SC2202-2019 [2006-00280-01] — Corte Suprema

SC2202-2019 [2006-00280-01]Corte Suprema de Justicia · Sala Civil2019

Magistrado ponente: Margarita Leonor Cabello Blanco

Decreto 1480 de 2011Decreto 3466 de 1982Ley 23 de 1981

De qué trata

Tema: RESPONSABILIDAD MÉDICA CONTRACTUAL POR INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA - Por muerte de paciente a causa de neumonía nosocomial adquirida en hospital. Doctrina probable. La obligación de seguridad a cargo de centros de salud y hospitales puede ser subclasificada en de medios o de resultado, en atención a la aleatoriedad e imposibilidad de controlar factores y riesgos que inciden en los resultados. Reiteración de las sentencias de 1º de febrero de 1993, 18 de octubre de 2005 y 13 de septiembre de 2013. Distinción de la carga probatoria tratándose de obligaciones de medio o de resultado. Ausencia de la prueba de la diligencia y cuidado a cargo de hospital. DOCTRINA PROBABLE - La obligación de seguridad a cargo de centros de salud y hospitales puede ser subclasificada en de medios o de resultado, en atención a la aleatoriedad e imposibilidad de controlar factores y riesgos que inciden en los resultados. Reiteración de las sentencias de 1º de febrero de 1993, 18 de octubre de 2005 y 13 de septiembre de 2013. “Es pues, doctrina probable de esta Corporación, entender que la obligación de seguridad a cargo de centros de salud y hospitales, es dable subclasificarla en atención a la aleatoriedad e imposibilidad de controlar factores y riesgos que inciden en los resultados. En principio y de acuerdo con los estándares técnicos y científicos exigibles a la entidad, es de medio la obligación de seguridad a cargo de estos establecimientos de hacer lo que esté a su alcance con miras a que su paciente no adquiera en su recinto enfermedades diferentes de las que lo llevaron a hospitalizarse.” OBLIGACIÓN DE SEGURIDAD - Puede ser de resultado o de medios. Deber secundario de conducta dirigido a la protección de su persona y bienes. Concepto. Reiteración de la sentencia de 18 de octubre de 2005. Origen en el derecho francés. Reiteración de la sentencia de 25 de noviembre de 1938. “En virtud de los denominadas obligaciones de seguridad, el deudor de ellos “está obligado a cuidar de la integridad corporal del acreedor o la de las cosas que éste le ha confiado” (CSJ SC259-2005 de oct 18 2005, rad. n°. 14.491). Se trata de una distinción jurisprudencial, proveniente del derecho francés y que se encuentra aclimatada entre nosotros de tiempo atrás (Cfr. SC del 25 de noviembre de 1938 en G.J. T. XLVII, págs. 411 y ss., sobre todo en punto de la obligación del transportador, de donde proviene incluso en Francia) que explica el alcance de ese deber secundario de conducta que puede estar expresamente pactado, establecido en la ley, o derivado de la naturaleza del contrato o de su ejecución de buena fe, pero en todo caso dirigido a la protección de la confianza que el acreedor deposita en su deudor en el sentido de que sus bienes o su persona quedarán a salvo (integridad de las cosas y corporal), y que confía a este en el cumplimiento de la prestación principal, por lo que además de satisfacer ese débito el deudor garantiza o al menos -ello es objeto de discusión- debe procurar la indemnidad de su acreedor respecto de tales intereses.” INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA - Valoración de neumonía nosocomial como riesgo inherente a la práctica de traqueotomía. Distinción de la carga probatoria tratándose de obligaciones de medio o de resultado. Ausencia de la prueba de la diligencia y cuidado a cargo de hospital. “Tal como lo resalta el censor, las pruebas que denuncia efectivamente establecen que la neumonía nosocomial tardía era un grave riesgo inherente a la prolongada hospitalización en la unidad de cuidados intensivos y a la traqueotomía que le fue practicada al paciente fallecido. Por lo que, congruente con los planteamientos anteriores, y entendiendo que constituye un riesgo inherente la prenombrada adquisición de la neumonía nosocomial tardía , resulta de todos modos aplicable lo dispuesto en el inciso tercero del artículo 1604 del Código Civil en cuanto a que “la prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo; la prueba del caso fortuito al que lo alega”. Sólo que cuando se trata de obligación de seguridad de medios, como la que acá se examina, se aplica el primer segmento, y el segundo cuando el asunto concierne a una obligación de seguridad de resultados. En otras palabras, si el ente hospitalario alega que la causa de la neumonía nosocomial tardía se debió a la prolongada y necesaria estancia del paciente en el hospital y a la mayor probabilidad de adquirir esa infección por la necesaria utilización de máscara de oxígeno, alegación que en todo caso se sabe (conocimiento científico afianzado), también lo es que ese riesgo se disminuye con la asunción de mayores compromisos en reducir todo cuanto se pueda los niveles de asepsia, y ésa es precisamente la obligación de seguridad que, al alegar que la cumplió, debía probarlo.” APRECIACIÓN PROBATORIA - Ausencia de su carácter manifiesto y trascendente en proceso de responsabilidad a cargo de hospital por muerte de paciente como consecuencia de infección nosocomial o intrahospitalaria. Reiteración de la sentencia de 4 de marzo de 1994. Autonomía del juzgador en el caudal probatorio. OBLIGACIÓN DE SEGURIDAD - Aplicación en materia de infecciones intrahospitalarias o nosocomiales. Constituye una obligación de resultado. La prueba de la diligencia y cuidado no eximen de responsabilidad en este tipo de obligaciones. El deudor de la prestación de seguridad sólo se exonera demostrando que el daño es atribuible a una causa extraña o a la culpa de la víctima. Contradicción frente a la postura mayoritaria que considera que existen obligaciones de seguridad de medios. Concepto. Reiteración de la sentencia de 18 de octubre de 2005. Impertinencia de la aplicación del artículo 1604 del Código Civil. Aclaración de voto del Dr. Ariel Salazar Ramirez a la SC2202-2019. OBLIGACIÓN DE RESULTADO - Lo constituye la de seguridad. La prueba de la diligencia y cuidado no eximen de responsabilidad en este tipo de obligaciones. El deudor sólo se exonera demostrando que el daño es atribuible a una causa extraña o a la culpa de la víctima. Distinción frente a la carga probatoria. Impertinencia de la aplicación del artículo 1604 del Código Civil. Aclaración de voto del Dr. Ariel Salazar Ramirez a la SC2202-2019. DOCTRINA PROBABLE - La probabilidad de una doctrina no deriva de su repetición sino de su razonabilidad. Ausencia de razonabilidad frente a la postura que considera que existen obligaciones de seguridad de medios por ser contradictoria. Aclaración de voto del Dr. Ariel Salazar Ramirez a la SC2202-2019. INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA - Constituye un riesgo creado por la actividad de prestación del servicio de salud que el usuario no se encuentra en la obligación de soportar. Su evitación por parte de los centros hospitalarios es una obligación de seguridad que al ser de resultado no se exime el deudor con la prueba de la diligencia y cuidado. Aclaración de voto del Dr. Ariel Salazar Ramirez a la SC2202-2019.

República d e C o l o m b i a Corte Suprema de Justicia Sala de Casaclin Civil MARGARITA C A B E L L O BLANCO Magistrada ponente SC2202 -2019 Radicación n.° 05001-31 -03 -004 -2006-00280-01 ( A p r o b a d o e n sesión d e s e i s d e f e b r e r o d e d o s m i l d i e c i n u e v e ) Bogotá, D. C, v e i n t e ( 2 0 ) d e j u n i o d e d o s m i l d i e e i n u e v e ( 2 0 1 9 ).

D e e i d e l a C o r t e e l r e c u r s o d e casación f o r m u l a d o p o r e l Hospital Pablo Tobón Uribe c o n t r a l a s e n t e n c i a d e l 1 6 d e d i c i e m b r e d e 2 0 1 3, p r o f e r i d a p o r l a S a l a C i v i l d e l T r i b u n a l ¡superior d e Medellín e n e l p r o c e s o o r d i n a r i o q u e a l a r e c u r r e n t e y a Carlos Ernesto Guzmán Luna l e s entabló.José Rodrigo Giraldo Gómez, Marta Ceci l ia Botero, Rodrigo Alberto y Luz Dary Giraldo Botero, e n e l c u a l f u e l a m a d a e n garantía l a Aseguradora Colseguros S.A. I. A N T E C E D E N T E S A. L a pretensión.- C o n d e m a n d a r e p a r t i d a a l J u z g a d o C u a r t o C i v i l d e l C i r c u i t o d e Medellín, p o s t e r i o r m e n t e r e f o r m a d a, l o s d e m a n d a n t e s p r e t e n d e n q u e s e d e c l a r e a l o s d e m a n d a d o s c i v i l m e n t e r e s p o n s a b l e s p o r l o s p e r j u i c i o s 1 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 p a t r i m o n i a l e s y e x t r a p a t r i m o n i a l e s q u e p a d e c i e r o n a raíz d e l o s h e e h o s o c u r r i d o s a J h o n F r e d d y G i r a l d o B o t e r o d e s d e e l 3 1 d e m a r z o a l 2 7 d e m a y o d e 2 0 0 4, c u a n d o s e p r o d u j o s u m u e r t e, y q u e e n c o n s e c u e n c i a l o s i n t e r p e l a d o s s e a n c o n d e n a d o s a p a g a r: 1.

A M a r t a C e c i l i a B o t e r o u n millón d e p e s o s p o r p e r j u i c i o s p a t r i m o n i a l e s, 5 0 0 s a l a r i o s mínimos m e n s u a l e s l e g a l e s v i g e n t e s ( S M L M V ) p o r p e r j u i c i o s m o r a l e s y 5 0 0 s a l a r i o s m i n i m o s m e n s u a l e s l e g a l e s v i g e n t e s p o r daño a l a v i d a d e relación. 2.

A José G i r a l d o, 5 0 0 S M L M V p o r p e r j u i c i o s m o r a l e s y 5 0 0 s a l a r i o s mínimos m e n s u a l e s l e g a l e s v i g e n t e s p o r daiño a l a v i d a d e relación. 3. A L u z D a r y G i r a l d o B o t e r o y R o d r i g o A l b e r t o G i r a l d o B o t e r o, a c a d a u n o 1 2 5 S M L M V p o r daños m o r a l e s y 1 2 5 S M L M V p o r daño a l a v i d a d e relación. B. L a causa petendi: C o m o s u s t r a t o fáctieo a l e g a r o n, e n síntesis: 1.

M a r t a C e c i l i a B o t e r o y José R o d r i g o G i r a l d o c o n t r a j e r o n m a t r i m o n i o y d e e s a unión n a c i e r o n R o d r i g o A l b e r t o, L u z D a r y y J h o n F r e d d y. E s t e último, e s t a n d o a l s e r v i c i o d e l a s F u e r z a s A r m a d a s, pisó u n a m i n a a n t i p e r s o n a l e l día 3 1 d e m a r z o d e 2 0 0 4, p o r l o q u e f u e r e m i t i d o a l H o s p i t a l P a b l o Tobón U r i b e d o n d e l e b r i n d a r o n l o s c u i d a d o s médicos i n i c i a l e s, dándosele d e a l t a e l 3 d e a b r i l d e e s e año. D e allí f u e a l D i s p e n s a r i o M i l i t a r d o n d e presentó d o l o r a b d o m i n a l, 2 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 vómitos y s i n d e p o s i c i o n e s. F u e e n t o n c e s r e m i t i d o n u e v a m e n t e a l H o s p i t a l d e m a n d a d o d o n d e s e l e diagnosticó u n c u a d r o a b d o m i n a l a g u d o. 2.

A n t e l o a n t e r i o r, e l 1 0 d e a b r i l d e 2 0 0 4 e n l a m e n c i o n a d a Institución d e s a l u d l e f u e p r a c t i c a d a u n a cirugía p a r a e x p l o r a r s u c a v i d a d a b d o m i n a l (laparotomía e x p l o r a t o r i a ). S e l e detectó u n a torsión d e l i n t e s t i n o q u e m p i d e l a circulación d e m a t e r i a f e c a l y g a s e s (vólvulos d e l y e y u n o ).

P a r a l a práctica d e e s a cirugía d i e r o n s u c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o t a n t o e l p a c i e n t e c o m o s u m a d r e, e n e l c u a l s e l e e q u e e l médieo explicó l o s r i e s g o s ( s a n g r a d o, c o l e c c i o n e s d e p u s, a c c e s o s, f i l t r a c i o n e s d e u n i o n e s d e i n t e s t i n o s e n c a s o d e n e c e s i t a r s e, i n f e c c i o n e s d e l a h e r i d a, e t c. ) y e n qué c o n s i s t e l a cirugía ( c o r t e e n t r e e l o m b l i g o y e l p u b i s ).

D u r a n t e l a intervención s e presentó u n i n c i d e n t e q u e e l c i r u j a n o d e m a n d a d o denominó c o m o "laceración accidental de 0.8 cm.". 3. Después d e l a operación presentó e l p a c i e n t e hipertensión a r t e r i a l y síntomas d e infección s i n q u e s e h u b i e s e h e c h o u n a c o r r e c t a atención p o s o p e r a t o r i a p u e s a l a h e r i d a sólo l e q u i t a r o n l o s v e n d a j e s e l 1 3 d e a b r i l d e 2 0 0 4.

E l 1 5 d e a b r i l comenzó a s a l i r p o r e l l a m a t e r i a d e a s p e c t o i n t e s t i n a l, fétido, p o r l o q u e s e l e diagnosticó p e r i t o n i t i s f e c a l s e v e r a, d a n d o l u g a r a q u e l e f u e s e p r a c t i c a d a u n a n u e v a cirugía e n d o n d e s e detectó q u e l a m a t e r i a f e c a l salía p o r e l Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 s i t i o d o n d e s e había l a c e r a d o a l p a c i e n t e, d a d o q u e d i c h a h e r i d a s e había a b i e r t o n u e v a m e n t e. Después d e e s t e diagnóstico^ e l H o s p i t a l inició e l t r a t a m i e n t o r e s p e c t i v o p e r o s i n éxito, p u e s l a s a l u d física y m e n t a l d e l p a c i e n t e comenzó a d e t e r i o r a r s e. D u r a n t e e s a hospitalización a J h o n F r e d d y l e e n c o n t r a r o n l a s s i g u i e n t e s b a c t e r i a s: K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e, E. c o l i, E n t e r o c o c o f a e s c i u m, P s e u d o m o n a a e r o g i n o s a. 4.

Después d e u n l a r g o t r a t a m i e n t o, e l 2 7 d e m a y o d e 2 0 0 4 e l p a c i e n t e n o l o g r a r e c u p e r e i r s u s e d u d y m u e r e e n e l H o s p i t a l P a b l o Tobón U r i b e s i e n d o s u último diagnóstico, u n c u a d r o séptico a b d o m i n a l. C. A d m i t i d a q u e f u e l a d e m a n d a, e l médico C a r l o s E r n e s t o Guzmán L u n a s e o p u s o a l a s p r e t e n s i o n e s y explicó q u e l a obstrucción i n t e s t i n a l p o r l a q u e ingresó p o r s e g u n d a v e z e l p a c i e n t e p u d o h a b e r s e o c a s i o n a d o p o r l a o n d a e x p a n s i v a d e l a m i n a a n t i p e r s o n a l, l a q u e p u e d e a f e c t a r v i s c e r a s h u e c a s c o m o e l i n t e s t i n o d e l g a d o, l o q u e n o s e m a n i f i e s t a e n l o s p r i m e r o s días p o s t e r i o r e s a l a lesión. Agregó d e t a l l e s y a c l a r a c i o n e s a l o s h e c h o s d e l a d e m a n d a, d e l o s q u e l a C o r t e r e s a l t a s u aseveración a c e r c a d e q u e e l i n c i d e n t e p r e s e n t a d o e n l a laparotomía e x p l o r a t o r i a c o n s i s t e n t e e n u n a laceración a c c i d e n t a l y p o s t e r i o r filtración d e s u t u r a i n t e s t i n g d c o n formación d e a b s c e s o, e s u n a d e l a s c o m p l i c a c i o n e s d e s c r i t a s e n e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o; s e t r a t a d e u n r i e s g o i n h e r e n t e a e s t e t i p o d e p r o c e d i m i e n t o s q u e n o p u e d e e n ningún m o m e n t o c o n s i d e r a r s e c o m o u n a Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 n a l a p r a x i s médica, más s i s e t i e n e e n c u e n t a q u e e l p a c i e n t e o a d e e i a u n a distensión a b d o m i n a l. Además, precisó q u e e l e n f e r m o f u e m e j o r a n d o a t a l p u n t o q u e e l médico d e l a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s dejó d i e h o e l 1 5 d e m a y o: ' s e p s i s a b d o m i n a l r e s u e l t a ", p o r l o q u e d e s d e e s a f e c h a l a s t a e l 2 7 d e m a y o, e u a n d o falleció, e n t o d a s l a s n o t a s d e svolución d e l a h i s t o r i a a p a r e c e e s e m i s m o diagnóstico d e t r a b a j o, l o q u e d e m u e s t r a q u e l a c a u s a d e l a m u e r t e d e J h o n F r e d d y n o s e originó e n e l a b d o m e n. I n f o r m a e l médico i n t e r p e l a d o q u e d u r a n t e l a hospitalización, e l p a e i e n t e presentó u n a neumonía n o s o c o m i a l tardía ( a d q u i r i d a e n e l h o s p i t a l ), m a n e j a d a e n f o r m a o p o r t u n a c o n ventilación mecánica, antibióticos y t e r a p i a r e s p i r a t o r i a, a l o c u a l e l p a e i e n t e respondió a d e c u a d a m e n t e, "permitiendo ser retirado de la ventilación mecánica, pasar de la UCI a la unidad de cuidados especiales el 25 de mayo y posteriormente, el 26 de mayo ser llevado a piso.

Lo anterior indica que dicha patología fue manejada adecuadamente y por lo anterior fue superada por el paciente" ( f. 1 3 3, c. 1 ). C o m o e x c e p c i o n e s d e f o n d o a d u j o l a i n e x i s t e n c i a d e l a relación s u s t a n c i a l p r e t e n d i d a, a u s e n c i a d e c u l p a, a u s e n c i a d e n e x o c a u s a l, c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o e i n e x i s t e n c i a y tasación e x c e s i v a d e l p e r j u i c i o. D. P o r s u p a r t e, e l H o s p i t a l P a b l o Tobón U r i b e contestó e n s i m i l a r e s términos a l o s d e l médieo, c o n e s p e c i a l énfasis e n q u e l o s i n t e s t i n o s d e l p a c i e n t e e s t a b a n m u y 5 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 d i s t e n d i d o s ( i n f l a d o s ) l o q u e d i f i c u l t a b a l a incisión e n l a cirugía e i n c r e m e n t a b a e l r i e s g o d e laceraeíones.

Aclaró q u e e n e s a m i s m a cirugía e l g a l e n o h i z o u n a punción c o n u n a a g u j a e n e l c o l o n p a r a a s p i r a r s u c o n t e n i d o y p o d e r c e r r a r e l a b d o m e n. Además, q u e e l i n t e r v e n i d o logró s u p e r a r c o n éxito s u s c o m p l i c a c i o n e s (infección y neumonía) p o r l o q u e n o e s c i e r t o q u e h u b i e s e s u f r i d o u n d e t e r i o r o e n s u e s t a d o d e s a l u d. E n relación c o n l a última infección e x p r e s a: La neumonía detectada el 17 de mayo fue un evento posterior y distinto de la infección abdominal, sólo que se presentó más adelante en el período de hospitalización (de ahí su denominación de «nosocomial»).

Mediante un cultivo de aspirado traqueal se estableció que las bacterias que originaron la neumonía fueron la Klebiella pneumoniae y pseudomona aeroginosa (que son diferentes a los de la primera infección, dado que se estableció su diferente sensibilidad a los antibióticos) [í. 1 6 1, c. 1 ). Habiéndose s u p e r a d o a m b a s i n f e c c i o n e s s o s t u v o e n t o n c e s e l H o s p i t a l p o r c o n d u c t o d e a p o d e r a d o, q u e "la muerte del paciente se presentó de manera súbita y que no fue consecuencia de los dos eventos diferentes de infección que había presentado, ni obedece tampoco a la más mínima falla en la atención médica y hospitalaria que se le brindó en el Hospital Pablo Tobón Uribe" ( f. 1 6 3, c. 1 ).

R e c a l c a q u e n a d a permitía s u p o n e r q u e s e p r e s e n t a r a e s a m u e r t e súbita s i n n i n g u n a señal p r e v i a q u e l a a n u n c i a r a, p o r l o q u e c u a n d o "se detectó que el paciente estaba en paro, 6 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 la enfermera hizo las maniobras de reanimación pero ya el paciente había muerto".

