República de Colombia Corte Suprema de Justicia C O R T E S U P R E M A D E J U S T I C I A S A L A D E CASACIÓN C I V I L M A R G A R I T A C A B E L L O B L A N C O Mag is t rada Ponente S C 2 5 0 6 - 2 0 1 6 Radicación n.° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 ( A p r o b a d a e n sesión d e v e i n t i n u e v e d e j u l i o d e d o s m i l q u i n c e ) Bogotá D. C, d o s ( 2 ) d e m a r z o d e d o s m i l dieciséis ( 2 0 1 6 ).

D e c i d e l a C o r t e e l r e c u r s o d e casación q u e F a c t o r Maur i c i o Monagas Mejía y D a n i e l Maur i c i o y P a u l i n a Monagas Zapata i n t e r p u s i e r o n c o n t r a l a s e n t e n c i a d e l 4 d e a b r i l d e 2 0 1 3 p r o f e r i d a p o r l a S a l a C i v i l d e l T r i b u n a l S u p e r i o r d e l D i s t r i t o J u d i c i a l d e Medellín, e n e l p r o c e s o o r d i n a r i o q u e p r o m o v i e r o n c o n t r a Compañía Suramerícana de S e r v i c i o s de S a l u d S.A. S u s a l u d M e d i c i n a Prepagada, Clínica L a s Vegas C o o m e v a I P S L t d a. y l a s o c i e d a d I n v e r s i o n e s Médicas de An t i oqu i a S.A. E n e s t e p r o c e s o f u e r o n l l a m a d o s 1 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 e n garantía I n v e r s i o n e s Médicas d e A n t i o q u i a S. A. y Sant i ago Fe l i p e Monsa lve p o r p a r t e d e Compañía Suramerícana d e S e r v i c i o s d e S a l u d S. A. A s u v e z, I n v e r s i o n e s Médicas d e A n t i o q u i a S. A. llamó e n garantía a l a Compañía Suramerícana de Seguros S.A. h o y S e g u r o s G e n e r a l e s Suramerícana S. A. I. A N T E C E D E N T E S 1.

L o s d e m a n d a n t e s, e s t o e s. F a c t o r M a u r i c i o M o n a g a s Mejía, e n s u condición d e cónyuge supérstite d e L u z P a t r i c i a Z a p a t a Muñoz y c o m o r e p r e s e n t a n t e d e l o s m e n o r e s h i j o s d e a m b o s, D a n i e l M a u r i c i o y P a u l i n a M o n a g a s Z a p a t a, p r e t e n d e n q u e, f r e n t e a l a s d e m a n d a d a s Compañía Suramerícana d e S a l u d S. A. S u s a l u d, Clínica L a s V e g a s C o o m e v a I P S L t d a. e I n v e r s i o n e s Médicas d e A n t i o q u i a S. A.: P r i m e r o: S e d e c l a r e q u e l a s c o n v o c a d a s s o n c i v i l m e n t e r e s p o n s a b l e s d e l o s p e r j u i c i o s p a t r i m o n i a l e s y e x t r a p a t r i m o n i a l e s o c a s i o n a d o s a l o s a c t o r e s c o m o c o n s e c u e n c i a d e l a m u e r t e d e L u z P a t r i c i a Z a p a t a Muñoz.

S e g u n d o: S e l e s c o n d e n e a p a g a r, c o m o indemnización, l a s s i g u i e n t e s s u m a s - a c t u a l i z a d a s a l m o m e n t o d e s u cancelación -, o l a s q u e r e s u l t e n p r o b a d a s: A M a u r i c i o M o n a g a s Mejía, p o r daño e m e r g e n t e $ 7 5 5. 0 0 0, o o y p o r l u c r o c e s a n t e $ 1 4 1. 1 8 5. 1 5 5, o o. 2 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 A M a u r i c i o y a P a u l i n a M o n a g a s Z a p a t a, p o r l u c r o c e s a n t e $ 7 0. 5 9 2. 5 7 7, o o p a r a c a d a u n o. A c a d a u n o d e e l l o s, p o r p e r j u i c i o s " e x t r a p a t r i m o n i a l e s o m o r a l e s ", e l e q u i v a l e n t e a 1 0 0 0 g r a m o s o r o. 2.

C o m o f u n d a m e n t o fáctico d e e s a s p r e t e n s i o n e s, a d u j e r o n q u e L u z P a t r i c i a Z a p a t a c o n t r a j o m a t r i m o n i o c o n F a c t o r M a u r i c i o M o n a g a s M e j i a y q u e c o m o f r u t o d e e s a unión n a c i e r o n D a n i e l M a u r i c i o y P a u l i n a. Q u e p a r a l a f e c h a d e l o s h e c h o s - 2 9 d e e n e r o d e 1 9 9 8 -, L u z P a t r i c i a Z a p a t a Muñoz e r a e m p l e a d a d e E l e c t r o p o r c e l a n a G a m m a S. A. c o n u n s a l a r i o p r o m e d i o d e $ 6 1 8. 5 8 2, o o m e n s u a l e s. E s t a b a a f i l i a d a a l a E P S S u s a l u d, e n t i d a d q u e e n e n e r o d e e s e año autorizó l a práctica d e u n a cirugía (septoplastía) q u e a q u e l l a requería, p o r l o q u e e n l a f e c h a m e n c i o n a d a, p o r o r d e n d e l d o c t o r S a n t i a g o M o n s a l v e, f u e h o s p i t a l i z a d a e n l a Clínica L a s V e g a s, d e p r o p i e d a d d e I n v e r s i o n e s Médicas d e A n t i o q u i a S. A..

S u diagnóstico d e i n g r e s o f u e "sinusitis crónica máximo etmoidoesfenoidal más desviación septal más desviación de cornetes" ( f l s. 4 y 6 4, c. 1 ). E l a c t o quirúrgico comenzó a l a s 8: 0 5 a. m. y culminó a l a s 1 0: 4 0 a. m. " s i n, complicación alguna, aparentemente' ( f. 4 ). S e a l u d e a v a r i o s e p i s o d i o s d e vómito y náuseas q u e presentó l a p a c i e n t e d e s d e l a s 1 2: 1 5 p. m. h a s t a l a s 6: 4 5 p. m. 3 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 A l día s i g u i e n t e, 3 0 d e e n e r o, continuó p r e s e n t a n d o náuseas y vómitos.

A l a s 7: 0 0 a. m. f u e r e v i s a d a p o r e l médico t r a t a n t e y l u e g o, a l a s 1 2: 0 0 m, p o r u n a e n f e r m e r a. S e q u e j a b a d e f u e r t e c e f a l e a, q u e s u s acompañantes d i e r o n a c o n o c e r a l a s a u x i l i a r e s s i n q u e e n t o n c e s f u e r a e x a m i n a d a, h a s t a l a s 4: 3 0 p. m. c u a n d o f u e a t e n d i d a a n t e u n p a r o c a r d i o r e s p i r a t o r i o q u e presentó, s i n intervención médica y s i n e q u i p o s d e resucitación, p e r o q u e, según l a s n o t a s d e l a h i s t o r i a clínica, p e r m i t i e r o n q u e l a p a c i e n t e r e c u p e r a r a s u s s i g n o s v i t a l e s. F u e a l a sazón l l e v a d a a l a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s, d o n d e, según l o a s e n t a d o e n l a m e n t a d a h i s t o r i a, l a s náuseas, c e f a l e a s y vómitos e r a n d e "características no claramente establecidas" ( f. 6, i b. ), así c o m o q u e p o s t e r i o r m e n t e presentó "cianosis periférica quejumbrosa, rigidez de descerebración" ( i b. ).

C o n b a s e e n e s t o s h e c h o s s e a f i r m a q u e h u b o d e m o r a e n e l p r o c e s o d e resucitación o e n q u e s e a d v i r t i e r a e l p a r o c a r d i o r e s p i r a t o r i o, l o c u a l influyó e n l a m u e r t e c e r e b r a l y e n e l d e s e n l a c e f a t a l, p u e s L u z P a t r i c i a Z a p a t a Muñoz falleció e l 3 1 d e e n e r o a l a s 2: 5 5 a. m. e n l a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s d e l a Clínica L a s V e g a s. 3.

L a s s o c i e d a d e s d e m a n d a d a s c o n t e s t a r o n o p o r t u n a m e n t e e n l o s s i g u i e n t e s términos: a. L a Compañia Suramerícana d e S e r v i c i o s d e S a l u d S. A. S u s a l u d ( f l s. 7 2 a 7 9, c. 1 ) aclaró q u e L u z P a t r i c i a Z a p a t a Muñoz n o ingresó c o m o b e n e f i c i a r i a d e l a E P S, s i n o d e l c o n t r a t o d e m e d i c i n a p r e p a g a d a c e l e b r a d o e n t r e e s a e n t i d a d 4 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 y l a e m p r e s a p a r a l a c u a l a q u e l l a l a b o r a b a; q u e n o a u t o r i z a o n i e g a l a práctica d e cirugías p u e s e s u n a situación q u e d e f i n e e l médico t r a t a n t e y e l p a c i e n t e; y q u e n o l e c o n s t a b a n l a m a y o r p a r t e d e l o s h e c h o s, a l o s q u e s e r e f i e r e, u n o a u n o, p a r a h a c e r p r e c i s i o n e s d e l a m a n o d e l h i s t o r i a l d e l a p a c i e n t e f a l l e c i d a. A d u j o c o m o e x c e p c i o n e s d e mérito l a s q u e denominó " f u e r z a m a y o r o c a s o f o r t u i t o o intervención d e u n e l e m e n t o extraño", " n o e x i g i b i l i d a d d e o t r a c o n d u c t a ", " p l u s petición" e " i n e x i s t e n c i a d e relación d e c a u s a l i d a d e n t r e e l h e c h o y e l daño" s u s t e n t a d a ésta e n q u e c o n e l T A C ^ d e cráneo r e a l i z a d o a l a señora Z a p a t a Muñoz s e d e s c a r t a q u e s u m u e r t e c e r e b r a l s e h u b i e s e p r e s e n t a d o p o r d e m o r a e n e l p r o c e s o d e resucitación o c o m o r e s u l t a d o d e l a operación, y q u e c o n e s e m i s m o e x a m e n s e c o l i g e q u e s u d e c e s o s e p r o d u j o p o r razón d e u n a "hemorragia subaracnoidea, secundaria a la ruptura de un aneurisma de la artería cerebral anterior" ( f. 7 7.

C. l ). b. Clínica L a s V e g a s C o o m e v a I P S L t d a. también s e o p u s o ( f l s. 4 5 a 5 0, c. 1 ). Aclaró q u e e n Medellín e x i s t e u n a Clínica L a s V e g a s d e p r o p i e d a d d e u n a s o c i e d a d d i f e r e n t e d e e l l a, a s a b e r. I n v e r s i o n e s Médicas d e A n t i o q u i a S. A. c o n t r a l a c u a l s e debió d i r i g i r l a d e m a n d a. P r o p u s o c o m o e x c e p c i o n e s l a " f a l t a d e legitimación p o r p a s i v a " y e l " h e c h o e x c l u s i v o d e u n t e r c e r o ". 4.

D e b i d o a r e f o r m a a l e s c r i t o i n a u g u r a l e n l a q u e s e incluyó c o m o d e m a n d a d a a I n v e r s i o n e s Médicas d e A n t i o q u i a S. A., e s t a s o c i e d a d a l d a r r e s p u e s t a ( f l s. 1 8 2 a 1 8 8, c. 1 ) a l ' Tomografía a x i a l c o m p u t a r i z a d a. 5 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 l i b e l o, manifestó q u e c o n l o s p a c i e n t e s n o e e l e b r a c o n t r a t o s p a r a l a prestación d e s e r v i c i o s médicos; q u e l a señora L u z P a t r i c i a Z a p a t a e r a p a c i e n t e p a r t i c u l a r d e l d o c t o r S a n t i a g o M o n s a l v e, médico a d s c r i t o a S u s a l u d, y a q u i e n e l g a l e n o atendía p o r c u e n t a d e e s t a e n t i d a d; q u e e s t e p r o f e s i o n a l escogió a l a Clínica L a s V e g a s p a r a r e a l i z a r l a intervención quirúrgica m a t e r i a d e l p r o c e s o, p o r l o q u e e s t e e s t a b l e c i m i e n t o prestó s u s s e r v i c i o s d e hospitalización y p u s o a disposición e l p e r s o n a l a u x i l i a r, p e r o, aclaró, "el acto médico en cuanto tal fue ejecutado con total autonomía científica por el médico Monsalve" ( f. 1 8 3, c. 1 ).

Agregó q u e l a razón d e s e r d e l o s vómitos, l a s náuseas y l a s c e f a l e a s q u e padeció P a t r i c i a Muñoz Z a p a t a obedecían a s e c u e l a s n o r m a l e s d e l a cirugía y e l t r a t a m i e n t o, q u e l o s s i g n o s v i t a l e s d e l a p a c i e n t e e r a n r e g u l a r e s después d e l a intervención, q u e n o había f a c t o r e s a n o r m a l e s e n l a evolución d e s u p o s t o p e r a t o r i o, q u e sí f u e o b s e r v a d a e n l o s i n t e r r e g n o s a q u e a l u d e e l e s c r i t o i n a u g u r a l, q u e e l p a r o q u e presentó f u e súbito y e s t u v o a t e n d i d o p o r l o s médicos d e u r g e n c i a s q u i e n e s t o m a r o n l a decisión d e t r a s l a d a r l a a l a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s, y e n f i n, q u e a q u e l l a sufrió e l r o m p i m i e n t o d e u n a n e u r i s m a c e r e b r a l, p r o b l e m a a j e n o a l t r a t a m i e n t o q u e s e l e había b r i n d a d o. C o n f u n d a m e n t o e n e s t a s e x p l i c a c i o n e s p r o p u s o l a s e x c e p c i o n e s d e " a u s e n c i a d e c u l p a " y " p l e n o c u m p l i m i e n t o d e l a s o b l i g a c i o n e s a c a r g o d e I n v e r s i o n e s Médicas d e A n t i o q u i a S. A. ". 5.

L a Compañía Suramerícana d e S e r v i c i o s d e S a l u d S. A. S u s a l u d M e d i c i n a P r e p a g a d a llamó e n garantía a I n v e r s i o n e s Médicas d e A n t i o q u i a S. A. ( f l s 1 y 2, c. 2 ), c o n 6 Radicación n°05001-31 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 f u n d a m e n t o e n q u e c o n d i c h a s o c i e d a d t e n i a u n c o n t r a t o d e prestación d e s e r v i c i o s médicos, e n d e s a r r o l l o d e l c u a l a q u e l l a había f a c t u r a d o a l a p r i m e r a l a s u m a d e $ 2. 1 0 6. 7 7 6, o o p o r l a atención q u e brindó a l a p a c i e n t e L u z P a t r i c i a Muñoz Z a p a t a. E n l o r e l a c i o n a d o c o n e l e s c r i t o i n i c i a l. I n v e r s i o n e s Médicas d e A n t i o q u i a S. A. l o contestó e n s i m i l a r e s términos a l o s q u e utilizó p a r a d a r r e s p u e s t a a l m i s m o e n s u condición d e d e m a n d a d a. R e s p e c t o d e l l l a m a m i e n t o y a l m a n i f e s t a r s u r e s i s t e n c i a a l m i s m o, alegó l a s e x c e p c i o n e s d e " a u s e n c i a d e c u l p a " y " p l e n o c o n o c i m i e n t o d e l a s o b l i g a c i o n e s ". 6.

S u s a l u d M e d i c i n a P r e p a g a d a a s i m i s m o convocó e n garantía a S a n t i a g o F e l i p e M o n s a l v e Sánchez ( f l s. 3 0 y 3 1, c. 2 ), médico p a r t i c u l a r q u e practicó l a cirugía d e q u e t r a t a l a d e m a n d a g e n i t o r a y q u i e n, a d s c r i t o a S u s a l u d, recibió d e e s t a $ 8 3 0. 0 0 0, 0 0 p o r e s a intervención. A p e r s o n a d o d e l g a l e n o, s e o p u s o f o r m u l a n d o c o m o e x c e p c i o n e s l a " a u s e n c i a d e c u l p a ", " f a l t a d e n e x o c a u s a l " y " f u e r z a m a y o r ".

R e s p e c t o d e l l l a m a m i e n t o i g u a l m e n t e s e resistió p e r o s i n aducción d e m e d i o e x c e p t i v o d e mérito. 7. P o r s u p a r t e. I n v e r s i o n e s Médicas d e A n t i o q u i a S. A h i z o l o p r o p i o r e s p e c t o d e l a Compañía Suramerícana d e S e g u r o s S. A. ( f l s. 1 a 4, c. 3 ), l a q u e, e n t e r a d a, enfrentó l a s p r e t e n s i o n e s p r i m i g e n i a s ( f l s. 2 7 a 4 3, c. 3 ) c o n l a s 7 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 e x c e p c i o n e s d e n o m i n a d a s " a u s e n c i a d e r e s p o n s a b i l i d a d ", " a u s e n c i a d e n e x o c a u s a l ", "tasación e x c e s i v a d e l p e r j u i c i o " e " i m p r o c e d e n c i a d e p a g o a n t i c i p a d o d e l p e r j u i c i o p o r l u c r o c e s a n t e ".

E n relación c o n e l l l a m a m i e n t o d e q u e f u e o b j e t o, también l o disputó c o m o c o n s e c u e n c i a d e a l e g a r l a i n e x i s t e n c i a d e l a r e s p o n s a b i l i d a d e n d i l g a d a a s u a s e g u r a d a. C o m o e x c e p c i o n e s f r e n t e a e s t a relación p r o c e s a l a d u j o l a s q u e denominó " i m p r o c e d e n c i a d e indexación d e v a l o r e s a s e g u r a d o s ", " l i m i t e a s e g u r a d o ", y " d e d u c i d l e ". 8.

