ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA – Niega La Sala, de acuerdo con lo dispuesto en sesión del 5 de junio de 2020, decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 20 de febrero de 2013 proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, que accedió a las pretensiones de la demanda. ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / FALLA DEL SERVICIO –Por muerte fetal en centro hospitalario / FALLA DEL SERVICIO – Por ausencia de un monitoreo constante, aplicación de maniobras obstétricas riesgosas y tardanza en la remisión / RESPONSABILIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA ASISTENCIAL – No demostrada SÍNTESIS DEL CASO: El 17 de noviembre de 2004, R.R. ingresó al Hospital María Auxiliadora de Chigorodó, Antioquía, con treinta y nueve semanas de embarazo y trabajo de parto activo.

Como el expulsivo no progresaba la remitieron a un hospital de segundo nivel, donde le extrajeron un feto muerto y presentó ruptura uterina. Alegan que el daño fue consecuencia del uso de oxitocina y maniobras de Kristeller, ausencia de monitorización constante y retardo en la remisión. PROBLEMA JURÍDICO: Corresponde a la Sala determinar si se configuró una falla del servicio médico obstétrico, si esta fue la causa del daño y, de ser así, si le es imputable a la IPS y a la EPS de forma solidaria.

PRESUPUESTOS PROCESALES / ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / JURISDICCIÓN DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO / COMPETENCIA DEL CONSEJO DE ESTADO – Respecto de providencias emitidas en primera instancia por tribunales administrativos / COMPETENCIA DEL CONSEJO DE ESTADO EN SEGUNDA INSTANCIA / COMPETENCIA FUNCIONAL / COMPETENCIA POR RAZÓN DE LA CUANTÍA / PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / CADUCIDAD / CADUCIDAD DE LA ACCIÓN / PROCEDENCIA DE LA CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR ACTIVA / LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA El Consejo de Estado es competente en segunda instancia para estudiar este asunto de conformidad con el artículo 129 CCA, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los Tribunales Administrativos.

Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía pues, de conformidad con el artículo 3º de la Ley 1395 de 2010, que modificó el artículo 20.2 CPC, el valor de la suma de las pretensiones supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 132.6 CCA (…). La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo, en este caso por una omisión que se imputa a una entidad pública (art. 90 CN y art. 86 CCA).

(…) El término para formular pretensiones, en reparación directa, de conformidad con el artículo 136.8 CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente de inmueble por trabajo público o por cualquier otra causa. La demanda se interpuso en tiempo -22 de noviembre de 2006- porque la muerte fetal se produjo el 27 de noviembre de 2004.

(…) [Los demandantes] son las personas sobre las que recae el interés jurídico que se debate en este proceso, ya que conformaban el grupo familiar del neonato muerto. (…) La EPS Comfamiliar y la ESE Hospital María Auxiliadora están legitimados en la causa por pasiva, por ser la administradora del régimen subsidiado al que pertenecía la demandante y por haberle prestado el servicio médico, respectivamente.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 129 / LEY 1395 DE 2010 – ARTÍCULO 3 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL –ARTÍCULO 20 NUMERAL 2 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO –ARTÍCULO 132 NUMERAL 6 / CONSTITUCIÓN POLÍTICA – ARTÍCULO 90 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 86 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 136 NUMERAL 8 ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / FALLA DEL SERVICIO –Por muerte fetal en centro hospitalario / FALLA DEL SERVICIO – Por ausencia de un monitoreo constante, aplicación de maniobras obstétricas riesgosas y tardanza en la remisión / RESPONSABILIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA ASISTENCIAL – La falla probada del servicio es el título de imputación aplicable / ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / ACREDITACIÓN DE LOS ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / DAÑO – Está demostrado / DAÑO ANTIJURÍDICO / ANTIJURICIDAD DEL DAÑO / IMPUTACIÓN DEL DAÑO / IMPUTACIÓN DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / PRUEBA DEL NEXO CAUSAL EN LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / CARGA DE LA PRUEBA –Incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial.

Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen. (…) El demandante debe, pues, demostrar el daño, la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido.

A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente. (…) Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.

(…) [Para el caso sub lite] [e]l daño está demostrado puesto que la bebé que esperaba la familia P.R. fue extraída sin vida y durante el trabajo de parto R. R. sufrió ruptura de útero y vejiga. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 177 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 249 ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / FALLA DEL SERVICIO –Por muerte fetal en centro hospitalario / FALLA DEL SERVICIO – Por ausencia de un monitoreo constante, aplicación de maniobras obstétricas riesgosas y tardanza en la remisión / RESPONSABILIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA ASISTENCIAL – La falla probada del servicio es el título de imputación aplicable / PRUEBA / EVIDENCIA PROBATORIA / CLASES DE PRUEBA / PRUEBA TESTIMONIAL / TESTIMONIO / VALORACIÓN DEL TESTIMONIO / VALIDEZ DEL TESTIMONIO / DECLARACIÓN DE PARTE / VALOR PROBATORIO DE LA DECLARACIÓN DE PARTE / INTERROGATORIO / INTERROGATORIO DE PARTE / INTERROGATORIO AL TESTIGO / TESTIGO SOSPECHOSO / DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHOSO / VALORACIÓN DE LA DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHOSO / HISTORIA CLÍNICA –Concepto / CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA / VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLÍNICA / IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA – En materia de responsabilidad médica es el medio probatorio por excelencia La declaración de parte y el testimonio son especies del género probatorio denominado declaración. Difieren en cuanto a la calidad de la persona que declara.

El testimonio proviene de un tercero ajeno a la controversia y la declaración de parte de quienes conforman uno de los extremos de la litis. El artículo 194 CPC dispone que la declaración o interrogatorio de parte es la forma en la que se provoca la confesión judicial. (…) La declaración de parte solo se puede apreciar en los términos del artículo 195.2 CPC, es decir, en aquello que le produzca consecuencias jurídicas adversas al confesante o que favorezca a la parte contraria.

Debe reunir los siguientes requisitos que establece esta norma: (i) que el confesante tenga capacidad y poder dispositivo sobre el derecho que resulte de lo confesado; (ii) que recaiga sobre hechos sobre los cuales la ley no exija otro medio de prueba; (iii) que sea expresa, consciente y libre; (iv) que verse sobre hechos personales del confesante y (v) que se encuentre probada, cuando fuere extrajudicial o judicial trasladada.

(…) De la declaración rendida por la demandante es posible deducir una confesión judicial, porque se cumplieron los requisitos del artículo 195 CPC, es decir, la confesante tiene capacidad, reconoció un hecho que favorece a la parte contraria, se hizo de forma expresa, consciente y libre, sobre un hecho personal y no se trata de un hecho sobre el cual la ley exija otro medio de prueba.