La c a u s a más p r o b a b l e d e l a m u e r t e, a u n q u e n o está c o m p r o b a d a - d i c e -, f u e u n t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r m a s i v o, r i e s g o a l c u a l está s o m e t i d o c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n hospitalización p r o l o n g a d a y q u e n o p u e d e e l i m i n a r s e t o t a l m e n t e a p e s a r d e q u e s e t o m e n m e d i d a s £.decuadas p a r a p r e v e n i r l o, t a l e s c o m o e l s u m i n i s t r o d e r i a d r o p a r i n a, e o m o s e h i z o e n e s t e c a s o. E. E l H o s p i t a l P a b l o Tobón U r i b e llamó e n garantía a l a. A s e g u r a d o r a C o l s e g u r o s S. A. c o n l a pretensión d e q u e f r e s e c o n d e n a d a a r e e m b o l s a r l e, d e n t r o d e l o s a m p a r o s d e l c o n t r a t o d e s e g u r o c o n c o b e r t u r a d e r e s p o n s a b i l i d a d c i v i l p r o f e s i o n a l c o n t e n i d o e n l a póliza 9 0 0 0 0 0 1 2 1, l o q u e t u v i e s e c u e p a g a r a l o s d e m a n d a n t e s e n v i r t u d d e u n a e v e n t u a l c o n d e n a e n s u c o n t r a. A d m i t i d o e l l l a m a m i e n t o y n o t i f i c a d a l a A s e g u r a d o r a, manifestó s u oposieión a l a s p r e t e n s i o n e s d e l a d e m a n d a i i i e o a t o r i a d e l p r o c e s o, r e s p e c t o d e l a c u a l p r o p u s o l a s e x c e p c i o n e s d e mérito d e i n e x i s t e n c i a d e r e s p o n s a b i l i d a d c i v i l, a u s e n c i a d e n e x o c a u s a l, a u s e n c i a d e e r r o r d e diagnóstico, i n e x i s t e n c i a d e l a obligación d e i n d e m n i z a r, i n d e b i d a y e x a g e r a d a tasación d e l o s p e r j u i c i o s p r o d u c i d o s. E n l o a t i n e n t e a l l l a m a m i e n t o también manifestó s u oposición c o n f u n d a m e n t o e n l a t a r e a p a r a l o g r a r d e f e n s a q u e a d u j o r e s p e c t o d e l l i b e l o o r i g i n a l, p o n i e n d o además d e p r e s e n t e e l límite d e l v a l o r a s e g u r a d o y l a i m p r o c e d e n c i a d e actualización m o n e t a r i a d e l a s u m a a s e g u r a d a p o r s e r l a 7 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 e v e n t u a l d e u d a d e l a A s e g u r a d o r a, u n a obligación d i n e r a r i a y n o d e v a l o r. F. L a p r i m e r a i n s t a n c i a f u e f u l m i n a d a p o r e l J u z g a d o A d j u n t o a l J u z g a d o C u a r t o C i v i l d e l C i r c u i t o d e Medellín ( f. 3 8 9 a 4 0 7, c. 1 ) c o n s e n t e n c i a e n l a q u e declaró l a a u s e n c i a d e c u l p a e n l a e o n d u c t a d e s p l e g a d a p o r l o s d e m a n d a d o s y l a a u s e n c i a d e n e x o c a u s a l e n t r e l a m i s m a y e l r e s u l t a d o - m u e r t e d e J h o n F r e d d y G i r a l d o B o t e r o. G. P a r a d e s a t a r l a apelación q u e l o s p e r d i d o s o s i n t e r p u s i e r o n, e l T r i b u n a l dictó l a s e n t e n c i a o b j e t o d e l r e c u r s o d e casación. E n e l l a desestimó l a s p r e t e n s i o n e s f o r m u l a d a s c o n t r a C a r l o s E r n e s t o Guzmán L u n a, a q u i e n p o r e n d e absolvió, y condenó a l H o s p i t a l P a b l o Tobón U r i b e a i n d e m n i z a r l o s p e r j u i c i o s r e c l a m a d o s p o r l o s d e m a n d a n t e s, así: E l e q u i v a l e n t e a 1 0 0 S M L M V p o r c o n c e p t o d e p e r j u i c i o s m o r a l e s, y u n a s u m a i g u a l p o r daño a l a v i d a d e relación, p a r a c a d a u n o d e l o s p a d r e s d e l o c c i s o, señores M a r t a C e c i l i a B o t e r o y José R o d r i g o G i r a l d o Gómez, p o r razón d e l a acción c o n t r a c t u a l h e r e d a d a. E l e q u i v a l e n t e a 7 0 S M L M V p a r a c a d a u n o d e l o s p a d r e s m e n c i o n a d o s p o r c o n c e p t o d e l p e r j u i c i o m o r a l r e c l a m a d o e n e j e r c i c i o d e acción p e r s o n a l. E l e q u i v a l e n t e a 3 0 S M L M V p a r a c a d a u n o d e l o s h e r m a n o s d e m a n d a n t e s R o d r i g o A l b e r t o y L u z D a r y G i r a l d o B o t e r o p o r c o n c e p t o d e p e r j u i c i o s m o r a l e s. 8 o S y 1 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 E n relación c o n l a pretensión revérsica condenó a l a A s e g u r a d o r a a r e e m b o l s a r a l H o s p i t a l l l a m a n t e l a c a n t i d a d d e $ 8 5. 0 0 0, 0 0 0, 0 0 d e l a s s u m a s q u e p a g u e a l o s d e m a n d a n t e s e n c u m p l i m i e n t o d e l a s e n t e n c i a. I I. LA SENTENCIA D E L TRIBUNAL A. L u e g o d e l r e s u m e n d e l o a c o n t e c i d o e n e l p r o c e s o, d e s d e s u o r i g e n h a s t a l o s a r g u m e n t o s d e l a apelación c o n t r a e l f a l l o r e c u r r i d o, i d e n t i f i c a e l T r i b u n a l t r e s p r o b l e m a s jurídicos q u e d e b e a b o r d a r: e n p r i m e r l u g a r, s i l a laceración p r o d u c i d a e n e l i n t e s t i n o d e J h o n F r e d d y G i r a l d o B o t e r o d u r a n t e l a intervención quirúrgica d e laparotomía e x p l o r a t o r i a q u e l e f u e p r a c t i c a d a e l 1 0 d e a b r i l d e 2 0 0 4 p o r C a r l o s E r n e s t o Guzmán L u n a e n e l H o s p i t a l P a b l o Tobón L r i b e obedeció a u n e r r o r c o m e t i d o p o r e l g a l e n o. E n s e g u n d o l u g a r s i e s a t r i b u i d l e a c u l p a d e l médico l a filtración d e l a s a t u r a h a l l a d a e n cirugía p o s t e r i o r. Y e n t e r c e r l u g a r, s i l a e n t i d a d h o s p i t a l a r i a c o d e m a n d a d a probó e l c u m p l i m i e n t o d e LLS o b l i g a c i o n e s d e s e g u r i d a d a s u c a r g o. B. C o n t a l propósito, p r i m e r o d e s t a c a, c o n a p o y o e n j u r i s p r u d e n c i a d e e s t a Corporación, q u e p o r r e g l a g e n e r a l, l a Dligación a d q u i r i d a p o r e l médico e s d e m e d i o s. 3 g u i d a m e n t e, a l u d e a l o s artículos 3 4 d e l a L e y 2 3 d e 1 9 8 1 1° d e l a Resolución 1 9 5 d e 1 9 9 9 d e l M i n i s t e r i o d e S a l u d p o r c u a l s e e s t a b l e c e n n o r m a s p a r a e l m a n e j o d e l a h i s t o r i a clínica, deteniéndose además e n e l 1 5 d e l a p r i m e r a D r m a t i v i d a d e n c u a n t o a q u e e l médico d e b e p e d i r c o n s e n t i m i e n t o a s u p a c i e n t e p a r a a p l i c a r l o s t r a t a m i e n t o s y 9 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 p r o c e d i m i e n t o s q u e c o n s i d e r e i n d i s p e n s a b l e s y q u e p u e d e n a f e c t a r l o física o psíquicamente, c o n explicación a n t i c i p a d a d e l a s c o n s e c u e n c i a s. E n e s a línea, s u b r a y a además q u e l a r e s p o n s a b i l i d a d d e l médico n o v a más allá d e l r i e s g o p r e v i s t o, d e l c u a l advertirá a l p a c i e n t e o a s u s f a m i l i a r e s y a l l e g a d o s, débito q u e s e c u m p l e b r i n d a n d o a e s t o s información d e m a n e r a p r u d e n t e. D e e l l o d e b e d e j a r c o n s t a n c i a e n l a h i s t o r i a clínica.

C. E n relación c o n l a obligación d e s e g u r i d a d q u e a d q u i e r e n l a s e n t i d a d e s h o s p i t a l a r i a s f r e n t e a l p a c i e n t e, c o n transcripción d e f r a g m e n t o s d e l a s s e n t e n c i a s d e l 1 2 d e s e p t i e m b r e d e 1 9 8 5 y d e l 1° d e f e b r e r o d e 1 9 9 3 p r o f e r i d a s p o r e s t a Corporación, destacó q u e e l c e n t r o a s i s t e n c i a l d e b e t o m a r l a s m e d i d a s n e c e s a r i a s p a r a q u e e l u s u a r i o d e s u s s e r v i c i o s n o s u f r a algún a c c i d e n t e e n e l c u r s o o c o n ocasión d e l c u m p l i m i e n t o d e l c o n t r a t o, p u e s s i además d e s u t r a t a m i e n t o, p e r s i g u e q u e l e b r i n d e n l a s s e g u r i d a d e s q u e l o p o n g a n a c u b i e r t o d e s i t u a c i o n e s r i e s g o s a s, e n l o s c o n t r a t o s d e hospitalización s u r g e u n d e b e r d e p r o c u r a r l a s e g u r i d a d p e r s o n a l d e l e n f e r m o p o r l o q u e e l c e n t r o a s i s t e n c i a l d e b e t o m a r l a s m e d i d a s n e c e s a r i a s. E n o t r o p r e c e d e n t e j u r i s p r u d e n c i a l q u e r e p r o d u c e ( s e n t e n c i a d e l 1 8 d e o c t u b r e d e 2 0 0 5 ) p o n e d e p r e s e n t e e l T r i b u n a l q u e c u a n d o e l p a c i e n t e confía s u c u e r p o a l c e n t r o clínico, l a e n t i d a d a s i s t e n c i a l a s u m e d e m a n e r a d e t e r m i n a d a e l c o m p r o m i s o d e e v i t a r q u e a q u e l s u f r a c u a l q u i e r a c c i d e n t e, obligación d e l a c u a l s o l a m e n t e p u e d e e x o n e r a r s e 1 0 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 l e m o s t r a n d o q u e e l m i s m o obedeció a u n a c a u s a extraña. M a s, s i h a y u n a i n j e r e n c i a a c t i v a d e l u s u a r i o d e l o s h e c h o s o n t e r v i e n e n c o n f r e c u e n c i a s u c e s o s a z a r o s o s, c o m o l a a c t i v i d a d d e l c e n t r o h o s p i t a l a r i o n o está e n t e r a m e n t e b a j o s u c o n t r o l, s u obligación s e c o n c r e t a e n u n d e b e r d e d i l i g e n c i a;

T p r u d e n c i a. D. A l u d e s e g u i d a m e n t e a l a r e s p o n s a b i l i d a d p o r daños d e r i v a d o s d e i n f e c c i o n e s i n t r a h o s p i t a l a r i a s, p u n t o q u e a b o r d a d e l a m a n o d e l a s e n t e n c i a d e l 2 9 d e a g o s t o d e 2 0 1 3 ] ) r o f e r i d a p o r l a S a l a d e l o C o n t e n c i o s o A d m i n i s t r a t i v o, Sección T e r c e r a, d e l C o n s e j o d e E s t a d o, e n l a q u e s e c o n s i d e r a q u e e s e t i p o d e i n f e c c i o n e s n o p u e d e n s e r c a l i f i c a d a s c o m o c a s o s f o r t u i t o s p o r q u e n o s o n a j e n a s a l a prestación d e l s e r v i c i o público d e s a l u d, c o n s t i t u y e n más b i e n u n r i e s g o q u e p u e d e s e r v i r c o m o f a c t o r p a r a a t r i b u i r j L i r i d i c a m e n t e r e s p o n s a b i l i d a d a l a Administración, a más d e C [ u e "él caso fortuito que quiebra la relación de causalidad en la responsabilidad objetiva es el extemo al ámbito de actuación de los stablecimientos asistenciales, pues el interno se confunde con la esfera 4 e acción de su propio nesgo".

E. S e r e f i e r e l u e g o a l r e c o n o c i m i e n t o d e l a s d o n d i c i o n e s d e d e s i g u a l d a d, características d e l a s r e l a c i o n e s c e c o n s u m o y a l a protección r e f o r z a d a a l c o n s u m i d o r, c o n m i r a s a e s t a b l e c e r q u e e l u s u a r i o d e l o s s e r v i c i o s e s i s t e n c i a l e s d e s a l u d t i e n e e l carácter d e c o n s u m i d o r, siéndole a p l i c a b l e s, p o r t a n t o, l a s d i s p o s i c i o n e s q u e r i g e n e l c e r e c h o d e l c o n s u m o y q u e i m p o n e n a l p r o v e e d o r l a 1 1 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 obligación d e p r e s t a r s e r v i c i o s d e c a l i d a d (artículos 2° d e l d e c r e t o 3 4 6 6 d e 1 9 8 2 y 6° d e l d e c r e t o 1 4 8 0 d e 2 0 1 1 ).

F. C o n e l a n t e r i o r m a r c o c o n c e p t u a l d e s c i e n d e a l c a s o c o n c r e t o, c o m e n z a n d o p o r l a n o t a o p e r a t o r i a q u e s e r e g i s t r a e n l a h i s t o r i a clínica e l 1 0 d e a b r i l d e 2 0 0 4, e n p u n t o d e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o d e l p a c i e n t e p a r a l a práctica d e l a laparotomía e x p l o r a t o r i a e n d o n d e q u e d a r o n e s t a b l e c i d o s l o s r i e s g o s, c i e r t a m e n t e i n h e r e n t e s a e s t a cirugía, según d i c e q u e l o c o r r o b o r a n l o s t e s t i g o s técnicos y e l d i c t a m e n p e r i c i a l p r a c t i c a d o e n e l p r o c e s o. L o a n t e r i o r l e p e r m i t e c o n c l u i r q u e e s e c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o l i b e r a a l g a l e n o d e l a r e s p o n s a b i l i d a d p o r e l a c a e c i m i e n t o d e a l g u n o d e t a l e s r i e s g o s, s i n o h a y c u l p a d e s u p a r t e. Y c o m o l a laceración d e l i n t e s t i n o e o n s t i t u y e u n r i e s g o i n h e r e n t e a l a laparotomía e x p l o r a t o r i a y n o h a y p r u e b a q u e o b r e e n e l p r o c e s o s o b r e l a c u l p a d e l médieo, s e i m p o n e e n t o n c e s s u absolución. E n e s a m i s m a dirección, e l T r i b u n a l c o n s i d e r a q u e t a m p o c o h a y p r u e b a d e q u e l a filtración d e m a t e r i a f e c a l p o r e s a h e r i d a y q u e f u e l a génesis d e l a p e r i t o n i t i s, s e h u b i e s e d e b i d o a e r r o r médico e n l a realización d e l a s u t u r a. A n t e s b i e n, d e a c u e r d o c o n l o s t e s t i m o n i o s técnicos r e c i b i d o s, l a c a u s a más p r o b a b l e d e e s t o f u e u n a n u e v a distensión i n t e s t i n a l. G. E n l o q u e h a c e a l a situación d e l c e n t r o a s i s t e n c i a l d e m a n d a d o, d i s t i n g u e l a obligación a s u c a r g o, p u e s a l p a s o q u e l a d e l médico e s d e m e d i o s, l a d e l h o s p i t a l e s d e 1 2 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 s e g u r i d a d, e n l a q u e s e r e c l a m a m a y o r e x i g e n c i a p a r a E x o n e r a r s e d e r e s p o n s a b i l i d a d "según que el paciente haya realizado o no alguna conducta que lo tome partícipe en la producción del resultado dañoso, pues en tal caso, a la clínica le bastará demostrar diligencia y cuidado, al paso que no mediando participación del paciente en la producción del daño, pesará sobre el hospital la carga de probar una causa extraña, si es que pretende ser exonerado de responsabilidad" ( f. 6 4 v t o., c. 7 ).

E n e s a h i s t o r i a clínica r e g i s t r a e l ad quem q u e h a b i e n d o Y a s u p e r a d o e l e p i s o d i o d e l a s e p s i s a b d o m i n a l, e l 1 7 d e a b r i l c e 2 0 0 4 ( s i c ) e l p a c i e n t e i n g r e s a a l a u n i d a d d e c u i d a d o s i i t e n s i v o s ( U C I ) p o r u n a neumonía n o s o c o m i a l tardía, t r a t a d a c o n antibióticos d e a m p l i o e s p e c t r o m i e n t r a s s e cbtenían l o s r e s u l t a d o s d e l o s e s t u d i o s microbiológicos, p e r m a n e c i e n d o e n t r e t a n t o e l p a c i e n t e allí e o n s o p o r t e y e n t i l a t o r i o. E l 1 9 d e m a y o s e i d e n t i f i c a l a b a c t e r i a y s e l e c a m b i a e l g i m e n antibiótico p a r a d a r u n c u b r i m i e n t o p r e c i s o según ej l g e r m e n d e t e c t a d o; e l p a c i e n t e continúa s i e n d o v a l o r a d o p o r l o s e s p e c i a l i s t a s e n m e d i c i n a i n t e r n a, infectología, cirugía, fisiatría, t e r a p i a r e s p i r a t o r i a y t e r a p i a física e n l a r n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s. P e r o c o n l a b u e n a evolución r e s p i r a t o r i a y l a a d e c u a d a r e s p u e s t a a l t r a t a m i e n t o antibiótico s e d e c i d e q u e s e a t r a s l a d a d o a l a u n i d a d d e c u i d a d o s e s p e c i a l e s ( U C E ) e l 2 5 d e m a y o, s i e n d o e v a l u a d o e 3e día e n e s a u n i d a d n u e v a a l a s 9: 4 5 P. M. Quedó r e g i s t r a d a 1 3 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 5 - 0 0 2 8 0 - 0 1 u n a n o t a d e evolución d e l e s p e c i a l i s t a: "pete, más estable, por lo cual lo trasladaron requiere monitoreo hemodinámico y ventilatorio" ( f. 6 5 ) D e s t a c a e l T r i b u n a l q u e e l 2 6 d e m a y o e s e v a l u a d o p o r e l e s p e e i a l i s t a d e t u r n o a l a s 1 0: 1 8 registrándose u n a n o t a d e evolución q u e d i c e "estable, se traslada a piso", p e r o s i n observación a l g u n a s o b r e l a v i g i l a n c i a r e s p i r a t o r i a o r d e n a d a e l día a n t e r i o r. A l a s 4: 0 0 P. M. s e r e g i s t r a e n n o t a s d e enfermería q u e f u e r e c i b i d o e l p a c i e n t e e n e l p i s o; a l a s 6: 0 0 P. M. s e i n c l u y e o t r a n o t a d e enfermería: "diaforético se comunica a través de gestos"; a l a s 8: 0 0 P. M. o t r a a u x i l i a r d e enfermería d e s c r i b e a l p a c i e n t e c o m o "pálido, diaforesis constante, dando respuesta verbal, se comunica por medio de señales".

Y u n a más a l a 1: 0 0 A. M. d e l 2 7 d e m a y o, e n l a q u e y a e l p a c i e n t e s e e n c u e n t r a s i n s i g n o s v i t a l e s y e l médico d e t u r n o l o d a p o r f a l l e c i d o. S e d e t i e n e s e g u i d a m e n t e e l T r i b u n a l e n l a s n o t a s d e evolución d e l médieo d e t u r n o, q u i e n a l a 1: 4 0 A. M. d e s c r i b e: "se solicita valoración por este servicio a la 1:30 A.M. dado el tiempo de progresión (30 min) de un paro no asistido, se decide no realizar maniobras.

Se expide certificado de dejunción" ( f. 6 5 v t o. ). H. C o n e l a n t e r i o r c u a d r o fáctieo s e p r e g u n t a e l T r i b u n a l: 1. S i e l p a c i e n t e f u e t r a s l a d a d o d e l a U C I a l a U C E e l día 2 5 d e m a y o «para continuar vigilancia 1 4 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 respiratoña>>, y l a m i s m a n o t a d e l 2 5 d e m a y o a l a s 9: 4 5 P. M. 3 n i n g r e s o a l a u n i d a d d e c u i d a d o s e s p e c i a l e s m a n i f i e s t a q u e se continuará vigilancia», ¿por qué s e d e c i d e a l día s i g u i e n t e 3U t r a s l a d o a p i s o, u n s e r v i c i o d e m e n o r c o m p l e j i d a d, n o l a b i e n d o t r a n s c u r r i d o s i q u i e r a 2 4 h o r a s d e e s t a n c i a e n l a u n i d a d d e c u i d a d o s e s p e c i a l e s ? 2.

¿Son 2 4 h o r a s s u f i c i e n t e t i e m p o p a r a e v a l u a r l i a s c o n d i c i o n e s v e n t i l a t o r i a s y/o hemodinámicas d e e s t e 1 n a c i e n t e y d e c i d i r s u t r a s l a d o a u n s e r v i c i o d e m e n o r C o m p l e j i d a d ? 3. ¿No p e s a r o n e n e s t a decisión l a s v a r i a s R e m a n a s d e e s t a n c i a d e l p a c i e n t e e n l a U C I ? 4.

C o m o n o e x i s t e n n o t a s d e evolución médica éntre l a s 1 0: 1 8 A. M. d e l 2 6 d e m a y o y l a 1: 4 0 A. M. d e l 2 7 d e r i a y o, p a r a e l T r i b u n a l e s c l a r o q u e e n e l s e r v i c i o i i s t i t u c i o n a l d e p i s o a l c u a l f u e t r a s l a d o, e l p a c i e n t e n o f u e e v a l u a d o p o r ningún p r o f e s i o n a l médico, p u e s sólo c o n s t a e n l a s n o t a s d e enfermería q u e d e j a n e n t r e v e r u n a p a r e n t e c e t e r i o r o d e s u s c o n d i e i o n e s s i n evaluación d e ningún p r o f e s i o n a l d e t u r n o, "quedando así en entredicho la igilancia respiratoria que fue ordenada al paciente ikicialmenté' ( f. 6 5 v t o. ).

S e p r e g u n t a e n t o n c e s: "¿Cuál f u e e | n t o n c e s e l s e g u i m i e n t o r e a l i z a d o a l p a c i e n t e ? " 5. ¿Cuál e s e l c r i t e r i o p a r a q u e u n e n f e r m o d e e l s t a s c o n d i c i o n e s ( e n r e p e t i d a s n o t a s d e evolución s e c a l i f i c a 1 5 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 c o m o «paciente crítico») n o s e a e v a l u a d o i n m e d i a t a m e n t e p o r u n p r o f e s i o n a l médico e n e l s e r v i c i o a l c u a l e s t r a s l a d a d o ? I. P a r a e l T r i b u n a l, J h o n F r e d d y quedó a l c u i d a d o d e l p e r s o n a l d e enfermería, e o n u n e n t r e n a m i e n t o básico p e r o n o s u f i c i e n t e p a r a d e t e r m i n a r cuándo l a variación d e l a s c o n d i c i o n e s clínicas o d e a l g u n o s parámetros r e s p i r a t o r i o s o c i r c u l a t o r i o s p u e d e d e s e m b o c a r e n u n d e s e n l a c e f a t a l. O t r o a s p e c t o e x a m i n a d o p o r e l T r i b u n a l f u e e l d e l a d e m o r a e n e l l l a m a d o a l p r o f e s i o n a l médico d e t u r n o ( 3 0 m i n u t o s ), p o r l o q u e s e presentó u n p a r o n o a s i s t i d o q u e llevó a l g a l e n o a n o r e a l i z a r m a n i o b r a s d e resucitación. J. P a s a a l e x a m e n d e l d i c t a m e n p e r i c i a l, d e l c u a l d e s t a c a: 1.

Q u e e l m a n e j o médico d e l c u a d r o d e a b d o m e n a g u d o f u e a d e c u a d o. 2. L a s u t u r a d e l a laceración p r o d u c i d a s e realizó d e a e u e r d o c o n l a s guías d e m a n e j o e s t a b l e e i d a s p a r a e s t e t i p o d e l e s i o n e s. 3. L a filtración p o s t e r i o r a l p r o c e d i m i e n t o s e p u e d e e x p l i c a r c o m o e l p r o d u c t o d e l a distensión a b d o m i n a l. 4.

L a infección a b d o m i n a l f u e m a n e j a d a a d e c u a d a m e n t e. 5. L a neumonía n o s o c o m i a l p u e d e s e r u n a complicación d e l a traqueostomía r e a l i z a d a d a d o q u e ésta 1 6 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 a u m e n t a e l r i e s g o d e a d q u i r i r i n f e c c i o n e s y s i b i e n s e trató c o n antibióticos a d e c u a d o s "elpaciente no alcanzó el número de días mínimos de tratamiento (siete días), pues falleció al sexto día de iniciado el esquema antibiótico correspondiente, según explica la perito" ( f. 6 6 ). 6.

D u r a n t e l a e s t a n c i a e n l a u n i d a d d e c u i d a d o s e s p e c i a l e s J h o n F r e d d y n o presentó s i g n o s d e f a l l a v e n t i l a t o r i a o i n e s t a b i l i d a d hemodinámica q u e i n d i c a r a d e t e r i o r o d e s u e s t a d o, "aunque se debería considerar si menos de 24 horas es tiempo suficiente para regular lo anteriof ( f. 2 4 v t o. ). 7.

N o e s c o n c l u y e n t e e l d i c t a m e n e n c u a n t o a q u e l a c a u s a d e l a m u e r t e f u e s e l a infeceión a b d o m i n a l o l a neumonía. E l d i c t a m e n n o l o d e t e r m i n a p u e s según l a e x p e r t a e s t o s p r o c e s o s p a r e c e n h a b e r s e c o n t r o l a d o según l o s d a t o s d e l a h i s t o r i a clínica, n o s i e n d o p o s i b l e a f i r m a r l o e o n l o s m e r o s d a t o s allí r e g i s t r a d o s, p e r o s i e l p a c i e n t e falleció p o r u n t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r s e podría c o n c l u i r q u e n o existió f a l l a e n e l t r a t a m i e n t o médico u h o s p i t a l a r i o, l o c u a l n o s e p u e d e d e t e r m i n a r c o n l a h i s t o r i a clínica.

K. E l j u e z c o l e g i a d o c o n s i d e r a q u e s i s e acreditó l a adquisición d e u n a neumonía n o s o c o m i a l l u e g o d e h a b e r s u p e r a d o e l p a c i e n t e l a infección a b d o m i n a l, s i n o alcanzó a c u l m i n a r e l t r a t a m i e n t o d e a q u e l l a y s i h u b o a u s e n c i a d e v i g i l a n c i a r e s p i r a t o r i a d e s d e e l m o m e n t o e n q u e f u e t r a s l a d a d o d e l a u n i d a d d e c u i d a d o s e s p e c i a l e s a p i s o, e n d o n d e a p e n a s alcanzó a e s t a r 8 h o r a s, "bienpuede concluirse 17 Radicación n" 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 que esa grave infección respiratoria, no franqueada aún para el momento del deceso, determinó el triste desenlace" ( f. 2 4 v t o. ).

