ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / APELACIÓN DE LA SENTENCIA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / ERROR EN DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / TRATAMIENTO DEL PACIENTE / ACREDITACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / CARGA DE LA PRUEBA / ACREDITACIÓN DE LA CARGA DE LA PRUEBA / CARGA DE LA PRUEBA POR EL ACCIONANTE / NEXO DE CAUSALIDAD / FALTA DE CONFIGURACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / NEGACIÓN DE LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDA De acuerdo con lo probado, el procedimiento quirúrgico -cesárea- fue adecuado y se ajustó a los lineamientos médicos.
El dolor abdominal posoperatorio era un síntoma esperado y normal. Por ello, al día siguiente de la cesárea los médicos dieron orden de salida por buenos resultados. Aunque se recomienda esperar un tiempo adicional de observación después de una cesárea, esa decisión no tuvo incidencia en su cuadro clínico. Cuando la paciente reingresó a la institución por infección en la herida quirúrgica, el manejo con antibióticos fue oportuno y adecuado.
La orden de salida tuvo fundamento -precisamente- en la mejoría que había presentado la paciente y en su cuadro clínico. No se demostró que las patologías de [la demandante] hayan sido consecuencia directa de un error en la cesárea, en el manejo posoperatorio o en tratamiento dado por la institución en su segundo ingreso. No se probó, entonces, que existía una relación de causalidad entre el daño y el error en la intervención y en el tratamiento.
La Sala reitera que sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño son relevantes para la demostración de la responsabilidad, es decir, además de la falla, debe acreditarse que esta tiene un nexo de causalidad con el resultado. Como no se probó una falla en la prestación del servicio ni el nexo causal entre el daño y la actuación médica, carga probatoria que correspondía a la parte demandante en los términos del artículo 177 CPC, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia en este aspecto.
(…) No se demostró que hubiera errores en el procedimiento de histerectomía, ni que esos errores incidieron en la patología que desarrolló después la paciente. Las histerectomías tienen una serie de riesgos que pueden ocurrir al margen de un buen procedimiento. La técnica empleada en ese tipo de intervenciones es compleja y puede comprometer órganos adheridos o cercanos al órgano tratado.
Las fístulas vesicovaginales que tenía la paciente fueron consecuencia de la concreción de un riesgo propio de la histerectomía. Tampoco quedó probado que se haya presentado un error de diagnóstico, porque los síntomas de lesión vesicovaginal no se interpretaron en forma adecuada. (…) Como no se probó una falla en la prestación del servicio médico, ni el nexo causal entre el daño y la actuación médica, la Sala confirmará la sentencia apelada en este segundo aspecto.
FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 177 COMPETENCIA DE LA JURISDICCIÓN DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO / ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / COMPETENCIA DEL CONSEJO DE ESTADO EN SEGUNDA INSTANCIA / COMPETENCIA POR RAZÓN DE LA CUANTÍA / COMPETENCIA POR CONEXIDAD / FUERO DE ATRACCIÓN / ENTIDAD PÚBLICA / ENTIDAD PRIVADA La jurisdicción administrativa, como guardián del orden jurídico, conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal según el artículo 82 CCA, modificado por el artículo 1º de la Ley 1107 de 2006.
El Consejo de Estado es competente en segunda instancia para estudiar este asunto de conformidad con el artículo 129 CCA, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los Tribunales Administrativos. Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía pues, de conformidad con el artículo 3º de la Ley 1395 de 2010, que modificó el artículo 20.2 CPC, el valor de la suma de las pretensiones supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 132.6 CCA (…).
En virtud del fuero de atracción, que se fundamenta en el factor de conexión de la competencia, la jurisdicción en lo contencioso administrativo conoce de controversias en las que se demande a personas naturales o jurídicas, cuyo juzgamiento estaría, en principio, asignado a la jurisdicción ordinaria, pero que acuden a esta en razón a que fueron demandados de forma concurrente con una entidad pública.
En estos eventos, la jurisdicción conoce, en el mismo proceso, de la controversia que involucra a la entidad pública y al particular o entidad, que en principio sería ajeno a esta jurisdicción. Como se demandó a la Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional, Gestamos SAS y a UNICAT SA, la Sala es competente para decidir la controversia respecto de todos, en aplicación del fuero de atracción. FUENTE FORMAL: DECRETO 01 DE 1984 - ARTÍCULO 82 / DECRETO 01 DE 1984 - ARTÍCULO 129 / DECRETO 01 DE 1984 - ARTÍCULO 132 NUMERAL 6 / DECRETO 1400 DE 1970 - ARTÍCULO 20 NUMERAL 2 / LEY 1107 DE 2006 - ARTÍCULO 1 PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / FINALIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / OBJETO DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo, en este caso por la acción y omisión que se imputa a unas entidades (art. 90 CN, art. 86 CCA y arts. 2341 y ss.
CC). FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 90 / DECRETO 01 DE 1984 - ARTÍCULO 86 / CÓDIGO CIVIL - ARTÍCULO 2341 CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / TÉRMINO DE LA CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / CONTEO DEL TÉRMINO EN LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA El término para formular pretensiones, en reparación directa, según el artículo 136.8 CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajo público o por cualquier otra causa.
La demanda se interpuso en tiempo (…). FUENTE FORMAL: DECRETO 01 DE 1984 - ARTÍCULO 136 NUMERAL 8 APELANTE ÚNICO / LÍMITES DEL RECURSO DE APELACIÓN / LÍMITES DE LA COMPETENCIA FUNCIONAL DEL JUEZ DE SEGUNDA INSTANCIA Como la sentencia fue recurrida por la demandante, la Sala estudiará el asunto de conformidad con el artículo 357 CPC. FUENTE FORMAL: DECRETO 1400 DE 1970 - ARTÍCULO 357 COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO / VALORACIÓN DE LA COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO / PROCEDENCIA DE LA VALORACIÓN DE LA COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO Las copias simples serán valoradas, porque la Sección Tercera de esta Corporación, en fallo de unificación, consideró que tenían mérito probatorio.
NOTA DE RELATORÍA: Sobre el valor probatorio de las copias simples, ver: Consejo de Estado, Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de unificación de 28 de agosto de 2013, rad. 25022, C. P. Enrique Gil Botero; y Corte Constitucional, sentencia de unificación SU-774 del 16 de octubre de 2014, M. P. Mauricio González Cuervo. TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / ACREDITACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / CARGA DE LA PRUEBA / ACREDITACIÓN DE LA CARGA DE LA PRUEBA / CARGA DE LA PRUEBA POR EL ACCIONANTE La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial.
Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen. El demandante debe, pues, demostrar el daño, la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido.
FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 177 EXIMENTES DE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / CARGA DE LA PRUEBA A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente.
FALLA PROBADA DEL SERVICIO / PRUEBA DEL NEXO CAUSAL EN LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / DICTAMEN PERICIAL / PRUEBA INDICIARIA Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.
No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 249 NOTA DE RELATORÍA: Sobre la forma de acreditar la falla del servicio médico asistencial y el nexo causal, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, rad. 15772, C. P. Ruth Stella Correa Palacio.
RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / TRATAMIENTO MÉDICO / ERROR EN DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE Uno de los momentos de mayor relevancia en la prestación del servicio médico es el diagnóstico, pues sus resultados permiten elaborar toda la actividad que corresponde al tratamiento médico. El error de diagnóstico, que conlleva a un error en el tratamiento, ocurre (i) por indebida interpretación de los síntomas del paciente;
(ii) por la omisión de practicar los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto; (iii) cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente; y (iv) por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento.
NOTA DE RELATORÍA: Sobre la responsabilidad del Estado por el error de diagnóstico del paciente, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 27 de abril de 2011, rad. 19846, C. P. Ruth Stella Correa Palacio. TESTIGO SOSPECHOSO / TESTIMONIO SOSPECHOSO / VALORACIÓN DE LA DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHO Como (…) atendió a la paciente y es dependiente de la demandada, es un testigo sospechoso en los términos del artículo 217 CPC.
El artículo 218 CPC dispone que el juez apreciará los testimonios sospechosos de acuerdo con las circunstancias de cada caso y que no se pueden desechar de plano, sino que deben ser analizados con mayor rigurosidad. Aunque el declarante es un testigo sospechoso, su relato fue puntual, completo y responsivo. Su versión de los hechos es uniforme y no se aprecian inconsistencias o intención de alterar lo ocurrido por su incidencia en los hechos.
El declarante precisó las complicaciones que se podían presentar luego de las intervenciones -cesárea y ligadura de trompas- y cuáles eran los factores relevantes para dar de alta a una paciente. Su dicho acredita que esas intervenciones tienen riesgos y siempre generan dolencias en los pacientes después de su práctica, circunstancia que -en principio- no es indicativa de la presencia de alguna patología. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 218 NOTA DE RELATORÍA: Sobre el valor probatorio del testimonio sospechoso, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de febrero de 2011, rad. 20262, C. P. Ruth Stella Correa Palacio.
DICTAMEN PERICIAL / OBJETIVO DEL DICTAMEN PERICIAL / REQUISITOS DEL DICTAMEN PERICIAL / PROCESO COGNOSCITIVO DEL DICTAMEN PERICIAL / CONCLUSIONES DEL DICTAMEN PERICIAL / TRÁMITE DEL DICTAMEN PERICIAL / TRASLADO DEL DICTAMEN PERICIAL / VALORACIÓN DEL DICTAMEN PERICIAL El artículo 233 CPC dispone que la peritación constituye un medio de prueba a través del cual se constatan hechos relevantes para el litigio, que exigen de especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos.
La ley procesal determina que la pericia debe contener dos partes relacionadas entre sí: el proceso cognoscitivo y las conclusiones. El primero supone una relación detallada de las operaciones practicadas y de sus resultados, exigencia lógica que implica brindar una explicación clara sobre cuáles fueron los instrumentos, materias y sustancias empleadas, que constituyen el soporte y garantía de credibilidad de sus conclusiones.
El segundo, impone que tales conclusiones se ajusten a los principios de la ciencia, arte o técnica aplicada y respondan de forma concreta, clara, ordenada y sin ambigüedades a todos los puntos sometidos a su consideración por las partes. Las conclusiones del dictamen deben tener justificación no solo en la opinión del experto, sino en soportes que ofrezcan respaldo a su labor.
Estos soportes brindan firmeza al dictamen y el perito puede acudir a exámenes o investigaciones que le permitan elaborar un concepto preciso y detallado, tal como lo prevé el artículo 237.6 CPC. En armonía, el artículo 241 CPC ordena que el juez deberá analizar la conducencia en relación con el hecho que se pretende probar y la competencia del perito.
De modo que, es preciso verificar que (i) sea un experto en la materia técnica analizada; (ii) no haya motivos para dudar de su imparcialidad; (iii) no se acredite objeción por error grave; (iv) esté debidamente fundamentado, con conclusiones claras y precisas; (v) se haya permitido su contradicción y (vi) otras pruebas no lo desvirtúen. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 233 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 237 NUMERAL 6 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 241 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Consejero ponente: GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE Bogotá D. C., veinticinco (25) de junio de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 73001-23-31-000-2011-00181-01(51538) Actor: MARÍA LILIANA GAVIRIA BERRIO Y OTROS Demandado: NACIÓN-MINISTERIO DE DEFENSA-POLICÍA NACIONAL Y OTROS Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) COMPETENCIA-Factor de conexión. FUERO DE ATRACCIÓN-Faculta para juzgar a las personas en principio ajenas a la jurisdicción. APELANTE ÚNICO-Límites de la apelación. COPIAS SIMPLES-Valor probatorio.
RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-Falla probada. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-La carga de la prueba la tiene el demandante. ERROR EN DIAGNÓSTICO MÉDICO-Eventos. ERROR DE TRATAMIENTO-Eventos. TESTIMONIO- Crítica testimonial. TESTIGO SOSPECHOSO-Valoración probatoria. PERITACIÓN- Elementos de este medio de prueba.
DICTAMEN PERICIAL-Valoración. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR ERROR EN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO, ERROR DE DIAGNÓSTICO Y ERROR DE TRATAMIENTO-No se probó falla del servicio médico en ninguno de esos actos médicos. CARGA DE LA PRUEBA-Quien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia, artículo 177 CPC. CONGRUENCIA DEL FALLO-El recurso de apelación no es la oportunidad prevista para formular los hechos que fundamentan la acción. COSTAS EN CCA-Improcedencia cuando no se actúa con temeridad o mala fe.
La Sala, de conformidad con lo dispuesto en sesión del 5 de junio de 2020[1], decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 5 de mayo de 2014 proferida por el Tribunal Administrativo del Tolima, que negó las pretensiones. SÍNTESIS DEL CASO El 20 de mayo de 2009, María Liliana Gaviria Berrío acudió a la Unidad de Cirugía del Tolima para trabajo de parto, tuvo una cesárea y al día siguiente fue dada de alta.
