ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN CONTRA SENTENCIA / INEXISTENCIA DE LA FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO / CUMPLIMIENTO DE LA LEY / SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / MUERTE DEL PACIENTE / AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR FALLA DEL SERVICIO / CONDUCTA DE LA PARTE DEMANDANTE / CARGA DE LA PRUEBA POR EL ACCIONANTE / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / RIESGO DEL TRATAMIENTO MÉDICO / ENFERMEDAD DEL PACIENTE / PREEXISTENCIA DE ENFERMEDAD DEL PACIENTE / SERVICIO MÉDICO DILIGENTE / AJUSTE DE LA LEX ARTIS / NEGACIÓN DE LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDA [L]a Sala concluye que la parte demandante no demostró la falla en la prestación del servicio médico.

La totalidad de la prueba recaudada deja ver que la prestación, la valoración y el inicio del tratamiento que, de acuerdo a las patologías presentadas requerían atención prioritaria, fue el adecuado. No se encontró en el expediente documento o cualquier otro medio probatorio del cual inferir que si se le hubiera practicado de manera inmediata la cirugía por la hernia que presentaba, el resultado hubiera sido otro, por el contrario, es claro el concepto de los médicos y del auxiliar de la justicia, así como lo manifestado por el médico cirujano que lo valoró en un primer momento, que dadas las patologías que el paciente presentaba, la cirugía resultaba demasiado riesgosa y por tal razón se dio prioridad al tratamiento de las enfermedades de base.

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN CONTRA SENTENCIA / COMPETENCIA DEL CONSEJO DE ESTADO EN SEGUNDA INSTANCIA / COMPETENCIA POR RAZÓN DE LA CUANTÍA La Sala es competente para conocer del recurso de apelación porque el proceso inició con vocación de doble instancia, dado que la cuantía de la demanda, determinada por el valor de las pretensiones, supera la exigida por el artículo 132 del Código Contencioso Administrativo vigente para la época.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 132 CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / CÓMPUTO DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / HECHO DAÑOSO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / MUERTE DEL PACIENTE El artículo 136.8 del Código Contencioso Administrativo fija un término de dos años para intentar la acción de reparación directa, contados a partir del día siguiente al acaecimiento del hecho que da lugar al daño, período que, una vez vencido, impide solicitar la declaración de responsabilidad patrimonial del Estado por caducidad de la acción. En el caso concreto, la demanda fue sustentada en el daño derivado de la muerte (…), ocurrida el 13 de noviembre de 2001, presuntamente causada por la demora en la prestación del servicio médico, específicamente, del procedimiento quirúrgico de la hernia umbilical encarcelada.

Como la parte actora presentó la demanda el 11 de abril de 2002, la Sala concluye que la acción de reparación directa fue ejercida en el término de dos años previsto en la ley. FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 136 NUMERAL 8 LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR ACTIVA / NÚCLEO FAMILIAR / PARENTESCO DE AFINIDAD / PARENTESCO DE CONSANGUINIDAD / PRUEBA DEL PARENTESCO / REGISTRO CIVIL DE MATRIMONIO / REGISTRO CIVIL DE NACIMIENTO / LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA / INSTITUTO DE SEGURO SOCIAL / PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / IMPUTACIÓN FÁCTICA DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / FALLA MÉDICA / MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL Está acreditado con los registros civiles de matrimonio y de nacimiento, que los demandantes, (…) tienen la condición de esposa e hijos del fallecido (…), vínculo que demuestra la legitimación en la causa por activa.

El Instituto de Seguros Sociales era el órgano encargado de la prestación del servicio de salud, por medio de los hospitales que formaban parte de la red del sistema de seguridad social al que se encontraba afiliado (…). La parte demandante le endilga al instituto referido responsabilidad por la falla médica por lo que es ese órgano el legitimado en la causa por pasiva.

Es del caso precisar que, en virtud de la liquidación y supresión del Instituto de Seguros Sociales, ordenada por el Decreto 2013 de 2012, el pago de las condenas impuestas contra ese organismo está a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social, en los términos previstos por el Decreto 1051 de 2016. FUENTE FORMAL: DECRETO 2013 DE 2012 / DECRETO 1051 DE 2016 VALOR PROBATORIO DE LA PRUEBA TESTIMONIAL / TESTIMONIO MÉDICO / MÉDICO CIRUJANO / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO DE URGENCIA / CREDIBILIDAD DEL TESTIMONIO / CRITERIOS PARA LA APRECIACIÓN DEL TESTIMONIO / EFICACIA DE LA PRUEBA TESTIMONIAL En el curso del proceso se recibió el testimonio del médico cirujano (…), quien atendió en el servicio de urgencias (…) y lo diagnosticó con abdomen agudo (…) por sus antecedentes de patología previa ya informados y sus patología clónica actual abdominal, un caso grave de pronóstico reservado más aun si llegara a necesitar algún procedimiento quirúrgico y si es reiterado razón por la cual se tomó la conducta clínica de remisión a nivel tres.

Este testimonio será valorado por la Sala en su integridad atendiendo a que se evidencia espontaneidad, precisión, claridad y conocimiento, en las respuestas que se le formularon. Además, fue uno de los médicos que en el servicio de urgencias atendió y revisó al paciente (…). VALOR PROBATORIO DE LA PRUEBA DOCUMENTAL / PRINCIPIO DE CONTRADICCIÓN DE LA PRUEBA / CLÍNICA / PRUEBA DE VALORACIÓN MÉDICA / INVESTIGACIÓN DISCIPLINARIA [O]bra un oficio suscrito por la Subdirección de Salud de la Empresa Social del Estado Francisco de Paula Santander (…).

