ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / ASISTENCIA MÉDICA / MÉDICO CIRUJANO / URGENCIAS MÉDICAS / CLASES DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO / SUMINISTRO DEL MEDICAMENTO / CIRUGÍA FUNCIONAL / TRANSFUSIÓN DE SANGRE / ARGUMENTO EN LA DEMANDA / IMPUTACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA / FALLA MÉDICA / INEXISTENCIA DE NEXO DE CAUSALIDAD / MUERTE DEL PACIENTE / CAUSAS DE MUERTE DE LA PERSONA / GRAVEDAD DE LAS LESIONES FÍSICAS / DISPARO DE ARMAS DE FUEGO / FALTA DE SUMINISTRO DEL MEDICAMENTO / OMISIÓN DE REGISTRO DE INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA / INEXISTENCIA DE LA FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / DEMORA EN ATENCIÓN AL PACIENTE / CAUSAS DEL DAÑO / CONFIRMACIÓN DEL FALLO / NEGACIÓN DE LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDA [L]as notas médicas y de enfermería sí dan cuenta de que el cirujano, al atender la emergencia de hemorragia, conoció el procedimiento realizado […] y el suministro al paciente del medicamento anticoagulante, información que sustentó la práctica de la cirugía de laparotomía con empaquetamiento y transfusión de concentrado globular. [L]os argumentos expuestos por la parte demandante para sustentar la imputación de responsabilidad al hospital demandado bajo el título de falla médica, no tienen relación causal con el daño alegado, dado que está debidamente demostrado que la muerte del paciente tuvo como causa la lesión que presentaba en la zona auricular derecha causada con proyectil de arma de fuego que desencadenó el aumento de la presión intracraneal, sin que en el hecho hubiera tenido incidencia la falta de suministro de un medicamento o el reporte incompleto de una nota clínica.

Tampoco se probó la falla del servicio fundamentada en la demora en la realización del procedimiento endovascular que la parte demandante expuso como una de las causas del daño. [L]a Sala confirmará la sentencia apelada que negó las pretensiones de la demanda. CARGA DE LA PRUEBA POR EL ACCIONANTE / DEMORA EN ATENCIÓN AL PACIENTE / PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO / ELEMENTOS DE PRUEBA / MÉDICO CIRUJANO / AUTORIZACIÓN DEL EXAMEN MÉDICO / BENEFICIARIO DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD / MÉDICO ESPECIALISTA / RADIOLOGIA / CLASES DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO / TRATAMIENTO DEL PACIENTE / REGISTRO DE INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / PRINCIPIO DE PRIORIDAD / SERVICIO MÉDICO OPORTUNO La parte demandante tampoco demostró la demora alegada en la realización del procedimiento de angiología, por el contrario, las pruebas aportadas acreditan que el tratamiento endovascular ordenado por el neurocirujano […], requería de una autorización adicional por parte de la entidad de salud del régimen subsidiado a la que estaba afiliado el paciente, dado que se trataba de un servicio especializado que requería de equipos de radiología intervencionista que el hospital no tenía a disposición. Una vez tramitada la autorización, la empresa [prestadora de salud] informó que debía obtener los suministros necesarios para llevar a cabo el procedimiento, el cual realizó […], tal como consta en las notas de enfermería que dan cuenta, además, de que el tratamiento fue programado desde el día anterior.

Las notas de la historia clínica también demuestran que durante el periodo que transcurrió entre la fecha de la orden de tratamiento y su realización (tres días), el paciente se encontraba consiente y en condición estable, razón por la que el neurocirujano consideró que la atención médica tenía carácter prioritario, pero no urgente, lo que permite inferir que el procedimiento endovascular fue oportuno. APRECIACIÓN DE LAS PRUEBAS EN CONJUNTO / CAUSAS DE MUERTE DE LA PERSONA / ENFERMEDAD DEL PACIENTE / DESMEJORAMIENTO DEL PACIENTE / LESIONES GRAVES / PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO / FALTA DE SUMINISTRO DEL MEDICAMENTO / CIRUGÍA FUNCIONAL / REGISTRO DE INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA / SUMINISTRO DEL MEDICAMENTO / MÉDICO CIRUJANO / TRANSFUSIÓN DE SANGRE La apreciación en conjunto de los medios de prueba referidos demuestra que la muerte de [la víctima] tuvo como causa el aumento de la presión intracraneal generada por la contusión del lóbulo cerebeloso y la lesión de la arteria carótida, y que la hemorragia presentada en la zona abdominal durante el procedimiento de angiología, que requería del suministro de anticoagulante, fue controlada por el cirujano general con cirugía de laparotomía con empaquetamiento, procedimiento que, según lo informado en la historia clínica, resultó eficiente para detener el flujo de sangre.

También se encuentra acreditado que la dosis de la sustancia anticoagulante suministrada al paciente, necesaria para el procedimiento endovascular, no fue excesiva y que su efecto, estimado por el cirujano durante un periodo aproximado de cuatro horas, fue contrarrestado con el empaquetamiento realizado en la laparotomía y con las dos transfusiones de concentrado globular reportadas en las notas de enfermería. MÉDICO CIRUJANO / CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA / DESMEJORAMIENTO DEL PACIENTE / LESIONES POR TRATAMIENTO MÉDICO / PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO / PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / CIRUGÍA FUNCIONAL / TRANSFUSIÓN DE SANGRE [E]l cirujano general fue llamado a la sala de angiología en la mañana del 17 de mayo de 2008, debido al estado hipovolémico presentado por [el paciente] cuando era sometido al tratamiento endovascular por sospecha de ruptura de vena iliaca, zona intervenida en el procedimiento que se llevaba a cabo en la Unidad Cardiovascular San Jorge, a cargo de [la entidad de salud].

Las circunstancias descritas llevaron al cirujano general a realizar la cirugía de laparotomía para detener la hemorragia presentada en la zona inguinal y estomacal, y aplicó empaquetamiento con cuatro compresas para contrarrestar los efectos del anticoagulante. Adicionalmente, las notas de enfermería demuestran que una vez terminó la cirugía, el paciente recibió dos transfusiones de "concentrado globular".

INTERPRETACIÓN DE LA NORMA CONSTITUCIONAL / PRETENSIÓN INDEMNIZATORIA / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / DEMOSTRACIÓN DEL DAÑO / EXISTENCIA DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / IMPUTACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / DAÑO CAUSADO POR OMISIÓN / ACREDITACIÓN DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / MUERTE DEL PACIENTE / MUERTE DEL CÓNYUGE / HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA / SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / DISPARO DE ARMAS DE FUEGO / AFECTACIÓN DE LOS DERECHOS FUNDAMENTALES / BIEN JURÍDICO TUTELADO / AFECTACIÓN DEL ENTORNO FAMILIAR / CLASES DE PERJUICIO MORAL De conformidad con el artículo 90 de la Constitución Política de Colombia en concordancia con los artículos 1757 del Código Civil y 177 del Código de Procedimiento Civil quien pretenda indemnización de los perjuicios por la responsabilidad patrimonial del Estado deberá demostrar: (i) la existencia de un daño antijurídico y (ii) su imputación al Estado por la acción u omisión de las autoridades. [S]e encuentra acreditado el daño antijurídico causado a los demandantes con motivo de la muerte de su esposo y padre de sus hijos, [ocurrida] en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, donde estaba recibiendo atención médica por las lesiones causadas con proyectil de arma de fuego propinados el 12 de mayo de ese año. Así mismo, la pérdida de la vida [de su familiar] configura una lesión a un derecho fundamental e inviolable, amparado por nuestra Constitución Política en el artículo 11, al tiempo que lesiona intereses jurídicamente tutelados de sus familiares más próximos, por causa de afectación moral.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA – ARTÍCULO 11 / CONSTITUCIÓN POLÍTICA – ARTÍCULO 90 / LEY 57 DE 1887 – ARTÍCULO 1757 / DECRETO 1400 DE 1970 – ARTÍCULO 177 REGISTRO DE INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA / MÉDICO CIRUJANO / FALTA DE SUMINISTRO DEL MEDICAMENTO / CIRUGÍA FUNCIONAL / INTERPRETACIÓN DEL PERITO / SUMINISTRO DEL MEDICAMENTO / CLASES DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO / RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO / CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA / NECROPSIA MÉDICO LEGAL / CAUSAS DE MUERTE DE LA PERSONA / LESIONES GRAVES / DISPARO DE ARMAS DE FUEGO / DESMEJORAMIENTO DEL PACIENTE / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE Si bien en la historia clínica aparece nota del cirujano en la que informó que no tenía a disposición sulfato de protamina, también dejó constancia de que realizó cirugía de laparotomía, y "en vista del sangrado en capa de todas las áreas cruentas por la anticoagulación del paciente, se empaqueta hueco pélvico con 4 compresas cediendo sangrado". [E]l informe del perito sobre las posibles causas de la muerte del paciente precisa que la necesidad del suministro de medicamento anticoagulante en el procedimiento endovascular implicó el consecuente riesgo de hemorragia por ruptura de un vaso, o por el sangrado de las lesiones "susceptibles de resangrar', circunstancias que en este caso fueron contrarrestadas con cirugía de laparotomía. Adicionalmente, el informe de necropsia da cuenta de que la causa de la muerte fue la lesión en el cerebro producida con proyectil de arma de fuego que generó laceración encefálica del lóbulo temporal derecho, contusión del lóbulo cerebeloso y lesión de arteria carótida interna derecha que aumentaron la presión intracraneal.

