SL1855-2022 — Corte Suprema

SL1855-2022Corte Suprema de Justicia · Sala Laboral2022

Magistrado ponente: Carlos Arturo Guarín Jurado

Ley 100 de 1993Ley 1285 de 2009Ley 16 de 1969Ley 23 de 1981Ley 270 de 1996

De qué trata

Tema: SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD » RESPONSABILIDAD MÉDICA - La prestación de los servicios de salud exige la contribución al bienestar de los pacientes, pero también, la prevención de que el daño físico o síquico se incremente, por ese motivo, el cumplimiento de esos deberes exige: i) La prestación de servicios médicos, paramédicos y asistenciales adecuados, ii) El suministro de medicamentos y tratamientos pertinentes a cargo de la entidad nosocomial o hospitalaria y, iii) La adopción de todas las medidas conducentes y necesarias, para que quien esté allí alojado no sufra un accidente o una infección propia del ambiente -el desbordamiento de esa idoneidad ordinaria es lo que debe ser objeto de reproche y, por ende, de resarcimiento, según sea el caso, por infracción de las pautas de la ley, de la ciencia o del respectivo reglamento médico- Tesis: «Sobre el particular y en aras de la claridad, la Sala realiza las siguientes precisiones: 2. De la responsabilidad médica: La prestación de los servicios de salud exige la contribución al bienestar de los pacientes, pero también, la prevención de que el daño físico o síquico se incremente, por ese motivo, compendiando las obligaciones de los actores que confluye en este engranaje de que tratan los artículos 152, 153, 156, 159, 162 a 169, 185, 188 a 191, 198 y 199 de la Ley 100 de 1993, fluye que el cumplimiento de esos deberes exige, en síntesis: 1. La prestación de servicios médicos, paramédicos y asistenciales adecuados. 2. El suministro de medicamentos y tratamientos pertinentes a cargo de la entidad nosocomial o hospitalaria. 3. La adopción de todas las medidas conducentes y necesarias, para que quien esté allí alojado no sufra, por ejemplo, un accidente o una infección propia del ambiente. La anterior categorización, sin perjuicio de que sea posible predicar respecto de cualquier compromiso que surja de esas obligaciones generales, que el baremo o límite para establecer la responsabilidad médica sea el criterio de normalidad emanado de la lex artis (ley del arte o profesión). En efecto, tal y como se apuntó recientemente en la sentencia CSJ SC3847-2020, “El desbordamiento de esa idoneidad ordinaria, por demás, cualificada, es lo que debe ser objeto de reproche y, por ende, de resarcimiento. Según sea el caso, por infracción de las pautas de la ley, de la ciencia o del respectivo reglamento médico”». SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD » OBLIGACIONES » - La obligación de seguridad a cargo de centros de salud y hospitales puede ser clasificada en de medios o de resultado, en atención a la aleatoriedad e imposibilidad de controlar factores y riesgos que inciden en los resultados Tesis: «4. De la naturaleza de la obligación de prevención en las enfermedades nosocomiales - adquiridas en el hospital. La doctrina ha considerado, que el compromiso de acatar todas las medidas necesarias para evitar un perjuicio mayor, por ejemplo, una infección nosocomial, no podrá ser siempre de resultados, como al parecer lo plantean los recurrentes, al reclamar que de hallarse demostrada la neumonía por estafilococo se presuma la culpa, pues, no obstante la importancia del asunto, hay aspectos que en ese ámbito escapan a la posibilidad de control de la entidad de seguridad social, como por ejemplo, la resistencia a los antibióticos que generan las bacterias. En consecuencia, la Sala Civil de la Corte en su función de unificar la jurisprudencia, sobre un tema que normativamente le fue asignado a esa jurisdicción, ha calificado aquel deber como uno de prudencia y diligencia, por asemejarse más a una garantía de seguridad. Por tal motivo, ha connotado que, en esos escenarios, además de estar definido con claridad en los hechos del gestor, la imputación fáctica sobre la existencia de una enfermedad o patología adquirida en la entidad hospitalaria, debe ser plenamente acreditada en el juicio por quien lo afirma, sin perjuicio de lo que dispongan los jueces ordinarios por virtud de la carga dinámica de la prueba. En tal sentido, en la sentencia CSJ SC2202-2019, con apoyo en la doctrina probable en la materia, decantada entre otras en las decisiones en las CSJ SC, 1º feb. 1993, rad. 3532; “CSJ […] SC de nov 5, 2013, rad. n°. 20001-3103-005-2005-00025-01”; CSJ SC259-2005; “CSJ SC de sep. 13 2013, rad. n°. 11001-3103-027-1998-37459-01” connotó: “Sin desconocerse que el examen de la responsabilidad civil de instituciones prestadoras de salud, derivada de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, es un asunto problemático que ha venido recibiendo diferentes soluciones judiciales en otras latitudes (responsabilidad objetiva en aplicación de la teoría del riesgo creado, o responsabilidad con culpa presunta para aligerar la carga probatoria al demandante o culpa probada), opta la Corte por entender que como cada parte debe demostrar el supuesto de hecho de la regla cuya consecuencia persigue, el demandante que le achaca negligencia, imprudencia, impericia o violación de reglamentos a la entidad hospitalaria deberá establecer los elementos fácticos que dan pie para dicha aserción; y ésta, si alega que, por el contrario, fue diligente, deberá asimismo probarlo. Dicho esto en los términos de una jurisprudencia de vieja data: como el centro hospitalario debe desplegar su comportamiento esperado acompasado, entre otros deberes y obligaciones profesionales, a la buena praxis y el cumplimiento de protocolos y normas técnicas según lo anotado, para atribuirle un incumplimiento generador de daños deberá el acreedor insatisfecho, no sólo acreditar la existencia del contrato sino “cuáles fueron los actos de inejecución, porque el demandado no podría de otra manera contrarrestar los ataques que le dirige el actor, debido precisamente a la naturaleza de su prestación que es de lineamientos esfumados. Afirmado el acto de inejecución, incumbe al demandado la prueba de su diligencia y cuidado, conforme al inciso 3° del art. 1604, prueba suficiente para liberarlo, porque en esta clase de obligaciones basta para exonerar al deudor de su responsabilidad acreditando cualquiera de esos dos elementos (…)”. (S.C. del 31 de mayo de 1938, G.J. XLVI n°. 567, reiterada recientemente en S.C. del 5 nov. 2013, rad. n°. 20001-3103-005-2005-00025-01)”». SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD » RESPONSABILIDAD MÉDICA » ANÁLISIS DE PRUEBAS - Ausencia de error de hecho del ad quem al considerar que no hubo responsabilidad médica en el deceso, toda vez que la EPS demandada brindó la atención médica requerida conforme la lex artis y que la causa determinante del fallecimiento no obedeció a factores imputables a la accionada -las complicaciones posteriores a los procedimientos realizados eran un riesgo propio de los mismos y la neumonía adquirida posterior al alta médica no fue con ocasión de los tratamientos realizados por la EPS- Tesis: «Sobre el asunto puntual, recuerda la Corporación que el colegiado, con fundamento en “la historia clínica” de Yesid Ramos, el Dictamen del Instituto de Medicina Legal del 9 de septiembre de 2011 y su Aclaración del 27 de febrero de 2015, afirmó: i) que la EPS demandada brindó la atención médica requerida conforme la lex artis (ley del arte) y, ii) que la causa determinante del fallecimiento no obedeció a factores imputables a la accionada. Lo inicial, porque halló demostrado: 1.1. Que “Servimédicos Ltda.” desde el 6 de enero de 2005, brindó al paciente la asistencia requerida, según sus patologías, practicó los distintos exámenes necesarios y llevó a cabo las terapias prescritas. 1.2. Que no incurrió en negligencia cuando dio de alta al causante, es decir, el 18 de enero de 2005, pues para esa fecha éste se encontraba estable, le habían sido realizados exámenes clínicos y paraclínicos dentro de los límites normales y, desde el punto de vista clínico, tal era el proceder recomendado, para evitar infecciones hospitalarias. 1.3. Que a partir del momento en que el paciente se remitió a su casa, continúo recibiendo el tratamiento requerido; que así, por ejemplo, acudió por urgencias y fue atendido los días 24 y 30 de enero de 2005 y 2 de febrero, siendo hospitalizado nuevamente, el 3 de ese mes. 1.4. Que después de la práctica de la resonancia magnética de tórax y laboratorios clínicos, se procedió con la realización de una traqueotomía, momento a partir del cual, la atención fue igualmente adecuada y oportuna. 1.5. Que, aunque la estenosis subglótica, que padeció el afiliado fue consecuencia de la intubación que se le realizó, tal era un riesgo propio del procedimiento, cuya ejecución era necesaria para preservar su vida, por lo que, inclusive, ese acto encuadra en el ámbito de la práctica profesional. Lo segundo, en razón a que, la prueba pericial y su complementación, concluyeron que el deceso del señor Ramos Rodríguez, descrito en la historia clínica así “edema pulmonar agudo, bronco aspiración y falla respiratoria hipoxemica y muerte”, fue consecuencia del agravamiento de los “traumas craneoencefálicos y torácicos recibidos al momento del accidente”, en razón a que, desde el punto de vista médico legal, la causa del mismo corresponde con la “lesión inicial de la cual se desencadenan los cambios fisiopatológicos”. Ahora, tales conclusiones, se impone agregar, hallan pleno soporte probatorio, como no lo cuestiona el cargo, en el Dictamen del Instituto de Medicina Legal (f.° 396 a 414, cuaderno n.° 2), el cual, después de analizar la atención médica recibida por el paciente en las Clínicas Meta y Centauros; la literatura especializada sobre el diagnóstico, tratamiento y recuperación de las enfermedades diagnosticadas a éste y contrastarla con la atención prestada descrita en la historia clínica, conceptuó i) que el servicio suministrado posterior a accidente de tránsito (entre el 6 y 18 de enero de 2005); ii) que el de urgencias (del 24 de enero al 3 de febrero del mismo año) y, iii) que el otorgado en la fase de hospitalización (3 al 12 de febrero), “[…] fue adecuado y oportuno de acuerdo a la anamnesis, los hallazgos al examen físico y a la norma de atención”. Exalta la Sala tal aspecto de la decisión, por cuanto soporta su legalidad, debido a que, en perspectiva de esos hallazgos, es evidente que el Tribunal cimentó sus premisas en un medio probatorio debidamente decretado, incorporado y controvertido, sin modificar su realidad objetiva. […] Ahora, no pasa por alto la Sala, que la censura, en su intención de derribar la legalidad de la sentencia por la vía fáctica, aseguró que la conclusión del dictamen pericial, que se insiste, no confronta objetivamente, está contradicha por lo que se plasmó en la historia clínica, es decir en “el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente” (Ley 23 de 1981), que contiene “los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención” (artículo 1°, Resolución n.° 1995 de 1998). Empero, al respecto, se agrega que, aunque la relevancia de la historia clínica es indiscutible (aunque no es prueba calificada), porque informa de las condiciones de salud, el tratamiento y la evolución del paciente, no se trata de una prueba tasada, en tanto que el juez tiene libertad probatoria, por lo que, mientras en la estimación conjunta de los medios de convicción, no se hubiere equivocado protuberantemente, la sentencia seguirá revestida de la presunción de legalidad y acierto. Lo último, se refuerza en el particular, en que leído ese instrumento, no se haya contradicción alguna en la conclusión del Tribunal y, menos aún, aparecen probada las hipótesis de los recurrentes, según las cuales, a) el causante adquirió una infección nosocomial, que no se atendió; b) para el momento en que se le dio de alta, esa patología no había sido controlada y, c) ello llevo al agravamiento de su condición, posterior hospitalización y muerte. Así lo estima la Sala, porque lo que enseña la historia clínica es: 1. Que para el 1° de enero de 2005, después de haber sufrido un accidente de tránsito, tratado inicialmente por una clínica distinta a la demandada, el señor Yesid Ramos, ingresó a la unidad de cuidados intensivos de la Clínica Centauros de propiedad de Servimédicos Ltda. hoy Servimédicos SAS con i) trauma craneoencefálico severo, ii) contusión pulmonar y, iii) neumonía asociada a ventilador (NAV). 2. Que cada una de esas afecciones fue tratada, posterior a la realización de exámenes diagnósticos, entre ellos, la determinación de la bacteria que le afectaba y la definición del antibiótico al que no era resistente. 3. Que para el 18 de ese mes y año, cuando se le dio de alta, se corroboró que la “NAV”, neumonía asociada a ventilador, había sido tratada, además de que el paciente presentaba mejoría en los síntomas que por virtud de ella habían persistido. Efectivamente, en esa documental, a modo de ejemplo, se lee: i) 1° de enero de 2005, “Dx: ingreso: 1. Politraumatismo, 2. Trauma craneoencefálico y 3. Contusión pulmonar, neumonía nosocomial por staphylococo. Plan: Manejo en cuidados intensivos, monitoreo hemodinámico, soporte ventilatorio, antibiticoterapia, se solicita química sanguínea. Rx torax” (f.° 174 a 176, cuaderno n.°1). ii) 11 enero de 2005, “Paciente quien requirió reintubación y parámetros ventilatorios. Presenta leucocitosis, tombocitosis y persistencia de soporte respiratorio […] está relacionado con pobre control de proceso infeccioso pulmonar. […] cultivo con resinas, para decidir si es necesario cambio de esquema antibiótico” (f.° 177, ibidem). iii) 12 enero de 2005, “[…] Marcada mejoría de leucocitosis sin episodios febriles. De acuerdo con […] gasimético y radiográfico se definirá inicio de destete ventilatorio” (f.° 178, ib). iv) 13 enero de 2005, “Paciente con mejoría […] persisten tendencia disminución de leucocitosis y trombocitosis, control adecuado proceso infeccioso […] persiste infiltrados hemitórax izquierdo pero con mejoría de pérdida de volumen” (f.° 179, ibidem). v) 14 de enero de 2005 “Aislamiento de pseudomonas auriginosa se decide no realizar cambio en esquema antibiótico debido a control de patrón séptico” (f.° 186, ib) vi) 16 enero de 2005, “paciente remitido Clínica Meta TCE y neumonía asociada a ventilador […] diagnóstico definitivo TCE severo secuelas NAV tratada” (f.° 146, ibidem). vii) 16 enero de 2005 […] viii) 17 enero de 2005, “DX: TCE, contusión pulmonar, NAV tratada […] estable […] paciente consciente, extubado, afebril, sin soporte de oxígeno, sin dificultad respiratoria” (f.° 150 y 151, ib) ix) 18 enero de 2005, “TEC severo - secuelas, NAV resueltas” (f.° 152, ibidem) Luego, también emerge en evidente, que el señalamiento de la censura, según el cual, los síntomas por los que se presentó el deceso el 12 de febrero de 2005, documentados en la historia clínica, (edema pulmonar agudo, broncoaspiración y falla hipoxémica, f.° 477, ib), tenían necesaria conexión con la neumonía nosocomial no tratada, además de ser indiciarios y, por ende, no tener la capacidad para acreditar por sí mismos un defecto fáctico protuberante con incidencia en el segundo fallo, no son ciertos. Tal la afirmación, por cuanto, se insiste, ese padecimiento, originado además en una clínica distinta, cuestión que acepta el cargo, para el 18 de enero de 2005 había sido controlado y superado por el paciente, por lo que no impacta, lo que exalta el ataque, sobre su detección y diagnóstico (f.° 185 y 229, cuaderno n.° 1 y 347, cuaderno n.° 2), en tanto que no fue un aspecto de la salud del afiliado, que se hubiere pasado por alto. Adicionalmente, encuentra la Corporación que, a partir del 3 de febrero de 2005, Yesid Ramos fue intervenido quirúrgicamente por la estenosis subglótica que padecía y, a pesar de que obra anotación en la historia clínica, de que para esa fecha presentaba neumonía, no se estableció la causa de esta; tampoco que hubiere sido exactamente igual a la que se había dado por superada y no hay elemento alguno en esa prueba, que denote la presencia de infección. Al respecto, refiere la historia clínica: i) 4 febrero de 2005, […] ii) 9 de febrero de 2005, “Tratamiento médico por un pop traqueostomía por estenosis subglótica + secuelas TCE” (f.° 479, ibidem) iii) 10 de febrero de 2005, “Paciente tranquilo afebril” (f.° 480, ib) iv) 11 de febrero de 2005 […] En esas condiciones, tampoco se halla equívoco en la decisión del Tribunal, pues la neumonía nosocomial en la que repara el cargo, ni siquiera la adquirió el afiliado en las instalaciones de la demandada; allende a que, su presunto agravamiento, no aparece como causa del deceso y, en todo caso, las actividades médicas desplegadas para recuperar la salud del afiliado, al tenor de la prueba técnica, todas coinciden con la lex artis (ley del arte). Huelga acotar, que lo demostrado es que el paciente sí presentó un efecto secundario a los procesos de intubación y ventilación, pero, de la manera que lo referenció el colegiado, también con apoyo en la experticia pericial, sin que lo controvierta el ataque, es que tal circunstancia no era imputable a título negligencia. Al respecto, el dictamen conceptuó: […] De otra parte, en lo que toca con la falta de prudencia en la decisión de hospitalizar al afiliado, quien se presentó al servicio de urgencias los días 24 y 30 de enero de 2005, los promotores del recurso piden a la Sala que se infiera que, dada la recurrencia al servicio médico, era palmario que el paciente necesitaba cuidado especializado. Sin embargo, esa premisa no desquicia lo anotado por el juez de la alzada, quien con referencia al dictamen pericial, que decía “[…] El paciente no presentaba síntomas o signos que indicaran la necesidad de manejo intrahospitalario”, consideró que no hubo inobservancia alguna del deber médico. Allende a que tal razonamiento es simplemente indiciario, pues vista la documental de f.° 458 y 464, cuaderno n.° 1, sobre las que cimenta la crítica probatoria la impugnación, nada refieren sobre la existencia de neumonía de origen infeccioso, por el contrario, tras la realización del examen pertinente (fibronasolaringotraqueoscopia) corroboran la existencia de estenosis subglótica, es decir del “estrechamiento parcial o completo de la vía aérea superior, que dificulta la respiración” o inflamación severa (f.° 412 a 413, cuaderno n.° 2). Por tanto, el cargo así presentado pasa por alto, como se dijo en la sentencia CSJ SL10497-2017 que, “[...] las conjeturas […] no pasan de ser eso, meras conjeturas subjetivas, o a lo sumo simples indicios en las instancias, indicios que como es sabido no constituyen medios de prueba susceptibles de ser estudiados en la casación del trabajo, por la restricción probatoria plasmada en el artículo 7° de la Ley 16 de 1969”. Finalmente, llama la atención de la Sala, que los recurrentes hubieren referido que la muerte no pudo ser consecuencia del accidente de tránsito como lo coligió el Tribunal, en perspectiva de la aclaración del dictamen (f.