República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO Magistrado ponente SC3348-2020 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 (Aprobado en sesión virtual de once de junio de dos mil veinte) Bogotá, D.C., catorce (14) de septiembre de dos mil veinte (2020). Decide la Corte el recurso de casación interpuesto por la demandada frente a la sentencia proferida el 16 de julio de 2013, por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, en el proceso ordinario que Gladys Estela Echeverri Osorio, en nombre propio y en el de su hijo Cristian Felipe Hoyos Echeverri, y Carlos Alberto Hoyos Echeverri promovieron contra Coomeva EPS SA.

ANTECEDENTES 1. Los accionantes solicitaron se declare a la convocada civilmente responsable de los perjuicios materiales y extrapatrimoniales que padecieron, como consecuencia del deceso de Luis Alberto Hoyos, su compañero permanente y Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 padre; así como que se condene al pago de $33'600.000 por concepto de lucro cesante consolidado, $257'152.000 por lucro cesante futuro, y 100 salarios mínimos mensuales legales vigentes para cada reclamante a título de daño moral subjetivo. 2.

Tales pretensiones tuvieron como sustento fáctico el que a continuación se sintetiza: 2.1. Adujeron los reclamantes que, prevalido de su condición de afiliado a Coomeva EPS SA, Luis Alberto Hoyos solicitó atención médica por presentar dolor abdominal, siendo remitido a consulta general el 23 de enero de 2007, en la cual no se le prescribieron medicamentos, pero sí emitieron órdenes para que se practicara exámenes ambulatorios. 2.2.

Como la sintomatología se agravó al punto que presentó malestar general y sensación de calor que le llegaba al rostro, en la madrugada del día siguiente acudió al servicio de urgencias de la Clínica de Las Américas de Medellín, en donde, tras una hora de observación, se le dio alta por buena evolución, sin fórmula médica y con prescripción para que le realizaran diversos exámenes, entre estos un electrocardiograma ya que el servicio de urgencias de dicha Clínica no contaba con el instrumental necesario. 2.3.

El mismo 24 de enero de 2007 falleció Luis Alberto Hoyos debido a un paro cardiorrespiratorio, quedando en evidencia cómo si los exámenes hubieran sido practicados en 2 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 oportunidad, en especial el electrocardiograma, el fallecimiento se hubiera evitado. 2.4. Gladys Estela Echeverri Osorio como compañera permanente del causante, Cristian Felipe y Carlos Alberto Hoyos Echeverri en condición de hijos, dependían económicamente de él, por lo cual se vieron afectados patrimonial y moralmente con su partida. 3.

Una vez vinculada al pleito la enjuiciada se resistió a las pretensiones, propuso las excepciones meritorias de «inexistencia de responsabilidad contractual», «ausencia de responsabilidad por parte de Coomeva eps», «ausencia de culpa», «inexistencia de nexo causal», «confianza legítima», «tasación excesiva del perjuicio», «fuerza mayor y/ o caso fortuito» y «cobro de lo no debido». 4.

El Juzgado Trece Civil del Circuito Adjunto de Medellín, una vez agotadas las fases del juicio, con sentencia de 15 de junio de 2012 accedió a las pretensiones, condenó a la encartada al pago de 100 salarios mínimos mensuales legales vigentes para cada demandante por perjuicios morales, $52'329.176,23 por lucro cesante consolidado a favor de Gladys Estela Echeverri Osorio y otro tanto para Cristian Felipe Hoyos Echeverri, y para estos dos últimos reconoció $154'903.879,10 y $101'065.491,80 por lucro cesante futuro. 5.

Al resolver la apelación interpuesta por Coomeva, el superior confirmó en su totalidad la decisión. 3 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 LA SENTENCIA DEL TRIBUNAL 1. El ad-quem de entrada auscultó su competencia, recordó la institución de la responsabilidad civil médica, sus elementos axiológicos y coligió que el caso de autos se enmarca en la tipología extracontractual. 2.

