SL2364-2023 — Corte Suprema

SL2364-2023Corte Suprema de Justicia · Sala Laboral2023

Decreto 1281 de 2002Decreto 19 de 2012Decreto 2562 de 2012Ley 100 de 1993Ley 1122 de 2007Ley 1450 de 2011Ley 19 de 2012Ley 715 de 2001

De qué trata

Tema: SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD » PLAN OBLIGATORIO DE SALUD » COBERTURA - Según lo dispuesto en el Acuerdo 08 de 2009, están excluidas del plan obligatorio de salud (POS) las intervenciones, los medicamentos e insumos, las «tecnologías» cosméticas, estéticas, suntuarias o de embellecimiento y las necesarias para atender las complicaciones que se susciten, salvo la atención inicial de urgencias Tesis: «La impugnante cuestiona la negativa a ordenar el reembolso de las sumas que pagó por los servicios prestados. Acusa inaplicación de las normas que gobernaban el plan obligatorio de salud, por haberse basado en doctrina constitucional. Para resolver es necesario memorar que el Acuerdo 08 de 2009, preceptúa: “ARTÍCULO 2o. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS. (…) Es el conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al régimen contributivo cuya prestación debe ser garantizada por las Entidades Promotoras de Salud, a todos sus afiliados. […] ARTÍCULO 5o. ESTRUCTURA DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS - S. (…) El Plan Obligatorio de Salud Subsidiado se compone de actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos e insumos para determinados grupos poblacionales, patologías, casos y eventos de acuerdo con las coberturas señaladas en el presente Acuerdo. Hacen parte también de la estructura del POS-S las Guías de Atención Integral establecidas en el presente Acuerdo. ARTÍCULO 9o. CRITERIOS GENERALES PARA LA DEFINICIÓN, ACTUALIZACIÓN, MODIFICACIÓN Y PROVISIÓN DEL POS. 3. Principio de pertinencia epidemiológica y costo-efectividad para el país. Las prestaciones que componen el Plan Obligatorio de Salud deben corresponder a las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnologías en salud que conduzcan a la solución de los problemas de mayor relevancia en cuanto a morbimortalidad, número de años perdidos por discapacidades o muerte temprana y costo-efectividad. ARTÍCULO 10. PRINCIPIOS PARA LAS EXCLUSIONES. (…) Los criterios generales de exclusiones explícitas de los Planes Obligatorios de Salud son los siguientes: 1. Elementos, medicamentos y en general servicios de salud no incluidos expresamente en el presente acuerdo. 2. Actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnología en salud considerados como cosméticos, estéticos, suntuarios o de embellecimiento, y las necesarias para atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencia. […] ARTÍCULO 13. COBERTURA INTEGRAL.(…) En cumplimiento de los principios de integralidad y territorialidad descritos en el artículo 5o “sic, 9º” del presente acuerdo, El Plan Obligatorio de Salud en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado cubre, de acuerdo con las condiciones de cada régimen, las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnología en salud contenidas en el presente Acuerdo, y realizadas con fines de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico y / o tratamiento y de rehabilitación, en condiciones de tecnología media en salud acorde con lo previsto en la Ley 100 de 1993, o las normas que la sustituyan, modifiquen o complementen. ARTÍCULO 54. EXCLUSIONES EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. (…) 1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética. 2. Tratamientos nutricionales con fines estéticos. ARTÍCULO 55. GLOSARIO (…) 1. Cirugía plástica estética, cosmética o de embellecimiento: Procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de alterar o mejorar la apariencia del paciente sin efectos funcionales orgánicos. 2. Cirugía plástica reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se practica sobre órganos o tejidos con la finalidad de mejorar, restaurar o restablecer la función de los mismos, o para evitar alteraciones orgánicas o funcionales”. Indudablemente, la lectura de las normas no puede generar solución diferente a la obtenida por el juzgador de la alzada, consistente en que están excluidas del plan obligatorio de salud las intervenciones, los medicamentos e insumos y las “tecnologías” cosméticas, estéticas, suntuarias o de embellecimiento y las necesarias para atender las complicaciones que se susciten, salvo la atención inicial de urgencias. Sin embargo, cuando dichos tratamientos tienen la connotación de “reparadores o reconstructivos para mejorar la salud física o mental, hacen parte del POS hoy plan de beneficios”, de suerte que se entenderán cubiertos por el plan obligatorio de salud, como acontece en el presente asunto». SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD » PLAN OBLIGATORIO DE SALUD » COBERTURA - Se entienden cubiertas por el plan obligatorio de salud -hoy plan de