Estos documentos que no fueron controvertidos por la parte demandante, claramente establecen el adecuado manejo clínico dado al paciente por el personal de la clínica Primero de Mayo de Barrancabermeja y de la Clínica Comuneros de Bucaramanga, a tal punto que la investigación disciplinaria que se inició en contra del personal médico que atendió al hoy fallecido, concluyó la ausencia de negligencia y de falta de cuidado en la atención brindada (…).

ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / ACREDITACIÓN DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / IMPUTACIÓN FÁCTICA DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / IMPUTACIÓN JURÍDICA DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / MUERTE DEL PACIENTE / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / FALLA PROBADA DEL SERVICIO De conformidad con el artículo 90 de la Constitución Política de Colombia, en concordancia con los artículos 1757 del Código Civil y 177 del Código de Procedimiento Civil, quien pretenda indemnización de los perjuicios por la responsabilidad patrimonial del Estado deberá demostrar: (i) la existencia de un daño antijurídico y (ii) su imputación al Estado por la acción u omisión de las autoridades.

El primer elemento, esto es, el daño se encuentra debidamente acreditado con la historia clínica y el registro de defunción, de los cuales se infiere que (…) falleció en la clínica Comuneros de Bucaramanga el 13 de noviembre de 2001. Teniendo certeza de la existencia del daño antijurídico, aborda la Sala el análisis de la imputación con el fin de determinar si en el caso concreto dicho daño se le puede atribuir a la institución de salud demandada y, por lo tanto, si ésta se encuentra en el deber jurídico de resarcir los perjuicios que de dicho daño se derivan.

El estudio de este elemento se hará bajo el régimen de la falla probada, que implica que quien pretende la reparación de un daño ocasionado como consecuencia del acto médico soporta la carga de probar la afectación y su imputación al órgano demandado. FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 90 / CÓDIGO CIVIL - ARTÍCULO 1757 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 177 NOTA DE RELATORÍA: Sobre la falla probada del servicio, ver: Consejo de Estado;

Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, rad. 15772, C. P. Ruth Stella Correa Palacio. INEXISTENCIA DE LA FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / INEXISTENCIA DE LA PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD / PORCENTAJE DE POSIBILIDADES DE SOBREVIVENCIA DEL PACIENTE / SERVICIO MÉDICO OPORTUNO / PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO / ADECUADA VALORACIÓN DEL DICTAMEN PERICIAL / INCUMPLIMIENTO DE LA CARGA DE LA PRUEBA / CONFIRMACIÓN DE LA SENTENCIA / NEGACIÓN DE LAS PRESTACIONES DE LA DEMANDA [E]s del caso precisar que los argumentos relativos a la pérdida de oportunidad de sobrevida causada, según la parte demandante, por el tiempo que el paciente necesitó para desplazarse al hospital de tercer nivel por falta de ambulancia, el percance con el vigilante de la clínica que retrasó la entrada al centro asistencial y la no práctica de la cirugía, resultan ser meras afirmaciones sin sustento alguno. (…) La falta de ambulancia no aparece demostrada y tampoco como ya se vio, la negligencia de la entidad hospitalaria ni de los médicos que atendieron la urgencia y definieron el tratamiento médico a seguir, y en este orden tampoco es claro que la no práctica del procedimiento quirúrgico le resto al paciente oportunidad de sobrevida.

(…) Insiste la Sala que la peritación practicada en el curso del proceso para resolver la objeción que presentó la parte demandante al dictamen inicial, fue clara en establecer que fue acertado el apoyo de otras especialidades para tratar de corregir defectos, anormalidades, y alteraciones metabólicas que presentaba en paciente. Por todo lo anterior, y como la demandante no cumplió con la carga probatoria que le correspondía, la sentencia apelada debe ser confirmada.

CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Consejero ponente: JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Bogotá D.C., veintiséis (26) de julio de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 68001-23-31-000-2002-01028-01(52697) Actor: OFELIA SUÁREZ DE RODRÍGUEZ Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Y OTROS Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Tema: Falla en la prestación del servicio médico Subtema 1: Falta de atención de urgencia quirúrgica Subtema 2: Falla no acreditada La Subsección resuelve el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Santander - Sala de Descongestión, el 28 de agosto de 2014, que negó las pretensiones de la demanda.

I. SÍNTESIS DEL CASO Ramiro Rodríguez Rueda asistió al servicio de urgencias de la clínica Primero de Mayo de Barrancabermeja, el 9 de noviembre de 2001, en donde se le diagnosticó clínica y ecográficamente con hernia encarcelada y se ordenó su remisión a un hospital de tercer nivel de la ciudad de Bucaramanga al que llegó a las 17:00 horas del mismo día, pero solo hasta las 23:15 horas fue valorado por cirugía quien confirmó el diagnóstico y ordenó revisión por medicina interna y sugirió que se le brindara tratamiento de la hipertensión portal que consideró podía ser la causa de la hernia umbilical.

Murió cuatro días después. La parte demandante atribuyó el resultado a la negligencia médica, pues en su criterio, no se tomaron las medidas exigidas y establecidas en los protocolos para el manejo de la enfermedad que aquejaba al señor Rodríguez Rueda, sumado a la atención inoportuna que compromete en forma estructural la responsabilidad de la administración. II.

ANTECEDENTES 2.1. Ofelia Suárez de Rodríguez y sus hijos, Nelly, Ramiro, José Antonio y Martha Cecilia Rodríguez Suárez, por medio de apoderado, presentaron demanda en ejercicio de la acción de reparación directa en contra del Instituto de Seguros Sociales Seccional Santander, con el fin de que se le declarara administrativamente responsable por el daño derivado de la muerte de su esposo y padre, Ramiro Rodríguez Rueda, ocurrida como consecuencia de la falta de atención oportuna y adecuada de la dolencia por la cual acudió al servicio de urgencias de la entidad demandada.