A continuación señaló que la historia clínica de Luis Alberto Hoyos, que reposa en la IPS Promotora Médica Las Américas, da cuenta de que fue atendido el 23 de enero de 2007 por presentar dolor tipo cólico; que a las 5:30 a.m. del día siguiente acudió al servicio de urgencias del mismo centro médico, con presión arterial de 180/90, a las 6:41 a.m. le fue dado alta porque su presión arterial se reguló a 145/90, no le formularon medicamentos, pero se dispuso la práctica de exámenes ambulatorios; a las 8:26 a.m. fue ingresado de nuevo por miembros de la Policía Nacional que lo encontraron postrado en vía pública y llegó «sin signos vitales - paro cardiorrespiratorio».

Agregó el Tribunal que el dictamen pericial evacuado en el proceso evidencia cómo la atención recibida por el paciente no correspondió al protocolo que debió emplearse de acuerdo con la crisis hipertensiva que presentaba, por ende no se ajustó a la lex artis, porque en el servicio de urgencias debieron practicarle los exámenes de laboratorio y el electrocardiograma, siendo imperioso que contara con un electrocardiógrafo; aun cuando esa experticia indica que la muerte fue súbita y que con los elementos probatorios acopiados no podía concluirse que las omisiones citadas 4 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 fueran la causa directa del deceso, aunque existía la probabilidad.

También adujo que el testimonio de Miguel Ángel Barrios Orozco corroboró la necesidad que tenía la IPS de contar con el electrocardiógrafo. De la anterior valoración probatoria extractó el fallador que la demandada es responsable porque la muerte de su paciente derivó de la deficiente e inoportuna atención que recibió, sumado a que la IPS, prestadora de los servicios contraídos por Coomeva, carecía en el servicio de urgencias del equipo necesario para la práctica de un electrocardiograma.

Entonces, añadió, al margen de que se trate de responsabilidad contractual o extracontractual, la accionada debe ser declarada responsable si se prueba su culpa, la cual se presume en este caso; además no demostró haber actuado con diligencia y cuidado. Finalmente, en relación con la estimación de los perjuicios, avaló los tasados por el a-quo.

LA DEMANDA DE CASACIÓN CARGO ÚNICO 1. Al amparo de la primera causal del artículo 368 del Código de Procedimiento Civil, adujo que el fallo atacado 5 Radicación n.° 05001,31-03-013-2008-00337-01 vulneró por vía indirecta los artículos 2341 y2343 del Código Civil, debido a errores de hecho manifiestos en la valoración de las pruebas, así como por un yerro de derecho en desmedro del artículo 177 de aquella obra, al tener por acreditado, sin estarlo, el nexo de causalidad entre la culpa de la demandada y los daños padecidos por los promotores. 2.

Como pilares del reproche anotó la entidad recurrente que el Tribunal tergiversó el dictamen pericial recaudado en el juicio, pues este expresamente concluyó no haber podido determinar la causa de la muerte de Luis Alberto Hoyos, la cual fue súbita, por cuanto el acervo probatorio era insuficiente para tal propósito; y sin que pudiera establecerse en qué grado influyó en tal óbito la omisión en el diagnóstico y tratamiento de la sintomatología. En consecuencia, la falencia del Tribunal fue protuberante por colegir que estaba acreditado el nexo causal entre el fallecimiento referido y la culpa que encontró demostrada en la convocada. 3.

De otro lado, al concluir que estaban cumplidos los presupuestos de la responsabilidad civil deprecada, la sentencia supuso la prueba del nexo causal -que no obra en el proceso-, máxime si no se aportó el acta de necropsia. Por ende, confundió la demostración de la culpa con la causalidad, a pesar de tratarse de elementos independientes de la pretensión invocada. 6 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 4.

El fallo también incurrió en error de derecho porque a pesar de que la carga de la prueba yacía en los demandantes, al tenor del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, afirmó que la convocada no puede exonerarse de responsabilidad al no demostrar que actuó con cuidado y diligencia. En suma, fueron conculcados los mandatos plasmados en los artículos 2341 y 2343 del Código Civil, en razón a que fue declarada la responsabilidad civil pedida, no obstante, la ausencia de prueba del nexo causal.

CONSIDERACIONES 1. Cuestión de primer orden es precisar que a pesar de entrar en vigor de manera íntegra el Código General del Proceso desde el 1° de enero de 2016, al sub-lite no resulta aplicable por consagrar, en el numeral 5° de su artículo 625, que los recursos interpuestos, entre otras actuaciones, deben surtirse empleando «las leyes vigentes cuando se interpusieron».