Posteriormente, la entidad le diagnosticó endometritis, le practicó una histerectomía, trataron el posoperatorio y ordenaron su remisión a un hospital de mayor nivel por ausencia de mejoría. Alegan falla del servicio médico por error de procedimiento quirúrgico, de diagnóstico y de tratamiento.
ANTECEDENTES El 16 de febrero de 2011, María Liliana Gaviria Berrío y otros, a través de apoderado judicial, formularon demanda de reparación directa en contra de la Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional, Gestamos Unidad de Medicina Reproductiva Ltda.-hoy Gestamos SAS y la Unidad de Cirugía del Tolima-UNICAT SA. Solicitaron 100 SMLMV para cada demandante, por perjuicios morales y 100 SMLMV para cada uno por daño a la vida de relación. En apoyo de las pretensiones, la parte demandante afirmó que María Liliana Gaviria Berrío acudió a la Unidad de Cirugía del Tolima para trabajo de parto, su hijo nació por cesárea y al día siguiente fue dada de alta.
Adujo que reingresó al servicio por dolor y fiebre, le diagnosticaron infección de herida quirúrgica y estuvo hospitalizada hasta el 1 de junio siguiente. El 2 de junio volvió a la clínica por ausencia de mejoría, los médicos diagnosticaron endometritis, le practicaron una histerectomía y trataron el posoperatorio. A los doce días de hospitalización, como su estado de salud no mejoraba, los médicos ordenaron su remisión a un hospital de mayor nivel para descartar sepsis oculta, lesión ureteral y enfermedad de base.
Afirmó que en la nueva institución confirmaron el diagnóstico fístula vesicovaginal y ordenaron tratamiento con sonda Foley amplia. Adujo falla del servicio médico por negligencia e impericia en la atención, error de procedimiento quirúrgico, de diagnóstico y de tratamiento. El 8 de abril de 2011 se admitió la demanda y se ordenó su notificación. En el escrito de contestación de la demanda, al oponerse a las pretensiones, la Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional, adujo que no incurrió en falla del servicio, porque ordenó y garantizó todos los servicios a la beneficiaria.
Sostuvo que las instituciones encargadas de prestar el servicio médico eran Gestamos SAS y Unidad de Cirugía del Tolima. Gestamos SAS alegó que la atención médica demandada fue brindada por la Unidad de Cirugía del Tolima-UNICAT, entidad con la que suscribió un contrato de prestación de servicios. Adujo que después de una cirugía el dolor y el malestar general eran circunstancias esperadas y que toda intervención tenía riesgos que eran aceptados por los pacientes.
La Unidad de Cirugía del Tolima-UNICAT expuso que el servicio médico se brindó en condiciones de calidad, continuidad, oportunidad y seguridad, que la demandante tenía la carga de probar la falla alegada y que no debió ser demandada por ser una entidad de carácter privado. Formuló llamamiento en garantía a la Compañía Aseguradora de Finanzas-CONFIANZA.
El 17 de junio de 2011, el Tribunal admitió el llamamiento. En el escrito de contestación al llamamiento, la aseguradora señaló que la póliza suscrita sólo abarcaba el daño emergente y que la responsabilidad se limitaba al valor asegurado y a las condiciones pactadas. El 14 de febrero de 2014 se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para alegar de conclusión y presentar concepto, respectivamente.
Las partes reiteraron lo expuesto y el Ministerio Público guardó silencio. El 5 de mayo de 2014, el Tribunal Administrativo del Tolima en la sentencia negó las pretensiones, porque no se acreditó falla del servicio en la atención médica. Consideró que las complicaciones que presentó la paciente luego de sus dos cirugías -cesárea e histerectomía- no se originaron en los procedimientos quirúrgicos, ni en errores de tratamiento.
Estimó que la lesión vesicovaginal era un factor de riesgo en la cirugía de histerectomía y que la paciente, al brindar su consentimiento, aceptó la posibilidad de que esa complicación ocurriera. La demandante interpuso recurso de apelación, que fue concedido el 30 de mayo de 2014 y admitido el 17 de julio siguiente. La recurrente esgrimió que hubo una indebida valoración de la prueba pericial, pues el dictamen acreditó la falla médica y el nexo causal.
Sostuvo que a pesar de que el perito concluyó ausencia de mala praxis médica en las cirugías, los porcentajes de riesgos y complicaciones eran mínimos y, si se concretaron, hubo falla en el procedimiento quirúrgico. Sostuvo que hubo una pérdida de oportunidad, porque se ordenó la salida del hospital sin hacer seguimiento a sus dolencias y porque la atención médica fue tardía y negligente y hubo mora en remisión a la institución de mayor nivel.
El 13 de agosto de 2014 se corrió traslado para alegar de conclusión en segunda instancia. Las partes reiteraron lo expuesto y el Ministerio Público guardaron silencio. CONSIDERACIONES I. Presupuestos procesales Jurisdicción y competencia 1. La jurisdicción administrativa, como guardián del orden jurídico, conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal según el artículo 82 CCA, modificado por el artículo 1º de la Ley 1107 de 2006.
El Consejo de Estado es competente en segunda instancia para estudiar este asunto de conformidad con el artículo 129 CCA, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los Tribunales Administrativos. Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía pues, de conformidad con el artículo 3º de la Ley 1395 de 2010, que modificó el artículo 20.2 CPC, el valor de la suma de las pretensiones supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 132.6 CCA, esto es, $267.800.000[2].
En virtud del fuero de atracción, que se fundamenta en el factor de conexión de la competencia, la jurisdicción en lo contencioso administrativo conoce de controversias en las que se demande a personas naturales o jurídicas, cuyo juzgamiento estaría, en principio, asignado a la jurisdicción ordinaria, pero que acuden a esta en razón a que fueron demandados de forma concurrente con una entidad pública[3].
En estos eventos, la jurisdicción conoce, en el mismo proceso, de la controversia que involucra a la entidad pública y al particular o entidad, que en principio sería ajeno a esta jurisdicción. Como se demandó a la Nación- Ministerio de Defensa-Policía Nacional, Gestamos SAS y a UNICAT SA, la Sala es competente para decidir la controversia respecto de todos, en aplicación del fuero de atracción. Acción procedente 2.
La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo[4], en este caso por la acción y omisión que se imputa a unas entidades (art. 90 CN, art. 86 CCA y arts. 2341 y ss.
CC). Demanda en tiempo 3. El término para formular pretensiones, en reparación directa, según el artículo 136.8 CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajo público o por cualquier otra causa.
