Micelio
SC9193-2017 [2011-00108-01]Corte Suprema de Justicia · Sala Civil2017

Magistrado ponente: Ariel Salazar Ramírez

Ley 1098 de 2006

Repd掘CadeCol｛）mbia eoneSupremaneJtIStieia Saぬnocasa輔n餅州 ARIELSALAzARRAMIREz MagistradoPonente SC9193－2017 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 （Aprobadoensesidndelveintinuevedemarzodosmildiecisiete） BogotaD・C・，Veintiochodejuniodedosmildiecisiete・ Decidela Corte el recurso extraordinario de casaci6n interpuestoporLuzMeryZambrmoAcevedo，RichardMauricio sanabriaBello，BettyMariaAcevedodeZambrano，JosueGabriel zambranoRuizyJuanSebastianSanabriaZambranocontrala sentencia proferida e121dejunio de2013Por elTribunal superior delDistritoJudicialde Bogotま，dentro delproceso ordinarioquepromovieronfrenteaEPSSanitasS・A・ 1．ANTECEDENTES A．Pretensiones Los demandantes solicitaronque se declare alaentidad c。nV。CadacivilmenteresponsableporlosdahosypeIjuiciosque sufheronconocasi6ndelmenoscaboalasaluddelmenorJuan sebastian Sanabria Zambrano，CauSado porla retardada y deHciente atenci6n medica que recibi61a sehora Luz Mery ZambranoAcevedoensutrabajodeparto・ Comoconsecuenciadelaanteriordeclaracidn，Pretendieron quesecondenealademandadaalpagodelassumasdedinero correspondientesalosperJuiciosqueseindicaronenellibelo inicial，enelsiguienteorden： Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 a．AfavordelmenorJuanSebastiまnSanabriaZambrmo： －4・000gramosoroporconceptodepeHuicioHsiol〔）glCOOa lavidaderelaci6n． 一1・000gramosoropordafiomora1． －Ellucro cesante porlas sumas de dinero qtLeJuan SebastianSanabriaZmbranohabriapodidodevengarensuvida adultacomoproductodeldesplieguedeunaactividadecondmica PrOductivaylicita；equivalente aun salario minimo calculado desdeelcumplimientodesumayoriadeedadhastaelterminode SuVidaprobable． b・A favor de Luz Mery Zambrano Acevedo y Richard MauricioSanabriaBello（Padresdelmenor）： 1・000gramosoroporconceptodeda五omoral（5°Opara Cadauno）． C・AfavordeBettisMariaAcevedodeZambranoyJosue GabrielZambranoRuiz（abuelosdelmenor）： 500gramosoroporconceptodedahomoral（250paracada uno）． B．Loshechos l・Lademandanteestaa鮒iadaalaEPSSanitasdesくねel18 de febrero de2005y desde esafechaharecibidolos servicios medicosporpartedeesaentidad． 2・El19dejuniode2007，alas7：50horas，aSisti6acontr0l PrenatalenlaClinicaColombia，dadasucalidaddeprlmlgeStante de39semanasdeembarazo．Enesavisitamedicase encontrd ‘‘actividaduterinairregular，，yseleorden6regresarunasemana despuesparapracticarleunexamen）SegunqueddregistI・adoen lahistoriaclinica． 3・Aldiaslguiente，eStOeSe120dejuniode2007，alal；07 horas，COnSult6nuevamente por urgencias en elmen（訪nado CentrOhospitalario，POrhaberpresentadoundolorpunz…mteen laregi6nlumbar，irradiadoalaplernaderechayd01orabd。minal， 2 Radicaci6nnell001－31－03－039－2011－00108－01 loquepodiaindicareliniciodeltrabajodeparto・Sinembargo，nO apareceenlahistoriaclinicaregistrodelaactividaduterina・niel tactovaglnalrequerido，niindicaci6nalgunademonitoreoparael controldelbienestaIrfetal．Paraesemomentolafrecuenciafetal seregistr6como“positiva，，，Sintenerevidenciasquerespaldaran esa apreciaci6n；POSteriormente sele aplic6una ampolla de Diclofもnacoyunmalgesicoparaelmalestar，luegodequeel medicotratantelediagnosticaradolorlumbar・ 4．Lossintomasquepresentdlapacienteeranindicativos deliniciodeltrabajodeparto，Sinqueruerandetectadosporel medicotratante，quientampocolaremiti6alespecialista・ 5．Anteelincrementodeldolor，lademandanteacudi6por terceravezalserviciodeurgenciasdelaClinicaColombia，alas 16：01horas，renriendoausenciademovimientosfetalesasociada adolorperiumbilicalyv6mitos，Segtmloconslgnadoenlahistoria clinica．Para・eSe mOmentO elexamen Hsico realizado report6 signosvitalesmaternosenrangonOrmal（TA：120／68；FC：68X min）．LaFCFfuede130Ⅹminutoconun証eronormotdnico・No seregistr61aactividaduterinaexacta・Eltactovaginaldemostr6 untrabajodepartoenfaseactiva，eVidenciadoporunadilataci6n de3－4cm，borramiento de180％，eStaCi6n menos de2，COn membranasintegras・Elmedico tratante hizo unaimpresi6n diagn6sticade‘‘trabajodepartoGIPO，39semanas，hipoactividad fetd，，． 6・Eldiagndstico anteriorylaausenciade movimientos fetalesreferidosporlademandante，eranunaClarasehaldela perdidadebienestarfもtal，PueSSugerianungradodesufhmiento fetal agudo・Sin embargo，lasindicaciones medicas rueron c。ntinuarconeltrabajodepartonaturalyordenarlaconducci6n delmismo． 7．Enlahistoriaclinicadeesediaapareceregistradauna solicituddemonitoreofetal，PerOnOhayreportedequesehaya PraCticado・ 8・Segtlnlosresultadosdeesemomento，debi6procederse alaextracci6ninmediatadelnihomediantecesarea，PueSaSilo indicabalaanamnesisylaimpresi6ndiagn6sticarealizadaporel medico tratante． 3 Radicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 9・E121dejuniode2007，alasOO：27horas，SePrOd巾Oel PartOVaginaleut6cicoconliquidoamni6ticomeconiado（：meCOnio reciente）；naCenまcido，Sinpatr6nrespiratorio，Ciandticoypoco reactivo aestimulos externos・Realizan soporte conm…LSCaray Ventilaci6nconpresi6npositiva）antelocualnohubomq。ria，POr loque seprocedidaintubaci6norotraquealymasaJeCardiaco， ObservAndose una muylenta recuperaci6n del　一三Sfuerzo respiratorio，la血ecuenciacardiacayeltono・Present6Apgarde3， 6y8aloslOminutos． 10・Elhecho de que elmenorJuan SebastiAn Sanabria Zambrano presentara al nacer“cord6n umbilical teiiido de meconiomまsmeconiorecientenindicaqueelpartofuegLtendido demaneratardiaporlosmedicosdelaEPSSanitas，nOObstante quelagestanteacudidtresvecesasolicitaratencidnmedicayen todasellasruedevueltaasudomicilioporqueencriteriodelos medicoslosslgnOSquemOStrdnoeranindicativosdepartoytodo estabadentrodelonormal． 11・Elreciennacidopresentdsufrimientofetalgrave，COn acidosis metab61ica severa，enCefalopatia hip6Ⅹico－isquemica Perinatal，tOdo ello constatado por eltest de Apgary porla necesidaddeasistenciaventilatoriamecanicaoartincialdebidoa SudiHcultadparamantenerlaresplraCi6nporsimismo． 12・La resonanciamagnetica cerebralrealizada aJmenor mostr61as anomalias proplaS de un su血imiento fetalintenso， talescomolesioneshemorraglCaSdelparenquimacerebraI． 13・Loanteriorfuecorroboradoporeldiagndsticoemitidoe1 6dejuliode2007porelneuropediatra，quienconHrmc－queel neonato sufrid asnxia perinatal y hemorraglaintracranema OCCipital derecha y　えreas corticales H・OntOParietales，COn COnVulsiones neonatales，tOdo ello enmarcado dentro dela encefalopatiahip6Xica． 14・Elmenortmbienpresent6disfuncidnorganlCamtntiple enelgradoproporcionalaldahocerebraldesencadenadoporla asistencia perinatal，eStO eSla afectacidn de otros organos y Sistemas en grado similar o superior como son depresidn miocまrdica，insu範cienciarenal，neCrOSisintestinalo depresidn respiratoria profunda・Esto qued6　demostrado porlos diagn6sticosconslgnadosenlahistoriaclinicadelpaciente，los 4 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 cuales fueron：Sindrome de dincultad respiratoria neonatal・ necrosistubularaguda（hematuria），fdlacardiacaydisfunci6n OrganlCamtntiple・ 15．La parまlisis cerebraly minusvaHa ala que qued6 Sometido el menorJuan Sebastian Sanabria Zambrano son consecuenciadelsufrimientofetalagudoquepresent6inzuero， debidoaqueelpartonoseatendi6eneltiempodebido・ 16．LosslgnOSdesufhmientofetalnoprovocaronninguna reaccidnenelpersonalmedico，elcualteniaquesospecharlas posiblescausas，realizarotraspruebasdiagn6sticasynnalizarde inmediatoelpartomediantecesarea・ 17．Almenorselediodealtae18dejuliode2007enmuy malestado de salud，COndependenciade oxlgenO Pemanente， hipertensi6npulmonar，medicamentosanticonvulsivos・hipotonia y，engeneral）COnCOmPrOmisoneuro16gicoseveroqueretras6su desarrollo global，PreSentando convulsiones permanentes y reiteradas，loquehacianecesarioeltrasladourgenteyreiterado a diferentes clinicas y hospitales，aSi como a consultas permanentes alos diferentes especialistas，en Pediatria， neumologia，OtOrrinolaringologia，gaStrOenter01ogia，neurOlogia， Hsiatria，etC．，Situacidn quelo dej6dependiendo de teraplaS PermanenteS・ 18．Los dahos causados al menor al momento de su nacimientolehangeneradogravessecuelasdetiponeuro16gico， talescomoencefdopatiahip6ⅩicalSquemica，Pardisiscerebralde tipo cuadripl＊a espまstica，retraSO COgnitivo，ePilepsla de diferentestipos）entreellassindromedeWest，dahosenlavisi6n nivelcentral，dincultadesparadormirycomer，aPneadelsue血0， etc． 19．Laentidaddemandadaocult61asverdaderascausasde losdahosalasaludsufhdosporelmenor，PueSlamadresdlo vino aenterarse de ellas un ahoy medio despues de nacido， cuandosolicit6coplaSdelahistoriaclinica・ 20．Lospadresdelmenorsufrenunaprofundaaniccidn， estadosdepresivosydolormoralporverasuprlmerh的en estado cuadriplejico，quien estarまprivado para siempre del dis紅utepropiodeunavidaderelacidninterpersonalysocial・ 5 RadicacidnnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 C・Excepcionesfbrmuladasporlasdemandadas Lapartedemandadaseopusoalaspretensionesyfbrmu16 1asexcepc10neSdemeritoquedenomin6： 1・‘（Ausenciadecargaprobato71adelademandante”．A鱒rm6 quelosactoresnoprobaronquelosdahoscausadosalasalud del menor Juan Sebastian Sanabria Zambrano fuer。n OCaSionadosporlaatenci6nmedicaretardadaydeftctuosaque brind61a demandada，‘（locualnoseencuentraproba‘loenla demandd，・AHrmoquelosactorespretendeneximirsedelacarga PrObatoriaquelesasiste，COntrariandolonormadoenelarticul。 177delC6digodeProcedimientoCivil・［Folio219，Cuademol1 2・‘‘ClmPliTniento delas obligaciones establecidas enlas normaslegales mgeltteS pOr parte dela EPS Sanitas〝．De COnfbrmidadconelarticul0177delaLeylOOde1993，1…LEPSes responsabledelaafiliacidn，elregistrodelosanliadosyelrecaudo desuscotizacionespordelegacidndelFondodeSolidaridady Garantia・Sufunci6nbasicaconsisteenorganizaryganantizar， directaoindirectmente・laprestaci6ndelplanobligatorio de Saludasusa制iadosyglrardentrodelosterminosprevist‥OSenla LeylOOde19931adiferenciaentreloslngreSOSPOrCOtiZ；aCiones desusa批adosyelvalordelascorrespondientesunidadesde PagOPOrCaPtaCidn（UPC）alFosyga． Lademamdadacumpli6contodaslasobligacionesderivadas delarelaci6nconlausuarla，garantizandosuaccesoaunared uprestatariaがdeserviciosde saludid6neaycumplidorgLdelos requisitoslegalesparasufuncionamiento．iF01io226，C．lI 3∴tnexistenCiadelaobligacibnindeTnnizatoria：EPSSanitas nodispensdlaatenCi6nensaludqueseaducejiJelacaus《鴛ntedel daねodeTnandado，，・Reiter6quelaEPS Sanitas S・A・nO PreSta directamenteserviciosdesaludasususuarios，PueSSumnci6n COnSiste en garantizarla cobertura econdmica delos servicios requeridos a traves dela contrataci6n deinstituciones PreStadorasdeserviciosdesaludadscritosasucuadromedico， quesonlasencargadasdeprestarlaatenci6nalospacientes． IFolio227，C．11 4・‘‘Atsenciadel・eSpOnSabilidaddeEPSSanitas，，．NoieXisti6 Culpa dela EPS，PueS nlngtln funcionario dela EPS Sanitas 6 Radicaci6nn。11001－31－03－039－2011－00108－01 particip6en elproceso de atenci6n en salud brindado ala demandanteenlaClinicaUniversitariaColombia・tFolio233，C・11 5．‘‘AuseれCiadecuをapOrpartedelaEPSSanitαSS・A・”B勾O este acapite repiti61as mismas razones expresadas enlas excepclOneSanteriores・ 6．‘硯debida y excesiua tasaci6∴de peyuicios，’・La liquidaci6n dellucro cesante futuro no parti6de una base razonableygeneraseriasdudasacercadelagananciaecon6mica quehabriarecibidoelmenorenelcasodenohabersufhdodahos asusalud．iFolio243，C・11 7．‘‘merzamayor－CaSOjbrtuito，，・Eldaho sufridoporel menorfueimprevisible）PueSnOhabiamaneradesabersucausa， dado quela gestante no present6slgnOS ni sintomas叫e permitieranhacereldiagndsticopreventivo・ 8．“PTeSCr函6n，，．Deconfbrmidadconloestipuladoporel articul02358delC6digoCivil，laacci6nparalareparaci6ndel danO que Pueda qJerCitarse contra tercerOS reSPOnSables prescribeentresahoscontadosdesdelaperpetraci6ndelacto・ Luego，Siloshechosrelacionadosenlademandaocurrierone121 dejuniode2007，entOnCeSlaacci6nestabaprescritaparalafecha delanotincacidndelademandae118dejuliode2011・［246，C・11 D．Lasentenciadeprlmerainstancia ● Alinterpretarlademanda，laJuezde prlmerainstancia entendid quelaintenci6n dela parte actorafue acumular pretensionesporviacontractualyextracontractuaLloquele permiti6resolverellitigioporlaviacontractualenloquerespecta alaspretensionesdelmenorJumSebastiまnSanabria，yPOrla extrac。ntraCtuadfrentealosdemasdemandantes・IFl・1046，C・ll Seguidamente，Seadentr6enelesmdiodelaexcepci6nde prescrlPClOn，lacualtuvopornoprobada，dadoquelanorma invocada se renere alas acciones qercitadas contra terceros responsables，mientrasqueenelpresentecasolaresponsabilidad endilgadaalaEPSesdirecta・tFoliolO44，C・lI RadicacidnnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 Enloquerespectaalcentrodelacontroversia，a鯖rmoque laresponsabilidadcontractualylaextracontractualposeienunOS elementoscomunes，aSaber：αelhechoda霜no，eldahocαuSado， elnαO CauSalentre ambos，la cuやa deldeTnandado y dela eTmdadylacuantiadelospeduicios∵iFolio1049，C．lI Frentealanま1isisdelaspruebas，COnCluyoquenoexisten elementos dejuicioparatenerpordemostradalaculpadela entidaddemandadaenlaatenci6nbrindadaalapacientC・anteSy durante eltrabaio de parto・Agrego que aunque enla．s horas PreViasalpartolagestantepresentdactividaduterinairregular， nohaycertezadequetalhechohayasidounslgnOindicativode lainminenciadelexpulsivo que requirieraelsegulmiento del PrOtOCOlomedicopropiodeltrabajodepartoreal．lFl．105g c．lI Argument6que aunque elmedico FranciscoJose Aldana Valdesindic6quesiexistidunslgnOdesu血imientofetal，1：ambien esciertoqueelglneC610goAndresCallamandexplicdquetales Sintomasnoconducianainferiruntrabajodepartoreal，CuyaS declaraciones hal16laJueZ‘‘aduersas y coTttradictoThs，，， generまndolemascredibilidadlasofrecidasporeltLltimodelos expertos，PueSla especialidad delprlmerO eSla nelJrOlogia Pediatricay，POrende，CareCedeconocimientossobreeltema； mientrasqueelcmpocientincodelginec6logosiestえrela。ionado COnloshechosquesonmateriadelacontroversia・IFl・10く55，C・li Conrelaci6naldolorlumbarpunzanteirradiadoal…LPlerna derecha que presentabala demandante，Seha16que no era indicativodelinici。deltrabajodepartonidesun・imienlニOfetal， POrlo que bien podia considerarse como una alteracidn anat6micapropiadelembarazo・iFolio1056，C．lI LaJueZ deinstancia，en fin，COnSider6que elpersonal medicoactuddeconfbrmidadconlalexartis，POrloquenopuede decirsequehuboculpaenlaatencidndispensadaalausuaria． Anrmd que comolas pretensiones se rundaron enla indebidaytardiaatenci6ndelparto，nOeSPOSiblequeeljLlZgador Seintroduzcaenelanalisisdeloshechosquedancuentadela atencidnofrecidaalmenorluegodesunacimiento・IFl・1059，C．ll PortLltimo，manifestdque atLn‘‘siengraciadedisctSidnse ac錆taraunaualoraci6nmdsbenignajJentealacalgadelapruebaque 8 Radicaci6nnell001－31－03－039－2011－00108－01 ataheal。Sd。mandantesentOmOalacuをadelademandadd’，entOdo casonoestaprobadoelnexodecausalidadentreelhecholesivo yeldahosufhdoporelmenor・ Enconsecuencia，neg61aspretensionesdelademandapor nohallarpruebadeloselementosdelaresponsabilidadcivil・ IFoliolO61，C・11 F．Elrecursodeapelacien Inconfbrme conla decisidn，la p紺te aCtOrala ape16，COn sustentoenlasslguientesrazones： A血m quelaJueZ Se equlVOC6al considerar quelas pretensiones dela demmda contienen una acumulaci6n de responsabilidad contracmaly extracontractuaL De hecho，la posici6ndelmenorenelprocesoesladevictimadelanegligencia del personaユmedico dela entidad demandada y nola de contratmte，PueS CareCia de capacidad contractual・Tampoco puedeconsiderarsealamadrecomocontratante，PueSSuCalidad eraladebeneHciariadesuc6rIyuge，qulenCOtizabaalsistemade salud． Laacci6ndetodoslosdemandantesfueentonces，demmera inequivoca，eXtraCOntraCtual・［Folio4，C・Tribunall SobrelaspruebasenlasquesesustentarOnloshechosdela demanda，Se舟山queenlahistoriaclinicaestaconslgnadoquee1 19dejuniolausuariapresent6actividaduterinairregukげ，aPeSar delocualselediodealtayselerecomend6regresardentrodeuna semana，SinrealizarlenlngunaClasedeanalisisparadeteminarla causadesuestado，nOSelepractic6tactovaginal，nOSehizo monitoreofetal，niseletomaronradiografias，locualdebi6ser amuizadoporlajuezdeinstanciaparavalorarlaconductadela demandada．IF01io5，CuademoTribunal］ En su criterio，un medico prudente habria ordenadolos analisismencionadosylaremisidndelapacientealginecdlogopara que este prescribieralos procedimientos necesarios parala atenci6ndelcasoconcreto． 9 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 SeguneldoctorJoseFranciscoAldana，mediconeuropediatra COn m含s de50a五〇s de experiencia，la actividadintrauterina irregular que presentabala gestante demostraba un slgnO de Summientofetalquehacianecesarialainduccidndeltrabajode PartO． Lanegligenciadelpersonalmedicotrajocomoconse（）uenCias losgraveseirreversiblesdahosque sufhdelmenor，talescomo ParaPl却a，retraSOCOgnitivoeimposibilidaddecaminarydehabla． Con relaci6n ala segunda visita dela paciente alcentro hospitalarioe120dejunioenhorasdelamadrugada，一enCuya OPOrtunidadselediagnosticdlumbagonoespecincado，Se：Lerecetd DiclofenacoyselediodealtasinrealizarlenmguneXamenySin SOmeterla a observaci6n，laJueZ COnSider6que se tratb de un SuCeSOnOmal，SinqueesaconductaomisivadelpersonaImedico lellamaralaatencidncomoslgnOCOnStil山南vodenegligencia・ Resaltdquelapacienteacudi6alaClinicaalas8deIanoche de119dejuniodebidoalossintomasdedolorpunzmteenlareglOn lumbarydolorabdominal，yS610fueatendidaaldiaslguienteala l：07delamadrugada，loqueevidenciaunretardoenla…LtenCi6n medica queincidi6decisivamente en elresultadolesivo cuya indemnizaci6nsedemmda・［Folio9，CuadernoTribunall Al respecto，el doctor Aldana explic6que tales smtomas indicabaneliniciodeltrab勾odeparto，POrloquelapacientedebi6 hospitalizarse deinmediato con el nn de realizarle todoslos estudios necesarios para establecer que eralo que estaba OCurriendo y poder deteminarlas acciones tendientes a evitar lesionesalasaluddelapacienteydelmenor． Segdn el referido galeno，la filta de movimientos fetales indicaba un summiento del nascitunLS POr disminuci6重1dela CaPaCidaddeoxlgenOenelcerebfo・Elloslgnincaqueelnihoestaba haciendo alteracidneneltLterO，POrloque debidrealizarseuna CeSareaParaeVitardahos． Paraelapelante，elconceptodelexperto，COnSideradocomo el mqor neuropediatra de America Latina，eS una Prueba COntundente，POrloquenoseexplicalaraz6nporlacuallきしjuezle rest6credibilidadytodovalorprobatorio． 10 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 E120dejunio，POrterCeraVeZ，lapacienteacudi6auncentro hospitalariodelaentidaddemandada，dondefueexminadaporla enfemerajefe，quiennohandningunaan。maliaenlossintomas persistentes quepresentabalausuaria，POrlo que sevioen necesidaddereingresarporelserviciodeurgencias・Laenfemera hizo una valoraci6n mmual，SuPernCial，Sin prescribirlos examenesmedicosderlgOrySinremitiralapacienteavaloraci6n porpartedeunmedico・ La reincidencia dela paciente en tres ocasiones porlos mismossintomas，laausenciadeunavaloracidnmedicasegtLnlos estandaresdelaprofesi6nylafaltadeexamenesdiagn6sticos，nO leparecieronalajuezcircunstanciasgravesyan6malasy，POrel contrario，Omiti6hacercualqulerPrOnunCiamientoalrespecto・ Enlacuartaconsulta，e120dejuniodelaslO：01horas，mte la gravedad delapaciente，elpersonalmedico dela clinica colombiaorden6suhospitalizacidn・S610enestaopormnidadsele hizoeltactovaginal，elmonitoreoylosdemasexamenes；PerOPara entonceseldahoalasaluddelmenoryasehabiaconsumado，PueS estaatenci6nfuetardia． EIctlmulodedatosconslgnadosenlahistoriaclinicaylos conceptosdelosexpertosdemuestranquelaparalisiscerebraly minusvaliaaqueestasometidoelmenorJum Sebastian・SOn consecuenciadirectadelsufhmientofetalintrauterinoagudoque presentdyquenofueoportunamenteatendidoporelpersonalde laClinicadelaentidaddemandada・ por todas esas razoneS，SOlicit61a revocaci6n delfallo proferidoporlajuezdedescongesti6ny，enSulugar，declararla responsabilidad dela entidad demandada yla consecuente condenaenpeIJuicios・ II．LASENTENCIADELTRIBUNAL EITribunalSuperiordeBogota‘・re血end6，，ladecisi6nde prlmergrado，POrCOnSiderarquenohaypruebadelaculpadela entidaddemandada，nidesurelaci6nconlosdahossufridospor elmenor． 11 RadicacidnnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 Apar血delan含IisisdelasexplicacionesrendidaSPOrlos especialistas，COnCluy6que no haypruebade quelapaciente PreSentaraSintomasindicativosderactoresderiesgoquellevaran alpersonalmedicoarealizarleuntactovaglnaloahospita山zi汀Ia． A鯖rmo que ese tipo de decisiones son delexclusivo resorte del medicotratante，CuyOCOmPOrtamientonopuedesercensurado POreljuezsinoeneleventodequerihaconlaspautasdelalex ahis． Aligualquelajuezaqz均COnSiderdqueel“testimonio，，del glneC610goCallamandBorrerogeneramasconvicci6nqueeldel neur610goJose Aldana Valdes，eSPeCialista en pediatria y neonatologia・Insistid en que el criterio del prlme］：O debe PreValecerporquesustent6susapreciacionesconmayor－detalle， POr Su eSPeCialidady porque suversi6n se bas6enlahistoria Clinica・IFolio60I Agrego que segunla historia clinica，el19dejunio se PraCticdalapacienteunexamenderlgOr，SinqueseenccIntraran SlgnOSindicativosdeunaanormalidadenelembarazo・LtLegO，“nO Cabeat buirneg的enciaalosmedicospornohaberdipuesto，eltla antedichaQpOrtultidad，lapracticadelosexdmenesyprOCedilnientos quelaparteactoraech6delnenOS，tantOenSulibeloinicialcomoαl fmdamentarsuqpelaci6肌［Folio60，C．TribunalI En ese prlmer mOmentO　－COnSider6　el TribunaL el COmPOrtamiento delpersonalque atendidla・‘actividad uterina irregular，，queexperimentdlasehoraZambranoAcevedo甜mOniza COnlaspautasqueilustrdelginecdlogoCallamandBorrei一〇，CLVa Vinculacidn alaentidad demandadanoimpone desechar sus COnClusionesexpuestasconcoherenciayamplitud．lFolj．061，C． TribunalI Deigualmodoindic6que elconcepto deldoctorAldana Valdestienemenospesoprobatorioporqueelmismoreconoci6 queeltemasobreelcualsediscurrenoesdesuespecialidad， PueSelseencargadelavaloracidndelniho，mientrasqueelparto esunasunto delobstetra． Encuantoalasegundaatenci6n）COment6queenlahistoria Clinicano haypruebadelademorade5horas que r（∋lat6la demandmte，POrloquetalaHrmacidnnopuedetenerseencuenta Paraendilgarnegligenciaalaentidaddemandada． 12 Radicaci6nn。11001－31－03－039－2011－00108－01 C。nrelaci6naldolorpunzantelumbar，elTribunalad可O quenopuedeconsiderarsecomoalgoanormaLsegtmloindic6el medicoCallamandBorrero；POrlo quelaconductadelmedico tratante vladimir G6mez de no remitir ala paciente ante el glneC610gonoresultacensurable・dadoquelasituaci6nenque aquellaseencontrabanoameritabalainiciaci6ndeltrabajode parto nielacometimiento delas actividades quelos actores echarondemenos．tFolio62，C・TribunalI AdemえS－PrOSlgulO－COnStaenelexpedientequeeldoctor G6mezle tom61a tensi6n arterial，la frecuencia cardiaca y respiratoria，ylepracticdunexamenfisico；POrloquesuatenci6n nopuedetildarsedenegligenteotardia・ S61。enla atenci6n de120dejun10，alas4：0l p・m・，Se registr6ausenciademovimientosfetales，loquehizonecesarioel tactovaginalylainiciaci6ndelexpulsivo・ Apartirdelos‘・testimonios，，delosespecialistas，lahistoria clinica・‘ylas notas de er昨mertd，，elad quem coligi6que tmi。amentee120dejunioalas5：45p・m・lapacienteevidenci6 sintomasindicativosdefactoresderiesgo，antelocualelpersonal medicoquelaatendi6actu6deinmediatosegtmlosestandares delaprofesi6n・ porello，elTribunalconsider6quenoesderecibolaoplni6n delosapelantesalendilgardemorasynegligenciaenlaatenci6n brindadaalagestamte・ Enloquerespectaalapresenciademeconioenelcord6n umbilical，Se前記　queellono esunasehalindiscutibledela tardanzaenlaatenci6nmedicadelparto，PueStalvicisitudpudo obedecerauna《SituacidnnomalcolnOlapresinqueleCaeSOb7ela cabezadelbebeduranteelparto，uOtraCiTultStanCiasimiaaT，Sinque esaambiguedadseapasibledeabsoIue7℃eenCOntradelmedico，quen coTnOSeSabe，aSumeaeStOSreSPeCtOS件SaltLddeunape7SOnaal naCe直れaObligaci6ndemedios申Folio67，C・TribunalI Enconclusidn，ParaelTribunalnoqued6demostradala ta∬danza，negligenciaoimprudenciadelademandadaenla atencidnbrindadaalaactora，POrloquenosecomprOmeti6su responsabilidadpatrimonial；atOdolocualadicion6quetampoco hubopruebadelnexocausalentrelaconductadelaentidadde saludylosdahoscausadosalmenor・ 13 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 Poresasrazonescon鯖rmdelfalloapelado． III．LADEMAⅣDADECASACIOⅣ Sefbrmularoncuatrocargosconapoyoenlacausalprlmera decasaci6n，tOdosporviolaci6nindirectadelaleysustanCial． PRIMERCARGO AdLJo que hubo violaci6nindirecta delarticul02341del C6digoCivil，POrhaberinn・ingidoelarticulo187delC（idigode ProcedimientoCivil，aCuyOtenOr《laspmebasdebenserqpTeCiadas encor函ntq，deacuerdoconlasleglasdelasanacrttica，Sinpe頑Liciode lassoleTnnidadespresc証aseltlaleysustancialparalはexistenciao Z）alidezdeciertOSaCtOS・EljuezeXpOndTtisiempreraZOnadaTnenteel lneritoqueleasZgneaCadapTueba〉〉・ Maniftst6　que el error consisti6　enla apr“eciaci6n desarticuladaquehizoelTribunaldelasdeclaraciones・［ecnicas rendidasporlosmedicosAndresAugustoCallmandB。rrerOy FranciscoJoseAldanaValdes． EncuantoalconceptorendidoporeldoctorCallamand，el adquempasoporaltolaanrmaci6ndeesteexpertoacercadela ‘‘actividaduterinairregularnquepresentdlapacienteantesdel PartO，ySeCOnCentr6tLnicamenteenqueaquelconsiderequenO hubofactoresderiesgoqueind巾eranainferirlapresenciade alteraciones del bienestar fetal，en COntraVia delo que demostraronlosdema－Smediosdeprueba． Enefecto，eldoctorAldanaValdesfueenfaticoenexplicar quelaactividaduterinairregulareraunslgnOdesufrimientofetal OintrauterinoquehaciaindispensablelacesまreaparaCWitarla PrOlongaci6ndelsufhmientodelfetoporunpartodemorきしdo． Deigualmodo，enlahistoriaclinicade119dejuniode2007 aparece conslgnado quelapaciente presentd actividad uterina irregular，10que ameritaba mayores cuidados por parte del PerSOnalmedicoylarealizaci6ndelosexamenesytratamientos adecuados parapreservarelbienestardelagestmtey de su PrOducto． 14 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 Encontradeesasevidencias，elTribunalinsisti6enrestar credibilidadalosargumentosexpresadosporelmediconeurdlogo yneonatdlogo，P紬adarmayorvalorprobatorioaladeclaraci6n querindi6elginec6logo，SinqueexistanlngunCriterioracional paraadoptaresadeterminaci6n，PueSlaexplicaci6ndelneuro－ neonat610gofuedetalladaycoherente・iFolio8，C・eaSaCi6nI SEGUNDOCARGO Nuevamente denunci6lainfracci6nindirectadelanorma sustancialinvocada en el cargo anterior，POr errOr enla apreciaci6ncoruuntadelaspruebas・ para sustentar su acusaci6n，afirmd que elTribunalno valor6Correctamentelahistoriaclinicaenarmoniaconlo que expresaronlos“testimoniostecnicos，，rendidosporlosmedicos CallamandBorreroyAldanaValdes・ EIsentenciadoradquemnotuvoencuentalossintomasque present61apacienteenlasegundaconsulta，eStOeSeldolor punzanteenlaregidnlumbar，queaSOCiadoalaactividaduterina irregular一山e un slgnOinequlVOCO de mormalidad－talcomo concluy6eldoctorAldanaValdes－，queameritabaunaatenci6n masdiligenteporpartedelpersonalmedico，Paraelquetodo estuvodentrodelonormal． TERCERCARGo Repitidlamismacausal・lamismaviaylasmismasnormas invocadasenlosdoscargosanteriores・ InsistidenqueelTribunalnoapreci6encoruuntolahistoria clinicaylos・・testimoniostecnicos”rendidos porlos medicos AugustoCallamandBorreroyFrmciscoJoseAldanaValdes・ Eljuzgador ad queTn COnSider6que s610enla tercera consultalapacientepresentdausenciademovimientosfetales・ cuandolahistoriaclinicaylosmedicoscoincidieronenquedesde laprlmeraCOnSultahuboslgnOSdemalestarfetalquehacian neces餌iaunaatenci6nmまsdiligenteporpartedelcuerpomedico delaentidaddemandada． 15 Radicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011・－00108－01 Alrespecto，eldoctorAldanaValdesconceptu6quelafdta de movimientos fetales enla prlmera COnSultaindicaba un SufhmientodelfetoporfiltadeirrlgaCi6ndeoxlgenOal。erebro， loque ameritabaunainmediataintervenci6ndelobstetraPara queelprocesoan6malonoseagudizara．Enelmismosentido，el doctor Callamand Boteroindicd que frente ala ausencia de movimientos fetales elmqor procedimiento segunla prまctica medica era considerar una prueba de trabajo de pa・rtO que ayudara a establecer si habia algtLn grado de compromiso PlacentarioodeoxlgenaCi6n，COnelnndeprecisarsihabiaque desembarazaralapacienteporpartooporcesまrea．［F01iollI EITribunal，en Suma，nO advirti6que todaslaspruebas apuntan a quela paciente presentdiぬctores de ries・gO que debieronsertomadosencuentaporelpersonalmedicoquela atendi6． CUARToCARGo Nuevamente，fundd el motivo de casacidn enla misma CauSal，Viaynormasustancialquelostrescargosanterio‥reS，POr infracci6ndelarticulo187delCddigodeProcedimientoCivil． Reiter6que el error del Tribunal consistid en no haber Valorado de manera articuladala historia clinica ylos ‘‘testimonios tecnicosが　rendidos porlos doctores CalLamand BorreroyAldanaValdes． Indic6queelfalladordesegundogrado“qp陀Ci6eTTaくねTnente ねhistoria cltnica ylos“testimonios tecnicos？los aLales prueban jとれacientementeq甲e nOSeatendiben，Su realdilnenSi6nlaactiuidad uterinai7柁gularpresentada，que Se COTtCrete en uz demo舶enla iniciacibn delos prOCedimientos medicos pam desembarazar ala paciente，y eSaS nOjiLerOn∴qpleCiadas en Su COrtitLntO，las cuales denuLeStranadelndslarelacidndecausalidadeltt7℃elTeta7domedicoy eldahoce7℃bTalysusse00elasquepadecee上menor血anS〔めastidn Sanab7五Zambrano〉）・lF01io131 IV．CONSIDERACIONES LoscuatrocargosdenunciaronerroresdelTribunalporno Valorarlaspruebas（enCOTtTuntO，deacuerdoconlasreglasdela SanaC筋icatparalocualelcasacionistaopt6porexplicartales 16 RadicacidnnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 equivocacionesencargosseparadosaunquecorrespondenala mismacausaldecasaci6n，loquetornaconvenientesuexamen COrUuntO・ 1．Nuestrosistemaprocesalcivilseenmarcaenlatradici6n racionalistacontinental・－eurOPea，SegtlnlacuallaaverlguaCi6nde laverdadcomopresupuestodelajusticiamaterialeselprlnCipal obietivoinstitucionaldelproceso・Verdad yJuSticia debenir siempredelamano，PueStanabsurdaeintLtileslajusticiasin verdad，COmOeStaSinaquella・Lapretensi6nderacionalidadde ladecisi6njudicialatravesdeldescubrimientodelaverdadyla materializaci6n delaJuSticia estaincorporada en elprlnCIPlO constitucionaldelaprevalenciadelaleysustancialsobrelosritos （art．228C．P．）．Elaludidoprincipiofueconsagradoenelestatuto adjetivo，alexpresarque《《eloWetodelosprOCediTnientOSeSla 窮CtiuidaddelosderechosreconOCidosporlaleysustancialJart・ 40C．P．C．；art．llC．G．P）． Lafunci6ndelprocesojudicialcomomecanismoparael descubrimiento dela verdad delos hechos queinteresan al procesonoesunsimpledese00unaPOSturadoctrinal，NSinoque esparcedelasemgeltCiasnomativasimpuestasaldebidoprocesopor eldeleChoalad窮nsay，TndsenparticulalipOreldenominadoderecho αねprαeba扉 Aunqueelprocesojudicialtieneinnegablesimplicaciones sociales，POliticas，eCOn6micas，etC・，Sufunci6nintrinsecaesla materializaci6n del derecho enla sentencia a traves del establecimiento delaverdad delos hechos en que se basael litigio，maSnOlameralegitimaci6ndeladecisi6nmedianteel cumplimientodelosritos（art・228C・P・；40C・P・C・；llC・G・P）・No es posible，POrtantO，SegulrCOnCibiendo elproceso como un instrumentodecultoalconceptualismoJuridico）Paraelcualel derecho se cumple y agota enla validez fbrmal delos procedimientos・Lajusticiamaterialnoesunaconstrucci6nideal oabstractaenlaqueelmundodelavidasetieneque‘‘subsumir，， 0‘‘hacerentraralafuerza，，sopenadenoserreconocido・ Loanteriornoquieredecirquelosprocedimientosjudiciales seanprescindiblesparalaconsecuci6ndelaverdadqueinteresa alproceso，PueSlosritossonmuchomasquepurofbrmulismo， 1JordiFERRERBELTRAN．LavaIoraciOnracionaldelaprueba・MarcialPons・2007・P・25・ 17 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011・・00108－01 enlamedidaqueellegisladorhaincorporadoenelloslasmedidas necesariasparalograrlannalidaddelproceso；deahiquesean normasdeordenpublicoydeobligatoriocumplimiento．（Art．6 C・P・C・；art．13C．G．P．） Esciertoqueellegisladortmbienhaatribuidoalproceso judicial鱒nalidadesdistintasalaconsecuci6ndelaverdad，COmO POreJemPloellogrodelaencienciamedianteelahorrodetiempo y de recursos・Sin embargo，nO Puede oIvidarse quela disminuci6n de costos yla res01uci6n oportuna delas COntrOVerSiasincide enla aceptabilidad ylegitimaci6n dela funci6njudicialentrelosusuariosdelserviciodeadminiくStraCi6n dejusticia，queredundaenellogrodelapacincaci6nsocj．al；PerO nosonunpresupuestodelacalidaddelasdecisionesenfunci6n desucontenidodeverdadydejusticiamaterial． Sibiensehadichoquelajusticialentaesinjusticia（como SerVicioptLblicodencienteynoensuacepci6nmaterial）；t：ambien esciertoquelasdecisionesquesacri鱒cansucontenidodeverdad POr rendir homenaJe al eficientismo instrumental son materialmenteirjustas，PueSeltemordelosJueCeSaincurriren SanCionesdisciplinariasporexcederelterminolegalparadictar SentenCiapuedetraducirseenunaprevalenciadelacantidadyla inmediatez frente ala calidad delos fillos；atribuyer：Ldole al PrOCeSOCOnSeCuenCiasextrajuridicasquenosoninherenl：eSaSu funci6ninstitucionaldesolucionarlascontroversiasend．erecho． Nuestroprocesojudicial，enSuma，nOeStまconcebidopara res0lverloslitigiosdecualquierfbrmayacomodelugar，COnel 些PrOPdsitodecumplirteminosolograrlaaceptaci6mSocial medianteelproferimientomasivodedecisionesrまpidas；Sinoque estaencaminado，PrlnCipalmente，alaconsecuci6ndeserlLtenCias imparcialesyJuStaSatraVeSdeldescubrimientodelave：rdadde loshechosenquesebasaelconnictojuridico． EIcriteriodevaloraci6nracionaldelaspruebasimponea losJueCeSla obligaci6n de motivar razonadamente su decisi6n SObreloshechos・Asiloestableci6elarticulo304delC6digode ProcedimientoCivil，SegunelcualNlamotiuaci6ndeberdlilnitarSeal examencrtticodelaspruebasyalosrazonaTnientoslegales，deequidad y doctrinarios estTictamente necesa7わs pam．