Y como el que ahora ocupa la atención de la Sala fue iniciado bajo el imperio del Código de Procedimiento Civil, será este ordenamiento el que siga rigiéndolo, por el principio de la ultraactividad de la vigencia de la ley en el tiempo. 2. La responsabilidad médica está compuesta por los elementos de toda acción resarcitoria, por cuanto se nutre de 7 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 la misma premisa, según la cual cuando se ha infligido daño a una persona nace el deber indemnizatorio.

De allí que los agentes involucrados en la prestación del servicio de salud no están exentos de tal compromiso, al igual que acontece en otros eventos configuradores de los presupuestos para reconocer perjuicios, si en desarrollo de esa actividad, ya sea por negligencia, impericia, imprudencia o violación a la reglamentación pertinente, se afecta negativamente a los pacientes, siempre y cuando se acrediten los restantes elementos de la responsabilidad.

Así lo ha expuesto esta Corporación, al señalar: 1 ) los presupuestos de la responsabilidad civil del médico no son extraños al régimen general de la responsabilidad (un comportamiento activo o pasivo, violación del deber de asistencia y cuidado propios de la profesión, que el obrar antijurídico sea imputable subjetivamente al profesional, a título de dolo o culpa, el daño patrimonial o extrapatrimonial y la relación de causalidad adecuada entre el daño sufrido y el comportamiento médico primeramente señalado)'».

(CSJ SC de 30 ene. 2001, rad. n.° 5507). En el caso de autos, como se desprende del cargo elevado por la demandada, son puntos pacíficos la tipología de la responsabilidad establecida, el daño que el juzgador de segunda instancia tuvo por acreditado en detrimento de los reclamantes, la culpa del extremo accionado por la deficiente prestación del servicio de salud que requirió Luis Alberto Hoyos y la tasación de los perjuicios reconocidos. 8 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 El único tema materia de reproche en casación se centró en aseverar que no hubo relación de causalidad entre el daño y la culpa referidos, por lo que con esa limitante la Sala debe abordar el estudio del ataque. 3.

Al respecto, conviene precisar que el vínculo causal es una condición necesaria para la configuración de la responsabilidad', el cual sólo puede ser develado a partir de las reglas de la vida, el sentido común y la lógica de lo razonable, pues estos criterios permiten particularizar, de los antecedentes y condiciones que confluyen a la producción de un resultado, cuál de ellos tiene la categoría de causa2.

Para tal fin, «debe realizarse una prognosis que dé cuenta de los varios antecedentes que hipotéticamente son causas, de modo que con la aplicación de las reglas de la experiencia y del sentido de razonabilidad a que se aludió, se excluyan aquellos antecedentes que solo coadyuvan al resultado pero que no son idóneos per se para producirlos, y se detecte aquél o aquellos que tienen esa aptitud» (SC, 15 en. 2008, rad. 2000-673-00-01; en el mismo sentido SC, 6 sep. 2011, rad. 2002-00445-01).

Así las cosas, en el establecimiento del nexo causal concurren elementos fácticos y jurídicos, siendo 1 CSJ, SC7824, 15 jun. 2016, rad. n.° 2006-00272-02; AC2184, 15 ab. 2016, rad. n.° 2010-00304-01; AC1436, 02 dic. 2015, rad. n° 2012-00323-01; SC13594, 06 oct. 2015, rad. n.° 2005-00105-01; SC10808, 13 ag. 2015, rad. n.° 2006-00320-01; SC17399, 19 dic. 2014, rad. n.° 2002-00188-01;

SC12449, 15 sep. 2014, rad. n.° 2006-00052-01; entre otras. 2 CSJ, SC, 26 sep. 2002, exp. n° 6878; reiterada SC, 13 jun. 2014, rad. n° 2007- 00103-01 9 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 indispensable la prueba -directa o inferencial- del primero de ellos, para lograr una condena indemnizatoria. El aspecto material se conoce como el juicio sine qua non y su objetivo es determinar los hechos o actuaciones que probablemente tuvieron injerencia en la producción del daño, por cuanto de faltar no sería posible su materialización. Para estos fines, se revisa el contexto material del suceso, analizado de forma retrospectiva, para establecer las causas y excluir aquellas que no guardan conexión, en términos de razonabilidad.