° 43 a 45 y 118 a 139, cuaderno n.° 6) y, como circunstancia relevante del pleito que, a su vez, contrariando ese presunto convencimiento, pidieran a Servimédicos que les certificara que el fallecimiento devino con causa en ese suceso, en aras de obtener la indemnización ante una aseguradora (f.° 132, cuaderno n.° 1)». PROCEDIMIENTO LABORAL » COMPETENCIA » CONTROVERSIAS CONTRA ENTIDADES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL - Corresponde a la Sala de Casación Laboral de la Corte asumir el conocimiento de los recursos de casación interpuestos en los procesos de responsabilidad médica concedidos por los jueces laborales antes de la entrada en vigencia del numeral 8 del artículo 625 de la Ley 1564 de 2012 Tesis: «Empieza la Sala por advertir que la competencia para resolver el recurso extraordinario de casación, fue dirimida en auto del 29 de junio de 2016, en el que, en perspectiva de lo dispuesto en el inciso 2° numeral 8° del artículo 625 del CGP, vigente a partir del 12 de julio de 2012, que imponía la remisión de los asuntos de responsabilidad médica a la jurisdicción civil se anotó: “[…] siguiendo el criterio de la Sala Plena de esta Corporación expuesto en providencia CSJ SP 24 jul. 2013, rad. 11001 02 30 000 2013 00067-00 […] en el entendido que la norma que precisó la competencia de los juicios de responsabilidad médica entró en vigencia con posterioridad a la interposición del recurso de apelación, cuando ya se había agotado el trámite ante el juez laboral, lo que imposibilita la aplicación automática de la orden de remisión en el estado en que se encuentra el proceso, como lo dispone el inciso 2°, numeral 8° del artículo 625 del Código General del Proceso, […] resulta indubitable que la especialidad laboral y seguridad social conserva la competencia para decidir lo que corresponda en el presente asunto”». PROCEDIMIENTO LABORAL » PRINCIPIOS » PRINCIPIO DE LA CARGA DINÁMICA DE LA PRUEBA » APLICACIÓN - En determinados casos de responsabilidad médica es posible flexibilizar la carga de la prueba y que esta se traslade a la parte demandada, quien se encuentra en mejor posibilidad de acreditar la diligencia y cuidado, sin que para ello tenga incidencia alguna si la obligación profesional era de medio o de resultado Tesis: «3. De la carga de la prueba. En perspectiva de delimitar las cargas probatorias, la jurisprudencia ha insistido en la necesidad de determinar la naturaleza de las obligaciones que se denuncian incumplidas, clasificándolas como de medio o de resultado, en razón a que, si se trata de las primeras, en el actuar médico no es exigible la infalibilidad, a tal punto, que no garantiza la obtención de un determinado resultado. Por tanto, en ese escenario, la obligación de demostrar la conducta negligente o imprudente es del extremo demandante; mientras que la exoneración de la responsabilidad estará mediada por la prueba de la diligencia, que corresponderá al demandado. Empero, si el compromiso pertenece a los segundos, en las que la presencia de azar es exigua, pues se garantiza el resultado, existe una presunción probatoria de los elementos subjetivos de la responsabilidad, en otras palabras, de la culpa. Así las cosas, en esos casos, queda descartada la necesidad de que los accionantes acrediten el acto negligente y, en consecuencia, lo que se exige a los accionados es destruir el nexo causal, acreditando un elemento extraño, como la fuerza mayor o el caso fortuito, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho de un tercero». PROCEDIMIENTO LABORAL » PRUEBAS » DICTAMEN PERICIAL - Ante la falta de objeción a la pericia, no se impone la convalidación automática de lo anunciado por el perito, ya que el juez, debe auxiliarse de los criterios científicos suministrados por quienes tienen suficiente preparación en el área del saber respectivo Tesis: «[…] aunque es cierto, de la manera en que lo reclama la censura que, por la falta de objeción a la pericia, no se impone la convalidación automática de lo anunciado por el perito, también lo es, que el juez, en eventos como el presente, debe auxiliarse de los criterios científicos suministrados por quienes tienen suficiente preparación en el área del saber respectivo, porque, según se exaltó en la sentencia CSJ SC3847-2020 “[…] tratándose de asuntos galénicos, cuyos conocimientos son especializados, la conducta anormal o inversa a la buena praxis también requiere que sea demostrada con pruebas del mismo temperamento, sin que ello conlleve a desconocer el principio general de libertad probatoria”». PROCEDIMIENTO LABORAL » PRUEBAS » LIBRE FORMACIÓN DEL CONVENCIMIENTO - Mientras las inferencias del juzgador, en aplicación de la sana crítica, sean lógicas, razonadas y aceptables quedan abrigadas de la presunción de legalidad y acierto Tesis: «Por todo lo dicho, aun cuando se superaran las falencias del ataque, como la conclusión probatoria del Tribunal es razonable, respeta los principios de integralidad, razonabilidad y sana crítica, al tenor de lo adoctrinado en las sentencias CSJ SL2574-2019; CSJ SL4444-2019; CSJ SL2610-2020; CSJ SL3827-2020; CSJ SL1221-2021 y CSJ SL1529-2021, no sería posible casar la segunda decisión. En consecuencia, se negará la prosperidad del ataque». RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA - El recurso de casación exige un planteamiento distinto a un alegato de instancia Tesis: «[…] al hallarse sorteada y ejecutoriada esa circunstancia adjetiva, la Corporación se adentra en el análisis del cargo, precisando, inicialmente, que asiste razón a la oposición, al referir que el ataque se asemeja más a un alegato de instancia que a un control de legalidad de la segunda sentencia. En efecto, los promotores del recurso, pasaron por alto, que de conformidad con los artículos 35 de la CP; 16 de la Ley 270 de 1996, modificado por el artículo 7° de la Ley 1285 de 2009 y 87 del CPTSS, la misión del juez de casación es distinto de quienes dirimen el litigio en primer y segundo grado . Tal la afirmación, pues la impugnación obvió, como pasa a explicarse, que el cuestionamiento de legalidad le exigía proponer un juicio abstracto, en el que contrapusiera lo decidido por el Tribunal a la aplicación objetiva del ordenamiento jurídico, para lo cual debía: i) identificar las consideraciones basales de la sentencia acusada, es decir, definir si tenían naturaleza jurídica, fáctica o mixta; ii) confrontar la totalidad de esos cimentos por la vía directa, en el primer caso; por la fáctica, en el segundo o; por ambas, de manera autónoma e independiente, en el último y, iii) demostrar la interpretación errónea, infracción directa o aplicación indebida de las normas sustantivas que fueron o han debido ser el insumo fundamental de la decisión, por contener el derecho que se busca reivindicar». RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA » VÍAS - En el recurso de casación es necesario identificar los pilares de la sentencia acusada, determinar si son fácticos o jurídicos y establecer con precisión la senda de ataque -directa o indirecta- RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA » MODALIDADES DE VIOLACIÓN DE LA LEY - En el recurso de casación es necesario indicar la modalidad de violación que se invoca Tesis: «[…] estudiada la impugnación en perspectiva de esos requisitos mínimos, se hallan las siguientes: 1. Falencias formales del recurso extraordinario: La acusación no indicó el sub motivo de infracción normativa que denunció, esto es, dado el sendero escogido, si fue la aplicación indebida o la infracción directa, sin que tal aspecto se pueda solventar, acudiendo a la regla jurisprudencial, según la cual, en casos como el presente es posible entender que se denunció la primera de aquellas trasgresiones, pues ninguna de las normas citadas en la proposición jurídica del ataque, fue tenida en cuenta por el juez colegiado para definir si la EPS demandada o la IPS llamada en garantía, eran responsables de los presuntos perjuicios causados a los demandantes y a los recurrentes, lo cual resultaba indispensable, por lo menos, para afirmar que pudo haber incurrido en esa precisa afrenta, al tenor de lo explicado, sobre ese sub motivo en la sentencia CSJ SL7578-2016». RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA » MODALIDADES DE VIOLACIÓN DE LA LEY » APLICACIÓN INDEBIDA - La modalidad de aplicación indebida no puede invocarse en el recurso de casación si el ad quem no aplica la norma acusada RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA » MODALIDADES DE VIOLACIÓN DE LA LEY » INFRACCIÓN DIRECTA - En el recurso de casación, si se acusa la modalidad de infracción directa es necesario indicar las razones por las cuales el ad quem debió aplicar las normas acusadas Tesis: «[…] si por lo anterior se comprendiera que los recurrentes denunciaron la infracción directa de los artículos 2°, 11, 13, 48 y 49 de la CP, 1613 y 2341 del CC, que son las que individualizan en el cargo, se arribaría a semejante conclusión, en razón a que, de un lado, la censura no apuntó de qué manera los defectos fácticos precipitaron la presunta omisión endilgada. Mientras que, de otro, el Tribunal no desconoció la obligación de indemnizar un daño causado a la salud, vida o integridad de un paciente con una falla médica, que es en el aspecto en el que podrían resultar aplicables esas normas». RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA » PROPOSICIÓN JURÍDICA - En el recurso de casación las acusaciones genéricas no son procedentes -ley o decreto-, es necesario individualizar el precepto en concreto Tesis: «Desde otro punto de vista, se avizora que, aunque los promotores de la impugnación en ese elemento de la demanda extraordinaria, también denunciaron como infringida la Ley 100 de 1993, con la intención de fundamentar el incumplimiento de las obligaciones de seguridad social por parte de la empresa prestadora del servicio de salud demandada, pasaron por alto, que según se explicó en las sentencias CSJ SL8535-2016 y CSJ SL222-2021, no es admisible en el recurso extraordinario, realizar la acusación general de compendios normativos. En ese contexto, la censura carece totalmente de referente normativo para que la Sala pueda ejercer sus funciones de casación, por lo que esas falencias del cargo son trascendentes para desestimarlo, en razón a que, se insiste, su labor como juez extraordinario, no es definir desde la razonabilidad de los argumentos o a partir de la apreciación de las pruebas, como lo proponen los recurrentes, a cuál de los litigantes le asiste la razón». RECURSO DE CASACIÓN » FINALIDAD - El recurso de casación no le otorga competencia a la Corte para juzgar el pleito a fin de resolver a cuál de los litigantes le asiste la razón, su labor se limita a enjuiciar la sentencia para establecer si el juez observó las normas jurídicas que estaba obligado a aplicar para solucionar rectamente el conflicto RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA » VÍAS - En el recurso de casación en una misma vía no es posible mezclar o cuestionar aspectos fácticos y jurídicos, ello convierte la acusación en un alegato de instancia Tesis: «[…] para abundar en razones, se agrega que la impugnación, con independencia de la senda que seleccionó para confrontar la legalidad del fallo, acudió tanto a argumentos fácticos como jurídicos, por lo que entremezcló las sendas de violación de la causal primera del recurso no ordinario, no obstante que, según se adoctrinó en la sentencia CSJ SL1695-2019, por ser excluyentes, exigen una planteamiento autónomo e independiente. Aquella conclusión, en razón a que cuestionó la apreciación que el Tribunal realizó de las pruebas, lo que es armónico con la vía elegida, pero a su vez argumentó, en contraposición con ella: i) que el sentenciador desconoció que, según lo precisado por la jurisprudencia, en tratándose de “infecciones nosocomiales”, ha de inferirse o presumirse el error médico o la culpa de quien realizó la actividad galénica; ii) que la falta de objeción de una prueba, no permite tasarla como una de superior valía frente a otras, de la forma en que lo razonó el colegiado y, iii) que la doctrina sobre la distribución probatoria en la que cimentó su decisión el juez de la alzada, ha sido replanteada. En efecto, la respuesta a esas críticas no requiere, como se apuntó en la sentencia CSJ SL1672-2018, de “[…] la valoración concreta de los medios de persuasión, sino de una respuesta jurídica abstracta, producto de una reflexión normativa”, por lo cual, a no dudarlo “[...] debieron plantearse y argumentarse por la senda de puro derecho”. Lo último, inclusive, tiene connotación específica, según se explicó en la CSJ SL2186-2018, en punto de “[…] la inconformidad del recurrente en torno a la carga de la prueba, [pues] no es técnicamente viable proponerla por la vía fáctica o probatoria [debido a que] el posible error no se extrae de los elementos demostrativos sino de la propia ley”». RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA » VÍAS - En el recurso de casación las vías directa e indirecta son excluyentes RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA » VÍA DIRECTA - En el recurso de casación si la inconformidad radica en temas jurídicos -carga de la prueba-, el ataque debe orientarse por la vía directa RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA - En el recurso de casación es necesario atacar y desvirtuar todos los argumentos esenciales de la sentencia acusada, sean fácticos o jurídicos; las acusaciones parciales no son suficientes Tesis: «[…] dada la vía que los impugnantes seleccionaron para dirigir el cargo, dejaron indemnes la totalidad de premisas jurídicas de la sentencia, lo cual es suficiente para negar su quiebre, pues esta sigue soportada en los asertos no atacados, según se ha explicado, en perspectiva de la presunción de legalidad y acierto que arropa a las decisiones judiciales, entre muchas otras, en la providencia CSJ SL643-2020, con referencia en las CSJ SL17693-2016; CSJ SL925-2018 y CSJ SL1980-2019. Efectivamente, por la naturaleza del embate, la censura dejó en firme las siguientes consideraciones basales de la sentencia recurrida: i) que la responsabilidad médica es de tipo profesional; ii) que ella implica el cumplimiento de la lex artis (ley del arte), esto es, de la obligación de poner en actividad todos los medios que tenga a su alcance para curar al enfermo; iii) que la existencia de un comportamiento negligente, imprudente o carente de pericia del médico, que genere un daño en el paciente, impone al galeno, a la EPS y/o a la IPS el deber de resarcir los perjuicios causados; iv) que no era posible condenar a la IPS llamada en garantía directamente, sino como consecuencia de la condena que se hubiera proferido a la EPS; v) que “salvo algunas excepciones”, la carga de la prueba es del reclamante, quien tiene que demostrar el perjuicio, la conducta culposa y la relación de causalidad entre uno y otro. Ese aspecto es trascendental en el asunto, porque a partir de esas nociones jurídicas y, especialmente, de la distribución de la carga de la prueba, el juez de la apelación valoró la historia clínica, el dictamen pericial y su complementación, los cuales cuestionan los promotores del recurso como indebidamente apreciadas, aduciendo que la existencia de una infección nosocomial, documentada en esas mismas probanzas, generaba una suerte de presunción probatoria en su favor». RECURSO DE CASACIÓN » PRESUNCIÓN DE LEGALIDAD Y ACIERTO DE LA SENTENCIA - En el recurso de casación la sentencia judicial se mantiene incólume mientras no sean destruidos todos sus fundamentos RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA » MEDIO NUEVO - En el recurso de casación el medio nuevo lo constituye el planteamiento de temas o hechos no debatidos en las instancias -hecho nuevo- Tesis: «5. Del conflicto fáctico propuesto por los recurrentes. Memora la Sala esas premisas jurisprudenciales, para exaltar, en torno al conflicto propuesto por los recurrentes, que en el líbelo inicial no imputaron a título de culpa, como debían, según se explicó, la adquisición de la neumonía nosocomial, pues, aunque hicieron mención a esa patología, no refirieron, como lo hacen ante la Corte, que fue una enfermedad causada por una bacteria de hospital y menos, que esa fue la causa del deceso. Por el contrario, en lo que fincaron su teoría, fue en que la clínica erró al dar de alta al paciente el 18 de enero de 2005; que entre el 24 de enero y el 3 de febrero de 2005, demoró la atención de hospitalización que le brindaron y que, debido a esos episodios de negligencia, el afiliado recibió la ayuda que requería, cuando ya se encontraba en un deteriorado estado de salud, lo que precipitó su muerte. Con todo, de tenerse por sorteado ese aspecto fáctico con el señalamiento que realizaron sobre la existencia de una neumonía, producto de la ventilación mecánica o, en el análisis que al respecto expuso el perito, al evaluar los diagnósticos médicos del señor Yesid Ramos, esto es, i) traumatismo craneoencefálico (TCE), ii) neumonía asociada a ventiladores (NAV) y, iii) estenosis subglótica, habría que connotar que no les asiste razón, porque: Se equivoca la acusación, conforme quedó explicado, al considerar que la sola aparición de una infección hospitalaria les exoneraba de acreditar la culpa y el nexo de causalidad y, también lo hace, se agrega, al pretender desquiciar la legalidad del fallo por el sendero fáctico, contraponiendo una visión probatoria alterna a la del Tribunal, sin desvirtuar la que fue aserto cardinal en la absolución. Así se dice, pues no constituye defecto protuberante que permita casar la segunda sentencia: i) la desarmonía entre lo que considera la acusación y lo que el fallador soportó razonablemente en las pruebas existentes (CSJ SL2051-2014 y CSJ SL483-2021); así como tampoco, ii) la prelación que el juez de segunda instancia hubiere otorgado a determinados medios de prueba en desmedro de otros, pues tal ejercicio se inscribe en el fuero de valoración probatoria del artículo 61 del CPTSS (CSJ SL180-2021)». RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA » VÍA INDIRECTA » ERROR DE HECHO - En el recurso de casación las propias deducciones del recurrente no sirven para configurar el yerro fáctico RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA » VÍA INDIRECTA » ERROR DE HECHO - En el recurso de casación cuando el cargo se orienta por la vía de los hechos se deben atacar todas las pruebas en que se soporta el fallo, así no sean calificadas; las acusaciones parciales no son suficientes RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA » VÍA INDIRECTA » ERROR DE HECHO » PRUEBAS CALIFICADAS » INDICIO - En el recurso de casación el indicio no es prueba apta para estructurar el yerro fáctico, su estudio sólo es posible si previamente se demuestra error manifiesto en alguna de las pruebas hábiles