D u r a n t e l a a u d i e n c i a d e conciliación l a p a r t e a c t o r a desistió d e s u s p r e t e n s i o n e s f r e n t e a l a d e m a n d a d a Clínica L a s V e g a s C o o m e v a I P S L t d a., s o l i c i t u d q u e admitió e l a quo. ( fls. 2 3 3 y 2 3 4, c. 1 ). 9. S u r t i d o s l o s trámites p r o p i o s d e l a p r i m e r a i n s t a n c i a, e l j u z g a d o d e c o n o c i m i e n t o, q u e l o f u e e l T e r c e r o C i v i l d e l C i r c u i t o d e Medellín, profirió s e n t e n c i a e n l a c u a l desestimó l a objeción p o r e r r o r g r a v e a l d i c t a m e n p e r i c i a l, denegó l a s p r e t e n s i o n e s y condenó e n c o s t a s a l a p a r t e d e m a n d a n t e. 1 0.

O p o r t u n a m e n t e a p e l a d a l a decisión a n t e d i c h a, e l T r i b u n a l l a confirmó c o n l a s e n t e n c i a o b j e t o d e l r e c u r s o d e casación. I I. L A S E N T E N C I A D E L T R I B U N A L 1. L u e g o d e l a u s u a l síntesis d e l p r o c e s o, d e s d e e l e s c r i t o g e n i t o r h a s t a l o s a r g u m e n t o s d e l a apelación, y n o s i n 8 Radicación n°05001 - 3 1 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 a n t e s d e j a r s e n t a d a s u constatación a c e r c a d e l a p r e s e n c i a d e l o s p r e s u p u e s t o s p r o c e s a l e s y l a i n e x i s t e n c i a d e i r r e g u l a r i d a d e s, s e a p l i c a e l j u z g a d o r ad quem a e x a m i n a r l o s p r o b l e m a s jurídicos q u e e n s u opinión s e r e v e l a n e n e l c a s o, c u a l e s s o n, e n p r i m e r l u g a r, e l d e e s t a b l e c e r "si la intervención quirúrgica que le fue efectuada a la señora Luz Patricia Zapata Muñoz tuvo causálmente relación directa con su deceso" ( f. 8 5 v t o., c. 1 2 ).

Y, e n s e g u n d o l u g a r, s i h a b i e n d o a c a e c i d o t a l m u e r t e c o m o r e s u l t a d o d e l a h e m o r r a g i a p o r l a r u p t u r a d e u n a n e u r i s m a, e l p e r s o n a l médico actuó c o n d i l i g e n c i a f r e n t e a l a situación c o n m i r a s a e v i t a r e l r e s u l t a d o a c i a g o. C o n t a l o b j e t i v o, p r e c i s a q u e d e c o n f o r m i d a d c o n l o s artículos 2 3 4 1, 2 1 4 4 y s e g u n d o i n c i s o d e l n u m e r a l 5° d e l artículo 2 1 8 4 d e l Código C i v i l, l a c u l p a d e l médico - p o r violación d e l a s r e g l a s q u e l a lex artis prevé- h a d e s e r c o m p r o b a d a. S e g u i d a m e n t e, d i s c u r r e e n t o r n o a l a s r e s p o n s a b i l i d a d e s c i v i l e s c o n t r a c t u a l y e x t r a c o n t r a c t u a l, y s o b r e l a r e s p o n s a b i l i d a d médica e n p a r t i c u l a r, d e l a q u e d i c e q u e generalmente surge dentro de una particular relación jurídica de naturaleza contractual y que se conoce como asistencia médica, la que, dada su naturaleza, viene concebida en la modalidad de obligación de medio y no de resultado, a menos que el acuerdo negocial lo haya previsto, como suele ocurrir en las intervenciones médicas con fines estéticos ( f. 8 8, c. 1 2 ).

D e s t a c a también q u e e n m a t e r i a p r o b a t o r i a, l a j u r i s p r u d e n c i a h a m o r i g e r a d o l a r i g i d e z d e l artículo 1 7 7 d e l 9 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 Código d e P r o c e d i m i e n t o C i v i l p a r a a c e p t a r u n a interpretación d e e s t e p r e c e p t o e n s e n t i d o dinámico, e i m p o n e r así l a c a r g a d e p r o b a r a l a p a r t e q u e esté e n l a s c i r c u n s t a n c i a s más p r o p i c i a s p a r a a p o r t a r l o s m e d i o s d e convicción. C o n e x t e n s a transcripción d e j u r i s p r u d e n c i a d e e s t a Corporación s o b r e l a s r e s p o n s a b i l i d a d e s c o n t r a c t u a l y e x t r a c o n t r a c t u a l médicas, a l a s o b l i g a c i o n e s d e m e d i o q u e p o r l o g e n e r a l están p r e s e n t e s e n e s a relación según e l c o n t e n i d o y a l c a n c e d e l c o n t r a t o c e l e b r a d o, e n t r e o t r o s tópicos, p a s a a l e v e n t o c o n c r e t o d e l c u a l e x p r e s a q u e e n t r e l a intervención quirúrgica p r a c t i c a d a a L u z P a t r i c i a Z a p a t a y s u d e c e s o n o h a y u n a "entidad causal indisoluble, es decir, y como se verá a continuación, no existe relación directa entre la operación practicada a la señora Zapata Muñoz y la causa que generó su fallecimiento" ( f. 9 4 v t o, c. 1 2 ).

C o n m i r a s a f u n d a m e n t a r e s a aseveración, i n d i c a q u e s i b i e n l a peritación c o n s t i t u y e l a c o l u m n a v e r t e b r a l d e l f a l l o, v a r i o s t e s t i m o n i o s técnicos q u e a n a l i z a, e n m a r c a n "semiológicamente" e s a opinión científica. E n e s a m e d i d a, e x p r e s a q u e d e a c u e r d o c o n "el testimonio del médico tratante, doctor Santiago Monsalve" ( f. 9 5 ), l a s a d v e r t e n c i a s q u e l e h i z o a l a p a c i e n t e e s t u v i e r o n r e f e r i d a s a l o s r i e s g o s quirúrgicos s i n q u e e n l o s m i s m o s s e c o n t e m p l a s e l a r u p t u r a d e u n a n e u r i s m a "como de la estirpe de aquellos riesgos que se debió haber advertido al paciente a fin de obtener un consentimiento autónomo e informado" ( i b. ). 1 0 Radicación n°05001 - 3 1 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 5 - 0 1 D e l a declaración d e l médico i n t e r n i s t a e i n t e n s i v i s t a C a r l o s M a r i o Blandón, d e s t a c a s u r e s p u e s t a a l a relación d e l a s e p t o p l a s t i a c o n l a h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a p r o d u c i d a p o r r u p t u r a d e u n a n e u r i s m a, p o r l a q u e s e l e indagó, e n c u a n t o a q u e éste estimó q u e e s a p r e g u n t a debía s e r r e s p o n d i d a p o r u n n e u r o c i r u j a n o o u n o t o r r i n o, p e r o q u e p a r a él " e s casi imposible tocar un aneurisma en un procedimiento de este tipo, el paciente se muere ahí mismo" ( f. 9 5 ).

P a s a a l a d e l otorrinolaringólogo J o r g e A l b e r t o R e s t r e p o, d e l a q u e r e c a l c a e s t a r e s p u e s t a a l a m i s m a p r e g u n t a: en mi experiencia personal y en el trabajo de 21 años como médico y 15 como otorrinolaringólogo una cirugía endoscópica de senos paranasales no presenta como complicación la ruptura de un aneurisma, ni nunca lo he visto relatado en la literatura de la especialidad como complicación directa.

Esto no se presenta porque son áreas distintas, el cerebro y la nariz ( f. 9 5 v t o. ). E n c u a n t o a l o n a r r a d o s o b r e e l m i s m o tópico p o r e l médico n e u r o c i r u j a n o Hernán J a v i e r Castaño Vélez, e l j u e z c o l e g i a d o t r a n s c r i b e s u r e s p u e s t a: no. Esto si soy muy enfático, el procedimiento quirúrgico realizado, fue un procedimiento muy bien hecho y que lo que le ocurrió a la paciente fue una enfermedad que el azar la determinó, porque los aneurismas se rompen sin uno saber cuándo se van a romper, es decir, estilo bomba o estilo infarto cardíaco, que uno no sabe cuándo va a ocurrir ( i b. ) 1 1 Radicación n°05001 - 3 1 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 T r a s a p o y a r l a desestimación q u e e l j u z g a d o d e p r i m e r a i n s t a n c i a h i z o d e l a objeción q u e p o r e r r o r g r a v e s e h i c i e r a d e l p e r i t a j e p o r h a b e r c o n c l u i d o e l e x p e r t o s o b r e u n a s u n t o s u p u e s t a m e n t e i m p e r t i n e n t e, a s a b e r, e l m e n t a d o vínculo e n t r e l a h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a y l a cirugía p r e v i a, e x p r e s a e l T r i b u n a l q u e En tanto el asunto de fondo ciertamente sí constituye el establecer la vinculación causal entre la intervención quirúrgica y la ruptura del aneurisma, esta sala, examinando tanto el testimonio del médico tratante como de los demás médicos que declararon, y estructurando la decisión justamente en el dictamen pericial rendido, en el cual queda claro que, y se reitera, "no existe relación de causalidad entre la hemorragia subaracnoidea y la cirugía previa", y contemplando por supuesto la dimensión técnica que el caso implica, se habrá de prohijar tal dictamen al no hallarlo inconsistente ( f. 9 6 ).

E n l o t o c a n t e a l a e v e n t u a l n e g l i g e n c i a d e l p e r s o n a l médico e n l a p r e t e n s a atención tardía c o n ocasión d e l a u r g e n c i a ( p a r o ), o b s e r v a e l j u z g a d o r q u e e n t a l averiguación n o p u e d e d e s a t e n d e r s e e l o r i g e n d e l f a l l e c i m i e n t o d e l a señora Z a p a t a, e s t o e s, l a r u p t u r a d e l a n e u r i s m a y s u carácter i m p r e v i s i b l e d e c a r a a l a s a t e n c i o n e s d e l p e r s o n a l médico q u e t u v o a s u c u i d a d o l a e t a p a p o s o p e r a t o r i a d e L u z P a t r i c i a Z a p a t a, l a s q u e, p o r c o n s i g u i e n t e d e b e n s e r a u s c u l t a d a s e n e l m a r c o d e l n o r m a l p r o c e d e r q u e debían d e s p l e g a r p a r a e l c u i d a d o d e l a s e p t o p l a s t i a y t u r b i n o p l a s t i a p r a c t i c a d a s. C o n t a l a d v e r t e n c i a, p r o c e d e a d e s c r i b i r, d e l a m a n o d e l a h i s t o r i a clínica y d e l r e l a t o cronológico i n s e r t o e n l a d e m a n d a, e l d e v e n i r d e l a p a c i e n t e d e s d e s u i n g r e s o a l c e n t r o d e s a l u d h a s t a s u d e c e s o, i n c l u y e n d o e n t a l r e l a t o, l a "sospecha de una 1 2 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 posible hemorragia subaracnoidea o ruptura de un aneurisma" q u e llevó a l médico t r a t a n t e a o r d e n a r u n T A C, e n e l c u a l "se aprecia sangrado severo por posiblemente la arteria cerebral comunicante anterior", t r a n s c r i p c i o n e s éstas q u e s o n l a q u e e l T r i b u n a l i n c l u y e e n e l f a l l o c o n mención d e l a f u e n t e: " C P. i. F /. 4 7 ' ( f. 9 6 v t o. ).

D e j a n d o d e l a d o l a declaración d e M a r t h a Inés Mejía, c o n c l u y e e l T r i b u n a l, c o n s o p o r t e e n e l t r a b a j o p e r i c i a l y e n a q u e l l o s t e s t i m o n i o s, q u e c a l i f i c a d e técnicos, q u e l o s síntomas q u e evidenció L u z P a t r i c i a Z a p a t a Muñoz c o n p o s t e r i o r i d a d a l a intervención quirúrgica, f u e r o n l o s q u e n o r m a l m e n t e s o b r e v i e n e n a c o n s e c u e n c i a d e l a operación q u e l e f u e p r a c t i c a d a. P o r t a n t o, p r o s i g u e e l f a l l a d o r, c o m o n o están c u e s t i o n a d o s l o s síntomas q u e experimentó (náuseas, vómitos y d o l o r d e c a b e z a ) n o e s extraño q u e e l p e r i t o h u b i e s e i n d i c a d o q u e d e b i d o a l a n t e c e d e n t e d e u n a cirugía d e n a r i z p o r l a q u e l a p a c i e n t e había p a s a d o, t a l e s síntomas f u e s e n a t r i b u i d o s a l p r o c e d i m i e n t o quirúrgico y a l o s m e d i c a m e n t o s q u e, c o m o e l " t r a m a l ", f u e r o n u t i l i z a d o s y p u e d e n o c a s i o n a r e l r e f l e j o d e náuseas y vómitos.

A l e n c o n t r a r e s t a opinión c o n s i s t e n t e c o n l o s t e s t i m o n i o s, c o l i g e e l ad quem q u e p r e t e n d e r q u e e l p e r s o n a l médico e s t a b a a l t a n t o d e q u e s e h a l l a b a a n t e l a p o s i b i l i d a d d e u n a n e u r i s m a c u a n d o c o m e n z a r o n a m a n i f e s t a r s e l o s d o l o r e s d e c a b e z a s u f r i d o s p o r l a señora Z a p a t a Muñoz, supondría u n a e x i g e n c i a q u e d e s b o r d a l o s d e b e r e s p r o f e s i o n a l e s q u e d e a q u e l l o s s e p r e d i c a n. 1 3 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 R e t o m a n d o a f i r m a c i o n e s c o n t e n i d a s e n e l d i c t a m e n p e r i c i a l, r e f e r i d a s a l a c a r e n c i a d e a n t e c e d e n t e s e n e l h i s t o r i a l a c e r c a d e c e f a l e a s d e presentación súbita e n l a p a c i e n t e f a l l e c i d a, e l T r i b u n a l c o n c l u y e q u e c u a n d o a ésta l e s o b r e v i n o l a convulsión y a l a h e m o r r a g i a s e había d e s a t a d o, d e s t a c a n d o además l o d e s c r i t o p o r e l p e r i t o e n c u a n t o a q u e, " En la historia clínica, la tomografia demostró una hematoma (sic) intracerebral con una hemorragia subaracnoidea masiva, cuadro clínico neurológico que llevó al rápido deterioro de la paciente, por lo tanto es imposible pensar que con una lesión encefálica tan severa haya estado 34 horas sin presentar síntomas neurológicos" ( f. 9 8.

C. 1 2 ). A e f e c t o s d e e s c l a r e c e r l a c o n d u c t a p r o f e s i o n a l l u e g o d e l p a r o c a r d i o r e s p i r a t o r i o, m o m e n t o a p a r t i r d e l c u a l - d i c e - l a situación cambió drásticamente, a c u d e e l s e n t e n c i a d o r a o t r a aserción d e l p e r i t a z g o e n c u a n t o a q u e l a h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a d e f o r m a m a s i v a acompañada d e h e m a t o m a i n t r a c e r e b r a l e s d e pésimo pronóstico y d e a l t a m o r t a l i d a d; e l l o p a r a r e s a l t a r q u e según l o c o t e j a d o c o n l a h i s t o r i a clínica y e l p e r i t a j e, l a actuación d e l p e r s o n a l médico s e enmarcó d e n t r o d e l o s cánones e x i g i d o s. I I I. L A D E M A N D A D E CASACIÓN. C A R G O ÚNICO S e a c u s a l a s e n t e n c i a d e s e r i n d i r e c t a m e n t e v i o l a t o r i a d e l a s n o r m a s s u s t a n c i a l e s c o n t e n i d a s e n l o s artículos 6 3, 1 4 9 4, 1 5 4 6, 1 6 0 2, 1 6 0 3, 1 6 0 4, 1 6 1 0, 1 6 1 3, 1 6 1 4, 1 6 1 5, 2 3 4 1, 2 3 4 3 y 2 3 5 6 d e l Código C i v i l; 1°, 1 0 y 1 6 d e l a L e y 2 3 d e 1 9 8 1, c o m o f r u t o d e e r r o r e s d e h e c h o m a n i f i e s t o s e n l o s 1 4 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01115-01 q u e incurrió e l s e n t e n c i a d o r e n l a apreciación d e: a ) l a h i s t o r i a clínica, b ) l a confesión p o r l a a u s e n c i a d e l a exhibición d e l i n f o r m e e s c r i t o d e l T A C, c ) l o s t e s t i m o n i o s d e l o s médicos C a r l o s M a r i o Blandón, J o r g e A l b e r t o R e s t r e p o Q u i r o z y Hernán J a v i e r Castaño Vélez, así c o m o e l d e l a e n f e r m e r a M a r g a r i t a María A r b o l e d a Rodríguez, d ) D e i g u a l f o r m a, e l y e r r o l o e x t i e n d e a l a declaración d e l l l a m a d o e n garantía S a n t i a g o M o n s a l v e y e ) e l d i c t a m e n p e r i c i a l p r a c t i c a d o. C o n m i r a s a s u d e s a r r o l l o, i n d i c a q u e t o d o e l f u n d a m e n t o p r o b a t o r i o d e l a s e n t e n c i a d e s c a n s a e n l a h i s t o r i a clínica, e n l a q u e s e a p o y a n l o s t e s t i g o s, e l p e r i t o y e l T r i b u n a l, corporación q u e l l e g a a l a conclusión d e q u e "la causa de la muerte es el rompimiento de un aneurisma cerebral que generó una hemorragia y consecuentemente la muerte" [i. 1 2, c. C o r t e ).

