ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO / ENTIDAD PÚBLICA / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / ENTIDAD ESTATAL / IMPUTACIÓN [E]l medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo, en este caso, por acciones que se imputan a una entidad pública (art. 90 CN, art. 86 CCA y arts. 2341 y ss.
CC). FUENTE FORMA: CONSTITUCIÓN POLÍTICA – ARTÍCULO 90 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 86 / CÓDIGO CIVIL – ARTÍCULO 2341 NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, consultar, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, exp. 7303 [fundamentos jurídicos 10 y 11], C.P. Carlos Betancur Jaramillo y sentencia del 8 de marzo de 2007, exp. 16421 [fundamento jurídico 3], C.P. Ruth Stella Correa, ver también en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 744 Y 746 REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO / PROCEDENCIA DE LA VALORACIÓN DE LA COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO / RECONOCIMIENTO DE LA VALORACIÓN DE LA COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO Las copias simples serán valoradas, porque la Sección Tercera de esta Corporación, en fallo de unificación, consideró que dichas copias tendrían mérito probatorio.
NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, consultar, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de agosto de 2013, exp. 25022 [fundamento jurídico 1], C.P. Enrique Gil Botero. El Magistrado Ponente no comparte este criterio jurisprudencial, sin embargo, lo respeta y acoge. Los argumentos de la inconformidad se encuentran consignados en la aclaración de voto a la sentencia del 22 de octubre de 2015, exp. 26984, C.P. Guillermo Sánchez Luque.
Estas providencias se pueden consultar también en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017, Sección Tercera, Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 363, 364 y 365 FALLA PROBADA DEL SERVICIO / TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / CARGA DE LA PRUEBA / CARGAS PROCESALES / FALLA MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / INDICIO / HISTORIA CLÍNICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE LA SANA CRÍTIC / PRINCIPIO DE LA SANA CRÍTICA / SISTEMA DE REGLAS DE LA EXPERIENCIA / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial.
(…) [L]a jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen. El demandante debe, pues, demostrar el daño, la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido.
A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente. Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.
No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 177 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 249 NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, consultar, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, [fundamento jurídico 4], C.P. Ruth Stella Correa Palacio, ver también en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 349-350 PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / ERROR EN DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / TRATAMIENTO MÉDICO / TRATAMIENTO DEL PACIENTE / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / PACIENTE / MUERTE DE PACIENTE POR CÁNCER / REMISIÓN DE LA NORMA / FALLA MÉDICA / CARGA DE LA PRUEBA / CARGAS PROCESALES / INCUMPLIMIENTO DE CARGA DE LA PRUEBA / INCUMPLIMIENTO DE LAS CARGAS PROCESALES / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / ENFERMEDAD GRAVE DEL PACIENTE / ENFERMEDAD GRAVE / FALTA DE PRUEBA / NEGACIÓN DE LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDA [U]no de los momentos de mayor relevancia en la prestación del servicio médico es el diagnóstico, pues sus resultados permiten elaborar toda la actividad que corresponde al tratamiento médico.
El error de diagnóstico, que conlleva a un error en el tratamiento, ocurre (i) por indebida interpretación de los síntomas del paciente; (ii) por la omisión de practicar los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto; (iii) cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente; y (iv) por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento.
(…) Según las pruebas, el tratamiento fue diligente y oportuno, porque desde la sospecha de la presencia del tumor (…) hasta la fecha de la cirugía de laparotomía para extirparlo (…) transcurrieron dos días. La paciente fue evaluada continuamente por especialistas en oncología que intentaron tratarla con quimioterapia, pero la agresividad del tumor y su expansión a otros órganos hizo imposible la continuidad del tratamiento.
La parte demandante no acreditó que los médicos tardaron en diagnosticar el cáncer de ovario que padecía (…) ni que su tratamiento fue inadecuado o tardío. Los médicos tratantes interpretaron adecuadamente los síntomas de la paciente para identificar que tenía cáncer de ovario, la diagnosticaron oportunamente, practicaron los exámenes adecuados e indicados para tratar la enfermedad y agotaron todos los recursos técnicos y científicos para que la paciente se recuperara.
La muerte de (…) fue consecuencia de la evolución de la enfermedad grave que padecía. Según el artículo 177 CPC, aplicable por remisión expresa de los artículos 168 y 267 CCA, quien alega un perjuicio debe demostrar la ocurrencia del mismo para que se produzca el efecto pretendido, ya que la sola afirmación de la demandante no es suficiente para acreditarlo.
Como la parte demandante no allegó pruebas que acreditaran la falla en la prestación del servicio médico alegada, no cumplió con la carga de la prueba y, por ello, la Sala confirmará la sentencia apelada. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 177 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 168 Y 267 NOTA DE RELATORÍA: Sobre el asunto, consultar, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011 exp. 19846 [fundamento jurídico 2.2], C.P. Ruth Stella Correa Palacio.