CORTE SUPREMA DE JUSTICIA SCLAJPT-10 V.00 CARLOS ARTURO GUARÍN JURADO Magistrado ponente SL1855-2022 Radicación n.° 74588 Acta 16 Bogotá, D. C., dieciséis (16) de mayo de dos mil veintidós (2022). Decide la Sala el recurso de casación interpuesto por PAULA RODRÍGUEZ DE RAMOS y YESID ANDRÉS RAMOS DONOSO, contra la sentencia proferida por la Sala Civil – Familia - Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Villavicencio, el diecinueve (19) de febrero de dos mil dieciséis (2016), en el proceso que instauraron los recurrentes y LUCERO DONOSO VALBUENA, TRIGIDIA DEL CARMEN RAMOS RODRÍGUEZ, JOSÉ ANDRÉS RAMOS RODRÍGUEZ, BENILDA EULALIA RAMOS RODRÍGUEZ, JUSTO ADOLFO RAMOS RODRÍGUEZ, FILOMENA DEL TRÁNSITO RAMOS RODRÍGUEZ, ZOILA ROSA RAMOS RODRÍGUEZ, GLADYS EUSTAQUIA RAMOS RODRÍGUEZ y ARGENIS PAULA RAMOS RODRÍGUEZ, contra HUMANAVIVIR S. A. EPS en liquidación, quien llamó en garantía, a SERVIMÉDICOS LTDA. hoy SERVIMÉDICOS Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 2 SAS.

ANTECEDENTES Lucero Donoso Valbuena, Yesid Andrés Ramos Donoso, Paula Rodríguez de Ramos, Trigidia del Carmen Ramos Rodríguez, José Andrés Ramos Rodríguez, Benilda Eulalia Ramos Rodríguez, Justo Adolfo Ramos Rodríguez Ramos Rodríguez, Filomena del Tránsito Ramos Rodríguez, Zoila Rosa Ramos Rodríguez, Gladys Eustaquia Ramos Rodríguez, Argenis Paula Ramos Rodríguez, llamaron a juicio a la EPS Humanavivir S. A. para que se declarara que es responsable del fallecimiento de Yesid Albeiro Ramos Rodríguez, su compañero permanente (la primera), padre (el segundo), hijo (la tercera) y hermano (los restantes), ocurrido el 12 de febrero de 2005 en la Clínica Centauros de Servimédicos – IPS.

Solicitaron que, en consecuencia, se le condenara a indemnizar los perjuicios morales causados con ese deceso, en cuantía de 500 SMMLV a cada uno, más los daños materiales generados a Lucero Donoso Valbuena y Yesid Andrés Ramos Donoso, por la imposibilidad de continuar percibiendo su sustento diario, tasados conforme las fórmulas matemáticas adoptadas por la jurisprudencia o, en subsidio, en un equivalente a 200 SMMLV, en cualquier caso, junto con los intereses o la indexación, lo que resultare probado y las costas.

Narraron que el 30 de diciembre de 2004, Justo Adolfo Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 3 y Yesid Albeiro Ramos Rodríguez se desplazaban en una motocicleta; que a la altura del parque Los Fundadores, «un taxi los cerró»; que, por esquivarlo, aquél «se voltea la mano, estrellándose contra un poste» y, el segundo, quedó inconsciente. Dijeron que Yesid fue conducido en ambulancia a la Clínica Meta, quien asumió la atención por cuenta del SOAT; que allí ingresó a cuidados intensivos por «traumatismo craneoencefálico severo y contusión pulmonar»; que el 5 de enero de 2005, se trasladado a la Clínica Centauros Servimédicos, como afiliado a la EPS Humanavivir y que permaneció en la UCI con soporte ventilatorio, zona nasogástrica y vesical.

Relataron que el 16 de enero de 2005 remitieron al paciente «a pisos»; que el 20 de enero siguiente, a pesar de su delicado estado de salud, le dieron de alta, sin medicación alguna, fecha de control con especialista o médico general; que éste continuó con su deterioro y sufrimiento, pues no podía estar acostado, sentado, tampoco dormir o comer; que siempre presentaba sensación de ahogo y dolor en el pecho.

Adujeron que en el hospital estuvo con ventilación mecánica prolongada; que ello le desencadenó una neumonía; que, así las cosas, permaneció «bajo los efectos de sedación»; que tras asistir a urgencias en la Clínica Centauros, «casi todos los días, […] le indicaban que no tenía nada, que no le quitara el puesto a otro que sí necesitara la atención»; que en alguna ocasión, lo que le recomendó un Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 4 médico internista fue cambiar de casa, porque tenía una supuesta reacción alérgica.

Precisaron que, tras atender las indicaciones del galeno, no hubo mejoría alguna; que el 3 de febrero de 2005, el afiliado fue hospitalizado; que durante el tiempo que estuvo en su residencia, sin atención médica, su estado se hizo más frágil y delicado; que le realizaron una resonancia en la garganta y que, posteriormente, el «8 de febrero», llevaron a cabo una traqueotomía, le instalaron una cánula para respirar y fue trasladado nuevamente a cuidados intensivos.