A g r e g a q u e s i, c o n f o r m e a j u r i s p r u d e n c i a s d e l a C o r t e S u p r e m a d e J u s t i c i a y d e l C o n s e j o d e E s t a d o, e s e i n s t r u m e n t o d e r e g i s t r o e s l a m e j o r p r u e b a p a r a l a determinación d e l o s h e c h o s o c u r r i d o s e n l a a c t i v i d a d médica, d e b e s e r c o m p l e t o y f i d e d i g n o. C o n b a s e e n e s t o s r e f e r e n t e s, m a n i f i e s t a q u e l a s e n t e n c i a incurrió e n e r r o r d e h e c h o q u e c o n d u j o a l a "violación de una norma sustancial consistente en la denominada responsabilidad médica" ( f. 1 3, c. C o r t e ), p u e s está i n c o m p l e t a l a h i s t o r i a clínica q u e s e aportó a l p r o c e s o, d o c u m e n t o q u e - a c l a r a - p r o v i e n e d e l a s p a r t e s y n o f u e t a c h a d o. Y e l l o p o r q u e n o c o n t i e n e l a tomografía a x i a l 1 5 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 c o m p u t a r i z a d a, "única prueba directa de que existiera un aneurisma y de que su ruptura causó la muerte" ( f. 1 4 ).

A g r e g a q u e s i b i e n l o s e s c r i t o s d e l médico t r a t a n t e y d e l a s p e r s o n a s q u e p a r t i c i p a r o n e n l a elaboración d e l a h i s t o r i a s e r e f i e r e n a e s e e x a m e n, c o m o también l o h a c e e l s e n t e n c i a d o r "quien da por acreditada la existencia del TAC sin que el resultado del mismo conste en el expediente" ( f. 1 4 ), l o c i e r t o e s q u e n o p u e d e a f i r m a i r s e q u e e s a p i e z a d o c u m e n t a l d e m u e s t r e e l a n e u r i s m a c e r e b r a l, p o r s e r i n c o m p l e t a, e n v i s t a d e q u e l a p r u e b a d e éste e r a p r e c i s a m e n t e l a tomografía. Añade q u e e n e s e r e g i s t r o clínico s e d e j a n d u d a s s o b r e e l r o m p i m i e n t o d e l a n e u r i s m a, p u e s l a n o t a d e l d o c t o r S. V a r g a s a l u d e a u n a "rupturaposible de aneurisma".

A d v i e r t e q u e n o e x i s t e e n e l l a e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o d e l a p a c i e n t e; p e r o e l T r i b u n a l l o d a p o r p r o b a d o c o n b a s e e n l a declaración d e l l l a m a d o e n garantía d o c t o r S a n t i a g o M o n s a l v e. P a s a a l e s t u d i o d e l y e r r o p r o b a t o r i o r e f e r i d o a l a confesión p o r l a a u s e n c i a d e exhibición d e l i n f o r m e e s c r i t o d e l T A C. A l e f e c t o i n d i c a q u e l a p a r t e a c t o r a, d e s d e l a presentación d e l a d e m a n d a, solicitó e s t a p r u e b a c o n e l fín d e c o m p r o b a r l a m a l a atención r e a l i z a d a a l a p a c i e n t e, l a c u a l f u e d e c r e t a d a y p r o g r a m a d a p a r a s e r p r a c t i c a d a s i n q u e e n n i n g u n a o p o r t u n i d a d h u b i e s e s i d o o b j e t o d e oposición p o r p a r t e d e I n v e r s i o n e s Médicas d e A n t i o q u i a S. A., l a q u e. 1 6 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 l l e g a d o e l día, n o l a exhibió, c o n s t i t u y e n d o e l l o confesión d e e s a atención d e f i c i e n t e, d e c o n f o r m i d a d c o n e l artículo 2 8 5 d e l Código d e P r o c e d i m i e n t o C i v i l. E n l o t o c a n t e c o n l a p r u e b a t e s t i m o n i a l, s o b r e l a q u e s i n d i c a a l s e n t e n c i a d o r d e h a b e r l a c e r c e n a d o a l c e n t r a r s e únicamente e n l a a u s e n c i a d e relación c a u s a l e n t r e l a intervención quirúrgica y l a r u p t u r a d e l a n e u r i s m a c e r e b r a l, i n i c i a c o n e l e x a m e n d e l a declaración d e d o c t o r C a r l o s M a r i o Blandón, e n c u a n t o e s t e señaló q u e e l diagnóstico i n i c i a l d e l a n e u r i s m a f u e "eminentemente semiológico de ingreso" [i. 1 7.

C o r t e ), e v a d i e n d o l a r e s p u e s t a c u a n d o s e l e indagó p o r e l diagnóstico f i n a l, p u e s s i m p l e m e n t e confirmó l o q u e indicó e n l a n o t a f i n a l q u e estampó e n l a h i s t o r i a clínica, p e r o n o u n d i c t a m e n d e f i n i t i v o. R e s p e c t o d e l a declaración d e l d o c t o r J o r g e A l b e r t o R e s t r e p o Q u i r o z, l e e n d o s a a l f a l l a d o r c o l e g i a d o h a b e r o m i t i d o e l h e c h o d e q u e e s t e p r o f e s i o n a l f u e t a n sólo c i t a d o c o m o t e s t i g o técnico, y a u n así, "fue tenido como soporte para confirmarla sentencia absolutoria" ( f. 1 8, c. C o r t e ).

I n d i c a q u e e s t e d e p o n e n t e n o confirmó q u e l a señora Z a p a t a Muñoz h u b i e s e f a l l e c i d o c o m o c o n s e c u e n c i a d e l r o m p i m i e n t o d e u n a n e u r i s m a p u e s dejó a b i e r t a l a p o s i b i l i d a d d e q u e e l a c t o médico h u b i e s e p o d i d o o c a s i o n a r e l óbito, a l p r e c i s a r q u e l a z o n a d o n d e s e p r a c t i c a l a intervención e s m u y r e d u c i d a, p o r l o q u e u n p o s i b l e c o n t a c t o c o n l a a r a c n o i d e s n o e s d e s c a b e l l a d a. C o n c l u y e e l c e n s o r q u e "si no hubiera mediado error del sentenciador de segunda instancia en la apreciación 1 7 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 de esta prueba, hubiera descubierto que efectivamente era descartable en una cirugía como la realizada a la paciente la ruptura de un aneurisma, pero no una hemorragia subaracnoidea" ( f. 1 9 ).

E n r e f e r e n c i a a l a atestación d e l d o c t o r Hernán J a v i e r Castaño Vélez, médico n e u r o c i r u j a n o q u e f u e c o n s u l t a d o c u a n d o l a p a c i e n t e entró e n c o m a, d i c e e l i m p u g n a n t e - p r e v i a transcripción d e f r a g m e n t o d e l a declaración- q u e d i c h o t e s t i g o confirmó q u e l o d e l a n e u r i s m a e r a u n a p o s i b i l i d a d, u n a s o s p e c h a, p e r o n u n c a u n a opinión c o n f i r m a d a. C u a n t o a l a declaración d e l d o c t o r S a n t i a g o M o n s a l v e, q u i e n i n t e r v i n o quirúrgicamente a l a p a c i e n t e, p r e c i s a e l r e c u r r e n t e q u e f u e t o m a d a p o r e l ad quem c o m o u n a p r u e b a t e s t i m o n i a l, a p e s a r d e q u e e s t e p r o f e s i o n a l había s i d o l l a m a d o e n garantía, s i e n d o e n t o n c e s p a r t e e n e l p r o c e s o. Distinción d e f i n i t i v a s i s e t i e n e e n c u e n t a q u e sólo l a admisión d e h e c h o s q u e l e p e r j u d i q u e n e r a l o q u e podía c o n s t i t u i r s e e n p r u e b a d e confesión a p a r t i r d e l a declaración d e p a r t e. D e s u e r t e q u e c u a n d o e l j u z g a d o r d e s e g u n d a i n s t a n c i a utilizó e s t a deposición p a r a h a l l a r d e m o s t r a d o q u e a L u z A m p a r o Muñoz s e l e informó o p o r t u n a m e n t e s o b r e l o s r i e s g o s d e l a intervención a q u e i b a a s e r s o m e t i d a, permitió a l médico c r e a r s u p r o p i a p r u e b a, c o n s t i t u y e n d o e l l o e r r o r e v i d e n t e, p u e s t o q u e c o n i n d e p e n d e n c i a d e s i l a m u e r t e f u e r e s u l t a d o d e l a n e u r i s m a, l o c i e r t o e s q u e e x i s t e r e s p o n s a b i l i d a d d e l o s d e m a n d a d o s a l n o o b t e n e r c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o d e l a 1 8 Radicación n°05001 - 3 1 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 p a c i e n t e s o b r e t o d a s l a s c o n s e c u e n c i a s d e r i v a d a s d e l a operación a q u e f u e s o m e t i d a. E n relación c o n e l d i c t a m e n p e r i c i a l, e l i m p u g n a n t e, l u e g o d e r e i t e r a r q u e sólo f u e t o m a d o e n consideración p o r e l T r i b u n a l a e f e c t o s d e e s t a b l e c e r e l vínculo e n t r e l a cirugía y l a r o t u r a d e l a n e u r i s m a, y t r a s r e c o r d a r q u e e l a u x i l i a r s e fundamentó e n l a h i s t o r i a clínica, e n l a q u e n o f i g u r a e l T A C s i n o u n o s c o m e n t a r i o s d e l o s médicos q u e h a b l a n d e p r o b a b i l i d a d e s o s o s p e c h a s d e e s a a n o r m a l dilatación, a f i r m a q u e e l p e r i t o señaló q u e "el método de diagnóstico para establecer un aneurisma cerebral es el TAC de cráneo simple, frente a lo cual el fallador de segunda instancia le dio la espalda" ( f. 2 1 ).

S o s t i e n e q u e e s a Corporación avaló l a deducción d e l p e r i t o e n c u a n t o a l a a u s e n c i a d e n e x o c a u s a l, t e m a q u e n o e r a o b j e t o d e p r u e b a, q u e q u e d a b a f u e r a d e c o n t e x t o e n v i s t a d e q u e l o s p u n t o s a b s u e l t o s p o r e l e x p e r t o s e dirigían a d e t e r m i n a r s i e l médico t r a t a n t e podía o n o p r e c i s a r l a e x i s t e n c i a d e u n a n e u r i s m a c e r e b r a l p o r l o q u e "ninguna de las explicaciones dadas por el perito sustentan la conclusión que el Tribunal erróneamente avala" ( f. 2 2 ).

S e r e f i e r e s e g u i d a m e n t e a l t e s t i m o n i o q u e d i e r a M a r g a r i t a María A r b o l e d a Rodríguez, e n f e r m e r a q u e h i z o t u r n o e n l a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s e l día d e l f a l l e c i m i e n t o d e l a p a c i e n t e, y q u i e n aseveró q u e n o s e había 1 9 Radicación n°05001-31 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 c o n f i r m a d o e l diagnóstico d e l a p a c i e n t e, q u e "abría (sic) que hacer otro estudio, pero no hubo tiempo" ( f. 2 2 ).

E s d e c i r, y y a p a r a t e r m i n s i r, i n d i c a l a c e n s u r a q u e e s e t e s t i m o n i o está e n armonía c o n l o s d e l o s médicos, q u i e n e s s e q u e d a r o n c o n l a s o s p e c h a o p r o b a b i l i d a d d e u n a n e u r i s m a s i n q u e s e h u b i e s e c o n f i r m a d o. B. C O N S I D E R A C I O N E S 1.

C o m o e s s a b i d o, e l r e c u r s o e x t r a o r d i n a r i o d e casación n o e s u n a t e r c e r a i n s t a n c i a. T a l a s e r t o s u p o n e, c a r d i n a l m e n t e, q u e l a finalidad d e l m i s m o n o s e e n c u e n t r a o r i e n t a d a a l r e e x a m e n d e l a c a u s a l i t i g i o s a p u e s s u o b j e t o e s l a s e n t e n c i a y s u confrontación c o n l a l e y p r o c e s a l o s u s t a n c i a l, connotación q u e d e s d e s u o r i g e n l o centró c o m o u n e x p e d i e n t e p a r a e l c o n t r o l d e l a l e g a l i d a d d e l o s f a l l o s. D e allí l a f i n a l i d a d d e t u t e l a d e l d e r e c h o o b j e t i v o q u e, j u n t o a o t r o s más, s e l e a t r i b u y e a e s t e r e c u r s o, e n e l artículo 3 6 5 d e l Código d e P r o c e d i m i e n t o C i v i l. C o n t o d o, e n n u e s t r o m e d i o l a casación a d m i t e e n c o n t a d o s e v e n t o s q u e l a questio facti s e a p o s i b l e d e s e r e x a m i n a d a, c o m o c u a n d o d e l a s e q u i v o c a c i o n e s q u e c o m e t e e l s e n t e n c i a d o r e n e l c a m p o d e l a s p r u e b a s r e s u l t a l a n o r m a s u s t a n c i a l i n f r i n g i d a. E s t e t i p o d e violación, q u e c o n s a g r a e l i n c i s o 2° d e l n u m e r a l 1° d e l artículo 3 6 8 d e l Código d e P r o c e d i m i e n t o C i v i l, c o n o c i d a c o m o violación i n d i r e c t a d e 2 0 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 n o r m a s s u s t a n c i a l e s, p u e d e a c a e c e r c o m o f r u t o d e e r r o r e s d e d e r e c h o o d e h e c h o. E n l o q u e t o c a c o n e l último, q u e e s e l i n v o c a d o e n e l c a r g o, s e t i e n e p o r s a b i d o q u e s e c o n f i g u r a c u a n d o e n l a apreciación m a t e r i a l d e l a p r u e b a, e l s e n t e n c i a d o r o m i t e l a q u e s e e n c u e n t r a e n a u t o s, s u p o n e u n a q u e n o l o está o, finalmente, t e r g i v e r s a a l g u n a c o n a g r e g a d o s o c e r c e n a m i e n t o s q u e t e r m i n a n desfigurándola.

E s e e r r o r d e h e c h o, p a r a q u e t e n g a i n c i d e n c i a e n s e d e c a s a c i o n a l, d e b e s e r n o sólo t r a s c e n d e n t e, s i n o m a n i f i e s t o, connotación e s t a última q u e l o p a r t i c u l a r i z a y a l e j a d e s e r e q u i p a r a d o a u n a i n s t a n c i a más d e l p r o c e s o. P o r e s a m i s m a razón, l a utilización d e l e r r o r d e h e c h o n o s i r v e d e o p o r t u n i d a d p a r a q u e l o s l i t i g a n t e s e j e r z a n u n a l i b r e crítica d e l p r o n u n c i a m i e n t o j u d i c i a l, p o n i e n d o d e p r e s e n t e d i s c r e p a n c i a s o p u n t o s d e v i s t a d i s t i n t o s d e l o s a d o p t a d o s p o r e l j u z g a d o r, e n t r e s a c a d o s d e l a s p r u e b a s, e n e l m a r c o d e u n e l u c u b r a d o d i s c u r s o, p u e s s u f a e n a h a d e c e n t r a r s e e n l a demostración d e l e r r o r q u e p o r e v i d e n t e, n o h a d e n e c e s i t a r d e m a y o r e s d i s q u i s i c i o n e s, b a s t a n d o t a n s o l o - e n e l c a s o d e desfiguración u omisión d e l m e d i o - l a determinación d e l a p r u e b a, l o q u e e s t a e n v e r d a d a c r e d i t a y l o q u e d e e l l a e x t r a j o o dejó d e d e d u c i r e l s e n t e n c i a d o r. E n t a l s e n t i d o, e n u n a d e s u s m u c h a s p r o v i d e n c i a s, aseveró e s t a S a l a: 2 1 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 N ] o le basta al recurrente que tenga en la mira desquiciar la sentencia acusada en casación, previa sindicación de que el fallador ha incurrido en yerro fáctico, ofrecer la propia visión de los hechos y proponer su particular apreciación de las pruebas que los verifican, a fin de oponerlas a las estimaciones efectuadas por el sentenciador, pues que, yendo más allá, le resulta imprescindible demostrar que la suya es la única e insustituible interpretación posible; y si esto último acontece, puede predicarse que la del Tribunal ha sido arbitraria o manifiestamente contraevidente. 3.-A esos respectos, reiteradamente ha enseñado esta Corporación que "Cuando las sentencias suben a la Corte como consecuencia del recurso de casación, llegan amparadas por la presunción de acierto, tanto en la apreciación de los hechos como en la aplicación de la ley.

Y como el Tribunal goza de cierta autonomía en la apreciación de las pruebas, sus conclusiones al respecto son intocables o inmodificables en casación, en cuanto por el impugnante no se demuestre que el ad quem, al efectuar tal apreciación, incurrió en error evidente de hecho o en yerro de valoración. La distinta apreciación que de la prueba haga el recurrente no sirve para invalidar el fallo combatido, ni aún en el caso en que la Corte pueda diferir del criterio que haya tenido el juzgador para llegar a las conclusiones motivo del ataque "; doctrina que viene apuntalada de antaño cuando ha expresado también que "para que los juicios del sentenciador de instancia no admitan censura en casación, basta que no degeneren en arbitrariedad, por no situarse ostensiblemente afuera del sentido común, aunque se pueda organizar otro análisis de los medios probatorios más profundo y sutil, más severo, más lógico o de mayor juridicidad en sentir de la critica o de la misma Corte.

Y aún en el evento de que un nuevo estudio del haz probatorio produjera vacilaciones más o menos intensas sobre el acierto o desatino del sentenciador en las conclusiones fácticas, mientras no aparezca que existe contraevidencia, es obvio que la ruptura del fallo acusado sólo podría fundarse en la certeza y no en la duda (Cas. 22 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 Civ. de 17 de junio de 1964 número 107, pg. 288)" (G.J. T. CCXVI, No. 2455, págs. 166 y 167).