L. T r a n s c r i b e e l j u z g a d o r d e s e g u n d a i n s t a n c i a s e g m e n t o s d e j u r i s p r u d e n c i a d e l C o n s e j o d e E s t a d o s o b r e l a d i f i c u l t a d d e l e s t a b l e c i m i e n t o d e l n e x o c a u s a l y l a aplicación d e d i f e r e n t e s r e g l a s [res ipsa loquitur, c u l p a v i r t u a l, p r o b a b i l i d a d estadística) p a r a a v e r i g u a r l o, así e o m o a t e n e r p o r a c r e d i t a d o e s t e e l e m e n t o c u a n d o e x i s t e u n g r a d o s u f i c i e n t e d e p r o b a b i l i d a d y a l a i m p o r t a n c i a d e l a p r u e b a i n d i c i a r l a. S e g u i d a m e n t e, a f i r m a q u e l a e n t i d a d h o s p i t a l a r i a d e m a n d a d a incumplió l a obligación d e s e g u r i d a d q u e tenía p a r a c o n s u p a c i e n t e, t a n t o a l c o n t r a e r e s t e u n a infección h o s p i t a l a r i a q u e l e deterioró l a s a l u d, c o m o a l d e s a t e n d e r l a s órdenes médicas i m p a r t i d a s p o r l o s p r o f e s i o n a l e s d e l o s s e r v i c i o s d e U C I y U C E s o b r e s u v i g i l a n c i a r e s p i r a t o r i a. E n c u e n t r a a l H o s p i t a l d e m a n d a d o r e s p o n s a b l e s i n q u e h u b i e s e d e m o s t r a d o algún m e d i o e x e e p t i v o, d e s c o n o c i e n d o t a l carácter e n a q u e l l o s q u e f u e r o n p r o p u e s t o s e n l a contestación d e l a d e m a n d a p u e s f u e r o n s i m p l e s o p o s i c i o n e s a l o p r e t e n d i d o. M. E n relación c o n e l p e r j u i c i o y s u p r u e b a, m e m o r a q u e quedó s u f i c i e n t e m e n t e a c r e d i t a d o e l d e c e s o d e J h o n F r e d d y G i r a l d o B o t e r o, s u l a r g a hospitalización d u r a n t e l a c u a l adquirió l a infección r e s p i r a t o r i a q u e afectó s u v i d a d e relación y l e causó p e r j u i c i o m o r a l, l o s c u a l e s t r a n s m i t e a s u s 1 8 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 l e r e d e r o s y c u y a c a n t i d a d e l T r i b u a l e s t i m a e n 1 0 0 S M L M V Dará c a d a u n o d e e l l o s, p a d r e y m a d r e, c u y o s p e r j u i c i o s m o r a l e s p r o p i o s e s t i m a a s i m i s m o e n 7 0 S M L M V y e n 3 0 3 M L M V p a r a l o s h e r m a n o s d e l o c c i s o d e m a n d a n t e s. N o e n c u e n t r a a c r e d i t a d o e l daño a l a v i d a d e relación n i o s p e r j u i c i o s p a t r i m o n i a l e s p r e t e n d i d o s, l o s c u a l e s d e s e s t i m a. N. E n c u a n t o a l l l a m a m i e n t o e n garantía, a d v i e r t e óue n o s e h a c e d i f e r e n c i a e n l a póliza a c e r c a d e l t i p o d e r e s p o n s a b i l i d a d c u b i e r t a, p e r o e n t i e n d e q u e l a c o n t r a c t u a l y l a e x t r a c o n t r a c t u a l s e e n c u e n t r a n a m p a r a d a s p o r t r a t a r s e d e u n a " r e s p o n s a b i l i d a d c i v i l s a n i d a d ".

Además, e n d i c h a póliza s e p r o t e g e l a r e s p o n s a b i l i d a d c i v i l p r o f e s i o n a l p o r p e r j u i c i o m o r a l y fisiológico c o n d e d u c i b l e d e l 1 0 % c o n u n riínimo d e $ 1 5 0. 0 0 0. 0 0 0, o o, p o r l o q u e i n f i e r e q u e C ' o l s e g u r o s d e b e r e e m b o l s a r a l a institución l l a m a n t e l a s u m a d e $ 8 5. 8 0 0. 0 0 0 p u e s l o s 4 0 0 S M L M V i m p u e s t o s a l c e m a n d a d o e q u i v a l e n a $ 2 3 5. 8 0 0. 0 0 0. o o. I I I. LA DEMANDA D E CASACIÓN S e c o n t r a e e l e s t u d i o d e l a d e m a n d a a l o s c a r g o s s l e g u n d o y t e r c e r o q u e f u e r o n a d m i t i d o s, d e l o s t r e s q u e s e f o r m u l a r o n. E l s e g u n d o s e c e n t r a e n a f i r m a r l a c o n d u c t a d i l i g e n t e d l e l H o s p i t a l, c o n énfasis e n q u e l a "neumonía n o s o c o m i a l tíirdía" q u e padeció J h o n F r e d d y G i r a l d o B o t e r o c o n s t i t u y e u ^ i r i e s g o i n h e r e n t e a l t r a t a m i e n t o q u e l a e n t i d a d i n t e r p e l a d a 1 9 Radicación n " 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 prescribió e n p r o c u r a d e v e n c e r l a infeceión a b d o m i n a l p a d e c i d a p o r e l p a c i e n t e, c o n s e c u e n e i a ésta d e l a laceración a c c i d e n t a l p r o d u c i d a e n e l c u r s o d e u n a laparotomía e x p l o r a t o r i a q u e s e l e práctico p a r a a f r o n t a r e l c u a d r o a b d o m i n a l a g u d o c o n q u e ingresó a l a e n t i d a d. E n s u m a, e l c a r g o s e g u n d o e x a m i n a l a c u l p a y l a relación c a u s a l e n t r e l a c o n d u c t a c u l p o s a y e l daño p a d e c i d o. E l t e r c e r c a r g o a b o r d a e s o s m i s m o s e l e m e n t o s d e l a r e s p o n s a b i l i d a d c i v i l, p e r o e n o t r o e s t a d i o d e l p r o l o n g a d o t r a t a m i e n t o, e s t o e s, c u a n d o y a a l f i n a l, J h o n F r e d d y e s t r a s l a d a d o d e l a u n i d a d d e c u i d a d o s e s p e c i a l e s a l c u a r t o, d o n d e f a l l e c e, d a d o q u e e l T r i b u n a l consideró p r e c i p i t a d o e s e t r a s l a d o y n e g l i g e n t e s u v i g i l a n c i a p o r e l p e r s o n a l d e enfermería, t o d o l o c u a l c o n d u j o a s u d e c e s o, c u e s t i o n e s e s t a s q u e e l c a s a c i o n i s t a s e p r o p o n e r e b a t i r. P o r t a n t o, a l c o n t r o v e r t i r l o s m i s m o s e l e m e n t o s d e l a r e s p o n s a b i l i d a d c i v i l q u e s e l e endilgó a l a d e m a n d a d a, d e n u n c i a r l a violación d e l a s m i s m a s n o r m a s s u s t a n c i a l e s p o r e r r o r d e h e c h o e n l a apreciación d e l a s m i s m a s p r u e b a s y a d m i t i r s i m i l a r e s c o n s i d e r a c i o n e s p a r a s u d e s p a c h o, l a C o r t e habrá d e e x a m i n a r l o s c a r g o s a n t e d i c h o s d e m o d o c o n j u n t o, p r e v i o s u r e s u m e n, c o m o s i g u e. SEGUNDO CARGO A. C o n f u n d a m e n t o e n l a p r i m e r a c a u s a l d e casación, s e a c u s a l a s e n t e n c i a d e l T r i b u n a l d e s e r i n d i r e c t a m e n t e v i o l a t o r i a d e l a s n o r m a s s u s t a n c i a l e s c o n t e n i d a s e n l o s 2 0 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 artículos 1 4 9 4, 1 4 9 5, 1 5 0 1, 1 6 0 2, 1 6 0 3, 1 6 0 4, 1 6 1 3, 1 6 1 4, 1 6 1 5, 1 6 2 1, 1 6 2 5, 1 6 2 6, 1 6 2 7, 2 0 6 3 y 2 0 5 6 d e l Código C i v i l Y d e l p r i n c i p i o d e l a b u e n a f e e n l a celebración y ejecución d e l o s c o n t r a t o s, e n c u a n t o a l a s p r e t e n s i o n e s d e l o s d e m a n d a n t e s e n e j e r c i c i o d e s u acción h e r e d i t a r i a c o n t r a c t u a l; y d e l artículo 2 3 4 1 d e e s e m i s m o e s t a t u t o, e n c u a n t o a l a s p r e t e n s i o n e s d e l o s d e m a n d a n t e s e n e j e r c i c i o d e l a acción p e r s o n a l e x t r a c o n t r a c t u a l, t o d o e l l o c o m o c o n s e c u e n c i a d e e r r o r d e h e c h o e n l a apreciación d e l a s p r u e b a s q u e l o l l e v a r o n a n o d a r p o r d e m o s t r a d o, estándolo: a ) q u e e l h o s p i t a l d e m a n d a d o f u e d i l i g e n t e y c u i d a d o s o, d e s c o n o c i e n d o e l ad quem q u e e n l a relación c o n t r a c t u a l adquirió u n a obligación d e s e g u r i d a d, p e r o d e m e d i o s, e x t i n g u i d a p o r p a g o; b ) y q u e f u e c u i d a d o s o y d i l i g e n t e p a r a e v i t a r q u e c o n t r a j e r a l a infección y p a r a t r a t a r l a infección p u l m o n a r tardía q u e s e presentó p o r l o c u a l, e n e l m a r e o e x t r a c o n t r a c t u a l, n o e r a a p l i c a b l e e l artículo 2 3 4 1 d e l Código C i v i l. B. E n p r o c u r a d e s u demostración i n d i c a l a c e n s u r a q u e e n e l f a l l o d e l T r i b u n a l n o h a y consideración p r o b a t o r i a a l g u n a s o b r e u n a c u l p a d e l H o s p i t a l q u e s e a l a c a u s a d e l a infección p u l m o n a r tardía, p o r q u e e l órgano c o l e g i a d o entendió q u e e s t e c e n t r o d e s a l u d había i n c u m p l i d o s u obligación d e s e g u r i d a d r e l a t i v a a l a s i n f e c c i o n e s p o r e l sólo h e c h o d e q u e e l p a c i e n t e h u b i e r a a d q u i r i d o u n a, c a l i f i c a n d o p o r c o n s i g u i e n t e a q u e l l a obligación c o m o d e r e s u l t a d o, s i e n d o e n t o n c e s e x p l i c a b l e q u e n o s e e f e c t u a r a ningún análisis p r o b a t o r i o a c e r c a d e l a c u l p a c o m o c a u s a d e l a 2 1 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 infección n i s e e x a m i n a r a n l a s p r u e b a s q u e d e m u e s t r a n q u e e l e s t a b l e c i m i e n t o s a n i t a r i o r e s i s t e n t e actuó c o n d i l i g e n c i a y c u i d a d o. E n e s t e a s p e c t o, d i c e q u e e l T r i b u n a l cometió e r r o r d e h e c h o a l n o t e n e r e n c u e n t a l a s p r u e b a s d e q u e l a infección p u l m o n a r tardía e r a u n r i e s g o i n h e r e n t e a l a condición d e l p a e i e n t e y l o s t r a t a m i e n t o s q u e requirió. Así, pretirió l o s t e s t i m o n i o s d e l o s d o c t o r e s S e r g i o Iván H o y o s D u q u e y R o d r i g o T o r o q u e l o e x p l i c a r o n, según t r a n s c r i p c i o n e s q u e efeetúa; omitió e l d i c t a m e n p e r i c i a l q u e coneluyó e n q u e l a neumonía e r a u n r i e s g o i n h e r e n t e a l a traqueostomía a q u e había s i d o s o m e t i d o e l p a c i e n t e e n l a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s; y pasó p o r a l t o l a h i s t o r i a clínica e n l a q u e s e explicó q u e u n o d e l o s r i e s g o s i n h e r e n t e s a l a traqueostomía e r a u n a p o s i b l e infección. D i s l a t e s t o d o s d e t r a s c e n d e n c i a e n l a decisión p u e s, d e h a b e r a p r e c i a d o e s a s p r u e b a s, e l T r i b u n a l h u b i e r a c o n c l u i d o q u e l a s c o n d i c i o n e s p r o p i a s d e l p a c i e n t e c o m p o r t a b a n e l r i e s g o d e c o n t r a e r i n f e c c i o n e s e n l a hospitalización, q u e l a ventilación mecánica y l a traqueostomía - p r o c e d i m i e n t o s n e c e s a r i o s - i m p l i c a b a n e l r i e s g o d e c o n t r a e r i n f e c c i o n e s, q u e n o e s p o s i b l e e l i m i n a r e s o s e v e n t o s y, e n f i n, q u e l o s m i s m o s f u e r o n e x p l i c a d o s p o r l o s médicos a l a m a d r e d e l p a c i e n t e a n t e s d e p r a c t i c a r l a traqueostomía. C. D e o t r a p a r t e, c a l i f i c a a l T r i b u n a l d e o m i s o p o r n o d e t e n e r s e e n l o s m e d i o s d e convicción q u e d e m o s t r a b a n l a d i l i g e n c i a y c u i d a d o d e l H o s p i t a l p a r a p r e v e n i r l o s r i e s g o s d e 2 2 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 infección: a ) e l t e s t i m o n i o d e l d o c t o r C a r l o s A l b e r t o C a d a v i d q u i e n declaró s o b r e l a s p r e c a u c i o n e s a d o p t a d a s p a r a p r e v e n i r u n a infección r e s p i r a t o r i a, c o n transcripción d e a p a r t e s d e s u declaración, y b ) e l d i c t a m e n p e r i c i a l q u e s e refirió a l a n e c e s i d a d d e p r a c t i c a r l a traqueostomía c o m o 3riedío p a r a m a n e j a r l a s s e c r e c i o n e s p u l m o n a r e s. A s i m i s m o, l o t i l d a d e h a b e r o l v i d a d o l a s d e c l a r a c i o n e s i e l o s d o c t o r e s C a r l o s A l b e r t o C a d a v i d y R o d r i g o T o r o, c u y o s a p a r t e s t r a n s c r i b e, así c o m o e l d i c t a m e n p e r i c i a l q u e p a r a l a c e n s u r a d e m u e s t r a n q u e e l c e n t r o d e s a l u d t u v o l a d i l i g e n c i a y c u i d a d o n e c e s a r i o s p a r a s u p e r a r l a infección p u l m o n a r c u a n d o s e presentó. E n s u m a, c o n c l u y e e l c a r g o q u e s i e l T r i b u n a l h u b i e s e a p r e c i a d o l a s p r u e b a s a n t e s i n d i c a d a s c o m o p r e t e r i d a s y q u e conducían a t e n e r p o r d e m o s t r a d o q u e l a infección e r a u n r i e s g o i n h e r e n t e a l a s c o n d i e i o n e s d e l p a e i e n t e y q u e l o s t r a t a m i e n t o s q u e había r e c i b i d o f u e r o n e x i t o s o s, habría c o n c l u i d o q u e n o h u b o c u l p a d e l h o s p i t a l t a n t o e n l a c a u s a d e l a aparición d e l a infección c o m o e n e l i n c u m p l i m i e n t o q u e l e achacó a l a obligación d e s e g u r i d a d a s u c a r g o así c o m o d e l a r e s p o n s a b i l i d a d e x t r a c o n t r a c t u a l b a s a d a e n l a c u l p a según e l artículo 2 3 4 1 d e l Código C i v i l. T E R C E R CARGO E n e s t e c a r g o s e a c u s a l a s e n t e n c i a d e l T r i b u n a l d e v i o l a r i n d i r e c t a m e n t e l a s n o r m a s s u s t a n c i a l e s c o n t e n i d a s e n l o s artículos 1 4 9 4, 1 4 9 5, 1 5 0 1, 1 6 0 2, 1 6 0 3, 1 6 0 4, 1 6 1 3, 2 3 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 5 - 0 0 2 8 0 - 0 1 1 6 1 4, 1 6 1 5, 1 6 2 1, 1 6 2 5, 1 6 2 6, 1 6 2 7, 2 0 6 3 y 2 0 5 6 d e l Código C i v i l y d e l p r i n e i p i o d e l a b u e n a f e e n l a celebración ejecución d e l o s c o n t r a t o s, e n c u a n t o a l a s p r e t e n s i o n e s d e l o s d e m a n d a n t e s e n e j e r c i c i o d e s u acción h e r e d i t a r i a c o n t r a c t u a l; y d e l artículo 2 3 4 1 d e e s e m i s m o e s t a t u t o, e n c u a n t o a l a s p r e t e n s i o n e s d e l o s d e m a n d a n t e s e n e j e r c i c i o d e l a acción p e r s o n a l e x t r a c o n t r a c t u a l, t o d o e l l o c o m o c o n s e c u e n c i a d e e r r o r e s facti in judicando q u e l l e v a r o n a l s e n t e n c i a d o r a d a r p o r d e m o s t r a d o ( A ) q u e e l p a e i e n t e J h o n F r e d d y G i r a l d o n o superó u n a neumonía tardía a d q u i r i d a d u r a n t e s u hospitalización, ( B ) q u e e s a neumonía tardía f u e l a c a u s a d e s u m u e r t e y ( C ) q u e h u b o c u l p a e n e l t r a t a m i e n t o d e l a m i s m a a p a r t i r d e l m o m e n t o e n q u e e l p a c i e n t e f u e l l e v a d o d e l a u n i d a d d e c u i d a d o s e s p e c i a l e s a l c u a r t o d e hospitalización. A. E n c u a n t o h a c e a l o s e r r o r e s d e h e c h o q u e l l e v a r o n e l T r i b u n a l a c o n c l u i r q u e l a neumonía tardía n o había s i d o s u p e r a d a c u a n d o falleció e l p a e i e n t e, s e a c u s a a e s t e j u e z d e h a b e r d e s e o n o e i d o e l d i c t a m e n p e r i c i a l, e n e l q u e l a e x p e r t a indicó q u e e n l a h i s t o r i a s e c o n s i g n a r o n v a r i o s d a t o s a t i n e n t e s a q u e l a neumonía n o s o c o m i a l h a b i a s i d o s u p e r a d a, q u e n o p u e d e a f i r m a r s e q u e l a c a u s a d e l a m u e r t e d e l p a c i e n t e f u e r a l a infección a b d o m i n a l o l a neumonía p u e s e s t o s p r o c e s o s p a r e c e n h a b e r s e c o n t r o l a d o. P e r o además, señala q u e e l T r i b u n a l recortó e s e d i c t a m e n a i s l a n d o f r a s e s c o n l a s c u a l e s d e d u j o q u e l a neumonía tardía n o había s i d o c o n t e n i d a, s i e n d o q u e l a a u x i l i a r d e l a j u s t i e i a, n o o b s t a n t e h a b e r a d v e r t i d o q u e e l t r a t a m i e n t o d e mínimo s i e t e días n o 2 4 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 s e había a l c a n z a d o p u e s falleció e l p a c i e n t e a l s e x t o día, indicó q u e e s a infección había s i d o v e n c i d a, s i n q u e a f i r m a r a q u e p o r h a b e r f a l l e c i d o a n t e s d e c u l m i n a r e l t r a t a m i e n t o n o s e h u b i e r a d e r r o t a d o l a infección. También interpretó d e m a n e r a i n a d e c u a d a e l T r i b u n a l o t r a d e l a s r e s p u e s t a s q u e f i g u r a n e n e l d i c t a m e n, l a d e s i p u e d e a f i r m a r s e q u e l a m u e r t e d e l p a c i e n t e t u v o p o r c a u s a l a infección a b d o m i n a l o l a neumonía q u e l u e g o f u e d i a g n o s t i c a d a, y q u e l a e x p e r t a contestó q u e e l l o n o podía a f i r m a r s e p o r q u e e s o s p r o c e s o s (infección a b d o m i n a l y neumonía) parecen haberse controlado según l o s d a t o s d e l a h i s t o r i a clínica; p e r o e s t a r e s p u e s t a sirvió a l ad quem para a f i r m a r q u e l a p e r i t a n o había s i d o c o n c l u y e n t e e n n e g a r l o, p a s a n d o p o r a l t o o t r o s a p a r t e s d e l d i c t a m e n e n e l q u e l a p r o f e s i o n a l afirmó q u e "en la historia hay consignados varios datos que muestran que la neumonía nosocomial fue superada, como el hecho de poder ser extubado y lograr respiración espontánea, hallazgos al examen físico pulmonar, mejoría de reactantes de inflamación y fiebre".

E n línea c o n l o a n t e r i o r, a f i r m a e l i m p u g n a n t e q u e v a r i o s t e s t i g o s médicos c o i n c i d i e r o n c o n e l d i c t a m e n p e r i c i a l. Así, e l d o c t o r C a r l o s A l b e r t o C a d a v i d s e refirió a q u e e n l a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s s e trató a l p a c i e n t e c o n éxito y q u e e l 1 7 d e m a y o c u a n d o ingresó p o r f a l l a s r e s p i r a t o r i a s f u e t r a t a d o d e m o d o q u e s i e t e días después "se le trasladó de la unidad de cuidados intensivos en condiciones estables, sin fiebre, consciente, con una proteína C-reactiva de 0.2, Lo cual indica resolución del proceso infeccioso" ( f. 8 3, c. C o r t e ). 2 5 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 D e l m i s m o m o d o, e l d o c t o r R o d r i g o T o r o también afirmó q u e e l p a c i e n t e había v e n c i d o s u c u a d r o d e neumonía y q u e p a r a e l 2 6 d e m a y o, e u a n d o s e l e trasladó d e l a u n i d a d d e c u i d a d o s e s p e c i a l e s a l p i s o, e r a i n d i c a t i v o d e q u e s u c u a d r o clínico había m e j o r a d o y s e había s u p e r a d o s i n q u e s u m u e r t e a l día s i g u i e n t e t u v i e s e relación a l g u n a c o n l a infección a b d o m i n a l n i p o r l a neumonía p u e s había s i d o r e s u e l t a. Y e l d o e t o r S e r g i o Iván H o y o s D u q u e, a l i n t e r p r e t a r l a a u s e n c i a d e s e c r e c i o n e s a n o t a d a a l a s s e i s d e l a t a r d e, indicó q u e "no había problemas como obstructivos o respiratorios en ese momento, que todo estaba bien".

E n s u m a, t o d o s e s o s e r r o r e s c o n d u j e r o n e l T r i b u n a l a n o v e r q u e l a neumonía tardía y a había s i d o s u p e r a d a. B. E s o s m i s m o s m e d i o s d e convicción l o l l e v a r o n a c o n c l u i r e r r a d a m e n t e q u e l a neumonía tardía f u e l a c a u s a d e l a m u e r t e d e J h o n F r e d d y, d e s c o n o c i e n d o q u e s i e s a neumonía y a había s i d o s u p e r a d a n o podía s e r e n t o n c e s l a c a u s a d e l a m u e r t e. C. Además, cometió y e r r o d e h e c h o a l i g n o r a r q u e n o f u e p o s i b l e e s t a b l e c e r l a c a u s a d e l f a l l e c i m i e n t o, p u e s l a p e r i c i a afirmó q u e c o n l a s o l a h i s t o r i a clínica, n o podía d e t e r m i n a r l o; p e r o e l T r i b u n a l, c o n t r a l o allí d i c h o, estableció q u e f u e l a g r a v e infección r e s p i r a t o r i a n o f r a n q u e a d a f u e l o q u e ocasionó e l d e c e s o. E l T r i b u n a l desconoció l a s p r u e b a s q u e d e m u e s t r a n q u e h a y v a r i a s p o s i b l e s c a u s a s d e l a m u e r t e, d i s t i n t a s d e l a 2 6 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 leumonía tardía, p r u e b a s q u e d e h a b e r v i s t o h u b i e r a n f e r i d o q u e e l d e c e s o d e l p a c i e n t e f u e súbito.