旬ndaTnentarlas COnChLSiones五・人Loanteriorfuereiteradoporelarticulo280del C6digo General del Proceso，enlos slguientes teminos：《La motiz）aCien dela sentencia deberdliTnita7℃e alexamen c高tico delas 18 Radicacidnnoll001－31－03－039－2011－00108－01 pnLebascone軸icaci6nra20nadadelasconclusionessobreeuaS，ya losrazonamientOSCOれStitucionales，legales，deequidadydoctrinarios estrictamentenecesariosparajimdαTneTuarlasconclusiolteS（・・・）”・ La motivaci6n razonada dela decisidn slgni鱒ca quelas sentenciasdebenestarconstituidasporunrazonamiento16gico cuya conclusi6n sea elresultado dela demostraci6n delos supuestosdehechoprevistosenlanormasustancialquecontiene lasconsecuenciasJuridicasquesereclamanenlaspretensiones delademanda．De ahiquelas normas procesalesenmateria probatoriaestanconcebidasparala鱒nalidaddelaaverlguaCi6n delaverdadenelproceso；y，aunquetalesreglasnogarantizan estadosde・‘certeza，，ni‘‘verdadesabsolutas，，－POrquenOlashay， nidentronifueradelproceso一，Siofrecenlaposibilidaddecorreglr ladecisi6nsobreloshechosconrelevanciaJuridicaapartirdesu correspondenとiaconlabasefacticadellitigio・ Pores争mismaraz6n，elarticulo187impone aljuezla obligacidndesustentarrazonadamentesusconclusionessobre los hechos：《《Laspruebas deberdnserqpleCiadas en co7両nto，de acueldoconlasTegねsdelasanacrttica，Smpey諦ciodelasolemltidades preSCritasenlaleysustancialparalaexistenciaoz）alidezdecierWs actos．Eljueze堆〕Ondrdsiemp7℃raZOれadamenteelTneritoqueleaslgne acadapnueba”・Estemandatofueintegramentereiteradoporel articulo176delC6digoGeneraldeProceso・ B申oelsistemadelasanacritica，nOeSlameraautoridad de16rganojudicialloqueotorgavalidezalasentencia，POrqueel aciertodeestanoderivadesulegitimidadfbrmalsinodeladebida aplicaci6n dela norma sustancialque rlge elcaso y dela correspondencia de sus enunciados facticos conlos hechos probadosenelproceso（Ueritasnonauctoritasjacitiudicium）；eS decirquelaautoridaddeljueztienequeestaracompahadaporla efectividad quela decisidn alcanza cuando se adecua ala demostraci6ndelaverdaddelacausapetendi，yeSaraCionalidad escontrolablemediantelosrecursosalosqueestasometidala PrOVidencia・ Taleslafunci6nespeciHcaquecumplelaviaindirectadela causalprlmeradecasaci6n，alserlaherramientaquepermitela correccidndelasconclusionesprobatoriasequivocadasenquese hayafundamentadolasentenciadesegundainstancia，ParaCuyO prop6sito elimpugnante debera satisfacer una carga argumentativaqueserまmasomenosexlgente，dependiendodesi 19 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 la valoraci6n delas pruebas por parte del sentencia，dor ha CumPlido en mayor o menor medida conlos crite・rios de racionalidadquelaleyleordenasegulr． Lasincoherenciasenlosargumentosprobatorios；Sufalta decorrespondenciaconloshechos；SuSerrOreSinferenciales；Su inconsistenciaconelmarcovalorativometajuridicopresenteenel lenguaJeeXPreSadoenlasentencla；laausenciadeconnrmacidn del slgnincado o contenido delas pruebas a partir delos COnCePtOSdeladisciplinaJuridica，delaciencianoJuridica，Ode lasreglasdelaexperienciaque sederivandelconocimientodel hombrecomdn；ylaimprobabilidaddelashipdtesisprobatorias alaluzdelanalisiscontextualdelainfbrmaci6ncontenidaenel CO呵untOdelosmediosdeprueba，COnStituyenlamater：iadela argumentaci6n delrecurso que se cimientaen errores sobrela COnfbrmacidndelaspremisasfacticas． Lacargaargumentativadelrecurso que denunciaerrores PrObatoriosconsiste，entOnCeS，enlademostraci6ndelah：Lp6tesis factica mまS plausible a partir dela teoria dela probabilidad PreValente；2es decir que血ente alaimposibilidad materialde deducircertezas－POrunlado－，ylainadmisibilidaddede（）isiones inmotivadasosustentadasenlamerafuerzadelaautoridad－POr elotro－，handepreferirselaship6tesisquealcanzanun mayor gradodeconfirmaci6n，Plausibilidad，COherenciayconsistenCiaa laluz del an含Iisis contextual delos hechos probados en el PrOCeSO・ 2・Ahora bien，eljuez toma sus decisiones en materia PrObatoria en varios momentos procesales，que Se Pueden Clasincar enlos siguientes‥i）cuando confbrma elcorJuntO de mediosoelementosquerecogenlapruebadesdesufuenteyla llevanalproceso；ii）cuandovaloralapruebaindividualmentey encoruunto，eSdecirqueinterpretalainfbrmaci6ncontenidaen los medios de prueba；y，iii）cuando elabora el enunくまado o Premisa factica que ha de corresponder alos hechos que se invocan como sustento delas pretensiones，O Sea Cu甜ndo el JuZgadorexponesusconclusionessobreloshechosapartirdela COn鱒rmaci6ndesuship6tesisprobadas． EI prlmer mOmentO dice relaci6n ala valoraci6n delos requisitosfbrmalesolegalesdelaprueba・EstosrequisilめS SOn 2Nosetratadeunaprobab帥dadestadrSticaocuantitativadetipobayesianoporqueestaselC informasobrelasfrecuenciasrelativasenqueocurreuneventoenunasucesienくねda，Sino deunaprobabilidadiOgicaorazonamientoabductivoquepermiteelaborarhipetesis．En：Jordi FERRERBELTRAN．LavaIoraciOnracionaIdeIaprueba，Madrid：MarcjaIPons，2007．pp．98． 120日MicheIeTARUFF0．Teoriadeiaprueba．Lima：AraEditores，2012．pp．33，133，276． 20 Radicaci6nnoll001－31－03－039－2011－00108－01 extrinsecoscuandocorrespondenalcumplimientodelasnormas Juridicas que regulanlalicitud delmedio de prueba，las oportunidadesprocesalesylasdemasritualidadesquedeben cumplirlaspartesparaSuPetici6n，Ordenaci6n，aduccidny practica（legalidad）・Asuvez，losrequisitosintrinsecosatahena lacorrespondenciaquedebehaberentrelainrbrmaci6naportada porelmediodepruebayloshechosqueconstituyenelthema prObandum・Estosrequisitossonlaconducencia，lapertinencia notoriaylautilidadmminesta・（Art・178delC・P・C・y168del C．G．P．） Losrequisitoslegalesquedebencumplirlosmediosde prueba－tantOeXtrinsecos（decreto，incorporacidnypractica） comointrinsecos（COnducencia，Per血encianotoriayutilidad maniHestaL Sirven aljuezparaelaborareljuicio fbrmalde admisibilidadyrelevanciadelaprueba・ySuquebrantogeneralo quelaleydenomina“e770rdederechoporUiolacibndeunanorlna probaで07jd’（狐t・368－1）・ Laspautasfbrmalesparaelaborareljuiciodeadmisibilidad yrelevanciadelapruebaestandadasdeantemanopOrlaley，de maneraqueeljuezdebeverincarelcumplimientoestrictodetales requisitos，SOPenadeviolareldebidoprocesodelaspartes・En estepuntonoleesdablealjuzgadorentraradiscutirelmandato legalconlaexcusadeaplicarsuSanacrttica），PueS－Sereitera－ lasexlgenCiasfbrmalesquedebencumplirlosmediosdeprueba sonestablecidasporlaleyyelsentenciadordebelimitarsea obedecerestrictamentetalesmandatos・ porotraparte，lavaloraci6nindividualyenconJuntOdel contenidodelaspruebas，ylaelaboraci6ndelasconclusiones sobreloshechosprobadoscorresponden－enSentidoestricto－a lafasedeapreciaci6nmaterialdelaspruebas（art・187C・P・C・），eS decir aldesentrahamiento，develaci6n ointerpretaci6n de su slgniHcado；0，loqueeslomismo，aloquelapruebadicerespecto desuobjeto，OaSuCOrreSPOndenciaconloshechos，queeSloque determinalacalidaddeはpruebayelcontenidodeverdaddela decisi6njudicial・ Estees，nnalmente，elmomentoenquelaleylmPOneal JuZgadorlaobligaci6ndevahrarrazonadamentelaspruebasαde acuerdoconlasreglasdelasanacrtticd，・ 21 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 La valoraci6n delas pruebas，en Suma，Se da．en dos momentosprocesales，aSaber： i）alhacereljuezeljuiciodeadmisibilidaddelosmedi。Sde PruebamediantelaveriHcaci6ndelosrequisitosextrinsecosde licitudylegalidad（decreto，incorporaci6nyprまctica），yeljuicio de relevancia a traves dela comprobacidn delos requisitos intrinsecos（COnducencia，Pertinencia notoria y utilidad maninesta）；enCuyOCaSOlaspautasdevaloracidnfbrmalestan dadasdeantemanoporlaleyyelsentenciadorselimitaasu aplicaci6n，PueSSillegareasepararsedelmandatolegalii1Curriria enviolaci6ndeldebidoproces0． ii）alapreciarlapruebaensumaterialidad，mediantela aslgnaCi6n delⅥ五〇r que cadaunade ellas posee segun su COntenidodeverdad，yalestimarlasencoruuntoycontextosegun lasreglasdela：sanacrttica，・Enestecasolavaloracidnnoestま dadademaneraapnonporlaley，Sinoquesedetermina・aPartir delajustincacidn（externaeinterna）omotivaci6nrazonadaque eljuezhacedelasdecisionesquetomasobreloshe。h。S（）。nbase en Su reCtO raCiocinlO，eXPeriencia，habilidades perceptivas e interpretativas・yPreCOnCePClOneShemeneuticasquelepermiten COntarCOnuntrasfbndoderefもrenciaocontextoque・imprlme Sentidoalosdatosarrqjadosporlosmediosdeprueba． 3・Eltermino‘‘sana critica”fueintroducido ala teoria PrObatorialuegodesuconsagracidnenlalegislaci6nespaholade mediadosdelsigloXIX（articulo317delaLeydeEI可iciami。・nt。Civil de1855）parareferirse‘‘alreCtOjuiciodelosjuecesytribunales。n Iaqpreciacidndelapnuebates師cal・，，3EIconceptofueadoptado POrelC6digoJudicialcolombianobajolasexpresionest，高ncp70S generalesdelasanacrttica”y毎glasdelasanacrttica当LeylO5 de1931・articulos702y723）pararef誼rsealafuerzaprobatoria delostestimoniosyeldictamenpericial，reSPeCtivamente． Hoy en diala sana critica constituye elpar含metro de Valoraci6nracionaldetodaslaspruebas（arts・187C・P・C：y176 C・G・P・）yaludealasreglasdelaldgica（fbrmalynofbrmal）；las maximas dela experiencla；lasleyes，teOrias y conceptos Cientincosananzados；ylosprocedimientos，PrOtOC0losgulaSy reglas admitidos porlos distintos ambitos profesionales o tecnicos，alasqueestas可etalaactividadprobatoriadelosJueCeS ysusrespectivasconclusionessobreloshechosqueinter・eSanal PrOCeSO・ 3J。SedeVICENTEYCARAVANTES・TratadoHistOrico●Critic。IFiIosdficodeIosProcedimientos JudicialesenMaterjaCivii・SegdniaNuevaLeydeE両Ciamiento・Madrid‥1858，t・一V，P．136． 22 RadicacidnnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 La demostraci6nldgica requiere axioTnaS yleglas de iT＊reTtCia．Losaxiomassonproposicionesbasicastanobviasque puedenaHrmarsesindemostraci6n・Lasreglasdeinferenciason losprlnCIP10Sldgicosquejus触canlaobtencidndeverdadesa partir de otras verdades・Entrelas reglas deinfもrencia mas comunesestaelprlnCIPiodeidentidad）queaSeguraqueunaCOSa s6lopuedeserloqueesynootra・DeestederivaelprlnCIPiode nocontradicci6n，Segunelcualunacosanopuedeserverdadera yfalsaalmismotiempoyenelmismosentido，COmOCuandoun testigodeclarahabervistoaunapersonaenunlugarytiempo determinados，entOnCeSdelmismotestimonionosepuedeinferir queestapersonaseencontrabaenotrolug紬almismotiempo・EI prlnCIPiodeterceroexcluidoanrmaqueentredosenunciados contradictorios uno de ellos tiene que Ser verdadero， necesariamente；COmO Cuando un experto afirma que un procedimientomedico slgui61alexartisyotro sostienequela trasgredid，entreCuyaSOPClOneSunatienequeservaloradacomo verdaderaylaotrafalsa・Laotragranregladeinferenciainvolucra larelaci6nldgicadeimplicacidn（Si…entOnCeS），yeStaSuStentada enelprlnCIPioderazdnsuHciente，queindicaquetodaanrmaci6n referidaalaocurrenciadeunhechotienequeestarsustentada enunahip6tesisquelaexpliquedemaneraconsistente・ Estassonalgunasdelasreglasdela16gicaqueseestiman necesarias para elaborar argumentos probatorios de tipo deductivo，inductivo，Oabductivo（hip6tesis）・ Las“m含Ⅹimasdelaexperiencia，，Sonpostuladosobtenidos delaregularidaddelosacontecimientoscotidianos，eSdecirque seinducenapartirdeloquegeneralmenteocurreenuncontexto SOCialespecinco． EIconocimientocientincoaHanzado，POrSuParte，SOnlas teorias，hip6tesisoexplicacionesfbrmuladasporlacomunidad cientinca oilustrada，reSPaldadas porla evidencia de sus investigaciones o experimentos・Generalmente se encuentran publicadasentextosacademicos，reVistasindexadas・articulos especializados，memOriasdeconferenciasosimposios・etC・ Tambien confbrmanlas reglas dela sana criticalos conocimientos de hummistas，eruditos，eXPertOS O teCnicos （aunque no sean titulados）de reconocida solvencia artistica， cultural，intelectualopractica・ Las reglas dela experiencia son cambiantes porque el comportamiento humano tambienlo es・Delgualmodo，el conocimiento cientiHco avanza sin serinfalible niestatico・Por 23 RadicacidnnOll001－31－03－039－2011－00108－01 ello，eStOSCriterios sonmutablesycircunscribenlasde（）isiones judicialesqueenellossesustentanalAmbitodelaprobabilidad， esdecirquenootorganplenaseguridadocerteza，PerOSiofrecen razones objetivas parala elaboraci6n de hip6tesis altamente Plausibles． LasanacriticanoesnlPuedesermediodeprueba，PueSSu hlnCi6n radica en servir de marco de referencia（hermeneutico） Parala valoraci6n razonada delas pruebas，eS deくまr que COntribuye ala confbrmaci6n del contexto de slgnincado que Permitealjuezinterpretarlainfbrmacidncontenidaenlosmedios depruebalegalyoportunamenteallegadosalproceso．Porellono SePrOducen，PraCtican，Valoranocontroviertencomosehacecon losmediosdeprueba；aunquelaspartestienenlaposibilidadde aportartodosloselementosdepruebalegalmenteadmisiblespara aclararlas，eXPlicarlas，amPliarlasolimitarsuaplicaci6n・ Al respecto，laJurlSPrudencia contencioso－administrativa haexplicado： 《Es TneneSter aClamr quela qpe血Ta dく却nitizJa del。SpeCtrO p7℃bato7わparala acrleditaci6n deldaho ala salud puede generar CllCLnStanCiasenlasque，COTnOenelcasosublite，Sepuedaacreditarわ existenciadeuncierto互，OdeaueracidnpsicQfrsica，Sinqueelわ。OmpOrte CerteZaSObleSu‖natZJmのeza，intenSidadyduracibn．Enestoscasos，bien puede elJLeZ aCudir alaliteratuTla Cient卯ca pαra COIγPlementar e inte7P7℃tarlasp7峨ebasobrantesenelp7℃CeSO．EstaC所maci6ndebeser CuidadosaTnente distinguida de　ね　a（ギptaCien de quelaliteratuTtZ Cient卯Capueda sertenida como reemplazo absoluto deねSpruebas COnCemientesaloshechossmgulaTeSdiscutidosenelp7℃CeSO，COmOlo SOnlahistoriacltnica，OdemdspTuebasdocumelttalesotestiTTWniales． Loquese帥nna，maSbienesquelaliteratLrraCient窮caseaceptacomo CriteriohermerLeuticodelmate7jalprobatorioenaquelloscasosenlosque estenoleStmaStdicientelnenteCOnCllLSivo町4 Caberecalcarqueelconocimientocientincoa鱒anzadくらCOmO Partedelasreglasdelasanacritica，tienelamismaimpJicacidn queconsultarunaenciclopedia，unlibrodetextoespecializado，O un diccionario con elnn de desentrahar el slgniHcado delos COnCePtOS generales que permiten comprender y valorarla 4ccnsqOdeEstad0．SaladeloContenciosoAdm面strativ0．SecciOnTercera，Se［tenCiade unificacienjurlSPrudenciaIdeI28deagostode2014，Exp．28804．M．P．SteilaContoDklZdeI Castillo．Actor：AmparOdeJesdsRamirezSuarez．Demandado：HospitalSanVicentedePa山 deLoricayotr0． 24 RadicacidnnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 inrbrmaci6nsuministradaporlosmediosdeprueba・Dehecho・Si latecnicaprobatoriapermiteyexlgeValorarlaspruebas de acuerdoconlasmaximasdelaexperienciacomdn，COnmuCha masrazdnesposibleanalizarlasprobanzassegtlhlosdictados delconocimientocientiHcoananzado，Sinelcualmuchasvecesno serまposible saber sieldrgano de pruebabrindao no una infbrmaci6nquecorrespondealarealidad・ Laqpreciaci6nindiuidualycoryuntadelaspruebassegun lasreglasdelasanaCrtticanoesunconCePtOVaCio，niuna valLvuladeescapedelaqueeljuezpuedeecharmanoparadarla aparienciaderacionalidadyjuridicidadasusintuiciones・tabtleS， posturasideo16gicas，emOCiones，Prquiciosculturales，POliticos， sociales oreligiosos，O aSuS SeSgOSCOgnitivos o de‘‘sentido comtln，，．Es，POrelcontrario，unmetOdodevaloraci6ndelas pruebasqueimponealosJueCeSreglasclarasyconcretasPara elaborar sus hip6tesis sobrelos hechos apartir deluso de razonamientos16gicos，ama16gicos，t6picos，PrObabilisticosyde canonesinterpretativos adecuados，que COnStituyen el presupuestoefectivodeladecisidn・ LavaloracidndelsigniHcadoindividualdelapruebaesun proceso hermeneutico，PueS COnSiste eninterpretarla infbrmacidnsuministradaporelmediodepruebaalaluzdel contexto dado porlas reglas delaexperiencia，las teorias e hip6tesiscientincasylospostuladosdelatecnica・Pararealizar tallabor，eljuezdebecontrastarlaconsistenciadelcontenidode laprueba，eSdecirsuadecuacidnocorrespondenciaconla realidad，medianteelal霊山sisdelascircunstanciasdetiempo・ modoylugarenqueocurrieronloshechos，aPartirdelascuales inHerela coherencia del relato，eS decir su ausencia de contradiccionesysumeritoobietivo・ Laapreciaci6nracionaldelapruebaensusingularidadse estableceap虹tirdesuconsistenciaycoherencia：unaPruebaes valiosasilainfbrmaci6nquesuministraexplicalarealidadala queserenereynocontienecontradicciones・ LasuHcienciaoplenituddelapruebaessiemprerelativaal themaprobandum，POrunlado，yalcontextodereferencia，POrel otro，PueSnOeXisteunapruebacompletaensimisma（amenos quelaleylodispongaexpresamente），Sinounosmediosque proveenelconocimientoconlaaptitudoeHcaciaparaexplicarlas 25 Radicaci6nncll001－31－03－039－2011－00108＿01 Circunstancias en que se basala controversia，alaluz de un analisiscontextualdelarealidadsocial，PrOfesionalotelCnicaen quesedanloshechosqueseinvestigan・ Unavezaslgnado elmeritoindividualacadaprueba，Se PrOCede a su anまlisis coruunto mediante el contraste dela infbrmacidnsuministradaporcadaunadeellas，desuerteque Sirvan de base parala construccidn de hip6tesis con grm PrObabilidad，eS decir sin contradicciones，COn alto poder explicativo y concordmtes con el contexto experiencial． Finalmente，tOdaslaship6tesisprobatoriascomparecenanteel tribunaldelaexperiencia，tantOdelascircunstanciasporellas reftridas como del marco de slgni鯖cado quelas hace Objetivmenteconsistentesyvaliosas，demaneraqueencaien facilmente como sise tratase de pleZaS de un rompe（泡bezas， quedandoporfueratodasaquellashipdtesisexplicativasqueno COnCuerdmconlosenunciadosprobadosporserinconsistentes， incompletasoincoherentes（metododefalsaci6n）． Lavaloracidnracionaldelaspruebas de acuerdo conlas reglas dela sana critica，en Suma，traSCiendelas reglas estrictamenteprocesalesporquelaobligaci6nlegaldemotivar razonadamentelas decisiones no se satisface con elsimple CumPlimiento delas fbrmalidades，Sino quelosinstrumentos legalessonunmedioparaalcanzarlaverdaddeloshechosque interesanalproceso，yeStafuncidnsdlosematerializamediante PrOCeSOS16gicos，ePistemo16gicos，SemまnticosyhemerLeuticos quenoestまnnlPuedenestarcompletamenteregladosporser extr勾uridicosypertenecera硝nplanobiendistintOaldeltecnicism。 dogTndtico tan quelido porlos exegetas delas rtiglas pmcesales O7dinarias》．5 Estoscriterioso申etivosgarantizanelcumplimientodela Obligaci6n que tiene eljuez de motivarlas sentencias c。m。 garantiadelderechoconstitucionalalapruebaqueasistealas ParteS． Lospatronesfbrmalesparaestablecerelvalormat（汀ialde las hip6tesis probatorias generalmente sonimplementados de manera natural porlosJueCeS，quienes no necesitan tener PrOfundosconocimientoste6ricosdetalesasuntosparaelaborar razonadamentesusinftrenciassobreloshechos，PueSSulngenlO， 5MicheieTARUFFO・LamotivaciOndeIasentenciacivil・Madrid‥Trona，2011・P・20・ 26 Radicaci6nnol1001－31－03－039－2011－00108－01 preparacidnJuridicayexperiencialesbastanparadarsecuenta desiunaconclusi6ndeesanaturalezaesconcluyenteo，POrel contrario，POCOPrObableocontraevidente・Porellosehadichode esaconstruccidnracional（abducci6n）que‘‘eljl元staue73adola completa，Sinexc印Ci6n，tanr句idoytanalqfadodetodalで郵exi6n quenoleresultaconSCiente，，・6 No obstante，la valoracidn probatoria por parte deljuez puedeproducirmqoresresultados，eVitandocaerenerrores，Si suentrenamientopracticosegulaPOrelconocimientofbrmalde losasuntoste6ricos，teniendoencuentaqueladecisidnjudicial es，nnalmente，laaplicaci6npracticadelosconceptosJuridicos・ EIcorrectoentendimientodelsignincadode‘llasreglasdelasana critica，，es，entOnCeS，lapautaobjetivaquepermitedetectarlos erroresenqueincurrenlosJueCeSCuandoaprecianloshechosa laluzdesussesgoscognitivos，tabtleSPSicoldgicosoprquicios sociales，ynOaPartirdelaracionalidadqueimponelaleypara establecerla correspondencia que debe haber entre sus enunciadosfa・Cticosylarealidadquedioorlgenallitigio・ 4●Laaplicaci6ndelosanteriorespostuladosalavaloraci6n probatoriarealizadaporelTribunal－tantOenlaindividualidadde losmediosdeconocimientocomoensuconJunt0－，1mPOnedarla razdnalrecurrente，PueSeXistencriteriosobjetivosparaconcluir quelosenunciadosfacticosalosquearribdeljuezadqueTnnOSe sustentaron enlas reglas dela sana critica，eS decir que su sentenciaestuvodesprovistadeunamotivaci6nrazonadasobre loshechosenquesefundament61adecisidn・loquecomporta necesariamente su casaci6n porinrracci6nindirecta delaley sustancial． En efecto，reSPeCtO ala‘actividad uterinairregular）que present61asehoraLuzMeryZambranoe119dejuniode2007en lashorasdelamahana，elTribunalconsider6quenoeraporsi mismounslgnOdealarmaatenerencuenta，tOdavezquela paciente no evidenci60trOS factores de riesgo asociados que llevaranalmedicotratanteaconsiderarlanecesidaddesometerla aunaobservacidnrlgurOSa・ 6AmurKAUFMANN．FiIosofiadelderecho・Bogota‥UniversidadExtemadodeColombia， 1999．Pag．159． 27 Radicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011・00108－01 SegtLn el sentenciador ad queln“nO SeprObb quepara eSe momentOyCOnmirasaeuitar7iesgosalasaludoalauidadejlalnadrle OdelapeISOnapOrnaCel；eTajt）7ZOSalapracticadertactozJaginaltola hospitalizaci6ndelapacienteglaconslguienteiniciaciendeltrabqiode pαr60佃aturaloporcesdTlea／Primajtzcie，eSte互70dedecision（∋SeSdel TeSOrtedelmedicoque atiendaesaetqpacrucialdelemballCZZO，CuyO CO77POrlamientonopodrdcensurareljueろSinolれicamenteenelezJelttO enqlel・読aconlaspautasp7℃plaSdelalexartis，locualirγPOTldrtaque －PueStO en una Situacibnjactica similar－tL，n ObstetαCuidadoso no hubieraqptadoporsoluci6ndistintaalasugeridaporlosdemandantes hrienfadaaわprec立）itacibndel”atuTnbramiento与））lFolio59，（）．Trib．t Paraadoptaresaconclusi6n，aljuzgadorlebast6laoplnidn de uno delos‘‘testigos tecnicos’’para establecer que su dicho COnStituiatodoloquehayque saberacercadelexartisadhoc； desconociendo que sus anrmaciones contradecianla evidencia Cient絶ca，lainfbrmacidn contenida enla historia clinjca y el COnCePtOS61idoybienfundamentadodelotromedicoespecialista queacudi6alprocesoaexponersucriterio． Es preciso aclarar，en Prlmerlugar，quelos expertos que acudenalprocesoaexponersucriteriocient縦cootecnicosobre aspectosgeneralesdeunまreadelsabernosontestigos，COntrario aloqueerr6neamentecrey6elTribund． Ennuestroprocesocivil，unteStigoesunterceroaJ。nOala COntrOVerSia，quien declara sobre algo que ha p（訂Cibido directamenteporcualquierade susorganosdelos sentidos．El testigo da fe sobrelas circunstancias de tiempo，mOdo，lugar， PerSOna，ObjetoocausaqueleconstanporquelaspreseI1Ci6；de ahiquecumplelafuncidntrascendentaleirremplazabledellevar alprocesoinfbmaci6n sobrela ocurrencia delos hechos que interesanallitigio． El testigo tecnico en nuestr00rdenamiento procesal es aquellapersonaque，ademまsde haberpresenciadoloshechos， POSee eSPeCiales conocimientos tecnicos，Cientincos o artisticos SObre ellos（art・227C・P・C・，inc・30；y art・220inc．30C．G．P．）， CuyOSCOnCePtOSyJuiciosdevalorlimitadosalareadesusaber aportan al procesoinfbrmaci6n calincada y valiosa sobrela OCurrenCiadeloshechosconcretosquesedebaten． Los conceptos delos expertos y especialistas no pueden equlPararSealostestimoniostecnicos，PueSCumPlenunafuncidn 28 Radicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 probatoriacompletamentedistintaaladeestos，enlamedidaque no declaran sobrelos hechos que percibieron o sobrelas situaciones facticas particulares respecto delas que no hubo consensoenla範aci6ndellitigio，Sinoqueexponensucriterio general y abstracto acerca de temas cien舶cos，teCnicos o artisticosqueinteresanalproceso；aClaranelmarcodesentido experiencialen elque seinscribenlos hechos particulares；y elaboranhip6tesisoJuiciosdevalordentrodeloslimitesdesu saberte6rico o practico．Dado que elobjeto de este medio de pruebanoesdescribirlascircunstanciasespeciHcasdetiemp〇・ modoylugarenqueocurrieronloshechossobrelosqueversala controversia，nO tiene ningun sentido tomarJuramentO alos expertossobrelaverdaddesudicho，PueS－Sereitera－eStOSnO declaransobrelaocurrenciadeloshechosenquesefundanlas pretensionessinoquerindencriteriosoJuiciosdevalor・ Tampocoesposibleasimilarlosaldictamenpericial・POrque aunquetienenunafinalidadparecida，Sealejansustancialmente delafunci6nquecumpleesteotromediodeprueba，ynOSengen porsusrlgurOSaSyreStrictivasnormassobreaducci6n，decreto， PraCticaycontradicci6n・ Losconceptosocriteriosdelosexpertosyespecialistasson medios de prueba no regulados expresamente en elestatuto adjetivo，PerOPerfectamenteadmisiblesyrelevmtesenvirtuddel prmCIPiodelibertadprobatoriaquerlgeennueStrOOrdenamiento procesal（art．175C．P・C・；yart・165C・G・P・），enlamedidaqueson tltilesparallevaraljuezconocimientoo切etivoyveriHcablesobre lascircunstanciasgeneralesquepermitenapreciarloshechos；nO seoponenalanaturalezadelproceso；nOeStanPrOhibidosporla Constituci6n01aley；yelhechoalegadonorequieredemostracidn por un medio de pruebalegalmenteid6neo o especialmente conducente． Aligualquelosdemasmediosdeprueba，losconceptosde losexpertosoespecialistasdebenserapreciadossingularmentey encoruuntodeacuerdoconlasreglasdelasanacritica，loque requieretenerencuentaelmetododevaloracidndescritolineas arriba，PueSdelocontrarioelsentenciadornohabr含estimado razonadamenteelacervoprobatoriosinoqueestariaresolviendo lacontroversiasegunsuintimaconvicci6n，OPlni6nocreencia，tal comohizoelTribunalenestecaso． 29 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011・00108－01 Entre dos conceptos opuestos entre si－unO que Pemite deducirlaculpadelademandadayotroqueno－，eladquemSe inclind porelsegundo，afirmando que sus conclusiones fueron expuestasconcoherenciayamplitudHblio61，CuademoTribunalI， Cuandoenrealidadesapruebacareciddetalescalidades． En su declaraci6n，elmedico Andres Augusto Ca：LIamand BorreroaHrmoqueteniaunarelacidndedependencialaboralcon lademandadadesdee120de septiembrede2006）OCuPmdoel CargOdeCoordinadordeGinecologiadelaClinicaColombia的Iio 986，C・lI・Esdecirquetantoenlafechaenqueocurrieronlos hechos en que se sustent61a demanda como al momento de rendirsuconceptoenaudiencia（agostode2012），fungiacomo agenteresponsabledelaunidadorganizativaalaquelosactores atribuyenlanegligenciamedica；tantOaSlqueaSegur6habersido Citadoaunaconciliacidnpreviaporloshechosquedieronorlgen aestacontroversia・［F01io9861 Si bien es cierto quelaley procesal no establece una PreSunCi6n de sospecha contra el declarante（en este caso especialista que rindi6su concepto）por elmero hech。de su ParenteSCO，dependencla，Sentimientosointeresconrelaci6nalas ParteS O SuS aPOderados，O POrSuS anteCedentes personalesu OtraS CauSaS；tales circunstancias si pueden afelCtarla Credibilidadoimparcialidaddeldeponente，POrloquedebenser tomadas en cuenta con el nn de valorarla consistencia dela infbrmaci6n contenida en elmedio de prueba，a Partir de su COrreSPOndenciaconlasdema・SPruebasyconelcontexto． Luego，antedosconceptosdeexpertos，unOSinnin如ntipo derelacidnconlaspartesyotroconunvinculolaboraldemasde Seis ahos（que pudo haber sido un agente desencadenimte del da五〇dentrodelaorganizacidndemandada），elTribunaldiebidser mまs cuidadoso almomento de otorgar todala credibi］Lidad al Segundo，SObre todo cuandola experiencia muestra quela declaraci6n de una persona que puede comprometerla responsabilidad patrimonial de su empleador no eslgual de espontまnea y exacta quela que se obtiene de un tercero COmPletamenteaJenOalosinteresesdelaspartes・Esteindicador， aunquenoesperSedemeritorio，COmOyaSeeXPlicd，debidllamar la atenci6n delsentenciador para corroborarla consistenciay COherenciadelainfbrmacidnaportada． 30 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 En oplnidndeljuezde segundainstancia，laprecisi6ny contundenciadeloexpuestoporeldoctorCallanmndBorrerole gener6mayor‘‘convicci6n，，quelabrindadaporeldoctorAldana Valdes，POrloqueprevaleci6elcriteriodelprlmerO，《《nOS6lopollue sustent6enfbma mds detallada sus《穂別eCiaciolteS，Sino dada su e♀PeCialidadゆnecdlogo，COndedicaci6nal－1eαdelaobstetTiciaJ y ademds，pOrCuantOad昨TenCiadelprimero，diosuz）erSidnconuistaa larespectiuahistorhclinica”lFolios59y60，C・TribunalI La anterior apreciaci6n habria sido una conclusi6n razonadasise hubierasoportadoenpremisasverdaderas・Sin embargo，lo cierto es que no es m含s que un simple parecer subjetivo－COmOloindicdelcasacionista－，PueSnOeSCiertoque ladeclaracidnfueprecisaycontundente，COmOmまsadelantese demostrarま；nisusapreciacionesfueronmまsdetalladas；nisu especialidadleotorgamayorautoridadocredibilidad；nifueel tmicoquealudidalainfbrmaci6ncontenidaenlahistoriaclinica・ EITribunalaHrm6quelaespecialidad deldoctorAldana Valdes・・erauれtantOqJenaalosprecisosteTnaSSObreloscuales ahorasediscuγTe”，PueSmtelapreguntadesilapacientedebid ser sometida a un procedimiento urgente antes delparto el medico admiti6que no podia responder tal cuestionamiento porqueesunasuntodeobstetriciaynodesuespecialidadcomo neonat6logoyneur610g〇・iFolio339i ElanteriorargumentodeladqueTnfueerradoporquetom6 encuentalatlltimapreguntaquehizoalespecialista，alusivaa un tema de obstetricia，Para demeritar todaslas demas explicacionesquenosereHrieronalmomentodelpartosinoalas posiblescausasdelassecuelasneuro16gicasquesufri6elmenor， las cuales fueron coherentes，COmPletas y consistentes）y Se reHrieronaasuntosdela6rbitadelneuroneonat610g〇・Eljuezde segundogradooIvid6queel・‘elteTnaSObreelcualdisct〝Tia，，erael delasimplicacionesdelaactividaduterinairregularcomofactor deriesgodesencadenantedeldahoneur016gicopadecidoporel neonato，Paralocualelconceptodelneuroneonat610goresultaba devitalimportancia・ NoesciertoquelaespecialidaddeldoctorFranciscoJose AldanaValdescomoneur6logoneonat610goypediatraseauna raz6nparanoⅥHorarsusexplicacionesrespectodelascausasdel dahocerebralsufridoporelmenorJuanSebastianSanabria，POr elsimplehechodequeseabstuvoderesponderunapreguntade 31 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 Obstetricia．LaconclusidndelTribunalatalrespectosemuestra， entonces，inatinente（nonsequitun． Por el contrar10，1a reconocida experiencia clinica del neur6logoneonat610goypediatraenlaatenci6ndeni五〇sentreO y3ahosenelhospitalLorencitaVillegasdeSantosyenlgLClinica dela Universidad de La Sabana，entre OtraSinstituciones；Su amplia trayectoria docente en varias universidades nacionales； lasmaximasdistincionesqueharecibidoanivelmundialporsu excelenciaprofesional；Sumadoasudedicaci6naldiagn6sticoe intervencidnneuro16gicatempranaconel鱒n de evitarsecuelas motorasycognitivas，eranraZOneSmまsquesuHcientesparaque losJueCeS delasinstancias tomaran en considera（hdn su autorizadoyaHanzadocriteriocientiHcofrentealossintomaSque PreSent61asehoraLuzMeryZambranodiasantesdelpartocomo POSiblescausasdeldahoneuroldgicoocasionadoasumet10r坤0． TampocofueacertadoelargumentodelTribunalsegunel CualprlmabaelconbeptodeldoctorAndresCallamandBorrero POr‘‘darsuuelSibnconuistaalahisto71aclinica，，，PueSSiserevisa ladeclaraci6ndeldoctorFranciscoAldanaValdes，Variasdesus respuestascontestaronpreguntasqueselefbrmularonconbase enlosdatosconsignadosenlahistoriaclinicaIfblios337a339］． Entodocaso，SereiteraquelaprlnCipalfuncidnprobatoriadelos Criteriosdelosexpertoses〇五ecerexplicacionesgeneralessobre elestadodesucienciaoarte；emitirjuiciosdevaloracercadelos temassometidosasuconsideracidn；yelaborarhip6tesissobre lasposiblescausasdeloshechosquesedebaten，Paralocualno esestrictamentenecesarioquesere鱒eranaloshechospi：Obados enelproceso，PueSnOrmalmentenosonestoselobjetodesus apreciaciones，COmO Silo son，POr qiemPlo，Para eldjctamen PericialqueesunmediodepruebamaiSeXPeditoparaconceptuar SObrecircunstanciasespecincas． Mucho menos puede a鱒marse quelas conclusiones del doctorAndresCallammdBorrerofueronm含sdetalladas，amPlias ycoherentesquelasdeldoctorFranciscoAldanaValdes，COmO enseguidapasaaexplicarse． Frente ala pregunta sobre el slgn縦cado medico dela expresi6n‘‘actividaduterinairregular’’enunaembarazadade39 SemanaS，eS decir en etapa de preparto，el doctor Callamand Borrerorespondi6：《aCtiuidaduterinairTegularSign昨Caque710eXiste 32 RadicacidnnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 actiuidadregularqueseinte7PntaCOmOlapresenciade3ContraccjoneS enIOminutOSyquehayatenidounacontirmidaddeporlomenOS2 horas，eStOeSloquesedenOmina‘uerdadero的bqiodeparb，・叫9871 EsdecirqueelCoordinadordeGinecologiadelaClinica c01ombia（querbrmapartedelgrupoempresarialOrgarlizacidn sanitasalquepertenecelaentidaddemmdada）limit6elconcepto de”actividaduterinairregular，，aloquesedenomina母abajode partofdso”0“fdsalabor”，SinentrarenmayOreSdetallessobre lo que podian estarindicandolas contracciones anormales percibidasporlapaciente・ Encontradelanteriorcriterio，eldoctorFranciscoAldana valdesfueenfaticoenafirmarquelaactividaduterinairregular demostraba《《unSigれOyadesLtfTimientojetalointrauterin0”que podiadebersea《〈Uariascausas，COTnOiT＊cciones，aulnentOdela teれSi6narterialdelaTnadreylahipoxiaqueesladisminucibnde ox的enOde自所行0”・lF01io3381 Este tLltimo concepto eS muCho mas consistente de confbrmidad conla Tecnica parala Atenci6n delParto del MinisteriodeSaludylosconocimientoscientincosaHanzados descritosporlaliteraturamedica，Segunloscualessibienes ciertoqueenmuChoscasoslaactividaduterinairregularenla fasedeprepartoesunSintomacomtm，ellonoesmotivopara descuidaralapacientey，POrelcontrario，Seladebesometera un analisis sistematico que permitaidentincar situaciones indicadorasdesufhmientofetal：《《Bljdctorprinc在，aldesencadenante des珂mientoj勃agudointrqpαrbsoltlascontraCCionesuterinas，las cualescomprmendolosuasosmatemOSreducene日中jodesangrea trat）eSdelespaciointerZ）elわso〉〉・7 Enunsentidosimilar，elMinisteriodeSaludaclara：《Las actizJidadesTeauZadasenIajdsedeadmisidndebenpemitirdefinirsi lagestaltteSeenCuentraeniUe7daderotrabqjbdeparWoslpOrel contra旬Sehallaa血ene pPrePartO・S「laconclusidnesquenOSe encuentraentrabqiodeparto，eSp7eCisoeualuarlascondicionesde accesibilidaddelas mtperesalseruicioyencoltSeCuenCiaindicar deambulacidnyunnueUOeXalnen，SegunCriteriomedico，enunpertOdo nostLperioradoshoras・EnCaSOCOntraTjosedebehospitaliza扉 7RodrigoC－FUENTES・Obstetricia dealtoriesgo・Sufrimientofeta－agudo・6aed・Bogota‥2006・ p．677． 8NormaTecnicapara－aatenciOnde－parto・ResoiuciOn412de2000・ 33 1 － － － － － － i I i － 1 － L － I i RadicacidnnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 Lavaloracidnrazonadadeloscriteriosdelosexpe・rtOS，POr tanto，requeriaqueelTribunalanalizaraelfundamentodesendos COnCePtOSySuCOrreSPOndenciaconelestadodelacienciaapartir delaevidencla，PueSalnohacerlod函deapreciarlosdeacuerd。 