TESTIMONIO / MEDIOS DE PRUEBA / TESTIMONIO / CONCEPTO DE TESTIMONIO / JUEZ / FACULTADES DEL JUEZ / VALORACIÓN DEL TESTIMONIO / RECEPCIÓN DE TESTIMONIO / APRECIACIÓN DEL TESTIMONIO / VALIDEZ DEL TESTIMONIO / VALOR PROBATORIO DEL TESTIMONIO / DECLARACIÓN DE TESTIMONIO / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / TRATAMIENTO DEL PACIENTE / TRATAMIENTO MÉDICO / PACIENTE / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA El testimonio, como medio de prueba, consiste en la narración oral de hechos sobre los cuales el declarante tenga conocimiento directo o indirecto.
Por ello, el artículo 227 CPC dispone que el juez le exigirá al testigo juramento de decir lo que le conste sobre los hechos que se le preguntan y que conozca. Aunque esta norma le permite al testigo realizar valoraciones o emitir conceptos cuando se trate de una persona especialmente calificada por sus conocimientos técnicos, científicos o artísticos sobre la materia, ello no significa que el testigo pueda conceptuar y realizar valoraciones técnicas más allá de los hechos que le consten.
La Sala reitera que aquellas declaraciones que recaen sobre puntos científicos, sin conocimiento directo o indirecto sobre los hechos no tienen mérito probatorio, porque esas exposiciones son propias de un dictamen pericial, prueba sobre la que la ley exige el cumplimiento de requisitos diferentes. Las declaraciones de (…) sobre el diagnóstico y el tratamiento de (…) no tienen valor probatorio, porque el testigo no dio cuenta de hechos que hubiera percibido directa o indirectamente.
No era oncólogo, no trató a la paciente y únicamente la revisó el día que hizo la ronda a las pacientes hospitalizadas. Sus declaraciones corresponden a una opinión o a un juicio de valor posterior a los hechos. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 227 NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, consultar, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2007, exp. 15655, [fundamento jurídico 4.2], C.P. Ramiro Saavedra Becerra DICTAMEN PERICIAL / CONCLUSIONES DEL DICTAMEN PERICIAL / JUEZ / FACULTADES DEL JUEZ / CONTENIDO DEL DICTAMEN PERICIAL / EFICACIA PROBATORIA DEL DICTAMEN PERICIAL / PERITO / HISTORIA CLÍNICA / PACIENTE / CONDUCENCIA DE LA PRUEBA / TRATAMIENTO DEL PACIENTE / TRATAMIENTO DEL PACIENTE / PRINCIPIO DE CONTRADICCIÓN / PRINCIPIO DE CONTRADICCIÓN DE LA PRUEBA Las conclusiones del dictamen deben tener justificación no solo en la opinión del experto, sino en soportes que ofrezcan respaldo a su labor.
Estos soportes brindan firmeza al dictamen y el perito puede acudir a exámenes o investigaciones que le permitan elaborar un concepto preciso y detallado, tal como lo prevé el artículo 237.6 CPC. El artículo 241 CPC establece que el juez deberá analizar su conducencia en relación con el hecho que se pretende probar; la competencia del perito, esto es que sea un experto en la materia técnica analizada; que no haya motivos para dudar de su imparcialidad; que no se acredite objeción por error grave; que esté debidamente fundamentado, con conclusiones claras y precisas; que se haya permitido su contradicción y que otras pruebas no lo desvirtúen.
(…) [En el caso concreto] La Sala observa que (i) el perito es un experto en la materia técnica analizada patología, (ii) reseñó los aspectos relevantes de la historia clínica de la paciente y los analizó conforme a sus conocimientos técnico-científicos, (iii) a partir de sus consideraciones teóricas dio cuenta de las características particulares del cáncer de ovario de (…) (iv) evaluó la atención médica brindada desde la consulta, diagnóstico, cirugía y el tratamiento posterior, es decir, cumplió con el objeto de la experticia, (v) se permitió la contradicción, pues el perito lo aclaró y complementó, (vi) no se acreditó objeción por error grave y (vii) no existen pruebas que lo desvirtúen.
El dictamen pericial tuvo fundamento, fue detallado y preciso. Por ello, tiene eficacia probatoria según lo dispuesto en los artículos 233, 237 y 241 CPC. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 233 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 237 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 241 NOTA DE RELATORÍA: La providencia objeto de estudio cuenta con aclaración de voto del consejero de estado Nicolás Yepes Corrales.
CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Consejero ponente: GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE Bogotá D.C., veintiuno (21) de abril de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 05001-23-31-000-2001-03898-01(39904) Actor: HUMBERTO DE JESÚS PATIÑO ÁLVAREZ Y OTRO Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Y OTRO Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) APELANTE ÚNICO-Límites de la apelación. COPIAS SIMPLES-Valor probatorio.
