ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA POR FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / DAÑO CAUSADO POR SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTÉTRICA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTETRICIA / INEXISTENCIA DE LA FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL El daño, consistente en la muerte de la recién nacida por falla respiratoria aguda secundaria a infección bacteriana aguda debido a coroamnionitis, está demostrado a través del diagnóstico dado por el médico patólogo del Instituto Nacional de Medicina Legal que practicó la necropsia [hechos probados 8.11 a 8.13]. […] La causa de la muerte del feto fue una patología al interior del útero y del líquido amniótico por infección bacteriana de la gestante.

La muerte se originó en una falla respiratoria aguda secundaria a infección bacteriana aguda “coroamnionitis” o “funisitis”. La coroamnionitis -causa de la muerte- era de difícil diagnóstico y tenía altos índices de morbilidad y malos pronósticos si había sobrevida. Como la paciente no llevó sus controles prenatales, ni registro de las ecografías, los médicos no tenían conocimiento de antecedentes de este tipo.

No está demostrado que la muerte del feto haya sido consecuencia directa del error de diagnóstico, ni que la práctica de la cesárea hubiera impedido ese desenlace fatal. No se probó, entonces, que exista una relación de causalidad entre el daño y el error en el diagnóstico inicial o mora en la práctica de la cesárea. La Sala reitera que sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño son relevantes para la demostración de la responsabilidad, es decir, además de la falla, debe acreditarse que esta tiene un nexo de causalidad con el resultado.

Según el artículo 177 CPC, aplicable por remisión expresa de los artículos 168 y 267 CCA, incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que prevén el efecto jurídico que persiguen y, por tanto, quien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia para que se produzca el efecto pretendido, ya que la sola afirmación de la demandante no es suficiente para acreditarlo.

Como no se probó falla del servicio médico por atención tardía y negligente, ni el vínculo causal entre la prestación del servicio médico por parte del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” y el daño, la Sala revocará la sentencia. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 177 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 267 ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA POR FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / DAÑO CAUSADO POR SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTÉTRICA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTETRICIA / PRUEBA DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / CONDUCTA NEGLIGENTE DEL MÉDICO / NEXO DE CAUSALIDAD / CARGA DE LA PRUEBA La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial.

Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen. El demandante debe, pues, demostrar el daño, la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido.

A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente. Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.

No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia. Los eventos de daños causados por el servicio médico de obstetricia no pueden decidirse bajo un régimen objetivo de responsabilidad.

El título de imputación es la falla probada del servicio y al demandante le corresponde probar: el daño, la falla en el acto obstétrico y el nexo causal. Para acreditar los tres elementos el demandante puede valerse de todos los medios probatorios, en especial de la prueba indiciaria. Si el embarazo se desarrolló en condiciones normales, el daño causado durante el parto constituye un indicio de existencia de falla del servicio, así como de la relación causal entre el acto obstétrico y el daño. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 177 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 294 NOTA DE RELATORÍA. Sobre la validez de la prueba indiciaria en casos de responsabilidad del Estado por falla en el servicio médico, ver: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, rad. 15772, C. P. Ruth Stella Correa Palacio.

Sobre el indicio de falla en el servicio cuando se produce daño en la labor de parto, pero el embarazo se había desarrollado en condiciones normales, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 26 de marzo de 2008, rad.16085, C. P. Ruth Stella Correa Palacio. CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Consejero ponente: GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE Bogotá D.C., ocho (8) de octubre de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 76001-23-31-000-2006-03472-01(50225) Actor: ROCÍO URREGO SEPÚLVEDA Y OTRO Demandado: ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE “EVARISTO GARCÍA” Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA APELANTE ÚNICO-Límites de la apelación. COPIAS SIMPLES-Valor probatorio.

RESPONSABILIDAD MÉDICA-Falla probada. RESPONSABILIDAD MÉDICA-La carga de la prueba la tiene el demandante. DAÑOS EN ACTO OBSTÉTRICO-Se requiere prueba daño, falla del acto obstétrico y nexo causal. ACTIVIDAD MÉDICA DE TRABAJO DE PARTO-Para configurar responsabilidad del Estado es necesario probar negligencia o impericia en fases del trabajo de parto y el nexo causal con la muerte del nasciturus.

TESTIMONIO-Crítica testimonial. CARGA DE LA PRUEBA-Quien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia, artículo 177 CPC. COSTAS EN CCA-Improcedencia cuando no se actúa con temeridad o mala fe. La Sala, de conformidad con lo dispuesto en sesión del 5 de junio de 2020[1], decide los recursos de apelación interpuestos por la demandada y la llamada en garantía contra la sentencia del 10 de febrero de 2012 proferida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, que accedió a las pretensiones.