beneficios-, las cirugías plásticas estéticas que tienen la connotación de «reparadoras o reconstructivas», cuya finalidad es mejorar la salud física o mental del paciente SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD » INTERPRETACIÓN Y APLICACIÓN DE LA LEY - Artículos 2, 5, 9, 10, 13, 54 y 55 del Acuerdo 08 de 2009 SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD » PLAN OBLIGATORIO DE SALUD » CIRUGÍA PLÁSTICA REPARADORA Y FUNCIONAL » FINALIDAD Tesis: «El artículo 55 del Acuerdo 08 de 2009 distingue la cirugía plástica estética de la reparadora y funcional. Esta, tiene la finalidad “de mejorar, restaurar o restablecer la función de los mismos, o (…) evitar alteraciones orgánicas o funcionales”. Claramente, estas características acompasan con lo dispuesto en el artículo 13 que prevé la cobertura integral de “las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnología en salud” con fines de prevención de la “enfermedad, diagnóstico y/o tratamiento y rehabilitación”. Además, caben dentro de lo preceptuado en el artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994 y el numeral 1 del artículo 9 del Acuerdo 08 de 2008, en tanto preceptúan que, en cumplimiento de los principios de universalidad, equidad y eficiencia las cirugías con fines de embellecimiento están excluidas del POS, a menos que tengan como objeto “contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación”. Así mismo, los procedimientos y tratamientos de enfermedades crónicas o degenerativas, que no estén en su fase terminal. Por lo expuesto, como lo concluyó el fallador de segundo grado, los servicios objeto de recobro pueden entenderse incluidos en la Resolución 5261 de 1994 y en el Acuerdo 08 de 2009. Dicho de otro modo, mal puede afirmarse, entonces, que los servicios prestados correspondan a intervenciones y “tecnologías” no expresamente consideradas en la norma. En ese orden, no puede hablarse de un enriquecimiento sin causa pues, como lo preceptúa el numeral 7 del artículo 9 del Acuerdo 08 de 2008, “los Planes Obligatorios de Salud estarán sujetos a los recursos institucionales y a las condiciones financieras del sistema, para garantizar la concordancia entre el costo de las actividades incluidas en los Planes con su respectiva disponibilidad en los términos de los resultados deseados y a un costo que sea social y económicamente viable (…)”. Dado el resultado anterior, no es posible incursionar en lo concerniente a los intereses por mora. La acusación no prospera». SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD » PLAN OBLIGATORIO DE SALUD » COBERTURA - Las cirugías con fines de embellecimiento están excluidas del plan obligatorio de salud, a menos que tengan como objeto «contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación» -también se encuentran incluidos en el (POS) los procedimientos y tratamientos de enfermedades crónicas o degenerativas, que no estén en su fase terminal- PROCEDIMIENTO LABORAL » COMPETENCIA - Una vez asignada la competencia por el Consejo Superior de la Judicatura a la jurisdicción ordinaria laboral es a ésta a quien le corresponde dirimir la controversia de fondo y con carácter definitivo; por ello, no es posible adelantar una acción paralela ante la jurisdicción de lo contencioso administrativo -se trata de una decisión en firme que asigna competencia en forma definitiva, inmodificable e inmutable, variar lo resuelto puede comprometer el derecho al debido proceso de las partes, y afectaría el principio de confianza legítima en las instituciones, además del correcto y eficiente acceso a la administración de justicia- Tesis: «[…] esta Sala no ignora que tanto la Corte Constitucional como la Sala de Casación Laboral han señalado que la jurisdicción contencioso administrativa debe conocer de conflictos como el que aquí se ventila. Sin embargo, se impone acotar que en este proceso y cuando aún conservaba competencia para ello, la Sala Jurisdiccional Disciplinaria del Consejo Superior de la Judicatura resolvió el conflicto negativo de competencia suscitado entre el Tribunal Administrativo de Cundinamarca y el Juzgado Catorce Laboral del Circuito de Bogotá D. C. Mediante providencia de 18 de octubre de 2018, que reposa en cuaderno especial dentro del expediente, dicho órgano asignó el conocimiento de esta contención a la jurisdicción ordinaria en su especialidad laboral y de la seguridad social. Así las cosas, la Sala se ceñirá a lo definido en su oportunidad por el Consejo Superior de la Judicatura, en tanto se trata de una decisión en firme que asignó competencia en forma definitiva, inmodificable e inmutable (CSJ STL235-2023). Variar lo resuelto a esta altura de la actuación podría comprometer el derecho al debido proceso de las partes, y afectaría el principio de confianza legítima en las instituciones, además del correcto y eficiente acceso a la administración de justicia, como se advirtió en la última providencia citada».

