ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA POR FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL - Niega FALLA DEL SERVICIO POR OMISIÓN / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / FALLA MÉDICA SÍNTESIS DEL CASO: El 4 y 5 de diciembre de 1998, I. de J. G. ingresó a la ESE Hospital María Auxiliadora en Chigorodó, Antioquia, por varias dolencias, en donde lo trataron y le dieron de alta.

El 6 de diciembre de 1998, ingresó por tercera vez, ordenaron su hospitalización y al día siguiente murió. Alegan falla del servicio médico por atención tardía y defectuosa y por ausencia de práctica de exámenes. COMPETENCIA DEL CONSEJO DE ESTADO EN SEGUNDA INSTANCIA / COMPETENCIA PARA LA RESOLUCIÓN DEL RECURSO DE APELACIÓN / RECURSO DE APELACIÓN CONTRA SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA / COMPETENCIA POR RAZÓN DE LA CUANTÍA - Factor objetivo / CUANTÍA DE LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDA La jurisdicción administrativa, como guardián del orden jurídico, conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal según el artículo 82 CCA, modificado por el artículo 1º de la Ley 1107 de 2006.

El Consejo de Estado es competente en segunda instancia para estudiar este asunto de conformidad con el artículo 129 CCA, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los Tribunales Administrativos. Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía pues, de conformidad con el artículo 3º de la Ley 1395 de 2010, que modificó el artículo 20.2 CPC, el valor de la suma de las pretensiones supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 132.6 CCA, esto es, $130.050.000.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 82 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 129 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 132 NUMERAL 6 / LEY 1107 DE 2006 - ARTÍCULO 01 / LEY 1395 DE 2010 - ARTÍCULO 3 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 20 NUMERAL 2 PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / CRITERIOS PARA LA PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / FALLA DEL SERVICIO POR OMISIÓN / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo, en este caso por una omisión que se imputa que se imputa a dos entidades prestadoras de servicios de salud (art. 90 CN y art. 86 CCA).

NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, consultar sentencia de 8 de marzo de 2007, Exp. 16421, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 90 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 86 PRESUPUESTO PROCESAL EN LA JURISDICCIÓN DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO / CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / CÓMPUTO DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA El término para formular pretensiones, en reparación directa, de conformidad con el artículo 136.8 CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente de inmueble por trabajo público o por cualquier otra causa.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 136 NUMERAL 8 PROBLEMA JURÍDICO: Corresponde a la Sala determinar si se configuró falla del servicio médico asistencial por atención tardía y negligente y por ausencia de práctica de exámenes. COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO / VALORACIÓN DE LA COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO / PROCEDENCIA DE LA VALORACIÓN DE LA COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO / APLICACIÓN DE LA SENTENCIA DE UNIFICACIÓN Las copias simples serán valoradas, porque la Sección Tercera de esta Corporación, en fallo de unificación, consideró que tenían mérito probatorio.

NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, consultar sentencia de unificación de 28 de agosto de 2013, Exp. 25022, C.P. Enrique Gil Botero. FALLA PROBADA DEL SERVICIO / TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / FALLA MÉDICA / CARGA DE LA PRUEBA / EXIGENCIA DE CARGA DE LA PRUEBA / PRESUPUESTOS DE LA FALLA DEL SERVICIO / DAÑO ANTIJURÍDICO / FALLA DEL SERVICIO POR OMISIÓN / NEXO DE CAUSALIDAD / EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / CUIDADO AL PACIETE / CAUSA EXTRAÑA / CULPA DE LA VÍCTIMA / HECHO DEL TERCERO / MEDIOS DE PRUEBA / DICTAMEN PERICIAL / INDICIO / VALORACIÓN DE LAS PRUEBAS EN CONJUNTO / APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE LA SANA CRÍTICA / SISTEMA DE REGLAS DE LA EXPERIENCIA / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial.

Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen. El demandante debe, pues, demostrar (i) el daño, (ii) la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y (iii) el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido.

A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente. Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.

No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia. NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, consultar sentencia de 31 de agosto de 2006, Exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 177 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 249 HISTORIA CLÍNICA / DOCUMENTACIÓN CLÍNICA / REGISTRO DE INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA / IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA La Sala reitera que la historia clínica es un documento con características especiales, que amerita un manejo determinado por la ley y el reglamento, por parte de quienes la elaboran, las archivan y quienes las deben interpretar.

En materia de responsabilidad médica, es el medio probatorio por excelencia, porque contiene el registro detallado de las evaluaciones, diagnósticos, tratamientos y evolución del cuadro clínico del paciente. No aportar la historia clínica al proceso, o hacerlo de forma incompleta, constituye un indicio de falla del servicio en contra de la entidad demandada.

NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, consultar sentencia de 25 de abril de 2012, Exp. 21861 y sentencia de 22 de junio de 2001, Exp. 12701, C.P. María Elena Giraldo Gómez. EXISTENCIA DEL INDICIO - No es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad / INCUMPLIMIENTO DE LA CARGA DE LA PRUEBA / INEXISTENCIA DE LA FALLA DEL SERVICIO POR OMISIÓN / INEXISTENCIA DE LA FALLA DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR FALLA DEL SERVICIO Según las pruebas, no se acreditó que el personal médico del Hospital María Auxiliadora incurrió en retardo o negligencia durante la atención médica recibida por el paciente.

No se probó una indebida interpretación de los primeros síntomas del paciente o, si esos síntomas, desde el principio, obligaban al personal médico a ordenar una hospitalización. Tampoco se acreditó que el plan de tratamiento al cuadro respiratorio fue errado. La Sala reitera que la existencia de indicios no es suficiente -por sí misma- para estructurar los elementos de la responsabilidad, pues es necesario que sean coherentes con el resto del acervo probatorio, según la sana crítica y las reglas de la experiencia [núm. 8].

Aunque la parte demandada no aportó la historia clínica de forma completa y ello constituye un indicio de falla del servicio en su contra, no obra prueba coincidente que acredite que la atención médica brindada fue negligente, ni que incurrió en retardo o ausencia de exámenes. (…) No se probó, entonces, una falla en la prestación del servicio ni el nexo causal entre el daño y la actuación médica, carga probatoria que correspondía a la parte demandante según el artículo 177 CPC.

Por ello, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia en este aspecto. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 177 REMISIÓN DE LA NORMA / APLICACIÓN DE LAS NORMAS PROCESALES EN LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO / APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE CONGRUENCIA / CONGRUENCIA DE LA SENTENCIA / IMPROCEDENCIA DEL RECURSO DE APELACIÓN - Para formular pretensiones El artículo 305 CPC, aplicable por remisión expresa del artículo 267 CCA, establece que la sentencia deberá estar en consonancia con las pretensiones aducidas en la demanda y en las demás oportunidades previstas en la ley, y prohíbe al juez condenar al demandado por objeto distinto del pretendido en la demanda o por causa diferente a la invocada en ésta [congruencia del fallo].

El recurso de apelación no es una oportunidad prevista en la ley para formular pretensiones, pues ello solo es posible con la presentación de la demanda o su reforma (art.137.2 CCA). Por tanto, la Sala no analizará la nueva pretensión que formuló la parte demandante, al aducir una falla del servicio médico por ausencia de remisión del paciente a un hospital de mejor nivel.

NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, consultar sentencia de 7 de julio de 2016, Exp. 48621, C.P. Guillermo Sánchez Luque. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 305 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 137 NUMERAL 2 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 267 IMPROCEDENCIA DE LA CONDENA EN COSTAS De conformidad con el artículo 171 CCA, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998, no hay lugar a condenar en costas, porque no se evidencia que la parte haya actuado con temeridad o mala fe.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMIISTRATIVO - ARTÍCULO 171 / LEY 446 DE 1998 - ARTÍCULO 55 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Consejero ponente: GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE Bogotá D.C., dieciocho (18) de diciembre de dos mil veinte (2020) Radicación número: 05001-23-31-000-2000-04647-01(44890) Actor: BLANCA NUBIA ÚSUGA AGUIRRE Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Y OTRO Referencia: APELACIÓN SENTENCIA - ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA APELANTE ÚNICO-Límites de la apelación. COPIAS SIMPLES-Valor probatorio.

RECORTES DE PRENSA-Valor probatorio. ACTIVIDAD MÉDICA-Falla probada. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-La carga de la prueba la tiene el demandante. HISTORIA CLÍNICA- Concepto y valor probatorio. INDICIOS-No aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta. INDICIO-Aportar la historia clínica de forma incompleta constituye un indicio en contra de la entidad demandada.

COMITÉ AD HOC- Concepto y valor probatorio de sus actas. TESTIGO DE OÍRDAS- Valor probatorio. ATENCIÓN MÉDICA-Para comprometer la responsabilidad se debe probar la falla del servicio médico por atención tardía o negligente y del nexo causal entre el daño y el servicio médico prestado. NO APORTAR HISTORIA CLÍNICA- Constituye un indicio de falla del servicio, que debe corroborarse con otras pruebas.

CARGA DE LA PRUEBA- Quien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia (art. 177 CPC). CONGRUENCIA DEL FALLO-El recurso de apelación no es la oportunidad procesal para formular nuevas pretensiones. La Sala, de acuerdo con lo dispuesto en sesión del 5 de junio de 2020[1], decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 30 de mayo de 2012 proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, que negó las pretensiones de la demanda.