SÍNTESIS DEL CASO El 6 de mayo de 2005, Rocío Urrego Sepúlveda -quien estaba en embarazo- acudió al Hospital “De Cañaveralejo” para su trabajo de parto y esa institución ordenó su remisión a la ESE Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”. Ese día, en la segunda institución ordenaron la práctica de una cesárea y, luego de varios monitoreos, los médicos concluyeron que el feto estaba muerto y asistieron el trabajo de parto con óbito fetal.

Alegan falla del servicio médico por atención negligente y tardía.

ANTECEDENTES El 18 de octubre de 2006, Rocío Urrego Sepúlveda y otros, a través de apoderado judicial, formularon demanda de reparación directa en contra de la ESE Hospital Departamental del Valle “Evaristo García”. Solicitaron 1.500 gramos oro para cada demandante, por perjuicios morales y $238.680.000 para los padres de la menor por lucro cesante.

En apoyo de las pretensiones, la parte demandante afirmó que el 6 de mayo de 2005, Rocío Urrego Sepúlveda -quien estaba en el noveno mes de embarazo- acudió al Hospital “De Cañaveralejo” para trabajo de parto y los médicos de esa institución ordenaron la remisión al Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” por insuficiencia venosa de miembros inferiores, várices en órgano reproductivo y posición podálica del feto”.

En la nueva institución detectaron movimientos fetales y buenas condiciones generales de la paciente y, en una segunda valoración, concluyeron que el feto seguía en posición podálica. Expuso que le sugirieron la ingesta de alimentos y luego ordenaron la práctica de una cesárea. La intervención no se practicó de forma inmediata. Luego de varios monitoreos, los médicos concluyeron que el feto estaba muerto.

Alegan falla del servicio médico por atención negligente y tardía. El 24 de octubre de 2006 se admitió la demanda y se ordenó su notificación. En el escrito de contestación de la demanda, al oponerse a las pretensiones, la ESE Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” adujo que la demandante fue remitida, porque la posición podálica del bebé requería una eventual cesárea.

Sostuvo que la prestación del servicio médico fue eficiente y oportuna, que no hubo negligencia en la atención, que fue examinada y monitoreada por médicos generales y especialistas, y la causa directa de la muerte fue una enfermedad de la gestante. Formuló llamamiento en garantía a La Previsora SA con fundamento en la póliza de responsabilidad para amparar los perjuicios de la entidad y de terceros.

El 15 de mayo de 2007, el Tribunal admitió el llamamiento en garantía. En el escrito de contestación al llamamiento, la aseguradora adujo que el hospital prestó el servicio médico de forma diligente y oportuna y que la muerte del feto ocurrió por una enfermedad infecciosa de la madre. El 30 de agosto de 2010 se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para alegar de conclusión y presentar concepto, respectivamente.

La demandada y la aseguradora reiteraron lo expuesto y la demandante y el Ministerio Público guardaron silencio. El 10 de febrero de 2012, el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca en la sentencia accedió a las pretensiones. Consideró que la atención médica fue tardía y negligente, porque el hospital no hizo seguimiento especializado al estado del feto, no tuvo en cuenta la situación de riesgo y no utilizó instrumentos de diagnóstico para detectar la enfermedad de la gestante y su incidencia en el feto.

Estimó que la muerte ocurrió dentro del hospital, pues ingresó con movimientos fetales, el embarazo ocurrió en condiciones normales y hubo mora para la práctica de la cesárea. La demandada y la llamada en garantía interpusieron recurso de apelación, que fueron concedidos el 15 de enero de 2014 y admitidos el 27 de marzo siguiente. Las recurrentes esgrimieron que el indicio de desarrollo normal de embarazo no estaba probado y que el Tribunal aplicó -erradamente- la responsabilidad objetiva en actos obstétricos.

Sostuvieron que hubo una inadecuada interpretación de la necropsia, pues el Tribunal concluyó -sin sustento científico- que la enfermedad de la gestante ocurrió en el trabajo de parto, cuando el periodo al que hacía referencia el informe era el de la gestación. Agregaron que la causa directa de la muerte del feto fue la infección en el líquido amniótico y que el análisis del tratamiento no tenía sustento científico.

El 9 de julio de 2021 se corrió traslado para alegar de conclusión en segunda instancia. La Previsora SA agregó que quedó demostrado que la muerte del recién nacido se originó en una infección bacteriana por coroamnionitis y que fue un evento imprevisible e irresistible para el personal médico. La demandada alegó que no se acreditó una atención médica negligente o tardía y que la decisión del Tribunal desconoció la historia clínica, los testigos médicos y las conclusiones del informe técnico de necropsia.

Adujo que la obligación del médico es de medio y no de resultado y que el servicio se presentó conforme a los protocolos y guías para la atención en trabajo de parto. La demandante y el Ministerio Público guardaron silencio. CONSIDERACIONES I. Presupuestos procesales Jurisdicción y competencia 1. La jurisdicción administrativa, como guardián del orden jurídico, conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal según el artículo 82 CCA, modificado por el artículo 1 de la Ley 1107 de 2006.