(…) A.M.V. -enfermera que atendió a R.R. después de las 7:00 am (…).Como esta enfermera trabajaba en el Hospital María Auxiliadora y atendió directamente a la demandante, es una testigo sospechosa en los términos del artículo 217 CPC. Su dependencia con la entidad demandada y su relación directa con los hechos aquí juzgados afectan su imparcialidad.

El artículo 218 CPC dispone que el juez apreciará los testimonios sospechosos de acuerdo con las circunstancias de cada caso y que no se pueden desechar de plano, sino que deben ser analizados con mayor rigurosidad. (…) La declaración, analizada en conjunto con la historia clínica y la confesión de la demandante, da cuenta de que la paciente estuvo en constante monitoreo, pero el registro de estos controles no fue riguroso.

(…) Según el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, la historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. El artículo 1 de la Resolución nº. 1995 de 1999 precisó esta definición, al sostener que se trata de un documento privado obligatorio y sometido a reserva, en el que se registran cronológicamente no sólo las condiciones de salud del paciente, sino todos los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo (enfermeras y auxiliares) que interviene en la atención. Sus características son: (i) integralidad, (ii) secuencialidad, (iii) racionalidad científica, (iv) disponibilidad y (v) oportunidad, de conformidad con el artículo 3 de la resolución, vigente para la época de los hechos.

(…) En materia de responsabilidad médica, es el medio probatorio por excelencia, porque contiene el registro detallado de las evaluaciones, diagnósticos, tratamientos y evolución del cuadro clínico del paciente. No aportar la historia clínica al proceso, o hacerlo de forma incompleta, constituye un indicio de falla del servicio en contra de la entidad demandada.

(…) La Sala reitera que quedó demostrado, con la historia clínica y la confesión de la demandante, que hubo control y atención constante. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 194 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 195 NUMERAL 2 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 195 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 217 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 218 / LEY 23 DE 1981 – ARTÍCULO 34 / RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / FALLA DEL SERVICIO –Por muerte fetal en centro hospitalario / FALLA DEL SERVICIO – Por ausencia de un monitoreo constante, aplicación de maniobras obstétricas riesgosas y tardanza en la remisión / RESPONSABILIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA ASISTENCIAL – La falla probada del servicio es el título de imputación aplicable / PRUEBA / EVIDENCIA PROBATORIA / CLASES DE PRUEBA / DICTAMEN PERICIAL – Concepto / AMPLIACIÓN DEL DICTAMEN PERICIAL / DICTAMEN PERICIAL INCOMPLETO / INEFICACIA DEL DICTAMEN PERICIAL – Sus conclusiones no ofrecen firmeza, precisión y calidad y, en consecuencia, no tiene eficacia probatoria En el proceso se practicó un dictamen pericial solicitado por ambas partes.

(…) El artículo 233 CPC dispone que la peritación constituye un medio de prueba a través del cual se constatan hechos relevantes para el litigio, que exigen de especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos (…). El perito -médico ginecólogo- rindió su dictamen únicamente en lo solicitado por el demandante (…) Posteriormente, por solicitud del demandante, el perito entregó una ampliación del dictamen (…) en la que tampoco contestó las preguntas formuladas por la entidad demandada.

(…) Además de ser incompleto, el dictamen pericial fundamentó sus conclusiones en las copias de la historia clínica aportadas por el demandante, que no estaban completas (…) La Sala concluye que (i) el perito no abordó de forma completa el objeto de la prueba, pues se limitó a responder únicamente lo solicitado por la parte demandante, en desmedro del derecho defensa de la parte demandada;

(ii) su análisis se fundamentó en unos fragmentos de la historia clínica y como consecuencia de ello, (iii) llegó a una conclusión errada en relación con la vigilancia de la paciente. La Sala no acoge el dictamen pericial porque sus conclusiones no ofrecen firmeza, precisión y calidad y, en consecuencia, no tiene eficacia probatoria a la luz de lo dispuesto en el artículo 241 CPC.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 233 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 241 ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / FALLA DEL SERVICIO –Por muerte fetal en centro hospitalario / FALLA DEL SERVICIO – Por ausencia de un monitoreo constante, aplicación de maniobras obstétricas riesgosas y tardanza en la remisión / RESPONSABILIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA ASISTENCIAL – La falla probada del servicio es el título de imputación aplicable / NEXO DE CAUSALIDAD / INEXISTENCIA DE NEXO DE CAUSALIDAD – Entre la prestación del servicio médico y el daño Las pruebas muestran que R.R. ingresó al hospital de segundo nivel en buenas condiciones generales a pesar de su diagnóstico de expulsivo prolongado.

Ello impide concluir que esté demostrado el nexo causal entre el daño y la alegada tardanza en la remisión por parte del Hospital María Auxiliadora. Por el contrario, indica que ni el óbito fetal ni la ruptura uterina se produjeron en ese centro hospitalario. (…) F.F.V. -médico que atendió a R.R. en el Hospital María Auxiliadora- afirmó que como el bebé no descendía decidió administrar diez unidades de oxitocina en 500 cc (…) y, posteriormente, acudió a maniobras de Kristeller, pero la paciente estaba muy ansiosa y se suspendió de inmediato.

(…) Esta maniobra consiste en ejercer presión variable en el abdomen de la paciente para acelerar el expulsivo y aunque la evidencia clínica no recomendaba esta maniobra, era utilizada en muchos centros médicos. (…) La declaración, analizada en conjunto con la historia clínica, permite tener demostrada la administración de oxitocina y la aplicación de maniobras de Kristeller ante la prolongación del expulsivo.

(…) La guía de atención de las complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo (…) señala como causas o factores de riesgo de la ruptura uterina las cicatrices uterinas previas (cesárea, miomectomía), parto prolongado, uso inadecuado de oxitócicos, feto grande y presión fúndica para acelerar el expulsivo (maniobras de Kristeller). (…) Sin embargo, no está acreditado en este proceso el nexo entre la aplicación de esta maniobra y la ruptura uterina, porque como ya se señaló, la paciente salió de ese hospital e ingresó al de segundo nivel en buenas condiciones generales (…) es decir, la ruptura uterina se produjo aproximadamente dos horas después de la aplicación de la presión fúndica.

(…) La norma técnica señala que el uso inadecuado de la oxitocina es uno de los factores de riesgo de la ruptura uterina, pero no define qué debe entenderse por uso inadecuado. No es posible determinar, pues, sin una prueba técnica, si en este caso se hizo un uso inadecuado de este medicamento. Como el centro hospitalario de segundo nivel no fue demandado en este proceso, no es posible entrar a estudiar su conducta.

(…) De modo que, no está demostrado el nexo causal entre las maniobras de Kristeller, que no debieron ser usadas, y el óbito fetal y la ruptura uterina, pues estos ocurrieron dos horas después de que la paciente saliera del Hospital María Auxiliadora. La misma consideración aplica al uso de oxitocina, cuyo uso adecuado no está desaconsejado por las normas técnicas aquí analizadas.