COnlasanacriticaysimplementesegulOPOrlacreenciaclegae irrenexivaeneldichodeunodelosespecialistas． AjuiciodelTribunal，lafaltadepruebadelosfactoresde riesgo descritos por eldoctor Callamand Borrero condLJo a COnCluirque no erafbrzosa《〈lapraCticadeuntactoz）agmalla hospitaltzacidndelapacienleylaconszguienteiniciaci6ndeltrabqiode partohaturaloporcesdreah，Siendo este tipo de decisiones del resortedelmedicoqueatiendeestaetapadelembara・ZO，CuyO COmPOrtamientonopuedecensurareljuezsinoenelev（∋ntOque rihaconlaspautasdelalexartis・lFolio59，C・Tribunall Sin embargo，el reproche del casacionista clDnSistid， PreCisamente，enqueelcomportamientodelmedicotreLtanteSi desconoci610SCriteriosdelalexartis，PueSSegtLneStalosfactores deriesgonoselimitanalosdescritosporeldoctorCallamand Borrero・SinoquecoincidenconlosquepresentabalapaLCientey SeenCuentranCOnSlgnadosenlahistoriaclinica，aPeSardelo Cual no fueron detectados porlos medicos dela entidad demandadapornobrindaralausuarialaatenci6nrequerida Segunlosestまndaresdelamedicina． Afblio696aparecelahistoriaclinicadelase五〇raLuzMeIy ZambranoAcevedo，enlaqueconstaquee14demarzo。e2006， esdecir7mesesantesdequedarenembarazo，COnSult6aImedico POr‘‘dolordecabezaconstante，，，PreSentandouncuadroclinicode 2meses de evolucidn caracterizado por cefilea de frecuencia diarla，tipo peso y ardor，aCOmPahada de vertigo，Sincope， fbnofbbia，fbtofbbiayv6mito・Elexamenfisicofueinc。mPleto POrquenOmueStraPeSO，talla，eStadodeconciencla，entreOtrOS． Como antecedentes se registr6asma bronquial；trauma COn Perdidadeconocimiento12ahosantes；Padresyabueloscon hipertensidn arterial，tambien diabeticos y asmaticos．La impresi6ndiagn6sticafuede‘‘migra充asinaurayce殉eadebida atensi6n〃・Noseordenaronexamenesclinicosyselepr（∋SCribi6 PropranololyNeosaldina・lFolio698l E17deoctubrede2006lapacienteconsult6Porneurologia debido alapersistenciadelas mlgrahasytres epISOdios de 34 Radicaci6nn。11001－31－03－039－2011－00108－01 sincope・Aunqueesposiblequelosdesmayossehayandebidoal comienzodesuembarazo，nOhayningunindicadorenlahistoria clinicaquepermitadeducirlacausadelaperdidadeconciencia osufaltaderelaci6nconlosepisodiosdelosmesesanteriores・ puesnoselerealizdunbuenexamen鱒siconiseleenviaron anまIisisclinicos．Seleprescribi6unHolterelectrocardiogranco・ sinqueaparezcaelmotivodelmismo・［Folio6931 E13demayode20077COn32semanasdeembarazo，la paciente acudid nuevamente aconsultacon elneur6logo por diagn6sticodecefaleacr6nicatipomlgrahaepis6dicaysincopeen tresocasiones．EIHolterindic6prolongaci6ndelintervaloPRde 220milisegundos．NosehizoexamenHsico（PeSO，talla，tenSi6n arterial，　temPeratura，frecuencia cardiaca，　血ecuencia 誓piratoria，eStadodeconciencia），nisetomaronsignosvitales・ Unicamenteseseha16quenohabiadencitsensitivoomotor・El medicoconsider6queelorlgendelsincopenoeraneuro16gicosin sustentaresaconclusi6nenpruebasdiagn6sticasquepudieran descartarlaposibleneurogenesisdetalpadecimiento・Dispuso valoracidnporcardiologiaporPRprolongadoleve comodnico hallazgodelHolter．tFolios690a692I E117demayode2007，1apacienteacudidaconsultacon medicocardi610goporperdidadeconocimientoconuncuadro sincopalde8mesesdeevoluci6n・Noserealiz6examenHsicode rlgOr；nOhayningunaindicacidnquepermitainferirelresultado delamonitoriacardioldgicaconH01ter；nOSeleprescribi6ningun analisisclinico，radioldgicooescanogranco；nOSehizoninguna alusi6nasuestadodeembarazo．Sed80quelos slgnOSVitales estabannormales apesarque elGlasgow（escalaque mide el estadodeconciencia）registrdll，eSdecirpordebajodelonormal （15），indicando una alteracidn moderada・Laimpresi6n diagn6sticafuede‘・enfermedadgeneral，）ynoseprescribi6ningun tratamientoomedicamento．［Folio688i E16dejuniode2007lase五OraLuzMeryZambranoacudi6 acontroIprenatalcon37semanasdeembarazo・LaglneC6loga document6　antecedentes de asma sin manqo y sincope en estudio，PerOnOdiomayoresdetallesniexplicaciones・Hastaeste momento，COn mas de un aho de estar padeciendo sincopes recurrentesconperdidadeconocimiento，ningunodelosmedicos quelaatendi6mostr6preocupaci6nporconocerelorlgendela enfermedad；nOSedescribieronslgnOSnisintomasasociadosal sincope；nO SePregunt6Porlascircunstanciasquelopodian 35 RadicacidnnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 PrOduclr，COn que disminuiao se agravaba．No se hizo examen fisico Hblio685］；nO Se eXPlor6tacto vaginallfblio684］；nO Se PreSCribieron aylJdas diagn6sticas que permitieran descubrirla POSible causa delos desmayos，tales como hipogli（〕emia o hipotensi6narterial，PueSlatensidnanotada（100／60mmHg）se encuentraenellimiteinferior． E119dejuniodelmismoaho，COn39semanasdeembarazo， lausuariaacudi6acontroIprenatalalas7：50horas，PreSlentando actividad uterinairregular que no fue estudiada Lfbli06801；el gmeC610goindicd que todo estaba nomal sin tener evidencia Cientincaparallegaraesaconclusi6n，PueSnOhizoexamenfisico lfblio6811；nOanOt6antecedentespersonalesofamiliaresdela PaCiente；nOSe五a16fechadelatlltimaecografianiresultados；nO haynlngtlndatoobjetivodelavitalidaddelftto；nOSeregistr61a frecuenciacardiacafetal；nOhaydatosdelexamenglne。016gico； nosehizotactovaglnal；nOSePreSCribi6ningtlntipodeanまIisis Cliniconiradio16gico． Aldiaslguiente，eStOeSe120dejuniode2007，alal：07，1a SehoraLuzMeryZambranoconsult6almedicogeneraldく∋laEPS demandada por‘‘dolorenlaplema’’．Renrid“cuadID Clinicode8 horasdeezJOlucibnconsistenteendolortやOpunZadaenregi6nlumbar irradiadoaplemade7eChadeinstauraciGnincidiosaelcualse（∋XaCerba COnlosmoz）iTnientos’’Hblio6771・Semot6unantecedentepersonal deasmaenlainfancia・No sehizoexamenHsico；Seinclic6con ambigtiedadquelafrecuenciacardiacafetalerapositiva．（queel COraZ6nlatia），PerOnOSeanOt6eldatoexactodelaFCF，PueSel COra26ndelfetobienpudolatirporencimaopordebajo delo normal・No hay ninguna prescrlPCidn de an乱isis clinicos，ni radio16gicos，ni pruebas para verincar el bienestar ft∋tal．La impresi6n diagn6sticame de“lumbago noespec折Cado”y sele PreSCribi6Diclo早acoyWinadeineHblio678］・Noseindic6el SerVicioporelquelngreS6nilahoradeegreso・ Elmismo dia，alas4：01，la embarazada reingr（∋S6con trabajo de parto acompahado de dolor periumbilical， hipoactividadfetalyv6mitosHblio6751．Apesardelaausenciade movimientosfetales，laginec6logadescribi6todocomonormal（SS monitoria fetal）・No hizo examen Hsico；nO menCion6quela PaCienteconsult6enlamadrugadadeesemismodiapord01or lumbar；nihizounadescrlPCi6ndetalladadelospadecimientos PreSentadoslos meses anteriores．Es evidentela　細ta de COntinuidad enlaatencidn medicabrindadaalapaciet1teyla ausencia de secuencialidad delos datos conslgnados enla 36 RadicacidnnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 historiaclinica，loquehaciamuydi鯖cilobtenerinfbrmaci6nsobre elestadorealdelasaluddelagestante・ Apesardetodosesosantecedentes，algunosdeloscuales sedescribencomofactoresderiesgoenlaNormaTecnicaparala Atenci6ndelPartodelMinisteriodeSalud，eldoctorCallamand Borreroaseguro，COnbaseenelfblio684delahistoriaclinica， quelos《anteCedenteSanOtadosnorgeTenniltgunapatOlogtaque pudieraserdeleteTeaparaelembarazo，SuSeXdTneneSdelaboratorio estdncompletossegunprotocOloyn0reuelannmgunaCOmplicaci6ncon lo00alpuedoconcluirquesetratadeunriesgobqjo申F01io9871 La anterior conclusidn no es completaporque se reHri6 11nicamentealaconsultade16dejuniode2007，0mitiendotodos los demas antecedentes reportados enla historia clinica・ Tampocoescoherenteporqueindic6quenoexistianfactoresde riesgolCuandomまsadelanteensudeclaraci6nadmiti queuno delos factores de riesgo erala“disTninucidn O auSenCia de mouimieれtOSjatales，，Hblio9871・Finalmente・eSPreCisodejaren evidenciaquelaca亜caci6ndeembarazodealtoobajoriesgo debidhacerlaelginec610gotratanteensudebidomomentocon baseenlasaJudasdiagn6sticasyenlahistoriaclinica；locualno apareceenningunadelasconsultasdecontroIprenatal・De maneraquelacalincaci6nposteriordeldoctorCallamandnotuvo ningunsustentoenlaevidenciays6loobedeci6aunaoplni6n infundada． Otracontradiccidnenlainfbrmaci6nsuministradaporel medicodelaentidaddemandadaseobservaensuexPlicaci6n sobreeldiagn6stico，lacausaprobableyeltratamientoasegulr cuando unamuerembarazadade39semanas de gestaci6n re鯖eresintomasdeausenciademovimientosfetales：《Blposible diagn6sticoesladismi耽Cie′demouimientosjaalesquehayque establecerα61puedeserlacausa・Bsjiecuentequea「jinaldel elnbara20puedaexistirdisTninucidndelosTnOuimientosjaales，que haya aゆn grado deinsl所CienciaplacentariaprobablemerLtepOr iTGcci6nyqueelproductopuedatenerunαpatOlogianeurolegicade basequelilnitesusmouilnientosjatales・Bltmtalniento碑agndsticoy manejq）esatraueSdepruebasdebienestarJaa功establecerSiexiSte algtmtipoderiesgoquesepuedauerenimageれeSOeneXdmeTteSque ayudenaaclararporquehayausenciademouimientosjaales・En semana39anteestaeZ）idenciaesTnqOrCOnSideTarunapruebade trabqjodepanoquenOSayudeaestablecersihaya勧Zngradode comproTnisoplacentarioodeoxlgenaCidrheSdeaclararquelaualoTWibn obstetTicaesunaualoraciendindTnicaque高rTumCalahospitalizaci6れ，la monitorizaci6ncon1品Lua，1㍍Solicituddeparacltnicoseimagenesde ayudaparaeStablecerSihayquedeseTnbarazaralapacienteyaSeapOr 37 RadicacidnnollOO1－31－03－039－2011－00108＿01 partooporcesareaosie：dsteunacondici6nestablequeInOSpemita COntiltuar COnla gestaci6n hasta que se pTeSeTue Zma COndici6n Obstetrica de trabqio de pano．con esto euitamos una decisi6n pTeCB訪adaquepuedasercausadeprobleTnadeadqptaci6nparael reciennacido・EIv61nitosepuedeeやIicarporlacondicibndedolorOpeSO quepuedanp7eSentarlasTnatemaSpe7℃tambienpuedesersintoTnade TnuChaspatologias町IFolio9891 Luego，SielmismoglneC610go afirmo quelaaus《∋nCiade movimientosfetalespuedeindicarinsuncienciaplacentariapor infecci6n；PatOlogias neuroldgicas del ftto；COmPrOmisos de OXlgenaCi6n；y el vdmito puede ser sintoma de muchas enfemedades，entOnCeSnOeSJuS舶cablequehayaasegurado mas adelmte en su misma declaraci6n quela gest・ante nO PreSent6ningtlnfactorderiesg〇・ TampocoesexplicablequeestimaraqueelriesgoeI・abaoy que‘‘laqportunidaddelaatencibnjheadecuadαySeqiust6alos p70tOCOlos de control p7tmatat’ifblio　9891，pOrque de sus anrmacionesseinHerequealapacienteyasuproducl：Ohabia que practicarles pruebas de bienestar，imagenes o examenes diagn6sticos，ParaClinicos，Pruebas de trabajo dei⊃artO y monitorizaci6n continua con elnn de‘‘establecersihay que deseTnbaltlZaralapacienteyaseaporpαrlboporcesdTea㍗cuandoen lahistoriaclinicahayevidenciadequetalesprocedimientosnose lehicieronalagestante． FrentealapreguntadesihuboslgnOSdesun・imientofttal duranteeltrabajodepartodelapaciente，elginecdlogoc。nteSt6， COnbaseenloanotadoenlahistoriaclinicade120dejuniode 2007的lio675I，queaPartirdelanalisisdelasimまく㌍neSy Pruebasdelaboratorionoseevidenciabamfactoresderiesgopara lamadreoelfeto・Sinembargo・bastarevisarelfblioreferidopara darsecuentaqueenelmismoconstala‘‘hipoactividadfttal，，yla ausencia de analisis deimagenes diagn6sticas o pruebas de laboratorio・POrlo quelas aseveraciones delgaleno（∋n eSte respectosemuestrancompletamenteinfundadas． Unacontradicci6nmまSsehacepatenteenelanalisisdela tLltimarespuestaofrecidaporeldoctorCallamand）enlaque aseguro－‘‘Con base en su experienciay enla revisi6n dela literaturaルー，queParalafechadelpartodelasehoraLuzMeryno existianexまmenesdelaboratoriooimagenesdiagn6sticasque Permitieran prevenir posibleslesiones al fもto，tales como SindromedeWest，Paralisiscerebraloretrasocognitivotfbho9901． No obstante，en reSPueSta anterior aseguro que‘‘enelcontrol pTenatal de Tnanera prOtOCOlaria se solicita a todaslas usua7ias 38 Radicaci6nn。11001－31－03－039－2011－00108－01 embaragadaspaTaC碗cos eimagenes diagn6sticaspara establecer 亭bleriesgoobst面coyclasyicanocoTnOtal・Bnlaclas的acibnde TleSgOqueSe宇虎CtZlaporelpeTSOnalparamedicoymedicosed印nesi pudieranexistirjactoresquealteranelnorTnαldesarrollodeljatodurante elcontr0互Ttmataloquelamad7℃pudierastd証aゆnprOCeSOpatOlegico queinteがirieraeneldesam調bdelembarazo〉）Lfbli09861・Ym含s delanteaseguroqueparadetectarlasse血ilesdealarmaH・entea eventuales factores de riesgo debim practicarse pruebas de bienestar fetal：《‘LaTnOnitortajatalesunapruebaquenOSpemite estableceratrauesdeunaimagenenunpqpeltemosensiblesiexiste regu伽dadeneltrabqiodeparto，locualseeuidenciayaqueladuracidn delapTuebacomomtnimotarda20mirmtos・助stenpTuebasquenos hablandelbienestarjaalymatemoquesepuedensolicitarsinque Tnedieactiuidaduterinaregularpe7℃eStaSSedebenpTaCticarsISetiene lasospechaclinicaoparaclinicadeposiblejactorderiesgoquepudiera generarumLreSultadoaduerSO・BstaesloquesedeれOTninaunpe調 biq栂COquenOShablaertteminosgeneralesdelbienestarJ軸dado queeualthamovilnientosj謝es，tOnOJaalTnOVimiento7e♀iratoriby zJOlumendelliquidoaTnnidtico…”lFolio9881 De maneraque aPartir deladeclaraci6n delgaleno se innere que siexistian pruebas o examenes que Pemitieran establecerelniveldebienestarfetalconelnndeprevenirposibles COmPlicaciones・ contrario ala anrmaci6n ambigua y contradictoria del doctorCallamand，elneuroneonat610goFranciscoAldmaValdes fueenfaticoenaHrmarquesieraposibleevitareldahoocasionado almenorJuan Sebastia．n：《Desdeelcuidadoobstetrico，eSdeciT， desdelaasistenciadecont7℃lespTtmatales，pOTfruealue7℃elasituacidn delapacientetomanmedidaspneUentiuas，paraels函Tnientodelos dos，de自崩ogdelamadγe，yhoynOSeUeneStOSCaSOSpOJrq叫ehay muchoscuidadosperinatolbgicosparaeuitarestosdahosinでZJeTSibles， cuando naCid elniho ya habta un diagltestico de aito comp7℃miso neuro碕gico，eSdecirqueeldalionabtasidomuyseuerocoltlassecuelas ye訪れonoquedabien）〉・lFolio339l Laoplni6ndeldoctorCallamandacercadelaimposibilidad deprevenirlosdahosquesufri6elmenoresrefutadaporlaNorma TecnicaparalaAtenci6nTempranadeAlteracionesdelEmbarazo， entre cuyos objetivos estま《UigilarlaezJOluci6ndelprDCeSOdela gestacibn de ta「jbma qu？Sea pOSible preUenir y conl庇最Zr QPOrtultamentelosjactoTeSdertesgobiopsico－SOCialesquemCidenenel mencionadop7℃CeSO〉主9 9M面steriodeSalud，Pag．5． 39 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－20lL00108－01 Deigualmodo，laNormaTecnicaparalaAtenci6ndelParto disponelosprotoc0losasegulrCOnelnnde《disminuirlastasasde morbimortalidadTnatemaSype7五atales）〉；《《disminuirlajTeatenCiade ence佃IQPattahが電caperZれatalysusseαelas”；y《《1educirycontrOlar CO7TPlicacionesdelprocesodeparto”，eSdecirquelosprocedimientos y ex含menes descritos porlalex artis encaminados a detectar factores de riesgo tienen como objetivo鱒nalla prevencidn de dahosalasaluddelamadreysuproducto・ En el mismo sentido apuntalaliteratura medica especializada： ほezJisandolaliterahm，UemOSquelacesaTeaeSelp7℃CediTniento de elecci6n en casos en que se diagnOStica slt庫miento．何alpor mo毒toIeOelect誇れico単10 《EneSte融imognpo，COnOCidocoTnOElnbamzodeAltbRiesgo FetalseconcentralamayorpartedelossL所mientosjatalく∋S．Estos embarazospuedendetecta7℃edesdeetqpaspTeCOCeSdelageStaCidn， medianteunαenCueSta enla que se aslgnaunpZmtqie a diueISaS COndicionespato16gicas TnatemaS，anteCedentes gmeCO－Obstiet7弓cos y COndicionesnutTuUαSySOCio－eCOn6micasdelagestante．Loscasosde alto7ねsgoseleccionados Tnedianteestesistema，dejacilqplicacidn， requierenuncontrolespecial（九川a，庇eelembanCIZOypanOypreParaCidn delascondicionesadecuadaspamlaatenci6ndeestos7eCiennacidos． 仁）Cuando se determim quelas condiciones de desarrollo y de SObrWidajむales se hacen crtticas，debeindicaTSelaint‘三m均Cidn terqpeutica delembaraZO anteS de su teminaci6n nomal．En estos CaSOSeSirやOnantedeterminarenIajbmalndsadecuadaposible，el grado de madurtiZjataly medircal（剃Iadamente elriesgo que esta Sl卵endoeljatoensuuidaintrauteTina，CO17Pardndoloconlosljesgos potenciales quepueden de71zJarSe delaprematuTeZOinTnaG揖reZdel TeCiennacido・仁）Diue7℃aSCOnSideracionessepuedenplantearreSpeCtO ala7℃♀pOnSabilidadquecabealobstet調altteelsl¢jmiento．畑al．De estepuedende7iuarm朋erfesperinatalesoaueracionesneuTOlGgicas， SicoTnOtOmSOintelectualesqueqfactanal7eC諺nnacidodumnt〔汗Odasz．L Uidaposterior・DebeTnOSeStarCOltSCientesquenobastaobtenerni7ios Uiuos，SinoqueesadelndsnecesarioqueellosestenenCOndic・iortesde desamiia7℃enOmalmente町11 Con relaci6n al sindrome de asplraCi6n meconial，Norka CabreraBeltr含n，MarcosAIcまntaro Montoyay Hamilto〕1Lama Taia・COnCluyen：くくEstapatologta，nTeVe機軸eL mu（hasz）e‘‥eSpaSa desqpel℃ibida en　7批eStrOS hospitales，Sin toTnarlas rnedidas p7℃Cautelarias adecuadas para cada caso seglmla graz）eくねd que presentenestosreCiennacidos・VeTnOSqleeStapatOlogtatieneunalto 10MirenGonzalezyotros・ReiacjOnentreeva－uaciOnc冊cade－sufrimientofetalagudo，tipo departoyestadodeirecie…aCido・Lima‥HospitaINacionaIEdgardoRebagIiati，P・58． 11JoseEspinoza・Sufrimientofetal・RevistachilenadepediatrはVo一・44No6．1973・【）・523yss・ 40 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 indice de complicacioれeS y de morbmdad（期ando no se actzla qpor撮れamente〉主12 《〈LaimportanciadelosJdcto7eS de riesgo radicaenqueson id。nt的ables u obserUables anteS dela ocumnCia deldaho quf predicer珂OrtantO，SepuedeninterVenircone匪de訪entardisminuir lαj｝鋤enCiadecpaTm6ndeesedaho・Losjt，CtOreSdeTiesgoson mzm珂es：biol6gicos，SOCiales，Culturales，eCOnbmicoseinstitucionales， entneOtrOS〉主13 《En j厄∴medicilta perinataLlas ayudas diagnbsticas son indispenSablesparaconocerlasaludjatalyparatomardecisioneS clinicas．BIconteOdelosmouiTnientosjatales，e上1nOnItoreOelectr訪co jaa‖apTuebasinest7is，lapTueba？nCOntmCCioneS，laecogr的el pe碑biQPSico，elDQPPlerjaa＝aalnnlOCenteSisy／0ねcoldocentesis，y laspTuebasdeTnadurezputrnonarenelliquidoamnibticosonlos d昨rentesmetodosporloscualespodeTnOSeUaluarelestadodesalud deljtto．（・・）LaincolpOmi6ndelmo壷oTeOelect7訪Cojaalalos protocolosdeuigilanciaj謝enわsembarazosdealWTiesgoseasocian c。nunareduccibnenIaTnuertejをta五14 《LosjaossoTnetidosasituacioneSde梗OXiαCr6nicaposibleTnente nOtenganlaj訪alezapararesistire互ar10yme椎プulsiuonomales，Sin preserLtarStgnOSgraUeSdestdhmientO・ConcadacontraCCienuterina， disTninuyeocesaenTealidadeljlt40desangreale♀PaCiointeruelloso， lo（親alpuedeocasionar碕OXiaoanoxiadeljeto・Ademds，elestres lneCdnicoporcompremsiendelacabezaoelcold6ndelJetopueden agTWareSe S珂miento・La tocodinaTnOTnetrta eXtema，pem訪e el registrocontinuodelafrecuenciayladuracidndelascontracciones・Bste metodonoincluyeunidadesdeTnedicibnydeestemodononがeiala intenSidadnieltonodelascontracciones・Sinemba790pOrlajJrmayla alturadelaondacortirdc的puedeorienta，Selaconduccibndeltrabqio depart’中上）ElmarteiointeligerLtede互arbd印endedelconocimiento quesetengadesumecarLislnO，desaberd＊TenCiarlonomaldeわ anOmaLparareconoceruZSlimitacionesdesuplDgreSO・LaTnayOrtade losautoTeSeStddeacueTdoenaC印tarquelaTnqOrmaneraparaSeguir elprocesodindmicodeltrabqiodeparto，eSgrqficandoeltieTTPOdela dilatacienCerUicalysuTelacienCOneldescensodelapleSentaCi6n・S6lo αSらSepuededeteminarcortseguridadelprOgTeSOdeltrabqiodeparh Eldiagnbsticodelasanomaudadesesimp7eCisoyerrdneohastaenla m証add。l。S。aSOS，Cuandonoseumzae自registrogr印CO汗5 deasp一raCibnmeconial・Revista“Medicina”・VCl・11・NO2・GuayaquilI2005・ ．，、．．，　　　（I＿＿⊥＿▲＿：＿：＿、．．＿；．、（′、（i′ヽ′1 12S而drOmedeasPIraCIOnmeCOnlal・rteViSlaiVIt＝ulJl日田・VUl’’一‘11‾，〉‾‾′‾「「l’’‾‾‾‾’ 13JohnJairoZuletaTobbnyJoaqu，nGui－IermoGOmezDavi－a・Obstetriciayg一neC010gia・6a ed．Bogota‥2001・P・130・ 14JoseEnriqueSaninB－airyAnaMarねCuartasCa‖e・Obstetriciayg－neCOlogia・6aed・Bogota： 2001．p．135． 15JuanFernandoBojan血Obstetriciayg一neCO－ogka・6aed・Bogota‥2001・P・305ys“S・ 41 Radicacidnnoll001－31－03－039－2011－00108－01 EIconocimientocientincoa能mzadoenlamateriaasicomo lasnormastecnicasdelMinisteriodeSaludcoincidenenquesi eraposibledetectarfactoresderiesgoindicativosdesu舶miento fetal，COnelfindeprevenirsecuelasneuro16gicasporasnxiadel neonato en eltrabajo de parto．Por ello，las conclusiones del doctor Callamand referidas ala ausencia de tales pluebasy exまmenes no son en modo alguno s61idas o fundadas enla evidencla，SeaPOrdesconocimientodelalexartis，Obienporsu faltadeespontaneidadydeimparcialidaddebidoasurelaci6nde dependencialaboralconlaentidaddemandadao）incluso，POrSu Calidad de agente desencadenante deldaho，dado que fungla COmO COOrdinador de Ginec010gia dela Clinica C01ombia，de PrOPiedaddelaentidaddemandada． LafdtadeconsistenciadelasexplicacionesdelgirLeC6logo； SuSmtLltiplescontradicciones；Sufiltadecorrespondenciaconla historia clinica；la contrariedad de sus conclusiones正ente al Criteriodelneuroneonatdlogo；ySurelaci6ndedepende：nCiacon laentidaddemandada，COnllevanacolegirquelavaloraci6nque hizoelTribunaldeestapruebaestuvocompletamentedesprovista delasanacritica，denotandomasbienunaconnanzaocreencia desmesurada・infundadaeirrenexivaensumeraoplni6nL． De modoincomprensible，nOle otorg6valoral。OnCePtO rendidoporeldoctorFranciscoJoseAldanaValdes，queSifue COnSistente・COherente，COmPletoyasertivo，COmOenSeguidapasa ademostrarse． Respecto al orlgen PrObable dela par含Iisis cel・ebral y minusvalia que su血i6el menorJuan Sebastian，el neuro－ neonat610goexplic6：《〈LapartejiLndaTnentalesualorare aauoriesgo porparledelobstetTa，Cuandoelualorpuededeteminarsihayono SL帥mientOjむaLesdecillqueyae nhoestdhaciendoalteraくわnesen tuerp，anteS de naceT，∴y enSeguida hacela cesdrea，pam eZ）itar Sl布mientoporpartop7℃longado，lapardlisisceTeb舶Ihoyer昨Tmedad TnOtri27　Ce7el九九∴y su∴incqpacidad st puede tener　07噌en intrauteThamenteporunama的maci6n，pOrtenerZmSlt朽TniCntOjかal antesdepartooporir昨ccionesenelparto，tambienpuedeserpor p7℃CeSOSdeanolnaltasgeneticasyporprOCeSOSdegeTterC訪uos机13371 Antela diversidad de posibles causas dela enfemedad motrizgenera1，10adecuadosegtlnlosestandaresdelamedicina eslavaloracidndelnivelderiesgodelembarazoydelb‥Lenestar delfeto・COnelHndeevitarunsufhmientoporpartoprolongado， Paralo cualse debe procederalainmediatarealizacidn dela OPeraCi6ncesarea・NadadeloanteriorseslgulOenlaaLtenCi6n querecibi6lase五oraLuzMeryZambrano，PueSnOSe hizoun 42 Radicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 al霊山sisdesusantecedentesfamiliares，PerSOnalesysocialesque habrianpermitidoestablecerelgradoderiesgodesuembarazo； comotampocosetuvieronencuentalosslgnOSdealarmaque estabapresentandodesdehaciavariosdias，loscualesindicaban sun・imientofetalylanecesidaddepracticarlacesまrea・ Asiloconnrm6eldoctorAldanaValdes，quien血entealos slgnOSdeactividaduterinairregulara鱒rmoquepudierontener comocausaunainfもcci6n，aumentOdelatensi6narterialdela madre。disminucidndeoxigenodelniho・iFolio3381 EIsintomaanterior，Sumado aldolorpunzante enreglOn lumbarirradiado aplernaderechaydolorabdominal，Puede indicareliniciodeltrabajodeparto，《perOCOnunaCOmplicacibn，que puedeserunair昨ccibnhemorrdgicaenわmadlequeaumentamdsel riesgo，eSalnadredebeTtospitalizarseenSeguidayhacertodoslos estudiosinTnediatosparadeterminarqueestdoct〝Tiendoytomarla determinaCibれimnediata，pameUitareldahoalcereblDdelTnenOr”・ IFoli0338］ SegdneldoctorAldanaValdes，lossintomasquepreSentd lapaciente e119ye120dejunio de2007mostrabanuna anormalidadquehacianecesarialahospitalizaci6ninmediatade lausuariaylarealizaci6ndelosexまmenesderlgOr・COnel血de evitardahosalcerebrodelneonato・Encontradeello，losmedicos tratantes consideraron que todo estabadentro delo normal， llegandoaesaconclusi6nsintenermotivosclinicosreales・Su diagn6sticofuede・拙Tnbagonoespec的ado，，・PreSCribiendoleala pacienteDiclofenacoyWinadeinelfblio6781ydandoledealtasin exponeruncriteriomedicosobrelaposiblecausadeladolencia quelaaquejaba・ Los slgnOS menCionados，JuntO COnla ausencia de movimientosfetalesquepresent61asehoraLuzMeryenlashoras d。Iatard。de120dejunio，indicaban－SeguneldoctorAldana valdes－《《mayOrS函mientoparaeljao，pOmrueeStddisTnirtuyendotoda lacqpacidaddeoxlgenOenelceTtめro，eldoloryu6mitosesse倒れda毎 。n。S。m。，n。nt。e自五万0anacerempiezaahacersignosdest痢mientO jualagudo，COnSistenteenpe7dertodalacqpacidaddemouimientoy t。d。l。quehaceelcerebTP，laconductaj調demuestraqueyahag∵n trabqjodepartoquedebetomarladeteminacienelobstetrq・quten sehalanodqiarqueelprocesoseagudicemds，pOlrqueSZdTee自tihoyla sehorasepuedemorir”・IFolio3381 EldoctorAldanaValdesfueenfaticoencontestarqueel daho sufhdo por elmenor《SeれabrtapodidoeuitartoTnando medidaspreuentiuascuandolasehoraconsultdacontrolprenatal” 43 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108＿01 Seguidamente sehald quelos sintomas que presentdlamadre indicaban un da五o neuro16gico en elmenor pOTlrue eStWO Sl帥endodesdelaparteintrauteriれaulFolio3381 Elneuroneonat610go reiterd quelos dahos que sufh6el menorJuanSebastianhabrianpodidoevitarseconunaatencidn eHciente，deacuerdoconlosestandaresdelamedicina：oDesdeel CuidadoobstetricQ，eSdecir，desdelaasisteltCiaacontrolesp胎natales， po7que al zJerSela situacibn dela paciente toTnanlas Tnedidas pTeUentiuaspaTaelst布Tnientodebsdos，delniねoydelaTnad7C，yhoy nOSeUeneStOSCaSOSpOTquehay7nuChoscuidadosperinato16gilcospara euitarestosdahosirneUe7Sibles，Cuandonaci6el11ioyahabiaun diagndsticodealtocoTTtpγOmisoneuro16gico，eSdecirqueelda厄ohabta SidomuyseuerOCOnlassecuelas，ye自電流onoquedabien可Folio339i Ma・Sadelantereiter6quea慮ndedeterminarlaexist（∋nCiade erroresnegligentesenlaatenci6nbrindadaalasehoraLuzMery， hay que examinarlos controles prenatales y eltielnPO de evolucidndelapatologiadebase，eSdecirqueelobstetrateniael deberdedictaminarlapresenciadefactoresderiesgoduranteel PartO，deconfbrmidadconlosantecedentesdelapacient〔∴ Frente ald010r punzantelumbarirradiado ala plerna derechaquesufridlagestantee120dejuniode2007，elmbunal COnSider6quenoeraindicativodeunaanomaliaporquenoestuvo asociadoaotrossintomas・lFolio6lIAlrespectoanot6： 《EnlasituacidnleCienenunciadq，paralaSalacobTaplmicular TdeuanCiaeltestiTnOniodelgiTteCGlogoCallamandBo17erO，quien－ jねntealmisTnOteTna，dolorpunzaTueluTnbar十nan昨stequersila Tnatemanoha7時Tidoactiuidadute7れadealgzmti，0，Sepuede COTtSidemrqueesteTnOtiuodeconsuitaescontantedadoCpeSOy laaltemcidnanat6micadeti，OJisiolbgicoqueacompa融ala madreenlos謝iTnOSmOTnentOSdelagestacidn”a89）．Astlas COSaS，taITPOCOTeSmaCenSuTablequeelTnedicogeneratqueen esaQpOrtuTmadatendiealapaciente（VladiTnirGdme勿nola hubierareTnitidoalginecblogodetumo，pueSaCO7deconIahistoria Clinicaylodescritoporlostestigostecnicos佃uienessobreeste teTnanOTnOStTaTVndiscrtZpaTtCiadignadedestaca功Iasituaci6n enIaquesehallabalasehoraZaTnbranoAcezJedonoaTne7itabala iniciaci6ndeltrabqiodeparto布aturalinducidooporCeS‘ireahni elacoTnetilnientodelasactiuidadesquelaparteactoTaeCh6de TnenOS・Ademas，COnSta en ele椎，ediente que eldoctorGemeZ 何台dicogenemyletolndlatensi6narteliaLlajkcueTtCiaca7dtaca yreSPiratoriaalasehoraZambranOAcezJedo，ylepra（訪cdun exaTnenjkico que aTTdd elsiguiente7egistro：“abdoTnen：ha auTnentadodetaTnahoportuerograuidoAU39cm；FCFpositiuo－ extremidades：doloraわpaを，aCibnenlt？gi6nltmbaraniueldeL4－ 44 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 L5yL5－Sl？procederque－ajutadepruebaenCOntmrio」mpone coねgirqueenestazJisitataTnbienseuer萌CarOn，pOrlomenosen jbmageneraLlossignosuitaねsdeねLTnadTegdelacriaturapor naCerUlecuenciaca7diacajatalpositiz）d’・IFolio62l Laanteriorconclusi6ndeladqueTnnOtuVOSuStentOenla evidenciamedicapues－COmOSed的lineasarriba－tLnicamentese gu10POrla oplni6ninfundada delglneC610go dela entidad demandada，quien consider6quelos slgnOS y Sintomas que presentdlagestantee120dejuni。POrlamahanaseencontraban dentrodelonormal，alpuntoquenolepareci6censurablela decisidndelmedicogeneraldenoremitiralapacienteanteun glneC610g〇・ ContrarioalrelatodeldoctorCallamand，eldoctorAldma Valdes fue enfatico al conceptuar presentabalagestantee120dejuniode iniciodeltrab勾Odepartoくくpe7℃COnuna 標nai7時CCibnhemon巧的icaenIamad7℃qtje mad7e debe hospitalizarse enseguida y れmediatos pam・deteminar que eStd determinacieninmediataparaeUitardahos 3381 quelos sintomas que 2007eranindicativosdel complicaclOTtlquepuedeser alLmentamdselriesgo，eSa hacer tOdoslos estudios oαr亮endo g tomar　ね alcerebrOdelTnenOT））．IFolio Demaneraquesiexistieronmotivosclinicosparaqueel medico tratante remitiera deinmediato ala paciente ante el glneCdlogo，adiferenciadeloqueentendi6elTribunal，aquienle pareci6suHcientequelaatencidndelmedicogeneralselimitEHa apracticarunexamenfisicoincompleto；tOmarlatensi6narterial， lafrecuenciacardiacayrespiratoria；anOtarellugardeldolor；y registrarlah・eCuenCiacardiacapositivadelfeto；Sintomaren consideraci6nqueesaeralasegundavezenmenosde24horas quelagestantereingresabaalservicio de saludpordistintos Tampocolemereci6ninguncomentarioquelasehoraLuz Meryestabapadeciendodesdehaciamasdeunahodedoloresde cabezaconstantesacompahadosdevertigo，Sincope，fbnofbbia， fbtofbbia y v6mito；que tuViera mtecedentes familiares de hipertensi6narterial，aSma“ydiabetes（Padresyabuelos）；yque selediagnosticara‘‘migrahadebidaatensi6n’’・［Folio698l Mesesantesdelpartohabiaconsultadoporpersistenciade las mlgrahas y tres episodios de sincope con perdida de conciencia，Paralo cual sele prescribi6　un Holter electrocardiograHcoIfblio6931・Sdlo un mes antes delparto 43 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 acudi6alneurdlogoporcefaleacr6nicatipomlgrahaepisddicay Sincope en tres ocasiones・EI Holter marc6prolongaci6n del intervaloPRde220milisegundosqueindicabaunaumentode riesgodeproblemascoronarios・iFolios690a692J E117demayode2007，lausuariaacudi6acardio］OglaPOr Perdidadeconocimientoconuncuadrosincopalde8mesesde evoluci6n y Glasgow dell，eS decir con estado de conciencia moderadamentealterada．iFolio688I E16demayode2007，COn37semanasdeembarazo，la PaCientemostrabaantecedentesdeasmasinmanqiOy…nCOPeS recurrentesconperdidadeconocimiento，COntenSi6narterialen ellimiteinferior（100／60mmHg）． Dosdiasantesdelparto（19dejunio），lausuariapresentd actividaduterinairregularquenofueestudiadaIfblio680］．Aldia Slguiente，alal：07，COnSult6al medico general dela EPS demandadapor‘‘00ad7℃Cunicode8ho舶Sdeez）Olucienconsi．stenteen dolorをopunzadaenireg70nlumbarimdiado aplemaderechade instauracibnincidiosaelcualseexacerbaconlosmouimientos”Ifblio 6771． Esta・documentado，deigualmodo，queanteSdelembaraz0 1apaciente present6sintomas delipotimia（desvanecimiento o Perdida de sentido）y precordialgias（doloreslocalizadoiS enla Parteanter0－1ateralizquierdadelt6rax，anteSdelcoraz6rL）．lFolio 66lI Todosestosantecedentesanotadosenlahistoriacljinicano le merecieron alTribunalla consideraci6n para ser vgJorados COmOSlgnOSdealarmaindicativosdequealgopodiaandarmal enelembarazo，COnCluyendo－enCOntradelaevidencia－quenO existian sintomas asociados ala hipoactividad fetalde120de JunlO；loquelo cond巾O aeStimarquelaconductadelmedico tratantenoescivilmentecensurableporomitirlaremisidndela usuariaalginec610goynoprescribirlelosexamenesencaminados aprevenirdahosneuro16gicosalneonato． Conrelacidnala‘‘ausenciademovimientofetales”，la．‘‘salida deliquidoporlavaglna，，yelusangradoactivo，，quepresent61a SehoraLuzMeIylatardede120dejuniode2007，yqueSeigtLnlos dosmedicosquerindieronsuconceptoenaudienciaeranぬctores deriesgo，eljuzgadoradqueTnCOnSiderdquenofueronelementos SunCientes para comprometerla responsabilidad patrimonial ‘‘ambicionada，，porlos demandantes，PueSくくdurlantemaSdeuna 46 RadicacidnnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 hora佃五Telas　7：00ylas　8：05p・m・）la paciente jiJe Uigilada coれStanteTnente，elsangrado阜e“escaso”ytantolaactiuidaduterina coTnOloslnOUimientosjataleserant，OSitiuos∵ci棚LnStanCiaque，ajtLicio delaSala，inz）OlucraltzdeTnOStraCidndelarcondicidnestable〝alaque sell訴TibeldoctorCallaTnandBorrero，enaraSde“continuarconla gestaci6nれastaquesepTeSenteunaCOndici6110bstetrbadetrabqiode PartOtconnotacidnzmmaqueseueryicdparalas9：30p・m・de120de Juniode2007，Segtlnlaanotacibn℃nlOcmdedilatacidnesでaci6nO－ ponepacienteaptdar年lFolio65I EITribunalnotuvoencuentaquelos sintomasdescritos estan catalogados como factores de riesgo，tal comolo connrmaronlosexpertosquedeclararonenelproceso；Sinoque lebastdqueelsangradofueraescasoylosmovimientosfetales positivos para concluir quela condici6n dela paciente era “estable，，ynoserequerialapracticadeunacesarea・ Encontradelaapreciaci6ndelsentenciador，Paraquienel parto naturalera elprocedimiento a segulr，elconocimiento cienti鱒Comuestraqueenelcasoqueseexaminalosantecedentes que presentdlapaciente hacian necesarialapracticade una cesareaconelnndeevitarunmayorgradodesummientofetaly secuelasneuroldgicasenelneonato： 《BIs函mientOjむalhasidoasociadoconasf誼ajaalseuerq， co77函icaciolteSlnedicas，Obste抗cas o del trabqjo de parto・Es i17mOrtante，pOrCOrLSZguiente，Sudiagn6sticopreCOろparaaSieuitarque seadeltやOdescompenSado，elcualesdepeorprOn6stico・ObuiameTue， deberealizarseunadecuadocontroldelembarazo，COneSpeCialatenci6n aaquellasgestanteSque，pOranteCedentes，SeincluyeenelgntpOde α～to7jesgo，ayaSpOSibilidadesdepresentarcoT71plicaciolteSdurantela gestacidnytrabqiodepartOSOn7nayOreS・仁）ReuisadaαuteTatura， uemosq一JelacesdTeaeSelprocedimientodeeleccienenCaSOSenqueSe diagrtosticas珂mientOjaalporlnOnitoreoelectrdnic〇・五）Lapatologta mdsj7ecuenteenlosg型，OSdest帥mientojaa上旬elahipoxiay，en segundolugaTielsindromeded昨CultadTeSPirato7読手・・）肋almente， deseaTnOSSe充auzTlanteloshallazgosdelpreSenteeStudio，quereSu庇a iTTPeratiuo contarcon・medios de controlmdsprecisos，tantO en el antqparto coTnO en elintrqPartO，paTa dislninuirla－nCidellCia de S珂mie加0、序ta鉦16 《Cuando se deteminaquelds coltdiciones de desam調oy de sob7Widajaales se hacen Crtticas，debeindicarselainterr四Cibn teTt堆諺uticadelembarazoanteSdesutelminonormal・Enestoscasos， esespecialmenteimportarttedeterlninarertlo弓bmaTndsadecuada posibleelgradodemadurezjetalymedircalculadamenteelriesgoque 16MirenGonzalezyotros・Re－acienentreeva－uacidncI面CadelsufrimientofetaIagudo・tipo departoyestadodelreciennacido・ 47 Radicaci6nnol1001－31－03－039－2011・・00108－01 estd st函endo eljむo eniSuiUidaintraute7ina，COmpaTtindoIc－COnlos riesgospotencialesqueptedenderba7℃edelap7℃matuTeZOinmaduTeZ del7eCien nacido．（∴）Esquematicamente，las acciones obstetricas pueden・reSumi7℃e deねsZguiente manem：1．Deteccidn precoZ de eTnbaraZOSdealto7jesgojむal．ComosehaeXPlleSado，eStOeSpOSiblede lograrenunaltonzimerOdecasosdesdeetqpasprecocesdegestaci6no inclusoantesqueellacomienCe．EstegnpOCOnCentralamayorpartede SL帥TnientOS、fatales，tantOagudoscolnOCr6nicos．2．