Solicitaron el reconocimiento y pago de perjuicios morales en cuantía equivalente a siete mil (7.000) gramos de oro a favor de la esposa del fallecido y cuatro mil (4.000) gramos de oro para los hijos. Adicionalmente, reclamaron perjuicios materiales a título de daño emergente para la cónyuge Ofelia Suárez Rodríguez por valor de un millón quinientos cuarenta y cinco mil pesos ($1.545.000), correspondiente a los gastos fúnebres, y lucro cesante en cuantía de quinientos millones de pesos ($500.000.000) que corresponden a la ayuda económica que recibía, liquidados teniendo en cuenta el ingreso mensual de cuatro millones de pesos ($4.000.000) que el occiso devengaba. 2.2.

La parte demandante sustentó las pretensiones en la falla del servicio médico en que presuntamente incurrió el órgano demandado al ordenar el traslado del paciente sin contar con servicio de ambulancia, y demorar la atención quirúrgica. En los fundamentos expuestos para sustentar la atribución de responsabilidad, el apoderado de los demandantes adujo que la falla médica ocurrió “por desacierto categórico en el examen médico, pues el occiso fue recetado con medicamentos inútiles, cuando sufría de una hernia encarcelada que constituía una urgencia quirúrgica y que al no ser controlada a tiempo hizo sobrevenir la muerte del paciente”[1]. 2.2.

Trámite procesal relevante en primera instancia 2.2.1. El Tribunal Administrativo de Santander admitió la demanda y notificó el auto en debida forma[2]. El apoderado judicial del Instituto de Seguros Sociales se opuso a las pretensiones de la demanda. Manifestó que se acreditó que el servicio médico fue oportuno y las complicaciones que el paciente presento fueron ajenas a la actividad médica.

Llamó en garantía al médico internista que tuvo a su cargo la atención del fallecido[3]. 2.2.2. El tribunal admitió el llamamiento en garantía. El llamado se opuso a la prosperidad de las pretensiones y afirmó que las valoraciones médicas fueron adecuadas para atender los signos de cirrosis e hipertensión portal, que mantuvieron al paciente en observación[4]. 2.2.3.

Vencido el periodo probatorio, el tribunal corrió traslado a las partes para que presentaran alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo. De este término hizo uso la parte demandante[5], el órgano demandado y el Ministerio Público guardaron silencio. 2.3. Sentencia recurrida El Tribunal Administrativo de Santander negó las pretensiones de la demanda, al considerar que la parte demandante no logró demostrar la existencia de la falla médica en que soportó la pretensión de reparación. Consideró que el paciente recibió la atención médica que requería para controlar las enfermedades que padecía, que no se demostró la negligencia o demora en el tratamiento médico o la negación de la atención médica durante el tiempo en que el paciente permaneció en el hospital[6]. 2.4.

Recurso de apelación La demandante manifestó que en el hecho relacionado con la falta de una ambulancia que transportara al paciente de la Clínica Primero de Mayo a la ciudad de Bucaramanga, no fue desvirtuado por la entidad, y debido a ello la familia se vio obligada o transportarlo en un vehículo que no cumplía con las condiciones necesarias para la atención, lo cual, constituye un mal funcionamiento del servicio que finalmente se traduce en lo que la doctrina ha llamado “pérdida del chance u oportunidad”.

Agregó que en fallo desconoció los elementos probatorios que permiten formular juicio de imputación de responsabilidad teniendo como precedente que el contenido obligacional que envuelven los deberes de prestación y asistencia médica, fueron desatendidos. Textualmente afirmó: “Ante la dificultad de hallar la causa directa del deceso del señor (…), el fallador de instancia debió manejar la hipótesis objetiva de la falta oportuna de atención médica-hospitalaria, la cual se ofrece probable en aplicación del principio de la falla probada del servicio, por cuanto la falta de atención inicial al paciente, le restó oportunidad de sobrevivencia. El Tribunal de instancia debió proceder a declarar la responsabilidad estatal por la prestación del servicio médico, por cuanto se acreditó la omisión en la prestación del servicio médico asistencial, pues se ordenó la remisión a la Clínica de III Nivel en Bucaramanga y no existía ambulancia en la Clínica Primero de Mayo (…) está asistencia era requerida y existía el deber de la entidad de prestar el servicio de ambulancia.” Agregó que, si bien la falla acreditada no puede unirse causal y necesariamente a la muerte del señor Ramiro Rodríguez Rueda, es verificable que las omisiones y deficiencias administrativas lo privaron del chance u oportunidad de recibir un tratamiento en un centro asistencial de tercer nivel, en forma oportuna para el tratamiento de cuadro clínico que presentó el 9 de noviembre de 2001.

Y que el juez de instancia omitió valorar que la clínica Primero de Mayo, para el momento en que se acudió a ella en busca de atención, no tenía cirujano de turno y tampoco ambulancia y que, al llegar a la Clínica Comuneros de Bucaramanga, fue el vigilante quien calificó la urgencia y no permitió el ingreso inmediato del paciente con una emergencia clínica quirúrgica.

Precisó el apelante que la historia clínica no cumple con los parámetros de calidad establecidos en la Resolución 1995 de julio 8 de 1999, pues está diligencia de manera incompleta tanto médica como administrativamente. Finaliza argumentando que el tratamiento dado por la institución al paciente no fue el más adecuado, ni diligente y riñe con los principios elementales de previsión, pues el occiso fue recetado con medicamentos inútiles, cuando sufría de una hernia encarcelada que constituía una urgencia quirúrgica y que al no ser controlado a tiempo hizo sobrevenir la muerte[7]. 2.5.

Trámite procesal relevante en segunda instancia Esta Corporación admitió el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante[8]. Por auto de 16 de diciembre de 2014 corrió traslado a las partes para que presentaran alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo[9]. La parte demandante reiteró los argumentos planteados en la apelación[10].