A l e f e c t o, m a n i f i e s t a l a c e n s u r a q u e e n e l d i c t a m e n p e r i c i a l s e determinó q u e l a c a u s a d e l f a l l e c i m i e n t o n o f u e l a infección a b d o m i n a l n i l a neumonía, según l o y a i n d i c a d o, y q u e n o f u e ] ) o s i b l e d e t e r m i n a r l a, p e r o q u e e l t r o m b o e m b o l i s m o ] ) u l m o n a r p u d o s e r l o, p u e s a él r e r e f i e r e e l d i c t a m e n y l a p r u e b a t e s t i m o n i a l, según l o s d i c h o s d e l o s d o c t o r e s S e r g i o Iván H o y o s D u q u e, R o d r i g o T o r o, C a r l o s A l b e r t o C a d a v i d, ( d a r l o s E r n e s t o Guzmán L u n a, d e a c u e r d o c o n t r a n s c r i p c i o n e s q u e d e s u s d e c l a r a c i o n e s h a c e e l c a r g o. Incurrió e n e r r o r d e h e c h o e l T r i b u n a l a l r e f r e n d a r s u c onclusión s o b r e q u e l a neumonía tardía f u e l a c a u s a n t e d e 1 i m u e r t e, c o n b a s e e n p r u e b a s i n d i r e c t a s soportándose e n s e n t e n c i a d e l C o n s e j o d e E s t a d o, p e r o s i n e x p l i c a r cómo y p o r cué e r a n a p l i c a b l e s e s o s métodos d e p r u e b a i n d i r e c t a {res ipsa loquitur, c u l p a v i r t u a l, p r u e b a prima facie o p r o b a b i l i d a d estadística) a q u e h i z o r e f e r e n c i a e s a a u t o r i d a d j u d i c i a l. E n t D d o c a s o, e n s u s e n t e n c i a, e l máximo t r i b u n a l d e l o c o n t e n c i o s o a d m i n i s t r a t i v o p r e c i s a q u e e s a s r e g l a s a p l i c a n c u a n d o s e t r a t e d e r e s o l v e r c a s o s c o n c r e t o s e n l o s c u a l e s n o s e c u e n t e c o n d i c t a m e n s e r i o y f u n d a m e n t a d o q u e e s t a b l e z c a o n i e g u e l a relación c a u s a l; p e r o e n e s t e c a s o sí e x i s t e e s e d i c t a m e n. Además, p a r a l a aplicación d e e s o s métodos i n d i r e c t o s d l e p r u e b a e l C o n s e j o d e E s t a d o e x i g e q u e o b r e p r u e b a q u e i n d i q u e q u e e l daño, p o r s u a n o r m a l i d a d o e x c e p c i o n a l i d a d, 2 7 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 sólo p u e d e e x p l i c a r s e p o r l a c o n d u c t a n e g l i g e n t e d e l médico s i n q u e s e a d a b l e, p o r t a n t o, a c u d i r a t a l e s métodos c u a n d o d i c h a d i l i g e n c i a e s sólo u n a e n t r e v a r i a s c a u s a s p o s i b l e s. P e r o e n e s t e c a s o e l T r i b u n a l pasó p o r a l t o q u e n o e x i s t e p r u e b a d e l a s r e g l a s eientíficas, o b j e t i v a s o estadísticas q u e p e r m i t i e r a n a f i r m a r q u e l a infección n o s o c o m i a l e r a p r o b a b l e m e n t e l a c a u s a d e l a m u e r t e; p o r e l c o n t r a r i o, l a s p r u e b a s e x i s t e n t e s d e m u e s t r a n i m p r o b a b i l i d a d d e q u e e s a neumonía, q u e y a n o existía, p u d i e r a s e r c o n s i d e r a d a c o m o l a c a u s a d e l f a l l e c i m i e n t o. P o r l o demás, f a l t a b a o t r o p r e s u p u e s t o q u e e l ad quem pasó p o r a l t o y q u e e x i g e l a s e n t e n c i a d e l C o n s e j o d e E s t a d o, d e l a q u e s e valió a q u e l l a corporación, c o n s i s t e n t e e n q u e e l daño sólo p u e d a e x p l i c a r s e p o r e l h e c h o e n cuestión, e s t o e s y p a r a e l c a s o, p o r l a neumonía tardía; e n o t r a s p a l a b r a s, c u a n d o s e d e s c o n o c e d e m a n e r a d i r e c t a l a c a u s a d e l a m u e r t e y h a y v a r i a s c a u s a s p o s i b l e s p a r a e x p l i c a r l a n o e s p o s i b l e a c u d i r a l s i s t e m a res ipsa loquitur para e s c o g e r e o m o c a u s a l a c u l p a médica y d e s e c h a r l a s o t r a s p o s i b i l i d a d e s. E n e l p r e s e n t e c a s o e l T r i b u n a l olvidó l a s p r u e b a s e x i s t e n t e s q u e p a r t i e r o n d e l a b a s e d e q u e n o s e p u d o e s t a b l e c e r d i r e c t a m e n t e l a c a u s a d e l a m u e r t e d e l p a e i e n t e. C. E n l o r e f e r e n t e a l o s e r r o r e s d e h e c h o c o m e t i d o s p o r e l j u z g a d o r c o l e g i a d o a l d a r p o r p r o b a d a v a r i a s c u l p a s c o m e t i d a s e n e l t r a t a m i e n t o d e l a neumonía tardía d e s d e c u a n d o e l p a c i e n t e s e trasladó a l c u a r t o d e hospitalización, (atención médica n e g l i g e n t e y tardía y t r a s l a d o p r e c i p i t a d o a l 2 8 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 p i s o ) a f i r m a e l c a s a c i o n i s t a q u e e l T r i b u n a l cometió e s t o s e r r o r e s: 1.

Insinuó q u e e r a u n a c u l p a h a b e r t r a s l a d a d o a l p a c i e n t e d e l a u n i d a d d e c u i d a d o s e s p e c i a l e s a l p i s o, d e s c o n o c i e n d o q u e e s e t r a s l a d o e r a a d e c u a d o e n e s e m o m e n t o. E l e r r o r d e h e c h o recayó e n t o n c e s e n l a apreciación d e l d i c t a m e n p e r i c i a l p u e s a l a e x p e r t a s e l e preguntó s i e s e t r a s l a d o e r a a d e c u a d o p a r a l a evolución d e l e s t a d o d e s a l u d d e l p a e i e n t e después d e l t r a t a m i e n t o d e l a neumonía, a l o q u e respondió q u e e l t r a s l a d o d e l a U C I a l a U C E s e h i z o l u e g o d e u n a p r u e b a d e ventilación q u e e l p a c i e n t e toleró a d e c u a d a m e n t e, q u e e n e s t a última u n i d a d n o presentó s i g n o s d e f a l l a v e n t i l a t o r i a o i n e s t a b i l i d a d hemodinámiea q u e i n d i c a r a d e t e r i o r o d e s u e s t a d o, p o r l o c u a l f u e t r a s l a d o a l p i s o. S i n e m b a r g o, e l T r i b u n a l encontró p r e c i p i t a d o s u último t r a s l a d o p u e s d u d a q u e m e n o s d e 2 4 h o r a s s e a t i e m p o s u f i c i e n t e p a r a e s a decisión. También l o s médicos C a d a v i d y T o r o e s t i m a r o n a d e c u a d o s l o s t r a s l a d o s. 2.

S u p u s o q u e l o s e s p e c i a l i s t a s d e l a U C I y d e l a U C E o r d e n a r o n h a c e r v i g i l a n c i a r e s p i r a t o r i a d e l p a c i e n t e e n e l p i s o. P e r o e s t a o r d e n e s t a b a s o l o p r e s c r i t a p a r a l a estadía d e l p a c i e n t e e n l a u n i d a d d e c u i d a d o s e s p e c i a l e s. T a l conclusión s e e v i d e n c i a, p a r a e l i m p u g n a n t e, d e l a h i s t o r i a clínica e n l a q u e f i g u r a n l a s órdenes d e l médico d e l a U C I q u e c u a n d o o r d e n a e l t r a s l a d o a l a U C E a n o t a " p a r a c o n t i n u a r c o n v i g i l a n c i a r e s p i r a t o r i a ".

Y c u a n d o e l médico d e e s t a 2 9 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 Última u n i d a d r e c i b e a l p a c i e n t e a n o t a " r e q u i e r e m o n i t o r e o hemodinámico y r e s p i r a t o r i o "; p e r o c u a n d o e l 2 6 d e m a y o e l p a c i e n t e e s e v a l u a d o p o r e l e s p e c i a l i s t a d e t u r n o y d e c i d e r e m i t i r l o a u n a habitación a n o t a " e s t a b l e, s e t r a s l a d a a p i s o ", s i n q u e h u b i e s e o r d e n a d o v i g i l a n c i a r e s p i r a t o r i a. 3.

Desconoció q u e e l p a c i e n t e sí recibió e n e l p i s o a s i s t e n c i a r e s p i r a t o r i a c o n oxígeno n e b u l i z a d o y c o n m e d i d o r d e saturación p u e s así c o n s t a e n l a h i s t o r i a clínica, y q u e u n e s p e e i a l i s t a e n t e r a p i a r e s p i r a t o r i a y l a s e n f e r m e r a s v e r i f i c a r o n v a r i a s v e c e s q u e l a t r a q u e o t o m i a e s t u v i e r a b i e n y e l e s t a d o r e s p i r a t o r i o d e l p a c i e n t e f u e r a a d e c u a d o. 4.

D e d u j o q u e e l o c c i s o e r a u n p a c i e n t e crítico c u a n d o f u e t r a s l a d a d o d e l a u n i d a d d e c u i d a d o s e s p e c i a l e s a p i s o y p o r e l l o cuestionó q u e n o h u b i e s e s i d o a t e n d i d o p o r u n médico a l l l e g a r allí; s i n e m b a r g o, t a l conclusión f u e e l p r o d u c t o d e u n e r r o r fáctieo p o r n o a p r e c i a r l a declaración d e l t e s t i g o médico d o c t o r R o d r i g o T o r o q u i e n explicó e l s e n t i d o d e l a expresión " P N P p a e i e n t e crítieo" q u e n o s i g n i f i c a b a q u e f u e r a u n p a c i e n t e crítico s i n o q u e padecía "polineuropatía d e l p a e i e n t e crítico", q u e e s l a condición m u s c u l a r d e l o s p a e i e n t e s q u e t u v i e r o n ventilaeión mecánica y s e t r a t a d e u n a s e c u e l a q u e a p a r e c e e n l o s p a e i e n t e s q u e e s t u v i e r o n a n t e s e n e s t a d o erítieo. 5.

Estimó e r r a d a m e n t e, p u e s n o h a y p r u e b a q u e así l o c o r r o b o r e, q u e e l p e r s o n a l a u x i l i a r d e enfermería n o e s t a b a c a p a c i t a d o p a r a v i g i l a r l a evolución e n e l p i s o a d o n d e 3 0 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 llegó e l p a c i e n t e l u e g o d e s u t r a s l a d o d e l a u n i d a d d e c u i d a d o s e s p e c i a l e s. 6.

S u p u s o q u e e l p a e i e n t e e s t a b a e n a p a r e n t e d e t e r i o r o d e s d e c u a n d o llegó d e l a u n i d a d d e e u i d a d o s e s p e c i a l e s a l p i s o y d e allí d e d u j o q u e l a a s i s t e n c i a h o s p i t a l a r i a n o f u e a d e e u a d a. E l e r r o r d e h e c h o c o m e t i d o p o r e l T r i b u n a l consistió e n q u e l a s n o t a s d e enfermería {"diaforético y se comunica a través de gestos; pálido, diaforesis constante, no respuesta verbal, se comunica por medio de señales") sígnifiearon p a r a l a corporación u n d e t e r i o r o. P e r o s e p r e g u n t a: "¿de dónde concluyó el tribunal que dichos signos implican deterioro del paciente?" ( f. 1 1 6, e. C o r t e ).

P e r o, a r g u y e, e s q u e e l t r i b u n a l omitió c i t a r o t r a s n o t a s d e l a h i s t o r i a e n q u e s e n a r r a c o n d e t a l l e l a situación d e l p a c i e n t e y s e e v i d e n c i a q u e l a s e n f e r m e r a s t o m a r o n e n c u e n t a s u s s i g n o s y s i n t o m a s s i n r e p o r t a r a p a r e n t e d e t e r i o r o: q u e e l p a c i e n t e tenía oxígeno n e b u l i z a d o, c u a n d o s e r e v i s a r o n s u s s i g n o s y síntomas i n c l u i d o s l o s r e s p i r a t o r i o s, q u e s e verificó l a traqueostomía, l a n o t a d e l e s p e c i a l i s t a e n t e r a p i a r e s p i r a t o r i a e n l a q u e c o n s t a q u e a l p a c i e n t e s e l e h i c i e r o n m a n i o b r a s d e h i g i e n e b r o n q u i a l s i n o b t e n e r s e c r e c i o n e s, l a n o t a d e l f i s i o t e r a p e u t a q u e a l e x a m i n a r a l p a c i e n t e l e h i z o l o s e j e r c i c i o s, l a n o t a e n d o n d e s e p l a s m a n t o d o s l o s m e d i c a m e n t o s s u m i n i s t r a d o s e l p a c i e n t e, l a n o t a f i n a l e n l a q u e c o n s t a q u e e l p a c i e n t e pasó s u s últimas s e i s h o r a s c o n s u m i n i s t r o p e r m a n e n t e d e o x i g e n o. E n síntesis, d i c e l a c e n s u r a q u e n a d a p e r m i t e a f i r m a r, c o m o e l T r i b u n a l 3 1 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 l o h i z o, q u e e l p a c i e n t e t u v i e r a d e t e r i o r o d u r a n t e s u p e r m a n e n c i a e n p i s o. 7.

A p a r t i r d e l a n o t a d e l médico a c e r c a d e q u e e l p a c i e n t e t u v o u n p a r o n o a s i s t i d o d u r a n t e 3 0 m i n u t o s, erróneamente infirió n e g l i g e n c i a e n l a s m a n i o b r a s d e reanimación, d e s c o n o c i e n d o l a s n o t a s d e enfermería d o n d e c o n s t a q u e l a s e n f e r m e r a s sí l a s h i c i e r o n c o n ambú y m a s a j e c a r d i a c o. S u p u s o q u e e l p a c i e n t e seguía c o n v i d a a l a 1: 0 0 A M e u a n d o l a m a d r e llamó a l a e n f e r m e r a y e s t a l o eneontró s i n presión a r t e r i a l, s i n p u l s o, midriático b i l a t e r a l n o r e a c t i v o y s i n t r a z o electrocardiográfico d e t e c t a d l e. Además, cometió u n s e g u n d o e r r o r c u a n d o s u p u s o q u e e l p a e i e n t e había f a l l e c i d o a l a 1: 3 0 d e l a mañana después d e 3 0 m i n u t o s d e u n p a r o n o a s i s t i d o, e u a n d o l o únieo q u e s e probó e s q u e e l médico llegó a l a 1: 3 0 d e l a mañana.

P o r l o demás, d i c e l a c e n s u r a q u e n i n g u n a p r u e b a p e r m i t e s u p o n e r q u e l a s m a n i o b r a s d e resucitaeión, s i s e h u b i e r a n h e c h o a p a r t i r d e l a 1. 0 0 d e l a mañana h u b i e r a n c a m b i a d o e l c u r s o final d e l e v e n t o. P e r o e l T r i b u n a l pasó p o r a l t o l a s n o t a s d e enfermería q u e m u e s t r a n q u e l a e n f e r m e r a atendió e l p a r o d e i n m e d i a t o a l a 1: 0 0 d e l a mañana c u a n d o f u e i n f o r m a d a p o r l a m a d r e, q u e e l p a e i e n t e e s t a b a s i n f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a, s i n a c t i v i d a d c a r d i a c a, c o n p u p i l a s mediáticas n o r e a c t i v a s. E n síntesis, c o m o c o n s e c u e n c i a d e l o s a n t e r i o r e s y e r r o s m a n i f i e s t a l a c e n s u r a q u e e l j u z g a d o r a d q u e m violó l o s artículos i n i e i a l m e n t e m e n c i o n a d o s p u e s estableció e l 3 2 I ! Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 i n c u m p l i m i e n t o c o n t r a c t u a l y l o s s u p u e s t o s p a r a d e c l a r a r l a r e s p o n s a b i l i d a d e x t r a c o n t r a c t u a l d e l H o s p i t a l. CONSIDERACIONES A. E l e r r o r d e h e c h o m a n i f i e s t o y t r a s c e n d e n t e E n e s t e l i t i g i o, e l T r i b u n a l encontró d e m o s t r a d o e l daño m u e r t e d e l j o v e n G i r a l d o B o t e r o ), l a c o n d u c t a c u l p o s a d e l H o s p i t a l y e l n e x o c a u s a l e n t r e e l p r i m e r o y e l s e g u n d o, d e os c u a l e s l a c a u s a d e l d e c e s o y l a c o n d u c t a p r o f e s i o n a l d e s p l e g a d a p o r e l p e r s o n a l d e l a institución d e s a l u d s o n e l f o c o d e l a impugnación, p u e s l a c e n s u r a c o n s i d e r a q u e, sólo a p a r t i r d e l o s y e r r o s d e h e c h o a f i r m a d o s c o m o c o m e t i d o s e n l a apreciación d e l a s p r u e b a s p u d o e l T r i b u n a l a r r i b a r a tamaña conclusión. C u e s t i o n e s tácticas t o d a s q u e e n relación c o n s u acreditación e n e l p r o c e s o s o n, e n línea d e p r i n c i p i o, d e l r e s o r t e d e l a s i n s t a n c i a s, d e allí q u e l a C o r t e h a y a p r e d i c a d o d e m o d o u n i f o r m e y c o n s t a n t e, l a d i s c r e t a autonomía d e q u e g o z a n l o s t r i b u n a l e s e n l a apreciación d e l c a u d a l p r o b a t o r i o 5 ' e n e l g r a d o d e persuasión q u e e l m i s m o l e o f r e c e, p u e s e s i n h e r e n t e t a l f a c u l t a d a s u o f i c i o d e d i s p e n s a r e l d e r e c h o, l o c [ u e n o a c o n t e c e f o r z o s a i m e n t e e n e l p l a n o c a s a c i o n a l e n d o n d e o t r o s f i n e s s e p e r s i g u e n, y p o r e l l o, e l r e c u r s o e x t r a o r d i n a r i o s e m u e s t r a disímil d e l a s i n s t a n c i a s q u e l e p r e c e d e n. D e l a s m u c h a s o c a s i o n e s e n q u e h a t e n i d o l a C o r t e d e r e f e r i r s e a l a n t e r i o r a s e r t o, t o m a a h o r a e n c u e n t a e s t e p a s a j e 3 3 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 d e m o d o i n s i s t e n t e y e o n c i t a d e o t r o s p r e c e d e n t e s, así l o íñó: Cuando las sentencias suben a la Corte como consecuencia de la formulación del recurso extraordinario de casación, llegan amparadas en su integridad por la presunción de acierto, tanto en la apreciación de los hechos como en las consideraciones jurídicas o legales que de la situación litigiosa haya hecho el Juzgador de segundo grado.

Y como éste goza de una discreta autonomía en la estimación de los elementos de convicción incorporados al proceso, sus conclusiones al respecto asumen la singular característica de sor intocables en casación, en la medida en que por la parte impugnante no se demuestre con certeza que el ad quem, al efectuar tal apreciación incurrió en yerro evidente de hecho o en uno de valoración, puesto que la distinta estimación que de la prueba haga el impugnante mediante el referido recurso extraordinario no sirve para desquiciar e invalidar el fallo combatido, ni siquiera en el eventual caso o situación en que la Corte pueda diferir del criterio que haya tenido el Juzgador para llegar a la conclusión motivo del ataque. 2.-En efecto, cuando la acusación a la sentencia del Tribunal viene centrada por la causal primera de casación, por vía indirecta, concretamente por error de hecho en la apreciación de las pruebas, la doctrina de la Corte, con apoyo en las normas que disciplinan la referida causal y vía, ha sostenido de manera reiterada y uniforme, que el yerro de dicho linaje debe aparecer de modo manifiesto, lo cual incuestionablemente se traduce en que debe ser tan notorio y grave que a simple vista se imponga a la mente sin complicados o esforzados raciocinios, en otros términos, que sea de tal entidad que resulte contrario a la evidencia que el proceso exterioriza, porque en el recurso de casación los únicos errores fácticos que pueden tener el vigor suficiente para quebrar la sentencia atacada, son, según el criterio de la Corporación, "los 3 4 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 que al conjuro de su sola enunciación se presentan al entendimiento con toda claridad, sin que para descubrirlos sea menester transitar el camino más o menos largo y más o menos complicado de un proceso dialéctico" (Cas.

Civ de 21 de noviembre de 1971; 4 de septiembre de 1975 y, 14 de diciembre de 1977). Abordando la Corte el preciso punto que se viene analizando, ha sostenido en decisiones numerosas, que cuando cumple su fundamental misión de actuar como Tribunal de casación únicamente puede ocuparse de los precisos temas que le proponga el recurrente y sólo puede aplicar las apreciaciones del fállador atinentes a puntos de hecho, "cuando formulando un ataque en esa órbita se muestra la comisión de un error trascendente que aparezca de manifiesto en los autos, es decir, yerro que emerja con esplendor bajo su sola circunstancia de su enunciación. De modo pues que las conclusiones de la sentencia recurrida mientras no sean contrarias a la lógica o no contradigan la realidad procesal, se imponen a la Corte.

Tal la razón para que la doctrina jurisprudencial haya dicho reiteradamente que para que los juicios del sentenciador de instancia no admiten censura en casación, basta que no degeneren en arbitrariedad, por no situarse ostensiblemente afuera del sentido común, aunque se pueda organizar otro análisis de los medios probatorios más profundo y sutil, más severo, más lógico o de mayor juridicidad en sentir de la crítica o de la misma Corte.

Y aún en el evento de que un nuevo estudio del haz probatorio produjera vacilaciones más o menos intensas sobre el acierto o desatino del sentenciador en las conclusiones fácticas, mientras no aparezca que existe contraevidencia, es obvio que la ruptura del fallo acusado sólo podría fundarse en la certeza y no en la duda" (Cas. Civ. de 17 de junio de 1964, N°. 107, pág. 288).

De ahí que la Corte haya sostenido, en pos del criterio que se acaba de sentar, que el yerro de tacto se configura cuando la única ponderación y conclusión 3 5 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 que admite la apreciación de las pruebas sea la sustitutiva que propone el recurrente; por el contrario, si dentro del campo de la lógica o de lo razonable puede abrirse paso la conclusión que en el examen del material probatorio y de los hechos hizo el ad-quem, en contraposición con la que saca y propone la censura en el cargo, no se da el yerro defacto en la modalidad de evidente o manifiesto, porque en tal evento no hay certeza del desacierto cometido por el Juzgador en la sentencia atacada ( S C - 0 2 6 - 1 9 9 4 d e 4 d e m a r z o d e 1 9 9 4, r a d. n° 4 1 1 0 ).

B. O b l i g a c i o n e s d e s e g u r i d a d. - E n v i r t u d d e l o s d e n o m i n a d a s o b l i g a c i o n e s d e s e g u r i d a d, e l d e u d o r d e e l l o s "está obligado a cuidar de la integridad corporal del acreedor o la de las cosas que éste le ha confiado" ( C S J S C 2 5 9 - 2 0 0 5 d e o e t 1 8 2 0 0 5, r a d. n°. 1 4. 4 9 1 ).

