REPUBLICADECOLOMBIA CORTESUPREMADEJUSTICIA sALADECASACIeNCIVIL AR重ELSALAzARRAMiREz MagistradoPonente SC13925－2016 Radicaci6nnoO5001°31－03－003－2005－00174－01 （Aprobadoensesidndeveinticuatrodeagostodedosmildieciseis） BogotaD・C・）treintadeseptiembrededosmildieciseis・ Decidela Corte elrecurso extraOrdinario de casaci6n interpuestoporGuillermoLe6nPulgarinSossa，CristopherDavid pulgarinRom舌n，MarlynJuliethPulgarinRom丘n，AnadeDios MarinyMarioUribeBetancur，COntralasentenciaproferidael trecedediciembrededbsmildoceporelTribunalSuperiordel DistritoJudicialdeMedellin，dentrodelprocesoordinarioque promovieronfrenteaInversionesMedicasdeAntioquiaS・A・yla clinicaLasVegasCoomevaIPSLtda・ 1．ANTECEDENTES A．Pretensiones GuillermoLe6nPulgarinSossa，CristopherDavidPulgarin Roman，MarlynJuliethPulgarinRoman，AnadeDiosMariny MarioUribeBetancur，SOlicitaronmediantedemandaordinaria civilquesedeclareaInversionesMedicasdeAntioquiaS・A・yala clinicaLasVegasCoomevaIPSLtda・，reSPOnSablesporlamuerte desurespeCtivaesposa，madreeh的acausadeladeHciente atenci6nmedica，quirtlrglCayhospitalariarecibidaenlaclinica demandadaentree129demayode2002ye123dejuniodeese mlSmO anO． 一 ↑ I i i ） － 1 － － － － － ～ I I I I － I I I I － － 1 － ・ I i ～ 1 － ・ － 1 － － L I RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174＿01 Comoconsecuenciadelaanteriordeclaracidnpretendieron quesecondenealasdemandadasalpagodelassumasdedinero COrreSPOndientes alosperJuiciospatrimonialesymorales que dichamuertelesprodujo． B．Los hechos l・E129demayode2002，aeSOdelas8：00p・m．，1asehora LuzDeisyRomまnMarin，de40ahosdeedad，PreSent6unfuerte dolorabdominalycalambresenlaplernaderecha，POrloque acudi6encompahiadesuh的MarbnJuliethydesumadreala ClinicaLasVegasenlaciudaddeMedellinadondeingresoporel SerViciodeurgencias・Allilarevisaron，lesuministraronliquidos endovenososylediagnosticaron‘lcdlicosmenstruale8，，，Paralo Cuallerecetaronanalgesicosporviaoral・Eldolorselecalm6por elefectodelosanalgesicos）POrloquefuedadadealtaaesodela unadelamahana． 2・E130demayolerepitieronlosmismosdolores，POrloque regres6almencionadocentrohospitalariodondenuevamentefue ⅥJorada・lepracticaronalgunosexまmenesdelaboratorioyel diagndsticodelamedicatratantefuedeinfeccidnrenal． 3・Ell dejuniola paciente volvid ala referidaIPS en COmPahiade su madre e h的debido alapersistenciadel。S dolores abdominales，que Cada vez se hacian mまs fuertes e insoportables・AIseratendidaporlamedicatratante，eStales increpd：‘（一OtraueZuStedesporacal・・，ySudiagn6sticofuequelos doloreseranproducidosporeldispositivoanticonceptivoquela PaCientesehabiaimplantadodesdehaciamasdelOahos，Para locuallerecetdtratamientohrmacoldgico． 4・E12dejun10，debidoalapersistenciaeintensidaddel dolor・lasehoraLuzDeisyregresdalaClinicaporelserviciode urgencias donde el medicoles explic6，a ella y a sus aCOmPa五antes・quehabiaocurridounerrordediagn6sticopues Selehabiaprescritounadrogaparaunaenfもmedadqueno tenia・dado que se encontrabainvadida de‘materia・y era necesariooperarladeinmediato・Eldiagndsticoprevioalacirugla fuede‘apendicitisagudaper融ada，yloshallazgosarrqIarOnuna apendicitisagudaconabscesoyperitonitislocalizada，SlgnOSde irritacidnperitonealyabundmtesalidadesecrecidnpurulenta fetida． 2 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 5．EIcuartodiadespuesdelaoperaci6nledierondealta， aun cuando presentabanebreydolor，lo que encriterio del medicoeraalgonormal，SegunSeeXPlic6alesposo・Deigualmodo lemanirest que・necesitabasucolaboraci6nyaquerequeriala cama para otro paciente，yleindic6quele comprara seis ・inyecciones de antibi6ticos，，ya que Coomeva no cubria medicamentostancostOSOS，los cualesle seriancolocadospor unaenfermeradomiciliaria． 6．La coordinadora dela EPS preguntd al c6nyuge su direcci6nderesidencia，yalcontestarleestequevivianenel barrioSantaCruz，aquellalemanifest6queparaeselugarno podianenviarunaenfermera，POrloqueeramqiOrquelase丘ora LuzDeisyasistieraalaClinicaporlasma丘anasyporlastardes paraaplicarlelasinyecciones・ 7．Elesposorespondi quelequedabaimposiblesufragar losgastosdelaslnyeCCionesyeltransporte，yleexpresoque considerabainconvenientelamovilizaci6ndelapacientedadosu delicadoestadodesalud，POrloqueelmedicoencargadoorden6 quecontinuarahospitalizadaporundiamas・ 8．Aldiaslguiente，eStOeSe19dejunio，Sediodealtaala paciente y s6lo sele recet6Acetaminofen，Sin prescribirle antibi6ticos，ningunadieta，nicuidadosespeciales・ 9．E112dejuniolasehoraLuzDeisyacudidaunarevisibn derutinayelmedicotratante，luegodeexaminarla・lemanifest6 queseencontrabaenmuybuenascondiciones・ 10．Tresdiasdespues）amaneCidmuygraveconV6mito・ fiebrealta，doloresabdominalesycalambresenlasextremidades inferiores．Deinmediatofueconducidaporsusfamiliaresala clinicaLasVegas，endondeelmedicoquelaatendi6lesinfbrm6 Sobrela necesidad de realizar una nueva Cirugia de manera urgente・ 11．Debidoasugraveestadodesalud，lasehoraLuzDeisy RomanfueintervenidaqulrurglCamenteenCincoocasionesmas duranteunlapsodeseisdias，PermaneCiendotodoesetiempoen launidaddecuidadosintensivos・ RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 12・E123dejuniomuridcomoconsecuenciadeunchoque SePtico）PreViasepsISabdominalyperitonitis． 13・Eldecesodelausuariaseprod可OPOrladencientee indebidaatencidnmedica・qulrurglCayhospitalariaprestadapor laClinicaLasVegas）tOdavezqueelerrordediagndsticoinicial， la cirugla tardia ylos errores medicos posteriores descompensaronelfuncionamientodesuorganismoyllevarona lapacienteaunestadocriticoeinsalvable． 14・・Talsituacidn de negligencia medica prod可O enlos demandantesgraveseintensos suflimientosespiritualestanto durante elpadecimiento dela enfbmedad de su respectiva madre，eSPOSaehga，COmOdespuesdelfallecimiento． 15・LasehoraLuz Deisylaborabaenlaempresaserdan S・A・・dondedevengabaelsalariominimolegalvigente，delcualse PreSumequedestinabae125％parasuproplaSubsistenclalyel restoparaelsostenimientodesuhogar・ 16・Lasentidadesdemandadassoncivilmenteresponsables delosda五〇Spatrimonialesyextrapatrimonialescausadosalos actoresconocasi6ndelamuertedesuserquerido，POrloque estAnlegalmentellamadasarepararlos． C・Excepcionesfbrmuladasporlasdemandadas 1・LaClinicaLasVegas CoomevaIPS Ltda．，afirmd en su COnteStaCidnquesdloatendidalasehoraLuzDeisyRomまnMarin e129demayoyelldejuniode2002，POrelserviciodeurgencias queestabaasucargo・Explicdquelasotrasatencionesquese brindaronalapacientenofueronsuresponsabilidadsinodela ClinicaLasVegas・PrOPiedaddeInversionesMedicas－deAntioquia S．A． Comoexcepcidnfbrmuldlaausenciadeculpa，dadoquela atencidnbrindadaporsupersonalalase五〇raLuzDeisyRomまn e129demayoyldejuniofueoporthna，Cuidadosaydiligente，de COnfbrmidadconlosprotocolosmedicosycientincosadecuadosa lasintomatologiaquepresentaba．IFoliol17，C．lI 4 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 Tambienaleg61afdtadenexocausalentrelaconductadel personalqueestabaasucargoylosdahosocasionadosalasalud delapaciente・Deigualmodo，eSgrlmi6cobrodelonodebidoe indebidatasacidndepeIjuicios．IFoliol18，Cuademoll 2．InversionesMedicasdeAntioquiaS・A・－ClinicaLasVegas manifest quelaatenci6nrecibidaporlasehoraLuzDeisyRoman Ma．inantesde12dejuniode2002noessuresponsabilidad，PueS elserviciodeurgenciasporelqueconsultbestabaacargodeuna entidad distinta denominada Clinica Las Vegas CoomevaIPS Ltda．De ahi que no pueden atribuirselelas actuaciones realizada．sporuntercero・ Agregoquelamuertefuefrutodeunshocksepticoposterior aunaperitonitisderivadadelacondici6ndeltdidointestinalde lapaciente，quienteniapredisposici6notendenciaala飢maci6n deadherenciasintraabdominalesobridaslyenninguncasose debidafillasenlaatenci6nporpartedesupersonalmedico・POr loquenopuedeendilgarseleculpa・IFolio126，CuadernoII D．Elllamamientoengarantia LademandadaInversionesMedicasdeAntioquiaS・A・llam6 engarantiaalaCompahiaSuramericanadeSegurosS・A・，en virtuddelap61izaderesponsabilidadparaclinicasyhospitales ntLmerOOOl1488－8，COnVlgenCiaentreellldeenerode2002y elll de enero de2003，que amPar6hasta un monto de ＄500，000．000laresponsabilidad《imputablealaseguradoporactos uomisionescometidosenelqierciciodeunaactiuidadprQfasionalmedica porperSOnal∴nedico，paramedico，medlco aLLri枕tr・Jbmaceutico o laboratoristabqiorelacibnIaboralconelasegurado，erLelqierciciodesus a。tiuidad。SalseruiciodellnislnO仁．）可Folio38，Cuaderno2l seha16quenoleconstanloshechosenquesefund61a demandaynoseoponeaPagarelmontodelacondena・Siempre ycuandolacarusadelriesgoaseguradohayasidoatribuibleal personalasegurado・ComoexcepclOneSfbrmu16eldescuentodel deduciblede115％delvalordelaperdida，PaCtadoenlap61iza・De lgualmodo，adLJo que respOnde hasta ellimite delmonto aseguradosiemprequeexistadisponibilidaddedichasumapor nohaberpagad00trOSSiniestrosasegurados・lFolio40・C・21 5 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 E・Lasentenciadeprimerainstancia Negdlaspretensionesdelademanda，alconsiderareljuez de descongesti6n que no se comprobaronlos elementos dela responsabilidadcivilextracontractual・IFolio336reverso，C．ll Comofundamentodesudecisi6n，mmifestOqueapartirdel analisisdelacervoprobatorio se concluye quelosmedicos que atendieronalase五〇raLuzDeisyactuarondeacuerdoalalexartis y en tiempo oportuno，Sin que pueda atribuirse culpa alas entidades demandadas porquela paciente no presentabalos Sintomas ni‘‘la patologta para quele diagnosticaran Lma qpendicitis，，，POrloqueeldiagn6sticoyeltratamientoquesehizo fueeladecuado・IFolio343，Cuademoli Agrego quelamuertedelapacienteno sedebidaunmal diagn6stico sino a otra circunstancla，くくeStO eS ala obstruccien intestinalporbTidasquer協qWmOunareSeCCidnintestinalenunセiido irtPamado，que COmO CO77Plicacidn preSent6　una jiltraci6n que desenCadenbunape諦onitis que nO Selqgro contlVlarcausarLdo ala pacienteunajmamultis4，ticayposteriomentelalnuerte）主IFl．344，C．lJ Deahiqueademasdelaausenciadeculpa，elsentenciador aquoconsideraraquenohubopruebadelnexodecausalidad， POrque《lamuerfedelaseねoTaLuzDeisysedebi6nOalamalaqplicacibn delalexartisporpa7tedelosgalenOS，Sinoauna7eaCCibnineuitablepor pa7tedelo噌anismodelapaciente，unαSituacidnquenopodtasereuitada porlos misTnOS，aSt eldiagnbstico desde unpnnc雄，io hubieTa Sido totalmented咋Tente））・IFolio345，Cuadern0．11 “EれCOltChJSi6n－anrmd el fallador de prlmer grado－aun existiendoeldahQ，nOeXisten鋤OentTee祐echoakgadoylam朋enedela SeねomLuzDeisyRomanMtmrLyaqueelde∞SOjiLeOCaSionadoporlas TeaCCionesdelcuerPOdelαpaCientegnoporunaneg的enCiao証印eranCia porpa7七edelosmedicosdelasentidadesdeTnandadas”． F・Elrecursodeapelaci6n Inconfbrmeconladecisidndeljuzgadordeprlmergrado，la ParteaCtOralaape16，POrqueenSuSentirlaspruebasqueobrmen elexpediente－YeSPeCialmentelahistoriaclinica－demuestranque la sehora Luz Deisy Romまn acudi60POrtuhamente al centro hospitalario cuando apenas su dolorllevaba seis horas de evoluci6n． 6 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 Segtmlasintomatologiadescritaenelaludidodocumento，el cuadropato16gico quepresentabalausuariaeraindicativo de apendicitis；y aunque elmismo podia confundirse con otras enfemedades，talcomoloconstataronlostestigostecnicosyel dictamenpericial，losprofesionalesquelaatendierontenianla obligaci6ndeaclarareldiagn6sticoinicialdeenfermedadpelvica innamatoria．IF01io366，CuademolI Lo mteriordemuestraquedesdelaprlmeraatenCi6nque recibi6lapaciente，laconductadelpersonalmedicofuenegligente yculpable・ Agregoquesegunloanotadoenlahistoriacmicaylas declaraciones delas testigos71ausuariafue dada de alta sin ningunaindicaci6n，loqueretard6eldiagn6sticoqueincidi6ensu agravamientoyposteriormuerte・ segtlnladeclaraci6ndelmedicoCarlosRamirezSuarez，la historiaclinicayelmedicoperito，Cuandolapacienteconsult6por segundavezpresentabalosmismossintomas，loscualeseran indicativosdeapendicitis；n00bstantelocuallasegundamedica tratantevoM6aerrareneldiagn6stico・ Apar血delmalisisdelostestimoniostecnicos・eldictamen pericialylahistoriac血ica，SeCOnCluyequelapacienterue diagnosticadademmeraerr6nea，locualincidi6directamenteen sumuerte．lFolio367，Cuadernoll LosmedicosCarlosRamirezSuarezyLuzHelenaCalder6n Adradamaniftstaronqueelcuadroquepresentabalapaciente mostrabaclaramenteunproceSOinfeccioso quebienpodiaser diagnosticadoy tratado adecuadamente por cualqulermedico gener叫Siendolos desaciertos en ese diagn6stico elfactor desencadenantedeldecesodelapaciente・ para cuando se hizo eldiagn6stico acertado・elproceso infeccioso habia evolucionado・de talmodo quelas mtlltiples ciruglaSqueSelepracticaLrOnnOfueronsuHcientesparalograrla recuperaci6ndesusalud；POrlo叫ehayqueconcluirquelos erroresnegligentesmtesrese丘adosfueronlacausadelamuerte delasenoraLuzDeisy．lFolio370，CuadernolI RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 Por todas esas razones，COnSiderd que existen su鱒cientes elementos materiales en el proceso para deducir quelas demandadassonresponsablesdelospeIJuiciosocasionadosalas Victimasporladencienteyculpableatenci6nmedicamencionada． II．LASENTEⅣcIADELTRIBUNAL AHrmd que no es posibleJuzgarla conducta delos demandadosconrelaci6naldiagndsticorealizadoe129demayo de2002・POr CuantO eXiste cosaJuZgada penal，dado quela investigaci6nqueadelantdlaFiscaliaGeneraldelaNacidncontra la proftsional que hizo el prlmer diagn6stico termind con PreClusidn delainvestigacidn por no encontrar prueba de su Culpa．Porello，elanalisisdelcasosecircunscribidalestudiodel diagn6sticorealizadoelldejunio・［f・52，Tribunal］ A partir del anまlisis de algunas pruebas aducidas ala actuaci6n・elTribunalconcluydquenohuboculpaporpartedel medico tratante・tOda vez quelos sintomas que presentdla PaCientefueron difusosybienpudieroncorresponderavarias dolencias，COmOlo relataronlos galenos que declararon en el PrOCeSO・iFolio53，reVerSOI SegtLneStOS，debidoaquelaenfbrmanopresentdslgnOSde irritaci6nperitonealsinodeotrotipodeinfecci6n，elmedicohizo eldiagn6sticoqueconsider6pertinenteylaenvidasucasa．Como enla historia clinica no aparecia un slgnO Claro deirritacidn Peritoneal，ala vista delos exまmenes practicados，elmedico COnCluy61aexistenciadeunainfecci6n，POrloqueordendeltipo detratamientoqueestim6adecuadoconantibi6ticos；Sinque juZgaraneCeSario someterlaaotros exまmenes，dado elamplio espectrodeenfermedadesquepodiancausarlasintomat010gia quepresentaba． Concluydquenohaypruebadelaculpadelmedicoquehizo el diagn6stico，PueS aquel detemin6　el tratmiento que COrreSPOndia de confbrmidad con suleal saber y entender． Aunqueesciertoqueaposterio71sepuedeestablecerlaexistencia deunerrordediagndstic〇・talerrornoesindicativo，perSe，dela Culpadelprofesional． Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 Ad可O que“aunqueeJdsteabtinelementoprobatoriopara deducircu庖a，COnCretameltteeldictamenpe7七cia qquese充alaque eldiagndsticodebii高αbersidoαClarado，elmismonoesstdiciente parαd印Ttir re♀POれSabilidad，pueS Se trαta de ulnalnirada r’克70年peCtiual ylos a7gumentOS del Tnedico que realiz6　el diagrL6sticoeやticancompletamenteaquesedebidsuactuacidn， pueslapacientenOp7℃SentabaslgnOSleleuantesdelaexistencia deunaqPendicitisyporelcontrarZbmostrabaotrosquelはuabana coryeturar sobTe∴la existencia de unaiI昨CCidn de cardcter ginecoldgicor．lFolio54，CuadernoTribunalI Poresasrazones，nOhal16pruebadelaresponsabilidadcivil invocada． III．LADEMANDADECASACION Sefbrmularontrescargosconapoyoenlacausalprlmera decasaci6n，tOdosporviolaci6nindirectadelaleysustancial・ PRIMERCARGO Ad巾Oquehuboviolaci6nindirectadelosarticulosl613， 1614，1615，1626，2341，2343，2356y2357delC6digoCivil，a causadeloserroresdehechomaninestosytrascendentesenque incurri6elTribunalporlaindebida apreciaci6n dela prueba documental（historiaclinica〉・ Enconcreto，anrmOqueelsentenciadoradquemnovalor6 1ahistoriaclinicaensumaterialidad，d部mdodeapreciarloque sutextodiceacercadelarealidad，dadoqueenesedocumentose conslgnarOndatosquemuestranlossintomasdelaenfermedad quepresent61apaciente・ Seha16quelaprlmeraeValuaci6nde129demayode2002 noincluy6laanamnesis；lasegundaevaluaci6ndelldejuniono advirti6sobrelagraveevoluci6ndelapatologiaapesardelos antecedentes，niaparececonslgnadoqueseordenaranimagenes diagn6sticascomoloexlgenlosprotocolosmedicos・Losmedicos tratantes，POr tmtO，Omitieron realizar elinterrogatorio ylos exまmenes縦sicoscompletosquehubieranevidenciadodemanera acertadalaenfermedadquesu血i6・ 9 Radicaci6nnO O5001－31－03－003－2005－00174－01 La historia clinica de12dejunio demuestra elestado de degradacidndelasaludylaimpericiaenlaatenci6ndelasepsIS POr aPendicitis，Peritonitis y abscesos，lo queinexorablemente COndujoalamuertedelapaciente． A partir delanAlisis de ese documento elTribunaldebi6 inferir，de confbrmidad conlas reglas dela sana critica，los indiciosqueacreditanlanegligenciaporpartedelosprofesionales que atendieronalapaciente，los cuales se deducentanto delo queenellaaparececonslgnado，COmOdeloquedebidescribirsey no se hizo． Ensustentodesua鯖rmacidncitdlasoplnionesdealgunos expertos que aseguran que en e190％delos casos se puede diagnosticarconcertezalapatologiaquepadecialapaciente，Sdlo COnrealizarunbuenan呑Iisisdelahistoriaclinica． Agrego que elerror del ad quem enla apreciaci6n dela Pruebadocumentales ostensible no s6lo porlas descrlPC10neS erradasquesehicieronenlahistoriaclinicasobrelapatologiade lapaciente，SinoporquelosresultadosdelequlPOmedicofueron absolutamentecontrariosaloqueloquemostrabalaevidencia Cientinca．1Folio30l EITribunalmanifestdqueapesardequeesta“probadoel error en eldiagn6stico no se demostr61a culpa delpersonal medico・Sin embargo，enla historia clinica hay evidencias SunCientesque acreditanlocontrario，COmOPOrqlemPlo quela instituci6nprestadoradelserviciodesaludnoordendimagenes diagndsticas（radiologia，eCOgrafia，reSOnanCia magnetica）para PreCisarlapatologiadelausuaria，aPeSardelasintomatologia quepresent6． Eljuicioprobatoriodelsentenciadorfuearbitrario，eSdecir Sin ningun sustento racional，POr CuantO eS absolutamente insostenibleconcluirqueelerrordediagn6sticonosedebidala negligenciadelosmedicos，Cuandolossintomasquepresent6la PaCientee12dejunio，yquePermitieronalmedicoCarlosRamirez determinareldiagn6sticodeapendicitis，ruerOnlosmismosque manifest6desde un comienzo，eS decir desde e129de mayo Cuandoingres6alaclinicaporprlmeraVeZ・Luego，Sinosedetectd talpatologiadesdeunprlnCIPlO，fueporpuranegligenciadelos PrOIbsionalesdelamedicina．lFolio32） 10 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 Loanteriordemuestraqueelerrordelprlmerdiagn6stico fueproductodelanegligenciamedica，delocuallosprofもsionales s6lo se dieron cuenta cumdola paciente habia sufrido una perfbracidnysepsISPrOductodesudolencia，eSdecircumdoya erademasiadotarde． Laconclusi6nprobatoriadelTribunalfueerrada，ademas， Porquenoes16gicamenteaceptablequesilossintomasdela pacienteindicabanunamultiplicidaddeposiblesenfermedades， losmedicosquehicieronlasvaloracionesinicialessehubieran 。。nfb．mad。。。nunaSimplecorJeturade‘‘dismenorrea’’0“C61icos menstruales，，，Cuandoresultabafbrzosorealizarinterrogatorios mas exhaustivos y exameneS maS COmPletos para hacer el diagn6sticodiferencialcorrespondiente・ SEGUNDOCARGO Denunci6lainfracci6nindirecta delas mismas normas sustancialesinvocadasenelcargoanterior・POrerrOrdehechoen laapreciaci6ndelapruebatestimonial，PueSelTribunalnoledio elalcancedemostrativoquetienenlostestimoniosrecibidosenla actuaci6n，deconfbrmidadconloquelosmismosd担ronsobre loshechosenlosquesesustent6lademanda，talcomoocurrieron EljuzgadorsupusoquelasdeclaracionesdeGloriaPatricia saldamaga，Piedad NicolasaMontoya delValle，Juan Felipe MartinezGonzalez，LuzElenaCalder6nAdradayMariaIsabe1 0choaTenorioprobaronlaausenciadeculpa，Cuandolaverdad es que un mまlisis racionalde・los mismos pruebatodolo contrario，eSdecirlanegligenciadelosdemandados・ Enla sentenciaimpugnada no se menCionaronlos testimoniosdeOmardeJestlSCastahoQuintero・MariaIsabe1 0choaTenorio，MariaOrHliaTorresdeUrrego，MariaDoralba oquendodeÅlvarez，nideBeatrizElenaCardonaRuiz，loscuales・ dehabersidotenidosencuenta，habriandemostradolaculpade losmedicoseneldiagndsticoytratamientodelaenfermedadde lapaciente，PueSaludieronalamalaatenci6nquerecibi6enel centrohospitalario・ 11 RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 TERCERCARGO Acus6lasentenciaporinh・accidnindirectadelasnormas SuStanCialesmencionadasenloscargosmteriores，POrerrOrde hechoaldejardeapreciarelcontenidodelapruebapericialyno Valorarlaenco呵untOCOnloqueacreditaronloSdemまsmediosde Pruebadeconfbrmidadconlasreglasdelasanacritica． Cit6alperitomedicoJimmyPaulLednRodriguez，quien anrmd・COnSuStentOenlahistoriaclinica，quelossintomasque PreSent61a paciente correspondian a un cuadro clinico de apendicitis・Deigualmodoelexpertomanifest6：‘・lape7五Onitisde lapacienteenCueStidnjheconsecuenciadeuncuadr。deuarias horasdeez）OluctoTLpOrloshαllaZgOSqumrgtCOSSeeZJidenciaque lacausadelaperitoれitisjiLeunaqpendicitispeが）rada，paraque Sedelapeがbracibndelqpendicesee♀peraunaeuOhJCid，thabitual mayorde36horas・’’lFolio50I Elreferidomedicotambienaclmdque・・sielcuadrocltnicoy los hallazgos alexaTnenjkico son claros nO eSlt。CeSari。reali．，ar ejameneS COrTPlementariossiestos no qportandatos adicioれales al manejo・Alexistirdudasdiagn6sticasolaeuoluci6nnOSerlaeSpel・ada esnecesariorealiZ7arayudasdiagnbsticas・・． Mまsadelanteindicdqueenlahistoriaclinica℃emenCiona quehaymqortadeldolorabdolninaLperonosemencionaeltieT71pOde ez）OlucibrL・A碕Tlαldeuznotamedicaserで折elequeSedaninstrut。i。n。S yszgnOSdealama・El7emgreSOdeestapacientedenotaeuolucibnnO jauorablequeame7五aobserzJaCi6nyeStudioscorTPlementa，i。S．Lan。ta de「ldejunion07勧elelahomdecollSuuainicialparadeteminarSila Obserz）aCidnjiLeadeaLadayyasemenCionbqueleauZarOneStudi。S CO7mlelnenta7losbdsicosqueseinte7PlでtarOnerlbneameれteaSumiendo losh’maZ均。SSeCundariosaunapatologtair昨cciosagineco16gicayno intestinal・牛Folio511 Elexperto fue enfatico en sostener que‘・lademoraenel diagnbsticodeqpendicitisagudalleu6aqueelqpandicesepeが）raray SepreSentaraunapeTitonitislocaltzada仁）・Lacausadelaperitom筋S 舟elape扉）raCibndelqpendicepoγunaqpendicitisagudd，・iFolio521 Segtlnelcriteriodelrecurrente，un釦m鵡isisracionaldela Pruebapericialarrdalasslguientesconclusiones： 12 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 1・La muerte se prod可O POr falla multisistemica，Shock SePtico e hipovolemiairreversible，SeCundariaaperitonitis por fistulaintestinal． 2・La fistula provino delos procedimientos qulrurglCOS realizadosalapaciente． 3・Los procedimientos quirtLrglCOS tuVieron diferentes episodios que trataron de recuperarla salud deteriorada dela PaCiente：aPendicectomia，SuturaS，lavados dela cavidad abdominal，Obstrucci6nintestinal，ileostomiacecal，etC． 4・Diagndsticoserradosde129demayode2002ydellde Junio del mismo aho efectuados por galenos del servicio de urgenciasdelaClinicaLasVegasCoomevaIPSLtda． 5・Evoluci6n sinintervencidn qulrurglCa dela apendicitis Padecidaporlapaciente，de129demayoa12dejunlO，Cuandose intervinoqulrurglCamenteySehal16unainfbcci6nsevera． 6・Cinco ciruglaS PraCticadasluego dela apendicectomia Paradesinfectarycurarlaperitonitisylosabscesosgenerados POrlatardiaintervenci6n． 7・Anamnesis elaboradairregularmente enla prlmera COnSulta，dondenoseincluyenlosantecedentesdelapaciente， SueStadodesanidad，OCuPaCiones，Vidasexual，etC． Detodoloreferido，COnCluyoqueelTribunalvio161asreglas dela sana critica al valorarla prueba pericial de manera individualy en co叫untO COnlos demas medios de pruebaque Obranenelexpediente． Ⅳ．CONSIDERACIONES A partir del anまIisis dela sustentaci6n delos cargos se Observaquetodosellosestaindirigidosaatacarelmismopunto dela sentencia：laerrdneavaloraci6n delacervo probatorio por PartedelTribunal，Paralocualelcasacionistaopt6Porexplicar encargosseparadoslosequivocos舟enteacadamediodeprueba enparticular，aunquefuncionalmentefbrmanpartedelamisma CauSal de casaci6n．De ahi quela Corte deba resoIver tales acusacionescoruuntamente． 13 RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005■00174－01 seadvierteprimajacieelerrorenqueincurridelTribunal porabsolutaausenciadevaloraci6nprobatoria・PueSloshechos y omisiones que dieron orlgen ala responsabilidad que se demandaocurrieronenunsegmentotemPOralquecomenz6e129 demayode2002，CuandolapacienteacudidalasClinicaLas VegasporprlmeraVez，y鯖naliz6e123dejuniodelmismoaho・ cuandolausuariaralleci6enlasinstalacionesdelmencionado centrohospitalario・ EI Tribunal circunscribid su atenci6n al diagn6stico elaborado ell dejunio de2002por elmedicoJuan Felipe MartinezGonz粗ez，eSdecirquecentr6suanまIisisprobatorioen unamintlsculafraccidndelprocesoorganizacionalenelquetuv0 1ugarlamuertedelapaciente，Sinquemencionaraningunaraz6n parajus舶carlaomisidnenlavaloraci6ndelasevidenciasque dancuentadeloshechosacaecidosenellapsoantesmencionado・ En consecuencia，la absolutafaltade apreciacidn delas pruebas que obran en el proceso y que demuestrmlas circunstancias en que sucedieronlos hechos anteriores y posterioresalldejuniode2002，SeerlgeenunarazdnsuHciente paraconcluirqueelTribunaldict6unasentenciasinsustento fa－Ctico． Entodocaso，alexaminarlalaborprobatoriadeljuzgador adquemsobreloshechosocurridoselldejuniode2002，Saltaa lavistaqueincurridengravesyostensibleserrores，talcomose demuestraacontinuacidn． EITribunalno tuvo en cuentaque enlahistoriaclinica aparececonslgnadoquelapacientepresentabaslgnOSySintomas quedescribianunprocesoavanzadodeapendicitis，talescomoel dolorabdominalhipogastrico devarios dias de evolucidn；tipo cdlicointensocondeposicionesdiarreicas；aSOCiacidnanauseas yv6mito；SePreSCribieronantiinnamatoriossinmqIOria；dolorala palpacidnenmesoehipogastrio；Seindic6quenohabiaslgnOSde irritacidnperitoneal．Tambienseencontrd叫0Vaglnalverdoso nofetido；PlanincacidnconDIU；distenci6nabdominalleveno masas；nO megalias；taCtO Vaginalvaglna hipertermica cuello posterior cerrado；Se Palpahilo DIU；reStO de examen fisico 、nOrmalsinsintomasurinarios．lf．401，C・81 14 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 Tampoco valor6que enla historia clinica aparece que el mismo dia（l de junio），alas17：20，el medicoJuan Felipe Martinez anot6　que recibi6　el resultado delos examenes de laboratorioqueprescribi61adoctoraPiedadNicolasaMontoya，los Cuales nole merecieron ningunaconsideraci6n，aPeSarde que indicabanunagrave patologiaque ameritaba，POrlo menos，la hospitalizaci6n dela paciente para mantenerla b句O rlgurOSa Observaci6n． Noexamin6eldocumentovisibleafblio76delcuaderno8， enelqueapareceelhemogramacompleto，queindica，entreOtrOS analisis，leucocitos14．2；neutr6紺os　93．7％；Velocidad de Sedimentaci6nllO；PrOteinaCreactiva505． EITribunalno apreci6eldictamenpericial，SegunCualel resultadodeesosexまmenesameritabaunamayorobservaci6ny undiagndsticoclaro，COntrarioalocualelmedicodiodealtaala PaCiente con el diagn6stico equivocado de enftrmedad pelvica aguda．［Folio32，Cuaderno9l Eljuzgadoradquemnovalor6ladeclaraci6ndeladoctora Piedad Nicolasa Montoya，quien atendid ala paciente el dia anterior，y renri6que despues dela atenci6n que brind6ala SehoraLuzDeisy，lepregunt6aldoctorJuanFelipeMartinezpor elresultadodelosexamenesylaevoluci6ndelapacienteyeste le contestd：“lesLtSpendtlaecogrC昨aqueleoldenasteylaelWiepallα lacasaconeltTlのfamientoTnedico町IFolio434，Cuaderno81 En su declaraci6n，la mencionada galena afirm6que《el heTnOleucograTna，Cuandohayunaqpendicitise♀peC昨Camente，p7℃Senta aueracioneS enlosleucocitos ylos neutrl印los，Cuando estos estdn eleuadosindican・un prOCeSOir昨CCioso，que el Tnds com戒n eSla qpeれdicitis，SindescartarqueotraspatologtastambienpuedendαreStaS alteraciorLeSylaPCResuna7℃aCtαntedeir昨CCidn，SeauTnentaCuando hayuncuadrOiI昨cciosoynOSpuedeace7℃αrTndsαundiagnbstico・）） lFoli025reverso，Cuademo7l Tampoco observoquelacitadamedicarenri6que血entea talesexまmenes，debiadもarsealapacienteenobservaci6n“ycon baseenlosTeSultadossedefineelmanqio，SisedadeaitaconTnando ambulatorioosehaceeuahLarpOrCimgtasieInpTe，teniendoencuentaわ paTtec伽icadelpaciente，eSdecircbmoseencuentrαelpacieltteI主IFolio 25reverso，Cuademo71 15 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 Eljuezdesegundainstanciadd6devalorarladeclaraci6n queladoctoraPiedadNicolasaMontoyarindi6antelaFiscalia GeneraldelaNaci6n，enlaqueafirmoquesegdnlosanAIisisde laboratorio，nO debi6darse de alta ala paciente：《Con eStOS resuuadosyo，COmOmedica，tieneuncuadroi7時CCiosoagud0，yOnO TmbieralsuspendidollaotraeCOgrqfra，OSealaecogrqfraqueordene， puessu窮CtOeneSemOme）ntO，COneSOSγeSultados，habrtasolicitado uれaeualuacibnpOrCimgta・）．IFolio434，Cuademo81 Delgualmodo omitid apreciar eltestimonio deldoctor CarlosEnriqueRamirezSuarez，qulenSehaldqueesos《eXdTneneS delaboratorioeranCO7TPatibねsconunair咋CCi6nintraabdominaL en estecasotodoindicabaserunaqpendicitiscomplicada可Fl・415，C・81・ Delamismafbrmapasoporaltolaconclusi6nalaquellegd ladoctoraLuzHelenaCalderdn，quienfrentealosmencionados resultadosdelaboratorioanrmoqueくくSedebepensarenpIDCeSOS ir昨CCiosos叫36，C・7I・Estosexまmenes，Valoradosenc0両untocon losslgnOSySintomasquepresentabalapacientedesdehacia4 dias，《《SOniInan咋StaCioneS de un abdomen agudo，puede haber compromisointestinalo de una uiscera・Requerirta exdmenes tipo ecogr餅aotacpararealizarundiagnbsticoclaramente・仁）Eseαadl’o clinicoesrelatiuamentejieaJenteypienSOqueunmedicogeneralpuede hacer un diagn6stico adecuado，elqpoyo delespecialistapor sus estudiosysue美perienCiaesmuyimportanteparadqfinirconducta，los eSpeCialistasindicadosseriarLelcindanoyelginecdlogo）主lFl・36・C・71 EITribunaldも6deapreciareltestimoniodelmedicoC紬los EnriqueRamirez，quienfrentealcuadroclinicoquepresentdla pacientee129demayoyelldejunio，manifest6：《delosdatos c碗cosobtenidosporlamstoriaclinicasededucequealmomentOde esas consultas tenta una eVOlucidninclpieltte reSpeCtO de su・CuadrO qpendicularn．141，C・71En otrade sus declaraciones・elreferido medicoindic6：《‘uistalapacienteyabunosexdmeneSinicialesconclui quesetratabadeunabdomenagiLdocausadoporunaqpendicitis申15・ C．7I Enla sentencia de segundainstancia nada se d的COn relaci6n a que eldictamen pericialsefia16que elcuadro que presentabalapacienteelsabadoldejuniode2002，ameritabael slguienteprocedimiento：くくUnaue2lapaciente7eingresaportNLCuadro yade3diasdeeuohLCi6ncontaquicardiaesnecesa710descanarun proeesoi碕Cciosointraabdolninaliniciarliquidos endoz）enOSOS y reali2aruneXamenjkicominuciosoquedescartestgnosdeir71taci6n perifoneal・SedebenrealizarestudiosparaclinicosbdsicosydeacueTdo 16 Radicaci6nno O5001－31－03－003－2005－00174－01 alos hallaiZgOS Obtenidos佃xamenjkico y paracltnicos）d（却nirla neCeSidaddeexdTneneSCOrTPleTnentariosdeimagenesdiagltesticas・Bs prudenteiniciar manqo antibidtico de TnaneraintrαhospifalαriapaTa Obseruarねeuolucidn，para deteTminar el alta se espela que haya m早iortaman折estaporauSenCiadesignosdeTeSpueStair叩aTnαtO71d meiorta del dolorpr学fariblelnente Sinla necesidad de anαもesicos， tolerαnCiaalautaoral）主IFolio24，Cuaderno91 Tampoco analizdlaconclusi6n ala quelleg6eldictmen Pericialenelsentidodequeelmediconoregistr6enlahistoria Clinicaelcriterioparadarledealtaalapaciente：“SegzれIahisで07ja Cltnicase considera qte el。uad7℃eS SeCundarib aEHysejbmula tratamientoantibi6ticoaTnbulatorio・NoseacわraenIanotasiTnqOr6el doloTipaCientepeγSistetaqL‘icdldica町IFoli033，Cuadem09l EITribunalnotuvoencuentaqueeldoctorOmardeJestlS CastahoQuintero，anrm6que：《《Hacenjdltaelparcialdeorinαy、佃Ita elcQprOldgicoylqsiTndgenespamacねrareldiagndstico可Fl，22，C．7］ Lo anterior se estima suficiente para concluir que el Tribunalnodioalasescasaspruebasquetuvoencuenta，elvalor quelasmismastienenrespectodeloshechosenquesefunddla PretenSi6n de declaracidn de responsabilidad delas entidades demandadas，lo que resulta suHciente para casarla sentencia impugnada． Porlas razones esgrlmidas con anterioridad，Se CaSara．la SentenCiadictadaporelTribunal，Sinquehayalugaraimponer COndena en costas del recurso extraordinario，POr haber PrOSPerado． V．DECISIeN Enmeritodeloexpuesto，laCorteSupremadeJusticia，en Salade Casaci6n Civil，administrandojusticiaennombre dela ReptLblicayporautoridaddelaley，CASAlasentenciaproferida eltrecedediciembrededosmildoceporelTribunalSuperiordel DistritoJudicial de Medellin，y en Sede deinstancia，dicta el Slguientefa110dereemplazo： 17 Radicaci6nnoOS001－31－03－003－2005－00174－01 SENTENCIASUSTITUTIVA 1．ANTECEDENTES Laspretensiones，loshechosenqueestasseapoyaron・las excepclOneSfbrmuladasporlosdemandados，elcontenidodela sentenciadeprlmerainstanciaylasustentacidndelrecursode apelacidn quedaron suncientemente explicados enlos antecedentes dela sentencia de casacidn，POrlo que no hay necesidadderepetirlosenestaoportunidad・ II．CoNSIDERACIONES： Reunidoscomoseencuentranlospresupuestosadjetivosy no advirtiendose vicio alguno capaz deinvalidarlo actuado・ resulta procedente dictar el細lo de segundainstancia que resuelva elfbndo dela controversia en virtud delrecurso de apelaci6nfbrmuladoporlaparteactora・ 1．Antecedentes histericos dela responsabilidad civil extracontractual． En elderecho romano clまsico nuncaexistid unacla・uSula generalderesponsabilidadcivil，ynislquieraenlatntimaepoca delderechojustinianeo se concibi6unprlnCIP10SuPeriorque contuviera todaslas situaciones dahosas que se pueden presentarenlaprまcticaylassancionaraconunaconsecuencia generalderesponsabilidad・ LareglaalteruTnn0nIaedere（nodahesanadie），atribuidaa UIpianolSeentendi6comounpreceptodelamoralidad，maSnO comounanormaJuridicafundantedelaobligaci6nderesarcirlos dahoscausadosdemaneralrUuSta・ 18 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 LosdelitosprlVadosdelantiguoiusciuiles6loproducianuna responsabilidadpordolo的rtum，iniuria，arborib墜SuCCisis）Ouna responsabilidadsinculpa，PerOJ創m舌sunaresponsabilidadpor culpa，talcomoselaconsideraenlaactualidad・ LalexAquiliana－de orlgen delictual－COmPrendia unas pocasHgurasparticularesocasuistasynoexigialaculpacomo requisitodeldahosinoqueconteniaelterminogenericodeiniuria （damnuminiuriadatuTn），elcualpresuponiaunaespecie de imputabilidadquedabaporadmitidalapresenciadelelemento subjetivodeldelitoalnoserelhechoquelocausa劉enOalsujeto・ （ANDREsBELLO，Derechoromano・Caracas‥1981，PP・169yss・） Como obligaciones quasi ex∴delicto tlnicamente eran consideradasporelderechopretorianoelcasodeljuezquedicta unasentenciainicuaporsimplefdta，eldahocausadoporobjetos quecaendesdeloaltoaunlugarpordondeelptLblicotienela costumbredepasar，yeldahocausadoaunpasaJerOOVlaJerOPOr perdidadelaspertenenciasqueteniaenelbarcoolaposada・ （Ibid，P・179） Nilaley，niloscuasicontratos，niloscuasidelitoseranenel periodoclまsicofuentefbrmaldederecho・Lapruebadeellose encuentraenladivisidntripartitadelasobligacionessegtlnGayo， paraquien《而sobligacionesれaCenOdeuncoれtratO，Odeundelit0， 0porciertoderechoprqp10，Segtinlasuαriasespeciesdecausas）〉・ （InstitutasIII，91；CitadoenelDigest044・7，1）・PorVEHias especiesdecausas・（uariaecausaTuTnjigurae）noentendiaGayo nadamasquelaaceptaci6ndeunaherenciagravadaconlegados perdamnationemocondeudas，lagestidntutelar，lagesti6nde negociosajenosyelpagodelonodebido・（Digesto44，7・1）・ Demaneraquealnoserlaleynielcuasidelitofuentes fbrmalesdeobligaciones，nOPudoexistirunconceptoabstracto deculpatalcomolaconocemosenlaactualidad，nimuchomenos unaclausulageneralderesponsabilidad・Lanoci6ndelaculpa－ sostienenMAZEAUDyTUNC－SiemprefueenRomaunconcePtO huidizo，entantO quelanecesidad de una‘falta，jamasfue planteadaensuconjunto・（Tratadote6ricoypractic〇・・・t・I，Ⅴ・I，P・44） Ladivisi6ntripartitadeGayopas6asercuadrupleenel derechojustinianeo：《《LαSiguierLtediuisidnSedeterminaenCuatr0 19 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 eSpeCies：pueS，OnaCendeunCOntratO，Odeuncuasicontrato，Odeun deiit0，Odehn・maSidelito〉L（InstitutasdeJustinianoIII，13，2） EnlamentalidadpostclまsicaatmnOhabiacabidaparauna Obligacidnquepudieseproducirseporsimisma（QPelegis）sinla VOluntad dela persona que ha de ser vinculada，POrlo que fa］・tarianmuchossiglosdeevoluci6nJuridicaparaquelaleyfuera COnSiderada fuente fbrmal de obligaciones・Es cierto quela COltdictioexlegegenerabaobligacionesquenodependiandeun acto de parte，Per0los compiladores justinianeos nole atribuyeronelrangodefuentefbrmalpuesnuncasedesligaron dela concepcidn clasica antes descrita．（EMILIO BEmI．Teoria generaldelasobligaciones，t・II・Madrid：Ed・reVistadederechoprivado， 1970，P．34yss．） NofuesinoenelperiododeldeTeChocomttn－queVadesde elsigloXIVhastalacodificaci6n－CuandolosJuristascomenzaron ahablardeunprlnCIPiofundante delaresponsabilidad civil， innuidosporlanlosofiaiusnaturalista，lateologiaescolasticayla necesidad deJuS的carlalegislacidn delos princIPeS delos estadosnacionalesemergentes． DOMATdedicdensuobrapocaspaglnaSaloscuasidelitos， qemplinc含ndolosくくCOlnO SlpOrunaimpTudencia se alTQlapOrla uentanaunacosaconIaqznsemancheunuestidodeunapeTSOnαque estedebqjo；SilmOSanimalesmalg－La74adoscausana助ndano；Sise OCaSionaZmincendioporと咋CtOdepocap1℃CauCi611；Siuned折cioque amenaZaTuinapornOhaberseγ雄，aradoqportLLnamenteSedesploma SObreOtrOyCauSaen・lalgtれdaね0〉）．（Lasleyesciviles en su orden natural・t・II・Bogotま：ABC－Arche，2015，P．73） Eljurisconsulto丘ances acu五dla clausula general de responsabilidad，aludiendo aotrasespecies dedahoscausados POr faltas en que no hay crimen nidelito）enlos slguientes terminos： くくTbdaslasperl訪dasytodoslosdahosquepuedanSObTeUenlrpOr ObradealgunaperSOna，SeapOrirTrpTudenaa，ugenaZaOtgnOranCiade loquedebesabeちOpOrj訪tassemqiantes，pOrmdslez）eSqueSean， debenSerindemni27adasporaquelcuyailTtpmdenCiaoj璃tahayadado hLgaraellos；pleSSOnlmlnalquehahecho a血ncuando notwiese intenCidndedaねar・Astaquelq叫eJugandoimpmdentementealabαrra enLm日比garpeltg7℃SOpara弓ostranSe血tes，hieTeααbuno，quedard lt驚POnSabledelmalquehabrdocasionado，）．（Ibid．p．83） 20 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 POTHIERsigui6enestepuntolasense丘anzaiSdeDOMAT， lo que slgni鱒cd elabandono definitivo delanoci6nrommade da五〇fundadaensituacionescasuistasytipicas．Sinembargo，en laobradeaquelnohuboundesarrolloprofusodelinstitutodela responsabilidad extracontractual，y Sdlole dedic6unos pocos parrafbsalaHguradelosdelitosycuasi－delitoscomofuentesde Obligaciones）deHniendoestetlltimocomo《elhechoporelcuallma persona，Sinlnatignidad，SiれOpOrirγPrudenciaq叫e nOeS eX00Sable， causaaゆndahoaot7℃））．（Tratadodelasobligaciones・BuenosAires： Ed．Atalaya，1947．p．72） NBlantiguo deTeCTwjTances－eXPlicm MAZEAUD y TUNC－ podrdestableceraStyconellosedisting－Jem助けClaramentedelderecho romano，unprurlCZL刀O generαlde7℃雪pOltSab諏dad ciuill呼，artarSe de prOCedimiento que conSiste eれenumerarlos cαSOS enlos cualesla compOSicienesobligatoria・EnGfecto，desdeelmOmentOenqueadlnite quelaaccibれdelauictiTnanOSeねconCedepαraCαStigaralautordel daho，para qerCerla uertganZa，Se eS COnducido necesariamente a establecerelprinC互ブiojimdamentaldequeundahocualq－Liera，CauSado conlmaCu的αCualquiera，dalugara7宅paraCibnN・（Op・Cit・P・51） 2．LaclausulageneralderespOnsabilidadextracontractual Laregla‘‘nelninenIaede”，queenelderechoromanoclまsico eraunsimplepreceptonoobligacionalladquiri6enlamodernidad lacategoriadeprlnCIPlOJuridico，entendiendoseenadelantecomo “a nadieれqgas algoi旬usto’’，y abandonandosela traducci6n latinaqueliteralmenteslgnincaba〟nodaねesanadie”・ Asi，al explicarlas diferentes especies deleyes y su naturaleza，DOMATensehabaquelaregla‘‘nodaharanadie’，es unprlnCIPlOgeneraldelderechonatural，aPlicableatodaclasede materias．（Op．cit・t，I，P・97）PosteriormenteKANT，enSumrOduccidn alaDoctrinadelDerecho，aludi6alreferidoprlnCIP10COmOunalex iuridica．（MetaHsicadelascos山mbres・Barcelona：Altaya，1993・P・47） Con eliusnaturalismo moderno se aHrma，en terminos generales，quetOdoda五〇realizadoconculpadebeserresarcido・ ideaqueinnuy6sobreelC6digodeNapole6nylaslegislaciones que en el seinsplrarOn・La clまusula abstracta dela responsabilidad se present6　desde entonces en toda su transparenciacomolesi6ndederechoaJenOimputablealagente・ 21 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 Enlaconcepci6ndelaresponsabilidadcivilqueseimpuso enlascodificacionesdelsigloXIXlhaylugarareparaci6nsiempre quesevulnerel叫uStamenteunbientuteladoporelordenamiento Juridico・Eneseorden，eStAobligadoaindemnizarelquecondolo oculpalesionalaintegridadpersonal，lalibertad，elbuennombre， lapropiedaduotrobienJuridicoaJenO・ EIpostuladoaltemmn0nIaedere，enSuaCePClOnmOdema， esunalimitaci6n alalibertad de accidn，POrque Su quebranto aparqaunarelacidn obligatoriaentre quienproduce eldahoy quienlosufre，eSdecirqueconcedealavictimalafacultadde reclamaralagentedahadorelrestablecimientodelbienJuridico vulnerado． Unbienesta，juridicamenteresguardadocuandoesta・dotado deunatutelaycongruotratamientoporelordenmientopositivo， esdecircuandoestaamparadoporunaacci6ncivilparareclamar SuPrOteCCi6njudicial，loqueslgnmcaqueostentaunvalorpara elderechoyuninteresparasutitular・ SetratadecargarelperJuiCiosuh・idoporlavictimaauna PerSOna que queda obligada aindemnizarlas perdidas antijuridicasqueseleatribuyen，enrazdndelaexlgenCiageneral de respeto y conservaci6n dela esfera deintereses aJenOS・La responsabilidadcivil，POrtantO，tienepornnalidadimponeraun agentelaobligaci6nderesarcireldahoqueseleimputacuando estまn presentes ciertas circunstancias preestablecidas por el Ordenamientojuridico． 3．Elementosdelaresponsabilidadcivil LosrequisitosquelaleyexlgeParaqueelpe岬uicioquesufre unapersonapaseaserresponsabilidaddeotrason：lapresencia deundahojuridicamenterelevante；queeSteSeanOrmativamente atribuiblealagenteaquiensedemandalareparacidn；yquela conductageneradoradeldahoseajuridicamentereprochable（en loscasosderesponsabilidadcomtmPOrlosdelitosylasculpas）・ 22 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174＿01 3・1・Elda五〇juridicamenterelevante EI sufrimiento de un mal，menOSCabo o detrimento en Sentido‘naturalIno es motivo suficiente para considerarla PreSenCiadeundahoresarcible，PueSdebetratarsedeunalesi6n aunbienJuridicoquegozadeprotecci6nconstitucionalolegal， desuertequedichatrasgresi6nfacultaasutitularparaexlglrSu indemnizaci6nporlaviajudicial，eSdecirqueelbienvulnerado hadetenerunvalorparaelderecho，ytalsituaci6nsededucedel amparoqueelordenamientoleotorga・EIcriterioparaestablecer laexistenciadeldahoes，entOnCeS，nOrmativo；loquequieredecir quelosvalores，PrlnCIPlOSyreglas delprop10SistemaJuridico dictanlaspautasparadeterminarloquedebeconsiderarsecomo daho． Eldan00PerJuicio no es solamente una afectaci6n ala esfera externa del s可eto（COmO POr匂emplo un detrimento Patrimonial）o una vivencia subjetiva（ZJerbigratia unintenso Sufrimiento psico16gico），POrque Para que tales repercusiones alcancen el estatus de da五〇s resarcibles，deben haber sido Valoradaspreviamenteporelordenamientojuridicocomodignas deprotecci6nJuridicaydeindemnizaci6n． 《《Porla．佃CilidadconquepuedeqpTeCiaTSe－eXPlicaADRIANODE CUPIS－，elda7ioeso匂etodelconocimientocomtLTI Peroademasdeser unjanemenojkico，puedeintegrarlmjをndmenoJtlridfcq，eS deciTi SuSCeptibledeserjultdicalnenteCα碑Cadoy，desdeestepuntodezJista， eruraerLlosdomiltiosdelestudiodelosj話stas．仁．）En，CuantOhecho Ju7イdico，elda万oconStituye，COmOSehae埋プTeSado，unaeSpeCiedelda7io entendidosiTTtplemerttecoTnOjan6menodeo7denjfsico．Elq甲enOtOdos losjわn TnenOS deloTdenjkico obteltgan Teleuanciajurtdica，eS un pTtTtC‡p10gelteraludlidotambienenloconCemielttealda7io．EldereCho eligeloshechosquequieTeirLUeStirdeunaca即CaCidnprqpia；（．．）La eleccidr77もCae，antetOdo，eneldαね00CαSioTmdoporunacto humαnO αntytJridZco，y eS eSte，preCisαmente，Su∴0寧peCtO Uisible．（仁）La antyuridicidadれOeSTndsqzee亮pleSidndelualorp7句をTentereCOnOCido poreldeTeChoauninteresqpuesto，pOrlogenemltoTnandoencuentala qpreciaciendominanteenIaconcienciasocial”．（Eldan0．Barcelona： Bosch，1975，PP・81，84y85〉 Las pautas paraatribuir aunhecholacategoriade daho Juridicamenterelevantesedeterminandeacuerdoconlosvalores yprlnCIPlOSdelordenamientojuridico，Sinqueseaposibleacoger dichanocidnbajounadennici6nlegalomnicomprensiva．（JUANA． 23 RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 GARCiAAMADO．RazonesparaunateOrianormativistadelaRCE，en La nlosofia dela responsabilidad civil・Bogota‥U・Externado de Colombia，2013，P．257） Mem6rese－SegunSeeXPlicdenelcapituloanterior－quela responsabilidadcivilmodernasefundamentaenunaClausula generalyabstractaderesponsabilidad・queadiferenciadelas Hgurascasuistasdelatradici6nromanaconCibecomodahotoda lesidnaunbienJuridicoaJenO・ Loanteriornopuedeentendersecomounaiden的cacidndel daho ant担ridico conla conducta ant担ridica・PueSlo que caracterizaalanoci6ndedahonoeslamerainfracci6ndeun deberJuridico，Sinolasrepercusionesquelaconductaant担ridica aparqa en elmenoscabo delos bienes aJenOS，lo cuales sustancialmentedistinto． Losbienesointeresesprotegidosporelderechonoestan tipincadosentodosloscasos，PueSlavoluntaddellegisladorha sidosiempre－SegununatradicidnqueseremontaalosorlgeneS dela。。diH。aCidmd句arabiertatalposibilidadparaqueseanlos JueCeS quienes deteminen en cada situaci6n concreta que eventosoconsecuenciassohdignosdeserconsideradoscomo dahosreSarCibles．PorellolosJueCeSdelaReptlblica〝detentaれtm poderdiscrecionaldegrantraSCendenCia，enαantOalaualoracibndel ，n。，C。imi。nt。d。tuteladelinteresuu血erado〃・（GIOVANNAVISINTINI・ dQueeslaresponsabilidadcivil？Bogotま：U・ExtemadodeColombia・ 2015，p．101）・ LaJurlSPrudencia ha sido，entOnCeS，la encargada de concretarelalcancedelanoci6ndedahoysutipologiaencada momentohist6rico，deconfbrmidadconlosvaloresyprlnCIP10S en叫eSefundaelsistemaJuridicovlgenteyatendiendoal postuladodelareparacidnintegraldelpe珂icio；loqueimpide quesequedensinresarcimientolosbienesJuridicostuteladospor elordenamientoconstitucionalylegalimperante・ 坤emplode ello eslaconsagracidnprogresivadeldaho moral，alavidaderelaci6nyalosbienesJuridicosderango constitucional como categOrias aut6nomas de penuicio indemnizable，loscualesfuerontenidosencuentaporelsistema delaresponsabilidadciviltlnicamentedesdesuincorporaci6npor partedelajurlSPrudencia，PueSanteSdedichasinnovaciones simplementenogenerabanlaobligacidndeindemnizar・ 24 Radicaci6nnoo5001－31－03－003－2005－00174－01 Enestepuntocabeaclararqueparaelderechocivillos PreCePtOS COnStitucionales que tutelan bienesJuridicos Particularesnosonmerosmoldesarquetipicosoparametrosde interpretacidn，nitans610prlnCIPlOSquecontienenmandatosde OPtimizaci6nquedebensercumplidosenlamedidadeloposible． Paraelderechocivil，underechofundamentalesunbienJuridico quegOZadeproteccidnporelordenamientopositivo，POrloque POSeeCOntenidosustanciaIysuquebrantoapar匂alaconsecuente indemnizaci6ndepe巾iciosenraz6ndelpostuladogeneraldeno CauSardahoalapersonaolosbienes劉enOS． Laintegridadpersonalyfimiliar・lalibertad，1aprlVaCidad， elhonoryelbuennombresonbienesJuridicostuteladosporel Ordenamiento positivo，CLVa Vi01aci6n entrahala correlativa Obligaci6ndeindemnizarlos，Siemprequesepruebenlosdemas requisitosqueexlgelaleyparaquesu担laresponsabilidad extracontractual，Claroesta． DeahiquelosbienesJuridicostuteladosporelderechocivil noselimitanalosdeestirpepatrimonial，POrquelaaitctacidnde losinteresessuperioresdelosciudadanoshacenecesariala intervenci6ndelderechoprivadopeuaindemnizarlos，PueSdeotro modolosbienesJuridicosprotegidosporlaConstituci6nyporlos tratadosintemacionalessuscritosporcolombiaquereconocen derechosfundamentales，nOtendrianprotecci6neftctivaenesta areadelderech0． Es，entOnCeS・Perfectamente admisible y necesariala reParaCi6ndelosda五〇socasionadosalosbienessuperiores，en CuyOCaSOlaconsecuencialesiva（vi01aci6ndelbienjuridico）no PuedeconIundirseconlaconductareprochable（cuyodemeritono COnSiste enlameralesi6n delbienresguardado sino enla infracci6n delos deberes objetivos de prudencia que el Ordenamientoestableceparaevitarproducirdahos）・Nohay，POr tanto，ninguna raz6n para excluir del merecimiento indemnizatorio a esta tipologia de daho，PueSlo contrario SuPOndriaunavisidn reduccionistaparala cuals610serian dignas de resarcimientolas repercusiones econ6micas o Patrimoniales，d＊md010sbienessuperioresporfueradeloque esobjetodetutelacivil． Lainclusi6n delos bienes superiores como objeto de merecimientoindemnizatorio es una consecuencia dela 25 i I I r － － I I － ′ I i － － I I I I I I I I － I I 1 － － － ～ ‘ Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－0l constitucionalizacidndelordenamientojuridico・queSuPOnela omnlPreSenCiadelaCartaSuperiorenlaresolucidndelos connictosdetodaslasJurisdicciones，maSnOCOmOunPrlnCIP10 ponderable sino comOunaleyconValornormativo：くくUh 。rdenamierLtOjuridico constitucionali2ado se caraCterizaporuna constitucidnextremadamentejnuasora，entrOmetida（…）・CqP’膨de condicionartantOlalegislaci6nCOmOlaJurtSPrudenciayelestilo doct調，わacci6ndetosactOreSpOliticos，aSicomolasreねcioneS sociales〉）．（RICCARDO GUASTINI・La conStitucionalizacidn del ordenamiehtoJuridico・En：MIGUELCARBONELL，Neocons血Cio－ nalismo（S）・Madrid：Trotta・2009・P・49主 A direrencia dela concePClOnliberal clまsica del constitucionalismo）SegtLnlacuallosprlnCIPlOSgeneralesnoeran susceptibles de aplicaci6ninmediata pueStO que e幻Lglan interpretaCidnyconCretizaci6nporObradellegislador，enel neoconstitucionalismocontemPOrAneolosprlnCIPlOSgeneralesy lasnormaSPrOgramaticassIPuedenproducirefectosdirectosy seraplicadosporCuak担ierJuezenOCaSidndecual叫ier controversia・肋OdeloselementOSeSertCialesde再rocesOde conStitucionatizacibneSpTeCisamertteladt旬Si’れenelsenOdela’ulmra jurmcのdelaideaQPueStalalconstitucionalismoclasicol，eSdecirde laideadequetodanomaCOnStiiucionalJn的endientementedesu estructuraodesucontenidonOrmativo－eSunarLOmajurtdicagenuina， uinculanteysuSCePnbledeproducjr＊ctos珂dicos｝）・（Ibid・P・53） Ensuma，POrCuantOlosbienesJuridicosprotegidosporla constituci6nylaleysonobjetodeproteCCi6nporelderechocivil・ suvulneracidnaparqaelconsecuentereSarCimientoenvirtuddel prlnCIPioderepmCi6nintegraldelospe担Cios・Deamquela explicaci6n exclusivamente naturalista delda五〇deba ser completadaporunaCOnCePC10nnOrmativaquesefundaLmentaen losrequerimientosaCtualesdelasociedad・eSdecirenlaudlidad protectoradelosbienesJuridicosdelapersonamedianteuna indemnizaci6ncomOCOrreCCi6noreC舶caci6n・yaSeamaterialo simbdlica． 3．2．Laatribuci6ndelda五〇aunagente・ Eldahojuridicamenterelevantedebeseratribuidoalagente comoobrasuya，PerOnOCOmOSimplec餌Salidadnaturalsino comomecanismodeiTTPutaCi6ndelaaccidn（Oinactividad）aun s函〇・NopuededesconoCerSequela‘causalidadnaturaltsuno deloselementoS叫eeljuezsueletomarenCuentaParahacerla 26 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 laborde atribuci6ndeunhecho aun s可eto；Sinembargo，la Valoracibndeunhechocomocausafisicadeunefectoess610un aspectodelaimputaci6n． CumdoenellenguaJeCOmtLnyCOrrientesetomaunhecho COmO generadorde unaconsecuenciaJuridica，nOrmalmente se estaenpresenciadeunconceptonormativoynonaturalistade CauSa，Sinqueestadistincidnsehagaexplicitaenlamayoriade loscasosporfuerzadelacostumbre・Alrespecto，GOLDENBERG explica： 《《Nodebepe74eTSedeuistaeldatoesenCialdeque，aunCuandoel hechocαuSαyelhechoreszdtαdopeTteneCenalmundodelo日でalidad naturaLelprocesocausaluaaserend帥nitiuαeStiTnadodeconSunOCOn uれa∴nOma pOSitiua dotada de unJuicio de ualoT；que SeT・Uird∴de pardmetro paraInenSurαrJtJrtdねαmente eSe enCadenamiento de SuCeSOS・ParaわdebidacorIやrleTtSidndelproblema，ambos niuelesnO deben COr直れdiTSe．De este TnOdo，las conSeCuertCias deun hecho no SerdnlasmisTnaSdesdeelpuntodeuistaeT71PtricoqteconTelacidnal dTleadelajuridicidad・Bれe碓erdelsucedercausalelplexojurtdicosdlo toTna en Cuenta aquellos e確ctos que concep請a TdeuαnteS en CuantO pueden ser o切eto de atlibucidn normatiua，de colt畑midαd coれIas pautaspredeteminadaslegallnente，desinteresdltdose delos demds eslabonesdelacadenadehechosqlLenOpOrellodqfandeteTte71enel plexo ontOlbgico，la calidad de“consecuencias””．（La relaci6n de CauSalidadenlaresponsabilidadcivil．BuenosAires：EditorialAstrea， 2011，p．8） Laimputaci6n，POr tantO，Parte de un o切eto delmundo materialodeunasituacibndadaperonoseagotaentaleshechos－， Sinoqueseconnguraalmomentodejuzgar：elhechojurtdicoque daorlgenalaresponsabilidadextracontractuals610adquieretal estatus enelmomento dehacerlaatribuci6n．Elimputante，al aislarunaacci6nentreelnLJocausaldelosfendmenos，lavalora， leimprlmeSentidoconbaseensuspreconcepclOneSJuridicas，y esavaloraci6nesloquelepermiteseleccionarunhechorelevante Segunelsistemanormativoparaefectosdecargarloaunagente COmOSLVOynOaOtraCauSa． Estacausalidadadecuada－eXPlicamRLLARENZ－《e姫77eSa Cudl esla necesaTia deliTnitacidn delas consecuenciasi77Putables， aunqlebqioelJdlsorqpqiedeuna”teortadelacausalidad”．仁．）Ele汚cto mdslqianO de cierta accibn es zれicamente“adecuado”cuando esta αCCidnhasidoqprqpiadaparalaproducci6ndel7℃Suuadoobtenidoen Cil・CunStanCias nOrmales y∴TW Sdlo en circuTtStaTtCias especialTneれte 27 RadicaciennoO5001－31－03－003－2005－00174－01 pecu蘭mescompletalnenteinuerosimilesqueharLdequedarjiLeradetoda consideraci6nSeg血elcursonorlnaldelascosas・仁）Alre♀pOnSabledel hechosolamentelepuedenSermputadasyterLidasen・CuentaenIa determinaCibndeldahoaquellasconSeCuenCiasaadecuadas〃alhecho generadordelare♀pOnSabmdad〉主（Derechodeobligaciones・TomoI・ Madrid：EditorialRevistadeDerechoPrivado，1958・P・200） portalrazdn，lacausalidadadecua‘わquehasidoadoptada pornuestraJurlSPrudenciacomoexplicaci6nparalaatribuci6n deundahoalaconductadeunagente）debeserentendidaen terminosde・causaJurtdica）oimputacidn，ynOSimplementecomo un nexo de causalidad natural．（HANS KELSEN，TeoriaPuradel Derecho．Mexico：PorrtLa，2009．p．90） La‘causaJurtdica）Oimputaci6n es elrazonamiento por mediodelcualseatribuyeelresultadoda五〇SoaunagenteaPartir de un marco de sentidoJuridico・Mediantelaimputaci6n del hechoseelaboraunJuicioquepemiteconsideraraalgulenCOmO artincedeunaaccidn（uomisi6n），SinhaceratlnningtLnjuiciode reproche．《《AtrauesdeunactosemdanteseconSideraalagenteCOmO autordel窮cto，yeSte証mtoconIaaccibnmisma，puedenl，rPutaJrSeZe， cuandoseconocep7euiamentelaleyenuirtuddeねcualpesasobreellos unaOmgaCi6n・主（IMMANUELKANT，Op・Cit・P・30） Apartirdeentonceslaconductaalaqueseatribuyela c。nSeCuenCialesivaasumeelsigniHcadodehechojuridicamente relevanteimputableaunagentequeteniaeldeberdeactuarde acuerdoconlafunci6nqueelordenamientoleasigna（inputatio jac姉PerOatmnOSedicenadasobrecdmodebidseresaaccidn u omisi6n（imputatioiuris），nisobre cuAIesla consecuencia Juridicaquehadeimponerseenvirtuddelaconstatacidndel supuestodehechoprevistoenlanorma（qpplicatiolegis）・ Talvaloracidnnocorrespondeaunprocesodesubsuncidn delhechoenlaley，tOdavezquelaspautasJuridicasdeconducta sonpreconcepc10neShermeneuticasquepermitenapreciarun datocomohechojuridicoatribuibleaunagente・Estaspautas establecidas por el ordenamientoJuridicoimpiden quela imputaci6nseaunprocesoarbitrmo，PueSaellasseajustan tantola valoracidn que hace eljuez de un evento，COmOla conductadelautor．Laimputaci6nJuridicadelhecho・enSuma・ eselrazonamientoqueabrelaviaparaimponerconsecuencias Juridicasalarti鯖ceporsusactos・maSnOeSlasubsunCidn16gica queimponelasancidnprevistaenlaleyalcasoconcreto・ 28 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 Estas consideracionestienenunainestimable repercusi6n practicaenelambitodelavaloraci6nprobatoria，dadoqueel obietodelaimputaci6n－elhechoqueseatribuyeaunagente‾ generalmenteno sepruebadirectamente sino querequlerela elaboraci6ndehipdtesisinfbrencialesconbaseenprobabilidades・ De ahi que con cierta H・eCuenCia se nleguen demandas de responsabilidadcivilpornoacreditarseenelprocesoun〟れeXO causal”queesdificildemostrarporquenoexistecomohechode lanaturaleza，dadoquelaatribuci6ndeunhechoaunagentese determinaapartirdelaidentiHcaci6ndelasfuncionessocialesy profesionalesqueelordenamientoimponealaspersonas，SObre todocuandosetratadeprobaromisioneso‘causaciGnpormedio deotro，；loqueamenudosetraduceenunaexlgenCiadeprueba diabdlicaquenolograsolucionarseconlaimposici6naunadelas partes dela obligaci6n de aportaci6n de pruebas，PueS el problemanoess6lodeaducci6ndepruebassino・PrlnCipalmente， defdtadecomprensi6nsobrec6mosedebeprobarlaimputaci6n ylaculpabilidad・ Losdatosprovenientesdelapercepci6ndirectatalescomo lapresenciadeunapersonaenunlugarymomentodeteminado・ la exteri。rizaci6n de sus acciones，la tenencia de objetos，la emisidndesonidos，lalesi6naotrapersonacorPOleCOfPO7jobien medianteinstrumentos，etC・，SOneVentOSOeStadosdecosasque sepuedenprobardirectamenteporqueprOducensensaciones・ perolavaloraci6ndetalessituacionescomohechosJuridicamente relevantes，eSdecirdotadosdeslgnificadop紬aeljuzgador，ySu ．ela。