El Consejo de Estado es competente en segunda instancia para estudiar este asunto de conformidad con el artículo 129 CCA, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los Tribunales Administrativos. Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía pues, de conformidad con el artículo 20.2 CPC, el valor de la pretensión mayor supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 132.6 CCA, esto es, $204.00.000[2].

Acción procedente 2. La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo[3], en este caso por una omisión que se imputa que se imputa a una entidad prestadora de servicios de salud (art. 90 CN, art. 86 CCA y arts. 2341 y ss.

CC). Demanda en tiempo 3. El término para formular pretensiones, en reparación directa, según el artículo 136.8 CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajo público o por cualquier otra causa.

La demanda alega la responsabilidad por falla en la prestación del servicio médico y hospitalario. La demanda se interpuso en tiempo -18 de octubre de 2006-, porque la hija de los demandantes murió el 6 de mayo de 2005 [hechos probados 8.10 a 8.13]. Legitimación en la causa 4. Rocío Urrego Sepúlveda y Luis Gonzaga Guarín Ramírez son las personas sobre las que recae el interés jurídico que se debate en este proceso, ya que son los padres de la víctima directa [hecho probado 8.15].

La ESE Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” está legitimada en la causa por pasiva, por ser la entidad que prestó el servicio médico a la demandante [hechos probados 8.1 a 8.11]. II. Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si se configuró falla del servicio médico asistencial por mora e indebida atención a una mujer embarazada y si esa fue la causa adecuada del daño. III.

Análisis de la Sala 5. Como la sentencia fue recurrida por la demandada, la Sala estudiará el asunto de conformidad con el artículo 357 CPC. Hechos probados 6. Las copias simples serán valoradas, porque la Sección Tercera de esta Corporación, en fallo de unificación, consideró que tenían mérito probatorio[4]. 7. Al proceso se aportó el expediente penal por muerte de la nasciturus (f. 165-244 c. 3).

Conforme al artículo 185 CPC, las pruebas practicadas válidamente en un proceso podrán trasladarse a otro, siempre que en el proceso primitivo se hubieran practicado a petición de la parte contra quien se aducen o con audiencia de ella. Las pruebas documentales trasladadas podrán ser valoradas, aunque no se hubieran practicado con la intervención de la contraparte, si han obrado en el expediente y no han sido tachadas de falsedad.

Los testimonios trasladados podrán ser valorados, sin necesidad de ratificación, cuando son allegados a petición de una de las partes y la otra parte estructura su defensa con fundamento en ellos, o cuando las dos partes los solicitan como prueba, una en la demanda y la otra en el escrito de contestación[5]. Como la ESE Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” no fue parte en el proceso penal trasladado y como tampoco mencionó esas pruebas en sus escritos, los testimonios no serán valorados.

Como los documentos no fueron tachados de falsos, serán valorados. 8. De conformidad con los medios probatorios allegados oportunamente al proceso, se demostraron los siguientes hechos: 8.1. El 6 de marzo de 2005, Rocío Urrego Sepúlveda asistió a la ESE Red Salud de Ladera Hospital de “Cañavelajero” por actividad uterina de seis horas de evolución y movimientos fetales activos.

Según el informe de urgencias y formato de notas médicas, el embarazo era de 40 semanas, el feto estaba en posición podálica y con movimientos. La gestante estaba consciente, alerta, orientada, sin disnea y sin fiebre y tenía anemia e insuficiencia venosa que comprometía sus labios mayores y pelvis. A las 9:00 a.m., los médicos ordenaron su remisión al Hospital Universitario del Valle, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 101 c. 1). 8.2.

El 6 de marzo de 2005, a las 3:00 a.m., Rocío Urrego Sepúlveda ingresó a la ESE Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”. Según el informe de ingreso, la paciente tenía 40 semanas de gestación -conforme a su última fecha de menstruación- y venía remitida de un hospital de primer nivel, porque el feto estaba en posición podálica, tenía anemia y várices en el órgano reproductor femenino. Conforme se dejó anotado en el informe, la paciente no llevó las ecografías, la última citología había sido hacía siete meses, no había presentado novedades en ese momento y no tenía antecedentes patológicos, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 85 c. 1). 8.3.

El 6 de marzo de 2005, según quedó consignado en la historia clínica, Melissa Ortiz López -médica interna- y Olga Isabel Restrepo -residente de ginecología y obstetricia- observaron que la paciente estaba en buenas condiciones generales, sin disnea, ambulatoria. Tenía la frecuencia cardiaca en 82, la temperatura en 36.8°, no tenía soplos y los pulmones estaban bien ventilados.