S e t r a t a d e u n a distinción j u r i s p r u d e n c i a l, p r o v e n i e n t e d e l d e r e e h o francés y q u e s e e n c u e n t r a a c l i m a t a d a e n t r e n o s o t r o s d e t i e m p o atrás ( C f r. S C d e l 2 5 d e n o v i e m b r e d e 1 9 3 8 e n G. J. T. X L V I I, págs. 4 1 1 y s s., s o b r e t o d o e n p u n t o d e l a obligación d e l t r a n s p o r t a d o r, d e d o n d e p r o v i e n e i n c l u s o e n F r a n e l a ) q u e e x p l i c a e l a l c a n c e d e e s e d e b e r s e c u n d a r i o d e c o n d u c t a q u e p u e d e e s t a r e x p r e s a m e n t e p a c t a d o, e s t a b l e c i d o e n l a l e y, o d e r i v a d o d e l a n a t u r a l e z a d e l c o n t r a t o o d e s u ejecución d e b u e n a f e, p e r o e n t o d o c a s o d i r i g i d o a l a protección d e l a c o n f i a n z a q u e e l a c r e e d o r d e p o s i t a e n s u d e u d o r e n e l s e n t i d o d e q u e s u s b i e n e s o s u p e r s o n a quedarán a s a l v o ( i n t e g r i d a d d e l a s c o s a s y c o r p o r a l ), y q u e confía a e s t e e n e l c u m p l i m i e n t o d e l a prestación p r i n c i p a l, p o r l o q u e además d e s a t i s f a c e r e s e débito e l 3 6 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 d e u d o r g a r a n t i z a o a l m e n o s - e l l o e s o b j e t o d e discusión- d e b e p r o c u r a r l a i n d e m n i d a d d e s u a c r e e d o r r e s p e c t o d e t a l e s i n t e r e s e s. E n e l ámbito h o s p i t a l a r i o, además d e l a prestación d e o s s e r v i c i o s médicos, paramédicos y a s i s t e n c i a l e s, y además d e l s u m i n i s t r o d e m e d i c a m e n t o s y t r a t a m i e n t o s p e r t i n e n t e s, d e h o s p e d a j e e s p e c i a l, e t c., q u e d e b e p r e s t a r l a e n t i d a d n o s o c o m i a l, t i e n e ésta a s u c a r g o l a obligación d e s e g u r i d a d ' de tomar todas las medidas necesarias para que no sufra ningún accidente en el curso o con ocasión del cumplimiento de las prestaciones esenciales que por razón del contrato dicho centro asume" ( G J. T. C L X X X, pág. 4 2 1, c i t a d a e n S C - 0 0 3 d e: d d e f e b r e r o d e 1 9 9 3, r a d. n°. 3 5 3 2 ).

T a l obligación s u p o n e l a implementación y r i a n t e n i m i e n t o d e m e d i d a s d i r i g i d a s a p r e v e n i r a c c i d e n t e s e i n f e c c i o n e s, s o b r e l a b a s e d e u n c o n t r o l e s t r i c t o a c o r d e c o n p r o t o c o l o s c o n t e n t i v o s d e normas técnicas, a d o p t a d o s p o r e l p r o p i o c e n t r o d e s a l u d o e x i g i d o s p o r l a s a u t o r i d a d e s q u e e n e n a s u c a r g o s u inspección, v i g i l a n c i a y c o n t r o l, y q u e s e e l x t i e n d e n p e r o n o s e l i m i t a n a l a señalización, t r a n s p o r t e a d e c u a d o d e e n f e r m o s, dotación i n f r a e s t r u c t u r a l a p r o p i a d a, métodos d e l i m p i e z a y esterilización, p r o c e d i m i e n t o s d e s g u r i d a d, desinfección, c o n t r o l d e v i s i t a s, identificación, i d o n e i d a d e inspección e n m a t e r i a d e s a l u d d e l p e r s o n a l, CDordinación d e t a r e a s c o n e l fin d e a m i n o r a r e r r o r e s e n p r o c e s o s, disposición d e r e s i d u o s orgánicos, r e c i n t o s e s p e c i a l i z a d o s, e n t r e m u c h a s o t r a s v a r i a b l e s. D e b e r e s t o d o s 3 7 Radicación n " 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 5 - 0 0 2 8 0 - 0 1 p o s i t i v o s q u e c o a d 5 n a v a n e n e l l o g r o d e u n non faceré: q u e e l p a c i e n t e n o s u f r a ningún a e e i d e n t e. T o d a s e s t a s a r i s t a s s o n m u c h o más r e l e v a n t e s y d i g n a s d e q u e s u c u m p l i m i e n t o s e a e x a m i n a d o c o n e s t r i c t e z, p u e s, c o m o e s s u f i c i e n t e y comúnmente s a b i d o, l a s b a c t e r i a s h a n g a n a d o e n r e s i s t e n c i a a antibióticos, a r e s u l t a s d e l o c u a l l a s i n f e c c i o n e s q u e e l l a s p r o v o c a n h a n m u l t i p l i c a d o l a s m u e r t e s p o r i n f e c c i o n e s i n t r a h o s p i t a l a r i a s, constituyéndose d i e h o fenómeno e n u n g r a v e p r o b l e m a d e s a l u d pública^. 1 D i c e l a Organización M u n d i a l d e l a S a l u d: " L a s lAAS, también denominadas infecciones «nosocomiales» u «hospitalarias», son infecciones contraídas por un paciente durante su tratamiento en un hospital u otro centro sanitario y que dicho paciente no tenía ni estaba incubando en el momento de su ingreso.

Las lAAS pueden afectar a pacientes en cualquier tipo de entorno en el que reciban atención sanitaria, y pueden aparecer también después de que el paciente reciba el alta. Asimismo incluyen las infecciones ocupacionales contraídas por el personal sanitario. Las lAAS son el evento adverso más frecuente durante la prestación de atención sanitaria, y ninguna institución ni país puede afirmar gue ha resuelto el problema.

Según los datos de varios países, se calcula que cada año cientos de millones de pacientes de todo el mundo se ven afectados por LAAS. La carga de LAAS es varias veces superior en los países de ingresos bajos y medianos que en los países de ingresos altos. Cada día, las LAAS provocan la prolongación de las estancias hospitalarias, discapacidad a largo plazo, una mayor resistencia de los microorganismos a los antimicrobianos, enormes costos adicionales para los sistemas de salud, elevados costos para los pacientes u sus familias, y muertes innecesarias" P a g i n a c o n s u l t a d a e l 2 9 d e e n e r o d e 2 0 1 9: h t t p s: / / w w w. w h o. i n t / g p s c / c o u n t i y _ w o r k / b u r d e n _ h c a i / e s / E n l a presentación d e l "plan de acción mundial sobre la resistencia a los antimicrobianos", p u b l i c a d o p o r e s e m i s m o órgano, s e l e e: "La resistencia a los antimicrobianos supone una amenaza a la esencia misma de la medicina moderna y a la sostenibilidad de una respuesta de salud pública mundial eficaz ante la amenaza persistente de las enfermedades infecciosas.

Los antimicrobianos eficaces son imprescindibles para las medidas preventivas y curativas, para proteger a los pacientes frente a enfermedades potencialmente mortales y para garantizar que se 3 8 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 C. Obligación d e s e g u r i d a d d e m e d i o o d e r e s u l t a d o. - A e s t a c l a s e d e obligación s e l a h a i d e n t i f i c a d o c o m o d e: - e s u l t a d o, a t a l p u n t o q u e a l g u n o s c o n s i d e r a n t a l onnotación c o m o d e s u e s e n c i a p a r a q u e c u m p l a l a f i n e d i d a d l u i t i v a q u e l e e s p r o p i a ( O r d o q u i, G u s t a v o, b u e n a f e c o n t r a c t u a l, 2 ^ e d..

E d i t o r i a l Ibáñez, Bogotá, 2 0 1 2, página 3 8 9 ). N o o b s t a n t e, t a l afirmación n o p u e d e h a c e r s e e n f o r m a ¿ategórica o a b s o l u t a, c u a l s i f u e s e u n d o g m a, m e n o s e n tratándose d e a g e n t e s patógenos c u y o c o n t r o l e f i c a z h a íracasado h a s t a l a f e c h a a n i v e l m u n d i a l, d e d o n d e r e s u l t a e v i d e n t e q u e l a a l e a t o r i e d a d d e l r e s u l t a d o i n d e s e a d o d e q u e e l p a c i e n t e a d q u i e r a u n a e n f e r m e d a d i n t r a h o s p i t a l a r i a c o n s t i t u y e u n e v e n t o q u e p u e d e e s c a p a r a l c o n t r o l d e l a e n t i d a d n o s o c o m i a l. D. D o c t r i n a p r o b a b l e. - puedan llevar a cabo procedimientos complejos, como la cirugía y la quimioterapia, con e acasos riesgos.

Sin embargo, el mal uso y el abuso sistemático de estos fármacos en la medicina y la producción de alimentos han puesto en riesgo a todas las naciones. Hay pocos p roductos de recambio en fase de investigación y desarrollo. Sin medidas armonizadas inmediatas a escala mundial avanzamos hacia una era posantibiótica en la que ir fecciones comunes podrían volver a ser moríales.

Alerta ante esta crisis, la Asamblea Mundial de la Salud de mayo de 2015 adoptó un pan de acción mundial sobre la resistencia a los antimicrobianos ' íqttps:/ / w w • w. w h o • i n t / a n t i m i c r o b i a l - r e s i s t a n c e / p u b l i c a t i o n s / g l o b a l - a c t i o n - p: a n / e s / página c o n s u l t a d a e l 2 9 d e e n e r o d e 2 0 1 9 ) 3 9 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 1.

E n l a s e n t e n c i a a n o t a d a d e 1 9 9 3, y a propósito d e e s e i m p e r a t i v o d e c o n d u c t a d e g a r a n t i z a r l a s e g u r i d a d p e r s o n a l y c o r p o r a l d e l e n f e r m o, e n u n a p r i m e r a aproximación d i j o e s t a corporación q u e en el común de los casos, cuando el paciente no ha desempeñado función activa ninguna en la producción del daño, constituye una obligación determinada o de resultado, mientras que en la hipótesis contraria, o sea cuando ha mediado un papel activo de la víctima en el proceso de causación del perjuicio al establecimiento deudor tan sólo le es exigible un quehacer diligente y técnicamente apropiado, deber que se estima satisfecho en tanto demuestre que el accidente acaecido no se debió negligencia, imprudencia o impericia de su parte ( S C - 0 0 3 d e 1° d e f e b r e r o d e 1 9 9 3, r a d. n°. 3 5 3 2 ).

E s d e c i r, c o n f o r m e a e s e p r e c e d e n t e, l a C o r t e optó allí p o r c l a s i f i c a r l a s o b l i g a c i o n e s d e s e g u r i d a d e n o b l i g a c i o n e s d e s e g u r i d a d d e r e s u l t a d o s y o b l i g a c i o n e s d e s e g u r i d a d d e m e d i o s, a p e s a r d e q u e e n ocasión a i s l a d a, p o s t e r i o r m e n t e, realzó l a d i f i c u l t a d d e t a l categorización2. 2 D i j o, e n e f e c t o, l a S a l a: " E s suficientemente conocido que la jurisprudencia civil acogió la distinción entre obligaciones de medio y de resultado en las sentencias de 30 de noviembre de 1935 (G.J. 1905 y 1906) y de 31 de mayo de 1938 (G.J. 1936, págs. 566 y ss.), como una clasificación complementaria a la de dar, hacer y no hacer, y con un énfasis particular respecto de su trascendencia para solucionar los problemas dé la prueba de la culpa en la responsabilidad civil contractual En términos generales, el planteamiento original de la Corte se ha mantenido hasta el presente No obstante, la Sala no es ajena a la evolución que al respecto se ha presentado en el derecho contemporáneo, en donde no pocas críticas se le han realizado, por la amplitud y generalidad que se le pretende dar, porque su origen se encuentra en la necesidad de solucionar problemas legislativos existentes en algunos países europeos que no 4 0 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 2.

P e r o, c o n t i n u a n d o c o n e l t r a s e g a r j u r i s p r u d e n c i a l e n t o r n o a l a obligación d e s e g u r i d a d y a l a p o s i b i l i d a d d e q u e e s t a s e t r a d u z c a e n u n d e b e r d e p r u d e n c i a y d i l i g e n c i a y n o e n l a obtención d e u n r e s u l t a d o, e n p o s t e r i o r p r o v i d e n c i a reiteró l a C o r t e s u posición, a m p l i a n d o s u explicación p a r a a c o g e r l a p o s i b i l i d a d d e q u e e s a s i n s t i t u c i o n e s d e s a l u d, c o m o clínicas y h o s p i t a l e s, a d q u i e r a n c i e r t a s o b l i g a c i o n e s d e s e g u r i d a d e n l a s q u e p a r a e x o n e r a r s e podía d e m o s t r a r d i l i g e n c i a y c u i d a d o. L a S a l a d i j o: Hipótesis hay en las que el paciente confía enteramente su cuerpo al centro clínico u hospitalario en el cuál se interna o al que encomienda la práctica de diversos exámenes, y para cuya realización queda notoriamente reducida su libertad de obrar y, por ende, es mínima o nula su intervención activa en los actos que al efecto ejecuta el establecimiento, a la vez que los accidentes que entonces ocurran no pueden concebirse como acontecimientos cotidianos o frecuentes que conduzcan a pensar que, no obstante el diligente empeño del deudor, la seguridad del examinado constituya un alea que escapa a su control, de frente a situaciones de esta índole, se decía, es preciso inferir que la entidad asistencial asume de manera determinada el compromiso de evitar que el paciente sufra cualquier accidente, obligación de la cual solamente puede exonerarse demostrando que el mismo obedeció a una causa extraña. necesariamente se presentan en estas latitudes, por la dificultad que en ocasiones existe para encuadrar las obligaciones en uno u otro tipo, o, incluso, por el surgimiento en la doctrina de otras clases de obligaciones, c o m o l a s d e garantía o l a s d e s e g u r i d a d, q u e difícilmente s e u b i c a n e n l o s d o s m o l d e s t r a d i c i o n a l e s ". { S C d e n o v 5 2 0 1 3, r a d. n°. 2 0 0 0 1 - 3 1 0 3 - 0 0 5 - 2 0 0 5 - 0 0 0 2 5 - 0 1 ) 4 1 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 5 - 0 0 2 8 0 - 0 1 Por el contrario, ocasiones habrá e n l a s q u e, d a d a l a i n j e r e n c i a a c t i v a d e l u s u a r i o e n l o s h e c h o s, o l a f r e c u e n t e intervención d e s u c e s o s a z a r o s o s, l a a c t i v i d a d n o esté e n t e r a m e n t e s o m e t i d a a l c o n t r o l d e l a institución, s u p u e s t o s e s t o s e n l o s c u a l e s, s u b s e c u e n t e m e n t e, l a obligación d e ésta s o l a m e n t e s e c o n c r e t a e n u n d e b e r d e d i l i g e n c i a ti p r u d e n c i a. ( C S J S C 2 5 9 - 2 0 0 5 d e o c t 1 8 2 0 0 5, r a d. n°. 1 4. 4 9 1 ). 3.

E s t a última s e n t e n c i a, así c o m o l a d e 1 9 9 3 y a m e n c i o n a d a, f u e r o n r e i t e r a d a s y r e p r o d u c i d a s, e n e l s e g m e n t o q u e i n t e r e s a, e n u n a p o s t e r i o r, e n l a q u e s e v e n t i l a b a l a r e s p o n s a b i l i d a d d e u n e s t a b l e c i m i e n t o h o s p i t a l a r i o c o m o c o n s e c u e n e i a d e h a b e r c o n t a m i n a d o a l d e m a n d a n t e a l h a b e r l e r e a l i z a d o u n a transfusión sanguínea c o n s a n g r e i n f e c t a d a ( S C d e s e p 1 3 2 0 1 3, r a d. n°. 1 1 0 0 1 - 3 1 0 3 - 0 2 7 - 1 9 9 8 - 3 7 4 5 9 - 0 1 ). 4.

E s p u e s, d o c t r i n a p r o b a b l e d e e s t a Corporación, e n t e n d e r q u e l a obligación d e s e g u r i d a d a c a r g o d e c e n t r o s d e s a l u d y h o s p i t a l e s, e s d a b l e s u b e l a s i f i e a r l a e n atención a l a a l e a t o r i e d a d e i m p o s i b i l i d a d d e c o n t r o l a r f a c t o r e s y r i e s g o s q u e i n c i d e n e n l o s r e s u l t a d o s. E n p r i n e i p i o y d e a c u e r d o c o n l o s estándares técnicos y científicos e x i g i b l e s a l a e n t i d a d, e s d e m e d i o l a obligación d e s e g u r i d a d a c a r g o d e e s t o s e s t a b l e c i m i e n t o s d e h a c e r l o q u e esté a s u a l c a n c e c o n m i r a s a q u e s u p a c i e n t e n o a d q u i e r a e n s u r e c i n t o e n f e r m e d a d e s d i f e r e n t e s d e l a s q u e l o l l e v a r o n a h o s p i t a l i z a r s e. C. C a r g a s p r o b a t o r i a s. - 4 2 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 S e h a d i c h o q u e l a u t i l i d a d práctica d e l a distinción n t r e o b l i g a c i o n e s d e m e d i o y d e r e s u l t a d o e s t r i b a e n l a lefinición d e l a s c a r g a s p r o b a t o r i a s. N o o b s t a n t e, e s e v i d e n t e q u e l o p r i m e r o q u e d e b e q u e d a r e s t a b l e c i d o e s q u e l a obligación e x i s t e, y e s o c o m p e t e a c r e d i t a r l o a l a c r e e d o r o d e m a n d a n t e, según l o preceptúa e l artículo 1 7 5 7 d e l Código i v i l. P e r o e n l o q u e h a c e a s u i n c u m p l i m i e n t o, l o s P r e c e d e n t e s m e n c i o n a d o s i n d i c a n, d e u n l a d o, q u e e l d e m a n d a n t e d e b e e s t a b l e c e r cuáles f u e r o n l o s a c t o s d e inejecución p a r a así d a r p a s o a q u e e l d e m a n d a d o e s g r i m a s u d e f e n s a: q u e f u e d i l i g e n t e y c u i d a d o s o ( s e n t e n c i a d e l 3 1 d e m a y o d e 1 9 3 8 r e i t e r a d a e n s e n t e n c i a d e l c i n c o d e n o v i e m b r e d e 2 0 1 3 ), afirmación q u e p o r t a n t o d e b e p r o b a r. E n o t r o p r e c e d e n t e, s e a f i r m a q u e s i a l d e u d o r sólo l e e s e x i g i b l e u n q u e h a c e r d i l i g e n t e, s e e s t i m a q u e l o s a t i s f i z o e n t a n t o d e m u e s t r e q u e e l a c e i d e n t e a c a e c i d o n o s e debió a r e g l i g e n c i a, i m p r u d e n c i a o i m p e r i c i a d e s u p a r t e ( s e n t e n c i a c e l 1° d e f e b r e r o d e 1 9 9 3 ).

P o s t e r i o r m e n t e s e aseveró, e n l o t a c a n t e c o n e l d e b e r d e s e g u r i d a d d e m e d i o s, q u e incumbía a l a c r e e d o r d e m o s t r a r q u e e l d e u d o r desatendió e l d e b e r a s u c a r g o ( s e n t e n c i a d e l 1 8 d e o c t u b r e d e 2 0 0 5 ). E n s e n t e n c i a d e l 3 0 d e e n e r o d e 2 0 0 1 ( r a d. n°. 5 5 0 7 ), y p a r a d a r r e s p u e s t a a u n a afirmación d e l T r i b u n a l i n s e r t a e n s j decisión según l a c u a l l a p r u e b a d e l a d i l i g e n c i a y c u i d a d o i n c u m b e a l q u e h a d e b i d o e m p l e a r l o p u e s así s e e s t a b l e c e e n e. artículo 1 6 0 4 d e l Código C i v i l, e s t a b l e c i e n d o p o r t a n t o u n a 4 3 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 presunción d e c u l p a c o n t r a c t u a l a c a r g o d e l o s médicos, d i j o l a C o r t e q u e n o podían s e n t a r s e p r i n c i p i o s g e n e r a l e s a b s o l u t o s d e presunción d e c u l p a a c a r g o d e l o s médicos s i e n c u e n t a s e t i e n e q u e e s e m i s m o p r e e e p t o e s t a b l e c e e n s u i n c i s o final q u e e s a s n o r m a s s e e n t i e n d e n s i n p e r j u i c i o d e l a s d i s p o s i c i o n e s e s p e c i a l e s d e l a s l e y e s, y d e l a s e s t i p u l a c i o n e s e x p r e s a s d e l a s p a r t e s. Y, r e i t e r a n d o l a distinción e n t r e o b l i g a c i o n e s d e m e d i o y d e r e s u l t a d o, resaltó l a corporación e n e s e f a l l o q u e l o f u n d a m e n t a l e r a i d e n t i f i c a r e l c o n t e n i d o y a l c a n c e d e l a prestación. D e a l l i pasó a a c o g e r l a d e n o m i n a d a c a r g a dinámica d e l a p r u e b a, e n e s t o s términos: Aunque para la Corte es claro que los presupuestos de la responsabilidad civil del médico no son extraños al régimen general de la responsabilidad (un comportamiento activo o pasivo, violación del deber de asistencia y cuidado propios de la profesión, que el obrar antijurídico sea imputable subjetivamente al médico, a título de dolo o culpa, el daño patrimonial o extrapatrimonial y la relación de causalidad adecuada entre el daño sufrido y el comportamiento médico primeramente señalado), y que en tomo a ese panorama axiológico debe operar el principio de la carga de la pmeba (artículo 177 del Código de Procedimiento Civil), visto con un sentido dinámico, socializante u moraUzador, esto es, distribuyéndola entre las partes para demandar de cada una la prueba de los hechos que están en posibilidad de demostrar y constituyen fundamento de sus alegaciones, pues éste es el principio implícito en la norma cuando exonera de prueba las afirmaciones o negaciones indefinidas, precisamente por la dificultad de concretarlas en el tiempo o en el espacio, y por ende de probarlas, resulta pertinente hacer ver que el meollo del problema antes que en la demostración de la culpa, está es en la relación de causalidad entre el comportamiento del médico y el 4 4 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 daño sufrido por el paciente, porque como desde 1940 lo afirmó la Corte en la sentencia de 5 de marzo, que es ciertamente importante, "el médico no será responsable de la culpa o falta que se le imputan, sino cuando éstas hayan sido determinantes del perjuicio causado".

E s t i m a l a C o r t e q u e a l s e r u n a obligación d e p r u d e n c i a y d i l i g e n c i a l a d e s e g u r i d a d q u e s e v i e n e e x a m i n a n d o ( e v i t a r q u e e l p a c i e n t e c o n t r a i g a i n f e c c i o n e s i n t r a h o s p i t a l a r i a s ), e l: o n t e n i d o d e l a obligación d e l d e u d o r será e n t o n c e s e l d e s e r d i l i g e n t e y c u i d a d o s o, e l d e e m p l e a r l o s m e d i o s idóneos d e a c u e r d o c o n l a s c i r c u n s t a n c i a s y l a s n o r m a s técnicas y p r o t o c o l o s p a r a t r a t a r d e a l c a n z a r e l f i n común p e r s e g u i d o ] ) o r l a s p a r t e s, razón p o r l a c u a l sólo s u c o n d u c t a l o hará l e s p o n s a b l e o l o exonerará, s i n p e r j u i c i o d e q u e, p o r s u p u e s t o, p u e d a d e m o s t r a r u n a c a u s a extraña. C o m o a f i r m a u n c o n n o t a d o a u t o r n a c i o n a l, e x m a g i s t r a d i ^ s t a S a l a, y a f a l l e c i d o: "otra cosa es si se presume o no su culpa, o dicho de manera más conforme a los términos de nuestra ley: que ha de tenerse presente que 'jl¡ la prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo; [y] la prueba del caso fortuito al que lo alega" (arts. 1604 [3] y 1733 [I] ce).

Las dos partes, empeñadas en sacar adelante su respectiva causa, pondrán todo su conato en demostrar los supuestos derechos de las normas que invocan y les favorecen (art. 177 [I] c. de p.c): el deudor, su inocencia, o sea que se comportó como era de esperar de él y le era exigible, o incluso. 4 5 Radicación n" 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 por encima de ese nivel; el acreedor, el error de conducta del obligado"^.