idndesentidojuridicoconelresultadodahoso，SOnJuicios deimputacidn que no se pruebandirectamente，Sino que se atribuyen y se valoran medianteirGrencias racioれales， preslmCionesjudicialesoindicios・ paraestablecersiunaconducta（activauomisiva）sepuede atribuiraunagentehayquepartirdecategoriasJuridicascomo eldeberdeactuar，lasaccionesyomisionesrelevantes，laposici6n degarante，elconceptode‘guardiandelacosa，・lasobligaciones deseguridad，etC・（quenollevanimplicitosjuiciosdereproche）， lascualesnoseconstatandirectamentesinoqueseatribuyena partirdeunmarcodesentidojuridicoquepermitelaconstrucci6n depruebasinferenciales・ Es posible percibir alosindividuos y algunas de sus acciones，PerOelestatusdeestascomohechosJuridicosysu 29 RadicacidnnO O5001－31－03－003－2005－00174－01 relaci6nconunagentenosonveriHcablesporlosorganosdelos Sentidos；tantO mas si se trata de omisiones o de‘causacidn indirecta’，PueSentrelapasividaddeuns可etoyeldeberdeevitar unresultadonoexistenlngunaCOneXidndecausalidadnatural． Unicamente sisereemplazaesainactividadporlaideadeun deberJuridico de actuar es posibleimprlmir mayor claridady PreCisidnalosconceptosdelacoTnisibnporoTnisibnylalesi6npor mediodeotro． Lapruebadelaimputacidndelhecho aun agente no se Puede establecer tLnicamente a partir del an乱isis dela tausalidad naturalpura））POrquelas explicaciones fisicas o mecまnicas del comportamiento generador de un resultado no Siempresondistincionesindiscutiblesenellengu劉eJuridico，y nuncalosonenmateriadeomisionesyresponsabilidadindirecta． Ellonoquieredecirquesetengaqueprescindirdelosaportes tecnicosdedeterminaci6ndecausalidadnatural，Sinoquedetrまs detalesdatosdelaexperienciahayconstruccioneslingtiisticaso desentidojuridicoporpartedequienlosobservayvalora． Aunquela causalidad natural no puede excluirse por COmPletodeljuiciodeimputaci6n，hayquetenerpresentequeella noesabsolutaniconstituyetodoelprocesodeatribucidndeun hecho aunagente，POrquelacualidad de artince se encuentra Prengurada por una concepc10n nOrmativa，O Sea que Cada COmPOrtamientoesvaloradodentrodeunhorizontedeconductas queseerlgeCOmOPatr6nselectivamenterelevmte． Existe una diferencia fundamental entre el prlnCIPlO de CauSalidadyelderazdnsunciente，tOdavezqueelprlmerObusca el orlgen material de un hecho，en tantO que el segundo se PreguntaPOrqueunreSultadopuedeseratribuidoaunaaccidn dentrodeunmarcodevalorespreestablecidos・EnelprlmerCaSO Sehabladerelacionescausales，enelsegundodee堆，licacioneSde Lasrelacionescausalespartenderegularidadesdetectadas enla ocurrencia delos fen6menos，COn base enlas cualesla Ciencia construye generalizacionesinductivas a partir dela Observaci6n，elmalisisestadisticoyelca・lculodeprobabilidades． Las explicaciones de raz6n expresan una correspondencia no necesariamente causal entre dos hechos，de suerte quela PreSenCiadeuno de ellosllevaaljuezainferirlaexistenciade 30 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 otrosegununmarcodesentidojuridicoqueotorgavalidezadicha correlaci6nquepuedeserconosincausalidad（estotLltimoocurre enmateriadeomisiones，POr句emplo）． De manera que una persona puede orlglnar un hecho desencadenantedeundahoy）Sinembargo）elnexocausalporsi solo resultairrelevante para endilgarle ese hecho como suyo； Comobienpuedeocurrirquelaautoriadelhecholesivodebaser asumidapor quien no tuvo ningunaintervencien olrUerenCia Hsicaeneln可Odeeventosqueocasionaroneldaho・ Laatribucidndeunresultadolesivoauns可eto，enSuma， no depende en todoslos casos dela producci6n fisica del peImicio，POrque el hecho de que una persona ocasione directamenteunda五〇aotranosiempreesnecesarioynuncaieS suHciente paracargarselo asucuentacomo sLVO・Aunquela relaci6n causalaporta algo alafbrmula deimputaci6n enla medidaen que constituye una conexi6n frecuente o probable entrelaconductadelagenteyeldahOSufridoporlavictima，nO explica satisfactoriamente por que aquelpuede ser reputado artiHce． Lapersonaobligadaaindemnizaresusualmente・PerOnO siempre，eldecutormaterialdelperJuicio・Loanteriorexplicapor queesposibleimputarlaagenciadeldahoaunapersonaqueno tuvoningunaparticipaci6neneln可OCauSalquelodesencaden6， comocuandoseatribLVeelhechoalherederooaquienrecibe provechodeldolo却eno（articulo2343delC6digoCivil）；aquien estまacargo delmenorimptlbero discapacitado causante del daho，Siemprequepuedaimputarselenegligencia（2346）；aquien estallamado a reparar el daho cometido por aquellos que estuvieren a su cuidado（2347）；al empleador porlos dahos causados por sus empleados（2349）；al dueho del animal domesticado（2353）；Oaltenedordeanimalfiero（2354），enCuyOS casos elhecho generador deldaho se atribuye con base en criteriosJuridicosynodecausacidnnatural・ Deigualmodo〉eSPOSibleendilgarlaautoriadeunhecho porlasabstencionescumdoelagenteteniaeldeberlegalde actuarparaevitarunaconsecuenciadahosa，locualnopuedeser explicado por unaIcausalidαd，desprovista de componentes normativosporquelasomisionesnosoneventossinoausenciade estos，eSdecirquenogeneranrelacionesdecausalidadnatural・ 31 Radicacidnno O5001－31－03－003－2005－00174－01 EsunprlnCIPlOgeneralquenohayresponsabilidadcivilporlas inactividadessalvoqueeldemandadoseencuentrebajoundeber legalpreexistenteotengalaposicidndegaranterespectodequien SufreelperJuicio． No estま　de ma．s aclarar que estaimputacidn nolleva implicitoelreprochedelaconductaporhabercreadounriesgo Juridicamente desvalorado y realizado en elresultado concreto tipico，talcomoselasueleentenderenladogmaticadelderecho Penal，ParaCuyadeterminaci6nladivisidnentrelaillPutatiojdcti einputatioiuriscarecedetodaimportancia．Deahiquenadatiene que ver conla‘teoria delainやutaCi6れ0年ietizJa’que se ha desarrolladoenaquellaまrearecientemente． NBnparticulaTiloqueseuieneincluyendohoyendiadentrOdela llamada“imputaci6no却efiua”esunjuicioque，enIealidad，d折eTe delo quela doctrina delaimputaci6n entiende por esta．En COnCretO，lallalnada“imputacibn0互ietiua”enIasactualesteortas delde枕0nOCOnStituye，prqplamente，loquedurαnteSiglosseha uenido entendiendoportal sinO un COI函nto de qperaciolteS de inte7pIetaCibnySubsuncibn．仁．）Astenprimerluga7lCuandopara laiInPutaCi6noめetizJaSeemgelacreacibndeunriesgo施）icamente Tlelez）ante佃jurtdicamente desqprobadqI，nOpuedepasαrSepOr altoqljedicho riesgo es considerado colnO堕）ico，eSfo es，COmO e埋72Sidn del conterLido de una nOma．Lo cualstlpOne haber intelP7etado estay subsumiren ella elhecho．仁．）Ademds，en SegundolugartalpTeStaratenCi6nalashabitualesQPeraCioneSde COnCreCi6ndelallamada”imputaci6no卑ietiua㍗seconstataquea menudosetratadereduccioneSteleo碕gicasUindeproteccidnde lanormaldeintelPretaCionesrestrictiuasbaraieXCluircomotやico lo adecuado socialmente Olo conSideradoirlelez）ante pOr inSign姉cante）．DichomododepIOCedermuestraquenoshallamos antelo quela metodologtaJuridica consideTlirtte7PlletaCien y qpiicacidndelDe7℃Cn0． PordecirloenjbrTnamdse堆）ltcita：enladoctrinadelai77やutaCibn O却etiua delas teortas del de枕O aluso selleva a cabo ulla qperaci6nquenoes，enprqpiedad，inlputaC10れ，SinounJuiciode ualoraci6n de un hechopleUiamenteimputado．Bl・euemente：la doctrina de　めimputacien　0年ietizJa n0‘sertα　prqplamente imputaci6n，Sinoinle7pretaCidnyslノbsuncidn））．（PABLOSANCHEZ－ OSTIZ．Imputacidnyteoriadeldelito．BuenosAires：Edit．Bdef．， 2008．p．482） 32 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174＿01 Porcuantola‘‘imputacidno切etivapenaPes，entlltimas，el Juiciodedesaprobaci6ndelaconductaapartirdeladescrlPC10n COntenida en un tipo penal，y en materia de responsabilidad extracontractualnoexisteesacensuraprevimenteincorporada aunanomatipica；entOnCeSeSte6ricaypracticamenteimposible Cualquierintento de aplicarla denominada・・teoria dela imputaci6nobietiva”alcampocivil．CriteriosproplOSdelateoria deldelitopenal，talescomolacreaci6ndeunriesgonopermitido， el鱒ndeprotecci6ndelanormallaprohibici6nderegreso，etC．， nosoncompatiblesconelmarcodesentidojuridicodeestaまrea delderecho，Circunscritaaindemnizarintegralmentelosda五〇s OCaSionados bajolas circunstmcias proplaS delinstituto dela responsabilidadextracontractual． Laimputaci6nalaqueaquisealudeeseljuiciosobrela CueStidndec6moatribuirunhechoauns可eto（iT71Putatiojttctio deprimernivel），talcomosehaconcebidoenladogmaticacivil COnPrOfundoarr糾gOenlatradici6nprivatista，quelaentiende COmOunaOPeraCi6nconstitutivadelarelacidnJuridicaentreun agenteyunresultado・Laimputatio．佃ctipermitealirm紬queun S巾etoeselartificedeunaaccidn（apreciaciGndesentidodeun hecho），PerOnadadiceacercadelacorrecci6noincorrecci6nde dichaaccidnsegunseadecueonoaundeberobjetivodecuidado OPrudencia・（KARLLARENZ，Op．cit．p．201） Laspautasdeatribuci6ndeunhechoaunagente，enSuma， Seinneren a partir delos deberes de acci6n queimpone el Ordenamientojuridico，COmOPOreIemPl01asnormasdefamilia queaslgnanObligacionesdeayudamutuaentrelosc6nyuges；Oa lospadres，tutOreSyCuradoreshacialosh的suotross可etosbajo SuCuidado；losdeberesdeprotecci6nacargodelempleador；las Obligacionesdeseguridaddelosestablecimientoscomercialesy hospitalarios；la obligacibn de prestacibn de una atenci6n en Salud de calidad quela LeylOO de1993impuso alas Organizacionesproveedorasdeserviciosmedicos；lassituaciones queconsagranlosarticulos2343yslguientesdelC6digoCivil；O lasquehaestablecidolajurlSPrudencia，talescomoelconcepto deもuardiandelacosa，． Envirtuddetalesdebereslaimputabilidad（posibilidadde atribucidndeloshechos）segeneralizaenprocesosabstractosde institucionalizaci6n de expectativas que hacen fictible quelas Seleccionesseanpertinentesoaplicablesatodosloss可etosque 33 RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 estAnensituacionessimilares・EstapreconcePC10nSere叫iere， inclusive，Paraladeterminacidndelaresponsabilidadobietiva， puesnoesposibleatribuirunresultadolesivoaunartihce（como suyo，sielordenamientonopermitehaceresaatribuci6n・ paraqueeljuezdeclmequeunhechoesobradeunagente・ deberまestar probado en elproceso（sinimportar a quien correspondaaportarlaprueba），queelhechodesencadenantedel dah。。Curridbajosuesferadecontrolyqueactu60dqi6deactuar t。niend。d deber juridico de evitar el daho・Eljuicio de imputaci6ndelhecho叫edarまdesvirtuadosisedemuestraqueel demandadonoteniataldeberdeactuaci6n・ porsupuestoquelacausalidadnaturaldesempehal舌un papelimportante enlos eventos enlos que se debate una responsabilidaddirectaporaccidn，enCuyOCaSOlaatribucidndel hechoalconvocadoaJuiciosepodriarefutarsisedemuestraque su。。nductanoprod巾Oeldaho（noteniendoeldeberjuridicode evitarlo），Sinoqueestesedebi6aunacausaextrahaasuobrar・ comoporqIemPlouncasofbrtuito・elactodeuntercerooelacto delaproplaVictima・ 3．3．日ljuiciodereprocheculpabilistico・ Enlo que respecta al componente subjetivo dela responsabilidad（exigibleenloscasosderesponsabilidadpor culpabilidad），nObastaquelaaccidngeneradoradeldahose atribuyaalartincecomoobrasuya（imputatiojttc鉦Sinoquehace fdtaentraravalorarsiesaconductaesmeritoriaodemeritoria d。。。nfb．midadconloquelaleyexige（irTlputatioiuris）・Tambien enmateriadeculpabilidad，eldoloylaculpaseimputanapartir deunmarcodesentidojuridicoquevaloralaconductaconcreta delagente，PerOnOSe・・constatan，，medimtepruebasdirectas・ Laculpadelaresponsabilidadextracontractualnoesun objetodelanaturalezaniunavivenciasubjetivaquepuedaser percibidaosentida・Sinoquesurgedeunasituaci6nconcretaque 。SValoradaapartirdesusposibilidadesderealizacidn（COmO capacidad，POtenCiaoprevisibilidad〉：elreprochecivilnoradica enhaberactuadomalsinoennoactuarcOnrbrmealestまndarde prudenciaexigible，habiendotenidolaposibmdaddehacerlo・《《La cu函Ciuil－eXPlicaBARROSBOURIE－eSeSenCialmenteunjuiciode ilicituaacerCadelaconductaynorespectodeunestadoded，高mO・（…） 34 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174＿01 eljuiciodedisualornorecaeenelstdetosinoensuconducta，demod。 quesoni77deuanteslaspeculiaridadessu的tiuasdelagente”．（Tratado deresponsabilidadextracontractual・SantiagodeChile，2009・P・78） Esta culpa se diftrencia sustmcialmente dela culpa Subjetiva，aut6noma o espiritualizada acuhadaporlafilosofia modernayqueslguelasmまXimasinternasdelamoral；PueSen materiaderesponsabilidadextracontractuallaconexi6npslquica OCOmPOnenteanimicodels可etoconloobradoresultairrelevante． ElfundamentodelaculpabilidadcivilnoresidenlPuede residirenladoctrinadellibrealbedrioquepresuponesuprema autonomiaoplenaconcienciaparadeteminarsesegtlnlaregla moralqueelhombresedictaasimismo・Enlaresponsabilidad Civil，Serlibre slgnincatenercapacidad de adoptarpautas de acci6n・eSdecircontarconlapotenCialidadparaemplearreglas Obietivasdecomportamientoque。bliganaquienlasincumpleo desconoce． Desdeluego quela atribuci6n de responsabilidad civil PreSuPOneundestinatariolibre，PerOeSalibertadnoesconcebida COmOVOluntariedad・rePreSentatividadoconcienciadelailicitud， Sino simplemente como posibilidad de elecci6n entre varias OPC10neSSegununaSreglasdeconductasocialinstitucionalizada， independientementedelgradodeconcienciaqueelagentetiene SObrelas consecuenciasJuridicas que podria acarrear el quebrmtodetalesreglas・ Lacircunstanciade quelosmenores de diezahosylas PerSOnaSCOndiscapacidadmentalnosems可etospasiblesdel juiciodereprocheculpabilisticosegtLnlaleycivil（art．2346），nO Sedebeaquenopuedanrepresentarselasconsecuenciasdesu Obrar（PueSeVentualmentesipodrimhacerlo），Sinoaquelaley Civilpresumeiuris etdeiuTeque nO tienenla posibilidad de adecuarsuconductaalosparametrossocialmenteexigibles． Lalibertadqueexlgelaculpabilidadcivils610requiereque elartiHcecuenteconlaposibilidaddeconocerlascircunstancias delobrarpormotivosrazonables（PreVisibilidad），PerOnOquenO Sehayarepresentadolasconsecuenciasdesuconducta（faltade PreVisi6n），POrloquelaculpaqueresultasuHcienteparaendilgar responsabilidadcivileslaculpasinrepresentaci6n，PueSdeotro modonotendriacabidaenellalaimpericiaocompletaignorancia acercadeloquedebesaberseenuncontextoespecificodeacci6n． 35 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 EsciertoquelaculpaconrepreSentaCidnyeldolo son fuentesderesponsabilidadcivil，PerOSurelevanciaenestaまrea delderechonoconsisteensugradodeculpabilidadcua雌cadao maxima，Sinoenquetalesconductassuperanelniveldeculpa media．Unavezalcanzadoesteumbraldeculpamedia，eSPOSible atribuir eljuicio de reproche civil・PueSla culpabilidad extracontractualnoadmitegraduaci6nenlamedidaquepara imponerlaobligaci6ndeindemnizarnointeresalamagnitudde dichoreprochesubietivo，nislquieraenloseventosenquela imprudenciadelavictimaconcurre conladelagenteenel desencadenamientodeldaho，enCWOSCaSOSeStaCorte－aligual quelamayorpartedeladoctrinacontemporanearhasostenido desdehacevariosa丘os叫elareducci6ndelaindemnizacidn previstaenelarticulo2357delC6digoCivilsevaloraenterminos de“cqparticipaci611CauSal”，eSdecirquesedeterminaconbaseen criterios deimputaci6n delhechoy no de〟Compensaci6nde cuをaS”comoocurriaenelpasado・（CSJ，SCdel16dediciembrede 2010．Exp．：11001－3103－008－1989－00042－01） Adiferenciadelacondenapenalenlaqueeljueztieneen cuentalamagnituddeljuiciodereprocheparaefectosdemayor omenorpunibilidadenladeterminacidncualitativaycuantitativa delapena（articulo54CddigoPenal）；ParaOtOrgarmeCanismos sustitutivosdelapenaprivativadelibertad（Art・63）；yatinpara tasa．laindemnizacidnpordahos（Art”97），laculpabilidadcivil operaenuna16gicabinaria・enla叫ebastatraspasarelumbral deculpamediadelbuenpadredefamiliaparaserculpabley obligadoarepararintegralmenteelperJuicio，Siempreque se ＿PruebenlosdemAselementosdelaresponsabilidad・Claroestま・ Laculpaextracontractualnoadmitegraduaci6n，POrloque no sonaceptableslosdistintosnivelesdeculpaqueparala celebraci6ndenegociosacuh61atradici6nromana・reCOgidosen elarticul063denuestroordenamientocivil・Memdrese－SegunSe d的en elrecuento hist6rico de esta parte mOtivaT quela responsabilidad civilextracontractualno deriva en sentido estrictodelasfuentesromanasdelasobligaciones・Ysegunse explic6en pまrrafbs precedentes・la culpabilidad quele es inherent。n。COincide con elreproche subjetivo proplO dela moralidad，Paralaquesiesimportmtelaintensidaddeljuiciode desvalor． 36 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 Laculpabilidad－Sereitera－nOimplicasupremaautOnOmia p抑determinarse（VOluntariedad）sinopotencialidadocapacidad pi汀aObrarpormOtivosrazonables（VOlici6n）1・OSeaPOrraZOneS atendiblessegtlnelsujetoqueimputaOuez）deconfbrmidadcon losvaloresdelsistemadederechocivildecadaepocaylugar・De ahiquelasituaci6npsICO16gicadelagentereSPeCtO de su conductacomogeneradoradeundahoresultairrelevantepara decidirsobresuculpabilidad・ Enresumen，eSPOSiblereprocharunhechoaunsL＊to porquetalhechoesproductodesulibertad・Lalibertaden materiaextracontraCtualsignincaqueelartiHcehadecontarcOn altemativasdedecisi6nopoderdecontroldelasituacidn，eSdecir quesetratadeunalibertadentendidacomovOlici6n・Luego，el agentenorespondedeaquelloenloquenoParhcipaconeSta libertad minima，POrque entOnCeS elresultado no podria imputまrsele sino que SeriacausaeXtraha・Estas sonlas condicionesderealizaci6ndelaatribuci6ndeculpabilidadpero nosonlaculpamisma，PueSeStaSePatentizaenlavaloraci6nde laconductacomofaltadeprudencia・ Laculpacivilesfaltadeprudencia・Enlatradici6nmos6nca queseremontaaArist6teles，laprudencianoesunaVirtuddel caracter olamoralidad（etica），Sino delintelecto o raz6n （dianoetica中PareceprqplO delholnbrepmdente－aHrma el Estagiritarelsercqpαzdede的erarreCtamenteSObreloqueesbuenO ycoれuenienteparaSilnismoparαUiuirbierLengeneraL（・・）Llamamos prudentesabsque，paraalcanzaraゆnbien，raZOnanadecuadamerLte・ 拘れ01nbrequede的erarectamentepuedeserprudenteenterTninos generales・（・・）LaprudeれCia，entOnCeS，eSpOrneCeSidadunmododeser racional，Uerdaderoyprdctico，reSPeCtOdetoqueeSbuenOparael hombreu（軸caaNic6maco，LibroVI・Madrid：EditorialGredos・1988， por medio dela prudencia，entendida como Cdculo razonableodiscernimiento，SeObtienenlosmgoreSreSultadosen uncontextoespecincodeacci6n・Laprudencianoesalgo abstracto，teOrico，metansicooidealizado，Sinolaacci6nconcreta yestrategicaqueserequiereparalaobtenci6ndeunresultado deseable；eS，enSuma，larectaraZ6noeljustomedioenlas materiasolaborespraCticas：eSCautela，diligencia，mOderaci6n・ sensatezobuenJuicio・EIparametrOParamedirlaprudenciaes 1VerIadistinciOndeestadualidad enpabIoSANCHEZ－OSTIZ・Op・Cit・P・439yss・ 37 i I i i i i － ． 、 i i I i i I ・ i L － i I － i I ， i i I I I I － ・ － － ！ － 1 － 「 1 － － － － － － － － － し 「 － － 1 － － － － － － － － － － － － RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 elhombreprudenteensudesenvolvimientosocialynounaidea abstracta・（PIERRE AUBENQUE・La prudencia en Aristdteles． Barcelona：Gr担Ibo，1999・PP・50，63，77，79） Lafaltadeprudenciaomoderacidneselobrarporexcesoo POrdefもcto：POrdeftcto，Cuandoseincurreendesidia，descuido， negligencla，lgnOranCla，despreocupacidnoimpericla；POreXCeSO， Cuando se act血con precipitacidn，impertinencla，neCedad， atrevimiento，temeridad・indiscrecidn言nsensatez，irrenexi6n o ligereza・Lainobservanciadereglasonormaspreestablecidasde COnductaesimprudenciainrle呼はa・eSdecirqueimplicaunJuicio automaticodeculpacuandotieneunacorrelaci6nJuridicaconel dahoresarcible． Laculpacivilnoesunerroresporadicorespectoalos resultadosobtenidos（quenotendriarelevanciajuridicaenla reSPOnSabilidadporculpabilidad）・Sinounerroroanomaliaque Surgedelacomparacidndelaconductapasadaconelestまndar deconductajuridicamenteaceptado・Larepeticidnopersistencia enelerrorpuededarlugaraculpaenlamedidaqueaumentalas POSibilidadesdecalcularrazonablementelainadecuacidndela COnducta alos parまmetros sociales，teCnicos，Cientincos o PrOfesionalesJuridicamenteexigibles． De esto eran conscienteslos antiguos autoreslatinos， Siendoello・PreCisamente・loquequisoslgni鱒carcICERONensu fhse：〟CuiuszJishomiltisesterrare：numuSnisiiTtS堆プientisirLemre perSeuerare〃（Es propio delos hombres errar，PerO Sdlo del ignorantepersev㌢arenelerror日FilipicaXII5J・Muchossiglos despues・AGUSTINDEHIPONAcit6ensussermonesunanase Similar‥眉umanulnjiLiterrare，diabolicuTneStperarLiTnOSitatemin eTmreTnaneren（Fuepropiodelhombreerrar，PerOPermaneceren elpororgulloesmalvado）． Si bien es cierto・entOnCeS，que COmeter errores es excusable・lapermanenciaobstinadaenellospuedeconvertirse en negligencia cumdo elagente no realizalas actuaciones SOCialmenteexigiblesenuncontextodeterminado・Luego，la mAXimaquedicequeelerrornogeneraculpanoesabsoluta． Laculpacivil・enSuma，SeCOnCretaenunerrordecalculo jTentealoqueeso的tiualnentepreuisible・Sielactorprevi60nO quesuconductapodiaderivarenuneventodahosoesirrelevante 38 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 paraefectosdealcanzarelniveldeculpasinrepresentaci6n・Lo importmteesquehayaactuado（Odejadodeactuar）porfueradel rmgo de sus posibilidades de acci6nrespecto deloque esta Juridicamentepermitido・S610asiselograentenderelfactorde reprochesubjetivodelaresponsabilidadcivilcomounapostura delentendimientoynocomovoluntariedaddelaconductamoral・ Laculpacivils61010graconngurarsecuandoseveriHcanlas posibilidadesrealesqueelagentetuvoal句ecutarsuconducta・ Luego，nO hay culpa extracontractual cuando el daho ha acontecido en circunstancias tales que el agente no tuvola qportunidaddeprever（Sereitera叫enOinteresasienefectolas previ60nO），eSdecircuandonotuvolaopci6ndeevitareldaho・ NLap7euisibilidadnohaCeTdarenciaauれJtnemenOpSicoめgico， sinoaaquelloquedebidserpTeuisto，αtendidaslascirα‘nStOmCias・ 仁）Nohaycu函acuandoelhecfwnopudorazonablementeSer pleUisto・（・・）Bldeber corLC7℃tO de cuidado selo puede ser deterTninadosoble弓a basedelconteXO delacoltducta qugari medios，riesgos，COStOS，naturalezadelaactiuidademprmdida， derech。Seintel・eSeSenjuegqI〃．（BARROSBOURIE，Tratadode responsabilidadextracontractual・PP・86・90） Elagenteesdestinatariodeunreprochedeculpabilidaden cuantotienelaaptituddeactuarmediantepautasdeacci6n・eS decir de modo racional．La racionalidad de su conducta se determinaenladistinciendelasreglasqueestablecenelestandar deimputaci6njuridica（que describen elpatr6n de hombre razonable oprudente），POrunlado，ylapropiaconductadel agente，POrOtrO・ Los palametrOS que rlgenla conducta del agente normalmente no estまn positivizados，Salvo algunos casos de reglamentacionesadministrativas，COmOPOrqemPlolasnormas detransito；lasnormassobrecalidadtotaldelserviciodesalud； lasgulaSyPrOtOCOlosmedicosdelosserviciosseccionalesde saluddelosmunicIP10S；lasreglamentacionessobrecalidadde las construcciones y sismorresistencia，Para eViteu・quelas construccionescausendahosaterceroS，etC・ Lavi。Iaci6ndetalespautas，COmOyaSed的，llevaimplicita laculpasiemprequesuinobservanciatengaunacorrelaci6n Juridicaconeleventolesivo・Lafunci6ndeestasreglasnoes imponer consecuenCias en elsistema dela responsabilidad 39 Radicacidnno O5001－31－03－003－2005－00174－01 extracontractual pues sus efectos se circunscriben alまmbito PrOfbsional，teCnico o cientiHco para elque estan destinadas a reglr；de ahique eljuicio de atribuci6nde culpabilidad que se hace con base enlas mismas no obedece a un mecanismo de Subsunci6n o qpplicatiolegis ad jactum，Sino a un proceso hemeneuticoquetomacomotertiuTnCOrTParationislasreglasde experiencia，decienciaydetecnicaproplaSdelcontextoenqueel imputadosedesenvuelve，COnelnndevalorarsuconductaala luzdelosestAndaresdeprudencia． Talesestまndarespuedendemostrarseporcualquiermedio depruebalegalmenteadmisibleo，inclusive，nOrequerirprueba Cuandosetratadehechosnotorios，loqueacontececuandolos Parまmetrosdeconductasocialmenteexigiblessontanevidentes， quetodapersonademedianoentendimientotienelaposibilidad deconocerlos・Porqemplo：elciclistaquevaatodavelocidadpor unsenderopeatonalyatropellaaunpeat6npornotenercuidado． Eldeber de cuidado que se exlge a tOdo elque conduce una bicicletaesalgotanostensiblequenoesnecesarioqueesteen ningunareglamentacidn；deahiquenorequierapruebaporser unhechonotorio． Estasreglason’eCenaljuezunaescalademedici6npara enh’entarse en retrospectiva（valoraci6n delo realizado）ala COnducta que elordenamiento habriaesperado（COn範a）que el Sujeto adoptara・Unicamente si se prueba en elprocesola existenciadetalespautasdeconductayqueeldemandadolas infringidhabiendotenidolaposibilidaddeactuarconfbrmealo que el ordenamiento esperaba de el，eS POSibleimputar Culpabilidad・Taljuiciodereprochesedescarta，naturalmente，Si Se demuestra quela－COnducta del convocado aJuicio fue Prudente，eS decir que obr6de confbrmidad con el deber de diligenciaycuidadoqueleasiste． Laculpacomofaltadeprudencia，enSuma，eSmeramente Pragmaticaenlamedidaquesebasaenlaexperienciadeloque en cada caso concreto resulta mまs e鯖caz paraimpedirla PrOducci6n delos dahos，eS decirenlafacultad de autocontrol dels巾eto・Talfactor de reproche，en Sentido normativo，eS el PrOducto dela con血Ontacidn del resultado acaecido con el resultadoqueseexlgeals可etocomodestinatariodelasreglasde COnductadecadaまmbitosocialoprofesional． 40 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 Conellosedescartantodasaquellasvisionesplagadasde 。。nn。ta。i。neSVOluntaristasopsicologistascom。elengaho，el Haude，lamalafe，lamalaconciencia・laintenci6ndepe巧udicar・ larepresentaci6n delresultado，lafdta de previsi6n delas consecuencias，etC・，que nO SOn eSenCiales ala culpadela responsabilidad civilextracontractual・La adecuaci6n dela culpabilidadcivilavaloresJuridicospermitecomprenderquela visidnnaturalistaopsICOlogistadelasinstitucionesJuridicasno eslatmicaposibley，POrelcontrarl〇・Sedebeampliarhaciaun enfbquenormativo・ La anterior elucidaci6n es de sumaimportancia porque permitedistinguirlaculpacivildetodoaquelloquen01ees predicable，COnlocualseganapoderexplicativo，SeHjmpautas para saber que pruebas tiene que valorar eljuez enla construcci6ndeljuiciodereproche，ySerefuerzanlasbasespara comprender，alamzdeuncriteriomasracional・elfundamento dela culpabilidad delas personasJuridicas o sistemas no pslquicos，quehastaahoranohasidosuhcientementeesClarecido porsegulranCladosenelparadigmadelaconciencia・ Estasexplicacionesnoproducenningunavariaci6nenla interpretacidndelasnormasquerlgenlaresponsabilidadcivil，ni muchomenosalteranlosmargenesdeloimputablesegune1 0rdenamientopositivo，PueStanS610introducenunmayOrgrado de rlgurOSidad conceptual para ahanzarlas estructuraS dogmaticasdeestaareadelderecho・facilitarlabdsquedadela verdadyevitarinconsistenciasenlamotivaci6ndelassentencias・ loquesetraduceenmayoreSgarantiasparalaspartes・ 4．ElmndamentodelairesPonsabilidaddirectadelas personasjuridicas・ LanlosoHamoralvaloralaconductadels可etoalaluzde unenfbquev01untarista，eSdecirquefundasuJuiciodereproche enlafacultaddelserhumanoparaaCtuarSegunSulibrealbedrio， sabiend010queesmoralmentebuenoomaloparaslyParaSuS semqantes・EstadoctrinadelarespoれSabilidadTnOranOreSulta id6neaparaeXPlicarlaatribuci6nderesponsabilidadcivilpor violaci6ndebienesJuridicosaJenOS・COmOqued6demostradoen elpuntoanterior・ 41 i i I i l i i － I i I － i i i ， ・ I i I i － － ・ I I I ∴ － 「 1 － － － － ． ， － － － － － － I － I I 1 － － － I I 1 － － － ・ － ： － I I I － i － I － － RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 Tampocorespondelosproblemasquesepresentanenla labordeatribucidndeculpadirectaalaspersonasJuridicaso Sistemas no pslquicos・PueS eS eVidente que ellas no poseen VOluntariedadniautoconciencla；POrloquehan血acasadotodos losintentos que hasta ahora se han hecho para explicarla imputacidnderesponsabilidadsubjetivaatalesentesapartirde SuaSimilacidnconlaspersonasnaturales． LaresponsabilidaddirectadelaspersonasJuridicasnose deduce tlnicmente dela valoraci6n dela conducta delos individuosdelaespeciehumanaquelasconfbrman（aunquetales COnductassuelentenerseen．cuenta）；nimuchomenossepuede inferirapartirdeunadisminuci6ndelasexlgenCiasprobatorias ensedeprocesal・PueStalesrespuestasnoresuelvenelproblema en su real dimensidn y，de hechol ni slquiera alcanzan a Plantearlodemanerasatisfactoria． Hastaahorasehaexplicadolaresponsabilidadcivildelos entescolectivosapartirdedistintasposiciones，laprlmeradelas Cualescorrespondid alaresponsabilidad・・indirecta”〇・‘porel hecho aJen0，，，quetratabadeconectarlaconductalesivadela PerSOna fisica conlos poderes de direccidn y controldelos administradores，OCOnSuSderectosdevigilancia．Estasoluci6n noeramまsqueunaproyecci6ndelaimputacidnindividualalos entescolectivos，PueSalaculpadelartincedirectodeldahose SumabalaproplaCulpadeldirectivoporhaberhechounamala elecci6novigilancia・loqueseestimabasuHcienteparaatribuira lapersonamorallaresponsabilidadporelhechodelsubordinado． En realidad・Sibien se mira・nO Se trata de una culpa indilでCta O mediata del ente colectivo enla produccidn del PenulC10・Sinodelaproplaculpadeldirectivoporelhechode habercontratadoalagentedahadoropornovigilarlocomodebまa． SegtlneSteenfbque，laculpadelempleadosecomunicabaal empleadorporunarazdndistintaalaproducci6ndeldaho，loque asimplevistadistamuchodeunaverdaderaculpabilidaddelente COlectivoporlarealizacidndelperJulC10，tantOaSlquelapersona moralpodiadesvirtuarlapresuncidndeculpasidemostrabaque elagente causante deldaho no estaba bajo Su Vigilanciay Cuidad〇・〇Siapesardelaautoridadyelcuidadoquesucalidad leconferianohabriapodidoimpedirelhechodahoso． 42 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 EstaconcepclOnCOnfundialaatribucidndelda五〇alente colectivoconsuculpabilidad，lacualnoquedabaenmodoalguno demostrada．Silapersonajuridicatieneeldeberdecontroly vigilanciasobresusdependientes・elloesunaobligaci6nqueel ordenamientoleasignayquepuededarlugaralaimputatiojdcti・ peronadadiceamrespectodeljuiciodereprochesobrela actuaci6nuomisi6ngeneradoradelalesi6n・ Estadoctrinafueabandonadadesdemediadosdelsiglo pasado，al considerarla Corte que“ert∴fratdTtdose dela responSab調dadciuileutraCOntraCtualdepersonasjurtdicas仁方no existerealTnenteladebilidaddeautoridadolαauSenCiadeuigilanCiao cuidadoquejiguraind窮CtiblementeCOmOelelnentOCOnStitucionaldela responSabilidadporelhechoqien0，gaquelacalidaddejicticiasquea ellascorrespondenoperTniteen・uerdadestablecerladualidadperSOnal eTttnlaentidadmismaysurqPlreSentantelegalqueseco直れdenenIa a。tiuidaddelagesti6れ可G・J・I・XLVIII，656／57） Unavezrevaluadalateoriadelaresponsabilidadindirecta delosentesmOrales，Sefuedmdopasoaladoctrinadela responsabilidad directa；desplazandose en talR∬madelos articulos2347y2349alcampode12341delC6digoCivil・En relaci6nconestaClasederesponsabilidad，naCieporobradela JurlSPrudencialatesisllamada・organicista，，Segunlacualla personaJuridicaincurriaenresponSabilidaddirectacuandolos dahoseranPrOducidosporsusorganOSdirectivos－directoreso eJeCutOreSdesuvoluntad－，yenreSPOnSabilidadindirectaenlos ElenfbqueorganicistaasimilabalaspersonaSJuridicasa seresbio16gicosuorganicosconlibertaddeacci6n・VOluntariedad yconCienCiaeltCamadaenlasinstanciasdirectivas，mientrasque el personal subordinado u operario tmicamente pOdia desempeharlaslaborespreordenadasporaquellaespeciede ‘cerebro，，POrloques6locomprometianindirectamentea16rgano cuandoelda五〇eraOCaSionadoensegulmientodelas6rdenes impartidasporlosadministradores・ Esta explicaci6n，aunque CumPlia una∴funci6n de ilustracidnpedag6gica，nOeraunarePreSentaCi6niddneadelas organizaciones，POrloquenodebeexagerarseSuJuStOValory alcemceenlarealidad・Esunaverdadostensiblequelaspersonas Juridicasestructuradasenfbrmadesistemasorganizativosno estanconcebidasaimagenysemqanzadelhombre，niacttlan 43 RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174＿01 igualqueel；POrloquenoesacertadofundarlaresponsabilidad Civilde tales entes a partir de su analogia conlos sistemas bioldgicos． El enfbque organicista・en Suma，nO eXPlicabalas CueStionesconcernientesalaresponsabilidaddirectadelosentes COlectivos，dadoque，en皿imas・atribuialaculpaaldirectivoque diolaordenod函dedarla，Obienalossubalternos，PerOnO directamentealapersonamoralcomoobrasuyareprochable． Tampoco existe ningun motivo razonable paravariarla POSicidndelaentidadjuridicafrentealosactoslesivosdequienes qeCutan SuS funciones por el simple hecho de que estos desempehenlaboresdedireccidnodesubordinaci6n，PueStOque alnndecuentastodoselloscooperanallogrodelosobjetivosde lapersonamoral・independientementedelascalidadesuoHcios querealicen． Apartirdelasentenciade30dejuniode1962（G・J・t，XCIC）， ra軸cada en fdlos posteriores，Se abandond esa corriente JurlSPrudencial，alentenderla Corte quela responsabilidad eXtraCOntraCtualdelaspersonasJuridicasesdirecta，Cualquiera quesealaposici6ndesusagentesproductoresdeldahodentro delaorganizaci6n．Enconcretosostuvo： AlaTTParOdeladoctrinadelareSpOnSabilidaddiTeCtaqueporsu UborjurtdicolaColtecoltSerUayrt証erah（勤prVCedeqJirmarpues， quecuandosedemandaaunapelSOnaJnOralpamelpagodelos peuLLtClOSOCaSionadosporelhechocuかsodesussubaltemos， 窮cutadoen窮rdciodesusjiLnCionesocoltOCaSidndeestas，nO SedelnandaalentejzmtdicocolnOte7℃er00b的adoale♀pOnderde los actos de sus dqpendientes，Sino a elcomo directamente le♀pOltSabledeldaho・仁）・ナatndosepues，entalszP北eStO，de unare♀pOnSabilidaddi7℃CtayTtOindirectaIlopertinenteeshacer aCtWren elcasolitigadq，para darlela debida sohLCibrLla pleCePtiualegalcontenidaenelarttculo2341delCbdigoCiuilyno ladescritaenlostextos2347y2349qiusdem”．（SCde117deab．il de1975） Eldemandadoenestetipodeaccidnnoseeximedeculpa Sidemuestraqueelagentecausantedeldahonoestababajosu Vigilanciaycuidado，OSiapesardelaautoridadyelcuidadoque 44 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 SuCalidadleconnerenohabriapodidoimpedirelhechodahoso， PueS eStaS Situa．ciones sonirrelevantes en trat岳ndose dela responsabilidaddirectadelosentesmorales・Deahique．sedijera que enestatlltima《laentidad moralserediTnedelaca7gade resarcireldaね0，prObandoelcasojbrtuito，elftechodeteI℃erOOla Cu的αeXClusiua dela uictiTna）主（Sentencia de casaci6n de28de OCtubrede1975） Talposturaesmまssencillayconsistentequelasanteriores， aunquenoestまexentadecriticasJuSti鱒cadas，PueStOqueatlnnO haexplicadolasdifbrenciasquehayentrelaculpadelapersona Juridica yla atribuci6n del hecho da五〇So como suyo・Segtln algunos autores，PareCeria que esta culpa es obietiva o se PreSumeunaVeZPrObadalaresponsabilidaddelagente，PueSnO esta・Claro de que manerala organizaci6n puede demostrar su prqpia diligencia y cuidado paralibra．rse dela atribucidn de Culpabilidad，tOdavezque－SegtlnlajurlSPrudenciaqueseacaba decitar－laperspnamorals6lo seeximederesponsabilidadcon lapruebadeunacausaextra丘a． Estas diHcultades tedricas no son exclusivas de la JurlSPrudencia nacional sino que subyacen ala teoria dela responsabilidad civil，COmO bienlo ha anotadola doctrina COmParada；Siendo de uso frecuente omitir cualquierreferencia textualala culpa o，alo sumo，menCionandola como un mero homenaJealatradici6n，Sinquelamotivaci6ndelasdecisiones judiciales se detenga a renexionar sobre el aludido punto．Al respecto，GIOVANNAVISINTINIcomenta： 《《Porlotanto，qplicandoladisposicidnmenCionada，elhechoiltcito del e77㌦eado，0，COmO tambien selollama，del eltCa7gado， detemiTtalaresponsabilidaddequiencortfirZbelenCa790，ar仇iz deqlLeeSfeeseltitulardelaactiuidadenelderciciodelacualel COntrata∴trabqiadores，y∴nO pOIque eSte en COltdiciones de UゆIarlos，OdeescogerlosenelmomeれtOdelacontrataCidn．Deaut quequiencoI頑ridelenCargOreSpOndepoTqueaSumeelriesgode uTtainiciatiua econbmica，y nOpOTque Selepuedαatribuiruna Cu的aenltzeleccidnoenlauigilanciasobreelencα1gαdo．Porlo Uisto，atraUeSdelαeZJOluci6nJuTlSpTtLdencia自aれOma hαSido adqptadaanueuasjiJnCiones，llegandoaperteneceralsistemade ne♀pOnSabilidad0年ietiuagaI切dare自modelo teG高coelabo棚do porladoc話ha，aCOrdeconelcuallaeITやTleSαqueeneldTnbitode Su Organizacidnocasionapeyuicios conciertαregularidad，debe 45 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 asumirelrlesgo corre♀pOndientey fraducirlo enun COStO・En 窮CtO，laragbnquejus帥Calaasunci6ndelaTt，SPOnSabilidadpor parledele7匹pleSariopore出echoilicitodesuobrerOOempleado s。hallaenunprmCPZOeCOn6mico，OmdOrdichoenIateortadeわ dist，ibucidndecostosybeneficios卑（dQueeslaresponsabilidad 。ivilPBogotま：UniversidadExternadodeColombia，2015・P・194） La anterior postura，SuStentada enla responsabilidad objetiva，eSinsostenibleennuestroordenamientojuridico，tOda vezqueelregimengeneralderesponsabilidadcivilpresuponela culpacomoelementoesencialeimprescindible（Art・2341）・ Llegadosaestepunto，POdriapensarseerrdneamentequela responsabilidad directa delos entes morales es te6ricamente 哩uSti鱒cable，PueSningunadelasexplicacionesmencionadas resuelveelproblemadelaculpadirectadelapersonaJuridicaen laproduccidndedahosocasionadosendesplieguedesufuncidn oconocasi6ndeella． Lasdi鱒cultadesparaexplicaryprobarlaresponsabilidad directa delas personasJuridicas surgen del preluicio de concebirlascomoentessemqIanteSalosorganismospslquicoso humanos，PaSandoporaltoquelossistemassupraindividuales tienenunaestructura，Organizaci6n，鯖nesyprocesosdeacci6ny comunicaci6ncompletamentedistintosalosde suselementos Elmayorimpedimentoparaentenderlaculpadirectadelos entes colectivos porlos dahos que ocasionan sus procesos organizacionalesradicaenunobstaculoepistemoldgicoynoen unaimposibilidadte6rico－PraCtica・Elobstまculoconsiste，COmO yasedemostr6，enCreerquelaculpabilidadcivilseorlglnaenla libertadcomovoluntariedad，autOCOnCienciaomoralidad，locual noesmまS叫eunrezagOdeladoctrinateo16gicadellibrealbedrio quepresuponelaconscienciadelobrar・eXtrahaporcompletoal derechodelaresponsabilidadcivilextracontractual・ De maneraincomprensible，Se hapartido delaidea de voluntariedadparaexplicarunaculpaq：uenOeSenmOdoalguno voluntaria，aunquerequieraunminimodevolicidnocapacidad paraidenti鯖carpatronesdecomportamientocoordinadosamde evitarproducirdahos，loqueimplicaunaracionalidadquenoes exclusivadelossereshumanos． 46 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 5・Laresponsabilidadsistemicadelaspersonasjuridicas LaresponsabilidaddelaspersonasJuridicasesdirectay tienesufundmentonormativoenelarticulo2341delC6digo Civil，talcomolo haanrmadolaJurlSPrudenciade estaCorte desdemediadosdelsiglopasad0． Lossereshumanos sonsistemaspslquicos，laspersonas Juridicasestructuradasenfbrmadeorganizacionessonsistemas COmPueStOSPOrPerSOnaSnaturales，PerOnOSOntmicamenteuna SumaOagruPaCi6ndepersonasnaturales・Dehecho，lossistemas Organizativos se deHnen a partir de su diferenciaci6n con el entomo y conlos elementos quelos confbrman；POr ello sus PrOCeSOS・aCtuaCiones，metOdos，eStruCturaSyfinesno sonlos mismosnicoincidenconlosdesusmiembrosoelement。S． De ahi que en tratandose dela responsabilidad delas PerSOnaSJuridicasconstituidasenfbrmadesistema，COmOloson lasentidadesdelaseguridadsocialensalud，loprlmerOquehay que hacer es adentrarse en elan含Iisis delfuncionamiento y estructuradedichosistema，PueSeSlatLnicafbrmadeestablecer elorlgendelaresponsabilidad，Sufundamentoyloslimitesentre laresponsabilidad delente colectivoyla de cadauno de sus miembros． Segdnseexplicdenelcapituloanterior，ladogmaticadel Siglo XIX permiti6atribuir responsabilidad extracontractualal entecolectivomediantelapreviaimputacidndelda五〇aunagente determinado，lo queimplicaba desconocerla realidad delos PrOCeSOS Organizacionales del mundo de hoy，que Suelen OCaSionar dahos a terceros mediante culpa oinfraccidn de deberesdecuidadoproplOSdelapersonaJuridica，aunCuandono SeaPOSibleatribuirelorlgendelaanomaliaohacereljuiciode reprocheaunindividuoenconcreto． Ciertoesquelossistemasorganizativoss6lopuedentomar decisiones y actuar a traves delos seres humanos quelos COnfbrman，PerOdeahiadarporsentadoques6losonimputables laspersonasnaturaleshayunaenorme distancia．Unacosaes quelosprocesosorganizacionalesconaptituddeocasionardahos a terceros necesiten delaintervenci6n humana para su realizaci6n，y Otra bien distinta que esos procesos s6lo sean 47 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 atribuiblesalosmiembrosdelaorgaI電zaci6nentantoindividuos delaespeciehumana・ EsfactiblerTdehechoocurreconfrecuencia－quenOSea posiblerealizarunJuiciodereprocheculpabilisticoaunindividuo determinadooavariosdeelloscomogeneradoresdeldaiio，PerO que siesten probados todoslos elemento…para endilgar responsabilidad alapersonaJuridicapor fallas・anOmalias， imperfecciones，errOreSdecalculoodecomunicacidn，y・enm・ ViolacidndelosdeberesdecuidadodelaproplaOrganizaci6n， perfectamenteidentincables，COnStatablesyreprochables・loque impideconsiderarloscomo‘‘anbnimos，，・ Enlaactividadempresarialcontemporanea，undahoaun bienJuridicoaJenOnOS6lopuedeorlglnarSeCOmOreSultadodela qecuci6ndelasdecisionesadministrativasodeldesplieguede conductasadoptadasporlacadenaJerまrquica・Sinoquepuede deberseafdenciasdeplaneaci6n，decontrol・deorganizaci6n・de coordinacidn，dedisposicidnderecursos，deutilizacidndela tecnologia，de叫OSenlacomunicacidn・de譲tadepoliticasde prevenci6n，entreOtraSVariablesquedebenquedarplenamente iden舶cadasp紬aefectosdeaslgnaCi6nderesponsabilidad・PerO que no siempre son atribuibles auno o variosindividuos determinados，POrloqueelfuncionamientodelaorganizaci6nno semidesegtlnlasnocionestradicionalesextraidasdelparadigma delaconcienciaylavoluntariedadmoraldelserhummo・ A血de establecerlo que se entiende por‘Conducta empresariargeneradoraderesponsabilidadcivil・eSPreCisotener una comprensi6n bAsica del funcionamiento delas organizacionesydelafbrmaenqueeStaStOmandecisionescon relevanciaJuridica，PueSSeriaunerrorintentarobteneruna fbrmulaci6nte6ricadeaquelconceptosindetenersea創田丸izarlas explicaciones叫eSeaPOyanenlosdatosdelaexperiencia・enla medidaquelarealidadempresarialhacambiadosustmcialmente desde cuando se expidieronlas normas que fundmentmel reglmengeneralderesponsabilidadcivil・POrloqueelsimple hechodecoplarlasfbrmasantiguasnoresultasatisfactoriopara solucionarlosproblemasactuales・ Lateoriaclまsicadelaadministraci6npartiadelenfbque organicista，eSdecirqueconcebialasorgaI心強Cionesapartirde una釦的ogiaconlosseresbioldgicos・Estateoriapropugnabala 48 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 racionalizaci6ndeltrabaio；lasustitucidndelcriterioindividual・ deltrab軸dory de su capacidad deimprovisaci6n porla Plmi鱒caci6n demetodos basados enprocesos cien触cos；el COntrOldeltrabaiosegtlnlasnormasestablecidasylosplanes PreVistosporlosorgmosdedirecci6n；laselecci6ncien軸cayla PreParaCi6ndelostrabajadoresparaqueprodtJeranmasymeIOr； la aslgnaCi6n difもrenciada de tareas，funciones y reSPOnSabilidadesparalograrladisciplinaenlaqecucidndel trabaio；yladirecci6nyvigilanciaestrictadelaslaboressegunun disehoplaniHcado． Pocalibertadeiniciativaquedabaalempleado，quienera COnSiderado como un simple oper紬io o complemento dela maquinariaqueobedeciaestrictamentelasdrdenesdadasenuna Cadenadeautoridadclamamentedennidayconocidaportodos desdela cima dela orgamizaci6n hasta cadaindividuo Subordinado・Este enfbque permitia reconocer unalinea de mandoclamamenteestablecidaenlaquecadaempleadorecibia drdenesdeunsuperior，POrloqueexistiaunacabezayunplan ParaCadagrupodeactividadesconunmismoc噂etivo． Laempresaseconsiderabacomounaestructuraenlaque CadapleZaeStabadistribuidademmerarigidayestaticasegun unOSPrlnCIPlOSnOrmativosquedecianc6modebianhacerselas COSaSyquiendebiahacerlas，eSdecirqueindicabancdmodeberia OPerar una organizacidn queidealmente se asimilaba a una entidadanatdmicavivaperonoexplicabamuchoacercadesureal funcionamiento． Lamaneradeentenderlaestructuraempresarialestaba innuidaporantiguosmodelosfbrmalesycentralizadostalescom0 1aorganizaci6nmilitaryeclesiまstica，COnbaseenloscualesse lleg6asostenerquelaresponsabilidaddelapersonaJuridica derivabadelavoluntadexteriorizadaporsusorganosdedirecci6n ycontrol，aSicomodelaconductadesussubordinadoscuando COmetiandahos enrazdndelsegulmientoyaplicacidndelas POliticasyobjetivosempresariales． La aludida teoria se empled en elpasado para atribuir responsabilidadalapersonaJuridicaporfaltadediligenciay Cuidadoenlaselecci6nysupervisi6ndesustrabajadores，POr interpretaci6nextensivadelosarticulos2347y2349delC6digo 49 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 civil，eStablecidosexclusivamentePararegularrelacionesde dependenciasimplesydirectasentrePerSOnaSnaturales，tales comopadreseh彊menOreS・tutOreSOCuradoresypuPilos・ directoresdecolegiosysusdiscipulos，aLrteSanOSyaPrendices，O amosysirvientes・ TalesnormaSPreSuPOnenunVinculodesubordinaci6ny dependenciaquetLnicamentePuedeentenderseenelcontexto hist6ricodelderechoromanoParaelqueelpate血nilias，eltutor・ elcurador，elmaestroyelamoqercianlavigilanciaycustodiade quienesestabanbajosupoteStad・entendiendosequeelhechode estosgeneralmenteerareSPOnSabilidaddeaquellos・ sinembargo，nOeSaCertadoampliarelambitodeaplicaci6n deaquellasnormasaunCOnteXtOderesponsabilidadcorporativa， puesloshechosenqueeStaSefundasoncomPletamente distintosalosdelaresponsabilidadderivadadelaculpain uigilandopropiadelaresponsabilidaddelospadres・maeStrOS・ amos（hoyempleadores）ydemAspersonaSnatTmalesllamadasa responder por elhecho de unterCerO que eStabajo su dependenciaycuidado，POrloquenoesadmisibleextenderlos erectos delos articulos2347y2349delC6digo Civila circunstancias facticas aJenaS alos supuestOS de hecho contenidosenesaSdisposiciones・ Enlasrelacionesdeproducci6npremodernasprlmabaun vinculodeestrechadependenciaentreelaprendizysumaeStrO artesano，OentreelcriadoysuamO・POrlo叫eeraaPenaS esperablequelossehores（dominnrespondieranporlosdahos causadosporsuSSiervos・dadalaautoridadycuidadoquesu calidadcuasIPaternallesconferia・Unapruebadeestosehallaen ladeHnici6ndefamiliaqueconSagraelCddigoCivil・Segtmlacual estacomprende，ademAsdelam哩rylosh彊・“elnalnerOde siruieれteSneCeSarioparalajdmilia”（Art・874）・locuals6lopuede entendersesisetieneencuentaquehastahacemuyPOCOtiempo lasempresaSeran・eSenCialmente，Organizacionesfamiliares・ Es cierto que taldehnici6nno se adecuaalconcepto contemporaneodeぬmilia，COmOtambienloesquelaspalabras ‘くsirviente・・，・・criado，，y・・amo”poseen enla actualidad una connotaci6npeyorativa（CorteConstitucional，C－1235de2005）・ Noobstante，elaludidoanacronismod軸enevidenciaqueel legisladorpatriode1887nosereHrii6・nipudoreferirse，enlos 50 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 articulos2347y2349delC6digoCivilalaresponsabilidadcivil delasorgarrizacionesempresarialesdehoyendia・Lasimple interpolaci6n）interposici6noreemplazodepalabrasquehizola JurlSPrudenciaconstitucionaldelosterminos‘‘sirvienteocriadon por・・trab軸dor，，・y亀no”por‘‘emplead0，，，CumPli61annalidadde eliminarlacargadediscriminaci6neindignidadqueaquellCS conceptosentraiiabm；PerOenninguncasopOdriaentenderse quetalsuplantacidndevocablostienelaaptituddeextenderla responsabilidadindirectaalaspersonasJuridicas・ LaresponsabilidadporelhechoaJenOCOnSagradaenlos articulos2347y2349delaleysustancial，SeeStruCturaSObreel deberdevigilmcia叫elanormaimponealospadres，tutOreS・ curadores，directoresdecolegiosyescuelas，yemPreSariossobre sus h的S，PuPilos，arteSanOS，aPrendices y dependientes， respectivamente・ EnestoseventOSlaleyestablecequelosprlmerOS，debidoa laposici6ndominantequelesotorgasuautOridad，tieneneldeber deimpedirquelossegundosacttlenenfbrmaimprudente・de suertequesilaconductadeestosgeneraalgtlntipodedaho・la leypresumequeelloacontecePOrdesatenderuomitirsufunci6n de buenos vigilantes・El reproche de culpabilidad no se circunscribeenestoSCaSOSaanalizarsihuboonoculpaenla producci6ndeldaho・Sinoavalorarlavigilanciaqueelsuperior qercesobrequienestabajosucuidado・ Encambio，enelesquemadeproducci6ncontemPOrまneo， innuidoporunaeCOnOmiamercadoenlaquetienenlugar actividadesempresarialesagraneSCala，nOhayningunaraz6n paraexlglralasempreSaSundeberdevigilanciasobrela conducta de sus subordinados para efectos de deducir responsabilidaddirectaporlosdahoscauSadosatercerOS・tOda vezqueestaresponsabilidadnosurgedelafa山adevigilanciade losdirectivossobrelostrabaadores，Sinodelaculpadela personaJuridicaporlarealizaci6ndesusproceSOSOrganizativos・ delacualsepuedeeximirsidemuestralosmismossupueStOSde hechoquepuedenesgrlmirlaspersonaSnaturales，eStOeSelcaso fbrtuito，el・hechodeuntercerO，laculpaexclusivadelavictima， yladiligenciaycuidadosocialmenteesperables・ HoyendianoespoSibleexlgirleaunaemPreSaqueadopte unadeterminadapoliticadecontroldepersonaldeimposici6nde 51 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174＿01 disciplinaoplaniHcacidndemetodos，dadoqueelloestまreservado allibre designio dela organizaci6n segunla racionalidad Pragmaticaoestrategicaquedeseeimplement餌enelmodelode PrOduccidn adoptado o，inclusive・POr factores extemos que escapanasufacultaddedecisidn・Cadaempresasabra，SegunSu PrOPlaeStruCturaOrganizacional，SieIerCeOnOVigilanciasobre SuStrab却adoresyenquemedidalohace，Sinqueelderechocivil tenga nlngun POder dei叫erenCia en elmoldeamiento de esa relacidn． Lomteriorseevidenciaenlaatencienquelasinstituciones PreStadorasdelserviciodesaludbrindamasusclientes，Paralo Cualcontratanpersonaladministrativo，medicoyparamedico （agentes）cuyasaccionesnopuedenserverincadasporelcentro dedecisidn（Principal）・Enestecasoseproduceunasitua。idnd。 asimetriadelainfbrmaci6nqueponeendesventaaalprlnCipal POrqueunavezestablecidoelvinculocontractual，elprlnCipalno Puedeverificar・Observarovigilarlaaccidnqueelagenterealiza， OnOtienefbrmadecontrolarperfectamenteesadecisidn． Lainstitucidn podrまinstaurar rlgurOSOS PrOCeSOS de Selecci6n de personal・eStablecer planes de accidn previos， CaPaCitar oinstruir a sus agentes，implementar modelos de accidn，PrOtOCOlosdeatencidnoinstructivosdedecisidn；POdra， inclus〇・gerCerunCOntrOIposteriormedianteauditorias．Perolo que no podrA hacerJamまS，POrque eSCaPa tOtalmente a sus POSibilidadesreales・eSCOntrOlar・Vigilar・Observaroveri鯖carpor COmPletolalabordesempehadaporsusagentesalmomentode brindarlaatencidnalcliente・LaresponsabilidaddelprlnCIPal， POrtantO・nOPuededependerdeunasvariablesaltamentedifusas yborrosasqueestanmまsamdesusfacultadesmateriales． Paraefbctosdeatribuirresponsabilidadpatrimonialauna PerSOnaJuridica organizativa porlos peImicios causados a tercerosendespliegueoconocasi6ndesufunci6n，alderechono leinteresasielagentedahadorestAs巾etoavigilancla，COntrOly direcci6n；nielgradodeautoridadocuidadoalqueestAsometido； nieleventualbenencioqueelserviciodeltrabajadorreporteal PrlnCipal；OSielaLHili餌aCatalasinstruccionesdesusuperioro acttiaencontraviadeellas；OSilaempresarecibeunbeneHcio econdmico（OPerdidas）deltrabajodesusauxiliares． 52 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 EsmまS，nislquieraentodosloscasosesexigiblelafdtade cuidadoatribuibleaunaperSOTtanaturaldeterTninada，POrquelo querealmenteinteresaparaefectosdeendilgarresponsabilidad directa alente colectivo es que elperJuicio se orlglne enlos procesosymecanismosorganizacionalesconstitutivosdelaculpa inqperaれdo，eSdecirquelalesidnaunbienJuridicoaJenOSe produzca como resultado del despliegue delos procesos empresah血esyqueestosseanJuridicamentereprochablespor infringirlosdeberesobjetivosdecuidado；locualnos6losedaen segulmiento delas politicas・Objetivos，misiones o visiones organizacionales7　0　en aCatamiento delasinstrucciones impartidasporlossuperiores・ Enlos ahOS reCientes，la teoria y practica dela administraci6nhaexperimentadocambiossustancialesdesdeun enfbquedesistemasquepermiteiden触carlasoperacionesno comoactosdevoluntaddelosindividuossinocomoprocesosque surgen como un todo organizado，COmPueStO POr distintos elementosident脆cablesapartirdeladistinci6nconelentorno donde operan・Las organizaciones se consideran sistemas en continuainteraccidnconelentomo，loquepermiteiden舶carlas variablesinternas y externaS que tienenimpacto sobrelas acciones y decisiones administrativas y el desempeho organizacionalencadasituaci6nespecinca・ Lasfuncionesdeunsistemadependendesuestructuray orgmizaci6n，yatiendenalascondicionesdelarealidad，POrlo que son contingentes y variables segunlas circunstancias particulares delas empresas，lo que permite atribuir responsabilidadalapersonaJuridicadeconfbrmidadconlosmes implicitosencadaproceso，los叫OSdecomunicaci6ndelos distintoselementos，losfactoresdedecisi6nylaqecuci6ndelas tecnicas de producci6n o prestaci6n delservicio・Eldise五〇 〇rganizativoestaprofundamenteafectadoporlatecnologiaque u皿zalaorganizaci6n，Siendounaespeciedeestatecnologiael conocimientoquetienenlaspersonasnaturalesquefbrmanparte delaempresa・ Laorganizaci6nesunsistemacomplejoquesedemecomo unco叫untOdeelementosinterrelacionadosparaalcanzarun objetivoolograrunHn・くくUnsistemapuedeserdef訪docomoun complqfodeelelneれtOSinteractuantes申しUDWIGVONBERTALANFFY・ Teoriageneraldelossistemas・Mexico；FCE，2014・P・56）・Tales 53 RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 elementossoninterdependientes，POrloquenobastaestudiarlos aisladamente．Noobstante，Paralaidentmcaci6ndeunaunidad de acci6n SuSCePtible deimputacidn no es posible abarcarla totalidad delas relaciones o condiciones de contorno dentro del Sistema complejo，POrlo que se presentala necesidad de introducir criterios de seleccidn segun elmarco de valores del Ordenamientojuridico． Enla atenci6n a un cliente del sistema de salud，POr qemplo，eSPOCOPrObablequelaresponsabilidadsededuzcade laconductadeunindividuooquesuHaenundnicoinstante，a menos，Claroestま，queeldahosepuedaimputaraunaaccidnu Omisidnespecmca，loquecasinuncaocurre． Generalmenteacontecequedesdequeelpacienteentraen COntaCtOCOnelsistemasanitarioparaobtenerelrestablecimiento desusalud，eSatendidoporagentesadministrativos，medicos， Paramedicosycoordinadores，queinteracttlanentreSlyCOnel PaCiente y suねmilia，a nn delograr elpropdsito esperado mediantelaqecucidndeprocesosde diagn6stico，tratmiento， qulrurglCOS，derecuperacidn，Segulmiento，COntrOlderesultados ylos demAs que se estimen necesarios segun elestado dela Ciencla，quedando un grm ntlmerO de estos procesos determinados porla estructura misma y no s6lo por sus elementos・（ROLANDO GARCiA．Sistemas compleios．Barcelona： Gedisa，2013．p，52） La estructura establece una articulacidn entre todos sus elementos，los cuales estまn su鱒cientemente bien diferenciados COmO Para Ser COnSiderados unidades de analisis cuyas PrOPiedadesintegrales y relaciones mutuas de鱒nenlas CaraCteristicas delsistematotal．Lasfuncionesdeloselementos delsistemasondiftrenciablesperonoindependientesoaisladas， POrloquecadaunodeestossedenneenrelacidnconlosotros． EIsistema，aSuVez，eStまinmersoenunarealidadmaiSamPlia COnlacualinteracttla，yqueinnuyeenmayoromenormedidaen elexitodelosprocesos． Enelam虹isisdeunsistemacomplqjoexistendosnivelesde descrlPClOn：eldelosprocesosllevadosacaboporcadaelemento delsistemayeldelosprocesosquetienenlugarenelsistema COmOuntOdo，yqueeStまndeterminadosporlasinterrelaciones entreloselementos・Laidentincaci6ndelprocesounitarioapartir 54 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 delcualsededuceresponSabilidadpordencienteprestaci6ndel serviciodesaluddependedelaespecincaci6ndeunfragmento espaciotemporalenelqueseseleccionmloselementos，las decisiones，las operaciones ylos叫OS de comunicaci6n correspondientesacadaprocesocOnrelevanciaparaincidirenel resultadonnal叫eSeinvestiga，POrfueradelcualquedaranotros tantosqueelobservadorconsideraintrascendentes・ Estaselecci6npermiteatribuirlasconsecuenCiasdela negligencia血camentealosfactoresquemVieronuna叫erenCia ocorrelaci6npreponderanteensuPrOducci6n，eVitandoatribuir responsabilidadaloselementosoVahablesirrelevantes・ DeesemOdoeljuiciodereprochepuederecaersobrela organizaci6n；SObreunooalgunosdesuselementoshumanos； sobrelaorgmizaci6nyunoOalgunodesuselementos，enfbrma solidariacuandosecumPlenlospresupueStOSdelarticulo2344 delCddigoCivil；OnOreCaerSObreningunodeellos，Segtlnlas circunstanciasdelcaso・Todosellos主antoelsistemaenCOrUuntO comocadaunodesusmiembros，tienenlasmismasposibilidades deexonerarSederesponSabilidadmediantelapruebadelcaso fbrtuito，elhechodeuntercerO，laculpaexclusivadelavictima， oladebidadiligenciaycuidado・ Lainfbrmaci6nqueeStaalalcancedecadaorga］dzaci6n pasaadesempeharunPaPeltrascendentalalmomentOde atribuir responSabilidad，POrque frente a un dominio de infbrmacidnincompletaoasimetricaquealteraeldesempehode laempresayattCtaelequilibriodelacompetenCiaperfecta，nOeS posibleexlglrelicumplimientodeestandaresderesponsabilidad basadosenunaraCionalidadidealmaJdma・Porello，laviolaci6n delestまndardeconductaexigibles6lopuededeterminarsea partirdeunpamametrOdediligenciaadecuadaenrelaci6nconel sectordelavidaodeltrancoenqueSePrOduceelacontecimiento da丘oso，loquepermiteidentincarlaculpadelaorganizaci6n・ 6．Larespons抽lidadcivildelasentidadesdelsistema descguridadsocialensalud・ Hastahaces010unPardedecadasera血ecuenteque lospacientesacudiermvoluntariamentealmedicoquepor sugradodecercmiaoporSufamalesgenerabalaconHanza l　　　　　＿　＿＿1＿＿．」∴∴111＿′、　1一ヽ′ヽ1－ manoslacuradesusalud・Era，POr 55 suncienteparaPOnerenSuS Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 logeneral・elmedicodelafamilia，・‘decabecera，，，delalocalidad O，ennn，elproftsionalconquienlospacientespodianestablecer una relacidn de proximidad personal que caracterizabala atencidn medica destinada a tratar o curar una dolencia especmca・Deahiqueelvinculojuridicoquenaciaentreelmedic。 y su paciente fuera considerado como un contrato bilateraL PrlnCIPal・deqecucidninstantまnea，lamayoriadelasvecesin揖to pe7℃0nae，COnSenSual，COnmutativoydelibrediscusidn． ComoestevinculojuridicosurglaPOrlavoluntaddeambas ParteS・elmedicorespondiaporlosdahosquecausabaalpaciente enrazdndelincumplimientodelasestipulacionespactadasenel COnVeniocelebrado・Deigualmanerarespondiaporlasacciones uomisionesculposasdelpersonalqueestabaasucargo，Siempre y cuando tales perJuicios ocurrieran en elまmbito de sus funciones，eSdecir，enrazdnyconocasidndelaprestacidndel SerViciomedic0． Estaespeciederesponsabilidad，Simplepordem呑S，nOha desaparecidodeltodo・PerOhayquereconocerquecadavezse enCuentramまsendesuso・SObretododespuesdelaentradaen Vigenciadelsistemageneraldeseguridadsocialensalud（LeylOO de1993），aPartirdelcuallaprestacidndelosserviciosmedicos dejddeserunalaborindividualparaconvertirseenunaactividad emPreSarial・COlectivaeinstitucional，queabridpasoaloquehoy Sedenomina“macromedicina，・，enlaqueelenfermoyanoes COnSideradounpacientesinounclientemまsdentrodelengranaJe econdmicoquemuevengrandesorganizaciones，yenlaqueel usuarionoacudeantesumedicodecon鯖anzasinoanteuna eStruCturaCOrPOrativaquerelegdelfictorilttuitopeTSOnaeasu mまsminimaexpresidn． La masificacidn delservicio de salud traio conslgOla despersonalizacidndelaresponsabilidadcivilmedica，queahora nosdlosepuedeorlglnarenlaculpadelfacultativosinoenla PrOPlaCulpaorganizacional，enmuChoscasosnoatribuibleaun agentedeterminado． Asimismo・losgrandesadelmtosdelacienciamoderna，el aumento delos aciertos terapeuticos，el uso de nuevas tecnologias，los resultados demostrados porlapracticadela medicinapreventiva，elprogresodelamedicinadeprecisi6nyla terapla dirigida cuando ello es posible，yla masiHcacidn de1 56 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 serviciodesaludcomoproductodeconsumo，hanhechodela medicinaunadisciplinasoHsticada，enlaquesehaacumulado unaenormefuentedeprondsticos，diagn6sticos，tratamientosy procedimientos的edignossegunelbuenhacerprofesional，que lahanelevadoalosmasaltosnivelesyminimizanelまmbitodelo rbrtuitoporqueacrecientanelmargendeloprevisible・Sinqueello slgniHquequelascircunstanciasatribuiblesalafatalidadhayan desaparecidoporcompleto・ Deahiquetantolasentidadespromotoraseinstituciones prestadorasdesaludcomolosprofesionalesquefungencomo agentessuyos，eStanCadavezmasinmersosenuncontextOde responsabilidad，POrqueentremayOreSelsabercientiHco，la actualizaci6ndelosconocimientos，elpoderdepredicci6ndelos resultadosyeldominiodelasconsecuencias，Seincrementael gradodeexlgenCiaeticayJuridicaquesehacealasempresasy agentesprestadoresdelserviciodesalud・ Es esperable que a mayor comPrenSi6n sobrelos procedimientos y tecnicasid6neas que rlgen un ambito especializadodelaciencia，maSgrmdeeselpoderdecontroI sobreelmismoymayoreslasposibilidadesdeevitarresultados adversos，lo que aumenta el grado de exlgenCia de responsabilidad・ Aun叫eelsistemadeseguridadsocialestまorientadoporel prlnCIPiodelasolidaridad，ellonoslgniHcaquelamedicinasea una actividad de caridad o benencencial PueSlas entidades promotorasyprestadorasdelservicioestanorganizadasbajoun modelodeeconomiademercadoenelquelosa紳iadosalregimen contributivoysusempleadorestienenquepagarporelservicio quereciben；mientrasqueenelreghensubsidiadolosa触ados paganunacotizaci6nqueseHnanciaconingresos鱒scalesodela solidaridad，loqueconviertealclienteenacreedordelderechoa una asistencia sanitaria de calidad（‘enIa atenci6n PPOrtunα， persorLalizada，fuTnαnizada，integr（九COTmTuaydeacuerdocon estdndareSaCePtadosenprocediTnientosyprdcticaprQftsional・’’ （LeylOOde1993，articul。