NOTA DE RELATORÍA: Providencia con aclaración de voto del consejero Nicolás Yepes Corrales. CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Consejero ponente: JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Bogotá D.C., veintiséis (26) de julio de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 66001-23-31-000-2010-00301-01(52385) Actor: ARACELLY RINCÓN CASTAÑO Y OTROS Demandado: E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Tema: Falla en la prestación del servicio médico.

Subtema 1: Falta de suministro de medicamento. Subtema 2: Oportunidad de procedimiento asistencial y manejo de historia clínica. Subtema 3: Nexo causal y falla del servicio no acreditado. La Subsección resuelve el recurso de apelación interpuesto por la pane demandante contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, el 24 de julio de 2014, que negó las pretensiones de la demanda. [pic]SÍNTESIS DEL CASO Fernando Suárez Medina ingresó al hospital Universitario San Jorge de Pereira el 12 de mayo de 2008, con cuatro heridas causadas por proyectil de arma de fuego, que lesionaron la zona auricular derecha, el espacio intercostal derecho, la zona inguinal y el antebrazo izquierdo.

La lesión en el cerebro fue tratada con un procedimiento endovascular que requirió el suministro de medicamento anticoagulante. La parte demandante aduce que el deceso de su familiar, ocurrido el 19 de mayo de 2008, se debió a la falta de suministro del medicamento que contrarrestara los efectos del anticoagulante, hecho que infiere de la información reportada en la historia clínica en la que el cirujano general dejó constancia de que en el hospital no había sulfato de protamina.

Adicionalmente, alega demora en la realización del procedimiento endovascular y manejo inadecuado de la historia clínica. [pic]ANTECEDENTES 2.1. Aracelly Rincón Castaño, en nombre propio y en el de sus hijos menores, Verónica, Cristian y Santiago Suárez Rincón, por medio de apoderado, presentó demanda en ejercicio de la acción de reparación directa en contra de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, con la cual solicitó que se declare administrativamente responsable por el daño derivado de la muerte de su esposo y padre de sus hijos, Fernando Suárez Medina, ocurrida durante la prestación del servicio médico que requirió con ocasión de las lesiones causadas con arma de fuego. 2.1.1. [1]Como consecuencia, solicitó el pago de perjuicios morales en cuantía equivalente a cien (100) smmlv a favor de cada uno de los demandantes, y perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante por valor de ciento noventa y tres millones ochocientos treinta mil pesos ($193.830.000), correspondiente a los ingresos que el núcleo familiar dejó de recibir con motivo de la muerte de su esposo y padre de sus hijos. 2.1.2.

La parte demandante sustentó las pretensiones en la falla del servicio médico en la que presuntamente incurrió el hospital demandado por no tener a disposición el medicamento que el paciente requería para contrarrestar los efectos del anticoagulante que le fue suministrado durante un procedimiento endovascular. "De allí que se requería el antídoto sulfato de protamina, puesto que la muerte tiene como causa principal el sangrado en capas producto de la anticoagulación, que era necesaria, pero se debía tener la posibilidad de poder revertir un sangrado no controlado '"l. 2.2.

Trámite procesal relevante en primera instancia 2.2.1. El Tribunal Administrativo de Risaralda admitió la demanda al verificar que la parte demandante la subsanó conforme a lo solicitado por el Despacho en providencia anterior. El auto admisorio fue notificado en debida forma[2]. 2.2.2. El apoderado judicial de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, propuso la excepción de inexistencia de nexo causal entre el acto médico y el daño, y llamó en garantía a la compañía de seguros La Previsora.

Adujo que la falla del servicio alegada no existió, porque si bien el médico cirujano dejó constancia en la historia clínica de que el hospital no contaba con sulfato de protamina, también afirmó que, para revertir la complicación surgida en el procedimiento de angiología, realizó laparotomía en la que no identificó sangrado activo de vasos iliacos, circunstancia que resulta relevante dado que la causa de la muerte del paciente no tuvo relación con ese procedimient0[3]. 2.2.3.

El Tribunal Administrativo de Risaralda admitió el llamamiento en garantía de ta compañía de seguros La Previsora S.A., empresa que se opuso a las pretensiones de la demanda, en atención a que los procedimientos médicos realizados fueron adecuados para atender el deficiente estado de salud del paciente, y se ajustaron a las normas de la lex aftis.

En et evento de prosperar las pretensiones, solicitó que los perjuicios a cargo de la aseguradora se ajustaran al valor asegurad0[4]. 2.2.4. El tribunal referido tuvo como pruebas los documentos aportados por la parte demandante, decretó la práctica de testimonios y de la prueba pericial, y expidió los oficios para solicitar la historia clínica y el acta de necropsia[5].

Vencido el periodo probatorio, corrió traslado a las partes para que presentaran alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que emitiera concept0[6][pic] El apoderado del hospital demandado presentó escrito de alegaciones en el que insistió en denegar las pretensiones de la demanda por inexistencia de la falla reclamada, dado que las pruebas demostraron que la causa del deceso del paciente fue la gravedad de las lesiones y no la falta de suministro de sulfato de protamina que, en todo caso, fue suplido con la cirugía que tuvo como fin controlar una posible hemorragia en las venas intraabdominales[7].

A su vez, la parte demandante consideró que, si bien la falta de suministro de un medicamento fue el único argumento que sustentó la falla en el servicio médico, las pruebas allegadas también evidenciaron demora en el procedimiento endovascular y desorden en la historia clínica[8]. Por último, la compañía de seguros llamada en garantía insistió en negar las pretensiones, porque consideró que las pruebas demostraron que la muerte del paciente obedeció a las heridas con arma de fuego y no a una sobredosis de anticoagulante o a la falta de un medicamento que lo contrarrestara9. 2.3.

Sentencia recurrida El Tribunal Administrativo de Risaralda negó las pretensiones de la demanda, en atención a que las pruebas allegadas al expediente no acreditaron la falla en la prestación del servicio médico ni permitieron inferir su ocurrencia, pues la causa de la muerte de Fernando Suárez fue el aumento de la presión arterial al interior del cráneo, producto de la lesión severa en la arteria carótida, causada con proyectil de arma de fuego.

Adicionalmente, no se acreditó demora en la realización de los procedimientos asistenciales ordenados, ni desorden o mal manejo en la historia clínica10. 2.4. Recurso de apelación El apoderado de la parte demandante insistió en que la falla del servicio médico consistió en la falta de suministro del medicamento que contrarrestara los efectos del anticoagulante, tal como consta en la nota de la historia clínica en la que el médico afirmó que el hospital no contaba con sulfato de protamina.

