SL1004-2020 — Corte Suprema

SL1004-2020Corte Suprema de Justicia · Sala Laboral2020

Magistrado ponente: Gerardo Botero Zuluaga

Decreto 1485 de 1994Ley 100 de 1993Ley 1149 de 1996Ley 1149 de 2007Ley 153 de 1887

De qué trata

Tema: SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD » CLASES DE RESPONSABILIDAD - La relación contractual entre las entidades promotoras de salud, instituciones prestadoras de salud y sus usuarios, afiliados, beneficiarios o vinculados se encuentra reglada y genera una categoría de responsabilidad distinta y excluyente de la extracontractual correspondiente a la jurisdicción de lo contencioso administrativo Tesis: «En primer lugar debe asentarse, que como en ocasiones anteriores lo ha dicho la Sala, la seguridad social en salud, es un derecho fundamental (art. 48 CN), y un servicio público, cuyo marco general de regulación se encuentra particularmente en la Ley 100 de 1993, en donde se consagran los principios por los que se rige (art. 153), las diferentes instituciones o entidades prestadoras de los servicios que lo conforman EPS e IPS (arts. 177 y 185), señalándose además en su canon 188, vigente para la época de ocurrencia de los hechos, una garantía de atención al usuario, entendiéndose por estos los diferentes afiliados, beneficiarios o vinculados, y de igual forma se define dentro de esa codificación, de manera concreta unos derechos y obligaciones que emanan de esa relación contractual, con fundamento en lo cual se ha señalado por esta Corte, que esa relación reglada “genera una categoría de responsabilidad distinta y excluyente de la extracontractual de la cual se nutre la responsabilidad especial para la que la jurisdicción contencioso administrativa ha creado la teoría de la falla del servicio” (Subrayado fuera de texto). (CSJ SL, 2 jul. 2008, rad. 31566)». SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD » NATURALEZA - La seguridad social en salud además de ser un servicio público constituye un derecho fundamental SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD » INDEMNIZACIONES » INDEMNIZACIÓN TOTAL Y ORDINARIA DE PERJUICIOS » RECONOCIMIENTO Y PAGO » ANÁLISIS DE PRUEBAS - Ausencia de error de hecho del ad quem al condenar a la entidad promotora de salud demandada, tras encontrar acreditado que el deceso de la afiliada obedeció a que los agentes de la institución prestadora de salud contratada no actuaron con la debida diligencia y cuidado, por lo cual, por mandato legal, debe atender solidariamente los daños ocasionados, pues la delegación de la atención en salud a un tercero no la exime de responsabilidad Tesis: «[…], si con extrema laxitud se pasaran por alto los dislates antes anotados, el embate tampoco tendría vocación de prosperidad como pasa a explicarse. El artículo 48 de la CN, estipula que “La Seguridad Social como un servicio público de carácter obligatorio, que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley”. Por su parte, la Ley 100/93, que implementó en nuevo sistema integral de seguridad social, estableció en su preámbulo, que esta comprende el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias de los habitantes. Y en sus artículos 2 y 3, dispuso: "ARTÍCULO 2. El servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación […]. ARTÍCULO 3. DEL DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL. El Estado garantiza a todos los habitantes del territorio nacional, el derecho irrenunciable a la seguridad social. Este servicio será prestado por el Sistema de Seguridad Social Integral, en orden a la ampliación progresiva de la cobertura a todos los sectores de la población, en los términos establecidos por la presente ley. ARTÍCULO 4o. DEL SERVICIO PÚBLICO DE SEGURIDAD SOCIAL. La Seguridad Social es un servicio público obligatorio, cuya dirección, coordinación y control está a cargo del Estado y que será prestado por las entidades públicas o privadas en los términos y condiciones establecidos en la presente ley. Este servicio público es esencial en lo relacionado con el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Con respecto al Sistema General de Pensiones es esencial sólo en aquellas actividades directamente vinculadas con el reconocimiento y pago de las pensiones". Lo anterior sirve de fundamento para indicar, que es el Estado el principal responsable de garantizar la seguridad social, su organización, dirección y reglamentación, de tal manera que sea prestada en las condiciones en la forma prevista por la Constitución y la Ley, aun cuando esta sea prestada por particulares, como expresamente lo faculta las disposiciones transcritas. El precepto 177 de la Ley 100/93, que define las Entidades Promotoras de Salud (EPS), establece que estas son las responsables de la afiliación, el registro de los afiliados y el recaudo de las cotizaciones; asimismo indica, que su función básica es la de “organizar y garantizar, directa o indirectamente la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados”. Y el canon 179 de la misma normatividad, dispuso que para garantizar el Plan Obligatorio de Salud, a sus afiliados, las Entidades Promotoras de Salud “prestarán directamente o contratarán los servicios con las Instituciones Prestadoras y los profesionales” (Subrayado y negrillas fuera de texto), agregando además que deben ofrecer a sus afiliados varias alternativas de las Instituciones que les presten los servicios de salud, salvo que la restricción de oferta lo impida. En cuanto a las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud, encontramos que están reguladas a partir del precepto 185 de la Ley 100 de 1993, el cual dispone que sus funciones son las de “prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la presente ley”. Acorde con las disposiciones a las que se ha hecho alusión, se puede inferir que el modelo organizacional de nuestro sistema de salud, pone en cabeza al Estado, la obligación y deber de garantizar el acceso al servicio de salud para todos sus gobernados, y por mandato legal, se le faculta para que este sea prestado a través de las diferentes EPS, quienes tienen dentro de sus funciones principales las de organizar y asegurar su prestación y atención con calidad del mismo a sus diferentes afiliados, en forma directa o indirecta. En esa medida, si bien las EPS están facultadas para delegar o contratar los servicios de salud de sus afiliados con terceros, (IPS), en el evento de estas últimas causen daños a los asegurados y se generen perjuicios, en razón de los servicios asistenciales contratados entre dichas institucionales, también están llamadas a responder de manera solidaria, sin que pueda pensarse que por el hecho de haber contratado estos con otra entidad, y no haberse plasmado en el respectivo documento la solidaridad, quede relevada o exonerada de la obligación que de allí se derive, pues sin duda alguna, por mandato legal es igualmente responsable de atención asistencial, y de contera la hace también solidariamente garante de las obligaciones que de allí emanen, aun patrimonialmente. Es precisamente la situación que se evidencia en el caso bajo análisis, en donde la señora Luz Dary en su calidad de afiliada de Colmedica S.A. EPS, falleció en la Clínica Central del Quindío S.A., IPS con la que la primera había contrato la prestación de servicios asistenciales de salud; por tanto al acreditarse que su deceso obedeció a que los agentes de la IPS contratada no actuaron con la debida diligencia y cuidado que para estos casos se exige, la Entidad Promotora de Salud, por mandato legal es también responsable en forma solidaria de los daños ocasionados a su afiliada, puesto que el hecho de haber delegado en manos de un tercero la atención en salud, que conforme a la ley estaba obligada a prestarle, no conlleva a eximirla de responsabilidad. Por lo anterior, el cargo no prospera». SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD » ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD » OBLIGACIONES - A la entidad promotora de salud le corresponde ejercer el control sobre la calidad de la prestación del servicio ya que debe establecer procedimientos para controlar y evaluar constantemente la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad de los servicios suministrados por las instituciones prestadoras de servicios de salud, determinando la calidad por la accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad para evitar la presencia de cualquier riesgo PROCEDIMIENTO LABORAL » PRINCIPIOS » PRINCIPIO DE LA CARGA DINÁMICA DE LA PRUEBA » APLICACIÓN - En determinados casos de responsabilidad médica es posible flexibilizar la carga de la prueba y que esta se traslade a la parte demandada, quien se encuentra en mejor posibilidad de acreditar la diligencia y cuidado, sin que para ello tenga incidencia alguna si la obligación profesional era de medio o de resultado Tesis: «Dada la senda por la que se enderezan los ataques, no hay controversia respecto de los siguientes aspectos fácticos: i) Que la señora Luz Dary Ospina, fue recluida en la Clínica El Prado el 6 de marzo de 2007, ii) Que el 11 de marzo de 2007, fue trasladada de urgencias a la Clínica Central del Quindío, siendo ingresada al servicio de urgencias por un paro respiratorio y trasladada a la UCI; iii) Que durante 30 minutos se insistió en su reanimación, sin que la paciente respondiera, dándose por fallecida a las 9:25 am del 11 de marzo de 2007; y iv) que la causa de muerte dictaminado en el informe pericial de necropsia del Instituto de medicina legal fue “estrangulamiento”. Desde el punto de vista jurídico, el Tribunal consideró, que la disposición que gobierna el asunto es el inciso 3º del artículo 1604 del Código Civil, con fundamento en lo cual aseveró, que en virtud de la carga de dinámica de la prueba, figura a la que acude acorde con los pronunciamientos doctrinales de esta Sala, concluye que la demostración de actividad acuciosa en el diagnóstico y tratamiento, no recae sobre el usuario, resultando razonable inferir que el error parte del profesional encargado de ello, culpa que puede ser desvirtuada por el galeno que realizó el procedimiento. Con base en lo anterior, señaló que al estar demostrado el daño - la muerte de la paciente - y el nexo de causalidad entre este y la atención médica, aspecto último que aconteció por la -reanimación cardiopulmonar-, generando la fractura del esqueleto laríngeo, lo que fue provocado por el “médico o por los artefactos que estuvieron bajo su control”, concluyendo, que la paciente ingresó con vida a la Clínica del Quindío y que después de las maniobras para revivirla aplicados por los galenos de urgencias, fallece por estrangulamiento, estando acreditada, desde la perspectiva laboral la responsabilidad de la parte demandada. […] Los elementos constitutivos de la responsabilidad son i) el daño o perjuicio; ii) el hecho generador o perjudicial; y iii) la relación de causalidad. Respecto de estos requisitos el Tribunal señaló, que conforme al material probatorio arrimado a juicio y analizado, se encontraba demostrado, en primer lugar el daño, consistente en la muerte de Luz Dary Ospina Arias, el cual indica no fue negado por la parte demandada; en cuanto a la culpa médica, consideró que la mencionada paciente había ingresado con vida a la Clínica del Quindío, sin señales de “estrangulamiento”, y posterior a las maniobras de reanimación aplicados por los médicos de urgencias, “fallece por estrangulamiento”, por cuanto la autopsia revela “signos consistentes en asfixia mecánica por estrangulamiento, con fractura del esqueleto laríngeo”. Con fundamento en lo anterior, indicó que si bien no existía prueba en el proceso sobre la forma en que los profesionales de la medicina habían efectuado las maniobras de reanimación y de entubación, sostuvo que en virtud del postulado de la “carga dinámica de la prueba”, correspondía a la Clínica del Quindío demostrar que el personal médico al realizar dichos procedimientos, “tuvo el cuidado y diligencia requerida para el caso, conforme a los protocolos regulares que aconsejan la buena práctica”; y como ello no se acreditó, corría con el riesgo de su negligencia, lo cual permitía atribuirle responsabilidad a esa entidad y a la Colmedicas EPS S.A. Asimismo aseveró, que acorde con ese análisis, también se encontraba demostrado el nexo de causalidad entre la atención médica y el daño, reiterando que la muerte de Ospina Arias se produjo precisamente por la reanimación cardiopulmonar, generándose con ella la “fracturación del esqueleto laríngeo, hueso hioides”, concluyendo así que desde la perspectiva laboral, la responsabilidad de la demandada se encuentra plenamente demostrada. Pues bien, sin desconocer que en principio a quien corresponde demostrar en juicio la culpa del agente, el hecho dañoso y el nexo causal entre los dos primeros, es a quien reclama la responsabilidad y pretende el resarcimiento de los perjuicios, la jurisprudencia de esta Sala y de su homóloga Civil, han admitido que bajo determinadas circunstancias especiales, en donde la parte activa del litigio esté en imposibilidad o dificultad de acreditar tales supuestos, y con el fin de no hacer nugatorio sus derechos, debe el juez aplicar criterios de racionalización o flexibilización de ese compromiso procesal, aplicando para ello el postulado de la carga dinámica de la prueba, en aras de distribuirla de manera tal que pruebe determinado hecho quien esté en mejores condiciones de hacerlo, lo cual tiene como soporte legal los artículos 177 del CPC, (hoy 167 del CGP), y 1604 del CC, y en esa medida, distribuir el onus probandi¸ entre otras razones, porque determinada parte haya intervenido directamente en los hechos que originan el debate, o por la incapacidad o indefensión en la que se encuentre la contraparte. También se ha sostenido, que el operador judicial, puede echar mano de las reglas de la experiencia, de razonamientos lógicos, o en sentido común acudiendo al principio res ipsa loquitur (La cosa habla por sí misma), y que permite bajo determinadas circunstancias inferir la culpa, lo que tiene como objetivo, que el juez laboral como director del proceso, alejado de rigorismos en esta materia, corrija el desequilibrio de los convocados que se pueda reflejar, velando así por una igualdad o justo medio entre estos, tal y como lo dispone el artículo 48 del CPTSS, modificado por 7 de la Ley 1149 de 2007. Sobre este aspecto, de la carga dinámica de la prueba, se pronunció la Sala, en sentencia SL11325-2016, puntualizando: "El denominado principio de la carga dinámica -y no estática- de la prueba, también tiene aplicación en asuntos de índole laboral o de la seguridad social y, dadas las circunstancias de hecho de cada caso en particular, en que se presente dificultad probatoria, es posible que se invierta dicha carga, a fin de exigir a cualquiera de las partes la prueba de los supuestos configurantes del thema decidendum. Sin embargo, la parte que en comienzo tiene la obligación de probar, debe suministrar evidencias o fundamentos razonables sobre la existencia del derecho laboral que reclama, para que la contraparte, que posee mejores condiciones de producir la prueba o la tiene a su alcance, entre a probar, rebatir o desvirtuar de manera contundente el hecho afirmado. (Negrillas fuera del texto original)". Y la sentencia CSJ SL.16404-2014, en donde se reiteró la CSJ SL, 22 ene. 2008, rad. 30621, se dijo: "Sin embargo, la Corte, en desarrollo del principio de carga dinámica de la prueba, se viene expresando de la siguiente manera: En la sentencia CSJ SL, 22 en. 2008, rad. 30621, a raíz de un conflicto sobre responsabilidad médica, expuso lo siguiente: Y así ha de ser, por cuanto si al paciente se le ofrece por opinión docta una prestación de salud para su cura o alivio, y de ello se le deriva el agravamiento del mal o el padecimiento de otros nuevos, o en ocasiones la muerte, razonable es inferir que hubo error médico y culpa de quien realizó la práctica médica, la misma que se ha de desvirtuar con explicaciones que, por regla, sólo las puede dar un especialista, y el primer llamado a hacerlo es quien las recomendó o realizó, bastando para que ellas sean justificativas que se acredite un modo de comportamiento diligente, oportuno, adecuado; una diligencia conforme a los protocolos regulares que aconsejan la buena práctica; o que los efectos eran imprevisibles, o que según los riesgos asumidos no eran controlables, sin ser necesario para exculparse, llegar hasta determinar cuál fue la causa o causas ciertas del resultado adverso. Lo anterior no se opone a la exigencia de cumplir lo mandado en el artículo 177 del C.P.C., como lo reclama la censura, porque a la luz de este precepto, la Sala de Casación Civil, en materia de responsabilidad médica -sentencia de 13 de diciembre de 2002-, ha acudido a la carga dinámica de la prueba, como medio para distribuirla equitativamente, y como mención ilustrativa, por cuanto no es una norma aplicable in casus, es deber del juez laboral bajo el imperio de la Ley 1149 de 1996, que le impone al juez como director del proceso velar por el equilibrio de las partes". En similar sentido, también se ha expresado en las sentencias CSJ SL, 5 may. 2009, rad. 34404, y CSJ SL, 28 jul. 2009, rad. 35428. Por su parte, nuestra homologa Civil, en sentencia SC21828-2017, al resolver un asunto de responsabilidad médica, puntualizó: "Si bien es verdad que tratándose de la responsabilidad médica, ya sea la contractual, ora la extracontractual, es regla de principio, que corresponde a quien la reclame comprobar los elementos que la estructuran para obtener el derecho a ser indemnizado, entre ellos, la culpa del accionado y el nexo de causalidad, también lo es que para no hacer nugatorio el derecho de las víctimas, quienes no siempre están en situación real de cumplir con ese deber, la jurisprudencia y la doctrina, soportadas en el mandato de los artículos 177 del Código de Procedimiento Civil y 1604 del Código Civil, han admitido que en aquellos casos en los que no sea factible a su promotor, proveer la prueba de los advertidos requisitos axiológicos, opera la flexibilización de tal principio, de modo que los hechos que interesan para la correcta definición de tales asuntos litigiosos, los acredite la parte que esté en posibilidad de hacerlo, particularmente, el de la diligencia y cuidado, que según el inciso 3º del segundo precepto atrás invocado, “incumbe al que ha debido emplearlo”. (Negrillas fuera del texto original). Al respecto, la Sala, tras advertir que “los presupuestos de la responsabilidad civil del médico no son extraños al régimen general de la responsabilidad”, puso de presente que es “en torno a ese panorama axiológico” que opera “el principio de la carga de la prueba (artículo 177 del Código de Procedimiento Civil)”, pero “visto con un sentido socializante y moralizador, esto es, distribuyéndola entre las partes para demandar de cada una la prueba de los hechos que están en posibilidad de demostrar y constituyen fundamento de sus alegaciones, pues éste es el principio implícito en la norma cuando exonera de prueba las afirmaciones o negaciones indefinidas, precisamente por la dificultad de concretarlas en el tiempo o en el espacio, y por ende de probarlas, (…)”. […] En tiempo reciente, la Corte, retomando esas enseñanzas, ha puntualizado que “ante el requerimiento de definir la responsabilidad de un profesional de la medicina o del establecimiento hospitalario, la carga probatoria tendiente a acreditar los elementos de la misma queda subsumida, en línea de principio, en las reglas generales previstas en los artículos 1604 del C.C. y 177 del C. de P.C., en otros términos, debe ser asumida por parte del actor. No obstante, como lo ha venido señalando la jurisprudencia, a quien, en últimas, le corresponde acometer ese compromiso es aquel litigante que esté en mejores condiciones para la acreditación del hecho a probar. (CSJ, SC 12947 del 15 de septiembre de 2016, Rad. n.