ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / DAÑO / IMPUTACIÓN / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo en este caso por una omisión que se imputa a una entidad prestadora de servicios de salud (art. 90 CN, art. 86 CCA y arts. 2341 y ss.

CC). FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA – ARTÍCULO 90 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 86 / CÓDIGO CIVIL – ARTÍCULO 2341 NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, consultar, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, exp. 7303 [fundamentos jurídicos 10 y 11], C.P. Carlos Betancur Jaramillo y sentencia del 8 de marzo de 2007, exp. 16421 [fundamento jurídico 3], C.P. Ruth Stella Correa, ver también en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 744, 746 y 747 REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO / PROCEDENCIA DE LA VALORACIÓN DE LA COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO / RECONOCIMIENTO DE LA VALORACIÓN DE LA COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO Las copias simples serán valoradas, porque la Sección Tercera de esta Corporación, en fallo de unificación, consideró que tenían mérito probatorio.

NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, consultar, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de agosto de 2013, exp. 25022 [fundamento jurídico 1], C.P. Enrique Gil Botero. El Magistrado Ponente no comparte este criterio jurisprudencial, sin embargo, lo respeta y acoge. Los argumentos de la inconformidad se encuentran consignados en la aclaración de voto a la sentencia del 22 de octubre de 2015, exp. 26984, C.P. Guillermo Sánchez Luque.

Estas providencias se pueden consultar también en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017, Sección Tercera, Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 363, 364 y 365. DECLARACIÓN EXTRAJUDICIAL / VALIDEZ DE LA DECLARACIÓN EXTRAJUDICIAL / VALOR PROBATORIO DE LA DECLARACIÓN EXTRAJUDICIAL / RATIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN EXTRAJUDICIAL / PRUEBA SUMARIA La demanda aportó una declaración extrajuicio (…) Este tipo de declaraciones, al ser sumarias, requieren de ratificación judicial de conformidad con el artículo 229 CPC.

Como no fue ratificada, no será valorada. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 229 FALLA PROBADA DEL SERVICIO / TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / CARGA DE LA PRUEBA / CARGAS PROCESALES / FALLA MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / INDICIO / HISTORIA CLÍNICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE LA SANA CRÍTIC / PRINCIPIO DE LA SANA CRÍTICA / SISTEMA DE REGLAS DE LA EXPERIENCIA / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial.

(…) [L]a jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen. El demandante debe, pues, demostrar el daño, la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido.

A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente. Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.

No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 177 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 249 NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, consultar, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, [fundamento jurídico 4], C.P. Ruth Stella Correa Palacio, ver también en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 349-350 REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / RESPONSABILIDAD MÉDICA / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / FALLA MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / DAÑO / IMPUTACIÓN / CARGA DE LA PRUEBA / CARGAS PROCESALES / INCUMPLIMIENTO DE LA CARGA DE LA PRUEBA / INCUMPLIMIENTO DE LAS CARGAS PROCESALES / PRESUNCIÓN LEGAL / NEXO DE CAUSALIDAD / PRUEBA DEL NEXO DE CAUSALIDAD / INEXISTENCIA DE NEXO DE CAUSALIDAD / INEXISTENCIA DE PRUEBA DEL NEXO DE CAUSALIDAD / INEXISTENCIA DEL NEXO DE CAUSALIDAD / INSTITUTO DE SEGURO SOCIAL / PACIENTE / ACCIÓN DE TUTELA / INCUMPLIMIENTO DE ORDEN JUDICIAL / MUERTE DEL PACIENTE / DEBERES DEL INSTITUTO DE SEGURO SOCIAL / FALTA DE PRUEBA / FALTA DE CERTEZA DE LA OCURRENCIA DEL DAÑO / FALTA DE ACREDITACIÓN DEL DAÑO ANTIJURÍDICO El juicio de responsabilidad supone el estudio del nexo causal entre la conducta del demandado y el efecto adverso que de ella se deriva para el demandante, de ahí que la acción o la omisión de las autoridades debe ser la causa del daño que se reclama en la demanda para imputar responsabilidad al Estado.

Este presupuesto de la responsabilidad debe estar debidamente acreditado en el proceso, porque el ordenamiento jurídico no ha establecido presunciones legales frente al nexo de causalidad. Si no se prueba la causa que desencadenó el hecho dañoso, no es posible atribuir responsabilidad al demandado. Por ello, para que la pretensión de responsabilidad prospere es necesario que el demandante acredite que la conducta que se le imputa al demandado fue la causa directa y adecuada del daño. O lo que es igual, debe demostrar la relación de causalidad entre el hecho ilícito y el perjuicio alegado.