La parte demandada y el procurador delegado guardaron silencio[11]. III. PRESUPUESTOS DE LA SENTENCIA DE MÉRITO 3.1. Competencia La Sala es competente para conocer del recurso de apelación porque el proceso inició con vocación de doble instancia, dado que la cuantía de la demanda, determinada por el valor de las pretensiones, supera la exigida por el artículo 132 del Código Contencioso Administrativo vigente para la época[12]. 3.2.

Vigencia de la acción El artículo 136.8 del Código Contencioso Administrativo fija un término de dos años para intentar la acción de reparación directa, contados a partir del día siguiente al acaecimiento del hecho que da lugar al daño, período que, una vez vencido, impide solicitar la declaración de responsabilidad patrimonial del Estado por caducidad de la acción. En el caso concreto, la demanda fue sustentada en el daño derivado de la muerte de Ramiro Rodríguez Rueda, ocurrida el 13 de noviembre de 2001[[13]], presuntamente causada por la demora en la prestación del servicio médico, específicamente, del procedimiento quirúrgico de la hernia umbilical encarcelada.

Como la parte actora presentó la demanda el 11 de abril de 2002[[14]], la Sala concluye que la acción de reparación directa fue ejercida en el término de dos años previsto en la ley. 3.3. Legitimación para la causa 3.3.1. Está acreditado con los registros civiles de matrimonio y de nacimiento, que los demandantes, Ofelia Suárez de Rodríguez, y Nelly, Ramiro, José Antonio y Martha Cecilia Rodríguez Suárez, tienen la condición de esposa e hijos del fallecido Ramiro Rodríguez Rueda, vínculo que demuestra la legitimación en la causa por activa[15]. 3.3.2.

El Instituto de Seguros Sociales era el órgano encargado de la prestación del servicio de salud, por medio de los hospitales que formaban parte de la red del sistema de seguridad social al que se encontraba afiliado Ramiro Rodríguez Rueda. La parte demandante le endilga al instituto referido responsabilidad por la falla médica por lo que es ese órgano el legitimado en la causa por pasiva.

Es del caso precisar que, en virtud de la liquidación y supresión del Instituto de Seguros Sociales, ordenada por el Decreto 2013 de 2012, el pago de las condenas impuestas contra ese organismo está a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social, en los términos previstos por el Decreto 1051 de 2016. IV. CONSIDERACIONES 4.1. Problema jurídico De acuerdo con los argumentos expuestos en el recurso de apelación, la Sala se ocupará de determinar: ¿si la demandada desatendió los deberes de prestación y asistencia médica oportuna, y si dicho desconocimiento configura falla en el servicio que hace procedente la declaración de responsabilidad y la consecuente condena al pago de los perjuicios reclamados? 4.2.

De lo probado en el proceso 4.2.1. La prestación del servicio médico que requirió Ramiro Rodríguez Rueda se demostró con los siguientes documentos que fueron remitidos por la Subdirección de Salud de la Clínica Primero de Mayo de Barrancabermeja, cuya valoración se hará de manera integral atendiendo a que se trata de documentos auténticos. 4.2.1.1.

La Unidad Hospitalaria Primero de Mayo de Barrancabermeja informó el 1 de diciembre de 2004, que el señor Ramiro Rodríguez Rueda ingresó el 9 de noviembre de 2001 al servicio de urgencias, a las nueve de la mañana, con dolor abdominal severo y masa a nivel umbilical. Se le practicó ecografía abdominal total que reporta Hernia Preumbilical Encarcelada, cirrosis hepática e hipertensión portal.

Es valorado por cirujano de turno quien considera que el usuario debe ser manejado en III Nivel y se remite a la Clínica los Comuneros de Bucaramanga[16]. 4.2.1.2. Historia clínica de fecha 09/11/2001 HORA: 17:34:13[17], en la cual se lee: Paciente remitido del Seguro Social de Barranca con IDX: hernia umbilical encarcelada. Sintomatología de mas o menos 13 horas de evolución con dolor (…), náuseas, (…) se aplicó buscapina IV + Diclofenac 1M AP: cirrosis hepática + hipertensión portal + HTA Hoja de epicrisis del 13 de noviembre de 2001, servicio de medicina interna en la que se consignaron como diagnósticos definitivos: edema agudo pulmón, HTA, cirrosis.

Procedimientos: reanimación cardiopulmonar. Tratamiento médico: Furosemida, Espironolactona, propanol, lactulax, plasil, morfina. Y se determinó que el paciente ingresó por hernia umbilical encarcelada, con antecedentes de cirrosis, hipertensión portal e HTA fue valorado por Lx donde no es una urgencia y no e interviene quirúrgicamente. El paciente se da tratamiento médico de su enfermedad de base y hoy empieza súbitamente un SOR secundario a edema agudo del pulmón, entra en paro cardiorespiratorio, se realizan maniobras de reanimación y el paciente no responde.

Fallece. Valorado por cirugía con el siguiente concepto: Se considera que el paciente presenta actualmente sintomatología secundaria a su hepatopatía crónica, al parecer cirrótica, con aumento de la presión intrabdominal, sin signos de irritación peritoneal y hernia umbilical incarcelada no estrangulada que por el momento no es prioritaria de manejo quirúrgico urgente.

Hay evidencia de circulación fugal y por antecedentes, sugestiva de hipertensión portal. Plan: alta por cirugía general, SS/ valoración por medicina interna[18]. La valoración por medicina interna evidenció paciente con antecedentes de cirrosis hepática e hipertensión portal, consiente, orientado. Encontró onda ascítica con abundante panículo adiposo y linfedema crónico en miembros inferiores de color ocre.