(…) La responsabilidad civil extracontractual del Estado, en términos generales, se fundamenta en (i) la falla del servicio, (ii) el daño y la (iii) relación de causalidad entre este y aquella. (…) En materia médica, se mantiene este esquema de responsabilidad y al demandante incumbe probar esos tres elementos, incluido el nexo de causalidad.

(…) Como no se probó el vínculo causal, ni siquiera de forma indiciaria, entre la prestación del servicio médico por parte de la ESE Hospital María Auxiliadora de Chigorodó y el daño, carga probatoria que correspondía a la parte demandante en los términos del artículo 177 CPC, la Sala revocará la sentencia apelada y, en su lugar, se negarán las pretensiones.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 177 CONDENA EN COSTAS – Improcedente De conformidad con el artículo 171 CCA, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998, no habrá lugar a condenar en costas, porque no se evidencia que la parte haya actuado con temeridad o mala fe. FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 171 / LEY 446 DE 1998 – ARTÍCULO 55 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Consejero ponente: GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE Bogotá D.C., dieciocho (18) de diciembre de dos mil veinte (2020) Radicación número: 05001-23-31-000-2006-03735-01(48920) Actor: RUBIRA RODRÍGUEZ MESA Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA DE CHIGORODÓ Y OTROS Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA APELACIÓN POR AMBAS PARTES-Se decide sin limitaciones.

COPIAS SIMPLES-Valor probatorio. ACTIVIDAD MÉDICA-Falla probada. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-La carga de la prueba la tiene el demandante. TESTIMONIO- Es una declaración que proviene de un tercero ajeno a la controversia. DECLARACIÓN DE PARTE-Es una forma de provocar la confesión. CONFESIÓN-Versa sobre hechos adversos al confesante o favorables a la parte contraria.

TESTIGO SOSPECHOSO-Valoración probatoria. HISTORIA CLÍNICA-Valor probatorio. PERITACIÓN-Elementos de este medio de prueba. ATENCIÓN DEL PARTO-Norma técnica del Ministerio de Salud. GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO-Norma técnica del Ministerio de Salud. CARGA DE LA PRUEBA-Quien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia, art. 177 CPC.

La Sala, de acuerdo con lo dispuesto en sesión del 5 de junio de 2020[1], decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 20 de febrero de 2013 proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, que accedió a las pretensiones de la demanda. SÍNTESIS DEL CASO El 17 de noviembre de 2004, Rubira Rodríguez ingresó al Hospital María Auxiliadora de Chigorodó, Antioquía, con treinta y nueve semanas de embarazo y trabajo de parto activo.

Como el expulsivo no progresaba la remitieron a un hospital de segundo nivel, donde le extrajeron un feto muerto y presentó ruptura uterina. Alegan que el daño fue consecuencia del uso de oxitocina y maniobras de Kristeller, ausencia de monitorización constante y retardo en la remisión.

ANTECEDENTES El 22 de noviembre de 2006, Rubira Rodríguez Mesa y otros, a través de apoderado judicial, formularon demanda de reparación directa en contra de la ESE Hospital María Auxiliadora de Chigorodó y otros, para que se les declarara patrimonialmente responsables por la muerte fetal ocurrida el 27 de noviembre de 2004. Solicitaron como indemnización 600 SMLMV, por perjuicios morales, para cada demandante, y la misma suma por daño a la vida de relación y daño al proyecto de vida para cada uno, por cada concepto.

En apoyo de las pretensiones, la parte demandante afirmó que el 27 de noviembre de 2004, Rubira Rodríguez ingresó al Hospital María Auxiliadora de Chigorodó con trabajo de parto y luego de algunas horas y maniobras para forzar el progreso del feto, la remitieron a un hospital de segundo nivel, donde la realizaron una cesárea en la que se extrajo un feto muerto y con un resultado de ruptura uterina y vesical para la madre, a quien se le practicó una histerectomía. Alegan falla en la prestación del servicio médico, por ausencia de un monitoreo constante, aplicación de maniobras obstétricas riesgosas y tardanza en la remisión. El 11 de diciembre de 2006 se admitió la demanda y se ordenó su notificación. En el escrito de contestación de la demanda, la EPS Caja de Compensación Familiar -en adelante Comfamiliar- propuso la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva, porque no tenía una relación contractual con el Hospital que prestó el servicio médico.

El municipio de Chigorodó y la ESE Hospital María Auxiliadora sostuvieron que la paciente fue monitoreada de manera constante desde su ingreso y que la ruptura uterina no ocurrió en el hospital ni en el traslado. Propusieron las excepciones de inexistencia del nexo causal y hecho de un tercero. El 24 de marzo de 2011 se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para alegar de conclusión y presentar concepto, respectivamente.

La parte demandante y Comfamiliar reiteraron lo expuesto, y el Hospital María Auxiliadora, el municipio de Chigorodó y el Ministerio Público guardaron silencio. El 20 de febrero de 2013, el Tribunal Administrativo de Antioquia en la sentencia accedió a las pretensiones, al considerar que la remisión a un centro hospitalario de mayor nivel fue tardía, que las maniobras aplicadas para hacer progresar el parto fueron ineficaces y que no se realizó un monitoreo fetal constante.

La demandante y Comfamiliar interpusieron recurso de apelación, que fueron concedidos el 30 de julio de 2013 y admitidos el 31 de octubre siguiente. La demandante argumentó que estaba demostrado el perjuicio fisiológico, pues la extracción del útero de la demandante fue necesaria debido a la atención negligente e irregular que le prestó el Hospital María Auxiliadora, por lo que solicitó que se accediera a la indemnización de este perjuicio.

Comfamiliar sostuvo que no incurrió en falla, ya que su responsabilidad era tener una red de servicios disponible para la paciente y autorizar su atención en el primer nivel y en el segundo nivel, como ocurrió en el caso. También argumentó que el contrato celebrado con el Hospital María Auxiliadora la eximía de responsabilidad por los daños causados con la prestación del servicio.

El 5 de diciembre de 2013 se corrió traslado para alegar de conclusión en segunda instancia. La parte demandante reiteró lo expuesto, la parte demandada y el Ministerio Público guardaron silencio. CONSIDERACIONES I. Presupuestos procesales Jurisdicción y competencia 1. La jurisdicción administrativa, como guardián del orden jurídico, conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal según el artículo 82 CCA, modificado por el artículo 1º de la Ley 1107 de 2006.

El Consejo de Estado es competente en segunda instancia para estudiar este asunto de conformidad con el artículo 129 CCA, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los Tribunales Administrativos. Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía pues, de conformidad con el artículo 3º de la Ley 1395 de 2010, que modificó el artículo 20.2 CPC, el valor de la suma de las pretensiones supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 132.6 CCA[2], esto es, $204.000.000[3].

Acción procedente 2. La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo[4], en este caso por una omisión que se imputa a una entidad pública (art. 90 CN y art. 86 CCA).

Demanda en tiempo 3. El término para formular pretensiones, en reparación directa, de conformidad con el artículo 136.8 CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente de inmueble por trabajo público o por cualquier otra causa.

