CORTE SUPREMA DE JUSTICIA República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil CORTE SUPREMA DE JUSTICIA SALA DE CASACIÓN CIVIL Magistrada Ponente RUTH MARINA DÍAZ RUEDA Bogotá D. C., primero (1°) de diciembre de dos mil once (2011). (Aprobado en sesión de veintidós de noviembre de dos mil once) Ref.: exp. 05001-3103-008-1999-00797-01 Decide la Corte el recurso de casación formulado por José Manuel Murillo Estrada, frente a la sentencia de 25 de marzo del año en curso proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, dentro del proceso ordinario promovido por José Manuel Murillo Guzmán, Diva del Carmen Estrada Sánchez y el impugnante, contra Promotora Médica Las Américas S.A., José David García Fernández y Mauricio Valencia Zuluaga.
I. EL LITIGIO 1. En las pretensiones de la demanda en resumen se solicita: a). Declarar que los accionados son solidariamente responsables de los perjuicios ocasionados a los actores, derivados del “hecho médico defectuoso”, ocurrido el 18 de noviembre de 1997, relacionado con la intervención quirúrgica al recurrente en la clínica Las Américas de la ciudad de Medellín. b).
Consecuentemente, se les condene a pagar las obligaciones dinerarias que enseguida se especifican: A favor de José Manuel Murillo Guzmán y Diva del Carmen Estrada Sánchez, en su condición de padres del afectado, para cada uno, el equivalente en moneda de curso legal a “mil gramos oro” por concepto de “perjuicios morales”; más un millón de pesos, para el progenitor, por “daño emergente”.
Para la víctima $201’694.830, correspondientes a “daños materiales en la modalidad de lucro cesante”; además el valor que representen al momento del pago “mil y cuatro mil gramos oro”, en cuanto a “perjuicios morales subjetivos y fisiológicos”, respectivamente. 2. La causa petendi se sustenta en los hechos que seguidamente se compendian: a).
El joven José Manuel, nació en Apartadó el 28 de agosto de 1989, y desde temprana edad se le diagnosticó “hipertensión portal por várices esofágicas”, por lo que requería permanente asistencia médica que se le prestaba por intermedio de instituciones de salud del Instituto del Seguro Social. b). En octubre de 1997, ante la ausencia de la médica tratante, el paciente fue remitido a otro galeno, quien estimó debía ser sometido a “intervención quirúrgica con carácter urgente para realizar una desviación espleno renal distal”, y al no tener esa especialidad, lo envió al profesional que creyó idóneo y éste a su vez realizó interconsulta con el doctor José David García, coincidiendo en que “lo más indicado era operar al paciente a la mayor brevedad posible”. c).
Con cargo a la “póliza de salud 110022” de Suramericana de Seguros, el 22 del citado mes y año, la aseguradora solicitó a la clínica Las Américas “la prestación de los servicios médicos y hospitalarios para atender al asegurado José Manuel Murillo Estrada, (…)”, indicando la patología que lo afectaba y la cirugía que requería. d). El internamiento del enfermo en la mencionada institución de salud se produjo en la mañana del 18 de noviembre siguiente, llevándolo al quirófano a las 2:15 de la tarde, e intervinieron en el procedimiento quirúrgico el equipo médico conformado por el “Dr. José David García, quien actuó como cirujano – Dr. José María Pacheco, quien ejerció como cirujano ayudante – Dr. Mauricio Valencia, quien era el anestesiólogo – sta.
Érica Beltrán, instrumentadora”; a las diez de la noche se llevó al paciente a su habitación, “ventilando bien y con ‘catéter de epidural’” y según la historia clínica 81130, permaneció con ese instrumento “(…) hasta el 20 de noviembre a las 13:10 (…), lo que significa un tiempo aproximado de 47 horas continuas”. e). De los hechos que se considera están relacionados con la invalidez total actualmente padecida por José Manuel Murillo Estrada, se mencionan: i) la aplicación del “catéter” durante el referido lapso de tiempo; ii) a “partir del 19 de noviembre el paciente es colocado por el personal de enfermería en las posiciones de sentado y semisentado”; iii) “desde el mismo 18 de noviembre presenta abdomen distendido ‘globulozo a la palapación’ y el día 20 se hace constar que elimina por rebozamiento, incapaz de iniciar micción voluntaria.
Se le hacen masajes en la parte baja de abdomen para ayudar a la eliminación sin resultados satisfactorios y finalmente se le aplica sonda vesical para la eliminación”; iv) “En la tarde del 19 se observó el miembro inferior derecho muy frío, al contrario del derecho que se palpa más caliente. El 20 de noviembre a las 6 y a las 7:12 de la mañana se anotó que el paciente ‘continúa con los miembros inferiores muy bloqueados’.
Posteriormente a la 1:10 p.m., cuando se retiró el catéter al paciente se hizo constar que tenía ‘buena sensibilidad en los miembros inferiores pero aun un bloqueo motor’ y que presentaba edemas en dichos miembros”; v) “El 21 de noviembre a las 5:00 p.m. se anota que el paciente continúa sin sensibilidad ni movilidad y con edema en miembros inferiores”; vi) “El 23 de noviembre al amanecer se le aplicó enema al niño ‘con regular efecto y seguía sin ‘motisensibilidad’ en los miembros inferiores.
Se le hicieron estímulos dolorosos que no obtuvieron respuesta por carecer de motisensibilidad”; vii) “ El 24 del mismo mes a la 1:20 p.m. se inician sesiones de terapia y el paciente es trasladado en silla de ruedas”; viii) “El 25 de noviembre el niño deambula por el servicio en silla de ruedas, elimina por cateterismo vesical y se le coloca enema con efecto regular”.
Se agrega, que el “27 de noviembre de 1997, después de la sesión de fisioterapia y de la colocación de un enema, el paciente es dado de alta, por considerarse que se encontraba restablecido del procedimiento quirúrgico al que fue sometido, pero sin que hubiese recobrado la movilidad y sensibilidad en los miembros inferiores y el adecuado funcionamiento de los esfínteres y sensibilidad en los miembros inferiores y el adecuado funcionamiento de los esfínteres para evacuación y eliminación en condiciones normales”. f).
Así mismo se informa sobre un episodio suscitado el 27 de marzo de 1998 que motivó trasladar nuevamente al enfermo a la aludida clínica y en esa oportunidad se le explicó “al padre la rutina sobre el manejo del paciente, consistente en aplicarle cateterismos diarios (4 al día), sentarlo en el sanitario 1-2 veces diarias, suministrarle una dieta abundante en fibra y someterlo diariamente a sesiones de terapia.
(…) fue diseñada por el Dr. José García” g). Finalmente se dan a conocer las bases fácticas para sustentar la solicitud de condena al pago de los daños reclamados, en la cuantía señalada, y se indica que se formuló denuncia ante la Fiscalía, hallándose en trámite la respectiva investigación. 3. Promotora Médica Las Américas S.A. y el galeno José David García Fernández, por intermedio del mismo profesional del derecho replicaron la demanda, se opusieron a las pretensiones, no aceptaron los hechos que pudieran evidenciar su “culpa” y plantearon como defensas las que denominaron “ausencia de responsabilidad”, “tasación excesiva del perjuicio” y “falta de legitimación en la causa por activa” en relación con los padres del afectado (c.2, fls.75-89, 99-113).
El médico Mauricio Valencia Zuluaga, contestó en similar sentido a los otros accionados frente a las súplicas y en el ítem que titula “argumentos de la defensa” no acepta la responsabilidad en el caso y cuestiona la cuantificación de los perjuicios (c.2, fls.167-173). 4. El Juzgado de conocimiento le puso fin a la primera instancia mediante sentencia de 10 de septiembre de 2010, denegando las súplicas de los actores, consideró que no era necesario “pronunciamiento alguno sobre las excepciones de fondo planteadas por la demandada” y los condenó en costas, y apelada por la parte vencida, la confirmó el superior, adicionándola en el sentido de “desestimar la objeción que por error grave se hubiera realizado respecto a los dictámenes periciales rendidos por el Jefe de la Sección de Cirugía Pediátrica y por el profesor de Anestesiología y Reanimación de la Facultad de Medicina, ambos de la Universidad de Antioquia, (…)”.
II.
FUNDAMENTOS DEL FALLO IMPUGNADO 1. El ad quem plasma los antecedentes del litigio, al igual que lo pertinente de la actuación procesal, luego hace un resumen del análisis jurídico efectuado por el a-quo, lo mismo que las conclusiones en punto de la responsabilidad de aquellos; identifica como aspecto central lo concerniente a la “carga de la prueba” a partir de los artículos 1757 del Código Civil y 177 del Estatuto de Procedimiento Civil, resaltando que el juez debe fundar sus decisiones en las pruebas regular y oportunamente incorporadas.