(…) Conforme las pruebas, una junta médica cardiológica del ISS ordenó una cirugía de revascularización miocárdica de carácter urgente para (…) El paciente solicitó al ISS la autorización de la cirugía, sin embargo, tuvo que acudir a una entidad de control para que interviniera en el caso y presentar una acción de tutela. Un juez ordenó la práctica inmediata de la revascularización y como el ISS incumplió la orden judicial, tuvo que presentar incidente de desacato.

El paciente murió cuatro meses después de la orden, sin haber sido intervenido. El ISS incurrió en una irregularidad administrativa por ausencia de autorización y programación de la cirugía del paciente (…) porque: i) la operación era de carácter urgente; ii) fue ordenada por una junta médica cardiológica de la institución y iii) la situación clínica del paciente era delicada, pues antes y después de la junta cardiológica tuvo varias hospitalizaciones por síntomas coronarios, tenía un antecedente de infarto agudo de miocardio y una lesión del 99% de la arteria coronaria derecha.

Sin embargo, aunque no se practicó la intervención quirúrgica, omisión constitutiva de un incumplimiento de los deberes de la demandada no se acreditó que la muerte de (…) tuvo por causa directa y adecuada ese incumplimiento. En el último ingreso del paciente a la clínica del ISS, los médicos diagnosticaron varias patologías, esto es, shock cardiogénico, enfermedad arterial periférica-EAP, edema pulmonar y evento coronario agudo.

Ante la presencia de varios diagnósticos, no existe certeza de cuál de esas patologías generó la complicación, esto es, el paro cardiorrespiratorio que lo llevó a la muerte. Tampoco se probó que la cirugía de revascularización miocárdica hubiera evitado la muerte de (…) o el desarrollo de alguna complicación asociada a la intervención misma, primero, por los riesgos inherentes a toda cirugía y, segundo, por la respuesta de cada organismo y de cada paciente a ese tipo de intervenciones.

No se demostró que la muerte de (…) haya sido consecuencia directa de esa omisión, ni que la práctica de esa intervención de forma oportuna hubiera impedido ese desenlace fatal. No se probó, entonces, que exista una relación de causalidad entre el daño y la falta de cirugía de revascularización miocárdica ordenada. La Sala reitera que sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño son relevantes para la demostración de la responsabilidad, es decir, además de la falla, debe acreditarse que esta tiene un nexo de causalidad con el resultado.

Según el artículo 177 CPC, aplicable por remisión expresa de los artículos 168 y 267 CCA, incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que prevén el efecto jurídico que persiguen y, por tanto, quien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia para que se produzca el efecto pretendido, ya que la sola afirmación de la demandante no es suficiente para acreditarlo.

Como no se probó el vínculo causal entre la falta de cirugía de revascularización miocárdica ordenada y el daño, carga probatoria que correspondía a la parte demandante, la Sala revocará la sentencia consultada. FUENTE FORMAL: LEY 100 DE 1993 – ARTÍCULO 153.8 / DECRETO REGLAMENTARIO 2309 DE 2002 / LEY 100 DE 1993 – ARTÍCULO 3 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 168 Y 267 / CÓDIGO DE PRCEDIMENTO CIVIL – ARTÍCULO 177 NOTA DE RELATORÍA: Atinente al tema, consultar, Consejo de Estado, Sección Tercera, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 16 de marzo de 2000, exp. 11609, [fundamento jurídico 9], C.P. Alier Eduardo Hernández;

Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de noviembre de 2002, exp. 14142, [fundamento jurídico B], C.P. María Elena Giraldo Gómez y Consejo de Estado, Sección tercera, sentencia del 14 de junio de 2001, exp. 11901 [fundamento jurídico 1], C.P. Alier Eduardo Hernández NOTA DE RELATORÍA: La providencia objeto de estudio cuenta con aclaraciones de voto de los consejeros de estado Jaime Enrique Rodríguez Navas y Nicolás Yepes Corrales.

CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Consejero ponente: GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE Bogotá D.C., trece (13) de septiembre de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 13001-23-31-000-2003-00631-01(44783) Actor: MARÍA FILADELFIA BELTRÁN RAMOS Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Y OTRO Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) GRADO JURISDICCIONAL DE CONSULTA-Competencia limitada a los aspectos desfavorables a la entidad demandada.