ACTIVIDAD MÉDICA-Falla probada. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-La carga de la prueba la tiene el demandante. ERROR DE DIAGNÓSTICO- Se requiere prueba de error en interpretación de síntomas y de omisión de exámenes exploratorios y confirmatorios. TESTIMONIO-Crítica testimonial. TESTIGO TÉCNICO-Debe tener conocimiento directo o indirecto de los hechos, art. 227 CPC.
TESTIGO TÉCNICO-No sustituye al dictamen pericial. PERITACIÓN- Elementos de este medio de prueba. DICTAMEN PERICIAL-Valoración. CARGA DE LA PRUEBA-Quien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia, art. 177 CPC. COSTAS EN CCA-Improcedencia cuando no se actúa con temeridad o mala fe. La Sala, de conformidad con lo dispuesto en sesión del 5 de junio de 2020[1], decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 2 de julio de 2010 proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, que negó las pretensiones de la demanda.
SÍNTESIS DEL CASO El 1 de abril de 2001, Viviana María Patiño Agudelo ingresó a urgencias de la Clínica Santa Gertrudis del Instituto de Seguros Sociales –en adelante ISS–, con malestar general y náuseas. Mediante ecografía, se evidenció un tumor en el ovario derecho. Los médicos le practicaron una laparotomía, sin embargo, un mes después, detectaron metástasis en varias zonas.
La paciente recibió un ciclo de quimioterapia y el 15 de julio siguiente, murió por una falla orgánica multisistémica. Alegan falla en el servicio médico, por demora en el diagnóstico y error en el tratamiento.
ANTECEDENTES El 14 de noviembre de 2001, Humberto de Jesús Patiño Álvarez y otro, a través de apoderado judicial, formularon demanda de reparación directa en contra del ISS y la Nación-Ministerio de Salud y Protección Social. Solicitaron como indemnización 4000 gramos oro para cada demandante, por perjuicios morales y $600.000.000, por lucro cesante.
En apoyo de las pretensiones, la parte demandante afirmó que Viviana María Patiño Agudelo murió por la negligencia de las clínicas Santa Gertrudis y León XIII, pues los médicos se tardaron en diagnosticar el cáncer de ovario que padecía. Adujo que le brindaron tratamiento como si solo tuviera anemia, eso complicó su estado de salud y permitió la progresión de su enfermedad.
El 18 de abril de 2002 se admitió la demanda y se ordenó su notificación. En el escrito de contestación de la demanda, al oponerse a las pretensiones, la Nación-Ministerio de Salud y Protección Social alegó falta de legitimación en la causa por pasiva. El ISS no contestó la demanda. El 13 de febrero de 2006, se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para alegar de conclusión y presentar concepto, respectivamente.
La parte demandante afirmó que quedó probado que la demandada permitió que el cáncer de la paciente avanzara y no lo trató a tiempo. La Nación-Ministerio de Salud y Protección Social reiteró lo expuesto. El ISS sostuvo que el material probatorio acreditó que el instituto actuó con diligencia, cuidado y conforme a la patología de la paciente.
Agregó que no existió error en el diagnóstico, ni la atención fue inoportuna o negligente. El Ministerio Público guardó silencio. El 2 de julio de 2010, el Tribunal Administrativo de Antioquia en la sentencia negó las pretensiones, al considerar que el material probatorio acreditó que Viviana María Patiño Agudelo falleció como consecuencia de un tumor maligno en un ovario, que fue diagnosticado oportunamente y extirpado mediante laparotomía. La demandante interpuso recurso de apelación, que fue concedido el 22 de septiembre de 2010 y admitido el 2 de diciembre siguiente.
La recurrente esgrimió que los médicos se demoraron en dar el diagnóstico, por ello, el cáncer progresó y Viviana María Patiño Agudelo terminó siendo una paciente terminal. Solicitó la práctica de un dictamen pericial en segunda instancia, para que un especialista revisara la historia clínica. El 27 de enero de 2011, esta Corporación negó la solicitud de pruebas en segunda instancia por improcedente.
El 17 de febrero de 2011 se corrió traslado para alegar de conclusión en segunda instancia. El ISS sostuvo que quedó acreditado que el fallecimiento de la paciente se dio por el crecimiento acelerado de un tumor maligno de ovario y no por una atención médica deficiente o inoportuna. La Nación-Ministerio de Salud y Protección Social reiteró lo expuesto.
La parte demandante y el Ministerio Público guardaron silencio. CONSIDERACIONES I. Presupuestos procesales Jurisdicción y competencia 1. La jurisdicción administrativa, como guardián del orden jurídico, conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal según el artículo 82 CCA, modificado por el artículo 1º de la Ley 1107 de 2006.
El Consejo de Estado es competente en segunda instancia para estudiar este asunto de conformidad con el artículo 129 CCA, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los Tribunales Administrativos. Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía, pues de conformidad con el artículo 20.2 CPC, el valor de la pretensión mayor supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 132.6 CCA, esto es, $143.000.000[2].
