Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral, Santafé de Bogotá, D Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral, Santafé de Bogotá, D.C., diez (10) de febrero de dos mil (2000). Magistrado Ponente: Fernando Vásquez Botero Radicación No. 4713 Acta No. 04 Decide la Corte la impugnación formulada por Adriana Marcela Flórez Arango, Gerente Regional de SALUDCOOP EPS OC - Norte de Santander -, contra la sentencia proferida el 6 de diciembre de 1999 por la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta, en el proceso de tutela que le sigue a esa empresa la accionante, señora XX.
ANTECEDENTES 1- En ejercicio de su atribución constitucional, la señora XX (se omite el nombre en guarda de la intimidad de la accionante) instauró acción de tutela contra SALUDCOOP EPS, Regional de Norte de Santander, con el objeto de obtener la protección de sus derechos constitucionales fundamentales a la vida y la salud. Señala como hechos que motivaron el ejercicio de la acción, los que a continuación se resumen: Que el 26 de abril de 1999 su hijo Pedro Alexander Angarita Castellanos la afilió a SALUDCOOP EPS; que por un agotamiento físico que presentaba, tomó la decisión de acudir por urgencias a la EPS, donde fue atendida y le formularon medicamentos para atacar su palidez, pérdida de peso, fiebre y diarrea; que como su estado de salud empeoraba, se presentó nuevamente a la entidad y el médico le formuló medicamentos para combatir las amebas, recomendándole además, que por conducto del médico familiar solicitara que se le practicara la prueba del VIH, para lo cual se le informó que previamente debía hacérsele un seguimiento por los altos costos que implicaba dicha prueba; que ante su situación calamitosa, acudió al Hospital Erasmo Meoz de Cúcuta donde se le realizó el examen recomendado, cuyo resultado fue positivo; que con la esperanza de que una segunda muestra resultara negativa, buscó los servicios del especialista Ciro A. Jurado Guerrero, quien le ordenó algunas pruebas de laboratorio, incluyendo la del VIH-SIDA y le aconsejó que pidiera cita con un médico infecciólogo o hematólogo; que posteriormente el doctor Oscar Orangel Chavez Ramírez ordenó la prueba y le ordenó seguir un tratamiento para un herpes; que la bacterióloga María Claudia Rodríguez Barrera le informó que el costo del examen era de $ 680.000.oo y que el resultado se lo entregaría en el término de 8 a 10 días; que por carecer de recursos económicos para pagar dicho examen, nuevamente acudió a SALUDCOOP para que se lo ordenaran, respondiéndole que se demoraba un mes, replicando que lo haría por su cuenta debido al temible virus que la afectaba; que ante su determinación, la accionada le respondió que le ayudaría con un 25 o 30% del costo por cuanto solo tenía pocas semanas de afiliada y no había cotizado más de 100 como lo ordena la ley; que el valor del examen lo cubrió con un préstamo que obtuvo y hasta la fecha no ha recibido de SALUDCOOP el reembolso prometido; que después de practicada la prueba referenciada, la EPS le autorizó consulta con el médico hematólogo Carlos R. Varón, quien le formuló seis (6) medicamentos: BACTRIN, FLUCONAZOL ISONIASIDA, CRIXIVAN Y COMBIVIR, de los cuales solo le fueron entregados los más económicos, quedando pendientes los dos últimos porque debían pedirlos a la ciudad de Santafé de Bogotá; que el 18 de los corrientes se presentó a reclamar aquellos medicamentos, siendo sorprendida con el hecho de que para entregárselos debía cancelar $ 1.500.000.oo, asumiendo SALUDCOOP la suma de $300.000.oo en razón a que no había cotizado más de 100 semanas; que también se le aclaró por la demandada, que a medida que fuera cotizando número de semanas se le iría rebajando el porcentaje, pero que hasta la fecha solo le ha reconocido un 20%; que carece de medios económicos y que su única hija de 4 años también fue víctima de este maligno virus.
Con fundamento en lo anterior, la actora solicita la protección constitucional de los derechos a la salud y la vida; pide que se le ordene a SALUDCOOP EPS la realización del tratamiento requerido para combatir el virus del sida, incluyendo los exámenes y los medicamentos indispensables para atacar la enfermedad. 2- Enteradas las partes de la iniciación del trámite de la tutela, la gerente regional de SALUDCOOP de Norte de Santander rindió al Tribunal un detallado informe relacionado con el caso de la accionante.