Describió paciente de 67 años, con antecedentes de cirrosis hepática, hipertensión portal, con hernia umbilical encarcelada no estrangulada, sin signos de irritación peritoneal, hemodinámicamente estable. “Plan: 1. Observación x MI y Cx, 2. Dieta para cirrótico, hipocalórica, 3. Control LA/LE. 4. Furosemida (…)”[19]. 4.2.1.3. Las notas de enfermería reportaron paciente con ecografía abdominal, tensión arterial de 150/95 a las 18:00 horas y de 195/95 a las 23:15, y suministro de los siguientes medicamentos: “furosemida, propanolol, metronidazol, colchicina y espironolactona”[20].

El 10 de noviembre de 2001, la historia clínica reportó paciente con cirrosis hepática, hernia umbilical, sin dolor ni fiebre, sin ruido pulmonar, con tensión arterial 140/70, sin signos de irritación peritoneal, “con edema de piernas en resolución”. Se ordenó cuadro hemático plaquetas y electrolitos de control[21]. El 11 de noviembre de 2001, la nota clínica reiteró los antecedentes del paciente e informó: vómito de moderada cantidad color verde, orientado, afebril, semihidratado, tensión arterial 160/80, sin signos de irritación peritoneal, hemodinámicamente estable, pulmones limpios.

“Plan: hospitalizar M.I., dieta blanda para cirrótico, catéter salinizado, suspende metronidazol”[22]. El 12 de noviembre de 2001, las notas de enfermería reportaron paciente en unidad de estudio, trato por cirrosis, consiente, obeso, abdomen globuloso, no duele a palpación, “tiene cat hep para trato. TA 150/90” con episodios de vómito verde en escasa cantidad[23].

El 13 de noviembre de 2001, a las 9:00 a.m., la historia clínica reportó paciente inicialmente con disnea, “posteriormente súbitamente en SDR, TA 130/90 (…) pulmones con estertores crepitantes (…) entra Edema agudo de pulmón, se aplica Furosemida - Morfina - O2 continua con SDR entra en PCR, se realizan maniobras de resucitación y el paciente no sale”[24]. 4.2.2.

En el proceso se realizó peritación médica por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses que concluyó con base en la historia clínica: “De acuerdo al concepto de los Médicos Especialistas en Cirugía y Medicina Interna del Hospital Universitario de Santander, el manejo dado al paciente fue oportuno y se ajusta a la Lex Artis de la práctica médica en ambas especialidades, dando un manejo médico inicial orientado a disminuir la ascitis y por ende la presión intraabdominal, esperando que hubiera liberación del asa incarcerada.

Cirugía además considera que no llegó a configurar un cuadro clínico de Obstrucción Intestinal que ameritara intervención quirúrgica urgente. Los factores de riesgo que tenía el paciente eran obesidad, cirrosis avanzada, trombocitopenia por hiperesplenismo, hipoalbuminemia y trastornos de coagulación secundarios a la disfunción hepática.

No es posible establecer la causa de muerta ya que no se realizó necropsia.[25]” Este peritazgo fue objetado por error grave[26], por lo que, el tribunal designó otro perito que rindió concepto en el que estimó que la atención médica y la primera valoración por cirugía fue acertada y consideró que la complejidad del caso, por comorbilidades y posibilidad de muerte, requería de atención en nivel III.

Informó que el paciente presentaba cirrosis de 4 años de evolución, síndrome edematoso grado II, patologías que podían llevar a cuidados intensivos en posoperatorio, además, trombocitopenia que podía generar sangrado operatorio, mala tolerancia a la anestesia e inestabilidad cardiovascular[27]. “Aún más, el paciente tenía HIPERTENSIÓN ARTERIAL que le agregaba mayor mortalidad a lo ya referido.

Agrego las manifestaciones de síndrome Edematoso (Edema grado II) que lo hacía sospechoso de tratarse de CHILD C, y si no lo fuera, haría susceptible En Grado de insuficiencia cardiaca a provocar EDEMA AGUDO PULMON mortal. La condición de Ascitis referida en la historia aumenta la presión intraabdominal y favorece prolpaso herniario umbilical con cirugía de hernia umbilical fallida por aumento de presión intraumbilical (…)” La parte demandante solicitó aclaración y complementación, lo cual cumplió el perito médico en los siguientes términos: “Las Hernias de la pared abdominal se deben operar.

En el caso citado tenía comorbilidad manifiesta muy seria CIRROSIS HEPATICA, hipertensión arterial y por estar en la séptima década de la vida; posibles estados coomorbidos ocultos que deben tenerse en cuenta antes de operar. Es acertado la remisión a un nivel mejor de atención Es acertado el apoyo de otras especialidades diferentes a la cirugía (en este caso medicina interna) para tratar de corregir defectos, anormalidades alteraciones metabólicas, fallas de otros sistemas del organismo que inciden decididamente en el resultado final.

La cirrosis irreversible complicada/ascitis edemas aumento de presión intrabdominal que protruye hernias, incoagulabilidad por pancitopenia, plaquetopenia, leucopenia albuminemia. Falta de producción de proteínas reparadoras necesarias para cualquier cirugía Incapacidad de metabolizar los anestésicos utilizados en cirugía Reclutamiento a falla múltiple del aparato cardiorrespiratorio y renal llevan a falla quirúrgica y sangrados, infecciones, alta mortalidad operatoria.

La demora en la corrección quirúrgica de “TANTA EXIGENCIA POR PARTE DE LA PATOLOGÍA del paciente es usual para estos casos por la carencia de recursos económicos y científicos ante la n formidable patología de base como parte de las causas en el desenlace final.[28] Esta nueva peritación fue objetada por la parte demandante y el juez en auto de 14 de febrero de 2014 le informó a la apoderada que, ante la ausencia de pruebas por practicar para decidir la objeción, la misma se decidiría en la sentencia. Ahora bien, al momento de proferir la sentencia, el tribunal consideró que no había lugar a atender la objeción por error grave dado que “no se constató la existencia de una equivocación alguna en los diagnósticos o con el objeto del peritazgo, tampoco una falla que tenga entidad de conducir a conclusiones igualmente equivocadas.