153，numera190） Elromplmiento delos moldes clasicos enlos que se enmarcabaelqIerCicio delamedicinacomoprofesi6nliberal・ caracterizada porlas obligaciones emanadas dela relaci6n medicoやaCiente，hahecho叫eelesquemadelaresponsabilidad 57 Radicacidnno O5001－31－03－003－2005－00174－01 Civilfundadoenlaculpaindividualsemuestreinsu鯖cientefrente alas reclamaciones por dahos ala salud producidos porla estructura organizacional delas entidades del sistema de Seguridadsocial，PueSbajoestenuevomodelosurgeunaamplia gamadeproblemas que ameritanunasoluci6ndistintaalaluz delparadigmadesistemas． Noesposible，entOnCeS，decidirlascontroversiasJuridicas queinvolucranla responsabilidad delos medicos y dela estructura delsistema de seguridad socialen salud bajo una interpretacidn tradicional del derecho civil concebida para endilgarresponsabilidadenelまmbitoexclusivodelasrelaciones medicasinterpersonales． Bajoestenuevoenfbque，elprlmerPuntOquetOCaanalizar －POrquedeeldependeeltratamientoylasolucidnqueseledeal PrOblemaJuridico planteado－eS elconcerniente alanaturaleza Juridicadelaobligacidndelacualsurgelaresponsabilidadque se reclama． 6・1・Naturalezajuridicadelaresponsabilidadporda五〇s ocasionadosalosusuariosdelsistemadcseguridadsocialen salud． Enla responsabilidad civil que surge delos dahos OCaSionados alos usuarios delsistema de seguridad socialen Salud，el objeto，fundamento y caracteristicas del servicio de Salud；laa餌acidnalsistema；lafbrmadepagoymontodelas COtizaciones；elregimendebeneHcios；lasganantiasydeberesde los usuarios；los deberes delos empleadores；la direccidn， administraci6n y Hnanciaci6n del sistema；Su Organizacidn， COntrOl y vigilancia；y，en nn，tOdolo concerniente alas Obligaciones y derechos delosintegrantes del sistema，Sean PreStadores o usuarios，eStまregulado porelTituloII（articulos 152　y siguientes）dela LeylOO de1993　y disposiciones modiHcatoriasycomplementarias． Poco queda alainiciativa privada delas partes，Salvola POSibilidad de escogerla entidad promotora de salud ala que tienen que amiarse，aSi comola de acudir alainstitucidn PreStadora de su preferencia cuando ello es posible segunlas COndicionesdeofertadeservicios（articulo153－4，3iusdem）． 58 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 Elarticulo153－2delaLeylOOconsagralaobligaci6npara todoslos habitantes delpais de aHliarse alsistemageneralde Seguridad socialen salud）POrlo que todo empleador tienela obligaci6n de a紺iar a sus trabajadores al sistema・Delgual nianera，los trab年jadoresindependientes o contratistas estan obligadosacotizaralregimencontributivoensalud・ Asuturno，elarticulo157eiusdeTneStablecelostipos de participantes enelsistemade salud，Siendo estoslos amiados mediante el regimen contributivo，los afiliados mediante el reglmenSubsidiado，ylosparticipantessincapacidaddepagoque estanvinculadosenfbrmatemporalmientraslogranamiarseal reglmenSubsidiado・ Porsuparte，elarticulo183deeseestatutoprohibealas entidadespromotoras de saludterminarenfbrmaunilateralla ‘‘relaci6n contractual，，con sus anliados o negarla afiliaci6n a quiendeseeingresaralregimen・ Nos6lolaanIiaci6nesunactoobligatorioparalapoblaci6n COnCaPaCidaddepagoyparalasEPS，Sinoqueelmontoyfbrma dehacerlascotizacionestambienloson，enlamedidaqueestan PreeStablecidosporlaleyysobretalesaspectosnoexisteningun POderdenegociaci6n・Deigualmodo，elregimendebeneficioses inmodincable porelquererdelaspartes，de suertequeesmuy POCOloquequedaalarbitriodelavoluntad・ Laa胤iaci6nseproduceporunasolavez，Sinqueeseacto estes可etoanegociacionesoacuerdosdeningunaespecie，ya partirdeesemomentolosparticipantesdelsistemanopierdental calidad，Siendo benehciarios de todas las prestaciones asistencialesconsagradasenlaley，POrloqueelvinculolegalque surge delsistema de seguridad socialen salud comportauna relaci6nlegalpermanente・Estarelaci6nJuridica－Sereitera－Se estableceporunasolavezyparasiempreentreelusuarioyel sistemadeseguridadsocialensalud，maSnOCOnunaemPreSaO entidadespeciHca． Como participantes del sistema de seguridad social en salud，laspersonasesperanunae鱒cienteprestaci6ndelservicio que pagan mensualmente mediante un aporte econ6mico individualofamiliar鯖nanciadodirectamenteporelaⅢiado，Oen concurrenciaentreesteysuempleador；Obienatravesdeuna 59 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 cotizaci6nsubsidiadatotaloparcialmenteconrecursosnscaleso de solidaridad． En su condici6n de clientes delsistema，los pacientes se presentanantelasinstitucionesprestadorasdelserviciodesalud en calidad de usuarios del seruicio ptlblico de salud que administranypromuevenlasentidadesdelaseguridad social， porloqueelvinculojuridicoquesurgeentrelosusuariosyel sistemadesaludentra血aunarelacidnespecialdeorlgenlegaly reglamentario・ 6．2．Laimputaciandelda五〇alasempresaspromotoras desaludlalasinstitucionesprestadorasdelservicioyasus agentes・ Sehaa鯖rmadolineasarribaquelaatribucidndeundahoa TnS可etocomoobrasuyavamasalladelconceptodecausalidad 範sicayseinsertaenuncontextodeimputaci6nenvirtuddela identincacidn delos deberes de a．ccidn que el ordenamiento imponealaspersonas・ UnodeesosdebereseselquelaLeylOOde19931esaslgna alasempresaspromotorasdesalud，Cuya《直ncibnbasicasera o7ganizarygarantizaらdirectaoindileCtamente，lapreStaCibndel plandesaludobligaiorioalosqf班ados（…）”・（Art・177〉 AdemAs delas funciones sehaladas en esa y en otras disposiciones，lasEPStienencomoprlnCipalmisi6norganizary garantizarlaatencidnde calidad delservicio de salud delos usuarios，POrloquelosdahosqueestossu血anconocasi6ndela prestaci6ndeeseserviciolessonimputablesaaquellascomo suyos，independientemente del posteriorJuicio de reproche culpabilisticoquelleguearealizareljuezyenelquesedehnirま Hnalmentesuresponsabilidadcivil・ Luegodequedarprobadoenunprocesoqueeldahosumdo porelpacienteseorlglndenlosserviciosprestadosporlaEPSa laqueseencuentraaⅢiado，eSPOSibleatribuirtalperJuicioala empresapromotoradesaludcomoobrasuya，debiendoresponder patrimonialmentesiconnuyenensucuentalosdemまselementos delaresponsabilidadcivil・ 60 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 porsupuestoquesisepruebaqueelpe叫icioseprodL＊ porfueradelmarcofuncionalquelaleylmPOne’alaempresa promotora，quedaradesvirtuadoeljuiciodeαtribuci6ndelhechoa laEPS，loquepodriaocurrir，POrqemPlo，Silaatenci6nbrindada alclientefueporcuentadeotraEPSoporcuentadeservicios particulares；Silalesi6nalaintegridadpersonaldelpacienteno esatribuiblealquebrantamientodeldeberdeacci6nquelaley imponealaempresaSinoaotraraz6ndetermimnte；〇・enHn，Si sedemuestraqueeldahofueelresultadodeunacauSaeXtraha odelaconductaexclusivadelavictima・ Delgu血modo，elarticulo185delaLeylOOde1993 estableceque《〈SOrtfmcionesdelasinstitucioれeSpreStadorasde seruiciosdesaludprestarlosseruidosensu niuelde atenCidn correspondienteatOSqf崩adosyben的ariosdentrOdelospardmetros ypr，れClplOSSehaladoserLlapTeSerlte同町 Lafunci6nquelaleyaslgnaalasIPSlasconvierteen gmdianasdelaatenci6nquepreStanaSuSClientes，POrloque habran．deresponderdemaneraSOlidariasisedemuestranenel procesoIosdemaselementosdelaresponsabilidadasucargO， todavezquelasnormaSdelsistemadeseguridadsocialles imponeneSedeberdeprestaci6ndelservicio・ Eljuicio deimputaci6ndelhecho como Obradelas instituciones preStadoras del servicio de salud quedara desvirtuadosisepruebaqueeldahonoSePrOdLmporel quebrantamientodelosdebereslegalesdeac山aci6nde’laIPS， sino a otra raz6n，COmO POr qemPlo a una denciencia organizativa）administrativaopreSuPueStaldelaEPS；ala conductadeunooVariosagenteSparticularesporfueradelmarco funcionaldelaIPS；07ennn，alaintervencidnJuridicamente relevantedeunterCerO）delaproplaVictimaoaunCaSOfbmito・ LaatenCi6nmedicadehoyendiarequierehabitualmente quelos pacientes sean atendidos por Varios medicos y especiaHstasendistintasareaS，lnCIwendoatenci6nprlmaria， ambulatoriaespecializada・deurgencias，quLrurglCa，Cuidados intensivosyrehabilitaci6n・LosusuariosdelasaludsemueVen regularmente entre areasde diagn6sticoytratamientoque puedenincluirvariosturnosdepersonaSPOrdia，POrloqueel ntmerodeagenteS叫eeStanaCargOdesuatenCi6npuedeser sorprendentementealto・ 61 1 － i i I l L ′ 1 － － － － － － － － － － － － i － － － 、 1 － － － － i i i i Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 Todasesaspersonaspodriantenerunin叫odecisiv。end desenvolvimientocausaldelresultadolesivo；Sinembargo，Para elderechocivilnoesnecesarlO，nlPOSible，nidtilrealizarun C乱culo matematico delporcentae deinterven。i6n d。。ada elementodelaorganizacidnenlaproduccidnfisicadelevento adverso・Paraatribuirlaautoriaalosmiembrosparticulares， bastacon seleccionarlas operaciones que eljuez considera Slgnin沌tivasorelevantesparaendilgarelresultadoaunoovarios miembros dela organizacidn・talcomo se dgo en paglnaS PreCedentes（PuntO3．2）． Demaneraqueparaimputarresponsabilidadalosagentes Slngularesdelaorganizacidn，eljuezhabrまdetomarencuenta Sdloaquellasacciones，Omisionesoprocesosindividualesque SegunSumarcovalorativoincidierondemanerapreponderante enelda血osuH・idoporelusuarioycargarlosalacuentade aquelloss巾etosquetuvieroncontrolodominioenlaproduccidn delmismo・Deestemodoseatribuyeelhechodahosoaunagente determinado，quienresponderaenfbrmasolidariaconlaEPSyla IPS，Siemprequeconnuymenellostodosloselementosdela responsabilidadcivil． Elagente medico singular se exonerara deljuicio de imputaci6ndelhechocomosuyosiemprequesedemuestreenel PrOCeSOquenoteniaundeberdecuidadoenlaatencidnque brindd alpaciente・lo que ocurre，POr qemplo，Cuando su intervencidnnofueJuridicamenterelevanteoestuvoamF拍Lrada enunacausaldejusti鯖caci6ndesuconducta；Cuand。。Ida丘。S。 debidalquebrantamientodeunaobligacidndeaccidndelaEPS OdelaIPSynoaladesatencidndeldeberpersonaldeactuar；O CuandonointervinodenlngunamaneraniteniaeldeberJuridico Asi・POrqemPlo・Sisedemuestraenelprocesoqueelevento adverso seprodLJoporfdenciasorganizacionales；errOreSde COOrdinacidnadministrativa；POliticasempresarialesquelimitan almedicoenlautiliZaCi6ndeltiempoquerequiereparabrindar unaatencidndecalidadalusuarlO；OreStringensuautonomia ParaPreSCribirlosprocedimientos，medicamentosotratamientos queSerequierenparalarecuperacidndelasaluddelusuarlO， talescomoexまmenesdelaboratorio・imagenesdiagn6sticaso ecograHas，tOmOgraHasaxialescomputarizadas，etC・，OCualquler Otra razdn atribuible alas empresas promotoras o alas 62 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 institucionesprestadorasdelserviciode salud，entOnCeSlos agentesmedicosquedaranexoneradosderesponsabilidadporque elda五〇〇CaSionadoalclientedelsistemadesaludnopodra considerarsecomOObrasuyasinodelaes血CturaOrgmizacional・ 6．3．La diligencia y cuidado delasinstituciones prestadorasdelserviciodesaludysusagCntes・ Laatribuci6ndeunhecholesivoaunagenteuOrgmizaci6n como suyo es necesario pero nO SuHciente para endilgar responsabilidadcivil，COmOSehaexplicadoextensamenteCOn anterioridad．ParaestOeSPreCiso，ademまS，queeldahoseael resultado de una conductaJuridicamente rePrOChable en terminosculpabilisticos・ Laprudenciaenelambitodelaprestaci6ndelserviciode salud es eltermino medio enlas acciones y oPeraCiones profesionales，eSnOObrarporeXCeSOnlPOrdefectosegunlos estandares aceptados enlos procedimientos yla practica cient組cadeunaepoCaylugardeterminados・ Deigualmodosehaexplicadoqueparalaatribuci6nde responsabilidadorgam庇acionalnobastaconanalizE虹Iaconducta aisladadeloselementosdelsistema・Sinoquedebevalorarseel nivelorganizativocomountOdo・ LaculpadelapersonaJuridicaseestableceenelmarcode unaul五daddeaccidれSelectivamenterelevmte quetieneen cuentalos叫OSdelacomunicaci6nentrelosmiembrosdel sistema．Por ello，eljuicio de reproche ha de tomar en consideraci6n，ademasdelasaccionesyomisionesorgarrizativas・ lasfHlasdecomunicaci6ndelequlPOde saludqueorlglnan eventosadversoscuandotales珊enciaspodianpreverSeyfueron elresultadodelainfracci6ndedeberesobjetivos－decuidado・ segtlnlosestandaresaceptadosenlapracticaprofesional delasalud，losproblemasdecomunicaci6nentrelosproveedores de atenci6n medicay entre ellos y suS PaCientes afectan seriamenteeldesenvolvimientodelaatenci6nysonunadelas prlnCipalescausasderesponSabilidadpornegligencia・medica・ （FABIANVfTOLO，Problemasdecomunicaci6nenelequipodesalud， Bibli。teCaVirtualNoble，2011） 63 i ～ － 】 i － 「 I i ． I i i L i ’ I i － i I i i 十 i － i L RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 De acuerdo alaliteratura especializada en eltema de Calidad total delos servicios de salud，el quiebre enla COmunicacidngeneramまsdahosdegravedadalosusuariosque OtrOSfactoresderiesgocomolapobrecapacitacidntecnicadelos agentesdesalud・lainsu鱒cienteevaluacidndelpacienteylafalta depersonalnecesarioparacumplirlastareas・（Ibid） Loscortocircuitosenlacomunicacidnduranteelprocesode atencidn pueden presentarse enlos pases o remisiones del PaCientedeunprofbsionalaotro；Cuandoseimpartendrdenes； Cumdosetransfiereresponsabilidadentreeftctores；Cuandose PreSCribenlasfbrmulasmedicas；Cuandoelpacienteesdadode alta；Cuandosedanindicacionesasusfamiliares（oseomiten） SObreloscuidadosytratamientosquehamderealizarSeenel hogar；etC・，enCuyOSCaSOSeSPOSiblequeelprofesionalbrindeal PaCienteunaatenci6ninmediataadecuadaparasudolenciay， Sinembargo，OCaSioneerroresdecomunicaci6nquerepercuten eneventos adversosporquebrantarlasnormasyestandares SObreelcorrectoman匂odelainfbrmacidn． Elnumera190delarticulo153delaLeylOO de1993 COnSagraentrelasnormasrectorasdelservicioptLblicodesalud lagarantiaalosusuariosdeunaatencidndecalidad，OPOrtuna，・ PerSOnalizada・humanizada，integralycontinuadeacuerdoalos estandaresproftsionales・Yparalograrunaatencidnsegurayde Calidadesimprescindiblelacapacidaddelaorganizaci6npara transmitirinfbrmacidnaotrosprestadores・entreSuPerSOnal，y entreestosylospacientesysusねmili餌eS． Laatencidndecalidad，OPOrtuna，humanizada，COntinua， integralypersonalizadahacep紬tedeloquelaliteraturamedica denomina〟culmradesegulidaddelpacientd，，que POreStar SunCientemente admitidacomo factorasociado alasaluddel usuarioyporserunmandatoimpuestoporlaLeylOOde1993， es deimperiosaobservanciay acatamiento porparte delas emPreSaSPrOmOtOraSeinstitucionesprestadorasdelserviciode Salud・POrloquesuinfraccidnllevaimplicitalaculpadela Organizacidncuandotalomisidntienelavirtualidadderepercutir enloseventosadversos． Segdnlos expertos enlamateria，eXisteunaculturade SeguridadくくCuando hay∴un eS旬erZ001gani2；aCionalcentrado en Saluagwdar el bienestar delos pacientes，que∴Cuenta COn e1 64 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174＿01 COmprOTnisodelperSOnalylaje佃tura．Tbdoslosinuolucradosasumenla Te♀pOnSabilidaddelaseguridaddelpacienteysuftzmilia，yelpeTSOnal desaludsesienteseguroalcoTnunicarinstanCiasquecoTTtpTOTnetenel Cuidado de unpaciente ola o00TTenCia de situaciones aduersasか． （BARBARASOULE・Seguridaddelpaciente）． Parapoderrealizaruntrabajoe範caz，dptimoyconfbrmea losestandaresdelaciencia，lasorganizacionesproveedorasde SerViciosmedicostieneneldeberlegaldeimplementarlacultura de seguridad delpaciente・Esta es una delas operaciones empresarialesmまsimportantesp紬aladisminuci6nde errores medicos，yeSunaVariablequecobragranfuerzaenlavaloraci6n queeljuezcivilrealizaacercadeladiligenciayelcuidadoque debi6tenerlaentidads。breunprocesorespectodelcualもercia COntrOl． 《《Una脚uuradeseguridaddelpacienteirTPlicalideraZgO，trabqio en equpo y colaboracidn，prdcticas basadas enla euidenCla， COTnurticaci6れ年毎ctiua，qp7℃ndi2：qiちTnedicioneS，una Cultura de tratojusto，penSaTnielttO Sistelnico，jacto7℃S humanos y∴una poltticadetoleraれCiace70主（Ibid） Los n可OS enCientes deinfbrmaci6n son absolutamente importantes paralograrunaatencidnintegral，COntinuay de Calidadsegunlosestandaresdelまmbitomedico；Siendolahistoria Clinica uno delosinstrumentos mas valiosos－Si no el ma．s PreCiado de todos－Para efbctos de transmitir una correcta infbrmaci6nqueredundadirectamenteenlasaluddelusuario． Tanimportante comolos conocimientos medicos yla pericia PrOfもSionalalmomentodeaplicarlos，eSlatransmisi6n6ptimade eseconocimientoalequlPOdetrabajo，alpacienteyasufamilia． Lo anterior no s6lo se debe ala garantia del derecho fundamentalalainfbrmacidn，Sino，PrlnCipalmente，aqueun quiebre enla comunicaci6n delos proftsionales dela salud aumentaenOrmementelasprobabilidadesdeerroresprevisibles quelaorganizaci6nteniaeldeberdeevitar・Ellonoesalgoque traspaselas posibilidades cognoscitivas delos miembros dela empresadesaludniesunapoliticaquelaorganizaci6npuede adoptar oinobservar a su antqio，Sino que es una verdadera Obligaci6nJuridica． Enefecto，laResoluci6nntlmerO1995de1999emanadadel Ministerio de Salud）POrlacualse establecen normasparael 65 RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 manqiodelahistoriaclinica，de血eesteinstrumentocomOun documento“enelcualseregistrαnCrOnOlbgicalneltfelascondiciolteSde saluddelpaciente，losacfosmedicosylosdemdsprocedilnientos qea．tadosporelequpodesaludqueinterUieneensuatencibn〉主 con el nn delograrla eHciente transmisi6n dela infbrmacidn conslgnada enla historia clinica・elarticulo50 qfusdemdisponequeestedocumento《《debediligenCiarSeenjbrlna claraJegible，SintachoneS，enmendaduras，interCalaciones，Sin的ar espaciosenblanCOyS訪日新高izarsiglas・Cadaanotacibndebelleuarla jachaghoraenlaqueserealiza，COnelnombreCOmPletogjirmadel autordeiamisma）主 Laviolaci6ndeestasnormasteCnicasllevaimplicitalaculpa delaorganizaci6nsanitariacuandolosdahosocasionadosalos usuarios delsistema de salud pueden estar razonablemente relacionadosconbrechasenlacomunicacidnqueresultandel diligenciamientoymanqoinadecuadodelahistoriaclinica・ Asi，nO COnSlgnar en fbrma clara，PreCisay segunlos estAndareslegalesytecnicoslosresultadosobtenidosporel medicoenundiagn6sticoinicial，aumentalasprobabilidadesde queantelapresenciadeunerror・elprofesionalqueatiendeal pacienteenunaoPO血nidadfuturapersistaentalequlVOCO・yde esafbrmaseaumentelacadenadeerroresconstitutivosdeculpa pornoactuardeconfbrmidadconlaspautasestablecidasp紬ala prevenci6n，disminuci6nyerradicaci6ndeeventosadversos・ Enunsentidosimilar，elocultamientodelos－errOreSPrOPlOS o aJenOS detectados enlos diagndsticos・tratamientos o procedimientos que realizanlos profesionales dela salud aumentaconsiderablementelasposibilidades de que elerror inicialseincrementepOrunaCOnductanegligente・Mientrasque eldescubrimiento yla denuncia oportuna de tales errores demuestranunaCOnductaprudente・honestayeticaencaminada ala disminuci6n delos dahos y a una atenCi6n humana・ continua，integralydecalidad・COmOloordenalaley・ 《（…mgunO delos qperadoreS Sanitariospodrd excusa7℃e y liberarSederesponsah諏dadconelaγgumentOSimpustadeque 狗eelotroquienlohi2勅puestoqueeXisteunaresponsab融ad coryLmtaySO施ariaenUirtuddelacualseexlgealmimoquehaya interuerLidoenIaprestacidndelseruiciomayordiugerLCiaqueal ante庇r両側itatiuo，COne的dereUe訪et窮CtOdα加SOq躍ei 66 Radicaci6nnO O5001－31－03－003－2005－00174－01 隼m℃r”antecedeTuehubiesecausado）主（GustavoLOpEZ－MUNoz YLARRAZ．Elerrorsanitario．Madrid，2003．p．21〉 Es posible，entOnCeS，que un diagndstico o tratamiento PareZCaadecuadosiseloexaminademaneraaislada；PerOqueSi Se analiza en un contexto organizacional，haya sido defectuoso Segunlosestandaresmedicosporlanegligenciadelproftsionalal noHjarseeneldiagndsticootratamientoquehizoelmedicoque atendi6alpaciente en una oportunidad anteriory que estaba COnSlgnado．enlahistoriaclinica，in血inglendo de ese mod0los deberesdecuidadoproplOSyOrganizacionales． La complejidad delas enfermedadesyla n・agilidad dela salud humana muchas veces se traducen en errores o eventos adversosnoculposos，PerOnOhacernadaparaevitarlaaparici6n o repetici6n de tales fallas siendo previsibles y teniendo el personalmedicolaoportunidadyeldeberlegaldeevitarlas）eS constitutivodeculpa・Loserroresyfallasmedicasnosonobradel infbrtuniosinoprocesosatribuiblesalaorganizaci6nyalequlPO medico；ySibienesciertoquemuchosdeesosdefectosno son previsibles nlPrOducto delanegligencia o descuido，nOlo es menos que tantos otros se pueden evitar con un minimo de prudencia，diligenciaocuidadosegtLnlosestandaresdebuenas Pra．Cticasdelaprofesidn． Elerroralqueaquisealudeesel‘‘errornegligente〃〉“mds claT10alれ：elqueseongmαCuandosequiebrαnpOrelqgentecausaれte delemrlos cI五erios y niueles exigibles y e♀peTables de conducta prQfesionalsanitariαyque，ademds，COmO COnSeαenCiadelcuαlse producelohaexistidoe高esgodequeseproduzcqIeれelpacienteun e咋CtOlesizJOy／opedud商al・劇口techodequelαmedicinasea，aZれen nuestlVSdiasdegranp7℃greSOteCnOlegico，mdsILnαrlequelmαCiencia dYraCOmO，pOrdeTTPlo，lamatemdtica，lajisica，わquilnicayque，debido aljactorreaCCionalprQPiodecadaer昨mo nOpuedαp陀decirSeun TeSultadoexactodeltratamientOp7℃SC7五oparacurarulnaer昨rmedado dolencia，NOsign昨caqueel”errorAtdentrOdelconfextosar訪arioenque nOSmOuemOS，Seapermisiblenitolerabb MLyalcontrario，laprqLna irLeXaCfitudeimpredecibilidaddelascienciasmedicasactuαlesexzgen elagotamierLtO，laexterLuaCibndeladiligenCia，delaactiuidadperSOnal ydelaprestacibndetodoslosmediosdediagndsticoytratamiento disponibねS，pTeCisamente con elj話しde reduciralmtniTnOpOSibはy tolerable ese maIgen deinSeguridad sobrelos7℃Sl誰ados）主（Gustavo LOpEZ－MUNozYLARRAZ．Elerrorsanitario．Madrid，2003．p．20） 67 RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 Lacuk？adelas entidades delsistema de saludy de sus agentes，enSuma，SeeXaminaenfbrmaindividualyencoruunto alaluzdelosparAmetrosobjetivosqueexistenpararegularla conducta delos agentes particulares y suinteraccidn conlos demまselementosdelsistema．Eljuiciodereprocherespectode cadaunodeellosquedarArebatidosiemprequesedemuestresu debidadiligenciaycuidadoenlaatenci6nprestadaalusuario・ LareSPOnSabilidadciuilderivadadelosdahossufridospor losusuariosdelsistemadeseguridadsocialensalud，enraZ6ny conocasi6ndeladencienteprestaci6ndelservicio－Sereiterarse desvir血adelamismamaneraparalasEPS，lasIPSocadauno desusagentes，eStOeSmediantelademostraci6ndeunacausa extra血a como el caso fbrtuito，el hecho de un tercero que el demandadonotenialaobligacidndeevitarylaculpaexclusiva delavictima；01adebidadiligenciaycuidadodelaorganizaci6n odesuselementoshumanosalnoinfringlrSuSdeberesobjetivos deprudencia・ 7．Valoraci6ndelaspruebasenelcasoconcreto． AntesdeentraralpuntoespeciHcodelavaloracidnmaterial delaspruebasfuenecesarioprecisaralgunosconceptossobrelos elementos delaresponsabilidad extracontractualy elmodo de PrObarlos，Cuyafaltadeclaridadcond巾OaljuezaqljOaerraren laestimaci6ndeloselementosdeconviccidnquedemuestrmla responsabilidadcivilacargodelasdemandadas・ Desdeluegoquesinohayclaridadsobrelospresupuestos racticos delinstitutoJuridico que rlge el caso，tales com01a atribucidndeunaunidaddeacci6norganizacionalalasentidades demandas；eljuicio de reproche culpabilistico como culpain QPeraltdodirectadelapersonaJuridica；ylamaneradeprobarlos elementosdeesaresponsabilidad，SetOrnamuyd的cilqueeljuez otorguealasevidenciasmaterialeselsentidoqueestastienen・ Porabundantesqueseanlaspruebasqueobranenelproceso・ Laresponsabilidad emanadadeunaatencidn de鱒ciente a unusuariodelsistemadeseguridadsocialensaludgeneralmente noseestructuraenunactoqieCutadoporunagenteaisladoen uninstanteunico，Sinoenunaseriedeaccionesyomisionesque constituyenunaunidaddeproceso，yquehandevalorarsecomo 68 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 untodorelacionadoconelresultadolesivocuyaindemnizaciOn se reclama．Ese ctlmulo de actuaciones einactividades selectivamenterelevantespreHguraneltemadeladecisi6nsobre loshechosydelimitantantoeltemacomoelobjetodelaprueba・ conrelaci6nalapruebadelda五〇・eStademostrado叫ela sehoraLuzDeisyRomanfalleci6e123dejuniode2002debidoa unasepsISCOnfmasistemicadeorlgenabdominalconlesi6n pulmonaragudayperitonitis・talcomoconstaenlarespecdva epicrisis・If・98，C・8I LasfallasmedicasyorgmizacionalesquesecOnSideran relevantespaⅢaeldesencadenamientodeaquelresultado，tales comoelerrordediagn6stico，latardanzaendescubrirlapatologia quesufrialapaciente，lostratamientosyprocedimientosquese le brindaron，aSicomolas rupturaS enlos叫OS dela comunicaci6n，SeenmarCmenunaunidaddeaccidnoperativaa cargodelasinstitucionesdemandadas，eSdecirquefueronobra suyaenvimddeldeberdeprestadorasdelserviciodesaludde calidadquelesaslgn6elarticulo185delaLeylOOde1993・De ahiqueestesunCientementedemostradoelfactordeatribuci6n delhechodesencadenantedelda五〇・ EnlaspaglnaSqueSlguen，Seanalizarまnlaspruebasque demuestranlaculpadelasentidadesdemandadasalinfringlrSuS deberesobjetivosdecuidado・ －EleHornegligenteenlaconsultainicial： Lapacienteacudi6alserviciodeurgenciasdelaClinicaLas vegaselmiercoles29demayode2002・debidoaunruertedolor abdominaldeaproximadamenteseishorasdeevoluci6n・Asise encuentraconslgnadoenlatranscrlPCi6ndelahistoriaclinica 哩0400，Cuaderno8一，yenellocoincidi6lamedica叫elatrat6 enesa。CaSi6nlfblio31，Cuaderno71・ Allifue atendidaporla medica GloriaPatricia Muhoz saldmlaga，qulenindic6ensudecl抑Ci6nquepraCdc6ala pacienteunexamenHsicoenelquelaencontr坤gida（COndolor）， hemodinまmicamenteestable，COnSlgnOSVitalesnormales，Sin nebre，C紬diopulmonar nOrmal，dolor en hipogastrio・nO presentabadefensanisignosdeirritaci6nperitoneal・lc・7・f・311 69 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174＿01 Enlahistoriaclinica，aPareCeCOnSlgnadoquelapaciente ftie atendida por urgencias alaslO：30a．m．Este documento COntraVinolas normas sobre su diligenciamiento，PueS eStま escritoconunaletrapococlara，COnabreviaturas，Sinelnombre delprofesionalquelaatendid，Sinqueseexpresaranlasrazones POrlascualessediodealtaalapaciente，lahoraenquese PrOdujolasalida，nilasinstruccionesyrecomendacionesquese leimpartieron・lc・11，f．lI Elreferidoinstrumentomuestra，ademまS，quedesdequela PaCienteingresoporelserviciodeurgencias，elmanqlOqueSele diofueinadecuadosegtLnlosestandarescientincosdeesaepoca， loscualesdebianserconocidosporelpersonalmedicoporque estaban d alcance de cualquier persona que se propusiera COnSultau・los・talcomoloevidencialaabundantebibliograHaque existealrespectodesdennalesdelsiglopasado． En efecto，enlos protocolos de urgencia del Servicio SeccionaldeSaluddeAntioqula・VlgenteSParalafechaenque OCurrieronloshechosenquesefund6lademanda，SeSehalaque 鷹nteasintomasdeabdomenagudo，elmmqoporenfbrmeria debeocuparse envalorareide噂careldoloちCaraCtertSticasg localizaci6n；traStOmOSgaSt7℃intestinales佃thLSeaS，UbTnito，distensi6n abdominau；alterαCiolteSenelcoloryfuLmedaddelapieLencaray 舵gidn abdomini mod的acibn en patrth respiratorio‖咋pida StPeがciau；dqfanSa TnuSCular佃ctitud delpacientd；CaTnbios en teTTtpemtuTa COIPOr‘叫alteraciones delsistelna Ci棚Llat。ri。 pIeSibn artel珂　taquicαTma debilmente paをab励　anSiedad，）． （Protocolosdeurgencias，AbdomenAgudo．ProgramadelasNaci。n。S UnidasparaeldesarrollodeAntioquia，Medellin，1992・P・75） Entrelasaccionesasegulr・1aenftmeradebe《（eそplicarαl pacientelosp7DCedimientosareali2taTlparatranquili27arlo；COlocarloen posicibndeFbwleTICOnlasrodillasj7exionadas；SuSPenderuiaoral ClgarmOhastaqueseaeualuadoporelmedic°；Cubrirloparamantener elcalorcoIPOrakcontTt，lcadalSminutosdepulsoypTeSibnarteria叫 Cana履aruemaCOTtCateter拙8einstalarHarlmanrrqplicαrteCnicasde rel脚acibn；Sielpacientetieneu6mitopr‘直SoodistensibnabdominaL pasarsondanaSOgaSt7イcaydeiarlaabierta・〉・（Ibid，P．76〉 Enlahistoriaclinica，nOeXisteningunaevidenciadequeel manもOdelapacientesehicierasegtmloscitadosprotocolos． 70 佃 a囲a u ） a e 7 し ． a Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 Laliteratura medica de esa epocaindicaba que　くくla caracterLsticapTedolninarLteypreSentedelabdomenagudosueleserel dolor．AjれdeαClararsucausaれayquedetem訪narsulocalizacidn，TnOdo deinicio，p7℃greSibnyCardcten主（LAWRENCEWAY・Diagn6sticosy tratamientosquirtlrgicos・7aed・Bogota・1994・P・531） paraefectos de establecerundiagndstico acertadoo，al menosplausibleoprobable，eSneCeSarioqueelmedicotratante realiceunexamenHsicogeneralmet6dicoycompleto・eVitando concentrarseenunpuntoespecincoydelineandounenfbque sistemico que permita encontrar SlgnOS que COnnrmen O descartenundiagn6sticodiferencial・ Enlainspecci6n，eSneCeSarioobservarcuidadosamenteel abdomenantesdepalparlo・《Hdyquepedirαlpacientequetosay se紬eel（TeademaxiTnOdolor・LairTitaci6nperitoneal（emOStrαdade estamanerapuedecorJirmaγSede♀pueSSinneCeSidaddeunapmeba rgruTma de hipersenSibilidad a＝rebote；ambαSiTmCanirritacien peritonealydobrparietal・LahipeTSenSibmdadαlapeTmSi6nessimilar alaonginadaporrebote；ambasindicanirruaci6npemonealydoわr parietdL”（LAWRENCEWAY・Diagn6sticosytratamientosquirtirgicos・ 7aed．Bogota，1994・P・531ys・S・） Lapalpaci6n“selleuaαCaboconelpacienteacostadoenposicibn stpina Cdmoda（…）La hipeTSemSibilidad queindicαir的macidn peritonea＝ocalizadaesquizde履toTndsimportanteenpaCienteSCOn abdomenagudo・（…）unaem加racidれpeluicaade側adatienegmltUalor para窮rtmciarentreer昨medadesir的matoriaspeluicasagudαSque norequieremCPeTaCidnyqPendic調saguda，quisteoudricooto7℃idoo absces。tubooudricon．（Ibid，P．531ys・S・） conrelaci6naldiagn6sticodelaapendicitis，elcitadoautor reHereque“eれjb7mα呼Ca，COmienzaconmalestarabdominaluago seguidoporleues nduseas，αnOreXia・eiru郎gestidn・Eldobres persisteれteyCOntir批0，perOnOeSintenSO，COnOCaSionescαlαmbreS leues．Puedehaberun印isodiodeudTnitoyenpOCaShoraseldolorpasa alcuadranteiT＊riordeleCho，uOluiendoselocalimoyprozJOCando molestiasalmot）erSe，CaminarOtOSer・Esposiblequeelpacientese sientaestrehido．Blem1neneneStemOmentOmueStradolorciTWrLSCrito alapa函CiOnCOnundedoyposibleTneTueunpOCOdehgidez，nuSCL高批 （・・・）劇encoれtrαrtmdoZorc鵬unscruoSobreeZptmtode胸urney esezdatoJundamentaZpαrαeZdtagnGst同日Ibid，P・738） くくEnaueracioneSiれtraabdomiltalesagudassiemprehaydolor・Bl diagれ6sticodq，enderddelahistoriacltnicaydelexamenJkic〇・Porlo general，losantecedenteSCltnicossonlaayudadiagnbsticalnds 71 RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 importante，aunqueelexamenjkico，losestudiosdelaboratOrioylos rayos X p7PPOrCionan pTuebas cor所rmatorias dei車portarLCiα． Generallnente85％a90％delosdiagnbsticossebasans6loenlahistoria Cltnical∴）・Alnenudo，en el serZ）icio de uTgenCias esimposible diagnosticareldolorabdominal・Sieldolores nOtable，Se aCOnSqa hospitali2iar alpaciente para Obseruarlo y7℃alizar prOCedilnientos diagnbsticosposte7ioTeS・仁）Eldolorqueseiniciademaneragradualy qlLeentpeOralentaTnente，eS CamCteliStico deir昨CCien oiTWaTnaCibn peritoneal・Conj諺cuencia，ねqpendicitisydiuerticuiitissepleSentande este modo）主（MARY T・HO・，CHARLES SAUNDERS．Diagndstico y tratamientodeurgencias・Mexico‥1991．P．112ys．S．） Enla auscultacidn Hsica，“elabdomenCOnauSenCiatotalde peristaltismo audible，pOrlo generalsign咋cape証0川筋s d狗sa；Sin emba790，elperistaltismopuedepe7℃istirenCaSOdeperitonitis．仁）En granpartedelasaiteracionesir据amatoriasqueproz）ienendelabdomen， latosprOZ）OCadolorenlazoTtaqfactada．Seindicaalpacientequecon undedose紬eeldTeadolorosa，loqueJdcilitalalocalizacibno窮tiuade lalesin・仁）BnelexamenjrsicohayzJariasmaniobrasqueayudana locali21arunalesibn abdominalaguda：A・Slgno de mqpsoαS：El pacierLtejlexionaelmuslocontralaIeSistenciaqueoponelamanodel medico・Una7e♀pueStadoloIVSaindicaquehayunp7℃CeSOirtf7amatorio queqfactaelpsoas・B・SZgnodeZobturαdor：SejZexionaelmuslodel pacienteenangulorectoysele口のtaCOn言SuaZ）idad，pnmerOendiTeCCi6n intemayluegoextema・Sihaydolorsetratadeunalesi6rLirtf7alnatOria que q確cta al∴m戒sculo obturadorintemo　佃pendicitis pelz）ica， diue南側litis，er昨medadir調alnatOriapelzJica小（Ibid） Con relaci6n alos examenes delaboratorio，“entOdoslos CaSOSSeSOlicitabiometllahematicacond咋TenCialmedici6ndeam諏asa yanalisisdeorina・SihayzJbmito，diarrea，坤otensibnochoque，OSihay posibilidadesdecimgtqsesolicitarancuan擁cacionesdeelectr0枕osy pruebas dejiJnCibn陀Ctal・仁）Blandlisis de orina佃On eXamen micmscをicodelsedimentQ）esmuyi17やOrtanteparadescartarir昨ccibn del paratOurinari’rZnO脇asisydiabetes・仁）Blexamenlndiolbgico puede pl・QPOrCionarlrTPOrtanteS pruebas para el∴Ziagn6stico de eγ昨medadabdominalaguda・Esindipensablelacoqperacibnent7eel radidlogoyelmedico．）〉（Ibid） Para el trastorno de apendicitis，eSPeCincamente，eStA indicado que《elsimomainicialesdoわrabdolninalperiumbilicalo qpigastlicoTnallocalizado，pOCOj沌cuenteencuadranteiI咋riordereCho SObreelpuntodeMtBumey・Despues，eldolorsedesplaaaalaTeg10n periulnbilicalparajinalizaren ellCuadranteir昨rjbrderech0．Pbrlo generaLhayanolでXiα，nduseayubmito．EnelexamenjkicoseobserzJa hiperSenSibilidadabdomin・加yrtgidezlnuSaLlar．LajiebleeSligerayla 72 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 C殖deleueocitosestdunpocoeleuαda・PuedehaberzJariacionesenel CuadrOC枕cocom血sobretodoenaa pendicitisTt痢roceαれeltdondeel dolorpemaneceTnallocalizado・Lauuraも0nOgrqf池delqpendicepuede SertmsieldiagTtdsticoesincie7ね（Ibid，P・124） Lasmismasconclusionesaparecenenotroestudio，enel queseindicaque《eldolorabdoTninαleselsignOTndscoTnZmentrelos pacienteSqftctosdeer昨medadesquiTuTgicαSagudasdelabdoTnen．En pmnerlugarincuTnbealcindanodecidir00dleseldiagn6sticomds probable；enSegundohLgαT，COmpTObarqueeldiagndsticoescorTeCtOy， jhalTneltte，iniciareltratαTnientoadecuadoaesediagnOstico．（ROBERT CONDON；LLOYDNYHUS，ManualdeterapeuticaqulrurglCa．2aed． Bogota：SalvatEditores，1985．P．105） SegtLnlos citados autores，eS de especialimportancia analizarlalocalizacidndeldolor・Suradiaci6n，SuCOndicidn，Su duracidn，Suintensidad，lanaturalezadesuinlClO；Sihayv6mito aislado，entreOtrOSaSPeCtOSdiagn6sticos．Elexamenfisicoesde Sumarelevancia，reCalcandoque“eldiαgnOSticαdorjkicoastuto Sehace，れ0naCen・POrloque《《unaatenCidnmeticulosadelospequeねos detallesaTneTmdodeteTTninalad昨TtmCiaent形elemoyeljiacaso diαgndstico”・Los examenesfisicos se debencompletarconun eXamen rectovaglnal・Pruebas de laboratorio，eStudios radioldgicos habituales，eStudios radio16gicos especiales e， incluso，eXPloracidnradionuclear・（Ibid・P・116－117） Se如nREY－JOLY，TORyURRUTIA，enlaanamnesisgeneral delasenfermedadesdelabdomenserecogeralahistoriafamiliar deenftrmedadesosindromesdigestivosespecincos，aSicomolos antecedentes personales de alteraciones gastrointestinales；el habitomedicamentoso；habitost6Ⅹicos；anteCedentesinfecciosos deltractourinm0；CiruglaSPreVias・Paralaexploraci6nprofunda delabdomen，Sedebenbuscarlospuntosdolorosos・《《Sepondrd especialatencidnenreCOltOCerlaposiblede咋nsaocontraccidnTnuSCularl que∴traduce en∴i7Titacidn oi7glamacien peTitoneallocali2，ada。 geTteralizada“Cuandoseloca舷aunazo柵dolo71）Sa，Seqer℃eCOnlos dedosunαCOmpTeSidnsuaueyprQfimdasobrelαZOmaldadadela misTna；Sialretirardego互，elaplでSidnelpacientesiented。l。renlaz。na localtZαdapreuiaTnente，eSindicatiuodeirTitacidnperitoれealetgmode reboteodeB競mbe，軌EldolorderebotesobreelpuntodeMdBumey SugZem∋qpendicitisysobTeelpuntodeMurTPhycolecistitis．Cuandose SOSPeChaqueexisfenslgnOSdeirmacidnpemolteaLsedebecoTTPletar laeualuacidndelalnismaporTnediodelasmaniobrasdelosm戒sculos Obfuradorypsoas－iltaco可Elexamenclinico・Madrid；1996・P・133） 73 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 De acuerdo alManualde Medicina de Urgencia de 血ASTAM，STERNBACHyBRESLER・“endasosdediagnbsticodudoso eneI昨rmosquepreSentandolorab40minalysenSib舶adlocali2mdaen lajbsaiuacadere’九a，れayqueestablecerunaobseruacibnyCOnSiderar laconuenienciadeunalqparotomia”・（McGraw－Hill・1992・P・169） segdnlaAsociaci6n Colombiana de MedicinaInterna， “cuandounmadicoseer所ntaaunpaCierttecondolorabdominal，debe reso混rsielpacjenteSehospitali2a，CudlesexdmeneSrequiere，Sidebe obserwrseypOrCudntotiempoosidebeserPPerado再aralarasede diagndstico，《《elacercamientOalprob助acomiengaCOltunahistoria clinicadgilperocomPleta・EsmuylmPOrtanteinterrOgaralpaciente sobrelascaractertt訪casdeldolor；localizacidr亘rradiacidn，patrdr亘れicio yduracidrLjhdoreseXaCerbantesyauuiantes，ySintomasasOCiados・ 助aueZSeCOmpletaneStOSdatosdelahistoれSeprOCedealexaTnen jkico・ComoentOdopaciente，eSneCeSariohaceruneXamenjrsico completo，perOnOSdetendremOSenelexamertabdomin’九（Manualde urgenciasenmedicinainterna・Bogota：1994，P・174ys・S・） HIPOLITOWAISMANexplicaque“enelabdomenagudo，ala exactituddiagれesticαhayqueantq，OrLerlaconductaaseguirconel paciente；pOStelgarlacuriosidade離gicaporelc，壷eriotdctico・（…）La e堆，erienCiahulnillGmtehaense7mdoaloscilWanOS，queenlos abdbmenesagudoslad咋renciaentrelan撃iorylapeorCirugiaes iTtl軌itamentemenOrquelaqueexisteentrelacirugiaprecoZylatardid， yqueelmayorSaCryicioeseはeltieTTPO・〉・（EmergenCiamedicasy qui血gicas・2aed・BuenosAires：Edimed，1987・P・257） En criterio del citado autor，“apeSar de tos prOgreSOS inportantesOan五度osenelcaTrPOdellaborato五qねradiologia，la aれgiogrqf的∴la gammagrqf的∴la ecogrq的Ia tomogrqfra axial computarizada，eljuicioclinicoquir呼COeStOdauialamejorherramienta paraundiagnbsticoenetqpatmdehseT＊medadesqueohginandolor abdomint九（…）LasecuenCiadescriptiuatratarddeqpro南marSeal prOCeSOmentalque周期iizaelprQfasionalcuandoesconSultadopordolor abdominalagudo：1）RecabarunahistoriaclinicaprOlyaydetallada， tantoporintemediodeler昨rmo，OdesusjammaTeSOalkgadossieste nopudieraporsueStadoprQPOrCkmarla碕macibれbuscada；2） BxamenjrsicocoTTPleto；3周mularhipdtesisdiagn6sticassobrelabase delaasociaci6ndesintomasySignos佃indromes）；4）批ardeo卑ietiuar porlnediodellaboratoriolaradiologta，eCOgr的S，tOmOgr函am computada，deacuerdoconuZpOSibilidaddelmedioasistenCialenelque seac的Iapatologiaquestu批eStamentepreSentaeleγ昨rmo；胡Proceso desintesis：euatuarlossi7uOmaSytOlnarladecisi6nterqpeutica）主＿　　－　＿－　▲＿＿．　　　＿－　　　《　●00　′－ヽヽ BuenosAires：1987．P．258） 74 （EmergenciamedicasyquirtlrglCaS・ Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－0l NLahabilidadpamreCOgerunahistoT五cltnicα－COntintLaelcitado autorLesunacuαlidaddellnedico・EsdesulnαlrTPOrtanCiadeterTninar lascaraCtertSticasdeldoloren∴CuantOaSulocaliZ：aC～On，COTniertZO， dumcIOn，iTuenSidadysuTdaci61tCOnlosudTnitos；altoTnarfodosestos datosesconuenientequeeler昨mohablesininte確TenCiasysinqueel iTuerrOgatOrioseadirigido）L（Ibidp．264－266） SegtlnJULIO NIETO SILVA）Para pOder establecer un diagndsticopTeCOZaCenadoide doIor abdominalI，partimosdeuna historiacltnicadetalladasobTelascaractertsticasdeldoloryunexamen jkicoco774eto”・（Urgenciasmedicoquirtlrgicas・Bogotま：2002） ElexamenHsicodebetenerunasecuenciadeinspeccien， Palpaci6n，PerCuSidnyauscultaci6n・Seramet6dicoymeticuloso， elcualdebeincluirelexamenrectalypelvico． Ademas del exmen fisico・Se deben practicar qyudas diagndsticas・delaboratorio，eStudiosradio16gicos，ytOmOgrafia 欲ial computarizada・Esta tLltima　《《ha deTnOStrado ser una herraTnientadegranayudaeれeldiagn6sticodeldolorabdolninaLpues tieneunaaltasensibilidad，hastade194％・EITequerirtie7TPOpara‥Su prt？paraCiGnysucostoeselumitantedenuestrasinStitucionesdesalud， pero es de una amplia qplicacibn diagndstica enla actualidad en eT＊Tmedaddiuerticularco7TPlicada，panCreatitis，isquemiamesenterica， Obstrucci6nintestinalpe頑）調CiolteSde自沈testinOyqpendicitisagudaN． Esteautoradviertequenodebeiniciarsetratamientocon analgesicos《《SinohastacualtdotengαmOSundiagれdsticoyuna terqpeuticayad印nida・Reco74elnOSqueeldoloreselprinc函I SignodelaspαtOlogtasabdominales・（…）Finalmente，enaquellos CaSOS que nO mueStran SlgnOS ni sintomas en el analisis PatOlGgicoyenlosquenopuedeestablecersesuetiologiaenel episodiodeurgencia，debeseguirselaevoluci6nenconsultapara determinarposteriormentelacausa・（Urgenciasmedicoquirtirgicas． Bogota・：2002） EnlasGuiasparaelman匂OdeurgenciasdelMinisteriode Salud，VlgenteSParalaepocaenquesucedieronloshechosque dieron orlgen a eSte PrOCeSO，enlos casos de dolor abdominal agudoelexamenHsico“debesertαnmetddicoytanlneticulosocoTnO latoTnadeねhistoriaclinica・ElexamenreCtalyelexamenpeluicose COnSideγαnCOmpOnenteSeSenCialesdelexaTnenjrsico．Sinelnbargq，el eLXiaTnenreCtαlsiendounexamenTnOlestoparaelpaciente，alaluzdelos nueuos conOCiTnientOS y COnla disponibilidad de TnOdemos metodos 75 1 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 diagnbsticos，eXistelatendenCiaaeliminarloentamayOriadeわscasos・” （MinisteriodeSalud・Guiasparaelmanかdeurgencias・1996） ElexamenHsico se hade completarcon exまmenes de laboratorio，imagenes diagn6sticas・radiografia del tdrax， radiograHa de abdomen ylaparoscopla・Enlos casos de apendicitisaguda，eldolorseiniciaeneleplgaStriooreg10n periumbilicalydespuesselocalizaenlafbsailiacaderecha・《Casi siemprehayan0reXia，atalpuntoquesielpacientetieneqpetito，el diagnbsticodeqpendicitisdebeserpuestoenduda・〉・（…）くくCuandose soSpeChaqpendic諦S，arLfesdeiniciarlapa函CibndelabdomenSepide alpacientequetosaeindiqueconundedoell弛ntOmdsdobroso・Siel puntomdsdolowsoestdenねjbsailiacaderecha，entOnCeSSedebe buscarelslgnOdeRoUS納gqueconSisteenlaqparicidndedoloreれFZD alcoTru訪Tnirtajbsailiacai2quierda・Estesignoindicaporstsolola presenCiadeunprOCeSO棚amatorioenIajbsamacaderecha，aumZLは noesespecyicodeqpendicitis・仁）EnpreSerLCiadeperitonitisわcalizada ogenerati2mda，eSpOS謝eencontrardolorderebote，eSdecir・ala desco17mreSi∂nbrusca・EsteeselslgnOdeBZumberg，queeSde sign碕aci6ndef訪れacuandoseencuentrapreSente・SinembaTgO，debe sermuybieneuatuadodadalajacilidadconqueseinteTPlでtaenjbma equiuocada互MinisteriodeSalud・Guiasparaelmanかdeurgencias， La gula delMinisterio de Salud de1996no dihere sustancialmentedela2002，nidelaquerlgeenlaactualidad，POr lo que se COnCluye que eldiagn6sticoytratamiento dela enfemedad叫eSumalapacientenohatenidounavariacidn slgniHcativaenlastlltimasdecadas，eSdecirquelosestAndares medicocientihcosnohancambiadolosuHcienteparacomPOrtf∬ un conocimiento novedoso que esCaPaba ala fbrmaci6n academicayproresionalquedebierontenerlosmedicosque atendieronalapaciente・ segtmlaGuiaparaelmanかdeurgenciasde2002del MinisteriodelaProtecci6nSocial，《eldiagnbsticodelaqpendic諦s agudaesesencialmenteClinico・AIcomie肱Odelaer咋rmedad，el pacientergeredolorabdominal勘SO，dettpocdlicoyubicaci6n periulnbilical，quepOSteriormenteseloαm2aenel’uadrante碕rior deret九0，aCOmPahadodenauSea，u61nitoyjiebre・Cuandohayu6mito， sepreSentaluegodeldolorySereG山ceaunoodosqpisodios・Blexamen jrsicosecaracterizapordobralapa函CibrLenelcuadrante碕rior dereCho，CldsicamenteenelsitiodescritoporCharlesMdBumey，queSe conoce como執れfo de M脚meyル・（…）Los signOS deirmaci6n peritoneaLcomoelde庇ObMbhtzBlumberg，enelqueuzdescompresibn 76 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 bTuSCadelaregi6れCeCalesmdsdolorosaquelacompTeSidnmisma，el espasmoTnuSCularylosdedeshidrafacidn，COTnOIc自muCOSaOralsecay taqulCa7diq，Sepl・eSentaTtenloscasosmdsauartzados・Eltactorectal d諦gidohacialajbsaiiiacαdereChaproducedolollperOhoyesun e糊menqueれOSepraCticasinOenCaSOSSeleccionados・LαpreSelttaCi6n a脅caocwTeCuaれdohαype両胸Cidnconabtiれgradodeperitonitis・Bl αadropuedeincluirJiebre，eSCalq種OSydolorabdomれαα（狗SO；el examenjrsiconuestradeftnsa佃♀paSmOITnuSCular，Signosdeperitoれitis d狗Sa言Ieo，distenSibniabdominaly，OCaSional，nenteenelcasode plastrOnOabsceso，unamaSapa互，able）主（MinisteriodelaProtecci6n s。Cial．ROOSVEm、FAJARDO．Apendicitisagudaenadultos・） Laliteratura medica al respecto，COmO ha quedado en evidencia，eSClara，COP10Sayunifbrme，eStandoalalcancede cualquier persona de medima CaPaCidadintelectiva que se propongaconsultarlay・COnmayOrraz6n，delosprofbsionalesde lamedicina． Enlosaludidosprotocolosseindicaquenosedeberecetar nadavia oraly nunca prescribir analgesicos hasta tener un diagnOsticocomprobadoodeHnitivodem復田割〇・PueSeStOS，al calmar eldolor，enmaSCaranlos sintomas dela enfermedad・ （Protocolos de urgencias・AbdomenAgudo・Progrmadelas NacionesUnidasparaeldesarrollodeAntioquia・Medellin・1992・ p．75，76） Enotroestudiosesehala：《《BれelculSOdelainuestigacibndeun pacienteqfactodedolorabdomim助言墜」喧一重韮迎塑」型291垣匹ig－一望 馨講義 terapeuticaquirtLrgica・2aed・Bogotま：1985・P・105） contrarioaloqueexplicanestosprotocolos，alapacientese le recet6　un am九gesico（Tramal），lo que demuestra el desconocimiento delamedica sobrelas prescrlPClOneS que nO podiahacersegtmlosestandaresdesuprofesi6n・ Lapacientefuedadadealta（aunquenoseSabeaquehora puesesedatonoseindic6enlahistoriaclinica）・aPeSarquelos protocolossehalan叫edebiapermanecerenObservaci6n，lnCluso enhospitalizaci6n：《《Debehaberdisponibmdaddelmedicotrataれte paraeualuacionesconstanteSyperibdicas，pueSnOSepuedeTnanqar con rondas cada24horas a un paCiente con abdomen agudo・” 77 RadicacidnnO OS001－31－03－003－2005－00174－01 （Protocolosdeurgencias，AbdomenAgudo．ProgramadelasNaciones UnidasparaeldesarrollodeAntioquia，Medellin，1992．p．75，76〉 Estまdocumentadoqueundolorintenso《quepe7℃istemds de6horas，eSCauSadoengeneralporunaer昨rTnedadquirhrgica〉）． De ahilaimportancia de no descartar en el diagn6sticola POSibilidad de una patologia que amerite operacidn・くくAntes de transcur7idas12horaS decomienzodelaeγ咋medad，nOSepuede descartarqueelsintolnadolorseaparteintegrantedeunaqpendicitis aguda・SilaeuolucibnmuestraunempeoraTnientO，debeleali2：alSeuna lqparotolnta”・（HIPOLITO WAISMAN・Emergencias medicas y quir血gicas・Abdomenagudoquirtlrgico・2aed．1987．p．265） N・‥unareglaqueayudaraconSiderablelnenteenloscasosa呼）icos es nunCapOneren Segundolugarala apendicitis en eldiagn6stico d確陀nCialdeldolorabdominalag一jdo en unaperSOnap7割ialnellte Sana〉）・（LAWRENCEWAY・Diagndsticosytratamientosquirtlrgicos．7a ed・Bogota，1994．p．531ys．S．） Sisecomparanestosestまndaresconlaatenci6nquerecibid lasehoraLuzDeisyRomAnMarine129demayode2002，nOCabe ningunadudadequetalatencidnfueextremadamentenegligente， inadecuada y contraria alos respectivos protocolos y guias medicasestablecidasparaelman匂Odeladolenciaquepadecia． Enefecto・eldolorabdominaldifusoeintensoquesufriala PaCienteeratipicodeapendicitis，SeguneStまCOnSlgnadoenla historiaclinica，lasdeclaracionesdelatestigoquelaacompahda urgenciasylasdelamedicotratante． EsciertoqueestedolornoeraunsintomainequlVOCOdela PatOlogia quela aqu句aba，PueS POdia confundirse con otras enfemedades・Sinembargo，ellonoesraz6nparaconsiderarque nohabiamaneradequelamedicapudieraconocerlascausasdel malestar dela pacientel PueS Para ello estまn suncientemente documentadoslosprocedimientosquehanderealizarseencasos dudososconel鯖ndehacerundiagndsticodiferencial． Contrario alo que prescribenlos estまndares citados，la investigacidnsobrelosantecedentesfimiliaresypersonalesdela PaCientefueprまcticamentenula．Noserealiz6unexamenHsico generalmetddico，COmPletoyprolgo，Sinoquelamedicaselimitd aobservarunoscuantosslgnOSCOmOeliniciodelamenstruacidn， laausenciadediarreaydenebre・Nolellamdlaatencidnquela 78 RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 pacientemanifest6doloralapalpaci6ndelhipogastrio・Nolepidi6 alapacientequetosieraosemovieraafinderastrearelareade orlgendeldolor・Noseauscult6enelpuntodeMcBurney，locual erafundamentalsegtlnlaliteraturaespecializadaparaverincarla hipersensibilidadalrebote・Noestaconslgnadoqueseacost6ala pacienteenposici6ndectbitosuplnOParabuscarslgnOSdedolor indicativos deinnamaci6n peritoneall COmO PreSCribenlos protocolos mtes citados・No realiz6una exploraci6n pelvica adecuada a Hn de diferenciar su enfermedad conlas enfermedadesinnamatoriaspelvicas・Nopregunt6siteniaapetito o anorexia，lo que habriasido un slgnO bastante trtil・Nole pregunt6sisesentiaestrehida・Noseprescribieronpruebasde laboratorio；radi016gicaso，lnCluso，radionuclearesquehubieran podidoproporcionarevidenciasconHrmatoriasdeimportancia・ Losestandaresprofesionalescitadoslineasarribaindicm quecuandoeldoloresnotablesedebehospitalizaralpaciente para observarlo y realizar procedimientos diagn6sticos posteriores・Enellocoincidi6elperitoJimmyLe6nRodriguez： 《《SedebetenerStdicieれtegradodecertezaquelaobseruacibnha sidostdicieれteparαUermdortadeldoloT＋nOhaysigrtosdereSPueSta iI的matoTiasistemica，OSiloshaysetengαCOnOCimientOdesuposible causa，nOhayanslgnOSdeirritacidnperitonealyelpacientetolem多Ic＝Uta oraldeloconl面剛iolo＝reCOmendableeshoSpitalizaralpαCientepama obserUarSueUOlucibnySOlit訪arleayudasdiagndsticasdeacueTdoalos posiblesdiagn6sticos）主lf・33，C・91 Apesardeloanterior，SeenVi6alapacienteparalacasasin saberlacausadesupadecimientolaVenturandoselafacultativa aespecularsobreunaposibledismenorreaque，POrlodemas・nO eraunaenfermedadquepudieraconsiderarsecomounadelas causasmasprobables que mostrabalasintomatologiadela paciente，yaqueenSuhistoriaclinicanoestabaregistrado ningunantecedentedealteracionesensusciclosmenstruales・ De acuerdo al Manual de Medicina de Urgencia de ELIASTAM，STERNBACHyBRESLER，《《enCaSOSdediagrLdt訪co dudosoener昨mosquepreSenfandolorabdominalysensibilidαd localimdaenIajbsailtacaderechα，hayqueestablecerunaobseruaci6n ycorLSiderarlaconuenienciadeunalqparotomicpL（McGraw－Hill・ Bogota．：1992・P・169） 79 RadicacidnnoOS001－31－03－003－2005－00174－01 SegtLnlaliteraturadescrita，Cuandosedudadeldiagndstico y elpaciente no estまmuy grave，debe quedar en periodo de Observaci争n cuando padece dolorintenso，hipersensibilidad abdominaly slgnOS Peritoneales・En cambio，lo que re的ala historiaclinicaesqueselediodealtasintenerningunaclaridad SObrelaenfemedadquelaaqu句aba，PueSSimplementeseindicd quetenia“dolorpelvico，，asociadoalamenstruaci6n，Sinhacer nadaporconnrmarorefutareseJuiciodiagndstico． Alapacienteselediagnostic6dismenorreasinpreguntarle POrSuSanteCedentesdealteracionesmenstrualesoantecedentes infecciososdeltractourinarlO，PerOnOSeObjetiv6estediagndstico COneXAmenesdelaboratorioderadiologia，eCOgrafias，tOmOgra鱒a axial computada，de acuerdo conla posibilidad del medio asistencial yla patologia que supuestamente presentabala enftma． Es explicable quelos sintomas dela paciente se COnfundieranconlosdeotrasenfermedadesdelabdomenagudo； PerO nO eS en mOdo algunoJuS舶cable el、diagn6stico de 〟dismenorrea，），PueSla medica no hizo nlngun eSfuerzo para elaborareldiagndsticodiferencialalquehabialugar，nlPara establecerconmayorgradodecertezaquesetratabadeunsimple dolorasociadoalamenstruaci6n． Eldoloragudodedismenorreaesbiendistinto，PueSくくSe CaraCtei12，apOriniciaci6nrepeniilta）mCrementOagudoyeuolucibn COrta・ElterlninodolorCiclicosergerealdolorqueacoITPa允aal Ciclomenstrual”Paraestablecereldiagndsticodiferencialesde utilidadsaberque《《elrノdolordeiniciaci6nrqブidaesmdsco7TPatible COnpetfbraci6ndeun詰cerafuecaocon平mia・仁）E哩う que se percibe por todo el abdomen suglelt：日LLnaleaCClOn generali21adaaLmliquidoirmantedentrodelacaz）idat互eritonealw （…）EnlaspacientessinpatOlogtamaれ昨estaoconuntraStOrnO pato16gico quetieneunajimCidnequiuoca enIaproducci6れdel dololt Sueleserpr的rible eltratalniento multidisc却nario．Este Criterioinco7POralascqpacidadesdelgmeC6logo）pSicdlog0，g，de TnaneraideaL aneSteSi6logoN・（ANDREA RAPKIN．Ginecologia， Novak・Mexico：McGraw－Hill．1997．P．399） Segtlnla medica tratante，antela sospecha de dolor asociado con su periodo menstrual，reCetd un analgesico （Tramado150mg），COntrario alo queindicanlos protocolos 80 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 medicosparaestoscasoslfblio7，Cuaderno7）．Posteriormentele diodealtadelservicio，COninstruccionesdeslgnOSdealarma．Sin embargo）nOindic6enqueconsistianesosslgnOSdealarma・ Lamedicasospech6deunapatologiadeorlgenglneCO16gico， PerO nO hizo nada por connrmar este diagn6stico・Segtinla PrOfesionalタ　el diagn6stico de dismenorrea quele hizo ala PaCiente《eSunapatOlogtaq叫eayudadosenelexaTnenCunicopodtaser tratadademaneraambulatoriaparajbTm面aran証bidticosynolでquerta detratamieれtOhospitalarioodeualoracibnporgineCelogo可Fl．33，C．7） Sinembargo，ma・Sadelantesecontradiiocuandoanrmoque ・una ualoraci6n por ginecdわgo hLtbiera c07がrmado atLn．mdslos diagndsticosquehicimosenesαSatenCiones）主IFolio33，Cuaderno71 Lainadecuadaatenci6nsededucetambiendeladeclaraci6n deladoctoraLuzHelenaCalder6nAdrada，quienaseguroque《《eS mqiorteneru・naCimglaenblanCO，aq甲eunaqpendicitissecoITPlique）主 Estatestigo tambienindic6quelapaciente requeriaexamenes tipo ecografia o TAC para realizar un diagn6stico claramente． lFolio36，Cuaderno71 Respecto dela dolencia espec縦ca que aqu匂aba ala PaCiente，la aludidaprofesionalmanifest6：《《eSeCuadrocltnicoes TdatiuamenteJねcuenteypiensoqueunmedicogenemlpuedehacerun diagnbstico adecuado，elqpoyodeespecialistaporsusestudiosysu e堆プeriencia es muyi77や0れante pam d印nirlα　COnducta．Los e♀peCialistasindicadossertanelcirのanoyelgineCdlogo可Fl．36，C．7l ElmedicoOmardeJestlSCastahoQuinterose五a16quepara establecer el diagn6stico diferencial“es．旬ndaTnentai descartar qpendicitis，Se Cae depeso y hoy elexamen diagnesticopara una qpendicitis esun∴TACde abdoTnenCOntTnStadodespues de tenerlos exaTneneSCltnicosbdsicos江Fl．44，C．71．Esteprofesionalindic6que Para elaho2002elexamen diagn6stico recomendado eranlos examenes paraclinicos negativos paraotras patologias，a鱒nde establecerlaapendicitisIFl．44，C．7）．Tambienagreg6queparaesa fecha‘‘unaradiogrq好asi77Pledeabdomenpodiaayudarad印nir elcuadrodeqpendicitis））tFl．44，C．71．Deigualmmeraanrm6que ParaeSafechaexistiaenelmediolatomograHayquelaclinica LasVegascontabacontomdgraib．lFolio44，Cuaderno71 El examen fisico fueincompleto y no se conslgn6enla historiaclinicalatotalidaddeslgnOSySintomasquepresentaba 81 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 lapacienteyquehabrianpodidoindicarlapatologia叫eSufhao・ almenos，advertir alos medicos quela examinaron en tres ocasionesposterioressobrelaverdaderacausadelaenfermedad・ Lamedicatratantenohizonadaporhallarelorlgendelalesi6n abdominalaguda：nObusc6elsignodeiliopsoas（nexionmdoel musl。C。ntralaresistenciaqueoponelamanodelmedico）；niel signoobturador（nexi6ndelmuslodelpacienteenangulorecto c。nrOtaCi6nsuave，Primeroendirecci6ninternayluegoexterna）・ sibienlaliteraturareHerequeelexamenrectovaglnalha sidoreemplazadoporpruebasmenosmolestas，alapacienteno selehicieronestaspruebasmasmodernascomolalaparotomia・ losexamenesradio16gicosnilatomograHaaxialcomputada・PerO tampocolatradicionalpalpacidnrectovaginal・ EnladeclaracidndeMarlynJuliethPulgarinRoman，坤a delasehoraLuzDeisy，qulenlaacompah6e129demayoal serviciodeurgenciasdelaClinicaLasVegas・anmOqueSumadre presentabacdlicos，《《ledolialnuCholacinturayeluientreSele empez6ahincha明elpiedeTeChoeracomoacalambrado）〉・Sena16 叫ealaunadelamahanaledierondealtayled彊ronqueeran cdlicosdemenstruaci6n．IFolio22，Cuademo81 Apartirdelavaloraci6ndelosprotocolosygulaSmedicas， lasdeclaraciones，lahistoriaclinicaylasrespuestasdelperit〇・Se concluyequelaatencidnbrindadaalasehoraLuzDeisyRomまn e129demayode2002meextremadamentenegligente，PueSla medicaquelaatendid nole mand6los exまmenes Hsicos，de laboratorio，radio16gicos ni de tomograHa que en esa epoca estabanprescritosparalaidentihcaci6ndelacausadeladolencia quelaaqudaba・ Tampocosehizoeldiagndsticodiferencialadecuado・nise realizaronlosexまmenespertinentesparaconHrmarquelo que padeciaeraunadismenorrea；nO Sele prescribid segun este diagndstico；nOSelatuvoenobservacidneltiemposuHciente・No sehizotodoloqueestabaalalcancedelosmedicossegtlnlos conocimientosadmitidosparaesaepoca，loquedemuestranoun simple error de diagn6stico，Sino un error producto dela negligencia，eldescuidoylaimpericiadelamedicatratante・quien frentealagravedolenciade supacienteselimit6arecetarle Ibuprofenotresvecesaldiaencontraviadeloqueindicanlos estAndaresdelamedicina．lFolio32，C・71 82 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 ＿Laatenciende130demayode2002： Enlos hechos dela demanda se relat6quela paciente regresde130demayode2002almencionadocentrohospitalario debidoalapersistenciayaumentodeldolorabdominalquela aquもaba． Enello coincidi6eltestimonio de MariaOr鮒iaTorres de Urrego）VeCinade LuzDeisyRoman，quien manifest quela acompahdtresvecesalserviciodeurgenciasdelaClinicaLas Vegasyquelesdecian“queerauncdlicodemes，queeSOれOera れadd，．Latntimavezquelallevaronfuecuandolediagnosticaron laapendicitisylepracticaronlacirugia哩io21，C・31・Esdecir que sieste批imo diagn6stico se realiz6e12deJunio・la declaracidnconcuerdaconquelapacienteacudi6alaClinicalos dias29y30demayo，yelldejuniode2002・ Estaanrmaci6nfuecorroboradaporBeatrizElenaCardona Ruiz，amigadeladifunta，quienindic6queelviemesi31demayoi visit6aLuzDeisyensuhogar，yqueeStalecont6queyahabia idodosvecesalamismaclinica，queeSemismodialehabim diagnosticadounainfecci6nurinariayquedebiaretirarseel dispositivointrauterino・Tambienlecoment quealdiaslguiente debiaregresarporelresultadodelosexamenesclinicosIf・29，C・31・ Lade。Iaraci6ndeMarbTnJuliethPulgarinRoman，h串dela sehoraLuzDeisy，COnCuerdaconlasanteriores・Estaaseveroque acompaflbasumadrealserviciodeurgenciasdelaClinicaLas vegase130dejuniode2002・COmOalas4delatarde，debidoa lapersistenciadelosmismossintomasquelaaqu函bandesde hacia2dias．ReHri quelasatendi61amismadoctoradeldia anterioryquelaenft，rmeralesincrep6：‘‘IOtrauezustedespor acdl，・．Relat6queenesaOCaSi6n・・lepusieroれSuerOylehicieron unosexdTneneSdesangreyOrind，・Eldiagn6sticoqueesediahizo lamedicatratantefuede・‘cdlculosenlauesicula”・‘‘Ledieronde altacomo alas9dela TtOChe・，，PerO Slgui6conlos mismos sintomas（・‘molestias，doloらenCalambrαdoelpiederecho・doloreれ Iacinturayenelest6mago，UOmitaれdo，Cdlicos，，日f・22，C・81・ LamedicatratantenegoquelasehoraLuzDeisyRomanfue atendidae130dejunio，yanrmOque血icamenteacudi6e129de mayo・Sin embargo・talaseveraci6n no concuerda conlos testimonios anteriores）que Seha・laron enfaticamente queila 83 RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 PaCientesirecibidatencidnenlaClinicaLasVegase130demayo de2002，yqueeneStaOCaSidnselediagnostic6unainfbccidnpor eldispositivointrauterinoquetenia． Eltestimonio dela doctoraPiedad NicolasaMontoyaDel Valle－quienatendidalapacienteelldejuniode2002－COnHrmd que esta ya habia sido atendida anteriomente en varias OCaSionesenesamismaclinica・EspeciHcamenteanrmoqueesa eralaterceravezqueconsultabaporurgencias，SinmejoriaHblio 24reverso，C・7］・Enconsecuencia，COmO ell dejunio erala terceravezquelapacienteacudiaalaClinica，SeCOnCILVequeSi fue e129ye130demayo，COincidiendo estainferenciaconlas declaracionesmtesanalizadas． Finalmente，enlatranscrlPCidndelahistoriaclinicadell dejuniode2002aparececonslgnadoque‘‘eslatercerauezque COnSILltasinmqiorta’’［f・400，C・81・Esdecirque，neCeSariamente，la PaCientetuvoquehabersidoatendidanos6loe129demayosino tambiene130deesemes，PueSdelocontrarionohubierasidola tercerasinolasegundaconsulta． Porconslgulentellaausenciaen elproceso delahistoria Clinicade130demayode2002demuestraladeslealtadprocesal delasdemandadasalocultarundocumentoqueresultabavital Paralosefectosdeestablecersilaatencidnbrindadaalapaciente fueonoadecuadadeconfbrmidadconlasposibilidadestecnicas y cientiHcas que estaban disponibles parala fecha en que OCurrieronloshechos，loquesevalorarまcombunindicioensu COntra，deconfbrmidadconloestablecidoenelarticul0249del CddigodeProcedimientoCivil． －LaatCnciendelldejuniode2002： EIsまbadoldejuniode2002，POrterCeraVez，lasehoraLuz Deisyacudi6alaClinicaLasVegasacompa五adadesumadrey delavecinaOrⅢiaTorreslf・22，C・81，enVistadelapersistencia deldolorabdominal，queCadavezsehaciamasintenso．