Acción procedente 2. el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo[3], en este caso, por acciones que se imputan a una entidad pública (art. 90 CN, art. 86 CCA y arts. 2341 y ss.
CC). Demanda en tiempo 3. El término para formular pretensiones, en reparación directa, de conformidad con el artículo 136.8 CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente de inmueble por trabajo público o por cualquier otra causa.
La demanda se interpuso en tiempo -14 de noviembre de 2001- porque Viviana María Patiño Agudelo falleció el 15 de julio de 2001 [hecho probado 7.21]. Legitimación en la causa 4. Humberto de Jesús Patiño Álvarez y Gloria Estella Agudelo Bustamante son las personas sobre las que recae el interés jurídico que se debate en este proceso, ya que conforman el núcleo familiar de Viviana María Patiño Agudelo [hecho probado 7.22].
El ISS está legitimado en la causa por pasiva, por ser la entidad que prestó el servicio médico a Viviana María Patiño Agudelo [hechos probados 7.1 a 7.21]. La Nación-Ministerio de Salud y Protección Social, no está legitimada en la causa por pasiva, pues no tuvo injerencia en el daño alegado, pues dentro de sus competencias no está la prestación del servicio médico.
II. Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si se configuró una falla del servicio médico por demora en el diagnóstico y error en el tratamiento. III. Análisis de la Sala 5. Como la sentencia fue recurrida por la parte demandante, la Sala estudiará el asunto de conformidad con el artículo 357 CPC. Hechos probados 6. Las copias simples serán valoradas, porque la Sección Tercera de esta Corporación, en fallo de unificación, consideró que tenían mérito probatorio[4]. 7.
De conformidad con los medios probatorios allegados oportunamente al proceso, se demostraron los siguientes hechos: 7.1. El 27 de noviembre de 1995, Humberto de Jesús Patiño Álvarez registró como beneficiaria del ISS a Viviana María Patiño Agudelo, según da cuenta original de la certificación expedida por la coordinación de afiliación y registro del ISS (f. 2 c. 1). 7.2.
El 1 de abril de 2001, Viviana María Patiño Agudelo ingresó a urgencias de la Clínica Santa Gertrudis. Conforme a la historia clínica, llegó con malestar general y náuseas. La paciente afirmó que miccionaba poco y que hacía una semana estaba edematizándose en todo el cuerpo, especialmente en el abdomen. Según las anotaciones de su historia clínica, estaba en tratamiento por anemia desde hace un año, con sulfato ferroso y ácido fólico.
Los médicos palparon el abdomen y diagnosticaron una masa abdominal. Por ello, la remitieron a la Clínica Santa María del Rosario de Itagüí para descartar un tumor, valoración por ginecoobstetricia y ecografía abdominal, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 15 y 31 c. 1). 7.3. El 2 de abril de 2001, los médicos consignaron en la historia clínica que -luego de una ecografía- encontraron una masa pélvica gigante, de predominio sólido, que sugería malignidad y un derrame bilateral, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 32 c. 1). 7.4.
El 3 de abril de 2001, médicos de la Clínica León XIII practicaron a Viviana María Patiño Agudelo una laparotomía en la que resecaron el tumor y un hematoma gigante en el ovario derecho, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 35 c. 1). 7.5. Del 3 al 6 de abril de 2001, Viviana María Patiño Agudelo estuvo en regulares condiciones generales, con mareo, sudoración y abdomen globuloso, según da cuenta copia simple de las notas de enfermería de la historia clínica (f. 72 a 74 y 76 c. 1). 7.6.
El 19 y 20 de abril de 2001, Viviana María Patiño Agudelo, en la Clínica Santa Gertrudis, presentó dolor en todo el abdomen, no defecaba hacía dos días y estaba pálida. Los médicos la remitieron de urgencia a la Clínica León XIII para evaluación y manejo por ginecología, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 77 c. 1). 7.7.
El 21 de abril de 2001, Viviana María Patiño Agudelo ingresó a la Clínica León XIII pálida, con dolor abdominal, vómito y fiebre. Los médicos ordenaron una ecografía abdominal y posible hospitalización, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 53 y 74 c. 1). 7.8. Del 22 al 25 de abril de 2001, Viviana María Patiño Agudelo permaneció hospitalizada en la Clínica León XIII con vómito de aspecto bilioso, dolor abdominal y deposiciones diarreicas, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 53 c. 1). 7.9.
El 16 de abril de 2001, los médicos tratantes dejaron consignado en la historia clínica que Viviana María Patiño Agudelo padecía una posible “pelvi peritonitis” con derrame pleural bilateral y los especialistas estaban a la espera de los resultados de patología de los ovarios, para saber qué tumor era. La paciente estaba febril e iniciaron tratamiento con antibióticos, según da cuenta copia simple de la anotación del 26 de abril de 2001 en la historia clínica (f. 53 c. 1). 7.10.