Al contrario, los argumentos se centraron en discutir la conclusión a la que llegó el Instituto de Medicina Legal, así como los conceptos de los profesionales del Hospital Universitario de Santander que auxiliaron a medicina legal y los conceptos médicos del último perito designado[29]”. Y basó la decisión en el último dictamen. Esta pericia concluyó la certeza en la atención y en el tratamiento dado al paciente según el diagnóstico inicial -padecimiento abdominal-, por el que acudió al servicio de urgencias de la Clínica Primero de Mayo y que, dadas las comorbilidades presentadas, ameritó el traslado a la Clínica Comuneros de Bucaramanga donde finalmente falleció. 4.2.3.

En el curso del proceso se recibió el testimonio del médico cirujano Néstor Eduardo Casado Arteaga, quien atendió en el servicio de urgencias a Ramiro Rodríguez Rueda y lo diagnosticó con abdomen agudo “de origen posible a un encarcelamiento de hernia umbilical por el estado general del paciente con compromiso respiratorio, hipertensión arterial, hipertensión portal, con una cirrosis severa hepática, severa ascitis, no podía manejarlo en el nivel tecnológico y científico de la clínica por lo tanto se dispuso la remisión para un hospital de tercer nivel[30].

Al ser interrogado respecto de la gravedad del paciente manifestó: “por sus antecedentes de patología previa ya informados y sus patología clónica actual abdominal, un caso grave de pronóstico reservado más aun si llegara a necesitar algún procedimiento quirúrgico y si es reiterado razón por la cual se tomó la conducta clínica de remisión a nivel tres.

Este testimonio será valorado por la Sala en su integridad atendiendo a que se evidencia espontaneidad, precisión, claridad y conocimiento, en las respuestas que se le formularon. Además, fue uno de los médicos que en el servicio de urgencias atendió y revisó al paciente Ramiro Rodríguez Rueda. 4.2.4. Al proceso el vicepresidente de la EPS ISS, como respuesta a una solicitud del tribunal relacionada con el resultado de las investigaciones disciplinarias que se adelantaron por la muerte de Ramiro Rodríguez Rueda, comunicó que[31]: “El Instituto de Seguros Sociales sí se preocupó por indagar las causales que desencadenaron la muerte del señor RODRÍGUEZ RUEDA, tal como se observa en el Auto de archivo de indagación preliminar No. 6867502 con fecha 21 de abril de 2003, el cual concluye que: [no hubo negligencia ni falta de cuidado en la atención brindada al paciente RAMIRO RODRÍGUEZ RUEDA por cuanto según se desprende de la historia clínica y de lo informado por el personal médico que participó en la atención, su atención fue oportuna, además de acuerdo con la situación clínica del paciente y ser su patología de base la cirrosis hepática, los profesionales que atendieron al mismo se dedicaron a esta, previendo un posible procedimiento quirúrgico en el momento no estaba catalogado como una urgencia]” Por otra parte, a folios 205 del cuaderno principal, obra un oficio suscrito por la Subdirección de Salud de la Empresa Social del Estado Francisco de Paula Santander en la que, con base en la historia clínica y en lo informado por los médicos tratantes del señor Ramiro Rodríguez Rueda, refieren[32]: i) el ingreso por urgencia el día 9 de noviembre de 2001; ii) la valoración por cirugía quien lo encontró descompensado de su diagnóstico de cirrosis e hipertensión portal, al examen físico encontró masa umbilical mínimamente dolorosa sin signos de irritación peritonea, consideró que el paciente presentaba sintomatología secundaria a su hepatopatía crónica al parecer cirrótica, con aumento de presión intraabdominal y hernia umbilical encarcelada no estrangulada que “por el momento no es prioritaria de manejo quirúrgico urgente”; iii) valorado por medicina interna conceptúo paciente de 67 años con diagnóstico de cirrosis hepática + hipertensión portal, con hernia umbilical encarcelada no estrangulada, hemodinámicamente estable y decide continuar manejo con furosemida espironalactoma, propanol, etc; iv) el paciente continúa en noviembre 12 de 2001 con cuadro clínico sin cambios y el día 13 de noviembre de 2001 a las 9:00 de la mañana el paciente presenta disnea y súbitamente dificultad respiratoria, edema grado II en miembros inferiores; v) el paciente entra en un edema agudo de pulmón, se aplica furosemida, morfina, oxígeno, continua con SDR y hace paro cardiorespiratorio, se realizan maniobras de resucitación y el paciente fallece.

Estos documentos que no fueron controvertidos por la parte demandante, claramente establecen el adecuado manejo clínico dado al paciente por el personal de la clínica Primero de Mayo de Barrancabermeja y de la Clínica Comuneros de Bucaramanga, a tal punto que la investigación disciplinaria que se inició en contra del personal médico que atendió al hoy fallecido, concluyó la ausencia de negligencia y de falta de cuidado en la atención brindada a Ramón Rodríguez. 4.3.

Consideraciones sobre la imputación del daño por falla en el servicio médico 4.3.1. De conformidad con el artículo 90 de la Constitución Política de Colombia[33], en concordancia con los artículos 1757 del Código Civil[34] y 177 del Código de Procedimiento Civil[35], quien pretenda indemnización de los perjuicios por la responsabilidad patrimonial del Estado deberá demostrar: (i) la existencia de un daño antijurídico y (ii) su imputación al Estado por la acción u omisión de las autoridades. 4.3.1.