VigilanciainteTtSiua atrauesdeuncontrolobstetricoqprQpiadoyusaれdolasTnetddicasde estudioq甲eSehanse充alado，entOdosloscasosdealt07弓esgopOtenCial paraelJむ0・3・mempCi6ndelembarazo・Enaquellosjatosenquese pesquisaqLteeStdnsob7eUiviendoencondicionescTiticasdentT10delzue7℃ matemo，habiendoalcanzadoungradodemaduTleZSatis佃ctol互debe pkznteaTSelainterr堆）ClOnqpOrtunadelembarazoantesdesLitemino esporLtaneO，yaSeapOrUtaUagmaloporqperaCidncesdTlea〉）．17 《《LosjatossoTnetidosasituacioneSdehipoxiaclt；nicaposiblemente notenganlajbrtalezapararesistirelpartoyune堆〕ulsiuonormales，Sin presentarsignosgTaUeSdestdTimiento・仁．）SidespuesdeunpeTh）dode Observaciende2a3hollaSnOtienelugarelprvgreSOdeltTlαbqiodeparto O SiallteS de ese tiempo qparecen Signos de sttfnTnientojむalo de hをertontauteTina，debesu♀PendelSelapruebadeltrabqiodepartoy recumrsealacesdlleaSegmentaria・）．18 No obstantelaausenciade prescrlPCi6n delos exまmenes ClinicosderlgOrPOrPartedelosmedicosqueatendieronelparto delasehoraLuzMeryZambrano，lociertoesquepara：Latarde de120de junio de2007ya existian suncientes sintomaS de Perdidadebienestarfetal，loquehacianecesarialaprまcticade mgyOreSCOntrOlese，lnCluso，deunaoperacidncesまrea，dadala faltadefbrtalezadelfttopararesistirunexpulsivonaturih． Respectodelapresenciademeconioenelcord6numbilical， elTribunalestim6－COnbaseenelconceptorendidoporeldoctor CallamandBorrero－quenOera《unaSe元alindiscutibねdelatardanza enlaatencibnmedicadelparto，pueSCOmOuienedez）e7Se，taluicisitud puede obedecerauna aSituaci6n nomal〝comolap7eSibn que recae SObrelacabezadelbebeduTlanteelpaltO，uOtraCiTunStanCiasilnilaT； Sinqueesaambigz2edadseaposibledeabsoluelSeenCOntmdejmedico， quiencomosesabe，aSuTneaeStOS7℃SpeCtOSaaSaluddelapersonapor nace7れmaob的aci6ndeTnedio〉〉・IFolio67I Elanteriorenunciadoぬcticoesconde，POrlomenos，．CuatrO erroresdevaloraci6nprobatoria． 17JoseEspinoza・SufrimientofetaI・Revistachiienadepediatrla．Voi．44，No6 180bstetriciayglneCOiogia．UniversidaddeAntioquIa，6aed．2001． 48 RadicacidnnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 Enprlmerlugar，elsentenciadorconsiderdquelapresencia demeconioenelcord6numbilical‘‘noesunasehalindiscutible” delatardanzaenlaatencidn medica．Sin embargo）eS PreCiso reiterar que elcriterio dela sana critica no exlge‘‘se紬es indiscutibles，，sinoprobables，POrqueelanまIisisprobatorionose enmarcaenelambitodelonecesariosinoeneldelocontingente， yeljuzgadordesegundogradoomitidhacerelrespectivoestudio deprobabilidadprevalente・ Ensegundolugar，eSCiertoquelapresenciademeconioen el corddn umbilical es una circunstancia que no puede ・‘absoIz）elSeenCOntradelTnedic0，，，PueSlaexpulsidndedetritos delfetoalliquidoamni6ticoesunproceso鯖sio16gicoquesedebi6 a causas naturales distintas dela conducta del galeno・Sin embargo，eltemadediscusi6nnoessielmeconiofueucausadon porlaomisi6ndelmedicotratante，PueSObviamentenolofuey nadiehizotalsehalamientoenelproceso・Eltemadediscusi6n essielcorddnumbilicaltehidodemeconiorecientejuntoconla acidosismetab61ica，laasnxiaperinatalyladegluci6ndesangre matema son slgnOSindicativos delretardo enlaatenci6n del partosegtlnlosestandaresdelamedicinaylasintomatologiaque presentabala embarazada・y Silaslesiones al feto erm detectablesyprevisiblesmediantelosexamenesyprocedimientos delartemedico，nadadelocualfueanalizadoporelTribunal・ Enotraspalabras，eljuiciodeatribuci6ndelhechodahoso no radicaba en establecerla causa materialo（‘adecuada，，que ocasion6elmeconiodelneonato，Sinoquehabiaqueidentincarsi existiauna correlaci6nJuridica entrela conducta omisiva del medico tratante ylos sintomas que present61a paciente（sin importar quelos‘‘caus6，，），COmO Signosindicadores de una anomaliaquedebi6seratendidaenvirtuddelosdebereslegales delprestadordelserviciodesalud・Hubo，POrtantO，unerrOren la的acidn delos antecedentes delrazonamiento oinferencia hipotetica・ Entercerlugar，laproposici6nfacticadeljuzgadorcomport6 unaq庫TnaCi6ngratuitaoelusiuaalestimarqueelestadodesalud delneonatonofueresponsabilidaddelmedicotratanteporquela obligaci6nqueesteasumidfuedemedios・Puesbien，eSCiertoque larecuperacidndelasaluddelneonatonoleeraexigiblealmedico comoresultadodesulabor，PerOnadiepostu16locontrarioenel proceso）tOdavezquelapretensidnnoseestructur6ennohaber obtenido un determinado resultado contractual，POrlo que ese puntoestuvoalmargendeladiscusi6n・Elhechoaprobaressi losprofesionalesqueatendieronalapacienteantesyduranteel 49 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－201し一00108－01 PartO hicieron todolo que estuvo a su alcance segunlos estandaresdelamedicina，COnel鱒ndebrindaralagestanteya Suhもounaatenci6ndecalidadyevitarquesufrierandahosen SuSalud，raZOnamientoqueestuvoausentedelamotivaci6nde lasentenciadesegundainstancia． En cuartolugar，elenunciado probatorio delTribunalse SuStent6enunapruebapococonhable－COmOyaSeeXl誼C6－nO S610porlarelaci6ndedependenciadeldoctorCallamandconla entidad demandada sino，PrlnCIPalmente，POr Su　ぬlta de COnSistencia，SuSCOntradiccionesysufaltaderlgOrCientinc0．Asi， laexplicaci6ndeestemedicosegdnlacual《lapleSenCiademeconio duranteeltrabqiodepartonoesunaeuidenciapato16gicaquepueda geneTar COTTPlicaCionesintrqparto〉）CareCe de fu．ndamentO enla evidenciamedica）POrqueelmeconioes，PreCisamente，unOdelos SlgnOSdistintivosdelaausenciadebienestarfetal． En efecto，el‘‘liquido amnidtico meconiado，，se encuentra descritocomounodelosfactoresderiesgobio16gicosocondicidn PatO16gicadeltrabajodepartosegdnlaNormaTecnica．parala Atenci6ndelParto．19 Porsuparte，laliteraturamedicaespecializadaexplica： 働　strLdrome de aspiracibn meconial俺AAD conSisね　enla inhalaciendeliquidoaTnlti6ticotehidodeTneCOniointrazuerooiI面qparto． 仁・）EISAMe？unaeTGmedaddelneonatoateminooposterminO Siendoexcepczonalenelpretemino・LaszmicassituaciolteSemqueSe puede obserz）arliquido amni6tico meconialen．reCien nacidos es en asociacien conlisteTiosis congenita o en p陀SenCia de un qpisodio α姉cticop7℃Uio”．20 “SeconsideγaSignosdestdTiTnientojaallapleSenCiade・TneCOnio en的uidoaTnni6ticoylaaueraci6ndelajkaLenClaCa門井aca．停tal．仁） Lapatologta mdsjJecuenteeltlosg71pOSdestdiimientojaaLjiLela I互）OXiag，enSegundohLgallelsind7tmeded訴00uadleSpiratC肩a〉主21 《Du棚nteeltmbqiodepa710，lacontaminαCi6nconmeco】tiodeun 的uido amnibtico hasta entonces clar0，traduce generalIrlelttela e：房stertcia de una hをoxia jをtal　αya patOgenia se ha（歎Plicαdo anteriomente）主22 19MinisteriodeSaIud，P．7． 20COTOCOTALLOG・，LOpEZSASTREJ．，yOtrOS．ProtocoIosdiagnOsticol：eraPeutico： Recien nacido a terminO COn dificultad respiratoria‥enfoque diagnOstico yl：eraPeutico． Asociacibnespが0ladepediatrfa，2008．p．289． 21MirenGONZALEZyotros．Op．cit．p．54． 22JoseESPINOZA・SufrimientofetaI・P・527． 50 Radicaci6nnoll001－31－03－039－2011－00108－01 《《BIsi，．dr。me de aspiracibn meconial（SAAqse man折estacon distTt；sTefPiratoribyesprOductoporlaasptraciendeliquidoamnidtico qA）te舶ocon1neCOniointrazite71）Ointrqparto・ConStituyeunacausade morbiTnOrmlidadenelrecieれnaCido，prtnCIPalmenteene自五万0ateminO gpostemin0”・23 Demaneraque，enCOntradelaoplnidndelmedicodela entidaddemandada，Paraquien《《lapreSenCiademeconioduranteel trabqiodepardDnOeSunaeUidenciapatolbgicaquepuedagenerar compucacionesintrtparb”t9981・elconocimientomedicoananzado demuestraquelapresenciademeconioenelcord6numbilicaldel neonatoesunslgnOdistintivodeasHxiaperinatal，desu虹miento fetal，deunapatologiaydeconsecuenciasnocivasparalasalud EITribunal，enSuma，CreyOlrreneXivamenteeneldichodel medico dela entidad demandada，Sin advertir que sus inconsistencias，incoherencias，inexac址udes y組ta de rlgOr demostrabanquenoeraunaPruebaconnablenimuchomenos concluyente・LosJuZgadoresdelasinstanciascreyeronenla versi6ndelprofesionalsinhacerunaapreCiaci6nrazonadadela infbrmacidnquesuministr6，PaSandoporaltoqueloscriteriosde losexpertosdebensertomadosencuentaCuandoamplian， explican，COrrOboran，detallanotraducenaunlenguaJeSenCilloo cotidianolosconocimientosalcanzadosporlaciencia・PerOnO cuandoexpresanoplnionesinfundadasquecontradicenelsaber aHmzadoyverincadoporlacomunidadcientmca・ Finalmente，enloquerespectaalavaloraci6ndel‘‘nexo causa1，，，elargumentoprObatoriodelTribunalincurridengraves imprecisionesyconfusiones： 《《DecorGmidadconladelnanda，losgrauesquebrantOSdesalud queactualmentepadeceLJuanSebastianderiuarondelaasf読a pe加a勧gde～S珂mientOj初的耽do7辞融osenIaI高射0加 clinica，CuyageneSislaactoraatribuyealaatenCi6nmedica de確CtuOSaqueSelebrindbalamadre・ sin embaTgO，los elementos deJWC10aquj∴reCaudados nO respaldantantrascenderLtalimputacidrLnitampocoseeStablecib quealageneraCi6ndetangraUeSαnOTnaliashubieranobrado otrosjtzdoreS，temaSOb7eelαalcumplelnemOraちpOrUtade qemplo，que a血an Sebastidn sele diagnostic6tambien aspiTWi6n－degluci6ndesang7ematema伊373），yqueSubsiste laposibilidadkZuenOCabedesuirtuardeldichodelostestigos 23NorkaCABRERAyotros・ 2an02005．p．158・ sindromedeasplraCiOnmeconia一・Revista“Medicina，IVoi・11No 51 Radicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011－00108＿01 tecnicosodelahistoriacltnica）quelasangTl2matema。ueinfmlb elrecienTtaCidohubierallegadoalcerebrDOaSuSpulTnOneS，y que，pOrende，hayaincididoenla”disTninuci6ndeoxZgenO”yla 掬をoxia seuem”que T句読el doctor Aldalta Vdld一多s en∴Su testiTnOnZO，Circunstancias que；COlnOlo e姫）lic6　く∋l TnislnO deponente，genera7mIaas庫iape亨ata＝aacidosisTnetabdlicay els14庫Tnientojatalagudoquee亮peTtTnent6elreciennacilか．IFolio 67，C・TribunalJ El argumento es confuso porque expres6que・‘no se establecieron otros factores，distintos alos sehalados enla demanda，generadoresdelaslesionessufhdasporelmenor；PerO enseguida，POrViadeejemplo，reHereque‘otrofactor，（ladegluci6n delasangrelnaterna）pudo serlacausadelpe巧ui（訪cuya indemnizaci6nsereclama・Segtlnelsentenciador，・・subsistela POSibilidadガdequeladeglucidndelasmgrematemaqtLeinha16 elreciennacid0時mbierauegadoalceTtめ的OaSuSpulTnOneS，yque， poreltde，hayaincididoenIa鋤sTninucibndeomgeno”yuzγ互70Xia SeUeTa qque　7匂arid el doctor Aldana　胸des en su te・StiTnOnio， CircunstanCiasque，COTnOloe堆，licdelTnisTnOdeponente，generarOnla a軸iaperinata自aacidosisTnetab61icayesszt何Tnientojaalagudoque experiTnent6el7cciennacido町IF01io67］ Lejos de desvirtuar‘‘elnexo de causalidad，，，elant。ri。r razonamiento es una hipdtesis connrmatoria deljLlicio d。 atribuci6ndelresultadodahosoalaentidaddemandada，PueSla deglucidndesangrematernaesunodelosslgnOSqueindicanla demoraenlaatencidndelparto・Elargumentodeljuzgadorad quem，ademasdeconfuso，fueincompleto，POrqueloquedebid analizar一冊e silos hechos probados en elprocesoくわmOla PreSenCiademeconioenelcord6numbilical）laasHxiapく尭natal， ylaasplraCi6nydegluci6ndesangrematernaserelacioI1anCOn latardanzaenlaatenci6ndelpartoquedebidserclasi範cadocomo riesgosodebidoalossintomasquepresent61apacienteantesy durante elexpulsivo；raZOnamiento que fue complel‥amente evadidoporelTribunal． Envezdeello，elfalladordesegundogradoselimitdaoplnar que‘‘subsistela posibilidad77de quela degluci6n de sangre maternahayageneradolaasnxiaperinatal，laacidosismel：abdlica yelsufhmientofetalagudoqueexperimentdelreciennacido； Creyendodeesemodoque‘‘ladegluci6ndesmgrematerna”esun factorocausaexcluyentederesponsabilidad，Cuandoenrealidad es unindicio mas dela denciente atenci6n quele entidad demandadabrind6alapaciente． 52 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 DelaaHrmacidndelTribunalseinHerequeech6demenos la causaHsica exclusivay excIwente（no acumulativa）delos dahos，limitandoelobjetodelapruebaaunacausalidadmaterial ya superada porla doctrina ylaJurlSPrudencia nacionaly COmParada． Elargumentomedeficienteporqueparti6deunaerr6nea iden舶caci6ndelobietodelapruebaydeunadesacertadanoci6n sobrelainexistenciadel‘‘nexodecausalidad”． En efecto，elobjeto que elrallador pretendia encontrar probado（nexocausal）noesunapropiedaddelascosasniun objetoHsicosusceptiblededemostraci6nporpruebasdirectas， sinounacategoria16gicaquepermiteinferirqueentreunhecho antecedente y un hecho consecuente existe una relacidn de probabilidadporquelaexperienciaasilohamostradorepetidas veces．Laobservaci6n de regularidades enlos acontecimientos cotidianospermiteestablecerunateoriaohip6tesisque・aSuVeZ・ sirvedepautaotrasfbndodeslgnincadoparalavaloraci6nde nuevoshechosyparalaselecci6n－deentreeln可OinHnitode causas－deaquellas‘condiciones，queseestimanrelevantesenun contextodeterminado（enestecasojuridico）・24 Encasosdeomisiones，elcriteriodeimputacidns61010dan las normasJuridicas que establecen deberes de actuaci6n， posici6ndegarante，guardiandelacosa，etC・，POrqueentreuna omisi6n y un resultado no se produce ninguna relaci6n de implicaci6nmaterial・Estaconclusi6ns6loseextraeporhip6tesis indiciariasqueelTribunaljamastom6enconsideracidn・ Desdeluego que si eljuzgador no val。r6los hechos probadosenelprocesoparacorroborarodescartarlapresencia delfactorobjetivodeatribuci6nderesponsabilidad（imputacidn delhechoaunagente），nOleeraposibleencontrarlapruebadel ‘‘nexo de causalidad”；muCho menos cuando se trata de abstencionesonegligencias，PueSunaXiomadelaldgicaconsagra quelas omisiones oinactividades，alno ser objetos dela experiencia sino categoriasJuridicas，nO SOn nipueden ser ‘‘causa，，denadaensentidonaturalista．25 Antelaausenciaabsolutadelaship6tesisindiciariasque habrian permitido concluir con probabilidad prevalentela existenciadeljuiciodeatribuci6ndeldahoalagentedemandado・ 24Hoiismoconfirmacionaloepistem0－Ogic。，OTesisdeDuhem－Quine・Seg面IacuaItoda observacibndeunhechodependedeunateor－adetrasfondoqueexpIiquesuficientemente lasreIacionesentrel0Shechosobservados，eSdecirquetodoanaIisiscausaIesuniuICio atributivoapa巾rdeunmarcodesentido・ 25MichaeIS．M00RE．CausaIidadyresponsabiIidad・Madrid‥MarciaiPons・2011・PP・203ss・ y449・IIJu－esCOLEMAN・Riesgosydanos・Madrid‥MarciaIPons・2010・P・279・ 53 Radicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 el argumento del Tribunal sobre el“nexo de causalidad，，se muestradesacertado． Unavezrefutadas todaslasproposicionesprobatOrias en que se sustent6la decisi6n acusada）Seimponela rLeCeSaria COnClusi6ndecasarlasentenciapordencientemotivacibnsobre loshechos；alnohabervaloradolaspruebassingularmenteyen COrUuntOdeconfbrmidadconlasreglasdelasanacritica． Losdemまstemasconcemientesalaresponsabilidaddela demandadayalasexcepclOneSquefbrmuld，SereSOlveI岳nenla SentenCiaderemplazo． Porhaberprosperadoelrecursodecasaci6n，nOhaylugar aimponercondenaencostasenestasede． V．DECISION Enmeritodeloexpuesto，laCorteSupremadeJusticia，en SaladeCasacidnCivil，administrandojusticiaennombredela ReptLblicayporautoridaddelaley，CASAlasentenciaproferida e121dejunio de2013Por elTribunalSuperior delDistrito JudicialdeBogota・dentrodelprocesoordinariopromovidopor LuzMeryZambranoAcevedo，RichardMauricioSanabr‥LaBello， BetbTMariaAcevedodeZambrano，JosueGabrielZambr∈Ln。Ruiz yJuanSebastiまnSanabriaZambranocontralaEPSSanil‥aSS・A．； yactuandoensededeinstanciadictalaslguiente SENTEⅣCIASUSTITUTm 1．ANTECEDENTES Laspretensiones，loshechosenqueestasseapoyaron，las excepclOneSfbrmuladasporlosdemandados，elcontenidodela SentenCiadeprlmerainstanciaylasustentaci6ndelrecursode apelaci6n quedaron explicados enlos antecedentes dela SentenCiadecasaci6n，POrloquenohaynecesidadderepetirlos enestaoportunidad． 54 Radicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 II．CONSIDERACIONES： ReunidoslospresupuestoSPrOCeSalesynoadvirtiendose vicioalgunocapazdeinvalidarloactuado，reSultaprocedente dictarelfdlodesegundainstanciaqueresuelvaelfbndodela controversiaenvirtuddelrecursodeapelacidnfbrmuladoporla ParteaCtOra・ 1．Elderecho mndamentalalasaludde calidadysu incidenciaenlaresponsabilidadcivil・ EnnuestroEstadoSocialdeDerecholaseguridadsocialen salud es un servicio ptlblico orientado por el prlnCIPlO constitucionaldelrespetoaladignidadhumana，POrCuyaVirtud lavidadelaspersonasysuintegridadfisicaymoralseconciben comolosbienesJuridicosdemayorⅥ九〇rdentrodelordenamiento positivo，lo que setraduceenlaobligacidndebrindaruna atenci6nensaluddecalidad，aSicomoenunamenOrtOlerancia frentealosriesgosquepormandatolegalelpacientetrasladaa las EPS．Este replanteamiento del servicio sanitario ha introducidouncambiodevisi6nqueconcibelasaludcomoun derechoinalienable delas personas y nO COmO un aCtO de benencenciadelEstadohaciaelciudadano・ Ademasdelospos山adosconsagradosenlaConstitucidn politica直ts・48y49），elservicioptLblicodesaludserigeporlos prlnCIPlOSdeuniversalidad，SOlidaridad・igualdad，Obligatoriedad， prevalenciadederechos，enfbquediferencialequidad，Calidad， enciencia，Participaci6nsocial，PrOgreSividad，libreescogencia， sostenibilidad，trmSParenCia，descentralizaci6nadministrativa， Complementariedadyconcurrencia，COrreSPOnSabilidad，irrenun－ ciabilidad，intersectorialidad，PreVenCi6nycontinuidad・（Articulo 30delaley1438de2011，quemOdiHcdelarticul0153delaley lOOde1993）26 UnodelosatributosfundamentalesdelSistemageneralde seguridadsocialensalud（SGSSS）eslacalidaddelaatencidn integralensaludquesebrindaalapoblaci6n，lacualinvolucra aspectostalescomolaaccesibilidad，OPOrtunidad・Seguridad， pertinenciaycontinuidaddelservicio・ 26sibienlaLey1438de2011noesapIicab－ea－caso・PueS一〇shechosocurrierOnCOnanterioridad・ia obligaciOndebrinda…SerViciodesaludintegraI，COntinuoydecaIidadyaestabaconsagradaenel ＿　」：＿▲：＿▲＿＿　＿（．．。1．－．＿－（．、l．ヽ′ヽi′ヽh∠ゝc articuIo1530riglnariode－aLeylOOde1993ysusdistintasregiamentaciones・ 55 ー　　　　　　　　　　　∴ Radicaci6nnollOO1－31－03－039－20．し1－00108－01 Lacalidaddelserviciodesaludimplicaestandaressobre eStruCturaSyPrOCeSOSdeatenci6nparatodaslasorganizaciones yPerSOnaSquePreStanSerViciosdesalud；Criteriosobietivosde ingresoypermanenciaenelsistemadesalud；guiasdeatencidn que describen parametros explicitos de pertinenciきしClinica， administrativaynnanciera；eindicadoresexplicitosdemedicidn deresultadosenlaprestaci6ndelosservicios．27 Elnumera13・8delarticulo3o delaLey1438de2011 estableci6‥qCα舶αd・Los serzJicios de sahJd deberan alenderlas COndicionesdelpacientedeaαerdoconlaeuidenciacientyica，prOUistos de jbmaintegraL segura y∴qPO舶ma∴mediante una atenci6n huTnanizada”・Esta disposicidn ordenala prestacidn de una atenci6nensaludoportunaydecalidad，SuStentadaencriterios Cientincos，aPartirdeunenfbquesistemicoeintegral・ Deconfbrmidadconlosarticulos178，179y180delaley lOOde1993，1asentidadespromotorasdesaludtienen（九controI SObrelacalidaddelaprestaci6ndelserviciodesalud：《LasEPS tienenIaobugacibndeestablecerlosprocediTnientospaTaC。ntrOlary eualuarsisteTndticaTnentelaatencidniTueg調自明cienzb，（POrmnayde Calidaddelosseruiciosp7℃StadosporlasinstitucioTteSpTeSt〔ldorasde SerUiciosdesalud”（art．178）． Sibienesciertoquelaprestacidndelserviciodesaludde Calidad a todoslos habitantes de Colombia es una medida gradual，tambienloesqueelSGSSScomenz6aregirhacemまs de23ahos・POrloquehoyendianohayningunaJuStificaci6n Paraqueelserviciodesaludsigaofreciendosedentrodく∋niveles deb句acalidad． Desde1993seexpidieronunaseriedenormasconelHnde quelaprogresividaddelservicionofueraunsimpleidealyse materializaraenresultadosconcretos，eSdecirenunaatencidn ensaluddeestandaresmedioscontendenciaperpetuaalaalta CalidaddentrodelmarcodelSistemaObligatoriodeGarantiade SaluddeCalidad． Atalrespecto，elarticul0227delaLeylOOdisplJSO：《ES jacultad delGobiemo NacionaleJPedirlas norTnaS r。Iati．）aS ala OTgalti2aCiendeunsisteTnaObltgatoriodegaranttadecalidaddela atenci6n de salud，incluyendola auditorta medica∴de ol，的atorio 27MinisteriodelaProtecciOnSociaIlCarIosKergue－enBotero・CaIidadensaludenCoIombia． 2008．p．34． 56 Radicacibnnell001－31－03－039－2011－00108－01 d。Sam，ll。。nlbs。ntidadesprOTnOtOraS desalud，COnelo匂eto de garantizarlaadecuadacalidadenわprestacibndelosseruicios・La irGmacibnprOducidaserddeconocimientoptmico））・ Elmarcolegaldelaobligatoriedaddelaatencidnensalud decalidadseconstituy6fbrmalmenteconelDecreto2174de 1996，queOrganiz6elSistemaObligatoriodeGarantiadeCalidad delaAtenci6ndeSaluddelSistemaGeneraldeSeguridadSocial ensalud．Posteriormenteseexpidi6elDecreto2309de2002，que deHni6elSistemaObligatoriodeGa持運ntiadeCalidadenSalud・ segtmestetLltimo，elSOGCdelaatencidndesaludesel comunto deinstituciones，nOrmaS，re叫isitos，meCanismosy procesos，deliberadosysistematicosquedesarr011aelsectorsalud paragenerar，mmtenerymqOrarlacalidaddelosserviciosde saludenelpalS・ Las。ara。teristicasmまsimportantesdeestesistemason：a） Accesibilidad：POSibilidad que tiene elusuario de utilizarlos serviciosdesaludquelegarmtizaelSistemageneraldeseguridad social．b）Oportunidad：POSibilidadquetieneelusuariodeobtener los servicios que requiere）Sin que se presentenretraSOS que ponganenriesgosuvidaosusalud・C）Seguridad：COnjuntode elementosestructurales，PrOCeSOS，instrumentosymetOdologias， basadasenevidenciacientiHcamenteprobadas，quePrOPenden porminimizarelriesgodesufriruneventoadversoenelproceso de atencidn de salud o de mitigar sus conseCuenCias・d） pertinencia：gradoenelcuallosusuariosobtienenlosservicios querequieren，deacuerdoconlaevidenciacientiHca，ySuSefectos secundarios son menoreS quelos beneHcios potenciales・e） continuidad：grado en el cuallos usuarios recibenlas intervenciones requeridas，mediante una secuenCia16gica y racionalde actividades，basada en elconocimiento cientinco （紺ticulo50〉・ PosteriormenteelMinisteriodelaProtecci6nSocialproHri6 laResoluci6nlO43de2006，queeStableci61ascondicionesque deben cumplirlos prestadores de salud para habilitar sus servicios eimplementar elcomponente de auditoria para el mqoramientodelacalidaddelaatenci6n；軍estandaresde capacidad tecno16gica y cientinca；y denni6parまmetros de suncienciapatrimonialynnanciera，aSicomolascondiciones tecnico－administrativasdelprestador・ 57 Radicacidnn。11001－31－03－039－2011－00108＿01 EI DecretolOll de2006derogo e12309de2002al establecerelSistemaObligatoriodeGarantiadeCalidaddela Atenci6ndeSaluddelSistemaGeneraldeSeguridadSocialen Salud・EsteestatutodeHnidlaatenci6nensaludcomoくくelcortitmto deseruiciosquesepTeStanalusuarioenellnaltOdelosprocesosprpptOS delaseguraTnientO，aStCOTnO delas actizJidades，p7℃Cedimientos e interuencionesasistencialesenlasjasesdeproTnOCidnypIeUenCidrL diagnGstico，tTmaTniento y7ehabilitaci6n que Sep7℃Stan∴a todala poblaci611”・Asuvez，entiendepor・‘calidaddelaatenci6ndLesalud” “lap7℃Uisiendeseruiciosdesaludalosusuariosindiui一九alesy COlectiuos de manera accesible y equitatiua，a tTaUeS de wlniuel pl匂asionalCpliTnO，teniendoeniCuentaelbalanceentTeben印cios， riesgosycostos，COnelp7PPdsitodelogTarlaadhesi6nysa宛所zcci6nde dichosusua7わS町（Art．20） Estedecret0時Iasnormas，requisitosyprocedimientos queestanobligadosacumplirlosprestadoresde serviciosde Salud（incluidoslos particulares oindependientes），las institucionesylosserviciosdetrasladodepacientes，COnelnnde brindarseguridadalosusuariosfrentealospotencialesriesgos asociadosalaprestaci6ndelservicio． Elarticulo30delDecretolOllde2006reiter6queel SOGCSestまorientadoamqorarlaatenci6nensalud，maSam delaveriHcaci6noacreditaci6nfbrmaldeestructuras，PrOCeSOSy documentaci6n・Centrand01acalidadenlosresultadosob－tenidos POrlosusuarios・Porelloimpusoalosagentespromc－tOreSy PreStadoresla obligaci6n de cumplir conlas slguientes CaraCteristicas： l・Accesibilidad・Eslaposibilidadquetienee自LLl期成riodをutmZar losseruiciosdesaludquelegaTantizaelSisteTnaGeneralde 的標高dadSocialenSalud． 2・Qportunidad・Eblaposibilidadquetienee日脚畑，i。d。。bt。れ。r losseruiciosqueTequieTt｝SinquesepTeSenten∴11カrasosque pOngan eniriesgo su uida o su sαlud・Esta camcteTistica se Tdacionaconlaolgani2：aCi6ndelaqfartadeser。i。i。Sen，ela。i6n COnlademandayconelniueldecoordinacidniTtStitucionalpaTa gestionarelaccesoalosserUicios． 3・Segulidad・EselcorkLntOdeeleTnentOSeStTuCtZnαles，p？OCeSOS， instruTnentOS y∴metOdologtas basadas en euidencias CientyicaTnentep7℃badasquepTPpendenporminimigarel7eSgO des均所runeuentoadueTYenelprocesodeatenci6ndesa的o deTnitigarsusconsecuenc調S． 58 Radicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 4．PertiltenCia．Es elgrado ene ccuallosusuarios obtienenlos serz）iciosque7℃qL‘ieren，COれIamqoruti舷aci6ndelosrecuTSOSde acueldoconIaeuidenciacient折caysus窮CtOSSeCundariosson Tnen07℃Squelosbeneficiospotenciales・ 5．Colttinuidad．Es elgradoenelcuallosusuarios7eCibenlas interuenciones reque7idas，Tnediante una secuencia16gica y racionaldeactizJidades，basadaenelconocimientocient碓coル・ Por su parte，la Circular30de2006，emanada dela Superintendencia Nacional de Salud，dioinstrucciones en materiadeindicadoresde calidadparaevaluarlaoportunidad， accesibilidad，COntinuidad，Pertinencia y seguridad enla prestacidn delos servicios de salud delasinstituciones prestadoras；losindicadores de calidad；los respectivos est含ndaresenlosprocesospr10rit紬iosdeatenci6nensaludylos requerimientosdeinfbrmacidnenlasentidadespromotorasde salud，Cualquiera sea su naturalezaJuridicay elregimen que administren，lnCluyendolasempresasdemedicinaprepagada・ Asuvez，laResoluci6n1446de2006delMinisteriodela ProteccidnSocialdenni6elSistemadeInfbrmaci6nparalacalidad yadopt6losindicadoresdemonitoriadelSistemaObligatoriode GarantiadeCalidaddelaAtenci6nenSalud． Laleyl122de2007introd巾Oalgunasmodmcacionesal Sistema General de Seguridad Social en Salud y dict6 disposicionesenmateriadecalidad，teniendocomoprlOridadel mqlOramientoenlaprestaci6ndelosserviciosalosusuarios・Al describirlaorganizaci6ndelaseguramientoinherentealSOGC， estaleyconsagrdlagarantiadelaccesoefectivo alasaludde calidad，enlosslgulenteSterminos： 〝07ganizaci6n del AseguramientO・Para e：fectos de estaley entieTtdaseporaseguramiento en salud，la administraCi6n del Tiesgojinancier0，lagestibndelTiesgoensalud，laarticulaci6nde losseruiciosquegaTanticeelacceso窮CtiuoJagararmadela calidad enla plでStaCibn delos seruicios de salud y kz rTreSeれtaCibnde碕IiadoanteelprestadorylosdeTnqSaCtOreS smpeuuiciodelaautonomiadel：uS親ario・Loanterioremgequeel ＿gSeguTadorasumaelTiesgotran手伝Tido＿pOre自LLt親aribycumpla f，OnlasobligacionesestablecidasenlosPlanesObligatoriosde 童唾LEか．lSesubrayaI Por expreso mandatolegal，las Entidades Promotoras de Salud en cada reglmen SOnlas responsables de cumplirlas runcionesindelegablesdelaseguramiento，larepresentaci6nde 59 Radicaci6nnol1001－31－03－039－201：．一00108－01 losaⅢiadosantelasinstitucionesprestadoras，lagaramtiadela calidadenlaprestaci6ndelosserviciosdesaludylaasuncian delriesgotransfeddoporelusuario． Finalmente，laley1438de2011estableclOParamelrospara fbrtalecerelSGSSS“atTlαZ）eSdeunlnOdelodeprestaci6ndelseruicio p12blicoensahLdqueenelTnarCOdelaestmtegiaAtencidnPrimariaen Saludperlnitala accibnco07dinada delEstadoJasinstitucionesyla SOCiedadpanaelmqollαTnientodelasaludylacTeaCibndeunaTnbiente SanOgSatudable，quebrirldeseruiciosdemayorcalidad，incluyentey equitatiz）0，donde elcentno y o的tiuo de todoslos eミ旬elZOS Seanlos 陀Sidentesenelpais”．（Art．lO） Entrelos criteriostecnicosminimosparaelcumplimiento deresultadosenlaatenci6ndesaluddecalidad，lamencionada leyincluy61a prevalencia eincidencia dela morbilidad y mortalidad matema perinatal einfantil；laincidencia de enfemedades deinteres en salud ptlblica；laincidencia de enfemedadescrdnicasnotrimSmisiblesydelasprecursorasde eventosde altocosto；laincidenciadeenfemedadespt・eValente transmisibles einmunoprevenibles；y el acceso efectivo alos SerViciosdesalud．（Art．20） Estaley modinc6elarticulo153delaleylOO de1993， SehalandolospmcIPlOSqueOrientanelSGSSS，entreloscuales SeenCuentrimeldeigualdad（garantizaelacceso alservicio de Salud a todoslos residentes del territorio colombiano，Sin discriminaci6n por razones de cultura，SeXO，raZa，Ongen nacional，Orientaci6n sexual，religi6n，edad o capacidad econ6mica，Sin perIuicio delaprevalenciaconstitucionaldelos derechosdelosnihos）；preValenciade derechos（esobligatorio elcuidado，PrOteCCi6n y asistencia en salud alas muueres en estadodeembarazoyenedadreproductiva，alosnihos，lasnihas yadolescentes，Paragarantizarsuvida，SuSalud，Suintegridad Hsica y moral y su desarrollo arm6nico eintegral）；enfbque dilbrencial（reconoce que hay poblaciones con caracteristicas Particularesenraz6nde suedad，generO，raZa，etnia，COndicidn de discapacidad y victimas dela violencia paralas cuales el SistemaGeneraldeSeguridadSocialenSaludofreceraespeciales garantias y esfuerzos encaminados ala eliminaci6n delas Situaciones de discriminaci6n y marginaci6n）；caliくねd　但墜 SerViciosde saluddeberanatender：las：condiciones：delpaciente deacuerdoconlaevidenciacientinca．provistosdefbmaintegral， Segura V OPOrtuna．mediante una atenci6n humanizada）； 60 RadicacidnnOll001－31－03－039－2011－00108－01 prevenci6n（eselenfbquedeprecauci6nqueseaplicaalagesti6n delriesgo，alaevaluaci6ndelosprocedimientosylaprestaci6n delosserviciosdesalud）；entreOtrOS．（Ley1438de2011，Art・30） Elmarcolegalqueseharesumidoenlineasprecedentes consagrounsistemaobligatoriodegarantiadelserviciodesalud quecomportaunverdaderocambiodeparadigma，PueSyanOeS posiblesegulrCOnCibiendolaatenci6nensaludcomounalabor debenencencia，COmOOCurri6hastaHnalesdeladecadadelos80 delsiglopasado；dadoqueapartirdelaconstitucionalizaci6nde lasaludylaentradaenvlgenCiadelsistemageneraldeseguridad socialensaludydelsistemaobligatoriodegarantiadelacalidad dela atenci6n en salud，eSta eS un derecho superior delos habitantes delterritorio，que Se Patentiza enlos resultados constatables y medibles en elservicio encaz que recibenlos usuariosodestinatariosHnalesdelsistema・ Esciertoquelaatenci6ndecalidadesunaobligaci6nque lasentidadesyagentesdelsistemageneraldeseguridadsocialen saludtienenquecumplirdemaneraprogresiva・Noobstmte，la gradualidad no esunamera‘idearegulativa，o un‘prlnCIPlO generalnosusceptibledeaplicaci6ninmediata，・nimuchomenos un pretexto paraJuStincarunaatenci6n en salud retardada， denciente，mediocre o rezagada con relaci6n alos avances cien軸cosytecno16gicos，Sinoqueesunacaracteristicaconcreta delSGSSSquesepatentizaenelmmtenimientodeloscriterios de calidad actualesy en elmqoramiento permanente delos estandaresexistentesdetecnologia，administracidn，OPeraCi6ny trato humano que permiten materializar el mandato constitucionalylegaldeunserviciodesaluddealtacalidadque redundeenmqorarlascondicionesdevidadelapoblaci6n・ Los estandares de calidad son elconJuntO de politicas， reglas，instrucciones y procedimientos establecidos porlas entidadesqueconfbrmanelSGSSSyelSOGCparatodaslas operaciones prlnCipales，tantO administrativas como asistenciales，loscualessirvendegulaOParametrOdeacci6na losmiembrosdelaorganizaci6nparadesempeharsuslaborescon eHcacia．Laclavedelexitodelacalidaddelserviciodesaludesel mqoramientoconstanteyenmarChaqueinvolucraatodoslos componentes del sistema（alta administraci6n，gerenteS， C。Ordinadores，medicos，Paramedicos y operarios）para desarrollarprocesosestmdarizadosorientadosaresultados・ 61 Radicaci6nnoll001－31－03－039－2011－00108－01 Lospar各metrosexplicitosyconcretosdepertinenciaclinica SeenCuentrmenlasgulaSdeatencidndelMinisteriodeSaludy las distintas entidades territoriales；Siendo suacatamientouna Obligaci6nlegal y no una simple facultad delos agentes PreStadoresdelserviciode salud，quienestienenque cehirsea ellas con el範n de brindar un servicio de verdadera calidad COnfbrmealascondicionespersonalesdelusuario，laculturade Seguridaddelpaciente，laprまcticadelamedicinabasadaenla evidencia cientincayla atenci6nintegral，Segura，OPOrtunay humanizada，talcomoloordenaelarticulo30delaley1438de 2011． Laculturadecalidadtotaldelserviciodesaludyseguridad del paciente tiene repercusiones directas en el derecho dela responsabilidadcivil，PueSenelentomodelsistemaolbligatorio decalidaddelaatenci6nensaludlasdemorasenlaprestacidn del servIClO；el uso de tecnologia obsoleta；la aus－enCia de tratamientos y medicamentos de utilidad comprobada porla medicinaevidencial；ladespreocupacidnporlasatisfa。Ci6ndel Clienteylafaltadeatenci6ndesusnecesidadesasistenciales；la faltadedisciplinaenelacatamientodereglamentostalescomo gulaS，nOrmaSteCnicasyreglasdediligencimientodelahistoria Clinica；lainsuncienciadecontinuidadeintegralidaddelservicio； lacomplacenciafrenteamalaspracticasysuocultamiento；yen nn，la carencia de un pensamiento orientado al proceso y desarrollodeestrategiasqueasegurenunmeJOramientocontinuo einterminable delservicio de salud queinvolucre a tOdaslas PerSOnaS delos distintos niveles delaJerarqula，SOn Circunstancias constitutivas de responsabilidad organizacional POrdencienteprestaci6ndelserviciocuandolesionanconculpa laintegridadpersonaldelpaciente；loqueafectalasostenibilidad econdmica delsistema por mayores costos de tratamientos de eventos adversos y pagos deindemnizaciones por da五〇s OCaSionadosalosusuarios． Lainobservancia delos criterios establecidos por el COnOCimientocientincoa鱒anzadouobjetivoconstituyeunindicio dela culpa directa dela organizaci6n o de sus agentes Particulares cuando tales violaciones estan descritas porla evidenciamedicacomofactoresderiesgodesencadenantesdelos da丘ossufridosporelusuario・Porsuparte，laviolaci6ndelos reglmentos administrativos expedidos porlas entida・des que COnfbrmmelsistemade salud，llevaimplicitalaculpa・Cuando 62 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 entrelainfraccidnyelresultadoadversoselograestablecerun Juiciode atribucidnJuridicaporviolaci6ndelosdeberesobietivos decuidadooprudenciaencadacontextoespecinco・ Eneseorden，nOeSPOSiblesegulrCOnCibiendo‘‘laobligaci6n demedios”delpromotoroprestadordelserviciodesaluddesde unadpticapresistemicacaracterizadaporlarelaci6npersonal entreelpacienteysumedicodeconHanza，PrOPiadelamedicina anterioraladecadade190delapasadacenturia，enlaquese exlglaalmedicohacer‘‘todoloqueestuvieraasualcance，，segun unalexartisdifusa，lnSu鱒ciente，POCOObjetivaeinnuidaporuna くくCulnu調．dela s（湿daridadinnOble，del ocuuisTnO，delos silencios c677函ices，delTnalentendido“corrPaherisTnO㍗de日航oyportiylnahana pornあら28 EnelmarcodelSistemaObligatoriodeGarantiadeCalidad dela Atenci6n de Salud del SGSSS，lalex artis ad hoc es un conceptoconcreto）medible，tranSParenteyCOnStatablealaluz delos dictados delamedicina evidencial，que nO S610es bien intencionadasinoqueadema・SeSta・bienorientada，documentada yexperimentada．