República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Cancele Laboral Sala de Duceagestlii N. 3 JORGE PRADA SÁNCHEZ Magistrado ponente SL2364-2023 Radicación n.° 87151 Acta 36 Bogotá, D. C., once (11) de octubre de dos mil veintitrés (2023). La Sala decide el recurso de casación interpuesto por la EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. -EPS SURA-, contra la sentencia proferida el 25 de septiembre de 2019 por la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, en el proceso que instauró contra la ENTIDAD ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD EN SALUD-ADRES-, como sucesor procesal de LA NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL-FOSYGA-.

ANTECEDENTES La EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A., EPS Sura, llamó a juicio a la Nación-Ministerio de Salud y Protección Social-Fosyga, hoy Adres, para que le pagara los servicios prestados por «medicamentos y/ o procedimientos, intervenciones o elementos no incluidos en el Plan Obligatorio SCLAJPT-10 V.00 Radicación n.° 87151 de Salud- POS», en cumplimiento de las órdenes emitidas por el Comité Técnico Científico (CTC) y sendos fallos de tutela, por $323.500.565 y $268.691.637, y los intereses causados hasta el pago total de la obligación, liquidados a la tasa máxima moratoria legal (fls.6 a cuad. ppal, dig.).

Relató que es una entidad aseguradora de salud del régimen contributivo y entregó «oportunamente los medicamentos y/ o prestó procedimientos, intervenciones o elementos» no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), en cumplimiento de los conceptos emitidos por el CTC y los fallos de tutela. Que, con el objetivo de recaudar las sumas adeudadas, radicó oportunamente las facturas ante el Ministerio de Salud y Protección Social, pero no fueron reconocidas, por ello «debió esperar a que el FOSYGA devolviera los fisicos del recobro desglosado», para subsanarlas y pedirlas nuevamente.

Aseguró que los servicios médicos estaban excluidos del Acuerdo 08 de 2009, vigente para la fecha en que se obligó a garantizarlos, de ahí que al tener el carácter no POS el Ministerio tenía la obligación de reintegrarle $592.192.202, más intereses moratorios. La Nación-Ministerio de Salud y Protección Social, se opuso al éxito de las pretensiones.

Formuló las excepciones de prescripción, inexistencia de la obligación y pago (fls. 149 a 178, digital). Expuso que, aunque el Estado a través del Fondo de Solidaridad y Garantía -Fosyga-, cubría los servicios de salud no incluidos en el POS, suministrados en SCLAPT-10 V.00 2 Radicación n.° 87151 virtud de órdenes emitidas por el CTC y los fallos de tutela, solo podía pagar las cuentas que satisficieran los requisitos previstos en la ley, no pagadas por las entidades recobrantes «por vía de la UPC»; de lo contrario, defraudaría «los recursos de salud en contra del interés general».

Destacó que no realizó el pago a la EPS Sura, toda vez que la auditoría determinó que los servicios de salud identificados en las glosas se encuentran incluidos en la cobertura general del plan obligatorio de salud; esto es, dentro del conjunto básico de servicios a que tienen derecho los afiliados al régimen contributivo, por manera que la demandada estaba obligada a suministrarlos.

II. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El 20 de octubre de 2014, el Juzgado Quince Laboral del Circuito de Medellín (digital), resolvió: Primero: Condenar a la Nación Ministerio de Salud y Protección Social ( ) a través del FOSYGA, al reconocimiento y pago del servicio prestado, suministros de medicamentos y/o realización de procedimientos e intervenciones no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), en cuantía de $560.713.552 a favor de la EPS Medicina Prepagada Suramericana S.A. ( ).

Segundo: Absolver a la Nación Ministerio de Salud y Protección Social, ( ) al reconocimiento y pago de los siguientes conceptos pretendidos por la EPS Prepagada (sic) Suramericana S.A. ( ): Recobro No 456207, por los servicios prestados a la señora Vanessa María Jaramillo Escobar ( ), por valor de $6.850.000. Recobro 45775341 por los servicios prestados a la señora Marina Uribe Tobón ( ) por valor de $15.688.850.

SCLA3PT-10 V.00 3 Radicación n.° 87151 - Recobro 45992226 por los servicios prestados a la señora Patricia Ospina Tobón ( ) por valor de $3.000.000. - Recobro número 46317953 por los servicios prestados a la señora Catalina Sierra Bernal ( ) por valor de $3.000.000. - Recobro 24267513 por los servicios prestados al señor Luis Carlos Díaz ( ) por valor de $339.600. - Recobro 23869999 por los servicios prestados al señor Carlos Mario Velázquez Trujillo ( ) por valor de $2.550.000.

Así como a los intereses moratorios y sanciones de carácter pecuniario, se absuelve por ello. Tercero: Las excepciones propuestas por la demandada en el escrito de la contestación de la demanda, han quedado resueltas implícitamente con lo determinado en la parte motiva. Cuarto: Las costas serán asumidas por la demandada vencida parcialmente en juicio, para lo cual fijo agencias en derecho, en la suma de $8.500.000.

III. SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Al resolver la alzada de ambas partes y el grado jurisdiccional de consulta a favor del Ministerio, el Tribunal declaró probada la excepción de inexistencia de la obligación. Revocó el fallo del a quo y, en su lugar, negó las pretensiones; confirmó en lo demás. En las instancias, impuso costas a la demandante.