Si bien en el periodo probatorio se allegó prueba sobre la realización del procedimiento endovascular por la empresa Imágenes Diagnósticas, esa constancia no desvirtúa la demora presentada desde la fecha de la orden del tratamiento y su ejecución, determinante en la ocurrencia del daño. Por último, denota que la falta de información en la historia clínica sobre la realización del procedimiento endovascutar, impidió al médico cirujano conocer los riesgos que debía afrontar en la laparotomía ll. 2.5.

Trámite procesal relevante en segunda instancia Esta Corporación admitió el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante 12. Corrió traslado a las partes para que presentaran alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que presentara concepto de fond0[9][10]. Las partes y el procurador delegado guardaron silenci0 14. [pic]PRESUPUESTOS DE LA SENTENCIA DE MÉRITO 3.1.

Competencia La Sala es competente para conocer del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, porque el proceso inició con vocación de doble instancia, dado que la cuantía de la demanda, determinada por el valor de las pretensiones, supera la exigida por el artículo 132 del Código Contencioso Administrativo vigente para la época [11]. 3.2.

Vigencia de la acción El artículo 136.8 del Código Contencioso Administrativo fija un término de dos años para intentar la acción de reparación directa, contados a partir del día siguiente al acaecimiento del hecho que da lugar al daño, período que, una vez vencido, impide solicitar la declaración de responsabilidad patrimonial del Estado por caducidad de la acción. En el caso concreto, la demanda fue sustentada en el daño derivado de la muerte de Fernando Suárez Medina, ocurrida el 19 de mayo de 20081[12]1, presuntamente causada por la falta de suministro del medicamento que requería para contrarrestar el anticoagulante aplicado en el procedimiento endovascular realizado para atender la lesión por proyectil de arma de fuego en la zona auricular derecha.

La parte demandante presentó solicitud de conciliación prejudicial el 16 de abril de 2010, por lo que el término que restaba para el acaecimiento de la caducidad, esto es, un mes y tres días, se entiende suspendido desde esa fecha en aplicación de lo previsto en los artículos 21 de la Ley 640 de 2001 y 3 del Decreto 1716 de 2009. La Procuraduría 37 Judicial ll para asuntos administrativos, en constancia expedida el 12 de julio de 2010, certificó que la audiencia resultó fallida por falta de ánimo conciliatori0 [13].

Como la parte actora presentó la demanda el 12 de agosto de 2010118], esto es, antes de que venciera el término que se encontraba suspendido con motivo de la solicitud de conciliación, la Sala concluye que la acción de reparación directa fue ejercida en el término de dos años previsto en la ley. 3.3. Legitimación para la causa 3.3.1. Está acreditado con los registros civiles de matrimonio y de nacimiento que los demandantes Aracelly Rincón Castaño, y Verónica, Cristian y Santiago Suárez Rincón tienen la condición de esposa e hijos del fallecido, Fernando Suárez Medina, vínculo que demuestra la legitimación en la causa por activa [14]. 3.3.2.

La E.S.E. hospital universitario San Jorge de Pereira es el ente legitimado en la causa por pasiva para concurrir al proceso, porque, de acuerdo con la historia clínica allegada al expediente20, a su cargo estuvo la prestación del servicio médico al que la parte demandante le endilga falla por la presunta falta de suministro de un medicamento a Fernando Suárez Medina.

IV. CONSIDERACIONES 4.1. Problema jurídico De acuerdo con el marco argumentativo expuesto por la parte actora en el recurso de apelación, la Sala se ocupará de establecer si el daño derivado de la muerte de Fernando Suárez Medina es imputable a la E.S.E. hospital Universitario San Jorge de Pereira a título de falla del servicio médico, por la presunta falta de suministro de un medicamento anticoagulante, por la demora en la realización del procedimiento endovascular y por desorden en la historia clínica. 4.2.

Hechos probados relevantes para resolver el problema planteado 42.1. La historia clínica allegada al expediente por solicitud de las partes, permitió acreditar que Fernando Suárez Medina ingresó al Hospital Universitario de Pereira el 12 de mayo de 2008, con cuatro heridas causadas por proyectil de arma de fuego ubicadas así: i) en la cabeza, "retro auricular derecho pabellón auricular con hematoma en parótida", ii) en el abdomen, "cresta iliaca antero superior izquierda, salida inguinal", iii) en el tercer espacio intercostal derecho, "orificio de salida 5to espacio intercostal izquierdo", y iv) en el antebrazo izquierdo, "con orificio de entrada y salida".

El examen físico y el control neurológico determinaron que el paciente ingresó en "regular estado general" y en "estado de conciencia "21. 4.2.2. Fernando Suárez Medina fue valorado por neurocirugía en la mañana del 13 de mayo de 2008, con el siguiente concepto: "el proyectil se encuentra alojado en oído derecho y se debe solicitar valoración por OTRL".

Por otra parte, la valoración por cirugía recomendó: "RX de tórax de control, SS RX de antebrazo izqdo., ss arteriografía de MMMII izqdo" 22. El mismo día apareció nota en la historia clínica en la que consta que el paciente fue retirado, "porque se lo llevaron a hacer un estudio 'Q3, lo que coincide con la valoración de la arteriografía de cráneo rendida por neurocirugía y radiología, con diagnóstico de "traumatismo intracraneal, no especificado "24.

El neurocirujano, con sustento en la arteriografía que mostró "laceraciones múltiples con destrucción completa de la carótida intema derecha ( )", solicitó valoración por neurorradiología intervencionista y "terapia endovascular para tratamiento endovascular de lesión de vasos intracraneanos", con diagnóstico de "fistula arteriovenosa adquirida "25[pic] 4.2.3.

El 14 de mayo de 2008, la historia clínica refirió que Fernando Suárez Medina continuó en observación, pendiente de radiología intervencionista para corrección de lesión vascular, y plan para ortopedia por fractura de antebrazo izquierdo, con solicitud de arteriografía de miembro inferior26. 4.2.4. El 15 de mayo de 2008, apareció nota en la historia clínica con el siguiente diagnóstico: "fractura de la diáfisis del cúbito" antebrazo izquierdo, con plan de curación, férula de yeso, antitetánica, antibiótico y placan.

El mismo día se hizo nota clínica en la que consta que el paciente se encontraba estable, sin deterioro neurológico, en espera de terapia endovascular para tratamiento de lesión de vasos endocraneanos y de osteosíntesis de fractura de cúbit028. [pic] 21. Folios 43 y 44 del c. 2. 22. Folio 39 del c. 2. 23. Folio 37 del c. 2. 24. Folio 36 del c. 2. 25.

Folio 34 del c. 2. 26. Fotios 30, 32 y 33 del c. 2. 27. Folios 27 y 29 del c. 2. 28. 25 del 4.2.5. El 16 de mayo de 2008, la historia clínica reportó paciente afebril, sin adenopatías, con heridas cubiertas y "tórax campos pulmonares bien ventilados (.. p) pendiente proceso de embolización mañana "29[pic] 4.2.6. El 17 de mayo de 2008, la historia clínica informó la intervención quirúrgica de "laparotomía - empaquetamiento con 4 compresas de retroperitoneo alrededor de vasos iliacos derechos".

En el informe de los hallazgos operatorios, procedimiento y complicaciones, el médico informó30[pic] soy LLAMADO DE LA SALA DE ANGIOLOGIA URGENTE PORQUE REALIZANDO UN PROCEDIMIENTO AL PARECER HUBO RUPTURA DE LA VENA ILIACA DERECHAORDENO DE INMEDIATO PASAR AL PACIENTE A SALA DE CIRUGÍA Y LLEGA CON TA DE 5040. EL PACIENTE SE ENCONTRABA ANTICOAGULADO CON HEPARINA Y NO HABÍA SULFATO DE PROTAMINA PARA COLOCARLE EN EL HOSPITAL.