La demanda se interpuso en tiempo -16 de febrero de 2011- porque el diagnóstico de fístula vesicovaginal de María Liliana Gaviria Berrío fue confirmado en junio de 2009 [hecho probado 7.15]. Legitimación en la causa 4. María Liliana Gaviria Berrío, Carlos Arturo Flórez Barreto, Carlos Mauricio, Miguel Ángel y Sofía Alejandra Flórez Gaviria y Julieta Berrío de Gaviria son las personas sobre las que recae el interés jurídico que se debate en este proceso, ya que la primera es la víctima directa y las demás conforman su núcleo familiar [hecho probado 7.19].
La Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional, Gestamos SAS y UNICAT SA están legitimadas en la causa por pasiva, por ser las entidades que prestaron el servicio médico a la demandante [hechos probados 7.1 a 7.18]. II. Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si se configuró falla del servicio médico asistencial por error en el procedimiento quirúrgico, en el diagnóstico y en el tratamiento y si esas fueron las causas del daño. III.
Análisis de la Sala 5. Como la sentencia fue recurrida por la demandante, la Sala estudiará el asunto de conformidad con el artículo 357 CPC. Hechos probados 6. Las copias simples serán valoradas, porque la Sección Tercera de esta Corporación, en fallo de unificación, consideró que tenían mérito probatorio[5]. 7. De conformidad con los medios probatorios allegados oportunamente al proceso, se demostraron los siguientes hechos: 7.1.
El 20 de mayo de 2009, a las 3:30 p.m., María Liliana Gaviria Berrío ingresó a la Unidad de Cirugía del Tolima por dilatación y contracciones. Según la historia clínica, el médico tratante recomendó un parto por cesárea más pomeroy. La paciente autorizó los dos procedimientos y se practicaron sin complicaciones. Al día siguiente, los médicos ordenaron la salida del recién nacido y de la paciente, porque tenían buenos signos vitales y condiciones generales, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 1, 3, 4, 5, 6 y 10 a 12 c. 4). 7.2.
El 30 de mayo de 2009, a las 3:40 p.m., María Liliana Gaviria Berrío reingresó a la Unidad de Cirugía del Tolima por dolor en la herida quirúrgica, fiebre y eritema perinesional. Conforme a la historia clínica, los médicos le realizaron examen físico, control de signos vitales y le diagnosticaron -inicialmente- celulitis e infección en herida quirúrgica.
Le ordenaron la hospitalización, antibióticos y analgésicos, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 57-60 c. 4). 7.3. El 31 de mayo de 2009, según la historia clínica, una médico ginecóloga valoró a la paciente, confirmó el diagnóstico e indicó mejoría clínica -disminución de dolor y sin episodios de fiebre-. Ordenó continuar con los antibióticos y un cuadro hemático.
La paciente fue valorada en otras tres ocasiones, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 60-61 c. 4). 7.4. El 1 de junio de 2009, conforme a la historia clínica, la médica ginecóloga volvió a valorar a la paciente, mantuvo el diagnóstico de herida quirúrgica y concluyó que estaba asintomática, alerta, sin fiebre, hidratada y en buenas condiciones generales.
Por ello, ordenó su salida con tratamiento, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 61 c. 4). 7.5. El 2 de junio de 2009, María Liliana Gaviria Berrío reingresó por segunda vez a la Unidad de Cirugía del Tolima por fiebre, escalofríos, malestar general y dolor en herida. Según la historia clínica, el médico que la valoró concluyó como impresiones diagnósticas: posoperatorio tardío de cesárea y endometritis.
Ordenó su hospitalización, medicamentos y vigilancia a cambios. Al día siguiente, el médico ginecólogo Juan Carlos Rodríguez valoró a la paciente, mantuvo la impresión diagnóstica de endometritis poscesárea, agregó la presencia de un hematoma prevesical y ordenó exámenes, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 15, 26 y 27 c. 4). 7.6.
El 4 de junio de 2009, conforme a la historia clínica, la paciente tuvo un episodio de fiebre y mareo, fue valorada y el médico tratante ordenó una transfusión de glóbulos rojos. En la noche fue valorada nuevamente y el médico concluyó que estaba mejor, con buenas condiciones generales, que la herida quirúrgica estaba abierta, pero sin sangrado ni olor fétido y ordenó continuar con el tratamiento endovenoso y trasfusión, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 28 c. 4). 7.7.
El 5 de junio de 2009, a las 3:00 p.m., según la historia clínica, María Liliana Gaviria Berrío tenía dolor abdominal difuso y en la noche tuvo un pico febril. Al día siguiente volvió a tener pico febril, el médico interpretó esos cuadros como miometritis, recomendó una histerectomía y la paciente autorizó esa intervención, según da cuenta copia auténtica del resumen de la historia clínica (f. 51 y 52 c. 4) y copia auténtica de la historia clínica (f. 29, 19 c. 4). 7.8.
El 7 de junio de 2009, el médico ginecólogo Juan Carlos Rodríguez practicó laparotomía ginecológica e histerectomía total. Conforme a la historia clínica, durante el procedimiento halló un hematoma de 10 cm sin signos de infección y sin peritonitis. Según quedó consignado, al terminar revisó que los uréteres no estuvieran ligados, el aspecto de la orina y descartó trombos.
La cirugía transcurrió sin complicaciones, según da cuenta copia auténtica del resumen de la historia clínica (f. 51 y 52 c. 4) y copia auténtica de la historia clínica (f. 16 c. 4). 7.9. El 7 de junio de 2009, conforme a la historia clínica, el aspecto de la orina de la paciente cambió y se identificó hematuria -sangre-. Al día siguiente, los médicos ordenaron una cistoscopia y urografía excretora y la paciente autorizó el procedimiento, según da cuenta copia auténtica del resumen de la historia clínica (f. 51 y 52 c. 4) y copia auténtica de la historia clínica (f. 17, 30 y 31 c. 4). 7.10.
El 8 de junio de 2009, un médico urólogo -conforme a la historia clínica- realizó la cistoscopia. Según quedó consignado, encontró una uretra sana, pero no pudo visualizar bien algunos puntos ureterales por la presencia de mucosa y edema. Arregló la ubicación de la sonda vesical, cesó la hematuria e indicó que el procedimiento no tuvo complicaciones.
Luego de la intervención, al sospechar una lesión ureteral, los médicos tomaron una ecografía renal y una urografía excretora que arrojó resultados normales, según da cuenta copia auténtica del resumen de la historia clínica (f. 51 y 52 c. 4) y de la historia clínica (f. 20 y 31 c. 4). 7.11. Del 9 al 13 de junio de 2009, la paciente no volvió a tener episodios de hematuria, pero presentó nuevos síntomas: disnea y dolor abdominal bajo.