° 2001 00339 01; se subraya). Aunque esta sentencia que se cita se refiere concretamente a la carga dinámica, es necesario advertir que en muchos casos también le es aplicable el nuevo concepto del “Deber-obligación de todas las partes de aportación de las pruebas.” (Subrayado del texto) - (Negrillas fuera del texto original)". Conforme a la anterior línea de pensamiento, que resulta perfectamente aplicable al sub examine, en lo atinente al principio de carga dinámica de la prueba, no resulta para nada desatinado o por fuera de la lógica, el razonamiento efectuado por el Tribunal para inferir la culpa, pues ciertamente al estar plenamente demostrada la muerte de la señora Luz Dary en la Clínica Central del Quindío, y certificarse conforme al dictamen de Medicina Legal al realizar la necropsia, que la causa de esta fue el estrangulamiento por asfixia mecánica, sin encontrar otro origen de su deceso, fácil era deducir que la fractura del hueso Hioides, se produjo en el procedimiento de reanimación y entubación, debiendo tenerse en cuenta para ello, lo sostenido por parte del Hospital Departamental Universitario del Quindío, en cuanto a que “es una estructura difícil de fracturar” y que son “raras las fracturas en dicha zona”, lo que permitiría inferir una mala praxis en la reanimación, y en esa medida, a quien le corresponde acreditar la diligencia y cuidado por parte de los galenos, en virtud de la flexibilización probatoria, era a la parte demandada. Bajo este Horizonte, en ningún error jurídico incurrió el juez de segunda instancia, en su decisión al aplicar el inciso tercero del artículo 1604 del Código Civil, y no las denunciadas por infracción directa, pues al acudirse a este principio de carga flexible o compartida, no estática, que acorde con lo dicho en precedencia, era plenamente justificativo para el caso en particular, con el fin de corregir el desequilibrio probatorio que evidenciaba y al que se veían avocados las denunciantes. Por tal razón, en este puntal caso, se itera, se encontraba en cabeza de la pasiva demostrar que su proceder se ajustó a la lex artis, o como lo señala el precepto en cita: “La prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo […]”, sin que para el caso tenga incidencia alguna si la obligación es de medio o de resultado, pues con total independencia de que sea una u otra, el agente no se libera de responsabilidad sino demuestra que actuó diligentemente, siendo precisamente lo que brilla por su ausencia en el informativo». PROCEDIMIENTO LABORAL » PRINCIPIOS » PRINCIPIO DE LA CARGA DINÁMICA DE LA PRUEBA » APLICACIÓN - Cuando se presenta dificultad probatoria es posible que se invierta la carga de la prueba y se exija a cualquiera de las partes la prueba de los supuestos configurantes del tema a decidir, sin perjuicio de que quien tiene en principio la obligación de probar suministre las evidencias o fundamentos razonables sobre la existencia del derecho que se reclama PROCEDIMIENTO LABORAL » INTERPRETACIÓN Y APLICACIÓN DE LA LEY - Artículos 1604 del código civil y 177 del código de procedimiento civil PROCEDIMIENTO LABORAL » COMPETENCIA » CONTROVERSIAS CONTRA ENTIDADES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL - Corresponde a la Sala de Casación Laboral de la Corte asumir el conocimiento de los recursos de casación interpuestos en los procesos de responsabilidad médica concedidos por los jueces laborales antes de la entrada en vigencia del numeral 8 del artículo 625 de la Ley 1564 de 2012 Tesis: «En primer lugar, resulta pertinente aclarar, que si bien el inciso 2, del numeral 8 del artículo 625 del CGP, que entró en vigencia, el 12 de julio de 2012, estableció que la competencia de los juicios de responsabilidad médica, radicaba en cabeza de los jueces civiles del circuito, por lo que debían enviarse a ellos los procesos en curso ante la jurisdicción laboral, debe tenerse en cuenta que no resultaba posible la aplicación automática de la orden de remisión de este asunto, en razón a que el recurso de apelación se concedió el 13 de marzo de 2011, es decir, antes de la entrada en vigencia de dicho precepto, por lo que la Sala Civil Familia Laboral del Tribunal Superior de Armenia, conservó su competencia para tramitar y decidir el recurso de apelación, aspecto que fue ya fue definido por la Sala Plena de esta Corporación en la providencia CSJ SP 24 jul, 2013, rad. 11001 02 30 000 2013 00067-00, como también en la CSJ AL4268-2016; por ende, esta Sala de Casación Laboral al ser su superior funcional, es la competente para asumir el conocimiento del recurso de casación interpuesto». PROCEDIMIENTO LABORAL » INTERPRETACIÓN Y APLICACIÓN DE LA LEY PROCESAL - Numeral 8 del artículo 625 de la Ley 1564 de 2012 RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA - En el recurso de casación es necesario atacar y desvirtuar todos los argumentos esenciales de la sentencia acusada, sean fácticos o jurídicos; las acusaciones parciales no son suficientes Tesis: «[…], aun cuando lo dicho con antelación, es suficiente para despachar negativamente los cargos, no sobra agregar por parte de la Sala, que como se ha sostenido con profusión, quien pretende quebrar la sentencia de segundo nivel, debe atacar y derruir todos los pilares en los que esta se cimentó, pues de no hacerlo, la decisión seguiría en pie con base en aquellos aspectos no atacados, siendo precisamente la situación que aquí se evidencia, toda vez que el ad quem fundó parte de su providencia en varias de las probanzas arrimadas al informativo como fueron los aportes de la historia clínica de la causante, el dictamen de Medicina Legal, el informe del Hospital Departamental Universitario del Quindío y la prueba testimonial, de las cuales dedujo en nexo de causalidad y la culpa de las enjuiciadas, razonamientos que no fueron cuestionados, por lo que el fallo fustigado, conserva su doble presunción de legalidad y acierto, con base en estos supuestos fácticos. En punto del debate, esta Corte en la sentencia SL16498-2016, sostuvo: "Conforme a lo anteriormente destacado, la columna argumentativa que sirvió de sustentó a la decisión objeto de ataque, debió insoslayablemente cuestionarla la censura, así como derruirla en su totalidad, en tanto ella es la que sostiene la misma, so pena de que permanezca inmodificable con soporte en los razonamientos inatacados, pues contrario al cumplimiento de tal carga procesal, el recurrente se ocupó de achacarle al Tribunal unos errores de hecho, que no son del caso entrar a estudiar, dados los defectos insalvables que se observan. De ahí que al quedar incólume el argumento medular que sirvió de apoyo al ad quem para proferir su providencia, y por tanto, con total independencia de lo atinada que pudiera ser o no, la misma se mantiene intacta, es decir, conserva enteramente las presunciones de acierto y legalidad que la revisten". Por lo anterior, los cargos no prosperan». RECURSO DE CASACIÓN » PRESUNCIÓN DE LEGALIDAD Y ACIERTO DE LA SENTENCIA - En el recurso de casación la sentencia judicial se mantiene incólume mientras no sean destruidos todos sus soportes argumentativos RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA - El recurso de casación exige una técnica especial, sin la cual, no es posible alcanzar su finalidad Tesis: «Como se ha sostenido de manera reiterada por parte de la Sala, la demanda de casación debe cumplir con las reglas adjetivas que su planteamiento y demostración requieren, a efectos de que sea susceptible de un estudio de fondo, pues acorde con las normas procesales de nuestro ordenamiento laboral, debe reunir los requisitos de técnica que aquellas exigen, que de no cumplirse puede conducir a que el recurso extraordinario resulte infructuoso. Y se dice lo anterior, porque el escrito con el que se pretende sustentar la acusación, contiene graves deficiencias técnicas que comprometen la prosperidad de los embates propuestos, y que no es factible subsanar por virtud del carácter dispositivo del recurso de casación». RECURSO DE CASACIÓN » CARÁCTER DISPOSITIVO - Dada la naturaleza dispositiva del recurso de casación, la Corte no puede subsanar de manera oficiosa la demanda de casación RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA » VÍA INDIRECTA » ERROR DE HECHO - En el recurso de casación una prueba no puede acusarse de manera simultánea por falta de apreciación e indebida valoración Tesis: «En primer lugar, se observa que el recurrente en varios fragmentos del desarrollo del cargo, alude de manera indistinta tanto a la “falta de apreciación”, como a la “errada estimación” o a que “no se estimó adecuadamente”, la prueba documental consistente en el contrato suscrito entre Colmedica EPS S.A. (Hoy Aliansalud EPS S.A.) y la Clínica Central Del Quindío S.A. (hoy Inversiones Central del Quindío S.A.S.), indicando también que “el juzgador de segunda instancia al valorar el contrato citado, le asignó un mérito de convicción de algo que realmente no demuestra y dejó de apreciarla debidamente, ignorándola parcial o completamente”. Es decir, que de manera impropia afirma que el documento no fue valorado, y a la vez que fue apreciado con error, lo que a todas luces es contradictorio, puesto que resulta imposible que un medio de convicción que no fue tenido en cuenta como fundamento de la decisión, pueda a la vez ser estimado erróneamente, siendo evidente el yerro de técnica en el que incurre el censor». RECURSO DE CASACIÓN » REQUISITOS DE LA DEMANDA » VÍA INDIRECTA » ERROR DE HECHO - En el recurso de casación para que se configure el yerro fáctico es indispensable que venga acompañado de las razones que lo demuestran y que su existencia aparezca notoria, protuberante y manifiesta Tesis: «[…], se acusa la decisión de segundo grado por haber incurrido en supuestos dislates fácticos, sin que en su disertación en manera alguna se refiera a los yerros de hecho con el carácter de evidentes, manifiestos y protuberantes, que aparentemente pudo haber cometió el juzgador de alzada al apreciar o dejar de valorar la única prueba denunciada en su embate. Debe recordarse, que en tratándose de errores fácticos, los deberes del censor no se limitan únicamente a denunciar los elementos de juicio con base en los cuales se cometieron, sino que además, corresponde demostrar con planteamientos serios y razonamientos lógicos, cómo la falta o defectuosa valoración probatoria condujo a los yerros achacados a la decisión, que también debe enunciar o precisar. Sobre estos aspectos se pronunció la Sala en la sentencia CSJ SL038-2018, en la que reiteró la SL544-2013, asentando: "En este orden de ideas, del escrito que contiene el recurso, de manera diáfana se observa que, los argumentos no se dirigen a criticar la valoración probatoria y acreditar con razonamientos serios los supuestos desaciertos de esa Corporación, dado que la recurrente se limitó simplemente a enlistar una serie de pruebas testimoniales de las que transcribe apartes y documentales respecto de las que solo señaló que hubo una indebida interpretación o que no fueron apreciadas, omitiendo hacer la confrontación entre el defecto valorativo de la prueba y la realidad procesal, así como su incidencia en la decisión atacada. En punto de debate, la Sala se pronunció en la sentencia CSJ SL544-2013, puntualizando: "Como es suficientemente sabido, cuando la violación de la ley sustancial se pretende derivar de la mala valoración de las pruebas, debe el impugnante, si quiere que su acusación quede debidamente fundada, exponer en forma clara lo que la prueba acredita y en qué consiste la errónea apreciación del juzgador; demostración que debe hacer mediante un análisis razonado y crítico de los medios probatorios, confrontando la conclusión que se deduzca de este proceso intelectual de argumentación con las conclusiones acogidas en la resolución judicial. Esta tarea de razonamiento que incumbe exclusivamente a quien acusa la sentencia, implica para él hacerle ver a la Corte la ostensible contradicción entre el defecto valorativo de la prueba y la realidad procesal. Si el impugnante omite llevar a cabo esta confrontación, la Corte no puede suplir su omisión y deducir el error evidente que pueda tener el efecto de desquiciar los soportes de la sentencia, que, es igualmente sabido, llega al recurso amparada con la presunción de legalidad y acierto que debe ser plenamente destruida por quien pretenda su casación"». CONSIDERACIONES I:: Por cuestión de método se estudian conjunto los dos primeros cargos, en razón a que se dirigen por la misma causal de violación, se fundan en argumentos similares que se complementan entre sí y tienen idéntico fin. En primer lugar, resulta pertinente aclarar, que si bien el inciso 2, del numeral 8 del artículo 625 del CGP, que entró en vigencia, el 12 de julio de 2012, estableció que la competencia de los juicios de responsabilidad médica, radicaba en cabeza de los jueces civiles del circuito, por lo que debían enviarse a ellos los procesos en curso ante la jurisdicción laboral, debe tenerse en cuenta que no resultaba posible la aplicación automática de la orden de remisión de este asunto, en razón a que el recurso de apelación se concedió el 13 de marzo de 2011, es decir, antes de la entrada en vigencia de dicho precepto, por lo que la Sala Civil Familia Laboral del Tribunal Superior de Armenia, conservó su competencia para tramitar y decidir el recurso de apelación, aspecto que fue ya fue definido por la Sala Plena de esta Corporación en la providencia CSJ SP 24 jul, 2013, rad. 11001 02 30 000 2013 00067-00, como también en la CSJ AL4268-2016; por ende, esta Sala de Casación Laboral al ser su superior funcional, es la competente para asumir el conocimiento del recurso de casación interpuesto. Dada la senda por la que se enderezan los ataques, no hay controversia respecto de los siguientes aspectos fácticos: i) Que la señora Luz Dary Ospina, fue recluida en la Clínica El Prado el 6 de marzo de 2007, ii) Que el 11 de marzo de 2007, fue trasladada de urgencias a la Clínica Central del Quindío, siendo ingresada al servicio de urgencias por un paro respiratorio y trasladada a la UCI; iii) Que durante 30 minutos se insistió en su reanimación, sin que la paciente respondiera, dándose por fallecida a las 9:25 am del 11 de marzo de 2007; y iv) que la causa de muerte dictaminado en el informe pericial de necropsia del Instituto de medicina legal fue «estrangulamiento». Desde el punto de vista jurídico, el Tribunal consideró, que la disposición que gobierna el asunto es el inciso 3º del artículo 1604 del Código Civil, con fundamento en lo cual aseveró, que en virtud de la carga de dinámica de la prueba, figura a la que acude acorde con los pronunciamientos doctrinales de esta Sala, concluye que la demostración de actividad acuciosa en el diagnóstico y tratamiento, no recae sobre el usuario, resultando razonable inferir que el error parte del profesional encargado de ello, culpa que puede ser desvirtuada por el galeno que realizó el procedimiento. Con base en lo anterior, señaló que al estar demostrado el daño – la muerte de la paciente – y el nexo de causalidad entre este y la atención médica, aspecto último que aconteció por la -reanimación cardiopulmonar-, generando la fractura del esqueleto laríngeo, lo que fue provocado por el «médico o por los artefactos que estuvieron bajo su control», concluyendo, que la paciente ingresó con vida a la Clínica del Quindío y que después de las maniobras para revivirla aplicados por los galenos de urgencias, fallece por estrangulamiento, estando acreditada, desde la perspectiva laboral la responsabilidad de la parte demandada. Por su parte, el recurrente le atribuye a la decisión de segundo nivel, yerros jurídicos al considerar que se transgredió la ley sustancial por infracción directa de las disposiciones acusadas en el primero de sus embates y aplicación indebida de las denunciadas en el segundo ataque, señalando que se equivocó el juez de alzada al endilgar responsabilidad médica, sin estar debidamente acreditada la culpa, presumiendo la misma, y además, terminó calificando la naturaleza de la obligación como de resultado, cuando esta es de medio. En primer lugar debe asentarse, que como en ocasiones anteriores lo ha dicho la Sala, la seguridad social en salud, es un derecho fundamental (art. 48 CN), y un servicio público, cuyo marco general de regulación se encuentra particularmente en la Ley 100 de 1993, en donde se consagran los principios por los que se rige ( art. 153), las diferentes instituciones o entidades prestadoras de los servicios que lo conforman EPS e IPS (arts. 177 y 185), señalándose además en su canon 188, vigente para la época de ocurrencia de los hechos, una garantía de atención al usuario, entendiéndose por estos los diferentes afiliados, beneficiarios o vinculados, y de igual forma se define dentro de esa codificación, de manera concreta unos derechos y obligaciones que emanan de esa relación contractual, con fundamento en lo cual se ha señalado por esta Corte, que esa relación reglada «genera una categoría de responsabilidad distinta y excluyente de la extracontractual de la cual se nutre la responsabilidad especial para la que la jurisdicción contencioso administrativa ha creado la teoría de la falla del servicio» (Subrayado fuera de texto). (CSJ SL, 2 jul. 2008, rad. 31566). Los elementos constitutivos de la responsabilidad son i) el daño o perjuicio; ii) el hecho generador o perjudicial; y iii) la relación de causalidad. Respecto de estos requisitos el Tribunal señaló, que conforme al material probatorio arrimado a juicio y analizado, se encontraba demostrado, en primer lugar el daño, consistente en la muerte de Luz Dary Ospina Arias, el cual indica no fue negado por la parte demandada; en cuanto a la culpa médica, consideró que la mencionada paciente había ingresado con vida a la Clínica del Quindío, sin señales de «estrangulamiento», y posterior a las maniobras de reanimación aplicados por los médicos de urgencias, «fallece por estrangulamiento», por cuanto la autopsia revela «signos consistentes en asfixia mecánica por estrangulamiento, con fractura del esqueleto laríngeo» Con fundamento en lo anterior, indicó que si bien no existía prueba en el proceso sobre la forma en que los profesionales de la medicina habían efectuado las maniobras de reanimación y de entubación, sostuvo que en virtud del postulado de la «carga dinámica de la prueba», correspondía a la Clínica del Quindío demostrar que el personal médico al realizar dichos procedimientos, «tuvo el cuidado y diligencia requerida para el caso, conforme a los protocolos regulares que aconsejan la buena práctica»; y como ello no se acreditó, corría con el riesgo de su negligencia, lo cual permitía atribuirle responsabilidad a esa entidad y a la Colmedicas EPS S.A. Asimismo aseveró, que acorde con ese análisis, también se encontraba demostrado el nexo de causalidad entre la atención médica y el daño, reiterando que la muerte de Ospina Arias se produjo precisamente por la reanimación cardiopulmonar, generándose con ella la «fracturación del esqueleto laríngeo, hueso hioides», concluyendo así que desde la perspectiva laboral, la responsabilidad de la demandada se encuentra plenamente demostrada. Pues bien, sin desconocer que en principio a quien corresponde demostrar en juicio la culpa del agente, el hecho dañoso y el nexo causal entre los dos primeros, es a quien reclama la responsabilidad y pretende el resarcimiento de los perjuicios, la jurisprudencia de esta Sala y de su homóloga Civil, han admitido que bajo determinadas circunstancias especiales, en donde la parte activa del litigio esté en imposibilidad o dificultad de acreditar tales supuestos, y con el fin de no hacer nugatorio sus derechos, debe el juez aplicar criterios de racionalización o flexibilización de ese compromiso procesal, aplicando para ello el postulado de la carga dinámica de la prueba, en aras de distribuirla de manera tal que pruebe determinado hecho quien esté en mejores condiciones de hacerlo, lo cual tiene como soporte legal los artículos 177 del CPC, (hoy 167 del CGP), y 1604 del CC, y en esa medida, distribuir el onus probandi¸ entre otras razones, porque determinada parte haya intervenido directamente en los hechos que originan el debate, o por la incapacidad o indefensión en la que se encuentre la contraparte. También se ha sostenido, que el operador judicial, puede echar mano de las reglas de la experiencia, de razonamientos lógicos, o en sentido común acudiendo al principio res ipsa loquitur (La cosa habla por sí misma), y que permite bajo determinadas circunstancias inferir la culpa, lo que tiene como objetivo, que el juez laboral como director del proceso, alejado de rigorismos en esta materia, corrija el desequilibrio de los convocados que se pueda reflejar, velando así por una igualdad o justo medio entre estos, tal y como lo dispone el artículo 48 del CPTSS, modificado por 7 de la Ley 1149 de 2007. Sobre este aspecto, de la carga dinámica de la prueba, se pronunció la Sala, en sentencia SL11325-2016, puntualizando: El denominado principio de la carga dinámica –y no estática- de la prueba, también tiene aplicación en asuntos de índole laboral o de la seguridad social y, dadas las circunstancias de hecho de cada caso en particular, en que se presente dificultad probatoria, es posible que se invierta dicha carga, a fin de exigir a cualquiera de las partes la prueba de los supuestos configurantes del thema decidendum. Sin embargo, la parte que en comienzo tiene la obligación de probar, debe suministrar evidencias o fundamentos razonables sobre la existencia del derecho laboral que reclama, para que la contraparte, que posee mejores condiciones de producir la prueba o la tiene a su alcance, entre a probar, rebatir o desvirtuar de manera contundente el hecho afirmado. (Negrillas fuera del texto original). Y la sentencia CSJ SL.16404-2014, en donde se reiteró la CSJ SL, 22 ene. 2008, rad. 30621, se dijo: Sin embargo, la Corte, en desarrollo del principio de carga dinámica de la prueba, se viene expresando de la siguiente manera: En la sentencia CSJ SL, 22 en. 2008, rad. 30621, a raíz de un conflicto sobre responsabilidad médica, expuso lo siguiente: Y así ha de ser, por cuanto si al paciente se le ofrece por opinión docta una prestación de salud para su cura o alivio, y de ello se le deriva el agravamiento del mal o el padecimiento de otros nuevos, o en ocasiones la muerte, razonable es inferir que hubo error médico y culpa de quien realizó la práctica médica, la misma que se ha de desvirtuar con explicaciones que, por regla, sólo las puede dar un especialista, y el primer llamado a hacerlo es quien las recomendó o realizó, bastando para que ellas sean justificativas que se acredite un modo de comportamiento diligente, oportuno, adecuado; una diligencia conforme a los protocolos regulares que aconsejan la buena práctica; o que los efectos eran imprevisibles, o que según los riesgos asumidos no eran controlables, sin ser necesario para exculparse, llegar hasta determinar cuál fue la causa o causas ciertas del resultado adverso. Lo anterior no se opone a la exigencia de