COPIAS SIMPLES-Valor probatorio. DECLARACIONES EXTRAJUDICIALES-Exigencia de ratificación de testimonios recibidos fuera del proceso. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA- Falla probada. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-La carga de la prueba la tiene el demandante. ATENCIÓN EN SALUD DE CALIDAD- Características según el marco jurídico.

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA POR OMISIÓN DE PRÁCTICAR UNA CIRUGÍA-Se requiere prueba de la orden, urgencia e incumplimiento atribuible a la entidad. NEXO DE CAUSALIDAD-Se debe acreditar que la falla del servicio es la causa adecuada del daño. RELACIÓN DE CAUSALIDAD ENTRE EL HECHO ILÍCITO Y EL PERJUICIO- Prueba de la relación directa y adecuada entre el daño y la conducta imputada.

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR OMISIÓN DE PRACTICAR UNA CIRUGÍA- No se probó el nexo causal entre la muerte y la falta de cirugía. CARGA DE LA PRUEBA-Quien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia, artículo 177 CPC. COSTAS EN CCA-Improcedencia cuando no se actúa con temeridad o mala fe. La Sala, de conformidad con lo dispuesto en sesión del 5 de junio de 2020[1], decide el grado jurisdiccional de consulta de la sentencia del 29 de marzo de 2012 proferida por el Tribunal Administrativo de Bolívar, que accedió parcialmente a pretensiones de la demanda.

SÍNTESIS DEL CASO En enero de 2002, Dionisio Ramos Barcasnegras acudió a la clínica Enrique de la Vega del Instituto de Seguros Sociales -en adelante ISS- por dolor fuerte de tórax y complicaciones cardiacas. En un inicio, los médicos le diagnosticaron infarto agudo de miocardio con alto riesgo de complicaciones isquémicas, ordenaron una coronariografía y tratamiento.

Posteriormente, le diagnosticaron lesión coronaria grave y en agosto de 2002, una Junta de Cardiólogos del ISS ordenó una cirugía urgente de revascularización para tratar esa patología. El ISS no realizó el procedimiento y en enero de 2003, el paciente murió. Alegan falla del servicio médico por omisión en la práctica de una cirugía.

ANTECEDENTES El 11 de abril de 2003, María Filadelfia y otros, a través de apoderado judicial, formularon demanda de reparación directa en contra del Instituto de Seguros Sociales -hoy Patrimonio Autónomo de Remanentes del Instituto de Seguros Sociales en Liquidación-PARISS- y la Nación-Ministerio de Salud y de la Protección Social. Solicitaron 100 SMLMV para cada uno de los demandantes por perjuicios morales, $1.650.000 por daño emergente y $70.000.000 por lucro cesante.

En apoyo de las pretensiones, la parte demandante afirmó que en diciembre de 2001, Dionisio Ramos Barcasnegras acudió a la Clínica Enrique de la Vega de los Seguros Sociales por problemas cardiacos. Resaltó que en enero de 2002 reingresó por lo mismo, una junta de cardiología del ISS lo diagnosticó con infarto agudo de miocardio-IAM con alto riesgo de complicaciones isquémicas y ordenó una coronariografía y tratamiento.

Expuso que meses después reingresó a la clínica por angina inestable y problemas cardiacos y que, en agosto de 2002, una junta médica de cardiología del ISS ordenó una cirugía urgente de revascularización por lesión coronaria grave. Afirmó que como el ISS no practicó la cirugía, presentó varias quejas en la Personería Distrital y una acción de tutela y que meses después el paciente murió. Alegan falla del servicio médico por omisión en la práctica de una cirugía. El 9 de septiembre de 2003 se admitió la demanda y se ordenó su notificación. En el escrito de contestación de la demanda, al oponerse a las pretensiones, la Nación-Ministerio de Salud y de la Protección Social alegó falta de legitimación en la causa por pasiva.

El ISS no contestó la demanda. El 16 de junio de 2009 se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para alegar de conclusión y presentar concepto, respectivamente. Las partes guardaron silencio y el Ministerio Público conceptuó que estaba probada la falla del servicio médico por parte del ISS, porque tenía la obligación de practicar de manera urgente una cirugía para tratar la patología coronaria del paciente Beltrán Barcasnegras y no lo hizo.