Demaneraqueeseeselparametroobietivoque handeseguirlosJueCeSParaValorarlaspruebasquedancuenta delaconducta（activauomisiva）delosagentesprestadoresdel serviciodesalud，aHndepoderdeterminarlapresenciadelos elementos que permiten atribuir responsabilidad civil，O descartarlossinohaypruebadeellosenelproceso・ Segtmlaliteraturamedicaespecializada，lapracticadela medicina basada enla evidencia es《《eluso coTtSCiente，eそplicitoy pTudente dela‖rnejorez）idencia actualpara toTnardecisiolteS eltla atencibTtdepacientesindiz）iduales．仁）El”usodelaconciencia当equieIe lal呼icaci6n conSistente dela ezJidencia cuandoloindiquenlas ciTamStaltCiasindizJidualesyel亀Soprudente〝emgelaintegraci6ndela e均プeriencia clinica gla euidenciapara equitibrarlos riesgos ylos beneficiosdelaspruebasytratamientospaTaelindiz）iduo，deacuerdo con su circunstancia y p7時rencias personales・mr definici6n，la medicina basada enla euidencia sepTaCtica cuando seintegran ta e亮perienCiaclinicaylaTnqOreUidenciadisporLibledeunabztsqueda sisteTnaticaenIabibliogrtがareleuante”・29 28GustavoLOpEZ－MUNOZYLARRAZ．Elerrorsanitari0．Madrid，2003・P・213・ 29HerbertPeterson，SusanMeik－eyBrianHaynes・Obstetriciayg－neCO10giabasadasen evidencias．EnTratadodeobstetriciayg一neCOiogra．9aed・McGraw－H帖2005－P・1115・ 63 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 Lalex artis medica，en Suma，SOnlos est岳ndares dela medicinaconbaseenlaevidencia，lacualrestaimportan。iaala intuicidn，laaplicaci6nirracionaldelineamientos，laexperiencia clinicanosistematicaylajustincaci6nnsiopato16gica的0（〕linico） COmO bases su鱒cientes para tomar decisiones medicas，dando mayorvaloralosresultadosdelosexまmenessustentadosenla investigacidncienti鱒ca・30 La medicina basada en pruebas cientificas no debe entenderse como un desprecio dela experiencia clinica yla Hsiopatologia，PueS《losbuenosmedicosutm2：antantOlaexpく訪encia CltnicaindiuidualcomolaTnqOrpmebae；demadi♀POnible，rmgunade lasdosst所cienteporsimisTna．SineXPerienciaclinicalapra《3ticase arTiesgaaquedartirani2；adaporlaeuideltCla，yaqueinclusolaeLIidencia extema excelente seriainqplicable oinqpやpiada para un paCiente indiz）idual．SinねmqoreuidenCiaactual，lapraCticaco77eelriesgode quedarObsoletaTnuyprOntOendetrimentodeわspacientes）〉・3l EnmateriaglneCObstetrica，eSPeCincamente，《laprd（訪cade わmedicinabasadaenlaeuidenciaexZgequeelginecobsletracomprlenda y qpliqueprmC四〇S de epidemiologia ctれica，quelealice b12squedas bibliogr印CaSeficientesyquelleueacabolmaqPreCiaci6nc7rtticadeesa iTGmaci6npaTa reSOIverlosprObleTnaS Cunicos y tomarlas meio7eS decisioneSpOSibles”．32 Los restLmeneS medicos basados en la evidencia son esquemassindpticosconrlgOrCientincoacercadet6picosclinicos especiHcos，entreelloselembarazo，lafet01ogia，elpartoylasalud remenina；queincluyen pruebas diagndsticas，PrOn6Sticos y etiologia．Estos restLmeneS eStまn disponibles enlas bibl‥Lotecas medicas y hospitalesimportantes，y SuPeran alos articulos COmuneS POrque Se basan en revisiones sistematicas y enlos mqlOreS eStudios disponibles，descartandolas publicaciones de dudosointerescient組coydedeHcienterlgOrmetOdo16gic0． Los protocolos prまcticos basados enla evidencia estan disponibles para gularlas decisiones clinicas・Las etapas y lineamientos para su diseho son dennidos porinstituciones y Organizaciones de gran prestigiointernacional．《《LainteltCien generaldeloslineamientOSparalaprdcticaesi14brlnarlasde（亮siones 30Ibid，P．1116． 31ibid．p．1116． 32lbid．p．1118， 64 Radicacidnn011001－31－03－039－2011－00108－01 medicasydism高田ir・lbsuahacionesenIaateltCibrLpOrmediodela iI担enciasisteTnaticasobrelasdecisioneSClinicas〉主33 LasgulaS，manualesynormasteCnicasdelMinisteriode saludylasentidadesterritorialessonreglamentacionesacercade laatenci6nquedebebrindarsealospacientesparalograrlos estandaresexigidosporelSistemaObligatoriodeGarantiade calidad（SOGC），CuyaViolaci6nllevaimplicitalaculpasiempre quesuinobservanciatengaunacorrelaci6nJuridicaconelevento EIcumplimientodelosparametroseXigidosporlalexartis lnedicoruTnOtOrgaSlgnincado alanocidnde〟buentecnicoo prQfesional。elamedicina㍗puesestaSinaquellaesunconcePtO vago，lmPreCisoeimposibledesertomadocomopatr6nobjetivo paraladeterminaci6ndelaculpamedica・Laexpresi6nbuen tecnicooprofesionaldelamedicina，，S610adqulereSentidocuando se contrasta conlos criterios aportados por elconocimiento cient組coafianzado，POrquedelocontrarioseestariaadmitiendo como patr6n de prudencia o buena praxis medica un comportamientonoprofesionalbasadoenlaintuici6n，lamera costumbre，laaplicacidnirracionaldelineamientos，laexperiencia nosistematicayeldiagn6sticoconbaseenel“qjoclinico”，mAs cercanos alas practicasmaglCaS O SuPerSticiosas que ala medicinafundamentadaenlaevidenciacient組ca・ 2．Valoraci6ndelaspruebasenelcasoconcreto・ Enelfdlodecasacidnquedarondemostradosloserrores quecometidelTribunalalnovalorarelacervoprobatoriosegun lasreglasdelasanacritica，loquecomPOrt6unasentenCia desprovistademotivaci6nrazonadasobreloshechosprobadosen elproceso・ A血denoincurrirenrepeticionesinnecesarias，eStafase del細loderemplazoseconcretaraaexponerlashipdtesisque estansoportadasenelanansisindividualycoruuntodelas pruebasquedemuestranlapresenciadetodosloselementos estructuralesqueconsagraelarticulo2341delC6digoCivilpara endilgarresponsabilidadcivilalaentidaddemandada・ 331bid，p．1119・ 34SC13925dei30deseptiembrede2016・Rad・2005－00174－01・ 63 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108＿01 Con relacidn ala prueba del da丘o ala sa：Lud，eSta demostradoqueelmenorJuanSebastianSmabrianac‥id胎cido， Sin patr6n respiratorio，Ciandtico y poco reactivo a estimulos externos；hallandoseliquido amni6tico meconiado（meconio reciente）yApgarde3－6－8的li。16］・Laimpresidndiagn《isticafue deasHxiaperinatal（delnacimiento）1eveymoderada，aSPiracidn ydeglucidndesangrematerna・Sinembargo，enOtraSParteSde lahistoriaclinicaseaHrmaquesetratddeunaasHxiasevera lfblios387，5751・Alnacerseevidenci6corddnumbilicaltehid。de meconio mまs meconio reciente；mueStra de gases de cord6n insuHciente einadecuada；gaSeS delrecien nacido evidencian acidosismetab61ica・IFolio181 Lasrepercusionesdeestascomplicacionesintrapartoenla Saluddelmenorhansidomuchasymuygraves，entrelascuales SemenCionancrisisconvulsivas；ePilepslamultifbcalsintomatica SeCundaria a hipoxia perinatal；hemorraglaintraventricular； SindromedeWest；aumentOdetonoenhemicueIPO哩uierdo； VerSi6nocularalaizquierda；Cianosisperioral；Palidezde30a40 Segundosyposicataldesomnolencla；SaCudidadela3segundos en salvas de extensi6n t6nica simetrica delos miembros SuPerioresylosinferiores；CrisistdnicageneralizadadeニLminuto deduraci6n；Crisisfbcalescompleiasde30segundosa］．minuto de duracidn con cianosis y posicatal；retraSO deldesarrollo neur016gicoglobalypsICOmOtOr；hipertensi6npulmonarsevera； entreotros・iFolios137，3871 Eldahoalasaluddelmenorestademostrado，POrloquese hace necesario realizar a continuacidn eljuicio de t・ePrOChe Culpabilisticoqueseatribuyealaentidaddemandada，aPartirde la demostraci6n dela violacidn delalex artislnedicoruln， COnfbrmada porlos conceptos delos expertos，las normas tecnicas・lasgulaSylosprotocoloscientiHcosquedescribenlos PrOCedimientosquedebidsegulrelpersonalmedicotratgLnteala luzdelamedicinaevidencial，talcomoseexplic6conpre（融encia enestaparteconsiderativa． SegtLnelconceptodelespecialistaenneurologiarLeOnatal FranciscoAldanaValdes，lapartefundamentalparaestal）lecersi la parAIisis cerebraly minusⅥ丸ia sufrida por elmenor son COnSeCuenCiasatribuiblesalaatenci6ntardiadelparto，eSla Valoraci6ndelriesgoporpartedelobstetraparadeterminarsihay O nO Sufhmiento fetal，eS decir si el niho estま　haciendo 66 Radicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 alteracioneseneltrteroporinfeccionesenelparto，mOmalias geneticasoprocesosdegenerativos，enCuyOCaSOSedebeproceder alacesareaparaeVitarsufrimientoporpartOPrOlongado・lFolio 3381 Lo anterior es conHrmado porla Norma Tecnica del MinisteriodeSaludparalaDetecci6nTempmadeAlteraciones delEmbarazo，Segunlacualsedebevigilarlaevoluci6ndel procesodelagestaci6ndeta：Lk汀maqueSeaPOSiblepreveniry controlaroportunamentelosfactoresderiesgobio－PSICO－SOCiales queincidenenelembarazo・ Enlahistoriaclinicanohayningunregistrodeloscontroles prenatalesrealizadosalagestante，nimuchomenosqueSele hayahechounaevaluaci6ncompletaporsistemasparaeStablecer losfactoresderiesgosbio16gicos，PSico16gicosysocialesasociados alprocesodelagestaci6n，ydeterminarelplandecontroles・ porelcontrario，loqueseevidenciaapartirdelavaloracidn deesedocumentoeSquenOhubocontinuidadniintegralidaden laatenci6n，PueSaPeSardelosconstanteSePisodiosdesincope， mlgrahajPreCOrdialgiasytensidnemocionalpadecidosporla gestante，nO hubo un manqO de su estado de salud de confbrmidadconlosestandaresdelamedicina・ TampocoapareCeCOnSlgnadoenlahistoriaclinicaqueal fetoselehayaLnhecholosexameneSyPruebasdiagn6sticasde rlgOr que PreSCribe elconocimiento medico aHanzado pem conocersuestadodebienestarysuSPOSiblesmmifestacionesde summientoeneltlterO・（Verres01uci6ndeloscargosenCaSaCi6n） EstまPrObado）Segunlo explic6el neuroneonat610go FranciscoAldmaValdes，quelos sintomas que PreSent61a pacientediasantesdelpartoeranindicativosdesuHimientofebil ydeunaposiblehipoxiaperinatalqueameritabalareaHzaci6nde examenesrlgurOSOSalfeto，loscualesnosehicieronsegunlo muestralahistoriaclinica・ Deigualmodo）eStaaCreditadoqueparaloscasossimilares， laespecialidadmedicaprescribelapracticadelacesまrea，tOda vezqueesmLVPrObablequeelfetonotengalafuerzasunciente pararesistirunpartonatural，desuertequeeStaOPeraCi6nesla recomendadaparaevitarlosdahosqueSufri6elneonatoyquelo 67 RadicacidnnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 dgaron en condicidn de parま1isis cerebral y mj二nusvalia Permanente． Tambienqued6demostradoqueelcorddnumbilicaltehido demeconioreciente，1aacidosismetabdlica，laasHxiaperinataly ladegluci6ndesangrematerna，SOnSlgnOSquelaciencklmedica describecomosintomasdesu址mientofetal；mientrasquela CircunstanciadequeruesenrecientesalmomentodelnaiCimiento indica・COnunaltogradodeprobabilidad，quedehaberrecibido lagestanteyelfetounaatenci6noportunaynecesariasegtlnlos SlgnOSquePreSentabalaembarazadadesdehaciavariosdias，nO Sehabriaproducid01alesi6nneuro16gicaenelreciennacido． Todasestascircunstancias，Valoradasencoruuntosegun lasreglasdelasanacritica・indicanquelaatenci6ndeHciente， imperitaynegligentequerecibieronlagestanteysuproducto直e elfactordecisivoqueocasiondlosda五〇scuyaindemnizacidnse Alestarprobadostodosloselementosdelaresponsabilidad queseatribuyealaEPSdemandada，eSPreCisoadentraI・Seenel analisisdelasexcepc10neSfbrmuladasporestaentidad． 3・Decisi6ndelasexcepcloneS．● 3・1・PrescrlPci6n La entidad demmdada adLbo quela accidn parala reparaci6n del daho que pueda qercitarse contra terceros responsablesest含prescrita，Seglinlodisponeelincisosegundo delarticulo2358delCddigoCivil，PueSlademandasepresentd COnPOSterioridadalostresahoscontadosdesdelaperpetracidn Frenteatalargumento，eSPreCisomemorarqueest…LCorte， apartirdelasentenciade30dejuniode1962（G・J・t，XCICら ratincadaenfallosposteriores，adoptdladoctrinasegunla）cual laresponsabilidadextracontractualdelaspersonasJuridicases directa・Cualquieraquesealaposici6ndesusagentesproductores deldahodentrodelaorganizacidn．35 35scdeI17deabrilde1975ySCdel28deoctubrede1975． 68 Radicacidnnell001－31－03－039－2011－00108－01 Elfundamentojuridicodeestaposturafueexplicadoen fdlosrecientes，enlos叫eSereiterdque《laTeSpOnSabilidaddelas pe730naSjuridicasesdiTtmaytieneSu阜mdalnentOnOrlnatiuoenel articulo2341delC6digoCiu姉alcomolohaqfirmadolajtLrZSPrudencia deestaCortedesdemediadosdelsiglopasado星e EnconsecuenCia，alserlapersonamoraldemandadaun agentequeincurreenresPOnSabilidaddirectaynoun‘‘tercero responsable牛aprescrlPClOnqueregulaestaacci6nesladecenal consagradaenelarticulo2536delC6digoCivil・ LaexcepclOn de prescrlPC10n eXtintiva，POr tantO，eSta condenadaalfracaso． 3．2．LasexcepclOneSde“curTPliTnientodelasobligaciones establecidasenIasnormaslegalesutgentesporpartedelaEPS sanitas”；‘‘inexistenciadelaobligaci6nindemnizatoria〃；〟auseれCia deresponsabilidaddeEPSSanitas”；y‘‘ausenciadecuh？apOrparte delaEPSSanifasS．A・，，，SeSuStentarOnenlasmismasrazones，a saber：queelarticulo177delaLeylOOde1993imponealaEPS laresponsabilidaddea餌acidn，registrodelosanliadosyrecaudo delas cotizaciones，Sinque tenganingunalnJerenCiaenlos procesosdeatenci6nensaludquesebrinddalademandmteen laClinicaUniversitariaColombia・ Encontradelanteriorrazonamiento，Cabeaclararquenoes ciertoquelaresponsabilidaddelasEPSsecircunscribeasus funcioneses正ctamenteadministrativasenrelaci6nconelacceso delosusuariosalareddesalud，PueSSegunelarticulo177dela leylOOde1993，1asempresasPrOmOtOraSdesaludtienencomo funci6nbasica“”ganizarygarantizaTidireCtaOindirectamente，la prestacidndelplandesaludobligatorioalosq／班ados（・互Luego， lasEPSsonresponSablesdirectasporlaprestaci6ndelservicio desaludquerecibenlosusuarios・ Enelmismosentido，losarticulos178・179y180delaley lOOde1993，Seh’nanquelasentidadespromotoraSdesalud tienenelcontr0lsobrelacalidaddelaprestaci6ndelservicio， comobienseexplic61ineasarriba・ 36SC13630dei7deoctubrede2015・ 2016．rad．2005－00174－01． rad．2009－00042－01，ySC13925de124deagostOde 69 RadicacidnnollOO1－31－03－039－2011－00108＿01 Valelapenareiterar，queelarticulo14delaleyl122de 2007impuso alas EPSla responsabilidad de cumplirlas runcionesindelegablesdelaseguramientoensalud，queincluye lagarantiadecalidadenlaprestacidndelosservicios。esalud， enlosslguientesterminos： Nmra窮ctosdeestaleyentiendase．porasegznamientoensalud， laadTninlstracidndeはesgojhan等rO，lagestibndelniesgoen Salud，hartiαlacibn delos seru枇OS que qarantice elacces。 a調所tadela Caiidadenわ 7℃StaCi6れ delosseruicios 軸哩垂唾里生壁desaludularepreSentaCidndel 壷卯aS aCtOTleS Sm＿pe叫icio dela autonomta derus刑がio．Lo αnte轟or e持切e q録e cI　αSc 成れαdor　αS撮れα　cL五〇箪坦 IαcOnIαS ObIj αcioneSor eI調S録αHo estabIecidαS eわ　めs PtαneS Qbugαtorios de S望堕．Las Entidades PTVmOtOraS de SahJd en cada TeglTnen SOnlas responsables de amPlir COnlasjiLnCionesindeleg（謝es del aseguraTniento））・ISeresaltaI Por conslguiente，fuelamismaleylaque aslgnd alas EntidadesPromotorasdeSaluddeambosreglmeneSlaobligaci6n derepresenteu・alosa珊adosantelasinstitucionesprestadoras， garantizarlacalidaddelosserviciosdesaludyasumirelriesgo transferido por elusuario mediante elcumplimiento delas ObligacionesestablecidasenelPOS． Finalmente，elarticulo30delaley1438de2011establecid： NLosseruiciosdesalddebeTtinatenderlascondicionesdelpacientede acueldoconlaeuidenCiacientyica，prOZJistosdejbmaintegralseguTay QPOrtuna，TnediaTueunaatencidnhumani2，ada”・EstaobliggLCi6nde brindarunaatencidnensaludoportuna，integralydecalidad implicaunenfbquesistemicoqueinvolucralaresponsabilidadde todoslosmiembrosdelaorgamizaci6nencargadadelapr（∋StaCidn delserviciodesalud． EI paradigma de sistemas esimprescindible para COmPrenderelfuncionamientodelSistemadeSegurida。Social enSaludydelSistemaObligatoriodeGarantiadeCalidaddela AtencidnenSalud，COntenidosenelmarconormativoqL］LeSeha resehado con precedencla；aSi como parala atribu（）i6n de responsabilidadcivilasusagentes・ SegdnlaTeoriaGeneralde Sistemas，utilizadaporesta CortecomomarcoconceptualparaexplicarelfundamentOdela responsabilidadcivildelaspersonasJuridicasestructuradasen fbrmadesistemasnopsiquicosuorganizativos（SC13925de124 70 RadicacidnnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 deagostode2016），loselementosomiembrosdelaorganizacien debensercapacesdeinteractuarentresidemaneracoordinada （Sinergia）medianteelempleodeherramientasoestまndaresde acci6n clarosy precisos encaminados allogro de resultados exitososodealtacalidad，CuyOincumplimientoentrahaunJuicio dereprocheculpabilisticocuandosetraduceendahosprevisibles ocasionadosalaspersonas・ Esteenrbqueenmateriademqoramientodelacalidaden saludinvolucratresideasbasicas：unCO呵untOdeelementos；que interacttLan entre ellos de maneracoordinada；ybuscanunos objetivosbiendemidosparadarrespuestaalasnecesidadesde losusuarios．《《UnpuntoquenosepuedepeTderdeujstaeneldesarrollo de ese erybque sistemico，eS que elcaTnbio tiene queimpactar directamenteSObrelosusua7わS，deotrajbmaれOSirue）〉・37 Noobstantequelosmiembrosdelsistematienenexistencia separadaycumplenruncionesdiferentes，nOaCttlandemanera aut6nomaoaislada，PueShayunfuerteengr創naJeentreellosque hacequelaconductadecadaunosedemaenrelaci6nconlos otrosyconelsistematotal・Estainterrelaci6nesloquepermite materializarlosprlnCIPlOSdecontinuidadeintegralidaddela atencidn en salud de calidad・Unadelas caracteristicas mas sobresalientesdelmarcolegaldecalidaddelaatenci6nensalud es queindependientemente dela estructuraJerarquica administrativa que adoptenlas empresas PrOmOtOraS y prestadorasdelservicio，Paraefectosdegarantizarunaatenci6n decalidadesirrelevanteelgradodesubordinaci6nqueexista entreloscomponentesdelsistema，eSdecirquefrentealos resultadosesperadosporlosusuariosnohaycomponentesmまs importantesqueOtrOS・ Deconfbrmidadconestemarcolegal，lasEPSsongarantes delaprestaci6ndelserviciodesaluddecalidadquebrindanasus usuarios；POrloquedebenrespondercivilmenteporlospe叩icios quelesocasionanendesplieguedesusfuncionescuandoestos sonimputablesaaquellas，talcomoocurri6enelpresentecaso， enelquequed6demostradoquelosdahOS Surridosporlos demandantesporlalesi6nalasaluddelmenorJuanSebastian sanabriaZambrano son atribuibles alaculpadelaentidad demandadaporin血acci6ndelalexartismedicomTn・ 37M面Sterio delaProtecciOnSocia一．Car一〇sKergue－enBotero・Ca－idadensaIudenColombia・ 2008．pp．72y73・ 71 Radicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011－00108＿01 No prosperan，POr tantO，las excepc10neS que Se han examinado． 3．3．FuerzamayoroCaSofbrtuito． Qued6demostrado enlavaloraci6ndelacervopr。batorio que el menoscabo ala salud del menor no fue u重し　hecho imprevisible，PueSloscriteriosdelamedicinaevidencialsehalan quelos sintomas que present61a gestante en el preparto indicabancongranprobabilidadunestadode sufrimientofetal queameritabaunosprocedimientosdeprevenci6nderesultados adversosclaramentedescritosenlosestandarescientinC鵬yen lasreglamentacionesadministrativassobreatenci6nalparto，los Cualesfueronincumplidosporlaentidaddemandada． Enconsecuencla，alestarprobadalaculpadelaEPSysu COrrelaci6ndeimputaci6nconeldahosufridoporlospacientes， noesposibleanrmarquelosperJuiciossedebieronaunacausa extrahaoalinfOrtunio・PorellonoprosperaestaexcepclOn． 3・4・Ausenciadecargaprobatoriadelademandante． AHrmoque‘‘noseencuentraprobadoenIademanda”quelos dahossufridosporelmenorJuanSebastiまnSanabriaZ創mbrano fueronocasionadosporlaatencidnmedicaretardadayde筒ctuosa quelebrind6laEPSdemandada；POrloquelosactoresprく舶nden eximirsedelacargaprobatoriaquelesasistesegunelarticul0 177delC6digodeProcedimientoCivil． Alrespecto，Valelapenaaclararquelacargaprobatoriaes unaregladejuiciodirigidaalsentenciadoralmomentodemOtivar ladecisi6ndefbndodellitigio，POrloquenoesposibleque‘‘enIa demandan existan elementos de conocimiento suncientes p紬a SuStentarelenunciadosobreloshechosprobadosenelpI・OCeSO・ Enelcasosubjudice，elan舌IisisindividualyencorulJntOde laspruebas de confbrmidad conlas reglas delasanacritica， demostrdlapresenciadetodoslossupuestosdehechoqtLeeXlge la norma sustancial que consagrala declaraci（in de responsabilidadcivil，talcomoseexplic61ineasarriba；loquese estimasuncienteparanegarlaexcepclOn・ Noobstante，COnelnnaclararelconceptode・ca7gadela prueba，y su diferencia con el‘deberde qportarpruebas，，eS necesariorealizarlaslguienteprecisi6ndoctrinal． 72 RadicacidnnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 －Lacargadelapruebayeldeber”obligaci6ndeaportar pruebas・ 1．Lacalgadelapruebaesunadelasinstitucionesdel derecho probatorio que ha alcanzado mayor estatuS de universalidad debido a su preSenCia en casi todoslos ordenamientos delos palSeS OCCidentales・Sin embargo，al estudiarla funci6n que esta ngura ha desempehado enlos diferentessistemasJuridicos，SePuedeconstatarqueSelehan atribuido distintos slgnincados，dependiendo de las particularidadesdelcontextohist6rico，SOCialypoliticoquese Unainvestigaci6nhist6rico－nOminalpermiteencontrarel rastro deltermino onuSprObationis en un血agmento delas institutasdePaulocitadoenelDigestodeJustiniano（533d・C・）・ conrelaci6naltemaespeciHcodelapruebadelpagodelono debido；38masnocomoPrlnCIP10general，Sinocomoexplicaci6n deuncasoconcretO，PueSenelderechoromanolasreglasJamaS tuvieronlacondici6ndepostuladosgenerales・39 しかSdeinstaurarunareglageneraldecargadelaprueba encabezadelactor，durantetodoelderechoromanoclasicoy bizantinoperdur61acostumbredeatribuiraambasparteselpeso deqportarlaspruebassegtlnlascircunstanciasparticularesde cadasituaci6n，eSdecirallibrearbitriodeljuez，qulenademas podiaproferirunnonliquietporfdtadeclaridadsobreloshechos， siasiloestimabapertinente・ Enelderechorommo－Visig6ticoquemarc6fuertementela tradici6nJuridica hispana y血ncesa，tamPOCO eXisti6algo parecidoalaregladelacargadelaprueba・EnelCodex tnsigothorum（654d・C・）se recOgi6unaley atribuida a chindasvinto（563－653）enlaquesedicequecorrespondeprobar tantoalpetenteCOmOaquienestehacelapetici6nsegunlas necesidadesdelcasoyelcriteriodeljuez；40reglaqueenmateria deaportaci6ndepruebasesmuchomまsgeneralyexpresivaque cualquieradelasalusionesprobatoriascontenidasenelCddigo deJustiniano． EnlasSietePartidasseconsagrOCOmOreglageneralqueal demandantele corresponde aportarlas pruebas de sus aHrmaciones，yquelasnegacionesnosepruebmporquelas 38LibroXXIl，T剛0時25，§3 39Digesto．50・17・1 40Liberludiciorum，LiberIl，TituIusIl，Vl 73 Radicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 COSaS que nO SOn nO Se Pueden probar nimostrar：NPrueba es auer軌amientoquesejdceenjuicioenrazondealgunacosaquees dubdosa：etnaturalTnenteperteneSCelapmebaaldemandadorquando laotrapartelenega7℃lademanda，6lacosa6eljachosob7equelejace laprt？gunta；CaSilononp7℃basedebendarpOrquitoaldeTna71dadode aquellacosaquenonjiLep7℃badacoTumeLetnonestenudalapartede probarloqueniegapoTlruenOnlopodriejhcer；bienasicoTnOlacosaque nones，nOnSepuedep71，barninlnOStrarSeguntnatura：OtIOS自ascosas quenonsonnegadasenJuZC10nOnlasdeben∴ninlaspuedenprobar aquellosquelasnteganSinOnenauquelhmaneraquediremOSadelante enlasleyesdestetitulo卑4l Enelderechopremoderno，ennn，J釦mAsexistidunconcepto decargadelapruebasimilaralqueseencuentraconsag：radoen nuestroordenamientoprocesalcomoaxiomadeconfbmaci6nde ladecisidnjudicial，PueSanteSdelsurglmientodelestado－naCi6n lasnormasnoestabanorganizadasb勾Oelconceptodesiskema，42 niexistialanocidndejerarqulanOrmativa，nieranproposiciones juridicas（fbrmadasporunsupuestodehech。yunaCOnSeCuenCia Juridica），43envirtuddelascualeslosjuecestienenquece証rseal modoracionalistademotivarlassentencias，eStOeSatendiendo dnicmente asiencuentran o no probadoslospresu：PueStOS racticoscontenidosenlasleyessustanciales． EsmまS，nislquieraelCddigoCivilflancesde1804，COnSuS PretenSiones de racionalidad y sistematizacidn，COntiene una dennici6ndecargadelapruebacomoprlnCIP10generaldirigido aljuez parala de血icidn delfbndo dellitigio，dado que ese Ordenamientos6loconcibi6unanormadeaportacidndepruebas Circunscrita al derecho delas obligaciones：qE』quepide el Cu77PliTnieTuO de una obligac～On，debe probarla・ⅥceuelSa elque pretendelibllαrSedeelladebejus爾carlapqgaoelhechoquep7℃dldola e：融ncidndesuobligacibnn・（Art．1315） Unaideasimilarseincorpor6enelarticul01757denuestro C6digoCivil，aCLVOtenOr‥伽cuTnbeprobarlasobligacionesosu eJCtincidnalquealegaaquellasoesta”． Laanteriorexpresidndelaleysustantivaesabs01uttmente distintaalconceptodecargadelapruebaqueconsagronuestro Ordenamientoadjetivo，Segunelcualloqueincumbeprc－barno SOnlasobligacionesosuextinci6n，Sinoloshechosdescritosen 41Partida町TltuloXlV，Leyla 42《LacienclaルHditacomoconocimientosiStematicodeIderechopositivoexiSteapa伽de／a rGMOIuciOncopemicanadeKantyesobIadeSavゆ砂・En‥LuisNUNEZLADEVEzE・Lenguaje juridicoycienciasociaI・Madrid：AkaI，1977．p．126． 43Paraladistincjenentrenormayproposicibnnormativaver：JuanCariosBAYON．Sobreel PrinCipiodeprohibiciOnyIascondicioneSdeverdaddelasproposicionesnormativas．En： ProbIemaslegicosenIateorrapracticadelDerecho・Madrid‥Fontamara，2011“p・2・7・ 74 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 elsupuestofa－Cticodelanormasustancial，POrCuyaVirtudesta tLltima determina elefectojuridico ola existencia delvinculo Juridicoquenoseprecisaporviaprobatoriasinomedianteuna operaci6nldgicaque，eSOSl）Partedeunhechoprobado・44 Estaideaseincorpordalarticulo593delC6digoJudicial （LeylO5de1931），enlossiguientesterminos： 万bdadecisi6njudiciaLenTnateriaciuiL sejiLndaeltloshechos conducentesdelademandaydelad窮nsq silaexistenciay ueTdaddeulnOyOtTVSqpareCendelnOStrados，demaneTaplenay corTPleta segunねIey，pOr algulW O ablmOS delos Tnedios probatoTbs espec昨Cados en elpresente mLLlo y conocidos uniuersalTnenteCOnelnombredepruebas生 Nohay，POrtantO，ningunaraz6nparaconsiderarquela noci6ncontenidaenelarticu101757delC6digoCivileserr6neao incompleta en comparacidn conla que consagra elderecho adjetivo，OqueeStaeSuna‘superaci6n’0‘perfbcci6ndeaquella’， dadoqueentreambasinstitucionesnopuedeestablecerseuna relaci6ndeevoluci6n，COntinuidadoprogreso，POrqueObedecena distintas鱒nalidadesypertenecenadiferentesnivelesdesentido・ Laconcepc10nCOntemPOrまneadelacargadelapruebacomo regladeconfOrmacidndeladecisi6njudicialamenudohasido confundida conlaslocucioneslatinas‘onusprobandiinCuTnbit actori，，‘incuTnbitprobatioquidic互nonquinegattyotrassimilares， enlascualessehaqueridoverelgemendelateoriadelacarga delaprueba，CuandolociertoesquelosromanosJamasidearon algosemqLante，nislquieraremotamente，POrqueSuSm。ltiples maximas sobre quien y cdmo se prueba（lociex auctoritate） siemprefuerontecnicasconcretas（arsinueniendaparaelaborar SuSaTguTnentaiれiudicio・45 2．Laregladelacargadelapruebade nuestro sistema Juridico tuvo su orlgen hist6rico－COnCePtual en el derecho moderno，COmOeXPreSi6ndelamaxima：くくUeritasnOnauCtOritas jacitiudicium〉），atribuida a Edward Coke y explicada por GiambattistaVicoenla血ase《〈lociertoprouienedelaautoridadasi colnOlouerdade7℃p7℃Uienedelal・aZ6れ〉〉・46 44JeanCARBONNIER．Derechocivil．t．l，VOi．I．BarceIona‥Bosch，1960・P・206“ 45LosIoci（topoien griego）eraninstrumentos para haIIar oinventar razonamientos probatorios．En：M．T．CICERON・TOpicosaCayoTrebacio・ 46LuigiFERRAJOLi，PrincIP－aIuris・t・i・PP・151111・113・ 75 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 EIpostuladoracionalistaqueanrmaqueeslaverdadyno laautoridadla que fLlndamentala decisidnjudicialinstaurd el PrlnCIPlOSuPremOdelderechoprocesalcontemporaneo，Segunel CualelnninstitucionaldelprocesoeslaaverlguaCidndelaverdad deloshechosenquesefundalacontroversla，COmOPreSuPueStO necesario para poder acceder ala consecuenciaJuridica que COnSagralanormasustancialquerlgeelcaso． EIC6digodeProcedimientoCiviladopt6esafarmulaenlos Slguientesterminos：当れcuTnbealaspartesprobarelstpuestode hectw delas normas que consagran ele咋CtOjurtdico que ellas persiguen”．（Art．177） Taldisposici6ninstituy6unaregla de confbrmaci（in dela decisi6n judicial que ordena al juez c6mo motivar sus COnClusiones sobre el fbndo dellitigio，Segun enCuentre O nO PrObadoslos supuestos de hecho previstos enla proposici6n normativadecarまctersustancialqueeslabaseesencialdelfallo． Almismo tiempoy de maneraindirecta，Se鼻血aalas partesla COnSeCuenCiaquehandesoportarsinoquedandemost重・adosen elprocesotodosloselementosestructuralesdelinstitutojuridico querlgeSuCOntrOVerSia，queSetraducira－indefectiblementeenla frustraci6ndesuspretensiones． A partir delos postulados de coherencla，integr加dad y Plenitud del sistemaJuridico se deduce que el ordenamiento POSitivo preve todaslas soluciones delos casos quelleguen a PreSentarSeenlapr含ctica，POrloquenoesfactiblequelosJueCeS rehtLSenJuZgarPreteXtando ausencia，OSCuridad oinsu鯖ciencia delaley・Deigualmodo，Salvoencontadoscasos，eStaPrOSCrito PrOfをir un nonliqueto falloinhibitorio por falta de elementos materiales，dadoqueenvirtuddelareglasustancialdelacarga delaprueba，antelafaltadedemostracidndelacausapetendiel JueZ debe resolver de鱒nitivamentela controversia mediante SentenCiaabs01utoria． Entrelos tratadistas de habla hispana sobresalela dennici6nde DEVISECHANDiA，Paraquienくくquizdelaspectomas i7γPOrtantedeesfeconCeptOeSel econocimientOdequeesenくまalmente esunaregladejuiciodirゆidaaljueZquelese肩・alaelmododedecidir eneljbndocuando．佃Italapmebadeioshechosque．旬ndamくれtanlas p7eteれSioTteS y eXCepCiones en cada prOCeSO；（∴）simt置場dれea e indi7eCtamente，dicha Tegla detemina que hechos debeprOjねrcada partepaTlαnOIeSuuarpedudicadacuandoeljuezlaqplique（∴方puesto 76 Radicaci6nncll001－31－03－039－2011－00108－01 quet COI頑）me a ella，la decisib′debe ser adverSa a quieれdebia SuTninistrarlq，9，pOrtantO，leiltte7eSαaducirlaparaezJitarconsecuencias des畑VOrables．（．．）LacaTgadelapruebanosign昨Caquelapartesobre quienreCαedebaserneCeSaTiamentequienpreSenteOSOlicitelaprueba delhechoque．何れdamentasup7eteltSi6noexc宇PCi6れ，SilWqueSe充ala qpenasaquieninteresalademostracidndeesehechoenelproceso）〉・47 Lacargadelaprueba，enPalabrasdelcitadojurista，NUiene aserunsuceddlteOdelapTuebadetaleshechosn，loqueslgni鱒ca queesunreemplazoosustitutodelapruebadeloshechos，eS decirqueeljuezdecidecoTnOSiexistierapruebadelafalsedadde loshechosinvocados，Cuandoenrealidadloqueocurreesqueno haypruebadelosmismos：nidesufa・lsedadnidesuveracidad・ Esteaxiomadecierrecumpleunalaborldgico－SuStanCialen la medida que ordena al juez，al momento de realizar el razonamientodecisorio，queS610declarelaconsecuenciaJuridica previstaenlanormasiencuentraprobadoelsupuestodehecho queellaconsagra・Deahiqueladisposici6nsobrelac紬gadela Pruebaesunanormasobreelmeritodeladecisi6n，mまsqueuna regladetipoinstrumental・48 La funcionalidad dela carga dela prueba　－eXPlica ROSENBERG－Se eVidencia siempre《quenOSeaClareentOdossus detalles el acontecimientO que TnOtiua elpleito，O que nO puedan corTtprObarsenicomoz）eγdademsnicomojalsas，Ciertasci7℃unStanCias quesorLi77POnanteSparaladecisidnjudicial”49 En realidad，la ausencia de prueba sobrela verdad o ralsedaddeloshechosindicaqueeljueznotieneelementosde Juicioparafa・llar，loquedeberiaapareJ紬unadecisi6ninhibitoria・ Sinembargo，elquererdellegisladoresqueesacircunstanciano obste paraadoptarunadecisidn dennitivasobre elmerito del litigio，yenVirtuddelainvocaci6ndelaregladecierredelacarga delapruebaeljuezpuede emitirlaslguiente declaraci6n：“Se nteganlaspretenSionespoIPuenOSeprObdloquedebi6quedar probado”（Criterioracionalista）；quenOeSlomismoquedecirlea una delas partes：17erdiste porque no probaste”（Criterio adversarialpuro，PerSuaSivoodeventajacompetitiva）・ 47TeorrageneraIdeIapruebajudicial，日．Bogota：Temis，6aed・，2012・P・405 48EduardoPALLARES．Derechoprocesaicivii・Mexico‥Porrda．1961・P・378・ 49LeoROSENBERG．LacargadeIaprueba．BuenosAires，1956・P・1・ 77 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 NDeestemodoobtenemoselprlnCIPiodelacargadelaprueba： aq甲ellapaneαyapetici6nprOCeSalnopuedetenerexitosinla qplicaciendeundeteminadop7eCqptOjurldico，SQpO加Iaca7ga delapruebaconrespectoaquelascaracteristicasdelp7eCqOtOSe danenelacontecimientoreaL o一七lichomdsbreUement‘ラーSOPOrta lacargadelapruebarespectodelospresupuestosdelprecepto Juridicoaplicable”・50 Lacargadelaprueba，POrtantO，eStaSiemprere鵡ridaala demostraci6n delos presupuestos facticos sehalados por el preceptojuridicogeneral，impersonalyabstractoaplicablealcaso COnCretO，y eStOS tLnicamente son expresados porlarespectiva normasustancialoporpresuncioneslegales，Sinqueseadableal JueZCrearOSuPrlmiringredientesnormativosasuantdo，SOPena deincurrirenunaaplicacidnindebidao enunainterpretaci6n err6nea delaley sustancial・De ahique siendola carga dela prueba una regla de confbmaci6n sint含ctica dela decisi6n judicial，10Sdetallesdesudistribtcibntmicamentepuedenestar PreStablecidosporlanormasustancialquerlgelacontmversia，O bien por una presunci6n de tipolegal，PerOJamas por una invenci6ndeestirpejudicial． 《LapnmeTayt2nicαCOndici6ndeunadistribucienacertadadela Ca7gadelacertezagdelapTuebaes，pOrlotantO，elan謝sisyla descomposici6n∴de los pTeCePtOS juridicos y∴de sus caractertSticasル．51 SielderechoslgueSiendoderecho，entOnCeSlasoluci6ndel CaSO COnCretO tiene que sustentarse－Sin excepclOneS－enla demostraci6ndelospresupuestosfacticosrequeridosporlaley general，impersonalyabstracta，Sinimportaraquiencor●reSPOnde aducirlaspruebasdetalessupuestosenvirtuddelprmcIPiode lacomunidaddelaprueba． Noesposiblevariarodistribuirlacargadelapruebadelos elementosfacticosdescritosenlasdistintasnormas sustanciales Sinquesevioleelsentidoorlglnaldelasmismas，POrloquedicha inH・aCCi6nameritariaelquiebredelfalloquehayaincurridoental error，deconfbrmidadconlarespectivacausaldecasac：idn． 501bid．p．11． 51LeoROSENBERG，Op．cit．p．107． 78 Radicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 EnloscasosderesponsabilidadcivilextracontractuallPOr qemplo，ladeclaracidndelaconsecuenciaJuridicaquepreveel 紬ticulo2341exlgequeeStenPrObadostodoslossupuestosde hecho que consagra esa disposicidn・Luego，‘・distribuir” judicialmentelacargadelapruebae“imponersela”aldemmdado （Sinimportarcualsealacausadeesaalteracidn）apar匂ariael resultado de condenarlo tanto cuandologra demostrar el SuPueStOdehechoqueseleexlge，COmOCuandonolohace；lo queequivaldriaaaplicarunanormasustancialcreadaporeljuez， 0－loqueeslomismo一息Ilarsinleypreexistente；destruyendode esafbrmaelprlnCipiodelegalidadcomopilaresencialdelsistema Juridico． Condenar aldemandado sin que este probadala culpa Slgni鱒cariaresolverlacontroversiaalaluzdelaresponsabilidad Objetiva，OCOnVertirlaresponsabilidadporculpaprobada（2341） enresponsabilidadporculpapresunta（2356）．