La demanda se interpuso en tiempo -22 de noviembre de 2006- porque la muerte fetal se produjo el 27 de noviembre de 2004 [hecho probado 6.7]. Legitimación en la causa 4. Rubira Rodríguez Mesa, José María Petro Solano, Juan David y Elizabeth Petro Rodríguez son las personas sobre las que recae el interés jurídico que se debate en este proceso, ya que conformaban el grupo familiar del neonato muerto [hecho probado 6.11].

La EPS Comfamiliar y la ESE Hospital María Auxiliadora están legitimados en la causa por pasiva, por ser la administradora del régimen subsidiado al que pertenecía la demandante y por haberle prestado el servicio médico, respectivamente [hechos probados 6.1 a 6.4 y 6.10]. El municipio de Chigorodó no está legitimado en la causa por pasiva, porque no era el responsable de prestar el servicio médico a la demandante.

II. Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si se configuró una falla del servicio médico obstétrico, si esta fue la causa del daño y, de ser así, si le es imputable a la IPS y a la EPS de forma solidaria. III. Análisis de la Sala Como la sentencia fue recurrida por ambas partes, la Sala estudiará el asunto sin limitaciones, de conformidad con el artículo 357 CPC.

Hechos probados 5. Las copias simples serán valoradas, porque la Sección Tercera de esta Corporación, en fallo de unificación, consideró que tenían mérito probatorio[5]. 6. De conformidad con los medios probatorios allegados oportunamente al proceso, se demostraron los siguientes hechos: 6.1 El 27 de noviembre de 2004, a las 3 a.m., Rubira Rodríguez ingresó al servicio de obstetricia del Hospital María Auxiliadora con embarazo de 39 semanas, ocho cm de dilatación, frecuencia fetal cardiaca de 150, actividad uterina de tres contracciones cada diez minutos y trabajo de parto activo, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 226 y 254 c. 1). 6.2 El 27 de noviembre de 2004, a las 7:00 a.m., Rubira Rodríguez tenía actividad uterina de tres contracciones cada diez minutos con duración de treinta segundos, frecuencia cardiaca fetal de 140, dilatación de diez cm, pero el bebé se encontraba muy alto.

Además, expulsaba por vagina liquido amniótico claro y estaba muy ansiosa, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 226 c. 1). 6.3 El 27 de noviembre de 2004, a las 7:10 a.m., Rubira Rodríguez mantenía actividad uterina regular y frecuencia fetal cardiaca de 150, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 226 c. 1). 6.4 El 27 de noviembre de 2004, a las 10:15 a.m., Rubira Rodríguez ingresó a la sala de partos donde le administraron diez unidades de oxitocina.

Como le realizaron maniobras de Kristeller sin resultados positivos, por lo que se ordenó su remisión a segundo nivel para valoración por obstetricia, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 217 y 226 c. 1). 6.5 El 27 de noviembre de 2004, a las 11:00 a.m., Rubira Rodríguez ingresó en silla de ruedas a admisiones obstétricas del Hospital Antonio Roldan de Apartadó con rotura prematura de las membranas desde las 6 am, expulsivo prolongado y edema en vulva, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 99 c. 1). 6.6 El 27 de noviembre de 2004, a las 11:10 a.m., Rubira Rodríguez ingresó a la sala de partos con líquidos endovenosos funcionando, con actividad uterina de tres contracciones en diez minutos de buena intensidad; a las 11:15 a.m., la paciente continua en expulsivo y le administraron cinco unidades de oxitocina en 500 cm de solución salina; a las 11:25 a.m., el ginecobstetra decidió hacer una cesárea, según da cuenta copia simple de la historia clínica (f. 99 c. 1). 6.7 El 27 de noviembre de 2004, a las 12:30 p.m., Rubira Rodríguez ingresó al quirófano hipotensa, con nauseas y mareo; a las 12:40 p.m., los médicos extrajeron una bebé de sexo femenino con apgar 0 y la madre presentaba sangrado abundante; a la 1:10 p.m., se solicitó al laboratorio una unidad de glóbulos rojos mientras era operada por el cirujano y el ginecobstetra de turno; a las 2:10 p.m., terminó la primera transfusión, se inició la segunda y se ordenó localizar de forma urgente al urólogo, quien llegó a las 2:35 p.m., según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 503 c. 1). 6.8 El 27 de noviembre de 2004, a las 3:50 p.m., los médicos terminaron de operar a Rubira Rodríguez, cuyo diagnóstico definitivo fue ruptura uterina y vesical, óbito fetal y ruptura de vejiga; se le practicó una cesárea, una histerectomía total y corrección de ruptura de vejiga, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 504 y 516 c. 1). 6.9 El 2 de diciembre de 2004, Rubira Rodríguez recibió el alta médica, consciente, orientada, afebril y sin signos de infección, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 512 c. 1). 6.10 Rubira Rodríguez estaba afiliada a la ARS Comfamiliar Camacol para el período 2004-2005, como beneficiaria del nivel 1 del SISBEN, según da cuenta certificado de la Dirección Seccional de Salud del Departamento de Antioquia (f. 380 c. 1). 6.11 Rubira Rodrígez Mesa es cónyuge de José María Petro y madre de Juan David y Elizabeth Petro Rodríguez, según da cuenta certificados de registro civil de matrimonio y nacimiento (f. 102 a 104 c. 1).

Responsabilidad médico asistencial del Estado 7. La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial. Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen.

El demandante debe, pues, demostrar el daño, la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido. A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente.

Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.

No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia[6]. 8. Según la demanda, la muerte fetal y la rotura de útero fue consecuencia de una ausencia de monitoreo constante de la paciente, de la administración de oxitocina más maniobras de Kristeller y la tardanza de su remisión a un hospital de segundo nivel.

El daño está demostrado puesto que la bebé que esperaba la familia Petro Rodríguez fue extraída sin vida y durante el trabajo de parto Rubira Rodríguez sufrió ruptura de útero y vejiga [hechos probados 6.7 y 6.8]. Está acreditado que el 27 de noviembre de 2004, a las 3:00 a.m., Rubira Rodríguez ingresó al Hospital María Auxiliadora con un embarazo de 39 semanas, 8 cm de dilatación y con trabajo de parto activo [hecho probado 6.1.

A las 7:00 a.m. registró una actividad uterina de tres contracciones cada diez minutos y una dilatación de diez cm y frecuencia fetal cardiaca de 140 latidos por minuto, pero la expulsión del bebé no progresaba [hechos probados 6.2 y 6.3]. Tres horas después le administraron diez unidades de oxitocina y le realizaron maniobras de Kristeller, las cuales no dieron resultados positivos, razón por la que los médicos decidieron ordenar su remisión a un segundo nivel [hecho probado 6.4].