( C S J S C 0 3 1 - 2 0 0 2 d e l 2 7 d e f e b r e r o d e 2 0 0 2, r a d. 6 1 9 7 ) P o r l o demás, s i l a c a u s a l d e casación e s c o g i d a p a r a l o g r a r e l q u i e b r e d e l f a l l o e s l a p r i m e r a - " s e r l a s e n t e n c i a v i o l a t o r i a d e u n a n o r m a d e d e r e c h o s u s t a n c i a l " - n o d e b e s e n t i r s e s a t i s f e c h o e l i m p u g n a n t e c o n s o l o e x p l i c a r e l y e r r o fáctico q u e l e a t r i b u y e a l j u z g a d o r, p u e s e s t e e s a p e n a s u n m e d i o q u e l e h a d e c o n d u c i r a l a m e t a, c u a l e s l a demostración d e l a a l e g a d a infracción d e n o r m a s d e e s a e s t i r p e, s o b r e l a s q u e, s e r e p i t e, d e b e p r e s e n t a r a l a C o r t e l a s r a z o n e s q u e l e a s i s t e n p a r a c o n s i d e r a r l a s t r a s g r e d i d a s. C o n l o a n t e r i o r, p o r s u p u e s t o, n o q u i e r e señalarse q u e l a S a l a esté r e q u i r i e n d o e l " c o n c e p t o d e violación" e n s u s clásicas v e r t i e n t e s d e f a l t a d e aplicación, aplicación i n d e b i d a o interpretación errónea, p u e s s a b i d o e s q u e d i c h a e x i g e n c i a quedó e l i m i n a d a d e s d e 1 9 8 9. 2.

S e r e c u e r d a n e s t a s r e g l a s d e o r d e n técnico p o r q u e e l i m p u g n a n t e n o o f r e c e n i n g u n a explicación s o b r e l a s r a z o n e s p o r l a s c u a l e s c o n s i d e r a q u e l o s p r e c e p t o s q u e e n l i s t a, f u e r o n i n f r i n g i d o s p o r e l j u z g a d o r. Y s i s e r e p a r a b i e n e n e l l o s, p r o n t o s e a d v i e r t e q u e a l g u n o s n o s o n s u s t a n c i a l e s y o t r o s q u e o s t e n t a n e s a c a l i d a d, n o s o n e s e n c i a l e s a l c a s o d e b a t i d o, e s t o e s, q u e h a y a n c o n s t i t u i d o o d e b i d o h a b e r c o n s t i t u i d o l a b a s e d e l f a l l o (artículo 5 1, n u m e r a l 1° d e l d e c r e t o 2 6 5 1 d e 1 9 9 1 ). 2 3 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 S o b r e e s t e p a r t i c u l a r d e b e r e c o r d a r s e q u e, c o n f o r m e a d o c t r i n a u n i f o r m e y r e i t e r a d a d e e s t a Corporación s e e n t i e n d e n p o r n o r m a s d e d e r e c h o s u s t a n c i a l a q u e l l a s q u e "en razón de una situación jurídica concreta, declaran, crean, modifican o extinguen relaciones jurídicas también concretas entre las personas implicadas en tal relación", a c l a r a n d o q u e n o t i e n e n e s a c a l i d a d a q u e l l a s q u e "se limitan a definir fenómenos jurídicos o a describir los elementos integrantes de estos, o a hacer enunciaciones o enumeraciones, como tampoco la tienen las que regulan la actividad probatoria y, en general, las que disciplinan la actividad in procedendo" ( C f r. C S J S C d e l 1 9 d e a b r i l d e 1 9 7 8 ).

A l e f e c t o, e s p e r t i n e n t e m e n c i o n a r q u e e l artículo 6 3 d e l Código C i v i l e s sólo d e f i n i t o r i o d e l a c u l p a, s u división t r i p a r t i t a y d e l d o l o; e l artículo 1 4 9 4 d e e s a m i s m a o b r a e s m e r a m e n t e d e s c r i p t i v o s o b r e l a s f u e n t e s d e l a s o b l i g a c i o n e s; e l c a n o n 1 5 4 6 ibídem - n o r m a q u e sí e s s u s t a n c i a l - c o n t e m p l a e l d e r e c h o a p e d i r l a resolución d e l c o n t r a t o b i l a t e r a l p o r i n c u m p l i m i e n t o d e l a c o n t r a p a r t e, l o c u a l e v i d e n t e m e n t e e s u n a s u n t o i m p e r t i n e n t e a l o q u e s e d e b a t e e n e s t e j u i c i o; e l p r e c e p t o 1 6 0 2 c o n s a g r a e n e l o r d e n a m i e n t o p o s i t i v o e l p r i n c i p i o d e l a autonomía d e l a v o l u n t a d p r i v a d a, q u e sí b i e n p e r m e a c u a l q u i e r relación jurídica d e índole c o n t r a c t u a l y p u e d e e n e s a m e d i d a s e r v i r d e báculo p a r a l a estructuración d e u n c a r g o e n casación, e n sí m i s m o n o p u e d e f u n d a r u n o p o r violación d e n o r m a s s u s t a n c i a l e s, p o r s u t e s i t u r a a b i e r t a, p e r o m e n o s e n e s t e, e n d o n d e n o s e d e b a t e, e n a b s o l u t o, l a s hipótesis a q u e a l u d e t a l p r e c e p t o. E s t o m i s m o d e b e señalarse 2 4 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 d e l artículo s i g u i e n t e, e l 1 6 0 3 - q u e c o n s a g r a e l p r i n c i p i o d e l a b u e n a f e e n l a ejecución d e l o s c o n t r a t o s - a l o q u e s e a g r e g a q u e acá n o s e h a c e alusión a u n p r o c e d e r d o l o s o o d e m a l a f e p o r p a r t e d e l o s d e m a n d a d o s, q u e j u s t i f i q u e s u invocación. E n l o q u e t i e n e q u e v e r c o n e l c a n o n 1 6 1 0, también d e l Código C i v i l, r e f e r i d o a l a s a l t e r n a t i v a s c o n q u e c u e n t a e l a c r e e d o r e n relación c o n e l i n c u m p l i m i e n t o d e o b l i g a c i o n e s d e h a c e r, fácilmente s e a d v i e r t e q u e, n o o b s t a n t e q u e l o d e b a t i d o e n e s t e j u i c i o a p u n t a a l a i n o b s e r v a n c i a d e p r e s t a c i o n e s d e e s a índole [faceré), n a d a s e d i c e s o b r e l a s o p c i o n e s q u e c o n s a g r a e l p r e c e p t o y p o r c o n s i g u i e n t e n o estaría l l a m a d o éste p a r a e s t a r e n l i s t a d o c o m o v i o l a d o p o r e l T r i b u n a l. A s i m i s m o, d e b e a n o t a r s e q u e l o s artículos 1 6 1 3, 1 6 1 4 y 1 6 1 5, d e l E s t a t u t o C i v i l, q u e e x p l i c a n l o s c o m p o n e n t e s d e l a indemnización d e p e r j u i c i o s (daño e m e r g e n t e y l u c r o c e s a n t e ), n o s o n s u s t a n c i a l e s p u e s t a n sólo h a c e n u n a clasificación y explicación d e d o s m o d a l i d a d e s d e daños r e s a r c i b l e s. E n l o q u e h a c e a l o s artículos 2 3 4 1, 2 3 4 3 y 2 3 5 6 d e l m i s m o c u e r p o n o r m a t i v o, t a l e s p r e c e p t o s v a n d i r i g i d o s a d i s c i p l i n a r tópicos ( r e s p o n s a b i l i d a d d i r e c t a, legitimación p a s i v a y r e s p o n s a b i l i d a d p o r a c t i v i d a d e s p e l i g r o s a s ) d e l d e b e r d e r e s a r c i r daños c a u s a d o s a c o n s e c u e n c i a d e l i n c u m p l i m i e n t o d e l d e b e r jurídico c o n s t i t u i d o p o r e l neminen 2 5 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 laedere, prototípico d e l a r e s p o n s a b i l i d a d c i v i l e x t r a c o n t r a c t u a l, y p o r t a n t o, i m p e r t i n e n t e a l a s u n t o m a t e r i a d e e s t a l i t i s. R e s p e c t o d e l o s p r e c e p t o s d e l a l e y 2 3 d e 1 9 8 1, e s d e v e r q u e e l artículo 1° e s t a b l e c e u n o s p r i n c i p i o s q u e, según s u e n c a b e z a d o, "constituye [n] el fundamento esencial para el desarrollo de las normas sobre ética médica" y e n t a l m e d i d a c o n t i e n e n u m e r o s a s d i r e c t r i c e s, d e i n o c u l t a b l e t r a s c e n d e n c i a jurídica, s i n q u e n i n g u n a d e e l l a s h u b i e s e s i d o c o n c r e t a d a c o m o i n f r i n g i d a p o r e l s e n t e n c i a d o r d e s e g u n d o g r a d o. S o b r e l o s artículos 1 0 y 1 6 d e e s a m i s m a L e y, sí b i e n s o n c l a r a m e n t e n o r m a s d e e s t i r p e s u s t a n c i a l t o d a v e z q u e e l p r i m e r o d e e l l o s e s t a b l e c e l a obligación d e l médico d e e v a l u a r a d e c u a d a m e n t e l a s a l u d d e s u p a c i e n t e, i n d i c a r l o s exámenes n e c e s a r i o s p a r a p r e c i s a r e l diagnóstico y p r e s c r i b i r l a terapéutica c o r r e s p o n d i e n t e, a l p a s o q u e e l s e g u n d o l i m i t a únicamente a l r i e s g o p r e v i s t o l a r e s p o n s a b i l i d a d d e e s t e p r o f e s i o n a l e n c u a n t o a l a s r e a c c i o n e s a d v e r s a s, i n m e d i a t a s o tardías, p r o d u c i d a s p o r e f e c t o d e l t r a t a m i e n t o, l a explicación s o b r e l o s e r r o r e s tácticos q u e cometió e l j u z g a d o r c o l e g i a d o a l n o h a b e r d a d o p o r e s t a b l e c i d a l a r e s p o n s a b i l i d a d d e l a s d e m a n d a d a s n o s e e n l a z a c o n e s t a s n o r m a s, p o r l o q u e q u e d a e l a t a q u e i n c o m p l e t o e n l a m e d i d a e n q u e n o estableció e l i m p u g n a n t e cuáles d e l o s s u p u e s t o s lácticos q u e e s t a s n o r m a s e s t a b l e c e n t a n t o p a r a a s i g n a r l e o b l i g a c i o n e s específicas a l médico c o m o p a r a l i m i t a r l a r e s p o n s a b i l i d a d d e l 2 6 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 m i s m o a l r i e s g o p r e v i s t o f u e r o n l a s q u e s e adecúan e n e s t e c a s o p a r a d e r i v a r d e allí l a e n d i l g a d a r e s p o n s a b i l i d a d. E s n o t o r i o, p o r t a n t o, q u e l a e m p r e s a a c o m e t i d a quedó t r u n c a, p u e s únicamente s e d e d i c a r o n e s f u e r z o s - frustráneos, según s e verá- e n l o t o c a n t e a l o s y e r r o s p r o b a t o r i o s, d e j a n d o d e l a d o e l e x a m e n n o r m a t i v o - e l e m e n t o c e n t r a l d e l a c a u s a l i n v o c a d a -, c o n l a presentación a l a C o r t e d e porqué l o s p r e c e p t o s e n u n c i a d o s h a n r e s u l t a d o i n f r i n g i d o s a c a u s a d e l o s y e r r o s a n a l i z a d o s. 3.

E n l o q u e h a c e a l p r i m e r a s p e c t o d e carácter técnico q u e s e explicó, h a d e señalarse q u e e n l a s a c u s a c i o n e s r e f u l g e e l e s f u e r z o d e l c a s a c i o n i s t a p o r p r e s e n t a r u n análisis d e l a c e r v o p r o b a t o r i o d i s t i n t o d e l q u e adoptó e l ad quem, o l v i d a n d o r e c r i m i n a r l a s c o n c l u s i o n e s fácticas d e e s t e, c a r d i n a l t a r e a c o m o q u i e r a q u e, más q u e l a p r o p i a opinión, e l c e n s o r - e n l o t o c a n t e a l a vía i n d i r e c t a p o r y e r r o facti in judicando-, d e b e f o c a l i z a r s u a c t i v i d a d e n d e m o s t r a r l o s d e s a t i n o s q u e l e i m p u t a a l s e n t e n c i a d o r, según quedó y a d i l u c i d a d o. E s v i s i b l e q u e e l r e c u r r e n t e d e j a d e l a d o e l s u s t e n t o p r o b a t o r i o c o n c r e t o q u e e l T r i b u n a l a d u c e, e n relación c o n l a p r u e b a t e s t i m o n i a l y e l d i c t a m e n p e r i c i a l, n o o b s t a n t e q u e a d v i e r t e q u e d i c h a Corporación s e d e t u v o e n d i c h o s m e d i o s d e convicción p a r a i n d a g a r p o r e l n e x o c a u s a l e n t r e l a intervención quirúrgica y l a r u p t u r a d e l a n e u r i s m a c e r e b r a l 2 7 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 e n l a p a c i e n t e. P e r o, s e i t e r a, n o a b o r d a, p a r a a t a c a r l a s, l a s c o n c l u s i o n e s q u e s o b r e e s e p u n t u a l a s p e c t o e x t r a j o e l s e n t e n c i a d o r s i n o q u e p r o c e d e e n s e g u i d a a p l a n t e a r l o q u e e n s u opinión d i c e n d i c h a s p r u e b a s. E s l o q u e s e c o n o c e e n e l ámbito d e l a casación c o m o d e s e n f o q u e o d e s a t i n o, e l c u a l, e x p l i c a d o e n p a l a b r a s d e l a C o r t e, o c u r r e cuando la argumentación del recurrente se enfoca hacia aspectos que no fueron desarrollados por el fallador, es decir cuando van por caminos disímiles", por lo que las razones del casacionista "carecen de la virtualidad necesaria para enervar el soporte de la sentencia impugnada, siendo inane la censura formulada.

Precisamente a este defecto, que supone que el recurrente dirija su labor impugnaticia hacia fundamentos diferentes de los tenidos en cuenta por el fallador y no frente al soporte real de la decisión, de antiguo, en la esfera casacional se le conoce como desenfoque o desatino del cargo, que, por la misma razón anotada, le resta todo mérito de prosperidad a la censura." (Sentencia del 18 de octubre de 2000, exp. 5638).

( C S J A C 3 2 3 - 2 0 0 0 d e l 1 5 d e d i c i e m b r e d e 2 0 0 0, r a d. 7 6 0 0 1 3 1 1 0 0 0 8 - 1 9 9 6 - 8 6 9 0 - 0 2, r e i t e r a d a e n A C d e l 3 0 d e a g o s t o d e 2 0 1 0, a r d. 1 1 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 5 1 9 9 9 - 0 2 0 9 9 - 0 1 A C d e l 3 0 d e n o v i e m b r e d e 2 0 1 2, r a d. 7 6 0 0 1 - 3 1 - 1 0 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 7 7 - 0 1, e n t r e o t r a s p r o v i d e n c i a s ). a. E n e f e c t o, y p a r a c o r r o b o r a r l o q u e s e h a a f i r m a d o, repárese e n l a declaración d e l médico C a r l o s M a r i o Blandón ( f l s. 1 a 4, c. 9 ), s o b r e l a c u a l e l T r i b u n a l r e s a l t a s u afirmación e n c u a n t o a l a relación e n t r e l a h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a y l a r u p t u r a d e l a n e u r i s m a, p e r o e l r e c u r r e n t e n o l o c u e s t i o n a. 2 8 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 s i n o q u e s u b r a y a l o q u e e n s u s e n t i r f u e u n a r e s p u e s t a e v a s i v a d e l d e c l a r a n t e e n c u a n t o a l diagnóstico f i n a l. E n l o q u e - p o r l o demás- t a m p o c o a c i e r t a, p u e s e s t e g a l e n o, ( f o l i o 1 v t o. ) afirmó q u e r e s p e c t o a l a p a c i e n t e n o sabía n a d a e n relación c o n s u i n g r e s o n i c o n e l p r o c e d i m i e n t o q u e s e l e practicó, q u e s e a c u e r d a q u e l o l l a m a r o n a v e r l a y l a encontró "con compromiso severo del sensorio, rigidez y cianosis".

Confirmó, c o n v i s t a e n l o s f o l i o s 8 2 y 8 3 d e l c u a d e r n o p r i n c i p a l, q u e l a s a n o t a c i o n e s e n e s a p a r t e d e l a h i s t o r i a clínica q u e s e l e p u s o d e p r e s e n t e, e r a n d e él, q u e l a s h i z o a l a s 6: 1 5 d e l a mañana a l t e r m i n a r d e a t e n d e r l a, n o t a s q u e i n c l u y e n e l diagnóstico i n i c i a l, l o s p r o c e d i m i e n t o s y "la opinión final que coloco como un diagnóstico más definido del evento de la paciente" ( f. 1 v t o, c. 9 ).

E n relación c o n e l i n i c i a l c o r r o b o r a q u e s e t r a t a b a d e u n pronóstico e m i n e n t e m e n t e semiológico. L u e g o s e l e p r e g u n t a: "Según su nota de historia clínica, cuál fue su diagnóstico final sobre la paciente mencionada" ( f. 2 ) a l o c u a l r e s p o n d e "hemorragia subaracnoidea más intraparenquimatosa por ruptura de aneurisma de la comunicante anterior izquierdo, pésimo pronóstico, se informa a la familia, ese fue la nota finaV ( i b. ).