En lo que interesa al recurso extraordinario, se planteó como problema jurídico, definir si los recobros demandados estaban incluidos en el POS. Explicó que la definición de los procedimientos médicos que hacían parte del POS, a partir de la expedición de la Ley 100 de 1993, había estado asignado a distintas entidades. En principio, al Consejo Nacional de Seguridad Social en SCLAJPT-10 V.00 4 Radicación n.° 87151 Salud (CNSS) y, luego, a la Comisión de Regulación en Salud (CRES), creada por el artículo 7 de la Ley 1122 de 2007.

Precisó que al momento de la prestación de los servicios médicos, la normatividad vigente era el artículo 154 de la Ley 1450 de 2011, salvo el recobro «número 24402218, [que] fue prestado con posterioridad a la ley». También, que eran regulados por el Acuerdo 08 de 2009, en tanto los procedimientos se realizaron entre el 1 de enero de 2010 y el 30 de noviembre de 2011.

Agregó que: Sobre el particular tema de la inclusión o no en el POS de los procedimientos denominados genéricamente cirugías plásticas y en particular la reconstrucción de seno y manejo de piel sobrante después de una cirugía bariátrica que corresponden con la mayoría de los recobros objeto del litigio, desde la expedición de la Resolución 5261 de 1994, por parte del Ministerio de Salud, que estableció el POS, surgió controversia si estaban o no en el POS.

En el artículo 18 de la Resolución referida, se estableció como exclusión del POS "las cirugías estéticas o con fines de embellecimiento", de otra parte, dicha Resolución 5261 de 1994, definió lo que estaba incluido en el POS con un listado basado en procedimientos que se realizaban a cada órgano o sistema del cuerpo humano, los que en particular respecto del órgano del seno, nada decía de la reconstrucción de seno y tampoco la reconstrucción del seno estaba incluida en el listado de procedimientos POS de esta resolución, por lo que surgió la controversia, si ello se debía definir bajo la parte de la norma que mencionaba las cirugías estéticas con fines de embellecimiento o con el listado expreso de los procedimientos POS en el órgano del seno, lo que generó que la Comisión Nacional de Salud tuviera que expedir el Acuerdo 289 del 2005, el que en su artículo 1.0 aclaró que sí estaban incluidos en el POS del régimen contributivo y subsidiado los procedimientos de cirugía plástica, maxilofacial y de otras especialidades descritas en la Resolución 5261 de 1994, siempre que tengan fines reconstructivos, funcionales, enlistando expresamente en dicho Acuerdo 289 de 2005 la cirugía reparadora de senos ( ).

SCLAJPT-10 V.00 5 Radicación n.° 87151 Expuso que, mediante la sentencia CC T760-2008, se ordenó la aclaración y actualización integral del plan obligatorio de salud. En cumplimiento de la decisión, la CRES expidió el Acuerdo 03 de 2009, sustituido por el 08 de 2009, que entró a regir el 1 de enero de 2010. El artículo 12 definió el POS, como «[ ] el conjunto de servicios de atención en salud, a que tienen derecho en caso de necesitarlo todos los afiliados del régimen contributivo, cuya prestación debe ser garantizada por la entidad promotora de salud a todos sus afiliados».

Tras analizar los artículos 10, 54 y 55 del Acuerdo 08 de 2009, resaltó que se excluyen de los servicios del POS los procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y «tecnologías» considerados como cosméticos, estéticos, suntuarios o embellecimiento y los necesarios para atender sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencias.

Tras examinar la demanda inicial y su contestación, dedujo que allí no quedaron plasmadas las razones por las que los servicios que se recobran no formaban parte del POS, conforme al Acuerdo 08 de 2009. Sin embargo, estimó que «salvo en dos casos, son procedimientos de cirugía de reconstrucción ( ) y en otro un medicamento denominado Evista».

Por lo anterior, estimó que, conforme la doctrina de la Corte Constitucional, si los procedimientos médicos tenían SCLAJPT-10 V.00 6 Radicación n.° 87151 fines estéticos, suntuarios, de embellecimiento o cosméticos no hacían parte del POS; empero, cuando tengan propósitos «reparadores o reconstructivos para mejorar la salud fisica o mental, hacen parte del POS hoy plan de beneficios».

Explicó: [ ] el artículo 55 del Acuerdo 08 de 2009 (..) establece lo siguiente: cirugía plástica estética es aquella que se realiza con el fin de alterar o mejorar la apariencia del paciente sin efectos funcionales orgánicos y cirugía plástica reparadora y funcional es el procedimiento que se practica sobre órganos o tejidos con la finalidad de mejorar o restaurar o restablecer la función del mismo o para evitar alteraciones orgánicas o funcionales.