Refirieron que se le ordenaron curaciones tres o cuatro veces al día; que, sin embargo, «la terapista» le asistió una sola vez; que esa misma fecha, en la noche, ordenaron pasarlo a una habitación distinta, fuera de la UCI; que, debido a la falta de limpieza dispuesta por el otorrino, la cánula se «taponó de secreciones y las flemas que cada vez se estaban multiplicando sin tener la atención adecuada lo estaban ahogando».

Puntualizaron que el «11 de febrero», en su desespero por respirar, Yesid Ramos se levantó de su cama y pidió ayuda al médico internista de turno; que éste estaba al teléfono; que le ordenó a la enfermera aplicarle «un tranquilizante»; que, sin embargo, en ese momento el paciente se «puso la mano en el pecho […] dice que siente un dolor terrible y se desplomó»; que al ver la situación, el galeno colgó la comunicación que sostenía, lo subió a la cama, retiró la Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 5 cánula y le hizo masajes en el pecho; que, sin embargo, aquél falleció. Expusieron que fue evidente la negligencia de la institución médica en el cuidado de su afiliado; que la falla en el servicio, que devino en la muerte de su familiar, les causó daños morales y materiales, por los que es responsable la EPS; que todos son personas humildes, laboriosas y honestas; que la pérdida de su ser querido les dejó devastados, no solo porque él les prodigaba respeto y amor, sino porque su compañera permanente y su descendiente, dependían económicamente de él. Añadieron que el paciente debió permanecer hospitalizado, hasta superar las secuelas del accidente de tránsito; que, por tanto, hubo falta de pericia en la orden de remitirlo a la casa y una inadecuada atención médica (f.° 4 a 13, cuaderno n.° 1 y 5 a 12, cuaderno n.° 2).

La EPS Humanavivir S. A. se opuso a las pretensiones y, en cuanto a los hechos, aceptó únicamente la afiliación al subsistema de salud de Yesid Albeiro Ramos. Dijo, sobre los demás, que no le constaban o que eran apreciaciones subjetivas. Formuló como excepciones de mérito las que denominó: «inexistencia de la obligación, responsabilidad por carencia de nexo causal», buena fe, carencia de justa causa y título para pedir, ilegitimidad en la causa por pasiva y la genérica (f.° 75 a 98, cuaderno n.° 1 y 28 a 41, cuaderno n.° 2).

Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 6 Llamó en garantía a la IPS Servicios Médicos Integrales de Salud Ltda. – Servimédicos Ltda., propietaria de la Clínica Los Centauros (f.° 55 a 58, cuaderno n.° 1), quien replicó la demanda y la vinculación, advirtiendo que, aunque para la época de los hechos sostuvo un contrato de prestación de servicios médicos con la EPS demandada, en su ejecución no causó los perjuicios que se le adjudican.

Negó que hubiese existido negligencia médica, porque prestó el cuidado al paciente conforme la «lex artis» (ley del arte) y los protocolos de manejo. Afirmó que no son fundamentos de hecho los que fundan el gestor, sino apreciaciones subjetivas de los accionantes. Propuso las excepciones perentorias de cumplimiento de la lex artis (ley del arte), ausencia de responsabilidad de la entidad demandada, inexistencia de relación de causalidad, consentimiento informado, cobro de lo no debido, falta de legitimación en la causa por pasiva y prescripción (f.° 119 a 131, cuaderno n.° 1 y 111 a 1 24, cuaderno n.° 2).

II. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El Juzgado Adjunto al Segundo Laboral del Circuito de Villavicencio, el 29 de mayo de 2012, resolvió:

PRIMERO: Se DECLARA patrimonial y solidariamente responsables de los perjuicios causados con la muerte ocurrida Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 7 el 12 de febrero de 2005 a YESID ALBEIRO RAMOS RODRÍGUEZ, a la demandada HUMANA VIVIR EPS y a la llamada en garantía SERVICIOS MÉDICOS INTEGRALES DE SALUD LTDA. - SERVIMÉDICOS LTDA. conforme a las razones dadas en la parte motiva de esta sentencia.

SEGUNDO: Como consecuencia de la declaratoria anterior, se CONDENA a la demandada HUMANA VIVIR EPS y a la llamada en garantía SERVICIOS MÉDICOS INTEGRALES DE SALUD LTDA. SERVIMEDICOS LTDA., a pagar las siguientes sumas de dinero: a. La suma de 94,266,300, por concepto de lucro cesante consolidado, causado para el menor YESID ANDRES RAMOS b. La suma de $30,854,047,00, por concepto de lucro cesante futuro, para el menor YESID ANDRES RAMOS DONOSO. c. 350 SMLMV, por concepto de perjuicios morales para el menor YESID ANDRES RAMOS DONOSO. d. 200 SMMLV, por concepto de perjuicios morales para PAULA RODRÍGUEZ DE RAMOS. e. 80 SMMLV, por concepto de perjuicios morales para TRIGIDA DEL CARMEN RAMOS RODRÍGUEZ. f. 80 SMMLV, por concepto de perjuicios morales para JOSÉ ANDRÉS RAMOS RODRÍGUEZ. g. 80 SMMLV, por concepto de perjuicios morales para BENILDA EULALIA RAMOS RODRÍGUEZ. h. 80 SMMLV, por concepto de perjuicios morales para JUSTO ADOLFO RAMOS RODRÍGUEZ. i. 80 SMMLV, por concepto de perjuicios morales para FILOMENA DEL TRÁNSITO RAMOS RODRÍGUEZ j. 80 SMMLV, por concepto de perjuicios morales para GLADYS EUSTAQUIA RAMOS RODRÍGUEZ k. 80 SMMLV, por concepto de perjuicios morales para ARGENIS PAULA RAMOS RODRÍGUEZ. l. 80 SMMLV, por concepto de perjuicios morales para ZOILA ROSA RAMOS RODRIGUEZ.

TERCERO: Se declaran no probadas las excepciones de INEXISTENCIA DE LA OBLIGACIÓN, RESPONSABILIDAD POR CARENCIA DE NEXO CAUSAL; BUENA FE; CARENCIA DE JUSTA CAUSA Y TÍTULO PARA PEDIR; ILEGITIMIDAD EN LA Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 8 CAUSA POR EL ASPECTO PASIVO; CUMPLIMIENTO DE LA LEX ARTIST [LEY DEL ARTE]; AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD DEMANDADA;

INEXISTENCIA DE RELACIÓN DE CAUSALIDAD; CONSENTIMIENTO INFORMADO; COBRO DE LO NO DEBIDO; FALTA DE LEGITIMIDAD EN LA CAUSA POR PASIVA; PRESCRIPCIÓN, propuestas por la demandada HUMANA VIVIR EPS y la llamada en garantía SERVICIOS MÉDICOS INTEGRALES DE SALUD LTDA. - SERVIMEDICOS LTDA.

CUARTO: Se condena en costas a la parte demandada […] (f.° 453 a 484 del cuaderno n.° 2). III. SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA La Sala Civil – Familia - Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Villavicencio, el 19 de febrero de 2016, al resolver la apelación interpuesta por la llamada en garantía, decidió:

PRIMERO. REVOCAR la sentencia apelada, proferida el día 29 de mayo de 2012, por la Jueza Adjunta al Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Villavicencio, en el Proceso Ordinario Laboral adelantado por la señora FILOMENA DE TRÁNSITO RAMOS RODRÍGUEZ Y OTROS, contra HUMANAVIVIR S. A. EPS HOY EN LIQUIDACIÓN, al cual se llamó en garantía a SERVIMÉDICOS LTDA. HOY SERVIMÉDICOS SAS, por lo indicado en la parte motiva.

Segundo: DECLARAR probadas las excepciones de mérito tituladas CUMPLIMIENTO DE LA LEX ARTIS [LEY DEL ARTE], AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD DEMANDADA e INEXISTENCIA DE RELACIÓN DE CAUSALIDAD, propuestas por la llamada en garantía SERVIMÉDICOS LTDA. hoy SERVIMÉDICOS SAS. Tercero: ABSOLVER a la demandada HUMANAVIVIR S. A. ESP hoy EN LIQUIDACIÓN y a la llamada en garantía SERVIMÉDICOS LTDA. hoy SERVIMÉDICOS SAS, de las pretensiones de la demanda.

Dijo que debía determinar si la llamada en garantía Servimédicos Ltda. hoy Servimédicos SAS, era responsable de la muerte de Yesid Albeiro Ramos Rodríguez, quien estaba Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 9 afiliado a la EPS Humanavivir S. A. EPS, hoy en liquidación. Expuso que la responsabilidad médica es una modalidad especial de la responsabilidad profesional, sometida a los principios generales de la civil; que, en ese contexto, en cumplimiento de la Lex Artis (ley del arte), el médico se obliga a poner en actividad todos los medios que tenga a su alcance para curar al enfermo.

Afirmó que, si el galeno no procede en ese norte, es decir, falta a alguno de sus deberes, estará actuando con mala praxis (mala práctica), lo que conlleva a no atender adecuadamente las reglas y preceptos determinados para la ejecución de la actividad médica, debiendo asumir la responsabilidad por los daños que le haya podido causar a su paciente, por la falta de diligencia en su ejercicio.

Precisó que, en tratándose de vinculados al sistema general de seguridad social en salud, ese compromiso impacta la responsabilidad de la EPS o la IPS, por ser la institución a través de la cual se presta el servicio médico; que, en ese contexto, también puede ser: 1. Contractual, cuando deriva de la obligación de resarcir un perjuicio, causado en la ejecución de una atadura (artículo 1602 del CC), 2.

Extracontractual, si se origina en la inobservancia del mandato general de no inferir daño a otro (artículo 2341, ibidem) o en la omisión de actuar con diligencia frente a Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 10 bienes jurídicamente protegidos (artículo 63, ib). Memoró que la diferencia entre una y otra responsabilidad, según se apuntó en la sentencia CC T118- 2013, es la pre existencia o no de relación jurídica entre las partes, porque en ambas se requiere la presencia de: i) el daño (muerte o lesión física o psíquica del paciente); ii) los perjuicios patrimoniales, morales o de la vida de relación de los demandantes; iii) la culpa del demandado y, iv) el nexo causal entre el comportamiento culposo y el daño padecido.

Explicó, que bajo esos presupuestos, las EPS e IPS y el personal médico contratado son solidariamente responsables de los perjuicios, que se puedan ocasionar a una persona como consecuencia de una falla o error en la prestación de un servicio o procedimiento médico, que deviene del incumplimiento de las obligaciones de «[ ] cuidar la integridad corporal del paciente, para devolverlo sano y salvo al concluir la relación» y «proporcionar al paciente todas las herramientas curativas de las que disponga, según la lex artis [ley del arte], para curar a un paciente».

Apuntó que, según la jurisprudencia, la carga de la prueba, cuando se discute la responsabilidad médica, «salvo algunas excepciones», está en cabeza del extremo demandante, quien debe acreditar los elementos configurativos de la acción, entre ellos, «la relación causal entre el daño, menoscabo o quebranto y la conducta o actuación culposa del médico o del centro hospitalario al servicio del cual se hallaba éste».

Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 11 Dijo que esa exigencia probatoria, no se entiende satisfecha con la acreditación de la relación médico paciente, pues «[ ] es indispensable que se demuestre que existió un comportamiento negligente, imprudente, o carente de pericia del médico y que tal hecho fue el causante, detonante, o generador del daño cuya reparación se pretende».

Advirtió que, en ese contexto, la llamada en garantía no fue responsable de la muerte de Yesid Albeiro Ramos Rodríguez, porque, de un lado, «brindó la atención médica requerida conforme a la Lex Artis [ley del arte]»; mientras que, de otro, «la causa determinante de la muerte de dicho paciente, obedeció a factores no imputables a la citada entidad».

Fundamentó su conclusión en que se hallaba demostrado: i) Que Yesid Albeiro Ramos Rodríguez sufrió un accidente de tránsito el 30 de diciembre de 2004, en la ciudad de Villavicencio. ii) Que, por ese motivo, inicialmente, fue remitido a la Clínica Meta, en cuyo ingreso se indicó que presentaba, [ ] estado de inconsciencia, polipneicot disneico, con aliento alcohólico con hematoma parietal derecho y una herida en la región frontal izquierda, sangrado por vía respiratoria superior, trismus, movilidad exagerada de la mandíbula, Gasgow 7/15. diagnosticado con trauma cráneo encefálico severo, politraumatismo, trauma facial y fractura de mandíbula inferior (f.° 339 cuaderno n.° 4 y f.° 396 cuaderno n.° 2).

Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 12 iii) Que encontrándose hospitalizado, el 6 de enero de 2005, fue remitido a Servimédicos Ltda. Clínica Centauros, con diagnóstico de, [ ] POLITRAUMATISMO, TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO, CONTUSIÓN PULMONAR, NEUMONÍA NOSOCOMIAL POR ESTAFILOCOCO [con] 7 días de evolución consistente en accidente de tránsito, con compromiso del estado de conciencia y compromiso ventilatorio e inotropia, con secreciones respiratorias purulentas, picos febriles, cultivo muestra estafilococo aureus con antibiograma pendiente y TAC muestra edema cerebral difuso, fractura de clavícula izquierda. iv) Que ingresó a la UCI en regulares condiciones generales, bajo sedación y sin respuesta a estímulos dolorosos (f.° 185 y 186 cuaderno n.° 1). v) Que «la IPS Servimédicos Ltda. siempre brindó al paciente Yesid Albeiro Ramos Rodríguez, la asistencia médica requerida para el tratamiento de sus patologías, practicándole los distintos exámenes y terapias que en su momento se le prescribieron». vi) Que, [ ] la actuación médica tanto de los profesionales de la Clínica Meta como de Servimédicos, fue adecuada y oportuna, en las distintas instancias, y que la causa determinante de la muerte del señor Yesid Albeiro Ramos Rodríguez, obedeció a las complicaciones generadas por el politraumatismo severo con trauma craneoencefálico severo asociado, de tipo contundente, en accidente de tránsito, encontrándose nexo de causalidad entre los traumas recibidos en el accidente y los eventos que finalmente lo llevaron a la muerte Denotó, en punto de las tres últimas premisas, que estas hallaban fundamento en el Dictamen rendido por el Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 13 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses el 9 de septiembre de 2011, complementado el 27 de febrero de 2015 (f.° 134 a 590 cuaderno n.° 1; 396 a 416 cuaderno n.° 2 y 43 a 45 cuaderno n.° 6), «para cuyo estudio y rendición, se examinó toda la historia clínica desde el ingreso del paciente hasta su deceso».