El feto estaba en posición podálica, en el dorso derecho, se percibían movimientos fetales y se observaron várices en labios mayores. Según la historia clínica, los médicos concluyeron que la paciente no tenía actividad uterina, tenía amenorrea confiable y sin cambios cervicales. Le ordenaron un monitoreo fetal para programar su cirugía para la semana siguiente o antes -en caso de signos de alarma-, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 85 c. 1). 8.4.

El 6 de marzo de 2005, a las 11:50 a.m., según quedó consignado en la historia clínica, Mario Ortega y Támara Cantillo -médicos ginecólogos y obstetras- monitorearon el feto e identificaron taquicardia fetal sostenida e insuficiencia placentaria y ordenaron practicar una cesárea. Además, ordenaron preparar a la paciente, mantenerla en reposo en ubicación lateral izquierda, canalización y avisar cambios, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 87, 93 y 94 c. 1). 8.5.

El 6 de marzo de 2005, a las 12:05 p.m., según las notas médicas, el médico ginecobstetra Mario Ortega valoró a Roció Urrego Sepúlveda y confirmó el diagnóstico de las 11:50 a.m. Identificó ausencia de actividad uterina, ausencia de sangrado vaginal e informó que no se había operado por congestión en el quirófano, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 87 c. 1). 8.6.

El 6 de marzo de 2005, a las 3:00 p.m., según se consignó en la historia clínica, el médico ginecobstetra Alejandro Hernández ordenó devolver a la paciente de cirugía, porque a las 12:00 p.m. consumió alimentos. Dispuso plan con una dosis de ranitidina, una igual de metoclopamina y que estuviera pendiente del nuevo llamado a cirugía. La anestesióloga Luisa Fernanda Blanco consignó en las notas de evolución que la paciente no pudo ser operada en ese momento, porque había consumido alimentos.

Debía suministrarse ranitidina, plasil, continuar con la monitoría fetal y luego volver a determinar el paso a seguir, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 88 y 93 c. 1). 8.7. El 6 de marzo de 2005, a las 5:30 p.m., según quedó consignado en la historia clínica, un médico valoró de nuevo a la paciente y la encontró alerta, hidratada y con frecuencia cardiaca de 80, sin actividad uterina y cuello uterino permeable a un dedo.

Luego del monitoreo, concluyó que no era satisfactorio y ordenó repetir monitoría para definir conducta, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 85 c. 1). 8.8. El 6 de marzo de 2005, a las 6:00 p.m., el médico obstetra Alejandro Hernández -conforme a la histórica clínica- monitoreó a la paciente, no identificó frecuencia cardiaca fetal y solicitó asistencia, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 87 c. 1). 8.9.

El 6 de marzo de 2005, a las 6:30 p.m., la médica ginecobstetra Támara Cantillo, luego de valorar a la paciente, consignó en la historia clínica que Rocío Urrego Sepúlveda entró al hospital de 40 semanas de gestación y a las 11:50 a.m. fue ordenada una cirugía por insuficiencia placentaria. La intervención no se pudo practicar, porque la paciente tenía el estómago lleno, circunstancia que aumentaba su morbilidad.

Luego del último monitoreo no se encontró frecuencia cardiaca, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 86 c. 1). 8.10. El 6 de marzo de 2005, a las 6:50 p.m., según las notas de la historia clínica, la médica ginecobstetra Támara Cantillo modificó el diagnóstico y concluyó un embarazo de cuarenta semanas de gestación y el feto podálico y “obitado”.

Identificó ausencia de actividad uterina y cérvix desfavorable. Quedó consignado que la médico tratante le explicó a la paciente la situación y decidieron en conjunto practicar la cesárea y pomeroy, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 86 y 100 c. 1). 8.11. El 6 de marzo de 2005, a las 8:40 p.m., según las notas de enfermería y el formato de descripción quirúrgica, Rocío Urrego Sepúlveda ingresó a la sala de cirugía y a las 9:00 p.m. iniciaron el procedimiento.

A las 9:10 p.m., extrajeron el feto muerto de sexo femenino y ordenaron enviar a patología, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 94 c. 1). 8.12. El 7 de marzo de 2005, la Fiscalía Seccional 48-Unidad de Reacción Inmediata de Santiago de Cali practicó diligencia de inspección de cadáver a la hija de Rocío Urrego Sepúlveda y Luis Gonzaga Guarín y ordenó enviar el cuerpo al Instituto Nacional de Medicina Legal para la necropsia, según da cuenta copia auténtica de la diligencia (f. 49-52, 65 y 66 c. 3). 8.13.

El 7 de marzo de 2005, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses-Regional Suroccidente Valle del Cauca practicó la necropsia al feto. Según el informe, el cadáver correspondía a un feto de sexo femenino, contextura mediana, impregnado con sangre seca y sin evidencia de malformaciones congénitas. Luego del estudio histopatológico, se concluyó que en los pulmones había edema severo y colapso de alveolos.