El 3 de mayo de 2001, los médicos, conforme al TAC de abdomen, diagnosticaron una “carcinomatosis peritoneal. Derrames pleurales bilaterales sin evidencia de cardiomegalia o lesiones evolutivas pleuropulmonares, que plantean la posibilidad de diagnóstico de síndrome de Meigs”, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 18 y 19 c. 1). 7.11.
Del 27 abril al 23 de mayo de 2001, Viviana María Patiño Agudelo continuó hospitalizada, en regulares condiciones generales, con alimentación parenteral de soporte, náuseas, vómito, abdomen globuloso y blando, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 92 a 107 c. 1). 7.12. El 24 de mayo de 2001, la paciente se encontraba en manejo paliativo, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 56 c. 1). 7.13.
El 25 de mayo de 2001, los médicos -conforme a la historia clínica- conceptuaron que Viviana María Patiño Agudelo podía recibir quimioterapia, pero tendría que permanecer hospitalizada con nutrición parenteral total por al menos un mes, mientras revisaban su evolución, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 56 c. 1). 7.14.
Del 26 de mayo al 5 de junio de 2001, Viviana María Patiño Agudelo continuó hospitalizada en malas condiciones generales, con alimentación por vía oral en pequeñas cantidades, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 108 a 120 c. 1). 7.15. El 6 de junio de 2001, la paciente estaba en mal estado general, con compromiso importante en varias funciones y en mal estado nutricional.
Según la historia clínica, los médicos explicaron a la paciente y a su madre el mal pronóstico y la evolución de la enfermedad, y le ofrecieron tratamiento paliativo y quimioterapia, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 136 c. 1). 7.16. El 8 de junio de 2001, Viviana María Patiño Agudelo recibió el primer ciclo de quimioterapia, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 121 c. 1). 7.17.
Del 9 al 26 de junio de 2001, Viviana María Patiño Agudelo toleró el primer ciclo de quimioterapia. El segundo ciclo iniciaría en tres semanas, pero debía vigilarse su evolución. En esos días, la paciente estuvo en condiciones regulares, con vómitos y abdomen globuloso, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 46 a 48, 59, 122, 132 y 134 c. 1). 7.18.
El 27 de junio de 2001, la paciente estaba en muy mal estado, en etapa terminal y los médicos consideraron que solo debía recibir tratamiento paliativo del dolor, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 131 c. 1). 7.19. El 29 de junio de 2001, los especialistas en gineco-oncología -conforme a la historia clínica- conceptuaron que Viviana María Patiño Agudelo no podía continuar la quimioterapia, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 129 c. 1). 7.20.
Del 30 de junio al 14 de julio de 2001, Viviana María Patiño Agudelo continuó en mal estado general, con vómito, abdomen globuloso, sangrado vaginal y con un cuadro de carcinomatosis de ovario en estadio IV, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 60 a 65 y 130 a 140 c. 1). 7.21. El 15 de julio de 2001, Viviana María Patiño Agudelo presentó apnea y palidez.
Los médicos realizaron maniobras cardiacas, pero la paciente no respondió y falleció a las 11:30 p.m., según da cuenta copia simple de la historia clínica y del certificado del registro civil de defunción (f. 1, 3, 60 y 128 c. 1). 7.22. Viviana María Patiño Agudelo era hija de Humberto de Jesús Patiño Álvarez y de Gloria Estella Agudelo Bustamante, según da cuenta copia simple del certificado de registro civil de nacimiento (f. 4 c. 1).
Responsabilidad médico asistencial del Estado 8. La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial. Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen.
El demandante debe, pues, demostrar el daño, la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido. A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente.
Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.
No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia[5]. 9. Uno de los momentos de mayor relevancia en la prestación del servicio médico es el diagnóstico, pues sus resultados permiten elaborar toda la actividad que corresponde al tratamiento médico.
El error de diagnóstico, que conlleva a un error en el tratamiento, ocurre (i) por indebida interpretación de los síntomas del paciente; (ii) por la omisión de practicar los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto; (iii) cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente; y (iv) por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento[6]. 10.
Según la demanda, el ISS falló en la prestación del servicio médico, porque se demoró en diagnosticar del cáncer que padecía Viviana María Patiño Agudelo y aplicó un tratamiento equivocado, pues únicamente trató la anemia. Adujo que el demandado permitió que el cáncer progresara y no fue posible salvar la vida de la paciente. El daño está demostrado, porque Viviana María Patiño Agudelo falleció el 15 de julio de 2001 [hecho probado 7.21].
El 1 de abril de 2001, Viviana María Patiño Agudelo ingresó a urgencias de la Clínica Santa Gertrudis con malestar general y náuseas. La paciente afirmó que miccionaba poco y que hacía una semana estaba edematizándose, especialmente en el abdomen [hecho probado 7.2]. Hacía un año estaba en tratamiento por anemia [hecho probado 7.2]. Al palpar el abdomen, los médicos encontraron una masa, por ello, la remitieron a la Clínica Santa María del Rosario de Itagüí para descartar un tumor, ser valorada por ginecoobstetricia y que le practicaran una ecografía abdominal [hecho probado 7.2].