Allifue atendidaporladoctoraPiedadNicolasaMontoya・ Conclaraviolaci6ndelasnormassobreeldiligenciamiento delahistoriaclinica（Art・5Res・1995de1999deMinsalud），la medica tratante realiz6∴anotaciones practicamenteilegibles， Plagadasdeabreviaturasosiglas；nOindicdlahoradellegadade 84 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 lapacientenilahoraenquemeatendida；tamPOCOSeha16el servicio porelqueingres6（urgencias，COnSultaextema）；nO describi6lacondici6nenlaquelleg6（caminandoporsuspropios medios，COnayuda，enSilladeruedas，enCamilla，enambulancia， etc．）；nOeSCribi6encompahiadequienlleg6；nOdej6evidenciadel examenHsicoce細ocaudal（estadodeorientacidn・COnSCiencia） realizadoporlaenfermera・lFolio2，C・llI segtLnelconceptodelosexpertosenmedicina・elsimple hechodequeelpacientereingresealhospitalporlosmismos sintomasdebeserunslgnOdealarmaparadeiarloenobservaci6n minuciosaydiligente・ Enellocoincidi6elperitoJimmyLe6nRodriguez：《《Frenteal pacientequerecoれSultapordolorabdominalsinm匂OTmSedebeTt謝2畑r nueuamentetodoelprOCeSOdiagrt6sticoparanopaSardiagnOsticospor auoyconSiderarlareconSuuaCOmOunajmlaterqpeL南cayunaalerta para eualuar alpacienteintrahospifalariameれte y COn ayudas diagrtdsticas可Folio33，Cuaderno9I EncontraviadelosestandarescientiHcos，elreingresodela pacientenogener6alamencionadamedicalamenorinquietud， loqueseevidenciaenlapobreanamnesisquerealiz6，enlaque s610anot quelapacientepadeciaundolordetresdiasde ev01uci6nyqueesaeralaterceravezqueCOnSultaba，PerOnada dgo sobrelos diagn6sticos y tratamientos anteriores・ni profundiz6Sobrelascaracteristicasdeldolorysuposiblerelaci6n conlosv6mitosyotrossintomasquemOStrabalaenrerma；nO describi6suestadodehidrataci6nnid的nadaacercadesu estadodeanorexia．lFolio2，C・llI EnlasescasasanOtaCioneselaboradasporlamedica・Se evidencimslgnOSySintomasdealarmalosuHcientementegraVeS comoparaqueunmedicoconocedordesuprofesi6nhubiera hechoeldiagn6sticodeapendicitis，COmOeSelabdomencon marcadadefensaylarespuestad0lorosaalapercusi6nconpuho sobrelafbsailiacalzquierda・Sinembargo・talesindicadoresno generaronningunasospeChaalaprofesional・ 《（Bl。uadranteir昨11brizquie7do se comprOTnete COn∴7nenOr j7ecuenCia；SineTnba790，eSimpo同調tereCOTdarlaJamosadescrmbn de笹eれdicitiszzquierda㍗↓nCuadrOlocalizadoya肋nentesospeChoso deerGmedaddiuertkmlarcomplicada・ConeStediagれ6stico，laimagen demayorayudaeslatomogrqfraamαlquepemiteundiagrLbstico 85 I 〉 I i I （ 1 － － － 1 1 － － － － － － 1 － 「 － I － I i － I I I l ・ － ・ ● ・ 1 － － － － I I ∴ r RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 precisoylaeuahLaCi6ndelasprinCをalesqpcionesd昨renciales：absceso delpsoas，abscesoperinefi硫co u otros abscesoslでtrqPeritoneales”． （SAUL RUGELES・Manual de urgencias en medicipaintema． Asociaci6ncolombianademedicinainterna．Bogota：1994） La paciente presentaba dolor abdominal de tres dias； mucosas secas；lengua saburral；taquicardia；abdomen con marcadadefensavoluntaria；nOtOlerabalapalpacidnprofundaen elabdomen；reSPOndiaalapercusidnconpuhoenlafbsarenal izquierdaconmuchodolor；ySeenCOntrabamuyalgida．lFolio 401，Cuaderno8l Estos datos semioldgicos son tipicos de apendicitis en estadoavanzado・COmOlomuestralaliteraturaespecializadaque existiaenlaepocaenqueocurrieronloshechos： 《《Los szgnOS deirritacidn pe7五〇neaL como el deJdcob Moritz BhJmbeTg，enelqueladescompresi6nbruscadela7egZOnCeCalesmas dolorosa quela compreSi6n misma，elespasTnO muSCularylos de deshidratacibn，COmOlamucosaoTdsecagtaquicaTdia，SepreSentanen loscasos mds auanzados．”（Ministerio delaProteccidn Social．Guia Paraman匂odeurgencias・t・II・1996．p37） 《（UnstntoTnaSie7匹plepreSenteeSeldoloriyaSeaeSPOntdneoy／o prozJOCado porlapa互，aCi6n・Puede estar aCOmPa充ado de uemitos， dia7柁a，COnStipacibn・LossignosqueconmaSjiecuenciasepreSentan SOn：jieb肥，de咋1tSay／o contractura muscular，meteOhsmo言ctericia， taquicardia・taquをneay oliguria・仁）CoTnO StnteSis，eldiagn6stico terTtprartOdeuzqpendicitisagudalosstntomassonTnds11TPOrtanteSque lossignosjkicos：lainiciaci6ndeldolorperiumbilica　♀pigdstricoys批 posteliorirmdiacidnhacialaJt）Sa班acade7℃Chatienenualorabsolut。，主 （HIPOLITOWAISMAN・EmergenciasmedicasyquirtLrgicas・2aed・1987） Apesardequelapacientemanifestabalamayoriadelos SlgnOS y Sintomas de una apendicitis en estado avanzado，la doctoraPiedadNicolasaMontoyadiagnosticdtresposiblescausas delaenfermedad：《‘dolorabdominaLer昨medaddiarreicaaguda， Oe7時medadpeluicaiTtnamatO71a叫Folio401，Cuaderno8i Laatencidnbrindadaalapacienteeldia29demayode 2002Porla doctora Gloria Patricia Muhoz Saldarrlaga fue denciente，negligente，imperita y contraria alos estAndares PrOfesionales，COmOSedemostrdenpaglnaSanteriores．Perola queo血ecidladoctoraPiedadNicolasaMontoyasesaledetodolo humanamentecomprensible． 86 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 ｝ EsabsolutamenteirjustiHcablequeapesardellevarla paciente4diascondoloresabdominalesintensosydemostrar clarosslgnOSySintomasdeapendicitisavanzada，reCOnOCibles atLnParaunaPerSOnalega，lamedicatratanteelaborarauna impresi6ndiagn6sticadeenrermedaddiarreicaoenftrmedad pelvicaaguda，Sintenerlasevidenciasobjetivassuncientesp紬a arribaraesascOnClusiones・Laequivocaci6ndeldiagn6stico－de suyodeplorableporlaimpericiadelafacultativa－，SeagraV6Con sunegligenciaalnotomarOPOrtunamentelasprecaucionesy medidasnecesariasparacorrOborarsudiagn6sticoydescartarla presenciadeunaenfermedadmasgrave・ Esciertoquenadieestaexentodeerrores・yqueelsimple errorpersenoesconstitutivodeculpa・Perotambienloesquela periciaoimpericiadeunmedicos6losedeterminaalaluzdelos aciertosodesaciertosqueobtieneencadacasoqueatiende・PueS solamentelosresultadosdesulaborpuedendarcuentadela habilidadydestrezaenelman函desuarte・Laimpericiase agrava，COmOenelcasodemarras・POrlanegligenciadela medica，quienprenri6d申Se gularPOrlacuriosidadyla sospechainfundada・enVezdeadoptaruncriteriotacticoguiado porlaevidenciacientifica・ No es en mOdo alguno admisible que con tOdaslas investigaciones，eStudios，PrOtOCOlosmedicos，guiasdeurgencia， etc．，quedescribenconunaltoniveldeexactitudlaenfermedad quepadecialapacientealahzdelosslgnOSySintomasque presentaba：eXistiendoexameneSdelaboratorio，radio16gicosy radionuclearesalalcancedelamedicaydelaClinicaenlaque fueatendidalasehoraLuzDeisy，Cuyautilizaci6noportunay adecuadahabriapermitidoarribar∴aundiagn6sticocerteroy rapido，lafacultativaselimitaraadecir叫elapacientetenia ・・dolorabdominalodiarred，）COmOSideunalgnOranteenmedicina setratase，yqueleprescribieraPlasilyBuscapinalFolio401・ cuademo81，CuandoenlahistoriaclinicadedosdiasatraseStaba registrado quela usuaria eraintolerante a eSte tmmO medicamento．lF01io400，Cuaderno81 Conrelacidnalsindromedeabdomenagudo・laliteratura especializadacomenta‥“BIstntomaprtmOrdialconquesepγeSentan lospacieれteSalosseruiciosdeurgenCiaesBLDOL，OR・Sielmedico conSuuadouegaatenerdudassobTelaposiblecausaquedesencadena eldolordeber60bseruardecercasueuOluci6n，bienSeah0♀Pitalizando oTnedianteunSeguimientoTnuyeStreChoenCOnSuuaSrq，etidas，99匹互 87 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174＿01 pl’eCauCindee q－manゆartOSanalaeSicosenninqlmadesus＿ft）TTZ堕． hasta tαntOSe hayad印nido eldiagn6stico”．（Servicio Seccionalde SaluddeAntioquia・Protocolosdeurgencias．Medellin：1992） Enunsentidosimilar：“UhdolorabdominaldecoTnienzobTuSCO， ez）OCardenunmedicosagaろentreOtraSaitemativasdiqgn6sticas，uZ posibilidaddelapeが〕raCibndeunautahueca・SolicitardunaradiogrqPa detdIαdepze，paraO的tiuarlapresenciadeailelib7eeltlacauidad abdominal・助　Tnedico neqliqente言ne姫，ertO O pOCOiTtfb畦 霊蓋蓋警護 WAISMAN・Emergenciasmedicasyquir血gicas・2aed・1987・P・257） LaconductadelamedicaPiedadNicolasaMontoyacoincide Perfbctamenteconloqueelexpertoantescitadodescribecomo unmediconegligente，inexpertoopocoinfbrmado． Frente al diagndstico de apendicitis，LAWRENCE WAY anota：《ElretraSOpOrelpacienteoeljamiliarpuedeserineuitable；PerO cけ慣cαSoPorPαrte捌m細copa調noreconocery劇αgnoStlcar eZpαdect融entoeSVergonzOSO・”（Op．Cit．p．741） Luego，10SeStandaresdelamedicinasirvendepautapara Ca雌carlaconductadelamedicacomoimperitaynegligente， PueSnOeSjustincablequeeludieraconsiderarundiagndsticode apendicitis，almenosparadescartartalposibilidad，atlnSilos Sintomaseranatipicos（aunquenolofueron），COntrarioaloque aconsqanlos estまndares cientiHcos de esa epoca y dela actualidad；SObretodocumdoeralaterceravezquelasehoraLuz Daisyerahospitalizadaconlosmismossintomas． La negligencia dela medica queda en evidencia conla declaracidndeladoctoraLuzHelenaCalderdnAdrada，quienal SerPreguntadaporlosslgnOSySintomasdelapacienteellde Juniode2002，Segunelfblio2delahistoriaclinicaqueselepuso depresenteenlaaudiencia，manifest6：《《tOdossonTna碕staciones deunabdolnenagudo，puedehaberCOntprOmisointestinalodeuna uiscem Requerirta exalneneS ti，O eCOgr邸αO taCpara realizar。I diagnesticoclaTamente可Folio36，Cuaderno7I Conrelacidnalanecesidaddedescartareldiagndsticode apendicitis・SegtLnlosslgnOSySintomasquepadecialapaciente， eldoctorOmardeJestLSCastahoQuinteroaHrm6：“es庫damental descarmrqpendicitis，SeCaedepesoyhoyelexamendiqgndsticopara 88 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 unaqpendicitisesunTACdeabdomenCOntraStadode♀pueSdetenerlos exdTneneSCunicosbdsicos可Folio44，Cuademo71 Enunsentidosimilar，eldictamenpericialrendidoporel doctorJimmypaulLe6nRodriguez，Ciru均nOgeneralyprofesor OCaSional dela Universidad de Antioqula，indic6　que el diagndsticorealizadoelldejuniode2002fueerr6n。。：《Lαn。ta delldejunionorqfierelahoTtZdecoTtSuuainicialpaTadetemiltarSila Obseruaci6njiJeade00adayyasemenciondquerealtzaTOneStudios COTrPleTnenlaTbsbdsicosqueseinte7pTetarOne171ineamenteasumiendo loshallazgossecundariosaunapatologtair昨CCiosagilteCOldgicayno intestinal可Folio24，Cuaderno9I Talerror，Sereitera，nOfuedeningunamanerajus珊cable ysiculposo，PueSnOhayningunaexplicaci6nparaqueuna PaCientede4diasdedolorabdominalintenso，COnlossintomas descritosenlahistoriaclinica，dequienlamedicaquelatrat6por Segundavezsospechdquepadeciaunaenfermedadginecoldgica， nofueraremitidaalglneC610goparaconnrmarodescartartal SOSPeCha；niantemedicoespecialistaalguno． LadoctoraPiedadNicolasaMontoyaordendlosexamenes delaboratorioyradiograHasqueserequeridnparadescart：uO COnnrmarotraspatologiasconsimilaresslgnOSySintomas．Sin emb紬gO，Se aVentur6a hacer un diagndstico sin tenerlos resultados de tales exまmenes，lo queincidi6enlacadenade erroresquecontinuarianotrosfacultativos． LoserroresyomisionespornegligenciadeladoctoraPiedad NicolasaMontoyano selimiteu・Onahaberseequivocadoenel diagn6stico，Sinoquesuconductaconstituy6unquiebreenla COntinuidaddelservIClOlenClaraviolaci6ndelarticulo153dela LeylOOde1993． Noexistidcontinuidadniintegralidadenlaatenci6n，PueS lamedicanotuvolamenorpreocupacidnporconsultarlahistoria Clinicadelosdiasanterioresparaexaminarlosdiagn6sticosy tratamientosrealizadoslasdosvecespreviasenlasquelausuaria habiaacudidoalaClinicaLasVegasconlosmismossintomas． TantoesaslqueladoctoraPiedadNicolasaMontoyalerecet6 Buscaplna COmPueSta，Cuando enlahistoriaclinicade129de mayo se registr6　quela paciente eraintolerante、a ese medicamentotFoli0400，Cuaderno81 89 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－0l Ensudeclaraci6nantelaFiscalia・laaludidagalenafue enfaticaenaHrmarquenOtuVOCOnOCimientodelaatencidn anteriorquelaClinicaLasVegasbrind6alapaciente‥調Sabia quehabiaconSultadoperonOSabiaquienlahabfavisto，niconocila historiayqueselehabiahecねTbdalal碕macibnlaobtwedeta prQPtapaCientequeCOmOyad＊antes，pOrSudolo71pOrSuimpotenCia paralaJnarChかnCqPaCidadjkica，erad碑deintemgarydeciacosas porpartecitas・Enelinterrogatorioyenelexamenjisicorelatabaqueね TnbianhechoexdlneneS，queleT調bianoldeれadotratamientOyque continuabacondoloT”・lFolio435・Cuaderno81 ApesardelagravedaddelossintomasquePadeciala sehoraLuzDeisy，叫enOlepermitianslquierahablarporel intensodolor叫eSuma，Segunrelat6lamedicatratante・eSta tutimanoconSlgn6nadadeesoenlahistoriaclinica；nise preocupoenlomまsminimoporindagarenesedocumentoyCOn losacompahantesdelapacienteacercadelosantecedentesdela dolenciaquelaaqu軸ba，locualeraunaObligaci6ndela profesional・dadaslasdincultadesdelaenfermaparadarsea LafdtadecontinuidadenlaatencidnesperseCOnStitutiva deculpaporquedichaomisi6nfueunodelosfactoresasociados aleventoadversoquetermin6enlamuertedelapaciente・ EstarupturaCOmunicacionalseevidencianos610respecto alasatencionespreviassinofrentealasposteriores・Enefecto・la doctoraPiedadNic01asaMontoyaanrmOqueeltLnicocontactoque tuvoconlapacientefueeldialdejuniode2002cuandola atendidporconsultaexternay叫eluegodepasarlaaurgencias novolvidasabermまsdelcasohasta5ahosdespuescumdola llamaronadeck∬arenelprocesopenal・tFolio27・Cuaderno71 La medica tratante eStaba convenCida de que su intervenci6nenlaatencidndelapacienteerapraCticamente intrascendente，y叫etOdalaresponsabilidadrecayoenelmedico deurgenciasalquefueremitida・AsisededucedesusproplaS palabras：・・yoestabaeneltかt｝adeconsuuaeXtema，lapaseaurgenCias paraacmareldiagnbsticoylesouciteunosexdmeneSparapOder的誼r exactamentesulnane70，gaelmedicoquelarecibi6enurgenCias阜eel queeualuiilosexdmerLeSqueyOOrdenegelalaualuarlosle均ini6la conductaalapacientecomopuedeconstarentahistoriaclinicd’Lfblio 24rev．，C．tl；・・cuandounoestaenCOnSultaextemayCqptaunpaCiente quenecesitaunaatenci6れpOruTgenCiassolicuaめsexdmenesiniciales 90 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 ye自rnedicodeuTgenCiaseselquedefinelacortductd，［24rev・，C・71；‘‘yo nOtuUede♀pueSdequeo7deneわsexdmenes，nOtuUelndscontactocon lapaciente，ypOreSOnOpuedodeciraLd上旬ee上TeStmadodelos exdlneneSpOrlruelod匂eenrnanOSdelmedicodeuTgenCiasyeldql紡d laconductd，．iFolio25reverso，Cuaderno71 Frentealapreguntaporelsegulmientoquedebi6hacerlea lapaciente explic6：“yOleordenOlosexdmenesyelmedicode uTgenCiasquelaTeCl胱eraelencargadoded部nirねcortductadela pacienteCOれlosresultadosdelosexdmenesqueyOOrdene・enel TnOmentOqueyOpaSOauTgenCiasalapacientelaTeSPOnSαbilidaddela mismaquedaen7narLOSdelmedicoquela＝reCibe”；‘・laTeSPOnSabilidαd reCataenlosTnedicosespecialistasdelaclinicanOennOSOtrOSdelprmer niuelyanOinterUentamOSennadd，・［Folio26reverso，Cuademo71 Las anteriores afirmaciones demuestran quela doctora piedadNicolasaMontoyaDelValleestim quesuresponSabilidad enlaatenci6ndelausuariaselimitabaahaberlarecibidoy remitidoalmedicodeurgencias，yqueSuintervenci6nnotendria ningunin叫Orelevanteenlacontinuidaddelaatenci6n・ contrarioatalsuposici6n，laviolaci6ndelarticulo153dela LeylOOde1993pornobrindarunaatenci6nintegral，COntinua ydecalidadalapaciente，incidi6considerablementeenlosdafios ocasionadosasuintegridad範sica，PueSeldesentendimientode lamedicadelaatenci6nanterioryposteriorslgninc6unaruptura enlacomunicaci6ndelequlPOdesaludqueprovoc6latardmza deldiagn6sticodeapendicitisysuconsecuenteagraVaCi6nen peritonitis，SePSISymuerte・ Alrespecto，losestandaresmedicosindican：“Lacomwnicacidn eれelmomeTttOdeltra♀paSOeStdldαCionadaconelIm光eSOdepasarla 碕rmacidnespecyicasobrel期npaCieれtedeunpTeStadoraOtrO，deun equpodeprestadoresIstguiente，ObiendelosmismosprestadoreSal pacieれteOSuSjtmiliasa窮CtOSdeasegurarlacontinuidadg′la seguridaddelo＝ZteltCi6Ttdelpaciente申FABIANⅥTOLO・Problemasde c。municacidnenelequipodesalud） Mem6resequeenloscasosdeapendicitis，undiagn6stico oportunomarcaladiferenciaentrelavidaylamuertedel paciente・《LaeやerienCiahumillanteTtaenSehadoaloscinbanos，que eTtlosabd6meneSagudoslad昨TenCiaentrelamqiorylapeorcirugta esirJinitamentemenOrquelaqueexisteenでrelacirugtaprecozyla ta7dia，yqueelmyOrSaCrmOeSeldeltiempo）〉・（HIPOLITOWAISMAN Emergenciamedicasyquirtmgicas・2aed・BuenosAires：1987・p・257） 91 Radicac16nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 EnelmismosentidoanotaROOSVELTFAJARDO：くくEIcinuano Siemp肥SeprqPOneIealizarelTn抗mode匂endicectomtasenblanc0位a QPeTaCi6n que enCuentTaun qpendice sanOhpero，almislnO tiempo， qperar QPOrtunamentepara eUitarlape函胸Cibn conla consecuente pe7五oTl証is・EsteobietiuopreSumequelapeTfbmcidntieneIelacibndi7℃Cta COn eltierTPO que tranSCWTe ent7e elinicio delos sintomas y el tratamienfo quirzITgico・La tasa de pe函mcibn qpendicular esta dileCtamente7℃lacionadaconladeTnOraeneldiagndstico；taldemoTa puedeeuitaTSemediantelaeducacidndelapoblaci6ngeneralsob7℃ acudirprontamenteallnedicocuandoqpareCeZmdolorabdomina上yu delmedicodeatenCienprmariaodeurgenciasenelsentidodesiempγe COnSmar COn el cir均anO en p7eSenCia de un paciente con dolor abdominal）〉・（MinisteriodeSalud・Guiadeatencidnenapendicitis，P・212） AlamismaconclusidnllegdelmedicoJuanFelipeMartinez Gonzalez・quien en su declaraci6n explicdlaimportancia de diagnosticar oportunamentela apendicitis para evitarla Perfbracidnintestinal・queeSlacomplicacidnmまsgrave・IF・30，C．71 En el mismo sentido，la doctora Luz Helena Calderdn Adrada・enfatizdque“esmuylmPOrSaltteundiagn6sticotel碑ranO paraezJitarco77PlicacioneS可Folio35reverso，Cuademo7l TambienladoctoraMariaIsabelOchoaTenorioanrmoque laapendicitis・《《Sinoseqperaatie7型OSepuedepe碕胸ryprOducir laperitonitis町IFolio38，Cuademo7i Deigua上fbrma，eldoctorCarlosEnrlqueRamirezSuまrez indic6quecLlmdolaapendicitisnosediagnosticaatiempo“puede OCZmir peが）TaCibn，absceso y peritonms　仁）Elp7mndstico esta relacionadodileCtaTnenteCOneltiempodeezJOtuClOn，amayOrtiempo， mayormorbilidadymayormortalidad可Folio40，Cuaderno7l Bienfuerapornegligenciadelamedicatratante，OraPOrque ladesorganizacidndelaClinicaleimpidi6hacersegulmientoal desenvolvimientodelaenfermedaddesupaciente，lociertoesque larupturaenlacomunicaci6nenelpasedelausuariadeun facultativoaotro，retard6eldiagndsticocerterodelaenfermedad quelaaqudaba，COnlaconsabidaconsecuenciaqueta圧ardanza prod可0． LoserroresdelequlPOmediconopararonahi，PueSala equivocacidndelosdiagn6sticosrealizadose129y30demayo，y ldejunioporlamahana，SeSum6elerrorenqueincurridel 92 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 medicoJuanFelipeMartinez，quienatendi6alapacienteese mismodiaenhorasdelatarde． Apartirdelanalisisdelahistoriaclinica，SeObservaqueel medicoJuan Felipe Martinez diligenciGindebidamente ese documento，COntraViniendolas disposiciones dela Resoluci6n 1995de1999delMinisteriodeSalud，PueSutiliz6unacaligrafia PraCticamenteilegible；COnSlgn6abreviaturasysiglasproscritas； ylasanotacionesfueronincompletas・ Elaludidogalenonoespecific6elservicioporelqueatendi6 alapaciente，quePOrSuSPrOPlaSdeclaracionesylasdeladoctora PiedadNicolasa・Montoya（PerOnOPOrlahistoriaclinica）sein鱒ere quefueeldeurgencias・Lahoradeatenci6nnoestaclara，PueS POdriaserlas15；20，Obienlas16：20・if．2reverso，C．lll EnlatrascrlPClOnquedeesedocumentohizoeltecnicode la Fiscalia Generaldela Naci6n，aPareCe COnSlgnado quela PaCientepresentabauncuadrodedolorabdominalhipogastrico de4dias de ev01ucidn；tipo c61icointenso con deposiciones diarreicas；aSOCiaci6n a nまuseas y v6mito；Se PreSCribieron antiinnamatorios sin mqIOria；dolor ala palpaci6n en meso e hipogastrio；Seindic6quenohabiaslgnOSdeirritaci6nperitoneal． Tambienseencontr6叫ovaginalverdosonOfetido；Plan縦caci6n COnDIU；distensi6nabdominallevenomasas；nOmegalias；taCtO Vaginalvaglnahipertermicacuelloposteriorcerrado；SePalpahilo DIU；reStO deexamenfisiconormalsinsintomasurinarios．If． 401，C．81 Laimpresi6n diagndstica en esta oportunidad fue de enfもrmedad diarreica aguda o enfemedad pelvica aguday se recomend6un tratamientolgual al que habian realizadolos medicosqueatendieronalapacientelosdiasanteriores．Seindic6 queestabanalaesperadelresultadodelosexamenes． ElmedicoJuan Felipe Martinez conslgn6enla historia Clinicaquenoexistiansintomasdeirritaci6nperitoneal，PerOeS quesegunsedesprendedelahistoriaclinica，tamPOCObuscdlos SlgnOSdeestapatologiadeconfbrmidadconlosprotocolosygulaS medicasqueexistianenesaepoca． ApesardelapersistenciadeldoIorabdominalintensoyde losdemassintomasasociadosalaapendicitis，eStaenfermedad 93 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 nofueconsideradaporelgaleno，叫lenCOnCentr6suatenci6nen laenfemedadpelvicayladiarrea，COnCOmPletodesconocimiento delaspautaseStablecidasenesaePOCaParaeStablecerun diagn6sticodiferencialconlaenfermedadin鳳甜natOriapelvica・ Elmedico no tenia claridad sobrela enfermedad que presentabalapacientepuesconSiderdquelosslgnOSySintomas quemostrabaeranconIusos・PerOtamPOCOintent6Corroboraro descartareldiagn6sticoinicialmediantelaremisi6nalginec610go uotroespecialista，nirealizdlosprocedimientosqueestabanasu alcanceparaeStablecerundiagn6sticodiferencialconpatologias quesuelenpresentarSintomassimilaresalosdelaapendicitis・ RespectodelanecesidaddepracticarunaecogranaPara establecereldiagn6sticodiferencial・eneldictamenpericialse anrmd：《‘prObablelnente pOd肩a∴haber dadoluces co所mando o descaTtandoeldiagnesticoeれeStemOmerLtOprqPueStOdeerGmedad peluicairtflamatoria・（…）EsunexamenquepemiteeualuarcorLdetalle los eIganOS genitales jaTneninOS，en EHlenfermedad pelvica innamatorialpuedeeuidenCiarsignOSCaraCteriSticosdelaer咋rmedad， asi como complicacioneS　佃bscesosiubo－OudTicos）o patologias 華renciaksanexiales，embara20eC呼CO，quisfesoudricostorcidos， complejosohemorraglCOS・DesdeotrOpW庇Odez）istapuededesca加r s－gnOSdeEZyysugerirexdmenescompleTnentariosparabuscarotras patologiasgastrointestinalesouroldgicas））・lFolio32・C・91 Elmismodia（ldejunio），alas17：20，elmedicoJuanFelipe Martinezconslgndenlahistoriaclinicaquerecibidelresultado delosexまmenesdelaboratorioqueprescribi61adoctoraPiedad NicolasaMontoya・Increiblemente，nOnOt6nadaanormalenellos cuandoeranabsolutamenteindicativosdeunagravepatOlogia quemeritaba・POrlomenos，lahospitalizacidndelapaciente paramantenerlabajorlgurOSaObservaci6n・ Afblio76delcuaderno8）aPareCeelhemogramacomPleto， queindica，entre OtrOS al震山sis・leucocitos14・2；neutrdmos 93．7％；VelocidaddesedimentacidnllO；PrOteinaCreactiva505・ EldoctorMartinezselimitdatranscribirestosresultados enlahistoriaclinicasinhacerningunanalisisniinterpretaci6n delosmismos．Novolvidaexaminarfisicamentealapaciente；nO hayindicadoresdesusslgnOSnisintomas・nidec6mosesentia； tampocosesabeaquehoralediodealta・nielcriterioqueslgu10 paraadoptartaldecisidn・IFolio3，C・111 94 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 El resultado de esos examenes－en Criterio del perito－ requeriaunamayor observaci6nyun diagn6stico claro・Sin embargo，elmedicodiodealtaalapacienteconeldiagn6stico equivocadodeenfermedadpelvicaaguda・lFolio32・Cuaderno9］ La doctora Piedad Nic01asa Montoya）quien atendi6ala pacienteeldiaanterior，renri6quedespuesdelaatenci6nque brind6alase五〇raLuzDeisy，lepregunt6aldoctorJuanFelipe Martinezporelresultadodelosexamenesylaevoluci6ndela pacienteyestele contest6：“lesuSpeTtdilaecogrq庫quele ordenaSteylaenuieparalacasaconeltratamientomedico）主IFolio 434，Cuaderno81 En su declaraci6n，lamencionadagalenaaHrm6que《《el hemoたucograma，Cuandohayunaqpendicitisespec師Cameltte，preSenta auera。i。れ。S。nlosleucocitos ylos neutrQ周os，Cuando estos estdn eleuadosindican∴unprOCeSOir昨CCioso，que elTnds com血esla qpendic拐S，SindescartarqueotraspatOlogiastaTnbienpuedendarestas aueraCionesylaPCResunajeaCtantedeiT＊ccidTtSeaumentaCuando hαyunCuadroirGcciosoynOSpuedeace7℃armdsaundiagndstico”・ lFolio25reverso，Cuaderno7］ segtmlosaludidosexまmenes・．Paralatardedelldejunioel diagnOsticodeapendicitisnoeraunaprobabilidadremotasinola prlnCIPalpatologiadelaquehabiaquesospechar・ Ensudeclaraci6n，lacitadamedicarenri que血enteatales examen。S，debiaddarsealapacienteenobservaci6n《《yCOnbase enlos7℃Sultadossedefinee「Tnanqio，SisedadealtaconTnando ambulatorbosehaceeualuarpOrCirug肥SiemprlちteniertdoenCuentala partecltnicadelpacieltte，eSdecircdTnOSeenCuentTaelpacieれte））・lFolio 25reverso，Cuaderno71 Ensudeclaraci6nantelaFiscaliaGeneraldelaNaci6n・la doctoraPiedadNicolasaMontoyafueatlnmまsenfaticaalafirmar quesegtlnlosal義山sisdelaboratorio，nOdeb6darsedealtaala paciente‥“ConeStOSreSultadosyo，COmOTnedicqtie肌eun・CuadrV irGcciosoagudo，yOnOhubieralsuspendidollaotraecogrq輝OSeala ecogr帥a que o7dene，pueS Su窮CtO en eSe mOmentO，COn eSOS resuuados，habrtaso寂訪adounaeualuaciOnporcirugta可Fl・434，C・81 Deigualmodo）eldoctorCarlosEnriqueRamirezSuarez， quienatendidalapacientee12dejunio，alreferirsealos resultadosdelosexamenesqueSeentregarOnelldejuniosehd6 95 RadicacidnnoO5001＿31＿03＿003＿2005＿00174＿01 queesos《《eXameneSdelaboratorioerancoTTtpatiblesconlmaiI昨CCi6n intra－abdominくれ　en este caso todoindicaba ser una qpendicitis COmplicada”．IFolio415，Cuad．81Tales resultados，PreCisamente， fueronlos quele permitieronidentificar al dia slgulente el VerdaderopadecimientodelasehoraLuzDaisy． Laimpericia delmedico se maniHesta en su declaracidn， PueS血entealosresultadosdelosexamenesmanifest6－COntrario ala evidencia cientiHca－que《《eStOSIeStmadosindicanunprOCeSO irtf7amatorioperoqleenrealidadnOhablandeningunaespec折Cidadde uncuadroclinico申Folio28reverso，Cuaderno7I Completamente distinta ala visidn del medico，fuela COnClusienalaquelleg61adoctoraLuzHelenaCalderdnAdrada， quien血entealosmencionadosresultadosdelaboratorioa鯖rmd que●“Sedebepensarenprocesosir昨CCiosos｝〉IFolio36，Cuademo7I． Estosexまmenes，ValoradosenconJuntOCOnlosslgnOSySintomas quepresentabalapacientedesdehacia4dias，くくSOnman昨staciones deun abdomen agudo，puede haberco77や110misointestinalo deu．na Z）tSCera・Req叫erirta examenes的o ecogrqfra o tacpara∴reali21ar un diagnbstico claraTnerLte．仁．）Ese cuadrlD Cunico esleuかiuamente J諺cuenteypiensoque工LLnmedicogeneralpuedehacerundiagndstico adeαado，elqpoyodele♀PeCialistaporSuSeStudiosysue堆）erienCiaes muyimportaTtteparad印nirconducta，lose♀peCialistasindicadosselでan elci旬anoyelginec6logo町lFolio36，Cuadern071 Aigualconclusidnlleg6elmedicoCarlosEnriqueRamirez Suarez・quien紅entealcuadroclinicoquepresentdlapacientee1 29demayoyelldejunio，manifbstd：《delosdatoscunicosobtenidos porlahistoTiacunicasededuceqlealmomentOdeesasconslmaStenia lmaeuOluci6ninc互〕iente7℃SPeCtOdesucuadroqpendicuuzn）．iFolio41 reverso，Cuaderno7IEn otrade sus declaraciones ante elmismo JuZgado，elreferido medicoindic6：《《uistalapaciente y algunos examenesiniciales concluique se trataba de un abdomen agudo CalLSadoportmaqpendicitis町［Folio15，Cuaderno7］ SegtLn eldictamen pericial，elcuadro que presentabala PaCienteelsabadoldejuniode2002，ameritabaelslguiente PrOCedimiento：“UれazJeZlapacienteremgresaporuncuadroyade3 diasdeeuolucibncontaqZuCa7diaesnecesariodescartarunprOCeSO ir昨cciosointraabdomina「iniciarliquidos endouerLOSOSyleali27arun examenJkicoTnirmciosoquedesca71esignOSdeiTmaCienperitoneal．Se debenreali27areStudiosparaCltnicosbasicosydeacueldoaloshallaiZgOS Obtenidos　佃ramen jrsico y paracltnicos）d印nirla neCeSidad∴de exdmenes co〝PleTnentarios deimdgenes diagnbsticas・Es pmdente 96 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174＿01 iniciarTnanqOantibibticodemaneraintraho軸talariaparaobseruarla euohLCi6れ，paradeterminarelaitaseesperaquehayaTndortaman折esta porauSeTtCia de signOS de7℃やpueStairtf7aTnatOria，TnqioTia deldolor pl下垂流blelneltteSiれkzneCeSidaddeaTta排sicos，tOねranciaalauiaora五 lFoli024，Cuaderno91 Nadade eso hizo elmedico tratante，y，POrelcontrario， mand6alapacienteparasucasaapesardequeenlahistoria Clinicanoregistr6absolutamentenadasobresuposiblemqIOria： 《《Segt2nla塙storiacltnicasecoltSideTaqueelcuad7℃eSSeCultdarioaEPI ysejbTTTl面atrafaTnientoarmbi6ticoaTnbulatolio．Noseacla調enlan。ta Sim孝io71；eldoh叩paCieれtepeTSistetaquicdrdica単IFolio33，C．9I Tmpocoprescribi6losexamenesdelaboratorionecesarios， talcomoloindic6eldoctorOmardeJestLSCasta五OQuintero， quienalrevisarlaatenci6ndelldejunio，aHrm6：“Hacenj初ael paTtialdeoTinayjmtaelcqproldgicoyわsiTndgenespaTl露。αClamrel diqgTtestico町［Folio22，Cuademo77 Elmedicotratante，ennn，nOhizotodoloqueestabaasu alcancesegtlnloordenanlosprotocolosygulaSmedicas，PueSnO PreSCribi610S eXameneS fisicos clinicos）delaboratorio〉　y radioldgicos que habrim podido demostrar un diagn6stico acertado． Tampoco remiti6ala paciente ante un especialista en glneCOlogia para connrmar eldiagn6sticoinicial）nirepiti61a Valoraci6nfisicaantesdedarledealta，Sintenerencuentaque esaeralaterceravezquelausuariaacudiaalaClinicaLasVegas COnlosmismossintomas，Cadavezma・SgraVeS・ Otracircunstanciaqueincidi6enelretrasodeldiagn6stico， agravamientoyposteriormuertedelapaciente，fuelademoraen la valoraci6n delos resultados delaboratorio，Siendo estos imprescindibles debido ala gravedad dela dolencia quela aqu匂aba・No existe ninguna evidencia dela hora en quela PaCientefueatendidaelsabadoldejuniode2002，nidelahora enqueselepractic6elhemograma・Peroenesteseindicaque dichoexamenestuvolistoesemismodiaalas15：36．IFl．76，C．8i Sinembargo，nOfuesinohastaeldiaslguiente〟enlashoras delatarde，，，Cuando tales resultadosfueron analizadosporel facultativo，quienprocedidhorasdespuesahacerlaoperaci6n， SegtLnCOnStaenSudeclaracidn・IFolio15，Cuademo7］ 97 Radicaci6nnoOS001－31－03－003－2005－00174－01 Loanterior，enCOntraViadelosestandarescientiHcos・SegtLn los cuales：くくE雷retTaSOOlajmadecomunicacidndeestu（九〇sde imdgenesodelaboratorioquesonCrmCOSparae＝ratamientOdel pacientepOれerLenjuegosuseguridadysonunafJenteimportaれtede jtLiciospor，eSPOnSab舶adprQfasional・SeerLtiendenpOr“eStudios diagndsticos crtticos”：Aquelbs que siemp哨∋reqWeren∴una rqpida comw壷cacibndelos resultados，atLn′Cuando estos sean∴nOrmales； aquelloscuyos7eSultadosseenCuentranmugpOr直eradelrangO nOmal，amenaZandolauidaydeteminandolaneCeSidaddeuna interUenCidnulgente佃municacierLdeualorescrmcos）；aquelloscuyos resultados conStituyen T棚板ziZgOS que，Sibien∴れ0reSuua uTgente comu7壷caTihacenpenSaralradidlogooalbioqutmicoquequienso寂訪6 elestudionobseSpera，p批（劫endoqfactarnegatiuamentealpaciente・仁） otradefinici6nquehasidomuyumimdad帥necolnO働ico”aaquel 舶諏adoquecambiainmediatamenteeic研SOdeねatenCi6nmedjca”・ （FABIANViTOLO・Problemasdecomunicaci6nenelequipodesalud） Elretraso enla comunicacidn delos resultados delos exまmenesdelaboratorioqueindicabanunestadocriticodela paciente，eVidenciaunafdlaorganizativadelaClinicaLasVegas・ constitutivadeculpapornoadecuarsealosestAndaresdela profesi6nparabrindarunaatenci6ndesahdseguraydecalidad・ Estehecho，JuntOCOnlaordendelfacultativodenorealizar laecogra鮭aquehabiamandadolamedicaanterior・ylaomisi6n en prescribir otros exまmenes delaboratorio e・inclusola tomografiacomputadaqueestabaalalcancedelaClinica，reVelan lanegligenciadelequlPOmedico・Alrespecto・eldoctorOmarde Jest．sCastah。Quintero，alrevisarlaatenci6ndelldejunio， indic6：くくHacenjt批aelpa7℃ialdeorinayJ批aelcQEml6gicoylas imdgeneSparaaClaTareldiagnestico可Folio22・Cuaderno7l Estまsuncientementeprobado叫eParaelcuarto diade evoluci6ndelaenfermedadyhabiendosidoatendidalapaciente tresvecesportresmedicosdistintos・ningunodeestoslehizolos exまmenesfisicosclinicos，delaboratorio，radioldgicoshabituales・ radio16gicos especiales o radionucleares que prescribenlos protocolos medicos que estaban alalcance dela Clinica demandada，yquehubieranpodidoestablecerconunaltogrado deprobabilidadundiagn6sticoacertado・ Tampocoseremiti6alapacienteanteunespeCialistaen glneCOlogiaparatratardecon鱒rmareldiagn6sticoinicial・aPeSar quelase丘OraLuzDeisynomostrabaslgnOSdemqoria；nimucho 98 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 menosserealiz6unmalisisoJuiciocriticodelcasoclinicoantes dedarledealtaporterceravez，PaSandoporaltoquesutercer reingreso consecutivo por el mismo padecimiento era un indicador grave dela equlVOCaCi6n en el diagndstico y el tratamiento・Engeneral，filt6unaadecuadaepICrisisquehubiera ayudadoareplanteareljuicioclinicoinicialsobreelproblemade saludquesu紅idlausuaria・ Todolo anterior demuestrala culpa dela mencionada institucidn，PueSla equivocaci6n en el diagn6stico dela enfemedadnofueexcusablenisedebi6alaausenciadeslgnOS y sintomas enla paciente，nimucho menos fue obra del infbrtunio，Sino que esta directamente relacionada conla negligencia del equlPO medico alincurrir en unalarga e 叫uSti鯖cadacadenadeerrorespordesconocerlasnormassobre diligenciamientodelahistoriaclinica；lasguiasdelMinisteriode Salud sobre mam割O de urgencias de alteraciones gastrointestinales；losprotocolosdeurgenciasestablecidosporel servicio Seccional de Salud de Antioquia；ylos estand甜eS cient組Cosdeaquellaepocasobreeldiagn6sticoytratamientodel sindromedeabdomenagudo・ EsciertoquelosslgnOSySintomasdelapacientenoeran exclusivos de apendicitis y que un medicoinexperto podia confundirlosconlosdeotrasalteracionesgastrointestinales・No obstante，eraObligaci6ndelosfacultativos，Segtlnlosestandares aceptados en procedimientos y practica profesional adof厄Lr todaslasmedidasqueestabanasualcanceparaestablecerun diagn6sticodifもrencialquehubierapemitidoiden軸carconun altogradodeprobabilidadlagraveenfermedadqueaqu匂abaala paciente，que ademまs era altamente previsible y cuyas consecuencias debian ser absolutamente esperables segunla literaturamedicaquesehadescritoconprecedenciaenfbrma amplia． Laatenci6nquesebrind6alasehoraLuzDeisyRoman，en suma，nOfuee鯖ciente，OPOrtuna，humanizada・integral，COntinua nidecalidad，COntrarioal00rdenadoporelarticulo153delaLey lOOde1993．Estasuncientementedocumentadoqueelservicio fuenegligente，discontinuoeinhumano，tOdolocualessuficiente para endilgarla responsabilidad directa alas entidades demandadas． 99 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 No obstante，el an社isis del proceso organizativo que se consideraunaunidaddeacci6ncorporativaquedariaincompleto sinoseanalizanlasotrasanomalias，fLllasyequivocacionesque Slguieronaldiagndsticodelaenfもrmedad，yquefueronfactores desencadenantes del agravamiento delaintegridad Hsica y POSterior muerte dela usuaria．Los mtlltiples errores en el diagn6stico nofueron sino elcomienzo deunalargacadenade erroresnegligentes，COmOSedemostrarAacontinuacidn． －La言atenci6ndeldomingo2dejuniode2002 Eldomingo2dejuniode20021asehoraLuzDeisyRomまn regresd ala Clinica Las Vegas en busca de atencidn medica， debidoalapersistenciaeintensidaddeldolorabdominalquela aqudaba，lainencacia deltratamiento quele prescribieronlos tres medicos quelavaloraronlos dias mterioresyeldeterioro PrOgreSivodesuestadodesalud． Lahoradellegadadelapacientesedesconoce，PueSnOSe indic6enlanotadeingreso，Siendotalomisidnunaconstantedel PerSOnal medico y de enfermeria quela atendi6，COmO Se ha demostradoalolargodeesteanAIisisprobatorio． Enla nota deingreso，la auxiliar de enftrmeria Pa01a Arredondoescribidquelausuarialleg6acompa充adadesuesposo GuillermoLe6nPulgarinSossa，tranquilayensilladeruedas．No hay evidencia de que fuera valorada por profesional de enfemeria．IFolio89，C．8I Contrarioaloqueordenanlosprotocolosdeenfermeria，nO indicdla hora dellegada ni el servicio por el queingresd （urgencias，COnSultaexternaoremisidn）；nOdescribidsussignos Vitales；nOhizoningunaanotaci6nsobresuestadoceぬlocaudal （Orientaci6n，COnCiencia），impresidn general o impresi6n diagndsticaanterior；nOdescribi61asmolestiasexpresadasporla PaCiente（localizaci6n deldolor，radiaci6n，COndicidn，duraci6n， intensidad，naturaleza de suinicio）；nO anOt6　si presentaba V6mito，diarrea，eStrehimiento，anOreXia，鯖ebreuotrossintomas； no describi6su aparienciaexterior；niescribi6nadaacerca del examen preliminar de observaci6n，Palpacidn，auSCultaci6n y PerCuSidnentodoelcuerpoyenelまreadeldolor，quedebidhacer laenfもrmera．IFolio89，C．81 100 Radicaci6nno O5001－31－03－003－2005－00174－01 Con relaci6n al manqJO que debe hacerla enfermera en PreSenCia de un sindrome de abdomen agudo，el Servicio Seccionalde SaluddeAntioquiaordenabaparalaepocaenque OCurrieronloshechos： 〝MAN嵐lO POR ENFERMERIA vdIo能　eldcmt押q調e：doio71 CaraCte7イsticas ylocalizacidTr traStOmOS gaStγVintestinales何れseas， U6mito，distensibnabdominαu；αueraCioneSenelcoloryhuTnedaddela pieL en caray7egi6nαbdomintカTnOd昨cacibn enpatrbn Tle♀piratorio r¢pidays甲peがCia妨d葬れSamuSCular佃Ctituddelpaciente）；Cambios enlate7†PeraturaCO7pOTl龍　aueraCioneSdelsistemaciculato7電停atda depresi6narte7a自aquicαTdiadebilTnentepa互ブab砂上（JUANMANUEL SIERRAJONES．Protocolosdeurgencia．1992．Abdomenagudo．p．75） Nada delo mterior hiz01a enfermera．La auxiliar de enfermeria tampoco mencion6los medicamentos que estaba recibiendolapaciente．Nohayconstanciadelahoraenquefue llamado elmedico，nila hora en que este acudi6，PueS tales espaciosquedaronenblanco．IFolio89，C・81 Laauxiliarselimit6aescribirenlapartedeobservaciones SObre slgnOSy Sintomas que elmotivo delaconsultafue dolor abdominaldevarios dias de evoluci6n． Enlasnotasdeenfermeriade12dejunlO，SemueStraquea las8：00horaslapacienteestabacanalizadaporlavenaysele extrajo sangre para hacerle un examen delaboratorio （hem0leucograma）．Seladescribi6enestadotranquiloycondolor que habiaido aumentando progresivamente・No aparece registradosiseencontrabaenurgenciasuotroservicio；nOeStま documentado que sele haya practicado examen範sico；ni se describieron slgnOS y Sintomas・No se mencion6　que fuera valorada por un medico，ni se anot6ningunJuicio critico y fundamentadosobresuestadodesaludLfblio90，C．81． Enlas mismas observaciones，Se mueStra que alas9：30 1leg6elcir可ano（Sinmencionarsunombre）aevaluarlayorden6 cirugiapordiagn6sticodesospechadeapendicitisaguda・Qued6 pendientelarevisi6ndelosexamenesdelaboratorio・Selemand6 ampicilinasulbactamencirugia・Seindic6quefuellevadaensilla deruedasencompahiadelafamiliar，PerOnOSedgoaddndefue conducidaniconqueprop6sito．tFoli090，C・81 101 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 Lasomisionesdelpersonaldeenfermeriaconstituyeronuna violaci6ndelosdeberesqueestosprofteSionalestienenconel鯖n deaseguraruncuidadodecalidadcient縦ca，teCnica，SOCial・y humana，COnSagradosenelarticulo20delaLey266de1996・ quereglamentabael匂erciciodeesaprofesi6nparalaepocaen queocurrieronloshechosqueaqulSedescriben・ Porsuparte，enlahqjade‘硯storiacltnicadepmneraUeZ”， elci叩anO ManuelVelAsquezrealkB6anotaciones encaligraHa ilegible，disfbrmey plagadade siglasy abreviaturas・en Clara violacidn delo ordenado por el articulo50dela Resolucidn numero1995de1999delMinisteriodeSalud．IF．69，C．81 Esedocumento‘‘depnmerauez，，sediligenci6eldomingo2 dejuniode2002，alas8p・m・，loqueevidencialaausenciade integralidad y secuencialidad dela historia clinica，PueS eStえ probadoquenoeralaprlmeraVezSinolacuartaquelapaciente acudia ala Clinica Las Vegas・Esta omisidn constituye una violacidndelarticulo30delaResoluci6n1995de1999． Segtlnla transcrlPClOn del medicolegista delInstituto NacionaldeMedicinaLegalyCienciasForenses，eneSa‘Lhistoria c的扉ca de prmera ue2，，estA registrado quela paciente fue evaluadacondolorintensoenabdomen；Vdmitoyhebresutljetiva； n可Ofetido，lenguasaburral，abdomendistendido，Peristaltisho positivo，doloralapalpacienenfbsailiacaderecha；Bloomberg positivo；leucocitos14・200；PMN93・7％，Sed・110・［F・329，C・8I El examen realizado por el doctor Manuel Velまsquez muestraslgnOSinequlVOCOSdeapendicitisenestadoavanzado・ comoelBloombergpositivo）queSegtlnlaliteraturamedicatiene unvalorabsoluto： 《《UnSintOmaSiemprepresenteeseldo10TtyaSeaeSPOntdrLeOy／o pTWOCado porlapa互，aCin・Puede estar acoITPaねado de u6mitos， dia7rea，COnSをacidn．LossignosqueconmdsjhcuenciasepreSentan son：jiebTti，de確nsay／o contractura muscular，meteOrismo言ctericia， taquica門別a，taqutPrtea y Oliguria・仁）Como strttesis，eldiagnbstico tempranOdelaqpendicitisagudalossintomassoれmaSimportantesque lossignOSJisicos：Zα謝cねcl6ndeIdoめrpertumbmcltZ，qPigdstrlco ysuposterlorhγα劇αclen hαcねIαJbsα沌αCαderechαtlenen tlαめr　αbsoZuto））．（HIPOLITO WAISMAN・Emergencias medicas y quirtlrgicas．2aed・1987） 102 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 AlexamenfisicopracticadoporeldoctorManuelVelasquez Se Sumanlos resultados delos exまmenes delaboratorio， COmPletamentepatoldgicoseindicativosdeapendicitis． Apesardeello，elfacultativonohizonlngtmdiagn6sticoni Orden6ningtlntratamientooprocedimientoasegulr，aunCuando habiantranscurrido12horasdesdeelreingresodelapacienteal SerViciodeurgenciasdelaClinicaLasVegas・［Folio69，C・8I Nofuesino‘lenIashorasdelαtarde”，Segtlnladeclaracidn delcirl項moCarlosEnriqueRamirezSuarez哩015，Cuaderno71， Cumdoestehizoeldiagn6sticodeapendicitisagudayprogrm6 alapacienteparacirugla，luegodevalorarlosexamenesde laboratorio． Eldiligenciamientodelahistoriaclinicaporpartedeeste facultativofueincompleto，PueSnOeSCribi6lahoraenquevioa la・PaCientenilosotrosdatosqueexlgeeSedocumento，talescom0 1arevisidndesistemas；anteCedentespersonales；anteCedentes familiares；historiapersonalysocial；eXamenHsico（Signosvitales， Organos delos sentidos，Sistema cardiopulmonar，Sistema urOgenital，Sistema glneCObstetrico・Sistema osteomuscular， Sistemaneuro16gico，PielyfLneras），COntrarioalasinstrucciones indicadasenlapartesuperiordelaludidodocumento巾69，C．8I Se如nlatranscrlPCi6ndelmedicolegista，enlaeⅥHuaci6n 《SedescTmedolorabdoTninalde4dtasdeeuohJCidnquecomenzden jlancoi2樹ieldo，pe7℃pOSteriorTnenteSeloca脇enabdomenir由oTI Jieb7号UdTnito，deposiciones3－4dta，SindiaT7ea，JfeblqIenguasabuTTaL P96／Tninuto，abdoTnenSenSibleenTegienirGriorTndsnotoriaycon d垂れSaenjbsailiacadeTeCha，leucocitosyneutlP周ia・Sesospecha CPendicitisaguda・SeprogmTnaparacirugta可F01io329，C・81 ApesardelaevidenciaclaraeinequlVOCadeapendicitis， todosesosslgnOSySintomassdlolegeneraronalgalenouna SOSPeCha，Sin que ello fuera sunciente para proceder ala inmediatarealizacidndelaoperaci6nrequerida，PueSlapaciente SOloingres6alasaladecirugiaalas23：00horasdeesedia．rFolio 90，Cuaderno8I Esinexplicablela demora en practicarlaintervencidn qulrurglCa・PueSdesdeeldiaanteriorsetenianlosexまmenesde laboratorioqueindicabanlagravedaddelapatologia；lapaciente mostrabalosmismosslgnOSySintomas；ylaliteraturacientinca lO3 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－0l senalabalanecesidaddepracdcarunaCirugialomまsrまPido posibleanndeevikHCOmPlicaciones，enloquecoincidieronlas decl的CionesdelosmedicoscitadosenPaglnaS PreCedentes・ Todoellodemuestra，unaVezmAs，lanegligenciadelequlPO medicodelaClinicaLasVegasyeltratoinhumano叫ebrindaron alausuariadelserviciodesalud・ Lademoraenrealizeu・laapendicectomiayeltratoindigno querecibi6lasehoraLuzDeisy直ecorrOboradoporMariaOr餌a TorresdeUrrego，qulenSeenCOntrabavisitandoalapacienteen elaludidocentrOhospitalarioenelmomentOquelepracticaronla apendicectomia・Sobretalpunto・latestigommifest6： 《《‥・yOaCOmPahabaalasehoraLuzDeisyparalkwarlaaurgenCias ytambienestWeCOnelesposo，eldiaquelaibanaqperaryOeStuue presenteCOれelesposoyわmama，euateniac61icosyledecianqueera c6licodelneS，SiemprequetaueUaban融ecianqueeraCdlicodemes， esoselodecianIaser咋rmeras，tadoctoraperOnOSee而mbre，埋立 ．　＿－」＿＿しい＿‥い．．＿11′〟。七，〟，。1，nlrY7hndeめsdol〇匹壁 ヒ㌫＞しノ　く⊃⊂フ∴しヽノ　ヽ人′ヽ一、－′●ヽ′｝”｝　‾‾‾‾　‾　J se。境。這這三五塑正睦迎撃堆撃墜竺空空 se　ねS Ueera mama謝臨mo Ia queneCeSitabacirugla， asaba cuandoわeれけar0n a amigal われabiancirugianosedemorarOnmuChoconeua，nOSpareCibmuyrarO esposoporquehabiasalidoeln諺djcotanugerOJe華ronque l＿　＿＿＿＿1＿．（（l　1、．11日101 ia陀Uisar0ngie功eron abiertoyqueeStaba肋adepusyoliendolnaluco（・・・）岬l・21rev，C・81 ＿（，aintervencienqui血rgica： Luegode5diasdeintensodolor・COnSlgnOSySintomas inequlVOCOSdeapendicitisavanzada・yCOnlosresultados completamentePatO16gicosdelosexameneSdelaboratorio・el medicoCarlosEnri叫eRamirezSuまreznnalmenterealiz6la ciruglaquere叫erialapaciente・ LoprlmerOquellamalaatencidnenlavaloraci6ndeeste segmentodeacci6norganizativa・eSlaconnrmaCidnporpartedel medicocirujanodelatendencia・‘solista，，enqueactuarOnla mayoriadelosprofesionales叫eatendieronalasehoraLuzDeisy Antesqueelmencionadocir哩nOtrataraalapaciente，ya lahabianatendidotresmedicosdelaClinicaLasVegas：Gloria patriciaMuhozSaldarriaga（29y30demayo）・PiedadNicolasa Montoya（ldejunioporlamahana）yJuanFelipeMarHnez（lde lO4 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 junioporlatarde），ningunodeloscualesmostr6preocupaci6n POrlacontinuidaddel叫ocomunicacionalentreellos，loque PrOd可orupturasenlainfbrmaci6nqueincidieronenelretras。 deldiagn6sticodelaenfermedaddelase五〇raLuzDeisyysu POSterioragravamientoymuerte． Segtmseindic61ineasarriba，elcirl刀anOCarlosEnrique RamirezSuarezvalor6alapacientee12dejunio‘‘enlashorasde latarde，，・，SinindagarmuchosobrelosantecedentesdelosslgnOS ysintomas queveniapresentandolase五〇raLuzDeisydesde hacia5dias，PerOCOnlosresultadosdeexまmenesdelaboratorio COmPletamente pat016gicos quelollevaron a sospechar que estaba ante un proceso de apendicitis aguda．No obstantela evidenciaclaraeinequlVOCadeestaenfermedad，1aciruglanOSe PraCtic6sinoalas23：00h。raSdeesedia．rFolio90，C．81 Nohayningunapruebaenlasobservacionesdeenftrmeria Oenlasnotasdeevoluci6nmedicaquepermitasuponerquela PaCienterecibi6algtLntipodeatenci6nenellapsocomprendido entrelas9：30horas，Cuandolavalor6elciruanoquerealiz6un diagn6sticodesospechadeapendicitis，ylas23：00horasdeese dia，Cuandoselepractic61aapendicectomia．IFolio90，C．81 Nada se sabe acerca delas condiciones de salud dela PaCientedurantetodoesetiempo・PueSnOhayevidenciadeque estuvierab却00bservaci6nc。nStanteyatenta．Nadased的sobre Su eStado general；Signos clinicos como facies（expresi6n， humedad，COlor del rostro），intensidad del dolor；Pulso； temperatura corporal；alteraciones gastrointestinales（Vdmito， anorexia，diarrea〉；eStado psico16gico；hidratacidn y estado nutricional，tOdolocualcomportdunanagranteinfracci6ndelas normasyestandaresqueordenanelcorrectodiligenciamientode lahistoriaclinica． Alas23：00horasseconslgndenlasnotasdeenfermeria： 吊れgTeSapaCieTuealasala♯2，pararealigarle，bqioαneSteSiageneral qpendicectomta，pOr Dr・Carlos RaTntreZ・Paciente Tnuy anSiosa， man咋standomuchodoooTICOnSCieれteyOrieれtada，COnltquidoszJenOSOS ［ilegibleIpasandosoluci6nsalina・Pulso92印egibleIpIeSi6n arteTia1 105／70・Saturacidn029ShIFolio90，Cuaderno8J Luegodequedarlapacientebajolosefectosdelaanestesia y de realizarse asepsla en elarea qulrurglCa，Se PraCtic6el Slgulente PrOCedimiento：“Sacan enjennga T7meStmpara Cultiuo． 105 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 助TPanqPendiceyseenuiamuestraparapatObgia・餌uran・Ddan pielabierta・CubTtmCOngaSaymicrQPOr0・柁minaactoqulrurgtCO・Se aspmnsecrecioneSretirandomdscaralaringea・Setrasladapaciente para rectperacidn，domida，uenmando bien，tiquidos uenOSOS pemeables，SitioquiTurglCOliTTPio・Noquemaduras，preSibnarte流a1 100／60．msoJ00PlegibldSaturacien0298％〉〉・I90・reVerSO・C・81 AlasOO：20horasdellunes3dejuniode2002・SePaS6ala pacienteahabitaci6nparasureCuPeraCi6n・ Enlasnotasdeevolucidnmedica，nueVmenteSeeVidencia unaviolaci6ndelasnormassObreelcorrectodiligenciamientode lahistoriaclinica，PueSelciruanoutiliz6unacaligraHapococlara ycolmadadesiglas；nOdescribi61ascondicionesdesaluddela paciente；Omiti61ahoraenquehizolavaloraci6n；nOanOtdlahora dediligenciamientodeesedocumento；nOdescribi6eltratamiento postoperatorio叫emand6・lasins血CCionesyrecomendaciones quedioalosefectoresquehabriandecontinuarelcuidadoyla atenci6ndelapaciente，nilasresponsabilidadesquetransferiaen elcambiodeguardia・Enla‘‘hQjadeeuoluci6TJ；ensuma，nOanOt6 ningunaevolucidn・lFolio20・Cuaderno81 su nota operatoria selimitd aindicar：くくDiagnbstico preQPerαtOrio：CPendicitisagudapedbradaPDiagnbsticopostqperatOrio： 圏函函園西国園園園園 AneSteSibloga：Dra・L・HCalderdrLjhstr：LinaG61neZ・ATbta：Sedqiapiel yTCSabiertosparacierreprhma，電圧ardio岬01io20・Cuaderno81 DeacuerdoconlaAsociacidnColombianadeCirugla，《《un plastrdnesunamaSaJbrmadaporintestinoyomentOiTtfZamadog adherido，COnpOCaOningunacolecci6れdepus；加rqalnaCi6TttranSTnural see如endeatrauesdelasubserOSa，Se70Say elperitoneO，para comprOmeterenelprocesoiTy7alnatOrioalosbTganOSadyacenteS・ cuandosepresentaCOleccibndepussedenOmirLaabscesoqpendiαhr”・ （BFmNSKY，SALAMANCA・yOtrOS・Controversiasenelmanかdel plastr6nyelabsceso apendicular‥rePOrte deuncaso・Revista 。。l。mbianadecirugia．vol．19NO3・2004，P・190） Enunsentidosimilar，OtrOSautOreSeXPlicanque《《lamasao abscesoqpendiculareselresuttadotardiodeunaqpendicitisquenOSe detect6atiempo．SueleculSarCOndolorenjbsailiacadereCha，nduseas， per扇dadepesoyfebre；aSicomolademostracibnpOreStu（九〇de imdgenesdeはbsceso一）・（MIRANDADELGADOyMIFuNDAMONTALVAN・ Abscesoapendicularomasaapendicularysutratamiento） 106 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 Laperitonitis，aSuVeZ，eS《（la弓rtPamaci6ndeuns。。t。r。d。Ia totalidaddelaszpeがcieuisceralyparietaldeねcauidadabd。minal．D。 Iad印nici6nsede♀prendequelairyuridalpemoneopuedecomproTneter todoelabdomenb，emOTmSgeneralizadqlo bienqfactarunsector a？emOnitislocauzadaI・ETtlαgranTnayOrtadeloscαSOS，lacausaque inicia elp7℃CeSO eSla e加ensien alperitoneO de una eI昨medad p7℃e・高stente en∴un∴drganO abdoTninal））．（HIPOLITO WAISMAN． EmergenciasmedicasyqulrurglCaS・2aed・Urgenciasabdominales． AbdomenagudoquirtLrgico・1987．p．266） Enlaliteraturaespecializadaexisteconsensorespectoaque eltratamientoasegulrunaVeZSetieneeldiagndsticopresuntivo deapendicitiseslacirugia・（Cirugia：ICirugiaGeneral．Lima， UniversidadNaci。nalSanMarcos，1999） EnelloestuvodeacuerdolamedicaGloriaPatriciaMu血oz Saldarrlaga，quien atendi6alapaciente porprlmeravez．Al reSPeCtOmanifest6queeldnicoprocedimientoparaunproceso innamatoriodeapendiceesel《trataTnientOquZruTgico・yCOnSisteenla eJ肋accidndedichoqE諺ndiceydellauadodelacauidadpe宙0neαlpaTa TealiZ；arunαli77Pie2着”・IFoli033，Cuademo7］ Noobstante，deacuerdoalosestandarescientincos，hay quediferenciarsisetratadeunaapendicitisagudadediagn6stico tempranoyclaro；Siseestまenpresenciadeunaapendicitiscon absceso，maSaOPlastr6napendicular；OSihaycomplicacidnde Peritonitis． Enlosdiagndsticostempranos《eSmds印CaZerrPrendercon rqpidezlaqperacidnparastIpliTnirlajiLeltteCOTuaTniltante，主Enl。S CaSOS de absceso，Plastr6n，maSaaPendicularoperitonitis se recomiendaunmandoconseⅣador：“lasmedidasTnedicasyde tratamientoqpeTatOriDdebenprolongaγSeCOneloをietodeadecuaral er昨moparasqportarelactoquiTtZTgico・星Lpeorerrores哩 畳語置董畳語董蚕室羅弼園露悪蛮悪 銭ncraldeterIorq壷”・（HIPOLITOWAISMAN・Emergenciasmedicasy qulrurglCaS・2aed・Urgenciasabdominales・AbdomenagudoqulrurglCO・ 1987・P・270日SeresaltaI Enlgualsentido OSCARMIRANDADELGADOyOSCAR MIRANDAMONTALVANexplican：くくBsacqptadouniuerSalTneltteque eltrataTnieTttOdelabscesooTnaSaqpendicularTndsexitosoycon7nenOr TnOrbilidadeselconSert，αdorconosind7℃nqlepe′αtdneo，ySelosi 107 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 estejma，SepaSaalacirugiainmediata映bscesoapendicularomasa apendicularysutratamiento） AlamismaconclusidnllegaronJORGELUISDERASy ALEJANDROMEMBREN0－PADILm：《Losresuuadosobtenidosen rmestrOeStudio，apeSardelpocontherodepacienteS，indicanqueel mαndoconsermdorinicialde型astr6れqPendicular”conueuauna bqiamorb舶ad－eSdecirqpenasun6％一gnOmOrudadaligualqueen otrasserk谷，loqueclaramenteわconuierteell・一方rtarealy buena auematiuaenelmanejodeestetipodepatologia”（Manかdelplastrdn apendicular‥dCOnSerVadoroagresivoPRevistaMedicadeHonduras・ EsteprocedimientosehallabaconsagradoenlaGuiadel MinisteriodeSaludde1996，quealrespectoindica：《（Siempreque seaposiblesedebehacerlaqpendicectomia・SinembargO・enCaSOde abscesoydestruccidntOtaldelaf冶ndicececaLsedebepracticardrerLqP delabscesosolamente，ddandoun・fubodedTenqrepOrCOntraberfura debidoalaposib舶addeunajrsl観Iacecal”・（RICARDOFERRADA・ GuiasparamanqOdeurgencias・Alteracionesgastrointestinales・ Apendicitisaguda・1996・P・21） Mまsrecientemente，FRiAS－GONZALES・CASTILLO－ANGELES・ RODRiGUEZ－CASTROyBORDA－LUQUE・Sehalan：個stdricamenでeel mandodeunpacienteCOnmaSaqpendicularirqalnatOriaconSistiaen re直物runacirugiadeemelgenCia，pOSterjbmenteSuTgtOelmanqo conSeruadorte血aldeserexitosoproseguiaconunaqPeれdicectomiade interuaめprvgramada；aCtualmentelos窮TtmteSeStudios，incluyendo meta－andusis，denwestranlauentqjadelmaれ印COnSeruadordeestos pacienfesgquen0hayneCeSidaddertid巌賜runaqPendicectomtade interualoaexcqcibndelospacienteSquepreSentanSintomatologla reaLrrente，）．（Manかdelamasaapendicularinnamatoriaenelpaciente adulto en el Hospital Nacional Cayetano Heredia・Rev・de GastroenterOlogiadelPertL・2012） Enlgualsentido BLANCO DOMiNGUEZy otros：《《Bniわs pacientesconplastr6noabscesoqpendicularsinohayunaoclusi6n inteStinaLdebemosiniciaruntratamientOmedicoconantibidticosy posteriomenteporlqpawscqptare’溝2arlaqpendicetomta・Enel interualoerttreelcuadr。agudoylainteruenci6ndefinitiva，apeSarde tranSCurrir5，5mesesdepromedio，nOhahabidonlngunaCOmplicacibn opatoゎgiarelacionadaconelplastrbn・UhtratamientOantibi6tico adecuadoIeSuelue，Siempre，elcuadrOagudo・EnpOCaSOCaSioneS ademdsde吊れかamientomedicoinicia埴ebemosactuarqWruγglCamerLte paradrenarunabscesoprinc珂menteenDouglas”・（Tratamiento lO8 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174＿01 medico y／o quirtlrgico delplastr6n o absceso apendicular enla infancia・Cirugiapediatrica，2008） SegtlnDEEnSyMEMBRENo－PADILLA，《elTnanqOCOnSeTuador COnSiste esencial y sencillalnente en：aJ7tPOSO；b）obseruacien Cuidadosa；yくりantibi6ticoszhticαmeltte・OtodoloanteTbrmdsd7enqie deunabscesocomplicante－Sielcasoloamerita－Seguidosdeuna CPeTtdicectoTntadeiltterUalo，queSepraCticade3a5TneSeSde♀pueS SelectiuaTnente・EnjazJ0r de este毎，O de trataTniento del tαStr6n qpendicular〃　se aduce quela qpendicectoTntainTnediata estd j詑00eTtteTnenteaSOCiadaaunaaltamorbimoTtalidad，CauSadaporla diseTniTtaCidndelair昨ccidnlocalizadayelaitoTksgodepe頑mcidn imduertidadelciegoy／OelileontemiれaLcolllaposiblesubsecuente jJmaCiOndeuTtajおuainteStiltal・Otros，SineTnbalgO，aTgumentanen COntradiciendoqueelTnandoconseruadorconlleuaelTlesgodecort何れdir OtTaSlesionesconelszlpueStO型astr6nqpendicular”yque，adeTnds， j沌cuentementela陀SOl短ci6ndela”mαSa”nooctNTleenpOCOSdtαS，lo quesign所cala7gOSpertOdosdeho軸ta舷acibn可Op．cit．p．197） RespectodelmanqlOCOnSerVadoronoqulrurglCOdeuna apendicitis aguda con plastr6n o absceso，la Asociaci6n Colombiana de Cirugla Sehala：《ConSiste en・一〇LLatrO puntOS jtmdαTneTttales：antibioticoteltZPiar…）；drenqiepercut neoguiαdopor ecogrC昨aoescanogr・折abaraabscesoqpendicula功cuandoesteseael CaSOfecnicameltteUiable・ManeiodelcateterenCOryuntOCOnelseruicio de radiologta，COnlauadosperiOdicos y coれtrOlultrasonido TAq y Apendicectomia electiuα　en OCfwrdoce semanas〉主（BRAINSKY， SALAMANCAyotros・C。ntrOVerSiasenelmanejo delplastr6nyel absceso apendicular：rePOrte de un caso．Revista colombiana de Cirugia・VOl・19NO3・2004，P．192） Losmencionadosautoresadviertenquecadaman句Otiene Ventajasydesvent勾as： 《《EITnanqOqulm797COinmediatopresentaunαTnayOrincidenciade COmplicacioneSquepuedenak，anZarhasfaTndsdel50％conTe♀PeCtOal mando no quinilTgico；わs co77却cacioneS mds j詑aLentemente 7宅pOrtadassonlair昨CCidndelahericbabscesopetuico，lesidndeotras utsceTaS，neCeSidaddere－qperaCidn・仁．）EITnandOquirzITgicoinmediato delabscesoqpeれdicularcoれthuaunαCimgtatecnicalnenfeTndsd碕il debidoalgradodeirylamαCidrL auTnerLtael771meIOdecorrPlicaciones COmOSangradoydaliosinaduertidosalapαTedintestinalN．（Ibid．pl93） Elmanl割O nO qulrurglCO O COnSerVador，Puede presentar COmPlicacionesene120％deloscasospor“dTenqleSincoT，Pletos， necesidad de dTlenCyeS adicionales，COlocaci6n de nueuos catete7℃S e lO9 Radicaci6nnoOS001－31－03－003－2005－00174－01 incluso drenqie delabscesoporlqparotolnta；lesioneS uaSCu厄res， neumofbraX；咋CCioneSOjktulas，adelndsdeqpendic諦sreCurrente”・ （Ib．P．192） LamayorVentaja delmanqo qulrurglCO eS，Segunlos referidosautores，《刑namenOreStarLCiahospitalariaconunprOmedio decuatroaseisdiascontranueUeatTeCediasdel，nanqOnOqulruIg肥0， aunquealgunosrePOrteSnOen00entran華脚CiaentaeStanCia ho♀pita紘riaい（Ibid，192） 壷brestoreCOmeltdamoselmanqOnOquhrmrgICOinicialdelmismo・ combinadocondIenCyeper伽tneOdelabscesoqpendicularguiadopor ecogr的OTnqcuandoesteseaposible，COnloquesehauistounle，訪o hasta de19」％．Ademas，reCOmendamosla，∽li2，aCin∴de una qpendicectolniaelecuuadespuesdeuntiempoqproximadodeochoa docesemanaSdesdeeliniciodelosstntomas，debidoalaposibmdadde rt英文LlTenCiayalaqparicidndeotraspatologiascomotumorCarCinoide， dttI班cacidnqPendiculargqpeれdicitisgranulomatosa，entγeOtlraS・Este procedimierLtOeSuSualmenteteCnicamenfemdssenCillo，puedellevarse acaboz）ial’坤arOSCqplCaei17Plicaestanciasho♀pitaねriasTnuyCOrtaS， con minimaincidenCia de co哩克cacioneSintraqperaforias y postqperatorias”・（Op・Cit・193） Igualconclusidn extraen MIRANDAy MIRANDA：《‘Si－na qpeltdicitisagudanOreCibeatenCibnmedicaq…rurgtCaqpOrtunae im。diata，prOgreSaalapeが〕raCibngserLOSpTeSerrtaCOmOmaSa qpendicularoabsceso仁・）・Elt肋amientOeneSfoscasosSetendrdque hacerporetqpaS：enIaprmeradeellasseqplicarduntrataTnientO conseruadordelabsceso，eXitosoen∴nueStrOSCaSOS，quenOrequl流6 d7mqeperの此れeonlpermanenCiaho♀pitalaha，queenprOmedioesde j0，4dias・Blectiualnente，Seqplicar6日asegundaefqpaotratamiento quirtiTgicodeinterualoenloscasosqueasilorequieran”・（Op・Cit・31） segtmlasinvestigacionesantescitadas・lasdiferenciasen losresultadosentreuna・uotratecnicasonevidentes：enel ma調印OCOnSerVadoronoqulrurglCOSeObtieneunexitohastade1 91％，COnun20％decomplicaciones・perOSinmortalidad・Enel manqo qulrurglCOinmediato se havisto hastaun50％de complicaciones comoinfecci6n delaherida・lesi6n de otras visceras，neCeSidad de reoperaci6n，entre OtraS，Siendo una ciruglamAsdiHcildebidoalgradodeinnamaci6n・ La desventaja del manqo conSerVador es una mayOr estanciahospitalarialmayOreSCuidadosy，Obviamente・mayOreS costos．Dehecho，Segdnalgunosestudios・eltratamientototalde1 110 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 manqOCOnSerVadorenpaisescomochinayEE．UU．excedelos US＄16・773porpaciente（SOloenlasegundaetapaotratamiento quirtLrgicoaintervalo）“iMIRANDA－DELGADO，Op・Cit・P．