SÍNTESIS DEL CASO El 4 y 5 de diciembre de 1998, Idolfo de Jesús Gómez ingresó a la ESE Hospital María Auxiliadora en Chigorodó, Antioquia, por varias dolencias, en donde lo trataron y le dieron de alta. El 6 de diciembre de 1998, ingresó por tercera vez, ordenaron su hospitalización y al día siguiente murió. Alegan falla del servicio médico por atención tardía y defectuosa y por ausencia de práctica de exámenes.

ANTECEDENTES El 4 de diciembre de 2000, Blanca Nubia Úsuga y otros, a través de apoderado judicial, formularon demanda de reparación directa en contra del Instituto de Seguros Sociales -en adelante ISS- y la ESE Hospital María Auxiliadora, ubicado en Chigorodó, Antioquia, para que se les declarara patrimonialmente responsables por la muerte de Idolfo de Jesús Gómez.

Solicitaron como indemnización 1.000 SMLMV para cada uno de los demandantes por perjuicios morales y $147.771.620 para Blanca Nubia Úsuga, $21.663.780 para Sandra Gómez Úsuga, $27.409.918 para Juan Camilo Gómez Úsuga y $36.224.132 para María Alejandra Gómez Úsuga, por lucro cesante. En apoyo de las pretensiones, la parte demandante afirmó que el 4 y 5 de diciembre de 1998, Idolfo de Jesús Gómez ingresó a la ESE Hospital María Auxiliadora por presión alta, dolor de espalda y cuello.

En ambas oportunidades trataron sus síntomas, ordenaron la práctica de exámenes, pero no pudieron realizarlos, porque el ISS no atendía los fines de semana y le dieron de alta. Adujo que el 6 de diciembre siguiente, ingresó por tercera vez al mismo hospital, ordenaron su hospitalización por dificultad respiratoria y al día siguiente murió. Alegan falla del servicio médico por atención tardía y defectuosa y por ausencia de práctica de exámenes.

El 22 de enero de 2001 se admitió la demanda y se ordenó su notificación. En el escrito de contestación de la demanda, la ESE Hospital María Auxiliadora, al oponerse a las pretensiones, señaló que no estaba probada la falla del servicio y el nexo de causalidad, pues la muerte tuvo causas naturales. Sostuvo que el hospital brindó la atención de acuerdo a los síntomas presentados y que la entidad obligada a la práctica de exámenes era el ISS, en calidad de EPS del afiliado.

Formuló llamamiento en garantía a La Previsora SA Compañía de Seguros. El 12 de diciembre de 2001, el Tribunal rechazó el llamamiento en garantía porque la vigencia de la póliza estaba comprendida entre el 23 de diciembre de 2000 y el 23 de diciembre de 2001 y los hechos demandados ocurrieron el 6 de diciembre de 1998. El ISS señaló que no fue la entidad que brindó los servicios médicos y que no estaba probado el nexo causal.

El 24 de junio de 2009 se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para alegar de conclusión y presentar concepto, respectivamente. El ISS reiteró lo expuesto. Las demás partes y el Ministerio Público guardaron silencio. El 30 de mayo de 2012, el Tribunal Administrativo de Antioquia en la sentencia negó las pretensiones, porque la demandante no demostró el nexo causal entre la muerte de Idolfo de Jesús Gómez y la prestación del servicio médico.

Consideró que la atención médica se ajustó a la sintomatología del paciente y al nivel del centro hospitalario, que no estaba acreditado si los exámenes ordenados eran de carácter urgente y si su ausencia ocasionó la muerte. Estimó que el caso no podía ser estudiado desde la pérdida de oportunidad, por falta de prueba de probabilidades de recuperarse y que la muerte se ocasionó por una consecuencia no esperada del enfoque diagnóstico.

La demandante interpuso recurso de apelación, que fue concedido el 6 de agosto de 2012 y admitido el 20 de septiembre siguiente. La recurrente esgrimió que la demandada era quien debía probar que la prestación del servicio médico había sido oportuna, en virtud del régimen de responsabilidad de la culpa presunta. Sostuvo que existían indicios de falla en contra del hospital demandado, porque no aportó la historia clínica y no registró las atenciones del 4 y 5 de diciembre de 1998.

Agregó que los exámenes eran de carácter urgente, porque los síntomas revelaban un problema cardiaco y que, además, debieron remitirlo a un hospital de mayor nivel. El 4 de abril de 2013 se corrió traslado para alegar de conclusión en segunda instancia. El ISS reiteró lo expuesto. Las demás partes y el Ministerio Público guardaron silencio.