Con posterioridad se hace la evaluación jurídica, con el fin de atribuir sentido legal a cada gestión, a partir de un actuar propio o ajeno, donde se hará la ponderación del tipo de conexión y su cercanía. Juan Manuel Prevof explica este doblé análisis así: [S]]e torna imprescindible dividir el juicio de constatación causal en dos fases, secuencias o estadios: 1) primera fase (questio facti): la fijación del nexo causal en su primera secuencia tiene carácter indefectiblemente fáctico, es libre de valoraciones jurídicas y, por lo general, se realiza según el criterio de la conditio sine qua non. 2) segunda fase (questio iuris): una vez explicada la causa del daño en sentido material o científico es menester realizar un juicio de orden jurídico-valorativo, a los efectos de establecer si el resultado dañoso causalmente imbricado a la conducta del demandado, puede o no serle objetivamente imputado3. 3 Juan Manuel Prevof, El problema de la relación de causalidad en el derecho de la responsabilidad civil.

En Revista Chilena de Derecho Privado, n° 15, 2010, p. 165. 10 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 Tal orientación quedó consagrada en la sentencia de 24 de agosto de 2016 de esta Sala, al transcribir el pensamiento de Goldemberg: No debe perderse de vista el dato esencial de que, aun cuando el hecho causa y el hecho resultado pertenecen al mundo de la realidad natural, el proceso causal va a ser en definitiva estimado de consuno con una norma positiva dotada de un juicio de valor, que servirá de parámetro para mensurar jurídicamente ese encadenamiento de sucesos.

Para la debida comprensión del problema, ambos niveles no deben confundirse. De este modo, las consecuencias de un hecho no serán las mismas desde el punto de vista empírico que con relación al área de la juridicidad. En el iter del suceder causal el plexo jurídico sólo toma en cuenta aquellos efectos que conceptúa relevantes en cuanto pueden ser objeto de atribución normativa, de conformidad con las pautas predeterminadas legalmente, desinteresándose de los demás eslabones de la cadena de hechos que no por ello dejan de tener, en el plexo ontológico, la calidad de 'consecuencias' [Goldemberg, La relación de causalidad en la responsabilidad civil, Ed. Astrea, Buenos Aires, 2011, p. 81 (SC13925, rad. 2005-00174-01).

Este doble análisis es viable no sólo frente a las acciones, sino también respecto a las omisiones, pues la falta de una conducta, cuando era exigible, evidencia un estado de cosas que se mantiene inalterado y que, por esta circunstancia, deviene en perjudicial para la víctima. Total, el nexo causal, desde hace muchos arios, abandonó lo noción naturalística4, que propugnaba por una relación fisico- corporal, para centrarse en ponderaciones basadas en la idoneidad o adecuación del resultado frente a la conducta que se echa de menos. 4 CSJ, SC, 26 sept. 2002, exp. n.° 6878; 15 en. 2008, rad. n.° 2000-67300- 01; y 14 dic. 2012, rad. n.° 2002-00188-01. 11 Radicación n.° 05001,31-03-013-2008-00337-01 Por ello, es necesario que el aspecto fáctico sea probado a través de cualquiera de los medios reconocidos en la codificación procesal.

Ahora, como quiera que la censura tiende a poner de presente que no existió el nexo causal referido, síguese al estudio de ese reproche. 4. La vulneración de la ley sustancial por vía indirecta tiene dos vertientes, en la medida en que el juez puede incurrir en dicho quebrantamiento cometiendo errores de hecho, que aluden a la ponderación objetiva de las pruebas, o de derecho, cuando de su validez jurídica se trata.

La inicial afectación -por faltas fácticas- ocurre cuando el fallador se equivoca al apreciar materialmente los medios de convicción, ya sea porque supone el que no existe, pretermite el que sí está o tergiversa el que acertadamente encontró, modalidad ésta que equivale a imaginar u omitir parcialmente el elemento probatorio porque la distorsión que comete el Juzgador implica agregarle algo de lo que carece o quitarle lo que sí expresa, alterando su contenido de forma significativa.