317 Latendenciaenelmund〇・afailtadeconsensoes，entOnCeS， queeltratamientodelamasaoabscesoapendicularくくdebeser COnSerUadoromedicoylacimgtadeinterualoIpOSterk弟nOdebe SerrutinariasinOdebeestars61idαTnenteindicadaD． Sorprendentemente，nlngunodelosmedicosdelaClinica LasVegasqueatendieronalase五〇raLuzDeisyRomanMarin mencion6en sus declaLraCiones ante eljuez deinstanciala POSibilidaddelmangoconservador・nimuchomenosqueese PrOCedimientofueraelmasrecomendadosegtLnlosestandares Cien珊cos de aquellaepoca，talcomolo slgue Siendo enla EsciertoquelaopclOnPOrunouotroprocedimientoera exclusivapotestaddelequlPOmedicoquerealiz6lacirugia・Sin embargo；nOeXistenlngunapruebaenlahistoriaclinicaoenlas declaraciones delosfacultativos quepermitainferirquela aPendicectomiapracticadaalapacienteestuvieradocumentada COm01amq，Oralternativaposibledeconfbrmidadconelavanzado estadodesupatologia，CaraCterizadaporunabscesoapendicular yperitonitislocalizada． 嚢整馨馨輩護馨 en6a8seTnanaS”Ylaoperacidn同qpaTVtOmtayqpendicetoTntaenel TnismotieTTPOqPeratOね・Cuandonolaapendicitissediagnosticaa tiempoynohaycompromisosistemicoporperitonitis．（Ministerio delaProtecci6nSocid・Guiasparamaneiodeurgencias・2002・t・II，P・39） Los estandares que se acaban de citarrevelan que el avanzadoestadodelcompromisopato16gicodelapacientedebido aSuCuadrodeapendicitisde5diasdeevoluci6n，COnabscesoy Peritonitis，requeria un tratamiento distinto，PueSlo mas Prudenteyadecuadoerapostergarlaapendicectomiaparaunas Semmasmasteu・de，debiendoserealizarundrenaJePerCutaneo guiado por ecografia o escmograHaj haciendo un cuidadoso Segulmientodeldolorabdominalyverincandolatoleranciaala Viaoral，eltransitointestinalylaausenciadeunsindromede lll RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 respuestainnamatOriasistemica・S6losilaevomci6nnoresultaba adecuadasedebi6suspenderelmanqonOqu∬urglCOyPrOCeder NoesJuridicamenteadmisibleniconvenienteenlapractica quelosjueCeS Seinmiscuyan enla sugerenCia delos procedimientos Cientincos que debenllevar a Cabolos profesionalesdelamedicina・PueSeSanOeSSulabornisuAmbito deconoCimiento，Siendoexclusivapotestaddelosmedicos establecerlasaccionesquehandeqecutarSegunelestadodesu ciencia血enteaunaenfermedadespec組ca・Noobstante・Paralos efectosderealizarelrespectivoJuiciodereproCheculpabilistico， siesneceSarioqueeljuezentreaValorarlosestandaresdela protbsidnyloscompareCOnlasaccionesrealizadasporelequlPO medicoparaeltratamientodeunadolenciadeterminada，PueS dnicamenteeStebalanceoCOntraStePermitiraconcluirsise actu6confbrmealoqueelordenamientojuridicoesperadeese sectorogremioprofesional・ EstacomPaLraCidnpermiteconcluirqueelprocedimiento realizadoalasehoraLuzDeysiRomまnporelequlPOmedicodela clinicaLasVegasnOfueelmasadecuadonielmasprudente・ puessehizotod0locontrarioaloqueestabacientiHcamente recomendado，SinquesecOnSlgnaraenlahistoriaclinicacua］皿e elcriterio叫emOtiv6alosmedicosallevaracabotalproceder， SobretodocuandolasconseCuenCiasmaninestaseneldahoala saluddelausuariacoincidieronconloquetalesprotocOlos preveiansiseactuabaencontraViadelosmismos・ Eneftcto，laliteraturamedicadescritaconanterioridades enfaticaenadvertirquecuandosepraCticalaapendicectomiaen unpacienteconCOmPrOmisosistemicoporabscesoyPeritonitis， elmanqoqulrurglCOinmediatodelabscesoaPendicularconlleva una cirugia tecnicamente mAs diHcn debido algrado de innamacidn，aumentandoelntmerodecomplicacionesenmまsde un50％Porsangrad〇・da五〇Salaparedintestinal言inreccionesde laherida，abscesop勧co・lesidndeotrasviscerasyneCeSidadde re－OPeraCi6n・EstasprObabilidadesseincrementanSielpaciente presentaunestadonutricionalprecario・talcomoacOnteCidenel casoqueseexmina・enelquelaenfermanevaba5diascon v6mitoydimeaynOhayningunacOnStanCiadequesele prescribieratratamientonutricionaladecuadoantesdesometerla alaintervenCi6nqulrurglCa・ 112 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 Era apenas esperable que el avanzado estado dela apendicitisagudaconabscesoyperitonitisquepresentabala pacientepordemorasnegligenteseneldiagn6stico，Sumadoalas precarias condiciones nutricionales en que se encontraba， aumentaranexponencialmentelosriesgos delaapendicetomia contraindicadaqueselepractic6ltOdoelloaunadoalaculpaen queincurridelpersonalmedicodelaclinicaalnoproporcionar loscuidadosposoperatoriosquerequeriasugravecondici6n・ Deigualmodo，era deber delos medicosinfbrmar ala usuariayasusfamiliaressobreelestadodesaludysobrelas opc10neSmedicasqueestabandisponibles：《《EsprudenteCOTnentar conelpacienteylosjam調a7℃SlaposlbilidaddeQperaCionesenm1m函es etqpas；aberturaSdeestomastempoTlnesopemanenteS声mpOtenCiao esterilidad eintubacin posqperatoria para∴uentilacidn TneCdnica”・ （I．AWRENCEWAY・Diagndsticosytratamientos quirtLrgicos・7aed・ Bogota．，1994．p・544） －Laiはlta de cuidados posoperatoriosllas5ciruglas posterioresylamuertedelapacientc・ DeacuerdoalaGuiadelMinisteriodeSaludvigenteenla fechaenqueserealiz61aciruglaalasehoraLuzDeisyRomまn，el manq）OPOSOPeratOriodelaapendicectomiadebiaserelsigulente： 《《LasondanasogdstricasemantieneiれSiuhastalaqparicidndel peristauislnOylasondauesicallastalaestabilizaci611deladiuresis・ Cuandoe qpndicenOeStabαpeが）radosesu♀pendenlosantibibticosy se espera elpertstaltismoparainiciar utαOral・En eStOS CaSOS el perit諏訪ismoqpareCenOmalmentealas6012horasdepostqperatorio・ siel pendiceestαbape的radoyexisteperitol五五sgenerali2iadq′el pacientedebe弓pemanecerenpOSicibnseTnisentado，parapemitirque escunaelcoれtenidoliquidodelpe訪0れeOhaciaeljbndodelsαCOde Douglas．DeestaTnanera，Sisejt，mαunabscesoesteserdpeluicoyno su咋nico；lad咋TenCiaestdenqueunabscesopeluicoesdeTndsjd’訪 diagndsticoyman的queunabscesosu即t；nico；b）manteneruncOn謝 horariodepreSi6nuenosacentralydediuresis；C月OSS軌OSUitabsse contrOlan enjbrma continua hasta que se estabilizan・DeSpueS Se 。。nt，OlaれCada4horas，junto conla temperαtura・Estos controles permitenhacerqiusteseTte上mandodeltquidosydetectarenJbma qportullaCuahZuierco7TPlicacien；e）anabesicossegzhnldsnecesidades； jTlaheridaseTnandacoTnOya阜edesα五0）〉・（MinisteriodeSalud，Guias paramaneiodeurgencias・AlteracionesGastrointestinales・Apendicitis aguda．1996．p・22） 113 RadicacidnnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 Apartirdelanalisisdelahistoriaclinica，SeeVidenciaque elcuidadoposoperatorioquesebrind6alapacientenocoincide conelque se acabade citar，SObretodo porque no se hicieron controlescada4horassino，POrlogeneral，Cada12horas；nOSe verinc6elsuministrodelosantibi6ticosprescritos；ynOSehizoel man匂Odelaheridasegunacabadedescribirse・ Enlasnotasde6rdenesdelmedicode12dejuniode2002， alas12　p．m．，el ciruano que practicdla apendicectomia PreSCribi6solucidnsalina，dextrosa，Sulbactamampicilinacada8 horas，Dipironadiluidocada8horas，nadaporlaviaoral，reVisd Signosvitalesyordendlavarlaherida2Vecesaldia．［f．73，C．8I Enlasnotasdeenfermeriade12a19dejuniosedescribi6a lapacienteenbuenascondicionesdesalud，SeletomaronslgnOS Vitalesyselelav6laherida，describiendoseunabuenaevolucidn． Nohayningunaanotaci6nsobreelsuministrodeantibi6ticos，ni SObreladietaqueseleestabaproporcionando．iF．90－93，C．8I Enlas6rdenes delmedico de ese mismolapso se mandd Segulr el tratamientoinicialy se prescribi6dieta blanda．Sin embargo）enlas notas de evolucidn medica no hay ninguna evidenciadequesehicieracontrolalsuministrodelamedicaci6n PreSCrita・S6lo se registr6una visita del medico por dia，Sin indicarlahora．Seletom6elpulsoyselemidi6latemperatura． lF01ios28－29，Cuademo81 Enlanotadeenfermeriade18dejunio，alas6：00a．m．，Se describid ala paciente en buenas condiciones，Sin鱒ebre，Sin Vdmito ni diarrea・《Hd dorlnido bien圭I nO mueStra SlgnOS de irGcci6neltlaherida”・Lasiguientenota（completamenteilegible） esalas18：00horas，eSdecirquenohayningunaevidenciadel Seguimiento que sele hizo durante6horas Lfblio95reverso， Cuaderno81．Lasiguienteatencidnporenftrmeriafu．ealas20：00 horas；enellase describidalapacientefbbricula（37．5），PAlida， hidratada，abdomenblandodepresiblenodolorosoalpalpar，Sin SlgnOSdenebitis，Sinnauseasniv6mitos，debuenaspectoyen buenascondicionesgenerales・IFolio95，reVerSO，Cuademo81 Enlanotadelmedicosedijoquelapacienteestaarebrila PeSar que tenia37，8oC，eS decir que se encontraba febricula． lFolio29，C．81Esemismodiaordenddarledealta，Sinqueexista l14 Radicaci6nnoO5001－31－03－003ゼ005－00174＿01 ningunadescrlPCi6ndesuestadodesaludnidelcriterioque motivdalmedicoatomaresadecisi6n・iFolio73，reVerSO，C・8J Segtlnladeclaraci6ndelciru阿nO，nOOrden6dardealtaala PaCientesinoquesuglrlOuntratamientodomiciliario：“elTnanqio dolnicilia710deestapacienfeseconside7illo cuαlesunapTttcfica CO771eltteenTnuChospacienteSpOStqumTgZCOS，pe7℃debidoallugarde TeSidencia delapaciente nOjiLepOSible yporlo tanto se ddd n0♀pita舷qdqnastaeidiaenqUeSelediodeata00αndotemineei tratαmieTttO））・IFolio17reverso，Cuaderno77 Ellocoincideconlanotamedicadeesediaタenlaqueel galenoinfbrm6que《pOrd折cultadespamreali21areltrataTnient。 aTnbulatoriosedeiahospitalizadahastamaねana可Fl・21，C．8I Lomismoindicdenlanotade6rdenesdelmedicolenlaque PreSCribid《《dqiarho♀pifalizadaultdtaTndsq調St mTna aTtq）para COntinuartrataTnientOIilegibleI．Hdyd昨CultadparatrataTniento aTnbulatoriosegztnauditorta”・IFolio74，Cuaderno8l Elmediconoexplic6cualfuelad縦cultadparacontinu紬el tratamiento domiciliarlO〉aunque delas declaraciones delos testigossededucequeelproblemaconsisti6enquelapaciente residiaenunbarriosubnormalypeligroso，alcualnoquisoono Pudoaccederlaenfermera・Alrespecto，BeatrizElenaCardona， quienseencontrabavisitandoalapacienteenelmomentoquele dierondealta）ytmbienlavisit6eldiaanterior，anOt6： “・・・elsdbadoante710ralaltaelmedicoledyoalesposoqueelね lequertaun7nedicaTnentOmuyCOStOSO）queleibanadardea宿ayque SelocoITPraralajdmilia，pueSelTnedicoeradeCOOMEVA，elmedico 帥elaestabαafendiendoemdeCOOMEVAgqueねestabanafendieれdo porlaBPSdeella，yquelaer＊memibaapone7℃elaαlacasa，yla eT昨TmeraSenegdairpoTquelascoTnunaSeranpeligmsas，yyaeldia del‘tanOSedioJ6muladeantibidticopaTanada可Fl．31rev．，C．3l Apesardelanecesidaddecontinuareltratmiento，aldia Slguientesediodealtaalausuaria，Sinqueseconslgnaranlas razonesparatomartaldecisi6n，PueS SuS COndicionesde salud noeranfavorables，talcomoloadmiti6elprop10medico，quien indicdquerequeriatratamientodomiciliarioynoelalta． E19dejun10，elmedicoordenddardealtaalapaciente，Sin escribirningunaobservaci6nsobresuestadodesaludosobrelas llS RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 razonesquelollevaronatomareSadeteminacidn・Tampocohay ninguna preSCrlPClOn farmacoldgica ni advertencias o indicacionesalapacienteosusfamiliares哩io74，Cuademo81・Lo tmico que hay es una Orden medica donde sele recetd acetaminofen．lFolio30，Cuaderno81 Noexisteconstanciasobrelahoraenquediotalorden・ pues，COmOdecostumbre・elmediconoescribi6esedato・Peroen las notas de evolucidnindic que anteS de salir delcentro hospitalario，lapacientesequ軸badedolor・Sinqueellole llamaralaatenci6n．lFolio21，Cuaderno81 LaprlmeranOtadeenfermeriadeesediaesdelasl3：30 horas，reSultandoimposiblesaberloqueescribi61aauxiliarde enfermeriapuessucaligrafiaesilegible・lFoli096，Cuaderno8l segdnlasdeclaracionesdelastestigos・lapacientefuedada dealtaapesarde叫eSeVeiaenmalestado・teniaHebreymucho Atalrespecto，MariaOrnliaTorresdeUrregoseha16queくくla entngarOnCOnJiebreyle勘erona匡posoquernOlapodiantenerahi polqueneCeSitabanIacamaytenianqueponerleunaslれyeCCioneS，unOS ana排Sicosqueualian50・000pesos，yqueeTanCOmOSqwehabiaque ponerle，perOeSObteniaquecomprareLqueelded6rtdeibaasacar 250．000pesosparapOnerleporq叫eelestabadescolocado，quele colaboTaran，queelnOpOdiahacereSO，queeSOletocabaaCoomez）a， queesolesaliamuycarOalaCltnicaCoomeualnepareCe，OunaCOSa ast，entOnCeSqueneCeSitabanlacalnaparaOtrOpaCiente…時21・C・7I Mまsadelantereiter6：《《AellaladeiaronCinCOdtas，aわscinco dtaslaentregar0nqueeStabahastaconjiebre，queahtjiLeCuandoel esposo助OqueCbmoselaibanaueuarparalacasaenIascondicioneS queestaba，queelneCeSitabaqueseladdaranOtrOSdiasmdsyle dCeronquenOpOrqueneCeSitabanlacama，quemdsbieれellaestuviera lleuandoalaclinicaporlata7de・EntonCeSeldyoquenoporqueellO tenialajbmaporq甲eeStabasintrabqjb，quededdndeibaαeStar sacando20．000pesosparatraSladarladelacasaalhospitaldia心que leponianunaer咋meraperOqWea＝apagara；aCambiodequeellosle dieranladrogaanalgesico，elnopodiapaga加polrqueelnopodiapagar laeI咋rmera，entOnCeSnOledieronわdroganilae7時rmera，pOrqueera deberdeellosdark？ladrogagponerlelae7時mera，Siendoqueellaera cotiZZante，entOnCeSahiJile00andolamandaronparalacasa，nOla dqiarOnenIaclinica，SelalleuaronentaXi；yladrOgaquelemarLdaron fLeaCetaminQfenquesepagO・誹IFolio22・Cuaderno71 116 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 EltestimonioanteriorcoincideconeldeMariaDoralba Oquendo：《《・・・alcuartodtaTneaCueTdoqueeraundtajおiuo，TneeStaba di砂endopaTalauisifacuandoelesposoTneCOmunicaquelehabtan dadodealta，yOpTtguntabaelporqueSabiendoqueunpacientecuαndo tieneJiebre∴nOledabandealta；elargtLTnentOdelesposoeraque neCeSitabaneuacuargentedelacltnicq，yloqueeuatentapodtaseguir Siendo tTatado enla casq；le oTdena7℃n∴unos antibidticos，qZW SZPueStaTneltteelPOSnoloscubrta，Tnep7℃OCZPaba∴棚田肥hom庖S； Sαbiendoqueelseencolttrabadese7TPleαdo；nOSequienjiJeelquele dyoalesposooseaaGuilleTmOquesedirigieTaalaEPSauerdeque jbT7nalepodtansolucionarelpTDbleTna，yOeStabαenねCunicaconla pacienteJquelazmicasoltLCi611quelehabtaTtdadoemsuTninist7WIe unasiTtyeCCionesperVqueeldebertaconseguirlee確rTnerapamquele qplicarautaintrauenOSa；ellosen7nediodelaαnguStianouetanmnguna SO加訪れotradeellasjkequetaTnbie流言apodtadiTigirdosuecesa楊αa lac碗capaTadeestajbrmasuministTarleladroga・TbdopoTqueastle SaltaTndsecondTnicoalaEPSnosotr。SinsisuaTnOSpOrqueSiendouna CO施犯nteysidesdeunpmcPiohabtahabidoneg的enciaoaTguTnentOS d勧ntesnoleQPectanlaatenciennecesaTb・lFolio25rev・，C・71 Enelloconcuerdaladeclaraci6ndeBeatrizElenaCardona Ruiz，quienalvisit紺alapacienteseextrah6年Pt準ZuenOlehabtan mandadoantibidtico引leITnOStr6laj6mulaysdlohabtaacetaTninQfaTt； ellaselostomdjuiciosαyelTniel℃OlesellajheaIeUisidTLelmedicola enCOntlt5TnuybieltyledyoquesbuieTaCOnelacetaminQfm…可29revJ Estatestigo，quienparalaepocaenqueocurrieron．los hechosestudiabanutrici6n，tambienaHrmoquealase五〇raLuz Deisynoleenviaronningunadieta）Siendoenfaticaalasever餌 “el妨comedicαTnentOen龍一αCetaTninQfenyniTUmadieta，lαdietasela puSeyO仁）・YblesugeriunαdietablandaconconsulnOdeaguqyles aduerttquetodoloquejiLemCrudojiLerabienlauado，ladietablandaes laquecontienelechedeslactosada，nOleguTninosas，nOeXCeSOdegrasa paraezJitarqueseir的meelcolonyestopuedacausardoloryayudara unameiorTeCtPeraCidndelaparbinwstinal））・rFolios30－31，C・71 Lasanteriorespruebas，analizadasindividualmenteyen COmunto，eVidencimquealapacienteselediodealtacuando a血presentabanebreydolor，Sinquesehicieraunaobservacidn Cuidadosa de su estado de salud・Tampoco se reaHz6la hospitaliZZaCi6n domiciliaria sugerida por el medico por ‘‘d枇uadesparaeltrataTnientoaTnbumoriosegtLnauditorta”，Sin queseexplicarancualesfueronesasdi鱒cultades． 117 I I I I I － I I － － － I I I I I 1 － － － － － － i I I － － － i I i － ● Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 paracompletarlaatenci6ninhumanaeindolentequeSe brinddalausuaria，Seleprescribi6unmedicamentonOCOb帥O porelPOS（SegtmnamrOnlostestigos），aSabiendasdequeel esposonopodiaasumirdichogasto・PueSaSiseloindicdala coordinadora，SinimportarleesaSituaci6nlomasminimod personalmedicoyadministrativodelaClinica，quleneSnO ofrecieronningunasOluci6nfrenteatalproblema・ Apesedrqueelmedicorecomend6segulreltratamiento ambulatorio，1aclinicalediodealta・Sinenviarunaenfermeraa lacasa；Sinobservarlosresultadosdelaboratorioquehabriande indicareltipodebacteriasqueeStabanproduciendolainreccidn paraJOnbaseenellos・PreSCribirlelosantibi6ticosrespeCtivos； no selerecetarOnantinnamatOriosniantibi6ticosparaSer suministradosensudomicilio；tamPOCOSeleenvi6unadieta especial；nOSeeXPlic6alapacienteoaSuSfamiliaresloscuidados yeltratamientoquedebiansegumParaeVitminfecciones previsiblesuotraSCOmPlicaciones・Estまdocumentadoquelo unicoquepreSCribi6elmedicofueAcetaminofen・lFolio30，C・81 Enla epICrisis，que COmO de costumbre・rue mal diligenciada，COntraViniendolasreglamentacionesdelMinisterio deSalud，nOSeindic6lafecha・lahorainielservicioporelque egresdlapaciente・Sdlosese舟山bquelase血mLuzDeisyhabia padecidounaaPendicitisconabscesoyPeritonidsyqueme sometidaaunaaPendicectomia・Nosehizoningunplande manqoambulatorio；nOhaylnStruCCionesoreCOmendaciones；nO sedescribi6ninghntipoderevisi6n；nOSeindic6medicaci6n， examenesniterapla・Lasaluddelapaciente，unaVez請edadade 祉a，SedeidenmanOSdelak買tuna・IFolio71・Cuaderno81 DeacuerdoalaliteraturaeSPeCializada，“eXCq，ClOnalme肌te，el enlかmoconPemOnitisj捌eceporlairtnamacibndeわserOSapemOneal・ L，aSCauSaSdemuerteSOnlascompuCaCioれeSqueSObreuienenalcuadro peritoneal；pOrlotantO，lamisi6nde出tedicoenelseguimiento posqperatoriodebesertadetratardedefectareStaSCOmplicacionesy mandarlasdemaneraadecuada中HIPOLITOWAISMAN・Opcit・・P・273） En tales circunstanCias・dado elnegligente cuidado posoperatorioquereCibi61apaciente，lomaspreVisibleeraque volvieraapreSentarCOmPlicaciones；queemPeOraraSueStadode saludyquealospocOSdiasrelngreSaraalaClinicaporquinta vezporelmismopadecimiento・COmOenefectoocurri6・ 118 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－0l Segtlnlanotade・lngreSO・la se五〇raLuzDeisyRoman relngreSdalaClinicaLasVegasporelserviciodeurgenciasen COmPa丘ia de su esposo，POr CauSa de un《dolorintenSO eれ abdoTnenaCOmpahadodeu6Tnito”・SeindicdquelotLnicoqueesta tOmandoesAcetminofen500mg；nOSehizodescrlPCidnde Signos，Sintomasoreacciones・lFolio240，Cuaderno8I Enlas hqias de evoluci6n aparece quelapaciente fue atendidaalaslO：00a・m・POrladoctoraMariaIsabelOchoa， quienutiliz6unacaligraHailegible，POrloqueesimposiblesaber C6mofueesavaloraci6nolasconclusionesalasquelleg6la facultativa・rFolio30，Cuaderno8I Enlanotadeenfermeria，aPareCequealallddelatardePI delmismodialadoctoraMariaIsabe10choaevalu6alapaciente， Sinindicarelresultadodedichaevaluaci6n・Seinfbrmaquela medicaremiti6alapacienteaevaluacidnporpartedelcinuano generalHernmdoVelezRqjas，quiendetermindhospitalizarlay Ordendpracticarlecirugia・Nadaseinfbrm6acercadelestadode lapaciente，SuSSlgnOSVitales，SuaSPeCtOfisico，SutemPeratura， etc・・nielmotivodelacirugla・Seseha16que setrasladdal ec6grafbpararealizarleecografiaabdominal・iFl・250，C・81 Enlahqiadeevolucidndiarla，eldoctorH。mand。Vel。Z Rqjasdescribi6aunapacientecondolorabdominalconstantey V6mito de casi12　horas de evoluci6n；ha・・exonerado，， nueVamente・“AntecedeltteSqumLrgZCOSdeabdoTnenCPeradode urgenciae12dejumoporunaqpendicitisagudaconperitonitisde unos5dtαSdeeuoluci6rL・・車Folio39，Cuademo8I －Alas14：30elcim扉mohizounaanotaci6nilegible．lFolio39 reverso，Cuaderno8l Alasl5‥02seingres6alapacienteparaanestesia；yalas 14：30sedioinicioalacirugla，enmediodelacualseagrav6con taquicardias persistentes・Alas18：30　continu6inestable hemodinamicamente，COntaquicardias，01igdrica，COntendencia alahipotensi6n・Sedecidi6continuarlareanimaci6nenlaunidad decuidadosintensivos・lFolio39，Cuaderno8J Deahienadelanteyhastaelmomentodesudeceso，la SaluddelasehoraLuzDeisysefuedeteriorandocadavezmまS， quedando sumida en unalamentable，PenOSa，dolorosa e l19 ． r I i i i i i I i i i I r i － I i ． ． i ． I i i i i I － ， － i － 」 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 inhumanaCOndici6n・Seleipracticaron4nuevasintervenclOneS qulrurglCaS，PerOnOmeposiblelograrsureCuPeraCidnpuesya nohabiamuchoquehacerdadoelavanzadoestadodela peritonitis・Enlasnotasdeevohci6ndiariaseevidenciaunagran cantidaddeprocedimientos・tratamientosypresCrlPClOneSquenO lograrondevolverlesusalud・EnellassedescribidaunapaCiente concongesti6npulmonar・derramepleuralderecho，desnutrici6n proteico－Ca16rica，anemica・nOtOriodeteriorometab61ico・COn 批racidndemateriafecalporlaheridaabdominal・entreOtraS complicacionesquedancuentadeungraVeeinsoportable sufhmient0．1Folios39－55・Cuaderno81 Finalmente，luegodeunlargoydolorosointernamientoen launidaddecuidadosintensivosdurante7dias・lasehoraLuz Deisyfmeci6e123dejuniode2002debidoaunasePSISCOnfma sistemicadeorlgenabdominalconlesidnpulmonaraguday peritonitis・lFolio98・Cuaderno81 segdneldictamenrendidoporelmedicolegistadelInstituto NacionaldeMedicinaLegalyCienciasForenses，laatencibn brindadaalapacienteenellapsocomprendidoentree115ye123 dejuniofueoportunayadecuadadeacuerdoalosprotocolos medicos．lFolio325，Cuadern081 sinembargo，nOPuededecirselomismodelasetapas anteriores，enlasque，COmOqued6demostrado・laatencidn brindadaalausuariasecaraCterkあPOrunalargacadenade erroresnegligentes，OmisionesmJuStincablesyviolacionesalos estAndarescientincosquedemuestranCOnundtisimogradode probabilidadlagraveculpaenlaqueincurri6elequlPOmedicode laClinicaLasVegasyquedesencadendeldeteriorodelasaludde lapacienteysupOSteriormuerte・ Deacuerdoalreferidodictamen，くくel15dejuniode2002es reinteruenidaquilurgicamentepOrObstruccidnintestinalporperitonitis， encontrandoobstluCCidndelileonteminalporfLerCesadherenciasal antiguolechoqpendiculanm融的IesadherenciaslnenOSfJerteSentOdo elueolt，COmprOmisodelauitalidaddej5cms・delileonqueobligda resecci6れ‥車Folio324，Cuaderno81 segtLnlaliteraturaesPeCializada，entrelasconsecuenCiasy complicacionesquepuedesobrevenirporundiagndsticotardiode apendicitiseslaperitonitis，yeSta，aSuVez・Puedegenerar obstrucciones：NUha ue20CLmelapeが）raCidn∴delqt諺ndice，Se 120 RadicacibnnoO5001－31－03－003－2005－00174＿01 desencadenanotrascomplicacionescomoobstTuCCi6TtiTtteStinaLabsceso h印dticoeinClusopil印ebitisN．（MinisteriodelaProteccidnS。Cial．Guias Paraman匂odeurgencias・t・II．2002．p．37） EnelmismosentidoHIPOLITOWAISMAN，reSPeCtOdelas COmPlicaciones porun mam割O POSOPeratOrioinadecuado dela apendicitisconperitonitisdescribeloslgulente：《Enestoscasosla Obstmcci6nintestinalpuedeprolongaTSe，pOSte7ga7Se，yaqueel鵬o paTaltticosetTan的maentleolneCaれico，pOrlasadhe7℃nCiasdelas asas，OTlgiTtadasporlaaglufinacidndeestascoTnOCOnSeCueTtCiadela Olganizacibndele柵dadojibrindgen0））．（Op．cit．p．273） Aigualconclusi6nlleg6PEDROWONGPUJADA，alse丘alar entrelas complicaciones tardias delas complicaciones dela apendicitis agudala《《Obstruccidn mecdnicq，prOducidaporla preSenCiadebTjdasinfestiれales；mdsj浸cuenでesenlasqpendicitis COlTPlicadas））・（Op．cit．） La muerte dela sehora Luz Deisy enlas circunstancias antesdescritasnofueobradelinfbrtunioodecomplicaciones inevitablesproducidasporsuproplOOrganismolCOmOquisieron dar a entender en sus declaracioneslos medicos quela atendieron，PueS eSta Cientificmente documentado quela mortalidaddeceroporestapatologiaeste6ricamenteposible，y quelos pocos casos de muerte que atln Se PreSentan SOn Perfbctamenteevitables： 《《La－mOrtalidad en∴la qpendicitis aguda s～rTPle es qproxiTnadαTnentedeO・1％ynohacambiadosign折catiuαTneTuedesde 1930・EladelantOdelosαidadospreQperatO7わs aligualqueenel posqperatorio，COnert畑SisparticulareneltratαTnientodeltquidosanteS delasinteTUeれCiones quzTurglCaS，ha reducidola TnO7talidad por peがmCin aa proximadamente5por cielttO．Sin eTnbargo，tOdαuta O007椎nir昨cciolteSpOSqpemtO7iasen30％depacientesconqpendices gangTeれados o peが）rados・Aunquela mαyOrta de estos pacienteS SObTeUiuen・TnuChosseagrauany柁quie肥nfwspita肱αCidnprolongada”． （LAWRENCE WAY・Diagn6sticos y tratamientos quirtlrgicos．7a ed， Bogota，1994．p．741） 《LalnOrtαlidadquZrurgtCadeunaqpendicitisnocomplicαda，eS lnenOSde10，1％；SeeleuaaO，6％enlaqpendicitisgangTenOSayllega’a1 5％eltlape所）調da，enpaCientesancianos；laTnOrbilidadposqperαtOria llegaa110％yestd7℃lacionadapThcやalmenteconir昨Ccionesdela heTidayconabscesosintrqpemoneaねS”・（HIPOLITOWAISMAN，Op．cit． p．274） 121 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 siseanalizalaconductaindividualdecadaunodelos agentes singulares queintervinieron enlaatenci6n medica negligentequesebrinddalasehoraLuzDeisyRoman，nOhay fbrmadededucirconcerteza16gicaquecadaunadeellas・POr separado言uela・‘causaadecuadd・desumuerte・Sinembargo・al examinarelprocesoorganizacionalcomountodoenelquese present6ungranctlmulodeomisionesyviolacidndeestまndares cient組Cosydereglamentostecnicosyproftsionales，eSPreCiso concluir que esas aCtuaCiones y abstenciones culpos牛S， consideradascomounaunidaddeacci6norganizativafueron，en terminosdeprobabilidad，elfactorJuridicamenterelevanteque agrav61acondici6nHsicadelapacienteypropIC10Sumuerte・ En el contexto de valoraci6nJuridica・tales omisiones selectivamente relevantes son COnSideradas comola razdn suHcienteporlacuallapacientenorecuper6susalud，POrquede acuerdoalestadodelacienciaparalafechaenqueocurrieronlos hechos，nO era en mOdo alguno admisible que una persona murieraporunepisodiocomhysencillodeapendicitis・PueS segtlnlasinvestigacionesdelosexpertoscitadasinextenSOlineas arriba，lospoqulSlmOSCaSOSClinicosenlosqueunpaciente muereporperfbraci6ndelapendiceconcomplicaci6nporabsceso yperitonitissedebenaerroresnegligentesdelpersonalmedico・ EIctLmulo probatorio amilizado con detalle hasta este momento se puede resumir enlas slguientes hip6tesis叫e demuestran，COnunaltisimogradodeprobabilidad・laculpade lasentidadesdemandadaseneldesencadenamientodeldaho su紅idoporlosactores： silaliteraturamedicadescribe－COmOenefectolohace－que unmedicoexperimentadosedistinguedeunoimperitoporlos resultadosdesusaciertos，entOnCeShaysuHcientesrazonesde pesoparaconcluirquelosrepetidosdiagn6sticosequivocados respectoalaenfermedaddelapacientesedebieronalafdtade periciamedica・ Lasinvestigacionesmedicasse血血anqueunpaCienteque llegaporurgenciasaqu軸doporunmertedolorabdominaldebe permanecerhospitalibadobかunacuidadosaobservacidnconel hndedescartarlapresenciadeunaenfemedadqulrurglCa・En vezdeell0，1amedicatratantereali26unavaloraci6napresurada eincompleta，enViamdoalapacienteparasucaSa，POrloquehay 122 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 suncientesrazonesparainferirquesuconductafuenegligentey queretras6eldiagn6sticodeunaenfbrmedadgravequerequeria untratamientourgente・ Losestudioscientificosprohibenquesedenanalgesicosal pacientehastatantonosetengaCertezadeldiagn6stico，POr叫e estosenmascaraneldolorydisimulanelprmCipalsintomadeuna enfemedad qulrurglCa・Contrario a ello，la medica tratante prescribi6amlgesicosaunamLUerCOnSindromedeabdomen agudo sin saberlacausadeestasintomatologia，POrloque existen suncientes razones para deducir que el aludido tratamientoconstituy6unaconductaimprudenteeimperita・ LosprotocolosmedicosdeurgenciasehaJLanqueunpaciente consindromedeabdomenagudoconcausaindeterminadadebe sersometidoavaloracidnminuciosa，atraVeSdeunasecuencia deinspecci6n，Palpaci6n，PerCuSi6nyauscultaci6n・Omitiend0lo anterior，lamedicatratanteselimit6adescribirsomeramente algunos delos sintomas que preSentabala paciente sin preocuparseporbuscarlosslgnOSmedianteelprocedhiento antesdescrito，loqueseerlgeenunaraZ6ndepesoparac01eglr que el proceso de valoraci6n rue deHciente・descuidado， incompletoy）POrello）COnStitutivodeculpa・ paraloscasossimilaresalquepadecialase五〇raLuzDeisy RomanlasgulaSmedicasprescribenlarealizaci6ndeexまmenes delaboratorio，radio16gicos habituales，eStudios radio16gicos especialesyexploraci6nporescanograHacomputarizada・Nadade ello orden6la medica tratmte，eStando dentro de sus posibilidadesydelasdelaClinica；entOnCeSSeinherequesu tratamientofueincompleto，Omisivoynegligente・ FrenteaunaPaCienteconsindromedeabdomenagudo cuyossintomaspudieronconfundirseconlosdeunaenfermedad innamatoria pelvica，los protoc0los medicos ordenanla realizacidndeundiagndsticodiferencialmediantelaremisi6na especialistaen glneCOlogiaylarealizacidn de examenes de laboratorioyecografiaquepermitansalirdeladudadiagn6stica conunaltogradodeprobabilidad・Nadadeellosehizoenla atencidnbrindadaalasehoraLuzDeisyRoman・POrloquehay razones mまs que suHcientes para conCluir quela falta del diagndsticodiferencialqueprescribialatexarusincidi6ensu agravamientoyposteriormuerte・ 123 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 Losestandaresdelamedicinaindicanqueunpacienteque reingresa al centro hospitalario conlos mismos sintomas， generalmente es un paciente mal atendido，a quien no sele diagnosticdcorrectamentesuenfermedadnimuchomenossele PreSCribid eltratmiento adecuado，POrlo que requiere mayor Observaci6n y una repetici6n delos examenes Hsicos，de laboratorio eimagen016gicos，a nn de dar conla causa de su Padecimiento．ElrelngreSOdelausuarianollam61aatencidnal medico tratante；nO hizo un exmen　鮭sico minucioso；nO PreSCribidlosexまmenesrequeridos；nilaremiti6alespecialista， insistiendoeneldiagn6sticoanterior，POrloquehaysuHcientes elementosdejuicioparaconcluirquelaatencidnbrindadapor Segundavezfuenegligente． Lausuaria reingresd no una，Sino cuatro veces alcentro hospitalarioconlosmismos sintomasyenunestadode salud CadavezmAsgrave，yaun aSilos medicos quelatrataronno COnSiderarontalesremgreSOSSOSPeChososdeunaanomaliaenel diagndsticoinicial，y nO Se PreOCuParOn POr Salir dela duda mediantelosprocedimientosdescritosporlacienciamedica，POr loqueexistensuncientesmotivosparaconcluirquelanegligencia eincuria del equlPO medico ruela raz6n mまS probable del agravamientoymuertedelapaciente・ Los medicos no se preocuparon porllevar una historia Clinica se如nlareglamentaci6n delaautoridad administrativa COrreSPOndientey，POrelcontrarlO，Violarontalesdisposiciones Sinimportarleslas consecuencias de tal conducta en el romplmientodeln巾OCOmunicacionalentrelosprofesionales，lo queconllevaainferirquetalesomisionesfueronconstitutivasde Culpa． Lasdemandadasaportaronunahistoriaclinicaincompleta， PueSnOaPareCi61aatencidnbrindadaalapacientee130demayo de2002）Cuando se prob6que ese dialausuaria acudid ala Clinicaporsegundavezlloqueconstituyeunindicioprocesalde SuCulpa（Art・249C・P・C・），alocultarundocumentoqueresultaba Vitalparalos efectos de establecer silaatenci6n brindadaala PaCienteseadecu60nOalasposibilidadestecnicasycient縦cas que estaban disponibles parala fecha en que ocurrieronlos hechos． 124 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174＿01 Laliteraturaespecializadaeneltemadecalidadtotaldel SerViciodesaludre鱒erequeeldiligenciamientoinadecuadodela historiaclinicaylafdtadecomunicaci6nentrelosmedicosque hmtratadoaunpacienteincidennotablementeenlageneraci6n deeventosadversosevitables・Apesardeellolosmedicosque atendieronalasehoraLuzDeisynosepreocuparonportener ningun tipo de comunicaci6n entre ellos ni de conslgnar diligentementeenlahistoriaclinicalosresultadosdesusJuicios Criticos cientificos；entOnCeS eXisten razones parapensar que talesomisionesinnuyeronenelretardodelcorrectodiagndsticoy encientetratamientodelaenfermedadqueaquellapadecia． Lasinvestigacionesmedicasconcluyenqueundiagn6stico tempranodeapendicitisesimprescindibleparalarecuperaci6n dela salud de quienla padece，POrlo que hay que actuar PrOntamenteyPrOCederalaciruglaCuandosetengansospechas． Apesar de ello，Sabiendo elmedico quela senoraLuz Deisy llevabacuatrodiasconslgnOSySintomasqueaunprofbsional diligentelehubiermllevadoaundiagn6sticocertero，nOrealiz6 losprocedimientosestandarizadosparasalirdeladuda；entOnCeS nohayningunarazdnquepuedajustiHcarlagraveculpaconla queobr6elprofesional． Losestudioscient縦cossenalLanqueundiagn6sticotardio de apendicitis，Cuya demorano es atribuible ala tardanza del PaCienteenacudiralcentromedico，Sedebeanegligenciamedica y auna conductavergonzosa einaceptable；luego，eS PreCiso admitir quela conducta delos medicos que no dieron con el diagndsticotemprmodelapatologiadelapacientefuenegligente eimperita，COnStitutivadeculpa・Existensuncientesrazonespara atribuir el agravamiento dela salud dela paciente porla fbrmaci6ndeunabscesoyperitonitisalanegligenciadelequlPO medicodelaClinicaLasVegasquenodetect6suenfermedada tiempo，habiendo tenido a su alcance todaslas posibilidades tecnicas de hacerlo． Laliteratura medicaindica que en caso de diagn6stico tardio de apendicitis con absceso y peritonitis，nO Se debe PraCticarla apendicectomiainmediatmente，Sino que se debe PrOCeder a drenar el apendice，mantener tratamiento con antibi6ticosymqorarelestadogeneraldelpacientehastaque esteencondicionesdesoportarlacirugia・Operardeinmediato aumentalasprobabilidadesdecomplicacionesenmasdeun50％ 125 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 deloscasosporSangrad〇・dahosalaparedintestinal，infecciones dela herida，absceso pelvico，lesi6n de otras visceras・ obstrucciones，Hstulas y necesidad de re－OPeraCidn・Estas complicacionesfueronlasquepresentdlasehoraLuzDeisy despues delaapendicetomia叫e Sele realizd；luego・hay suHcientesrazonesdepesoparacOnCluirquetalesconsecuencias sedebieronalaimpericiadelmedicocirtuanodrealizarun procedimientocontraindicadoporlosestまndaresdesuprofesi6n・ Losestudioscientmcosmuestranquelatasademortalidad porapendicitis es extremadamente bajalatm diagnosticada tardiamente，COnabscesoyperitonitis；yquelascomplicaciones yexcepc10nalmuertedelpacienteocurrenporerrOreSy剛as medicasproducidaspordescuidosuomisionesnegligentes・En consecuencia，Silas complicaciones que sufridlasehoraLuz Deisyy suposteriormuerte estandescritas enlaliteratura medica como resultados adversos por　細ta de cuidados posoperatorios，entOnCeSeXistensuhcienteselementosdejuicio paraconcluir，delamanodelaspruebasexaminadasenel proceso）quelosdescuidosenelposoperatorioincidieronenel agravamientoymuertedelapaciente・ Lasanterioreship6tesis）debidamentesoportadasenhechos probadosyalaluzdelosestAndaresdelamedicina，Permiten concluirconunaltogradodeprobabilidadquelamuertedela madre y esposa delos demandantes se debi6ala culpa organizacionaldelasentidadesdemandadas，COntrarioalas apreciacionesdeljuezαquO，Paraquienlaatencidnbrindadaala usuariadelsistemadesaludestuvodentrodelonormal・ Ajuzgarporelgranctlmulodeerroresyequivocaciones persistentes，negligenteseiIHustiHcablesdelequlPOmedico，lo tmiconormalenestecasosegtlnlosdictadosdelacienciamedica ylaexperiencia・fueeldesenlacefatalalquediolugarelproceso organizacionaldefectuoso・CulpableeinhumanodelaClinicaLas vegas；Siendolomまsextrahodetodoelloquelausuariadel sistemadesaludlograraresistirintensossufhmientosdurante 23diasynomurieramuchoantes・ r26 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 8・Decisi6mdelasexcepclones． Probados・COmOeStan，loselementosdelaresponsabilidad Organizacionala cargo delas entidades demandadas porla muerte dela sehoraLuzDeisy Roman Marin）Se negaranlas excepclOneS de ausencia de culpa y de nexo causal que fbrmularon，PueSlaincidenciadesusprocesosorganizacionales de鱒cientes，negligentesyculpososeneldesencadenamientode losda五〇socasionadosalosactoresfueprepondermte，debiendo respondersolid紬iamentetalcomoloordenaelarticulo2344del CddigoCivil． Ahorabien，COntrarioalaapreciaci6ndelsentenciadorad queTn，Para quien no resultaba admisible analizar las Circunstanciasfacticasdelaatenci6nquelaClinicabrinddala PaCiente e129　de mayo de　20027　POr haber precluid01a investigaci6npenalquelaFiscaliaGeneraldelaNaci6nadelant6 COntralamedicaquetrat6alapacienteesedia，COnSiderandoesa Situaci6ncomocosaJuZgadapenalsobrelocivilconimplicaciones absolutas；Sedebenhacerlasslguientesaclaraciones． Unaantiguayyasuperadadoctrinafbraneasosteniaque losefectose7gaOTnれeSdelfallopenalnos6locob担nelhechoen que se fundala acci6n，Su Ca皿caci6nylaparticipaci6n del Sindicado，Sino que se extienden absolutameltte a tOdaslas declaraciones profもridas por elJueZ Penal，inclusive al resarcimientodelda五〇，・Sinimportarsilaspartes，elo噌etoylas CauSaSSOndistintasalasdelprocesocivil． Segdnlos defensores de esta doctrina，《los tribunales 7儲ブTeSiuos，Cuando resueluenIa accidnptlblica，jmわn dentrO de un inteTt；ssociくれnoJuZgaれentTedospa71esdeteminadαSSiTtOentTleuma pαrieylasociedadentera・LoquedecidenpαrajhuarsobTelaaccibn p12blica debe，pueS，imponerse a todos・Nadiepuede serlleuado a discutirlas‘ガsposiciones penales dela sentenc均，nCluso en sus COnSeCuenCiassobrelosinteresesciuiles．Poreso，laalJtOridaddekzcosa juZgαdaenlocrimiれalesabso航asob7elociuiLseimpolteSeanCuales Sealtlaspa71es，Sean・CualesseaneloBietoylacausadelademanda Ciuil”・（MAZEAUD y TUNC，Tratado te6rico y practico dela ResponsabilidadCivil・t．II，VOl．2，num．1745） 127 Radicaci6nne05001－31－03－003－2005－00174－01 No estまsL＊to adiscusi6n quelas autoridades dela Jurisdicci6npenalcuandodecidensobreelrbndodelaacci6n ptrblicaqueseorlglnaenlainfracci6ndelaleypenaltomanuna decisi6nconimplicacionesfrenteatodalasociedad・desuerteque ningunotrorunCionariojudicialestiLfacultadoparacuestionaro ponerenentredichoesadecisi6n・Laverdaddetalanrmacidn・Sin embargo，nOeSlaexplicaci6nnlPuedeseremndamentodela autoridaddelacosaJuZgadadelopenalenlocivil・ porelcontrario，alserelresultadodelprocesopenalde obligatorioaca峡mientoporpartedetodaslasautoridadesdela Reptiblicayporlapoblaci6n engeneral，talobediencia se circunscribealoqueesobjetodeaquellajurisdiccidn・eSdecira ladeclaraci6nsobreelreprochecriminaldelprocesado，locualno podriaserdeotrammeraPOrqueningunaautoridadjudicial puededesbordarsumarcodeatribucionesconstitucionalesy legales・ Esciertoqueexistencircunstanciasenlascualeseljuez civilquedast＊toalasdeclaracionesquehacelajusticiapenal・ masellonoesunareglageneralnimuchomenosunPrlnCIPlO abs01uto，COmOenSeguidapasaaexplicarse・ conrelacidnalda五〇reSarCible，enelcapitulo3seexplic6 queadiferenciadelordenamientopenalparaelquelaconducta punibletienequeestartipincadaenlaleysustmcial・enel derecho civiltalrequisito esintrascendente en raz6n dela clAusula general de responsabilidad・que Ordena resarcir cualquler bienJuridicamente relevante protegido por el ordenamientoconstitucionalolegal，COnla血icalimitaci6nque laindemnizacidn no sea nimまs nimenos叫e elperJuicio realmente sumdo porla victima・Luego，eS POSible que un resultadoquenosuPOneningunmenoscaboparalaJuSticia penal，COmPOrteunPe巾icioJuridicamenterelevanteymerecedor deresarcimientoparaeljuezcivil・ Eljuezpenalpuededeclarar，lnClusive，lainexistenciadela conducta punibley，Sinembargo・elanalisisdeimputacidnque realizaeljuezcivilpuedeconcluirfrentealamismaconductaque elda五〇juridicamenterelevanteesatribuibleaunsujetocomo suyo，tal como aconteCe enlos eventos de omisiones， responsabilidadpormediodeotroyresponSabilidadderivadade procesosu operaciones organk姐tivas，COmO quieraquelas 128 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 Vdoraciones sobrelos hechos que realiza eljuez civilestan determinadasporunmarcoaxio16gicodistintoalqueprengura lospuntosdereferenciadeljuezpenaL RespectodeestepuntolaCortereiterasudoctrinaesbozada enfdlodecasacidnde16demayode2003，enelquedgo： 有川nodeloscasosenquelaaccienciuilseacallaporladecisidn peTtalabsolutori匂eselquesuTgeCOltladeclaTaCidndequeel SindicadonOCOmetidelhechocausantedelpe叩C～0；SituaciOTlen laquequedancontPTtmdidoslosaconteciTnientosquedependeTtde loquesehadenoTninadouna”causaextrahaa ualedeciTiaqu’los que，CuαlsucedeconelcαSOjbrtuitoolajiJerZ：aTnayOrt entreel hechoyeldahosehaj池cturadoel7eXOCαuSaLindispensable pa棚Iacor的umCidnde競艇♀pOnSabilidad．仁l TladucebanterioTldesdeluego，queenCiI℃unStanCiascoTnOlas descritas，αteれtO ha de estar eljuそgador al contenido del proTmnCiamientOdeljuezpenaL coTnOque jbqueeneljbndo proclaTnaelpulltO，eSque”alcasojbruitoseletoTnepOrloquees， COnlαSCarαCtertSticasqueporleylod印neTtpueSSineldebido desueloque7materia tandelicaday∴ngurOSaemggllegartase i17’eTnediableTneltteatmenQjosojbmalisTnO〝．paa．ciu．De24d。 nOUiemb7℃de2000，e椎7．5365）． BJや1eSadoenotraspaわbras，やaraqueelsupradichoalcaltCe nOmatiuoseaderecibo，13quieresequedeladecisibnpenalbrote inequtzJOCamentequelasolucidndescansaenuna00αlquierade las causas ya descritas，pOrque eS naturalpensar quela precq？tizJaeれCita，atendidossuspeculialeSe咋ctos，1cchazasu qplicacibnenaquelloseuentOSenque，COTnOOCZdTeaTnenudo，el pronunCiaTniento penal se QfieCe OSCurO，ambiguo y hαSta COntTadictorio・Nbpuedenoluida鳩e，aeStepTtPdsito，losrasgos p7℃minentesqueolイentantandelicadoprobleTna，e77PeZandopor tenersierTtpTep7℃SeれtequelaautoridaddelacosaJuZgadapenal αbsolutoriasobTtrlociuiL nOSep7℃Sentafeれteaunadecisi6n Cualquiera，pueS eSjbT20SO que，COn a77eglo a un princ互）io admitidoportodos，elp7℃nunCialnielttOpenaLamdsdenecesa心 SeaCierto，α♀peCtOeSte謝iTnOSObreelqueαqutSeeStduamando laatenCienconelo卑ietodeindicarqwetalconnotacidnemgeque esepronunciamiento nOpuede estar qfactado de dubitacien O COI頑ISidnαゆtma〝． LoquedesuyopoTtedepTeSenteque，SienaもOhadehaceγSe eTyhsis，eSen樹celoconqueeljuezciuilseqplicardαUer昨Car una cualql元era∴de tales causas　仁．方　jyando su atencidn 129 Radicaci6nnoO5001－31－03－003－2005－00174－01 especialmenteenelaspectointrtnSeCOdelpronunCiamientopenal・ antesqueertnOmeれClaturasqu諦cilmentelopuedendistoISioれar・ EnestoquiereSerinsistenfelaCorSe：S白鳳decisibnpenαlnoeslo sldicienfementepuntuall訪TefPeCtO，lanOmaCOmentadarehLLsa suqplicacibn中Exp・7576） L函SdedemostrarlaexistenciadelprlnCIPiodelacosa JuZgadapenalsobrelocivil，laanteriorJurlSPrudencialorefut6 回nenvigenciadelarticu1055delDecretoO50de1987），POrque sieljuezciviltienequejyarsuatenCidnespecialmenteenel aspectointrtnseco，delpronunciamientoquehaceeljuezpenal respectodelainexistenciadelhechoodeunacausaeXtrahai entoncesesinnegablequeaquelnopuededeclararlaexcepclOn decosajuzgadasiantesnorevisayvaloraelfbndodeladecisi6n penalatalrespecto・lo叫eeVidentementelerestatodasuesencia alaaludidangura・ Enefecto，elfundamentodelateoriadelacosaJuzgada penalsobrelociviles叫eunaVezrealizadaunadeclaraci6npor pi虹te deljuez penal，la misma no puede ser malizada・ cuestionada，PueStaendudaorefutadaporeljuezcivil・ perosiloquenuestraJurlSPrudenciahadichoes叫eeljuez civilestAobligadoaanalizarelmeritodelaprovidenciapenalen loquecorrespOndealaexistenciadelhechocausantedelda五Oy al・nexodecausalidad，，entOnCeSelresultadodelprocesode responsabilidadextracontraCtualnoestまcondicionadodeningun modoporloquesehayadecidoenlainstanciapenalsinoporlo queeljuezcivilconsideraenatenci6nasuproP10marCOJuridico－ LacosaJuzgadapenalsobrelocivil・entOnCeS・nOSdlonoes absolutasinoquenoOPeraCuandoeljuezpenaldeclarala inexistenciadelhecholesivo，Oqueelda五〇〇CurrlOPOrunaCauSa extrahaalavohntaddelsindicado・ sielloeraasienvlgenCiadelDecret0050de1987，CuyO articu1055consagrabalosefectosdelacosapenalabsolutoria sobrelaacci6ncivilenlosprecisoscasoscontemPladosporesa disposici6n，eSdecirporinexistenciadelhecho・POrauSenCiadel nexocausal，OPOrlaexistenciadeunacausaldejustincacidn・ entoncesconmayorrazdntalescircunstanciasnogenermCOSa JuZgadasobrelocivilenvlgenCiadelactualordenamientoadjetivo penal）PueSeStenOCOnSagralaaludidarestriccidn・ 130 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 Ladeclaraci6npe的deinexistenciadeculpabilidadode absolucidnporausenciadepruebadedichoelemento，POrSu Parte，nOhasidonuncaobjetodecosaJuZgadadelopenaknIo Civil，nienelanteriorcddigodeProcedimientopenalnienel aCtual・loquedenesuexplicacidnenqueambasJurisdicciones realizaneljuiciodereprochedesdeunaperspectivadistinta． Laculpabilidadcivilfuncionaconuna16gicaproplaque Permiteatribuirresponsabilidadporeventosdistintosalosque ValoraeIjuezpe叫Comosucedeenloscasosderesponsabilidad POrelhechoaJenO，POrOmisionesyresponsabilidaddirectadelas PerSOnaSJuridicas，los cuales requierenunapreconcepclOn Juridicainherentealinstitutodelaresponsabilidadcivil，CuyO Juiciodereprocheesmasamplioymenosrestrictivoqueelque realizaeljuezpenal． Existe，nOObstante，unaSituacidnenlaquenoleesdabIe aUuezcivilapartarsedelasentenciadictadaporeljuezpenaLlo queOCurrecuandoestetLltimodeclaraprobadalaexistenciade Cualquieradelasmodamadesdelaconductapenal（dolo，Culpa O Preterintenci6n）・Ello es asiporque cualquiera de esas mOdalidadessuperaelumbralminimodelaculpabilidadcivil，en CuyOCaSOeIjuezcivilhabradelimitarsealiquid甜lospe担cios COrrespondientessielfuncionariopenalnolohizoenelrespectivo incidentedereparaci6n，Sinqueleseadableentraracuestionar lasdeclaracionesprofmdasporeljuezpenalrespectodelos elementosqueestructuranlaresponsabilidad． OtraIimitacidnqueseimponealjuezcivilconrelaci6nala reParaCidndepe担ciosordenadaenelprocesopenaltienelugar Cumdoeneste伽mosedispusoelpagoyesteefectivamentefue reCibidoporlavictima・Masestasituacidnnoobedeceala ′extensi6ndelacosaJuZgadapenalsobrelocivilsinoala PrOhibici6nderesarcirdosvecesunmismodaho，enCuyOCaSO bastaraconinvocarlarespecdvaexcepcidndepago． Luego，nOhaynlngunaraz6nparaexcluirdelanalisis PrObatorioloshechosquetuvieronlugare129demayode2002， PueSlapreclusidndelainvestigacidnqueadelant61aFiscalia GeneraldelaNacidncontraIamedicaGloriaPatriciaMuhoz Saldmlaga，yque Se Circunscribid aldiagn6sticoporella realizadoeseprecisodia，nOtienelaaptituddeerlglrSeencosa JuZgadapenalsobrelocivil． 131 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－0l porlasrazoneSeXPreSadas，reSultaneceSariorealiz虹a continuaci6nlacorreSPOndiente哩idaci6ndelospe担Cios ocasionadosalosactOreS・ 9．Liquidaciendepe鵡uicios 9．1．Pe増uiciospatrimoniales EsdoctrinainveteradadeestaCorte・queenPuntOala reparwi6ndedahospatrimonialmOCaSionadosporlamuertede unapersona，loquegeneralaobligaci6ndeindemnizaresla prⅣaCi6ninjmtadeunprOVeChoecon6micoqueeldemandmte recibiadelocciso，maSnOelsimplehechodelamuertenimenos atlnlaculpadelresponSablededichoresultado・ De am que qulen Pretenda elresarCimiento de un de血mentoPatrimonialdeberまdemostrarenelprocesO，ademまS deloselementoSdelaresPOnSabilidadcivil，elmontOyla magnituddesuPerdida・dem的aqueladecisi6ndel sentenciadorseaSientesobrelapruebadeaquelloquedebeser resarcidoconelnnderestauaI士osbienesJuridicosconCulcados， envirtuddelprlnCipiodereparaCi6nintegraldeldaho・ Elvinculofamiliarcivnonattm九noes・pOrtantO，unfactor su的enteparaquelosdeudosdeladmntaSehaganaCreedores alpagodeunaindemnizaci6nporCOnCePtOdepe担Cios patrimonidm・SinoqueeSneCeSahoquedemuestrenla dependenciaecon6micaresPeCtOdeaquella・locudsesatisねCe concualquiermediodepruebalegalmenteadmitido・ Apar血delaspruebasreCOPiladasenlaactuaCi6ny・ especincamente・delostes血OniosescuChadosenlas餌diencias・ sedemostr6quelasehoraLuzDeisyRomまnMaItnht”rabaenla empresaserdanS・A・y叫eeraellaqulenSOSteniasuntlCleo ぬn血ialPueSSueSPOSOeStabadesemPleadoydependiadeella，al lgualquesuSh的S・ Asiloanrm6MariaOr餌aTorresdeUrrego・VeCinadela dmnta，quenman的bquelamuertedelase丘oraLuzDeisy afectdgravementelaeconOmiaranmiar・PueStOqueellaeraqulen 132 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 SOSteniaelhogarcon su trabaio，ya que elesposo estaba desempleadoysdlotrab軸bacomotaxistaesporadicamente・哩0 22revers。，Cuademo3］ Enelmismosentido，MariaDoralbaOquendoaseveroque todo“loquetlabqfabapl細camentee棚paTaSuSdos碕sytaTnbien pa棚ayudarasuspadTeS＝F01i027，Cuaderno37・Ymasadelante eXPlicdlaめmaenquelamuertedelasehoraLuzDeisyaRBCt61a eCOnOmiafammar：《わsqfactddeTnaSiadopoTqueenkzjdmiliayano habtahqgar仁方elp‘Pdsegutduiendoporellos，」光狛OnOeltlajblmaen quelohactdlaTnαTn鋤aeTalaquesepTWCZPabaporsuestadoypor SuSCOSaSpe7SOnales，hLegOSejkTVnaUiuirconelp‘如yla旬aTnayor tuUOquedeuoIueTSepaTndondelaabuelapo7quelasituaci6necondTnica nOeTabuenqlos軸6TnuchqlaniTWnOpudoseguires的iandoy CTistqEれersededicda的bqiaryeneSCeTnOmentonzTurZmOdeellosdos eStudiaqueeTaelsueliodelaTnaTnd可Foli030，Cuaderno34I Estaprobado，entOnCeS・quelasehoraLuzDeisyRomanera quiensostenialaeconomiafamiliar・POrloquesumuerteocasion6 alosactoresungravemenoscabopatrhoniaL TmbienestaprobadoqueLuzDeisylaborabaenlaempresa SerdanS・A・yqueParalafechadesudecesodevengabaeIsalario minimo，talcomolomuestranlasrespectivascertiHcaciones．匝0 18，CuadernolyfbHo32，Cuaderno3J Unavezdemostradoeldetrimentopatrimonial，Sdloresta Calcl山arelmontodesucuantiaconelnndeproferirlacondenaen COnCretO，Paralocualsetomar毛comopuntodepartidaelsalario minimodevengadoporlaoccisa，alcualhabraderest呑rseleun POrCent＊equerporpresunci6njudiciaJseestimaenun25％que ladifuntadebi6destinarparasatisfacersusgastospersonales， PueSlaexperienciamuestraquenormalmenteunapersonaque SOStieneecon6micamentesuhogartienequegasta∬algodesus ingresosensupropiammutencidn・（SCde22demarzode2007， Exp・：5125；15deabrilde2009・Exp・：1995－10351－01；18dediciembre de2009・Exp・：1998－00529－01；17dcnoviembrede2011，Exp∴1999－ 00533－01；9dejuliode2012，Exp・2002－00101－01） Porconslguiente，Serまe175％delsaIariominimolacmtidad quehabradetomarsecomobaseparalaliquidaci6n，divididosen treSParteSiguaks，unaParaelc6nyugesuperstiteyunaparacada unodeloshijos． 133 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 Elvalordereposici6noreemPlazodelsalariomin血0Vlgente alafechadeocurrenCiadeldaho，eSelvalordelsalariominimo mensualvigentealafbchadeestasentenCia・E175％de＄767・154 es＄575．365，5・Este融moserajlvalorbasedelanquidaci6n・ Lapartedecadaunodelosh恥SePagarahastalafechaen quecumplan25ahos・PueSeSeeSelmomentOenqueCeSala obligacidnlegaldelospadresdeproporCionaraHmentosCOngruOS asushgos；ydeesafbrmafuesolicitadoenlademanda・lf・79・C・11 AtalrespectO，eStaSalahaprecisado： 肋pe融0れdemn如胡ede朝OmenOrSee譲れd訪れ凶a coTTPletarわS25ahosdeedad，擁‥queCOrtfbrmealadoct7ma sentada por eSta Corpo，aCidれen eSa edad－25ahos－ oTdint高amenteSeCulminalaeducacibnStPerioryseeStden cqpacidaddeualeTSepOrSimismo・，停Ciu・SentenCiade22de maTWde2007miterandoelc壷erbdelassentenCiasde18de octub陀de200ら5deoc融rede2004g30dejurhode2005， iteradaenSentenCiade18dediciembrede2009，Bxp・：0500却03－ 010－1998－00529－0m（SCde17denoviembrede2011・Exp・ 1999－00533－01；reiteradaenSCde9dejuliode2012・Exp・： i．ElhmChstopherDavidPulgarinRomまnnaci6e130de juniode1987哩014・Cuadernoll；hego・Sialamuertedesu madretenia15ahos・Suindemnizaci6nsepagarまPOr10ahos，eS decir120meseS・LaterceraPeutede175％deunsalahominimo vigente（625％delmismo）es＄191・788・5・EnconseCuenCia・la indemnizaci6nquehabraderecibirestedemandanteporCOnCePtO delperiododeinmovilizaci6ndellucrocesanteaSCiendealasuma LamteriorciHacorreSPOndealmontoaCmalizadodela indemnizaci6nconbaseenelincrementOanualdelsahriominimo， anndecontrarreStarladevaluaci6ndelamoneda・ Alvalordelarracci6ndelsalariominimoinmovilizadohay quesumarlelosinteresesPmOSquelamismahabriageneradomes ameshastalafechadelasentenCia・yaquelacorrecci6ndelvah delamonedaylosintereseSSOnrubrosdistintosycOmPatibles・ 134 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－0l Paraobtenerelinterespuro（6％anual）Sobreellucrocesmte delsalariomensuaHnmovilizado，Seutilizalafbrm血quepermite actua皿zEⅢunasumadedineroquesevaacumulandomesames； VA＝LCIxSn VA＝Ⅵuor acumulado delosintereses sobrela suma mensualporlucrocesantealafechadelaliquidaci6n． LCI＝lucrocesantemensualinmovilizado Sn＝Valoracumuladodeunarentaperi6dicadelpesoque SePaganVeCeSaunatasadeintereszporperiodo． （1＋i）n－1 Sn＝ （1＋0．5％）120－1 0．5％ Sn＝162，4734 LCIxSn＝VA ＄191・788，5Ⅹ162，4734　　　＄31・160．529 Lucrocesanteactualizado：　　＄23，014．620 Intereses；　　　　　　　　　＄31，160．529 ●－－〃－●－．一一●－一一－一一－－．●l－－●一一 TOTALLUCROCESANTE　　　＄54，175．149 n。Ⅵ。黒講読討諾器監器慧謹書喜 18anosy7meses，eltiempodesuindemnizaci6nsera6a五osy5 meSeS，eSdecir77meses・Enconsecuencla・laindemnizaci6nque habraderecibirestademandanteporconceptodelucrocesante inmovilizadoasciendealasumade＄14767．714，5． 135 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 Paralosintereses： Sn＝ （1＋0．5％）77－1 －●“●一〇一●一一一－．．一一一●－ 1 Sn＝93，1434 LCIxSn＝VA ＄191．788，5Ⅹ93，1434＝　＄17，863・833 LucroceSanteaCtualizado：＄14，767・714 Intereses：　　　　　　＄17，863・833 －－－－●．－．一一．－．－．一一一一一●一O TOTALLUCROCESANTE　＄32，631・547 iii．Lapartedelc6myugesePagaraPOrtOdoeltiempodevida probabledelavic血aodeaqueJloqueocurriereprlmerO一・Segun losindicadoresnacionalesdemortalidad，loscualesnorequieren pruebaporserhechosnotorios（Art・191CPC）・ Lavic血anaci6e16derebrerode1962哩io37，C・31・Ala rechadesudeceso（23dejuniode2002）tenia40ahoscumPlidos・ mego，SegdnlastablasdemortalidadyesperarmdevidavlgenteS paralaepocade皿Iecimiento，SuVidaprobableerade38・29ahos mas．（Superbancaria・Resoluci6nO497de1997） DeacuerdoconlacitadaResoluci6n，laedadprobabledel c6nyugesuPerSdte，qulenParalarechade16bitodesuespoSatenia 44anos，erade33・07ahosmas・山ego・eStetmmOSeraellapso enquehabradeserindemnizado，eSdecir396meses・ Lasdemmdadashabrandepagal∵血sehorGuillemoLe6n pulgarinunaindemniZaCi6nporcOnCePtO delucro cesante correspondientealaterceraPartede175％delsalahominimo（6 25％delmismo）hastalarechadeestasentenCia・Desdelarechade este創OenadelmtesedescontaranlosinteresesreSPeCdvosque habriaganadoeldinerodehaberpemmeCidoenpoderdelas demmdadashastahabercumplidoeltiempomaXimodela indemnizacidn叫elecorrespOndepag紬・ 136 RadicacidnnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 PaLraelprmerperiodo，eStOeSdesdecuandoseproduiola muerte（23dejuniode2002）hastalaftchadeestasentenciaOunio de2016），Se Cuentan168meses・En consecuencia，la indemniZaCi6nquehabraderecibirestedemandanteporconcepto delucrocesantehastalafechadelfanoasciendealasumade ＄32220．468． Paralosintereses； Sn＝ （l＋0．5％）168－1 1 Sn＝259，0428 LCIxSn＝VA ＄191・788，5Ⅹ259，0428＝＄49，681．430 Elrestodeltiempodelaindemnizacidn（228meses），Se liquidaraenlafbmaantesindicada，eSdecirmedimtelaf∂rmula que pemite calcular ellucro cesmte en una fecha tmica anticipada，PreViadeduccidndelcosto血誰mCieropormticipadode laindemnizacidn： l VA＝CFx＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （1＋i）n Donde， VA　＝ CF　＝ I N CF　　＝ VA　＝ VA Valoractualdelaindemnizaci6n Costoactualdelda五〇futuro interesdedescuento（6％mual） ndmerodemesesindemnizaci6nfmura ＄191．788，5Ⅹ228＝＄43・727．778 1 ＄43，727．778Ⅹ＿＿＿ （1＋0・5％）228 ＄43’727．778Ⅹ0，3305＝＄14452．030 137 RadicaciennoO5001－31－03－003－2005－00174－01 LucroceSanteaCtualizado：＄32，220・468 ＄49，681．430 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Loanterior，desdeluego，《くれOSig碕CadesuyoqueeSaClasede rparacienseaium証ada，bastdndoleporlotantOalosdemandanfes，en uncasodado，reClamarlaparadej’調eelrestoalaimaglnaCi6れ，al sentimientOOalcGLl’親logenerOSOdeわsjueces｝主（CSJ，SCde115de abrilde1997）Larazonabilidaddelosfuncionariosjudiciales，POr tmto，lmPide叫elaestimaci6ndelda克omoralseconviertaen unaarbitrariedad・ EstarazOnabilidadsurgedelavaloraci6ndereftrentes obietivosparaSuCuantincaci6n・tdescomolascaracteristicasdel danoysugraVedadeintensidadenlapersonaquelopadece；de ahi叫eelarbitriumiudicisnopuedeentendersecomOmera liberalidaddeljuzgador・ 138 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 Teniendoencuentalagravedaddelpe担cioocasionado， queSePrOdL＊porlamuertedeunserquerido，eSPeCialmenteen lascondicionesenquetuvoocurrenciaelfaHecimientodeLuz DeisyRomanMarin，SePreSumequegener6ensuspadres， eSPOSOeh彊ungrand01or・an5㌢IStia，amCCi6nydesasoslegOen gradosumo，PueSelloesloquemuestralaexperienciaen COndicionesnormales・Estapresunci6njudicialserefuerzacon losslguientestestimonios： SegtmladeclaracidndelatestigoMariaOr拙aTorres，a PartirdelamuertedeLuzDeisy“lamaTndcoTnen26as喧rdela pTeSidnydelco7雌dnyelpadTaStTOmmbiensee唾rmOynohapodido n北里peraTSedelosucedidopolqueendeTndsdtaspeoちaloshyos，al eSpOSO，atOdoslosqfactdlapeTdidadeella，lahyabastantedecatda，lo TnisTnOelhyoyele♀pOSO可FoIio22reverso・Cuaderno31 Enelmismosentido，MariaDoralbaOquendoanotdque tant0lospadres，COmOelesposoyloshUosdelaoccisasevieron muyafectadosylafamiliasuH・i6《muChoscaTnbios，Sepodtaobseruar eltSueSPOSOyensus旬osyα血enSuTnadTtLmu’九odol0両risteZia．．．” rFolio27・Cuaderno37 LasbuenasrelacionesfamiliaresdelaLuzDeisyconsus Padres，eSPOSOeh恥，aSicomoelprofundodolorquesumuerte lesgenerdfueronhechosconnrmadosporBeatrizElenacardona Ruiz”llaeraunahyamuyconsentidayunalnuybumamaTna月su mue坤qftctGasuspadreS，eSpOSOe旬os仁丹sqfact6deTnaSiαd。 pOTqueenIajaTniliayanohabtahoga扉osnihossejueTVnauiuirconla abuelayelpqpdsegutauiendoporellos，peTtmoenhjb17naenquelo 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PrOfesionalpor dahos ocasionados porlas Clinicas que son PrOPiedaddeInversionesMedicasdeAntioquiaS．A． Efectivamente）enlap61izaestapactado dicho deducible lf・1，C・21，POrloquelamencionadaaseguradoraessolidariamente responsablehastae185％delvalortotaldelascondenasquese imponganenestefallo． Porcuantonoestaprobadoqueellimiteaseguradosehaya Visto afectado por pagos realizados porla aseguradora por COnCePtO de otros siniestros，nO PrOSPerala excepclOn que denomin6‘‘disponibilidaddelasumaasegurada・，． 141 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174－01 11．Antelaprosperidaddelrecursodeapelaci6nfbrmulado porlapartedemandante・lascostasdeambasinstanciascorrerまn acargodelapartevenCida・talcom010disponeelnumeralcuarto delarticulo392delC6digodeProcedimientoCivil；lascuales serAntasadasporlaSecretaria・lnCluyendocomoagenCiasen derechodelasegundainstancialasumade＄24，000・000・que aproximadamenteequivalena15％delmontodelaspretensiones reconocidas，talcomolodisponenlastarifasdeagenciasen derecho． Enmeritodeloexpuesto，laCorteSupremadeJusticia・en saladeCasaci6nCivil，administrandojusticiaennombredela ReptLblicayporautOridaddelaley・aCtuandoensedede instancia， RESUEIJVE： pRIMERo．REVOCARlasentenciaproferidae126dejulio de2012Por elJuzgado Segundo CivildelCircuito de Descongesti6ndeMedellin・ sEGUNDo．DECLARAR queInversiones Medicas de AntioquiaS・A・ylaClinicaLasVegasCoomevaIPSLtda・・SOnCivil ysolidarimenteresPOnSablesporlamuertedelasehoraLuzDeisy TERCBRO．cOND珊ARaInversionesMedicasdeAntioqula s．A．yalaCHnicaLasiregascoomevaIPSLtda・，aPagarenfbrma solidarialasslgulenteSSumaSdedineroalasslgulenteSPerSOnaS： 欝護欝繋撥 paraunacondenatotaldecuatrocientosochentaytres millones ciento sesenta mil seiscientos veinticuatro pesOS （＄483’160・624）・ 142 Radicaci6nnOO5001－31－03－003－2005－00174＿01 CUARTO・COⅣDENAR ala Compania Surmericma de Seguros S・A・aPagar alos demmdantes e185％delos valores descritosenelnumeralmterior，eStOeSelHmitedecuatrocientos diezmillonesseiscientosochentayseismilquinientostreintapesos （＄410’686・530），en Virtud dela p61iza de responsabilidad PrOfesionalquesuscribi6conlasdemandadas． Sincostasdelrecursoextraordinariodecasacidn，POrhaber PrOSPerado． Costasdeambasinstanciasacargodelapartedemmdada， talcomolodisponeelnumeralcuartodelarticu10392delC6digo deProcedhientoCivil・Tasenseporsecretaria，incluyendocomo agencias en derecho dela segundainstmciala suma de ＄24，000．000． MARGARITACABELLOBLANCO （Encomisidndeservicios） l i l ARQUzSALV ⊂丸へP L　PERTA A　MiRE i　／　‾‾‘“ j／ LUIS �‾票樹闇　oNA 143 ● 〆 ● Radicación n° 05001-31-03-003-2005-00174-01 1 ACLARACIÓN DE VOTO Radicación n.° 05001-31-03-003-2005-00174-01 Aunque comparto la decisión proferida por la Corte, en el sentido de casar el fallo del Tribunal Superior de Distrito Judicial de Medellín y, en su lugar, condenar a las demandadas al pago de los perjuicios derivados del fallecimiento de la señora Luz Deisy Román, muy respetuosamente manifiesto mi disenso en relación con algunas de las razones aducidas, como se detallará a continuación. DE LOS ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD 1.