Invoca jurisprudencia de esta Corporación, con base en la cual acota que los presupuestos para la “responsabilidad civil médica”, guardan relación con los siguientes aspectos: “un comportamiento activo o pasivo, violación del deber de asistencia y cuidado propios de la profesión, que el obrar antijurídico sea imputable subjetivamente al médico, a título de dolo o culpa, el daño patrimonial o extramatrimonial y la relación de causalidad adecuada entre el daño sufrido y el comportamiento médico primeramente señalado” (sent. cas. civ. de 30 de enero de 2001 exp. 5507).
Con relación a la existencia del daño infiere el sentenciador su demostración a través de la peritación practicada por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en la que se indica que el joven José Manuel “ [t] iene paraplejía y pérdida de la sensibilidad desde la parte inferior del abdomen hasta abajo. No tiene control de micción, ni de defecación”; y también con la experticia preparada por la Junta Regional de Invalidez de Antioquia, en la que se conceptuó que el antes nombrado “padece de ‘paraplegia espática’, que le genera una incapacidad laboral del 66.9% en términos de deficiencia, discapacidad y minusvalía”; además de las versiones de Olga Luz Graciano Velásquez, Camilo Zúñiga Rincón, Aníbal Cifuentes Bolívar, Ana Cecilia Machado Beltrán, Francisco Javier Arenas Conto y José Adalberto Álvarez Fresneda, quienes depusieron sobre la presanidad de la víctima al momento de la intervención quirúrgica en mención. Se ocupó enseguida del elemento atinente a la “culpa” y tras citar fallo de esta Sala en el que se analizó la “responsabilidad médica derivada de procedimiento de anestesiología” de 22 de julio de 2010 exp. 2000-00042-01, entendió que ahí se dejó claro “que tratándose de responsabilidad médica, el criterio para resolver un asunto de esas características, debe ser el de la culpa probada, mas no el de la presunción de culpa,(…), y no obstante la situación denunciada en cuanto al paciente José Manuel de haber ingresado “a cirugía ‘en perfecto estado de movilidad en todos sus miembros’ y salir con parálisis de por vida, de todos modos es necesario probar el yerro alegado, (…)”.
Al asumir la valoración probatoria indaga acerca del citado requisito y enfatiza que “resulta imprescindible auscultar la historia clínica del menor, (…) de la cual se puede extraer que ciertamente José Manuel ingresó al centro asistencial de propiedad de la persona jurídica demandada, el 18 de noviembre de 1997 y egresó el 27 de ese mes y año. (…) el entonces niño presentaba várices de esófago, y una vez terminado el tratamiento quirúrgico, resultó con la parálisis”, y el “procedimiento quirúrgico fue adelantado, por entre otros, los médicos codemandados (…), sin que en lo mismo se aprecie anotaciones de complicaciones, demás que el preoperatorio se había realizado, (…) sin embargo, para el postoperatorio, se evidencia que adolece de paraplejía (…), específicamente ‘paraplégio flácido nivel LI’ (…), sin que ese diagnóstico hubiera sido superado posteriormente”; así mismo se indica que según la tomografía practicada al paciente el 22 de noviembre de 1997, “se descartó ‘fenómeno mecánico’ (…), detectándose un ‘fenómeno hipóxico isquémico extenso que involucra columna dorsal y lumbar, importante edema que sugiere evento agudo’ (…)”; precisa también el Tribunal, que a pesar del tiempo de permanencia del enfermo con el “catéter epidural’, no se acreditó que “haya sido el causante de la paraplejia”.
Al examinar las experticias científicas incorporadas, resalta del trabajo efectuado por el Jefe de la Sección de Cirugía Pediátrica de la Universidad de Antioquia, que “(…) el procedimiento descrito en la historia clínica como derivación esplenorenal distal tipo Warren por vía retroperitoneal, y el manejo postoperatorio se ajusta a las normas conocidas para el tratamiento de la hipertensión portal en los pacientes pediátricos”, y que “el menor no estuvo durante el procedimiento hipotenso ni hipóxico, además que la hemoglobina era la adecuada para el operatorio, dada la enfermedad padecida”.
En cuanto a la pericia preparada por el profesor de anestesiología y reanimación de la Facultad de Medicina de la mencionada institución de educación superior extracta: “la anestesia aplicada al menor José Manuel ‘se realizó siguiendo los pasos, normas y guías en seguridad anestésica, estableciendo una monitoria adecuada y una vigilancia estricta según consta en la historia clínica’, descartando complicación relacionada con la técnica, además que ese tipo de dopaje era el adecuado para la operación a realizar, sin que fuera contraindicado para el estado sanguíneo del paciente”; adicionalmente resalta lo conceptuado en cuanto a que la “paraplejia por daño medular hipóxico no es para nada común, y no tiene explicación ni soporte ya que el paciente fue manejado correctamente, técnica anestésica muy común y no presentó complicaciones como hipotensión en el manejo trans u posoperatorio, el manejo de líquidos fue adecuado (…)”.
Sobre la objeción por error grave formulada con relación a aquellas probanzas, el sentenciador la descarta al percibir que los aludidos medios de convicción son coherentes y serios, así mismo por la idoneidad de los peritos, estimando que las ideas que le sirven de sustento se robustecen con los testimonios de María Clemencia Osorio Gómez, Juan Diego Ciro Quintero y Jorge Múnera Chavarriaga, quienes son médicos especialistas en “anestesiología, anestesiología pediátrica y radiología, respectivamente”, de donde infiriere que no se presentó “impericia del anestesiólogo” y de lo revelado por el “radiólogo (…), no se advierte que el daño sea secundario al procedimiento anestésico, así como tampoco que el daño fue por fenómeno mecánico”; además de lo conceptuado por la experta que confeccionó el dictamen pericial en punto del ítem de anestesiología, quien expresó: “El manejo de la técnica de anestesia, de los líquidos, de los niveles de presión arterial y de hemoglobina en este paciente fue la correcta”, lo que iteró en la aclaración que se le requirió. Concluye así el fallador de segundo grado, que “la paraplejía que sufre hoy día José Manuel, pudo tener múltiples causas”, no encontrando prueba que comprometa a la parte accionada, “recalcándose que la situación presentada no era previsible, pues el procedimiento implicaba caros riesgos dentro del marco de la enfermedad sufrida por el menor (…)”, y al no haberse demostrado la “culpa”, la exoneración estaba llamada a prosperar.
Con relación a lo manifestado por el demandado Valencia Zuluaga, en la injurada rendida ante la Fiscalía, advierte que es viable su valoración, deduciendo de esa versión, al igual que de lo dicho por el cirujano García Fernández, que “nunca develan que la causa de las lesiones hubiera obedecido a la violación de la lex artis en cada uno de los casos, es más éste manifiesta que durante la cirugía no se presentó ninguna anormalidad, demás que no se le puede endilgar a éste impericia, cuando según él mismo informa, es cirujano pediátrico desde el año 1987, sumado a que ha recibido el premio nacional en esa especialidad”, y en cuanto a lo expresado por el primero nombrado, asevera que no se puede descontextualizar, “pues su afirmación sobre que la causa del daño hubiera sido ‘por el anestesiólogo o por el cirujano, cualquiera de los dos’, debe atarse a que el profesional en mención desconoce la causa, pues desde el comienzo de la respuesta (…), indica que ‘yo realmente no se que pasó’ (…)”, sin que de ahí pueda “colegir la culpa probada echada de menos”.
Finalmente sostiene el ad quem, que a los codemandados con antelación mencionados, se les precluyó la investigación penal el 24 de abril de 2000, lo que para entonces constituía cosa juzgada, empero no procede su alegación en este caso, “pues se trató o no de determinar el cumplimiento de una relación contractual y no de un hecho ilícito”.
III. DEMANDA DE CASACIÓN Dos protestas se alzan frente a la sentencia del Tribunal, con sustentáculo en la “causal primera”, por vía directa e indirecta respectivamente y su estudio se hará en el mismo orden, por corresponder a la secuencia lógica que para el caso concreto se deriva de los razonamientos que les sirven de sustento. CARGO PRIMERO 1.
Apoyado en el motivo inicial de casación consagrado en el precepto 368 del Código de Procedimiento Civil, por la senda señalada, el impugnante confuta el fallo aduciendo que es violatorio de los “artículos 1602, 1603 y 1604 del Código Civil”, por inaplicarlos, a pesar de haber entendido que el conflicto versaba sobre “un asunto de índole contractual”. 2.