Al día siguiente, los médicos, con los resultados de la ecografía, evidenciaron una masa pélvica gigante, de predominio sólido, que sugería malignidad y un derrame bilateral [hecho probado 7.3]. Ante esta situación, el 3 de abril de 2001, médicos de la Clínica León XIII de Medellín le practicaron una laparotomía en la que resecaron el tumor y un hematoma gigante en su ovario derecho [hecho probado 7.4].
Después de la cirugía, la paciente estuvo en regulares condiciones generales, con mareo, abdomen globuloso y dolor [hecho probado 7.5], por ello, fue remitida a evaluación y manejo por ginecología [hecho probado 7.6]. La paciente, hospitalizada en la Clínica León XIII, presentó vómito, dolor abdominal y deposiciones diarreicas [hecho probado 7.8].
Por esta razón, los médicos ordenaron una ecografía abdominal [hecho probado 7.7]. Los médicos estimaban que Viviana María Patiño Agudelo padecía una posible “pelvi peritonitis” con derrame pleural bilateral y los especialistas estaban a la espera de los resultados de patología de los ovarios, para saber qué tumor era. Estaba febril e iniciaron tratamiento con antibióticos [hecho probado 7.9].
El 3 de mayo de 2001, los médicos, conforme al TAC de abdomen, diagnosticaron una “carcinomatosis peritoneal. Derrames pleurales bilaterales […] que plantean la posibilidad de diagnóstico de síndrome de Meigs” [hecho probado 7.10]. Para el 24 de mayo de 2001, la paciente estaba en manejo paliativo [hecho probado 7.12] y el 25 de mayo siguiente, los médicos consideraron que podía recibir quimioterapia, pero tendría que permanecer hospitalizada con nutrición parenteral total por al menos un mes, mientras se revisaban su evolución [hecho probado 7.13].
Viviana María Patiño Agudelo continuó hospitalizada en malas condiciones generales [hecho probado 7.14] y el 6 de junio de 2001, los médicos explicaron a la paciente y a su madre el mal pronóstico y la evolución de la enfermedad. Además, le ofrecieron tratamiento paliativo y quimioterapia [hecho probado 7.15]. Dos días después, aplicaron el primer ciclo de quimioterapia [hecho probado 7.16].
La paciente lo toleró, pero continuó en condiciones regulares, con vómito, abdomen globuloso y sin mejoría [hecho probado 7.17]. A finales de junio de 2001, el especialista en gineco-oncología indicó que la paciente estaba en muy mal estado, en etapa terminal y sólo debería recibir tratamiento paliativo del dolor [hecho probado 7.18]. Por ello, el 29 de junio siguiente, conceptuaron que en el estado de Viviana María Patiño Agudelo no podía continuar la quimioterapia [hecho probado 7.19].
Del 30 de junio al 14 de julio de 2001, la paciente continuó en mal estado general y con un cuadro de carcinomatosis de ovario en estadio IV [hecho probado 7.20]. El 15 de julio de 2001, Viviana María Patiño Agudelo presentó apnea y, a pesar de las maniobras cardiacas para reanimarla, falleció a las 11:30 pm [hecho probado 7.21]. 11. Jorge Iván Arango Lopera –médico ginecólogo– declaró que revisó a Viviana María Patiño Agudelo en una ronda que tuvo en la Clínica León XIII y la paciente falleció un día en el que estaba de turno. Su estado de salud era grave, pues padecía una enfermedad agresiva y difícil de diagnosticar en pacientes jóvenes.
No era común encontrar cáncer de ovario en pacientes de esa edad. El tumor medía 30 cm, es decir, era muy grande. Sostuvo que su aporte al tratamiento no fue significativo, pues únicamente la evaluó el día que hizo la ronda y en ese momento conceptuó que debía continuar el tratamiento ordenado por los oncólogos. Al testigo se le puso de presente la historia clínica y dio sus apreciaciones médico-científicas respecto del diagnóstico y el tratamiento (f. 223 a 227 c. 1).
En cuanto a las circunstancias en las que conoció a la paciente, las condiciones de salud que tenía cuando la trató y lo que conceptuó en ese momento, su relato es puntual, completo y responsivo. El declarante fue claro en que sólo tuvo contacto con la paciente en dos ocasiones. No participó en su diagnóstico y sólo la evaluó una vez cuando hizo ronda.
Su declaración, además, es coincidente con la historia clínica respecto del diagnóstico de la enfermedad de la paciente –tumor maligno de ovario– y su grave estado de salud, para el momento en el que conoció de forma directa el caso [hecho probado 7.4]. El declarante dio sus apreciaciones médico-científicas sobre el diagnóstico y el tratamiento que recibió Viviana María Patiño Agudelo.