Adujo que ésta se encuentra afiliada a la empresa desde el 26 de abril de 1999 como beneficiaria del señor Pedro Alexander Angarita Castellanos y que a la fecha es activa; que la tutela promovida por la señora XX es improcedente por cuanto dispone de otro medio de defensa judicial: la jurisdicción laboral para hacer valer sus derechos, pues de conformidad con el art. 2º del C. de P. Laboral, esa jurisdicción es la competente para resolver los conflictos que se susciten entre las entidades de seguridad social y sus afiliados; que la actora no cumple con los períodos mínimos de cotización a que se refieren los artículos 164 de la ley 100 de 1993 y 60 y 61 del Decreto 806 de 1998 para ser atendida por la entidad que representa en lo que tiene que ver con la enfermedad catastrófica o ruinosa que viene padeciendo y que es objeto de esta acción de tutela (100 semanas, de las cuales al menos 26 deberán haber sido pagadas en el último año); que teniendo en cuenta la fecha de afiliación, la paciente tiene derecho a que SALUDCOOP le cancele el 32% del valor del tratamiento que requiere, porcentaje que será reajustado, como se le informó, de manera progresiva, de acuerdo a las cotizaciones que realice; que teniendo en cuenta la normatividad vigente y en procura del bienestar de la demandante, SALUDCOOP le propuso el pago compartido de acuerdo con el número de semanas cotizadas; que de acuerdo con las normas vigentes, y de no disponer de los medios económicos para cubrir el valor del tratamiento requerido, la señora XX puede acudir a cualquier hospital o institución prestadora de servicios (IPS) de carácter público, la cual está obligada a brindarle, si es del caso gratuitamente, el tratamiento necesario; que es el Estado - Ministerio de Salud a través del FOSYGA - el encargado de cubrir esos servicios asistenciales y los medicamentos no incluidos en el POS, cuando el paciente carece de recursos o medios económicos para asumir los costos, y que de acuerdo con jurisprudencia de la Corte Constitucional, a las EPS no se les puede imponer cargas que están por fuera de la ley y del contrato.
Por ultimo advierte, que en el evento de ser concedido el amparo constitucional deprecado, “ se ordene en forma expresa en la parte motiva del fallo, al Ministerio de Salud y/o al Fondo de Reconocimiento de Enfermedades Catastróficas u otros recursos con destino al Plan Obligatorio de Salud el pago del procedimiento sujeto a períodos mínimos de cotización que le sea realizado por SaludCoop EPS OC al peticionario…” (destaca la Sala).
LA SENTENCIA DEL TRIBUNAL La Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta, mediante providencia de 6 de diciembre de 1999, resolvió tutelar el derecho a la salud de la señora XX, y le ordenó a SALUDCOOP EPS, que en el término de 48 horas le continúe el tratamiento del Virus del VIH y le suministre los medicamentos que requiere.
Señaló la Corporación, transcribiendo apartes de la sentencia SU-480 de 1997 de la Corte Constitucional, que sí está de por medio la vida del afiliado, como aquí ocurre, y éste no tiene dinero para acogerse a la opción del parágrafo 2º del artículo 26 del decreto 1938 de 1994, la EPS lo debe tratar y repetir luego contra el Estado, a fin de recuperar aquellos valores que legalmente no estaba obligada a sufragar.
LA IMPUGNACIÓN Con planteamientos similares a los que esbozó inicialmente, la representante legal de SALUDCOOP EPS impugnó el fallo del Tribunal, agregando que no se puede imponer a la accionada cargas que están por fuera de la ley; que por ello se debe condenar en forma directa al Estado - Ministerio de Salud y/o Fondo de Reconocimiento de Enfermedades Catastróficas u otros recursos con destino al Plan Obligatorio de Salud -, a “ reconocer los gastos que realicemos en exceso por el tratamiento que se le viene practicando por la entidad.
Por lo anterior debe concederse un plazo cierto para que el estado devuelva dichos montos y en el caso que no cumpla, informar las consecuencias de su desacato” (fls 72 a 77). CONSIDERACIONES DE LA CORTE La controversia planteada en el asunto sub examine versa sobre la presunta violación al derecho a la salud, y por conexidad, al derecho a la vida de la señora XX, al no autorizarse por la EPS SALUDCOOP, a la cual se encuentra afiliada como beneficiaria de Pedro Alexander Angarita Castellanos, el tratamiento ni los medicamentos, por el costo total, que requiere para el tratamiento de SIDA o simple portadora del virus V.I.H., lo que requiere con extremada urgencia, dado el carácter grave que caracteriza esa enfermedad considerada hoy como flagelo de la humanidad.