El 29 de marzo de 2012, el Tribunal Administrativo de Bolívar en la sentencia accedió a las pretensiones, al estimar que se probó la falla del servicio médico asistencial por parte del ISS, por no practicar la cirugía de revascularización ordenada. Consideró que el procedimiento era de carácter urgente, existía, además, una orden judicial y no se adelantó el trámite para la autorización y práctica de la intervención. Concedió 100 SMLMV para demandante por perjuicios morales y $1.650.000 por daño emergente.

El 29 de marzo de 2012, el Tribunal ordenó tramitar el grado jurisdiccional de consulta y el 23 de agosto siguiente, esta Corporación corrió traslado para alegar de conclusión. Las partes guardaron silencio. El Ministerio Público conceptuó en favor de las pretensiones, al considerar que la falta de procedimiento quirúrgico le restó al paciente la oportunidad de recuperar su salud.

Concluyó que la tasación de perjuicios morales se hizo conforme a la jurisprudencia y que el daño emergente estaba acreditado. CONSIDERACIONES I. Presupuestos procesales Jurisdicción y competencia 1. La jurisdicción administrativa, como guardián del orden jurídico, conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal según el artículo 82 CCA, modificado por el artículo 1 de la Ley 1107 de 2006.

El Consejo de Estado es competente para decidir el grado jurisdiccional de consulta, porque se cumplen los requisitos del artículo 184 CCA, pues (i) el proceso tiene vocación de doble instancia ante esta Corporación en razón de su cuantía, (ii) la condena impuesta en primera instancia es superior a 300 SMLMV[2] y (iii) el fallo no fue apelado.

Acción procedente 2. La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo[3], en este caso por una omisión que se imputa a una entidad prestadora de servicios de salud (art. 90 CN, art. 86 CCA y arts. 2341 y ss.

CC). Demanda en tiempo 3. El término para formular pretensiones, en reparación directa, de conformidad con el artículo 136.8 CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente de inmueble por trabajo público o por cualquier otra causa.

La demanda se interpuso en tiempo -11 de abril de 2003- pues Dionisio Ramos Barcasnegras murió el 27 de enero de 2003 [hecho probado 8.16]. Legitimación en la causa 4. María Filadelfia Beltrán Marrugo, Robinson Ramos Beltrán, Yorgi Ramos Beltrán, Harleth Ramos Beltrán, Alba Ramos Beltrán, Norabia Ramos Beltrán, Icela Ramos Beltrán e Ivón Ramos Beltrán son las personas sobre las que recae el interés jurídico que se debate en este proceso, ya que conforman el núcleo familiar de Dionisio Ramos Barcasnegras [hecho probado 8.17].

El Instituto de Seguros Sociales está legitimado en la causa por pasiva, porque fue la entidad encargada de prestar el servicio médico [hechos probados 8.1 a 8.5, 8.7 y 8.12 a 8.16]. La Nación-Ministerio de Salud y de la Protección Social no está legitimada en la causa por pasiva, porque no tiene a su cargo la prestación de servicios médicos.

II. Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si se configuró falla del servicio médico asistencial por no practicar una cirugía y si constituyó la causa adecuada del daño alegado. Análisis de la Sala 5. Como la sentencia fue objeto del grado jurisdiccional de consulta, la Sala estudiará lo que le resulte desfavorable a la entidad, en los términos del artículo 184 CCA.

Hechos probados 6. Las copias simples serán valoradas, porque la Sección Tercera de esta Corporación, en fallo de unificación, consideró que tenían mérito probatorio[4]. 7. La demanda aportó una declaración extrajuicio (f. 51 c. 1). Este tipo de declaraciones, al ser sumarias, requieren de ratificación judicial de conformidad con el artículo 229 CPC.

Como no fue ratificada, no será valorada. 8. De conformidad con los medios probatorios allegados oportunamente al proceso, se demostraron los siguientes hechos: 8.1. El 4 de enero de 2002, Dionisio Ramos Barcasnegras ingresó a la clínica Enrique de la Vega del ISS, con un cuadro de dolor retroesternal opresivo irradiado a región axilar izquierda.

Según la historia clínica, los médicos diagnosticaron síndrome coronario agudo, esto es, infarto agudo del miocardio y emergencia hipertensiva, según dan cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 220 c. 1) y acta original de la junta cardiológica del ISS (f. 52 c. 1). 8.2. El 10 de enero de 2002, una junta cardiológica del ISS -según el acta- diagnosticó a Dionisio Ramos Barcasnegras con infarto agudo de miocardio con alto riesgo de complicaciones isquémicas.