Conforme a la historia clínica, los médicos valoraron a la paciente, observaron mejoría a pesar de sus dolencias y ordenaron nuevos exámenes para el seguimiento de su situación clínica, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 32, 43, 44, 45, 65 y 66 c. 4). 7.12. El 14 de junio de 2009, María Liliana Gaviria Berrío -según la historia clínica- tuvo un episodio de sangrado vaginal e incremento de dolor en el hipogastrio.
El 15 de junio volvió la hematuria y el médico tratante ordenó varios exámenes, según dan cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 47, 69 c. 4). 7.13. El 16 de junio de 2009, como la paciente tuvo un nuevo pico febril de 39 grados, el médico tratante -conforme a la historia clínica- ordenó su remisión a un hospital de mayor nivel para descartar sepsis postoperatoria de histerectomía por miometritis, hematoma del espacio de retzius, lesión vesical a nivel del trígono, sospecha de pinzamiento en uréter izquierdo y enfermedad de base, según da cuenta copia auténtica del resumen de la historia clínica (f. 51 y 52 c. 4). 7.14.
El 17 de junio de 2009, María Liliana ingresó al Hospital Central de la Policía de Bogotá. El 18 y 19 siguientes, los médicos de esa institución -según la historia clínica- estudiaron su estado clínico, hicieron seguimiento a sus síntomas y practicaron varios exámenes, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 69 a 91 c. 1). 7.15.
El 20 de junio de 2009, según quedó consignado en la historia clínica, los médicos confirmaron la presencia de una fístula vesicovaginal y determinaron que fue una complicación luego de dos cirugías ginecológicas. Ordenaron mantener a la paciente con sonda ureteral de amplio calibre -al menos por dos meses- para procurar el cierre natural de la fístula.
Después se determinaría la necesidad de una cirugía, según da copia simple de la historia clínica (f. 92-93 c. 1). 7.16. Entre el 1 y el 10 de julio de 2009, la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional adelantó un proceso de auditoría de calidad sobre las atenciones brindadas a María Liliana Gaviria Berrío por la Unidad de Medicina Reproductiva-Gestamos Ltda y Unidad de Cirugía del Tolima.
Según el informe, el servicio fue prestado con acceso, oportunidad, pertinencia y seguridad y las complicaciones se debieron a factores de riesgo por las intervenciones. Recomendó a esas instituciones hacer seguimiento a los riesgos inherentes a esos servicios médicos para establecer una política de fármaco vigilancia y manejo de antibióticos, según da cuenta copia auténtica del informe (f. 181-187 c. 1). 7.17.
El 12 de noviembre de 2009, María Liliana Gaviria Berrío consultó a la Dirección de Sanidad de la Policía por infección urinaria y fue tratada. Para ese momento, ya no tenía la sonda vesical, según da copia simple de la historia clínica (f. 107 c. 1). 7.18. La Unidad de Cirugía del Tolima tenía un contrato de prestación de servicios con Gestamos Ltda. -en la época de los hechos- para la prestación de servicios profesionales especializados en ginecología y obstetricia, según da cuenta copia auténtica del contrato celebrado (f. 398-399 c. 2). 7.19.
María Liliana Gaviria Berrío es cónyuge de Carlos Arturo Flórez Barreto, madre de Carlos Mauricio, Miguel Ángel y Sofía Alejandra Flórez Gaviria e hija de Julieta Berrío de Gaviria, según da cuenta copia auténtica de los registros civiles de matrimonio y nacimiento (f. 6-11 c. 1). Responsabilidad médico asistencial del Estado 8. La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial.
Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen. El demandante debe, pues, demostrar el daño, la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido.
A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente. Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.
No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia[6]. 9. Uno de los momentos de mayor relevancia en la prestación del servicio médico es el diagnóstico, pues sus resultados permiten elaborar toda la actividad que corresponde al tratamiento médico.
El error de diagnóstico, que conlleva a un error en el tratamiento, ocurre (i) por indebida interpretación de los síntomas del paciente; (ii) por la omisión de practicar los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto; (iii) cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente; y (iv) por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento[7]. 10.
Según la demanda, las demandadas incurrieron en falla del servicio médico asistencial por error de procedimiento quirúrgico, de diagnóstico posoperatorio y de tratamiento. Adujo que luego de la cesárea, María Liliana Gaviria Berrío tuvo malestar y dolor y los médicos, a pesar de los síntomas, ordenaron la salida. Afirmó que en la segunda hospitalización hubo un error de diagnóstico y tratamiento, porque la paciente consultó por dolor abdominal y fiebre y los síntomas fueron tratados sin estudiar su origen.
Alegó que ordenaron su salida dos días después de la consulta y sin haber presentado mejoría. El daño, consistente en la fístula vesicovaginal y la implantación de una sonda de Foley amplia, está demostrado a través del diagnóstico contenido en la historia clínica [hecho probado 7.15]. Está acreditado que el 20 de mayo de 2009, médicos de la Unidad de Cirugía del Tolima practicaron a María Liliana Gaviria Berrío una cirugía de cesárea y pomeroy y al día siguiente le dieron de alta [hecho probado 7.1].
El 30 de mayo de 2009, a las 3:40 p.m., María Liliana Gaviria Berrío reingresó a la Unidad de Cirugía del Tolima por dolor en la herida quirúrgica, fiebre y eritema perinesional [hecho probado 7.2]. Los médicos diagnosticaron inicialmente celulitis e infección en herida quirúrgica y ordenaron la hospitalización, antibióticos y analgésicos [hecho probado 7.2].
Al día siguiente una médico ginecóloga realizó un tacto vaginal, confirmó el diagnóstico de infección de herida quirúrgica, pero indicó mejoría clínica de la paciente, porque disminuyó el dolor y no tuvo nuevos episodios de fiebre. Ordenó continuar con antibióticos y un cuadro hemático [hecho probado 7.3]. El 1 de junio de 2009, la ginecóloga volvió a valorar a la paciente, mantuvo el diagnóstico y ordenó su salida con tratamiento por buenas condiciones generales [hecho probado 7.4]. 11.
Juan Carlos Rodríguez -médico- declaró que practicó la cesárea y la ligadura de trompas a María Liliana Gaviria Berrío en la Unidad de Cirugía del Tolima. Afirmó que esas intervenciones tenían riesgos y complicaciones que podían presentarse durante o después del procedimiento -infecciones, hematomas en la herida, infecciones en la cavidad del abdomen, perforaciones de vejiga, lesiones en uréteres, trombos y muerte-.