EN VISTA DEL SCHOK HIPOVOLÉMICO DEL PACIENTE SE COMIENZA LAPAROTOMÍA Y LOS HALLAZGOS SON: HEMATOMA RETROPERITONEAL DE MAS O MENOS 3000CC SANGRADO EN CAPA DE TODAS LAS ÁREAS CRUENTAS - NO SE IDENTIFICÓ SANGRADO ACTIVO DE NINGUNO DE LOS VASOS ILIACOS, SOLO HEMATOMA - SE DISECAN Y NO SE IDENTIFICÓ RUPTURA - EN VISTA DEL SANGRADO EN CAPA DE TODAS LAS ÁREAS CRUENTAS POR LA ANTICOAGULACIÓN DEL PACIENTE SE EMPAQUETA HUECO PÉLVICO CON 4 COMPRESAS CEDIENDO SANGRADO EN CAPA.

ARTERIA ILIACA COMÚN Y EXTERNA CON BUEN PULSO, CIERRE DE FASCIA CON VICRYL-I Y PIEL ABIERTA. TEJIDOS ENVIADOS A PATOLOGÍA. RECUENTOS DE COMPRESAS. DIAGNÓSTICOS DESCRIPCIÓN PRINCIPAL 1723 ANEURISMA DE ARTERIA ILIACA Si Horas después de la cirugía de laparotomía, la historia clínica reportó el ingreso de Fernando Suárez Medina a la UCI, "en muy regular estado general ( ) con soporte manual con jackson ( ) tubo orotraqueal permeable ( ) ANÁLISIS con inestabilidad hemodinámica y requerimiento de inotropia", diagnóstico de "choque hipovolémico, hemorragia no clasificada en otra parte" 31 Asimismo, refirió "alto soporte cardiovascular con dopamina y norepinefrina, con apoyo ventilatoño" y aspiración de secreciones mucopurulentas por tubo y mucoides por boca.

"Con inestabilidad hemodinámica. En proceso de reanimación. Pronóstico reservado" 32[pic] 4.2.7. El 18 de mayo de 2008, la historia clínica reportó la continuación de manejo médico para reanimación de choque hemorrágico, sedado, ventilado, taquicárdico, con el siguiente análisis: "Debido a fistula de alto flujo que impide aferencia vascular arterial al hemisferio derecho, su tolerancia a noxas es limitada, lo hace susceptible a infarto por hipopeffusión".

Horas después, la historia clínica reportó "infarto cerebral no especificado, choque hipovolémico" con pobre respuesta al manejo médico, "soporte vasoactivo parenteral con noradrenalina ( ) sin respuesta a catecolaminas exógenas "33[pic] 4.2.8. El 19 de mayo de 2018, apareció nota de fallecimiento en la historia clínica, con diagnóstico de choque hipovolémico, hemorragia no clasificada, objetivo: "shock bradicardia seguida de asistolia", con la siguiente descripción 34[pic]

1. CHOQUE HEMORRÁGICO CLASE IV. 2. HEMATOMA RETROPERITONEAL.

3. HEMATOMA VASO ILIACO DERECHO (LESIÓN).

4. POP INTENTO DE TERAPIA ENDOVASCULAR. 5. HERIDA PAF, LESIÓN VASOS INTRACRANEALES, CARÓTIDA INTERNA + FISTULA SECUNDARIA.

6. HERIDAS DE EXTREMIDADES.

7. POP LAPAROTOMÍA + EMPAQUETAMIENTO. 8. INFARTO CEREBRAL. [pic] 29. Folio 24 del c. 2. 30. Folios 21 y 22 det c. 2[pic] 31. Folios 17 a 19 del c. 2[pic] 32. Folios 14 a 16 del c. 2[pic] 33. Folios IO a 13 del c. 2[pic] 34. 9 del 4.2.9. El informe sobre exámenes médicos acreditó la realización de cuadro hemático, calcio, tromboplastina, protrombina, radiografías de tórax, de antebrazo izquierdo y tomografía de cráneo simple o TAC cerebral en el que se apreció "edema cerebral con pérdida de la relación de sustancia gris y blanca con borramiento de cisuras '35[pic] 4.2.10.

De las notas de enfermería, realizadas los días 12 a 15 de mayo de 2008, se destaca la fechada el 14 de mayo a las 13:00 horas, que informó sobre el envío de la orden de terapia endovascular a Cafesalud y el recibo de la autorización concedida por esa entidad. La jefe auditora reportó que la autorización del procedimiento fue enviada a la empresa Imágenes Diagnósticas S.A. para su programación, empresa que al responder informó que la terapia se realizaría cuando reuniera los insumos especiales que requería para su práctica.

Las notas de enfermería del 16 de mayo describieron a un paciente en regular estado general, y las del 17 de mayo de las 7:15, informaron que el "paciente se encuentra en CX", a las 11:45 ingresó a UCI de cirugía de "laparotomía empaquetada con 4 compresas" y recibió dos trasfusiones de "concentrado globular86. Las notas siguientes refirieron el mal estado general de salud del paciente, quien requirió soporte ventilatorio y cardiovascular, y entró en coma profundo sin respuesta a estímulos, tal como consta en anotación del 18 de mayo, a las 8:00 horas.

El 19 de mayo, a las 5:00 horas, se reportó fallecimiento y se dejó con stancia de que el deceso fue informado al policía de turno para lo de competencia del CTI 37[pic] 4.2.11. El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en el informe de necropsia fechado el 19 de mayo de 2008, resumió los hallazgos en el cadáver de Fernando Suárez Medina, así: 1.

Laceración encefálica lóbulo temporal derecho, 2. Contusión lóbulo cerebeloso derecho, 3. Lesión de arteria carótida interna derecha, 4. Fractura región petrosa derecha, 5. Lesión estructuras oído contenidas en región petrosa derecha, 6. Secundarias al trauma: encefalomalasia lóbulo temporal derecho y edema cerebral generalizado. Asimismo, reportó cuatro heridas causadas con proyectil de arma de fuego ubicadas en retroauricular derecho, tercer espacio intercostal derecho, antebrazo izquierdo y cresta iliaca anterosuperior izquierda, las tres últimas con orificio de salida.

Informó que el examen interior del cuerpo permitió la recuperación de un proyectil ubicado en el cráneo y mostró lesiones cerebrales, "las cuales lo llevaron a la muerte por aumento de la presión intracraneana '88[pic] 4.2.12. El informe rendido por Imágenes Diagnósticas dio cuenta de que el procedimiento de embolización o terapia endovascular se realizó el 19 de mayo de 2008 (sic) en la Unidad Cardiovascular San Jorge, ubicada en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira.

De acuerdo con la descripción sobre la preparación del paciente, la intervención se realizó en ambas regiones inguinales, y durante el procedimiento se requirió de anestesiólogo y equipo de angiografía a cargo de un radiólogo intervencionista, para revisar periódicamente los límites de irradiación. La empresa Imágenes Diagnósticas, en el oficio de respuesta al segundo requerimiento del tribunal, expedido por petición de la parte demandada, informó que "se realizó terapia endovascular de fistula de carótida interna derecha directa a seno sigmoides, según protocolo para este tipo de procedimientos se aplicó 5000 unidades de heparina no fraccionada"39. [pic] 35.

Folios 45 a 48 del c. 2. 36. Folio 56 del c. 2. 37. Folios 45 a 48 del c. 2. 38. Folios 49 a 53 y 56 a 59 del c. 2. 142, 145 y 147 4.2.13. El perito experto del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses rindió dictamen en el que resolvió el cuestionario formulado por el tribunal, de la siguiente manera40[pic] i) Afirmó que la causa de la muerte de Fernando Suárez Medina fue un choque hemorrágico ocurrido durante el procedimiento endovascular al que fue sometido para tratar la lesión severa que sufrió en la arteria carótida interna derecha por proyectil de arma de fuego. ii) Respecto a la pregunta de si la hemorragia se pudo evitar con el suministro del medicamento sulfato de protamina, que contrarresta la sobredosis de heparina usada en el procedimiento de cirugía cardiovascular, contestó que los efectos secundarios más importantes por el uso de la heparina son las hemorragias, que se presentan en el 10% de los pacientes.