Deigualmodo， fallarencontradelconvocadoaJuiciosinpruebadelaimputaci6n delhechoalagenteequivaldria，nimasnimenos，queahacerlo responderporalgoquenoleesJuridicamenteatribuible． Distribuir judicialmentela carga dela prueba delos SuPueStOSぬcticos que contienenlas proposiciones normativas implicariaalmismotiempoalterarlapruebadeloshechosenque SeSOPOrtanlasexcepc10neS，PueSnOeSPOSiblequesecmbiela Cargadelapruebadelossupuestosfacticosdelapretensi6nsin quealmismotiemposeafectelacargadelapruebadeloshechos enquesebasalaexcepclOn；terglVerSandotodoelsentidodela leysustancialysocavandolasbasesdelderecho． PorqlemPlo，enloscasos derestitucidnde tierras，enlos queeldemandanteestaamparadoporunaspresuncionesquelo eximendeprobarelrequisitodeldespqjo（art．77，Ley1448de 2011），unaeVentualdistribucidndelacargadelapruebaque asiste al demandado para desvirtuar tales presunciones， atribuyendosela judicialmente al demandante，SuPOndria necesariamenteacabarconelmmdatolegal，Creandounreglmen absolutamentedistintoalqueconsagr6ellegislador． Demodosimilar，enloscasosderesponsabilidadobjetiva enlosqueeldemmdadosoportalasconsecuenciasdenoprobar lascausaleseximentesderesponsabilidadenquehayafundado SuSeXCePC10neS，unadistribucidnjudicialdeesacargaprobatoria Seriatantocomoimponerlealdemmdantelacargadeprobarel 79 RadicacibnnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 supuestodehechoquelaleysustancialnoexige（laculpa）・loque comportariaunacompletasuplantaci6ndelanormapositivaque rlgeelcaso・ Loqueespredicableparaestosqemplosesvalidoparatodo tipodecontroversiajudicial，PueSlatmicaconsecuenciaquese derivadeaccederalaspretensionesoexcepc10neSSinqueesten demostradoslossupuestosdehechoenqueserundanunasy otras，Seriafdlarsinpruebas；loqueresultacontrarioanuestro sistemadederechoprobatorio，queSeSuStentaenelprlnCIPiode lanecesidaddelaprueba・ Estaes，PreCisamente，laconsecuenciaqueseobtj・enede confundirelconceptode・cargadelaprueba，conel‘dくねerde aportaci6ndepruebas，，atribuyendoleaaquelunafunci6nqueno est岳Ilamadoadesempenar・ Ladistribuci6ndelacargadeprueba，enSuma，nOdepende delasparticularidadesdecadacasoconcreto，nidelaacmaci6n delaspartesdentrodelproceso，nidesumayoromenorcerCania conlas evidencias，Sino que se deduce exclusivament《∋dela estructuradelarelaci6nJuridicamaterialquehadedecidirse，y portantosiempreestまpreHguradaporlanormasustancialde caractergeneral，impersonalyabstracto，eSdecirqueestadada demaneraapr70myeljueznopuededesconocerlaovaridasin que altere elmandato delaley sustancial・Unacosaesla confbrmaci6ndelosenunciadosfdcticosapartirdelos‘esquemas deproblemas，侮icos）queplanteanloscaso雪eSPeCiHcos yotra biendistintaescrearyaplicarunanormaJuridicanuevapara cadasituaci6nparticuku・，locualnuncahasido，nOeS，nlPuede serderecho． Permitir que eljuez decidaen cada caso concr。tO que elementos estructurales delaley sustancialhan de quedar d。m。Strados en elproceso y cuales no（CaSuismo jlJridico）， supondriaunacompletaincoherenciadelderechocomosistema quegarantizaexpectativasnablesyestables；PueSelloseriatanto comoregresaralostiemposenqueimperabalaarbitrariedadpor desconocimientodelprlnCIPiodelegalidad・ paralaaplicaci6ndelaregladecierredelacargadela pruebanoimportaqueelinteresadohayasidodiligenteenel suministrodelaspruebasoquehayaestadoinactivo；Oqueel JueZhayaimpuesto aunau OtraParte eldeber de aportar pruebas，dado quelahicaposibilidad quelaleyc血ece al sentenciadoralmomentodeproferirsudecisi6n，SeenmarCaen una16gicabivalentesegdnlacualunavezprobadoslossupuestos 80 RadicacidnnOll001－31－03－039－2011－00108－01 dehecho tiene que declararlaconsecuenciaJuridica）yantela ausenciadetalpruebatienequenegardichosefectosdemanera necesaria，Sin que pueda darse una tercera opclOn O termino medioentrelosargumentosdeesaalternativa：temuTnn0ndatur・ 3・Algomwdistintoocurreconotrareglaque，aunquetiene tantaimportancia comola anterior）nO eS un mandatolegal dirigidoalsentenciadoralmomentodeaplicarelderechoalcaso concreto，Sinounaordenqueeljuezdaaunadelaspartesenla fasederecopilacidndelacervoprobatorio，ParaqueSuTniltistrelas pruebasquesenecesitanalinteriordelprocesoafindedemostrar laship6tesisfacticasprevistasenlasnormassustancialesenque sehadefundamentarladecisi6n．Laanteriordistinci6nhasido establecidaporlacienciadelderechoprocesal，aldiferenciarentre los actos queincumben a16rgano judicial ylos actos que COrreSPOndenalaspartes・52 El deberObligaci6n de sulninistraci6n o qportaci6n de pruebasesfuncionalmentedistintodelaregladeclausuradela cargadelaprueba，PueSnOeSunmandatodirigidoaljuezpara queseabstengadedeclararlaconsecuenciaJuridicaquelaley positiva tiene prevista antela fa・lta de demostracidn delos supuestosdehechoqueellaconsagra，Sinoqueestaorientadoa reglarlaactividadprobatoriadelaspartesconsueci6narazones de justicia，equidad，lealtad procesal，buena fe，COOPeraCi6n， Solidaridadyconsecucidndelaverdadmaterial・ Elrequerimientoqueeljuezhaceaunadelaspartespara queaporteelmaterialprobatorioqueestaasudisposici6nnoes nlPuede ser una carga）PueSlas cargas son actos de mera liberalidadqueloss可etosprocesalespuedenrealizaronocomo a bienlo tengan，y que han de qercitar para su propla convenienciaslquierenobtenerexitoenelproceso・Langurade lacargase distingue deldeberenque sucumplimientoesde interesexclusivodels巾etoquedeellaestainvestido，mientras queelinteresenelcumplimientodeldeberlotieneelacreedoro derechohabiente・DeahiquelaprlnCipalcaracteristicadelacarga 血entealdeberes suincoercibilidad． 52F．CARNELUTTl．lnstjtucionesdelprocesociviI．t．l．BuenosAires：Edicionesjur榔cas Europa－America，1956．p．438．11GiuseppeCHlOVENDA・institucionesdederechoprocesaI civil．VoI．！．Madrid：Edit．RevistadeDerechoPrivado，1948．p．52．IIMa…elDELAPLAZA・ Derechoprocesa－civiIespa的I，Madrid‥Edit・RevjstadeDerechoPrivado・1942・P・392・ 81 RadicacidnnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 Eldeber－Obligaci6ndeaducirpruebas，POrelconlこrario，eS unaverdaderaconstricci6nqueeljuezimponeaunadelaspartes segdnciertascondicionesquejustiHcantalproceder（Sehaladas en elinciso segundo delarticulo167delC6digo Gei1eraldel Proceso），CuyOreSultadonoesta■dirigidoabenenciaralobligado sinoqueseestableceeninteresdelacontrapartequesehallaen unaenormedesventajaprobatoriaporencontrarseenC‥Stadode indeftnsi6n，incapacidaduotrascircunstanciassimilares・ Este deber－Obligaci6n concretiza unideal deJuSticia distributivacuando autorizaaljuezaordenarelsuministro de Pruebasalapartequeestまenmqorescondicionesdeproveerlas； noestまdirigido alsentenciadoralmomentodedecidirellitigio SinoalaspartesenlasetapasenlasqueesposibleylleCeSario incorporaralprocesoloselementosmaterialesqueserequieren Para el descubrimiento dela verdad；y Suinobservancia por renuenciadelaparteobligadaacolaborarconlaprまcticadelas PruebasnoaparejaladeclaracidndelaconsecuenciaJuridicaque COnSagralanormasustancial，Sinounindiciodeconduclニaqueha de valorarse desde el punto de vista delalibre apreciaci6n racionaldelaspruebas（arts．71－6，249CPC；y78－8，241CGP）； SinpeHuiciodelassancionesdisciplinariasquepuedeimponerel juezporincumplimientodesus6rdenes（art・39－1CPCy44－3CGP）・ Lacargadelapruebarespondealaspreguntas‘quedebe probarSe y quien sQPOrtalas consecuencias dela ausencia de prueba’，yyaSedijoqueloquesedebeprobarsonlossupuestos dehechoconsagradosenlanormasustancial，desuertequeen ausenciadesudemostraci6n，eljuezdeberanegarladeclaraci6n delefectojuridicoprevistoenlaley．Eldeberdesuministracidn delaspruebas，enCambio，Obedecealacuesti6ndeセuienestd ObugadoaqportarciertaspmebasporestarenmqOreSCOndiciones dehacerlo㌧esdecircualdelaspartesestacompelidaaallegarlos elementos materiales de conocimiento sobrelos hechos enraz6n desumqlOrPOSici6nocercaniaconlosmismos・ Enadelante－PreVieneROSENBERG－Seraimposiblecombatirel COnCeptOdelaca7gadelacerteZaylasconsecuenciasquerestman deeLconalgrumentOSSaCadosdelconceptodelaca噌0′Sl均etiz）a delapTueba，yalainuelSaQPOnerSeaeSta融imaconrazones S6locompllenSiblesdesdeelpuntodeuistadelacalgaC匂etiuade laprueba，O bienIucharcontTaulnOdelosdosconCq克OSpOrla 血icarazdndequeseespartidariodelotIV．53 53LeoROSENBERG．LacargadeIaprueba．BuenosAires，1956・P・16・ 82 RadicacidnnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 Aquelloqueelcitadojuristadenomin6‘‘ca7gaSt均etiuade lapTueba当demanerainapropiada，COmOelmismoloreconoci6， afaltadehaberseleocurridounterminomasatinado），nOeSmaS que eldeber－Obligaci6ndeaportaci6n de pruebas；dandolugar esaimprecisi6nnominalaunaconfusidnconceptualdemayores proporcionesqueapenasenlaactualidadcomienzaadespqIarSe・ Noesacertado，entOnCeS，tratardeaprehenderelconcepto de carga dela prueba y su exclusiva distribuci6nlegal con argumentosdirigidosaexplicareldeberqueasistealaspartes（0 1aobligaci6nqueselesimpone）desuministrarlaspruebassegtLn se encuentrenenunasituaci6n mまs fLvorable paraaportarlas evidencias o esclarecerlos hechos controvertidos；ni mucho menosintentarsolucionarunproblemapracticodeaportacidnde pruebaspormediodeunanguraque desempehaunafunci6n absolutamente distintaenelsistemaJuridico，eStOeSSerVirde presupuest016gico－nOrmativo paralacorrectafbrmaci6n dela decisidnjudicial． La conmsi6n conceptual de ambas reglas；de su orlgen histdrico；delafunci6nquedesempehanenelsistemaJuridico； desurespectivacalidadsustancialoprocesal；desunaturaleza facultativauobligatoria；delosmomentosprocesalesenlosque tienenaplicaci6n；desusdestinatariosnnales（SegtmSeanaCtOS delajurisdicci6nodelaspartes）；deaquienbeneficia；ydelas consecuenciasquesederivandeunauotra，hadesdib巾adola importancia que cada una de ellas cumple en el proceso； llegandoseacreerquelaunaeslanegaci6n，laexcepclOn，la inversi6n，la nexibilizacidn，la atenuacidn）la distribuci6n ola dinamizaci6n dela otra，Cuando enverdad se trata de nguras funcionalmente distintas y autdnomas pero compatibles，Cuya mutua complementaci6n otorga coherencia y encacia al subsistemadelderechoprobatorio． Desdeluegoquesienelprocesonoestandemostradoslos supuestosdehechoprevistosenlanormasustancial，eljuezno puedeenninguncasodeclararlaconsecuenciaJuridicaqueella consagra，independientemente de a quien seleimpongala obligacidn de aportarlas pruebas que se requieren parala averlguaCi6n dela verdad・Lo contrarlO，POr muy buenas intencionesqueseesgrlmanmedianteargumentosconvincentes， implicarianecesariamenteladesnguraci6ndelaleysustancialy 83 RadicacidnnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 latomadepartidodeljuezafavordeunadelaspartes，lc－Cualno esadmisibleb勾Oningunpretexto・ La buena voluntad en que se fundala teoria dela distribucidnjudicii丸delacargadelapruebaseriadeestimarsi no fuese porlos resultados devastadores que se derivan de su sugestivainconcrecidn・En efecto，una denciente gLCtividad PrObatoria delas partes y deljuez siempre puede evitarse mediante elempleo delasreglas de aportacidnyvaloraci6n de Pruebas；ySuSerrOreS SOnCOrregiblesmediantelosre。urSOSy mecanismos que oflece el proceso civil，de suerte quelas COnSeCuenCiasadversasqueacarreasuusoindebidosonsiempre humanas y，POr tantO，enmendables・En cambio，la desmembracidndelospresupuestosdelasnormassustanCiales POrmediodeladistribuci6njudicialdelacargadelapiuebaes una circunstanciairremediable，PueS unaVez que eljlLleZ Crea estarautorizadopararesolverellitigioconbaseenlossupuestos de hecho que estime pertinentes segunlas circunstancias Particulares de cada caso，nO habrまposibilidad de hacer un an乱isiscriticodetaldecisi6n，tOdavezque sehabrまdcjadosin efectoeltenorliteraldelanormasustancial，eSdecirquehabrま desparecidoelparまmetroobjetivodecorrecci6nyderrotabilidad delasentenciacivil． Por ello es de sumointeres destacarlaimportancia del COrreCtO entendimiento，qerCicio，alcance ylimitacion（∋S dela facultadquetieneeljuezdetomartodaslasmedidasquく；eStena Sudisposici6nparalamaterializaci6ndelajusticiaapartirdela COnSeCuCidndelaverdad（art．37－4CPCyart．42－4CGP），entre lascualessehalla，anOdudarlo，laimposici6naunadelaspartes delaobligaci6ndeaportarpruebassiestaenmqorescondiciones de hacerlo，lo cual fue una medida que tuvo su orlgen enla JurlSPrudencia y actualmente esta consagrada en el segundo incisodelarticulo167delC6digoGeneraldelProceso． Detodoloexpresadoseconcluyequeladnicainterpretaci6n Juridicamente admisible del mencionado parrafb consiste en entenderlocomouna‘Tegladeqporfaci6nOSulninistrode。Pmebas’ que se aplica hasta antes de dictar sentencia；Siendo abs01utamente distinta de‘la regla de cierre dela ca移a dela pTuebα㌧pues esta tlltima es unimperativo sobrela correcta COnfbrmaci6n dela decisi6njudicialy no admite exceiPClOneS， Variaciones ni distribuciones de ninguna indole．Un 84 Radicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 entendimientodistintosupondria，demodoinexorableeintLtillel germendelaautodestruccidndelprmCIPiodelegalidadcomopilar esencialdelsistemaJuridico． Seriainexorable porque eslaunica consecuencia que se deduciriadeunainterpretacidnqueotorguealjuezlafacultadde descomponer a su antqjolos elementos estructurales delas normassustancialesyexigirlademostraci6ndelosqueconsidere pertinentessegtLnlascircunstanciasparticularesdecadacaso・ Convirtiendola sentencia en una decisidn no susceptible de correcci6n objetiva mediantelos recursos quelos usuarios sustentan enlaexlgenCiade aplicaci6n delaley・Afuerzade relajarlas normasJuridicas y ablandarlos procedimientos probatorios，el derecho derivaria en una meraideologia caracterizadaporeldeseo，lacreenciasubjetivaylaperdidade neutralidadeimparcialidaddeljuez・ Seriaintltilporquela materializaci6n delaJuSticia por mediodeldescubrimientodelaverdadconrelevanciaJuridicano selograconunaligeramientodelosrequerimientosprobatorios， enlamedidaqueunahipoteticadistribucidnjudicialdelacarga delapruebapresupondriasiempreladesHguracidndelprecepto sustancial al鱒nglr PrObadoslos supuestos de hecho que no pudierondemostrarseenelproceso，loquelejosdeslgniHcarun acercamientoalaverdadimplicariaunocultamientodelamisma・ Eldescubrimientodelaverdadqueinteresaalprocesono selograhaciendo caso omiso delprlnCIPio de necesidaddela prueba，SinoconlacorrectaidentiHcaci6ndeltemayelo切etode laprueba；COnelcumplimientodelaspartesdeldeber－Obligaci6n deaportarloselementosdeconocimientoqueestandentrodesus posibilidadesreales；y70bviamente）COnlainteligente，aCuCiosay esmeradavaloracidnracionaldelasevidenciasporpartedeljuez・ Aunque en algunas oportunidades esta Sala ha aludido tangencialmenteaunasupuesta“dist711九wi6njudicialdelacaTga delapTuebd，，lociertoesquetalconjeturaJamまshasidoaplicada paralasoluci6ndeuncasoconcreto；y・Hnalmente，lassentencias enlasqueselahamencionadosehanresuelto－COmOtOdaslas demまS一，dependiendo de si en el proceso quedaron o no demostradostodoslossupuestosdehechoqueexlgenlasnormas sustancialesenquesesustentaronlosrespectivoslitigios・ 85 Radicaci6nnQll001－31－03－039－2011－00108－01 Ladistinci6n funcionaldelosinstitutos de‘lacaTgadela prueba’y del‘deber－Obligaci6n de qportar pTuebas’permite COmPrenderlaraz6ndeserdecadaunodeellosenelproceso， evitandoconfusionesinnecesarias；y，SObretodo，CumPliendoel Objetivodeseadodeimponerdeberesprobatoriosalaparteque estまenmqoresposibilidadesmaterialesdehacerlo，Sina綿Ctaren lo ma．s minimo el prlnCIPio delegalidad al que sirvela regla inamovibledelacargadelaprueba． 4．Lacargadelapruebano sdlo sehaconfundido conel deber－Obligaci6ndeaportacidndepruebas，Sinoqueamenudose invocaunasupuesta‘‘distribuci6nodinamizaci6ndelacargade laprueba’’encasosenlosquesimplementesetratadedemostrar losenunciadosfacticosmediantehipdtesisindiciarias． La construcci6n，Valoraci6n y contradiccidn del〕uebas Circunstanciales，indirectasoinferencialesserlgePOrlasreglas especincasqueparaesosmediosprobatoriosconsagraelestatuto PrOCeSal，Sin que seaadmisible confundirtales operaciones del entendimientoconunaespeciedenexibilizacidnoatenuaci6ndel PrlnCIPiodelanecesidaddelaprueba，PueSSiemprequeexistan hechos probados a partir delos cuales se puedain烏rirla PreSenCia de una presunci6n de hombre o de unindicio para demostrarlaexistenciadeotroshechosquenopuedenprobarse directamente，laspartespodran sugeriropostularlashipdtesis CircunstancialesensusalegacionesHnales，yeljueztendrまque elaborarenlasentenciaelrespectivo razonamientoindiciario o PreSuntivo，Segun el caso，Para eVitarincurrir en un vicio de motivaci6n por denciencias enla valoraci6n material delas evidencias． Lo anterior，lejos de aliviarlas exlgenCias probatorias， Slgnincaun estricto cumplimiento delas mismas en aras dela COnSeCuCi6ndelaverdadqueresultarelevanteparalas01uci6n delproblemaJuridicoquehaderesolverlasentencia． 5．Finalmente，hayquerecalcarqueestasprecisionく∋SValen ParatOdaclasedecontroversiasjudiciales，incluidoslosprocesos deresponsabilidadcomtlnporlosdelitosylasculpas，engeneral， ylos de responsabilidad medica，en Particular；POrlo que no existeningunarazdnparasostenerquelareglacontenidaenel 86 RadicacidnnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 Segundoincisodelarticulo167delC6digoGeneraldelProcesoes una excepci6n al pnncIP10dela carga delaiprueba，O una incorporaci6ndedoctrinasfbraneassobre‘‘distribucionesadhoc de cargas probatorias dinまmicas’’，CuyO reSultado prまctico COnduciria a una usurpacidn por parte delosJueCeS delas COmPetenCiasproplaSdellegislador，aldistorsionarelsignincado Objetivodelasnormassustanciales・ 3．5．1ndebidayexcesivatasaci6mdcpeHulcloS・ Alegdla demandada quelaliquidaci6n dellucro cesante futuro no parti6de una base razonable y genera serias dudas acercadelagananciaecon6micaquehabriarecibidoelmenoren elcaso de nohabersufridolosdahos asusalud． Para saber sila demandada tiene o no razdn enla fbrmulaci6ndeestaexcepc10n，eSneCeSariorealizarlaliquidacidn delperJuiciocorrespondiente，POrloqueestadeftnsaseresolvera enelrespectivoacapitedelatasacidndellucrocesante． 4．Liquidaci6ndepeHulCloS Cuandoelarticulo2341delCddigoCivildisponeque‘‘elque ha coTnetido un delito o cuをa，que haiI昨rido daねO a OtrO，eS ObligadoalaindeTnni2iaCi6n’’，SeeStarenriendo，indudablemente， ala obligacidn de reparar todoslos dahos que ocasionala COnducta del civilmente responsable，Sean ellos de orden Patrimonialoextrapatrimonial． Enarmoniaconelanteriormandato，elarticulo16delaLey 446de1998sehala： 《〈Dent7℃decualquierp7℃CeSOqueSeSurtaantelaAdTninistracibn deJusticia，laualoraci6ndeda7iosiTTOgadosalaspe730naSya las cosas，atenderdlospnncu男OS de rqpαrαci6n jntegれαZ y equldαdyobseruardloscriteriosteclticosactua7jales”・ Lo anterior slgn亜ca que eljuez tienela obligaci6n de OrdenarlaindemnizacidnplenayecuまnimedelospeIluiciosque SuH・elavictimaylesonJuridicamenteatribuiblesaldemandado， de suerte que el damnificado retorne a una posicidnlo mまS 87 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 parecidaposibleaaquellaenlaquehabrtaestadodenoserpor laocurrenciadelhechoda丘oso．Deahiquelareparaci6nintegral yequitativaslgniHquetantolaobligaci6nlegalderesarcirtodos losdahosocasionadosalapersonaobienesdellesionadくらCOmO larestricci6ndenosobrepasarlos，PueSlaindemnizaci6‥nnOeS enninguncasofuentedeenrlqueCimiento・ Unavezestablecidoslospresupuestosdelaresponsabilidad civil，eljuezdebecuantincarelmontoconcretodecadatipode daho que hayaquedadoprobado，los cualesno tienen que ser ‘ciertos，cuandoserenerenalIuturo，PueSSegtmlosaxiomasde la16gica，eSunaVerdadirrefutablequelascuestionesqueatahen alporvenirsonsiemprecontingentesyescapanaLimbitodela certeza ola necesidad，lo cuales tan obvio que no met●eCe Ser discutido；POrloquelospeIJuiciosfuturosseestablecenmediante criteriosdeprobabilidadapartirdelasreglasdelaexperienciay losca．lculosactuariales；loqueimpideconsiderarloscom。meraS especulacionesocorJeturas・ Lareparaci6nintegraldelosperJuiciosexlge，deigualmodo， queencadacasoeljueztomeenconsideraci6nlascircun謝冶nCias especihcas en que tuvolugar elhecho dahoso；PueS rLO eSlo mismoindemnizaralavictimadelperJulC107aSuSfamil胞resde PnmerOrden，aSuSParientesdesegundoorden，OaunterCerO quetambienresultadamniHcado・Comotampocoesindiferentela intensidad del detrimento，PueS haylesiones muy graves， medianamentegravesypocograves・ Estos criterios deben sertomados enconsideracidnporel sentenciadoralmomentodetasarlacondenaenconcreto，Segun suarbitriumiudicisyfundamentandosudecisi6nenlasr－eglasde lasanacritica． 4・．1．Pe増uiciospatrimoniales Enloquerespectaalareparacidndeldahopatrimonial，lo quegeneralaobligaci6ndeindemnizareselrestablecimientodel equilibrioecon6micoquehasidoalteradoporlaocurrenciadel hecholesivo；yaSeaPOrquelavictimasufreunamenguaensu fbrmnaobienporquedarfrustradoslosbenencioslegitimosque habriapercibidosihubierapermanecidoindemne・ 88 Ra．dicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 Conrelaci6naldahoemergente，eStまprobadoenelproceso quelaEPSSanitashabrindadoalmenorJuanSebastianSanabria Zambranolos tratmientos，medicamentos y procedimientos necesariosparalaatenci6ndesusalud，enVirtuddelaobligaci6n queleasisteensucalidaddeentidadpromotoradelserviciode salud delregimen conmbutivo delsistema de seguridad social integral・Parapoderaccederatalservicio，lospadresdelmenorhan debidosufragarloscostoscorrespondientesacuotasmoderadoras， que segun cer舶cado expedido porla entidad demandada ascendiana123a121dejuniode2011Lklios273－297］・ Enconsecuencia，SeOrdenarまladevoluci6ndelvalordelas anteriores cuotas moderadoras con su valor actualizado parala vlgenCiade12017，aSicomodetodaslasquesehayampagadohasta lafechadeestasentencia． Desdelafechadeestaprovidenciayenadelante，laentidad demandada debera prestar elservicio de salud almenorJuan Sebastian Sanabria Zambrmo sin exlglr elpago delas cuotas moderadoras，independientemente de si sus padres estan cotizandoonoalregimencontributivodelserviciodesaludorrecido POrlaEPSSanitas・ Enestepuntoconvieneprecisarqueloscostosconcemientes ala recuperaci6n dela salud tales como personalmedico・de enfemeria，teraPlaS，PrOCedimientos）tratamientos，medicamentos， pruebasdelaboratorio，yengener’Jtodoloqueresultenecesario para el restablecimiento o mantenimiento delaintegridad psicoHsicadeunapersona，SOnefectospa血monialesenelorden deldahoemergentequenopuedenserconfundidosconlalesi6nal bien superior dela salud）que eSinmaterial，intangible， insustituibleeinapreciableendinero・ Enloquerespectaallucrocesantefduroporlapnvaci6nde losbene鱒ciosecon6micosqueelmenorhabriarecibidoensuedad adultacomocontraprestaci6ndeunaactividadecon6micalicitade no ser por elgrave daho que su血i6，nO tiene raz6nla parte demandadacuando anmaque talrubro esinfundado；PueSlo tlnicociertosegunelestadopsicoHsicoactualdelmenoresquees absolutmenteincapazdevalerseporsimismo；yqueCOnunalto gradodeprobabilidadcientincanotendraenunfuturoelmismo desarrolloydesenvoMmientodeunapersonaquegozadebuena salud，POrloquenopodrarecibirunaeducaci6nbasicafbmalni 89 Radicacidnn°11001－31－03－039－2011－00108－01 POdrまdesempe五arse en elmercadolaboral，debiendo depender siempredesuspadreso，afaltadeestos，depersonascaLhtativas； todavezquelaslesionesquesufhdalmomentodesunacimiento SOnirreparablesylomantendr含nsumidoenestadodecuadripl句ia yabsolutaincapacidadporelrestodesuvida・ Laanteriorobservaci6nsehahechocontotalrespetohacia elsentimientodelospadresyabuelosdelmenor，Paraefectosde Cuantincar el perJuicio reclamado y sinまnimo de frus厄arlas esperanzasqueaquellosyestamismaCorteguardanenlaplena recuperaci6ndesuintegridadpsicofisica・ Noesposible，POrtantO，SegulraSumiendoelcriterioqueesta SalaacoglOenelpasadoacercadelaimprocedenciadeconCederla indemnizaci6nporlucrocesantefuturoamenoresdeedZLdporel Simple hecho de no estar devengando un salario enla］bcha de OCurrenCiadelhecho dahoso；PueS－Se reitera－laindemnizaci6n integral，equitativay efectiva delos dahos no buscaponer ala Victimaenlasituaci6nexactaenque‘sehallaba’antesdeldaho， Sino enla posici6n en que‘hablイa estado’de no seI●POrla OCurrenCiadelhechodahosoan句uridic0． Aunqueasimplevistaparezcaunasu血einocuadiくStinci6n， lociertoesquelaprecisi6ngramaticalnoesdeningunamanera irrelevmte，PueS el modo condicional compuesto（Perfecto o antepospreterito）nosereHereaunpasadonecesarioniaunfuturo COmPletamenteincierto，Sinoauncorrelatodelfuturoal〕artirde unaacci6nquesedioenelpasadoo，loqueeslomismくらauna acci6nfuturaenrelaci6nconunpasadoqueseconsiderapuntode Partidadelaacci6n．EsdecirqueeljuiciopresentetieneenCuenta la acci6n pasada para realizar unJuicio hipotetico sobrela Situaci6nfuturamAsprobable． Lasentenciadela五01943，enlaqueestaSalaseeLPOyOen OCaSiones preteritas para negar este rubro alos menores damn縦cadossostuvoque《《tOdahをdtesisenelparSiczdarpertenece almundodel、旬tuTlDenqueelporueれirdelasperSOnaSeStdenuuelto porladensaniebladelTniste7ね）．（G．J．t．LVII，PP．234－242） Esposiblequeenlapnmeramitaddelsigloanteriorelfuturo delaspersonasestuviera‘‘en掘eltoporladenSaniebladelmisterio’’， PerOSegtLnlaexperienciadehoyendianohaynadademisterioso enanticiparconunaltogradodeprobabilidadqueunap《∋rSOnaa 90 Radicacidnncll001－31－03－039－2011－00108－01 laqueselehancercenadoporcompletotodaslasposibmdadesde Valerseporsimismanopodradesenv0lverseenelmercad01aboral Cuando alcance su edad adulta，nO POdra desempenar nlnguna actividadecon6micayno tendr含nlngunaPOSibilidad de obtener POrSimismalosingresosnecesariosparasucongruasubsistencia・ EltLnicomisterioquequedarまIatenteenestecasosinose COnCedelareparacidndeesteperJuicioconsistiraensabercdmova ahacerlavictimadirectadeldahoparasoIventarsusubsistencia Sillegaasuadultez；PueSnOeXistenlngunaraZ6nparaquelos Padres，ramiliares o terceras personas deban asumir una Obligaci6n dineraria que no estanJuridicamentellamados a SOPOrtar，COmO Silo estala entidad generadora delaslesiones graves que sufhi6el menor・Y alin en caso de quelos padres Sufraguenlos gastos que caus61a conducta antiiuridica dela demandada，nO eSPOSible d句arelfuturo delmenorlibrado ala azarosacircunstanciadequelosprogenitorescontintLenCOnVida muchosa五osmえsylesobrevivan． Lasanterioresrazones，JuntOCOnlaobligacidnquetieneel Estadoylasociedaddeprotegerelinteressuperiordelmenorseglm la Constituci6n Politica ylosinstrumentosinternacionales que COnSa・granlosderechosdelosnihos，hacennecesarialaconcesi6n delaindemnizaci6nquesevienecomentando． Unavezdemostradoestedetrimentopatrimonial，S610resta Calcularsucuantiaconelnndeprorerirlacondenaenconcreto， Paralocualsetomarまcomobaseelsalariominimomensuallegal Vlgente，PueS antelaimposibilidad material de establecer otro ParametrO）hadeadoptarseelestipendioquereconocelaleypara SOIventarlosgastosbまsicosdeunapersonaennuestromedio・ Estasumahabradepag紬Se desdecuandoeldamn縦cado directocumplalos18ahos，tOdavezquelaedadde25ahosque usualmentetomaencuentaestaCorteparatasardichorubros610 esaplicableenloscasosenqueseconsideraquelavictimahabria cursado estudios superiores；lo cual no es probable enlas circunstanciasenqueseencuentraactualmenteelmenor・ Dichomontosepagar含desdee121dejuniode2025enrentas Periddicasmensualesdurantetodalavidadelavicdma，ParaCuya garantiala entidad demmdada constituirま　un patrimonio autdnomo，Cuentahduciariaopdlizaqueseencargaradepagarla 91 Radicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 rentaperi6dicaenlacuentabancariaquesehalenlospadresde JuanSebastianSanabriaZambrano． 4・．2．Pe増uiciosextrapatrimoniales； Tiene dich01ajurlSPrudenciadeestaCorte quelosdahos extrapatrimoniales no se circunscriben al daho moral，PueS dentrodelconJuntOdebienesnopecuniariosquepuedenresultar afectados mediante una conducta antijuridica se en（〕uentran COmPrendidosintereses distintos ala afLicci6n，el dc－lor ola tristezaqueunhechodahosoproduceenlasvictimas・ En ese orden，SOn eSPeCies de perJuicio no patrimonial， ademまsdelmoral，eldahoalavidaderelaci6nylalesidnabienes Juridicosdeespecialproteccidnconstitucionaloconvencional・54 Lacaracteristicafundamentaldeestaclasededa五〇sesque SOn eCOn6micamenteinestimables，PueS nO COrreSPOnden a COStOS O gaStOS Sufragados，ni a benencios pe（：uniarios legitimamente esperados）aunque Si tienen un valor para su titular．Es decirque elcriterio diferenciadorfrente alos da五〇S Patrimonialesprovienedeladistinci6nconceptualquelaciencia econdmicahaestablecidoentrecosto，PreCioyvalor：elcostoson losgastosdeproducci6n，COnSerVaCi6nycomercializaci（hdeun bienoservicio；elprecioeslaestimaci6nendineroquelosbienes materialesoserviciostienenenelmercado；mientrasqueelvalor eslamedidaoestimaci6nsubjetivaquelaspersonasotorgana susbienesmaterialesoinmateriales． Porello，eldahoalaintegridadpsicoHsicadelapersonano Puedeconfundirseconlosgastoscorrespondientesalaatenci6n en salud que debe recibir un paciente parala recuperaci6n o mantenimientodesuvitalidad，PueSeStOStLltimoscorresponden aunservicioquetieneuncosto；mientrasquelasaludcomobien SuPeriornotienepreciosinovalor，ylamedidadecompensacidn OSatisfacci6nqueseotorgaessiempresimb61ica（seamOnetaria Odecualquierotraindole）． Latasaci6ndelosdahosnopatrimonialesestまdadaporel Criterioderazonabilidaddeljuez，PueSeStanOCi6ninteLectivale Permitedeterminarencadacasoconcretosilamedidasimb61ica 54SCde9dediciembrede2013．Ref．：2002－00099－01．reiteradaenSC10297de5deagost° de2014ySC13925de30deseptiembrede2016・ 92 Radicaci6nnOllOO1－31－03－039－2011－00108－01 compensatoria es equitativa）SuHciente）neCeSariay adecuada para consolar ala victima porla perdida de sus bienes inmateriales einestimables en dinero，COmO SOn Suintegridad psico龍sica，Suhonraybuennombre，Sudignidad，SuPrOyeCtOde vida，OSuSSentimientosoafectos・ a）Da五〇moral： Teniendoencuentalagravedaddelaslesionespermanentes eirreparables sufridas por elmenor，que ha generado en su ntlCleo familiar gran dolor，anguStia，anicci6n，PreOCuPaCidny desasoslegOengradosumo，SetaSarainlospeHuiciosmoralesen lasumadesesentamillones（＄60’000．000）paralavictimadirecta de este da五〇；lo mismo（＄60，000．000）para cada uno de sus padres；y treintami110neS（＄30’000・000）paracadauno delos abuelos demandantes． b）Da五〇alavidaderelaci6n： Este rubro se concedetLnicamente alavictimadirectadel menoscabo alaintegridad psicoHsica como medida de compensaci6nporlaperdidadelbiensuperioralasalud，quele impediratenerunavidaderelaci6nencondicionesnormales・ Esta．demostrado que elmenorJuan Sebastian Sanabria sufridunaparまIisiscerebralyminusvaliacomoconsecuenciadel su血imientofetalprolongadoquepresent6intuero，debidoaque elpartonoseatendi6atiempo；quedandoafectadasuintegridad PSicofisicaparasiempre・ Porcuantolassecuelaspermanentesocasionadasalasalud delmenoralteraronsuconvivenciaensociedad，demodoqueno hapodidodisfrutardelafelicidadpropiadelosahosdeinfancia， ni mucho menos realizarlas actividadesltldicas y fbrmativas normalesdeunapersonaquegozadebuenasalud，SetaSaraeSte rubroenlasumadesetentamillonesdepesos（＄70’000．000）・ 5●Antelaprosperidaddelrecursodeapelacidnfbrmulado porla parte demandante，Se COndenara en costas de ambas instancias alaparte vencida，talcomolo dispone elnumeral cuarto delarticu10392delC6digo de Procedimiento Civil；las cualessetasaranporlaSecretaria，incluyendocomoagenciasen 93 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 derecho dela segundainstanciala suma de quince millones quinientos milpesos（＄15’500．000）correspondientes aIL5％del montodelaspretensionesreconocidasenlasentencia・ III．DECISIOⅣ Enmeritodeloexpuesto，laCorteSupremadeJus証cia，en Salade Casaci6n Civil，administrandojusticiaen nomt）re dela Repdblicayporautoridaddelaley，aCtuandoensededesegunda instancia， RESUEI．VE： PRIMERO．REVoCAR la sentencia dictada el　19　de diciembre de2012PorelJuzgado Primero CivildelCircuito de Descongesti6n de Bogota，dentro delproceso ordinario－de Luz MeryZambranoAcevedo，RichardMauricioSanabriaBello，Betty MariaAcevedo de Zambrano，Josue Gabriel Zambran。Ruizy Juan SebastianSanabriaZambrano contralaEPS Sanitas S．A． SEGUNDo．CoNDEⅣARalaEPS Sanitas S．A．apagarlas Slguientessumasdedinero： －AlmenorJuanSebasti含nSanabriaZambrano： Dahoalavidaderelaci6n：　　　＄　70，000．000 Da五omoral：　　　　　　　　　　＄　60，000．000 Dahoemergente： Elvalorde123cuotasmoderadorasconsuvaloractualizado ParalavlgenCiade2017；aSicomoeldelasquesehg anPagado hastalafechadeestasentencia．Desdelafechadeestaprovidencia yenadelante，laentidaddemandadadeberAoH’eCerelserviciode SaludalmenorJuan SebastiまnSanabriaZambrano sinexlglrel PagOdelascuotasmoderadoras，eindependientementedesisus Padresestancotizand00nOalregimencontributivodelserviciode SaludofrecidoporlaEPSSanitas・ 94 Radicaci6nnollOO1－31－03－039－2011－00108－01 LucrocesantefLlturO： Unrentaperiddicamensualporvalordeunsalariominimo legalvigentealafechadesupago，desdee121dejuniode2025y durantetodalavidadelmenor；queSeraCOnSlgnadodentrodelos CincoprlmerOSdiasdecadamesenlacuentabancariaquesehalen lospadresdeJumSebastianSmabriaZambrano・Paragarantizar el pago de esta renta periddicala demandada constituirまun Patrimonioautdnomo，Cuentanduciana，P61izaocaucidn． －ALuzMeryZambranoAcevedo Dahomoral： ＄　60，000．000 －ARichardMauricioSanabriaBello Da丘omoral：　　　　　　　　　　＄　60．000．000 －ABetbTMariaAcevedodeZambrano Dahomoral：　　　　　　　　　　＄　30．000．000 －AJosueGabrielZambrapoRuiz； Dahomoral：　　　　　　　　　　＄　30．000．000 Sincostasdelrecursoextraordinariodecasacidn． Costasdeambasinstanciasacargodelapartedemandada， talcomolodisponeelnumeralcuartodelarticu10392delCddigo de Procedimiento Civil；lascuales setasaranporlaSecretaria， incluyendocomoagenciasenderechodelasegundainstanciala sumade＄15，500．000． 95 事 Radicacidnncll001－31－03－039－2011・・00108－01 MARGARITACABELLoBLANCO （Conexcusajustincada） 7 0－DoQUIROzMQSAI－Vo 虹昏OVdTO l ＼ 母 ARIEL†ARAMiREz ＼ 。UISA藍薫墨壷。NA ≦素点。Vk 96 ACLARACIÓN DE VOTO Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 Aunque comparto la decisión aprobada por mayoría, me aparto de algunas de las consideraciones plasmadas en la sentencia, como lo hice en los casos con rad. n.° 2010- 00578-01, 2007-00052-01 y 2005-00174-01, por cuanto se propende por la adopción de tesis que contravienen el sólido desarrollo jurisprudencial en materia de responsabilidad, sin que haya una justificación adecuada para el efecto. 1.