E s p a t e n t e q u e e s t e d e p o n e n t e respondió e x a c t a m e n t e l o q u e l e e s t a b a n p r e g u n t a n d o, p o r l o q u e r e s u l t a p a l m a r i o q u e l a c e n s u r a n o sólo n o impugnó e f i c a z m e n t e l a p a r t e d e l t e s t i m o n i o e n l a q u e e l s e n t e n c i a d o r d e s e g u n d o g r a d o s e d e t u v o, s i n o q u e n o e s e x a c t a l a afirmación d e l a acusación p u e s n o s e d e s c u b r e n e v a s i v a s e n u n a p r e g u n t a q u e s e d i r i g e 2 9 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 c l a r a m e n t e a q u e e l t e s t i g o c o r r o b o r e l o q u e estampó c o m o diagnóstico final, e n l a h i s t o r i a clínica. b. E n c u a n t o a l t e s t i m o n i o d e J o r g e A l b e r t o R e s t r e p o Q u i r o z ( f l s. 7 a 1 0, c. 9 ), e s d e v e r q u e s e l a n z a a l vacío u n a afirmación e n b u s c a d e d e s a p r o b a r s u d i c h o, e n c u a n t o a q u e f u e c i t a d o t a n sólo c o m o t e s t i g o técnico, s i n q u e s e o f r e z c a explicación a l g u n a a t a l reprobación, c u a n d o e s l o c i e r t o q u e e n e s t a m a t e r i a e l a u x i l i o d e p e r s o n a s c o n e s p e c i a l e s c o n o c i m i e n t o s científicos s e m a n i f i e s t a c o m o a l t a m e n t e c o n v e n i e n t e, c o m o l o h a r e i t e r a d o e s t a Corporación, a l i n d i c a r q u e cuando de asuntos técnicos se trata, no es el sentido común o las reglas de la vida los criterios que exclusivamente deben orientar la labor de búsqueda de la causa jurídica adecuada, dado que no proporcionan elementos de juicio en vista del conocimiento especial que se necesita, por lo que a no dudarlo cobra especial importancia la dilucidación técnica que brinde al proceso esos elementos propios de la ciencia -no conocidos por el común de las personas y de suyo sólo familiar en menor o mayor medida a aquellos que la practican- y que a fin de cuentas dan, con carácter general, las pautas que ha de tener en cuenta el juez para atribuir a un antecedente la categoría jurídica de causa" ( C S J S C 1 8 3 - 2 0 0 2 d e l 2 6 d e s e p t i e m b r e d e 2 0 0 2, r a d. 6 8 7 8 ).

A h o r a b i e n, l a p r i n c i p a l condición d e u n t e s t i g o e s l a d e q u e dé c u e n t a d e h e c h o s; y s i l o q u e q u i s o p o n e r d e p r e s e n t e l a c e n s u r a f u e q u e e s t e d e c l a r a n t e n o tenía c o n o c i m i e n t o d i r e c t o o i n d i r e c t o d e l o s s u c e s o s q u e s e i n v e s t i g a n y q u e t a n 3 0 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 sólo opinó e n f o r m a g e n e r a l s o b r e c u e s t i o n e s técnicas o científicas r e l a c i o n a d a s c o n l o s a c o n t e c i m i e n t o s i n v e s t i g a d o s, a más d e l a a u s e n c i a d e d e s a r r o l l o a r g u m e n t a l d e t a l aserción, d e b e d e s c a r t a r s e e s t a crítica p o r extemporánea y p o r q u e, e n últimas, está l i g a d a a u n e r r o r p r o b a t o r i o d e d e r e c h o p u e s s e e n f o c a e n l a e f i c a c i a l e g a l d e l a p r u e b a, y p o r e n d e, e n l a aducción d e u n a equivocación d i s t i n t a d e l a q u e d e s a r r o l l a l a c e n s u r a e n e l a t a q u e, i n c u r r i e n d o d e e s t a m a n e r a, e n u n a m i x t u r a i n a d m i s i b l e, a l e n t r e m e z c l a r a c u s a c i o n e s p o r e r r o r d e h e c h o y d e d e r e c h o s o b r e u n a p r u e b a e n e l m i s m o c a r g o. E n adición, e l e m b a t e c i e r t a m e n t e n o a f l o r a d e l a l e c t u r a d e l a declaración, p u e s añrma e l c a s a c i o n i s t a q u e, según a q u e l l a, n o e r a d e s c a r t a b l e e n u n a cirugía c o m o l a r e a l i z a d a l a aparición d e u n a h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a, e s d e c i r, e r a u n r i e s g o p r e v i s i b l e. P e r o o b s e r v a l a S a l a q u e e s t e t e s t i g o - médico otorrinolaringólogo, y q u i e n d i j o h a b e r s i d o c i t a d o c o m o " p e r i t o médico"-, l u e g o d e d e s c r i b i r e l p r o c e d i m i e n t o quirúrgico r e a l i z a d o a L u z P a t r i c i a Z a p a t a, e i n d a g a d o a c e r c a d e s i e s p o s i b l e q u e l a h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a p o r r u p t u r a d e u n a n e u r i s m a ( s e s u b r a y a ) s e a c o n s e c u e n c i a d e l p r o c e d i m i e n t o quirúrgico r e a l i z a d o, contestó q u e e n s u e x p e r i e n c i a p e r s o n a l "y en el trabajo de 21 años como médico y 15 como médico otorrinolaringólogo una cirugía endoscópica de senos paranasales no presenta como complicación la ruptura de un aneurisma ni nunca lo he visto relatado en la literatura de la especialidad como complicación directa.

Esto no se presenta porque son áreas distintas, el cerebro y la 3 1 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 nari¿' ( i b. ). Afirmó q u e e n l a cirugía, d e a c u e r d o c o n l a h i s t o r i a clínica, n o t u v o complicación; q u e e n l o r e l a c i o n a d o c o n l a c o n s u l t a preanestésica n o h u b o a l g u n a contradicción; q u e n o s a b e d e exámenes c o n v e n c i o n a l e s q u e p u e d a n d e t e c t a r q u e u n a p a c i e n t e p a d e c e d e a n e u r i s m a; q u e e n o p e r a c i o n e s c o m o e s t a s s e p r e s e n t a n síntomas d e c e f a l e a s, d o l o r e s o c u l a r e s, d o l o r e s d e n t a l e s c o m o p a r t e d e l p o s o p e r a t o r i o. Precisó q u e l a a r a c n o i d e s e e n c u e n t r a a u n a d i s t a n c i a e n t r e 1 y 5 c m d e l l u g a r d o n d e s e realizó l a intervención quirúrgica, d e p e n d i e n d o d e l g r o s o r óseo, "aclarando que los espacios de trabajo los cuales uno como otorrino trabaja son milimétricos, el orificio del seno maxilar tiene cuatro milímetros, el orificio de esfenoides tiene dos, son áreas muy pequeñas donde distancia de cinco centímetros, ocho centímetros son distancias muy grandes, ya que la distancia de trabajo son de milímetros" ( f. 9 ).

E n relación c o n l o s síntomas postquírúrgicos d e náuseas, vómitos y c e f a l e a s y s i e l l o s s u e l e n p e r d u r a r p o r l a r g o t i e m p o, indicó q u e e s o d e p e n d e d e l a s p e r s o n a s p u e s h a a t e n d i d o p a c i e n t e s s i n ningún t i p o d e complicación p e r o q u e p o s t e r i o r m e n t e l o s h a t e n i d o q u e m a n e j a r h o s p i t a l a r i a m e n t e p o r vómitos d e difícil c o n t r o l; q u e e n g e n e r a l c a s i t o d o s l o s p a c i e n t e s p r e s e n t a n c e f a l e a, "algo de náuseas o vómito en las primeras 24 horas del posoperatorio" ( f 9 ).

Explicó q u e l a cirugía d e n a r i z p r e s e n t a a b u n d a n t e s a n g r a d o. N o o b s t a n t e, a l i g u a l q u e c o n l a declaración a n t e r i o r, quedó s i n r e b a t i r s e l a conclusión q u e d e l a m i s m a e x t r a j o e l T r i b u n a l, a l a p a r q u e s e p u s o e n b o c a d e l t e s t i g o 3 2 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 a f i r m a c i o n e s n o r e a l i z a d a s p o r éste, n i i n f e r e n c i a s q u e p u e d a n d e d u c i r s e d e s u s m a n i f e s t a c i o n e s. R e s u l t a c l a r a l a o c u r r e n c i a d e u n a h e m o r r a g i a c o n e l l a m e n t a b l e d e c e s o d e l a p a c i e n t e; p e r o e l e s e n c i a l m o t i v o d e l a c o n t r o v e r s i a e s s i e s e s a n g r a d o a n o r m a l f u e o c a s i o n a d o p o r u n a n e u r i s m a r o t o o s i f u e e l r e s u l t a d o d e l a c t o galénico c u e s t i o n a d o. E s t a última p o s i b i l i d a d, d e a c u e r d o c o n l a s e x p l i c a c i o n e s o f r e c i d a s p o r e l d o c t o r S a n t i a g o M o n s a l v e, e j e c u t o r d e l a cirugía p r a c t i c a d a a L u z A m p a r o Muñoz, c u y a declaración e n e s t e p u n t o f u e a d v e r t i d a p o r e l s e n t e n c i a d o r ( f. 9 5, c. U n 1 2 ), s e e n c u e n t r a d e n t r o d e l o s r i e s g o s p r e v i s t o s. P e r o c o m o s e v i o, s o b r e e s t e p u n t u a l a s p e c t o n o opinó e l d e c l a r a n t e J o r g e A l b e r t o R e s t r e p o Q u i r o z. c. E n relación c o n l a atestación d e l d o c t o r Hernán J a v i e r Castaño, y d e l a q u e e l c e n s o r a f i r m a q u e e l t e s t i g o confirmó q u e l o d e l a n e u r i s m a e r a u n a p o s i b i l i d a d a p a r t i r d e a l g u n o s f r a g m e n t o s d e l a m i s m a, l a C o r t e i g u a l m e n t e n o e n c u e n t r a q u e d e s u d i c h o p u e d a c o l e g i r s e i n e x o r a b l e m e n t e t a l aserción ( f l s. l i a 1 4, c. 9 ).

E n e f e c t o, allí s e l e e q u e e s t e médico i n f o r m a q u e f u e l l a m a d o p o r p a r t e d e l d o c t o r S a n t i a g o M o n s a l v e, q u i e n había o p e r a d o e s e m i s m o día a l a p a c i e n t e L u z P a t r i c i a Muñoz, p a r a u n a i n t e r c o n s u l t a p u e s "lapaciente había hecho súbitamente una pérdida de conocimiento y había entrado en coma" ( f. 1 1 v t o. ).

Explicó q u e e s prácticamente i m p o s i b l e d i a g n o s t i c a r u n 3 3 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 a n e u r i s m a c e r e b r a l a n t e s d e s u r u p t u r a, a u n q u e u n a m u y pequeña minoría "dan unos síntomas que pueden señalarle al médico que el paciente tiene un aneurisma no roto". Constató, d e a c u e r d o c o n l a h i s t o r i a clínica q u e s e l e p u s o d e p r e s e n t e, q u e e l diagnóstico i n i c i a l d e e n t r a d a l o e s t a b l e c e g e n e r a l m e n t e e l médico c o m o "una impresión diagnóstica y fue el de hemorragia subaracnoidea por la ruptura vascular posiblemente aneurismática".

Explicó q u e l u e g o s e l e practicó e l T A C s i m p l e d e cráneo que demostró que había una hemorragia subaracnoidea masiva, además de una hemorragia intracerebral en el lóbulo frontal izquierdo que nos hizo sospechar la ruptura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior que sangró directamente hacia el lóbulo frontal izquierdo.

La ayuda diagnóstica fue la tomografía computarizada. E n r e f e r e n c i a a l t r a t a m i e n t o q u e d e b e s e g u i r s e p a r a u n p a c i e n t e c o n u n a h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a p o r r u p t u r a d e u n a n e u r i s m a explicó q u e antes de establecer el tratamiento se debe hacer el diagnóstico de precisión a través de un estudio de angiografía de todos los vasos cerebrales, con el fin de descartar que haya otros aneurismas no rotos en el mismo árbol vascular, además de establecer la localización, el tamaño, la forma, la identificación del cuello del aneurisma, si es de base amplia o de base estrecha y determinar así que tratamiento a seguir E n c u a n t o a q u e s e h u b i e s e p o d i d o d i a g n o s t i c a r o p o r t u n a m e n t e e l a n e u r i s m a c o n l o s síntomas r e f e r i d o s e n e l 3 4 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 p o s o p e r a t o r i o, d i j o e l t e s t i g o técnico q u e l a p a c i e n t e había s i d o i n t e r v e n i d a p o r u n a s i n u s i t i s y e n e l p o s o p e r a t o r i o t u v o c e f a l e a ( d o l o r d e c a b e z a ) y vómitos q u e p u d o s e r o c a s i o n a d o p o r e l p o s o p e r a t o r i o i n m e d i a t o y p o r s u e n f e r m e d a d d e b a s e, l a s i n u s i t i s crónica.

D i j o: Hasta ahí estos síntomas son prácticamente inespecíficos, que no conducen a un diagnóstico preciso, porque los síntomas pueden obedecer, como dije a la misma cirugía, al mismo acto quirúrgico, a la sinusitis y sólo hacen la diferenciación en que la paciente comience a presentar algunos otros síntomas que no encajen con la sintomatología postquirúrgica de la paciente.

Creo que acertadamente del doctor Monsalve acudió a la evaluación neuroquirúrgica, porque la paciente comenzó a presentar cefalea que no cedía al tratamiento, motivo por lo cual, cuando yo la valoré la paciente había presentado súbitamente paro respiratorio parcial, lo que se llama apnea, lo cual hizo que fuera llevada a la UCI, donde fue entubada Precisó q u e l a r u p t u r a d e l a n e u r i s m a n o s e debió a l p r o c e d i m i e n t o quirúrgico s i n o a l a z a r; y q u e d e s d e el punto de vista de manejo de esta enfermedad de presentación súbita y tan mortal como es la ruptura de un aneurisma fue adecuadamente atendido, se solicitaron los especialistas que se requerían para atenderla adecuadamente, pero la mortalidad de su enfermedad por la ruptura del aneurisma en forma indefectible e inesperada la condujo a la muerte[ f. 1 2 v t o. ).

E s e v i d e n t e, e n t o n c e s, q u e l a acusación s o b r e u n a desfiguración d e e s t e m e d i o, s u s t e n t a d a a p a r t i r d e 3 5 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 s e g m e n t o s o f r a s e s a i s l a d a s q u e s e t o m a n, n o l o g r a c o n f i g u r a r e l a s e r t o q u e a m o d o d e síntesis d e e s t e t e s t i m o n i o p r o p o n e l a c e n s u r a, p u e s u n análisis c o n t e x t u a l p e r m i t e, s i n ningún e s f u e r z o, y a p e s a r d e l a s p a l a b r a s q u e e l médico u t i l i z a ( " p o s i b l e m e n t e a n e u r i s m a " y " n o s h i z o s o s p e c h o s o r u p t u r a d e u n a n e u r i s m a " ) l l e g a r a l a conclusión c o n t r a r i a, e s t o e s, l a d e q u e e s t e g a l e n o e s t u v o c o n v e n c i d o d e q u e l a h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a espontánea m a s i v o s e debió a l r o m p i m i e n t o d e u n a n e u r i s m a, p u e s n o d e o t r o m o d o s e e x p l i c a n l a s e x p l i c a c i o n e s q u e e n e s e s e n t i d o a p o r t a a l p r o c e s o. d. E n relación c o n l a declaración d e S a n t i a g o M o n s a l v e, q u i e n i n t e r v i n o quirúrgicamente a l a p a c i e n t e, e s d e p r e c i s a r q u e l a c e n s u r a a b o r d a s u análisis p a r a r e s a l t a r q u e c o m o e l d e p o n e n t e e r a p a r t e e n e l p r o c e s o p o r h a b e r s i d o l l a m a d o e n garantía, n o podían s e r t o m a d o s s u s d i c h o s c o m o b a s a m e n t o p e i r a a c r e d i t a r e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o d e l a señora L u z P a t r i c i a Z a p a t a Muñoz, p u e s l o favorecían.

S o b r e e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o d e l a p a c i e n t e, e l j u z g a d o r sentó d o s a f i r m a c i o n e s: e n p r i m e r l u g a r, t a l c o m o l o p o n e d e p r e s e n t e l a impugnación, s e apoyó e n e l d i c h o d e S a n t i a g o M o n s a l v e, médico q u e l a operó. Y e n s e g u n d o l u g a r, señaló q u e así L u z P a t r i c i a Z a p a t a Muñoz n o h u b i e s e d a d o s u a s e n t i m i e n t o p o r e s c r i t o y n o s e l e h u b i e s e e n t e r a d o d e l o s r i e s g o s d e l a intervención, c o m o q u i e r a q u e había q u e d a d o d e m o s t r a d o q u e l a r u p t u r a d e u n a n e u r i s m a f u e l o q u e p r o d u j o s u d e c e s o y e l l o n o e s u n r i e s g o p r e v i s t o o a s o c i a d o a l a cirugía, e r a i r r e l e v a n t e e s a a n u e n c i a, p u e s "al no estar 3 6 Radicación n ' ' 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 previsto lógicamente menos habría de ser informado" ( f. 9 5, c. 1 2 ).