cumplir lo mandado en el artículo 177 del C.P.C., como lo reclama la censura, porque a la luz de este precepto, la Sala de Casación Civil, en materia de responsabilidad médica -sentencia de 13 de diciembre de 2002-, ha acudido a la carga dinámica de la prueba, como medio para distribuirla equitativamente, y como mención ilustrativa, por cuanto no es una norma aplicable in casus, es deber del juez laboral bajo el imperio de la Ley 1149 de 1996, que le impone al juez como director del proceso velar por el equilibrio de las partes. En similar sentido, también se ha expresado en las sentencias CSJ SL, 5 may. 2009, rad. 34404, y CSJ SL, 28 jul. 2009, rad. 35428. Por su parte, nuestra homologa Civil, en sentencia SC21828-2017, al resolver un asunto de responsabilidad médica, puntualizó: Si bien es verdad que tratándose de la responsabilidad médica, ya sea la contractual, ora la extracontractual, es regla de principio, que corresponde a quien la reclame comprobar los elementos que la estructuran para obtener el derecho a ser indemnizado, entre ellos, la culpa del accionado y el nexo de causalidad, también lo es que para no hacer nugatorio el derecho de las víctimas, quienes no siempre están en situación real de cumplir con ese deber, la jurisprudencia y la doctrina, soportadas en el mandato de los artículos 177 del Código de Procedimiento Civil y 1604 del Código Civil, han admitido que en aquellos casos en los que no sea factible a su promotor, proveer la prueba de los advertidos requisitos axiológicos, opera la flexibilización de tal principio, de modo que los hechos que interesan para la correcta definición de tales asuntos litigiosos, los acredite la parte que esté en posibilidad de hacerlo, particularmente, el de la diligencia y cuidado, que según el inciso 3º del segundo precepto atrás invocado, “incumbe al que ha debido emplearlo”. (Negrillas fuera del texto original). Al respecto, la Sala, tras advertir que “los presupuestos de la responsabilidad civil del médico no son extraños al régimen general de la responsabilidad”, puso de presente que es “en torno a ese panorama axiológico” que opera “el principio de la carga de la prueba (artículo 177 del Código de Procedimiento Civil)”, pero “visto con un sentido socializante y moralizador, esto es, distribuyéndola entre las partes para demandar de cada una la prueba de los hechos que están en posibilidad de demostrar y constituyen fundamento de sus alegaciones, pues éste es el principio implícito en la norma cuando exonera de prueba las afirmaciones o negaciones indefinidas, precisamente por la dificultad de concretarlas en el tiempo o en el espacio, y por ende de probarlas, (…)”. Enseguida concluyó, que como “lo nuclear del problema está en la relación de causalidad adecuada entre el comportamiento activo o pasivo del deudor y el daño padecido por el acreedor, pues es aquí donde entran en juego los deberes jurídicos de atención y cuidado que en el caso concreto hubo de asumir el médico y el fenómeno de la imputabilidad, es decir, la atribución subjetiva, a título de dolo o culpa”, es “precisamente en este sector del comportamiento en relación con las prestaciones debidas, donde no es posible sentar reglas probatorias absolutas con independencia del caso concreto, pues los habrá donde el onus probandi permanezca inmodificable, o donde sea dable hacer actuar presunciones judiciales, como aquellas que en ocasiones referenciadas ha tenido en cuenta la Corte…. ( ) …Todo, se reitera, teniendo en cuenta las características particulares del caso: autor, profesionalidad, estado de la técnica, complejidad de la intervención, medios disponibles, estado del paciente y otras circunstancias exógenas, como el tiempo y el lugar del ejercicio, pues no de otra manera, con justicia y equidad, se pudiera determinar la corrección del acto médico (lex artix)” (CSJ, SC del 30 de enero de 2001, Rad. n.° 5507; se subraya). En una segunda aproximación al tema, la Sala, en relación con el deber demostrativo que en los procesos judiciales compete a cada una de las partes, estimó que dicha obligación “no se opone que el juez, atendiendo los mandatos de la sana crítica y mediante diversos procedimientos racionales que flexibilizan el rigor de las reglas de la carga de la prueba, asiente determinadas inferencias lógicas enderezadas a deducir la culpabilidad médica en el caso concreto. En efecto, como quiera que es posible que una rigurosa aplicación de la disposición contenida en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil puede aparejar en este ámbito el fracaso de la finalidad reparadora del régimen de la responsabilidad civil, particularmente, por las dificultades probatorias en las que se puede encontrar la víctima, no es insensible la Corte ante esa situación, motivo por el cual asienta que, teniendo en consideración las particularidades de cada caso en concreto, lo que repele indebidos intentos de generalización o de alteración de los principios y mandatos legales, y en la medida que sea posible, puede el juez acudir a diversos instrumentos que atenúan o ‘dulcifican’ (como lo denominan la doctrina y la jurisprudencia españolas) el rigor del reseñado precepto” (CSJ, SC de 22 de julio de 2010, Rad. n.° 2000 00042 01; se subraya). (Negrillas fuera del texto original). En ese mismo fallo explicó que, “dependiendo de las circunstancias del asunto, se insiste una vez más, es posible que el juez, con sujeción a las normas jurídicas y de la mano de las reglas de la experiencia, el sentido común, la ciencia o la lógica, deduzca ciertas presunciones (simples o de hombre) relativas a la culpa galénica; o que lo haga a partir de indicios endoprocesales derivados de la conducta de las partes (artículo 249 Ibídem); o que acuda a razonamientos lógicos como el principio res ipsa loquitur (como cuando se olvida una gasa o material quirúrgico en la zona intervenida, o se amputa el miembro equivocado, etc.); o teniendo en consideración la manifiesta anormalidad de las consecuencias del acto médico deduzca una ‘culpa virtual’ o un ‘resultado desproporcionado’, todo lo anterior, se reitera aún a riesgo de fastidiar, sin que sea admisible la aplicación de criterios generales que sistemática e invariablemente quebranten las reglas de distribución de la carga de la prueba previstos en el ordenamiento” (ibídem; se subraya). (Negrillas fuera del texto original). En tiempo reciente, la Corte, retomando esas enseñanzas, ha puntualizado que “ante el requerimiento de definir la responsabilidad de un profesional de la medicina o del establecimiento hospitalario, la carga probatoria tendiente a acreditar los elementos de la misma queda subsumida, en línea de principio, en las reglas generales previstas en los artículos 1604 del C.C. y 177 del C. de P.C., en otros términos, debe ser asumida por parte del actor. No obstante, como lo ha venido señalando la jurisprudencia, a quien, en últimas, le corresponde acometer ese compromiso es aquel litigante que esté en mejores condiciones para la acreditación del hecho a probar. (CSJ, SC 12947 del 15 de septiembre de 2016, Rad. n.° 2001 00339 01; se subraya). Aunque esta sentencia que se cita se refiere concretamente a la carga dinámica, es necesario advertir que en muchos casos también le es aplicable el nuevo concepto del “Deber-obligación de todas las partes de aportación de las pruebas.” (Subrayado del texto) - (Negrillas fuera del texto original). Conforme a la anterior línea de pensamiento, que resulta perfectamente aplicable al sub examine, en lo atinente al principio de carga dinámica de la prueba, no resulta para nada desatinado o por fuera de la lógica, el razonamiento efectuado por el Tribunal para inferir la culpa, pues ciertamente al estar plenamente demostrada la muerte de la señora Luz Dary en la Clínica Central del Quindío, y certificarse conforme al dictamen de Medicina Legal al realizar la necropsia, que la causa de esta fue el estrangulamiento por asfixia mecánica, sin encontrar otro origen de su deceso, fácil era deducir que la fractura del hueso Hioides, se produjo en el procedimiento de reanimación y entubación, debiendo tenerse en cuenta para ello, lo sostenido por parte del Hospital Departamental Universitario del Quindío, en cuanto a que «es una estructura difícil de fracturar» y que son «raras las fracturas en dicha zona», lo que permitiría inferir una mala praxis en la reanimación, y en esa medida, a quien le corresponde acreditar la diligencia y cuidado por parte de los galenos, en virtud de la flexibilización probatoria, era a la parte demandada. Bajo este Horizonte, en ningún error jurídico incurrió el juez de segunda instancia, en su decisión al aplicar el inciso tercero del artículo 1604 del Código Civil, y no las denunciadas por infracción directa, pues al acudirse a este principio de carga flexible o compartida, no estática, que acorde con lo dicho en precedencia, era plenamente justificativo para el caso en particular, con el fin de corregir el desequilibrio probatorio que evidenciaba y al que se veían avocados las denunciantes. Por tal razón, en este puntal caso, se itera, se encontraba en cabeza de la pasiva demostrar que su proceder se ajustó a la lex artis, o como lo señala el precepto en cita: «La prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo […]», sin que para el caso tenga incidencia alguna si la obligación es de medio o de resultado, pues con total independencia de que sea una u otra, el agente no se libera de responsabilidad sino demuestra que actuó diligentemente, siendo precisamente lo que brilla por su ausencia en el informativo. Ahora bien, aun cuando lo dicho con antelación, es suficiente para despachar negativamente los cargos, no sobra agregar por parte de la Sala, que como se ha sostenido con profusión, quien pretende quebrar la sentencia de segundo nivel, debe atacar y derruir todos los pilares en los que esta se cimentó, pues de no hacerlo, la decisión seguiría en pie con base en aquellos aspectos no atacados, siendo precisamente la situación que aquí se evidencia, toda vez que el ad quem fundó parte de su providencia en varias de las probanzas arrimadas al informativo como fueron los aportes de la historia clínica de la causante, el dictamen de Medicina Legal, el informe del Hospital Departamental Universitario del Quindío y la prueba testimonial, de las cuales dedujo en nexo de causalidad y la culpa de las enjuiciadas, razonamientos que no fueron cuestionados, por lo que el fallo fustigado, conserva su doble presunción de legalidad y acierto, con base en estos supuestos fácticos. En punto del debate, esta Corte en la sentencia SL16498-2016, sostuvo: Conforme a lo anteriormente destacado, la columna argumentativa que sirvió de sustentó a la decisión objeto de ataque, debió insoslayablemente cuestionarla la censura, así como derruirla en su totalidad, en tanto ella es la que sostiene la misma, so pena de que permanezca inmodificable con soporte en los razonamientos inatacados, pues contrario al cumplimiento de tal carga procesal, el recurrente se ocupó de achacarle al Tribunal unos errores de hecho, que no son del caso entrar a estudiar, dados los defectos insalvables que se observan. De ahí que al quedar incólume el argumento medular que sirvió de apoyo al ad quem para proferir su providencia, y por tanto, con total independencia de lo atinada que pudiera ser o no, la misma se mantiene intacta, es decir, conserva enteramente las presunciones de acierto y legalidad que la revisten Por lo anterior, los cargos no prosperan. X. TERCER CONSIDERACIONES II: Como se ha sostenido de manera reiterada por parte de la Sala, la demanda de casación debe cumplir con las reglas adjetivas que su planteamiento y demostración requieren, a efectos de que sea susceptible de un estudio de fondo, pues acorde con las normas procesales de nuestro ordenamiento laboral, debe reunir los requisitos de técnica que aquellas exigen, que de no cumplirse puede conducir a que el recurso extraordinario resulte infructuoso. Y se dice lo anterior, porque el escrito con el que se pretende sustentar la acusación, contiene graves deficiencias técnicas que comprometen la prosperidad de los embates propuestos, y que no es factible subsanar por virtud del carácter dispositivo del recurso de casación, las cuales se pasan a detallar: En primer lugar, se observa que el recurrente en varios fragmentos del desarrollo del cargo, alude de manera indistinta tanto a la «falta de apreciación», como a la «errada estimación» o a que «no se estimó adecuadamente», la prueba documental consistente en el contrato suscrito entre Colmedica EPS S.A. (Hoy Aliansalud EPS S.A.) y la Clínica Central Del Quindío S.A. (hoy Inversiones Central del Quindío S.A.S.), indicando también que «el juzgador de segunda instancia al valorar el contrato citado, le asignó un mérito de convicción de algo que realmente no demuestra y dejó de apreciarla debidamente, ignorándola parcial o completamente». Es decir, que de manera impropia afirma que el documento no fue valorado, y a la vez que fue apreciado con error, lo que a todas luces es contradictorio, puesto que resulta imposible que un medio de convicción que no fue tenido en cuenta como fundamento de la decisión, pueda a la vez ser estimado erróneamente, siendo evidente el yerro de técnica en el que incurre el censor. De otra parte, se acusa la decisión de segundo grado por haber incurrido en supuestos dislates fácticos, sin que en su disertación en manera alguna se refiera a los yerros de hecho con el carácter de evidentes, manifiestos y protuberantes, que aparentemente pudo haber cometió el juzgador de alzada al apreciar o dejar de valorar la única prueba denunciada en su embate. Debe recordarse, que en tratándose de errores fácticos, los deberes del censor no se limitan únicamente a denunciar los elementos de juicio con base en los cuales se cometieron, sino que además, corresponde demostrar con planteamientos serios y razonamientos lógicos, cómo la falta o defectuosa valoración probatoria condujo a los yerros achacados a la decisión, que también debe enunciar o precisar. Sobre estos aspectos se pronunció la Sala en la sentencia CSJ SL038-2018, en la que reiteró la SL544-2013, asentando: En este orden de ideas, del escrito que contiene el recurso, de manera diáfana se observa que, los argumentos no se dirigen a criticar la valoración probatoria y acreditar con razonamientos serios los supuestos desaciertos de esa Corporación, dado que la recurrente se limitó simplemente a enlistar una serie de pruebas testimoniales de las que transcribe apartes y documentales respecto de las que solo señaló que hubo una indebida interpretación o que no fueron apreciadas, omitiendo hacer la confrontación entre el defecto valorativo de la prueba y la realidad procesal, así como su incidencia en la decisión atacada. En punto de debate, la Sala se pronunció en la sentencia CSJ SL544-2013, puntualizando: Como es suficientemente sabido, cuando la violación de la ley sustancial se pretende derivar de la mala valoración de las pruebas, debe el impugnante, si quiere que su acusación quede debidamente fundada, exponer en forma clara lo que la prueba acredita y en qué consiste la errónea apreciación del juzgador; demostración que debe hacer mediante un análisis razonado y crítico de los medios probatorios, confrontando la conclusión que se deduzca de este proceso intelectual de argumentación con las conclusiones acogidas en la resolución judicial. Esta tarea de razonamiento que incumbe exclusivamente a quien acusa la sentencia, implica para él hacerle ver a la Corte la ostensible contradicción entre el defecto valorativo de la prueba y la realidad procesal. Si el impugnante omite llevar a cabo esta confrontación, la Corte no puede suplir su omisión y deducir el error evidente que pueda tener el efecto de desquiciar los soportes de la sentencia, que, es igualmente sabido, llega al recurso amparada con la presunción de legalidad y acierto que debe ser plenamente destruida por quien pretenda su casación. Ahora bien, si con extrema laxitud se pasaran por alto los dislates antes anotados, el embate tampoco tendría vocación de prosperidad como pasa a explicarse. El artículo 48 de la CN, estipula que «La Seguridad Social como un servicio público de carácter obligatorio, que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley». Por su parte, la Ley 100/93, que implementó en nuevo sistema integral de seguridad social, estableció en su preámbulo, que esta comprende el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias de los habitantes. Y en sus artículos 2 y 3, dispuso: ARTÍCULO 2. El servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación […]. ARTÍCULO 3. DEL DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL. El Estado garantiza a todos los habitantes del territorio nacional, el derecho irrenunciable a la seguridad social. Este servicio será prestado por el Sistema de Seguridad Social Integral, en orden a la ampliación progresiva de la cobertura a todos los sectores de la población, en los términos establecidos por la presente ley. ARTÍCULO 4o. DEL SERVICIO PÚBLICO DE SEGURIDAD SOCIAL. La Seguridad Social es un servicio público obligatorio, cuya dirección, coordinación y control está a cargo del Estado y que será prestado por las entidades públicas o privadas en los términos y condiciones establecidos en la presente ley. Este servicio público es esencial en lo relacionado con el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Con respecto al Sistema General de Pensiones es esencial sólo en aquellas actividades directamente vinculadas con el reconocimiento y pago de las pensiones. Lo anterior sirve de fundamento para indicar, que es el Estado el principal responsable de garantizar la seguridad social, su organización, dirección y reglamentación, de tal manera que sea prestada en las condiciones en la forma prevista por la Constitución y la Ley, aun cuando esta sea prestada por particulares, como expresamente lo faculta las disposiciones transcritas. El precepto 177 de la Ley 100/93, que define las Entidades Promotoras de Salud (EPS), establece que estas son las responsables de la afiliación, el registro de los afiliados y el recaudo de las cotizaciones; asimismo indica, que su función básica es la de «organizar y garantizar, directa o indirectamente la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados». Y el canon 179 de la misma normatividad, dispuso que para garantizar el Plan Obligatorio de Salud, a sus afiliados, las Entidades Promotoras de Salud «prestarán directamente o contratarán los servicios con las Instituciones Prestadoras y los profesionales» (Subrayado y negrillas fuera de texto), agregando además que deben ofrecer a sus afiliados varias alternativas de las Instituciones que les presten los servicios de salud, salvo que la restricción de oferta lo impida. En cuanto a las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud, encontramos que están reguladas a partir del precepto 185 de la Ley 100 de 1993, el cual dispone que sus funciones son las de «prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la presente ley». Acorde con las disposiciones a las que se ha hecho alusión, se puede inferir que el modelo organizacional de nuestro sistema de salud, pone en cabeza al Estado, la obligación y deber de garantizar el acceso al servicio de salud para todos sus gobernados, y por mandato legal, se le faculta para que este sea prestado a través de las diferentes EPS, quienes tienen dentro de sus funciones principales las de organizar y asegurar su prestación y atención con calidad del mismo a sus diferentes afiliados, en forma directa o indirecta. En esa medida, si bien las EPS están facultadas para delegar o contratar los servicios de salud de sus afiliados con terceros, (IPS), en el evento de estas últimas causen daños a los asegurados y se generen perjuicios, en razón de los servicios asistenciales contratados entre dichas institucionales, también están llamadas a responder de manera solidaria, sin que pueda pensarse que por el hecho de haber contratado estos con otra entidad, y no haberse plasmado en el respectivo documento la solidaridad, quede relevada o exonerada de la obligación que de allí se derive, pues sin duda alguna, por mandato legal es igualmente responsable de atención asistencial, y de contera la hace también solidariamente garante de las obligaciones que de allí emanen, aun patrimonialmente. Es precisamente la situación que se evidencia en el caso bajo análisis, en donde la señora Luz Dary en su calidad de afiliada de Colmedica S.A. EPS, falleció en la Clínica Central del Quindío S.A., IPS con la que la primera había contrato la prestación de servicios asistenciales de salud; por tanto al acreditarse que su deceso obedeció a que los agentes de la IPS contratada no actuaron con la debida diligencia y cuidado que para estos casos se exige, la Entidad Promotora de Salud, por mandato legal es también responsable en forma solidaria de los daños ocasionados a su afiliada, puesto que el hecho de haber delegado en manos de un tercero la atención en salud, que conforme a la ley estaba obligada a prestarle, no conlleva a eximirla de responsabilidad. Por lo anterior, el cargo no prospera. Las costas en el recurso extraordinario serán a cargo de la recurrente, por cuanto la acusación no tuvo éxito y hubo réplica. Se fijan como agencias en derecho la suma de $8.000.000,oo, que se incluirán en la liquidación que el juez de primera instancia haga, con arreglo a lo dispuesto en el artículo 366 del CGP. XIII.