El primer elemento, esto es, el daño se encuentra debidamente acreditado con la historia clínica[36] y el registro de defunción[37], de los cuales se infiere que Ramiro Rodríguez Rueda falleció en la clínica Comuneros de Bucaramanga el 13 de noviembre de 2001. 4.3.2. Teniendo certeza de la existencia del daño antijurídico, aborda la Sala el análisis de la imputación con el fin de determinar si en el caso concreto dicho daño se le puede atribuir a la institución de salud demandada y, por lo tanto, si ésta se encuentra en el deber jurídico de resarcir los perjuicios que de dicho daño se derivan.

El estudio de este elemento se hará bajo el régimen de la falla probada [[38]], que implica que quien pretende la reparación de un daño ocasionado como consecuencia del acto médico soporta la carga de probar la afectación y su imputación al órgano demandado. Para el caso, la parte actora consideró que el daño derivado de la muerte de su familiar es atribuible al órgano demandado bajo el título de falla médica, pues Ramiro Rodríguez Rueda, quien se encontraba en observación de sus patologías en la institución de salud demandada, requería cirugía urgente para tratar la hernia umbilical que presentó y dicha cirugía nunca se le practicó, sumado al hecho de que el centro hospitalario no contaba con una ambulancia para el traslado del paciente y que en la Clínica Comuneros a donde fue remitido no se le prestó atención oportuna.

En relación con la anterior afirmación, tal y como se expuso en el numeral 4.2., se tiene por probado que: i) el hoy occiso, Ramiro Rodríguez Rueda asistió al servicio de urgencias de la clínica Primero de Mayo de Barrancabermeja el 9 de noviembre de 2001, por dolor abdominal; ii) fue valorado por medicina general; iii) se ordenó ecografía abdominal que mostró signos de cirrosis hepática e hipertensión portal, y hernia encarcelada paraumbilical, iv) estas patologías aunadas a la edad del paciente (67 años) y a la condición de obesidad, motivaron su remisión al hospital de nivel III en Bucaramanga.

Nada refiere la no prestación del servicio de ambulancia. Se demostró también que en la clínica Los Comuneros de Bucaramanga, la valoración por cirugía consideró que el dolor abdominal del paciente era una sintomatología secundaria a hepatopatía crónica por cirrosis, con hernia umbilical encarcelada no estrangulada, por lo que no era prioritario el manejo quirúrgico urgente.

Adicionalmente, consideró evidencia de hipertensión portal con orden de valoración por medicina interna quien confirmó los antecedentes de cirrosis hepática e hipertensión portal, reiteró la presencia de hernia no estrangulada y, además, observó linfedema crónico color ocre en extremidades inferiores. Ordenó hospitalización para observación con tratamiento farmacológico, exámenes clínicos y dieta.

En el segundo día se observó hipertensión arterial y, en el tercero, se ordenó hospitalización con catéter salinizado y se reportó inicio de episodios de vómito, que persistieron el cuarto día. En el quinto y último día se reportó disnea, súbitamente presentó síndrome de deficiencia respiratoria, “entra edema agudo de pulmón” y no respondió a resucitación. Por otra parte, el dictamen pericial realizado por el médico especialista gastroenterólogo[39] expuso que la condición del paciente podía considerarse como un caso complejo, debido a las enfermedades base o comorbilidades, dado que la cirrosis de cuatro años de evolución, la hipertensión arterial y el síndrome edematoso grado II, que sustentó la observación clínica, podían llevarlo a cuidados intensivos en una eventual etapa posoperatoria, y la trombocitopenia podía generar sangrado operatorio, mala tolerancia a la anestesia e inestabilidad cardiovascular, razones por las que consideró acertada la atención médica y la valoración por cirugía. La apreciación en conjunto de los medios de prueba referidos demuestra que la condición de salud de Ramiro Rodríguez Rueda fue valorada por los médicos especialistas en cirugía y en medicina interna, quienes coincidieron en el manejo clínico con observación de las patologías preexistentes, bajo la consideración de que la sintomatología que presentaba era “secundaria a la enfermedad hepática crónica”, principalmente, porque la hernia umbilical no mostraba estrangulación, razón por la que “no era prioritario el manejo quirúrgico urgente”.

En ese orden, la atención hospitalaria del paciente se centró en el linfedema crónico (edema color ocre) que presentaba en las extremidades inferiores, la hipertensión portal y arterial, y la cirrosis, valoradas en consideración con la edad (67 años) y la condición de obesidad. Conforme con lo expuesto, la Sala concluye que la parte demandante no demostró la falla en la prestación del servicio médico.

La totalidad de la prueba recaudada deja ver que la prestación, la valoración y el inicio del tratamiento que, de acuerdo a las patologías presentadas requerían atención prioritaria, fue el adecuado. No se encontró en el expediente documento o cualquier otro medio probatorio del cual inferir que si se le hubiera practicado de manera inmediata la cirugía por la hernia que presentaba, el resultado hubiera sido otro, por el contrario, es claro el concepto de los médicos y del auxiliar de la justicia, así como lo manifestado por el médico cirujano que lo valoró en un primer momento, que dadas las patologías que el paciente presentaba, la cirugía resultaba demasiado riesgosa y por tal razón se dio prioridad al tratamiento de las enfermedades de base.

De otra parte, es del caso precisar que los argumentos relativos a la pérdida de oportunidad[40] de sobrevida causada, según la parte demandante, por el tiempo que el paciente necesitó para desplazarse al hospital de tercer nivel por falta de ambulancia, el percance con el vigilante de la clínica que retrasó la entrada al centro asistencial y la no práctica de la cirugía, resultan ser meras afirmaciones sin sustento alguno. En relación con la valoración inicial y su posterior traslado al folio 141 del expediente se lee: XI-09-01: “9 ¼ a.m.: paciente traído por los familiares por presentar dolor abdominal valorado por el doctor (…) ordena dejar en observación con tto y Ecografía A Total. 11:15 a.m.: Pte valorado nuevamente quien ordena valoración por cx de turno Dr. Casado quien ordena remisión a Bucaramanga, se aplica (…). 12 ½ p.m.: se canaliza vena M.S.I. se traslada paciente para Bucaramanga en compañía de sus familiares”.