Precisa la censura el contenido de las citadas normas, las cuales aluden al tema de “ley contractual”, “buena fe en la ejecución de los contratos” y “responsabilidad del deudor”, y tras señalar que hubo “incumplimiento contractual” por los accionados, se duele porque no se tuvieron en cuenta las condiciones médicas y personales del paciente, dando cabida a la “teoría de la culpa probada” con base en apartes de las sentencias de 30 de enero de 2001 y 22 de julio de 2010 de esta Corporación, mas no a la “presunción de culpa”, desconociendo de paso el canon 230 de la Carta Magna, en la medida que se dejó “de aplicar al caso concreto las disposiciones consagradas en nuestra legislación nacional y que se refieren a la responsabilidad contractual, que llevarían a una conclusión completamente diferente a la adoptada por el Tribunal”, además por la especial protección que constitucionalmente se demanda para los derechos del menor y en este caso “debido a su estado de invalidez”.
Estima el impugnante que ante esa circunstancia se “dejó de reconocer que las instituciones clínicas y hospitalarias en los contratos celebrados con sus pacientes, deben garantizarles un mínimo de seguridad, brindándoles la atención y la vigilancia que la prestación del servicio médico requiere, para lo cual su personal debe ser cuidadoso y previsivo (…).
Siendo esta una obligación de seguridad que emana del principio de la buena fe y que se deriva de la naturaleza de la obligación a cargo de la entidad y los profesionales de la salud demandados”, y frente a la situación en particular sostiene, que para la época de la intervención quirúrgica el joven José Manuel disfrutaba de “sensibilidad y motricidad en sus miembros inferiores”, resultando ahí alteradas, lo que constituye “incumplimiento de una obligación de seguridad que estaba en cabeza de la parte demandada y que consistía en que el menor saliera de la cirugía, bien sea con su enfermedad (hipertensión portal por várices esofágicas) curadas o no (…)”, la cual resalta a partir del reconocimiento plasmado en jurisprudencia de esta Corporación (sentencia de 18 de octubre de 2005).
Tras insistir en la mencionada “obligación” a cargo de los accionados, precisa que “en el presente caso no estamos analizando el incumplimiento de la obligación consistente en la práctica del procedimiento quirúrgico al que fue sometido el menor que era la derivación espleno renal distal sino el incumplimiento de la obligación de seguridad de resultado a que se obligaba la entidad clínica y los médicos tratantes debido a que el paciente después de entrar con toda la movilidad en sus cuatro extremidades sale de cirugía con parálisis de sus miembros inferiores (…)”, interpretando que aquella tiene origen en el “contrato de prestación de servicios médicos”, pudiéndose desvirtuar mediante la demostración de una causa extraña; reprochando además que el litigio se resolvió sin tener en cuenta la doctrina de la Corte según la cual “en materia de responsabilidad médica (…) no se puede hablar de aplicación en todos los casos de la culpa probada y que se deberá analizar el caso particular, siendo en algunos eventos de culpa probada (…) y en otros de culpa presunta y señalando que si la obligación es de seguridad en desarrollo del acto médico podrá ser de medio o de resultado”, y tras hacer remembranzas de lo que estima fue el criterio de la Corte, acota que en el fallo de 30 de enero de 2001, se desterró el calificativo de actividad peligrosa para la actividad médica, y trae a colación la posición sostenida por el Consejo de Estado en cuanto a la carga de la prueba ante la dificultad de las víctimas de demostrar la culpa; igualmente transcribe apartes de la sentencia de 22 de julio de 2010 de esta Sala, para enfatizar que el convenio en cuestión comporta distintos tipos de obligaciones, entre otras, la de “seguridad”, la cual clasifica como “de resultado debido a que el acreedor se encuentra desarrollando un papel pasivo durante todo el procedimiento quirúrgico al que es sometido”, y agrega que “teniendo en consideración la manifiesta anormalidad de las consecuencias del acto médico, pudo deducir una ‘culpa virtual’ o un ‘resultado desproporcionado’ que se compadece con el incumplimiento de la obligación de seguridad (…)”.
CONSIDERACIONES 1. En procura de armonizar adecuadamente el análisis que impone la problemática planteada, es necesario tener presente que la responsabilidad atribuida a los accionados está ligada al hecho de la perturbación funcional de “locomoción, excreción y micción” que afectó al joven José Manuel Murillo Estrada, al practicársele en la institución de salud accionada y con la intervención de los doctores José David García Hernández, cirujano y Mauricio Valencia Zuluaga, anestesiólogo, el procedimiento quirúrgico denominado “desviación espleno renal distal vía peritoneal posterior”, el cual le dejó como secuela irreversible “paraplejia fláccida en miembros inferiores”. 2.
Así mismo se torna importante resaltar, que el ad quem tras exponer los razonamientos anteriormente compendiados, consideró no haberse probado un obrar antijurídico subjetivamente atribuible a los profesionales de la ciencia médica que practicaron la mencionada cirugía al menor, a título de culpa o dolo; enfatizando que esa carga le competía a los actores, y que no obstante estar acreditado el daño, los dictámenes científicos atinentes a la aplicación de la “anestesia” y al desarrollo del “procedimiento quirúrgico”, permitían sostener que no se hallaba demostrado que la lesión al paciente tuvo origen en dichas “actividades quirúrgicas”, encontrando reforzada tal inferencia con las versiones de los especialistas en esa materia que rindieron declaración; además porque la “paraplejia” que lo afectó pudo tener múltiples causas, sin que alguna de ellas se pueda imputar a los demandados; descartando además la falta de información al paciente, con apoyo en el testimonio de la doctora María Clemencia Osorio Gómez. 3.
Están demostrados los hechos que a continuación se mencionan y que tienen trascendencia para la decisión que se está adoptando: 3.1. El 18 de noviembre de 1997 se practicó “procedimiento quirúrgico desviación espleno renal distal vía retroperitoneal posterior”, a José Manuel Murillo Estrada, en las instalaciones de la clínica Las Américas de Medellín, según se desprende de los escritos atinentes a la réplica a la demanda (c.2, fls.75-89, 99-113, 167-173), lo mismo que del documento remitido por la persona jurídica nombrada (fl.235), al igual que de la versión suministrada en los interrogatorios al representante de ésta (c.3, fl.7) y al galeno José David García Fernández (cuad. pbas. dte. 240-243), sin que haya habido discusión al respecto. 3.2.
La prestación del referido “servicio médico” se efectuó con cargo a la póliza de seguro expedida por la Compañía Suramericana de Seguros de Vida, en la que figuraba como asegurado José Manuel Murillo Guzmán, padre del prenombrado menor de edad, siendo éste beneficiario, quien convino realizar la cirugía para su hijo con el doctor José David García Fernández, utilizando la logística de la mencionada institución de salud, donde intervino del “grupo de anestesiólogos”, la doctora María Clemencia Osorio Gómez, en la “consulta preanestésica” y en su aplicación al momento de la cirugía el facultativo Mauricio Valencia Zuluaga, lo cual consta en las piezas procesales reseñadas en el precedente numeral, como en el instrumento obrante al reverso del folio 9, cuaderno 2. 3.3.
Afectación de la salud del paciente en mención, con la patología de “paraplejia fláccida de miembros inferiores”, que se manifestó como secuela post-operatoria inmediata al “procedimiento quirúrgico” que se le practicó; situación que revela la “historia clínica” allegada (c.2, 20-28), así como la constancia expedida el 26 de noviembre de 1997 por la persona jurídica demandada (c.2, 36), y también aparece aceptado ese hecho en las precitadas declaraciones de parte. 3.4.
Investigación penal seguida a los galenos Mauricio Valencia Zuluaga y José David García Fernández, respecto de la cual se decretó la preclusión, esencialmente porque “no fue posible establecer la causa eficiente y directa de las lesiones sufridas por el menor José Manuel (…)”, y ante la ausencia del requisito de la culpabilidad para acusarlos; diligencias estas remitidas directamente por el Fiscal del conocimiento, incorporadas en debida forma (c. pbas. dte, fls.1-234). 3.5.
Reconocimiento médico practicado a la víctima el 02 de febrero de 1998 por perito del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses n° RL.97.11827.2, en el que se identifica la cirugía efectuada y se menciona que tuvo como “secuela post-operatoria inmediata: paraplejia fláccida de miembros inferiores (…)” (cuad. ídem, f.14). 3.6. Concepto RL.98.11827-A, elaborado por dicha entidad a solicitud del ente investigador, de 8 de octubre de 1998, en el que se explica sobre las “complicaciones por la aplicación de la anestesia epidural”, relacionando secuelas neurológicas menores y mayores, con relación a estas se comenta: las “(…) transitorias ha sido reportado que ocurren con una frecuencia de 1 en 1000 casos o 1 en 1300 casos.