El cerebro tenía cambios por hipoxia y edema, el cordón umbilical presentaba inflamación aguda difusa con presencia de tres estructuras vasculares y en el corazón había edema interfascicular. Con los cambios observados, el médico patólogo –consignó en el informe- que había una falla respiratoria aguda severa y signos de inflamación aguda en el cordón umbilical.

El “mortinato” padeció una enfermedad infecciosa intrauterina en el periodo anteparto y periparto que influenció en el resultado. Según el informe, se verificó la presencia de infecciones a nivel del “muñón umbilical” y concluyó que estas contribuyeron a la mortalidad perinatal. Consideró que la muerte fue “in útero”, durante el trabajo de parto y la causa fue una “falla respiratoria aguda secundaria a infección bacteriana aguda debido a coroamnionitis”, como lo evidenciaron los cambios inflamatorios en el “muñón umbilical” o “funisitis”, según da cuenta copias simples y auténticas de la necropsia (f. 102-106 c. 1). 8.14.

El 27 de febrero de 2006, la Fiscalía 135 Seccional de Cali se inhibió de abrir investigación por ausencia de pruebas de la existencia del delito y de posibles autores o partícipes, según da cuenta copia simple de la providencia (f. 48-50 c. 1). 8.15. La neonata era hija de Rocío Urrego Sepúlveda y de Luis Gonzaga Guarín Ramírez, según dan cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 85-101 c. 1) y oficio de la Fiscalía a Registraduría Nacional del Estado Civil (f. 205 c. 1).

Responsabilidad médico asistencial del Estado 9. La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial. Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen.

El demandante debe, pues, demostrar el daño, la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido. A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente.

Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.

No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia[6]. 10. Los eventos de daños causados por el servicio médico de obstetricia no pueden decidirse bajo un régimen objetivo de responsabilidad.

El título de imputación es la falla probada del servicio y al demandante le corresponde probar: el daño, la falla en el acto obstétrico y el nexo causal. Para acreditar los tres elementos el demandante puede valerse de todos los medios probatorios, en especial de la prueba indiciaria. Si el embarazo se desarrolló en condiciones normales, el daño causado durante el parto constituye un indicio de existencia de falla del servicio, así como de la relación causal entre el acto obstétrico y el daño[7]. 11.

Según la demanda, la ESE Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” incurrió en falla del servicio obstétrico por mora en la atención de paciente en estado de embarazo y por negligencia en la atención médica. Adujo que la atención médica fue tardía, porque la paciente ingresó al servicio desde la madrugada del 6 de marzo de 2005 y solo fue valorada después de las once de la mañana.

Alegó que esa circunstancia incidió en que se agravara el estado de salud del feto y su posterior muerte, pues el óbito fetal se hubiera evitado con un diagnóstico inmediato de la patología de la paciente. El daño, consistente en la muerte de la recién nacida por falla respiratoria aguda secundaria a infección bacteriana aguda debido a coroamnionitis, está demostrado a través del diagnóstico dado por el médico patólogo del Instituto Nacional de Medicina Legal que practicó la necropsia [hechos probados 8.11 a 8.13].

Está acreditado que el 6 de marzo de 2005, Rocío Urrego Sepúlveda asistió a la ESE Red Salud de Ladera Hospital de “Cañavelajero” por actividad uterina de seis horas de evolución y movimientos fetales activos. Los médicos de esa institución ordenaron su remisión a un hospital de tercer nivel por posición podálica del feto, anemia e insuficiencia venosa en los labios mayores [hecho probado 8.1].

A las 3:00 a.m., la paciente ingresó a la ESE Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” [hecho probado 8.2]. Los médicos confirmaron el diagnóstico de remisión y dejaron consignado que la paciente no presentó ecografías previas y no tenía novedades, ni antecedentes patológicos en ese momento [hecho probado 8.2]. Las médicas tratantes concluyeron que no tenía actividad uterina y ordenaron monitoreo para programar cirugía de cesárea [hecho probado 8.3].

Ese día, a las 11:50 a.m., dos médicos identificaron taquicardia fetal sostenida e insuficiencia placentaria y ordenaron preparación para cirugía [hecho probado 8.4]. A las 12:05 p.m. el quirófano estaba congestionado [hecho probado 8.5]. A las 3:00 p.m., antes de ingresar a la cirugía, el médico suspendió la intervención, porque la paciente había consumido alimentos y eso constituía un riesgo y le ordenó unos medicamentos para el estómago [hecho probado 8.6].