El grupo de cardiólogos solicitó la práctica de una angiografía coronaria y un tratamiento urgente, según da cuenta acta original de la junta cardiológica del ISS (f. 52 c. 1). 8.3. El 12 de enero de 2002, Dionisio Ramos Barcasnegras salió de la clínica. De acuerdo con la orden de salida y las notas médicas, el paciente debía tomar unos medicamentos y pedir cita por consulta externa de cardiología, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 220 c. 1). 8.4.

El 13 de abril de 2002, Dionisio Ramos Barcasnegras ingresó de nuevo a la clínica Enrique de la Vega del ISS por angina inestable y hasta el 30 de abril seguía hospitalizado por ese motivo, según da cuenta certificado original del Instituto de Seguros Sociales (f. 46 c. 1). 8.5. El 24 de mayo de 2002, el paciente reingresó a la clínica Enrique de la Vega del ISS por angina y estuvo hospitalizado hasta el 26 de julio siguiente, según da cuenta certificado original del Instituto de Seguros Sociales (f. 53 c. 1). 8.6.

El 6 de junio de 2002, Yorgi Ramos Beltrán, hijo del paciente Dionisio Ramos Barcasnegras, presentó una queja en la Personería Distrital de Cartagena para que la entidad interviniera en el caso médico de su padre. Según el documento, el paciente estaba hospitalizado en una clínica del ISS, requería de manera urgente una cirugía de revascularización y hasta ese momento los médicos no habían tomado decisión alguna, según da cuenta copia simple de la queja (f. 49 c. 1). 8.7.

El 6 de agosto de 2002, la Junta Médica de Cardiología del ISS se reunió para estudiar la situación clínica de Dionisio Ramos Barcasnegras. Según el acta de la junta, el paciente tenía un antecedente de hipertensión arterial, en enero de 2002 consultó por infarto agudo del miocardio y después varias veces por angina inestable. Luego de analizar la coronariografía practicada al paciente, la junta concluyó “lesión severa del 99% de la arteria coronaria derecha, arterias circunflejas y primera diagonal con fracción de eyección del ventrículo izquierdo”.

Le ordenaron “una cirugía de revascularización miocárdica de carácter urgente”, según da cuenta original del acta n°. 0103-2002 (f. 47 c. 1). 8.8. El 16 de octubre de 2002, Yorgi Ramos Beltrán -hijo del paciente- presentó una segunda queja en la Personería Distrital de Cartagena por el caso médico de su padre. Según el escrito, el paciente necesitaba de carácter urgente una cirugía de revascularización, que hasta ese momento el ISS no había practicado y, por esa omisión, la vida de su padre corría peligro, según da cuenta documento original de la queja (f. 48 c. 1). 8.9.

En octubre de 2002, Yorgi Ramos Beltrán -en nombre de Dionisio Ramos Barcasnegras- presentó acción de tutela contra el ISS, para proteger su derecho a la salud. En la tutela refirió el grave estado de salud de su padre y la necesidad que tenía de un tratamiento urgente, la gestión ante el ISS para la práctica de una cirugía de revascularización miocárdica y la negativa de la entidad de realizar la intervención por ausencia de presupuesto, según da cuenta copia auténtica del fallo de tutela del 31 de octubre de 2002 (f. 41-43 c. 1). 8.10.

El 31 de octubre de 2002, el Juzgado 4 Civil del Circuito de Cartagena amparó los derechos de Dionisio Ramos Barcasnegras. Según la providencia, ordenó al ISS que -en un término no superior a 48 horas- debía realizar la cirugía de revascularización miocárdica, según da cuenta copia auténtica de la sentencia (f. 41-43 c. 1). 8.11. El 27 de noviembre de 2002, Yorgi Ramos Beltrán presentó incidente de desacato contra el Instituto de Seguros Sociales.

En su solicitud pidió ordenar a esa entidad cumplir la orden de tutela del 31 de octubre de 2002, según da cuenta copia simple del escrito (f. 55-56 c. 1). 8.12. El 30 de noviembre de 2002, a las 9:15 p.m., Dionisio Ramos Barcasnegras ingresó a la clínica Enrique de la Vega del ISS por dolor torácico opresivo no irradiado y disnea. Según la historia clínica, la médica concluyó cuatro impresiones diagnósticas: “Edema pulmonar cardiogénico, síndrome coronario agudo secundario a angina inestable, emergencia hipertensiva y HTA grupo de riesgo C”.