La incidencia de (…) permanentes varía de un rango que va de 1 en 5000 casos o una en 15.000 casos” (192-195). 3.7. Experticia sobre “los factores asociados a la aplicación de la anestesia epidural, que podrían producir una hipoxia isquémica a nivel medular”, en la que se refiere, que el “trauma a la médula espinal y a las raíces nerviosas puede ocurrir bajo anestesia epidural”, agregando que “se han reportado varios casos en la literatura médica con el síndrome de la arteria espinal anterior, después de la anestesia epidural, pero también puede ocurrir el síndrome con manipulación quirúrgica como en la cirugía de la médula espinal o en procedimientos quirúrgicos aórticos o intra-abdominales”, y se indica que aquel fenómeno dañino se manifiesta “con disminución de la función motora o pérdida de la misma, a causa de la necrosis de las neuronas del asta anterior de la médula que son más susceptibles a la isquemia y luego a la hipoxis”, y para el caso en concreto se informó, que “ningún factor fue confirmado o descartado cuando se detectó la lesión” (fls.161-162).
Y en la ampliación se dijo que la “cirugía no manipuló la aorta torácica ni la abdominal. Además es cierto, que en la literatura médica no se relata complicaciones de paraplejia en las derivaciones esplenorenales” (f.192). 3.8. Informe pericial sobre las manifestaciones de la “hipertensión portal”, patología inicial que afectaba la salud del joven José Manuel; así mismo acerca del procedimiento que se le practicó, denominado “derivación esplenorenal distal vía retroperitoneal posterior”, con relación al cual se indica que “se ajusta a las normas conocidas para el tratamiento de la hipertensión portal en pacientes pediátricos”, lo mismo que el “manejo post-operatorio”; detalles estos que constan en la pericia elaborada por un profesional de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia (c.2, 311-315). 3.9.
Dictamen acerca de que la “anestesia general con analgesia espidural colocada por el Dr. Mauricio Valencia Zuluaga al menor José Manuel Murillo se suministró cumpliendo los pasos, normas y guías en materia anestésica, estableciendo una monitoría adecuada y una vigilancia estricta según consta en la historia clínica”; con relación a otro de los interrogantes planteados se expresa: “durante la colocación del cateter epidural no existe descripción en la historia de ninguna complicación relacionada con la técnica, situación que es confirmada posteriormente con la resonancia magnética realizada que descarta la presencia de hematoma”, y adicionalmente se conceptúa que “la anestesia combinada epidural – general es una técnica indicada según la ciencia médica anestésica, aceptada y probada en cirugía abdominal y torácica, la cual permite optimizar el manejo transoperatorio y posoperatorio del paciente”, y sobre la colocación del “catéter epidural” se alude a que son para control y alivio del dolor, precisando que siendo este agudo, en el post-operatorio “se manejan tiempos aproximados de hasta 5 días, pudiendo prolongarse su uso según evolución y evaluación médica”; lo anterior se relata en otro dictamen de la nombrada institución de educación superior (c.2, fls.357-360). 3.10.
Experticia médica acerca de la “correlación clínica y médico legal” de la complicación que se presentó y en tal sentido se sostiene: “Las complicaciones neurálgicas mayores causadas por la anestesia conductiva o por anestesia conductiva combinada con anestesia general son supremamente raras. (…). El manejo de la técnica anestésica, de los líquidos, de los niveles de presión arterial y de hemoglobina en este paciente fue correcta”, complementando que “no se encontró una causa objetiva de la hipoxia medular que este paciente presentó posterior al procedimiento” (f.599), e igualmente, en lo atinente a la previsibilidad de la presencia de un evento hipóxico general medular que lleve a una parálisis irreversible, en un paciente sometido a “anestesia mixta”, se afirma que “los daños neurológicos mayores debidos a anestesia, entre ellos los daños hipóxicos isquémicos están descritos en la literatura médica como ‘muy escasos o incluso no se reportan’.
(…). Por lo tanto, (…) no son riesgos previsibles sino, casos fortuitos. (…)”, y en punto de la utilización de dicha modalidad de “anestesia”, se menciona que “es muy común en cirugías intraabdominales grandes como esta cirugía porque trae muchos beneficios como: manejo de dolor postoperatorio, disminución de los requerimientos de la anestesia general, disminución de los eventos trombóticos, y mucha más estabilidad cardiovascular”; lo anterior lo relata una médica especialista en anestesiología de la Universidad CES, hallándose ésta inscrita como auxiliar de la justicia (c.3, fls.580-589). 3.11.
Los enunciados técnicos en mención, aparecen avalados por las declaraciones de los anestesiólogos María Clemencia Osorio Gómez y Juan Diego Ciro Quintero (c.4, 3-12). 4. Ab initio se precisa que los deberes jurídicos de los médicos se hallan contemplados en la Ley 23 de 1981 y en su Decreto reglamentario 3380 de la misma anualidad, los que integrados a las disposiciones pertinentes del Código Civil, permiten establecer los parámetros orientadores de la “responsabilidad civil contractual o extracontractual”, en desarrollo de su relación con el paciente, que al tenor del artículo 5º del citado Estatuto de Ética Médica, se cumple “por decisión voluntaria y espontánea de ambas partes”; en virtud de “acción unilateral del médico, en caso de emergencia”; a “solicitud de terceras personas”, y al “haber adquirido el compromiso de atender a personas que están a cargo de una entidad privada o pública”. 5.
En ese contexto, en punto de la naturaleza de las “obligaciones o deberes” que los galenos asumen y lo atinente a la carga de la prueba sobre la culpa, aspectos sobre los que básicamente centra sus reproches el casasionista, para alcanzar una adecuada ilustración, pertinente resulta reseñar el criterio aplicado por esta Corporación en algunos de sus pronunciamientos, a saber: 5.1.
Un precedente de frecuente recordación se halla en la sentencia de 05 de marzo de 1940, donde se precisó que la “obligación del médico” es por regla general de “medio”, y en esa medida “(…) el facultativo está obligado a desplegar en pro de su cliente los conocimientos de su ciencia y pericia y los cuidados de prudencia sin que pueda ser responsable del funesto desenlace de la enfermedad que padece su cliente o de la no curación de éste”, y en el tema de la “culpa” se comentó: “(…) la responsabilidad del médico no es ilimitada ni motivada por cualquier causa sino que exige no sólo la certidumbre de la culpa del médico sino también la gravedad.
(…) no la admiten cuando el acto que se le imputa al médico es científicamente discutible y en materia de gravedad de aquélla es preciso que la culpa sea grave, (…)” (G.J. n° 1953, pág. 119). 5.2. En fallo de 12 de septiembre de 1985, se expuso: “(…) con relación a las obligaciones que el médico asume frente a su cliente, hoy no se discute que el contrato de servicios profesionales implica para el galeno el compromiso si no exactamente de curar al enfermo, sí al menos de suministrarle los cuidados concienzudos, solícitos y conformes con los datos adquiridos por la ciencia, (…).
Por tanto, el médico tan sólo se obliga a poner en actividad todos los medios que tenga a su alcance para curar al enfermo; de suerte que en caso de reclamación, éste deberá probar la culpa del médico, sin que sea suficiente demostrar ausencia de curación” (G.J. CLXXX n° 2419, pág. 420). 5.3. Posteriormente al estudiar un caso por responsabilidad derivada de un procedimiento de “cirugía plástica”, en las consideraciones generales iteró los deberes antes referidos, enfatizando que “(…) cuando por su negligencia, descuido u omisión causa perjuicios en la salud de aquéllos, incurre en una conducta ilícita, que será calificada por el juez según su magnitud, desde la simple culpa hasta la más grave, para así mismo imponer al demandado la respectiva condena a indemnizar la víctima el daño causado, (…)”.
Adicionalmente se dijo que mediante el contrato de prestación de servicios, el facultativo se compromete a tratar al paciente, para lo cual “(…) debe emplear sus conocimientos profesionales en forma ética, con el cuidado y diligencia que se requieran, sin que, como es lógico, pueda garantizar al enfermo su curación ya que ésta no siempre depende de la acción que desarrolla el galeno pues pueden sobrevenir circunstancias negativas imposibles de prever.
(…). El demandado podrá exonerarse de responsabilidad demostrando ausencia de culpa, por haber puesto todo el cuidado que el caso requería, caso fortuito, fuerza mayor o culpa del paciente por no haber cumplido las prescripciones respectivas. -- (…). Síguese de lo dicho que para que pueda darse la responsabilidad de que se trata, será necesario establecer primero la existencia de la relación contractual entre el demandante y el demandado, (…).
En segundo lugar, habrá de probarse el daño causado a la víctima, luego la conducta descuidada del demandado y por último que ésta fue la causante de tal daño”; acotando con relación a la “cirugía estética”, que “(…) cuando el fin buscado con la intervención es la corrección de un defecto físico, pueden darse situaciones diversas que así mismo tendrán consecuencias distintas respecto de la responsabilidad del cirujano. -- Así las cosas, deberá establecerse cuál fue la obligación del cirujano con el paciente, para deducir si el fracaso de su operación le hace o no responsable.