Advirtió que esas pruebas gozaban de «plena validez», por «no haber sido objetados por las partes»; que, en efecto, los demandantes sólo se pronunciaron en la segunda instancia sobre algunos puntos de la experticia, sin presentar objeción alguna o solicitar aclaración del mismo. Denotó que, en el esclarecimiento de esta, que pidió de oficio, se explicó con suficiencia, que no existía contradicción entre el diagnóstico final plasmado en la historia clínica, esto es, «Edema pulmonar agudo, bronco aspiración y falla respiratoria hipoxemica y muerte» con la conclusión a la que se arribó, según la cual, el deceso devino por la agravación del trauma craneoencefálico.

Explicó lo último, en que el concepto del Instituto de Medicina Legal, [ ] es totalmente coherente con la realidad clínica y los conceptos médicos registrados como diagnóstico final en la historia clínica, los que hacen relación a la secuencia de eventos clínicos finales que se presentaron como consecuencia de los traumas craneoencefálicos y torácicos recibidos al momento del accidente; que de acuerdo con el punto de vista médico legal, la causa de muerte corresponde por definición, a la lesión inicial de la cual se desencadenan los cambios fisiopatológicos que finalmente llevan al individuo a la muerte.

Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 14 Insistió que, según esa prueba técnica y la historia clínica, no hubo vulneración de la lex artis (ley del arte); que, por el contrario, desde el 6 de enero de 2005 cuando ingresó el paciente a Servimédicos, tal entidad prestó sus servicios de forma adecuada y oportuna, pues desde ese momento al paciente «le fueron practicados los exámenes, procedimientos y seguimiento necesarios para el tratamiento de las patologías que le fueron diagnosticadas».

Señala que en la historia reposan resultados diarios de laboratorio clínico del 6 al 15 de enero de 2005, el seguimiento de monitoreo hemodinámico, el control de líquidos, las hojas de neurología; así como la de evolución de las terapias respiratorias realizadas todos los días, los comprobantes de los insumos utilizados para estas y los medicamentos suministrados al paciente, quien fue dado de alta el 18 de enero de 2005, con la anotación de epicrisis, de que su estado era «bueno» (f.° 187 a 298 y 146 cuaderno n.° 1).

Aduce que el hecho de haberse dado de alta al señor Ramos, el 18 de enero de 2005, no constituyó un acto de imprudencia, porque además de que su estado de salud era adecuado, según lo conceptuó Medicina Legal, i) al tenor de los Registros Médicos del 16, 17 y 18 de enero del 2005, estaba estable, con exámenes clínicos y paraclínicos dentro de los límites normales y, ii) «desde el punto de vista clínico, en lo posible se busca que los pacientes estén el menor tiempo en la clínica, para disminuir el riesgo de infecciones intrahospitalarias».

Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 15 Añade que, inclusive, después de esa fecha, conforme «se evidencia en su historia clínica y se relata en el dictamen pericial», éste continuó recibiendo el tratamiento y atención médica requeridas, en las oportunidades en las que acudió al servicio de urgencias, los días 24 y 30 de enero y 2 de febrero de 2005, siendo remitido a consulta externa y, finalmente, hospitalizado, nuevamente, el 3 de febrero de 2005, «[ ] luego de una serie de exámenes, tales como resonancia magnética de tórax y laboratorios clínicos, le fue practicado el procedimiento de traqueotomía».

Recuerda que, una vez terminada la cirugía, lo trasladaron para seguimiento y evolución en la UCI, le suministraron los elementos y medicamentos necesarios para tratar su patología (f.° 521 a 566, cuaderno n.° 1), a tal punto que, «[ ] examinada también esta etapa del tratamiento por Medicina Legal, se concluyó que en ella la atención del paciente fue igualmente adecuada y oportuna, sin que existiera relación de causalidad entre la misma y la muerte de éste».

Señaló que, si bien es cierto, entre «[ ] los actos de intubación realizados al paciente» y la aparición de «estenosis subglótica de la tráquea», existía una relación de causalidad, también lo era que, «[ ] ese daño correspondía a una consecuencia propia del mismo procedimiento, el que se hizo necesario practicar para preservar [su] vida [ ] y que tales actos realizados por Servimédicos Ltda., encuadraban dentro del marco de una buena práctica profesional».

Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 16 Indicó que César Augusto Mosos Gómez, era un testigo de oídas y que las declaraciones de Luz Nayibe Rodríguez Alvarado y Rodolfo Mejía Silva, quienes afirmaron i) que la atención brindada a Yesid Albeiro Ramos Rodríguez no estuvo acorde con lo ordenado; ii) que fue dado de alta, a pesar de que no estaba en buenas condiciones de salud; iii) que al salir no le dieron medicamento ni dieta alguna; iv) que hubo descuido en la limpieza que debía realizarse a los aparatos puestos en la garganta de aquél, lo que le ocasionó la infección y, v) que cuando lo llevaron a urgencias no fue atendido debidamente, carecían de «idoneidad» para desvirtuar el dictamen; así como también, para probar la falla en el servicio, porque, [ ] la misma historia clínica aportada y transcrita en el citado dictamen, permite apreciar que dicho paciente recibió una atención médica continua, con la prestación de los diversos servicios médicos hospitalarios y paraclínicos prescritos [ ], desde la fecha del accidente hasta el momento de su muerte, inicialmente por la IPS Clínica Meta, y luego por la IPS Servimédicos, estando todo el tratamiento dentro de la Lex Artis [ley del arte], según lo dictaminado.

Coligió que, por todo lo dicho, revocaría la condena, aclarando que «[ ] de ninguna manera [la] IPS podía ser condenada directamente, como lo hizo la [primera juez], puesto que su integración a la Litis tuvo lugar como tercero llamado en garantía y no como demandada». Consideró, en punto a lo último, que en perspectiva del artículo 57 del CPC, aplicable por la remisión del artículo 145 del CPTSS, el llamamiento en garantía constituye una comparecencia forzosa, que se presenta cuando entre la Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 17 parte y el tercero existe una relación legal o contractual, que le obliga a indemnizarlo por los perjuicios que llegare a sufrir o, al reembolso total o parcial del pago que tuviere que hacer como resultado de la sentencia proferida en el proceso que dio lugar al llamamiento.

Dijo que, entre esos sujetos procesales existe un litisconsorcio cuasinecesario, lo que conlleva a que el llamado tenga las mismas facultades procesales del llamante y que, «todas las actuaciones realizadas dentro del proceso [ ] incluidos los recursos, [le] favorezcan [ ]», como se dijo, por ejemplo, en la sentencia CSJ SL, 27 de mar. 2003, rad. 6879, por lo cual, «[ ] también [debía] revocar la condena hecha en la primera instancia en contra de dicha EPS».

IV. RECURSO DE CASACIÓN Interpuesto por Paula Rodríguez de Ramos y Yesid Andrés Ramos, concedido por el Tribunal y admitido por la Corte, se procede a resolver. V. ALCANCE DE LA IMPUGNACIÓN Pretenden que la Corte case la sentencia del Tribunal, para que, en sede de instancia, confirme la decisión de primera instancia (f.° 15, cuaderno de casación).

Con tal propósito formulan un cargo, por la causal primera de casación, que fue replicado por Servimédicos SAS. Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 18 VI. CARGO ÚNICO Denuncian que la sentencia impugnada trasgrede, por la vía indirecta «la Constitución Política en sus artículos 2°, 11, 13, 48 y 49; la Ley 100 de 1993 y demás normas concordantes que rigen la materia;

Código Civil artículos 1613 y ss., 2341 y ss.». Aseveran que el quebranto normativo se dio como consecuencia de los siguientes errores de hecho: 1. Dar por demostrado sin estarlo, que la atención médica ofrecida a Yesid Albeiro Ramos Rodríguez desde la fecha del accidente (30 de diciembre de 2004), hasta el momento de su muerte (12 de febrero de 2005) por las IPS Inversiones Clínica Meta y Servicios Médicos Integrales de Salud Ltda. Servimédicos Ltda., hoy Servimédicos SAS fue continua, adecuada y oportuna, dentro de la Lex Artis [ley del arte] (f.° 15 del fallo). 2.

Dar por demostrado sin estarlo, que al haber salido de la Clínica Centauros de Servimédicos al señor Yesid Albeiro Ramos Rodríguez el 18 de enero de 2005 no constituyó un acto de imprudencia por parte de la demandada Servimédicos (f.° 165 del C.6 y 152 del C.1). 3. No dar por demostrado, estándolo, que el diagnóstico final registrado en la historia clínica (f.° 477 vuelto C.1) y la causa de la muerte establecida por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (f.° 44 C.6) no fueron congruentes. 4.

No dar por demostrado, estándolo, que existió relación de causalidad entre la deficiente atención médica ofrecida al paciente Yesid Albeiro Ramos Rodríguez por parte de Humanavivir EPS hoy en liquidación y la llamada en garantía Servicios Médicos Integrales de Salud Ltda. Servimédicos Ltda., hoy Servimédicos SAS y su muerte. Sostienen que esos yerros fueron consecuencia de la errónea apreciación de i) las historias clínicas de Yesid Albeiro Ramos Rodríguez (f.° 132 al 590 del cuaderno n.° 1 y Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 19 338 al 355 del cuaderno n.° 2); ii) el Dictamen rendido por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del 9 de septiembre de 2011 y, iii) el complementario del 27 de febrero de 2015 (f.° 396 a 416 del cuaderno n.° 2, 43 a 45 del cuaderno n.° 6 y 118 al 139, ibidem).

Exponen que el juez de la apelación no tuvo en cuenta la historia clínica de Yesid Albeiro Ramos Rodríguez; que se limitó a referenciar las conclusiones del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forense, para deducir una supuesta oportuna y adecuada atención médica; que tal fue la confianza que le generó esa prueba que, al referirse al estado médico del paciente, que ingresó a Servimédicos Ltda. el 6 de enero de 2005, no reparó en: i) Que en la historia de la Clínica Meta (f.° 347, cuaderno n.° 2), se registró entre los diagnósticos relacionados «[…] 5.

NAV x STC aureus (neumonía asociada a ventiladores por staphylococcus auerus)», esto es por una bacteria de hospital. ii) Que en la de la Clínica Centauros del 6 de enero de 2005 se diagnosticó «neumonía nosocomial por estafilococo» (f.° 185, cuaderno n.° 1). iii) que sobre esa patología el perito conceptuó que ocupa el 2° o 3° lugar dentro de las infecciones hospitalarias más frecuentes; que la «[…] distinguen de la neumonía acontecida en otras áreas del hospital, ya que se desarrolla en pacientes que se encuentran en estado crítico, intubados o Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 20 afectados por factores que determinan su inmunosupresión» (f.° 408, cuaderno n.° 2 o 130, cuaderno n.° 6).

Aseveran que según la OMS «Guía Práctica Prevención de las infecciones nosocomiales», este tipo de patologías agravan la discapacidad funcional y la tensión emocional del enfermo; que puede generar trastornos discapacitantes que reducen la calidad de vida y que son principales causas de defunción. Refieren que esa infección se agravó el 11 de enero de 2005, al adquirir en la UCI de la Clínica Centauros otro patógeno denominado «pseudomona aeuginosa», resistente a los antibióticos, también llamado «virus de hospital», a pesar de que es una bacteria, que conforme el «resultado de microbiología» (f.° 229, cuaderno n.° 1), es igual o más peligrosa que la que le dio origen a la neumonía inicial.

Destacan que, aunque esa contaminación la adquirió el afiliado en la Clínica Meta, no es menos cierto, que la demandada no se preocupó en convocarla para que respondiera y también, que el paciente se agravó después de haber sido contagiado con otra bacteria, lo que demuestra que la atención médica no fue la adecuada. Señalan que el Tribunal erró al considerar que Servimédicos obró, como debía, al dar de alta al señor Ramos el 18 de enero de 2005 (f.° 165, cuaderno n.° 6), porque aun cuando los días previos (16, 17 y 18 de ese mes), se encontraba estable, con exámenes clínicos y paraclínicos Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 21 dentro de los límites normales y se adujo, que con esa decisión, precavían una infección hospitalaria, lo cierto era que el paciente ya sufría otras afectaciones por las bacterias del hospital.

Estiman que, […] en gracia de discusión, si aceptáramos que para el 18 de enero de 2005 el paciente se encontraba estable, alerta, orientado, signos vitales normales, ruidos respiratorios y cardiacos normales, como lo señala la transcripción que hace el médico legista en su informe de la historia clínica elaborada por SERVIMEDICOS SAS (fol. 120 C.6); concluyéndose con esto que el traumatismo craneoencefálico sufrido por YESID ALBERO RAMOS RODRÍGUEZ se encontraba controlado; pero lo mismo no se podía predicar de la neumonía, pues observemos a folios 458, 459, 460, 462, 463, 464, C. 1 de la historia clínica, que los motivos que consultó para el 24 de enero, 30 de enero, 02 de febrero y 03 de febrero de 2005 cuando finalmente y ante su lamentable estado de salud es hospitalizado para luego fallecer, obedecieron a síntomas que tenían relación con dicha infección respiratoria aguda adquirida mientras estuvo hospitalizado.

Consideran que la conclusión fáctica necesaria, debió ser que para cuando el afiliado fue dado de alta, la infección pulmonar no había sido completamente erradicada y que, en últimas, se le expuso a factores de riesgo por la falta de inmunizaciones, el hacinamiento que vivía en su hogar y la carencia de una alimentación adecuada. Aseguran que los diagnósticos del médico internista que presenció el deceso, es decir: «1.