A las 11:10 a.m., Rubira Rodríguez ingresó al Hospital Antonio Roldán Betancur de Apartadó con tres contracciones cada diez minutos y de buena intensidad, pero ante el retraso del expulsivo le administraron cinco unidades más de oxitocina y finalmente el médico ginecobstetra decidió practicar una cesárea, que dio cuenta del óbito fetal y de una ruptura uterina, vesical y de vejiga, que demandó una histerectomía total y corrección de ruptura de vejiga [hechos probados 6.5 a 6.8]. 8.1 Según la demanda, la paciente no recibió un debido monitoreo durante el prolongado trabajo de parto, pues la historia clínica no da cuenta del registro del partograma y de otros datos relevantes como los signos vitales, presión y frecuencia de las contracciones.

El tribunal de primera instancia consideró que el Hospital María Auxiliadora incurrió en esta falla, porque los registros de la historia clínica sólo dan cuenta de controles a las 3:00 a.m., hora de ingreso, a las 7:00 a.m. y a las 10:15 a.m., cuando se dispuso la remisión de la paciente. Revisada la historia clínica se advierte la existencia de un formato de control del trabajo de parto de Rubira Rodríguez, con datos de presión arterial, ruidos fetales, frecuencia cardiaca materna y duración, intensidad y frecuencia de las contracciones.

Este documento reseña siete momentos de monitorización de la paciente: a las 3:00 a.m., 4:00 a.m., 5:00 a.m., 6:05 a.m., 6:30 a.m., 7:30 a.m. y 7:55 a.m. Aunque en la evolución de la historia clínica sólo aparecen registros a las 3:00 a.m., 7:00, 7:10 a.m. y 10:15 a.m., lo cierto es que la paciente fue monitorizada durante toda su hospitalización en el Hospital María Auxiliadora, según da cuenta documento de control de trabajo de parto que obraba en el expediente (f. 247, 327 c. 1).

Rubira Rodríguez, en el interrogatorio de parte, reconoció que el personal médico del Hospital María Auxiliadora la revisaba constantemente: “la enfermera me examinaba cada ratico y yo mal con los dolores, ya después entonces ellos cada ratico me examinaban y me decían que estaba en tanto” (f. 434 c. 1). La declaración de parte y el testimonio son especies del género probatorio denominado declaración[7].

Difieren en cuanto a la calidad de la persona que declara. El testimonio proviene de un tercero ajeno a la controversia y la declaración de parte de quienes conforman uno de los extremos de la litis. El artículo 194 CPC dispone que la declaración o interrogatorio de parte es la forma en la que se provoca la confesión judicial. La declaración de parte solo se puede apreciar en los términos del artículo 195.2 CPC, es decir, en aquello que le produzca consecuencias jurídicas adversas al confesante o que favorezca a la parte contraria.

Debe reunir los siguientes requisitos que establece esta norma: (i) que el confesante tenga capacidad y poder dispositivo sobre el derecho que resulte de lo confesado; (ii) que recaiga sobre hechos sobre los cuales la ley no exija otro medio de prueba; (iii) que sea expresa, consciente y libre; (iv) que verse sobre hechos personales del confesante y (v) que se encuentre probada, cuando fuere extrajudicial o judicial trasladada.

De la declaración rendida por la demandante es posible deducir una confesión judicial, porque se cumplieron los requisitos del artículo 195 CPC, es decir, la confesante tiene capacidad, reconoció un hecho que favorece a la parte contraria, se hizo de forma expresa, consciente y libre, sobre un hecho personal y no se trata de un hecho sobre el cual la ley exija otro medio de prueba.

Está acreditado que Rubira Rodríguez estuvo en el Hospital María Auxiliadora desde las 3:00 a.m. hasta las 10:15 a.m. [hechos probados 6.1 a 6.4], período durante el cual se registró un monitoreo constante hasta las 7:55 a.m., según da cuenta el formato de control de trabajo de parto que hace parte de la historia clínica (f. 247 y 327 c. 1).

Según esta prueba, de haber existido una ausencia o irregularidad en el control esta sólo habría ocurrido entre las 7:55 a.m. y las 10:15 a.m. y no durante intervalos de cuatro y tres horas como concluyó el fallo de instancia. Ana María Valencia -enfermera que atendió a Rubira Rodríguez después de las 7:00 am-, afirmó que “Yo sí registré pero no todo el control, ahí se nos fueron como las luces, la frecuencia cardiaca fetal, la frecuencia cardiaca de la señora y la presión arterial, se registra cada 15 minutos o cada 20 minutos, no registré pues como debe ser pero sí registré” (f. 446 c. 1).

Como esta enfermera trabajaba en el Hospital María Auxiliadora y atendió directamente a la demandante, es una testigo sospechosa en los términos del artículo 217 CPC. Su dependencia con la entidad demandada y su relación directa con los hechos aquí juzgados afectan su imparcialidad. El artículo 218 CPC dispone que el juez apreciará los testimonios sospechosos de acuerdo con las circunstancias de cada caso y que no se pueden desechar de plano, sino que deben ser analizados con mayor rigurosidad[8].

Aunque es una declarante sospechosa, su versión de los hechos es clara, precisa y sincera, porque admitió no llevar el registro clínico de forma correcta. La declaración, analizada en conjunto con la historia clínica y la confesión de la demandante, da cuenta de que la paciente estuvo en constante monitoreo, pero el registro de estos controles no fue riguroso.

Según el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, la historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. El artículo 1 de la Resolución nº. 1995 de 1999 precisó esta definición, al sostener que se trata de un documento privado obligatorio y sometido a reserva, en el que se registran cronológicamente no sólo las condiciones de salud del paciente, sino todos los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo (enfermeras y auxiliares) que interviene en la atención. Sus características son: (i) integralidad, (ii) secuencialidad, (iii) racionalidad científica, (iv) disponibilidad y (v) oportunidad, de conformidad con el artículo 3 de la resolución, vigente para la época de los hechos.

La jurisprudencia ha considerado que la historia clínica es un documento con características especiales, que amerita un manejo determinado por la ley y el reglamento, por parte de quienes la elaboran, las archivan y quienes las deben interpretar[9]. En materia de responsabilidad médica, es el medio probatorio por excelencia, porque contiene el registro detallado de las evaluaciones, diagnósticos, tratamientos y evolución del cuadro clínico del paciente[10].

No aportar la historia clínica al proceso, o hacerlo de forma incompleta, constituye un indicio de falla del servicio en contra de la entidad demandada[11]. Aunque lo sostenido por la enfermera del Hospital configura un desconocimiento del registro obligatorio de la historia clínica y de los principios de integralidad y secuencialidad, de conformidad con el artículo 3 de la Resolución 1995 de 1999, esta irregularidad no implica -como dijo el fallo recurrido- que no existió monitorización de la paciente entre las 3:00 am y las 7 am y luego entre esa hora y las 10:15 am.