Así lo ha explicado la Sala al señalar que Los errores de hecho probatorios se relacionan con la constatación material de los medios de convicción en el expediente o con la fijación de su contenido objetivo. Se configuran, en palabras de la Corte, ) a) cuando se da por existente en el proceso una prueba que en él no existe realmente; b) cuando se omite analizar o apreciar la que en verdad sí existe en los autos; y, c) cuando se 12 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 valora la prueba que sí existe, pero se altera sin embargo su contenido atribuyéndole una inteligencia contraria por entero a la real, bien sea por adición o por cercenamiento ( )'(CSJ, SC9680 24 jul. 2015, rad. 2004-00469-01).

La otra modalidad de yerro, el de derecho, se configura en el escenario de la diagnosis jurídica de los elementos de prueba, al ser desconocidas las reglas sobre aducción e incorporación de estos o el mérito demostrativo asignado por el legislador. La Corte enserió que se incurre en esta falencia si el juzgador Aprecia pruebas aducidas al proceso sin la observancia de los requisitos legalmente necesarios para su producción; o cuando, viéndolas en ila realidad que ellas demuestran, no las evalúa por estimar erradamente que fueron ilegalmente rituadas; o cuando le da valor persuasivo a un medio que la ley expresamente prohíbe para el caso; o cuando, requiriéndose por la ley una prueba específica para demostrar determinado hecho o acto jurídico, no le atribuye a dicho medio el mérito probatorio por ella señalado, o lo da por demostrado con otra prueba distinta; o cuando el sentenciador exige para la justificación de un hecho o de un acto una prueba especial que la ley no requiere (CXLVII, página 61, citada en CSJ SC de 13 de abril de 2005, Rad. 1998- 0056-02;

CSJ SC de 24 de noviembre de 2008, Rad. 1998-00529-01; CSJ SC de 15 de diciembre de 2009, Rad. 1999-01651-01, entre otras). 5. Con base en tales premisas y a pesar de que ocurrieron los yerros de hecho alegados en el cargo, la Sala lo colige impróspero porque las aludidas falencias carecen de trascendencia, como pasa a verse: 5.1. Cierto es que el Tribunal tergiversó el dictamen pericial, en la medida en que este dio cuenta del actuar culpable del servicio de urgencias al que acudió Luis Alberto 13 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 Hoyos, mas no que hubiera sido la causa directa de su deceso porque la historia clínica en que se fundó la pericia resulta insuficiente para determinarlo.

Lo anterior por cuanto el peritaje reza que «(r)especto a la atención prestada en la UBA las Américas el 24 de enero de 2007, la historia clínica no permite un análisis objetivo, es incompleta y no está consignado el diagnóstico ni los procedimientos que se le hicieron, si es que los hubo (ver resumen de historia clínica). Hay dos órdenes escritas en sendas hojas de recetario de la misma fecha de la atención (24 de enero de 2007), una con órdenes de laboratorio la cual tiene rotulado hipertensión arterial de novo y la otra con solicitud de control seriado de presión; lo que indica que se deseaba confirmar un nuevo diagnóstico: hipertensión arterial, el cual no aparece anotado en la historia clínica, e iniciar estudios preliminares.

En la primera historia clínica abierta a las 05:30 horas, están escritos los síntomas inespecíficos expresados por el paciente: 'sensación de calor que le sube desde la región abdominal hasta la cara y malestar general ( )', los signos vitales muestran anormalidad en la presión arterial: 180/90. El examen físico por sistemas es normal. En la segunda historia, atención prestada hora y diez minutos después ctproximadamente (06:41), está escrito: 'buena evolución ahora asintomático con PA 145/90 y sin calor, se le da alta con orden de control de EPA y exámenes ambulatorios, se da alta sin medicamentos aun'.

Reportan el examen fisico por sistemas dentro de lo normal. Todo lo anterior permite inferir que el paciente presentaba una crisis hipertensiva que se podía clasificar 14 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 como urgencia hipertensiva con manifestaciones inespecíficas y sin compromiso de órgano blanco por examen clínico (aunque no está descrito que se le haya hecho fondo de ojo para evaluar los cambios en los vasos retinianos); por lo que estaba indicado los exámenes básicos: electrocardiograma y laboratorio: hemograma, recuento de plaquetas, nitrógeno ureico, creatinina, potasio (o lonograma completo) y cito químico de orina para decidir si continuaba manejo por urgencias o por consulta externa.