República de Colombia Celta Soma S Justicia. Sala de Camelan Lineal GERARDO BOTERO ZULUAGA Magistrado ponente SL1004-2020 Radicación n.° 61167 Acta 08 Bogotá, D.C., cuatro (04) de marzo de dos mil veinte (2020). Resuelve la Corte el recurso de casación que interpuso COLMEDICA EPS contra la sentencia proferida el 28 septiembre de 2012, por la Sala Civil Familia Laboral de del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, en el proceso ordinario laboral que le adelantan INGRID GALLO OSPINA, MARIA ALEYDA, NUBIOLA y ALBA LIBIA OSPINA ARIAS a la recurrente, a la CLÍNICA CENTRAL DEL QUINDÍO S.A., y al INSTITUTO ESPECIALIZADO DE SALUD MENTAL "IMES LTDA." I.

ANTECEDENTES Las mencionadas accionantes, en calidad de hija y hermanas de la señora Luz Dary Ospina Arias, respectivamente, instauraron proceso ordinario laboral Radicación n.° 61167 contra los enjuiciados, en procura de que se declare que son solidariamente responsables por la muerte de la citada señora, ocurrida el 11 de marzo de 2007; que como consecuencia de lo anterior, se les condene al pago de daños morales, a la vida de relación y material (lucro cesante).

Como fundamento de tales pedimentos, manifestaron que la señera Luz Dary Ospina Arias sufría de depresiones por las infidelidades de su esposo; que acudió a urgencias de la Clínica Central del Quindío S.A., siendo remitida a su vez a la Clínica El Prado, en donde fue atendida por el Dr. Bonilla, quien le recetó unos medicamentos que la mantenían 'mareada y temblorosa»; que posteriormente tuvo un control y le bajaron la dosis, pero ello le implicó un decaimiento depresivo.

Sostienen, que a los dos días de haberse efectuado el cambio del medicamento, su hija la llevó a la Clínica Central del Quindío, en donde se negaron a darle la atención, razón por lo que fue llevada a la Clínica El Prado, siendo internada; que 3 días después, su hija Ingrid se presentó nuevamente a este centro hospitalario, manifestándosele que su madre se había caído en el baño y que era la segunda vez que eso ocurría debido al medicamento, pero que este se le seguía suministrando por cuanto el médico no había dispuesto otra cosa.

Afirmaron, que cinco días después, le informaron al señor Octavio Gallo, cónyuge de la paciente, que esta había 2 Radicación n.° 61167 sido remitida a la Clínica Central del Quindío; que su hija Ingrid se dirigió allí y que en cuidados intensivos le manifestaron que la «paciente había llegado sin signos vitales a la Clínica Central, que la habían estabilizado, pero había tenido una recaída, que la reanimación duró 20 o 30 minutos y que luego murió»; que contrario a lo ahí aseverado, en la Clínica El Prado, le informaron que la paciente había salido de allí en buen estado de salud.

Indicaron, que la paciente antes de ser pasada a cuidados intensivos !fue encontrada tirada en el baño de la Clínica Central del Quindío sin signos vitales»; que inicialmente les manifestaron que la posible causa de muerte fue !fractura de hioides»; sin embargo, sostiene que eso no es un motivo de deceso inmediato, y que además la paciente presentó un golpe en la frente; que a pesar de la gravedad de su situación de salud, permaneció más de 25 minutos en urgencias de la Clínica Central, sin atención especializada.

Asentaron, que en la conciliación realizada con las llamadas a juicio, el representante legal de (dines Ltda. -Clínica El Prado-A, manifestó que la señora Luz Dary, tuvo un episodio súbito consistente en dificultad respiratoria, y por ello fue trasladada a la Clínica Central del Quindío; que el proceso por homicidio culposo está siendo conocido por la Fiscalía Séptima delegada ante los Jueces Penales del Circuito, entidad que certificó como causa de la muerte «estrangulamiento»; con fundamento en lo cual arguyen que las accionadas son responsables por faltar a la obligación de seguridad, pues dada la condición de salud de la paciente, Radicación n.° 61167 requería especial vigilancia, y con mayor razón en virtud del motivo del deceso.