La Sala reitera que quedó demostrado, con la historia clínica y la confesión de la demandante, que hubo control y atención constante. 8.2 En el proceso se practicó un dictamen pericial solicitado por ambas partes. La demandante solicitó que se conceptuara, fundamentalmente, sobre la oportunidad de la remisión, el uso de oxitocina y maniobras de Kristeller y por el monitoreo de la paciente (f. 34 y 35 c. 1).

Por su parte, la demandada solicitó que se conceptuara sobre el estado de salud de la paciente a su salida del Hospital María Auxiliadora y a su ingreso al Hospital Antonio Roldan Betancur, el momento y el lugar en el que ocurrió la ruptura uterina y, en general, por la atención recibida en el hospital de segundo nivel (f. 207 y 2010 c. 1).

Mediante auto del 2 de agosto de 2007, el Tribunal Administrativo de Antioquia decretó el dictamen pericial en lo solicitado por ambas partes (f. 259 y 261 c. 1). El artículo 233 CPC dispone que la peritación constituye un medio de prueba a través del cual se constatan hechos relevantes para el litigio, que exigen de especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos.

La ley procesal determina que la pericia debe contener dos partes relacionadas entre sí: el proceso cognoscitivo y las conclusiones. El primero supone una relación detallada de las operaciones practicadas y de sus resultados, exigencia lógica que implica brindar una explicación clara sobre cuáles fueron los instrumentos, materias y sustancias empleadas, que constituyen el soporte y garantía de credibilidad de sus conclusiones.

El segundo, impone que tales conclusiones se ajusten a los principios de la ciencia, arte o técnica aplicada y respondan de forma concreta, clara, ordenada y sin ambigüedades a todos los puntos sometidos a su consideración por las partes. Las conclusiones del dictamen deben tener justificación no solo en la opinión del experto, sino en soportes que ofrezcan respaldo a su labor.

Estos soportes brindan firmeza al dictamen y el perito puede acudir a exámenes o investigaciones que le permitan elaborar un concepto preciso y detallado, tal como lo prevé el artículo 237.6 CPC. El artículo 241 CPC establece que el juez deberá analizar su conducencia en relación con el hecho que se pretende probar; la competencia del perito, esto es que sea un experto en la materia técnica analizada; que no haya motivos para dudar de su imparcialidad; que no se acredite objeción por error grave; que esté debidamente fundamentado, con conclusiones claras y precisas; que se haya permitido su contradicción y que otras pruebas no lo desvirtúen.

El perito Edgar Adel Noreña Mosquera -médico ginecólogo- rindió su dictamen únicamente en lo solicitado por el demandante: “Hago entrega de la práctica de prueba judicial solicitada por la parte demandante a folios 34 y 35 numeral 4 literales (a) hasta (f) de la demanda y a los folios 125 y 126 literales (a) hasta (g) de la reforma de la demanda” (f. 269 c. 1).

Posteriormente, por solicitud del demandante, el perito entregó una ampliación del dictamen, sin firma, en la que tampoco contestó las preguntas formuladas por la entidad demandada (f. 386 a 389 c. 1). Es evidente, pues, que el dictamen pericial rendido por el perito Edgar Adel Noreña no fue completo. No se agotó el objeto de la prueba. Faltó el análisis sobre la atención médica brindada por el Hospital Antonio Roldan, indispensable para determinar la responsabilidad de la entidad demandada y el nexo causal en el caso concreto.

Además de ser incompleto, el dictamen pericial fundamentó sus conclusiones en las copias de la historia clínica aportadas por el demandante, que no estaban completas: “Para la elaboración del dictamen pericial se tuvo en cuenta la copia de la historia clínica de la señora Rubira Rodríguez Mesa, la cual fue suministrada por la parte demandante Altius S.A., que consta de 9 páginas de la historia clínica de la ESE Hospital María Auxiliadora de Chigorodó” (f. 269 c. 1).

Está acreditado que la historia clínica del Hospital María Auxiliadora constaba de más de nueve páginas y fue aportada de forma completa con la contestación de la demanda (f. 217 a 254 c. 1), es decir, este documento hacía parte del expediente cuando el perito se posesionó y cuando rindió su experticia. Al no haber consultado la historia clínica completa, el perito incurrió en errores en al menos una de sus conclusiones: la monitorización de la paciente.

El dictamen afirmó que no había evidencia de que la paciente y el feto hubieran sido monitoreados debidamente: “En consonancia con las 9 páginas entregadas de la historia clínica de la ESE Hospital María Auxiliadora, para el análisis de la misma, se encuentra nota de ingreso médico y de enfermería a las 3 am […] Se observa que la nota siguiente se practica 4 horas después del ingreso por parte de enfermería, donde reporta que está en dilatación de 10.

Acto seguido hay nota médica a las 7:10 que confirma lo anterior y la evolución siguiente sólo se produce 2:05 horas después donde reportan las maniobras de Kristeller y el uso de oxitocina. No se anexa copia de partograma, ni se menciona que se haya realizado monitoreo fetal, el cual, si bien puede ser clínica, con intervalos de vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal cada hora durante el trabajo de parto y cada 15 minutos mínimo durante el expulsivo y reemplazaría la monitoria electrónica, pero no hay dato que se haya realizado de dicha forma.

Por lo anterior expuesto no hay evidencia que la paciente y el feto fueran adecuadamente monitorizados durante el trabajo de parto”(f. 281 c. 1). El perito concluyó que la paciente y el feto no fueron debidamente monitorizados con base en el estudio de las nueve páginas de la historia clínica aportada por la demandante. Si hubiera tenido en cuenta la historia clínica completa, que hacía parte del expediente en el momento de su posesión, habría realizado un análisis diferente, porque el formato de control de trabajo de parto (f. 247 y 327 c. 1) da cuenta de la monitorización que echó de menos en los fragmentos de la historia clínica que estudió y también se habría dado cuenta de que la entidad demandada sí realizó el partograma (f. 254 c. 1).

La Sala concluye que (i) el perito no abordó de forma completa el objeto de la prueba, pues se limitó a responder únicamente lo solicitado por la parte demandante, en desmedro del derecho defensa de la parte demandada; (ii) su análisis se fundamentó en unos fragmentos de la historia clínica y como consecuencia de ello, (iii) llegó a una conclusión errada en relación con la vigilancia de la paciente.

La Sala no acoge el dictamen pericial porque sus conclusiones no ofrecen firmeza, precisión y calidad y, en consecuencia, no tiene eficacia probatoria a la luz de lo dispuesto en el artículo 241 CPC. 8.3 Según la demanda, el traslado de la paciente a un hospital de segundo nivel se hubiera realizado desde el momento en que empezaron las dificultades del parto, esta no habría tenido que sufrir la pérdida de su bebé y la ruptura de su útero.

El tribunal de primera instancia consideró que el Hospital María Auxiliadora debió disponer la remisión de Rubira Rodríguez desde el momento de su ingreso a las 3 am, o desde las 7 am, cuando ya se encontraba con 10 cm de dilatación, teniendo en cuenta que se trataba de una paciente con antecedentes de cesárea, hecho conocido por los médicos.