Cuando en el contrato hubiere asegurado un determinado resultado, si no lo obtiene será culpable y tendrá que indemnizar a la víctima, salvo que se den los casos de exoneración (…)” (sent. cas. civ. de 26 de noviembre de 1986, G.J. CLXXXIV n° 2423, págs. 743-745). 5.4. En sentencia de reemplazo de 12 de julio de 1994, en la que se examinó la responsabilidad de una institución de salud, por razón de las secuelas de un paciente a quien le prestó algunos servicios médicos, se indicó que aquella se origina “(…) cuando en desarrollo del correspondiente contrato se incurre en culpa profesional o institucional del caso (…).
Luego, para que esta culpa sea idónea en su responsabilidad es necesario que sea imputable al profesional o institución médica correspondiente y que además sea la causa eficiente de los perjuicios que se ocasionen al paciente, esto es, igualmente indispensable que exista relación de causalidad entre la primera y los últimos” (G.J. CCXXXI n° 2470, pág. 306). 5.5.
La decisión de 30 de enero de 2001, plasma importantes precisiones en punto de criterios con antelación aplicados frente a controversias relacionadas con la materia en cuestión y en tal sentido se expresó: “(…) para ser coherentes en el estudio del tema, se pudiera afirmar que en este tipo de responsabilidad como en cualquiera otra, deben concurrir todos los elementos o presupuestos materiales para el éxito de la pretensión, empezando por supuesto con la prueba del contrato, que es carga del paciente, puesto que es esta relación jurídica la que lo hace acreedor de la prestación del servicio médico, de la atención y el cuidado.
Igualmente, corresponde al paciente, probar el daño padecido (lesión física o psíquica) y consecuentemente el perjuicio patrimonial o moral cuyo resarcimiento pretende. Ahora, probado este último elemento, sin duda alguna, como antes se explicó, que lo nuclear del problema está en la relación de causalidad adecuada entre el comportamiento activo o pasivo del deudor y el daño padecido por el acreedor, pues es aquí donde entran en juego los deberes jurídicos de atención y cuidado que en el caso concreto hubo de asumir el médico y el fenómeno de la imputabilidad, es decir, la atribución subjetiva, a título de dolo o culpa.
Pero es precisamente en este sector del comportamiento en relación con las prestaciones debidas, donde no es posible sentar reglas probatorias absolutas con independencia del caso concreto, pues los habrá donde el onus probandi permanezca inmodificable, o donde sea dable hacer actuar presunciones judiciales, como aquellas que en ocasiones referenciadas ha tenido en cuenta la Corte, pero también aquellos donde cobre vigencia ese carácter dinámico de la carga de la prueba, para exigir de cada una de las partes dentro de un marco de lealtad y colaboración, y dadas las circunstancias de hecho, la prueba de los supuestos configurantes del tema de decisión. Todo, se reitera, teniendo en cuenta las características particulares del caso: autor, profesionalidad, estado de la técnica, complejidad de la intervención, medios disponibles, estado del paciente y otras circunstancias exógenas, como el tiempo y el lugar del ejercicio, pues no de otra manera, con justicia y equidad, se pudiera determinar la corrección del acto médico (lex artix)”. 5.6.
Sobre el “acto médico”, el que también está involucrado en algunos de los aspectos cuestionados por el censor, acerca de sus alcances se pronunció esta Corporación en fallo de 26 de noviembre de 2010 exp. 08667-01, en el que se dijo: “(…) Ahora, ahondando en el examen del acto médico propiamente dicho, ha de decirse, con un fin marcadamente ilustrativo y sin necesidad de aludir al aspecto concerniente con la prevención de las enfermedades, propio, igualmente, del quehacer médico y de tanta relevancia hoy, que se trata de toda aquella actividad mediante la cual el galeno se compromete a emplear su habilidad y sapiencia con miras a curar al enfermo; para tal efecto, debe desarrollar un conjunto de labores encaminadas al diagnóstico, pronóstico y tratamiento de aquel y, de ser el caso, a intervenirlo quirúrgicamente.
“(…) Empero, no puede desconocerse que no son pocas las circunstancias en que ciertos eventos escapan al control del médico y, en este caso, al anestesiólogo, pues a pesar de la prudencia y diligencia con las que actúe en su ejercicio profesional, no puede prevenir o evitar algunas consecuencias dañosas. Así acontece, verbi gratia, en aquellas situaciones en las que obran limitaciones o aleas propias de la ciencia médica, o aquellas que se derivan del estado del paciente o que provengan de sus reacciones orgánicas imprevisibles o de patologías iatrogénicas o las causadas por el riesgo anestésico, entre otras, las cuales podrían calificarse en algunas hipótesis como verdaderos casos fortuitos con la entidad suficiente para exonerarlo del deber resarcitorio.
“Por supuesto que una ciencia tan compleja como la médica tiene limitaciones, pues aún existen por doquier interrogantes sin resolver, a la vez que desconoce todavía la explicación de múltiples fenómenos fisiológicos, químicos o farmacológicos, amén que en muchas circunstancias parte de premisas hipotéticas que no han podido ser comprobadas con el rigor científico requerido, a la vez que tratamientos aceptados e instituidos habitualmente, están condicionados, en no pocos casos, por factores imprevisibles o inevitables.
Dicha realidad se ve traducida en situaciones que escapan a la previsión y prudencia más rigorosas, motivo por el cual si el daño tiene génesis en ellas será menester calificar esas contingencias como eximentes de responsabilidad. “El estado del paciente y sus reacciones orgánicas también pueden generar situaciones francamente imprevisibles que debe evaluar el juzgador al momento de determinar la responsabilidad médica; así, un marcado deterioro del estado de la salud puede incrementar el riesgo anestésico y quirúrgico, o el suministro de ciertos fármacos puede ocasionar en el enfermo reacciones inesperadas –alérgicas, tóxicas, idiosincrásicas, etc.-, que en la actualidad no es posible evitar con los recursos que la ciencia y la técnica médica ofrecen, como tampoco paliar algunos de sus efectos.
“Incluso, no puede soslayarse que el quehacer médico, pese a estar ajustado a los métodos científicos, ocasione un daño en el cuerpo o en la salud del enfermo, el cual no podría atribuirse al profesional de la medicina, en la medida en que no hubiere concurrido culposamente en su producción o agravamiento. De ahí que la doctrina suela concluir que la llamada ‘iatrogenia inculpable’, noción que también involucra los métodos terapéuticos y los diagnósticos ceñidos a la ciencia médica, no comprometa su responsabilidad.
“Otro tanto ha de decirse respecto del riesgo anestésico, entendido como la probabilidad de pérdida o daño derivada del obrar del anestesiólogo y que comprende los accidentes, complicaciones o secuelas asociadas con el del acto anestésico que sean imprevisibles e inevitables. Y en el ámbito quirúrgico, el riesgo corresponde a un concepto clínico -pronóstico-, fundado en la apreciación de la morbilidad, resistencia individual y operación, evaluación a la que es sometido el paciente antes de la intervención, a efecto de establecer su predisposición a sufrir afecciones en la intervención quirúrgica o en el posoperatorio, para evitar o minimizar tales consecuencias.
“En fin, el riesgo puede estimarse ‘como la posibilidad de ocurrencia de determinados accidentes médico-quirúrgicos que, por su etiología, frecuencia y características, resultan imprevisibles e inevitables’. Desde esa perspectiva, en línea de principio, tanto el riesgo quirúrgico como el anestésico no son reprochables al galeno, por su imprevisibilidad e inevitabilidad y, por ende, no suelen generar obligación reparatoria a cargo de éste”. 6.
Lo anterior permite resaltar que para el juzgamiento de los profesionales de la ciencia médica en el ámbito de la “responsabilidad civil”, por regla general, ha de tomarse en cuenta la “responsabilidad subjetiva” basada en la culpa o negligencia, constituyendo la “lex artis” parámetro preponderante para su determinación, en armonía con los “deberes médicos”, criterio este observado en la mayoría de países, aunque con la aceptación de teorías que en cada caso en concreto conducen a la flexibilización de la carga probatoria, verbi gratia, en España con apoyo en el artículo 28 de la Ley General de Defensa de los Consumidores y Usuarios, con relación al cual sostuvo el Tribunal Supremo, en fallo STS 5-2-2001: “Ciertamente son cada vez más las sentencias de esta Sala que en casos de reclamaciones fundadas en una deficiente atención médica u hospitalaria aplican el citado artículo 28 (…) //No obstante, tales sentencias suelen versar sobre casos de infecciones contraídas o reactivadas en el propio medio hospitalario (…) o a consecuencia de transfusiones de sangre (…), de fallos de determinados dispositivos de implante o en el instrumental quirúrgico de una intervención (…) o, en fin, de daños desproporcionados en relación con el escaso riesgo atribuible en principio a una determinada intervención. (…) // De otro lado, también tiene declarado esta Sala que ‘los arts. 1902 y 1903 DENTRO DE PARÁMETROS.