El testimonio, como medio de prueba, consiste en la narración oral de hechos sobre los cuales el declarante tenga conocimiento directo o indirecto. Por ello, el artículo 227 CPC dispone que el juez le exigirá al testigo juramento de decir lo que le conste sobre los hechos que se le preguntan y que conozca. Aunque esta norma le permite al testigo realizar valoraciones o emitir conceptos cuando se trate de una persona especialmente calificada por sus conocimientos técnicos, científicos o artísticos sobre la materia, ello no significa que el testigo pueda conceptuar y realizar valoraciones técnicas más allá de los hechos que le consten.
La Sala reitera que aquellas declaraciones que recaen sobre puntos científicos, sin conocimiento directo o indirecto sobre los hechos no tienen mérito probatorio, porque esas exposiciones son propias de un dictamen pericial, prueba sobre la que la ley exige el cumplimiento de requisitos diferentes[7]. Las declaraciones de Jorge Iván Arango Lopera sobre el diagnóstico y el tratamiento de Viviana María Patiño Agudelo no tienen valor probatorio, porque el testigo no dio cuenta de hechos que hubiera percibido directa o indirectamente.
No era oncólogo, no trató a la paciente y únicamente la revisó el día que hizo la ronda a las pacientes hospitalizadas. Sus declaraciones corresponden a una opinión o a un juicio de valor posterior a los hechos. 12. El artículo 233 CPC dispone que la peritación constituye un medio de prueba a través del cual se constatan hechos relevantes para el litigio, que exigen de especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos.
La ley procesal determina que la pericia debe contener dos partes relacionadas entre sí: el proceso cognoscitivo y las conclusiones. El primero supone una relación detallada de las operaciones practicadas y de sus resultados, exigencia lógica que implica brindar una explicación clara sobre cuáles fueron los instrumentos, materias y sustancias empleadas, que constituyen el soporte y garantía de credibilidad de sus conclusiones.
El segundo, impone que tales conclusiones se ajusten a los principios de la ciencia, arte o técnica aplicada y respondan de forma concreta, clara, ordenada y sin ambigüedades a todos los puntos sometidos a su consideración por las partes. Las conclusiones del dictamen deben tener justificación no solo en la opinión del experto, sino en soportes que ofrezcan respaldo a su labor.
Estos soportes brindan firmeza al dictamen y el perito puede acudir a exámenes o investigaciones que le permitan elaborar un concepto preciso y detallado, tal como lo prevé el artículo 237.6 CPC. El artículo 241 CPC establece que el juez deberá analizar su conducencia en relación con el hecho que se pretende probar; la competencia del perito, esto es que sea un experto en la materia técnica analizada; que no haya motivos para dudar de su imparcialidad; que no se acredite objeción por error grave; que esté debidamente fundamentado, con conclusiones claras y precisas; que se haya permitido su contradicción y que otras pruebas no lo desvirtúen.
En el proceso se practicó un dictamen pericial para que conceptuara sobre el diagnóstico y tratamiento que recibió Viviana María Patiño Agudelo (f. 229 a 234 c. 1). El médico Cesar Augusto Giraldo Giraldo –especialista en patología– conceptuó que la paciente sufrió de un tumor de ovario maligno, condición excepcional para su edad. El tumor tuvo un crecimiento rápido y una evolución muy agresiva, evidenciado en el informe patológico por el gran número de reproducción de células.
Ese crecimiento rápido dio lugar a una necrosis hemorrágica que intensificó la anemia que ya padecía. Dictaminó que el tratamiento fue diligente y oportuno, porque desde la sospecha de la presencia del tumor –1 de abril de 2001– hasta la fecha de la cirugía de laparotomía para extirparlo –3 de abril de 2001– transcurrieron dos días. Luego de la cirugía, el TAC de abdomen del 3 de mayo de 2001 evidenció una extensa diseminación del tumor en el peritoneo y probablemente pleura en los pulmones.
Esto evidenciaba la agresividad del tumor. A pesar de la cirugía, la paciente continuó en malas condiciones, porque la necrosis tumoral y la diseminación del cáncer eran muy extensas. La extensa carcinomatosis de la paciente no permitía ninguna esperanza de recuperación, porque tenía un mal estado nutricional y las complicaciones posquirúrgicas no permitían el tratamiento por oncología. Viviana María Patiño Agudelo padeció un tumor maligno de ovario, con una evolución muy rápida, extensa necrosis tumoral y una hemorragia, que agravaron el cuadro de anemia que ya padecía. Estos eventos causaron complicaciones infecciosas y una falla orgánica multisistémica que le ocasionó la muerte.