CONSIDERACIONES I. Presupuestos procesales Jurisdicción y competencia 1. La jurisdicción administrativa, como guardián del orden jurídico, conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal según el artículo 82 CCA, modificado por el artículo 1º de la Ley 1107 de 2006.

El Consejo de Estado es competente en segunda instancia para estudiar este asunto de conformidad con el artículo 129 CCA, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los Tribunales Administrativos. Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía pues, de conformidad con el artículo 3º de la Ley 1395 de 2010, que modificó el artículo 20.2 CPC, el valor de la suma de las pretensiones supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 132.6 CCA[2], esto es, $130.050.000[3].

Acción procedente 2. La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo[4], en este caso por una omisión que se imputa que se imputa a dos entidades prestadoras de servicios de salud (art. 90 CN y art. 86 CCA).

Demanda en tiempo 3. El término para formular pretensiones, en reparación directa, de conformidad con el artículo 136.8 CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente de inmueble por trabajo público o por cualquier otra causa.

La demanda se interpuso en tiempo -4 de diciembre de 2000-, pues Idolfo de Jesús Gómez murió el 7 de diciembre de 1998 [hecho probado 7.4]. Legitimación en la causa 4. Sandra Patricia, Juan Camilo y María Alejandra Gómez Úsuga son las personas sobre las que recae el interés jurídico que se debate en este proceso, ya que conforman el núcleo familiar de Idolfo de Jesús Gómez [hecho probado 7.6].

La demanda afirmó que Blanca Nubia Úsuga Aguirre es la compañera permanente de Idolfo de Jesús Gómez. En el proceso declararon Gloria Patricia Arias (f. 107 c.1) y Gloria Isabel Guerra (f. 109 y 110 c. 1), amigas y vecinas de los demandantes, quienes sostuvieron que Idolfo de Jesús Gómez y Blanca Nubia Úsuga Aguirre eran esposos, tenían varios hijos y una buena relación de afecto y ayuda mutua desde hace muchos años.

Como las declarantes percibieron de forma directa la convivencia de Idolfo Gómez y Úsuga Aguirre y fueron precisas en el afecto y apoyo entre la pareja, la Sala reconocerá la condición de compañera permanente y la tendrá como legitimada en la causa por activa. El ISS y la ESE Hospital María Auxiliadora están legitimados en la causa por pasiva, por ser las entidades que prestaron el servicio médico a Idolfo de Jesús Gómez [hechos probados 7.2 a 7.4].

II. Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si se configuró falla del servicio médico asistencial por atención tardía y negligente y por ausencia de práctica de exámenes. III. Análisis de la Sala Como la sentencia fue recurrida por la parte demandante, la Sala estudiará el asunto de conformidad con el artículo 357 CPC. Hechos probados 5.

Las copias simples serán valoradas, porque la Sección Tercera de esta Corporación, en fallo de unificación, consideró que tenían mérito probatorio[5]. 6. En el expediente obran recortes de prensa (f. 27 c. 1). Las informaciones difundidas en los medios de comunicación no dan certeza sobre los hechos en ellos contenidos, sino de la existencia de la noticia[6] y en esas condiciones serán valoradas en este proceso. 7.

De conformidad con los medios probatorios allegados oportunamente al proceso, se demostraron los siguientes hechos: 7.1 En 1994, 1997 y en octubre de 1998, Idolfo de Jesús Gómez consultó al ISS por varias dolencias y fue tratado por glomerulonefritis crónica e hipertensión secundaria a esa enfermedad renal, según da cuenta copia simple de las atenciones (f. 6-7 y 9-11 c. 1) y copia auténtica del Acta de Comité ad hoc n°. 113 de septiembre 1999 (f. 86-87 c. 1). 7.2 El 4 de diciembre de 1998, el ISS programó una cita a Idolfo de Jesús Gómez por consulta externa para el 11 de diciembre de 1998, según da cuenta copia auténtica de los servicios de salud del ISS (f. 8 c. c. 1) y del Acta de Comité ad hoc n°. 113 de septiembre 1999 (f. 86-87 c. 1).

El mismo día, un médico de la ESE Hospital María Auxiliadora ordenó los siguientes exámenes: ecocardiograma, citológico de origina, nitrógenoureico, hemoleucograma y de velocidad de sedimentación globular, según da cuenta original de órdenes médicas (f. 4-5 c. 1). 7.3 El 6 de diciembre de 1998, a las 10:00 p.m., Idolfo de Jesús Gómez ingresó a la ESE Hospital María Auxiliadora por náuseas, vómito y fatiga en epigastrio de 4 horas de evolución y fatiga en la boca del estómago desde hace dos semanas.