La EPS Colmedica, al dar respuesta a la demanda, se opuso a todas las pretensiones. Respecto de los supuestos fácticos que soportan las súplicas, dijo que no eran ciertos o no le constaban. Como excepciones de mérito, propuso las de inexistencia de responsabilidad y/o obligación alguna a cargo de Colmedica EPS; inexistente relación de causalidad entre el daño o perjuicio alegado por la parte actora y la actuación de Colmedica; aplicación de protocolos; inexistencia del supuesto perjuicio, enriquecimiento sin causa.

En su defensa, manifestó que no está llamada a responder por las pretensiones de la parte actora, puesto que conforme a la normatividad que rige para la EPS, no existe responsabilidad alguna a su cargo en relación con los hechos y pretensiones de la demanda; que como entidad promotora de salud, celebró contrató de prestación de servicios con la Clínica Central del Quindío S.A. y el Instituto Especializado en Salud Mental Ltda., con el fin de garantizar el acceso a los afiliados y grupo familiar, quienes estaban plenamente certificados, habilitados y acreditados para brindarle la asistencia requerida en esa área.

Agregó, que dichas instituciones prestaron a la paciente, de manera oportuna, diligente y ajustada a los protocolos de la "lex artis", la atención que en su momento requirió, por lo que su conducta estuvo exenta de culpa, sin 4 Radicación n.° 61167 que pueda atribuírseles ningún tipo de responsabilidad civil o profesional, pues el fallecimiento de la señora Ospina Arias, no se deriva de la atención que se le brindó, y que en todo caso, no compromete la responsabilidad de esa entidad Por su parte, la Clínica Central del Quindío S.A, en la contestación al escrito inaugural se opuso a las pretensiones.

Frente a los hechos en los que se fundan las reclamaciones, aceptó el relacionado con la diligencia de conciliación; a los demás dijo que no eran ciertos o no le constaban. En su defensa sostuvo, que la paciente Luz Dary Ospina ingresó a esa institución en paro respiratorio, se iniciaron maniobras de reanimación, pasándola a UCI; que se indagaron los antecedentes de dicho paro, se hizo examen completo y rápido a la paciente, anotando signos vitales, dándose un manejo de urgencias adecuado y atención integral asistida por médicos especialistas, agotándose adecuadamente, y conforme la técnica propia de tal acto médico; que en el monitor se observó actividad eléctrica sin pulso, reiniciándose la maniobra de reanimación cardiopulmonar, suministrando adrenalina y antropina; que después de un constante esfuerzo, se declaró su deceso Agrega, que el paro cardiorespiratorio es un síndrome clínico caracterizado por «apnea (falta de respiración, falta de pulso y pérdida de conocimiento originado por cese súbito de aporte de oxígeno al corazón y al cerebro», que puede obedecer a múltiples Radicación n.° 61167 causas como: asfixias, ataque cardiaco, hipotermia, shock, traumatismo craneoencefálico, entre otros; que esa urgencia, de pobre pronóstico de recuperación fue atendida acorde con las previsiones contempladas en la literatura científica.

Sostuvo, que la responsabilidad exige para el demandante, la prueba de los elementos de hecho, culpa, nexo causal y daño; que contrariamente a lo aludido en el escrito genitor, se prestó un servicio diligente, oportuno y adecuado, por lo que no es predicable una impericia de la lex artis, y ante la ausencia de los requisitos antes mencionados, exonera de responsabilidad a la accionada.

Como excepciones perentorias, propuso las de «cumplimiento de obligaciones de la entidad prestadora del servicio, y propias del acto médico en si, diligencia y cuidado - ausencia de culpa»; «inexistencia del elemento subjetivo de la responsabilidad - ausencia de culpa o título de imputación»; preexistencias y antecedentes (caso fortuito) ausencia de relación causal»; buena fe El Instituto Especializado en Salud Mental Ltda., en su contestación, se opuso a todas las reclamaciones.

En cuanto a los supuestos fácticos, en los que se respaldan las pretensiones, dijo que es cierto que la paciente sufría de depresiones, que la familia fue informada de su remisión a la Clínica del Quindío, de donde salió con signos vitales; de igual forma aceptó el hecho de la conciliación que se efectuó; a los demás hechos dijo que no eran ciertos o no le constaban. 6 43 Radicación n.° 61167 En su favor alegó, que no es cierto lo afirmado en el escrito inicial; que esa entidad cumplió con la obligación de seguridad a su cargo, y que la muerte de la paciente no se produjo como consecuencia de la inobservancia de esa medida, sino por circunstancias desconocidas para ese instituto.

Propuso como excepciones de fondo, las de caso fortuito o fuerza mayor; ausencia de culpa o negligencia, y de responsabilidad de ese instituto. Mediante proveído del 16 de diciembre de 2008, el juzgado aceptó el llamamiento en garantía que hiciera la Clínica Central del Quindío, a la Compañía Suramericana de Seguros S.A., quien una vez notificada, dio respuesta oponiéndose a las reclamaciones.

Frente a los supuestos de hecho que amparan las peticiones, dijo que no le constaban. En su defensa, adujo que conforme a la respuesta a la demanda emitida por la Clínica Central el Quindío S.A., que reproduce en fragmentos, es suficiente para entender que las intervenciones médicas cuestionadas por la parte actora, no obedecieron a deficiente prestación en el servicio ni al incumplimiento de la obligación de seguridad aludida por los actores.

Como excepciones de mérito, propuso las de ausencia de culpa y caso fortuito o fuerza mayor; «no es realmente cierta que la causa de la muerte de la paciente LUZ DARY OSPINA ARIAS hubiese sido por estrangulamiento»; ausencia de responsabilidad de la Clínica Central del Quindío S.A. 7 Radicación n.° 61167 En cuanto a los hechos del llamamiento en garantía, aceptó la existencia del contrato de seguros fechado del 11 de marzo de 2007, suscrito entre la Clínica Central del Quindío S.A. y la Compañía Agrícola de Seguros S.A., hoy Compañía Suramericana de Seguros S.A., como cesionaria de activos y contratos de aquella.

II. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA La Juez Primera Laboral del Circuito de Armenia, puso fin a la primera instancia mediante sentencia del cinco (5) de abril de 2011, absolvió al demandado de todas las pretensiones formuladas en su contra por los demandantes. III. SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Inconforme con la anterior decisión, la parte demandante apeló, y la Sala Civil Familia Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, a través del fallo del 28 de septiembre de 2012, revocó la decisión de primer grado, y en su lugar dispuso:

PRIMERO. REVOCAR la sentencia de primera instancia proferida el 29 de abril de 2011, por el Juzgado Primero Laboral del Circuito de Armenia, objeto de apelación, por lo expuesto en la parte motiva de esta providencia, en su lugar 1. DECLARAR responsables de la muerte de la señora LUZ DARY OSPINA ARIAS a la CLÍNICA CENTRAL DEL QUINDÍO Y a COLMEDICA E.P. S. S.A. 2.

CONDENAR a la CLÍNICA CENTRAL DEL QUINDÍO Y a COLMEDICA E.P.S. S.A., a pagar solidariamente, dentro de los cinco días siguientes a la ejecutoria de esta sentencia, por concepto de perjuicios morales los siguientes valores: 8 Radicación n.° 61167 • Para INGRID GALLO OSPINA la suma de den (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes. • Para MARÍA ELE YDA OSPINA ARIAS la suma de veinticinco (25) salario (sic) mínimos legales mensuales vigentes. • Para NUBIOLA OSPINA ARIAS la suma de veinticinco (25) salario (sic) mínimos legales mensuales vigentes; y • Para MBA LIBIA OSPINA ARIAS la suma de veinticinco (25) salario (sic) mínimos legales mensuales vigentes. 3.

CONDENAR a la COMPAÑÍA SURAMERICANA DE SEGUROS S.A., llamada en garantía, a pagar a la Clínica Central del Quindío, limitando el monto de los perjuicios morales a la suma de $20.663.000.00, que es el límite por evento, descontado el deducible. 4. ABSOLVER a la CLÍNICA CENTRAL DEL QUINTA:, y a COLMEDICA E.P.S. S.A. de las demás pretensiones de la demanda. 5.

ABSOLVER de todas las pretensiones de la demanda al INSTITUTO ESPECIALIZADO EN SALUD MENTAL LTDA. 6. DECLARAR no probadas las excepciones de fondo propuestas por pasiva y por la llamada en garantía. 7. CONDENAR a la CLÍNICA CENTRAL DEL QUIN= y a COLMEDICA E.P.S. S.A. a pagar las costas de primera instancia a favor de la parte demandante; y a la parte actora a pagar las costas de primera instancia a favor del INSTITUTO ESPECIALIZADO EN SALUD MENTAL LTDA. Tásense en su oportunidad.

En lo que interesa al recurso, el juez colegiado comenzó por referirse a la teoría de la falla en el servicio, para lo cual copió apartes de la sentencia CSJ SL, 2 jul. 2008, rad. 31566, indicando luego, que las organizaciones que prestan el servicio de salud, deben tener en cuenta los lineamientos expuestos en los artículos 153 y 188 de la Ley 100/93, el cual debe ser eficaz y oportuno, utilizando profesionales idóneos para proveer dichas actividades, procurando el bienestar fisico y mental del usuario, y que 9 Radicación n.° 61167 en caso contrario, se crea el deber de la institución de resarcir los perjuicios que con ese proceder defectuoso causa a los afiliados, trayendo a colación la providencia del CSJ SL, 22 ene. 2008, rad. 30621.

Sostuvo, que conforme a ese criterio doctrinal, se colige que esta clase de responsabilidad se configura «en los casos en que un profesional adscrito a una E.P.S. o a una L P.S. ha provocado menoscabos en determinada persona al haber incurrido en imprecisiones, deficiencias o equivocaciones en su diagnóstico o en el tratamiento emprendido, ya sea porque actuó con descuido o impericia al prescribir medicamentos o al realizar los procedimientos para remediar la afección, ocasionando su agravación o exponiendo al paciente a riesgos que no correspondían a su patología».; de tal manera que quien pretende atribuir responsabilidad a quienes ejercen la actividad médica, deben probar la culpa del agente, como también la relación causal entre esta y el daño cuyo resarcimiento se pretende, transcribiendo segmento de la sentencia publicada en gaceta judicial o(G.J. T. XLIX.

Pág. 120)». Afirmó que lo anterior, no significa que la demostración de la culpa médica pese exclusivamente sobre el demandante, ya que es dable aplicar en este puntual tema el postulado de la carga dinámica de la prueba, en virtud de la cual, la probanza de la actividad acuciosa en el diagnóstico y el tratamiento no ha de ser aportada por el usuario, sino por quien ha debido emplearla (Inc, 3o. del Art. 1604 C.C.), «pues al paciente se le ofrece una opinión docta para su alivio, y si a partir de ella no deviene su mejoría, razonable es inferir un error por parte del profesional encargado, culpa que puede 10 Radicación n.° 61167 ser desvirtuada con explicaciones que sólo las puede dar el profesional» de la medicina que realizó el procedimiento»; que para comprobar la relación de causalidad puede acudirse a la regla denominada "res ipsa loquitur", la que permite que a través de indicios se concluya que un puntual hecho originó un deterioro, para lo cual se requiere que se cumplan los siguientes requisitos: (i) debe ser un acaecimiento que habitualmente no ocurre sin responsabilidad del ejecutor;

(ii) ha de haber sido provocado por ese sujeto o por un artefacto que estuviera bajo su control; y, (iii) no ha de existir contribución voluntaria del perjudicado». Con fundamento en lo anterior, procede al análisis de los elementos de juicio arrimados al proceso, refiriéndose a los folios 252, 176 a 206, correspondiente al resumen de historia clínica de la víctima, el cual reproduce en apartes; al informe pericial de necropsia del Instituto de Medicina Legal (fs. 392 a 396), y el informe rendido por el Jefe de la Oficina Jurídica del Hospital Departamental Universitario del Quindío. Seguidamente, analizó los testimonios de Edilberto Bonilla Buitrago, Misael Martínez Acuña, Juan Pablo Aristizabal, Alba Marina Castañeda Castrillón y Gladys Patricia Gómez Arias, argumentando que de todo el caudal probatorio se colige que «la paciente ingresó el 6 de marzo de 2007 a la Clínica El Prado por presentar estado depresivo y episodio severo de ansiedad, el 11 de marzo de 2007, a las 7:15 a.m., la paciente presenta de manera súbita mareo con cianosis y dificultad respiratoria, por lo que es trasladada a la Clínica Central, en donde es recibida por el Dr. Misael Martínez Ocaria, se procede a entubar previa preoxigenación y se ordena valoración por UCI, siendo atendida por el médico de turno intubada y con goteo PITO, paciente en muy malas 11 Radicación n.° 61167 condiciones generales, se inicia resucitación cardiopulmonar sin obtener respuesta por parte de la paciente, se insiste durante 30 minutos y fallece.

La causa de la muerte "estrangulamiento", según lo determina medicina legal al hacer la necropsia». Puntualiza, que acorde con lo anterior, se encuentra probado con el acervo probatorio obrante en el proceso «el daño -La muerte de LUZ DARY OSPINA ARIAS-, hecho que por demás ha sido admitido por la parte demandada, pues lo que siempre estuvo en discusión es la culpa médica y la relación de causalidad entre la atención médica y el daño».

En ese orden, procede al estudio de la culpa médica, respecto de lo cual asevera que la paciente salió con vida de la Clínica El Prado, presentando dificultad respiratoria, y es trasladada a la Clínica Central del Quindío, en donde es recibida por el Dr. Misael Martínez Ocafia, quien al rendir declaración, afirmó que no encontró evidencia de algún trauma en el cuello y que no se advirtió fractura del hueso Hioides; asegura que la causante ingresó sin signos vitales, por lo que procedió a realizar maniobra de reanimación cardiopulmonar, aplicándole todos los medicamentos necesario para ello, más el soporte ventilatorio con tubo, obteniendo signos vitales con tensión arterial y frecuencia cardiaca.

Con base en lo anterior, el juez de alzada, dedujo que la señora Ospina «ingresó con vida a la Clínica Central, sin señales de estrangulamiento, y posterior a las maniobras de reanimación cardiopulmonar aplicados por los médicos de urgencias y de la UdI fallece por "estrangulamiento", según lo determina medicina legal, pues 12 Radicación n.° 61167 la autopsia revela "signos consistentes con asfixia mecánica por estrangulamiento, con fractura del esqueleto laringeo, petequias en serosas y cianosis.

No se encuentra otra causa de muerte, no hay signos de enfermedad significativa ni otros traumas"». Luego agrega: No existe prueba en el proceso sobre la forma como el personal médico realizó las maniobras de reanimación cardiopulmonar, pues ninguno de los testigos precisa la forma en que se evacuaron los procedimientos, es más la testigo ALBA MARINA CASTAÑEDA CASTRILLÓN, terapeuta respiratorio, expresamente manifestó no acordarse exactamente como fue la maniobra de entubación de la paciente.

Y era a la Clínica Central, en virtud de la carga dinámica de la prueba, a quien le correspondía demostrar que el personal médico al realizar dichos procedimientos tuvo el cuidado y la diligencia requerida en este caso, conforme a los protocolos regulares que aconsejan la buena práctica, y, como no lo hizo, corre con el riesgo de su negligencia, debiéndose por tanto, considerar que está debidamente probada la culpa de los médicos como agentes de la Clínica accionada, que permiten atribuirle responsabilidad tanto a la CLÍNICA CENTRAL DEL QUINDIO S.A. como a COLMEDICA E.P.S. S.A. Frente a la relación de causalidad, reitera que de las anotaciones realizadas por los médicos o enfermeras en la histórica clínica del accionante, se puede sustraer que la paciente ingresó a la Clínica del Quindío con vida, de donde se desprende que hasta ese momento el esqueleto laringe° no se había fracturado, pero que luego de la entubación y las maniobras de resucitación, la paciente fallece precisamente por estrangulamiento, concluyendo así, que del examen del material probatorio allegado al expediente, y «aplicando la regla denominada "res ipsa loquitur", se colige sin duda alguna que fue la atención médica -reanimación cardiopulmonar-, la que generó la fracturación del esqueleto laringe°, hueso hioides, el que como -lo señala el informe del Hospital Universitario San Juan de Dios, es una estructura dificil de fracturar, es decir, que fue un acaecimiento que habitualmente no ocurre en los procedimientos de reanimación; que 13 Radicación n.° 61167 fue provocado por el médico o por los artefactos que estuvieron bajo su control; y, no se acreditó que hubiere existido contribución voluntaria de la paciente», lo que acredita la culpa médica, el daño y la existencia del nexo causal entre el comportamiento alegado - la atención médica- y las consecuencias enunciadas - muerte por estrangulamiento - encontrándose presentes los presupuestos de este tipo de responsabilidad.