Edema pulmonar agudo, 2. Broncoaspiración?, 3. Falla respiratoria hipoxémica» (f.° 477, cuaderno n.° 1), no coinciden con los expuestos por Medicina Legal en el Informe del 9 de septiembre de 2011, en el que se lee que se produjo «por complicaciones del trauma Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 22 craneoencefálico recibido durante el accidente de tránsito» (f.° 396 a 416, cuaderno n.° 2 o 118 a 139, cuaderno n.° 6).

Afirman, que en el segundo Informe Pericial del 27 de febrero de 2015, se apunta que no era posible determinar con exactitud la causa real de la muerte del paciente, porque no se había realizado estudio post mortem (después de la muerte); que esta prueba confirma que el diagnóstico plasmado en la historia clínica y lo establecido por Medicina Legal, inicialmente, no concuerda.

Refieren que, por tanto, se equivocó el juez de la apelación al asegurar que entre uno y otro documento no había inconsistencias, pues, en últimas «[…] desconoció lo afirmado por el legista en la aclaración o complementación del dictamen». Plantean que el Tribunal consideró que, por no haberse objetado el análisis del Instituto de Medicina Legal, lo dicho en el informe pericial «[…] es la última palabra de lo acontecido», pasando por alto lo orientado por la jurisprudencia, sobre la responsabilidad médica cuando se presentan infecciones nosocomiales, por ejemplo, en las decisiones, CE, 29 ag. 2013, rad. 30283;

CSJ SL, 22 en. 2008, rad. 30621, relacionado con que, en esos casos, es razonable inferir el error médico o la culpa de quien realizó la práctica médica. Estiman después de contrastar lo adoctrinado en la sentencia que tuvo en cuenta el juez de la alzada, CSJ SL, 30 Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 23 en. 2001, rad. 5507, sobre la distribución de la carga de la prueba en procesos de responsabilidad médica, con la CSJ SC, 5 nov. 2013 «expediente 2005-00025-01», que la línea jurisprudencial al respecto varió, por virtud del principio dinámico de la prueba.

Añaden que, No podía el Ad quem, pretender que aplicaba en su integridad el dictamen pericial, porque el mismo no había sido objetado o controvertido por la parte actora a quien correspondía la carga de la prueba, cuando en realidad está demostrado que el dictamen pericial simplemente ratifica los argumentos expuestos por la demanda, en cuanto a la plena responsabilidad de las demandadas en la muerte del paciente por no haber tenido la suficiente diligencia y cuidado en la atención del paciente.

Dictamen que como ya se dijo y se reitera ahora fue apreciado erróneamente, pues del último dictamen pedido de oficio por el Ad quem, se determina claramente el desconocimiento por parte del perito sobre las causas reales de la muerte. Que comprobado esta por la historia clínica, obedecieron a las complicaciones que se le presentaron por las bacterias intrahospitalarias que adquirió, y por la falta de atención médica adecuada, que acabaron con su vida, y que además las demandadas no lograron demostrar su actuar diligente y de acuerdo al lex artis [ley del arte], que les correspondía como carga probatoria (f.° 16 a 23, ibidem).

VII. RÉPLICA Arguye que el cargo está planteado equivocadamente; que confunde la causa con el efecto, esto es, la deficiencia probatoria con el yerro fáctico; que, inclusive, la acusación pretende corregir sus propias deficiencias de gestión litigiosa, como no haber solicitado una prueba pericial para sustentar su pedimento indemnizatorio, pese a que era su deber hacerlo, si pretendía que se aplicara la tesis de culpa probada.

Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 24 Recuerda que cuando la valoración probatoria del Tribunal es razonable, la sentencia no puede ser quebrada por la senda indirecta; que, en el caso, la decisión tiene su soporte en la pericia, es congruente con la historia clínica y acorde con lo reclamado en ambas instancias. Alerta que el cargo se asemeja más a un alegato ante el juez ordinario, porque plasma afirmaciones que no probó durante el juicio; que así, por ejemplo, en la historia clínica se corrobora que, al dársele de alta de la UCI, el afiliado ya había completado su esquema de antibióticos y, por ende, no presentaba la infección hospitalaria que contrajo en otras entidades.

Indica que la conclusión sobre la existencia de responsabilidad por la ocurrencia de una infección nosocomial, no tiene soporte probatorio, pero que, además, ha sido construida en relación con la distribución de la carga dinámica de la prueba, la cual empezó a regir a partir de la expedición del CGP. Explica que, por lo último, el ataque es incongruente, porque esa normativa no era la vigente para cuando se interpuso el recurso; que, si se pretendiera su aplicación, ello solo sería competencia de los jueces de primer y segundo grado y no del de casación, porque de aceptarlo, se convertiría el recurso extraordinario en una tercera instancia. Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 25 Sostiene que los recurrentes olvidaron: i) Que el paciente ingresó al servicio de urgencia, seis días después de su egreso hospitalario, sin que se hubiera tenido noticias de él en ese interregno y, por ende, sin vulnerar el deber objetivo de cuidado al momento de la salida, por cuanto el equipo médico determinó su aptitud para regresar a casa. ii) Que de ello no se puede inferir nexo de causalidad alguno con su deceso. iii) Que la atención médica se surtió en dos Clínicas distintas, […] esto es la CLÍNICA META y mi representada en donde ingresó el occiso con signos de infección nosocomial, la cual fue resuelta según se observa el record antibiótico descrito en la historia clínica, por lo que no fue esta la causa del fallecimiento del paciente una infección intrahospitalaria sino como se estableció, una complicación de la patología que presentó, esto es un trauma craneoencefálico severo producido en accidente de tránsito por estar conduciendo en estado de alicoramiento; ahora, si hubiera sido materia de litigio la indagación por una presunta infección de las características descritas anteriormente, le competía al demandante por ser su carga probatoria su demostración, lo que tampoco consiguió. iv) Que, según la jurisprudencia de la Sala, por ejemplo, en la sentencia CSJ SL17216-2014, se debía acreditar el perjuicio causado y los elementos constitutivos del daño (f.° 26 a 32, ibidem).

VIII. CONSIDERACIONES Empieza la Sala por advertir que la competencia para Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 26 resolver el recurso extraordinario de casación, fue dirimida en auto del 29 de junio de 2016, en el que, en perspectiva de lo dispuesto en el inciso 2° numeral 8° del artículo 625 del CGP, vigente a partir del 12 de julio de 2012, que imponía la remisión de los asuntos de responsabilidad médica a la jurisdicción civil se anotó: […] siguiendo el criterio de la Sala Plena de esta Corporación expuesto en providencia CSJ SP 24 jul. 2013, rad. 11001 02 30 000 2013 00067-00 […] en el entendido que la norma que precisó la competencia de los juicios de responsabilidad médica entró en vigencia con posterioridad a la interposición del recurso de apelación, cuando ya se había agotado el trámite ante el juez laboral, lo que imposibilita la aplicación automática de la orden de remisión en el estado en que se encuentra el proceso, como lo dispone el inciso 2°, numeral 8° del artículo 625 del Código General del Proceso, […] resulta indubitable que la especialidad laboral y seguridad social conserva la competencia para decidir lo que corresponda en el presente asunto.

Por tanto, al hallarse sorteada y ejecutoriada esa circunstancia adjetiva, la Corporación se adentra en el análisis del cargo, precisando, inicialmente, que asiste razón a la oposición, al referir que el ataque se asemeja más a un alegato de instancia que a un control de legalidad de la segunda sentencia. En efecto, los promotores del recurso, pasaron por alto, que de conformidad con los artículos 35 de la CP; 16 de la Ley 270 de 1996, modificado por el artículo 7° de la Ley 1285 de 2009 y 87 del CPTSS, la misión del juez de casación es distinto de quienes dirimen el litigio en primer y segundo grado1. 1 la jurisprudencia, entre otras, en las providencias CSJ SL17693-2016;

CSJ SL925-2018; CSJ SL1980-2019; CSJ SL643-2020 y en las de Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 27 Tal la afirmación, pues la impugnación obvió, como pasa a explicarse, que el cuestionamiento de legalidad le exigía proponer un juicio abstracto, en el que contrapusiera lo decidido por el Tribunal a la aplicación objetiva del ordenamiento jurídico, para lo cual debía: i) identificar las consideraciones basales de la sentencia acusada, es decir, definir si tenían naturaleza jurídica, fáctica o mixta; ii) confrontar la totalidad de esos cimentos por la vía directa, en el primer caso; por la fáctica, en el segundo o; por ambas, de manera autónoma e independiente, en el último y, iii) demostrar la interpretación errónea, infracción directa o aplicación indebida de las normas sustantivas que fueron o han debido ser el insumo fundamental de la decisión, por contener el derecho que se busca reivindicar.

Ciertamente, estudiada la impugnación en perspectiva de esos requisitos mínimos, se hallan las siguientes: 1. Falencias formales del recurso extraordinario: La acusación no indicó el sub motivo de infracción normativa que denunció, esto es, dado el sendero escogido, constitucionalidad CC C586-1992; CC C1065-2000; CC C252- 2001; CC C261-2001 y CC C668-2001.

Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 28 si fue la aplicación indebida o la infracción directa, sin que tal aspecto se pueda solventar, acudiendo a la regla jurisprudencial, según la cual, en casos como el presente es posible entender que se denunció la primera de aquellas trasgresiones, pues ninguna de las normas citadas en la proposición jurídica del ataque, fue tenida en cuenta por el juez colegiado para definir si la EPS demandada o la IPS llamada en garantía, eran responsables de los presuntos perjuicios causados a los demandantes y a los recurrentes, lo cual resultaba indispensable, por lo menos, para afirmar que pudo haber incurrido en esa precisa afrenta, al tenor de lo explicado, sobre ese sub motivo en la sentencia CSJ SL7578-2016.

Ahora, si por lo anterior se comprendiera que los recurrentes denunciaron la infracción directa de los artículos 2°, 11, 13, 48 y 49 de la CP, 1613 y 2341 del CC, que son las que individualizan en el cargo, se arribaría a semejante conclusión, en razón a que, de un lado, la censura no apuntó de qué manera los defectos fácticos precipitaron la presunta omisión endilgada.

Mientras que, de otro, el Tribunal no desconoció la obligación de indemnizar un daño causado a la salud, vida o integridad de un paciente con una falla médica, que es en el aspecto en el que podrían resultar aplicables esas normas. Desde otro punto de vista, se avizora que, aunque los promotores de la impugnación en ese elemento de la demanda extraordinaria, también denunciaron como Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 29 infringida la Ley 100 de 1993, con la intención de fundamentar el incumplimiento de las obligaciones de seguridad social por parte de la empresa prestadora del servicio de salud demandada, pasaron por alto, que según se explicó en las sentencias CSJ SL8535-2016 y CSJ SL222- 2021, no es admisible en el recurso extraordinario, realizar la acusación general de compendios normativos.

En ese contexto, la censura carece totalmente de referente normativo para que la Sala pueda ejercer sus funciones de casación, por lo que esas falencias del cargo son trascendentes para desestimarlo, en razón a que, se insiste, su labor como juez extraordinario, no es definir desde la razonabilidad de los argumentos o a partir de la apreciación de las pruebas, como lo proponen los recurrentes, a cuál de los litigantes le asiste la razón. Sin embargo, para abundar en razones, se agrega que la impugnación, con independencia de la senda que seleccionó para confrontar la legalidad del fallo, acudió tanto a argumentos fácticos como jurídicos, por lo que entremezcló las sendas de violación de la causal primera del recurso no ordinario, no obstante que, según se adoctrinó en la sentencia CSJ SL1695-2019, por ser excluyentes, exigen una planteamiento autónomo e independiente.

Aquella conclusión, en razón a que cuestionó la apreciación que el Tribunal realizó de las pruebas, lo que es armónico con la vía elegida, pero a su vez argumentó, en contraposición con ella: Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 30 i) que el sentenciador desconoció que, según lo precisado por la jurisprudencia, en tratándose de «infecciones nosocomiales», ha de inferirse o presumirse el error médico o la culpa de quien realizó la actividad galénica; ii) que la falta de objeción de una prueba, no permite tasarla como una de superior valía frente a otras, de la forma en que lo razonó el colegiado y, iii) que la doctrina sobre la distribución probatoria en la que cimentó su decisión el juez de la alzada, ha sido replanteada.

En efecto, la respuesta a esas críticas no requiere, como se apuntó en la sentencia CSJ SL1672-2018, de «[…] la valoración concreta de los medios de persuasión, sino de una respuesta jurídica abstracta, producto de una reflexión normativa», por lo cual, a no dudarlo «[ ] debieron plantearse y argumentarse por la senda de puro derecho». Lo último, inclusive, tiene connotación específica, según se explicó en la CSJ SL2186-2018, en punto de «[…] la inconformidad del recurrente en torno a la carga de la prueba, [pues] no es técnicamente viable proponerla por la vía fáctica o probatoria [debido a que] el posible error no se extrae de los elementos demostrativos sino de la propia ley».

Además, dada la vía que los impugnantes seleccionaron para dirigir el cargo, dejaron indemnes la totalidad de Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 31 premisas jurídicas de la sentencia, lo cual es suficiente para negar su quiebre, pues esta sigue soportada en los asertos no atacados, según se ha explicado, en perspectiva de la presunción de legalidad y acierto que arropa a las decisiones judiciales, entre muchas otras, en la providencia CSJ SL643- 2020, con referencia en las CSJ SL17693-2016;

CSJ SL925- 2018 y CSJ SL1980-2019. Efectivamente, por la naturaleza del embate, la censura dejó en firme las siguientes consideraciones basales de la sentencia recurrida: i) que la responsabilidad médica es de tipo profesional; ii) que ella implica el cumplimiento de la lex artis (ley del arte), esto es, de la obligación de poner en actividad todos los medios que tenga a su alcance para curar al enfermo; iii) que la existencia de un comportamiento negligente, imprudente o carente de pericia del médico, que genere un daño en el paciente, impone al galeno, a la EPS y/o a la IPS el deber de resarcir los perjuicios causados; iv) que no era posible condenar a la IPS llamada en garantía directamente, sino como consecuencia de la condena que se hubiera proferido a la EPS; v) que «salvo algunas excepciones», la carga de la prueba es del reclamante, quien tiene que demostrar el perjuicio, la conducta culposa y la relación de causalidad entre uno y Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 32 otro.