Conforme hasta lo aquí expresado, existe contradicción o al menos, falta de claridad entre las normas del Acuerdo 08 de 2009 sobre qué procedimientos están en el POS y cuáles no, pues mientras el numeral 2.° del artículo 10 consigna que no hacen parte del POS, "las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos e insumos y tecnología en salud considerados como cosméticos, estéticos, suntuarios, embellecimientos y los necesarios para la atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencia", contrario a ello, el numeral 6.° establece como exclusión las actividades, procedimientos e intervenciones en medicamentos y tecnologías de salud no incluidas expresamente en el presente acuerdo y; además el numeral 1.0 del artículo 54 establece que están excluidas las cirugías estéticas con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética, observándose, que este artículo 54 en ninguno de sus numerales menciona la previsión del numeral 6.° del artículo 10 sobre que si expresamente el procedimiento no está incluido en el listado del acuerdo 08 de 2009, está excluido del POS.

Citó pasajes del fallo CC T22-2014, para concluir que si el procedimiento de cirugía plástica y, en particular, el de reconstrucción de mama tenía fines cosméticos suntuarios o estéticos estaban excluidos del POS, pero si era reparador o reconstructivo estaba incluido, al margen de que SCLAJPT-10 V.00 7 Radicación n.° 87 1 5 1 no se hallara enlistado en el anexo 2 del Acuerdo 08 del 2009.

Luego de un examen de cada uno de los procedimientos practicados a los afiliados de quienes se pretendía el recobro, bajo el norte de los fallos CC T392-2009, CC T22-2014 T-798-2010 y T-861-2012, dedujo que las cirugías de mama tuvieron propósito reconstructivo, derivadas del cáncer de seno, así como las intervenciones bariátricas y las denominadas «plastias» que tenían por objeto la reparación morfológica de una zona del cuerpo, en procura de retirar el exceso de piel originado en la pérdida de peso, y el medicamento «Eptavis», hacía parte del tratamiento.

IV. RECURSO DE CASACIÓN Interpuesto por la EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A., fue concedido por el Tribunal y admitido por la Corte. Se procede a resolver. V. ALCANCE DE LA IMPUGNACIÓN Pide que la Corte case totalmente el fallo del Tribunal, en cuanto revocó el de primer nivel, para que en sede de instancia, confirme este pronunciamiento en cuanto impuso condenas a título de recobros por $560.713.552, «y la REVOQUE PARCIALMENTE por cuanto absolvió a la entidad demandada de recobros por valor de $31.428.450 así como de los intereses de mora pretendidos».

Pide que en la SCLA3PT-10 V.00 8 Radicación n.° 87151 sentencia de reemplazo impongan a la Adres todas las pretensiones de la demanda inicial. Con tal propósito formula un cargo, que obtuvo réplica. VI. CARGO ÚNICO Acusa violación directa, por infracción directa, del artículo 7 de la Ley 1122 de 2007, en concordancia con los artículos 10 del Acuerdo 08 de 2009, 122 del Decreto 19 de 2012; 48, 49, 334, 365 y 366 de la Constitución Política, 154, 177, 178, 179 y 236 de la Ley 100 de 1993, 1, 4 y 13 del Decreto 1281 de 2002 y 107 de la Ley 715 de 2001, así como interpretación errónea de los artículos 153 y 182 del estatuto de la seguridad social.

Expresa conformidad con las conclusiones probatorias del ad quem, pero reprocha que hubiera considerado que no tenía derecho al recobro de las «tecnologías demandadas». Después de mencionar el deber del Estado de asumir la atención en salud por ser un servicio público, esencial y obligatorio (arts. 48, 49, 334 y 365 a 370 CP, y 153, 154, 177, 178 y 179, Ley 100 de 1993), memora que el recobro de las prestaciones no incluidas en el POS se creó como un derecho de las entidades administradoras de planes de beneficios, que por delegación del Fosyga, hoy Adres, recaudan aportes para la salud, los giran al Estado y los compensan con una unidad de pago por capitación de registro del afiliado.

SCLAJPT-10 V.00 9 Radicación n.° 87151 Asevera que las Entidades Promotoras de Salud (EPS), tienen a su cargo la prestación de los servicios conforme al Plan Obligatorio de Salud, en los términos definidos en los artículos 177, 178, 179 y 236 de la Ley 100 de 1993, y los Decretos 1890 de 1995, 404 de 1996 y 806 de 1998. Que el POS es un conjunto de prestaciones delimitadas que deben satisfacer y garantizar las EPS, no obstante, los costos de los tratamientos de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud excluidos del POS, deben ser asumidos por el Estado a través de la Adres, conforme al principio de «Equilibro Financiero», y en «atención al límite en las obligaciones delegadas a las EPS».

Sostiene que la definición del POS se introdujo por el Consejo Nacional de Seguridad Social de Salud, conforme la Ley 100 de 1993; posteriormente, la Comisión de Regulación en Salud, regulada en la Ley 1122 de 2007 y, en la actualidad, el Ministerio de Salud y de la Protección Social (Decreto 2562 de 2012). Que para restablecer el equilibrio financiero, la jurisprudencia constitucional y la normatividad vigente, han autorizado a las EPS para que recobren a la Adres el costo de los servicios no incluidos en el plan obligatorio de salud (No POS).