A las 6:00 p.m., un obstetra identificó ausencia de frecuencia cardiaca fetal y media hora después la paciente volvió a ser valorada [hechos probados 8.8 y 8.9]. A las 6:50 p.m. se confirmó el óbito fetal y se le explicó esa situación a la paciente [hecho probado 8.10]. A las 8:40 p.m. se practicó cirugía de cesárea con óbito fetal de sexo femenino y pomeroy y los médicos enviaron el cuerpo a patología [hecho probado 8.11].

Un médico patólogo del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses-Regional Suroccidente Valle del Cauca estableció que la causa de la muerte del feto fue una falla respiratoria aguda secundaria a infección bacteriana aguda por “coroamnionitis” y funisitis [hecho probado 8.13]. 12. Olga Isabel Restrepo -residente de ginecología y obstetricia del Hospital Universitario del Valle- declaró que la paciente Urrego Sepúlveda ingresó a las 3:00 a.m. con un diagnóstico de gravidad cuatro para tres -la paciente había tenido 4 embarazos con 3 hijos vivos-.

Tenía 40 semanas de gestación y su feto venía en posición podálica, esto es, sentado y con los pies en la cavidad pélvica. No tenía actividad uterina ni cambios cervicales, se ordenó monitoría en dos ocasiones porque la primera no fue satisfactoria y hasta ese momento participó como médica tratante. Afirmó que se ordenó su remisión a la institución, porque el feto estaba en posición podálica y, en esos casos, los partos debían ser atendidos por instituciones de tercer nivel.

Sostuvo que en la posición podálica el feto metía los pies en la cavidad pélvica. Las pacientes que tenían anemia era porque su hemoglobina era menor a 10 miligramos y las várices en la vulva indicaban venas a nivel de esa región. Las várices podían generar trauma pélvico, retención de cabeza y hemorragia posparto y requerían asistencia de instituciones de tercer nivel.

Narró que, según el resultado de la autopsia fetal, el feto murió por funisitis, esto es, una infección “intramniótica” causada por bacterias de la flora vaginal, que producía sepsis neonatal. La “coroamnionitis” era infección “intraamniótica” causada por bacterias que ingresaban a esa cavidad, causaba sepsis y respuesta inflamatoria fetal, tenía alta mortalidad y, en casos de sobrevida, el pronóstico era malo (f. 90-91 c. 3).

Mario Fernando Ortega, médico ginecólogo de ese hospital, declaró que conoció el caso desde el 6 de marzo de 2005 a las 11:50 a.m., pues en ese momento la valoró y practicó una monitoría fetal. Concluyó una insuficiencia placentaria, esto es, de existir contracciones uterinas, el feto no recibiría oxígeno de forma adecuada. Consultó con la doctora Támara Cantillo y decidieron programar cesárea y ordenaron manejo preparatorio.

A las 12:55 p.m. volvió a valorar a la paciente, no encontró contracciones uterinas y el feto tenía frecuencia cardiaca presente. No había sido posible la cirugía por congestión en el quirófano. Hasta ese momento participó en la atención de la gestante. A las 3:00 p.m., el médico Alejandro Hernández postergó la cirugía por alimentos. Afirmó que el cuerpo médico no ordenó la ingesta de alimentos, pues a las 11:50 a.m., luego de su valoración, ordenó suspender la vía oral y esa circunstancia estaba en la historia clínica.

Sostuvo que la paciente fue remitida por posición podálica e inicio de contracciones y, al ingreso, se diagnosticó embarazo de 40 semanas con feto en podálica y várices “vulvares”. Esos diagnósticos no indicaban la presencia de una condición urgente que pusiera en riesgo la vida del feto. La insuficiencia placentaria no fue la causa de la muerte, pues esa circunstancia era un riesgo cuando se presentaban contracciones uterinas y en el caso de la paciente no ocurrió, pues no tuvo actividad uterina.

Declaró que Rocío Urrego Sepúlveda ingresó sin controles prenatales, ecografías y esta ausencia impidió establecer el riesgo en ese momento. Su patología era de difícil diagnóstico y tenía un alto porcentaje de mortalidad y morbilidad para el feto (f. 118 c. 3). Olga Isabel Restrepo y Mario Fernando Ortega son testigos sospechosos en los términos del artículo 217 CPC.

El artículo 218 CPC dispone que el juez apreciará los testimonios sospechosos de acuerdo con las circunstancias de cada caso y que no se pueden desechar de plano, sino que deben ser analizados con mayor rigurosidad[8]. Aunque los declarantes son testigos sospechosos, sus relatos fueron puntuales, completos y responsivos. Su versión de los hechos es uniforme y no se aprecian inconsistencias o intención de alterar lo ocurrido por su incidencia en los hechos.

Olga Isabel Restrepo precisó que atendió a la paciente cuando ingresó a la institución a las 3:00 a.m. y le hizo dos monitorías. Para ese momento no tenía actividad uterina ni cambios cervicales. Mario Fernando Ortega aclaró que sólo atendió a la paciente desde las 11:50 a.m. hasta las 12:55 p.m. y tenía insuficiencia placentaria. El feto -en ese momento- tenía frecuencia cardiaca.