Por lo tanto la atención médica que se le prestó al paciente no se ajusta a las guías de manejo de la crisis hipertensiva.» (Resaltado ajeno). Agregó el auxiliar de la justicia, al ser indagado sobre la atención del galeno, que «no se ajustó a la lex artis» y concluyó que «(s)i se tienen en cuenta solo los síntomas, no ameritaba hospitalización, pero el asunto es más complejo; la decisión médica tiene que ir más allá de los síntomas, debe buscar objetivarlos por medio de examen físico, y si esto no es suficiente, debe recurrir a las ayudas diagnosticas para orientar el diagnóstico, empezando por las básicas (que varían según la sospecha diagnóstica).

El análisis integrado de todos estos elementos permite al evaluador tomar la decisión de hospitalizar o no un paciente. El tiempo de hospitalización lo determina la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Por lo tanto en el caso puntual hicieron falta elementos diagnósticos (paraclínicos)»; a más de que el electrocardiograma «se debió ordenar en la consulta que hizo el paciente a las 05:30 horas del 24 de enero de 2007».

(Subrayó la Corte). 15 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 Como se desprende de la anterior probanza, el elemento culposo de la responsabilidad civil demandada se encontraba cumplido, en tanto la experticia practicada lo dejó al descubierto, aspecto que -se itera- no aparece reprochado en esta sede extraordinaria. Sin embargo, el fallador de última instancia, tras analizar tal elemento persuasivo, coligió que «probado (sic) fue la muerte del señor Luis Alberto Hoyos, y que también ya fue probado como se expuso que no se le brindó la atención médica adecuada, esto es, la práctica de exámenes diagnósticos de acuerdo a las sospechas de los galenos tratantes, con el propósito de analizar de manera integral su estado clínico, para de esta manera decidir si era conveniente dejar al paciente en hospitalización, manejando bajo observación, revisando constantemente su evolución y de esta manera encontrar un tratamiento adecuado.

En tal virtud encuentra la Sala hasta aquí estudiado, que se probó el nexo causal entre el daño y la muerte del señor Hoyos, debido a la deficiente atención médica que se le brindó al no practicársele inmediatamente exámenes diagnósticos y prescribírsele medicamentos para mitigar su dolor». (Subrayó la Sala). Entonces, erró el juzgador colegiado en razón a que el dictamen pericial acreditó la culpa como presupuesto de la responsabilidad médica, no el nexo de causalidad, por cuanto el perito también anotó, al ser cuestionado acerca de la causa de la muerte de Luis Alberto Hoyos, que «(f)ue una muerte súbita, pero, la causa última no se puede determinar con el análisis de la historia clínica solamente», «no se puede 16 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 determinar en qué grado influyó 'el no practicar dichos exámenes' sobre la evolución del cuadro clínico; es posible que haya incidido para un diagnóstico y tratamiento oportuno, pero no se puede definir hasta qué punto tuvo relevancia en el desenlace.» En consecuencia, ocurrieron los errores de hecho alegados, habida cuenta que el fallo tergiversó la experticia y, por ende, supuso la prueba del nexo causal objeto de pesquisa, a pesar de que ese medio de prueba no daba cuenta de él. 5.2.

No obstante lo anterior, las trasgresiones probatorias recabadas carecen de la trascendencia necesaria para que esta Corporación acceda al recurso extraordinario, en la medida en que otros medios de convicción daban cuenta del nexo de causalidad indagado, de donde, si la Corte casara el proveído cuestionado y, en sede de instancia, tuviera que decidir la alzada propuesta contra la sentencia del a-quo, llegaría a la misma determinación del Tribunal según la cual debía ser confirmada la decisión apelada.

Ciertamente, los testigos Iván Darío Villa Cano, Teresa Rodríguez Luna y Beatriz Elena Martínez declararon que Luis Alberto Hoyos gozó de buena salud; lo cual corroboró su historia clínica y el dictamen pericial mencionado en líneas precedentes. Incluso el testimonio de Miguel Ángel Barrios Orozco, recibido a petición de Coomeva por tratarse de un 17 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 dependiente suyo, ratificó la anterior inferencia porque al ser preguntado sobre las diversas atenciones recibidas por Luis Alberto Hoyos, no señaló que tuviera padecimiento grave o permanente; por el contrario indicó que fue atendido el 31 de octubre de 2001 por un accidente de tránsito, el 9 de mayo de 2002 se le practicó una cirugía para resección de un Pterigión en ambos ojos, el 26 de julio de 2004 presentó una parasitosis intestinal, el 22 de julio de 2005 tuvo uretritis y el 22 de enero de 2006 acudió a consulta donde se le encontró infección de las vías urinarias.