El médico examinó al paciente e identificó dolor a la palpación y edema grado uno en miembros inferiores. El paciente fue hidratado, le aplicaron plasil y ranitidina y luego dieron de alta y cita por consulta externa, según da cuenta copia auténtica del Acta de Comité ad hoc n°. 113 de septiembre 1999 (f. 86-87 c. 1). 7.4 El mismo día, a las 11:30 p.m., Idolfo de Jesús Gómez reingresó al hospital por dificultad respiratoria, no refirió dolor abdominal y los médicos ordenaron dejarlo en observación con oxígeno. En la madrugada del día siguiente, a las 4:00 am, el paciente estaba pálido, sudoroso, taquicárdico, con tos, secreción sanguinolenta y dificultad respiratoria moderada.

El médico ordenó isordil, diazepán y solicitó ecocardiograma, según da cuenta copia auténtica del Acta de Comité ad hoc n°. 113 de septiembre 1999 (f. 75-76 y 86-87 c. 1). El paciente quedó inconsciente, lo intubaron, aspiró sus secreciones y, como consecuencia, entró en paro cardiorrespiratorio. Los médicos hicieron maniobras de resucitación, pero el paciente no respondió y falleció, según da cuentas copia auténticas del Acta de Comité ad hoc n°. 113 de septiembre 1999 (f. 75-76 y 86-87 c. 1) y del certificado de defunción (f. 15 c. 1).

El médico certificó como causa de la muerte “infarto agudo de miocardio”, según da cuenta copia auténtica del Acta de Comité ad hoc n°. 113 de septiembre 1999 (f. 75-76 y 86-87 c. 1). 7.5 El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Seccional Antioquia no realizó necropsia al cadáver de Idolfo de Jesús Gómez, según da cuenta original de la certificación del 11 de diciembre de 2002 expedida por ese instituto (f. 89 c. 1). 7.6 Idolfo de Jesús Gómez era padre de Sandra Patricia, Juan Camilo y María Alejandra Gómez Úsuga y compañero permanente de Blanca Nubia Úsuga Aguirre, según da cuenta copia auténtica de los registros civiles de nacimiento (f. 16-18 c. 1 y declaraciones de testigos n° 4).

Responsabilidad médico asistencial del Estado 8. La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial. Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen.

El demandante debe, pues, demostrar (i) el daño, (ii) la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y (iii) el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido. A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente.

Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.

No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia[7]. 9. Según la demanda, el Hospital María Auxiliadora no actuó con diligencia y cuidado en la atención de Idolfo de Jesús Gómez, pues él solicitó servicio médico en varias oportunidades, fue devuelto a su casa y le brindaron atención tardía y negligente.

Sostuvo que el ISS, a pesar de haber ordenado varios exámenes, no los llevó a cabo, circunstancias que incidieron en la agravación y posterior muerte del paciente. El daño, consistente en la muerte del paciente Idolfo de Jesús Gómez, está demostrado con acta del comité ad hoc de septiembre de 1999 y el certificado de defunción n°. 1304989 [hecho probado 7.4].

Está acreditado que entre 1994 y 1998, Idolfo de Jesús Gómez fue tratado en el ISS por glomerulonefritis crónica e hipertensión secundaria a esa enfermedad renal [hecho probado 7.1]. El 4 diciembre de 1998, el ISS programó una cita de control de hipertensión y ordenó varios exámenes. El 6 de diciembre Idolfo de Jesús Gómez consultó al Hospital María Auxiliadora por malestar gástrico, recibió tratamiento y le dieron de alta.

El mismo día reingresó por dificultad respiratoria y ordenaron su hospitalización y al día siguiente se agravó y murió [hechos probados 7.2 a 7.4]. 10. Según el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, la historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. El artículo 1 de la Resolución nº. 1995 de 1999 dispuso que es un documento privado obligatorio y sometido a reserva, en el que se registran cronológicamente no sólo las condiciones de salud del paciente, sino todos los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo (enfermeras y auxiliares) que interviene en la atención. Sus características son: (i) integralidad, (ii) secuencialidad, (iii) racionalidad científica, (iv) disponibilidad y (v) oportunidad, de conformidad con el artículo 3 de la resolución, vigente para la época de los hechos.

La Sala reitera que la historia clínica es un documento con características especiales, que amerita un manejo determinado por la ley y el reglamento, por parte de quienes la elaboran, las archivan y quienes las deben interpretar[8]. En materia de responsabilidad médica, es el medio probatorio por excelencia, porque contiene el registro detallado de las evaluaciones, diagnósticos, tratamientos y evolución del cuadro clínico del paciente[9].

No aportar la historia clínica al proceso, o hacerlo de forma incompleta, constituye un indicio de falla del servicio en contra de la entidad demandada[10]. 11. Según la demanda, Idolfo de Jesús Gómez acudió a los servicios de la ESE Hospital María Auxiliadora durante los días 4, 5 y 6 de diciembre de 1998 por dolor de cabeza, cuello y de espalda.