Alude a los fallos CC T-527- 2007 y CC T760-2007. Estima que el análisis del Tribunal no solo carece de rigor científico, sino que desacierta en la «presunta inclusión al POS de las tecnologías que se demandaban partiendo de la base de la "falta de claridad" y SCLAJPT-10 V.00 10 Radicación n.° 87151 "controversia" que presuntamente genera la norma que consagraba el POS para la fecha en que la entidad se obligó a tales prestaciones»; además, genera enriquecimiento sin causa.

En resumen, estima que, aunque el ad quem señaló que la entidad encargada de definir el POS, para la fecha en que prestó los servicios de salud era la CRES, no le otorga validez al artículo 7 de la Ley 1122 de 2007, en concordancia con el artículo 10 del Acuerdo 08 de 2009 y el artículo 122 del Decreto 19 de 2012, y lo reemplaza por la definición de la Corte Constitucional.

Considera que el ad quem desconoció el alcance que la CRES dio a las «tecnologías reclamadas» excluidas del POS, consistentes en la cirugía de reducción de peso por bypass gástrico, posteriormente avalada por el Ministerio de Salud en sendas notas externas, en las que indicó que dicho procedimiento no era POS, conforme la Resolución 5261 de 1994, y los Acuerdos 08 de 2009 y 029 de 2011.

Tampoco, las denominadas «plastias», que son la «reducción quirúrgica de piel y extracción de grasa, por los cambios fisicos generados por la pérdida acelerada de peso posterior a la cirugía bariettrica», por derivarse de una cirugía que no cubre el plan obligatorio. Arguye que: [ ] el Tribunal Superior de Medellín estaba llamado a aplicar la norma sustantiva de carácter nacional, dándole preponderancia al concepto de exclusión de la CRES de las tecnologías demandadas, sobre jurisprudencia emanada de la Corte Constitucional, que desataban conflictos interpartes, y, en SCLAJPT-10 V.00 11 Radicación n.° 87151 protección de derechos fundamentales, inaplicaba las normas sustantivas para proteger los derechos conculcados.

Es así como la CRES, en múltiples conceptos que desarrollan la potestad otorgada por la norma sustantiva instrumentalizada a través del articulo 7 de la ley 1122 de 2007 en concordancia con el articulo 10 del Acuerdo 08 de 2009 y el articulo 122 del Decreto Ley 19 de 2012, indicó que "están excluidos del POS todos los procedimientos definidos en el Anexo 2 del Acuerdo 08 de 2008 de la CRES, cuando los mismos son solicitados para las actividades definidas como exclusiones o limitaciones del mismo Acuerdo." Expone que la finalidad estética o funcional del procedimiento no tiene incidencia, sino el origen del mismo.

Que conforme al Acuerdo 08 de 2009, solo se debe entender incluidos en el POS aquellos procedimientos expresamente definidos, no el bypass gástrico por laparoscopia, ni las «atenciones posteriores a cirugía de disminución de peso y unas pocas prótesis mamarias post mastectomía». Añade que la Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía Bariátrica ha indicado que el bypass gástrico, manga, sleeve o banda gástrica, desviación biliopancreática y switch duodenal por laparoscopia, cirugía bariátrica de conversión, de revisión temprana y tardía, no están incluidos en el POS, dado que no se hallan en el Anexo 2 del listado de procedimientos y servicios del Plan Obligatorio de Salud, previsto en el artículo 1 del Acuerdo 029 de 2011.

Igualmente, lo precisó el CRES en la «Nota Externa con Radicado n.° 201433200083073» de 10 de noviembre de 2014, por virtud de las funciones asignadas en los numerales 3 y 4 del artículo 46 de la Resolución 5395 de 2013. SCLAPT-10 V.00 12 Radicación n.° 87151 Reprocha que el Tribunal aplicara de manera absoluta el principio de progresividad, en tanto consideró que los pluricitados procedimientos hacían parte del POS; además, se apropió de fallos de tutela de la Corte Constitucional, que solo generaron efectos interpartes y no ampararon un derecho fundamental, sino uno de carácter económico.

Para finalizar, se ocupa de censurar la decisión de primera instancia, en cuanto negó los intereses por mora. VII. RÉPLICA La Nación-Ministerio de Salud y Protección Social- Adres, expone que el recurso no puede prosperar, porque los recobros corresponden a «tecnologías en salud» que se hallan cubiertas por el POS, hoy Plan de Beneficios en Salud (PBS).