En otros términos, a Luis Alberto Hoyos no le había sido diagnosticado padecimiento que diera lugar a calificarlo como un enfermo grave o crónico, ni siquiera presentaba una afección permanente. A lo anterior se suma que, conforme lo denota su historia clínica, su deceso ocurrió en un lapso no superior a 1 hora y 45 minutos entre su salida del servicio de urgencias y su reingreso -gracias al desempeño de agentes de la Policía Nacional-, lo que constituye un indicio de que si hubiera estado en la instalaciones de la UBA Las Américas no habría fallecido con la premura que lo fue, no sólo, por tratarse de persona que gozaba de buena salud sino porque a lo sumo habría tenido la oportunidad de recibir tratamiento, incluso en el evento de que ser diagnosticado con una enfermedad grave.

En adición, en el preciso caso de autos exigir una prueba directa e irrefutable de la causa del deceso de marras, 18 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 para de allí extractar la prueba del nexo causal entre la culpa y el daño como elementos de la responsabilidad pedida, bien puede traducirse en una carga desproporcionada por tratarse de un medio persuasivo de imposible recaudo, si en la cuenta se tiene que una vez producido el fallecimiento, al alcance de los demandantes sólo está autorizar la práctica de una necropsia, la que, como lo relató el dictamen pericial recaudado en el juicio, no siempre da cuenta fidedigna del origen del deceso.

Efectivamente, esa experticia señaló que «(h)ay muertes que ni siquiera con la necropsia se pueden detectar a ciencia cierta qué las produjo, por ejemplo una arritmia maligna (taquicardia y fibrilación ventricular) que no sea consecuencia de un infarto del miocardio.» Por lo tanto, la única posibilidad de establecer sin temor a dudas el padecimiento que afectó la salud de Luis Alberto Hoyos, era la práctica de exámenes antes de su muerte, los que, como ya se develó, fueron omitidos por los facultativos de turno. Así las cosas, en el sub judice ha estado acreditado el nexo de causalidad entre la culpa establecida en el extremo pasivo de la litis y el daño irrogado a los demandantes con el deceso de su compañero y padre, lo cual desemboca en que los yerros de hecho probatorios del Tribunal no revisten la trascendencia necesaria para quebrar el fallo cuestionado. 19 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 A este aspecto vale recordar que una falencia en la decisión fustigada no habilita, per se, la prosperidad del recurso extraordinario; igualmente es necesario que el error sea protuberante y que la valoración probatoria planteada en el reproche casacional sea la única viable, al punto que inequívocamente deba desecharse la providencia cuestionada; lo que, según se dijo en líneas precedentes, no se cumple en el sub lite.

Sobre este requisito la Sala ha expresado: A tono con la naturaleza extraordinaria del recurso de casación, tiene establecido la jurisprudencia vernácula de la Corte que dicho medio de impugnación, no obstante habilitarse frente a aquellas sentencias que, como resultado de errores ( ) resultan infringiendo la ley sustancial, no constituye una instancia más en la que pueda intentarse una aproximación al litigio, de suerte que, tratándose de la causal primera y cuando se acusa al fallador de haber incurrido en ese tipo de yerros, será necesario que el recurrente demuestre ( ) que la equivocación ( ) es trascendente, 'esto es, influyente o determinante de la decisión ilegal o contraria a derecho; lo cual, descarta, entonces, según lo tienen entendido jurisprudencia y doctrina, aquellos errores inocuos o que no influyen de manera determinante en lo dispositivo de la sentencia, porque su reconocimiento ningún efecto práctico produciría' (cas. civ. de octubre 20 de 2000; exp: 5509), por lo menos frente al cometido de la Corte de proveer a la realización del derecho objetivo que, en esa hipótesis, no se vería lesionado.