Aduce SALUDCOOP para negarle el tratamiento en cita a la señora XX, que solo está afiliada a la empresa, como beneficiaria de Pedro Alexander Angarita Castellanos, desde el 26 de abril de 1999, habiendo cotizado hasta la fecha, 32 semanas, motivo por el cual, de conformidad con las normas legales vigentes, carece del derecho a ser atendida por la Entidad Promotora de Salud; que tratándose de enfermedades catastróficas o ruinosas como la que presenta la actora, para tener derecho al tratamiento, debe haber cotizado un mínimo de 100 semanas, 26 de las cuales, pagadas en el último año de afiliación. De igual manera advierte, que no se le puede imponer a la empresa la obligación de suministrar medicamentos que se encuentran por fuera del Plan Obligatorio de Salud, como los que requiere la paciente para atacar el virus que sufre; que no obstante, SALUDCOOP le ofrece el pago compartido de acuerdo con el número de semanas cotizadas.
En este orden de idas, debe la Sala determinar si la garantía constitucional reconocida en los artículos 48 y 49 de la Carta Política compromete más allá del Plan Obligatorio de Salud, la responsabilidad de las Empresas Promotoras de Salud, y en el caso específico, de SALUDCOOP. De las pruebas que obran en el informativo, se infiere que la actora fue afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, como beneficiaria de Pedro Alexander Angarita Castellanos, a partir del 26 de abril de 1999; que hasta la fecha de iniciación del trámite tutelar había cotizado a SALUDCOOP 32 semanas y que está activa actualmente en el Sistema (fls 16, 26 y 54).
También es claro, que los médicos especialistas de esa EPS, previos exámenes ordenados y practicados, descubrieron en la paciente que era portadora del virus V.I.H., para cuyo tratamiento por parte de la empresa requiere de un mínimo de 100 semanas de cotización y de medicamentos específicos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. De ahí que, como antes se dijo, el punto a dilucidar, es el de establecer si hay o no afectación de los derechos fundamentales reseñados, cuando se le exige al usuario sufragar parte de los costos que implica el tratamiento médico de la enfermedad por no cumplir los requisitos mínimos que señala la ley para que la EPS a la cual se encuentra afiliado asuma la totalidad del pago.
Vistas así las cosas, es necesario precisar que los objetivos del sistema de seguridad social en salud se concretan en la necesidad de regular la prestación de este servicio público esencial, creando las condiciones de acceso de toda la población al servicio en los diferentes niveles de atención (Ley 100/93. Art. 152). De conformidad con el art. 25 del Decreto 806 del 30 de abril de 1998 que derogó los Decretos 1919 y 1938 de 1994, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud coexisten para su financiamiento y administración un régimen contributivo de salud y un régimen de subsidios en salud, con vinculaciones mediante el Fondo de Solidaridad y Garantías.
El régimen contributivo comprende el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las personas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo, financiado por el afiliado o en concurrencia con su empleador.
Los afiliados al Sistema mediante este régimen, son las personas vinculadas por contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. A su turno, el régimen subsidiado comprende un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la ley 100 de 1993.
Su fin es atender en salud a las personas pobres vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar. La forma y las condiciones de operación serán determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El plan obligatorio de salud - POS - comprende el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen contributivo que cumpla con las obligaciones establecidas para el efecto y que están obligadas a garantizar a sus afiliados las Entidades Promotoras de Salud y Entidades Adaptadas (EAS) debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud o por el Gobierno Nacional.
A través de este plan y con sujeción a lo establecido en el artículo 162 de la ley 100/93, se debe responder a todos los problemas de salud conforme al manual de intervenciones, actividades y procedimientos y el listado de medicamentos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (art. 7º del Decreto 806/98). Tanto la ley como el decreto establecen una serie de exclusiones y limitaciones que, en general, comprenden actividades, procedimientos, intervenciones y número de cotizaciones.
En este último aspecto se señalaron períodos mínimos de cotización al sistema para tener derecho a la atención en salud, cuando se trate de enfermedades catastróficas o de alto costo. Es así como la Ley 100 de 1993 que es la preceptiva que rige el tiempo, cobertura y tratamiento médico, en lo pertinente señala:
ARTICULO 64. - “….el acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo para personas que se afilien al sistema podrá estar sujeto a períodos mínimos de cotización que en ningún caso podrán exceder cien semanas de afiliación al sistema, de las cuales al menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el último año. Para períodos menores de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte del usuario, que se establecerá de acuerdo con su capacidad económica” ( subraya la Sala).
El Decreto 1938 del 5 de agosto de 1994, “por el cual se reglamenta el plan de beneficios en el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud, con el fin de garantizar la cobertura del riesgo económico derivado de la atención a los afiliados que resulten afectados por enfermedades de alto costo en el plan obligatorio de salud, dispuso establecer el fondo de aseguramiento de enfermedades catastróficas, con cargo al cual se cubrirá el valor de la atención para cada una de dichas patologías con un tope máximo por evento año. Los gastos que superen este valor deben asumirse por el usuario, lo que puede cumplirse mediante la modalidad de un plan complementario (art. 38).