VIII. CONSIDERACIONES Desde luego, esta Sala no ignora que tanto la Corte Constitucional como la Sala de Casación Laboral han señalado que la jurisdicción contencioso administrativa debe conocer de conflictos como el que aquí se ventila. Sin embargo, se impone acotar que en este proceso y cuando aún conservaba competencia para ello, la Sala Jurisdiccional Disciplinaria del Consejo Superior de la Judicatura resolvió el conflicto negativo de competencia suscitado entre el SCLAJPT-10 V.00 13 Radicación n.° 87151 Tribunal Administrativo de Cundinamarca y el Juzgado Catorce Laboral del Circuito de Bogotá D. C. Mediante providencia de 18 de octubre de 2018, que reposa en cuaderno especial dentro del expediente, dicho órgano asignó el conocimiento de esta contención a la jurisdicción ordinaria en su especialidad laboral y de la seguridad social.

Así las cosas, la Sala se ceñirá a lo definido en su oportunidad por el Consejo Superior de la Judicatura, en tanto se trata de una decisión en firme que asignó competencia en forma definitiva, inmodificable e inmutable (CSJ STL235-2023). Variar lo resuelto a esta altura de la actuación podría comprometer el derecho al debido proceso de las partes, y afectaría el principio de confianza legítima en las instituciones, además del correcto y eficiente acceso a la administración de justicia, como se advirtió en la última providencia citada.

El Tribunal precisó que la normatividad aplicable para resolver el caso bajo examen, eran el Acuerdo 08 de 2009 y la Ley 1450 de 2011 y que la Comisión de Regulación en Salud definía los servicios médicos incluidos en el POS. Examinó los procedimientos ordenados por el Comité Técnico Científico y, con base en pronunciamientos de la Corte Constitucional, concluyó que no había lugar a los recobros deprecados, puesto que fueron «reparadores o reconstructivos para mejorar la salud fisica o mental» de los afiliados.

SCLAJPT-10 V.00 14 Radicación n.° 87151 La censura expone que, a partir de decisiones «interpartes» de la Corte Constitucional, el ad quem desconoció el alcance que la CRES dio a las «tecnologías reclamadas», concernientes a la cirugía de Bypass gástrico, dado que el Ministerio de Salud, en sendas notas externas, indicó que no formaban parte del POS, según la Resolución 5261 de 1994, y el Acuerdo 08 de 2009.

Tampoco, las denominadas «plastias», que son la «reducción quirúrgica de piel y extracción de grasa, por los cambios fisicos generados por la pérdida acelerada de peso posterior a la cirugía bariettrica» y las de mamas, por derivarse de intervenciones que no eran cubiertas por el plan obligatorio de salud. Dada la vía de puro derecho seleccionada, no es objeto de controversia que los recobros reclamados tuvieron origen en cirugías de mama, en procura de su reconstrucción, luego de procedimientos por cáncer de seno. Igualmente, que las intervenciones bariátricas y las «plastias», fueron prestadas por la EPS Sura a sus afiliados.

Tampoco, que la Resolución 5261 de 1994 y el Acuerdo 08 de 2009, regulaban el, entonces, plan obligatorio de salud. La impugnante cuestiona la negativa a ordenar el reembolso de las sumas que pagó por los servicios prestados. Acusa inaplicación de las normas que gobernaban el plan obligatorio de salud, por haberse basado en doctrina constitucional.

Para resolver es necesario memorar que el Acuerdo 08 de 2009, preceptúa: SCLAJPT-10 V.00 15 Radicación n.° 87151 ARTÍCULO 2o. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS. ( ) Es el conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al régimen contributivo cuya prestación debe ser garantizada por las Entidades Promotoras de Salud, a todos sus afiliados. [. • -I ARTÍCULO 5o.

ESTRUCTURA DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS-S. ( ) El Plan Obligatorio de Salud Subsidiado se compone de actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos e insumos para determinados grupos poblacionales, patologías, casos y eventos de acuerdo con las coberturas señaladas en el presente Acuerdo. Hacen parte también de la estructura del POS-S las Guías de Atención Integral establecidas en el presente Acuerdo.

ARTÍCULO 9 o. CRITERIOS GENERALES PARA LA DEFINICIÓN, ACTUALIZACIÓN, MODIFICACIÓN Y PROVISIÓN DEL POS. 3. Principio de pertinencia epidemiológica y costo- efectividad para el país. Las prestaciones que componen el Plan Obligatorio de Salud deben corresponder a las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnologías en salud que conduzcan a la solución de los problemas de mayor relevancia en cuanto a morbimortalidad, número de arios perdidos por discapacidades o muerte temprana y costo-efectividad.