Ingreso a la Clínica los Comuneros el 9 de noviembre de 2001 a las 18:48 horas[41], como antecedentes consigna la historia clínica cirrosis hepática diagnosticada hace cuatro años[42]. La falta de ambulancia no aparece demostrada y tampoco como ya se vio, la negligencia de la entidad hospitalaria ni de los médicos que atendieron la urgencia y definieron el tratamiento médico a seguir, y en este orden tampoco es claro que la no práctica del procedimiento quirúrgico le resto al paciente oportunidad de sobrevida.

La demandante no probó la afirmación que hace relacionada con el retardo en la prestación del servicio “de la posibilidad de recibir un tratamiento oportuno”, tampoco que el examen médico fue desacertado y que la muerte ocurrió como consecuencia de la falta de atención quirúrgica de la hernia encarcelada y que, en su criterio, fue la causa del resultado fatal.

Insiste la Sala que la peritación practicada en el curso del proceso para resolver la objeción que presentó la parte demandante al dictamen inicial, fue clara en establecer que fue acertado el apoyo de otras especialidades para tratar de corregir defectos, anormalidades, y alteraciones metabólicas que presentaba en paciente. Por todo lo anterior, y como la demandante no cumplió con la carga probatoria que le correspondía, la sentencia apelada debe ser confirmada. 5.

Costas No hay lugar a la imposición de costas, porque no se evidenció en el caso concreto actuación temeraria de alguna de las partes, presupuesto exigido por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 para que proceda la condena. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA:

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia expedida por el Tribunal Administrativo de Santander-Sala de Descongestión, el 28 de agosto de 2014, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.

SEGUNDO: Sin condena en costas. Ejecutoriada esta providencia, devolver el expediente al Tribunal de origen para su cumplimiento. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE |JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS | |Presidente de Sala | | | | | |GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE |NICOLÁS YEPES CORRALES | |Magistrado |Magistrado | ----------------------- [1] Folio 26 del c. 1. [2] Folios 39 y 42 del c. 1. [3] Folios 71 y 75 del c. 1. [4] Folios 79 y 85 del c. 1. [5] Folio 510 del c. 2. [6] Folio 527 a 535 C.ppal. [7] Folio 548 a 550 c.ppal. [8] Folio 557 del c. ppal. [9] Folio 560 ibidem. [10] Folio 561 ibidem. [11] Folio 562 ibidem. [12] Conforme al artículo 132 del C.C.A., modificado por el artículo 40 de la Ley 446 de 1998, para que un proceso adelantado en acción de reparación directa fuera considerado como de doble instancia ante esta Corporación, la cuantía debía exceder de 500 smmlv, considerada al momento de presentación de la demanda (11 de abril de 2002).

En este caso, la parte demandante solicitó condenar a la entidad demandada al pago de perjuicios morales en gramos oro y materiales por quinientos millones de pesos ($500.000.000), suma que supera la cuantía exigida en la norma procesal referida (folio 18 del c. 1). [13] Folio 8 del c. 1, registro civil de defunción. [14] Folio 41 vto. del c. 1. [15] Folios 3 a 7 del C. 1. [16] Folios 137 y 138 C. 1. [17] Este documento fue remitido por la Subdirección de Salud de la Empresa Social del Estado Francisco de Paula Santander (folios 116 a 135 C.1.). [18] Folios 52 y 206 del c. 1. [19] Folios 52 vto. y 53 del c. 1. [20] Folio 133 vto. del c. 1. [21] Folios 53 del c. 1 y 423 del c. 2. [22] Folio 58 del c. 1. [23] Folio 69 del c. 1. [24] Folio 54 vto. del c. 1. [25] Folio 420 c. 2. [26] Folio 435 c. 2. [27] Folio 463 c. 2. [28] Folio 483 C.2. [29] Folio 532 vto. [30] Folio 372 del c. 1. [31] Folio 199 C.1. [32] Folios 205 a 207 C.1. [33] “Artículo 90.

El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. […]”. [34] “Artículo 1757. Incumbe probar las obligaciones o su extinción al que alega aquéllas o ésta”. [35] “Artículo 177. Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen”. [36] Folio 50 C.1. [37] Folio 8 C.1. [38] Consejo de Estado;

Sección Tercera, Sentencia del 31 de agosto de 2006, Exp. 15772. [39] Folios 463 a 64 C.2. [40] “alude a todos aquellos eventos en los cuales una persona se encontraba en situación de poder conseguir un provecho, de obtener una ganancia o beneficio o de evitar una pérdida, pero ello fue definitivamente impedido por el hecho de otro sujeto, acontecer o conducta éste que genera, por consiguiente, la incertidumbre de saber si el efecto beneficioso se habría producido, o no, pero que al mismo tiempo da lugar a la certeza consistente en que se ha cercenado de modo irreversible una expectativa o una probabilidad de ventaja patrimonial[41]; dicha oportunidad perdida constituía, en sí misma, un interés jurídico que si bien no cabría catalogar como un aa constituía, en sí misma, un interés jurídico que si bien no cabría catalogar como un auténtico derecho subjetivo, sin duda facultaba a quien lo ha visto salir de su patrimonio ─material o inmaterial─ para actuar en procura de o para esperar el acaecimiento del resultado que deseaba, razón por la cual la antijurídica frustración de esa probabilidad debe generar para el afectado el derecho a alcanzar el correspondiente resarcimiento”. [42] Folio 401 C.2. [43] Folio 183 C.1.