S i n d e s c o n o c e r s e q u e e l e x a m e n d e l a r e s p o n s a b i l i d a d c i v i l d e i n s t i t u c i o n e s p r e s t a d o r a s d e s a l u d, d e r i v a d a d e l a s i n f e c c i o n e s a s o c i a d a s a l a a s i s t e n c i a s a n i t a r i a, e s u n a s u n t o problemático q u e h a v e n i d o r e c i b i e n d o d i f e r e n t e s s o l u c i o n e s j u d i c i a l e s e n o t r a s l a t i t u d e s ( r e s p o n s a b i l i d a d o b j e t i v a e n aplicación d e l a teoría d e l r i e s g o c r e a d o, o r e s p o n s a b i l i d a d c o n c u l p a p r e s u n t a p a r a a l i g e r a r l a c a r g a p r o b a t o r i a a l d e m a n d a n t e o c u l p a p r o b a d a ), o p t a l a C o r t e p o r e n t e n d e r q u e c o m o c a d a p a r t e d e b e d e m o s t r a r e l s u p u e s t o d e h e c h o d e l a r e g l a c u y a c o n s e c u e n c i a p e r s i g u e, e l d e m a n d a n t e q u e l e a c h a c a n e g l i g e n c i a, i m p r u d e n c i a, i m p e r i c i a o violación d e r e g l a m e n t o s a l a e n t i d a d h o s p i t a l a r i a deberá e s t a b l e c e r l o s e l e m e n t o s fácticos q u e d a n p i e p a r a d i c h a aserción; y ésta, s i a l e g a q u e, p o r e l c o n t r a r i o, f u e d i l i g e n t e, deberá a s i m i s m o p r o b a r l o. D i c h o e s t o e n l o s términos d e u n a j u r i s p r u d e n c i a d e v i e j a d a t a: c o m o e l c e n t r o h o s p i t a l a r i o d e b e d e s p l e g a r s u c o m p o r t a m i e n t o e s p e r a d o a c o m p a s a d o, e n t r e o t r o s d e b e r e s y o b l i g a e i o n e s p r o f e s i o n a l e s, a l a b u e n a p r a x i s y e l e u m p l i m i e n t o d e p r o t o c o l o s y n o r m a s técnicas según l o a n o t a d o, p a r a a t r i b u i r l e u n i n c u m p l i m i e n t o g e n e r a d o r d e daños deberá e l a c r e e d o r i n s a t i s f e e h o, n o sólo a c r e d i t a r l a e x i s t e n e i a d e l c o n t r a t o s i n o, - 3 H i n e s t r o s a, F e r n a n d o, t r a t a d o d e l a s o b l i g a c i o n e s, U n i v e r s i d a d E x t e r n a d o d e C o l o m b i a, Bogotá, 2 0 0 2, páginas 2 4 2 y 2 4 3 4 6 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 " cuáles fueron los actos de inejecución, porque el demandado no podría de otra manera contrarrestar los ataques que le dirige el actor, debido precisamente a la naturaleza de su prestación que es de lineamientos esfumados.

Afirmado el acto de inejecución, incumbe al demandado la prueba de su diligencia y cuidado, conforme al inciso 3° del art. 1604, prueba suficiente para liberarlo, porque en esta clase de obligaciones basta para exonerar al deudor de su responsabilidad acreditando cualquiera de esos dos elementos ( )". ( S. C. d e l 3 1 d e m a y o d e 1 9 3 8, G. J. X L V I n°. 5 6 7, r e i t e r a d a r e e i e n t e m e n t e e n S. C. d e l 5 n o v. 2 0 1 3, r a d. n°. 2 0 0 0 1 - 3 1 0 3 - 0 0 5 - 2 0 0 5 - 0 0 0 2 5 - 0 1 ).

H. E l c a s o c o n c r e t o. - E n c u e n t r a l a C o r t e q u e e n e s t e c a s o e l T r i b u n a l, h a c i e n d o a c o p i o d e p r e c e d e n t e j u r i s p r u d e n c i a l d e l C o n s e j o d e E s t a d o, q u e e n e l l o p u d o h a b e r t o m a d o u n c a m i n o d i s t i n t o p o r c i r c u n s t a n c i a s q u e n o s o n d e l c a s o e x a m i n a r, consideró c [ u e l a obligación d e s e g u r i d a d q u e p e s a s o b r e l o s e s t a b l e c i m i e n t o s d e s a l u d e r a d e r e s u l t a d o y p o r e n d e s u r e s p o n s a b i l i d a d d e t i n t e c l a r a m e n t e o b j e t i v o, p u e s n o d e o t r o n o d o s e e x p l i c a q u e, n o o b s t a n t e h a b e r d i l u c i d a d o qué debía p r o b a r e n c a s o d e atribuírsele a l e n t e i n t e r p e l a d o u n i: l e u m p l i m i e n t o ( d i l i g e n c i a y c u i d a d o s i e l débito e r a d e i j i e d i o s o c a u s a extraña s i e r a d e r e s u l t a d o ), y a p e s a r d e íferirse a q u e c u a n d o l a a l e a t o r i e d a d d e l r e s u l t a d o e s m a y o r l a obligación e s d e p r u d e n e i a y d i l i g e n c i a, c u a n d o intentó a p l i c a r l o s e l e m e n t o s teóricos q u e a n t e s esbozó a l c a s o D m e t i d o a s u consideración, l o s dejó d e l a d o y e n s u l u g a r indicó q u e l a e n t i d a d d e m a n d a d a "incumplió la obligación de 4 7 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 seguridad que tenía para con su paciente, al contraer este una infección intrahospitalaria que determinó un serio proceso de decadencia en su estado de salud " ( f. 6 7 v t o., c. 7 ).

T a l c o m o l o r e s a l t a e l c e n s o r, l a s p r u e b a s q u e d e n u n c i a e f e c t i v a m e n t e e s t a b l e c e n q u e l a neumonía n o s o c o m i a l tardía e r a u n g r a v e r i e s g o i n h e r e n t e a l a p r o l o n g a d a hospitalización e n l a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s y a l a t r a q u e o t o m i a q u e l e f u e p r a c t i c a d a a l p a e i e n t e f a l l e c i d o. P o r l o q u e, c o n g r u e n t e c o n l o s p l a n t e a m i e n t o s a n t e r i o r e s, y e n t e n d i e n d o q u e c o n s t i t u y e u n r i e s g o i n h e r e n t e l a p r e n o m b r a d a adquisición d e l a neumonía n o s o c o m i a l tardía^, r e s u l t a d e t o d o s m o d o s a p l i c a b l e l o d i s p u e s t o e n e l i n c i s o t e r c e r o d e l artículo 1 6 0 4 d e l Código C i v i l e n c u a n t o a q u e "laprueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo; la prueba del '* A l e f e c t o s e a d v i e r t e q u e J h o n F r e d d y G i r a l d o B o t e r o i n g r e s a a l H o s p i t a l P a b l o Tobón U r i b e e l 9 d e a b r i l d e 2 0 0 4 p o r d o l o r a b d o m i n a l, l e p r a c t i c a n d o s i n t e r v e n c i o n e s quirúrgicas, p a d e c e u n a infección g r a v e ( p e r i t o n i t i s f e c a l s e v e r a ), s a l e e n e l s e g u n d o p o s o p e r a t o r i o p a r a l a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s d o n d e r e c i b e s o p o r t e inotrópico i n i c i a l, antibióticos y nutrición a r t i f i c i a l c o n v a r i o s i n t e n t o s d e q u i t a r l e e l v e n t i l a d o r s i n p o d e r s e l o g r a r p o r l o c u a l l e r e a l i z a n u n a traqueostomía. L u e g o d e 1 9 d i a s e n l a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s y l o g r a r s e r e x t u b a d o, e s t r a s l a d a d o a l a u n i d a d d e c u i d a d o s e s p e c i a l e s d o n d e p e r m a n e c e t r e s d i a s p a r a l u e g o s e r t r a s l a d o a l p i s o. E l 1 7 d e m a y o r e i n g r e s a a l a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s p o r f i e b r e, desaturación y d e t e r i o r o d e l e s t a d o g e n e r a l, r e q u i r i e n d o s o p o r t e v e n t i l a t o r i o y c o n diagnóstico d e neumonía n o s o c o m i a l. A l l i p e r m a n e c e p o r o c h o d i a s. Ésa p r o l o n g a d a estadía y l a t r a q u e o t o m i a p r a c t i c a d a, c o n f o r m e d a c u e n t a e l d i c t a m e n p e r i c i a l y l o s t e s t i g o s técnicos q u e e l c a s a c i o n i s t a r e s a l t a, d e f o r m a c o n t u n d e n t e e s t a b l e c e n q u e i n c r e m e n t a n e l r i e s g o i n h e r e n t e d e a d q u i r i r i n f e c c i o n e s c o m o u n a neumonía n o s o c o m i a l. A m b o s d e m a n d a d o s e n e s t a c a u s a, a c o r d e a l o q u e s e registró e n l a h i s t o r i a clínica, a d m i t e n q u e l a neumonía q u e afectó a l p a c i e n t e f u e a d q u i r i d a e n e l e s t a b l e c i m i e n t o d e s a l u d. 4 8 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 caso fortuito al que lo alego".

Sólo q u e c u a n d o s e t r a t a d e obligación d e s e g u r i d a d d e m e d i o s, c o m o l a q u e acá s e s x a m i n a, s e a p l i c a e l p r i m e r s e g m e n t o, y e l s e g u n d o c u a n d o ú a s u n t o c o n c i e r n e a u n a obligación d e s e g u r i d a d d e - e s u l t a d o s. E n o t r a s p a l a b r a s, s i e l e n t e h o s p i t a l a r i o a l e g a q u e l a ( b a u s a d e l a neumonía n o s o c o m i a l tardía s e debió a l a ] p r o l o n g a d a y n e c e s a r i a e s t a n c i a d e l p a c i e n t e e n e l h o s p i t a l y a l a m a y o r p r o b a b i l i d a d d e a d q u i r i r e s a infección p o r l a n e c e s a r i a utilización d e máscara d e oxígeno, alegación q u e e n t o d o c a s o s e s a b e ( c o n o c i m i e n t o científico a f i a n z a d o ), también l o e s q u e e s e r i e s g o s e d i s m i n u y e c o n l a asunción d e m a y o r e s c o m p r o m i s o s e n r e d u c i r t o d o c u a n t o s e p u e d a l o s n i v e l e s d e a s e p s i a, y ésa e s p r e c i s a m e n t e l a obligación d e s e g u r i d a d q u e, a l a l e g a r q u e l a cumplió, debía p r o b a r l o. A r g u m e n t a e n e l c a r g o s e g u n d o e l c e n s o r, q u e e l T r i b u n a l pretirió l o s t e s t i m o n i o s d e l o s d o c t o r e s S e r g i o Iván fíoyos D u q u e y R o d r i g o T o r o y omitió e l d i c t a m e n p e r i c i a l y l a h i s t o r i a clínica d e l p a c i e n t e, e l e m e n t o s d e j u i c i o t o d o s q u e d e n o t a n q u e ( a ) l a neumonía n o s o c o m i a l e r a u n r i e s g o i n h e r e n t e q u e a l e n t e d e s a l u d n o s e l e p u e d e c a r g a r, ( b ) pues á emostró diligencia en su actuar.

E n l o p r i m e r o t i e n e razón, según s e d i j o; p e r o d e allí n o s e s i g u e q u e l a acusación p r o s p e r e p o r q u e e s i n t r a n s c e n d e n t e, d a d o q u e s i t u a d a e n s e d e d e i n s t a n c i a, l a C o r t e habría d e c o n c l u i r, c o m o e n e f e c t o así s e c o n s t a t a, q u e n D f i g u r a m e d i o d e convicción a l g u n o q u e l l e v e a l j u z g a d o r a 4 9 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 d e j a r c o r r o b o r a d a l a d i l i g e n c i a y c u i d a d o d e l H o s p i t a l, e n l o s términos a n t e s i n d i c a d o s, e s t o e s, e n c u a n t o a q u e h i z o l o q u e e s t u v o a s u a l c a n c e - e n e l m a r c o d e p r o t o c o l o s d e s e g u r i d a d y n o r m a s técnicas- p a r a m i n i m i z a r e l r i e s g o d e i n f e c c i o n e s a s o c i a d a s a l a atención e n s a l u d, c o n l a adopción y c u m p l i m i e n t o d e e s a s r e g l a s e n c u a n t o a, p o r l o m e n o s, l o q u e s e h a d a d o e n l l a m a r " p r e c a u c i o n e s estándar", d i l i g e n c i a y c u i d a d o q u e a p u n t a a q u e, e n l o q u e a l H o s p i t a l s e r e f i e r e, h i z o l o q u e p u d o s i n l o g r a r a t a j a r e l r e s u l t a d o c a u s a n t e d e l daño, e s t o e s, l a adquisición d e l a infección. D i c h o d e o t r o m o d o, n o b a s t a c o n q u e s e d i g a q u e l a neumonía n o s o c o m i a l e s u n r i e s g o i n h e r e n t e a l a t r a q u e o t o m i a o a l a e s t a n c i a p r o l o n g a d a e n l a hospitalización p a r a c o n c l u i r e n t o n c e s q u e e l h o s p i t a l s e e n c u e n t r a a s a l v o d e c u a l q u i e r r e p r o c h e culpabilístico, p u e s e s d e s u c a r g o d e m o s t r a r d i l i g e n c i a y c u i d a d o, según l a s p r e v i s i o n e s d e l artículo 1 6 0 4 d e l Código C i v i l. I n s i s t e l a C o r t e e n l a imputación s u b j e t i v a y n o e n l a r u p t u r a d e l n e x o c a u s a l, c o m o l a mínima d e f e n s a d e l d e m a n d a d o ( a u n q u e l a s e g u n d a e s p o r s u p u e s t o p r o c e d e n t e ), p u e s, s e i t e r a, a l c a l i f i c a r s e l a obligación d e s e g u r i d a d c o m o d e m e d i o s, e s sólo e x i g i b l e a s u d e u d o r a p r u d e n c i a, d i l i g e n c i a, e s m e r o a e f e c t o s d e e v i t a r q u e s u p a c i e n t e c o n t r e d g a e n f e r m e d a d e s n o s o c o m i a l e s. P o r q u e a l d e m o s t r a r a u s e n c i a d e c u l p a n o n e c e s a r i a m e n t e está a c r e d i t a n d o u n a c a u s a extraña d a d o q u e p a r a q u e e l l a t e n g a l u g a r d e b e s e r i d e n t i f i c a d a, y acá e l l o n o s e p i d e. 5 0 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 P e r o e n l o s e g u n d o n o; e s t o e s, n o e s c i e r t o q u e d e l a leclaración d e l d o c t o r C a r l o s A l b e r t o C a d a v i d s u r j a l a demostración d e l a d i l i g e n c i a d e l h o s p i t a l d e m a n d a d o, p u e s (íste t e s t i g o - q u i e n manifestó s e r médico e s p e c i a l i s t a e n m e d i c i n a i n t e r n a y s u b e s p e c i a l i d a d e n m e d i c i n a crítica y c u i d a d o s i n t e n s i v o s y d i j o además q u e t r a b a j a d e s d e 1 9 9 6 e n e l H o s p i t a l P a b l o Tobón U r i b e -, e n t r e o t r a s c o s a s afirmó q u e l u e g o d e h a b e r a t e n d i d o e n d o s o c a s i o n e s a l p a c i e n t e c u a n d o, i n t e r n a d o e n e l h o s p i t a l, ingresó a c u i d a d o s i n t e n s i v o s y r eingresó n u e v a m e n t e e l 1 9 d e m a y o por una falla respiratoria secundaria a una atelectasia pulmonar (él pulmón se llena de secreciones y se colapsa, se desinfla), e infección respiratoria.

Iniciamos valoración de tolerancia a la asistencia ventilatoria, se hace el ajuste antibiótico correspondiente de acuerdo a los aislamientos microbiológicos y cuatro días después, esto es, el 25 de mayo de 2004, el residente y yo le avalo la nota, ponemos: «infección respiratoria en resolución, infección abdominal resuelta, respirando espontáneamente, completa 48 horas de ventilación espontánea, unos signos vitales prácticamente normales (digo prácticamente porque tenía frecuencia cardiaca entre 89 y 120), temperatura máxima de 36.6 saturando al 100% y frecuencia respiratoria de 22, consciente y obedeciendo órdenes».

En esa fecha pongo: se traslada a UCE para c mtinuar vigilancia respiratoria y hasta ahí conozco el paciente. Y l u e g o s e r e f i e r e a l o s r i e s g o s q u e corría e l p a c i e n t e s i n l o e r a s o m e t i d o a l a t r a q u e o t o m i a, p a r a después d e c i r q u e l a infección r e s p i r a t o r i a t u v o c o m o c a u s a "el manejo de secreciones por parte del paciente, para lo cual precisamente se le había hecho la traqueotomia".

N o h a y e n e s a declaración más a f i r m a c i o n e s q u e e l c u i d a d o p r e s t a d o a l p a c i e n t e, más 51 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 n o l a prevención q u e debía t e n e r e l e s t a b l e c i m i e n t o e n c u a n t o a m i n i m i z a r l a p r e s e n c i a d e a g e n t e s i n f e c c i o s o s. E n l o q u e h a c e a l d i c t a m e n p e r i c i a l, p a s a l o m i s m o: s e r e f i e r e l a e x p e r t a a q u e l o s p a c i e n t e s s o m e t i d o s a ventilación mecánica e n u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s r e q u i e r e n t r a q u e o t o m i a e n v a r i o s e v e n t o s c o m o e l d e l a ventilación mecánica p r o l o n g a d a y e l m a n e j o i n a d e c u a d o d e s e c r e c i o n e s p u l m o n a r e s, g u a r d a n d o s i l e n c i o e n t o r n o a l a d i l i g e n c i a y p r u d e n c i a q u e h a d e b i d o d e m o s t r a r e l e s t a b l e c i m i e n t o e n l o q u e h a c e a i n t e n t a r p r e v e n i r u n r i e s g o s u f i c i e n t e m e n t e e s t u d i a d o y d e a l a r m a n t e preocupación c o m o e s e l d e l a adquisición d e i n f e c c i o n e s a s o c i a d a s a l a a s i s t e n c i a s a n i t a r i a, c o m o l a neumonía n o s o c o m i a l tardía. R e s p e c t o d e l a declaración d e l d o c t o r R o d r i g o T o r o P o s a d a ^, c o n s t a t a l a C o r t e q u e d i j o s e r médico c i r u j a n o ^ P R E G U N T A D O: u s t e d t u v o c o n o c i m i e n t o p o r l a h i s t o r i a clínica d e u n a neumonía q u e desarrolló e l p a c i e n t e a p a r t i r d e l 1 7 d e m a y o d e 2 0 0 4, y e n t a l c a s o, e x p l i q u e s i h a y a l g u n a relación e n t r e e l l a y l a infección a b d o m i n a l q u e y a había s u p e r a d o. CONTESTÓ: e s t e p a c i e n t e c o m o q u e d a d e m o s t r a d o c o n e l t a c, superó s u c u a d r o d e s e p s i s a b d o m i n a l. P o s t e r i o r m e n t e d e s a r r o l l a u n c u a d r o d e neumonía, q u e e s c a u s a d o p o r u n g e r m e n d i f e r e n t e a l q u e causó l a p e r i t o n i t i s. E l p a c i e n t e recibió ventilación mecánica.

L a neumonía e s u n r i e s g o i n h e r e n t e a l a ventilación mecánica y p o r l o t a n t o n o está r e l a c i o n a d o d i r e c t a m e n t e c o n l a s e p s i s a b d o m i n a l. P R E G U N T A D O: E x p l i q u e p o r qué r a z o n e s l a ventilación mecánica f a v o r e c e l a s i n f e c c i o n e s p u l m o n a r e s y v i g a s y l a t r a q u e o t o m i a q u e también tenía e l p a c i e n t e, c o n t r i b u y e a e s a infección. CONTESTÓ: L a ventilación mecánica e s u n r e c u r s o q u e s e t i e n e a n t e e l c u a d r o d e f a l l a v e n t i l a t o r i a, q u e d e n o r e s o l v e r s e e s m o r t a l. C u a n d o s e h a c e ventilación mecánica o s e u t i l i z a l a t r a q u e o t o m i a, s e t r a s g r e d e n l a s b a r r e r a s n a t u r a l e s c o n t r a l a l l e g a d e gérmenes a l t r a c t o r e s p i r a t o r i o i n f e r i o r y e s t a s s o n l a s r a z o n e s p o r l a s c u a l e s p u e d e a p a r e c e r l a neumonía. P R E G U N T A D O: E x p l i q u e s i h a y m a n e r a d e e l i m i n a r e s t e r i e s g o c u a n d o s e h a c e i n e l u d i b l e a c u d i r a l a ventilación mecánica y a l a t r a q u e o t o m i a. CONTESTÓ: E x i s t e n l a s m a n e r a s asépticas d e b r i n d a r l o s c u i d a d o s d e enfermería, p e r o, f u e r a d e e s t a s m e d i d a s n o h a y n i n g u n a o t r a q u e p u e d a p r e v e n i r l a aparición d e u n a neumonía. 5 2 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 g e n e r a l, p r o f e s o r d e l d e m a n d a d o C a r l o s E r n e s t o Guzmán, s u:ompañero e n e l h o s p i t a l, d o n d e t r a b a j a c o m o c i r u j a n o d e s d e 1 9 7 9.

S e r e f i e r e a l a s m e d i d a s a d o p t a d a s p a r a t r a t a r l a infección c u a n d o s e presentó, p e r o n o a a q u e l l a s i m p l e m e n t a d a s p a r a i n t e n t a r p r e v e n i r l a. D e l o a n t e r i o r s e c o l i g e q u e l o s r e p r o c h e s a q u e s e r e f i e r e ál c a r g o s e g u n d o n o s e e n c u e n t r a n d e m o s t r a d o s y p o r t a n t o e l c a r g o n o s a l e a i r o s o, n o s i e n d o demás d e s t a c a r q u e o t r o d e IDS t e s t i g o s, e l d o c t o r H o y o s D u q u e, aseveró, e n l a m i s m a c l i r e c t r i z d e l o q u e l a C o r t e v i e n e d e s t a c a n d o, q u e "Todos los hospitales del mundo sin excepción tienen infecciones nosocomiales.

Su incidencia está dada por el buen manejo del aislamiento de los pacientes con riesgo, de los desechos biológicos que generen riesgo de infectar a alguien más, y el cuidado del personal médico y de enfermería de la institución". J. E n e l t e r c e r c a r g o s e s o s t i e n e q u e l a s p r u e b a s d a n dará c o n c l u i r q u e l a neumonía había s i d o s u p e r a d a c u a n d o falleció e l p a c i e n t e, y q u e f u e s o l o e l p r o d u c t o d e e r r o r e s d e h e c h o e n l a apreciación d e l d i c t a m e n p e r i c i a l y d e l a s d e c l a r a c i o n e s d e C a r l o s A l b e r t o C a d a v i d y R o d r i g o T o r o l o q u e llevó a l T r i b u n a l a e n t e n d e r q u e e s a infección n o había d o f r a n q u e a d a c u a n d o J o h n F r e d y f u e t r a s l a d a d o a l p i s o, abí c o m o q u e f u e l a c a u s a d e s u m u e r t e, s i n p a r a r m i e n t e s n o s o l o e n l o a n t e r i o r, s i n o e n q u e e s a c a u s a n o p u d o e s t a b l e c e r s e y q u e l a s p r u e b a s d e m u e s t r a n q u e e l t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r e s l a más p r o b a b l e. 53 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 E n o r d e n a c o n s t a t a r t a l e s a c u s a c i o n e s e n c u e n t r a l a C o r t e q u e d e l d i c t a m e n p e r i c i a l y l o s t e s t i m o n i o s ( t o d o s s e r e f i e r e n a l a h i s t o r i a clínica) n o s e a c r e d i t a l a comisión d e l o s y e r r o s d e h e c h o e n d i l g a d o s, m e n o s aún c o n l a categoría q u e d e m a n i f i e s t o s d e b e n o s t e n t a r p a r a l o g r a r e l q u i e b r e d e l f a l l o. E n e f e c t o, l a l e c t u r a c o n t e x t u a l d e l a p e r i c i a d a c u e n t a d e u n a información n a d a c o n t u n d e n t e, e s q u i v a, s i n a f i r m a c i o n e s específicas q u e b r i n d e n explicación s o b r e l a c o n d u c t a p r o f e s i o n a l d e l H o s p i t a l. E n e s t e d i c t a m e n, c o m o d e s u l e c t u r a ^ s e a p r e c i a, l a e x p e r t a e n c u e n t r a q u e l o s antibióticos s o n l o s a d e c u a d o s " k) Dirá si la neumonía fue tratada en forma adecuada u si hag pruebas en la historia de que la hubiera superado El antibiótico utilizado para la neumonía nosocomial fue el Imipenen vancomicina, luego después del aislamiento microbiológico logrado con el aspirado traqueal que muestra pseudomona y Klebsiella pneumoniae, según nota de la historia clínica se descala a meropenem.