Ese aspecto es trascendental en el asunto, porque a partir de esas nociones jurídicas y, especialmente, de la distribución de la carga de la prueba, el juez de la apelación valoró la historia clínica, el dictamen pericial y su complementación, los cuales cuestionan los promotores del recurso como indebidamente apreciadas, aduciendo que la existencia de una infección nosocomial, documentada en esas mismas probanzas, generaba una suerte de presunción probatoria en su favor.

Sobre el particular y en aras de la claridad, la Sala realiza las siguientes precisiones: 2. De la responsabilidad médica: La prestación de los servicios de salud exige la contribución al bienestar de los pacientes, pero también, la prevención de que el daño físico o síquico se incremente, por ese motivo, compendiando las obligaciones de los actores que confluye en este engranaje de que tratan los artículos 152, 153, 156, 159, 162 a 169, 185, 188 a 191, 198 y 199 de la Ley 100 de 1993, fluye que el cumplimiento de esos deberes exige, en síntesis: 1.

La prestación de servicios médicos, paramédicos y asistenciales adecuados. 2. El suministro de medicamentos y tratamientos Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 33 pertinentes a cargo de la entidad nosocomial o hospitalaria. 3. La adopción de todas las medidas conducentes y necesarias, para que quien esté allí alojado no sufra, por ejemplo, un accidente o una infección propia del ambiente.

La anterior categorización, sin perjuicio de que sea posible predicar respecto de cualquier compromiso que surja de esas obligaciones generales, que el baremo o límite para establecer la responsabilidad médica sea el criterio de normalidad emanado de la lex artis (ley del arte o profesión). En efecto, tal y como se apuntó recientemente en la sentencia CSJ SC3847-2020, «El desbordamiento de esa idoneidad ordinaria, por demás, cualificada, es lo que debe ser objeto de reproche y, por ende, de resarcimiento.

Según sea el caso, por infracción de las pautas de la ley, de la ciencia o del respectivo reglamento médico». 3. De la carga de la prueba. En perspectiva de delimitar las cargas probatorias, la jurisprudencia ha insistido en la necesidad de determinar la naturaleza de las obligaciones que se denuncian incumplidas, clasificándolas como de medio o de resultado, en razón a que, si se trata de las primeras, en el actuar médico no es exigible la infalibilidad, a tal punto, que no garantiza la obtención de un determinado resultado.

Por tanto, en ese escenario, la obligación de demostrar Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 34 la conducta negligente o imprudente es del extremo demandante; mientras que la exoneración de la responsabilidad estará mediada por la prueba de la diligencia, que corresponderá al demandado. Empero, si el compromiso pertenece a los segundos, en las que la presencia de azar es exigua, pues se garantiza el resultado, existe una presunción probatoria de los elementos subjetivos de la responsabilidad, en otras palabras, de la culpa.

Así las cosas, en esos casos, queda descartada la necesidad de que los accionantes acrediten el acto negligente y, en consecuencia, lo que se exige a los accionados es destruir el nexo causal, acreditando un elemento extraño, como la fuerza mayor o el caso fortuito, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho de un tercero. 4. De la naturaleza de la obligación de prevención en las enfermedades nosocomiales - adquiridas en el hospital.

La doctrina ha considerado, que el compromiso de acatar todas las medidas necesarias para evitar un perjuicio mayor, por ejemplo, una infección nosocomial, no podrá ser siempre de resultados, como al parecer lo plantean los recurrentes, al reclamar que de hallarse demostrada la neumonía por estafilococo se presuma la culpa, pues, no obstante la importancia del asunto, hay aspectos que en ese ámbito escapan a la posibilidad de control de la entidad de Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 35 seguridad social, como por ejemplo, la resistencia a los antibióticos que generan las bacterias.

En consecuencia, la Sala Civil de la Corte en su función de unificar la jurisprudencia, sobre un tema que normativamente le fue asignado a esa jurisdicción, ha calificado aquel deber como uno de prudencia y diligencia, por asemejarse más a una garantía de seguridad. Por tal motivo, ha connotado que, en esos escenarios, además de estar definido con claridad en los hechos del gestor, la imputación fáctica sobre la existencia de una enfermedad o patología adquirida en la entidad hospitalaria, debe ser plenamente acreditada en el juicio por quien lo afirma, sin perjuicio de lo que dispongan los jueces ordinarios por virtud de la carga dinámica de la prueba.

En tal sentido, en la sentencia CSJ SC2202-2019, con apoyo en la doctrina probable en la materia, decantada entre otras en las decisiones en las CSJ SC, 1º feb. 1993, rad. 3532; «CSJ […] SC de nov 5, 2013, rad. n°. 20001-3103-005- 2005-00025-01»; CSJ SC259-2005; «CSJ SC de sep. 13 2013, rad. n°. 11001-3103-027-1998-37459-01» connotó: Sin desconocerse que el examen de la responsabilidad civil de instituciones prestadoras de salud, derivada de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, es un asunto problemático que ha venido recibiendo diferentes soluciones judiciales en otras latitudes (responsabilidad objetiva en aplicación de la teoría del riesgo creado, o responsabilidad con culpa presunta para aligerar la carga probatoria al demandante o culpa probada), opta la Corte por entender que como cada parte debe demostrar el supuesto de hecho de la regla cuya consecuencia persigue, el demandante que le achaca negligencia, Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 36 imprudencia, impericia o violación de reglamentos a la entidad hospitalaria deberá establecer los elementos fácticos que dan pie para dicha aserción; y ésta, si alega que, por el contrario, fue diligente, deberá asimismo probarlo.

Dicho esto en los términos de una jurisprudencia de vieja data: como el centro hospitalario debe desplegar su comportamiento esperado acompasado, entre otros deberes y obligaciones profesionales, a la buena praxis y el cumplimiento de protocolos y normas técnicas según lo anotado, para atribuirle un incumplimiento generador de daños deberá el acreedor insatisfecho, no sólo acreditar la existencia del contrato sino “cuáles fueron los actos de inejecución, porque el demandado no podría de otra manera contrarrestar los ataques que le dirige el actor, debido precisamente a la naturaleza de su prestación que es de lineamientos esfumados.

Afirmado el acto de inejecución, incumbe al demandado la prueba de su diligencia y cuidado, conforme al inciso 3° del art. 1604, prueba suficiente para liberarlo, porque en esta clase de obligaciones basta para exonerar al deudor de su responsabilidad acreditando cualquiera de esos dos elementos (…)”. (S.C. del 31 de mayo de 1938, G.J. XLVI n°. 567, reiterada recientemente en S.C. del 5 nov. 2013, rad. n°. 20001-3103-005-2005-00025-01). 5.

Del conflicto fáctico propuesto por los recurrentes. Memora la Sala esas premisas jurisprudenciales, para exaltar, en torno al conflicto propuesto por los recurrentes, que en el líbelo inicial no imputaron a título de culpa, como debían, según se explicó, la adquisición de la neumonía nosocomial, pues, aunque hicieron mención a esa patología, no refirieron, como lo hacen ante la Corte, que fue una enfermedad causada por una bacteria de hospital y menos, que esa fue la causa del deceso.

Por el contrario, en lo que fincaron su teoría, fue en que la clínica erró al dar de alta al paciente el 18 de enero de 2005; que entre el 24 de enero y el 3 de febrero de 2005, demoró la atención de hospitalización que le brindaron y que, Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 37 debido a esos episodios de negligencia, el afiliado recibió la ayuda que requería, cuando ya se encontraba en un deteriorado estado de salud, lo que precipitó su muerte.

Con todo, de tenerse por sorteado ese aspecto fáctico con el señalamiento que realizaron sobre la existencia de una neumonía, producto de la ventilación mecánica o, en el análisis que al respecto expuso el perito, al evaluar los diagnósticos médicos del señor Yesid Ramos, esto es, i) traumatismo craneoencefálico (TCE), ii) neumonía asociada a ventiladores (NAV) y, iii) estenosis subglótica, habría que connotar que no les asiste razón, porque: Se equivoca la acusación, conforme quedó explicado, al considerar que la sola aparición de una infección hospitalaria les exoneraba de acreditar la culpa y el nexo de causalidad y, también lo hace, se agrega, al pretender desquiciar la legalidad del fallo por el sendero fáctico, contraponiendo una visión probatoria alterna a la del Tribunal, sin desvirtuar la que fue aserto cardinal en la absolución. Así se dice, pues no constituye defecto protuberante que permita casar la segunda sentencia: i) la desarmonía entre lo que considera la acusación y lo que el fallador soportó razonablemente en las pruebas existentes (CSJ SL2051- 2014 y CSJ SL483-2021); así como tampoco, ii) la prelación que el juez de segunda instancia hubiere otorgado a determinados medios de prueba en desmedro de otros, pues tal ejercicio se inscribe en el fuero de valoración probatoria Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 38 del artículo 61 del CPTSS (CSJ SL180-2021).

Sobre el asunto puntual, recuerda la Corporación que el colegiado, con fundamento en «la historia clínica» de Yesid Ramos, el Dictamen del Instituto de Medicina Legal del 9 de septiembre de 2011 y su Aclaración del 27 de febrero de 2015, afirmó: i) que la EPS demandada brindó la atención médica requerida conforme la lex artis (ley del arte) y, ii) que la causa determinante del fallecimiento no obedeció a factores imputables a la accionada.

Lo inicial, porque halló demostrado: 1.1. Que «Servimédicos Ltda.» desde el 6 de enero de 2005, brindó al paciente la asistencia requerida, según sus patologías, practicó los distintos exámenes necesarios y llevó a cabo las terapias prescritas. 1.2. Que no incurrió en negligencia cuando dio de alta al causante, es decir, el 18 de enero de 2005, pues para esa fecha éste se encontraba estable, le habían sido realizados exámenes clínicos y paraclínicos dentro de los límites normales y, desde el punto de vista clínico, tal era el proceder recomendado, para evitar infecciones hospitalarias. 1.3.

Que a partir del momento en que el paciente se remitió a su casa, continúo recibiendo el tratamiento requerido; que así, por ejemplo, acudió por urgencias y fue atendido los días 24 y 30 de enero de 2005 y 2 de febrero, siendo hospitalizado nuevamente, el 3 de ese mes. Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 39 1.4. Que después de la práctica de la resonancia magnética de tórax y laboratorios clínicos, se procedió con la realización de una traqueotomía, momento a partir del cual, la atención fue igualmente adecuada y oportuna. 1.5.

Que, aunque la estenosis subglótica, que padeció el afiliado fue consecuencia de la intubación que se le realizó, tal era un riesgo propio del procedimiento, cuya ejecución era necesaria para preservar su vida, por lo que, inclusive, ese acto encuadra en el ámbito de la práctica profesional. Lo segundo, en razón a que, la prueba pericial y su complementación, concluyeron que el deceso del señor Ramos Rodríguez, descrito en la historia clínica así «edema pulmonar agudo, bronco aspiración y falla respiratoria hipoxemica y muerte», fue consecuencia del agravamiento de los «traumas craneoencefálicos y torácicos recibidos al momento del accidente», en razón a que, desde el punto de vista médico legal, la causa del mismo corresponde con la «lesión inicial de la cual se desencadenan los cambios fisiopatológicos».

Ahora, tales conclusiones, se impone agregar, hallan pleno soporte probatorio, como no lo cuestiona el cargo, en el Dictamen del Instituto de Medicina Legal (f.° 396 a 414, cuaderno n.° 2), el cual, después de analizar la atención médica recibida por el paciente en las Clínicas Meta y Centauros; la literatura especializada sobre el diagnóstico, tratamiento y recuperación de las enfermedades Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 40 diagnosticadas a éste y contrastarla con la atención prestada descrita en la historia clínica, conceptuó i) que el servicio suministrado posterior a accidente de tránsito (entre el 6 y 18 de enero de 2005); ii) que el de urgencias (del 24 de enero al 3 de febrero del mismo año) y, iii) que el otorgado en la fase de hospitalización (3 al 12 de febrero), «[…] fue adecuado y oportuno de acuerdo a la anamnesis, los hallazgos al examen físico y a la norma de atención».

Exalta la Sala tal aspecto de la decisión, por cuanto soporta su legalidad, debido a que, en perspectiva de esos hallazgos, es evidente que el Tribunal cimentó sus premisas en un medio probatorio debidamente decretado, incorporado y controvertido, sin modificar su realidad objetiva. Ahora, aunque es cierto, de la manera en que lo reclama la censura que, por la falta de objeción a la pericia, no se impone la convalidación automática de lo anunciado por el perito, también lo es, que el juez, en eventos como el presente, debe auxiliarse de los criterios científicos suministrados por quienes tienen suficiente preparación en el área del saber respectivo, porque, según se exaltó en la sentencia CSJ SC3847-2020 «[…] tratándose de asuntos galénicos, cuyos conocimientos son especializados, la conducta anormal o inversa a la buena praxis también requiere que sea demostrada con pruebas del mismo temperamento, sin que ello conlleve a desconocer el principio general de libertad probatoria».

Ahora, no pasa por alto la Sala, que la censura, en su Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 41 intención de derribar la legalidad de la sentencia por la vía fáctica, aseguró que la conclusión del dictamen pericial, que se insiste, no confronta objetivamente, está contradicha por lo que se plasmó en la historia clínica, es decir en «el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente» (Ley 23 de 1981), que contiene «los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención» (artículo 1°, Resolución n.° 1995 de 1998).