"Con frecuencia las hemorragias son causadas por sobredosis o, más raramente, por trombocitopenia inducida por la heparina". Afirmó que, en este caso, la hemorragia pudo tener como causa la ruptura de un vaso, tal como lo describe el cirujano en la nota de 17 de mayo de 2008, o la sobredosis de heparina, o que, a pesar de utilizar una dosis apropiada del medicamento en el procedimiento endovascular, las lesiones ocasionadas con proyectil de arma de fuego "eran susceptibles de resangrar".

En el escrito de complementación del dictamen afirmó que el suministro de heparina por 5000 unidades se usa para prevenir la formación de coágulos durante el procedimiento endovascular y consideró41[pic] Esta dosis no es una sobredosis del medicamento heparina y como se mencionó en la respuesta al oficio 450 del 23 de enero de 2013, en los casos urgentes donde se desconoce el origen del sangrado, se puede administrar empíricamente plasma fresco congelado, crioprecipitado y transfusión de concentrados plaquetarios y cuando se presenta la complicación de sangrado por uso de heparina se puede usar sulfato de protamina y/o plasma fresco.

Esto quiere decir que el plasma fresco es una opción terapéutica cuando se tiene un sangrado por heparina, en el caso de no tener sulfato de protamina. iii) A la pregunta sobre la necesidad de suministro de sulfato de protamina para contener la hemorragia y, por consiguiente, evitar la muerte, el perito en el dictamen inicial consideró que requería información sobre los medicamentos suministrados en el procedimiento endovascular y la dosis de heparina, información que fue aportada al expediente con posterioridad y se valoró conforme a lo expuesto en precedencia. iv) En relación con el contenido de la nota clínica, sobre la falta de sulfato de protamina en el hospital, el perito transcribió en el dictamen la anotación del médico en la que consta que "no había sulfato de protamjna para colocarle en el hospital".

Además, afirmó que "la protamina se usa para inactivación de la heparina en casos de hemorragia grave causada por la administración de heparina subcutánea o intravenosa". v) A la pregunta relativa a si el sulfato de protamina era indispensable para realizar el procedimiento endovascular y si ese medicamento se podía remplazar con otro, el perito manifestó que en la mayoría de estos tratamientos, se necesitan medicamentos para evitar la agregación plaquetaria y así impedir la formación de trombos.

En este caso el paciente estaba anticoagulado con heparina, pero el perito no contaba con la información necesaria para determinar [pic] 40. Folios 90 y 93 del c. 2. 41. 90 y 93 si hubo o no sobredosis[15]. En el segundo escrito de complementación, el perito manifestó que el suministro de 5000 unidades de heparina al paciente "no es una sobredosis", y reiteró que, cuando se desconoce el origen de la hemorragia se pueden hacer transfusiones con plasma fresco o concentrado plaquetari0[16]. 4.2.14.

Por último, obran en el expediente los testimonios decretados y practicados en este contencioso, entre los que se encuentra el del médico Carlos Alberto Becerra Arias, que atendió al fallecido Fernando Suárez Medina el 17 de mayo de 2008, y dejó nota en la historia clínica sobre la falta del medicamento sulfato de protamina en el hospital.

Manifestó que atendió al paciente, porque le informaron desde la sala de angiología que en un procedimiento intervencionista que le estaban realizando, se presentó sospecha de ruptura de la vena iliaca derecha que provocó hipovolemia, razón por la que realizó una laparotomía con la finalidad de determinar si existía hemorragia en la zona inguinal o en el abdomen.

"Lo más probable era que hubiera habido alguna ruptura de uno de los vasos grandes intra- abdominales por el catéter. Afirmó tener conocimiento de que al paciente le fue suministrada heparina, un anticoagulante necesario para evitar que la coagulación se activara durante el procedimiento de angiología. Precisó que el efecto del medicamento duraba cuatro horas, más o menos, y que si bien hizo la anotación de que no había sulfato de protamina, también dejó constancia de que realizó cirugía de laparotomía para taponar el orificio de la hemorragia, Aclaró que, con o sin el medicamento, el paciente tenía que ser intervenido quirúrgicamente para lograr una adecuada coagulación y detener la hemorragia.

"El efecto coagulante lo realicé como cirujano con el empaquetamiento que se le hizo'". El médico neurocirujano Pablo Fernando Vela de los Ríos manifestó que en la atención del paciente ordenó una arteriografía cerebral de cuatro vasos, conforme a la cual diagnosticó una fístula arteriovenosa de la carótida al senosigmoideo y destrucción completa de la arteria carótida. 'Por el alto riesgo de la lesión tanto neurológico, como de la vida del paciente, y por la imposibilidad de acceder quirúrgicamente a esta zona, se solicitó valoración y tratamiento por cirugía endovasculafl', porque, adujo, ofrecía mayores probabilidades no solo de sobrevida, sino de un mejor resultado neurológico.

Afirmó que otra opción era la de ligar las arterias y las venas del cuello, que hubiera procedido si se rompe la fístula mientras se preparaban los insumos para el procedimiento endovascular. Concluyó que la intervención se hizo en forma prioritaria mas no urgente, dado que el paciente se encontraba neurológicamente estable, por lo que podía esperar "hasta que estuvieran las condiciones dadas para realizar la cirugía, situación muy diferente a que el paciente hubiese llegado con una hemorragia activa de la arteria carótida o que durante la observación se hubiera roto la fístula en cuyo caso se hubiera hecho una cirugía urgente pero seguramente no con técnicas endovasculares"45[pic] El testigo, José Cisinio López Suárez, afirmó conocer a Fernando Suárez Medina, porque eran primos, vínculo por el que le consta el dolor moral que sufrieron los demandantes.

Afirmó que el fallecido daba soporte económico a su esposa e hijos, que convivió con ella durante más de 16 años y que nunca se separaron46[pic] Fabián Suárez Medina afirmó que es hermano del fallecido, por lo que tiene conocimiento del sufrimiento que causó su muerte a la esposa, hijos y demás familiares. Informó que Fernando Suárez trabajaba en un taller de mecánica 46 80 automotriz, [17]que no le consta cuánto era el ingreso que recibía por esa actividad, pero sí que todo lo destinaba al sustento del hogar.

Manifestó que su hermano fue herido con arma de fuego en el taller donde trabajaba, y que en el hospital "la atención fue muy grave, solo le colocaron suero y líquidos y eso fue todo, eso fue el lunes, pasados cinco días de habeno baleado, le hicieron una catetización (sic) y lo que tengo entendido es que se demoraron cinco días (. v.) '47[pic] Iván Darío Vega Corrales afirmó que conoció a Fernando Suárez por más de cinco años, porque trabajaban en el taller automotriz donde fue herido con arma de fuego.

También conocía a la esposa, por lo que le consta el dolor moral que padecieron ella y sus hijos con motivo de la muerte de Fernando Suárez. Manifestó que, "la atención principal que necesitaba don Femando fue hecha el sábado siguiente, creo que hubo negligencia del Hospital y esa fue una de las causas de la muerte ( ) 48[pic] 4.3. Consideraciones sobre la imputación del daño por falla en el servicio médico 4.3.1.

De conformidad con el artículo 90 de la Constitución Política de Colombia[18]en concordancia con los artículos 1757 del Código Civi1 [19] y 177 del Código de Procedimiento Civi1 [20] quien pretenda indemnización de los perjuicios por la responsabilidad patrimonial del Estado deberá demostrar: (i) la existencia de un daño antijurídico y (ii) su imputación al Estado por la acción u omisión de las autoridades.