Aducen que la atención fue negligente, porque trataron sus dolencias y le dieron de alta en tres oportunidades y que fue tardía, porque lo hospitalizaron cuando ya tenía dificultad respiratoria. El comité ad hoc que evaluó la atención médica prestada al paciente avaló el servicio brindado por el personal médico del Hospital María Auxiliadora al señalar que desde el 4 de diciembre hasta el día de la muerte -7 de diciembre de 1998- “el manejo fue adecuado con base en el enfoque diagnóstico” (f. 87 c. 1).

Según el acta, luego de revisar la historia clínica del paciente, el comité conceptuó que se trataba de un paciente de 38 años, con dos enfermedades de base consistentes en un daño renal y una hipertensión secundaria a ese daño. Como el paciente consultó en varias oportunidades al hospital por dolor epigástrico, náuseas y vómito, se brindó tratamiento a esa enfermedad ácido-péptica (f. 87 c. 1).

Los médicos ordenaron su hospitalización por dificultad respiratoria y, aunque el certificado de su muerte indicó un infarto del miocardio, el cuadro clínico que presentaba y los resultados del ecocardiograma realizado no eran compatibles con ese diagnóstico (f. 87 c. 1). Conforme al acta, el comité conceptuó que, según la sintomatología descrita en la historia clínica, a las 11:30 p.m. del 6 de diciembre de 1998, esto es, “disnea severa, tos con expectoración hematúrica, crépitos bilaterales generalizados de reciente aparición”, el paciente pudo presentar un edema agudo de pulmón que pudo ocasionar su muerte.

El edema agudo fue una consecuencia no esperada del enfoque diagnóstico, pues el paciente recibió tratamiento y no respondió (f. 87 c. 1). El artículo 178.6 de La Ley 100 de 1993 asignó a las Entidades Promotoras de Salud la función de establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Salud.

En consonancia, el artículo 121 del Decreto Ley 2150 de 1995, modificatorio del artículo 188 de la Ley 100 de 1993, dispuso que cuando ocurran hechos que presuntamente afecten al afiliado, respecto de la prestación del servicio de salud, estos podrían reclamar ante el comité técnico científico que designaría la entidad promotora de salud -EPS-.

La Resolución nº. 5061 de 1997, expedida por el Ministerio de Salud, reglamentó los comités técnico científicos de las EPS y las Administradoras de Régimen Subsidiado -ARS. Dispuso que estarían integrados por un representante de la EPS, uno de la IPS y un representante de los usuarios (artículo 1) y que debía atender reclamaciones sobre hechos de naturaleza asistencial, relacionados con la atención en salud en las etapas de prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad (artículo 2).

La Resolución nº. 4955 de 2000, expedida por el ISS, reglamentó para esa entidad el funcionamiento de los comités técnico científicos y, además, creó los comités ad hoc. Dispuso que estos últimos estarían conformados por profesionales de las diferentes disciplinas de los servicios de atención en salud del ISS (artículo 7). Su función era estudiar, con base en la historia clínica y demás documentos de la atención, los casos sometidos a su consideración, para emitir un concepto técnico científico que permitiera la aplicación de correctivos y adelantar investigaciones administrativas y disciplinarias (artículo 9).

Los comités ad hoc son, pues, instancias de evaluación o de auditoría interna de la prestación del servicio de salud y, en ejercicio de sus funciones legales y reglamentarias, profieren conceptos técnicos sobre casos particulares, con el fin de lograr el mejoramiento de la calidad del servicio. Estos documentos se valoran a la luz de la sana crítica y en conjunto con las demás pruebas del proceso, pero por tratarse de documentos proferidos por una instancia institucional creada por la Ley y el Reglamento para evaluar la atención en salud y conformada por profesionales expertos en asuntos médicos, tienen mérito probatorio, salvo que se logre desvirtuar su contenido.

El recurrente alegó que el acta del comité ad hoc no tiene validez probatoria en este proceso porque, al tratar puntos técnicos y científicos, el Tribunal debió aplicar las reglas de contradicción del dictamen pericial y debió correr traslado a las partes una vez fue incorporada la prueba. El acta del comité ad hoc de septiembre de 1999 fue solicitada como prueba por el ISS en la contestación a la demanda (f. 60 c. 1), fue decretada en el auto de pruebas (f. 67-68 c. 1) y fue incorporada al proceso como un documento en el periodo probatorio (f. 85-87 c. 1).