R e s p e c t o d e e s t e a t a q u e, s u r g e i m p e r i o s o p a r a l a C o r t e r e c o r d a r o t r a r e g l a técnica d e l r e c u r s o d e casación, q u e s e e n l a z a c o n l a presunción d e a c i e r t o y l e g a l i d a d q u e c o b i j a a l f a l l o c u a n d o a r r i b a a e s t a s e d e j u d i c i a l, c o n s i s t e n t e e n l a n e c e s i d a d d e q u e l a acusación p o r l a vía i n d i r e c t a d e l a c a u s a l p r i m e r a c o m p r e n d a t o d o s l o s f u n d a m e n t o s d e aquél, p u e s s i s o l o s e i m p u g n a n a l g u n o s d e e l l o s y s e d e j a n incólumes o t r o s, e l r e p r o c h e r e s u l t a v a n o e n v i s t a d e q u e l a decisión s i g u e a p o y a d a e n e s o s p i l a r e s q u e n o f u e r o n o b j e t o d e crítica y q u e están a m p a r a d o s p o r l a presunción a n t e s a l u d i d a. E s t o o c u r r e c o n e l r e f e r i d o a l a a u s e n c i a d e c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o, p u e s e l j u z g a d o r c o l e g i a d o a d u j o u n a consideración d e índole c a u s a l a l o s e f e c t o s d e l a r e s p o n s a b i l i d a d c i v i l p e r s e g u i d a e n e s t e p r o c e s o, q u e n o f u e o b j e t o d e c r i t i c a p o r p a r t e d e l c a s a c i o n i s t a, r a z o n a m i e n t o q u e, p o r o t r o l a d o, l e o t o r g a r e s p a l d o firme a l a s e n t e n c i a c o m o q u i e r a q u e, a l d e c i r d e e s t a Corporación, la omisión de la obligación de informar y obtener el consentimiento informado, hace responsable al médico, y por consiguiente, a las instituciones prestadoras del servicio de salud, obligadas legalmente a verificar su estricta observancia, no sólo del quebranto a los derechos fundamentales del libre desarrollo de la personalidad, dignidad y libertad, sino de los daños patrimoniales y extrapatrimoniales causados a la persona en su vida, salud e integridad sicofísica a consecuencia del tratamiento o intervención 3 7 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 no autorizado ni consentido dentro de los parámetros legales según los cuales, con o sin información y consentimiento informado, "[l]a responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por e fecto del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto" (artículo 16, Leu 23 de 1981), salvo si expone al "paciente a riesgos injustificados" (artículo 15, ibídem), o actúa contra su voluntad o decisión negativa o, trata de tratamientos o procedimientos experimentales no consentidos expressis verbis, pues en tal caso, el médico asume los riesgos, vulnera la relación jurídica y existe relación de causalidad entre el incumplimiento y el daño ( C S J S C d e l 1 7 d e n o v i e m b r e d e 2 0 1 1, r a d. 1 1 0 0 1 - 3 1 0 3 - 0 1 8 - 1 9 9 9 - 0 0 5 3 3 - 0.

S u b r a y a e n e s t a ocasión l a S a l a ) e. F i n a l m e n t e, e n l o c o n c e r n i e n t e a l a declaración d e l a señora M a r g a r i t a María A r b o l e d a Rodríguez ( f l s. l i a 1 4, c. 8), d e l a q u e a f i r m a e l c a s a c i o n i s t a q u e l a d e p o n e n t e, e n f e r m e r a y e m p l e a d a d e l a c l i n i c a L a s V e g a s, ratificó q u e e l diagnóstico s e quedó a p e n a s c o m o u n a p o s i b i l i d a d, d e b e m a n i f e s t a r s e q u e e s t a a u x i l i a r, q u i e n d i c e h a b e r r e c i b i d o e l t u r n o d e l a s s i e t e d e l a n o c h e e n l a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s, explicó q u e "es normal que en una cirugía de nariz se presente sangrado, vómito por efectos anestésicos y cefalea por el tipo pues de cirugía" ( f o l i o 1 2 ), q u e e n l a r e a l i z a d a a L u z P a t r i c i a Z a p a t a, d e a c u e r d o c o n l a s n o t a s d e enfermería "transcurrió sin complicaciones", q u e c u a n d o l a p a c i e n t e presentó e l p a r o f u e a t e n d i d a c o n l a s m a n i o b r a s d e reanimación básicas y llegó a l a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s r e s p i r a n d o espontáneamente. 3 8 Radicación n ^ O S O O 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 P r e g u n t a d a p o r e l diagnóstico d e l a p a c i e n t e indicó q u e e r a "una hemorragia subaracnoidea por un posible aneurisma cerebral roto, creo que no se confirmó, que habría que hacer otro estudio, pero no hubo tiempo" ( f o l i o 1 2 v t o. ).

D e allí p a r t e e l c e n s o r p a r a e n r o s t r a r l e a l T r i b u n a l l a comisión d e u n y e r r o fáctico e n l a apreciación d e e s t a p r u e b a e n l a q u e, p a r a l a C o r t e, n o p u e d e r a z o n a b l e m e n t e c o n c l u i r s e c o n carácter e v i d e n t e q u e c o n l a s o l a c r e e n c i a - q u e n o e s más q u e u n a opinión y n o u n h e c h o q u e l e c o n s t e a l a t e s t i g o - a c e r c a d e q u e n o s e había c o n f i r m a d o e l diagnóstico p o r q u e n o h u b o t i e m p o d e r e a l i z a r e l e s t u d i o n e c e s a r i o p a r a e l l o, p u e d a a f i r m a r s e q u e, e n e f e c t o, d i c h a impresión quedó s i n c o r r o b o r a r s e, c u a n d o l a s demás p r u e b a s, según l o v i s t o, p e r m i t i e r o n a l s e n t e n c i a d o r c o n c l u i r l o c o n t r a r i o. f. D e o t r a p a r t e, l a más i m p o r t a n t e acusación q u e c o n t i e n e e l c a r g o s e r e f i e r e a q u e, p a r a e l r e c u r r e n t e, l a s e n t e n c i a s e s u s t e n t a e n u n h e c h o q u e n o f u e p r o b a d o: l a e x i s t e n c i a d e l a n e u r i s m a c e r e b r a l y d e q u e s u r u p t u r a causó l a m u e r t e a L u z P a t r i c i a Z a p a t a Muñoz.

E s t a afirmación l a a p u n t a l a e n l a c i r c u n s t a n c i a d e q u e e l T A C n o f u e a p o r t a d o j u n t o c o n l a h i s t o r i a clínica d e l a p a c i e n t e. P a r a l a c e n s u r a, d e n a d a s i r v e n l a s a f i r m a c i o n e s d e l o s médicos y d e l d i c t a m e n p e r i c i a l p u e s t o d a s e l l a s s e b a s a n e n l a h i s t o r i a clínica, q u e está i n c o m p l e t a a l n o c o n t e n e r e l a l u d i d o e x a m e n d e t o m o g r a f i a a x i a l c o m p u t a r i z a d a. E n o t r a s 3 9 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 p a l a b r a s, e l T r i b u n a l cometió e r r o r d e h e c h o e v i d e n t e a l h a l l a r a c r e d i t a d a l a e x i s t e n c i a d e l a n e u r i s m a y d e q u e s u r u p t u r a causó l a m u e r t e a L u z P a t r i c i a Z a p a t a Muñoz c o n b a s e e n l a h i s t o r i a clínica, p i e z a q u e n o podía c o r r o b o r a r t a l e v e n t o, p u e s s o l a m e n t e i n c l u y e r e f e r e n c i a s a l a q u e sí e s p r u e b a d i r e c t a, e s t o e s, l a tomografía. L o q u e c o n d u c e a e x a m i n a r s i c o n b a s e e n l a s demás p r u e b a s, d i s t i n t a s d e l a q u e c a l i f i c a c o m o única p o r l a i d o n e i d a d q u e o s t e n t a p a r a d e m o s t r a r l o q u e l o s o j o s n o v e n, p u d o e l T r i b u n a l l l e g a r a u n a conclusión c o n t r a e v i d e n t e. P l a n t e a e l c a r g o, p u e s, u n a s u n t o d e c o n v e n c i m i e n t o r e f e r i d o a l mérito p e r s u a s i v o q u e u n cúmulo d e p r u e b a s p u e d e g e n e r a r e n e l s e n t e n c i a d o r, s i l a más a p t a n o figura e n e l e x p e d i e n t e. Y a u n q u e e s e v i d e n t e q u e e l r e c u r r e n t e e x a g e r a s u explicación a l p u n t o d e c a l i f i c a r e l T A C d e " p r u e b a única", c o n l o c u a l, y v i s t a s l a s c o s a s p o r l a o t r a c a r a, e q u i v a l e t a l aserción a s o s t e n e r q u e e l T r i b u n a l s e basó e n p r u e b a s i m p e r t i n e n t e s, h a y q u e c o n v e n i r e n q u e l o q u e i n t e n t a r e s a l t a r e s q u e e s e e x a m e n, y más específicamente e l i n f o r m e e n e l q u e c o n s t a l a interpretación d e l a s imágenes d e l a t o m o g r a f i a, d e a c u e r d o i n c l u s o c o n e l d i c t a m e n p e r i c i a l, t i e n e l a a p t i t u d h o y p o r h o y d e p e r m i t i r u n a evaluación c o n m a y o r e x a c t i t u d, o e n p a l a b r a s s e n c i l l a s, d e s c u b r i r l o q u e o c u r r e u ocurrió d e n t r o d e e s p a c i o s q u e, c o m o e l i n t e r i o r d e l cráneo, n o p u e d e e l s e r h u m a n o o b s e r v a r l o s p o r visión d i r e c t a. S e t r a t a, e n c o n s e c u e n c i a, d e l v a l o r d e convicción q u e t i e n e e l i n f o r m e técnico d e l T A C f r e n t e a l a s demás p r u e b a s. 4 0 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 P e r o t a l e m b a t e t r o p i e z a c o n u n e s c o l l o q u e, d e s d e y a d e b e r e s a l t a r l a C o r t e, r e f e r i d o a q u e e n l a m i s m a h i s t o r i a clínica s e l e e, e n e l s e g m e n t o c o r r e s p o n d i e n t e a l a "evolución d i a r i a ", c o n f e c h a 3 0 d e e n e r o d e 1 9 9 8, l a s i g u i e n t e anotación: "tac simple de cráneo: hemorragia intracerebral frontal izquierda y H.S.A. espontánea masiva por ruptura posible de aneurisma A.C. anterior"{í. 1 7, c. 6 ).

L o e x p u e s t o s i g n i f i c a q u e, c o n sólo e c h a r d e m e n o s l o s r e s u l t a d o s d e u n e x a m e n diagnóstico p e r t i n e n t e, c o n d u c e n t e y s i s e q u i e r e, d i r e c t a m e n t e e n c a m i n a d o a l e s c l a r e c i m i e n t o d e l a s c a u s a s d e l f a t a l d e t e r i o r o q u e e n s u s a l u d sufrió L u z P a t r i c i a Muñoz Z a p a t a, d e n i n g u n a m a n e r a h a q u e d a d o d e m o s t r a d o c o n l a c o n t u n d e n c i a q u e e l e r r o r d e h e c h o e x i g e, l a equivocación d e l s e n t e n c i a d o r a l h a b e r l l e g a d o, c o n e l d i c t a m e n p e r i c i a l y l o s t e s t i m o n i o s q u e l o a v a l a n, según s u d e c i r, a l a conclusión d e n o h a l l a r e l n e x o c a u s a l e n t r e l a intervención quirúrgica y l o s daños r e c l a m a d o s p o r c u a n t o, p a r a él, e l f a l l e c i m i e n t o d e l a p a c i e n t e obedeció a l a r u p t u r a d e l a n e u r i s m a c e r e b r a l. Y e l l o e s así p o r q u e s i l a h i s t o r i a clínica recogió e l r e s u m e n d e l a interpretación d e l a s imágenes q u e arrojó l a tomografía a x i a l c o m p u t a r i z a d a, e n e l q u e s e i n d i c a q u e l a h e m o r r a g i a s e presentó e n f o r m a espontánea - l o q u e d e s u y o e x c l u y e u n o r i g e n traumático- y s u c a u s a p r o b a b l e f u e l a r u p t u r a d e e s a dilatación, y s i s o b r e e s a l e c t u r a e l p e r i t o s e basó s i n o f r e c e r algún r e p a r o, e l e r r o r d e h e c h o c o n e l carácter d e m a n i f i e s t o o e v i d e n t e q u e d a d i s i p a d o p u e s l a 4 1 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 conclusión a l a q u e llegó e l j u z g a d o r t u v o s u s t e n t o e n p r u e b a s q u e l e ofrecían r a z o n a b l e m e n t e e s o s d a t o s q u e finalmente l e c o n d u j e r o n a p e r s u a d i r s e d e q u e e s t a b a a c r e d i t a d o e l r o m p i m i e n t o d e l a n e u r i s m a y n o u n a c a u s a d i s t i n t a, e n t r e e l l a s, l a n e g l i g e n c i a o i m p e r i c i a e n l a intervención quirúrgica, q u e, y a s e h a d e j a d o d i c h o, transcurrió s i n c o m p l i c a c i o n e s. P o r l o demás, d e s d e e l p u n t o d e v i s t a c a s a c i o n a l, e s t o e s, p o n i e n d o d e p r e s e n t e l o q u e a l c o m i e n z o s e señaló, e n c u a n t o a q u e e l e r r o r d e h e c h o e n d i l g a d o a l T r i b u n a l d e b e o s t e n t a r l o s r i b e t e s d e m o n u m e n t a l, l u c e p e r t i n e n t e r e c a l c a r q u e t o d o s e s o s p r o f e s i o n a l e s q u e o p i n a r o n y a t e s t a r o n e n e s t e p r o c e s o n o d i j e r o n c o n j e t u r a s, d e s u y o desdeñables, p u e s s u s a f i r m a c i o n e s - t a n t o l a s a s e n t a d a s e n l a h i s t o r i a clínica c o m o l a s q u e t u v i e r o n ocasión d e p r e s e n t a r p e r s o n a l m e n t e e n s u s d e p o s i c i o n e s -, e n c r i t e r i o d e l a C o r t e, s i r v e n d e a p o y o p o r b r i n d a r, e n sí m i s m a s, s u f i c i e n t e s e l e m e n t o s d e j u i c i o p a r a l l e v a r a l j u z g a d o r a l c o n v e n c i m i e n t o s o b r e l a v e r d a d q u e a v e r i g u a. P o r q u e, n o h a y q u e o l v i d a r l o, e n e s t o s a s u n t o s l a p r u e b a e s l i b r e, d e s d e l u e g o q u e n o e x i s t e n o r m a a l g u n a q u e e s t a b l e z c a l i m i t a n t e s s o b r e e l p a r t i c u l a r. E n c o n s e c u e n c i a, p u e d e n u t i l i z a r s e l o s m e d i o s d e convicción q u e n o sólo s e a n c o n d u c e n t e s p o r q u e t e n g a n l a a p t i t u d o i d o n e i d a d l e g a l p a r a l l e v a r a l j u e z e l c o n o c i m i e n t o d e l a v e r d a d d e u n h e c h o, s i n o también p e r t i n e n t e s e n l a m e d i d a e n q u e e l l o s c o n d u z c a n d e m o d o e f i c i e n t e y e f i c a z a l r e s u l t a d o p e r s e g u i d o, c u a l e s, s e i t e r a, p r o d u c i r e n e l j u e z l a c e r t e z a s o b r e l a v e r d a d d e l a cuestión fáctica q u e e l l i t i g i o p l a n t e a. 4 2 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 A h o r a b i e n, l a h i s t o r i a clínica, e n l a h o r a a c t u a l, "debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas" (artículo 5 d e l a Resolución 1 9 9 5 d e 1 9 9 9 p r o f e r i d a p o r e l M i n i s t e r i o d e S a l u d ), y d e e l l a f o r m a n p a r t e, c o m o a n e x o s, "los documentos que sirven de sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario" (artículo 1 1 ).