Luego, ordenó su hospitalización en cuidados intermedios, tratamiento con medicamentos y la práctica de ecocardiogramas. Conforme al ecocardiograma, el paciente tenía necrosis inferior con isquemia lateral. Además, según el informe de atención, tenía un dolor torácico en reposo con una actividad de cinco meses, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 169 y 174 c. 1). 8.13.

Entre el 30 de noviembre y 4 de diciembre de 2002, Dionisio Ramos Barcasnegras estuvo hospitalizado en la clínica Enrique de la Vega del ISS y salió por mejoría de sus síntomas y con orden de tratamiento, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 169 a 178 y 187 c. 1). 8.14. El 24 de enero de 2003, Dionisio Ramos Barcasnegras reingresó a la clínica Enrique de la Vega del ISS por dolor torácico opresivo de diez minutos y disnea.

Los médicos -según la historia clínica- diagnosticaron edema pulmonar y evento coronario agudo y ordenaron su hospitalización. Al día siguiente, como se agravó su condición médica, ordenaron tratamiento e intubación a ventilador, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 180 c. 1). 8.15. El 26 de enero de 2003, el paciente presentó un shock cardiogénico, entró en estado crítico y los médicos ordenaron neumotórax y vigilancia, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 182-283 c. 1). 8.16.

El 27 de enero de 2003, a las 3:40 pm, Dionisio Ramos Barcasnegras entró en paro cardiorrespiratorio, no respondió y a las 3:45 p.m. murió. Conforme a la historia clínica, los médicos establecieron como diagnósticos previos: shock cardiogénico, enfermedad arterial periférica-EAP, edema pulmonar y evento coronario agudo, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 183, 188 y 204 c. 1) 8.17.

Dionisio Ramos Barcasnegras era cónyuge de María Filadelfia Beltrán Marrugo y padre de Robinson Ramos Beltrán, Yorgi Ramos Beltrán, Harleth Ramos Beltrán, Alba Ramos Beltrán, Noravia Ramos Beltrán, Icela Ramos Beltrán e Ivón Ramos Beltrán, según dan cuenta copias auténticas de los registros civiles de nacimiento y matrimonio (f. 33-40 c. 1).

Responsabilidad médico asistencial del Estado 9. La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial. Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen.

El demandante debe, pues, demostrar el daño, la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido. A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente.

Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.

No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia[5]. 10. Según la demanda, el ISS incurrió en falla del servicio médico por no practicar una cirugía a Dionisio Ramos Barcasnegras.

Adujo que en agosto de 2002 una junta médica de cardiólogos ordenó, de carácter urgente, una cirugía de revascularización miocárdica a Dionisio Ramos Barcasnegras, para tratar una enfermedad coronaria que padecía. La entidad demandada no realizó las gestiones administrativas para su práctica. Alegó que la muerte del paciente se originó por la falta de cirugía. El daño, consistente en la muerte de Dionisio Ramos Barcasnegras, está demostrado con el certificado de defunción y la historia clínica del paciente [hecho probado 8.16].

Está acreditado que el 4 enero de 2002, Dionisio Ramos Barcasnegras acudió a la clínica Enrique de la Vega del ISS, porque presentaba dolor torácico opresivo e irradiado a la axila izquierda [hecho probado 8.1]. Los médicos diagnosticaron infarto agudo de miocardio y ordenaron una coronariografía y tratamiento urgente [hechos probados 8.1 y 8.2].

El 12 de enero de 2002, Dionisio Ramos Barcasnegras salió de la clínica con una orden de consulta externa de cardiología [hecho probado 8.3]. En abril fue hospitalizado por angina inestable [hecho probado 8.4] y en mayo reingresó por el mismo problema cardiaco [hecho probado 8.5]. En agosto de 2002, una junta médica de cardiólogos ordenó a Ramos Barcasnegras una cirugía de revascularización miocárdica de carácter urgente [hecho probado 8.7].