Las dolencias posoperatorias eran normales y el manejo era con analgésicos. Las condiciones para dar de alta a una paciente luego de una cesárea eran ausencia de fiebre y de signos de hematoma o infección en la herida quirúrgica, frecuencia cardiaca normal y ausencia de secreción vaginal fétida. Si una paciente tenía estas características, se consideraba su salida por evolución satisfactoria y no eran necesarias pruebas diagnósticas.
En casos de infección puerperal, el protocolo recomendaba un manejo inicial con antibióticos, medidas de soporte y exámenes de laboratorio. La conducta quirúrgica procedía si no había mejoría entre las 48 y 72 horas siguientes al diagnóstico. Afirmó que la valoración por tacto vaginal era procedente para estudiar el útero, pues el tamaño, aumento de temperatura y secreciones purulentas incidían en el plan de manejo o en la orden de salida (f. 69-72 c. 4).
Como Juan Carlos Rodríguez atendió a la paciente y es dependiente de la demandada, es un testigo sospechoso en los términos del artículo 217 CPC. El artículo 218 CPC dispone que el juez apreciará los testimonios sospechosos de acuerdo con las circunstancias de cada caso y que no se pueden desechar de plano, sino que deben ser analizados con mayor rigurosidad[8].
Aunque el declarante es un testigo sospechoso, su relato fue puntual, completo y responsivo. Su versión de los hechos es uniforme y no se aprecian inconsistencias o intención de alterar lo ocurrido por su incidencia en los hechos. El declarante precisó las complicaciones que se podían presentar luego de las intervenciones -cesárea y ligadura de trompas- y cuáles eran los factores relevantes para dar de alta a una paciente.
Su dicho acredita que esas intervenciones tienen riesgos y siempre generan dolencias en los pacientes después de su práctica, circunstancia que -en principio- no es indicativa de la presencia de alguna patología. 12. Martha Yolanda Zapata (f. 2-4 c. 5) y Diana Fernández Arias (f. 5-7 c. 1), amigas de los demandantes, declararon que María Liliana Gaviria Berrío presentó un deterioro físico después del parto, tuvo una infección en la herida y le extrajeron la matriz por infección. Se enteraron de esos hechos porque visitaron a la paciente.
Martha Yolanda Zapata afirmó que hubo un error en la cesárea, porque el médico tratante dejó residuos de placenta en su cuerpo y esa fue la causa de la infección. Sostuvo que María Liliana Gaviria estaba en mal estado de salud cuando salió de la clínica (f. 2 y 3 c. 5). En cuanto a la existencia de una infección después del parto, el dicho de las declarantes es claro y completo.
Las testigos fueron a visitar a la paciente en la clínica y pudieron conocer su diagnóstico. Sin embargo, en cuanto al alegado “error en la cesárea” el dicho de Martha Yolanda Zapata no es verosímil. Sus declaraciones corresponden, más bien, a una opinión o a un juicio de valor posterior a los hechos, con fundamento en lo que consideró debieron hacer los médicos.
Además, su dicho no es coincidente con la historia clínica, pues en ese documento quedó consignado que los médicos tratantes dieron de alta a la paciente por encontrarla en buenas condiciones generales y luego de varias valoraciones [hecho probado 7.1]. 13. El artículo 233 CPC dispone que la peritación constituye un medio de prueba a través del cual se constatan hechos relevantes para el litigio, que exigen de especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos.
La ley procesal determina que la pericia debe contener dos partes relacionadas entre sí: el proceso cognoscitivo y las conclusiones. El primero supone una relación detallada de las operaciones practicadas y de sus resultados, exigencia lógica que implica brindar una explicación clara sobre cuáles fueron los instrumentos, materias y sustancias empleadas, que constituyen el soporte y garantía de credibilidad de sus conclusiones.
El segundo, impone que tales conclusiones se ajusten a los principios de la ciencia, arte o técnica aplicada y respondan de forma concreta, clara, ordenada y sin ambigüedades a todos los puntos sometidos a su consideración por las partes. Las conclusiones del dictamen deben tener justificación no solo en la opinión del experto, sino en soportes que ofrezcan respaldo a su labor.
Estos soportes brindan firmeza al dictamen y el perito puede acudir a exámenes o investigaciones que le permitan elaborar un concepto preciso y detallado, tal como lo prevé el artículo 237.6 CPC. En armonía, el artículo 241 CPC ordena que el juez deberá analizar la conducencia en relación con el hecho que se pretende probar y la competencia del perito.
De modo que, es preciso verificar que (i) sea un experto en la materia técnica analizada; (ii) no haya motivos para dudar de su imparcialidad; (iii) no se acredite objeción por error grave; (iv) esté debidamente fundamentado, con conclusiones claras y precisas; (v) se haya permitido su contradicción y (vi) otras pruebas no lo desvirtúen. En el proceso se practicó un dictamen pericial para que el perito evaluara la atención médica brindada a la paciente María Liliana Gaviria Berrío desde su control prenatal, cesárea, complicaciones e intervenciones posteriores.
En el expediente obra el dictamen rendido por el perito Luis Alfonso López Jiménez, miembro de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Con fundamento en la historia clínica y el informe de auditoría de calidad, conceptuó que como la paciente tenía dos antecedentes de partos por cesárea, el procedimiento recomendado era una cesárea, pues un parto natural podía exponerla a una ruptura uterina.
Concluyó que no observó la presencia de complicaciones ni evidencias que permitieran deducir que la cesárea se apartó de la lex artis. Conceptuó que el dolor en un posoperatorio de cesárea era una circunstancia que se podía esperar, porque la cirugía implicaba sección de tejidos y el manejo con analgésicos era la conducta adecuada. Dictaminó que la orden de salida de la paciente pudo haberse extendido por un término mayor a 24 horas, pero que esta circunstancia no incidió ni fue determinante en las complicaciones posteriores.
Conceptuó -frente a la primera complicación posoperatoria- que fue un proceso infeccioso que fue manejado con antibióticos. La medida era adecuada y oportuna porque al inicio se buscaba cubrir el espectro de gérmenes. La Sala observa que: i) el perito designado reseñó los aspectos relevantes de la historia clínica de la paciente; ii) expuso consideraciones teóricas sobre la necesidad de una cesárea para evitar ruptura uterina, su procedimiento, el tiempo prudente para dar de alta luego de la intervención y el manejo de un proceso infeccioso; iii) fundamentó su análisis en la historia clínica, en el informe de auditor y en sus conocimientos médicos y; con base en ello, iv) evaluó la atención médica de María Liliana Gaviria, conceptuó que la cesárea era necesaria y estuvo ajustada a la lex artis, que se debió dar de alta 24 horas después de la cirugía, pero aclaró que esta no fue la causa directa de las lesiones posteriores.