Son partes de un sistema de responsabilidad civil asentado sobre la culpa (…) Y como doctrina reiterada (…) que ‘para que pueda surgir responsabilidad del personal sanitario o del centro de que aquél depende, como consecuencia del tratamiento aplicable a un enfermo se requiere ineludiblemente que haya intervenido culpa o negligencia (…) ya que en la valoración de la conducta profesional de médicos y sanitarios en general queda descartada toda responsabilidad más o menos objetiva (…)” 7.
El recuento jurisprudencial y doctrinario reseñado, pone de manifiesto que el ad quem no es que haya dejado de aplicar las reglas de la legislación civil en cuanto a los efectos del contrato, la buena fe en su ejecución y la responsabilidad del deudor, como lo sostiene la censura; sino que orientó el entendimiento a partir de su armonización con los deberes jurídicos de los galenos, la especial connotación del “acto médico” y la naturaleza misma de la ciencia médica. 7.1.
Al respecto obsérvese que interpretó el litigio como un asunto de “responsabilidad civil contractual”, e invocó como apoyo en cuanto al tema probatorio el principio del “onus probandi” consagrado en el artículo 1757 del Código Civil, según el cual corresponde “(…) probar las obligaciones o su extinción al que alega aquéllas o ésta”, en consonancia con el precepto 177 del Estatuto Procesal Civil, que alude al instituto de la carga de la prueba, en cuya virtud “[i]ncumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen”, y agotado el análisis valorativo de los elementos de convicción, concluyó que la paraplejia que afectó al joven José Manuel, pudo tener múltiples causas, no hallando pesquisas que con certeza le permitieran endilgar alguna de ellas al actuar de los accionados, y adicionalmente adujo que la aludida secuela no era una situación previsible, circunstancia ésta que en la regulación especial tiene la connotación de fenómeno exculpativo, de conformidad con el artículo 13 del Decreto 3380 de 1981, que reza: “Teniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento médico puede comportar efectos adversos o de carácter imprevisible, el médico no será responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica al prescribir o efectuar un tratamiento o procedimiento médico”. 7.2.
Cabe agregar, que en el ámbito de las “reglas generales de la responsabilidad del deudor por incumplimiento de sus obligaciones”, las que estima el censor se inobservaron, la “imprevisibilidad” unida a la “irresistibilidad”, constituyen el llamado “caso fortuito”, el cual también tiene ahí reconocido efecto liberatorio o de indemnidad, y para su constatación ha dicho la jurisprudencia, “(…) no sólo hay que examinar la naturaleza misma del hecho, sino indagar también si éste reúne, con respecto a la obligación inejecutada, los siguientes caracteres: a) no ser imputable al deudor; b) no haber concurrido con una culpa de éste, sin la cual no se habría producido el perjuicio inherente al cumplimiento contractual; c) ser irresistible, en el sentido de que no haya podido ser impedido y que haya colocado al deudor –dominado por el acontecimiento- en la imposibilidad absoluta (no simplemente en la dificultad ni en la imposibilidad relativa) de ejecutar la obligación, y d) haber sido imprevisible, es decir que no haya sido lo suficientemente probable para que el deudor haya debido razonablemente precaverse contra él, aunque por lo demás haya habido con respecto al acontecimiento de que se trate, como lo hay con respecto a toda clase de acontecimientos, una posibilidad vaga de realización (…)” (sent. cas. civ. de 07 de octubre de 1993).
Por lo tanto, en los contornos del ataque planteado, no se entiende la manera como se produjo la vulneración la ley sustancial por omisión en su aplicación, porque las disposiciones que contienen dichas “reglas” -inciso 2º artículo 1604 y canon 1616 del Código Civil-, precisamente reconocen el “caso fortuito” como fenómeno enervante de la “responsabilidad”, y para el sub lite ya se dijo que el ad quem dedujo un evento de “imprevisibilidad” en cuanto a la complicación que afectó al paciente. 8.
De otro lado, ante la insistencia del impugnante en que los demandados incumplieron la “obligación de seguridad del paciente”, la cual percibe como inherente al “contrato de prestación de servicios médicos”, se advierte que ese tema no lo examinó el sentenciador, lo cual encuentra explicación en el hecho de no haber sido planteado en la demanda ni en oportunidad posterior habilitada para introducirle modificaciones o adiciones, tampoco en las respuestas a aquella por los accionados; notándose también su ausencia en los alegatos de las instancias, por lo que en ese aspecto el embate es novedoso, impidiendo esta circunstancia entrar a estudiarlo, porque de no ser así, se causaría grave afrenta al debido proceso como suprema garantía del derecho de defensa, en la medida en que no se expuso para su contradicción. Igualmente se advierte la inobservancia de la técnica casacional, con relación a los argumentos sustento de la aludida crítica, a partir de la cual se recrimina al Tribunal porque no dedujo de la “manifiesta anormalidad de las consecuencias del acto médico (…) una ‘culpa virtual’ o un ‘resultado desproporcionado’ (…)” para la imputación de responsabilidad, ya que ello comporta cuestionamientos a la labor de apreciación probatoria, no admisibles en el ámbito de la censura por la “vía directa”, aspecto sobre el cual se memoró en fallo de 16 de marzo de 2011 exp. 2000-09221, que “(…) el ataque por este camino presupone que la censura acepta de manera plena y en su integridad la valoración probatoria realizada por el ad quem, y de la cual no se puede separar ni un ápice;
(…), ‘por lo que se trata de un reproche que se desarrolla en un campo estrictamente jurídico, cuya prosperidad depende de que el impugnador consiga demostrar la falta de aplicación de los preceptos llamados a gobernar el caso, la actuación de los que no resultan pertinentes, o la incorrecta interpretación de aquéllos’ (…)”. 9. Corolario de lo analizado es que el embate no prospera.
CARGO SEGUNDO 1. También con apoyo en la causal primera prevista en el artículo 368 del Código de Procedimiento Civil, acusa el censor el fallo de violar “vía indirecta al dejar de aplicar los artículos 63, 64, 1501, 1602, 1603 y 1604 del Código Civil, así como los artículos 14, 15 de la ley 23 de 1981, el artículo 10, 12 y 13 del decreto 3380 de 1981”, por error manifiesto de hecho, derivado de preterir la valoración de los reconocimientos médico legales practicados al paciente por peritos del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, además del documento denominado “consulta preanestésica”, autoría de la doctora María Clemencia Osorio. 2.
Los cuestionamientos del impugnante se concretan a los siguientes: 2.1. Inicia su labor citando las inferencias del ad quem en lo atinente a la “culpa de la demandada” y a la consideración referente a que “la situación presentada no era previsible”, debido a los riesgos derivados de la misma patología tratada; al igual que la consideración de ausencia de incumplimiento en cuanto al deber de brindar específica información, tras sostener que “fue ofrecida, tal como lo señaló la testigo técnica Osorio Gómez”, e indica que los fundamentos de la decisión los centró en los “dictámenes periciales y las aclaraciones y complementaciones de los mismos presentados (…) por la Universidad de Antioquia y por la Universidad CES (…)”. 2.2.
Interpreta que el asunto guarda relación con el “incumplimiento de una obligación de seguridad de resultado que debía ser desvirtuada por la parte demandada a través de la acreditación de un evento de causa extraña (…)”, por lo que no es suficiente la prueba de la diligencia advertida por el sentenciador. 2.3. Reclama por la omisión en la valoración de algunos elementos de juicio que evidencian que la “parálisis de los miembros inferiores es una circunstancia previsible”, tales como: a).
El “reconocimiento médico legal n° RL987.11827-A”, efectuado por el Instituto de Medicina legal y Ciencias Forenses, del que interpreta se consideró “como una secuela neurológica mayor de la anestesia epidural”, y al respecto transcribe lo siguiente: “D. Isquemia de la médula espinal. La porción anterior de la médula espinal es la más susceptible a la isquemia que la parte posterior, a causa de que recibe irrigación por la sola arteria espinal anterior.
En contraste con la porción dorsal de la médula que recibe irrigación por múltiples arterias espinales posteriores. La médula es más vulnerable al daño isquémico en el segmento toraco lumbar, el cual recibe irrigación de la arteria de Adamkiewics. Se han reportado varios casos con el síndrome de la arteria espinal anterior después de la anestesia epidural, pero el síndrome puede ocurrir también con manipulación quirúrgica, como en la cirugía de la médula espinal o en procedimientos quirúrgicos o aórticos o intraambdominales”. – “El diagnóstico: una combinación de factores que incluyen hipotensión, congestión venosa, sin obstrucción completa y manipulación quirúrgica predispone al paciente a esta complicación (…)”. b).