Además "los reportes de exámenes paraclínicos pueden ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clínica, en el registro específico de exámenes paraclínicos que el prestador de servicios deberá establecer en forma obligatoria para tal fin". Y a u n c u a n d o t a l a c t o a d m i n i s t r a t i v o n o p u e d e s e r a p l i c a d o a l a s u n t o q u e s e e x a m i n a, p o r s e r p o s t e r i o r s u expedición a l o s h e c h o s d e e s t e p r o c e s o, d e b e r e s a l t a r s e q u e t a m p o c o e l c e n s o r especificó qué n o r m a o b l i g a b a p a r a e n t o n c e s a l e s t a b l e c i m i e n t o d e s a l u d a c o n s e r v a r e l i n f o r m e m i s m o d e l a t o m o g r a f i a, c u y o r e p o r t e -según s e v i o - quedó e s t a m p a d o e n l a h i s t o r i a clínica y e n relación c o n e l c u a l e l r e p r e s e n t a n t e l e g a l d e I n v e r s i o n e s Médicas d e A n t i o q u i a S. A., señor Nicolás Suárez A r b o l e d a, d u r a n t e l a d i l i g e n c i a d e exhibición d e d o c u m e n t o s e i n t e r r o g a t o r i o d e p a r t e ( f l s. 1 a 5 9, c. 6 ) explicó q u e "el resultado de la tomografia realizada el 30 de enero de 1998, está consignada (sic) en la historia clínica, en la hoja de EVOLUCIÓN DIARIA, ya que el original que produce la clínica, lo entrega al paciente o a la familia" ( f o l i o 2 ). 4 3 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 L o a n t e r i o r p o n e d e p r e s e n t e q u e s i e l r e s u l t a d o d e l e x a m e n quedó e s t a m p a d o e n e l r e g i s t r o, b u s c a r l o i g u a l m e n t e e n o t r o d o c u m e n t o - e l e m a n a d o d e l p r o f e s i o n a l q u e llevó a c a b o e l T A C - n o arrojaría e n p r i n c i p i o n u e v a s l u c e s s o b r e l a investigación. A m e n o s q u e e l c e n s o r h u b i e s e d e m o s t r a d o u n a c a d e n a d e y e r r o s p r o b a t o r i o s d e l T r i b u n a l q u e p e r m i t i e r a n t e n e r c e r t e z a, c o n l a f o r t a l e z a q u e r e c l a m a e l e r r o r d e h e c h o, q u e l a anotación a s e n t a d a e n e s e h i s t o r i a l h u b i e s e s i d o p a r c i a l i z a d a o i n e x a c t a, p u e s t o d o l o demás, e n t r a e n e l c a m p o d e l a c o n j e t u r a, q u e n o t i e n e c a b i d a e n e l r e c u r s o e x t r a o r d i n a r i o. L u c e p e r t i n e n t e r e c o r d a r aquí q u e p r i n c i p a l m e n t e e n a s u n t o s d e r e s p o n s a b i l i d a d c i v i l médica, s i b i e n h a r e i t e r a d o l a j u r i s p r u d e n c i a d e e s t a Corporación ( C f r. C S J S C 0 0 1 - 2 0 0 1 d e l 3 0 d e e n e r o d e 2 0 0, r a d. 5 5 0 7;

S C 2 2 d e j u l i o 2 0 1 0, r a d. 2 0 0 0 0 0 0 4 2 0 1; S C 1 2 4 4 9 - 2 0 1 4 d e l 1 5 d e s e p t i e m b r e d e 2 0 1 4, r a d. n° 1 1 0 0 1 3 1 0 3 0 3 4 2 0 0 6 0 0 0 5 2 0 1, e n t r e o t r a s ) l a n e c e s i d a d d e d e m o s t r a r l a c u l p a galénica, n o p o r e l l o h a d e j a d o d e a d v e r t i r l a d i f i c u l t a d a l a q u e s e e n f r e n t a l a víctima q u e p r e t e n d e a c r e d i t a r l a, a r e s u l t a s d e l o c u a l h a p r o h i j a d o, c o n f o r m e a l a s t e n d e n c i a s i n t e r n a c i o n a l e s, u n a interpretación d e l p r i n c i p i o d e l a c a r g a d e l a p r u e b a e n s e n t i d o dinámico, e n t e n d i e n d o c o n e l l o q u e l a p a r t e q u e esté e n m e j o r e s p o s i b i l i d a d e s d e o f r e c e r a l p r o c e s o l a demostración d e l a v e r d a d histórica q u e s e i n v e s t i g a, s e a l a q u e d e b a, e n p r i n c i p i o, y a t e n d i d a s l a s 4 4 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 p a r t i c u l a r i d a d e s d e c a d a c a s o, a p o r t a r e s o s m e d i o s d e convicción. S e r e s a l t a l o a n t e r i o r p o r c u a n t o l a obligación d e r e s u l t a d o c o n s i s t e n t e e n d i l i g e n c i a r l a h i s t o r i a clínica, s i n e n m e n d a d u r a s, s i n s i g l a s, l e g i b l e y e n f o r m a c o m p l e t a - débito q u e s e p r e d i c a d e l médico, d e l a s i n s t i t u c i o n e s d e s a l u d, y e n f i n, d e q u i e n e s t i e n e n a s u c a r g o e s e d e b e r p r o f e s i o n a l p o r p a r t i c i p a r e n e l c u i d a d o a l e n f e r m o - v i e n e a c o m p l e m e n t a r e s a f a c i l i d a d p r o b a t o r i a, e n l a m e d i d a e n q u e e s a p i e z a, e n últimas, d e b e r e c o g e r t o d o e l r e c o r r i d o d e l a e n f e r m e d a d d e l p a c i e n t e, s u e s t a d o p r e l i m i n a r, s u s a n t e c e d e n t e s p e r s o n a l e s y f a m i l i a r e s, e l diagnóstico, l o s m e d i c a m e n t o s, l a s r e a c c i o n e s a l t r a t a m i e n t o, l o s exámenes q u e l e f u e r o n p r a c t i c a d o s y s u s i n t e r p r e t a c i o n e s, e t c. L o q u e s e t r a d u c e e n q u e s u análisis resultará d e u n a i m p o r t a n c i a i n u s i t a d a a l a h o r a d e d e t e r m i n a r l a r e s p o n s a b i l i d a d i n v e s t i g a d a, e n v i s t a d e q u e s i e s e r e g i s t r o c o m p l e j o, q u e p r o v i e n e d e u n a d e l a s p a r t e s - l a e v e n t u a l r e s p o n s a b l e -, n o s e c u m p l e e n a b s o l u t o, l a g r a v e d a d d e t a l omisión conduciría a p r e d i c a r n o sólo s i m i l a r e s r e s u l t a d o s, e n c u a n t o a l a inversión d e l a c a r g a p r o b a t o r i a, s i n o f u n d a m e n t a l m e n t e a d e d u c i r u n a m a l a p r a x i s médica.

P e r o, e n tratándose d e u n a d e f i c i e n t e o i n e x a c t a inscripción d e d a t o s r e f e r i d o s a l p a c i e n t e e n cuestión, l a demostración d e t a l f a l e n c i a podrá s e r v i r d e i n d i c i o p a r a l a formación d e l c o n v e n c i m i e n t o a c e r c a d e l a i n v e s t i g a d a r e s p o n s a b i l i d a d, s i n q u e e n p r i n c i p i o p u e d a c o n c l u i r s e, e n s e d e d e casación, q u e l a a d e c u a d a demostración d e u n e r r o r p r o b a t o r i o c o m o e l q u e s e l e 4 5 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 a t r i b u y e a l T r i b u n a l e n e s t e c a s o, p u e d a c o n d u c i r, s i n más, a d e d u c i r l a obligación d e r e s a r c i r l o s p e r j u i c i o s r e c l a m a d o s. D e l a h i s t o r i a clínica d i j o e n r e c i e n t e o p o r t u n i d a d e s t a S a l a: Tal compilación informativa en la que se individualiza a la persona que requiere de atención médica y se relata deforma discriminada la forma como se le presta, lo que comprende una descripción del estado de salud de arribo, los hallazgos de su revisión por el personal encargado, los resultados de las pruebas y exámenes que se practiquen, los medicamentos ordenados y su dosificación, así como todo lo relacionado con las intervenciones y procedimientos a que se somete, es una herramienta útil para verificar la ocurrencia de los hechos en que se sustentan los reclamos del afectado con un procedimiento de esa naturaleza.

Su conformación debe ser cronológica, clara, ordenada y completa, pues, cualquier omisión, imprecisión, alteración o enmendadura, cuando es sometida al tamiz del juzgador, puede constituir indicio en contra del encargado de diligenciarla. De todas maneras su mérito probatorio debe establecerse «de acuerdo con las reglas de la sana crítica», debiendo ser apreciada en conjunto con las pruebas restantes, máxime cuando su contenido se refiere a conceptos que en muchos casos son ajenos al conocimiento del funcionario ( C S J S C 5 7 4 6 - 2 0 1 4 d e l 1 4 d e n o v i e m b r e d e 2 0 1 4, r a d. n° 1 1 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 2 9 - 2 0 0 8 - 0 0 4 6 9 - 0 1 ). g. S i r v e e s t e m o m e n t o p a r a a b o r d a r e l e s t u d i o d e l a acusación r e f e r i d a a q u e e l T r i b u n a l n o d e d u j o l a s c o n s e c u e n c i a s p r o b a t o r i a s q u e e l artículo 2 8 5 d e l Código d e 4 6 Radicación n°05001-31-03-003-2000-01116-01 P r o c e d i m i e n t o C i v i l e s t a b l e c e p a r a c u a n d o h a y oposición i n j u s t i f i c a d a a l a exhibición d e u n d o c u m e n t o, e n relación c o n l a c u a l h a d e s o s t e n e r s e d e l a n t e r a m e n t e q u e d i c h o e m b a t e quedó huérfano d e s u s t e n t o, p u e s e s o s e f e c t o s sólo s e g e n e r a n c u a n d o q u i e n p i d e l a exhibición a f i r m e q u e e l d o c u m e n t o s e e n c u e n t r a e n p o d e r d e l a p e r s o n a l l a m a d a a e x h i b i r l o (artículo 2 8 4 ) y así l o d e m u e s t r a (artículo 2 8 5 ), s u p u e s t o s q u e s e e r i g e n e n c o m p l e m e n t o o b l i g a d o p a r a l a aplicación d e l a n o r m a, l o s c u a l e s debió a e r e d i t a r e l c e n s o r m e d i a n t e l a determinación d e l o s m e d i o s d e convicción q u e, a d e c u a d a m e n t e i d e n t i f i c a d o s e n e l p l e n a r i o habrían r e s u l t a d o, e n t o n c e s, p r e t e r i d o s p o r e l j u z g a d o r. h. D e l análisis d e l p e r i t a j e ( f l s. 1 0 9 a 1 2 1, c. 6 ) e l a b o r a d o p o r médico e s p e c i a l i s t a e n neuroeirugía y e n valoración d e l daño c o r p o r a l, s o b r e s a l e q u e e l e x p e r t o, e n p r i n c i p i o, resumió l a h i s t o r i a clínica d e s t a c a n d o d e d i c h a p i e z a q u e l a p a e i e n t e presentó náuseas, vómitos y c e f a l e a e n e l p o s o p e r a t o r i o y q u e d e m a n e r a súbita presentó a p n e a, c i a n o s i s periférica y r i g i d e z d e descerebración. P r e g u n t a d o p o r l o s diagnósticos d i f e r e n c i a l e s q u e s e d e b e n c o n s i d e r a r e n u n a p a e i e n t e q u e después d e u n p r o c e d i m i e n t o d e s e p t o p l a s t i a p r e s e n t a e n l a s 3 4 h o r a s s i g u i e n t e s náuseas, vómitos y f u e r t e s d o l o r e s d e c a b e z a, respondió: "Dado el antecedente de la cirugía de nariz, si la paciente presenta cefalea, náuseas y vómitos, lo más prudente es pensar que ello es 4 7 Radicación n°05001-31 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 debido al procedimiento quirúrgico, pues estos pacientes presentan dolor de cabeza ocasionado por el taponamiento de las fosas nasales.

Además los medicamentos utilizados en esta paciente como el Tramal pueden ocasionar vómitos, el sangrado posoperatorio que se escurre por la parte posterior hacia la faringe puede ocasionar el reflejo de náuseas y vómitos. En este caso es difícil pensar en patología neurológica, pues la paciente no presentó una sintomatología que llevara al médico a descartar lesión neurológica.

La hemorragia subaracnoidea se ocasiona por ruptura de un aneurisma por variadas causas" ( f. 1 1 1 ). Señaló q u e e s t o s síntomas, e n e f e e t o, s o n p r u d e n t e s d e t r a t a r c o n líquidos e n d o v e n o s o s y antieméticos. Y q u e e n v s u c o n c e p t o, l a p a c i e n t e "no presentó una sintomatología que indujera al médico al diagnóstico de un aneurisma roto".

M e n c i o n a q u e e s difícil e n e s t e s u e e s o p e n s a r e n u n a h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a p u e s l a p a c i e n t e n u n c a e s t u v o h i p e r t e n s a y e n s u h i s t o r i a n o h a y descripción d e c e f a l e a s d e presentación súbita. E l e x p e r t o señada q u e e s a s i m i s m o a r d u o c o n s i d e r a r e l diagnóstico d e u n a n e u r i s m a r o t o, p u e s l a p a c i e n t e n o presentó l a característica c e f a l e a súbita d e g r a n i n t e n s i d a d, n o tenía r i g i d e z e n l a n u c a, n o h i z o ningún s i g n o neurológico, así c o m o q u e r e s u l t a difícil q u e l o s d o l o r e s d e c a b e z a y náuseas m o n t o s i n i c i a l e s f u e s e n o c a s i o n a d o s p o r l a r u p t u r a d e l a n e u r i s m a p u e s "como se describe en la historia clínica, la tomografía demostró una hematoma intracerebral con una hemorragia subaragnoidea masiva, cuatro clínico neurológico que llevó al rápido deterioro de la paciente, por 4 8 Radicación n°05001 - 3 1 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 lo tanto es imposible pensar que con una lesión encefálica tan severa haya estado 34 horas sin presentar síntomas neurológicos" ( s u b r a y a l a S a l a, f. 1 1 2, c. 6 ).

A n t e l a s o s p e c h a médica s o b r e u n a n e u r i s m a c e r e b r a l e l e x p e r t o indicó q u e e l método diagnóstico q u e d e b e u t i l i z a r s e e s e l d e l T A C d e cráneo s i m p l e. C o n t o d o, señaló q u e e s a s a n o r m a l e s d i l a t a c i o n e s p r o v o c a n u n a s i n t o m a t o l o g i a q u e t a n sólo s e p r e s e n t a c u a n d o s e p r o d u c e l a r u p t u r a, y q u e e n a l g u n o s e v e n t o s s e p u e d e d i a g n o s t i c a r e n u n a tomografía c u a n d o s o n d e m a y o r tamaño y s e e n c u e n t r a n d e m a n e r a o c a s i o n a l, p u e s l a mayoría s o n m u y pequeños y n o s u e l e n v e r s e e n e l e x a m e n. E n conclusión, e l e x p e r t o i n d i c a q u e l a razón p o r l a c u a l l a p a c i e n t e e n e l p o s o p e r a t o r i o presentó c e f a l e a s, náuseas y vómitos ( s a n g r e d i g e r i d a ) s e debió n o sólo a l o s analgésicos y l o s m e d i c a m e n t o s p a r a l a a n e s t e s i a u t i l i z a d o s e n l a intervención quirúrgica, s i n o a l h e c h o d e h a b e r e g r e s a d o d e l a s a l a c o n t a p o n a m i e n t o s n a s a l e s q u e o c a s i o n a n d o l o r e s d e c a b e z a, a más d e q u e l a sintomatología e s f r e c u e n t e e n u n p o s t o p e r a t o r i o d e cirugía d e n a r i z. A s i m i s m o indicó q u e n o e s t a b a d e s c r i t o e n l a h i s t o r i a clínica q u e l a p a c i e n t e h u b i e r a p r e s e n t a d o s i g n o s neurológicos a n t e s d e p r e s e n t a r d e t e r i o r o e n e s e ámbito, d e aparición b r u s c a, l o q u e h a c e m u y difícil u n diagnóstico d e r u p t u r a d e a n e u r i s m a. Y fínalizó i n d i c a n d o q u e n o existía relación d e c a u s a l i d a d e n t r e l a h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a y l a cirugía p r e v i a. 4 9 Radicación n ^ O S O O 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 C o m o e s n o t o r i o, e l e x a m e n d e l p e r i t a j e r e f l e j a l a adopción p o r p a r t e d e l T r i b u n a l d e c o n c e p t o s d e l e s p e c i a l i s t a, s i n q u e s e a v i z o r e q u e e n e s a apreciación h a y a c o m e t i d o e r r o r d e h e c h o, p o r c u a n t o l a s a s e r c i o n e s u t i l i z a d a s c o r r e s p o n d e n e n e s e n c i a a l a s q u e c o n t i e n e e s a p r u e b a. P o r t a n t o, n o h a b i e n d o q u e d a d o d e m o s t r a d o n i n g u n o d e l a s e q u i v o c a c i o n e s i m p u t a d a s, s e i m p o n e e l f r a c a s o d e l c a r g o. DECISIÓN E n mérito d e l o e x p u e s t o, l a C o r t e S u p r e m a d e J u s t i c i a, S a l a d e Casación C i v i l, a d m i n i s t r a n d o j u s t i c i a e n n o m b r e d e l a República y p o r a u t o r i d a d d e l a l e y, N O C A S A l a s e n t e n c i a d e l 4 d e a b r i l d e 2 0 1 3 p r o f e r i d a p o r l a S a l a C i v i l d e l T r i b u n a l S u p e r i o r d e l D i s t r i t o J u d i c i a l d e Medellín, e n e l p r o c e s o o r d i n a r i o q u e F a c t o r M a u r i c i o M o n a g a s M e j i a y D a n i e l M a u r i c i o y P a u l i n a M o n a g a s Z a p a t a p r o m o v i e r o n c o n t r a Compañía Suramerícana d e S e r v i c i o s d e S a l u d S. A. S u s a l u d M e d i c i n a P r e p a g a d a y l a s o c i e d a d I n v e r s i o n e s Médicas d e A n t i o q u i a S. A. C o s t a s a c a r g o d e l a p a r t e r e c u r r e n t e. C o n f o r m e l o p r e v i e n e l a L e y 1 3 9 5 d e 2 0 1 0, s e f i j a p o r c o n c e p t o d e a g e n c i a s e n d e r e c h o l a s u m a d e $ 6. 0 0 0. 0 0 0. o o., a t e n d i e n d o q u e l a p a r t e o p o s i t o r a h i z o p r e s e n c i a a l d e s c o r r e r e l t r a s l a d o. L a s a g e n c i a s s e distribuirán p o r p a r t e s i g u a l e s e n t r e q u i e n e s r e p l i c a r o n l a d e m a n d a. 5 0 Radicación n ' ' 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 L a Secretaría procederá a l a práctica d e l a liquidación c o r r e s p o n d i e n t e. C u m p l i d o l o a n t e r i o r, e l e x p e d i e n t e deberá r e t o r n a r a s u l u g a r d e o r i g e n d e j a n d o, p r e v i a m e n t e, l a s c o n s t a n c i a s d e l c a s o. 5 1 ACLARACIÓN D E VOTO C o m p a r t o l a decisión d e n e g a r l a casación d e l f a l l o d i c t a d o p o r e l T r i b u n a l p o r q u e a p a r t i r d e l e x a m e n d e l a sustentación d e l a d e m a n d a n o s e e v i d e n c i a n e r r o r e s t r a s c e n d e n t e s q u e p e r m i t a n c o n c l u i r q u e l a c o n t r o v e r s i a debió t e n e r u n a resolución d i s t i n t a a l a q u e f u e r a d e c l a r a d a p o r l a s e g u n d a i n s t a n c i a. S i n e m b a r g o, n o e s t o y d e a c u e r d o c o n e l t r a t a m i e n t o q u e s e l e d i o a l t e m a d e l a inversión d e l a c a r g a d e l a p r u e b a c u a n d o n o s e a p o r t a a l p r o c e s o l a h i s t o r i a clínica, p o r l o q u e m e p e r m i t o a c l a r a r m i posición a l r e s p e c t o. 1.