El artículo 8.C de la Resolución nº 412 de 2000, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, adoptó la norma técnica de Atención del Parto. Según el numeral 5.1.4 de la norma técnica de atención del parto, son factores de riesgo, entre otros, el antecedente de cirugía uterina (cesárea previa o miomecotomía) y “la presencia de factores de riesgo condicionarán la necesidad de una remisión a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo permite”.

La historia clínica de Rubira Rodríguez da cuenta de este factor de riesgo. La orden de remisión al Hospital Antonio Roldan expresamente señala: “precesareada hace 5 años por RPMO (rotura prematura de membranas ovulares)” (f. 237 c. 1). Según la norma técnica, la presencia de factores de riesgo es un aspecto que debe tener en cuenta el personal médico para determinar la necesidad de la remisión, pero no señala que, ante la presencia de uno de estos factores, la decisión sea necesariamente, y sin ninguna consideración adicional, la remisión a un nivel superior.

Por ello, Rubira Rodríguez no debía forzosamente remitirse al segundo nivel inmediatamente después de su ingreso al Hospital María Auxiliadora a las 3:00 a.m., por la sola condición de precesareada. No está demostrado que tuviera otro de los factores de riesgo de los que enlista la norma técnica o que hubiera signos de la madre o el feto que reportaran alguna alerta, por el contrario, la paciente ingresó en condiciones normales [hecho probado 6.1].

Luz Melia Ramírez -enfermera que atendió a la paciente entre las 3:00 am hasta las 7:00 a.m.- afirmó que la recibió en buenas condiciones, la frecuencia cardiaca fetal estaba bien y le realizó control de trabajo de parto el resto de la madrugada. A las 7 de la mañana la entregó con dilatación completa, pero no la pasaron a sala de partos porque “el bebé estaba muy alto y había que esperar que el bebé bajara un poco más” (f. 438 c. 1).

Aunque es una declarante sospechosa, su versión de los hechos es clara y coherente, sobre hechos que le constan y que tienen respaldo documental en la historia clínica. Según el inciso 5.3 de la Resolución nº. 412 de 2000, norma técnica de Atención del Parto, “si no hay progresión del expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisión, si estas son favorables la gestante deberá ser remitida al nivel de mayor complejidad bajo cuidado médico”.

La norma técnica señala que el momento a partir del cual se deben evaluar las condiciones para la remisión a un nivel de mayor complejidad es cuando no hay progresión del expulsivo. Está acreditado que la paciente había llegado al punto de dilatación de diez cm a las 7:00 a.m. [hechos probados 6.2 y 6.3] y fue monitorizada a las 7:30 y a las 7:55 a.m. con la misma frecuencia contracciones, esto es, tres cada diez minutos.

La próxima evolución que muestra la historia clínica aparece a las 10:15 a.m., momento en el que se registró la administración de oxitocina y la realización de maniobras de Kristeller [hecho probado 6.4]. Desestimado el dictamen pericial, la Sala no tiene elementos de juicio para determinar si el lapso transcurrido entre las 7:55 a.m. y las 10:15 a.m. configuró un retardo en la remisión. Además, no está demostrado que esa alegada tardanza haya sido la causa del daño. La incertidumbre en torno a la configuración del nexo causal entre el tiempo que transcurrió desde el último monitoreo de la paciente, a las 7:55 am, y el resultado de óbito fetal y ruptura uterina tiene fundamento en las condiciones generales de Rubira Rodríguez al momento de su ingreso al hospital de segundo nivel Antonio Roldan Betancur.

La historia clínica da cuenta de que, a su ingreso, a las 11:00 a.m., la paciente iba en silla de ruedas [hecho probado 6.5]. Ello indica que su condición general no era crítica. Luego, a las 11:10 a.m., se registró que estaba consciente, orientada, afebril, hidratada y con actividad uterina de buena intensidad [hecho probado 6.6]. Luis Alfredo Usuga -conductor de la ambulancia que transportó a Rubira Rodríguez-afirmó que ella subió al vehículo por sus propios medios, con ayuda de su cónyuge y de una enfermera y así se bajó cuando llegaron al hospital de segundo nivel.

Al finalizar el viaje no quedaron rastros de sangrado en la ambulancia sino “el mojado normal” (f. 440 c. 1). Su declaración tiene mérito probatorio, porque se limitó a dar cuenta de los hechos que presenció y es coherente con lo que consigna la historia clínica en relación con el estado de la paciente a su ingreso al Hospital Antonio Roldan Betancur.

Las pruebas muestran que Rubira Rodríguez ingresó al hospital de segundo nivel en buenas condiciones generales a pesar de su diagnóstico de expulsivo prolongado. Ello impide concluir que esté demostrado el nexo causal entre el daño y la alegada tardanza en la remisión por parte del Hospital María Auxiliadora. Por el contrario, indica que ni el óbito fetal ni la ruptura uterina se produjeron en ese centro hospitalario.

Además, también se acreditó que Rubira Rodríguez ingresó al Hospital Antonio Roldan Betancur a las 11:00 a.m. y su traslado a la sala de cirugía sólo se produjo a las 12:30 p.m., es decir, una hora y media después. La razón de ello se registró en la historia clínica como la ausencia de disponibilidad de quirófanos: “11:25 paciente continua en expulsivo, ginecobstetra decide hacer cesárea, se deja paciente en DCL (de cubito lateral) con oxígeno por cánula nasal debido a que no hay disponibilidad de quirófanos por ahora” (f. 500 c. 1).

En este punto cobran especial importancia las preguntas formuladas al perito por la entidad demandada y que no fueron contestadas. Las preguntas estaban dirigidas a determinar el nexo causal en el caso concreto y dilucidar si la atención médica del Hospital María Auxiliadora fue la causa eficiente del daño o si también debió hacer parte del análisis el tiempo que debió esperar la paciente mientras había disponibilidad de quirófanos en el hospital de segundo nivel.

Aunque el demandante sólo cuestionó la actuación del Hospital María Auxiliadora, en el caso están demostradas al menos dos situaciones que correspondía aclarar al Hospital Antonio Roldan Betancur: i) el tiempo que transcurrió entre la admisión de la paciente, con un diagnóstico de expulsivo prolongado, detención del descenso y factores de riesgo de ruptura uterina, y el momento en que efectivamente ingresó al quirófano y ii) los tachones y enmendaduras que presenta la historia clínica de ese centro hospitalario (f. 500 c. 1).

Como el Hospital Antonio Roldan Betancur no fue demandado, la Sala no puede llevar a cabo un análisis de su responsabilidad. Las situaciones descritas impiden tener certeza sobre el nexo causal entre la demora en la remisión imputada a la demandada y el daño. 8.4 Está acreditado que en la atención médica brindada por el Hospital María Auxiliadora se le administró oxitocina a Rubira Rodríguez y, posteriormente, ante la no progresión del expulsivo se realizaron maniobras de Kristeller [hecho probado 6.4].