En la aclaración y complementación del dictamen, el perito reiteró que las conductas médicas, el diagnóstico y el tratamiento fueron oportunos, diligentes y acordes con la lex artis. Aclaró que a la paciente no se le practicó una laparoscopia sino una laparotomía, procedimiento adecuado para extirpar el tumor. El pronóstico era pésimo por los resultados de patología y de la tomografía, que evidenciaron el tipo de tumor y la metástasis.
Aunque la paciente fue operada dos días después de consultar, el tumor ya había invadido peritoneo y pleura y su curación era imposible (f. 241 a 244 c. 1). La Sala observa que (i) el perito es un experto en la materia técnica analizada –patología–, (ii) reseñó los aspectos relevantes de la historia clínica de la paciente y los analizó conforme a sus conocimientos técnico- científicos, (iii) a partir de sus consideraciones teóricas dio cuenta de las características particulares del cáncer de ovario de Viviana María Patiño Agudelo, (iv) evaluó la atención médica brindada desde la consulta, diagnóstico, cirugía y el tratamiento posterior, es decir, cumplió con el objeto de la experticia, (v) se permitió la contradicción, pues el perito lo aclaró y complementó, (vi) no se acreditó objeción por error grave y (vii) no existen pruebas que lo desvirtúen.
El dictamen pericial tuvo fundamento, fue detallado y preciso. Por ello, tiene eficacia probatoria según lo dispuesto en los artículos 233, 237 y 241 CPC. 13. Según las pruebas, el tratamiento fue diligente y oportuno, porque desde la sospecha de la presencia del tumor –1 de abril de 2001– hasta la fecha de la cirugía de laparotomía para extirparlo –3 de abril de 2001– transcurrieron dos días.
La paciente fue evaluada continuamente por especialistas en oncología que intentaron tratarla con quimioterapia, pero la agresividad del tumor y su expansión a otros órganos hizo imposible la continuidad del tratamiento. La parte demandante no acreditó que los médicos tardaron en diagnosticar el cáncer de ovario que padecía Viviana María Patiño Agudelo, ni que su tratamiento fue inadecuado o tardío. Los médicos tratantes interpretaron adecuadamente los síntomas de la paciente para identificar que tenía cáncer de ovario, la diagnosticaron oportunamente, practicaron los exámenes adecuados e indicados para tratar la enfermedad y agotaron todos los recursos técnicos y científicos para que la paciente se recuperara.
La muerte de Viviana María Patiño Agudelo fue consecuencia de la evolución de la enfermedad grave que padecía. Según el artículo 177 CPC, aplicable por remisión expresa de los artículos 168 y 267 CCA, quien alega un perjuicio debe demostrar la ocurrencia del mismo para que se produzca el efecto pretendido, ya que la sola afirmación de la demandante no es suficiente para acreditarlo.
Como la parte demandante no allegó pruebas que acreditaran la falla en la prestación del servicio médico alegada, no cumplió con la carga de la prueba y, por ello, la Sala confirmará la sentencia apelada. 14. De conformidad con el artículo 171 CCA, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998, no hay lugar a condenar en costas, porque no se evidencia que las partes hayan actuado con temeridad o mala fe.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA:
PRIMERO: CONFÍRMASE la sentencia del 2 de julio de 2010, proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia.
SEGUNDO: Sin condena en costas.
TERCERO: RECONÓCESE personería a la doctora Himelda Garzón Sandoval para actuar como apoderada del Patrimonio Autónomo de Remanentes del Instituto de Seguros Sociales en Liquidación-P.A.R.I.S.S.-, de conformidad con el artículo 67 CPC. ACÉPTASE la renuncia al poder presentada por el doctor Carlos Andrés García Sáenz y RECONÓCESE personería a la doctora Martha Luz Mejía Echeverri para actuar como apoderada de la Nación-Ministerio de Salud y Protección Social, de conformidad con los artículos 68 y 69 CPC.
CUARTO: En firme esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal. CÓPIESE,
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Presidente de la Sala GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE NICOLÁS YEPES CORRALES Aclaro voto ----------------------- [1] Según el Acta nº. 5 de esa fecha. [2] Suma que se obtiene de multiplicar el salario mínimo de 2001, $286.000, por 500. [3] Excepcionalmente la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción por daños causados por actos administrativos.
Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303 [fundamentos jurídicos 10 y 11] y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421 [fundamento jurídico 3], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 744,746 y 747, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [4] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de agosto de 2013, Rad. 25.022 [fundamento jurídico 1].
El Magistrado Ponente no comparte este criterio jurisprudencial, sin embargo lo respeta y acoge. Los argumentos de la inconformidad están en la aclaración de voto a la sentencia del 22 de octubre de 2015, Rad. 26.984. Estas providencias se pueden consultar en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 363, 364 y 365, respectivamente, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [5] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. n°. 15.772, [fundamento jurídico 4], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 349-350, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [6] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, Rad. n°. 19.846 [fundamento jurídico 2.2]. [7] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 27 de abril de 2006, Rad. 15.655, [fundamento jurídico 4.2].