(CSJ S-158 de 2001, rad. 5993). Por consecuencia, aunque se dieron las falencias de hecho en la estimación de los elementos persuasivos endilgadas al juzgador de segundo grado, son intrascendentes, por lo que la vulneración del ordenamiento sustancial denunciada en el libelo extraordinario no se configuró. 20 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 5.3.

Tampoco ocurrió el yerro de derecho invocado, en la medida en que el Tribunal no invirtió la carga de la prueba, como lo aduce la recurrente, pues tal Corporación tuvo presente el mandato contenido en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, según el cual «[i]ncumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen.» Lo que adujo el ad-quem fue que, ante la acreditación por los demandantes de los presupuestos de la responsabilidad médica implorada, correspondía a la convocada desvirtuarlos, nada más pero tampoco nada menos, lo cual guarda concordancia con el mandato legal transcrito a espacio.

Por supuesto que en materia probatoria y, específicamente, en tratándose de responsabilidad médica, la doctrina de la Corte tiene sentado que: Suficientemente es conocido, en el campo contractual, la responsabilidad médica descansa en el principio general de la culpa probada, salvo cuando en virtud de las "estipulaciones especiales de las partes" (artículo 1604, in fine, del Código Civil), se asumen, por ejemplo, obligaciones de resultado, ahora mucho más, cuando en el ordenamiento patrio, el artículo 104 de la Ley 1438 de 2011, ubica la relación obligatoria médico-paciente como de medios.

La conceptualización es de capital importancia con miras a atribuir las cargas probatorias de los supuestos de hecho controvertidos y establecer las consecuencias de su incumplimiento. Así, tratándose de obligaciones de medio, es al demandante a quien le incumbe acreditar la negligencia o impericia del médico, mientras que en las de resultado, ese elemento subjetivo se presume. 21 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 (• • • ) En coherencia, para el demandado, el manejo de la prueba dirigida a exonerarse de responsabilidad médica, no es el mismo.

En las obligaciones de medio, le basta demostrar debida diligencia y cuidado (artículo 1604-3 del Código Civil); y en las de resultado, al presumirse la culpa, le incumbe destruir el nexo causal entre la conducta imputada y el daño irrogado, mediante la presencia de un elemento extraño, como la fuerza mayor o el caso fortuito, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho de un tercero. (Resaltó la Corte.

CSJ SC7110 de 2017, rad. 2006-00234-01). Así las cosas, el juzgador colegiado no aseveró que correspondía la carga probatoria a la enjuiciada, como esta lo aduce, sino que, ante la satisfacción de los requisitos axiológicos de la responsabilidad médica auscultada, ahora competía a Coomeva desvirtuarlos, lo que no hizo. Por lo tanto, no se generó el error de derecho atribuido al fallo criticado.

Con todo, aun en el evento de que este hubiera ocurrido, lo cierto es que, como ya se anotó en esta providencia, sería intrascendente en tanto que los demandantes cumplieron con la carga probatoria que en ellos yacía para que sus súplicas fueran estimadas. 6. De lo analizado emerge que el ad quem no incurrió en la conculcación del ordenamiento sustancial enrostrada, circunstancia que conlleva a la frustración de la impugnación extraordinaria, la imposición de costas a su proponente, según lo previsto en el inciso final, artículo 375 del Código de Procedimiento Civil, y al señalamiento de 22 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 agencias en derecho como lo dispone el precepto 392 ibídem, modificado por el 19 de la Ley 1395 de 2010, para lo cual se tendrá en cuenta que la parte opositora replicó la demanda de casación. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, NO CASA la sentencia proferida el 16 de julio de 2013, por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, en el proceso ordinario que Gladys Estela Echeverri Osorio, en nombre propio y en el de su hijo Cristian Felipe Hoyos Echeverri, y Carlos Alberto Hoyos Echeverri promovieron contra Coomeva EPS S.A. Se condena en costas a la recurrente en casación. Por secretaría inclúyase en la liquidación la suma de $6'000.000, por concepto de agencias en derecho.

Cumplido lo anterior devuélvase la actuación surtida al Tribunal de origen. Notifíquese, LUIS A NDO TOLOSA VILLABONA Presidente de la Sala 23 Radicación n.° 05001-31-03-013-2008-00337-01 AROLDO WIL ON QUIROZ MONSALVO LUI OCTAVIO AUG DUQUE FRANCISC e TER BARRIOS 24