Franklin Flórez Vides -médico que atendió a Rubira Rodríguez en el Hospital María Auxiliadora- afirmó que como el bebé no descendía decidió administrar diez unidades de oxitocina en 500 cc de solución salina a goteo lento y, posteriormente, acudió a maniobras de Kristeller, pero la paciente estaba muy ansiosa y se suspendió de inmediato. Esta maniobra consiste en ejercer presión variable en el abdomen de la paciente para acelerar el expulsivo y aunque la evidencia clínica no recomendaba esta maniobra, era utilizada en muchos centros médicos (f. 442 c. 1).

Aunque es un declarante sospechoso, por su relación directa con los hechos y dependencia con la entidad demandada, su versión de los hechos es precisa y sincera, porque admitió haber practicado una maniobra desaconsejada por la evidencia clínica. La declaración, analizada en conjunto con la historia clínica, permite tener demostrada la administración de oxitocina y la aplicación de maniobras de Kristeller ante la prolongación del expulsivo.

La guía de atención de las complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo, también adoptada como norma técnica por la Resolución nº. 412 de 2000 del Ministerio de Salud, en su numeral 5.3.1.1.3, señala como causas o factores de riesgo de la ruptura uterina las cicatrices uterinas previas (cesárea, miomectomía), parto prolongado, uso inadecuado de oxitócicos, feto grande y presión fúndica para acelerar el expulsivo (maniobras de Kristeller).

Según la norma técnica, las maniobras de presión que ejerció el médico del Hospital María Auxiliadora no se deben usar, porque es un factor que puede desencadenar en la ruptura uterina. Sin embargo, no está acreditado en este proceso el nexo entre la aplicación de esta maniobra y la ruptura uterina, porque como ya se señaló, la paciente salió de ese hospital e ingresó al de segundo nivel en buenas condiciones generales [núm. 8.3], es decir, la ruptura uterina se produjo aproximadamente dos horas después de la aplicación de la presión fúndica.

La norma técnica señala que el uso inadecuado de la oxitocina es uno de los factores de riesgo de la ruptura uterina, pero no define qué debe entenderse por uso inadecuado. No es posible determinar, pues, sin una prueba técnica, si en este caso se hizo un uso inadecuado de este medicamento. El demandante reprochó el uso de oxitocina por parte del Hospital María Auxiliadora, pero no cuestionó la misma conducta por parte del Hospital Antonio Roldan Betancur, donde le administraron a la paciente cinco unidades más de la misma sustancia, aunque el médico sabía que esa medida había sido aplicada sin éxito en el centro hospitalario de primer nivel.

Como el centro hospitalario de segundo nivel no fue demandado en este proceso, no es posible entrar a estudiar su conducta. De modo que, no está demostrado el nexo causal entre las maniobras de Kristeller, que no debieron ser usadas, y el óbito fetal y la ruptura uterina, pues estos ocurrieron dos horas después de que la paciente saliera del Hospital María Auxiliadora.

La misma consideración aplica al uso de oxitocina, cuyo uso adecuado no está desaconsejado por las normas técnicas aquí analizadas. 9. La responsabilidad civil extracontractual del Estado, en términos generales, se fundamenta en (i) la falla del servicio, (ii) el daño y la (iii) relación de causalidad entre este y aquella[12]. En materia médica, se mantiene este esquema de responsabilidad y al demandante incumbe probar esos tres elementos, incluido el nexo de causalidad[13].

El servicio médico no será responsable de la culpa o falta que se le imputa sino cuando haya una relación de causalidad entre su conducta y el daño sufrido por la víctima, es decir, cuando la culpa o falta haya sido determinante en la causación del daño. De forma reciente, la Sala ha considerado que, para demostrar el nexo de causalidad entre la intervención médica y el daño, los indicios se erigen como la prueba por excelencia, dada la dificultad que se presenta, en la mayoría de los casos, para obtener una prueba directa[14].

Como no se probó el vínculo causal, ni siquiera de forma indiciaria, entre la prestación del servicio médico por parte de la ESE Hospital María Auxiliadora de Chigorodó y el daño, carga probatoria que correspondía a la parte demandante en los términos del artículo 177 CPC, la Sala revocará la sentencia apelada y, en su lugar, se negarán las pretensiones. 10.

De conformidad con el artículo 171 CCA, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998, no habrá lugar a condenar en costas, porque no se evidencia que la parte haya actuado con temeridad o mala fe. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA:

PRIMERO: REVÓCASE la sentencia del 20 de febrero de 2013, proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia y, en su lugar, NIÉGANSE las pretensiones de la demanda.

SEGUNDO: Sin condena en costas.

TERCERO: En firme esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE Presidente de la Sala JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS NICOLÁS YEPES CORRALES LGC ----------------------- [1] Acta nº. 5 de esa fecha. [2] Se aplican las cuantías previstas en la Ley 446 de 1988, pues a la fecha de interposición del recurso de apelación -2 de septiembre de 2010- ya habían entrado en vigencia, según la Ley 954 del 28 de abril 2005. [3] Suma que se obtiene de multiplicar el salario mi obtiene de multiplicar el salario mínimo de 2006, $408.000, por 500. [4] Excepcionalmente la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción por daños causados por actos administrativos.

Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303 [fundamentos jurídicos 10 y 11] y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421 [fundamento jurídico 3], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 744,746 y 747, disponible en https://bit.ly/3gjjduk. [5] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de agosto de 2013, Rad. 25.022 [fundamento jurídico 1].

El Magistrado Ponente no comparte este criterio jurisprudencial, sin embargo lo respeta y acoge. Los argumentos de la inconformidad están en la aclaración de voto a la sentencia del 22 de octubre de 2015, Rad. 26.984. Estas providencias se pueden consultar en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 363, 364 y 365, respectivamente, disponible en https://bit.ly/3gjjduk. [6] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, [fundamento jurídico 4], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 349-350, disponible en https://bit.ly/3gjjduk. [7] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, auto de 17 de julio de 2003, Rad. 24.231 [fundamento jurídico 1], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 374, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [8] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 28 de febrero de 2011, Rad. 20.262 [fundamento jurídico 2.3]. [9] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 25 de abril de 2012, Rad. 21.861 [fundamento jurídico 3], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 352, disponible en https://bit.ly/3gjjduk. [10] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 22 de junio de 2001, Rad. 12.701 [fundamento jurídico 3].

C.P. María Elena Giraldo Gómez. [11] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772 [fundamento jurídico 4], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 349-350, disponible en https://bit.ly/3gjjduk. [12] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 30 de octubre de 1989, Rad. 5275, [fundamento jurídico 1], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 89, disponible en https://bit.ly/3gjjduk. [13] Cfr. Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia del 5 de marzo de 1940.

Rad. 418701 846 [fundamento jurídico 4]. [14] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011 Rad. 19.846 [fundamento jurídico 2.2]. C.P. Ruth Stella Correa.