Se afirma en la sentencia que en múltiples casos la teoría del nexo causal es insuficiente y, por tanto, debe acudirse a la «razón suficiente», en tanto sus explicaciones «…expresan una correspondencia no necesariamente causal entre dos hechos, de suerte que la presencia de uno de ellos lleva al juez a inferir la existencia de otro según un marco de sentido jurídico que otorga validez a dicha correlación que puede ser con o sin causalidad (esto último ocurre en materia de omisiones, por ejemplo)…».

Esta idea se fundamenta en que el aspecto material del nexo causal no es necesario, pues en algunos casos bastará la evaluación normativa de la atribución de la responsabilidad, con base en razonamientos basados en probabilidad. Radicación n° 05001-31-03-003-2005-00174-01 2 Al respecto, sea lo primero expresar que la Corte tiene por admitido que el nexo causal es uno de los elementos requeridos para la configuración de la responsabilidad, sin que se haya admitido la posibilidad de sustituirla por una evaluación basada en análisis probabilísticos. «Lo contrario supondría tener que convivir en una sociedad en la que haya que resarcir cualquier resultado dañoso por la simple razón de que uno de nuestros actos intervenga objetivamente en su causación, aun cuando escape a nuestra responsabilidad y se encuentre más allá de nuestro control» (SC10298-2014, 05 ag. 2014, rad. n.° 2002-00010-01, la cual reitera el proveído SC, 18 dic. 2012, rad. n.° 2006-0094-01).