El paciente presentó varias quejas y una acción de tutela contra el ISS para la práctica de la cirugía [hechos probados 8.6, 8.8 y 8.9]. El ISS no practicó la cirugía. En enero de 2003, el paciente murió luego de presentar paro cardiorrespiratorio asociado a shock cardiogénico y evento coronario agudo [hechos probados 8.14 a 8.16]. 11. El Sistema General de Seguridad Social en Salud regula ese servicio público esencial y busca crear las condiciones de acceso universal en todos los niveles de atención. Conforme al artículo 153.8 de la Ley 100 de 1993, un servicio de salud de calidad es aquel que atiende las condiciones del paciente de acuerdo con la evidencia científica, de forma integral, segura y oportuna.

En consonancia, el Decreto reglamentario 2309 de 2002, vigente al momento de los hechos, reguló la garantía de calidad de la atención en salud, como un conjunto de instituciones, normas, requisitos y mecanismos para que el servicio se preste con el estándar de calidad que previó la Ley 100 de 1993. Con esta perspectiva, el artículo 3 dispuso que una atención en salud de calidad tiene las siguientes características: (i) accesibilidad, (ii) oportunidad, (iii) seguridad, (iv) idoneidad y (v) continuidad.

Según la norma, la oportunidad es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que necesita, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o salud. 12. El 6 de agosto de 2002, una junta médica cardiológica del ISS se reunió para evaluar la situación del paciente Dionisio Ramos Barcasnegras. En esa oportunidad reseñaron su historia clínica y se refirieron a su antecedente de hipertensión arterial, a la consulta de enero de 2002 por infarto agudo del miocardio y a las consultas posteriores por angina inestable.

Después de analizar la coronariografía practicada al paciente, concluyeron lesión severa del 99% de la arteria coronaria derecha y arterias cercanas y ordenaron una cirugía de revascularización miocárdica de carácter urgente [hecho probado 8.7]. Dos meses después, uno de los hijos del paciente presentó una queja en la Personería Distrital de Cartagena para que interviniera en el caso de su padre y presentó una acción de tutela en contra de la entidad para lograr la práctica de la intervención [hechos probados 8.6, 8.8 y 8.9].

El Juzgado 4 Civil del Circuito de Cartagena ordenó al ISS -en un término no superior a 48 horas- practicar la cirugía de revascularización miocárdica [hecho probado 8.10]. Como el ISS no practicó la cirugía en ese término, el hijo del paciente tuvo que presentar un incidente de desacato para exigir el cumplimiento de la orden judicial [hecho probado 8.11].

El 30 de noviembre de 2002, Dionisio Ramos Barcasnegras reingresó a la clínica del ISS por síntomas coronarios, esto es, dolor de tórax opresivo y disnea [hecho probado 8.12]. Días después el ISS ordenó su salida por mejoría de síntomas [hecho probado 8.13]. El 24 de enero de 2003 volvió a ingresar por dolor de tórax opresivo [hecho probado 8.14].

Tres días después, murió en la clínica luego de presentar un paro cardiorrespiratorio, shock cardiogénico, edema pulmonar, enfermedad arterial periférica y evento coronario agudo [hechos probados 8.15 y 8.16]. 13. El juicio de responsabilidad supone el estudio del nexo causal entre la conducta del demandado y el efecto adverso que de ella se deriva para el demandante, de ahí que la acción o la omisión de las autoridades debe ser la causa del daño que se reclama en la demanda para imputar responsabilidad al Estado[6].

Este presupuesto de la responsabilidad debe estar debidamente acreditado en el proceso, porque el ordenamiento jurídico no ha establecido presunciones legales frente al nexo de causalidad[7]. Si no se prueba la causa que desencadenó el hecho dañoso, no es posible atribuir responsabilidad al demandado. Por ello, para que la pretensión de responsabilidad prospere es necesario que el demandante acredite que la conducta que se le imputa al demandado fue la causa directa y adecuada del daño. O lo que es igual, debe demostrar la relación de causalidad entre el hecho ilícito y el perjuicio alegado. 14.

Conforme las pruebas, una junta médica cardiológica del ISS ordenó una cirugía de revascularización miocárdica de carácter urgente para Dionisio Ramos Barcasnegras. El paciente solicitó al ISS la autorización de la cirugía, sin embargo, tuvo que acudir a una entidad de control para que interviniera en el caso y presentar una acción de tutela.