Con fundamento en lo anterior, procede al análisis de los perjuicios materiales - lucro cesante, respecto de los cuales sostuvo, que el proceso quedó huérfano de pruebas para la cuantificación de esa reclamación; de igual forma, con base en las pruebas recaudadas, tasa los daños morales y a la vida de relación. En cuanto al llamamiento en garantía que realizó la Clínica Central del Quindío a la Compañía Suramericana de Seguros S.A., señaló que el siniestro ocurrió dentro de los límites temporales de vigencia de la póliza, como lo aceptó la aseguradora, por lo tanto, con base en los montos que esta cubre, condenó a la Compañía de seguros a reintegrar a la mencionada institución de salud, $20.663.000.

W. RECURSO DE CASACIÓN Interpuesto por Colmedica EPS S.A, concedido por el Tribunal y admitido por la Corte, se procede a resolver. V. ALCANCE DE LA IMPUGNACIÓN 14 Radicación n.° n.° 61167 Persigue que se case totalmente la sentencia recurrida, y en sede de instancia, «en lugar de lo que dispuso en el contenido del fallo atacado y casado, de segunda instancia, se profiera decisión reiterando de nuevo la decisión que emitió el Juez a quo, de forma que se fulminen o revoquen completamente las condenas que se dictaron e incorporaron en la providencia impugnada, dictada en segunda instancia, especialmente contra mi procurada».

Con tal propósito, invocó tres cargos por la causal primera de casación laboral, frente a los que hubo réplica. VI. PRIMER CARGO Acusa la sentencia recurrida por ser violatoria de la Ley sustancial, por falta de aplicación o desconocimiento de las normas contenidas en los Artículos 2341, 2144, 2155, 2174, 2184 inciso final, 2069 y 63 del C.C. Como quiera que la teoría en la que se soportó el fallo acusado pretermitió la observancia de las normas jurídicas contenidas en dichos preceptos, en cuanto las ignoró [ „fr. «En efecto, la sentencia infringe directamente la Ley por el desconocimiento en que cae respecto de las reglas legales positivas contenidas en dichos artículos del Código Civil, en cuanto llega a una decisión errada que ignora esa normativa y por ende riñe con ley de carácter sustancial [ fr.

Para demostrar el ataque, comienza reproduciendo cada una de las normas que conforman la proposición jurídica, indicando seguidamente, que en la sentencia ignoró por completo estos preceptos, «ya que la construcción del silogismo para arrimar a la conclusión que definió lo sentenciado, partió de premisas, que si bien estaban erradas, se enraizaban además en normas o doctrinas ajenas a aquellos preceptos»; que esa violación directa del derecho material, por falta de aplicación, fue lo que se consumó cuando se sostuvo en el fallo que era a los 15 Radicación n.° 61167 demandados a quienes correspondía desvirtuar la culpa, por la supuesta comisión de la falta que la parte activa le atribuía al servicio médico asistencial que brindaron a la paciente Ospina Arias, reproduciendo fragmentos del fallo.

Puntualiza, que la conjugación de esas premisas, ambas erradas e inconexas entre sí, se encuentra la posterior conclusión, equivocada, a la que llega el ad quem, quien coligió que «como no se probó por la pasiva que la paciente contribuyó al resultado final, entonces, es responsable la demandada, con lo cual el falló presumió la culpa de la pasiva, descargó la carga probatoria correspondiente a la activa y, lo peor, es que con dicho sofisma presentado a manera de silogismo, a partir de premisos erradas, dejó de aplicar las normas sustanciales citadas», con las que habría llegado a una conclusión opuesta.

Transcribe otros párrafos del fallo atacado, reiterando nuevamente que en este se inaplicaron las disposiciones acusadas, por cuanto simplemente presumió la culpa de la enjuiciada, y tácitamente le da un tratamiento propia de una obligación de resultado, cuando bien es sabido que los deberes de los galenos son de medio, desconociendo que quien pretenda endilgar responsabilidad médica, normativamente, debe demostrar la culpa, la que no es susceptible de suponer, dado que el médico está provisto de un blindaje estipulado en el inciso final del artículo 2184 del CC, también ignorado en el providencia atacada.

Adujo, que el juzgador de alzada consideró que si los demandados por un supuesto error médico, es decir, por un 16 Radicación n.° 61167 hecho culposo, no demuestran diligencia y cuidado, solo le queda al juez la posibilidad de señalarlo culpable, lo que se quiebra si se hubiesen aplicado las disposiciones enunciadas en el cargo; que se le está imponiendo a la pasiva el prejuicio de someterla a una acción en la que se le cataloga como responsable, sin contemplar que su compromisos convencionales o de prestación de servicios, eran meramente de medio.

Se refiere a la sentencia del 29 de octubre de 1930 (G. J., t. XXXVIII, P. 243), sosteniendo que si el juez plural hubiera aplicado el artículo 2144 del Código Civil, habría concluido que a este tipo de personas calificadas les es aplicable, en el desarrollo de su profesión, las reglas del mandato, incluido el régimen de responsabilidad. A lo anterior agrega, que el mismo Tribunal, en el último párrafo de la Página 15 de la sentencia, contradiciéndose con la argumentación que finalmente utilizó, señaló un postulado que es cierto, pero que él mismo, subsiguientemente desconoció, cuando dijo: «"quien pretende atribuir responsabilidad a quienes ejercen la actividad médica, deben probar la culpa del agente, el darlo y la relación causal entre ésta y el darlo cuyo resarcimiento se pretende"»; que en ese punto hizo conexión con algunas de las citas de pronunciamientos de la Corte Suprema de Justicia, del cual se destaca la referencia a la providencia "(G.J. T. XLIX.

Pág. 120), pero que pese a la claridad de ese pronunciamiento judicial, el ad quem, a renglón seguido hizo el viraje en el que se consumó la infracción directa de la ley sustancial, 17 Radicación n.° 61167 además de que marcó el yerro al que en últimas llegó en su decisión. VII. SEGUNDO CARGO Le atribuye a la decisión de segundo grado, el haber incurrido en transgresión de la ley, «por aplicación indebida de la ley material, ya que el Ad quem erró en la selección que correspondía y aplicó indebidamente la norma del Art. 1064 (sic) del C.C. inciso tercero, ya que no era el precepto que correspondía, dadas las circunstancias lácticas de la controversia Arguyó, que el juez de segundo grado con base en la citada disposición «aplicada erradamente», se atuvo a su texto, pese a que evidentemente es imposible echar correctamente mano de ella en este caso, como quiera que no estamos en un asunto en el que se esté discutiendo un supuesto incumplimiento de obligaciones de resultado, que hubieren sido estipuladas en un contrato, sino que estamos en un caso en el que sólo es predicable el artículo 2144 CC, en concordancia con el 2188 ibídem, y los demás aludidos en el cargo antecedente.

Reproduce los artículos 1604 del CC, sosteniendo seguidamente que el juzgador de alzada, al hacer la motivación del fallo, sostuvo que como la pasiva no presentó prueba sobre diligencia y cuidado, supuestamente no habría desvirtuado entonces la culpa, que según la providencia le cabe, no porque se hubiera verificado esta por la parte actora, sino por la pretermisión de la 18 341 Radicación n.° 61167 enjuiciada, de la acreditación «de los hechos que desvirtuarían la culpa, que obviamente se estaba presumiendo en su contra, lo cual supone, que el fallador se limitó a adoptar el tercer inciso del artículo 1604 del C.C.», como fundamento para afirmar que la accionada le incumbía el peso de la demostración de la diligencia y cuidado, conclusión que sostiene es jurídicamente errada, precepto que no debió usar, trayendo a colación lo sostenido por el tratadista Doctor Javier Tamayo Jaramillo, en su obra «Tratado de Responsabilidad Civil», frente a dicha normativa, en cuanto que ella «"está prescribiendo es que no son ni el acreedor ni el juez, ni terceras personas, los que deben demostrar la diligencia y cuidado.

La prueba está en cabeza del deudor, pero ello no significa que absolutamente en todos los casos. él deba probar la diligencia g cuidado», (Negrillas y subrayados del texto). Reitera, que la prueba de la diligencia y cuidado que prescribe el aludido precepto, es «inaplicable o inexigible a aquellas convenciones o relaciones jurídicas en las que las obligaciones que se han contraído son de medios y no de resultados [ ]»; que para exonerarse en estos eventos, sólo es menester que el paciente que lo demande no pueda comprobar que dicho profesional incurrió en una conducta culposa, por omisión, por imprudencia, por impericia, por descuido, etc.

VIII. LA RÉPLICA La llamada en garantía Seguros Generales Suramericana S.A., indicó que está en total acuerdo con los argumentos expuestos en los dos cargos, pues como allí se 19 Radicación n.° 61167 sostiene, evidentemente el fallo de segunda instancia violó la ley sustancial al inaplicar preceptos normativos que no podía pasar por alto para resolver el fondo del asunto, lo cual lo condujo a un entendimiento totalmente erróneo respecto del régimen de responsabilidad con el que deben analizarse las actuaciones de los profesionales de la salud, por cuanto se fincó sobre una obligación de resultado.

Afirmó, que desde antaño el derecho nacional ha tenido bien entendida la naturaleza de la responsabilidad sobre el que ha de juzgarse la actividad galénica, afirmándose que se funda sobre la necesidad ineludible de que la parte actora pruebe adecuadamente no solo la actuación culposa del profesional, sino también el nexo causal entre esta y el daño, reproduciendo como soporte las sentencias CSJ Sc, 30 ene. 2001, Sc, 13 sep. 2002, de las que no indicó radicación. Con fundamento en lo anterior, asevera que en el fallo se desconoció que el inciso 3 del articulo 1604 del CC, no podía aplicarse al «debito médico», toda vez que dicha disposición es propia solamente de escenarios contractuales que exigen el cumplimiento de obligaciones de resultado IX.

CONSIDERACIONES Por cuestión de método se estudian conjunto los dos primeros cargos, en razón a que se dirigen por la misma causal de violación, se fundan en argumentos similares que se complementan entre si y tienen idéntico fin. 20 Radicación n.° 61167 En primer lugar, resulta pertinente aclarar, que si bien el inciso 2, del numeral 8 del artículo 625 del CGP, que entró en vigencia, el 12 de julio de 2012, estableció que la competencia de los juicios de responsabilidad médica, radicaba en cabeza de los jueces civiles del circuito, por lo que debían enviarse a ellos los procesos en curso ante la jurisdicción laboral, debe tenerse en cuenta que no resultaba posible la aplicación automática de la orden de remisión de este asunto, en razón a que el recurso de apelación se concedió el 13 de marzo de 2011, es decir, antes de la entrada en vigencia de dicho precepto, por lo que la Sala Civil Familia Laboral del Tribunal Superior de Armenia, conservó su competencia para tramitar y decidir el recurso de apelación, aspecto que fue ya fue definido por la Sala Plena de esta Corporación en la providencia CSJ SP 24 jul, 2013, rad. 11001 02 30 000 2013 00067-00, como también en la CSJ AL4268-2016; por ende, esta Sala de Casación Laboral al ser su superior funcional, es la competente para asumir el conocimiento del recurso de casación interpuesto.

Dada la senda por la que se enderezan los ataques, no hay controversia respecto de los siguientes aspectos lácticos: i) Que la señora Luz Dary Ospina, fue recluida en la Clínica El Prado el 6 de marzo de 2007, u) Que el 11 de marzo de 2007, fue trasladada de urgencias a la Clínica Central del Quindío, siendo ingresada al servicio de urgencias por un paro respiratorio y trasladada a la UCI;

Hi) Que durante 30 minutos se insistió en su reanimación, sin que la paciente respondiera, dándose por fallecida a las 9:25 am del 11 de marzo de 2007; y iv) que la causa de 21 Radicación n.° 61167 muerte dictaminado en el informe pericial de necropsia del Instituto de medicina legal fue «estrangulamiento». Desde el punto de vista jurídico, el Tribunal consideró, que la disposición que gobierna el asunto es el inciso 3° del artículo 1604 del Código Civil, con fundamento en lo cual aseveró, que en virtud de la carga de dinámica de la prueba, figura a la que acude acorde con los pronunciamientos doctrinales de esta Sala, concluye que la demostración de actividad acuciosa en el diagnóstico y tratamiento, no recae sobre el usuario, resultando razonable inferir que el error parte del profesional encargado de ello, culpa que puede ser desvirtuada por el galeno que realizó el procedimiento.

Con base en lo anterior, señaló que al estar demostrado el daño - la muerte de la paciente - y el nexo de causalidad entre este y la atención médica, aspecto último que aconteció por la -reanimación cardiopulmonar-, generando la fractura del esqueleto laringe°, lo que fue provocado por el «médico o por los artefactos que estuvieron bajo su control», concluyendo, que la paciente ingresó con vida a la Clínica del Quindío y que después de las maniobras para revivirla aplicados por los galenos de urgencias, fallece por estrangulamiento, estando acreditada, desde la perspectiva laboral la responsabilidad de la parte demandada.

Por su parte, el recurrente le atribuye a la decisión de segundo nivel, yerros jurídicos al considerar que se transgredió la ley sustancial por infracción directa de las disposiciones acusadas en el primero de sus embates y 22 ti Radicación n.° 61167 aplicación indebida de las denunciadas en el segundo ataque, señalando que se equivocó el juez de alzada al endilgar responsabilidad médica, sin estar debidamente acreditada la culpa, presumiendo la misma, y además, terminó calificando la naturaleza de la obligación como de resultado, cuando esta es de medio.

En primer lugar debe asentarse, que como en ocasiones anteriores lo ha dicho la Sala, la seguridad social en salud, es un derecho fundamental (art. 48 CN), y un servicio público, cuyo marco general de regulación se encuentra particularmente en la Ley 100 de 1993, en donde se consagran los principios por los que se rige ( art. 153), las diferentes instituciones o entidades prestadoras de los servicios que lo conforman EPS e IFS (arts. 177 y 185), señalándose además en su canon 188, vigente para la época de ocurrencia de los hechos, una garantía de atención al usuario, entendiéndose por estos los diferentes afiliados, beneficiarios o vinculados, y de igual forma se define dentro de esa codificación, de manera concreta unos derechos y obligaciones que emanan de esa relación contractual, con fundamento en lo cual se ha señalado por esta Corte, que esa relación reglada «genera una categoría de responsabilidad distinta u excluyente de la extracontractual de la cual se nutre la responsabilidad especial para la que la jurisdicción contencioso administrativa ha creado la teoría de la falla del servicio» (Subrayado fuera de texto).

(CSJ SL, 2 jul. 2008, rad. 31566). Los elementos constitutivos de la responsabilidad son 23 Radicación n.° 61167 i) el dañe o perjuicio; ii) el hecho generador o perjudicial; y iii) la relación de causalidad. Respecto de estos requisitos el Tribunal señaló, que conforme al material probatorio arrimado a juicio y analizado, se encontraba demostrado, en primer lugar el daño, consistente en la muerte de Luz Dary Ospina Arias, el cual indica no fue negado por la parte demandada; en cuanto a la culpa médica, consideró que la mencionada paciente había ingresado con vida a la Clínica del Quindío, sin seriales de «estrangulamiento», y posterior a las maniobras de reanimación aplicados por los médicos de urgencias, «fallece por estrangulamiento», por cuanto la autopsia revela «signos consistentes en asfixia mecánica por estrangulamiento, con fractura del esqueleto laringeo» Con fundamento en lo anterior, indicó que si bien no existía prueba en el proceso sobre la forma en que los profesionales de la medicina habían efectuado las maniobras de reanimación y de entubación, sostuvo que en virtud del postulado de la «carga dinámica de la prueba', correspondía a la Clínica del Quindío demostrar que el personal médico al realizar dichos procedimientos, «tuvo el cuidado y diligencia requerida para el caso, conforme a los protocolos regulares que aconsejan la buena práctica»; y como ello no se acreditó, corría con el riesgo de su negligencia, lo cual permitía atribuirle responsabilidad a esa entidad y a la Colmedicas EPS S.A. Asimismo aseveró, que acorde con ese análisis, 24 Radicación n.° 61167 también se encontraba demostrado el nexo de causalidad entre la atención médica y el daño, reiterando que la muerte de Ospina Arias se produjo precisamente por la reanimación cardiopulmonar, generándose con ella la gracturación del esqueleto laringe°, hueso hioides», concluyendo así que desde la perspectiva laboral, la responsabilidad de la demandada se encuentra plenamente demostrada.