Además, que el manejo con antibióticos de la infección fue adecuado y oportuno. Las conclusiones del dictamen tuvieron fundamento, fue detallado y preciso y, por ello, tiene eficacia probatoria según los artículos 233, 237 y 241 CPC. 14. Conforme a las pruebas, la cirugía de cesárea de la paciente -por sus antecedentes clínicos- era necesaria, pues tenía dos intervenciones previas y riesgo de ruptura uterina.
Los médicos le dieron salida al día siguiente de la cirugía, porque tenía buenas condiciones generales, no tenía compromiso de signos vitales, ni picos febriles. Los nuevos síntomas y complicaciones surgieron días después de esta primera salida. La paciente reingresó con infección de herida quirúrgica, fue evaluada y tratada con antibióticos durante su hospitalización y se hizo seguimiento a su evolución y síntomas.
Se ordenó su salida luego de constatar óptimas condiciones, ausencia de episodios de fiebre y después de valoración especializada y exámenes con buenos resultados. De acuerdo con lo probado, el procedimiento quirúrgico -cesárea- fue adecuado y se ajustó a los lineamientos médicos. El dolor abdominal posoperatorio era un síntoma esperado y normal.
Por ello, al día siguiente de la cesárea los médicos dieron orden de salida por buenos resultados. Aunque se recomienda esperar un tiempo adicional de observación después de una cesárea, esa decisión no tuvo incidencia en su cuadro clínico. Cuando la paciente reingresó a la institución por infección en la herida quirúrgica, el manejo con antibióticos fue oportuno y adecuado.
La orden de salida tuvo fundamento -precisamente- en la mejoría que había presentado la paciente y en su cuadro clínico. No se demostró que las patologías de María Liliana Gaviria Berrío hayan sido consecuencia directa de un error en la cesárea, en el manejo posoperatorio o en tratamiento dado por la institución en su segundo ingreso. No se probó, entonces, que existía una relación de causalidad entre el daño y el error en la intervención y en el tratamiento.
La Sala reitera que sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño son relevantes para la demostración de la responsabilidad[9], es decir, además de la falla, debe acreditarse que esta tiene un nexo de causalidad con el resultado. Como no se probó una falla en la prestación del servicio ni el nexo causal entre el daño y la actuación médica, carga probatoria que correspondía a la parte demandante en los términos del artículo 177 CPC, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia en este aspecto. 15.
Según la demanda, en la tercera hospitalización -del 2 al 16 de junio de 2009- hubo error en la cirugía de histerectomía, porque durante la intervención los médicos hicieron una fístula en la vejiga. Sostuvo -además- que hubo error de diagnóstico, porque los síntomas de lesión vesicovaginal no se interpretaron en forma correcta y su verdadero diagnóstico solo se confirmó en el hospital de mayor nivel.
Esas circunstancias incidieron en la agravación de su condición médica y en la necesidad de usar una sonda Foley amplia por un tiempo. 16. El médico Juan Carlos Rodríguez declaró que la paciente reingresó por fiebre y malestar general. Se manejó con antibióticos, porque no tenía síntomas agudos, ni compromiso de su estado general. Después de tres días, como la fiebre no cedía y por sospecha de infección en las paredes del útero, ordenó la histerectomía para retirar el foco de infección. El examen de patología confirmó miometritis.
Afirmó que la miometritis era una infección grave y para evitar la muerte de la paciente el tratamiento recomendado era la histerectomía. Ese procedimiento quirúrgico tenía una serie de riesgos por su grado de complejidad, como lesión vesical, lesión intestinal, peritonitis, anemia, coágulos y, en casos graves, la muerte. La fístula vesicovaginal ocurría por la cercanía de la vejiga con el útero extraído y la vagina.
Esa circunstancia hacía complejos estos procedimientos. Luego de la cirugía, la paciente presentó signos de lesión ureteral -sangre en la orina- y un médico urólogo estudió el caso. Declaró que practicaron cistoscopia y ecografía para visualizar posibles fisuras, pero la hinchazón y sangrado en el sector explorado no dejó ver la condición real.
Afirmó que durante los días siguientes a ese estudio tuvo una mejoría de sus síntomas, pues el sangrado por la orina desapareció, pero que volvieron los signos, tuvo picos de fiebre y se remitió a un hospital de mayor nivel para descartar sepsis, una lesión en otros órganos o una enfermedad de base (f. 70-71, 72 y 74 c. 4). Como Juan Carlos Rodríguez atendió a María Liliana Gaviria Berrío, es un testigo sospechoso en los términos del artículo 217 CPC [núm. 11].
Aunque es un testigo sospechoso, su dicho es claro, responsivo y detallado. El testigo fue preciso sobre el cuadro clínico de la paciente cuando reingresó a la institución, el tratamiento ordenado y las complicaciones que se presentaron. Fue claro en las actuaciones realizadas para tener un diagnóstico y en por qué remitieron a la paciente a una institución de mayor nivel. 18.
Jaime Blanco Pacheco -médico auditor del área de sanidad de la Policía del Tolima-, reconoció su firma -durante la audiencia- en el informe de calidad sobre la atención prestada a María Liliana Gaviria Berrío [hecho probado 7.16]. Declaró que ratificaba sus conclusiones en cuanto a la oportunidad, pertinencia y seguridad en el servicio brindado a la paciente en los distintos procesos de atención y la ausencia de irregularidades en las atenciones médicas (f. 9-10 c. 5).
Como Jaime Blanco Pacheco era empleado de la entidad demandada y fue el médico que evaluó el proceso de atención de María Liliana Gaviria Berrío, es un testigo sospechoso, en los términos del artículo 217 CPC [núm. 11]. Aunque es un testigo sospechoso, su dicho es claro, preciso y completo. Precisó que no trató a la paciente, sino que únicamente fue el médico encargado de hacer una auditoría a la atención prestada y ratificó que fue el autor del informe y el contenido de sus conclusiones. 19.