Un juez ordenó la práctica inmediata de la revascularización y como el ISS incumplió la orden judicial, tuvo que presentar incidente de desacato. El paciente murió cuatro meses después de la orden, sin haber sido intervenido. El ISS incurrió en una irregularidad administrativa por ausencia de autorización y programación de la cirugía del paciente Dionisio Ramos Barcasnegras, porque: i) la operación era de carácter urgente; ii) fue ordenada por una junta médica cardiológica de la institución y iii) la situación clínica del paciente era delicada, pues antes y después de la junta cardiológica tuvo varias hospitalizaciones por síntomas coronarios, tenía un antecedente de infarto agudo de miocardio y una lesión del 99% de la arteria coronaria derecha.

Sin embargo, aunque no se practicó la intervención quirúrgica, omisión constitutiva de un incumplimiento de los deberes de la demandada [núm. 9 y 11], no se acreditó que la muerte de Dionisio Ramos Barcasnegras tuvo por causa directa y adecuada ese incumplimiento. En el último ingreso del paciente a la clínica del ISS, los médicos diagnosticaron varias patologías, esto es, shock cardiogénico, enfermedad arterial periférica- EAP, edema pulmonar y evento coronario agudo.

Ante la presencia de varios diagnósticos, no existe certeza de cuál de esas patologías generó la complicación, esto es, el paro cardiorrespiratorio que lo llevó a la muerte. Tampoco se probó que la cirugía de revascularización miocárdica hubiera evitado la muerte de Dionisio Ramos Barcasnegras o el desarrollo de alguna complicación asociada a la intervención misma, primero, por los riesgos inherentes a toda cirugía y, segundo, por la respuesta de cada organismo y de cada paciente a ese tipo de intervenciones.

No se demostró que la muerte de Dionisio Ramos Barcasnegras haya sido consecuencia directa de esa omisión, ni que la práctica de esa intervención de forma oportuna hubiera impedido ese desenlace fatal. No se probó, entonces, que exista una relación de causalidad entre el daño y la falta de cirugía de revascularización miocárdica ordenada.

La Sala reitera que sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño son relevantes para la demostración de la responsabilidad[8], es decir, además de la falla, debe acreditarse que esta tiene un nexo de causalidad con el resultado. Según el artículo 177 CPC, aplicable por remisión expresa de los artículos 168 y 267 CCA, incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que prevén el efecto jurídico que persiguen y, por tanto, quien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia para que se produzca el efecto pretendido, ya que la sola afirmación de la demandante no es suficiente para acreditarlo.

Como no se probó el vínculo causal entre la falta de cirugía de revascularización miocárdica ordenada y el daño, carga probatoria que correspondía a la parte demandante, la Sala revocará la sentencia consultada. 15. De conformidad con el artículo 171 CCA, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998, no hay lugar a condenar en costas, porque no se evidencia que la parte haya actuado con temeridad o mala fe.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA: REVÓCASE la sentencia del 29 de marzo de 2012, proferida por el Tribunal Administrativo de Bolívar y, en su lugar, se dispone:

PRIMERO: DECLÁRASE la falta de legitimación en la causa por pasiva de la Nación-Ministerio de Salud y de la Protección Social.

SEGUNDO: NIÉGANSE las pretensiones de la demanda.

TERCERO: Sin condena en costas.

CUARTO: En firme esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Presidente de la Sala Aclaro voto GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE NICOLÁS YEPES CORRALES Aclaro voto ----------------------- [1] Según el Acta nº. 5 de esa fecha. [2] El valor de la condena asciende a 800 SMLMV, suma que supera los 300 SMLMV exigidos en el artículo 184 CCA. [3] Excepcionalmente la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción por daños causados por actos administrativos.

Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303 [fundamentos jurídicos 10 y 11] y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421 [fundamento jurídico 3], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 744, 746 y 747, disponible en https://bit.ly/3gjjduK.. [4] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de agosto de 2013, Rad. 25.022 [fundamento jurídico 1].

El Magistrado Ponente no comparte este criterio jurisprudencial, sin embargo lo respeta y acoge. Los argumentos de la inconformidad están en la aclaración de voto a la sentencia del 22 de octubre de 2015, Rad. 26.984. Estas providencias se pueden consultar en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 363, 364 y 365, respectivamente, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [5] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, [fundamento jurídico 4], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 349-350, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [6] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 16 de marzo de 2000, Rad. 11.609 [fundamento jurídico 9]. [7] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de noviembre de 2002, Rad. 14.142 [fundamento jurídico B]. [8] Cfr. Consejo de Estado, Sección tercera, sentencia del 14 de junio de 2001, Rad. 11.901 [fundamento jurídico 1].