Pues bien, sin desconocer que en principio a quien corresponde demostrar en juicio la culpa del agente, el hecho dañoso y el nexo causal entre los dos primeros, es a quien reclama la responsabilidad y pretende el resarcimiento de los perjuicios, la jurisprudencia de esta Sala y de su homóloga Civil, han admitido que bajo determinadas circunstancias especiales, en donde la parte activa del litigio esté en imposibilidad o dificultad de acreditar tales supuestos, y con el fin de no hacer nugatorio sus derechos, debe el juez aplicar criterios de racionalización o flexibilización de ese compromiso procesal, aplicando para ello el postulado de la carga dinámica de la prueba, en aras de distribuirla de manera tal que pruebe determinado hecho quien esté en mejores condiciones de hacerlo, lo cual tiene como soporte legal los artículos 177 del CPC, (hoy 167 del COP), y 1604 del CC, y en esa medida, distribuir el onus probandia entre otras razones, porque determinada parte haya intervenido directamente en los hechos que originan el debate, o por la incapacidad o indefensión en la que se encuentre la contraparte.

También se ha sostenido, que el operador judicial, 25 Radicación n.° 61167 puede echar mano de las reglas de la experiencia, de razonamientos lógicos, o en sentido común acudiendo al principio res ipsa loquitur (La cosa habla por si misma), y que permite bajo determinadas circunstancias inferir la culpa, lo que tiene como objetivo, que el juez laboral como director del proceso, alejado de rigorismos en esta materia, corrija el desequilibrio de los convocados que se pueda reflejar, velando así por una igualdad o justo medio entre estos, tal y como lo dispone el articulo 48 del CPTSS, modificado por 7 de la Ley 1149 de 2007.

Sobre este aspecto, de la carga dinámica de la prueba, se pronunció la Sala, en sentencia SL11325-2016, puntualizando: El denominado principio de la carga dinámica -y no estática- de la prueba, también tiene aplicación en asuntos de índole laboral o de la seguridad social y, dadas las circunstancias de hecho de cada caso en particular, en que se presente dificultad probatoria, es posible que se invierta dicha carga, a fin de exigir a cualquiera de las partes la prueba de los supuestos configurantes del thema decidendum.

Sin embargo, la parte que en comienzo tiene la obligación de probar, debe suministrar evidencias o fundamentos razonables sobre la existencia del derecho laboral que reclama, para que la contraparte, que posee mejores condiciones de producir la prueba o la tiene a su alcance, entre a probar, rebatir o desvirtuar de manera contundente el hecho afirmado.

(Negrillas fuera del texto original). Y la sentencia CSJ SL.16404-2014, en donde se reiteró la CSJ SL, 22 ene. 2008, rad. 30621, se dijo: 26 Radicación n.° 61167 Sin embargo, la Corte, en desarrollo del principio de carga dinámica de la prueba, se viene expresando de la siguiente manera: En la sentencia Cal SL, 22 en. 2008, rad. 30621, a raíz de un conflicto sobre responsabilidad médica, expuso lo siguiente: Y así ha de ser, por cuanto si al paciente se le ofrece por opinión docta una prestación de salud para su cura o alivio, y de ello se le deriva el agravamiento del mal o el padecimiento de otros nuevos, o en ocasiones la muerte, razonable es inferir que hubo error médico y culpa de quien realizó la práctica médica, la misma que se ha de desvirtuar con explicaciones que, por regla, sólo las puede dar un especialista, y el primer llamado a hacerlo es quien las recomendó o realizó, bastando para que ellas sean justificativas que se acredite un modo de comportamiento diligente, oportuno, adecuado; una diligencia conforme a los protocolos regulares que aconsejan la buena práctica; o que los efectos eran imprevisibles, o que según los riesgos asumidos no eran controlables, sin ser necesario para exculparse, llegar hasta determinar cuál fue la causa o causas ciertas del resultado adverso.

Lo anterior no se opone a la exigencia de cumplir lo mandado en el articulo 177 del C.P.C., como lo reclama la censura, porque a la luz de este precepto, la Sala de Casación Civil, en materia de responsabilidad médica - sentencia de 13 de diciembre de 2002-, ha acudido a la carga dinámica de la prueba, como medio para distribuirla equitativamente, y como mención ilustrativa, por cuanto no es una norma aplicable in casus, es deber del juez laboral bajo el imperio de la Ley 1149 de 1996, que le impone al juez como director del proceso velar por el equilibrio de las partes.

En similar sentido, también se ha expresado en las sentencias CSJ SL, 5 may. 2009, rad. 34404, y CSJ SL, 28 jul. 2009, rad. 35428. Por su parte, nuestra homologa Civil, en sentencia SC21828-2017, al resolver un asunto de responsabilidad médica, puntualizó: 27 Radicación n.° 61167 Si bien es verdad que tratándose de la responsabilidad médica, ya sea la contractual, ora la extracontractual, es regla de principio, que corresponde a quien la reclame comprobar los elementos que la estructuran para obtener el derecho a ser indemnizado, entre ellos, la culpa del accionado y el nexo de causalidad, también lo es que para no hacer nugatorio el derecho de las víctimas, quienes no siempre están en situación real de cumplir con ese deber, la jurisprudencia y la doctrina, soportadas en el mandato de los artículos 177 del Código de Procedimiento Civil y 1604 del Código Civil, han admitido que en aquellos casos en los que no sea factible a su promotor, proveer la prueba de los advertidos requisitos axiológicos, opera la flexibilización de tal principio, de modo que los hechos que interesan para la correcta definición de tales asuntos litigiosos, los acredite la parte que esté en posibilidad de hacerlo, particularmente, el de la diligencia y cuidado, que según el inciso 3° del segundo precepto atrás invocado, "incumbe al que ha debido emplearlo".

(Negrillas fuera del texto original). Al respecto, la Sala, tras advertir que "los presupuestos de la responsabilidad civil del médico no son extraños al régimen general de la responsabilidad", puso de presente que es "en torno a ese panorama axiológico" que opera "el principio de la carga de la prueba (artículo 177 del Código de Procedimiento Civil)", pero "visto con un sentido socializante y moralizador, esto es, distribuyéndola entre las partes para demandar de cada una la prueba de los hechos que están en posibilidad de demostrar y constituyen fundamento de sus alegaciones, pues éste es el principio implícito en la norma cuando exonera de prueba las afirmaciones o negaciones indefinidas, precisamente por la dificultad de concretarlas en el tiempo o en el espacio, y por ende de probarlas, ( )".

Enseguida concluyó, que como "lo nuclear del problema está en la relación de causalidad adecuada entre el comportamiento activo o pasivo del deudor y el daño padecido por el acreedor, pues es aquí donde entran en juego los deberes jurídicos de atención y cuidado que en el caso concreto hubo de asumir el médico y el fenómeno de la imputabilidad, es decir, la atribución subjetiva, a título de dolo o culpa", es 'precisamente en este sector del comportamiento en relación con las prestaciones debidas, donde no es posible sentar reglas probatorias absolutas con independencia del caso concreto, pues los habrá donde el onus probandi permanezca inmodificable, o donde sea dable hacer actuar presunciones judiciales, como aquellas que en ocasiones referenciadas ha tenido en cuenta la Corte ( ) Todo, se reitera, teniendo en cuenta las características particulares del caso: autor, profesionalidad, estado de la técnica, complejidad de la intervención, medios 28 stk Radicación n.° 61167 disponibles, estado del paciente u otras circunstancias exógenos, como el tiempo u el lugar del ejercido, pues no de otra manera, con justicia u equidad, se pudiera determinar la corrección del acto médico flex artixr (CSJ, SC del 30 de enero de 2001, Rad. n.° 5507; se subraya).

En una segunda aproximación al tema, la Sala, en relación con el deber demostrativo que en los procesos judiciales compete a cada una de las partes, estimó que dicha obligación "no se opone que el juez, atendiendo los mandatos de la sana crítica y mediante diversos procedimientos racionales que flexibilizan el rigor de las reglas de la carga de la prueba, asiente determinadas inferencias lógicas enderezadas a deducir la culpabilidad médica en el caso concreto.

En efecto, como quiera que es posible que una rigurosa aplicación de la disposición contenida en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil puede aparejar en este ámbito el fracaso de la finalidad reparadora del régimen de la responsabilidad civil, particularmente, por las dificultades probatorias en las que se puede encontrar la víctima, no es insensible la Corte ante esa situación, motivo por el cual asienta que, teniendo en consideración las particularidades de cada caso en concreto, lo que repele indebidos intentos de generalización o de alteración de los principios y mandatos legales, y en la medida que sea posible, puede el juez acudir a diversos instrumentos que atenúan o 'dulcifican' (como lo denominan la doctrina y la jurisprudencia españolas) el rigor del reseñado precepto" (CSJ, SC de 22 de julio de 2010, Rad. n.° 2000 00042 01; se subraya).

(Negrillas fuera del texto original). En ese mismo fallo explicó que, 'dependiendo de las circunstancias del asunto, se insiste una vez más, es posible que el juez, con sujeción a las normas jurídicas y de la mano de las reglas de la experiencia, el sentido común, la ciencia o la lógica, deduzca ciertas presunciones (simples o de hombre) relativas a la culpa galénica; o que lo haga a partir de indicios endoprocesales derivados de la conducta de las partes (artículo 249 Ibídem); o que acuda a razonamientos lógicos como el principio res ipsa loquitur (como cuando se olvida una gasa o material quirúrgico en la zona intervenida, o se amputa el miembro equivocado, etc.); o teniendo en consideración la manifiesta anormalidad de las consecuencias del acto médico deduzca una 'culpa virtual' o un 'resultado desproporcionado', todo lo anterior, se reitera aún a riesgo de fastidiar, sin que sea admisible la aplicación de criterios generales que sistemática e invariablemente quebranten las reglas de distribución de la carga de la prueba previstos en el ordenamiento" (ibídem; se subraya).

(Negrillas fuera del texto original). 29 Radicación n.° 61167 En tiempo reciente, la Corte, retomando esas enseñanzas, ha puntualizado que "ante el requerimiento de definir la responsabilidad de un profesional de la medicina o del establecimiento hospitalario, la carga probatoria tendiente a acreditar los elementos de la misma queda subsumida, en línea de principio, en las reglas generales previstas en los artículos 1604 del C.C. y 177 del C. de P.C., en otros términos, debe ser asumida por parte del actor.

No obstante, como lo ha venido señalando la jurisprudencia, a quien, en últimas, le corresponde acometer ese compromiso es aquel litigante que esté en mejores condiciones para la acreditación del hecho a probar. (CSJ, SC 12947 del 15 de septiembre de 2016, Rad. n.° 2001 00339 01; se subraya). Aunque esta sentencia que se cita se refiere concretamente a la carga dinámica, es necesario advertir que en muchos casos también le es aplicable el nuevo concepto del "Deber-obligación de todas las panes de aportación de las pruebas." (Subrayado del texto) - (Negrillas fuera del texto original).

Conforme a la anterior línea de pensamiento, que resulta perfectamente aplicable al sub examine, en lo atinente al principio de carga dinámica de la prueba, no resulta para nada desafinado o por fuera de la lógica, el razonamiento efectuado por el Tribunal para inferir la culpa, pues ciertamente al estar plenamente demostrada la muerte de la señora Luz Dary en la Clinica Central del Quindío, y certificarse conforme al dictamen de Medicina Legal al realizar la necropsia, que la causa de esta fue el estrangulamiento por asfixia mecánica, sin encontrar otro origen de su deceso, fácil era deducir que la fractura del hueso Hioides, se produjo en el procedimiento de reanimación y entubación, debiendo tenerse en cuenta para ello, lo sostenido por parte del Hospital Departamental Universitario del Quindío, en cuanto a que yes una estructura dificil de fracturar.» y que son oraras las fracturas en dicha zona», lo que permitiría inferir una mala praxis en la reanimación, y en esa medida, a quien le corresponde acreditar la diligencia 30 ro Radicación n.° 61167 y cuidado por parte de los galenos, en virtud de la flexibilización probatoria, era a la parte demandada.

Bajo este Horizonte, en ningún error jurídico incurrió el juez de segunda instancia, en su decisión al aplicar el inciso tercero del artículo 1604 del Código Civil, y no las denunciadas por infracción directa, pues al acudirse a este principio de carga flexible o compartida, no estática, que acorde con lo dicho en precedencia, era plenamente justificativo para el caso en particular, con el fin de corregir el desequilibrio probatorio que evidenciaba y al que se veían avocados las denunciantes.

Por tal razón, en este puntal caso, se itera, se encontraba en cabeza de la pasiva demostrar que su proceder se ajustó a la lex artis, o como lo señala el precepto en cita: «La prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo 1 », sin que para el caso tenga incidencia alguna si la obligación es de medio o de resultado, pues con total independencia de que sea una u otra, el agente no se libera de 'responsabilidad sino demuestra que actuó diligentemente, siendo precisamente lo que brilla por su ausencia en el informativo.

Ahora bien, aun cuando lo dicho con antelación, es suficiente para despachar negativamente los cargos, no sobra agregar por parte de la Sala, que como se ha sostenido con profusión, quien pretende quebrar la sentencia de segundo nivel, debe atacar y derruir todos los pilares en los que esta se cimentó, pues de no hacerlo, la 31 Radicación n.° 61167 decisión seguiría en pie con base en aquellos aspectos no atacados, siendo precisamente la situación que aquí se evidencia, toda vez que el ad quem fundó parte de su providencia en varias de las probanzas arrimadas al informativo como fueron los aportes de la historia clínica de la causante, el dictamen de Medicina Legal, el informe del Hospital Departamental Universitario del Quindío y la prueba testimonial, de las cuales dedujo en nexo de causalidad y la culpa de las enjuiciadas, razonamientos que no fueron cuestionados, por lo que el fallo fustigado, conserva su doble presunción de legalidad y acierto, con base en estos supuestos tácticos.

En punto del debate, esta Corte en la sentencia SL16498-2016, sostuvo: Conforme a lo anteriormente destacado, la columna argumentativa que sirvió de sustentó a la decisión objeto de ataque, debió insoslayablemente cuestionarla la censura, así como derruirla en su totalidad, en tanto ella es la que sostiene la misma, so pena de que permanezca inmodificable con soporte en los razonamientos inatacados, pues contrario al cumplimiento de tal carga procesal, el recurrente se ocupó de achacarle al Tribunal unos errores de hecho, que no son del caso entrar a estudiar, dados los defectos insalvables que se observan.

De ahí que al quedar incólume el argumento medular que sirvió de apoyo al ad quem para proferir su providencia, y por tanto, con total independencia de lo atinada que pudiera ser o no, la misma se mantiene intacta, es decir, conserva enteramente las presunciones de acierto y legalidad que la revisten Por lo anterior, los cargos no prosperan.