Estos antibióticos son de amplio espectro cubren los gérmenes aislados. El tiempo de tratamiento para una neumonía nosocomial tardía es de mínimo siete días, el paciente recibió seis días de meropenem hasta su muerte. En la historia hay consignados varios datos que muestran que la neumonía nosocomial fue superada, como el hecho de poder ser extubado y lograr respiración espontánea, hallazgos al examen físico pulmonar, mejoría de reactantes de inflamación y fiebre l) Dirá si el traslado del paciente primero de la UCI a la UCE u luego al piso de hospitalización el 26 de mago de 2004 era adecuado para la evolución de su Estado de salud después del tratamiento de la neumonía. El traslado del paciente de la unidad de cuidados intensivos a especiales se realizó luego de una prueba de ventilación espontánea de 48 horas, durante las cuales el paciente toleró adecuadamente, y se envía unidad de cuidados especiales para continuar el monitoreo lo cuál es pertinente.

Durante su estancia en UCE no presentó ningún signo de falla ventilatoria o inestabilidad hemodinámica que indicará deterioro de su estado, por lo cuál trasladan ál piso. m) Dirá si puede afirmarse gue la muerte del paciente tuvo por causa la infección abdominal gue desarrolló el paciente o la neumonía gue luego fue diagnosticada. No puede afirmarse que la causa de la muerte del paciente fuera la infección abdominal o la neumonía ya que estos procesos parecen haberse controlado según los datos de la historia clínica. n) Dirá si puede determinarse cuál fue la causa de la muerte del paciente.

No es posible sólo con los datos de la historia determinar la causa de la muerte del paciente. o) Dirá si una de las posibles explicaciones de la muerte súbita del paciente es un tromboembolismo pulmonar masivo, u dirá si ello significa gue se cometió alguna falla en el tratamiento médico u hospitalario. 5 4 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 p e r o q u e e l t r a t a m i e n t o e s d e mínimo s i e t e días, l o q u e p u e d e í ígnificar, c o m o l e pareció r a c i o n a l m e n t e a l T r i b u n a l, q u e e n s e i s días aún n o p u e d e h a b e r c e r t e z a d e q u e l a s b a c t e r i a s c a u s a n t e s d e l a neumonía y p a r a l o c u a l s e s u m i n i s t r a n t a l e s e r o g a s, h a y a n s i d o e f e c t i v a m e n t e e l i m i n a d a s, p u e s, s e i t e r a, según l a información d e l e s p e c i a l i s t a e n l a m a t e r i a, mínimo s e r e q u i e r e n s i e t e días.

Además, e n l a p r e g u n t a a c e r c a d e sí e l t r a s l a d o d e l p a c i e n t e d e l a U C E a p i s o f u e a d e c u a d o, l o q u e h a c e l a a u x i l i a r d e l a j u s t i c i a e s r e p r o d u c i r c o n s u s p a l a b r a s l o q u e f i g u r a e n l a h i s t o r i a clínica, p e r o n o r e s p o n d e l o q u e s e l e está p r e g u n t a n d o. Y f i n a l m e n t e, e n l o q u e t i e n e q u e v e r c o n l a c a u s a d e l d e c e s o, e s c l a r o q u e n o l o a t r i b u y e a l t r o m b o e m b o l i s m o, q u e p u e d e s e r una c a u s a, n i a n i n g u n a o t r a p u e s estimó q u e l a s o l a h i s t o r i a clínica n o l e e r a s u f i c i e n t e p a r a d e t e r m i n a r l o. Y a a l f i n a l l a v a g u e d a d d e s u s a f i r m a c i o n e s, c o n t o d o, résultan i l u s t r a t i v a s, p u e s i n d i c a q u e n o h u b o f a l l a s e n e l ú a t a m i e n t o médico u h o s p i t a l a r i o s i e l t r o m b o e m b o l i s m o É, tromboembolismo pulmonar masivo es una causa de muerte súbita, principalmente en pacientes con inmovilizaciones prolongadas y en postquirúrgicos de cirugías mayores.

Aunque el paciente recibía profilaxis antitrombótica según lo consignado en la historia clínica y esto disminuye el riesgo de hacer un tromboembolismo pulmonar, na lo desaparece del todo. De lo anterior se pudiera concluir que no hubo falla en el tr xtamiento médico u hospitalario para el caso de que el tromboembolismo pulmonar fuera la causa probable de muerte, lo cuál no se puede determinar por la historia clínica E¡i r e s p u e s t a a l a ampliación s o l i c i t a d a p o r l a s p a r t e s indicó l a p e r i t a: g¡ Dirá si existen pruebas que permitan saber si las bacterias aisladas en la neumonía (cdtívo por aspirado traqueal del 17 de mayo) y teniendo en cuenta su sensibilidad a lo; antibióticos, en las mismas baterías o por el contrario eran diferentes de las que se ai slaron en la infección abdominal anterior que presentó el paciente.

Según los aislamientos bacterianos presentados se cultivaron en aspirado traqueal y er herida abdominal dos bacterias de nombre igual en cada caso pseudomona a€ ruginosa y Klebsiella pneumoniae, sin embargo al analizar el espectro de resistencias a diferentes antibióticos que se muestren antibiograma se ve que las SÉ nsibilidades y resistencia son diferentes para las aisladas en el aspirado traqueal y la 5 aisladas en la herida quirúrgica, con lo cual se puede concluir que a pesar de que SC n dos bacterias de igual nombre no se tratan de la misma cepa 5 5 Radicación n" 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 p u l m o n a r f u e r a l a c a u s a p r o b a b l e d e l a m u e r t e. ¿Habrá q u e r i d o e n t o n c e s d e c i r q u e s i n o f u e e s a l a c a u s a sí h u b o f a l l a s ? E n l o q u e s e r e f i e r e a l t e s t i m o n i o d e l d o c t o r S e r g i o Iván H o y o s D u q u e ^, d e s t a c a l a C o r t e q u e a l t e s t i g o l e l l a m a l a atención q u e e l p a c i e n t e, p e r s o n a m u y j o v e n, t u v i e s e u n a c o n t i n u a hipertensión {"persistía hipertenso, muy hipertenso").

P o r s u p a r t e, d e l a declaración d e l d o c t o r C a r l o s ^ "Sírvase constatar en la historia clínica cuál era la condición del paciente para el 26 de mayo de 2004, víspera de su muerte y diga si sus condiciones hacían previsible que falleciera a la una de la mañana del 27 de mago de ese mismo año. CONTESTÓ: por lo que puedo leer de las últimas notas previas al fallecimiento (fls. del 89 hasta el 92 fte.

Y vto.}, el paciente venía en franca mejoría de su condición. Lo único llamativo es que a pesar de su juventud, porque era un tipo joven, persistía hipertenso, muy hipertenso; esto, sumado a una muerte súbita, el 26 de mayo, hace pensar en un evento tipo tromboembolismo pulmonar (esto es una contradicción: no puede decir que está en franca mejoría cuando está muy hipertenso).

PREGUNTA: En respuesta anterior usted afirmó de que el paciente padecía una neumonía nosocomial adquirida en el hospital. Explíquele al despacho, que quiso decir con esto. CONTESTÓ: según consta en la historia clínica del 17 de mayo de 2004 (folio 78 fte.), el paciente tiene diagnóstico de neumonía nosocomial tardía, lo cual significa una infección pulmonar por una bacteria adquirida en el ámbito hospitalario.

PREGUNTADO: Se le pone de presente al testigo el folio 83 del cuaderno principal, número 1, a fin de que le explique al Despacho qué bacterias encontraron, y que constan en la historia clínica. CONTESTÓ: las bacterias encontradas fueron una pseudomona aeruginosa y la Klebsiella pneumoniae. Estas bacterias son los gérmenes usualmente encontrados en este tipo de infección pulmonar, referido antes como neumonía nosocomial.

Normalmente son gérmenes del ámbito hospitalario que pueden generar infección en cualquier paciente que haiga sido sometido a una cirugía o una hospitalización. Más aún, si esta ha sido prolongada o el paciente tiene factor predisponente para dicha infección, como por ejemplo tener la inmunidad comprometida, tener problemas motores, como este enfermo que tenía una polineuropatía. PREGUNTADO: En su concepto doctor, la presencia de estas bacterias a qué obedece.

CONTESTÓ: las infecciones nosocomiales no son causa de un descuido inherente a una institución o del personal médico, son básicamente como lo expresé en la nota anterior, la conjugación del germen que infecta una persona que tienen una predisposición por su déficit inmunológico o de otro tipo. Todos los hospitales del mundo sin excepción tienen infecciones nosocomiales.

Su incidencia está dada por el buen manejo del aislamiento de los pacientes con riesgo, de los desechos biológicos que generen riesgo de infectar a alguien más, y el cuidado del personal médico enfermería de la institución. PREGUNTADO: Si tiene algo para agregar. me llama la atención dos cosas en este paciente. La primera, es una distensión abdominal tan persistente que prácticamente sólo se resolvió en el momento de la última cirugía Y lo segundo, la sostenida presión arterial alta que presentó el paciente pesar de su juventud.

A esto no le tengo alguna explicación, creo que es una condición premórbida que podría generar un tromboembolismo pulmonar 5 6 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 \ l b e r t o C a d a v i d Gutiérrez^, s e e x t r a e q u e e l 2 5 d e m a y o d e J 0 0 4, ( e l p a c i e n t e m u e r e a p r i m e r a s h o r a s d e l 2 7 ), e n n o t a ^ manifestó s e r médico e s p e c i a l i s t a e n m e d i c i n a i n t e r n a y s u e s p e c i a l i d a d e n m e d i c i n a c r i t i c a y c u i d a d o i n t e n s i v o, y t r a b a j a r d e s d e 1 9 9 6 e n e l h o s p i t a l P a b l o Tobón U r i b e, l u e g o d e i n d i c a r q u e atendió a l p a c i e n t e e n d o s o c a s i o n e s a n t e s d e c u a n d o, i n t e r n a d o e n e l h o s p i t a l, ingresó c u i d a d o s i n t e n s i v o s, d i c e: "no vuelvo a tener conocimiento del paciente hasta el 19 de mayo (siete días después), donde reingresa a cuidados i vtensivos por una falla respiratoria secundaria a una atelectasia pulmonar (el pulmón í e llena de secreciones y se colapsa, se desinfla), e infección respiratoria.

Iniciamos laloración de tolerancia a la asistencia ventilatoria, se hace el ajuste antibiótico c orrespondiente de acuerdo a los aislamientos microbiológicos y cuatro días después, e sto es, el 25 de mayo de 2004, el residente y yo le avalo la nota, ponemos: «infección r espiratoria en resolución, infección abdominal resuelta, respirando espontáneamente, completa 48 horas de ventilación espontánea, unos signos vitales prácticamente r ármales (digo prácticamente porque tenía frecuencia cardíaca entre 89 y 120), t emperatura máxima de 36.6 saturando al 100% y frecuencia respiratoria de 22, consciente y obedeciendo órdenes».

En esa fecha pongo: se traslada a UCE para continuar vigilancia respiratoria y hasta ahí conozco el paciente. Veo aquí que el 27 fallece el paciente...PREGUNTADO: Diga si las condiciones del paciente justificaba su traslado primero a la UCI, y finalmente al piso, el 26 de mayo de 2004. CONTESTO: En e stos casos tomamos las precauciones necesarias.

En la nota del 25 de mayo (folios 90 ciño. Nro 3), se aclara la respiración espontánea de más de 48 horas. Normalmente ciando el paciente lleva más de 24 horas de respiración espontánea, sin deterioro c ínico, se considera seguro trasladarlo a otro servicio. En este caso, por protocolo s émpre los llevamos a cuidados especiales, que es un servicio similar a cuidados ir tensivos, pero sin asistencia ventilatoria (es decir, ventilación mecánica).

En cuidados especiales permanece 24 horas más, antes de proceder a su traslado a pisos. P R E G U N T A D O: Sírvase verificar las condiciones que tenía el paciente la víspera de su nuerte, esto es, el 26 de mayo de 2004 y explique si puede afirmarse que las ir fecciones que presentó y que ya había superado, fueron la causa de su muerte. C O N T E S T O: Yo evalué al paciente dos días antes de su fallecimiento, que fue cuando o denamos su traslado a cuidados especiales.

En cuidados especiales hacen la nota seguiente: paciente más estable por lo cual fue trasladado a especiales. Ingresa con ti bo en T por traqueotomia (manera de dar oxígeno). El plan paciente estable se ce mtinúa vigilancia. Cirugía general al día siguiente también lo evalúa: paciente estable d ísde el punto de vista abdominal hay normalidad, igual por cirugía y el médico de especiales a las 10:18 de la mañana pone: traqueotomia sana, alerta, abdomen blando levemente doloroso en forma difusa, su condición estable y se traslada a piso.

Ese mismo día en horas de la mañana y después en horas de la tarde terapia respiratoria lo evalúa: 24 años de edad sin signos de dificultad respiratoria, auscultación sin ruidos respiratorios agregados, se hacen maniobras de higiene bronquial y nos obtener secreciones. Esto demuestra que el proceso bronquial respiratorio venía en resolución. La causa de la muerte no fue el proceso respiratorio.

Básicamente se presenta un ct adro de muerte súbita que no es la forma de presentación que hace los procesos in fecciosos respiratorios. PREGUNTADO: Qué significa el término muerte súbita y a qué puede atribuirse la m xerte de un paciente que ya se encuentra en esas condiciones de recuperación, que consta de la historia clínica del 26 de mayo y que usted ha explicado.

Contestó: la «nuerte súbita» la consideramos cuando las condiciones generales del paciente no ar ticipan el desarrollo de un paro cardiaco, es decir, signos vitales estables. La causa mis frecuente de muerte súbita en pacientes jóvenes previamente sanos es tromboembolismo pulmonar para lo cual usamos promo profilaxis en el que el paciente in duso la tenía, pero muy a pesar de eso puede suceder y por las características del fallecimiento creo que esta fue la posible causa de muerte Por protocolo usamos heparinas de bajo peso molecular a todos los pacientes que tienen estancias 5 7 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 q u e a s i e n t a e l médico r e s i d e n t e y q u e él a v a l a, i n d i c a q u e l a infección r e s p i r a t o r i a está en resolución a l p a s o q u e l a a b d o m i n a l y a está resuelta e i n d i c a q u e l o s s i g n o s v i t a l e s están prácticamente n o r m a l e s. E s éste médico e l q u e o r d e n a e l t r a s l a d o d e l p a c i e n t e a U C E "para continuar vigilancia respiratoria".

E i n d a g a d o a c e r c a d e s i s e j u s t i f i c a b a e l t r a s l a d o d e l a U C I a l a U C E y d e ahí a l p i s o, señaló, e n t r e o t r a s c o s a s, q u e p o r p r o t o c o l o d e b e p e r m a n e c e r e n c u i d a d o s e s p e c i a l e s 2 4 h o r a s a n t e s d e p r o c e d e r a s u t r a s l a d o a l p i s o. S e r e f i e r e a l a n o t a r e g i s t r a d a e n l a h i s t o r i a clínica p o r «Cirugía General» e l 2 6 d e m a y o d e 2 0 0 4: PREGUNTADO: Se le pone de presente el folio 89 frente del cuaderno principal, anotación del 26 de mayo de 2004, a fin de hospitalarias prolongadas.

Éste tipo de tratamiento previene en más del 90 por ciento los episodios de tromboembolismo. Sin embargo hay un porcentaje de pacientes que muy a pesar de la profilaxis pueden hacer fenómenos trombo ticos. Preguntado por el apoderado judicial de los demandantes. PREGUNTADO: (se le pone de presente al testigo estora clínica que obra alfolio 88 vto del cuaderno principal), a fin de que aclare al Despacho la anotación del 25 de mayo de 2004 a las 22:45, numeral segundo, tercero, cuarto. Díganos qué significan.

CONTESTÓ: neumonía nosocomial tardía, significa un proceso infeccioso respiratorio asociado al cuidado de la salud, que se presenta después del quinto día de estancia hospitalaria. El numeral 3. HTA, significa hipertensión arterial. Y el numeral 4-PNP significa polineuropatía del paciente critico, que es una condición de debilidad muscular que se presenta cuando los pacientes están expuestos a enfermedades severas.

PREGUNTADÓ: Se le pone de presente el folio 89 frente del cuaderno principal, anotación del 26 de mayo de 2004, a fin de que le explique al Despacho el diagnóstico que manifiesta la historia clínica. CONTESTÓ: E s una valoración que hace cirugía general, donde inicialmente anota los diagnósticos de trabajo, similares a los que ya habíamos descrito anteriormente, y una valoración subjetiva donde expone que no fiebre, tolera nutrición enteral, sin soporte, signos vitales estables, 120 de pulso y 26 de frecuencia respiratoria, ruidos cardiacos y soplo, taquicardia tos, moviliza secreciones de predominio derecho, pisibilancias (sic) de predominio derecho, abdomen blando, depresible, herida bien, ilestomía 1300, diurexis 1273 y hace un balance de los líquidos 1598 positivos y pone una nota: estable, persiste leucocitosis y taquicardia; desde el punto de vista abdominal, normal y el plan, es igual por ahora.

Diagnóstico de trabajo: sepsis abdominal resuelta, polineuropatía por sepsis, neumonía. 5 8 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 que le explique al Despacho el diagnóstico qué manifiesta la historia clínica. CONTESTÓ: E s una valoración que hace cirugía general, donde inicialmente anota los diagnósticos de trabajo, similares a los que ya habíamos descrito anteriormente, y una valoración subjetiva donde expone que no fiebre, tolera nutrición enteral, sin soporte, signos vitales estables, 120 de pulso y 26 de frecuencia respiratoria, ruidos cardiacos y soplo, taquicardia tos, moviliza secreciones de predominio derecho, pisibilancias (sic) de predominio derecho, abdomen blando, depresible, herida bien, ilestomía 1300, diurexis 1273 y hace un balance de los líquidos 1598 positivos y pone una nota: estable, persiste leucocitosis u taquicardia; desde el punto de vista abdominal, normal y el plan, es igual por ahora.

Diagnóstico de trabajo: sepsis abdominal resuelta, polineuropatía por sepsis, neumonía. L a s t r a n s c r i p c i o n e s a n t e r i o r e s d e j a n a l a s c l a r a s q u e r h u y l e j o s e s t u v o e l T r i b u n a l d e c o m e t e r l o s y e r r o s q u e l e e n d i l g a l a c e n s u r a p u e s d e l a s p i e z a s p r o c e s a l e s m e n c i o n a d a s s e e x t r a e, s i n d i f i c u l t a d a l g u n a, q u e l a x p e r t i c i a destacó q u e e l t r a t a m i e n t o mínimo d e l a neumonía e r a d e s i e t e días, según y a s e d i j o; q u e c o n l a s o l a h i s t o r i a clínica n o podía e s t a b l e c e r l a c a u s a d e l f a l l e c i m i e n t o; q u e e l p a c i e n t e t u v o u n a hipertensión p e r s i s t e n t e q u e e l 2 5 d e m a y o a u n r e g i s t r a b a, q u e l a e s t a n c i a mínima p o r p r o t o c o l o c u a n d o u n p a c i e n t e e n e s t a d o d e mejoría n o r e q u i e r e ventilación mecánica y p o r c o n s i g u i e n t e e s p o s i b l e t r a s l a d a r l o d e l a U C I a U C E, e s d e 2 4 h o r a s. Q u e e l 2 6 d e m a y o J h o n F r e d d y n o t¿nía aún r e s u e l t a s u neumonía p u e s e s t a b a " e n resolución", f e c h a e s a e n l a q u e s u nutrición e r a e n t e r a l (alimentación m e d i a n t e s o n d a ), r e g i s t r a b a s i b i l a n e i a s (Según e l D i c c i o n a r i o R j e a l A c a d e m i a: "sonido agudo al paso del aire por los 5 9 Radicación n" 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 conductos respiratorios, debido a un estrechamiento hronquiaV) d e p r e d o m i n i o d e r e c h o, persistía c o n l e u c o c i t o s i s (Según e l D R A: "Aumento del número de leucocitos en la sangre".

Y e s s a b i d o comúnmente - c o n o c i m i e n t o científico a f i a n z a d o -, q u e u n a d e s u s c a u s a s s o n l a s i n f e c c i o n e s ), t o d o l o c u a l llevó a l médico a e s t a b l e c e r c o m o diagnóstico d e t r a b a j o l a s e p s i s a b d o m i n a l r e s u e l t a, p e r o aún c o n polineuropatía p o r s e p s i s y a u n c o n neumonía p u e s n o d i j o q u e e s t a e s t u v i e r a r e s u e l t a y n i s i q u i e r a e n resolución. D e m o d o q u e c u a n d o e l T r i b u n a l concluyó q u e s e actuó e n f o r m a p r e c i p i t a d a c u a n d o f u e t r a s l a d a d o d e l a u n i d a d d e c u i d a d o s e s p e c i a l e s a l p i s o p u e s constató q u e permaneció allá m e n o s d e 2 4 h o r a s, y c u a n d o concluyó q u e l a neumonía aún persistía, n o e s t u v o a l e j a d o d e l o q u e r e g i s t r a n l a s p r u e b a s p o r l o q u e n o e s p o s i b l e e s t a b l e c e r q u e s e e n c u e n t r a d e m o s t r a d a l a f a l e n c i a q u e s e l e a t r i b u y e. M u y a l c o n t r a r i o, s i s e e n l a z a l o q u e s e h a d i c h o e n p r e c e d e n c i a, e s t o e s, q u e a l n o c u m p l i r s e c o n l a p r u e b a d e l a d i l i g e n c i a y c u i d a d o q u e debía p r e s t a r e l h o s p i t a l e n a r a s a q u e e s t e p a c i e n t e n o a d q u i r i e s e i n f e c c i o n e s p r e v i s i b l e s, e n t o n c e s p u e d e c o n c l u i r s e q u e a l a c e p t a r s e p o r l a d e m a n d a d a q u e adquirió e l p a c i e n t e l a neumonía e n e l e s t a b l e c i m i e n t o, q u e l a s b a c t e r i a s d e s e n c a d e n a n t e s d e e s a infección n o s o c o m i a l p o r s u r e s i s t e n c i a n o e r a n l a s m i s m a s q u e e l p a c i e n t e traía, q u e d e l a síntesis d e s u evolución s e e x t r a e ^ u n d e t e r i o r o p r o g r e s i v o 5 E n e l r e s u m e n d e l a h i s t o r i a clínica d i c e l a p e r i c i a: " e l p a c i e n t e J h o n F r e d y G i r a l d o B o t e r o, s o l d a d o d e 2 4 años, consultó e l 3 1 / 0 3 / 0 4 por trauma por mina antipersona, file atendido en el Hospital Pablo Tobón Uribe, encuentran trauma de tejidos blandos en extremidades que se manejan con lavado, sutura, dado de alta dos días después. 6 0 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 d e s u e s t a d o d e s a l u d, q u e s e actuó p r e c i p i t a d a m e n t e a l p a s a r l o a l p i s o, e n t o n c e s n o r e s u l t a s i n s e n t i d o c o n c l u i r q u e l o s m a l e s q u e l e a q u e j a b a n, s u estadía p r o l o n g a d a e n c u i d a d o s i n t e n s i v o s, s u neumonía a u n n o r e s u e l t a y l a p r i s a s n p a s a r l o a l a habitación d e s e n c a d e n a r o n e l r e s u l t a d o f a t a l q u e i n t e n t a d e s v i r t u a r l a c e n s u r a, c o n b a s e e n o p i n i o n e s d e o s médicos d e l H o s p i t a l q u e a t e n d i e r o n a J h o n F r e d d y y s i r v i e r o n acá d e t e s t i g o s, p e r o n o a v a l a d a p o r l a p e r i c i a e n: a n t o p u e d e t o m a r s e a p e n a s c o m o u n a c a u s a, a t r i b u i r a u n e m b o l i s m o p u l m o n a r m a s i v o e l d e c e s o d e e s t e p a c i e n t e. Reingresa al servicio de urgencias del Hospital Pablo Tobón Uribe.

El 09/04/04 es llevado a cirugía, le realizan laparotomía exploradora, reducción de vólvulos del i eyuno. Durante este procedimiento le encuentran gran distensión de asas del intestino delgado a la entrada de la cavidad la cual suturan, y descomprensíón con aguja del colon para el cierre, el cual suturan. En el postoperatorio encuentran hipertenso, se i ticia manejo con antihipertensívo.