En el caso bajo estudio, se encuentra acreditado el daño antijurídico causado a los demandantes con motivo de la muerte de su esposo y padre de sus hijos, Fernando Suárez Medina, ocurrida el 19 de mayo de 2008 en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, donde estaba recibiendo atención médica por las lesiones causadas con proyectil de arma de fuego propinados el 12 de mayo de ese año. Así mismo, la pérdida de la vida del señor Suárez Medina configura una lesión a un derecho fundamental e inviolable, amparado por nuestra Constitución Política en el artículo 11, al tiempo que lesiona intereses juridicamente tutelados de sus familiares más próximos, por causa de afectación moral. 4.3.2.

En lo relativo a la imputación del daño, el régimen probatorio aplicable a los juicios por responsabilidad médica ha variado en la jurisprudencia de esta Corporación a lo largo de los años. Inicialmente fue adelantado bajo el régimen de falla probada del servici0[21], más tarde, se ajustó a los supuestos de la falla presunta [22] y, después, a los lineamientos teóricos de la carga dinámica de la prueba[23].

A partir del año 20061[24]], el régimen probatorio ha estado sujeto al de falla probada, lo que quiere decir que, en la actualidad, quien pretenda la reparación de un daño ocasionado como consecuencia del acto médico, soporta la carga de probar la afectación y su imputación al ente demandado. En este caso, el daño alegado consiste en la afectación sufrida por los demandantes con motivo de la muerte de Fernando Suárez Medina, ocurrida cuando recibía atención médica y hospitalaria para tratar las lesiones causadas con proyectil de arma de fuego, que impactaron la cabeza, el abdomen, el antebrazo izquierdo y el tercer espacio intercostal.

La parte actora adujo que el daño derivado de la muerte es atribuible al hospital demandado, por la falta de suministro al paciente del medicamento denominado sulfato de protamina que, según su dicho, requería para contrarrestar el anticoagulante aplicado durante un procedimiento endovascular. Al respecto, la historia clínica da cuenta de que a Fernando Suárez Medina le fue realizada una arteriografía cerebral, a partir de la cual el neurocirujano observó una fistula ubicada en la arteria carótida interna del cerebro destruida por proyectil de arma de fuego, zona que el especialista consideró no susceptible de cirugía, razón por la que ordenó tratamiento endovascular con la finalidad de cerrar el conducto irregular.

De acuerdo con el informe presentado por la empresa Imágenes Diagnósticas, el tratamiento endovascular referido requirió de equipo de angiología a cargo de un radiólogo intervencionista y de anestesiólogo, en el que al paciente le fue introducido un catéter por la zona inguinal donde se ubica la vena iliaca, y para asegurar el tránsito del dispositivo, se aplicó medicamento anticoagulante en dosis de "5000 unidades de heparina no fraccionada" [25][26], sustancia que, según lo afirmó el cirujano general, evita "que la cascada de la coagulación se active "57.

La historia clínica también da cuenta de que el cirujano general fue llamado a la sala de angiología en la mañana del 17 de mayo de 2008, debido al estado hipovolémico presentado por Fernando Suárez Medina cuando era sometido al tratamiento endovascular por sospecha de ruptura de vena iliaca, zona intervenida en el procedimiento que se llevaba a cabo en la Unidad Cardiovascular San Jorge, a cargo de Imágenes Diagnósticas.

Las circunstancias descritas llevaron al cirujano general a realizar la cirugía de laparotomía para detener la hemorragia presentada en la zona inguinal y estomacal, y aplicó empaquetamiento con cuatro compresas para contrarrestar los efectos del anticoagulante. Adicionalmente, las notas de enfermería demuestran que una vez terminó la cirugía, el paciente recibió dos transfusiones de "concentrado globular" [27][pic] Si bien en la historia clínica aparece nota del cirujano en la que informó que no tenía a disposición sulfato de protamina, también dejó constancia de que realizó cirugía de laparotomía, y "en vista del sangrado en capa de todas las áreas cruentas por la anticoagulación del paciente, se empaqueta hueco pélvico con 4 compresas cediendo sangrado".

Por otra parte, el informe del perito sobre las posibles causas de la muerte del paciente precisa que la necesidad del suministro de medicamento anticoagulante en el procedimiento endovascular implicó el consecuente riesgo de hemorragia por ruptura de un vaso, o por el sangrado de las lesiones "susceptibles de resangrad', circunstancias que en este caso fueron contrarrestadas con cirugía de laparotomía. Adicionalmente, el informe de necropsia da cuenta de que la causa de la muerte fue la lesión en el cerebro producida con proyectil de arma de fuego que generó laceración encefálica del lóbulo temporal derecho, contusión del lóbulo cerebeloso y lesión de arteria carótida interna derecha que aumentaron la presión intracranea159.

La apreciación en conjunto de los medios de prueba referidos demuestra que la muerte de Fernando Suárez tuvo como causa el aumento de la presión intracraneal generada por la contusión del lóbulo cerebeloso y la lesión de la arteria carótida, y que la hemorragia presentada en la zona abdominal durante el procedimiento de angiología, que requería del suministro de anticoagulante, fue controlada por el cirujano general con cirugía de laparotomía con empaquetamiento, procedimiento que, según lo informado en la historia clínica, resultó eficiente para detener el flujo de sangre.

También se encuentra acreditado que la dosis de la sustancia anticoagulante suministrada al paciente, necesaria para el procedimiento endovascular, no fue excesiva y que su efecto, estimado por el cirujano durante un periodo aproximado de cuatro horas, fue contrarrestado con el empaquetamiento realizado en la laparotomía y con las dos transfusiones de concentrado globular reportadas en las notas de enfermería. Conforme con lo expuesto, la Sala concluye que la circunstancia de que el paciente no hubiera recibido el medicamento sulfato de protamina carece de fundamento para imputarle el daño antijurídico a la demandada, porque los medios de prueba acreditan que la hemorragia presentada en la zona abdominal fue controlada con laparotomía, en la que el cirujano decidió realizar empaquetamiento para contrarrestar los efectos del anticoagulante, lo que desvirtúa que la falta de suministro de la sustancia referida hubiera generado el deceso del paciente.

Adicionalmente, el informe de necropsia precisa que la causa de la muerte fue el aumento de la presión intracraneal derivada de la lesión con proyectil de arma de fuego en la zona auricular derecha, que causó contusión del lóbulo cerebeloso y lesión de la arteria carótida, sin reporte de hemorragia, circunstancia que también desvirtúa el argumento de imputación. 4.3.3.

La parte demandante tampoco demostró la demora alegada en la realización del procedimiento de angiología, por el contrario, las pruebas aportadas acreditan que el tratamiento endovascular ordenado por el neurocirujano, el 13 de mayo de 2008, requería de una autorización adicional por parte de la entidad de salud del régimen subsidiado a la que estaba afiliado el paciente, dado que se trataba de un servicio especializado que requería de equipos de radiología intervencionista que el hospital no tenía a disposición. Una vez tramitada la autorización, la empresa Imágenes Diagnósticas informó que debía obtener los suministros necesarios para llevar a cabo el procedimiento, el cual realizó el 17 de mayo en horas de la mañana, tal como consta en las notas de enfermería que dan cuenta, además, de que el tratamiento fue programado desde el día anterior.

Las notas de la historia clínica también demuestran que durante el periodo que transcurrió entre la fecha de la orden de tratamiento y su realización (tres días), el paciente se encontraba consiente y en condición estable, razón por la que el neurocirujano consideró que la atención médica tenía carácter prioritario, pero no urgente, lo que permite inferir que el procedimiento endovascular fue oportuno. 4.3.4.