El dicho de los declarantes es coincidente con la historia clínica en cuanto al estado de salud de la paciente al ingresar a la institución y las valoraciones y el tratamiento adelantado por el personal médico [hechos probados 8.1 a 8.6]. 13. Luisa Fernanda Blanco -médico anestesióloga- declaró que valoró a la paciente cuando llegó a sala de cirugía por primera vez.

La entrevistó, le hizo preguntas sobre antecedentes médicos y patológicos y conocimiento de la cirugía a practicar. La paciente le contó que había comido hacía una hora y media y, por ello, decidió -junto con el ginecólogo tratante- esperar un tiempo por beneficio de la madre, pues consumir alimentos antes de una cirugía era un factor de riesgo que podía generar una bronco aspiración, obstrucción aguda de la vía aérea y peligro para la vida de la madre y el feto (f. 104 c. 3).

Estanislao López, médico anestesiólogo del ISS, afirmó que no trató a la paciente, pero fue consultado por la médica Luis Fernanda Blanco, pues la paciente había ingerido alimentos antes de la intervención. Como según su historia clínica no tenía en ese momento una emergencia médica, le recomendó administrar medicamentos, seguir con el monitoreo y luego volver al quirófano (f. 107 c. 3).

Luisa Fernanda Blanco y Estanislao López también son testigos sospechosos en los términos del artículo 217 CPC [núm. 12], pues tienen una relación de dependencia con la entidad demandada y relación directa con los hechos. Aunque los declarantes son testigos sospechosos, fueron precisos, uniformes y detallados sobre los hechos que conocieron.

Su dicho es serio y verosímil y no se aprecian inconsistencias, ni lagunas en la versión de los hechos narrados. Sus declaraciones son coincidentes con la historia clínica, pues allí quedó consignado que la paciente no pudo ser operada, porque había ingerido alimentos [hecho probado 8.6]. 14. Alejandro Hernández -médico ginecólogo tratante- declaró que participó en la atención de la paciente Rocío Urrego Sepúlveda en varios momentos.

Cuando la paciente fue llevada a cirugía por primera vez, decidió -junto con anestesiología- suspender el procedimiento por riesgo de bronco aspiración por alimentos. Esa decisión se tomó, porque la cesárea no era de emergencia sino programada y se debía evitar un daño a la madre y al bebé. Posteriormente, valoró a la paciente, realizó monitoreo, identificó ausencia de frecuencia cardiaca del feto y otro ginecólogo confirmó la muerte con monitoría y ecografía. Después participó como ayudante en la cirugía de cesárea y decidieron enviar el cuerpo para autopsia, porque no se pudo establecer la causa de la muerte.

Precisó que la insuficiencia útero placentaria identificada no constituía un riesgo para el bebé, a menos que existieran contracciones uterinas. La muerte fetal se podía identificar de forma clínica, pero sólo podía confirmarse con monitoreo de frecuencia cardiaca y ecografía. Afirmó que la paciente fue remitida a esa institución por posición podálica del feto, anemia y várices en labios mayores, diagnósticos que indicaban la necesidad de una cesárea electiva o programada y no de emergencia. Sostuvo que la ausencia de control prenatal adecuado podía exponer a la madre a desarrollar patologías, como las infecciones (f. 110-112 c. 3).

Hernando Navarro -médico ginecólogo tratante- declaró que conoció a Rocío Urrego Sepúlveda, porque practicó la cesárea del feto obitado y la ligadura de trompas. Durante la intervención, encontró líquido amniótico sin evidencia de meconio y -al no encontrar signos de sufrimiento fetal- ordenó enviar el cuerpo a autopsia para determinar la causa de su muerte.

Afirmó que la “coroamnionitis” era una enfermedad de la madre que infectaba la cavidad amniótica y producía sepsis generalizada en el feto. Esa infección era -normalmente- de tipo bacteriana y se trasmitía por vía sanguínea a la placenta y por ascenso de gérmenes a través de la vagina. Afirmó que la paciente no llevó sus controles prenatales, ni registro de las ecografías.

La anemia que padecía era reflejo de un inadecuado estado nutricional (f. 95 c. 3). Hernando Navarro y Alejandro Hernández son testigos sospechosos en los términos del artículo 217 CPC [núm. 12]. Sin embargo, su dicho es puntual, responsivo y completo y no se evidencia intención de ocultar lo sucedido. Su dicho fue uniforme respecto a la imposibilidad de determinar la patología de la madre y del feto sin los controles prenatales, las condiciones del feto cuando hicieron la cesárea y la necesidad de un examen de patología para establecer la causa directa del deceso del feto. 15.