Empero, al respecto, se agrega que, aunque la relevancia de la historia clínica es indiscutible (aunque no es prueba calificada), porque informa de las condiciones de salud, el tratamiento y la evolución del paciente, no se trata de una prueba tasada, en tanto que el juez tiene libertad probatoria, por lo que, mientras en la estimación conjunta de los medios de convicción, no se hubiere equivocado protuberantemente, la sentencia seguirá revestida de la presunción de legalidad y acierto.

Lo último, se refuerza en el particular, en que leído ese instrumento, no se haya contradicción alguna en la conclusión del Tribunal y, menos aún, aparecen probada las hipótesis de los recurrentes, según las cuales, a) el causante adquirió una infección nosocomial, que no se atendió; b) para el momento en que se le dio de alta, esa patología no había sido controlada y, c) ello llevo al agravamiento de su condición, posterior hospitalización y muerte.

Así lo estima la Sala, porque lo que enseña la historia Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 42 clínica es: 1. Que para el 1° de enero de 2005, después de haber sufrido un accidente de tránsito, tratado inicialmente por una clínica distinta a la demandada, el señor Yesid Ramos, ingresó a la unidad de cuidados intensivos de la Clínica Centauros de propiedad de Servimédicos Ltda. hoy Servimédicos SAS con i) trauma craneoencefálico severo, ii) contusión pulmonar y, iii) neumonía asociada a ventilador (NAV). 2.

Que cada una de esas afecciones fue tratada, posterior a la realización de exámenes diagnósticos, entre ellos, la determinación de la bacteria que le afectaba y la definición del antibiótico al que no era resistente. 3. Que para el 18 de ese mes y año, cuando se le dio de alta, se corroboró que la «NAV», neumonía asociada a ventilador, había sido tratada, además de que el paciente presentaba mejoría en los síntomas que por virtud de ella habían persistido.

Efectivamente, en esa documental, a modo de ejemplo, se lee: i) 1° de enero de 2005, «Dx: ingreso: 1. Politraumatismo, 2. Trauma craneoencefálico y 3. Contusión pulmonar, neumonía nosocomial por staphylococo. Plan: Manejo en cuidados intensivos, monitoreo hemodinámico, soporte Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 43 ventilatorio, antibiticoterapia, se solicita química sanguínea.

Rx torax» (f.° 174 a 176, cuaderno n.°1). ii) 11 enero de 2005, «Paciente quien requirió reintubación y parámetros ventilatorios. Presenta leucocitosis, tombocitosis y persistencia de soporte respiratorio […] está relacionado con pobre control de proceso infeccioso pulmonar. […] cultivo con resinas, para decidir si es necesario cambio de esquema antibiótico» (f.° 177, ibidem). iii) 12 enero de 2005, «[…] Marcada mejoría de leucocitosis sin episodios febriles.

De acuerdo con […] gasimético y radiográfico se definirá inicio de destete ventilatorio» (f.° 178, ib). iv) 13 enero de 2005, «Paciente con mejoría […] persisten tendencia disminución de leucocitosis y trombocitosis, control adecuado proceso infeccioso […] persiste infiltrados hemitórax izquierdo pero con mejoría de pérdida de volumen» (f.° 179, ibidem). v) 14 de enero de 2005 «Aislamiento de pseudomonas auriginosa se decide no realizar cambio en esquema antibiótico debido a control de patrón séptico» (f.° 186, ib) vi) 16 enero de 2005, «paciente remitido Clínica Meta TCE y neumonía asociada a ventilador […] diagnóstico definitivo TCE severo secuelas NAV tratada» (f.° 146, ibidem).

Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 44 vii) 16 enero de 2005 Enfermedad actual: cuadro de 6 días de evolución consistente en accidente de tránsito, con trauma cráneo encefálico, con compromiso del estado de conciencia y ventilatorio, requiriendo soporte ventilatorio e inotrópico, posteriormente secreciones positivas para staphilococo aureus, pediente antibiograma […].

Evolución: Paciente quien cursa con requerimiento de soporte ventilatorio, relacionado con contusión pulmonar, que radiológicamente evidencia, marcada pérdida de volumen en hemitórax izquierdo, asociado a sobre infección pulmonar por estafilococo, lo cual condiciona que el paciente no tolera adecuadamente destete ventilatorio. Se dejó manejo con vancomicina y amikacina, por 12 días, logrando marcada mejoría gasimétrico y disminución de parámetros ventilatorios.

El paciente presenta episodios de agitación psicomotora, los cuales, contribuyen al deterioro de patrón ventilatorio. Presenta evolución a la mejoría, permitiendo, destete ventilatorio y retiro de tubo orotranqueal con parámetros gasimétricos adecuados. Persiste desorientación, por tanto se solicita nueva valoración neurología. Órdenes médicas: 1.

Dieta […], 2. Suspender vancomicina y amikacina […], 7. Terapia respiratoria […] (f.° 148 y 149 o 172 a 173, ibidem). viii) 17 enero de 2005, «DX: TCE, contusión pulmonar, NAV tratada […] estable […] paciente consciente, extubado, afebril, sin soporte de oxígeno, sin dificultad respiratoria» (f.° 150 y 151, ib) ix) 18 enero de 2005, «TEC severo – secuelas, NAV resueltas» (f.° 152, ibidem) Luego, también emerge en evidente, que el señalamiento de la censura, según el cual, los síntomas por los que se presentó el deceso el 12 de febrero de 2005, documentados en la historia clínica, (edema pulmonar Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 45 agudo, broncoaspiración y falla hipoxémica, f.° 477, ib), tenían necesaria conexión con la neumonía nosocomial no tratada, además de ser indiciarios y, por ende, no tener la capacidad para acreditar por sí mismos un defecto fáctico protuberante con incidencia en el segundo fallo, no son ciertos.

Tal la afirmación, por cuanto, se insiste, ese padecimiento, originado además en una clínica distinta, cuestión que acepta el cargo, para el 18 de enero de 2005 había sido controlado y superado por el paciente, por lo que no impacta, lo que exalta el ataque, sobre su detección y diagnóstico (f.° 185 y 229, cuaderno n.° 1 y 347, cuaderno n.° 2), en tanto que no fue un aspecto de la salud del afiliado, que se hubiere pasado por alto.

Adicionalmente, encuentra la Corporación que, a partir del 3 de febrero de 2005, Yesid Ramos fue intervenido quirúrgicamente por la estenosis subglótica que padecía y, a pesar de que obra anotación en la historia clínica, de que para esa fecha presentaba neumonía, no se estableció la causa de esta; tampoco que hubiere sido exactamente igual a la que se había dado por superada y no hay elemento alguno en esa prueba, que denote la presencia de infección. Al respecto, refiere la historia clínica: i) 4 febrero de 2005, Paciente con antecedente de politraumatismo por accidente de tránsito, quien requirió IOT por 16 días, refiere dificultad Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 46 respiratoria y estridor progresivo, 4 días posteriores al egreso hospitalario.

No fiebre, tos seca y disfonía leve […] Se considera que debido al ant de IOT prolongada el paciente puede estar cursando con ESTENOSIS SUBGLÓTICA, requiere fibrolaringoscopia, continuar con MNB + cortiocide IV igual. Según resultado definir necesidad de traqueostormia (f.° 516) Realizan ese mismo día fibronasolaringotraqueoscopia (f.° 546) Epicrisis 4 de febrero de 2005 a 12 de febrero de 2005 Diagnóstico de ingreso. 1.

Estenosis sub glótica, 2. Intubación prolongada, 3. Neumonía. Ingresa por disnea, disfagia […] estuvo con ventilación mecánica prologada […] por ello fue llevado bajo anestesia a traqueotomía la cual se realizó sin complicaciones. Permaneció en UCI x 2 días y luego en piso. Evolución muy bien pero el 12 de febrero de forma súbita realiza […] y desaturación (f.° 478). ii) 9 de febrero de 2005, «Tratamiento médico por un pop traqueostomía por estenosis subglótica + secuelas TCE» (f.° 479, ibidem) iii) 10 de febrero de 2005, «Paciente tranquilo afebril» (f.° 480, ib) iv) 11 de febrero de 2005 Paciente con dificultad respiratoria.

Se le instala oxígeno […] médico de turno atiende al llamado en forma inmediata […] el internista intenta en varias ocasiones colocar el tubo endotraqueal, se inicia ventilación […] paciente se desatura en forma progresiva y entra en paro cardiorespiratorio, el internista le realiza masaje cardiaco, se le intenta nuevamente colocar el tubo […] pero por la traqueostomía se le dificulta el paso del tubo, el paciente presenta enfisema en cuello, el internista le retira la cánula de traqueotomía, se observa salida de material espumoso color rosado, presenta abundantes […] estertores, se le continua masaje cardiaco con adrenalina y atropina, luego […] paciente fallece (f.° 484, ibidem).

En esas condiciones, tampoco se halla equívoco en la decisión del Tribunal, pues la neumonía nosocomial en la que repara el cargo, ni siquiera la adquirió el afiliado en las Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 47 instalaciones de la demandada; allende a que, su presunto agravamiento, no aparece como causa del deceso y, en todo caso, las actividades médicas desplegadas para recuperar la salud del afiliado, al tenor de la prueba técnica, todas coinciden con la lex artis (ley del arte).

Huelga acotar, que lo demostrado es que el paciente sí presentó un efecto secundario a los procesos de intubación y ventilación, pero, de la manera que lo referenció el colegiado, también con apoyo en la experticia pericial, sin que lo controvierta el ataque, es que tal circunstancia no era imputable a título negligencia. Al respecto, el dictamen conceptuó: Aunque existe relación de causalidad entre la actuación médica, es decir intubación oro traqueal y la aparición de una estenosis subglótica de la traquea, este daño corresponde a una consecuencia de la misma intubación, la cual era necesaria para preservar la vida del paciente, es decir, un daño que se produce de manera inconstante aunque pueda ser previsible y en algunas ocasiones evitable se presenta dentro del marco de una buena práctica profesional (f.° 414, ibidem).

De otra parte, en lo que toca con la falta de prudencia en la decisión de hospitalizar al afiliado, quien se presentó al servicio de urgencias los días 24 y 30 de enero de 2005, los promotores del recurso piden a la Sala que se infiera que, dada la recurrencia al servicio médico, era palmario que el paciente necesitaba cuidado especializado.

Sin embargo, esa premisa no desquicia lo anotado por el juez de la alzada, quien con referencia al dictamen pericial, que decía «[…] El paciente no presentaba síntomas o signos Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 48 que indicaran la necesidad de manejo intrahospitalario», consideró que no hubo inobservancia alguna del deber médico. Allende a que tal razonamiento es simplemente indiciario, pues vista la documental de f.° 458 y 464, cuaderno n.° 1, sobre las que cimenta la crítica probatoria la impugnación, nada refieren sobre la existencia de neumonía de origen infeccioso, por el contrario, tras la realización del examen pertinente (fibronasolaringotraqueoscopia) corroboran la existencia de estenosis subglótica, es decir del «estrechamiento parcial o completo de la vía aérea superior, que dificulta la respiración» o inflamación severa (f.° 412 a 413, cuaderno n.° 2).

Por tanto, el cargo así presentado pasa por alto, como se dijo en la sentencia CSJ SL10497-2017 que, [ ] las conjeturas […] no pasan de ser eso, meras conjeturas subjetivas, o a lo sumo simples indicios en las instancias, indicios que como es sabido no constituyen medios de prueba susceptibles de ser estudiados en la casación del trabajo, por la restricción probatoria plasmada en el artículo 7° de la Ley 16 de 1969.

Finalmente, llama la atención de la Sala, que los recurrentes hubieren referido que la muerte no pudo ser consecuencia del accidente de tránsito como lo coligió el Tribunal, en perspectiva de la aclaración del dictamen (f.° 43 a 45 y 118 a 139, cuaderno n.° 6)2 y, como circunstancia relevante del pleito que, a su vez, contrariando ese presunto 2 prueba que no es posible examinar por no tener naturaleza de calificada Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 49 convencimiento, pidieran a Servimédicos que les certificara que el fallecimiento devino con causa en ese suceso, en aras de obtener la indemnización ante una aseguradora (f.° 132, cuaderno n.° 1).

Por todo lo dicho, aun cuando se superaran las falencias del ataque, como la conclusión probatoria del Tribunal es razonable, respeta los principios de integralidad, razonabilidad y sana crítica, al tenor de lo adoctrinado en las sentencias CSJ SL2574-2019; CSJ SL4444-2019; CSJ SL2610-2020; CSJ SL3827-2020; CSJ SL1221-2021 y CSJ SL1529-2021, no sería posible casar la segunda decisión. En consecuencia, se negará la prosperidad del ataque.

Costas a cargo de los recurrentes en favor de Servimédicos SAS Como agencias en derecho se fija la suma de cuatro millones setecientos mil pesos ($4.700.000), que deberán incluirse en la liquidación de costas, en la forma que prevé el artículo 366 del CGP. IX. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, NO CASA la sentencia proferida por la Sala Civil – Familia - Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Villavicencio, el diecinueve (19) de febrero de dos mil dieciséis (2016), en el proceso que instauraron PAULA RODRÍGUEZ DE RAMOS, YESID ANDRÉS RAMOS DONOSO, LUCERO DONOSO Radicación n.° 74588 SCLAJPT-10 V.00 50 VALBUENA, TRIGIDIA DEL CARMEN RAMOS RODRÍGUEZ, JOSÉ ANDRÉS RAMOS RODRÍGUEZ, BENILDA EULALIA RAMOS RODRÍGUEZ, JUSTO ADOLFO RAMOS RODRÍGUEZ, FILOMENA DEL TRÁNSITO RAMOS RODRÍGUEZ, ZOILA ROSA RAMOS RODRÍGUEZ, GLADYS EUSTAQUIA RAMOS RODRÍGUEZ y ARGENIS PAULA RAMOS RODRÍGUEZ, contra HUMANAVIVIR S. A. EPS en liquidación y como llamada en garantía SERVIMÉDICOS LTDA. hoy SERVIMÉDICOS SAS.

Costas como se dijo en la considerativa. Notifíquese, publíquese, cúmplase y devuélvase el expediente al Tribunal de origen.