ALCANCE Y CONTENIDO DE LA VÍA INDIRECTA 1.1. Se aseveró, en la providencia de la cual disiento parcialmente, que el sendero en comentario sirve para corregir las conclusiones probatorias equivocadas, cuando hay incoherencias, errores lógicos, ausencia de conformidad con el lenguaje técnico, improbabilidades explicativas, en otros casos (págs. 20-21). 1.2.

El anterior entendimiento extiende la senda de la crítica probatoria a situaciones para las cuales no fue diseñada, acercando la casación a una tercera instancia judicial, al permitir su utilización para demostrar hipótesis probatorias más plausibles en descrédito de las sostenidas por el tribunal, lo que únicamente puede enarbolarse en los grados ordinarios.

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 2 Recuérdese que, por regla general, «la cuestión de hecho está tradicionalmente descartada de la casación, por ser propia de la instancia»1, por lo que su campo de aplicación se encuentra circunscrito a deficiencias graves, originadas en el desconocimiento de normas probatorias o manifiesto yerro en la apreciación de los medios demostrativos, según lo establece el numeral 1 del artículo 368 del Código de Procedimiento Civil -ahora numeral 2 del artículo 336 del Código General del Proceso-.

Luego, «la casación sí permite la censura de la apreciación, calificación e interpretación que de los hechos haga el juzgador de instancia, pues si este parte de premisas falsas en lo tocante a ellos o de hecho inexactos o incompletos, no falla secundum jus»2, lo que se presenta cuando erra en la objetividad de las pruebas o en su valoración según el sistema legal que las regula3.

De allí que la Corte, desde tiempo atrás, sentara como precedente que «[e]n el campo de la violación indirecta de la ley sustantiva, ésta se presenta siempre con motivo de la labor investigativa del juzgador en el campo probatorio; y en esa labor puede ocurrir que se equivoque el sentenciador porque dé por acreditado un hecho cuya prueba no existe, o porque niega que se encuentra acreditado cuando la prueba del hecho existe.

En esto consiste el error de hecho que debe aparecer de modo manifiesto en los autos»; también puede configurarse cuando « les otorga un valor que la ley les niega o les desconoce el valor que la ley les asigna, y en virtud de esa falsa estimación que contraría abiertamente los textos 1 Hernando Morales Molina, Técnica de Casación Civil, Ediciones Academia Colombiana de Jurisprudencia, Bogotá, 2014, p. 156. 2 Humberto Murcia Ballén, Recurso de casación civil, 6ª Ed., Ediciones Jurídicas Gustavo Ibáñez, 2005, p. 367. 3 Idem, p. 383.

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 3 legales sobre tarifa de pruebas, viola esas disposiciones, además de las normas legales sustantivas que se refieren al fondo mismo del asunto que se debate en el pleito» (SC, 31 ag. 1955, G.J. n.° 2157-2158). Recientemente remarcó: [C]uando se denuncia la infracción indirecta como consecuencia de yerros en la apreciación de las probanzas, de la exposición del reproche debe quedar claro si el quebranto se produjo como consecuencia de un yerro fáctico o de un error de derecho, según se haya incurrido en él en la contemplación objetiva de los medios materiales de convicción o al fijar su eficacia demostrativa acorde con las reglas que disciplinan su aducción, práctica y apreciación; tratándose del último, se deben indicar las normas de carácter probatorio que se consideren infringidas (AC5251, 17 ag. 2016, rad. n.° 2010-00367-01).

Así las cosas, traer categorías como incoherencias argumentativas o errores inferenciales, inconsistencias con el marco valorativo metajurídico presente en el lenguaje expresado en la sentencia, ausencia de confirmación del significado o contenido de las pruebas a partir de los conceptos… de la ciencia no jurídica, o las improbabilidades de las hipótesis probatorias a partir del análisis contextual, como fundamento de la causal, es una forma de ampliar su aplicación para incluir cuestiones que van más allá de la apreciación material o jurídica de las pruebas y adentrarse en la corrección del proceso intelectivo del juzgador, en contravía de la naturaleza extraordinaria de la casación. Y es que no puede pretenderse que cualquier defecto pueda dar lugar a la anulación de una sentencia de segundo grado, sino únicamente aquellos que se traducen en una modificación ontológica de la prueba -por Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 4 suposición, pretermisión o cercenamiento- o en su valoración -con ocasión de su aducción o apreciación-.

Adicionalmente, la referencia a elementos metajurídicos o científicos, abre la casación a juicios morales, éticos o técnicos, los cuales son por completo ajenos a su contenido, que gira en torno a la unificación jurisprudencial y a la protección del orden normativo. Por lo expuesto, considero que debe propenderse por el carácter restringido de los instrumentos excepcionales, sin abrir resquicios para tergiversarla y volverla un mecanismo ordinario de impugnación.

2. SANA CRÍTICA Y CONOCIMIENTO CIENTÍFICO 2.1. Se propone, en las consideraciones que son materia de discrepancia, incluir dentro de las reglas de la sana crítica «las leyes, teorías y conceptos científicos afianzados; y los procedimientos, protocolos guías y reglas admitidos por los distintos ámbitos profesionales o técnicos» (pág. 23), con lo cual se coloca sobre los jueces una carga muy pesada, atentatoria del principio de la necesidad de la prueba. 2.2.

En efecto, la sana crítica es un «sistema de valoración estructurado sobre la libertad y autonomía del juzgador para ponderarlas y obtener su propio convencimiento, bajo el único apremio de enjuiciarlas con soporte en el sentido común, la lógica y las reglas de la experiencia» (SC, 24 mar. 1998, exp. n.° 4658, reiterada en SC, 12 feb. 2008, rad. n.° 2002-00217-01).

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 5 La doctrina sostiene que «es el arte de juzgar atendiendo a la bondad y verdad de los hechos, sin vicios ni error; mediante la lógica, la dialéctica, la experiencia, la equidad y las ciencias y artes afines y auxiliares y la moral, para alcanzar y establecer, con expresión motivada, la certeza sobre la prueba que se produce en el proceso»4.

Eduardo J. Couture expresó que «son, ante todo, las reglas del correcto entendimiento humano. En ellas interfieren las reglas de la lógica, con las reglas de la experiencia del juez. Unas y otras contribuyen de igual manera a que el magistrado pueda analizar la prueba… con arreglo a la sana razón y a un conocimiento experimental de las cosas»5.

Infiérase que, como sistema de valoración probatoria, la sana crítica no comprende nociones altamente tecnificadas o especializadas, ya que éstas difícilmente pueden incorporarse al sentido común, la experiencia o la lógica, por estar reservadas para expertos o profesionales en el campo respectivo. Por tanto, no puede exigirse al juez que, para adoptar una resolución, conozca los topos que rigen las materias científicas, pues sería tanto como imponerle que esté preparado en todos los ámbitos del conocimiento, con el fin de identificar los puntos comunes en cada uno de ellos, conocer cuáles teorías han sido falseadas o cayeron en 4 Boris Barrios González, Teoría de la sana crítica, SAE, p. 9-10. 5 Eduardo J. Couture, Fundamentos del Derecho Procesal Civil, Roque- Depalma Editor, 1958, p. 270-271.

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 6 desuso, y aplicarlas para contrastar los conceptos u opiniones de expertos. Esta carga, sin duda alguna, excede lo que se espera de cualquiera profesional en derecho y obliga a traer el conocimiento privado del juez al proceso. Bastará, entonces, que aprehenda las nociones básicas, de uso común o decantadas en los diversos campos, siempre que estén al alcance de cualquier persona; en lo demás, deberá acudir al sentido común y la lógica para establecer la capacidad demostrativa de los medios de convicción. Bien se advierte que «el juez no tiene necesidad de poseer todas las nociones y las técnicas que necesita el científico para producir la prueba, sino que le basta, más bien, con disponer de los esquemas racionales que le permitan establecer el valor de la prueba científica a los efectos de la determinación del hecho»6.

En caso que se requieran máximas biológicas, médicas, físicas, químicas, etc., ajenas al conocimiento general, no será posible que el juez pretenda indagarlas y obtener conclusiones por su propia cuenta, pues al ser desconocidas «deben ser objeto de prueba, de una prueba pericial en casi todos los supuestos»7. 2.3. Adicionalmente, propender porque los jueces hagan estudios especializados según el caso, sin apoyarse en expertos o profesionales, desconoce el principio de 6 Michele Taruffo, La prueba de los hechos, Trotta, 2005, p. 334. 7 Víctor Fairén Guillén, Teoría General del Derecho Procesal, Universidad Nacional Autónoma de México, 1992, p. 441.

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 7 necesidad de la prueba (artículo 174 del Código de Procedimiento Civil y 164 del Código General del Proceso), pues el fallo no se apoyará en los medios suasorios regularmente allegados al proceso, sino en la investigación que de forma intuitiva adelante el fallador, sin que existan elementos para establecer su corrección o pertinencia. Con tal proceder, además, se desconocerían los derechos de defensa y contradicción de la parte vencida, quien no tendría la posibilidad de contradecir las conclusiones o probar en contrario.

De admitirse esta posibilidad, el sistema de sana crítica devendría en una libre valoración, pues el juzgador podría imponer su convicción al momento de decidir - aunque basado en una indagación personal de la literatura técnica-, sin permitirse ninguna discusión por las partes. En palabras de Boris Barrios: Concebir las máximas de la experiencia inmersas en el contexto del conocimiento privado del juez plantea un profundo problema para los sistemas procésales latinos seguidores del sistema de la sana crítica, cual es la verificación del valor general aproximado contenido en la máxima que pueda alegarse en la decisión judicial; pues siendo el sistema de la sana crítica un sistema que atiende a la lógica, el mismo reniega de la imposición de criterios, como pudiera ser la alegación o imposición de una máxima de experiencia y que el juzgador la eleve a la categoría de presunción sin permitir ni su contradicción ni su verificación, con ello se estaría negando, precisamente, la esencia de la sana crítica que se basa en el razonamiento lógico; y es que al ser la máxima de experiencia un valor general aproximado de la realidad, y no de un conocimiento particular, no puede imponerlo el juzgador so pretexto de un conocimiento privado sino en base a un conocimiento y aceptación general, pues el conocimiento Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 8 general es lo que le da la legitimidad y fuerza de convicción a un máxima de experiencia para sustentar la explicación de un fenómeno o hecho de relevancia para la decisión judicial.

Es importante el estudio de Friedich Stein sobre “el conocimiento privado del juez”, en la doctrina alemana, porque hace el mejor aporte sobre el estudio de las máximas de la experiencia, pero aclarando que mientras para Stein las máximas de la experiencia forman parte del conocimiento privado del juez a propósito del, entonces, sistema alemán de libre valoración de la prueba; a diferencia y para los sistemas latinos, las máximas de la experiencia integran el sistema de la sana crítica y no son exclusivas del conocimiento privado del juez, pues así como la alega un fiscal o un juez, también, pude ser alegada por una de las partes privadas del proceso8.

3. DOBLE DIMENSIÓN DEL NEXO CAUSAL 3.1 Se afirma, en la sentencia mayoritaria, que no es dable exigir una prueba del nexo causal, por cuanto se trata de una categoría lógica que únicamente admite acreditación inferencial (pág. 54). 3.2. Al respecto, conviene precisar que el vínculo causal es una condición necesaria para la configuración de la responsabilidad9, el cual sólo puede ser develado a partir de las reglas de la vida, el sentido común y la lógica de lo razonable, pues estos criterios permiten particularizar, de los antecedentes y condiciones que confluyen a la producción de un resultado, cuál de ellos tiene la categoría de causa10. 8 Op. cit., p. 42-43. 9 CSJ, SC7824, 15 jun. 2016, rad. n.° 2006-00272-02;

AC2184, 15 ab. 2016, rad. n.° 2010-00304-01; AC1436, 02 dic. 2015, rad. n° 2012-00323- 01; SC13594, 06 oct. 2015, rad. n.° 2005-00105-01; SC10808, 13 ag. 2015, rad. n.° 2006-00320-01; SC17399, 19 dic. 2014, rad. n.° 2002-00188-01; SC12449, 15 sep. 2014, rad. n.° 2006-00052-01; entre otras. 10 CSJ, SC, 26 sep. 2002, exp. n° 6878; reiterada SC, 13 jun. 2014, rad. n° 2007-00103-01 Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 9 Para tal fin, «debe realizarse una prognosis que dé cuenta de los varios antecedentes que hipotéticamente son causas, de modo que con la aplicación de las reglas de la experiencia y del sentido de razonabilidad a que se aludió, se excluyan aquellos antecedentes que solo coadyuvan al resultado pero que no son idóneos per se para producirlos, y se detecte aquél o aquellos que tienen esa aptitud» (SC, 15 en. 2008, exp. n° 2000-673-00-01; en el mismo sentido SC, 6 sep. 2011, rad. n° 2002-00445-01).

Así las cosas, en el establecimiento del nexo causal concurren elementos fácticos y jurídicos, siendo indispensable la prueba -directa o inferencial- del primero de ellos, para lograr una condena indemnizatoria. El aspecto material se conoce como el juicio sine qua non y su objetivo es determinar los hechos o actuaciones que probablemente tuvieron injerencia en la producción del daño, por cuanto de faltar no sería posible su materialización. Para estos fines, se revisa el contexto material del suceso, analizado de forma retrospectiva, para establecerse las causas y excluir aquellas que no guardan conexión, en términos de razonabilidad.

Con posterioridad se hace la evaluación jurídica, con el fin de atribuir sentido legal a cada actuación, a partir de un actuar propio o ajeno, donde se hará la ponderación del tipo de conexión y su cercanía. Juan Manuel Prevof explica este doble análisis así: [S]e torna imprescindible dividir el juicio de constatación causal en dos fases, secuencias o estadios: 1) primera fase (questio facti): la fijación del nexo causal en su primera secuencia tiene carácter indefectiblemente fáctico, es Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 10 libre de valoraciones jurídicas y, por lo general, se realiza según el criterio de la conditio sine qua non. 2) segunda fase (questio iuris): una vez explicada la causa del daño en sentido material o científico es menester realizar un juicio de orden jurídico-valorativo, a los efectos de establecer si el resultado dañoso causalmente imbricado a la conducta del demandado, puede o no serle objetivamente imputado11.

Tal orientación quedó consagrada en la sentencia de 24 de agosto de 2016 de esta Sala, al transcribir el pensamiento de Goldemberg: No debe perderse de vista el dato esencial de que, aun cuando el hecho causa y el hecho resultado pertenecen al mundo de la realidad natural, el proceso causal va a ser en definitiva estimado de consuno con una norma positiva dotada de un juicio de valor, que servirá de parámetro para mensurar jurídicamente ese encadenamiento de sucesos.

Para la debida comprensión del problema, ambos niveles no deben confundirse. De este modo, las consecuencias de un hecho no serán las mismas desde el punto de vista empírico que con relación al área de la juridicidad. En el iter del suceder causal el plexo jurídico sólo toma en cuenta aquellos efectos que conceptúa relevantes en cuanto pueden ser objeto de atribución normativa, de conformidad con las pautas predeterminadas legalmente, desinteresándose de los demás eslabones de la cadena de hechos que no por ello dejan de tener, en el plexo ontológico, la calidad de ‘consecuencias’ [Goldemberg, La relación de causalidad en la responsabilidad civil, Ed. Astrea, Buenos Aires, 2011, p. 8] (SC13925, rad. 2005-00174-01).

Este doble análisis es viable no sólo frente a las acciones, sino también respecto a las omisiones, pues la falta de una conducta, cuando era exigible su realización, evidencia un estado de cosas que se mantiene inalterado y que, por esta circunstancia, deviene en perjudicial para la víctima. Total que el nexo causal, desde hace muchos años, 11 Juan Manuel Prevof, El problema de la relación de causalidad en el derecho de la responsabilidad civil.

En Revista Chilena de Derecho Privado, n° 15, 2010, p. 165. Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 11 abandonó lo noción naturalística12, que propugnaba por una relación físico-corporal, para centrarse en ponderaciones basadas en la idoneidad o adecuación del resultado frente a la conducta que se echa de menos. Por ello, es necesario que el aspecto fáctico sea probado a través de cualquiera de los medios reconocidos en la codificación procesal, sin que pueda reducirse a una categoría lógica como se propone en la sentencia. Suprimirlo aparejaría que cualquier persona pueda ser llamada a responder por una simple operación intelectiva realizada por el juzgador, a espaldas de la realidad material.

En consecuencia, no se advierten razones para suprimir este elemento y reconducirlo siempre a una reflexión lógica, por lo que insisto en la necesidad de su mantenimiento y la posibilidad de demostración.

4. TEORÍA DE LOS SISTEMAS Y JUICIO CULPABILÍSTICO 4.1. En el proveído se acude a la Teoría General de Sistemas para justificar que «los elementos o miembros de la organización deben ser capaces de interactuar entre sí de manera coordinada (sinergia) mediante el empleo de herramientas o estándares de acción claros y precisos encaminados al logro de resultados exitosos o de alta calidad, cuyo incumplimiento entraña un juicio de reproche culpabilístico cuando se traduce en daños previsibles ocasionados a las personas» (pág. 72). 12 CSJ, SC, 26 sept. 2002, exp. n.° 6878; 15 en. 2008, rad. n.° 2000-67300- 01; y 14 dic. 2012, rad. n.° 2002-00188-01.

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 12 4.2. Tal reflexión parte de la idea de que la culpa puede extractarse de la actuación descoordinada de los integrantes de la organización, sin otras exigencias, con lo cual se desatiende que esta clase de juicios, para su configuración, requiere de la concurrencia de tres (3) elementos, a saber: (i) la acción u omisión del agente responsable;

(ii) la transgresión del orden jurídico; y (iii) el error de comportamiento a título de dolo o culpa. La ausencia de cualquiera de estos requerimientos conduce al rechazo de la pretensión resarcitoria, al impedir el juicio de culpabilidad, sin perjuicio de los casos en que la ley exime de su demostración. En consecuencia, los meros errores en el funcionamiento empresarial no desencadenan la responsabilidad de los partícipes, pues para ello deberá probarse cómo el desacierto se tradujo en una inobservancia de las reglas legales o convencionales aplicables a la actividad, o en un atentado contra la buena fe objetiva; así como la intencionalidad, impericia, imprudencia o negligencia del actor.

En otros términos, los problemas de sinergia entre los integrantes de una red develan una acción u omisión susceptible de reproche, siempre que ésta se haya originado en una desatención de las obligaciones propias de los integrantes, endilgable por un error de conducta. La teoría de los sistemas, entonces, sólo permite clarificar cuáles son los hechos que pueden comprometer a la sociedad, considerada como unidad y partícipe de una organización, sin enervar a los afectados de la demostración de los demás requisitos del juicio de culpabilidad.

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 13 Tal es el entendimiento dispensado en España a la denominada culpa in operatione, en el sentido de que la reparación de los daños irrogados por una sociedad sólo es posible si se originó en una actuación propia del curso normal de las actividades sociales, siempre que se demuestre el yerro de vigilancia o seguimiento a los subordinados.

El máximo tribunal civil español manifestó: La resolución del recurso se contrae, pues, a verificar la corrección de la significación jurídica dada por el tribunal de instancia a los hechos consignados en la sentencia recurrida, para lo cual se debe partir de que la doctrina jurisprudencial exige, para que se pueda declarar la responsabilidad por hecho ajeno regulada en los párrafos primero, cuarto y sexto del artículo 1903 del Código Civil, la existencia de una relación de dependencia entre el sujeto agente y aquel a quien se atribuye la responsabilidad, y que el evento se produzca dentro del ámbito de la misma o con ocasión de ella, así como la culpabilidad - culpa in operando (en la acción) o in ommitendo (por omisión)- del agente, y la falta.

(STS de 10 de octubre de 2007, 6171/2007). 4.3. Tratándose del Sistema Integral de Seguridad Social en Salud, el juicio de reproche a la entidad prestadora de salud mal podría asentarse en su simple condición de aseguradora del correcto funcionamiento del mismo, como parece darlo a entender la sentencia mayoritariamente aprobada, sino que debe hacerlo en la desatención de sus obligaciones o deberes secundarios de conducta -deberes colaterales-.

Derivar responsabilidad por tratarse de una EPS es tanto como crear un régimen de responsabilidad objetiva, el cual carece de fuente legal y desatiende la naturaleza de la actividad médica. Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 14 Por tanto, sólo podrá nacer el deber indemnizatorio si hay un error de conducta imputable a la entidad, cometido a título de dolo o de culpa, como bien se reconoció por la Corte en la providencia SC13925 de 24 de agosto de 2016.

5. CARGA DE LA PRUEBA Y DEBER DE APORTACIÓN 5.1. Se arguyó que debe suprimirse la teoría de la carga dinámica de la prueba porque supone una autorización al juez para «crear o suprimir ingredientes normativos a su antojo», afectando los supuestos normativos de las disposiciones vigentes (pág. 80), así como los principios de necesidad de la prueba y coherencia del sistema jurídico (pág. 82); además, porque crea un régimen de culpa presunta y permite la condena frente a situaciones que no son atribuibles al demandado (pág. 81).