Por último, el argumento, según el cual el "desorden y mal manejo de la historia clínica" constituyó una de las causas del daño, carece de sustento probatorio, porque los reportes dan cuenta de que la programación del [pic] procedimiento endovascular y la fecha en que se "intentó" realizar, están registrados en la historia clínica. Al respecto, las notas médicas y de enfermería, y los informes de procedimiento y suministro de medicamento dan cuenta de que el tratamiento endovascular, ordenado el 13 de mayo de 2008, fue programado para su realización el 16 de mayo y se llevó a cabo al día siguiente, tal como consta en la nota del 17 de mayo en la que el cirujano general informó que fue llamado a la sala de angiología, donde se le informó de la ruptura de la vena iliaca en el "intento de terapia", manifestación que permite inferir que el especialista conocía los riesgos que debía afrontar en la laparotomía, principalmente, porque en la nota clínica también dejó constancia de que el paciente estaba anticoagulado y que para contrarrestar los efectos decidió realizar la cirugía. Si bien la empresa Imágenes Diagnósticas, encargada de llevar a cabo el procedimiento endovascular, no reportó en la historia clínica del paciente los actos médicos que realizó en el intento de terapia endovascular, está demostrado que esa falencia no influyó en la ocurrencia del daño, porque las notas médicas y de enfermería sí dan cuenta de que el cirujano, al atender la emergencia de hemorragia, conoció el procedimiento realizado en la sala de angiología y el suministro al paciente del medicamento anticoagulante, información que sustentó la práctica de la cirugía de laparotomía con empaquetamiento y transfusión de concentrado globular. 4.3.5.

La Sala concluye que los argumentos expuestos por la parte demandante para sustentar la imputación de responsabilidad al hospital demandado bajo el título de falla médica, no tienen relación causal con el daño alegado, dado que está debidamente demostrado que la muerte del paciente tuvo como causa la lesión que presentaba en la zona auricular derecha causada con proyectil de arma de fuego que desencadenó el aumento de la presión intracraneal, sin que en el hecho hubiera tenido incidencia la falta de suministro de un medicamento o el reporte incompleto de una nota clínica.

Tampoco se probó la falla del servicio fundamentada en la demora en la realización del procedimiento endovascular que la parte demandante expuso como una de las causas del daño. Por lo expuesto, la Sala confirmará la sentencia apelada que negó las pretensiones de la demanda. 5. Costas No hay lugar a la imposición de costas, porque no se evidenció en el caso concreto actuación temeraria de alguna de las partes, presupuesto exigido por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 para que proceda la condena.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA:

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia expedida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, el 24 de julio de 2014, que negó las pretensiones de la demanda incoada por Aracelty Rincón Castaño y otros.

SEGUNDO: Sin condena en costas.

TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, devolver el expediente al Tribunal de origen para su cumplimiento. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE [pic]IJQUE [pic]Aclaración de voto [pic] JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Presidente de Sala Magistrado Magistrado ACLARACIÓN DE VOTO DEL CONSEJERO NICOLÁS YEPES CORRALES RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR ERRORES EN LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / DAÑO EXCEPCIONAL / RÉGIMEN DE LA RESPONSABILIDAD OBJETIVA / SENTENCIA DE UNIFICACIÓN / INTERPRETACIÓN DE LA NORMA CONSTITUCIONAL / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / DEBERES DEL JUEZ / VALORACIÓN DE LA PRUEBA / TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / CERTEZA DE LA OCURRENCIA DEL DAÑO / PRETENSIÓN DE RESARCIMIENTO [L]a responsabilidad patrimonial del Estado con ocasión de la actividad médica debe analizarse bajo el régimen de la falla probada del servicio, sin perjuicio de que, de modo excepcional, pueda tener cabida la aplicación del régimen objetivo de responsabilidad, en relación con lo cual no está de más recordar que mediante sentencia de unificación del 19 de abril de 2012, la Sección Tercera del Consejo de Estado determinó que el artículo 90 de la Constitución Política no privilegió ningún régimen de responsabilidad, por lo que es deber del juez, de acuerdo con lo que encuentre probado en el proceso, hacer uso del título de imputación que responda a las circunstancias en que ocurrió el daño que se reclama.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA – ARTÍCULO 90 NOTA DE RELATORÍA: Sobre los títulos de imputación de responsabilidad del Estado, cita: Consejo de Estado, Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de unificación del 19 de abril de 2012, rad. 21515, C. P. Hernán Andrade Rincón. RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR ERRORES EN LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / CARGA DE LA PRUEBA POR EL ACCIONANTE / ACREDITACIÓN DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / PRUEBA DEL NEXO DE CAUSALIDAD / APLICACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / DAÑO EXCEPCIONAL / RÉGIMEN DE LA RESPONSABILIDAD OBJETIVA / VACUNACIÓN OBLIGATORIA / RÉGIMEN OBJETIVO DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / PELIGROSIDAD [S]i bien es cierto que la responsabilidad por daños ocasionados en la prestación del servicio médico a cargo del Estado debe abordarse bajo la óptica de la falla probada del servicio, lo que impone al demandante la obligación de acreditar probatoriamente el daño, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y la consecuencia dañosa, la jurisprudencia ha advertido que en algunos eventos, de manera excepcional, es posible predicar la existencia de un régimen objetivo de responsabilidad.

Es así como, por ejemplo, respecto a los daños causados por la aplicación de vacunas, esta Corporación ha indicado que es posible dar aplicación al régimen objetivo, en atención a la peligrosidad intrínseca que ellas implican. NOTA DE RELATORÍA: Sobre la responsabilidad del Estado por falla médica, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 30 de abril de 2014, rad. 29566, C. P. Stella Conto Diaz del Castillo; y sentencia del 26 de abril de 2018, rad. 41390, C. P. María Adriana Marín. CAUSACIÓN DEL DAÑO / INFECCIÓN NOSOCOMIAL / INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA / RÉGIMEN DE LA RESPONSABILIDAD OBJETIVA / DEMOSTRACIÓN DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / ORIGEN DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL / CONTAGIO HOSPITALARIO / FALLA DEL SERVICIO HOSPITALARIO / PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO / NEGLIGENCIA MÉDICA A su turno, tratándose de responsabilidad por los daños causados por infecciones nosocomiales o intrahospitalarias, la Sección Tercera en distintas oportunidades ha señalado que este es, de igual modo, otro de los casos susceptibles de ser abordado bajo el régimen objetivo de responsabilidad, de tal manera que la víctima deberá demostrar que la infección se adquirió en el centro hospitalario o como consecuencia de un procedimiento médico, sin que sea necesario acreditar la actuación negligente del Estado.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la responsabilidad del Estado por falla del servicio médico por infección nosocomial, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de junio de 2014, rad. 27089, C. P. Hernán Andrade Rincón. CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Consejero ponente: JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Bogotá D.C., veintiséis (26) de julio de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 66001-23-31-000-2010-00301-01(52385) Actor: ARACELLY RINCÓN CASTAÑO Y OTROS Demandado: E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA ACLARACIÓN DE VOTO [pic] Con el acostumbrado respeto por las decisiones adoptadas por la Subsección, procedo a exponer las razones por las cuales aclaro mi voto en la sentencia del 26 de julio de 2021, a través de la cual se confirmó la sentencia del Tribunal Administrativo de Risaralda que negó a las pretensiones de la demanda.

Aunque estoy de acuerdo con el sentido de la decisión adoptada, el fallo señala que en lo relativo a la imputación de los daños ocasionados como consecuencia de la prestación del servicio de salud, “[a] partir del año 2006, el régimen probatorio ha estado sujeto al de falla probada, lo que quiere decir que, en la actualidad, quien pretenda la reparación de un daño ocasionado como consecuencia del acto médico, soporta la carga de probar la afectación y su imputación al ente demandado”.

Frente a lo anterior, encuentro importante precisar que, si bien es cierto que la responsabilidad por daños ocasionados en la prestación del servicio médico a cargo del Estado debe abordarse bajo la óptica de la falla probada del servicio, lo que impone al demandante la obligación de acreditar probatoriamente el daño, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y la consecuencia dañosa1, la jurisprudencia ha advertido que en algunos eventos, de manera excepcional, es posible predicar la existencia de un régimen objetivo de responsabilidad2 Es así como, por ejemplo, respecto a los daños causados por la aplicación de vacunas, esta Corporación ha indicado que es posible dar aplicación al régimen objetivo, en [pic] 1 Consejo de Estado, Sección Tercera.