Debe aclararse que este decreto fue derogado expresamente por el 806 del 30 de abril del año en curso (art, 89). De igual manera, el Decreto 806/98 define en el art. 60 los períodos mínimos de cotización como “ aquellos …..que pueden ser exigidos por las entidades promotoras de salud para acceder a la prestación de algunos servicios de alto costo incluidos dentro del POS.
Durante ese período el individuo carece del derecho de ser atendido por la Entidad Promotora a la cual se encuentra afiliado” (Resaltado de la Sala). Importa anotar que la ley clasifica como enfermedad catastrófica de alto costo el tratamiento del virus V.I.H. Y el artículo 61 ibídem prescribe: “….los períodos mínimos de cotización al Sistema para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo son: Grupo 1: Un máximo de cien (100) semanas de cotización para el tratamiento de las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosa de nivel IV en el Plan Obligatorio de Salud.
Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año….. Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el presente artículo.
Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite debidamente esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiarios por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato….” De otro lado, el art. 10 del Decreto citado contempla en el Plan Obligatorio de Salud una serie de exclusiones y limitaciones de atención integral, previamente definidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, dentro de las cuales se cuentan ciertos medicamentos, como algunos de los ordenados por los médicos tratantes de la paciente accionante.
De la valoración armónica de las normas transcritas se concluye que el acceso a la prestación de los servicios de altos costos requiere de una cotización mínima, y en el evento de que no se hayan cumplido dichos períodos, el usuario debe cubrir cierta proporción “que se establecerá de acuerdo con su capacidad económica” y si demuestra que no la tiene, deberá ser atendido él o sus beneficiarios por las IPS de carácter público o por las privadas con las cuales el Estado tenga contrato.
Entendidas así las normas, la negativa de una entidad promotora de servicios de salud de dar a una persona que no ha cotizado el tiempo señalado por la ley, la asistencia que se requiere para un tratamiento médico de alto costo, no puede calificarse de suyo como fuente injustificada de lesión de los derechos fundamentales del usuario, como quiera que, estaría actuando conforme a la ley que regula la prestación del servicio, a lo cual se añade, que en el expediente está probado que a la señora XX se le advirtió, una vez solicitó el tratamiento para el V.I.H., que debía asumir un porcentaje de los costos del mismo, por tratarse de una enfermedad catastrófica y por no cumplir en ese momento con los períodos mínimos de cotización como lo establece la ley 100 de 1993 y el Decreto 806 de 1998.
También que la EPS le ofreció el pago compartido del tratamiento que requiere para atacar la enfermedad y que la interesada carece de recursos económicos para compartir los gastos que demanda el tratamiento de su enfermedad. Lo anterior demuestra a la Sala, la disposición de SALUDCOOP para contribuir al tratamiento que requiere la señora XX; y como de su parte no ha vulnerado ningún derecho fundamental porque su obrar se ha ajustado al ordenamiento jurídico, se hace improcedente la tutela, al tenor del artículo 45 del Decreto 2591 de 1991.
Razones idénticas pueden señalarse en lo que tiene que ver con los medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud y que son indispensables para atacar el virus del SIDA, porque las Entidades Promotoras de Salud solo están obligadas a suministrar los medicamentos previstos en la Ley 100 de 1993, en el Decreto 806 de 1998 y en la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud.
Ahora bien, si se aplican las normas vigentes con anterioridad al Decreto 806 de 1998, si el afiliado no está en condiciones de cubrir el porcentaje que por ley le corresponde en el tratamiento que requiere para controlar la enfermedad, puede acudir al Fondo de Reconocimiento de Enfermedades Catastróficas de la Nación para tal efecto. Y si de aplicar esta nueva normatividad se trata, el Estado debe asumir la responsabilidad del tratamiento a través de las IPS de carácter público o privadas con las cuales tenga contrato, debiendo entonces los interesados adelantar los trámites pertinentes para lograr esos objetivos.
Consecuente con lo dicho, se revocará la providencia impugnada y, en su lugar, se negará la tutela solicitada. En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral, en nombre de la República y por autoridad de la Ley,
RESUELVE
PRIMERO. - REVOCAR la sentencia impugnada, de fecha y procedencia anotas y, en su lugar, negar la tutela solicitada. SEGUNDO.- NOTIFICAR esta decisión a los interesados en la forma prevista por el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991. TERCERO.- ENVIAR el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Notifíquese y cúmplase.
Fernando Vásquez Botero, Francisco Escobar Henríquez, José Roberto Herrera Vergara, Carlos Isaac Nader, Rafael Méndez Arango, Luis Gonzalo Toro Correa, Germán G. Valdés Sánchez, Laura Margarita Manotas González (Secretaria).