RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / ELEMENTOS PARA LA CONFIGURACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / PRESUPUESTOS DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / DAÑO ANTIJURÍDICO / IMPUTACIÓN DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / DERECHO DE DAÑOS / TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / PRINCIPIO IURA NOVIT CURIA / APLICACIÓN DEL PRINCIPIO IURA NOVIT CURIA / PRINCIPIO DE AUTONOMÍA JUDICIAL / APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE AUTONOMÍA JUDICIAL / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA El artículo 90 de la Constitución Política de 1991 consagró dos condiciones para declarar la responsabilidad extracontractual del Estado: i) la existencia de un daño antijurídico y ii) la imputación de éste al Estado.
Al interpretar el alcance de este artículo, la la Sección Tercera del Consejo de Estado, mediante sentencia de unificación del 19 de abril de 2012, advirtió que en él no se privilegió ningún régimen concreto de responsabilidad y que corresponde al juez la identificación del régimen aplicable al caso concreto, en función de lo que indique el resultado del examen de las pruebas allí recaudadas.
FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 90 NOTA DE RELATORÍA: En relación con los títulos de imputación aplicables por la jurisdicción de lo contencioso administrativo al decidir sobre responsabilidad patrimonial del Estado, y la autonomía del fallador para definir el régimen aplicable en cada caso, consultar providencia de 19 de abril de 2012, Exp 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón;
ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / ACTO MÉDICO / ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / FALLA MÉDICA / FALLA DEL SERVICIO HOSPITALARIO / DAÑO CAUSADO POR SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTÉTRICA / SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTÉTRICA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTETRICIA / LESIONES PERSONALES AL PACIENTE / LESIONES POR TRATAMIENTO MÉDICO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / TRATAMIENTO MÉDICO / TRATAMIENTO DEL PACIENTE / RIESGO DEL TRATAMIENTO MÉDICO / TRATAMIENTO INTEGRAL DEL PACIENTE / PRUEBA DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / FALTA DE PRUEBA / ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE / SERVICIO MÉDICO OPORTUNO / SERVICIO MÉDICO DILIGENTE / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / PRESTACIÓN EFECTIVA DEL SERVICIO DE SALUD / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR FALLA DEL SERVICIO / FALTA DE ACREDITACIÓN DE LOS ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO [L]a Sala encuentra debidamente probado que la paciente fue debida y opoirtunamente valorada en el hospital Hospital Santa Mónica de Dos Quebradas (Ris.) y remitida, en atención a la complejidad que revelaba su estado de salud, al Hospital San Jorge de Pereira, una institución de Tercer Nivel, centro en el que, con apoyo en los resultados que arrojaron los exámenes de laboratorio y de imágenes diagnósticas que se le practicaron, los médicos especialistas en ginecobstetricia debierton sortear la alternativa de someterla a histerectomía o tratarla, en su lugar, con medicación antibiótica, vía esta que encontraron tortuosa para la paciente, nada certera y segura en consideración a la condición que aquella presentaba y que la dejaba gravemente puesta en peligro de vida por su cuadro infeccioso uterino, como sostuvieron al unísono perito-médico y el médico (…) como testigo.
Así las cosas, frente al dilema propio de muchos de los estadios de la medicina, profesión que crea obligaciones de medio, que no de resultado, la opción elegida por los médicos tratantes, sin alternativa, fue la menos grave y dañina para la gestante actora, aspecto este que fue corroborado por el autor del experticio, médico obstetra docente del Departamento Materno Infantíl de la Universidad de Caldas (…).
Al margen de esta conclusión, ni los testigos, ni el registro médico, ni el controvertido dictamen pericial, muestran siquiera leve asomo de culpa o negligencia en la praxis ejercida con ocasión de los quebrantos de salud, pre y post operatorios de la gestante tantas veces citada. Por tanto, el menoscabo que para su integridad física y funcional entraña el procedimiento al que hubo de ser sometida (…), lejos de revelarse como un daño antijurídico, obró como la mejor alternativa de tratamiento para el avanzado estado infeccioso que presentaba, en función de la preservación de su vida.