Sentencia del 31 de agosto de 2006, Rad.: 15772. 2 Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 19 de enero de 2017. Rad 36816A. atención a la peligrosidad intrínseca que ellas implican. En este sentido, en sentencia del 26 de abril de 2018, a propósito de un caso en el que se analizó la responsabilidad de un centro hospitalario por la aplicación de la vacuna contra la poliomelitis, esta Sección del Consejo de Estado concluyó: “Reitera y resalta la Sala que, aun cuando no se acreditó irregularidad alguna o conducta negligente por parte del personal que almacenó, transportó y aplicó la vacuna a la menor Moreno Robledo, lo cierto es que ello no resulta suficiente para liberar a las entidades demandadas de responsabilidad en un caso como el presente, en el cual se analizan los hechos objeto del litigio -daños por la aplicación de vacunas potencialmente peligrosas-, bajo un régimen de responsabilidad objetivo de riesgo excepcional, habida cuenta de que -se reitera- fue la aplicación de la vacuna anti poliomielitis, en el centro de salud perteneciente al hospital demandado, en ejecución de una política pública de vacunación, coordinada y desarrollada por la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, la que le produjo el contagio con ese mismo virus a la menor, razón por la cual ese desenlace no puede resultar ajeno o externo a la prestación del servicio médico por parte de las entidades demandadas.”[28] Un segundo escenario en el que ha considerado aplicable el régimen objetivo de responsabilidad, es el de la “peligrosidad de la cosa, del procedimiento o del tratamiento empleado siempre y cuando la herramienta riesgosa cause el daño de manera directa o por ella misma, pues si la lesión es producto de una ejecución irregular del acto médico, aunque medie un instrumento que represente peligro o riesgo, el caso específico estará regido por la responsabilidad subjetiva o culposa”[29].

En efecto, sobre la responsabilidad médica derivada de la utilización de elementos o instrumentos que supongan peligro para el paciente, en un caso en el que se analizó la responsabilidad patrimonial del Estado por las quemaduras causadas con un electrobisturí utilizado durante un procedimiento quirúrgico, la Sala sostuvo: “Así las cosas, ha de concluir la Sala para el caso concreto que el paciente sufrió las referidas quemaduras en su tórax mientras se le realizaba un procedimiento quirúrgico con la utilización de un electrobisturí en las instalaciones del Hospital Occidental de Kennedy, razón por la cual, forzoso resulta concluir que, de conformidad con los elementos de convicción a los que se ha hecho referencia y atendiendo la jurisprudencia consolidada en la materia en punto a la responsabilidad objetiva por la utilización de instrumentos que supongan peligro para el paciente, resulta claro que el daño antijurídico por cuya indemnización se demandó le resulta imputable a la entidad demandada.

Agréguese a lo anterior que, aun cuando no se acreditó irregularidad alguna o conducta negligente por parte del personal médico que brindó la atención al paciente, lo cierto es que ello no resulta suficiente para liberar a la institución médica demandada de responsabilidad en un caso como el presente, en el cual se analizan los hechos objeto del litigio -daños por la utilización de instrumentos potencialmente peligrosos-, bajo un [pic] régimen de responsabilidad objetivo, habida cuenta de que -se reitera- fue una quemadura con uno de tales instrumentos - electro bisturí-, la que le produjo el daño al menor, por manera que ese desenlace del paciente no puede resultar ajeno o externo a la prestación del servicio médico por parte de la entidad demandada.”[30] A su turno, tratándose de responsabilidad por los daños causados por infecciones nosocomiales o intrahospitalarias, la Sección Tercera en distintas oportunidades ha señalado que este es, de igual modo, otro de los casos susceptibles de ser abordado bajo el régimen objetivo de responsabilidad, de tal manera que la víctima deberá demostrar que la infección se adquirió en el centro hospitalario o como consecuencia de un procedimiento médico, sin que sea necesario acreditar la actuación negligente del Estado[31].

Otro de los casos excepcionales que, a manera de ejemplo, ha sido estudiado por la jurisprudencia de esta Corporación de acuerdo con el régimen objetivo, es el de los actos médicos en los que se empleen químicos o sustancias peligrosas (v.gr. eventos de medicina nuclear)7, encontrándose en los escenarios mencionados que, como común denominador, es el riesgo inherente a las actividades o elementos, que no la falla del servicio, el fundamento de la responsabilidad8.

En suma, la responsabilidad patrimonial del Estado con ocasión de la actividad médica debe analizarse bajo el régimen de la falla probada del servicio, sin perjuicio de que, de modo excepcional, pueda tener cabida la aplicación del régimen objetivo de responsabilidad, en relación con lo cual no está de más recordar que mediante sentencia de unificación del 19 de abril de 2012, la Sección Tercera del Consejo de Estado determinó que el artículo 90 de la Constitución Política no privilegió ningún régimen de responsabilidad, por lo que es deber del juez, de acuerdo con lo que encuentre probado en el proceso, hacer uso del título de imputación que responda a las circunstancias en que ocurrió el daño que se reclama9.

En este sentido dejo aclarada mi posición respecto al caso objeto de estudio. Fecha ut supra [pic] NICOLÁS YEPES CORRALES ----------------------- [1] Folio 60 del c. 1. [2] Folios 69, 80, 85 y 90 del c. 1. [3] Folio 93 del c. 1. [4] Folios 118 y 141 del c. 1. [5] Folio 158 del c. 1. [6] Folio 194 del 1. [7] Folio 195 del c. 1. [8] Folio 201 del c. 1 anexo. g Folio 204 del c. 1 anexo. 10 Folio 213 del c. ppal. ll Folio 247 del c. ppal. 12 Folio 266 del c. ppal. [9] Folio 269 del c. ppal. [10] del ppal. [11] Conforme al artículo 132 del C.C.A., modificado por el articulo 40 de la Ley 446 de 1998, para que un proceso adelantado en acción de reparación directa fuera considerado como de doble instancia ante esta Corporación, la cuantia debia exceder de 500 smmlv, considerada al momento de presentación de la demanda (12 de agosto de 2010).

En este caso, la pane demandante solicitó condenar a la entidad demandada al pago de perjuicios materiales y morales por valor aproximado de trecientos noventa y nueve millones de pesos ($399.000.000), suma que supera la cuantía exigida en la norma procesal referida (folio 71 [12] Folio 6 del c. 1, registro civil de defunción. [13] Folio 56 del c. 1.

IB Folio 66 del c. 1. [14] Folios 2 a 6 del 1. 20 Folio 9 del c. 2. [15] Folios 140 del c. 2. [16] Folio 149 del c. 2. 44 Folio 98 del c. 2. Folio 104 del c. 2. [17] Folio 82 del c. 2. 48 Folio 85 del c. 2. [18] "Articulo 90. El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoñdades públicas. ] [19] "Artículo 1757.

Incumbe probar las obligaciones o su extinción al que alega aquéllas o ésta". [20] "Artículo 177. Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen". [21] Consejo de Estado. Sección Tercera, sentencia del 13 de septiembre de 1991, exp. 6253. [22] Consejo de Estado; Sección Tercera, sentencia del 30 de julio de 1992, exp. 6897. [23] Consejo de Estado;

Sección Tercera, Sentencia del 10 de febrero de 2000, exp. 1 1878.[pic] [24] Consejo de Estado; Sección Tercera, Sentencia del 31 de agosto de 2006, Exp. 15772. [25] Folio 147 del c. 2. [26] Folio 99 del c. 2. [27] Folio 56 del c. 2. [28] Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 26 de abril de 2018. Rad.: 41390. En similar sentido, Consejo de Estado, Sección Tercera.

Sentencias del 28 de septiembre de 2012, Rad.:22.424 y del 30 de abril de 2014, Rad.: 29.566. [29] Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de marzo de 2011. Rad.: 20836. [30] Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 25 de enero de 2017. Rad: 36816A [31] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 11 de junio de 2014.

Rad. 27.089. 7 Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 24 de marzo de 2011. Rad.: 20836. 8 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 26 de abril de 2018. Rad.:41390 9 Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 19 de abril de 2012. Rad.: 21515. ----------------------- Folio 62 del c. 2. GUILLERMO