Peritación de la misma naturaleza a la reseñada en el precedente literal, n° RL 98.11827-A2 DNC de 21 de julio de 1999, practicado a instancia de la Fiscalía, del que se resalta la pregunta: “[¿]cuáles son los factores asociados a la aplicación de la anestesia epidural, que podrán producir una hipoxia isquémica a nivel medular[?]”; transcribiendo como respuesta: “El trauma a la médula espinal y a las raíces nerviosas puede ocurrir bajo la anestesia epidural.
La arteria espinal anterior en los segmentos superior, medio y lumbar de la médula espinal es demasiado delgada, la isquemia de la médula espinal, puede producirse fácilmente, luego de daños menores en los vasos sanguíneos, como los que pueden resultar de la anestesia regional, de los bloqueos anestésicos, de la anestesia epidural, de cirugía aórtica o de cirugía que produzca hipotensión severa.
Si se lesionan o se ocluyen las arterias segmentarias o radiculares, el segmento torácico inferior y el segmento lumbar están expuestos a isquemia y a necrosis. Las arterias espinales son reforzadas por pequeñas arterias segmentarias. Además las arterias espinales posteriores que irrigan el tercio dorsal de la médula son muy vulnerables a la isquemia.
Una arteria nutricional grande e importante es la arteria medular anterior o de Adamkiewies que da la irrigación a los dos tercios inferiores de la médula espinal, es decir a los segmentos toraco-lumbar, se ha reportado varios casos en la literatura médica con el síndrome espinal anterior, después de la anestesia epidural pero también puede ocurrir el síndrome con manipulación quirúrgica como en la cirugía de la médula espinal o en procedimientos quirúrgicos aórticos o intraabdominales. [¿]cómo se manifiesta el síndrome de la arteria espinal anterior? Con disminución de la función motora o pérdida de la misma, a causa de la necrosis de las neuronas del asta anterior de la médula que son más susceptibles a la isquemia y luego a la hipoxia (…)” – 2.
Indicará si alguno de esos factores fue confirmado o descartado después de los exámenes que se le practicaron al paciente (…) – Ningún factor fue confirmado o descartado cuando se detectó la lesión”. 3. Apoyado en los referidos elementos de juicio, reflexiona el recurrente que de haberlos examinado el Tribunal “hubiera entendido que la isquemia medular sufrida por el paciente pudo tener origen bien sea en el suministro de la anestesia o en el procedimiento intraabdominal (derivación espleno renal distal) al que fue sometido el menor José Manuel Murillo, ya que no existe ningún otro fenómeno que haya podido producir la lesión sufrida por el demandante, a pesar de que ninguno de esos fenómenos pudieron ser confirmados o descartados (…)”; agrega que el médico Mauricio Valencia, reconoció esa situación en la indagatoria rendida ante la Fiscalía General de la Nación, al manifestar: “Yo realmente no se que pasó, (…), en este caso en particular la causa en el procedimiento realizado puede ser por el anestesiólogo o el cirujano cualquiera de los dos”, y señala que el fallador le dio una lectura distinta a la que él pregona. 4.
Insiste que el análisis contenido en los precitados dictámenes revela de manera objetiva lo ocurrido al demandante, no así las pericias de los anestesiólogos, porque quisieron proteger a su colega, hallando desacierto porque el ad quem concluyó “que en el presente caso se trató de una situación que no era previsible”, infiriendo el recurrente lo contrario de aquellos elementos de convicción y, en tal sentido sostiene que “la isquemia de la médula espinal sí es un riesgo previsible, tal como está descrito en la literatura médica”, por lo que “no puede tenerse como una causal de exoneración de una responsabilidad derivada del incumplimiento de una obligación de resultado, cual era la que adeudaba la parte demandada en relación con la seguridad del paciente y de la cual solo podría liberarse acreditando el cumplimiento que es la ocurrencia del resultado, esto es que el paciente hubiera salido igual que como entró, es decir, caminando lo que no ocurrió ya que quedó inmóvil de por vida de sus miembros inferiores, o acreditando una causa extraña (…)”. 5.
Igualmente le endilga al Tribunal que pretirió la valoración del documento denominado “consulta preanestésica con membrete de la clínica Las Américas, suscrito por la Dra. María Clemencia Osorio en su condición de anestesióloga y por la sra. Nancy Montoya quien firma en el espacio indicado para (…) [el] paciente”, y aduce que de haberlo analizado se habría dado cuenta que “la persona que acompañaba al menor en ese momento no era ninguno de sus representantes legales, es decir, (…) sus padres”; pone en duda que a aquella se le hubiere “informado sobre los riesgos que implicaba el procedimiento”, dado que ahí reza: “se habla con el Dr. García, él conoce la historia y todos los exámenes.
Hoy no aparecen pues la mamá no está”, y recrimina al sentenciador por considerar que hubo “un consentimiento válido”, preguntándose “[¿]cómo puede haberse informado el riesgo previsible, (…), a una persona que no está facultada para representar los derechos del menor José Manuel Murillo?”; cita a continuación doctrina de la Corte Constitucional y deduce que el desatino se produjo porque “el consentimiento informado no fue manifestado por los representantes del menor de edad, ni tampoco fue brindado con la suficiente información ya que la médica que realiza la consulta preanestésica, (…), no cuenta ni con la historia clínica ni con los exámenes médicos del paciente (…)”.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE 1. En punto del “error de hecho”, supuesto en el que se sustenta el citado reproche, se impone recordar que para su estructuración se exige que además de trascendente, haya sido determinante en la decisión final; así mismo se requiere que sea grave y notorio, de tal suerte que pueda percibirse sin mayor esfuerzo ni raciocinio, por lo que para demostrarlo no es suficiente plantear una lectura distinta a la del sentenciador, aun cuando pudiera también ser admisible.
Son aquellas las condiciones requeridas para que valiéndose de esa especie de embate, prospere la casación, en razón a que las sentencias objeto de la impugnación arriban a la Corte amparadas de la presunción de legalidad y acierto, tanto en su fundamentación jurídica como en la apreciación de los hechos y la ponderación de las pruebas. En procura de precisar el entendimiento y alcances de la modalidad de desacierto reseñado, pertinente resulta traer a colación lo sostenido en fallo de 04 de mayo de 2009 exp. 00099-01, en la que se expuso: “(…) El error de hecho por errónea apreciación de las pruebas denunciable vía indirecta por la causal primera de casación, acontece “a) cuando se da por existente en el proceso una prueba que en él no existe realmente; b) cuando se omite analizar o apreciar la que en verdad si existe en los autos; y, c) cuando se valora la prueba que sí existe, pero se altera sin embargo su contenido atribuyéndole una inteligencia contraria por entero a la real, bien sea por adición o por cercenamiento” (…).
“Análogamente, el yerro fáctico, ha de ser ostensible, ‘de modo tan notorio y grave que a simple vista se imponga a la mente, esto es que para demostrarlo no se requieran complicados o esforzados raciocinios, o en otros términos que sea de tal entidad que resulte contrario a la evidencia que el proceso exterioriza, ya que en el recurso de casación los únicos errores fácticos que pueden tener el vigor suficiente para quebrar la sentencia atacada son ‘los que al conjuro de su sola enunciación se presentan al entendimiento con toda claridad sin que para descubrirlos sea menester transitar el camino más o menos largo y más o menos complicado de un proceso dialéctico’ (…)”. 2.
Un parangón entre lo planteado por la censura y lo sostenido por el ad quem, de cara al contenido material de los elementos de juicio, revela paladinamente que no se configura el “yerro fáctico” denunciado. 2.1. Sobre el particular se verifican las circunstancias que enseguida se delatan: a). Es cierto que el Tribunal en la actividad valorativa desplegada para fundamentar la decisión cuestionada, no se refirió expresamente a los experticios de los peritos del Instituto de Medicina legal y Ciencias Forenses practicados en la investigación que adelantó la Fiscalía Seccional de Medellín contra los galenos José David García Fernández y Mauricio Valencia Zuluaga; empero las mismas no dejan al descubierto ni hacen visible de manera notoria que la labor de estimación probatoria desplegada por el sentenciador para cimentar el fallo, sea contraria a los estudios de la ciencia médica, o resultan desfasadas con relación al asunto examinado, o que fueron objeto de un entendimiento antojadizo, caprichoso o arbitrario, o en fin, que sólo se elaboró bajo el criterio subjetivo del funcionario, desconociendo la “lex artis ad hoc” y las circunstancias fácticas acreditadas. b).