El acta del comité ad hoc es un documento que contiene una evaluación de la atención en salud que recibió el paciente. Su contenido es técnico y científico porque expresa el concepto de profesionales expertos en medicina. Esta circunstancia no cambia la naturaleza documental de esta prueba, ni la convierte en un dictamen pericial. El peritaje es una prueba que se practica dentro del proceso judicial y en el marco de lo dispuesto por los artículos 233 a 243 CPC, mientras que el acta del comité ad hoc es un documento que se constituye en un contexto extraprocesal, por mandato de la ley, para evaluar la prestación del servicio de salud.

Aunque ambas pruebas comparten un carácter técnico científico, su naturaleza es distinta y, por ello, no es procedente aplicar las reglas de la práctica y contradicción del dictamen pericial a una prueba que tiene el carácter de documental. Como el acta del comité ad hoc de septiembre de 1999 fue aportada e incorporada al proceso en debida forma, el demandante tuvo la oportunidad de conocerla y contradecirla desde el principio del proceso.

Por haberse surtido la oportunidad de contradicción, este documento tiene validez y eficacia probatoria. 12. Miguel Antonio Borja (f. 106-107 c. 1), Gloria Patricia Arias (f. 107 c.1) y Gloria Isabel Guerra (f. 109 y 110 c. 1) -amigos y vecinos de los demandantes- declararon que Idolfo de Jesús Gómez, acudió varias veces al hospital del ISS a solicitar atención y “lo regresaban a su casa”.

Antes de su muerte, duró poco tiempo hospitalizado y “se enteraron” de esas circunstancias por “comentarios” de su esposa. A pesar de que lo vieron enfermo, “no tenían conocimiento” de la gravedad de su estado y “de un momento a otro” se enteraron de su muerte (f. 106, 107 y 109 c. 1). Como relataron hechos que les contaron o escucharon, se trata de testigos de oídas.

El artículo 228.3 CPC dispone que si la declaración versa sobre expresiones que el testigo hubiere oído, el juez ordenará que explique las circunstancias que permitan apreciar su verdadero sentido y alcance. Se requiere que -por los menos- identifique las fuentes que suministraron la información y, además, que esas fuentes sean directas, es decir, que se pueda constatar que conocieron presencialmente los hechos que trasmitieron.

En relación con el mérito probatorio del testimonio de oídas, la declaración del testigo se debe cotejar con el resto del acervo probatorio, para determinar su coincidencia con los demás medios de prueba recaudados[11]. En cuanto a la atención médica que el paciente recibió, los declarantes identificaron la fuente de la información que relataron, la esposa de Idolfo de Jesús Gómez.

No precisaron, sin embargo, las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que esa fuente les informó los hechos que relataron. Se limitaron a afirmar que escucharon “comentarios”, pero no refirieron hechos verificables y constatables. No es posible, entonces, apreciar la razón de su dicho, es decir, si los hechos que relataron corresponden a lo que oyeron o a lo que infirieron de los comentarios que escucharon. 13.

Según las pruebas, no se acreditó que el personal médico del Hospital María Auxiliadora incurrió en retardo o negligencia durante la atención médica recibida por el paciente. No se probó una indebida interpretación de los primeros síntomas del paciente o, si esos síntomas, desde el principio, obligaban al personal médico a ordenar una hospitalización. Tampoco se acreditó que el plan de tratamiento al cuadro respiratorio fue errado.

La Sala reitera que la existencia de indicios no es suficiente -por sí misma- para estructurar los elementos de la responsabilidad, pues es necesario que sean coherentes con el resto del acervo probatorio, según la sana crítica y las reglas de la experiencia [núm. 8]. Aunque la parte demandada no aportó la historia clínica de forma completa y ello constituye un indicio de falla del servicio en su contra, no obra prueba coincidente que acredite que la atención médica brindada fue negligente, ni que incurrió en retardo o ausencia de exámenes.

Por el contrario, quedó demostrado que el ISS y la ESE Hospital María Auxiliadora brindaron atención médica al paciente entre el 4 y 7 diciembre de 1998, incluyendo tratamiento para su insuficiencia respiratoria del 6 de diciembre [hechos probados 7.2 a 7.4]. También se probó que el comité ad hoc, al analizar la prestación del servicio médico, concluyó que el paciente fue evaluado y tratado de forma constante, pues su diagnóstico inicial -enfermedad acido péptica- no ameritaba hospitalización y, una vez se agravó su cuadro clínico, se decidió hospitalizar para tratar su insuficiencia respiratoria con los resultados ya conocidos [hecho probado 7.4 y conclusiones del comité ad hoc n°. 9.2].

Según ese documento, el comité conceptuó que no había forma de determinar con certeza cuál fue la causa de la muerte del paciente, pues el cuadro clínico -disnea severa, tos con expectoración hematúrica- no era compatible con el infarto del miocardio sino con un edema pulmonar y que esta enfermedad fue una consecuencia no esperada del enfoque diagnóstico inicial [conclusiones del comité ad hoc].