Así lo ha reconocido, recientemente, en las providencias SC7824, 15 jun. 2016, rad. n.° 2006-00272- 02; AC2184, 15 ab. 2016, rad. n.° 2010-00304-01; AC1436, 02 dic. 2015, rad. n° 2012-00323-01; SC13594, 06 oct. 2015, rad. n.° 2005-00105-01; SC10808, 13 ag. 2015, rad. n.° 2006-00320-01; SC17399, 19 dic. 2014, rad. n.° 2002- 00188-01; SC12449, 15 sep. 2014, rad. n.° 2006-00052-01; entre otras.

En segundo lugar, es menester aclarar que la causalidad supone la demostración de un aspecto material y de otro jurídico, de suerte que no haya duda sobre la incidencia del comportamiento en la producción del perjuicio. El primero, se centra en la ligazón existente entre la acción u omisión y el daño, en orden a determinar cuál fue la contribución positiva en su ocurrencia o cómo la Radicación n° 05001-31-03-003-2005-00174-01 3 conducta omitida hubiera evitado la afectación o morigerado su efecto).

El aspecto jurídico se refiere a la evaluación que debe hacerse sobre la aptitud o incidencia que tuvo el hecho para materializar el perjuicio. Cuando la causa es única, el juicio material y jurídico se confunde, ya que existe un único móvil que permite explicar el hecho dañoso. No así frente a la concurrencia de causas, pues en este evento deberá determinarse el peso de cada una de ellas en la producción del detrimento, para poder atribuir responsabilidad a los partícipes reales en su producción. En este último caso se han planteado diversas teorías, como la equivalencia de condiciones, causa próxima, causa eficiente, causa adecuada, la acción humanitaria, juicio de probabilidad, responsabilidad solidaria, razón suficiente, riesgo creado, riesgo provecho, y distribución de riesgos, que buscan establecer cuál es la incidencia relativa de cada comportamiento en la producción del agravio y así asignar el deber de reparación. Lo cierto es que, al margen de cuál de ellas se aplique, dado que eso dependerá de las condiciones objetivas del caso, lo fundamental es la demostración de los dos (2) componentes de la causalidad. 2.