Obsérvese que en los dos dictámenes que resalta el casasionista como preteridos, los forenses apoyados en la “literatura médica” plantean hipótesis acerca de los factores que predisponen al paciente a “isquemia de la médula espinal”, sin que hayan especificado que aquellos se comprobaron para el presente caso mediante exámenes u otros medios científicos, basta ver que en el reconocimiento inicial, a partir de una teorización acerca de las posibles causas de la mencionada complicación, se diagnostica que puede originarse en “una combinación de factores que incluyen hipotensión, congestión venosa, sin obstrucción completa y manipulación quirúrgica predispone al paciente a esta complicación (…)”, y en el segundo informe de esa especie, aunque se hace descripción de algunos “factores asociados a la aplicación de la anestesia epidural que podrían producir una hipóxia isquémica a nivel medular”, destacando el “trauma a la médula espinal”, y el “síndrome de la arteria espinal anterior”, el cual se manifiesta “con disminución de la función motora o pérdida de la misma”; se deja claro que “ningún factor fue confirmado o descartado cuando se detectó la lesión”; sin que el impugnante explique cómo eliminar esa incertidumbre para sustentar la existencia del error planteado, pues aunque considera que para ello contribuye la manifestación del doctor Valencia Zuluaga, contenida en la injurada, la que transcribe y resalta, no se alcanza ningún esclarecimiento, porque simplemente comenta: “Yo realmente no se que pasó, lo que yo si se es que desde el punto de vista anestésico no hay ningún hallazgo positivo que diga que haya sido el factor causal del problema del niño, en este caso en particular la causa en el procedimiento realizado puede ser por el anestesiólogo o el cirujano, cualquiera de los dos”, y en ese contexto se torna razonable que el Tribunal haya dicho que lo así expresado debía “atarse a que el profesional en mención desconoce la causa, pues desde el comienzo de la respuesta (…), indica que ‘Yo realmente no se que pasó’ (…), de donde tal afirmación dubitativa no se puede colegir la culpa probada echada de menos, (…)”, y aquí nuevamente incumple el recurrente con su deber de argumentar en pro de descubrir el desacierto, ya que se limita a reproducir lo que estimó pertinente de aquella versión. c).
Además de lo reseñado, el ataque también luce deficiente, porque frente a la actividad valorativa del sentenciador con relación a las pericias practicadas en el proceso, se limita a mencionar que los anestesiólogos que las elaboraron “tuvieron la intensión (sic) de proteger a sus colegas de una eventual responsabilidad” y que en vez de examinar los “reconocimientos médicos legales llega a la conclusión de que en el presente caso se trató de una situación que no era previsible, lo cual es un error evidente y abiertamente notorio (…)”, cuando según los aludidos medios de convicción “la isquemia de la médula espinal sí es un riesgo previsible, tal como está descrito en la literatura médica”, y ningún comentario le merecieron las inferencias del Tribunal obtenidas de los dictámenes elaborados por profesionales de la Universidad de Antioquia, en los cuales se refirió que el procedimiento quirúrgico “derivación esplenorenal distal tipo Warren por vía retroperitoneal y el manejo postoperatorio se ajusta a las normas reconocidas para el tratamiento de la hipertensión portal en pacientes pediátricos”, y que la aplicación de la anestesia “se realizó siguiendo los pasos, normas y guías en seguridad anestésica, estableciendo una monitoría adecuada y una vigilancia estricta según consta en la historia clínica”; descartando la impugnación por “error grave” con la que se le cuestionó; además de haber hallado reforzada su credibilidad con los testimonios de los médicos María Clemencia Osorio Gómez, Juan Diego Ciro Quintero y Jorge Múnera Chavarriaga, así mismo con lo establecido por la anestesióloga que actuó en nombre de la institución universitaria que se designó como perito, en el trámite de la aludida objeción, quien verificó que “el manejo de la técnica anestésica, de los líquidos, de los niveles de presión arterial y de hemoglobina en este paciente fue correcta”; agregando en otra respuesta que “los daños neurológicos mayores debidos a la anestesia, entre ellos los daños hipóxicos isquémicos están descritos en la literatura médica como ‘muy escasos o incluso no se reportan’.
(…). Por lo tanto los daños neurológicos mayores no son riesgos previsibles si no, casos fortuitos. (…)”. d). En cuanto al cuestionamiento en punto de no haberse apreciado el documento sobre la “consulta preanestésica”, cuyo contenido se antepone a la deducción del ad quem acerca del cumplimiento del deber relacionado con el “consentimiento informado”, el cual halló satisfecho con base en lo manifestado en su declaración por la profesional que atendió aquella, se advierte la ausencia de demostración del desatino, porque a pesar de ser cierto que no hay registro de la presencia de los representantes legales del menor en aquel momento, pues inclusive se indica que la “mamá no está” y firma a nombre del paciente “Nancy Montoya C.”, esa circunstancia por sí misma no otorga certeza de haberse pretermitido tan importante requisito, y el censor se limita a reproducir apartes del instrumento en mención y a preguntarse ¿cómo pudo interpretar el Tribunal que el referido presupuesto era válido, si los padres del niño no estaban presentes? y ¿de qué manera pudo haberse informado el riesgo previsible, a quien no ostentaba la representación?, empero no entró a analizar el testimonio que sirvió de soporte a la conclusión del sentenciador, para de esa forma revelar la tergiversación de su contenido material, o su interpretación equivocada, o que hubo suposición del hecho, por no constar ahí. Valga decir entonces, que se omite hacer el cotejo necesario entre el medio de prueba, lo percibido por el Tribunal y lo que el casasionista percibe, para evidenciar el yerro.
Además de esa falencia, adolece el cargo de un factor de intrascendencia, porque si eventualmente existiera el desacierto que tuviera la potencialidad jurídica de derrumbar el fallo y consecuentemente la Corte debiera asumir el estudio de la apelación, se encontraría con el inconveniente de no haberse planteado en el escrito introductorio del pleito hecho alguno relacionado con esa circunstancia, por lo que siendo obsecuente con el principio de la congruencia, no habría posibilidad de tomarlo en cuenta, y es que en los puntos 5º, 6º y 7º de esa pieza procesal (c.1, f.2), lo que se observa es que ninguna inquietud tenían al respecto, pues en el último numeral citado, se asevera: “Cumplidos todos los trámites pertinentes, el 18 de noviembre de 1997, a las 9:17 a.m., el menor José Manuel Murillo Estrada fue llevado por sus padres a la clínica Las Américas para ser intervenido quirúrgicamente y hospitalizado (…), en esa misma fecha ingresó al quirófano (…).
Se le aplicó analgesia por parte del Dr. Valencia y el cirujano Dr. José David García inició el acto quirúrgico programado”. 2.2. Como puede advertirse, la inobservancia de la técnica casacionista es manifiesta, pues se omitió por completo contrastar las argumentaciones y deducciones del fallador, privándose así del principal mecanismo para hacer visible el desacierto invocado, y en tal sentido se redujo la queja del impugnante a la exposición de un criterio distinto o antagónico, de pronto válido como alegato de instancia, pero no como pieza idónea en este escenario extraordinario, sin que la Sala pueda oficiosamente entrar a reexaminar la situación fáctica y probatoria, dado que su competencia la asume bajo estrictos parámetros propios del principio dispositivo. 3.
Son suficientes las anteriores argumentaciones para desestimar la referida acusación. 4. Ante el fracaso del recurso, debe aplicarse el inciso final del artículo 375 del Código de Procedimiento Civil, en armonía con el precepto 19 de la Ley 1395 de 2010, en cuanto a “condenar en costas al recurrente y fijar las respectivas agencias en derecho”.
IV. DECISIÓN En mérito de las consideraciones anteriores, la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, NO CASA la sentencia de 25 de marzo del año en curso proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, dentro del proceso ordinario promovido por José Manuel Murillo Guzmán, Diva del Carmen Estrada Sánchez y el impugnante, contra Promotora Médica Las Américas S.A., José David García Fernández y Mauricio Valencia Zuluaga.
Costas a cargo de la parte recurrente y para que sean incluidas en la respectiva liquidación se fija la suma de $6’000.000 como agencias en derecho. Cópiese, notifíquese y devuélvase FERNANDO GIRALDO GUTIÉRREZ JAIME ALBERTO ARRUBLA PAUCAR RUTH MARINA DÍAZ RUEDA WILLIAM NAMÉN VARGAS ARTURO SOLARTE RODRIGUEZ � Cita contenida en el artículo titulado “Responsabilidad sin culpa en la medicina privada: el artículo 28 LGDCU” de la catedrática española de Derecho Civil de la Universidad del País Vasco Clara I. Asua González, incluido en la compilación sobre “Responsabilidad Civil y su problemática actual”, coordinador Juán Antonio Moreno martínez, Madrid, Ed. Dykinson, 2007, págs. 37-66. � Sentencia SC-027 de 22 de marzo de 2007 exp. 00058-01. � Se elimina lo resaltado. � Se suprime lo resaltado mediante subrayado o con mayúsculas. � Sentencia T-560 de 2007.
PAGE 53 R.M.D.R. exp. 05001-3103-008-1999-00797-01