X. TERCER CARGO Ataca la sentencia fustigada, afirmando que es 32 Radicación n.° 61167 violatoria de la ley sustancial, «por vía indirecta, por cuanto en ella se incurrió en error de hecho manifiesto, al estimar erradamente las pruebas, así como por la falta de apreciación de ellas, particularmente se trata de las documentales y específicamente del contrato de prestación de servicios entre COLMEDICA E.P.S. S.A. (hoy ALIANSALUD E.P.S. S.A.) y la CLÍNICA CENTRAL DEL QUINDÍO S.A. (hoy INVERSIONES CENTRAL DEL QUIND10 S.A. S.) f...1 Entonces, el juzgador de segunda instancia al valorar el contrato citado, le asignó un mérito de convicción de algo que realmente no demuestra y dejó de apreciarla debidamente, ignorándola parcial o completamente, como se demuestra enseguida.

Luego continúa afirmando: f..] el fallo cayó en error de juicio que consistió en haber visto en esa prueba documental lo que ella no acreditaba en realidad, es decir, la solidaridad existente entre las entidades anteriormente referidas ALL4NSALUD E.P.S. S.A. (antes denominada COLMEDICA E.P.S. S.A.) y CLÍNICA CENTRAL DEL QUINDIO S.A. (hoy INVERSIONES CENTRAL DEL QUINDÍO S.A. S.), de forma que así, desconoció el hecho comprobado con ese contrato, documentalmente aportado junto a la contestación de la demanda, en virtud del cual es claro que mi representada estipuló con la CLÍNICA CENTRAL DEL QUINDÍO S.A., que la EPS no es solidariamente responsable de sucesos, por ejemplo, como el que nos ocupa.

De esa manera, el cargo corresponde a la falta de apreciación absoluta de la prueba, del alcance demostrativo que a ella le corresponde y en virtud de lo cual, no se pronunció el Tribunal, como debió, señalando que en primer lugar el obligado a pagar era la CLÍNICA CENTRAL DEL QUINDÍO, ya que el vínculo que esa entidad tuvo con mi mandante, fue de carácter convencional, y la solidaridad no puede predicarse sino cuando la ley o la convención la establecen.

Se precisa entonces el cargo, indicando que la sentencia se acusa por violación de la ley sustancial, por vía indirecta, proveniente del error de hecho en la falta de apreciación de tal prueba, concretamente el contrato de prestación de servicios de salud. Error este que desembocó adicionalmente en la infracción por inaplicación de los artículos 1 y 29 de la Constitución Nacional; los artículos 1500, 1501, 1502, 1527, 1568, 1571, 1572, 1577, 1602, 1603, 1604, 1618. 1619, 1620, 1621, 1622, 1623, 1624, 2341, 2343, 2344, 2347 y 2349 del Código Civil; los artículos 38 y 39 de la ley 153 de 1887; los artículos 822, 824, 864, 898 del Código de Comercio; los artículos 1, 2, 60, 61 y 145 33 Radicación n.° 61167 del Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social; los artículos 177, 178, 179y 180 de la ley 100 de 1993; el artículo 2 del decreto 1485 de 1994; los artículos 57, 58 y 73 del decreto 1298 de 1994 y los artículos 174, 175, 177, 178, 181, 183, 187, 251, 252, 253, 254, 258, 268 y 276 del Código de Procedimiento Civil.

En su disertación sostuvo, que el juez de apelaciones «apreció en forma erróneas el aludido contrato de prestación de servicios, asignándole un mérito de convicción que en realidad no tiene, concediéndole la virtud que mediante ese negocio jurídico la recurrente y la Clínica Central del Quindío S.A., comparten la responsabilidad de las actuaciones del personal médico, y administrativo, como si de este se pudiera predicar la solidaridad para los intervinientes, lo cual es violatorio del artículo 178 de la Ley 100/93.

Precisó, que ese documento fue estimado como si mediante el mismo, se hubiera comprobado la existencia de que allí se hubiese pactado de manera expresa la solidaridad conforme lo predica el artículo 1568 del CC, para lo cual reproduce la cláusula decimoséptima de dicho contrato, señalando que el juez de segundo nivel le reconoció valor demostrativo en el sentido indicado.

Transcribe apartes de la providencia acusada, sosteniendo seguidamente que de allí se puede apreciar la falta de técnica jurídica en la valoración de la prueba al haber cometido en sentenciador de alzada «error de derecho», que viola la ley sustancial por la «estructuración de un falso juicio de existencia por suposición que ha llevado al juzgador a reconocer un 34 v4 Radicación n.° 61167 hecho creyendo que la prueba de ello dentro del proceso», sin que en realidad exista una sola razón de fondo para ligar como deudores solidarios a esas entidades.

Aduce, que es evidente que el medio de prueba que el Tribunal «ha desestimado», reviste un carácter esencial en cuanto a la imputación de responsabilidad y fundamento condenatorio para la recurrente, reiterando que el juez de alzada asumió de manera equivocada que las partes se han comprometido solidariamente a responder por los perjuicios ocasionados en los actos u omisiones derivados de la ejecución de la prestación de servicios médicos del personal de la Clínica Central del Quindío S.A., afirmación que es a todas luces infundada, lo que no es explicado en el fallo de segunda instancia. Puntualiza que es evidente la violación de la ley sustancial por error de hecho por el falso juicio de existencia de la solidaridad de las condenadas, por suposición de un valor del que esta desprovisto dicho contrato, lo que se deriva de la «falta de apreciación del contrato de prestación de servicios de salud»; que de «haberse tenido en cuenta» esa probanza, se habría concluido sobre la inexistencia de la solidaridad.

XI. LA RÉPLICA Respecto de este ataque, la aseguradora se abstuvo de pronunciarse, aduciendo que era un tema contractual ajeno a esa compañía. 35 Radicación n.° 61167 XII. CONSIDERACIONES Como se ha sostenido de manera reiterada por parte de la Sala, la demanda de casación debe cumplir con las reglas adjetivas que su planteamiento y demostración requieren, a efectos de que sea susceptible de un estudio de fondo, pues acorde con las normas procesales de nuestro ordenamiento laboral, debe reunir los requisitos de técnica que aquellas exigen, que de no cumplirse puede conducir a que el recurso extraordinario resulte infructuoso.

Y se dice lo anterior, porque el escrito con el que se pretende sustentar la acusación, contiene graves deficiencias técnicas que comprometen la prosperidad de los embates propuestos, y que no es factible subsanar por virtud del carácter dispositivo del recurso de casación, las cuales se pasan a detallar: En primer lugar, se observa que el recurrente en varios fragmentos del desarrollo del cargo, alude de manera indistinta tanto a la «falta de apreciación», como a la «errada estimación» o a que «no se estimó adecuadamente», la prueba documental consistente en el contrato suscrito entre Colmedica EPS S.A. (Hoy Aliansalud EPS S.A.) y la Clínica Central Del Quindío S.A. (hoy Inversiones Central del Quindío S.A.S.), indicando también que gel juzgador de segunda instancia al valorar el contrato citado, le asignó un mérito de convicción de algo que realmente no demuestra y dejó de apreciarla debidamente, ignorándola parcial o completamente». 36 Radicación n.° 61167 Es decir, que de manera impropia afirma que el documento no fue valorado, y a la vez que fue apreciado con error, lo que a todas luces es contradictorio, puesto que resulta imposible que un medio de convicción que no fue tenido en cuenta como fundamento de la decisión, pueda a la vez ser estimado erróneamente, siendo evidente el yerro de técnica en el que incurre el censor.

De otra parte, se acusa la decisión de segundo grado por haber incurrido en supuestos dislates fácticos, sin que en su disertación en manera alguna se refiera a los yerros de hecho con el carácter de evidentes, manifiestos y protuberantes, que aparentemente pudo haber cometió el juzgador de alzada al apreciar o dejar de valorar la única prueba denunciada en su embate.

Debe recordarse, que en tratándose de errores fácticos, los deberes del censor no se limitan únicamente a denunciar los elementos de juicio con base en los cuales se cometieron, sino que además, corresponde demostrar con planteamientos serios y razonamientos lógicos, cómo la falta o defectuosa valoración probatoria condujo a los yerros achacados a la decisión, que también debe enunciar o precisar.

Sobre estos aspectos se pronunció la Sala en la sentencia CSJ SL038-2018, en la que reiteró la SL544- 2013, asentando: 37 Radicación n.° 61167 En este orden de ideas, del escrito que contiene el recurso, de manera diáfana se observa que, los argumentos no se dirigen a criticar la valoración probatoria y acreditar con razonamientos serios los supuestos desaciertos de esa Corporación, dado que la recurrente se limitó simplemente a enlistar una serie de pruebas testimoniales de las que transcribe apartes y documentales respecto de las que solo señaló que hubo una indebida interpretación o que no fueron apreciadas, omitiendo hacer la confrontación entre el defecto valorativo de la prueba y la realidad procesal, así como su incidencia en la decisión atacada.

En punto de debate, la Sala se pronunció en la sentencia CSJ SL544-2013, puntualizando: Como es suficientemente sabido, cuando la violación de la ley sustancial se pretende derivar de la mala valoración de las pruebas, debe el impugnante, si quiere que su acusación quede debidamente fundada, exponer en forma clara lo que la prueba acredita y en qué consiste la errónea apreciación del juzgador; demostración que debe hacer mediante un análisis razonado y crítico de los medios probatorios, confrontando la conclusión que se deduzca de este proceso intelectual de argumentación con las conclusiones acogidas en la resolución judicial.

Esta tarea de razonamiento que incumbe exclusivamente a quien acusa la sentencia, implica para él hacerle ver a la Corte la ostensible contradicción entre el defecto valorativo de la prueba y la realidad procesal. Si el impugnante omite llevar a cabo esta confrontación, la Corte no puede suplir su omisión y deducir el error evidente que pueda tener el efecto de desquiciar los soportes de la sentencia, que, es igualmente sabido, llega al recurso amparada con la presunción de legalidad y acierto que debe ser plenamente destruida por quien pretenda su casación. Ahora bien, si con extrema laxitud se pasaran por alto los dislates antes anotados, el embate tampoco tendría vocación de prosperidad como pasa a explicarse.

El artículo 48 de la CN, estipula que «La Seguridad Social como un servicio público de carácter obligatorio, que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que 38 61 Radicación n.° 61167 establezca la Ley». Por su parte, la Ley 100/93, que implementó en nuevo sistema integral de seguridad social, estableció en su preámbulo, que esta comprende el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias de los habitantes.

Y en sus artículos 2 y 3, dispuso:

ARTÍCULO 2. El servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación ARTÍCULO

3. DEL DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL. El Estado garantiza a todos los habitantes del territorio nacional, el derecho irrenunciable a la seguridad social. Este servicio será prestado por el Sistema de Seguridad Social Integral, en orden a la ampliación progresiva de la cobertura a todos los sectores de la población, en los términos establecidos por la presente ley.

ARTÍCULO 4 o. DEL SERVICIO PÚBLICO DE SEGURIDAD SOCIAL. La Seguridad Social es un servicio público obligatorio, cuya dirección, coordinación y control está a cargo del Estado y que será prestado por las entidades públicas o privadas en los términos y condiciones establecidos en la presente ley. Este servicio público es esencial en lo relacionado con el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Con respecto al Sistema General de Pensiones es esencial sólo en aquellas actividades directamente vinculadas con el reconocimiento y pago de las pensiones. Lo anterior sirve de fundamento para indicar, que es el 39 Radicación n.° 61167 Estado el principal responsable de garantizar la seguridad social, su organización, dirección y reglamentación, de tal manera que sea prestada en las condiciones en la forma prevista por la Constitución y la Ley, aun cuando esta sea prestada por particulares, como expresamente lo faculta las disposiciones transcritas.

El precepto 177 de la Ley 100/93, que define las Entidades Promotoras de Salud (EPS), establece que estas son las responsables de la afiliación, el registro de los afiliados y el recaudo de las cotizaciones; asimismo indica, que su función básica es la de «organizar y garantizar, directa o indirectamente la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados».

Y el canon 179 de la misma normatividad, dispuso que para garantizar el Plan Obligatorio de Salud, a sus afiliados, las Entidades Promotoras de Salud «prestarán directamente o contratarán los servicios con las Instituciones Prestadoras y los profesionales» (Subrayado y negrillas fuera de texto), agregando además que deben ofrecer a sus afiliados varias alternativas de las Instituciones que les presten los servicios de salud, salvo que la restricción de oferta lo impida.

En cuanto a las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud, encontramos que están reguladas a partir del precepto 185 de la Ley 100 de 1993, el cual dispone que sus funciones son las de «prestar los servicios en su nivel de 40 Radicación n.° 61167 atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la presente ley».

Acorde con las disposiciones a las que se ha hecho alusión, se puede inferir que el modelo organizacional de nuestro sistema de salud, pone en cabeza al Estado, la obligación y deber de garantizar el acceso al servicio de salud para todos sus gobernados, y por mandato legal, se le faculta para que este sea prestado a través de las diferentes EPS, quienes tienen dentro de sus funciones principales las de organizar y asegurar su prestación y atención con calidad del mismo a sus diferentes afiliados, en forma directa o indirecta.

En esa medida, si bien las EPS están facultadas para delegar o contratar los servicios de salud de sus afiliados con terceros, (IPS), en el evento de estas últimas causen daños a los asegurados y se generen perjuicios, en razón de los servicios asistenciales contratados entre dichas institucionales, también están llamadas a responder de manera solidaria, sin que pueda pensarse que por el hecho de haber contratado estos con otra entidad, y no haberse plasmado en el respectivo documento la solidaridad, quede relevada o exonerada de la obligación que de allí se derive, pues sin duda alguna, por mandato legal es igualmente responsable de atención asistencial, y de contera la hace también solidariamente garante de las obligaciones que de allí emanen, aun patrimonialmente. 41 Radicación n.° 61167 Es precisamente la situación que se evidencia en el caso bajo análisis, en donde la señora Luz Dary en su calidad de afiliada de Colmedica S.A. EPS, falleció en la Clínica Central del Quindío S.A., IPS con la que la primera había contrato la prestación de servicios asistenciales de salud; por tanto al acreditarse que su deceso obedeció a que los agentes de la IFS contratada no actuaron con la debida diligencia y cuidado que para estos casos se exige, la Entidad Promotora de Salud, por mandato legal es también responsable en forma solidaria de los daños ocasionados a su afiliada, puesto que el hecho de haber delegado en manos de un tercero la atención en salud, que conforme a la ley estaba obligada a prestarle, no conlleva a eximirla de responsabilidad.

Por lo anterior, el cargo no prospera. Las costas en el recurso extraordinario serán a cargo de la recurrente, por cuanto la acusación no tuvo éxito y hubo réplica. Se fijan como agencias en derecho la suma de $8.000.000,00, que se incluirán en la liquidación que el juez de primera instancia haga, con arreglo a lo dispuesto en el artículo 366 del CGP.

XIII. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral, administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, NO CASA la sentencia proferida el veintiocho (28) de 42 Radicación n.° 61167 septiembre de dos mil doce (2012), por la Sala Civil Familia Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, en el proceso ordinario laboral promovido por INGRID GALLO OSPINA, MARÍA ALE'YDA, NUBIOLA y ALBA LIBIA OSPINA ARIAS contra COLMEDICA EPS, CLÍNICA CENTRAL DEL QUINDÍO S.A., y al INSTITUTO ESPECIALIZADO DE SALUD MENTAL "IMES LTDA." Costas como se indicó en la parte motiva de esta providencia. Notifiquese, publíquese, cúmplase y devuélvase el expediente al tribunal de origen.

ASTILLO CADENA e la Sala (E) OSCAR ANDRES B CO RIVERA Conjuez 43 Radicación n.° 61167 ADRIANA MARIA CUVAQUE CAÑAVERA Conjuez CECILIAUEÑAS QUEVEDO Al 0317_0)-0 ALN Nc3T6 JO GE LUIS QUIROZ ALEMÁN 44 República de Colombia Cede Soma le Justicia sal ile Casulla Labial SALVAMENTO DE VOTO Recurrente: Colmedica ESP Opositor: Ingrid Gallo Ospina y otros Radicado: 61167 Magistrado Ponente: Gerardo Botero Zuluaga Pese a que en la sesión en la que se debatió el asunto de la referencia, anuncié mi salvamento de voto, al leer el texto definitivo de la providencia estimo que ello no es necesario.

Fecha ut supra.