J.l tercer día inicia distensión abdominal, se maneja con sonda nasogástrica. El i 5/04/04 evidencian salida de materia intestinal por herida y programan nueva cirugía. Realizan laparotomía encontrando peritonitis fecal severa, filtración de rafia de iitestino delgado, rafia (susura) de colon sin filtración. Hacen lavado de cavidad, rafia c e intestino delgado y abdomen abierto.

Sale para unidad de cuidados intensivos, sin r ?querir soporte hemodinámica (sic), por lo cual extuban y trasladan al día siguiente. Se lleva nuevamente a lavado programado en cirugía, donde hacen lavado de cavidad, colocación de malla el 17/04/04. Cinco días después inicia síndrome confusional, se solicita tomografiapara descartar causa orgánica de su trastorno mental y se traslada c la unidad de cuidados especiales para monitoreo.

El 23/04/04 se programa nuevamente para cirugía, encontrando filtración del ileon y colon, realizan sutura de c olon, ileostomía y lavado de cavidad y colocación de bolsa de viaflex y malla. Sale en el postoperatorio para unidad de cuidados intensivos. En esta recibe soporte inotrópico inicial, antibióticos y nutrición artificial, varios intentos de destete del ventilador sin lograrlo, por lo cual se decide realizar traqueostomía. Evaluado por fisiatría por presentar cuadriparesia flácida severa y polineuropatía axonal sensitivo motora severa y se inicia manejo por fisioterapia.

Luego de 19 días en UCI, y lograr extubación posterior a traqueostomía, se traslada a UCE, donde permanece 3 días y luego es trasladado a piso. Posteriormente inicia fiebre, desaturación y deterioro del estado general. El 1 7/05/04 reingresa a UCI requiriendo soporte con ventilación mecánica y V xsopresor inicialmente, neumonía nosocomial, se inicia manejo antibiótico inicialmente e npírico y luego según cultivos se cambia.

El paciente estuvo por 8 días, (17/05/ 04 al 25/0504), durante los cuales tuvo una buena evolución con respuesta favorable al n anejo de antibiótico, resolución de la sepsis, se retiró tempranamente el soporte Vasopresor, y se extubó exitosamente una vez mejoraron los parámetros ventilatorios. S p traslada a la unidad de cuidados especiales para continuar vigilancia respiratoria, de allí por estabilidad trasladan nuevamente al piso donde falleve súbitamente 1 día ispués a la. 6 1 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 A l o a n t e r i o r s e s u m a e l h e c h o d e q u e l o q u e s e l e e e n l a h i s t o r i a clínica e l día d e l óbito n o e s d i f e r e n t e d e l o q u e l a s e n t e n c i a i m p u g n a d a r e g i s t r a, e s t o e s q u e e l médico d e p i s o e s r e q u e r i d o a l a 1: 3 0 A M y e l a v i s o q u e l a m a d r e d e J h o n F r e d d y d i o a enfermería f u e a l a 1: 0 0, d e l o c u a l s e s i g u e, q u e más allá d e s i l a s e n f e r m e r a s d i e r o n a u x i l i o, l o c i e r t o e s q u e e l p r o f e s i o n a l médico n o e s t u v o ahí, c o n l a p r e m u r a q u e l a situación requería. L o s c a r g o s, p o r t a n t o, n o p r o s p e r a n. A c o r d e c o n l o d i s p u e s t o e n e l artículo 3 7 5 d e l c. p. c, n o h a y l u g a r a c o s t a s, p o r l a rectificación d o c t r i n a l. E n mérito d e l o d i s c u r r i d o, l a C o r t e S u p r e m a d e J u s t i c i a, S a l a d e Casación C i v i l, a d m i n i s t r a n d o j u s t i c i a e n n o m b r e d e l a República d e C o l o m b i a y p o r a u t o r i d a d d e l a l e y, NO CASA l a s e n t e n c i a d e l a S a l a C i v i l d e l T r i b u n a l S i n c o s t a s p o r l a rectificación d o c t r i n a l. DECISIÓN Notifíquese y devuél OCTAVIO AUG al Tribunal de origen, E I R O DUQUE ( P r e s i d e n t e d e S a l a ) 6 2 Radicación n° 0 5 0 0 1 - 3 1 - 0 3 - 0 0 4 - 2 0 0 6 - 0 0 2 8 0 - 0 1 63 ACLARACIÓN D E VOTO A u n q u e e s t o y d e a c u e r d o c o n l a decisión a d o p t a d a, p u e s n o s e o b s e r v a ningún e r r o r t r a s c e n d e n t e e n l a p r o v i d e n c i a d e l t r i b u n a l, n o c o m p a r t o a l g u n o s d e l o s p l a n t e a m i e n t o s q u e l a S a l a t u v o e n c u e n t a p a r a n e g a r l a casación, n o sólo p o r q u e e r a n i n n e c e s a r i o s a n t e l a c o n t u n d e n c i a d e l a s p r u e b a s q u e d e m o s t r a r o n q u e l a e n t i d a d d e m a n d a d a dejó m o r i r a l p a c i e n t e, s i n o p o r s e r i n c o n s i s t e n t e s c o n l o s p o s t u l a d o s d e l a r e s p o n s a b i l i d a d c i v i l p o r daños d e r i v a d o s d e l a d e f i c i e n t e prestación d e l s e r v i c i o d e s a l u d. 1.

E n l a s e n t e n c i a s e reconoció q u e u n a obligación d e s e g u r i d a d e s aquélla e n v i r t u d d e l a c u a l e l d e u d o r "está obligado a cuidar de la integridad corporal del acreedor o la de las cosas que éste le ha confiado (CSJ 80259-2005)". [ F o l i o 3 6 ] S e explicó q u e e s a obligación t u v o s u o r i g e n e n e l c o n t r a t o d e t r a n s p o r t e, p o r c u y a v i r t u d e l t r a n s p o r t a d o r a s u m e l a obligación d e c o n d u c i r a l o s p a s a j e r o s s a n o s y s a l v o s a s u l u g a r d e d e s t i n o; t a l c o m o está c o n s a g r a d o e n l o s artículos 9 8 2 y 1 0 0 3 d e l Código d e C o m e r c i o. E s d e c i r q u e s e t r a t a d e u n a v e r d a d e r a obligación d e r e s u l t a d o e n l a q u e l a p r u e b a d e l a d i l i g e n c i a o c u i d a d o q u e hiabría t e n i d o u n a p e r s o n a p r u d e n t e n o e x o n e r a a l d e u d o r d e r e s p o n s a b i l i d a d, p u e s b a s t a d e m o s t r a r q u e e l c o n t r a t o s e ncumplió o s e ejecutó d e m a n e r a tardía, i m p e r f e c t a o n c o m p l e t a p a r a q u e s u r j a l a obligación d e p a g a r l a ndemnización q u e c o r r e s p o n d a, o p e d i r e l c u m p l i m i e n t o c o a c t i v o c u a n d o e l l o e s p o s i b l e (artículo 1 5 4 6 d e l Código C i v i l ).

E n l a s o b l i g a c i o n e s d e r e s u l t a d o, l a s únicas c a u s a l e s ( j u e e x o n e r a n d e r e s p o n s a b i l i d a d a l d e u d o r i n c u m p l i d o s o n l a c a u s a extraña y l a c u l p a e x c l u s i v a d e l a víctima. Rad.: 05001 -31 -03-004-2006-00280-01 S e afirmó e n e l f a l l o q u e l a e n t i d a d h o s p i t a l a r i a t i e n e a s u c a r g o l a obligación d e s e g u r i d a d d e "tomar todas las medidas necesarias para que [ e l p a c i e n t e ] no sufra ningún accidente en el curso o con ocasión del cumplimiento de las prestaciones esenciales que por razón del contrato dicho centro asume (SC-003 del 1 de febrero de 1993f.

E s a obligación s u p o n e «la implementación y mantenimiento de medidas dirigidas a prevenir accidentes e infecciones, sobre la base de un control estricto acorde con protocolos contentivos de normas técnicas, adoptados por el propio centro de salud o exigidos por las autoridades que tienen a su cargo su inspección, vigilancia y control, y que se extienden pero no se limitan a la señalización, transporte adecuado de enfermos, dotación infraestructural apropiada, métodos de limpieza y esterilización, procedimientos de seguridad, desinfección, control de visitas, identificación, idoneidad e inspección en materia de salud del personal, coordinación de tareas con el fm de aminorar errores en procesos, disposición de residuos orgánicos, recintos especializados, entre muchas otras variables». [ F o l i o 3 7 H a s t a aquí e s p o s i b l e c o m p a r t i r l a argumentación q u e t r a e l a s e n t e n c i a. P e r o más a d e l a n t e a c o g e u n a s u p u e s t a " d o c t r i n a p r o b a b l e " q u e n o t i e n e n a d a d e p r o b a b l e, p u e s l a p r o b a b i l i d a d d e u n a d o c t r i n a n o d e r i v a d e s u repetición s i n o d e s u r a z o n a b i l i d a d, y e s t a r a z o n a b i l i d a d está a u s e n t e e n l a p o s t u r a q u e c o n s i d e r a q u e e x i s t e n o b l i g a c i o n e s d e s e g u r i d a d " d e m e d i o s ", d a d o q u e t a l p l a n t e a m i e n t o e n v u e l v e u n a e v i d e n t e contradicción. N o está s u j e t o a discusión q u e l a s o b l i g a c i o n e s d e s e g u r i d a d n a c e n e n v i r t u d d e e s t i p u l a c i o n e s c o n t r a c t u a l e s q u e prevén e l c o m p r o m i s o d e c u m p l i r c i e r t a prestación, l a c u a l p o r s e r e x p r e s a e s u n a obligación p r i n c i p a l d e l c o n t r a t o; o b i e n e n razón d e d i s p o s i c i o n e s l e g a l e s q u e c o n s a g r a n d e b e r e s s e c u n d a r i o s d e c o n d u c t a d e r i v a d o s d e l a b u e n a f e c o n t r a c t u a l o d e l a s c o n d i c i o n e s q u e h a c e n p o s i b l e e l c u m p l i m i e n t o d e l o p a c t a d o. E n l a a c t u a l i d a d e x i s t e n s i t u a c i o n e s e n l a s c u a l e s s e c o n t r a e n o b l i g a c i o n e s d e s e g u r i d a d a u n q u e n o m e d i e u n c o n v e n i o p r i v a d o e n t r e l a s p a r t e s. E l l o a c o n t e c e, p o r e j e m p l o, e n l a prestación d e l s e r v i c i o d e s a l u d, e n l a q u e l a e n t i d a d p r e s t a d o r a a d q u i e r e l a obligación d e s e g u r i d a d f r e n t e a l o s 2 Rad,: 05001-31-03-004-2006-00280-01 p a c i e n t e s q u e están b a j o s u c u i d a d o, s e a q u e e x i s t a u n vínculo o b l i g a c i o n a l d e carácter p a r t i c u l a r y c o n c r e t o q u e r e g u l e e s a relación jurídica, o a u n q u e e s a relación s e a d e o r i g e n e x t r a c o n t r a c t u a l. L a obligación d e s e g u r i d a d s e e a r a e t e r i z a p o r q u e s u i n c u m p l i m i e n t o p r o d u c e u n daño antijurídico q u e e l l e s i o n a d o n o tenía e l d e b e r jurídico d e s o p o r t a r p o r h a b e r s i d o u n r i e s g o a j e n o a s u p o t e s t a d d e decisión o c o n t r o l. P o r e l l o, q u i e n g e n e r a e l r i e s g o, a u n q u e s e a i m p r e v i s i b l e, a s u m e l a s c o n s e c u e n c i a s d e l daño q u e e s e r i e s g o p r o d u c e. D e ahí q u e e l d e u d o r d e l a prestación d e s e g u r i d a d sólo s e e x o n e r a d e m o s t r a n d o q u e e l daño e s a t r i b u i b l e a u n a c a u s a extraña o a l a c u l p a d e l a víctima, s i e n d o i r r e l e v a n t e s i tomó o n o l a s m e d i d a s d e precaución d e u n a p e r s o n a p r u d e n t e. L a d i l i g e n c i a y c u i d a d o n o e x i m e n d e r e s p o n s a b i l i d a d e n e s t e t i p o d e o b l i g a c i o n e s. Tratándose d e i n f e c c i o n e s i n t r a h o s p i t a l a r i a s, e l c o n t a g i o q u e s u f r e n l o s p a c i e n t e s e s u n r i e s g o c r e a d o p o r l a a c t i v i d a d l e prestación d e l s e r v i c i o d e s a l u d; n o e s o b r a d e l a m a l a b r t u n a n i e s c u l p a d e l p a c i e n t e. D e h e c h o, e s a l t a m e n t e j r e v i s i b l e q u e e l l o o c u r r a. P o r l o t a n t o, n o e s u n m e n o s c a b o ' j u e e l u s u a r i o esté o b l i g a d o a s o p o r t a r. C u a n d o l o s p e r j u i c i o s s u f r i d o s p o r e l p a c i e n t e n o s o n e l j D r o d u c t o c o l a t e r a l d e l o s e s f u e r z o s a s i s t e n c i a l e s n i d e l o s l i e s g o s n e c e s a r i o s p a r a l a recuperación o preservación d e l a s a l u d, s i n o e l r e s u l t a d o d e e v e n t o s q u e e l p r e s t a d o r tenía e l d e b e r jurídico d e e v i t a r - a u n s i e n d o i m p r e v i s i b l e s -, l o s daños d e r i v a d o s d e e s e i n c u m p l i m i e n t o d e b e n s e r a s u m i d o s e i n d e m n i z a d o s p o r e l d e u d o r c o n t r a c t u a l o a g e n t e e x t r a c o n t r a c t u a l, a u n q u e s u c o n d u c t a s e h u b i e r e a j u s t a d o a l o s d e b e r e s p r o f e s i o n a l e s d e d i l i g e n c i a y c u i d a d o. E n e l l o c o n s i s t e l a obligación d e s e g u r i d a d. P o r c o n s i g u i e n t e, e s u n a contradicción e n l o s términos u p o n e r q u e e x i s t e n o b l i g a c i o n e s " d e s e g u r i d a d d e m e d i o s ", e s 4 e c i r q u e n o g a r a n t i z a n l a s e g u r i d a d d e l p a c i e n t e, o d e l a s u a l e s e l p r e s t a d o r s e p u e d e e x i m i r d e m o s t r a n d o e l d u m p l i m i e n t o d e l o s d e b e r e s d e p r u d e n c i a. H a c e r t a l 3 Rad.: 05001-31-03-004-2006-00280-01 afirmación e q u i v a l e a s u p o n e r q u e h a y o b l i g a c i o n e s d e s e g u r i d a d q u e n o s o n d e s e g u r i d a d s i n o d e s i m p l e previsión. D e ahí q u e e n c a s o d e i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s e l p r e s t a d o r d e b e e x t r e m a r l a s m e d i d a s p r e c a u t o r i a s, t a l e s c o m o l a a s e p s i a e n quirófanos e i n s t r u m e n t a l, l a disminución d e l t i e m p o d e l a operación l o máximo p o s i b l e, l a l i m p i e z a d e t e j i d o s y l a eliminación d e m a t e r i a r e s i d u a l, l a evitación d e c u e r p o s extraños, l a práctica d e a n t i b i o t e r a p i a e, i n c l u s o, m e d i d a s t a n s e n c i l l a s c o m o e l c o r r e c t o l a v a d o d e m a n o s. M a s, s i a u n después d e t o m a r e s a s m e d i d a s e l p a c i e n t e c o n t r a e l a infección, h a y r a z o n e s p a r a p e n s a r q u e e l p r o c e s o d e desinfección falló, p u e s e s a e s l a conclusión más p r o b a b l e, e n v e z d e c o n j e t u r a r q u e l a c o n s e c u e n c i a a d v e r s a s e debió a l a m a l a s u e r t e d e l p a c i e n t e o a l a o b r a d e l d e s t i n o. C u a n d o l a infección e s c o n s i d e r a d a p o r e l c o n o c i m i e n t o científico a f i a n z a d o c o m o d e carácter " i n t r a h o s p i t a l a r i a ", s e d e b e c o n c l u i r q u e s e c o n t r a j o a l i n t e r i o r d e l c e n t r o médico.

T a l correlación n o e s c a u s a l s i n o probabilística, y u n a v e z d e m o s t r a d a n o e s p o s i b l e r e f u t a r l a s i n o m e d i a n t e l a p r u e b a d e l a c a u s a extraña o d e l a c u l p a e x c l u s i v a d e l a víctima, q u e e n t o d o c a s o s o n e l e m e n t o s q u e f o r m a n p a r t e d e l a c a r g a p r o b a t o r i a d e l a e n t i d a d d e m a n d a d a p a r a d e s v i r t u a r l a hipótesis indiciaría. L u e g o, n o e s p o s i b l e a f i r m a r q u e e x i s t e n o b l i g a c i o n e s d e s e g u r i d a d " d e m e d i o ", c o m o s e aseveró e n l a s e n t e n c i a. P o r e l l o n o e s a d m i s i b l e l a t e s i s d e l a S a l a, según l a c u a l h a y o b l i g a c i o n e s d e s e g u r i d a d c u y o c o n t e n i d o c o n s i s t e e n q u e e l d e u d o r d e b e s e r d i l i g e n t e y c u i d a d o s o [ f o l i o 4 5 e n t o n c e s n o sería u n a obligación d e s e g u r i d a d. p u e s 2.

E n l a s o b l i g a c i o n e s d e m e d i o e l a c r e e d o r n o t i e n e p o r qué d e m o s t r a r l a c u l p a d e l d e u d o r, p u e s ésta s e p r e s u m e c o n l a m e r a inejecución o ejecución i n c o m p l e t a o d e m o r a d a d e l a prestación c o n v e n i d a. E s d e c i r q u e l a c a r g a d e l a p r u e b a d e l c u m p l i m i e n t o d e l d e b e r d e p r u d e n c i a e s s o p o r t a d a p o r e l d e u d o r i n c u m p l i d o. 4 Rad.: 05001-31-03-004-2006-00280-01 E n l a s d e r e s u l t a d o, s e p r e s c i n d e d e l e l e m e n t o s u b j e t i v o d e l a r e s p o n s a b i l i d a d p o r q u e e l c u m p l i m i e n t o d e l o s d e b e r e s d e c u i d a d o e s i r r e l e v a n t e p a r a e x o n e r a r a l d e u d o r, q u i e n s o p o r t a l a c a r g a d e n o p r o b a r q u e l a inejecución o l a ejecución d e f e c t u o s a n o l e e s a t r i b u i b l e a él s i n o a u n e l e m e n t o extraño o a l a p r o p i a víctima, d e m a n e r a e x c l u s i v a. A h o r a b i e n, c u a n d o e l i n c u m p l i m i e n t o d e l a obligación d e s e g u r i d a d p r o v i e n e d e l d e s p l i e g u e d e u n a a c t i v i d a d p e l i g r o s a, e s i n a d m i s i b l e e x o n e r a r s e d e r e s p o n s a b i l i d a d m e d i a n t e l a demostración d e l a d i l i g e n c i a y c u i d a d o. T a m p o c o 3 n e s e c a s o e s p o s i b l e h a b l a r d e o b l i g a c i o n e s d e s e g u r i d a d " d e m e d i o ".

N o está d e más a c l a r a r q u e l a obligación d e l o s a g e n t e s p r o m o t o r e s o p r e s t a d o r e s d e s e r v i c i o s médicos e s, p o r l o g e n e r a l, u n a obligación d e m e d i o; p e r o e l l o n o d e b e c o n f u n d i r s e c o n l a r e s p o n s a b i l i d a d d e r i v a d a d e l n c u m p l i m i e n t o d e p r e s t a c i o n e s d e s e g u r i d a d, c o m o e s e l c a s o ^ue s e dejó a l a consideración d e l a C o r t e. 3.

E n l a p r o v i d e n c i a s e d i j o q u e l a s p r u e b a s r e c o p i l a d a s ¿n l a actuación d e m u e s t r a n q u e "la neumonía nosocomial tardía era un grave riesgo inherente a la prolongada hospitalización en la unidad de cuidados intensivos y a la traqueotomia que le fue practicada al paciente fallecido". L u e g o, n o s e e n t i e n d e cuál f u e e l m o t i v o q u e c o n d u j o a l a S a l a a c o n c l u i r q u e l a evitación d e l a infección h o s p i t a l a r i a e r a u n a obligación " d e m e d i o s " e n l a ( [ u e e l p r o d u c t o r d e l r i e s g o - c o m p l e t a m e n t e p r e v i s i b l e e n e s t e c a s o - podía e x i m i r s e d e r e s p o n s a b i l i d a d d e m o s t r a n d o c | i l i g e n c i a o c u i d a d o. S e afirmó e n e l f a l l o q u e «resulta de todos modos aplicable lo dispuesto en el inciso tercero del artículo 1604 del Código Civil en cuanto a que la prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo; la prueba del caso fortuito al que lo alega.

Sólo que c uando se trata de obligación de seguridad de medios, como la que acá se examina, se aplica el primer segmento, y el segundo cuando el e sunto concierne a una obligación de seguridad de resultado». [ F o l i o A 9] 5 Rad.: 05001-31-03-004-2006-00280-01 L o a n t e r i o r, s i m p l e m e n t e n o e s c i e r t o, c o m o t a m p o c o l o s o n l a s i n f e r e n c i a s q u e l a s e n t e n c i a e x t r a e d e e s a afirmación. L a c a r g a d e l a p r u e b a d e l o s s u p u e s t o s d e h e c h o p r e v i s t o s e n l a s p r o p o s i c i o n e s jurídicas i n c u m b e s i e m p r e y e n t o d o s l o s c a s o s a q u i e n h a c e l a afirmación q u e s u s t e n t a l a r e s p e c t i v a pretensión o excepción. Y e s a r e g l a n o varía n i e n e s t e c a s o n i e n ningún o t r o. U n a c i r c u n s t a n c i a d i s t i n t a e s q u e e l i n s t i t u t o jurídico q u e r i g e e l c a s o e x i j a o n o l a p r u e b a d e u n o u o t r o e l e m e n t o e s t r u c t u r a l d e l t i p o d e r e s p o n s a b i l i d a d d e q u e s e t r a t e y, p o r e n d e, p e r m i t a e x o n e r a r s e c o n l a p r u e b a d e l a a u s e n c i a d e e s e e l e m e n t o. P e r o e l l o n o t i e n e n a d a q u e v e r c o n q u e u n a p a r t e d e l artículo 1 6 0 4 s e a p l i q u e a l a s o b l i g a c i o n e s d e m e d i o y l a o t r a a l a s d e r e s u l t a d o. E l d e u d o r d e u n a obligación d e m e d i o p u e d e e x o n e r a r s e d e r e s p o n s a b i l i d a d t a n t o c o n l a p r u e b a d e s u d i l i g e n c i a o c u i d a d o, c o m o c o n l a demostración d e u n a c a u s a extraña o d e l a c u l p a e x c l u s i v a d e l a víctima, p o r l o q u e e s i n c o m p r e n s i b l e q u e l a C o r t e h a y a l i m i t a d o l a c a u s a l d e l c a s o f o r t u i t o sólo a l a s o b l i g a c i o n e s " d e r e s u l t a d o ".

E l artículo 1 6 0 4, e n fin, e s u n a n o r m a i m p e r t i n e n t e e n e l c a s o q u e s e e x a m i n a, p u e s tratándose l a infección n o s o c o m i a l d e u n r e s u l t a d o o c a s i o n a d o p o r e l i n c u m p l i m i e n t o d e u n d e b e r d e s e g u r i d a d, n o e s p o s i b l e e n ningún c a s o e x i m i r s e d e r e s p o n s a b i l i d a d c o n l a p r u e b a d e l a p r u d e n c i a p r o f e s i o n a l d e l a e n t i d a d d e m a n d a d a. P o r e l l o c o n s i d e r o q u e e r a n i n n e c e s a r i a s t o d a s l a s a l u s i o n e s d o c t r i n a l e s r e s p e c t o d e e s a c a u s a l e x i m e n t e d e r e s p o n s a b i l i d a d, así c o m o e l análisis p r o b a t o r i o q u e s e h i z o f r e n t e a l a m i s m a. D e l o s señores M a g i s t r a d o s, ARIEL S. ÍREZ