De acuerdo con lo probado, el hospital puso a disposición de la paciente todos los medios técnicos y humanos requeridos durante su hospitalización. Desde el momento del ingreso, la paciente no presentó signos de alarma, se encontraba en buen estado general, sin fiebre y el feto reflejaba movimientos activos y frecuencia cardiaca. Luego de identificar la taquicardia fetal sostenida e insuficiencia placentaria, se ordenó una cirugía. Esta cirugía no era de emergencia porque la paciente no tenía contracciones y no había signos de sufrimiento fetal.

Al inicio no se practicó por falta de quirófano y luego fue suspendida por la ingesta de alimentos de la gestante. Después de la suspensión cambió el panorama fetal, pues no se observó frecuencia cardiaca. Los médicos confirmaron la muerte del feto dentro del útero y practicaron cesárea con feto obitado. La paciente estaba en buen estado general y los médicos hicieron seguimiento constante a la frecuencia cardiaca fetal.

Los médicos programaron la cesárea, prepararon a la paciente a cirugía y prohibieron la ingesta de alimentos. La cesárea de la paciente, por ausencia de factores y signos de riesgo, no era urgente. Por ello, -antes de la cirugía- cuando la paciente comentó que había ingerido alimentos, los médicos decidieron suspender el procedimiento, para no poner en peligro la vida de la madre y del feto.

La causa de la muerte del feto fue una patología al interior del útero y del líquido amniótico por infección bacteriana de la gestante. La muerte se originó en una falla respiratoria aguda secundaria a infección bacteriana aguda “coroamnionitis” o “funisitis”. La coroamnionitis -causa de la muerte- era de difícil diagnóstico y tenía altos índices de morbilidad y malos pronósticos si había sobrevida.

Como la paciente no llevó sus controles prenatales, ni registro de las ecografías, los médicos no tenían conocimiento de antecedentes de este tipo. No está demostrado que la muerte del feto haya sido consecuencia directa del error de diagnóstico, ni que la práctica de la cesárea hubiera impedido ese desenlace fatal. No se probó, entonces, que exista una relación de causalidad entre el daño y el error en el diagnóstico inicial o mora en la práctica de la cesárea.

La Sala reitera que sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño son relevantes para la demostración de la responsabilidad[9], es decir, además de la falla, debe acreditarse que esta tiene un nexo de causalidad con el resultado. Según el artículo 177 CPC, aplicable por remisión expresa de los artículos 168 y 267 CCA, incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que prevén el efecto jurídico que persiguen y, por tanto, quien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia para que se produzca el efecto pretendido, ya que la sola afirmación de la demandante no es suficiente para acreditarlo.

Como no se probó falla del servicio médico por atención tardía y negligente, ni el vínculo causal entre la prestación del servicio médico por parte del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” y el daño, la Sala revocará la sentencia. 16. De conformidad con el artículo 171 CCA, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998, no hay lugar a condenar en costas, porque no se evidencia que la parte haya actuado con temeridad o mala fe.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA: REVÓCASE la sentencia del 10 de febrero de 2012 proferida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca y, en su lugar, se dispone:

PRIMERO: NIÉGANSE las pretensiones de la demanda.

SEGUNDO: Sin condena en costas.

TERCERO: En firme esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Presidente de la Sala GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE NICOLÁS YEPES CORRALES AMB/OAO ----------------------- [1] Según el Acta nº. 5 de esa fecha. [2] Suma que se obtiene de multiplicar el salario mínimo de 2006, $408.000, por 500. [3] Excepcionalmente la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción por daños causados por actos administrativos.

Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303 [fundamentos jurídicos 10 y 11] y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421 [fundamento jurídico 3], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 744, 746 y 747, disponible en https://bit.ly/3gjjduK.. [4] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de agosto de 2013, Rad. 25.022 [fundamento jurídico 1].

El Magistrado Ponente no comparte este criterio jurisprudencial, sin embargo lo respeta y acoge. Los argumentos de la inconformidad están en la aclaración de voto a la sentencia del 22 de octubre de 2015, Rad. 26.984. Estas providencias se pueden consultar en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 363, 364 y 365, respectivamente, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [5] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de unificación del 11 de septiembre de 2013, Rad. 20.601 [fundamentos jurídicos 12.2.16 y 12.2.17], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817- 2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 369-370, disponible en https://bit.ly/3gjjduK [6] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, [fundamento jurídico 4], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 349-350, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [7] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 26 de marzo de 2008, Rad. 16085, [fundamento jurídico 3], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018 p. 519, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [8] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 28 de febrero de 2011, Rad. 20.262 [fundamento jurídico 2.3]. [9] Cfr. Consejo de Estado, Sección tercera, sentencia del 14 de junio de 2001, Rad. 11.901 [fundamento jurídico 1].