El proveído mayoritario, al analizar la fuente de la responsabilidad de las personas jurídicas, asevera que «…lo que realmente interesa para efectos de endilgar responsabilidad directa al ente colectivo es que el perjuicio se origine en los procesos y mecanismos organizacionales Radicación n° 05001-31-03-003-2005-00174-01 4 constitutivos de la culpa in operando, es decir que la lesión a un bien jurídico ajeno se produzca como resultado del despliegue de los procesos empresariales y que éstos sean jurídicamente reprochables por infringir los deberes objetivos de cuidado; lo cual no sólo se da en seguimiento de las políticas, objetivos, misiones o visiones organizacionales, o en acatamiento de las instrucciones impartidas por los superiores…”.

Se trae a nuestro ordenamiento jurídico un concepto novedoso, como es el de «culpa in operando», el cual, sin duda alguna, será de utilidad para diferenciar la responsabilidad de la persona jurídica, frente a la de sus administradores individualmente considerados. No obstante, la providencia se abstiene de precisar su contenido, el fundamento normativo o los elementos necesarios para su configuración. Esta indefinición hará de él una noción abierta y que admitirá múltiples interpretaciones.

De hecho, una revisión del mismo en el concierto internacional, permite advertir que España tiene una prolífica literatura al respecto, la cual dista sustancialmente con la idea planteada en la sentencia. Así, mientras que allí se exige, no sólo que el daño se origine en las actividades sociales, sino la demostración del error en la vigilancia o en la selección de los empleados o contratista, en la providencia se afirma que sólo se requiere el primer elemento, no así el segundo. El máximo tribunal civil español precisó: Radicación n° 05001-31-03-003-2005-00174-01 5 La existencia de culpa in eligendo [en la elección] o in vigilando [en la vigilancia] se sitúa en el ámbito de la responsabilidad por hecho de otro, a que se refiere el artículo 1903.4º CC, y requiere, según reiterada jurisprudencia, la existencia de una relación jerárquica de dependencia entre el causante del daño y la empresa demandada (SSTS de 20 de diciembre de 1996, 20 de septiembre de 1997, 8 de mayo de 1999,24 de junio de 2000 y 13 de mayo de 2005, entre otras muchas).

Es una responsabilidad directa que tiene como presupuesto la culpa in operando [en la actividad] por parte del causante del daño (STS de 3 de abril de 2006, RC n.º 3100/1999). (STS, 5 de abril de 2010, 2031/2010). En otra providencia expuso: La resolución del recurso se contrae, pues, a verificar la corrección de la significación jurídica dada por el tribunal de instancia a los hechos consignados en la sentencia recurrida, para lo cual se debe partir de que la doctrina jurisprudencial exige, para que se pueda declarar la responsabilidad por hecho ajeno regulada en los párrafos primero, cuarto y sexto del artículo 1903 del Código Civil, la existencia de una relación de dependencia entre el sujeto agente y aquel a quien se atribuye la responsabilidad, y que el evento se produzca dentro del ámbito de la misma o con ocasión de ella, así como la culpabilidad -culpa in operando (en la acción) o in ommitendo (por omisión)- del agente, y la falta.

(STS de 10 de octubre de 2007, 6171/2007). La existencia de múltiples visiones en torno a la culpa in operando, impone una mejor explicación de la misma, en orden a evitar dudas hermenéuticas sobre su alcance, de cara al régimen general de responsabilidad civil. NATURALEZA DEL VÍNCULO ENTRE LAS EPS’s Y LOS USUARIOS Radicación n° 05001-31-03-003-2005-00174-01 6 1.

La sentencia colige que «…los pacientes se presentan ante las instituciones prestadoras del servicio de salud en calidad de usuarios del servicio público de salud… por lo que el vínculo que surge entre los usuarios y el sistema de salud entraña una relación especial de origen legal y reglamentario…». Tal conclusión se aleja de los precedentes existentes sobre la materia, los cuales han admitido que, frente al cotizante o afiliado, el vínculo es de orden contractual, mientras que frente a sus herederos o familiares es extracontractual.

La Sala tiene por admitido que: En lo atañedero a la responsabilidad civil en general, y a la médica, en particular, conocida es su clasificación en contractual o extracontractual (cas. civ. sentencias de marzo 5 de 1940, 26 de noviembre de 1986, 30 de enero de 2001, exp. 5507, septiembre 11 de 2002, exp. 6430). Aquélla, exige una relación jurídica preexistente entre las partes, o, lo que es más general y frecuente, la existencia y validez de un contrato, su incumplimiento, el daño y la relación de causalidad (cas. civ. sentencia de 12 de julio de 1994, exp. 3656).

En cambio, en la última, el quebranto se produce al margen de cualquier vínculo jurídico previo entre aquellos que se relacionan con ocasión del daño… La responsabilidad de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), es contractual o extracontractual. Con relación al afiliado o usuario, la afiliación, para estos efectos, materializa un contrato, y por tanto, en línea de principio, la responsabilidad es contractual, naturaleza expresamente prevista en los artículos 183 de la Ley 100 de 1983 que prohíbe a las EPS “en forma unilateral, terminar la relación contractual con sus afiliados”, y los artículos 16 y 17 del Decreto 1485 de 1994, relativos a los “contratos de afiliación Radicación n° 05001-31-03-003-2005-00174-01 7 para la prestación del Plan Obligatorio de Salud que suscriban las Entidades Promotoras de Salud con sus afiliados” y los planes complementarios.

Contrario sensu, la responsabilidad en que pueden incurrir las Entidades Promotoras de Salud (EPS) respecto de terceros perjudicados por los daños al afiliado o usuario con ocasión de la prestación de los servicios médicos del plan obligatorio de salud, es extracontractual. (SC, 17 nov. 2011, rad. n.° 1999-00533-01). Este precedente ha sido reiterado en los fallos SC12947, 15 sep. 2016, rad. n.° 2001-00339-01 y SC15746, 14 nov. 14, rad. n.° 2008-00469-01, por lo que constituye una doctrina probable, cuya observancia se torna imperiosa en virtud de los principios de igualdad y seguridad jurídica, salvo que se hiciera uso de algunas de las técnicas reconocidas para apartarse del mismo1, lo cual se echa de menos en la sentencia de la cual me permito, con el mayor respeto, aclarar el voto.

La sub-regla antes enunciada constituye parte de la ratio decidendi de las providencias citadas, pues se utilizó por la Corte para la resolución de los casos bajo su conocimiento, en tanto sirvió para evaluar la pertinencia de la vía utilizada por los actores para reclamar los perjuicios derivados de fallas en la prestación del servicio de salud, sin que ahora se advierta la necesidad para su cambio. 2.

Más aún, los precedentes en cita son armónicos con el régimen jurídico aplicable a la afiliación al sistema de seguridad social en salud a través de entidades promotoras de salud, pues del mismo es dable inferir que entre las partes se celebra un contrato. 1 Cfr. CSJ, STC2277, 25 feb. 2016, rad. n.° 2015-02415-02; SC12015, 9 sep. 2015, rad. n.° 2008-00253-01;

SC10304, 5 ag. 2014, rad. n.° 2006-00936-01. Radicación n° 05001-31-03-003-2005-00174-01 8 En efecto, el artículo 183 de la ley 100 de 1993 prescribe que «[l]as entidades promotoras de salud no podrán, en forma unilateral, terminar la relación contractual con sus afiliados, ni podrán negar la afiliación a quien desee ingresar al régimen, siempre y cuando garantice el pago de la cotización o del subsidio correspondiente…».

Se consagró, de esta forma, que la vinculación debe revestir una forma contractual, pues de otra manera no se hubiera prohibido ponerle fin al mismo de manera unilateral. A su vez, el artículo 168 ordena que «[l]a atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria» y que «[s]u prestación no requiere contrato ni orden previa».

Por el contrario, la atención derivada del plan obligatorio de salud debe originarse en una convención previamente celebrada, pues de otra forma no se hubiera consagrado la excepción a que se refiere la norma bajo análisis. Esta fue precisamente la conclusión a la que arribó el Ministerio de Salud al analizar la materia: «La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, constituye un verdadero contrato que genera obligaciones bilaterales, por el cual una de las partes (EPS) se compromete con la otra a garantizar la prestación de los servicios de salud previamente establecidos en el Plan Obligatorio de Salud…»2.

Ciertamente existen restricciones a la capacidad de negociación de las partes, justificadas en que el régimen 2 Concepto del 3 de junio de 2011, rad. n.° 159538. Radicación n° 05001-31-03-003-2005-00174-01 9 legal propende por el acceso a este servicio público fundamental, que se encuentra sometido a reglas de calidad en la prestación y universalidad en la cobertura, por lo que debe prevalecer la estabilidad del sistema y la equidad en la atención frente a los intereses particular de los negociantes.

No obstante los límites existentes, ellos no suponen una supresión de la libertad contractual, pues la misma regulación permite que ciertos aspectos sean susceptibles de negociación3, como se extrae de un análisis integral de la ley 100 de 1993, a saber: a) El numeral 4 del artículo 153 consagra como principio la libre escogencia de la entidad promotora, por lo que corresponde al afiliado seleccionar la empresa que gestionará su plan de salud, expresión directa de la libertad de selección; b) El literal g) del artículo 156 permite la libre selección de servicios y profesionales adscritos a la entidad promotora, así como de entidades prestadoras de la cual se hará uso para la atención (numeral 4 del artículo 159 y numeral 4 del artículo 178), manifestación de la autonomía para definir las reglas de ejecución; c) El parágrafo 2° del artículo 157 faculta la afiliación individual o colectiva, y promociona la asociación de los interesados para facilitar la negociación de las condiciones del plan de salud; y 3 Cfr. Farina, Juan M. Contratos Comerciales Modernos, 2ª Ed., Buenos Aires, Ed. Astrea, 1999, p. 116.

Radicación n° 05001-31-03-003-2005-00174-01 10 d) El artículo 169 habilita a las entidades promotoras para que ofrezcan planes complementarios, los cuales están abiertos a aceptación de los afiliados al sistema, con las consecuencias económicas que de ellos se deriven, ejemplo de la libertad de modificación. Luego, es claro que los afiliados cuentan con un marco para ejercer su autonomía, lo que es extraño a un vínculo meramente legal y, por tanto, descarta su configuración, pues éste se caracteriza por la intangibilidad de su contenido.

Se trata de un contrato, cuya conceptualización en verdad es lejana a las ideas clásicas sobre la materia, pero no por eso pierde su naturaleza. Es una nueva realidad negocial, caracterizada por que las partes ven limitada su libertad, en aras de contribuir al bienestar social o de facilitar la realización de ciertas operaciones económicas, admitida de antaño para negocios civiles y comerciales como el arrendamiento de vivienda urbana, los bancarios - en su gran mayoría-, el transporte nacional e internacional, entre otros.

De allí que se reconozca una nueva clasificación, la cual excede las distinciones ancestrales entre contratos unilaterales, bilaterales y sinalagmáticos imperfectos, gratuitos y oneroso, de tracto sucesivo y de ejecución instantánea, conmutativos y aleatorios, onerosos y gratuitos, principales y accesorios, y reales, consensuales o Radicación n° 05001-31-03-003-2005-00174-01 11 solemnes4, para admitir nuevas realidades negociales en atención a sus características y efectos comunes: contrato discrecional, predispuesto y dirigido5; de libre conclusión6, forzoso7 y por necesidad8; cerrados y abiertos9; con intereses opuestos10 y colaborativos11; y paritarios (entre iguales) y por adhesión. Dentro de esta nueva categorización, el negocio celebrado entre el afiliado y la entidad promotora, puede calificarse como un contrato: (a) dirigido, en el sentido que el Estado, por conducto de sus órganos legislativos y regulatorios, interviene en su contenido, en orden a limitar la libertad de conclusión, desarrollo y modificación por las partes;

(b) forzoso, en tanto su celebración es imperativa para todas las entidades prestadoras y los ciudadanos colombianos con capacidad de aporte al sistema; (c) por necesidad, ya que es el mecanismo dispuesto por el estado colombiano para satisfacer el derecho fundamental a la salud; (d) abierto, puesto que está a disposición de todos los interesados que quieran adherirse a sus condiciones, quienes podrán vincularse al mismo cumpliendo los requisitos de afiliación;

(e) colaborativo, caracterizado porque todos los intervinientes deben propender por la 4 Cfr. artículos 1102 a 1106 del Código Civil Francés de 1804. Artículos 1496 a 1500 del Código Civil colombiano. 5 Sobre el concepto: Emiliani Román, Raimundo. Curso Razonado de las Obligaciones, La Obligación Civil y sus Fuentes Voluntarias, Tomo I, Parte Primera, Bogotá, Ed. Universidad Sergio Arboleda, 2001, p. 87. 6 Alterini, Atilio Aníbal.

Contratos Civiles, Comerciales, de Consumo. Teoría General, 1ª Ed., Buenos Aires, Ed. Abeledo-Perrot, 1999, p. 73. 7 Cfr. Borda, Guillermo A. Tratado de Derecho Civil, Obligaciones, Tomo II, Buenos Aires, Ed. Abeledo-Perrot, 1998, p. 1175. 8 Cfr. Martínez Gallego, Eva María. La Formación del Contrato a través de la Oferta y la Aceptación, Madrid, Ed. Marcial Pons, 2000, p. 72. 9 Soncco, Mendoza, Percy Milton.

“Los Contratos por Adhesión y las Cláusulas Generales de Contratación”. En Revista de la Facultad de Derecho, Universidad Nacional San Agustín de Arequipa, 1994, p. 166. 10 Cfr. Stolfi, Giuseppe. Teoría del Negocio Jurídico, Ed. Leyer, Bogotá, 2007, p. 62. 11 Pérez Vives, Álvaro. Teoría General de las Obligaciones, Parte Primera, De las Fuentes de las Obligaciones, Volumen I, pp. 102 y 103.

Radicación n° 05001-31-03-003-2005-00174-01 12 adecuada atención en salud; y (f) por adhesión, ya que tanto la EPS como el afiliado deberán sujetarse a las condiciones definidas por el legislador para la prestación del plan obligatorio de salud, sin perjuicio de las reglas especiales para otros planes. 3. Admitir que la participación en el sistema de seguridad social integral en salud tiene como fuente la ley y no el contrato, bajo la premisa que las partes tienen escasa capacidad de regulación, llevaría a cuestionar la naturaleza de muchos vínculos que se han admitido como contractuales, como sucede con los contratos por adhesión, los seguros obligatorios, la prestación de servicios públicos domiciliarios, las convenciones sometidos a condiciones uniformes de contratación y, modernamente, los negocios electrónicos estandarizados, pues todos ellos tienen en común la inexistencia de poder de negociación de una o ambas partes.

Y es que en nuestro sistema económico, basado en el libre flujo de bienes y servicios, así como la libre competencia, se hace necesario acudir a vínculos uniformes con vocación de celebración masiva12, que permitan la rápida celebración de operaciones, aunque ello signifique la supresión de la libre discusión. El adherente conservará la facultad de aceptar o no el servicio, o de seleccionar su contraparte contractual, requisito mínimo del nuevo concepto de autonomía de la voluntad, por lo que el ordenamiento jurídico debe centrarse en el proceso de 12 Soto, Carlos Alberto, “La Transformación del Contrato: del Contrato Negociado al Contrato Predispuestos”.

En Alterini, Atilio Aníbal y otros, Contratación Contemporánea, Teoría General y Principios, Tomo I, Ed. Palestra y Temis, Perú y Bogotá, 2000, pp. 40 y 41. Radicación n° 05001-31-03-003-2005-00174-01 13 emisión del consentimiento y la razonabilidad del contenido negocial13. Ya la Corte había admitido: Partiendo de esa misma base, de que los contratos por adhesión sí son verdaderos contratos, pero contratos a los cuales no se les puede aplicaren todo rigor el principio de la libertad contractual, dice Josserand: ‘No quiere decir lo anterior que carezca de interés el distinguir los contratos de ‘gre a gré’14 y los contratos de adhesión; las cláusulas de estos últimos no se imponen con la misma evidencia que las de los primeros porque frecuentemente ellas están como ahogadas en un reglamento ‘pase-partout’ del cual el cliente de la empresa - viajero, asegurado, obrero, empleado- no ha tenido efectivamente conocimiento, y que aceptó, en confianza, con los ojos cerrados.

En estas condiciones corresponde al juez investigar si tal o cual cláusula litigiosa ha sido verdaderamente aceptada por las partes o si su inserción en el reglamento compacto y misterioso constituye una trampa para una de ellas…’ (SC, 12 dic. 1936). Modernamente el contrato se divide entre aquellos que son fruto de la acción concertada de las partes, y los que se someten a un férreo marco de intervención para garantizar el interés general, sin que pueda restársele efectos a ninguno de ellos.

Juan Carlos Rezzónico advierte: (…) el legislador parte de la base de la afirmación de la autonomía privada, para luego, en la normativa particular, circunscribir y limitar el alcance del campo de la autodeterminación privada. Se forma así una doble vía donde se cuenta, por un lado, con la autonomía de los particulares y, por otro, con una actividad heterónoma que se puede expresar tanto a través de leyes como del pronunciamiento a posteriori 13 Cfr. Irti, Natalino. “Intercambios sin Acuerdo”.

En León, Leysser L. (selección, traducción y notas). Estudios sobre el Contrato en General, 2ª Ed., Perú, Ed. Ara, 2004, p. 293. 14 Se refiere a los contratos en que las partes son libres de determinar conjuntamente las reglas contractuales. Radicación n° 05001-31-03-003-2005-00174-01 14 del órgano jurisdiccional, por ejemplo, al analizar una cláusula manifiestamente opresiva efectuando su control de contenido15.

Fecha ut supra. AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVE Magistrado 15 Rezzónico, Juan Carlos. Principios Fundamentales de los Contratos, Buenos Aires, Ed. Astrea, 1999, p. 171.