro bien pueden entenderse incluidos en la Resolución 5261 de 1994. Dicho de otro modo, mal puede afirmarse que los servicios prestados correspondan a «actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente consideradas en el presente Manual», en los términos de la disposición que sustenta la acusación, como para entenderlos excluidos del entonces plan obligatorio de salud.
El cargo no prospera. Las costas en el recurso extraordinario estarán a cargo de la entidad recurrente y a favor de la demandada. Se fija la suma de $10.600.000 a titulo de agencias en derecho, que deberá ser tenida en cuenta dentro de la liquidación que realice el juez de conocimiento, en los términos del articulo 366 del Código General del Proceso.
IX. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, NO CASA la sentencia dictada el 8 de febrero de 2022 por la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá D. C., SCLAJPT-10 V.00 13 Radicación n.° 94025 dentro del proceso ordinario laboral seguido por la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS SAS - EPS SANITAS SAS-, contra la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, ADRES.
Costas como se dijo. Cópiese, notifiquese, publíquese, cúmplase devuélvase el expediente al Tribunal de origen. DONALD JOSÉ IX PON FZ JIMENA ISABEL GODOY FAJARDO GE P A SÁNCHEZ \ Y SCLAJPT-10 V.00 14