No se probó, entonces, una falla en la prestación del servicio ni el nexo causal entre el daño y la actuación médica, carga probatoria que correspondía a la parte demandante según el artículo 177 CPC. Por ello, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia en este aspecto. 14. Según la demanda, el 4 de diciembre de 1998 los médicos ordenados varios exámenes al paciente Idolfo de Jesús Gómez y el ISS, entidad obligada a su práctica, no los llevó a cabo por no contar con horario de atención. Aducen que esta omisión incidió en la agravación y posterior muerte del paciente.

Según las pruebas, no se acreditó que una omisión en la práctica de exámenes, ni que -de existir- fue la causa directa de la muerte del paciente. No se probó si los exámenes ordenados eran de carácter urgente por una condición de salud determinada o si hacían parte de un control periódico de las enfermedades de base que presentaba. Por el contrario, quedó demostrado que el paciente recibió tratamiento desde el año 1994 por daño renal e hipertensión secundaria y que el 4 de diciembre el ISS programó una cita de control por hipertensión [hechos probados 7.1 y 7.2].

También se probó que, durante su hospitalización, el Hospital María Auxiliadora practicó un ecocardiograma cuyos resultados no guardaron relación con la causa de la muerte certificada –infarto del miocardio- ni con la causa posible de la muerte concluida por el comité ad hoc [conclusiones del comité ad hoc n°. 9.2]. Tampoco está acreditada, entonces, una falla en la prestación del servicio por omisión en la práctica de exámenes, ni el nexo causal entre el daño y la actuación médica por este cargo. 15.

El artículo 305 CPC, aplicable por remisión expresa del artículo 267 CCA, establece que la sentencia deberá estar en consonancia con las pretensiones aducidas en la demanda y en las demás oportunidades previstas en la ley, y prohíbe al juez condenar al demandado por objeto distinto del pretendido en la demanda o por causa diferente a la invocada en ésta [congruencia del fallo].

El recurso de apelación no es una oportunidad prevista en la ley para formular pretensiones, pues ello solo es posible con la presentación de la demanda o su reforma (art.137.2 CCA)[12]. Por tanto, la Sala no analizará la nueva pretensión que formuló la parte demandante, al aducir una falla del servicio médico por ausencia de remisión del paciente a un hospital de mejor nivel (f. 173 c. principal). 16.

De conformidad con el artículo 171 CCA, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998, no hay lugar a condenar en costas, porque no se evidencia que la parte haya actuado con temeridad o mala fe. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA:

PRIMERO: CONFÍRMASE la sentencia del 30 de mayo de 2012 proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia.

SEGUNDO: Sin condena en costas.

TERCERO: En firme esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE Presidente de la Sala JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS NICOLÁS YEPES CORRALES AMB/OAO ----------------------- [1] Acta nº. 5 de esa fecha. [2] Se aplican las cuantías previstas en la Ley 446 de 1988, pues a la fecha de interposición del recurso de apelación -5 de julio de 2012- ya habían entrado en vigencia, según la Ley 954 del 28 de abril 2005. [3]Suma que se obtiene de multiplicar el salario mínimo del año 2000, $260.100, por 500. [4] Excepcionalmente la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción por daños causados por actos administrativos.

Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303 [fundamentos jurídicos 10 y 11] y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421 [fundamento jurídico 3], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 744,746 y 747, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [5] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de agosto de 2013, Rad. 25.022 [fundamento jurídico 1].

El Magistrado Ponente no comparte este criterio jurisprudencial, sin embargo lo respeta y acoge. Los argumentos de la inconformidad están en la aclaración de voto a la sentencia del 22 de octubre de 2015, Rad. 26.984. Estas providencias se pueden consultar en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 363, 364 y 365, respectivamente, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [6] Cfr. Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, sentencia del 29 de mayo de 2012, Rad. 2011-01378 [fundamento jurídico 4] y sentencia del 1 de marzo de 2006, Rad. 16.587 [fundamento jurídico 3.2].

Estas providencias se pueden consultar en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 377-378, respectivamente, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [7] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, [fundamento jurídico 4], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 349-350, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [8] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 25 de abril de 2012, Rad. 21.861, [fundamento jurídico 3], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 352, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [9] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 22 de junio de 2001, Rad. 12.701[fundamento jurídico 3].

C.P. María Elena Giraldo Gómez. [10] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, [fundamento jurídico 4], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 349-350, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [11] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 28 de febrero de 2011, Rad. 20.262 [fundamento jurídico 2.3]. [12] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, sentencia del 7 de julio de 2016, Rad. 48621 [fundamento jurídico 11].