Por tanto, se propone su sustitución por un deber-obligación de suministro y aportación de pruebas, cuya desatención aparejará un indicio grave en contra del obligado. 5.2. Fuera de discusión se encuentra que el artículo 1757 del Código Civil prescribe, como principio general, que «[i]ncumbe probar las obligaciones o su extinción al que alega aquéllas o ésta».

A su vez, el canon 177 del derogado Código de Procedimiento Civil establece que «[i]ncumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que de ellas persiguen», máxima reiterada en el mandato 167 del Código General del Proceso. Se consagró el principio de la carga de la prueba, el cual impone a cada sujeto procesal impulsar la recolección de los materiales suasorios que apoyen sus peticiones o defensas, a riesgo de soportar una decisión contraria a sus intereses.

Regla morigerada legalmente a través del traslado Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 15 de la carga, como sucede con las afirmaciones o negaciones indefinidas, presunciones, o inferencias lógicas, en las que corresponde a la contraparte desvirtuar su existencia, so penar de tenerlas por probadas. Esta máxima, admitida desde antaño por la jurisprudencia13, ordena que «quien demanda, así lo haga con la mejor buena fe, incumbe en principio probar sus alegaciones: onus probandi incumbit actori (C. Civ. 1757)» (CSJ, 12 jul. 1962), por lo que se trata de «una regla de conducta para las partes porque indudablemente les señala cuáles son los hechos que a cada una interesa probar para que sean consideradas como ciertas por el juez y sirvan a sus pretensiones o excepciones… De esta forma, quien pretenda obtener éxito en las pretensiones deducidas en la demanda no sólo está en la necesidad sino que soporta la carga procesal de demostrar oportunamente y mediante prueba idónea los supuestos de hecho en que apoya sus pretensiones.

En caso contrario, deberá soportar los efectos del incumplimiento de dicha carga, que no son otros que los resultados jurídicos perseguidos se frustren» (SC231, 11 oct. 1984). Dicho de otra manera, es «la exigencia legal de una conducta de realización facultativa establecida en el exclusivo interés del propio litigante, y cuya omisión apareja para él consecuencias desfavorables» (SC229, 25 oct. 1985). 5.3.

Sin embargo, la estricta aplicación de la carga de la prueba generó beneficios injustificados para una parte en detrimento de la otra, por lo que fue necesario atemperar su rigor con criterios provenientes de la lógica, la sana crítica y 13 Vr. gr. CSJ, Sala de Negocio, 16 jul. 1892, G.J. VIII, n.° 378; 9 dic. 1936 G.J. XLIV, n.° 1918-1919; 5 mar. 1940, G.J. XLIX, n.° 1953-1954.

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 16 la equidad, para admitir casos en que, sin existir una norma expresa, fuera posible trasladar la carga a la parte que resiste la alegación, bajo la idea que se encuentra en una mejor posibilidad demostrativa. Total que argumentar y probar no siempre van de la mano, ya que existen circunstancias en las que la demostración de los hechos se torna en algo inasequible para quien tiene la carga probatoria, como sucede cuando los medios demostrativos están en poder de la contraparte, se trata de materias altamente especializadas o simplemente es muy costoso acceder a los medios de prueba, hipótesis en las cuales se puede acudir a la otra parte para que aliviane este gravamen.

Así se dio paso a la distribución especial de la prueba, admisible en los casos de carga dinámica, res ipsa loquitur - la cosa habla por sí misma-, culpa virtual -faute virtuelle-, y resultado desproporcionado. La primera se incorporó como instrumento moralizador del derecho probatorio, para facilitar la acreditación de los hechos a la parte que se encuentra en imposibilidad o dificultad, y exigir al sujeto procesal que se encuentre en mejores condiciones que desvirtúe el dicho de su contraria14.

Según Víctor Fairén Guillén, la «inversión en la carga de la prueba» procede cuando la ley así lo establece, como 14 Francisco Carnelutti, Sistema de Derecho Procesal Civil, Tomo II, Uthea, Argentina, 2014, p. 100. Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 17 sucede en las negociaciones indefinidas, o por consideraciones de buena fe o equidad15.

La regla res ipsa loquitur, de origen anglosajón, permite tener por probado un hecho a partir de la demostración de los resultados que produjo o las circunstancias que lo explican, por lo que corresponderá a la contraparte desvirtuar su ocurrencia; valga decirlo, «es utilizada para aquellos casos en los cuales no se puede probar cuál fue el hecho generador del daño, pero debido a las circunstancias en las cuales el mismo ha ocurrido, se puede inferir que el mismo ha sido producto de la negligencia o acción de determinado individuo»16.

La culpa virtual, desarrollada en el derecho francés, permite probar la culpa y el nexo causal a partir de antecedentes que rodearon el daño y la participación del responsable, invirtiéndose la carga de la prueba hacia el demandado. Por último, el resultado desproporcionado, reconocido en la sentencia de 28 de julio de 1960 de la Corte de Casación Francesa, es una «presunción desfavorable para el médico demandado en el enjuiciamiento de su responsabilidad, presunción que puede generarse ‘a partir de un mal resultado de la intervención o tratamientos médicos, cuando [es desproporcionado] con lo que es usual comparativamente, según las reglas de la experiencia y del sentido común,… según el estado de la ciencia y las circunstancias de tiempo o de lugar en su conveniente y 15 Víctor Fairén Guillén, Teoría General del Derecho Procesal, Universidad Nacional Autónoma de México, 1992, p. 448. 16 Alfredo Bullard, Cuando las cosas hablan: el res ipsa loquitur y la carga de la prueba en la responsabilidad civil.

En Themis, Revista de Derecho, n.° 50, Perú, p. 217. Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 18 temporánea utilización’ (STS, Sala de lo Civil, de 2 de diciembre de 1996)»17. 5.4. En Colombia, la jurisprudencia fue la encargada de abrir paso a estas teorías que morigeran el débito probatorio, con la pretensión de evitar que las víctimas queden desprovistas de una reparación, particularmente en materia médica.

Así, en providencia de 30 de enero de 2001 esta Corporación sostuvo: Aunque para la Corte es claro que los presupuestos de la responsabilidad civil del médico no son extraños al régimen general de la responsabilidad (un comportamiento activo o pasivo, violación del deber de asistencia y cuidado propios de la profesión, que el obrar antijurídico sea imputable subjetivamente al médico, a título de dolo o culpa, el daño patrimonial o extrapatrimonial y la relación de causalidad adecuada entre el daño sufrido y el comportamiento médico primeramente señalado), y que en torno a ese panorama axiológico debe operar el principio de la carga de la prueba (artículo 177 del Código de Procedimiento Civil), visto con un sentido dinámico, socializante y moralizador, esto es, distribuyéndola entre las partes para demandar de cada una la prueba de los hechos que están en posibilidad de demostrar y constituyen fundamento de sus alegaciones, pues éste es el principio implícito en la norma cuando exonera de prueba las afirmaciones o negaciones indefinidas, precisamente por la dificultad de concretarlas en el tiempo o en el espacio, y por ende de probarlas, resulta pertinente hacer ver que el meollo del problema antes que en la demostración de la culpa, está es en la relación de causalidad entre el comportamiento del médico y el daño sufrido por el paciente, porque como desde 1940 lo afirmó la Corte en la sentencia de 5 de marzo, que es ciertamente importante, “el médico no será responsable de la culpa o falta que se le imputan, sino cuando éstas hayan sido determinantes del perjuicio causado” (exp. n.° 5507; en el mismo sentido 15 jul. 2008, rad. n.° 2002-00196-01; 5 nov. 2013, rad. n.° 2005-00025-01; 14 nov. 2014, rad. n.° 2008-00469-01). 17 Marta María Sánchez García, El daño desproporcionado.

Revista Cesco de Derecho de Consumo, n.° 8, 2013, España, p. 242 Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 19 Criterio ampliado en la decisión de 22 de julio de 2010 saber: [D]ependiendo de las circunstancias del asunto, se insiste una vez más, es posible que el juez, con sujeción a las normas jurídicas y de la mano de las reglas de la experiencia, el sentido común, la ciencia o la lógica, deduzca ciertas presunciones (simples o de hombre) relativas a la culpa galénica; o que lo haga a partir de indicios endoprocesales derivados de la conducta de las partes (artículo 249 Ibídem); o que acuda a razonamientos lógicos como el principio res ipsa loquitur (como cuando se olvida una gasa o material quirúrgico en la zona intervenida, o se amputa el miembro equivocado, etc.); o teniendo en consideración la manifiesta anormalidad de las consecuencias del acto médico deduzca una “culpa virtual” o un “resultado desproporcionado”, todo lo anterior, se reitera aún a riesgo de fastidiar, sin que sea admisible la aplicación de criterios generales que sistemática e invariablemente quebranten las reglas de distribución de la carga de la prueba previstos en el ordenamiento.

Resolución reiterada en los fallos de 17 (rad. n.° 1999- 00533-01), 20 de noviembre de 2011 (rad. n.° 1999-01502- 01), 7 de diciembre de 2012 (rad. n.° 2001-00049-01), 15 de septiembre de 2014 (rad. n.° 2006-00052-01), 15 de septiembre de 2016 (rad. n.° 2001-00339-01) y 24 de mayo de 2017 (rad. n.° 2006-00234-01), por lo que constituye doctrina probable, de consolidado raigambre.

Luego, desde comienzos de esta centuria, la Sala ha interpretado las normas sobre carga de la prueba para admitir su distribución especial, por razones de equidad, lógicas o de sana crítica, en el sentido de imponer a una parte, que inicialmente estaba desprovista de ella, el deber de desvirtuar las aseveraciones de su contraria, so pena de que se profiera una decisión desfavorable a sus intereses.

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 20 Tales reglas encuentran explicación en la protección de las víctimas y la propensión por una reparación integral, la cual no puede verse socavada por la carencia de información o conocimientos especializados para demostrar la responsabilidad del galeno o del equipo médico que intervino. Y es que, en variados casos, la acreditación de los supuestos de la pretensión resarcitoria exige acceder a datos que están bajo el control de los profesionales médicos o cuya intervención es esencial para su comprensibilidad, por lo que una aplicación estricta de la carga de la prueba redundará en un beneficio ilícito de aquéllos, quienes podrían obtener una decisión provechosa si no concurren al proceso u omiten participar en la práctica probatoria.

Asimismo, en asuntos altamente especializados, la equidad del caso concreto clama porque sea la parte conocedora quien demuestre el actuar ajustado a los estándares del comportamiento aceptables, bajo el entendimiento que tiene a su disposición todos los instrumentos suasorios requeridos. De allí que el juzgador deba analizar las posibilidades reales que tiene la víctima para establecer los supuestos de sus pretensiones, pues de encontrar que el victimario está en mejores condiciones de probar su actuar conforme a derecho, debe cambiar la carga probatoria e imponerla a este último.

Este proceder encuentra fundamento en los numerales 1 y 2 del anterior artículo 37 del Código de Procedimiento Civil -artículo 42 del Código General del Proceso-, que otorgan al juez la dirección del proceso para procurar la Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 21 mayor economía procesal y hacer efectiva la igualdad entre las partes.

Así como en el ordinal 7° del artículo 95 de la Constitución Política, que impone a todas las personas «[c]olaborar para el buen funcionamiento de la administración de la justicia», por lo que se descarta la arbitrariedad o ilegalidad de estas medidas. 5.5. Repúdiase que la distribución especial sea una forma de modificar los supuestos fácticos o jurídicos de las normas aplicables al caso, o de crear un régimen de responsabilidad presunta, como se sugiere en la sentencia de la cual me aparto, pues tal conclusión desdibuja las diferencias entre las normas sustanciales y las probatorias, sin considerar que cada una de ellas tiene un campo de aplicación diferente, porque aquéllas se refieren a las relaciones materiales, mientras que las últimas a los mecanismos para su demostración en el proceso.

Con la distribución especial únicamente se está relajando la carga que pesa sobre una de las partes, precisamente por su situación de debilidad, para darle mérito a sus manifestaciones y tener por demostrados sus argumentos, correspondiéndole a la contraparte su infirmación, sin que por ello se modifiquen las normas que regulan el vínculo sustancial. 5.6.

Por lo expuesto, se estima que la supresión de los mecanismos que permiten la repartición judicial de la carga de la prueba (distribución especial, res ipsa loquitur, culpa virtual y resultado desproporcionado) es inconveniente y coarta el desarrollo jurisprudencial, en beneficio del victimario, quien ahora saldrá absuelto si la contraparte no puede acreditar los supuestos de sus alegaciones, a pesar que en su custodia estuviere la información o los Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 22 conocimientos que permitieran arribar a la verdad de los hechos.

Y es que mutar una carga hacia un deber de aportación aparejaría que el convocado no tenga que soportar una sentencia desfavorable en caso que no desvirtúe el dicho de la parte convocante, sino que sólo podrá ser objeto de medidas correctivas y es un indicio grave en contra, que por sí mismo es insuficiente para condenarlo. En suma, el cambio entre carga y deber conduce a un favorecimiento de la parte que tiene mejor capacidad demostrativa, pues en caso de no colaborar con la administración de justicia en el esclarecimiento de los hechos, únicamente se expone a sanciones, pero con la garantía que no será condenado. 5.7.

Por último, no está demás indicar que la posición planteada en el fallo aprobado pretermite el artículo 167 del Código General del Proceso, el cual consagró la distribución especial de la carga probatoria, con el efecto de que deberá «probar determinado hecho… la parte que se encuentre en una situación más favorable para aportar las evidencias o esclarecer los hechos controvertidos».

6. ANÁLISIS SUSTANCIAL DEL DEFECTO ATRIBUIDO AL TRIBUNAL 6.1. Se arguyó, en las consideraciones de las cuales me separo, que (i) la actividad uterina irregular es un tipo de sufrimiento fetal (pág. 34), (ii) la ausencia de continuidad en la atención de la gestante era un factor de riesgo para el infante (pág. 36-38), (iii) la ausencia de movimientos fetales Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 23 imponía la realización de pruebas de bienestar fetal que no se practicaron (pág. 38-39), (iv) debió desembarazarse a Luz Mery Sanabria Zambrano (pág. 41-44, 47-49), (v) el dolor punzante en la pierna era prueba del trabajo de parto (pág. 44-46), (vi) la hipotensión debió conducir a una respuesta médica (pág. 47), y (vii) la presencia de meconio devela tardanza en el parto (pág. 50-54).

Estas conclusiones, propias de la ciencia médica, fueron obtenidas de una revisión de artículos, libros y escritos académicos. 6.2. No obstante, una exploración de otras fuentes doctrinales permite develar que los anteriores colofones, en gran medida, son discutibles, por lo que en ellos no podía asentarse una decisión indemnizatoria, amén de la disparidad en los criterios científicos.

Y es que la providencia mayoritaria pretende obtener, de la actividad uterina irregular, una prueba concluyente de la necesidad de intervención médica para el desembarazo de la señora Luz Mery Zambrano Acevedo, sin advertir que la existencia de contracciones es dable a medida que avanza en el embarazo, sin que ellas develen el inicio de trabajo de parto, pues no todas ellas suponen dilatación cervical18.

Los expertos indican que «[a] medida que el embarazo progresa, las contracciones uterinas aumentan en intensidad y frecuencia, de tal forma que pueden ser percibidas por la gestante e incluso ser dolorosas. Estas contracciones se denominan de Braxton-Hicks y suelen ser esporádicas, breves e irregulares y no suelen producir modificaciones 18 F. Gary Cunningham y otros, Obstetrics, 24 ed., McGraw Hill, Estados Unidos de América, 2014, Capítulo IV.

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 24 cervicales. En ocasiones, estas contracciones pueden llevarnos a un falso diagnóstico de amenaza de parto pretérmino… Durante semanas se produce la transición desde un patrón contráctil irregular, de poca intensidad y escasa frecuencia, a otro de contracciones rítmicas, frecuentes e intensas que conduce al borramiento y dilatación cervical y a la expulsión del feto»19.

Las falsas contracciones se asocian a una descoordinación de la actividad uterina, por cuanto no se proyectan sobre toda la zona abdominal y su periodicidad es discontinua, por lo que dan lugar a una actividad uterina irregular. «Una dinámica uterina es coordinada si los intervalos entre las contracciones son regulares y la intensidad de las mismas es muy parecido entre sí… Cuando la contracción es normal, existe una perfecta coordinación de las distintas zonas uterinas, siendo así que el acmé de la contracción se consigue de forma sincrónica en todo el útero, a pesar de que la onda contráctil haya llegado a las distintas zonas en distintos momentos»20.

Deberá diferenciarse, entonces, entre la falsa y la verdadera labor de parto, caracteriza la primera porque las contracciones son pequeñas e irregulares, aunque eventualmente generan dolor en la parte baja del abdomen, se extienden por varios días y son tratadas con hidratación y descanso; la segunda es «dolorosa, con repetitivas contracciones uterinas que incrementan progresivamente en intensidad y duración, y tiene como resultado la dilatación de la cavidad cervical… normalmente comienza en la parte 19 L. Cabero, D. Saldívar, E. Cabrillo, Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Ed. Médica-Panamericana, Buenos Aires-Madrid, 2007, p. 408. 20 Ibidem, p. 409.

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 25 superior del abdomen y se irradian a la pelvis y espalda baja»21. Luego, la existencia de actividad uterina irregular el 19 de junio de 2007 (folio 5 del cuaderno 1), no conducía indefectiblemente a una intervención médica inmediata, pues la discontinuidad de las contracciones era indicativa de un falso trabajo de parto, como bien lo señaló el doctor Callamand en su declaración (folio 987); laborío que podía prolongarse por varias semanas.

Máxime, cuando la edad gestacional del feto (FUR) y la ecografía indicaban normalidad22, lo que descartaba la presencia de signos de alarma. Tampoco la existencia de un dolor lumbar con irradiación hacia la pierna (folio 7) indicaba una verdadera labor de nacimiento, pues la locación del mismo dejaba entrever una causa diferente, tal como una lumbalgia - según lo reconoció el doctor Callamand (folio 988)-.

Recuérdese que las contracciones reales, usualmente, comienzan en la parte superior del abdomen y se extienden hacia la parte baja del vientre. En adición, según la historia clínica, la frecuencia cardíaca fetal (FCF) era positiva, sin que la madre relatara síntomas adicionales al dolor posterior (idem), por lo que no existían razones que motivaran una cesárea inmediata.

De otro lado, la supuesta ausencia de seguimiento a los problemas neurológicos o cardiacos de la madre 21 Judith E. Tintinalli y otros, Tintinalli’s Emergency Medicine, 8va Ed., McGraw Hill, Estados Unidos de América, 2016 (traducción libre). 22 «Paciente con embarazo de 39 sema solicita peiful (sic) fetal cita 1 semana recomebndaciones (sic) sobre activiad (sic) uterina» (folio 6 del cuaderno 1).

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 26 tampoco era un factor que expusiera al infante a una situación riesgosa, pues las anotaciones médicas dan cuenta de una gestación sin entorpecimientos y con seguimiento periódico, como se relató en las consultas realizadas el 2 de abril -gestación sin complicaciones, controles prenatales- (folio 93), 22 de junio -parto vaginal sin complicaciones- (folio 120) y 3 de agosto de 2008 -fruto de la primera gestación que cursó sin complicaciones- (folio 129).

En el mismo sentido, la historia principiada en la Fundación Hospital de la Misericordia también da cuenta de ocho (8) controles antes del nacimiento y tres (3) ecografías, las cuales arrojaron resultados satisfactorios (folio 140). Aseveraciones armónicas con la relación de servicios prestados por la EPS a la madre, la cual relata ecografías practicadas los días 24 de marzo, 28 de mayo y 8 de junio de 2007 (folios 264-271).

Lo que explica que el doctor Callamand concluyera que era un embarazo de bajo riesgo (folio 987). Igual criterio fue expuesto por el doctor Aldana, quien recalcó que los controles prenatales permiten la adopción de medidas preventivas para evitar un sufrimiento fetal futuro (folio 339), lo que sucedió en el caso como se explicó en precedencia. Ciertamente el 4 de marzo de 2006 se estableció que la progenitora podía padecer de una cefalea debida a tensión. Empero, en las citas médicas de 7 de octubre del mismo año, 17 de mayo, 19 y 20 de junio de 2007, se encontró que la presión arterial estaba dentro de los límites admisibles (folios 696, 687, 680 y 677), lo que permitía descartar una situación de preclamsia o eclampsia.

A su vez la gestante, el 3 de mayo de 2017, esto es, mes y medio antes del parto, Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 27 negó «recurrencia de cefalea o de episodios sincopales durante gestación actual» (folio 690), lo que develaba que era un riesgo controlado. El verdadero signo de alarma se configuró cuando la progenitora refirió ausencia de movimientos fetales, a las 16:01 del 20 de junio de 2007, (folio 10), lo que activó un plan de hospitalización y seguimiento al alumbramiento, por encontrarse el feto en una posible situación de sufrimiento.

Así, en la historia clínica, se ordenó la hospitalización para conducción de trabajo de parto y de la monitoria fetal (folio 10). A las 17:15 se relató que el embarazo presentaba «movimientos fetales activa (sic)[,] comenta paciente sentirlo mover». 5 minutos después «se coloc[ó] monitor fetal[;] se observ[ó] movimientos activos y fetocardia positiva de 134».

Pasados 25 minutos se practicó amniotomia y una hora más tarde se refirió «fetocardia positiva movimientos fetales positivos» (folio 666). El partograma advirtió sobre la práctica de dos (2) monitorias fetales -test estresante o prueba de tolerancia a las contracciones (PTC)-, a las 17:45 y 18:45, con resultados favorables en materia de fetocardia y movimientos (folio 655).

Por tanto, ante la materialización de una situación de peligro, se tomaron medidas médicas inmediatas con pruebas de bienestar fetal, por lo que no puede compartirse la posición mayoritaria en sentido contrario. No está demás indicar que, según los expertos en obstetricia, existen cinco (5) métodos de control fetal -test basal, prueba de la oxitocina, estimulación vibroacústica fetal, perfil biofísico Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 28 fetal, doppler, y gasometría fetal-23, por lo que al acudirse a uno de ellos los profesionales médicos satisficieron las exigencias de la lex artis ad hoc.

Por último, la presencia de meconio en el líquido amniótico es recurrente en el trabajo de nacimiento, pues «[e]n 10 a 20% de los partes se observa líquido amniótico teñido de meconio… El paso del meconio dentro del útero indica en general sufrimiento fetal y es necesario informar… ante la posibilidad de que el recién nacido presente un estado deprimido al nacer»24.

En este caso lo recomendable es acudir a la cesárea, como mecanismos para mitigar los riesgos en el sistema respiratorio del menor25. En el sub examine los profesionales médicos verificaron el líquido amniótico sin que vislumbrara la presencia de meconio, por lo que se descarta un desembarazo quirúrgico. En efecto, del día del alumbramiento -a las 17:45- se hizo una amniotomia –ruptura de bolsa- y se vislumbró «líquido claro [y] escaso» (folio 666).

Esta condición se mantuvo a las 19:45 y 21:35, pues el fluido conservaba su coloración clara, según se anotó en el partograma suscrito por los ginecoobstetras que atendieron el nacimiento (folio 655). La claridad es equivalente a la ausencia de meconio, pues la presencia de éste provoca una coloración verdosa; 23 Cfr. M. Gallo Vallejo, M. Martínez Cuevas y C. Santiago Blázquez, Control del bienestar fetal anteparto.

Métodos biofísicos y bioquímicos. En Tratado de ginecología y obstetricia, Médica Panamericana, Madrid, 2014. 24 Alan H. DeCherney y otros, Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos, 11ª Ed., Mc Graw Hill, México, 2014. 25 Shoemaker y otros, Tratado de medicina crítica y terapia intensiva, 4ª Ed., Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2000.

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 29 por tanto, dable era descartar una situación de sufrimiento fetal, conclusión ratificada por los resultados de las monitorias fetales y la sintomatología de la madre, por lo que en este punto se rechazan las conclusiones del doctor Aldana (folios 337-338). Total que, «en la medida que el líquido amniótico incrementa su coloración e impregnación de meconio, existe mayor incidencia de complicaciones neonatales.

Mientras que si el líquido es más claro, se puede afirmar que existen mayores nacimientos normales»26. En suma, los padecimientos de la madre previos al embarazo, la actividad uterina irregular, el dolor lumbar, la hipoactividad y la presencia de meconio, no prueban que la EPS faltara a sus deberes legales como garante de la correcta prestación del servicio, contrario a lo aseverado en las consideraciones de la sentencia de las cuales me aparto.

Para finalizar este acápite, con todo respeto, califico de inconveniente que la Corte se arrogue la facultad de definir el tratamiento médico que debió dispensarse a la gestante - desembarazo por cesárea-, soportado únicamente en la valoración de la historia clínica y algunos artículos académicos, en contravención de la conclusión a la cual arribaron los obstetras que manejaron la situación. En especial, por ignorarse que una cesárea es un tratamiento que «tiene indicaciones precisas… [y] sólo se debe indicar cuando un parto vaginal sea riesgoso… El parto vaginal debe, entonces, intentarse siempre y solamente por razones 26 Carmen Desiree Coba Abanto y Frecia Melissa Sánchez Pérez, Relación entre el grado de tinción meconial del líquido amniótico durante el trabajo de parto y la presencia de complicaciones neonatales.

En Revista Salud, Sexualidad y Sociedad, 1(1), Perú, 2008. Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 30 de salud se debe optar por otra vía»27. De hecho, estudios recientes asocian la cesárea con una mayor probabilidad de síndrome de dificultad respiratoria neonatal28, por lo que su realización debe ser excepcional y sólo frente a situaciones de riesgo.

No obstante, [e]l progresivo aumento en la tasa de cesáreas, ocurrido en especial en los últimos 30 años, constituye una situación sumamente conflictiva en la medicina perinatal y es motivo de gran preocupación por su negativo impacto sobre la salud de las madres y sus RN, como así también por el incremento en los costos de la atención. En un artículo reciente, Ecker y Frigoletto refieren varios aspectos interesantes relacionados con esta situación. Mencionan que, en el Hospital de Boston, la tasa de cesárea en 1937 era de 3,5% y que, en gran parte, esta baja frecuencia se justificaba por la altísima mortalidad materna asociada al procedimiento (6% en primíparas).

En la medida en que, a través de los años, los riesgos inherentes al procedimiento decrecían notablemente, las indicaciones de cesárea aumentaban. Al inicio esto resultó beneficioso por ser una solución adecuada ante situaciones que comprometían la salud de las madres o de sus hijos. Sin embargo, progresivamente las indicaciones de la intervención no se relacionaron con ningún riesgo o los beneficios potenciales eran mínimos o muy improbables… El notable aumento de cesáreas no indicadas ante un riesgo materno o fetal, llevó, en especial en los últimos 15 años, a que rápidamente los obstetras consideraran el nacimiento por cesárea como una mejor opción que el parto vaginal, principalmente por motivos relacionados con mayor conveniencia en su ejercicio profesional, incluido el riesgo a demandas legales29. 27 Mauricio Besio R., Cesárea versus parto vaginal.

Una perspectiva ética, Rev. méd. Chile v. 127 n. 9, Santiago, 1999. 28 Fernando López D´Amato, Javier Meritano, Carolina Da Reprecentaçao, Mara Licudis, Analía Romano, y Eduardo Valenti, Síndrome de dificultad respiratoria neonatal: Comparación entre cesárea programada y parto vaginal en un recién nacido de término. En Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, vol. 25, núm. 3, 2006, pp. 109-111. 29 Dr. José M. Ceriani Cernadasa, Dr. Gonzalo Mariania, Dra. Amorina Pardoa, Dr. Adolfo Aguirrea, Dra. Cecilia Péreza, Dr. Pablo Brenera, Dra. Florencia A. Cores Ponte, Nacimiento por cesárea al término en embarazos Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 31 Esta tendencia también hizo eco en nuestro país, según las últimas estadísticas del Ministerio de Salud sobre la materia: De acuerdo con los datos de la base de datos de uso de servicios de salud del Ministerio, el total de partos por cesárea en catorce EPS del régimen contributivo para el año 2013 fue de 173.758.

Esto corresponde a 61,10% de los 284.359 partos que se presentaron en el periodo analizado… Según los datos de Estadísticas Vitales del DANE, que recoge el total de nacidos vivos en el país, el porcentaje de cesáreas en Colombia ha ido en aumento, al pasar de 24,85% en 1998 a 45,51% en 2013… De acuerdo con los datos de uso de servicios del Ministerio y de estadísticas vitales del DANE, la tasa de partos por cesáreas es muy superior a la de los países europeos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos OCDE30.

Con la posición mayoritaria se está avalando esta expansión en la utilización de la cesárea, como mecanismo para evitar futuros cuestionamientos por responsabilidad médica, a pesar de los riesgos que genera para los menores y las madres, así como erogaciones adicionales que se derivaran para el sistema de salud. 6.3. A pesar del anterior disenso, estimo que en el caso se presentó un error de conducta atribuible a la entidad demandada, generándose el débito indemnizatorio a favor de los actores.

En efecto, según el partograma y la historia clínica de Luz Mary Zambrano, el día de alumbramiento se hizo de bajo riesgo: efectos sobre la morbilidad neonatal, Arch. argent. pediatr. v. 108 n. 1 Buenos Aires ene./feb. 2010. 30 Ministerio de Salud y Protección Social, Atlas de Variaciones Geográficas en Salud de Colombia 2015- Estudio piloto - Resultados de partos por cesárea, Bogotá, 2015.

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 32 seguimiento a la condición física del menor desde las 17:15 y hasta las 21:35, sin que haya evidencia de los cuidados dispensados hasta el nacimiento, a las 22:14, momento en el cual el líquido amniótico estaba teñido y el recién nacido presentaba una hipoxia severa. Significa que, en un interregno de 39 minutos se presentó el meconio y su aspiración por el infante, sin que los profesionales médicos advirtieran la situación a pesar de hacerse practicado la amniotomia horas atrás, de lo cual se infiere razonablemente que no se hizo monitoreo en este ínterin, el cual hubiera permitido detectar situaciones como taquicardia, bradicardia, reactividad fetal, mancamiento del líquido amniótico o pérdida de movimientos fetales31, que derivaron en otro tipo de intervenciones médicas.

Los profesionales se limitaron a verificar el grado de dilatación y a preparar a la madre para el parto, según se advierte en el partograma y en la historia clínica (folios 666 reverso y 667), olvidando al menor que se exponía a los efectos nocivos de la acidificación originada por el meconio, lo cual hubiera podido detectarse de revisarse la frecuencia cardiaca basal.

Total que, si bien se admite que el meconio, como método de control de bienestar fetal, es de poco valor32, pero «cuando… se asocia a alteraciones de la FCF, pueden ocurrir un problema adicional que es el de la aspiración meconial… [el cual] produce un importante aumento de la morbimortalidad de hasta 20 veces más»33. 31 Gomella, Cunningham, Eyal, Zenk, Neonatología, 5ª Ed., Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2006. 32 Cfr. respuesta doctor Callamand (folio 989). 33 L. Cabero Roura, S. Saldivar Rodríguez y E. Cabrillo Rodríguez, Obstetricia y medicina materno-fetal, Madrid, Médica Panamericana, 2007, p. 1049.

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 33 Por esto, desde la década de los 60, se admitió como axioma que «durante el trabajo de parto, el feto debía ser vigilado, pues podía comprometer su oxigenación y desarrollar un ‘sufrimiento fetal agudo’ y que si este no era manejado rápidamente podía producir una ‘asfixia perinatal’. Si esta asfixia perinatal era suficientemente grave, conduciría a un daño neurológico y específicamente a una ‘parálisis cerebral’»34.

En contravía de estas exigencias de la lex artis ad hoc, los galenos dejaron de verificar las condiciones del feto, exponiéndole a riesgos mayores a los usuales, siendo probable inferir que esta fue la causa de su hipoxia y demás problemas neuronales, como lo indicó el doctor Aldana (folio 338), pues no existe evidencia en el expediente que los padres tuvieran antecedentes de enfermedades genéticas o que existiera una insuficiente placentaria.

Resumidamente, el juicio culpabilístico se origina en la falta de seguimiento al bienestar fetal en la fase final del parto, lo que compromete de forma directa a la EPS, quien tampoco acreditó controles o mecanismos para evitar este tipo de situaciones, como era de esperarse de la persona encargada de la adecuada prestación del servicio de salud y según los estándares de la lex artis.

El daño se encuentra acreditado por las lesiones permanentes del menor (folios 14, 16, 20, 23, 59, 71, entre otros); y el nexo causal está probado por la falta de detección de situaciones de sufrimiento fetal, lo que condujo a un resultado desproporcionado si se tiene en cuenta que, según los antecedentes médicos, lo normal era 34 Enrique Oyarzún Ebensperger y José Andrés Poblete Lizana, Alto Riesgo Obstétrico, 2ª Ed., Universidad Católica de Chile, 2013.

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 34 el nacimiento de un bebe en buenas condiciones de salud, lo cual relució por su ausencia. Estas razones debieron llevar a la condena de la EPS Sanitas S.A.

7. APLICACIÓN DE LA LEY 1438 AL LITIGIO 7.1. Conforme a los artículos 52 y 53 de la ley 4ª de 1913 la ley no obliga sino en virtud de su promulgación y su observancia comienza desde el día que se señale en ella o, en su defecto, después de dos (2) meses de su promulgación. Se consagró, de esta forma, el universalmente admitido efecto futuro de la ley, según el cual las normas tienen eficacia de manera inmediata respecto a las situaciones que se configuren en su vigencia35, sin que sea dable su aplicación a situaciones extinguidas o perfeccionadas, so pena de atentar contra la seguridad jurídica y los derechos adquiridos.

En otras palabras, las normas tienen eficacia ex nunc, salvo que el legislador prevea efectos retroactivos o establezca la ultractividad de la ley derogada. 7.2. En desatención de lo anterior, la sentencia de la cual respetuosamente aclaro el voto, juzgó el comportamiento de la entidad promotora de salud de acuerdo a la ley 1438 (pág. 57, 61-64), norma que no estaba en vigencia al momento del suceso trágico. 35 CSJ, SC, 20 mar. 2003, exp. n° 6726- Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 35 En efecto, el sustrato fáctico que concitó la demanda ocurrió en el entretanto comprendido entre el 19 y 20 de junio de 2007, fecha en que principió la actividad uterina irregular y se dio el alumbramiento.

Por su parte, la ley 1438, por la cual se reformó Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictaron otras disposiciones, se profirió el 19 de enero de 2011 y entró en vigencia «a partir de la fecha de su publicación» (artículo 145), sin prever su aplicación retroactiva. Por consiguiente, no era posible atribuirle a la accionada fallas en su sistema de calidad, a partir de la deficiente atención de la gestante demandante, en los términos de la ley de marras, por tratarse de una norma posterior, que no puede regir situaciones consolidadas en el pasado.

8. DE LAS CONDENAS IMPUESTAS 8.1. Se impuso a la EPS Sanitas S.A. el deber de «prestar el servicio de salud al menor Juan Sebastián Sanabria Zambrano sin exigir el pago de las cuotas moderadoras, independientemente de si sus padres están cotizando o no al régimen contributivo del servicio de salud ofrecido por la EPS Sanitas» (pág. 91). Esta decisión, de naturaleza extrapetita, encuentra fundamento en el interés prevalente de los menores y la protección especial cuando se encuentran en discapacidad, eventos que permiten la adopción de medidas en exceso de las pretensiones de la demanda, siempre que sea en beneficio de aquellos.

Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 36 Total que, cuando se pretende la salvaguardia de los intereses de los infantes y adolescentes, es menester que el juzgador haga uso de todas sus facultades para hacerlos efectivos, con el fin de garantizar condiciones adecuadas de desarrollo e impedir que se acentúe la disparidad natural a la cual se encuentra sometidos; situación acentuada en casos de discapacidad, pues existe una tutela reforzada según el artículo 36 de la ley 1098 de 2006 -Código de la Infancia y la Adolescencia-.

Esta línea fue reconocida expresamente en el parágrafo 1° del artículo 281 del Código General del Proceso, según el cual «[e]n los asuntos de familia, el juez podrá fallar ultrapetita y extrapetita, cuando sea necesario para brindarle protección adecuada a la pareja, al niño, la niña o adolescente, a la persona con discapacidad mental o de la tercera edad, y prevenir controversias futuras de la misma índole». 8.2.

En este caso se condenó al lucro cesante futuro del menor, calculado según lo que «habría recibido en su edad adulta como contraprestación de una actividad económica lícita de no ser por el grave daño que sufrió» (pág. 92). Esta posición es antagónica con la plasmada en la reciente providencia de 17 de noviembre de 2016, en la que se negó una súplica equivalente, por considerar que la productividad era una mera probabilidad (rad. n.° 2000- 00196-01).

Patrocino este cambio jurisprudencial, por las siguientes razones, las cuales no fueron explicitadas en la sentencia mayoritaria: Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 37 (i) Las reglas de la experiencia indican que una persona adulta, concluido el débito alimentario, realiza actividades redituables como mecanismo para garantizar su sustento personal;

(ii) Existe un daño virtual cuando se tiene certeza sobre su ocurrencia futura, inferido del curso normal de los acontecimientos, el que es susceptible de ser reparado, aunque en la actualidad no se haya materializado; (iii) Un daño virtual no es equiparable a uno hipotético, en tanto no depende del azar, sino que su ocurrencia está diferida al paso del tiempo en condiciones de normalidad; y (iv) La extensión del deber alimentario, por un hecho imputable a un tercero, debe comprometer la responsabilidad de este último, siempre que se origine en una actuación contraria al ordenamiento jurídico.

Sigue de lo expuesto que, del curso normal de la vida, era predecible que el hijo de Luz Mery y Richard Mauricio ingresara a la vida laboral y, por tanto, cesara el débito de alimentos a cargo de estos, situación que se vio truncada por la falta de seguimiento en la fase final del parto, siendo deber de la EPS el pago de los perjuicios ocasionados, equivalentes a lo que obtendría mínimamente el descendiente al laborar y subsistir con su trabajo.

En los términos expuesto aclaro el voto y propongo una revisión concienzuda de los cambios que pretenden imponerse con la providencia de la cual tomo distancia Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 38 crítica, amén de la coherencia que debe guiar la actividad jurisprudencial. Fecha ut supra. AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO Magistrado LUIS ARMANDO TOLOSA VILLABONA SALVAMENTO DE VOTO Radicación n.° 11001-31-03-039-2011-00108-01 En mi condición de integrante de la Sala de Casación Civil de esta Corte procedo a presentar el salvamento de voto en el asunto de la referencia. Con el profundo respeto que profeso por las mayorías, someramente expongo los motivos de mi divergencia frente a la decisión finalmente aprobada. 1.

La parte demandante convocó por los trámites del proceso declarativo a EPS Sanitas S. A. con el fin de obtener la declaración de responsabilidad médica con ocasión de los “(…) daños y perjuicios causados a la salud del niño Juan Sebastián Sanabria Zambrano, por atención médica tardía y defectuosa en el parto de Luz Mery Zambrano Acevedo”, dispensada los días 19, 20 y 21 de junio de 2007.

Relató la parte demandante que la señora Zambrano de Acevedo contaba con 39 semanas en su primer embarazo