ARTÍCULO

10. PRINCIPIOS PARA LAS EXCLUSIONES. ( ) Los criterios generales de exclusiones explícitas de los Planes Obligatorios de Salud son los siguientes: 1. Elementos, medicamentos y en general servicios de salud no incluidos expresamente en el presente acuerdo. 2. Actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnología en salud considerados como cosméticos, estéticos, suntuarios o de embellecimiento, y las necesarias para atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencia. [. • -]

ARTÍCULO 13. COBERTURA INTEGRAL.( ) En cumplimiento de los principios de integralidad y territorialidad descritos en el artículo 5o del presente acuerdo, El Plan Obligatorio de Salud en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado cubre, de acuerdo con las condiciones de cada régimen, las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnología en salud contenidas en el presente Acuerdo, y realizadas con fines de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico y/ o tratamiento y de rehabilitación, en condiciones de tecnología media en salud SCLAJPT-10 V.00 16 Radicación n.° 87151 acorde con lo previsto en la Ley 100 de 1993, o las normas que la sustituyan, modifiquen o complementen.

ARTÍCULO

54. EXCLUSIONES EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. (..) 1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética. 2. Tratamientos nutricionales con fines estéticos.

ARTÍCULO 55. GLOSARIO ( ) 1. Cirugía plástica estética, cosmética o de embellecimiento: Procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de alterar o mejorar la apariencia del paciente sin efectos funcionales orgánicos. 2. Cirugía plástica reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se practica sobre órganos o tejidos con la finalidad de mejorar, restaurar o restablecer la función de los mismos, o para evitar alteraciones orgánicas o funcionales.

Indudablemente, la lectura de las normas no puede generar solución diferente a la obtenida por el juzgador de la alzada, consistente en que están excluidas del plan obligatorio de salud las intervenciones, los medicamentos e insumos y las «tecnologías» cosméticas, estéticas, suntuarias o de embellecimiento y las necesarias para atender las complicaciones que se susciten, salvo la atención inicial de urgencias.

Sin embargo, cuando dichos tratamientos tienen la connotación de «reparadores o reconstructivos para mejorar la salud física o mental, hacen parte del POS hoy plan de beneficios», de suerte que se entenderán cubiertos por el plan obligatorio de salud, como acontece en el presente asunto. El artículo 55 del Acuerdo 08 de 2009 distingue la cirugía plástica estética de la reparadora y funcional.

Esta, tiene la finalidad «de mejorar, restaurar o restablecer la función de los mismos, o ( ) evitar alteraciones orgánicas o SCLAJPT-10 V.00 17 Radicación n.° 87151 funcionales». Claramente, estas características acompasan con lo dispuesto en el artículo 13 que prevé la cobertura integral de «las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnología en salud» con fines de prevención de la «enfermedad, diagnóstico y/ o tratamiento y rehabilitación».

Además, caben dentro de lo preceptuado en el artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994 y el numeral 1 del artículo 9 del Acuerdo 08 de 2008, en tanto preceptúan que, en cumplimiento de los principios de universalidad, equidad y eficiencia las cirugías con fines de embellecimiento están excluidas del POS, a menos que tengan como objeto «contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación».

Así mismo, los procedimientos y tratamientos de enfermedades crónicas o degenerativas, que no estén en su fase terminal. Por lo expuesto, como lo concluyó el fallador de segundo grado, los servicios objeto de recobro pueden entenderse incluidos en la Resolución 5261 de 1994 y en el Acuerdo 08 de 2009. Dicho de otro modo, mal puede afirmarse, entonces, que los servicios prestados correspondan a intervenciones y «tecnologías» no expresamente consideradas en la norma.

En ese orden, no puede hablarse de un enriquecimiento sin causa pues, como lo precepttia el numeral 7 del artículo 9 del Acuerdo 08 de 2008, «los Planes Obligatorios de Salud estarán sujetos a los recursos institucionales y a las condiciones financieras del sistema, para garantizar la SCLAJPT-10 V.00 18 Radicación n.° 87151 concordancia entre el costo de las actividades incluidas en los Planes con su respectiva disponibilidad en los términos de los resultados deseados y a un costo que sea social y económicamente viable ( )».

Dado el resultado anterior, no es posible incursionar en lo concerniente a los intereses por mora. La acusación no prospera. Las costas en el recurso extraordinario estarán a cargo de la entidad recurrente y a favor de la demandada. Se fija la suma de $10.600.000 a título de agencias en derecho, que deberá ser tenida en cuenta dentro de la liquidación que realice el juez de primer grado, en los términos del artículo 366 del Código General del Proceso.

IX. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, NO CASA la sentencia dictada el 25 de septiembre de 2019, por la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, dentro del proceso que instauró la EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. -EPS SURA- contra la ENTIDAD ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD EN SALUD -ADRES-, sucesor procesal de LA NACIÓN- SCLAJPT-10 V.00 19 Radicación n.° 87151 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL - FOSYGA-.

Costas, como se dijo. Cópiese, notifiquese, publíquese, cúmplase y devuélvase el expediente al Tribunal de origen. DONALD JOSÉ IX PON FZ 1 A JIMENA ISABEL GODOY FAJARDO SCLART-10 V.00 20