A f o l i o 4 5 d e l a p r o v i d e n c i a s e afirmó q u e l a a u s e n c i a d e l a h i s t o r i a clínica c o n d u c e a p r e d i c a r u n a inversión d e l a c a r g a d e l a p r u e b a y a 'deducir una mala praxis médica'; m i e n t r a s q u e u n a 'deficiente o inexacta transcripción de datos referidos al paciente' podría s e r v i r d e i n d i c i o p a r a l a formación d e l c o n v e n c i m i e n t o d e l a r e s p o n s a b i l i d a d. L a a n t e r i o r distinción c a r e c e d e t o d o f u n d a m e n t o l e g a l y d o c t r i n a r i o, p u e s n o h a y n i n g u n a razón jurídica p a r a a f i r m a r q u e l a a u s e n c i a d e l a h i s t o r i a clínica g e n e r a per se u n a e s p e c i e d e presunción d e r e s p o n s a b i l i d a d d e l d e m a n d a d o p o r inversión d e l a c a r g a d e l a p r u e b a, p o r q u e t a l situación sólo podría s e r v a l o r a d a c o m o u n i n d i c i o, t a l c o m o o c u r r e c u a n d o l o s d a t o s c o n t e n i d o s e n t a l d o c u m e n t o s o n d e f i c i e n t e s o i n e x a c t o s. R a d.: 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 2.

E l artículo 1 7 5 7 d e l Código C i v i l e s t a b l e c e q u e "incumbe probar las obligaciones o su extinción al que alega aquéllas o ésta". E n u n s e n t i d o s i m i l a r, e l p r i m e r i n c i s o d e l artículo 1 7 7 d e l Código d e P r o c e d i m i e n t o C i v i l señala: "Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen".

T a l e s d i s p o s i c i o n e s c o n s a g r a n u n a n o r m a d e c l a u s u r a d e l s i s t e m a jurídico q u e o r d e n a a l j u e z cómo d e b e p r o c e d e r a l m o m e n t o d e e l a b o r a r e l s i l o g i s m o j u d i c i a l c o n e l q u e h a d e j u s t i f i c a r s u decisión e n e l e v e n t o d e n o e s t a r p r o b a d o e l s u p u e s t o d e h e c h o p r e v i s t o e n l a proposición jurídica d e carácter s u s t a n c i a l. E s t e a x i o m a d e c i e r r e d e l s i s t e m a s e c o n o c e c o n e l n o m b r e d e c a r g a o b j e t i v a d e l a p r u e b a, c a r g a d e l a c e r t e z a o, s i m p l e m e n t e, c a r g a d e l a p r u e b a, e l c u a l o r d e n a a l j u e z, a l m o m e n t o d e r e a l i z a r e l s i l o g i s m o jurídico, q u e sólo d e c l a r e l a c o n s e c u e n c i a jurídica p r e v i s t a e n l a n o r m a s i y s o l o s i e n c u e n t r a p r o b a d o e l s u p u e s t o d e h e c h o q u e e l l a c o n s a g r a; l o a n t e r i o r c o n l a única f i n a l i d a d práctica d e e v i t a r u n non liquiet o f a l l o i n h i b i t o r i o. A l r e s p e c t o, e x p l i c a P e y r a n o: "lo que se intenta disipar con el sistema en estudio es la incertidumbre sobre un hecho invocado no persiguiéndose la obtención, a todo trance, de la verdad, sea ésta material o formal'.^ E n u n s e n t i d o s i m i l a r, T a r u f f o S enseña q u e l o q u e o c u r r e e n r e a l i d a d c u a n d o n o e x i s t e c e r t e z a s o b r e l a hipótesis d e l h e c h o e s q u e n o h a y e l e m e n t o s r a c i o n a l e s p a r a t o m a r u n a decisión d e ^ J o r g e P e y r a n o. L a c a r g a d e l a p r u e b a c o m o n o r m a d e c l a u s u r a d e l s i s t e m a. R e v i s t a electrónica T e m a s actuáis d e p r o c e s s o c i v i l. V o l u m e n 2, número 3.

M a r z o d e 2 0 1 2. 2 M i c h e l e T a r u f f o. L a p r u e b a d e l o s h e c h o s. M a d r i d: T r o t t a, 2 0 0 5. p p. 2 4 7, 2 4 7. 2 R a d.: 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 mérito, l o q u e lógicamente debería c o n l l e v a r a u n f a l l o i n h i b i t o r i o. S i n e m b a r g o, l a v o l u n t a d d e l l e g i s l a d o r, p o r r a z o n e s d e c o n v e n i e n c i a, e s q u e l a c o n t r o v e r s i a n o q u e d e s i n resolución a n t e l a f a l t a d e demostración d e l o s s u p u e s t o s d e h e c h o q u e l e d i e r o n o r i g e n, p o r l o q u e a f i n d e e v i t a r u n a situación d e i n c e r t i d u m b r e p e r e n n e q u e conllevaría a l f r a c a s o d e l p r o c e s o c i v i l, s e estableció l a r e g l a d e c l a u s u r a d e l a c a r g a d e l a p r u e b a, p o r c u y a v i r t u d e l j u e z p u e d e d e c i r a u n a d e l a s p a r t e s: "perdiste porque no probaste, debiendo probar".

D e ahí q u e l a disposición s o b r e e l onus probandi e s u n a n o r m a s o b r e l a m a t e r i a l i d a d d e l a decisión, p e r o n o u n a n o r m a d e t i p o i n s t r u m e n t a l. "La falta de elementos de prueba - e x p l i c a P e y r a n o - significa sólo que no se ha confirmado la verdad de la hipótesis, no que ésta sea falsa"^.

L o m i s m o i n d i c a R o s e n b e r g c u a n d o e x p o n e q u e p u e d e o c u r r i r s i e m p r e "que no se aclare en todos sus detalles el acontecimiento que motiva el pleito, o que no puedan comprobarse ni como verdaderas ni como falsas, ciertas circunstancias que son importantes para la decisión judiciaF.'^ E l l e g i s l a d o r, e n p a l a b r a s d e M i c h e l i, h a e s t a t u i d o "que cualquiera que pretenda hacer valer un derecho en juicio debe probar los hechos que constituyan su fundamento, mientras que quien excepciona que el derecho se ha modificado o extinguido, o bien que se han impedido sus efectos, debe probar los hechos que constituyen el fundamento de la excepción."^ "De este modo - r e f i e r e R o s e n b e r g - obtenemos e l p r i n c i p i o d e l a c a r g a d e l a p r u e b a; aquella parte cuya petición procesal no puede tener éxito sin la aplicación de un determinado precepto jurídico, soporta la carga de la prueba con respecto a que las características del precepto se dan en el acontecimiento real, o -dicho más brevemente- s o p o r t a l a 3 J o r g e P e y r a n o. C a r g a d e l a p r u e b a. R o s a r i o, 2 0 0 7.

E d i t o r i a l J u r i s. P. 3 4 1. " L e o R o s e n b e r g. L a c a r g a d e l a p r u e b a. B u e n o s A i r e s, 1 9 5 6. p. 1. 5 G i a n A n o t n i o M i c h e l i. L a c a r g a d e l a p r u e b a. B u e n o s A i r e s, 1 9 8 2. p. 5 5. 3 R a d.: 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 c a r g a d e l a p r u e b a r e s p e c t o d e l o s p r e s u p u e s t o s d e l p r e c e p t o jurídico a p l i c a b l e. " 6 E l d o g m a d e l a c a r g a d e l a p r u e b a, p o r t a n t o, está s i e m p r e r e f e r i d o a l o s p r e s u p u e s t o s tácticos d e l p r e c e p t o jurídico a p l i c a b l e y éstos únicamente s o n e x p r e s a d o s p o r l a n o r m a s u s t a n c i a l, s i n q u e s e a d a b l e a l j u e z c r e a r o s u p r i m i r i n g r e d i e n t e s n o r m a t i v o s a s u a n t o j o. D e ahí q u e s i e n d o l a d o c t r i n a d e l a c a r g a d e l a p r u e b a u n a p a r t e d e l a teoría d e l a aplicación d e l d e r e c h o, l o s d e t a l l e s d e l a distribución d e e s a c a r g a únicamente p u e d e n e s t a r p r e e s t a b l e c i d o s p o r l a n o r m a s u s t a n c i a l q u e s e esté a p l i c a n d o o b i e n p o r u n a presunción d e t i p o l e g a l, p e r o jamás p o r u n a invención d e e s t i r p e j u d i c i a l. D e h e c h o, d e c l a r a r u n a c o n s e c u e n c i a d i s t i n t a a l a q u e l a l e y s u s t a n c i a l t i e n e p r e v i s t a a n t e l a f a l t a d e p r u e b a d e u n o o v a r i o s d e s u s p r e s u p u e s t o s tácticos, traería c o m o única conclusión e l d e s c o n o c i m i e n t o d e l a v o l u n t a d d e l l e g i s l a d o r, p u e s s e n c i l l a m e n t e e l j u e z declararía l a c o n s e c u e n c i a q u e s e l e o c u r r i e r a a n t e l a a u s e n c i a d e demostración d e l o s s u p u e s t o s tácticos c o n s a g r a d o s e n l a n o r m a: "La primera y única condición de una distribución acertada de la carga de la certeza y de la prueba es, por lo tanto, el análisis y la descomposición de los preceptos jurídicos y de sus característica^'d ha. distribución d e l a c a r g a d e p r u e b a, e n s u m a, n o d e p e n d e d e l a s p a r t i c u l a r i d a d e s d e c a d a c a s o c o n c r e t o, n i d e l a actuación d e l a s p a r t e s d e n t r o d e l p r o c e s o, s i n o q u e s e d e d u c e e x c l u s i v a m e n t e d e l a e s t r u c t u r a d e l a relación jurídica m a t e r i a l q u e h a d e d e c i d i r s e, y p o r t a n t o s i e m p r e está p r e f i g u r a d a p o r l a n o r m a s u s t a n c i a l a b s t r a c t a, e s d e c i r está d a d a d e m a n e r a a priori y e l j u e z n o p u e d e d e s c o n o c e r l a s i n q u e a l t e r e e l m a n d a t o d e l a l e y. 6 I b i d. p. 1 1. 2 R o s e n b e r g. I b i d. p. 1 0 7 4 R a d.: 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 P a r a l a aplicación d e l a r e g l a d e c i e r r e d e l a c a r g a d e l a p r u e b a n o i m p o r t a q u e l a p a r t e i n t e r e s a d a h a y a e s t a d o i n a c t i v a o q u e h a y a a c t u a d o s i n éxito, o q u e l a c o n t r a p a r t e h a y a c o n s e g u i d o o n o p r o b a r l a s a f i r m a c i o n e s c o n t e n i d a s e n s u s e x c e p c i o n e s; o q u e e l j u e z h a y a d e c l a r a d o o n o p r u e b a s d e o f i c i o e n l a f o r m a y términos p r e v i s t o s e n l a l e y p r o c e s a l, d a d o q u e l a única p o s i b i l i d a d q u e l a l e y o f r e c e a l s e n t e n c i a d o r e s q u e u n a v e z p r o b a d o s l o s s u p u e s t o s d e h e c h o d e c l a r e l a c o n s e c u e n c i a jurídica, y q u e a n t e l a a u s e n c i a d e t a l p r u e b a n i e g u e d i c h o s e f e c t o s. 3.

A l g o m u y d i s t i n t o o c u r r e c o n o t r o p r i n c i p i o q u e, a d i f e r e n c i a d e l a n t e r i o r, n o e s u n m a n d a t o d i r i g i d o a l j u e z a l m o m e n t o d e a p l i c a r e l d e r e c h o a l c a s o c o n c r e t o, s i n o a l a s p a r t e s p a r a q u e suministren l a s p r u e b a s q u e s e n e c e s i t a n a l i n t e r i o r d e l p r o c e s o a f i n d e d e m o s t r a r l a s hipótesis fácticas e n l a s q u e éste s e s u s t e n t a. E s t e p r i n c i p i o, m a l l l a m a d o ' c a r g a s u b j e t i v a d e l a p r u e b a ', c a r g a d e l a suministración o d e b e r d e aportaeión, e n r e a l i d a d n o t i e n e n a d a q u e v e r c o n l a r e g l a m a t e r i a l d e c l a u s u r a d e l a c a r g a d e l a p r u e b a, p u e s a p a r t i r d e l m i s m o n o s e d e d u c e u n m a n d a t o d i r i g i d o a l j u e z p a r a q u e s e a b s t e n g a d e d e c l a r a r l a c o n s e c u e n c i a jurídica q u e l a l e y p o s i t i v a t i e n e p r e v i s t a a n t e l a f a l t a d e demostración d e l o s s u p u e s t o s d e h e c h o q u e e l l a c o n s a g r a. E l d e b e r d e suministraeión d e l a s p r u e b a s n o d e r i v a d e l a j u s t i c i a c o n m u t a t i v a - c o m o s i l o h a c e l a r e g l a d e l a c a r g a m a t e r i a l u o b j e t i v a d e l a p r u e b a -, s i n o d e l a j u s t i c i a d i s t r i b u t i v a q u e a u t o r i z a a l j u e z a i m p o n e r l a obligación d e a d u c i r l a s p r u e b a s a l a p a r t e q u e esté e n m e j o r condición d e p r o v e e r l a s; n o 5 R a d.: 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 está d i r i g i d o a l j u e z a l m o m e n t o d e d e c i d i r e l l i t i g i o s i n o a l a s p a r t e s e n l a s e t a p a s e n l a s q u e e s p o s i b l e y n e c e s a r i o i n c o r p o r a r a l p r o c e s o l o s e l e m e n t o s d e convicción q u e s e r e q u i e r e n; y s u i n o b s e r v a n c i a n o a p a r e j a l a negación d e l a c o n s e c u e n c i a jurídica q u e l a n o r m a s u s t a n c i a l c o n s a g r a, s i n o u n i n d i c i o q u e h a d e v a l o r a r s e d e s d e e l p u n t o d e v i s t a d e l a l i b r e apreciación r a c i o n a l d e l a s p r u e b a s. L a c a r g a m a t e r i a l d e l a p r u e b a r e s p o n d e a l a p r e g u n t a ¿qué debe probarse?, y y a s e d i j o q u e l o q u e s e d e b e p r o b a r s o n l o s s u p u e s t o s d e h e c h o c o n s a g r a d o s e n l a n o r m a s u s t a n c i a l, d e s u e r t e q u e e n a u s e n c i a d e e l l o s, e l j u e z deberá n e g a r l a declaración d e l e f e c t o jurídico p r e v i s t o e n l a l e y. E l d e b e r d e suministración d e l a s p r u e b a s, e n c a m b i o, o b e d e c e a l a p r e g u n t a ¿quién debe probar?, e s d e c i r cuál d e l a s p a r t e s está c o m p e l i d a a a p o r t a r l o s e l e m e n t o s m a t e r i a l e s d e convicción e n razón d e s u m e j o r posición o cercanía c o n l a s p r u e b a s. "En adelante - p r e v i e n e R o s e n b e r g - será imposible combatir el concepto de la carga de la certeza y las consecuencias que resultan de él, con argumentos sacados del concepto de la carga subjetiva de la prueba, y a la inversa oponerse a esta última con razones sólo comprensibles desde el punto de vista de la carga objetiva de la prueba, o bien luchar contra uno de los dos conceptos por la única razón de que se es partidario del otro".

( I b i d. p. 1 6 ) L a confusión d e a m b o s c o n c e p t o s; d e l o s m o m e n t o s p r o c e s a l e s e n l o s q u e e l l o s t i e n e n aplicación; y d e l a s c o n s e c u e n c i a s jurídicas q u e s e d e r i v a n d e u n o u o t r o, h a c o n d u c i d o a a f i r m a r d e m a n e r a errónea q u e l a imposición d e l d e b e r d e aportación d e p r u e b a s a l a p a r t e q u e está e n m e j o r e s c o n d i c i o n e s d e s u m i n i s t r a r l a s, c o r r e s p o n d e a u n a inversión o distribución d e l a ' c a r g a d e l a p r u e b a ', y a d e d u c i r d e l a infracción d e e s e d e b e r u n a s c o n s e c u e n c i a s d i s t i n t a s a l a s q u e podrían i n f e r i r s e d e t a l omisión. 6 R a d.: 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 3 - 2 0 0 0 - 0 1 1 1 6 - 0 1 4.

P o r c o n s i g u i e n t e, l a aseveración q u e e s m a t e r i a d e e s t a aclaración d e v o t o, según l a c u a l l a a u s e n c i a d e l a h i s t o r i a clínica aparejaría u n a deducción d e "mala praxis médica" p o r inversión d e l a c a r g a d e l a p r u e b a, n o e s más q u e u n a i m p r o p i e d a d teórica c o n d e s a c e r t a d a s r e p e r c u s i o n e s e n l a práctica, p u e s l a omisión d e u n a d e l a s p a r t e s d e s u d e b e r d e aportación d e u n a d e t e r m i n a d a p r u e b a n o t i e n e l a a p t i t u d d e i n v e r t i r o d i s t r i b u i r l a c a r g a d e l a p r u e b a, s i n o q u e c o m p o r t a s i e m p r e y e n t o d o s l o s c a s o s u n i n d i c i o q u e h a d e v a l o r a r s e según l a s r e g l a s d e l a s a n a crítica.

E n l o s términos q u e p r e c e d e n, d e j o a c l a r a d o m i v o t o. 7