El perito Luis Alfonso López Jiménez miembro de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología también evaluó la tercera hospitalización de la paciente [núm. 13]. El perito dictaminó que la histerectomía era necesaria para resolver complicaciones que ponían en peligro la vida de la paciente. Conceptuó que no observó errores en el procedimiento de histerectomía. En este tipo de intervenciones existían riesgos de fístulas vesicovaginales entre 0,4 y 5,8 % y ese riesgo se incrementaba en histerectomías posteriores a cesáreas.
Dictaminó que las fístulas podían ocurrir por el estado de los tejidos y alteraciones anatómicas y que el riesgo de lesión se incrementaba en los órganos cercanos -vejiga, recto o intestino-. Concluyó que la atención brindada a la paciente fue oportuna y adecuada. La Sala observa que: i) expuso consideraciones teóricas sobre la necesidad de una histerectomía en estos casos; ii) fundamentó su análisis en la historia clínica y en sus conocimientos médicos y; con base en ello, iii) evaluó la atención médica de María Liliana Gaviria y conceptuó que no observó errores en el procedimiento de histerectomía y que en esas intervenciones había riesgo de fístulas, sobre todo cuando se practicaban después de una cesárea.
Las conclusiones del dictamen pericial tuvieron fundamento, el dictamen fue detallado y preciso y, en consecuencia, tiene eficacia probatoria según los artículos 233, 237 y 241 CPC. 20. Según las pruebas, la cirugía de histerectomía de María Liliana Gaviria Berrío era obligatoria para tratar una miometritis diagnosticada. El procedimiento transcurrió sin complicaciones y posteriormente presentó signos de lesión ureteral o de vejiga -sangre en la orina-.
El médico tratante hizo un estudio con urología para indagar el origen de esa nueva sintomatología, pero no pudieron observar con claridad sus causas. En los días siguientes la paciente tuvo un retroceso en el estado de salud y picos febriles. Por ello, los médicos ordenaron su remisión a un hospital de mayor nivel para descartar otras enfermedades.
En esa institución le diagnosticaron una fístula vesicovaginal y determinaron que fue una complicación luego de dos cirugías ginecológicas. No se demostró que hubiera errores en el procedimiento de histerectomía, ni que esos errores incidieron en la patología que desarrolló después la paciente. Las histerectomías tienen una serie de riesgos que pueden ocurrir al margen de un buen procedimiento.
La técnica empleada en ese tipo de intervenciones es compleja y puede comprometer órganos adheridos o cercanos al órgano tratado. Las fístulas vesicovaginales que tenía la paciente fueron consecuencia de la concreción de un riesgo propio de la histerectomía. Tampoco quedó probado que se haya presentado un error de diagnóstico, porque los síntomas de lesión vesicovaginal no se interpretaron en forma adecuada.
Conforme lo probado, la paciente presentó signos de lesión ureteral -sangre en la orina- después de la cirugía. La institución para determinar las causas de esa lesión consultó con un médico urólogo. Los médicos practicaron cistoscopia y ecografía para visualizar posibles fisuras, pero la hinchazón y sangrado en el sector explorado no dejó ver la condición real.
Los médicos intentaron confirmar el diagnóstico, pero las condiciones de salud de la paciente lo impidieron. Para evitar mayores complicaciones, los médicos decidieron ordenar su remisión a un hospital de mayor nivel. Según el artículo 177 CPC, aplicable por remisión expresa de los artículos 168 y 267 CCA, incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que prevén el efecto jurídico que persiguen y, por tanto, quien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia para que se produzca el efecto pretendido, ya que la sola afirmación de la demandante no es suficiente para acreditarlo.
Como no se probó una falla en la prestación del servicio médico, ni el nexo causal entre el daño y la actuación médica, la Sala confirmará la sentencia apelada en este segundo aspecto. 21. La demandante, en el recurso de apelación, sostuvo que la demandada incurrió en falla del servicio médico, porque hubo mora en remitir a la paciente a un hospital de mejor nivel y, además, sostuvo que la negligencia en toda la atención médica incidió en que la paciente perdiera la oportunidad de recuperarse (f. 606 y 607 c. principal).
El artículo 305 CPC, aplicable por remisión expresa del artículo 267 CCA, establece que la sentencia deberá estar en consonancia con las pretensiones aducidas en la demanda y en las demás oportunidades previstas en la ley, y prohíbe al juez condenar al demandado por objeto distinto del pretendido en la demanda o por causa diferente a la invocada en ésta [congruencia del fallo].
El recurso de apelación no es una oportunidad prevista en la ley para formular los hechos que sirvan de fundamento a la acción, pues ello solo es posible con la presentación de la demanda o su reforma (art.137.3 CCA)[10]. 22. De conformidad con el artículo 171 CCA, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998, no hay lugar a condenar en costas, porque no se evidencia que la parte haya actuado con temeridad o mala fe.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA:
PRIMERO: CONFÍRMASE la sentencia del 5 de mayo de 2014 proferida por el Tribunal Administrativo del Tolima.
SEGUNDO: Sin condena en costas.
TERCERO: En firme esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal. CÓPIESE,
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE | | | | | | | | |JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS | |Presidente de la Sala | | | | | | | | | | | | | |GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE |NICOLÁS YEPES CORRALES | | |Aclaro voto | ----------------------- [1] Según el Acta nº. 5 de la Sala de Subsección C de la Sección Tercera. [2] Suma que se obtiene de multiplicar el salario mínimo de 2011, $535.600, por 500. [3] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 29 de agosto de 2007, Rad. 15.526 [fundamento jurídico 2.2], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 269, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [4] Excepcionalmente la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción por daños causados por actos administrativos.
Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303 [fundamentos jurídicos 10 y 11] y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421 [fundamento jurídico 3], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 744,746 y 747, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [5] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de agosto de 2013, Rad. 25.022 [fundamento jurídico 1].
El Magistrado Ponente no comparte este criterio jurisprudencial, sin embargo lo respeta y acoge. Los argumentos de la inconformidad están en la aclaración de voto a la sentencia del 22 de octubre de 2015, Rad. 26.984. Estas providencias se pueden consultar en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 363, 364 y 365, respectivamente, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [6] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, [fundamento jurídico 4], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 349-350, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [7] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, Rad. n°. 19.846 [fundamento jurídico 2.2]. [8] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 28 de febrero de 2011, Rad. 20.262 [fundamento jurídico 2.3]. [9] Cfr. Consejo de Estado, Sección tercera, sentencia del 14 de junio de 2001, Rad. 11.901 [fundamento jurídico 1]. [10] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 23 de septiembre de 1988, Rad. 4306 [fundamento jurídico párr. 6], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017, Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 312, disponible en https://bit.ly/3gjjduK.