Por tanto, habrá ede confirmarse la sentencia recurrida. CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Consejero ponente: JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Bogotá D.C., ocho (8) de octubre de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 66001-23-31-000-2010-00314-01(53453) Actor: ROBINSON SEPÚLVEDA QUIRÓZ Y OTROS.
DEMANDADO: HOSPITAL SANTA MÓNICA DE DOS QUEBRADAS E.S.E. – HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA E.S.E. Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) Tema. La Responsabilidad del Estado - Falla del Servicio Subtema 1. Responsabilidad Médica Sentencia. Confirma con modificación. A la Sala corresponde decidir el recurso de apelación propuesto por las partes contra la sentencia del 23 de octubre de 2014, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, Sala de Decisión, en la que se negaron las pretensiones de la demanda.
I. SÍNTESIS DEL CASO Leidy Yuliana Flórez Carmona, madre gestante menor de edad, con aproximadamente 40 semanas de embarazo, recibió atención hospitalaria de parte del Hospital Santa Mónica de Dos Quebradas (Ris.), el 22 de febrero de 2.010, donde se le suministraron líquidos indovenosos con mezcla de oxitocina. Dos días después fue intervenida para práctica de cesárea que cursó sin complicaciones, según registro médico.
Un día después, ella y el recién nacido fueron dados de alta, puesto que presentaba a su egreso signos vitales estables y manifestaba sentirse bien. Nueve días después fue reingresada por presentar dolor abdominal al tacto, enrojecimiento de la herida quirúrgica y sangrado renegrido vaginal moderado, sometida a exámenes y remitida para atención en tercer nivel.
Ingresó el mismo día al Hospital Sal Jorge, de Pereira, en el que se la valoró y se la encontró con aspecto tóxico, respuesta inflamatoria sistémica, abdomen agudo de origen médico y probable endometritis, por lo que se le ordenaron exmamenes de hemocultivo, urocultivo, cultivo de secresión vaginal, hidratación abundante, analgesia, antipiréticos, reducción de temperatura por medios físicos y valoración por medicina interna o cuidados intermedios.
Finalmente, se la sometió a procedimiento de asepsia y antisepsia, inicio mediana infraumbilical, drenaje de líquido peritoneal y pélvico; pinzamiento, corte y ligadura de ligamentos redondos, exploración de infundíbulos, pinzamiento, corte y ligadura de vasos uterinos, pinzamiento, corte y ligadura de cardinales exeresis de utero, jareta en cúpula vaginal, peritonización CC O revisión de hemostasia, lavado de cavidad abdómino- pélvica, revisión de hemostasia, recuento completo de compresas y cierre de fascia. Viene a este proceso contencioso en procura de reparación del daño que considera sufrió a consecuencia de fallas médicas que atribuye al Hospital de Dos Quebradas y San Jorge de Pereira.
II.
ANTECEDENTES 2.1. La demanda El 16 de septiembre de 2.010, Robinson Sepúlveda Quiróz, Leidy Juliana Flórez Carmona, actuando en nombre propio y en el de su menor hijo, Jhohan Mauricio Sepúlveda Flórez, en asocio con Sandra Yaneth Carmona Flórez, Carlos Alberto Flórez Ocampo, Daniela Flórez Carmona, Alexandra Flórez Carmona, Aurora Gómez de Carmona, Ana Deisy Ocampo Carmona y Antonio Forcader Flórez Serna, actuando a través de procurador judicial, en ejercicio del medio de control denominado reparación directa, presentan demanda en contra del Hospital Santa Mónica de Dos Quebradas E.S.E. y Hospital Universitario San Jorge de Pereira E.S.E., con la pretensión de que se les declarara responsables de los perjuicios materiales e inmateriales que, a su juicio derivaron de las lesiones personales en la humanidad y salud de la gestante Leidy Juliana Flórez Carmona, originadas en hechos y omisiones que atribuyeron a los codemandados[1].
Los hechos relevantes en los que la parte actora fincó sus pretensiones en resumen, son los siguientes: Leidy Yuliana Flórez Carmona, madre gestante menor de edad, presumiblemente con 40 semanas de embarazo, tras varios chequeos de rigor, visitó el Hospital Santa Mónica de Dos Quebradas (Ris.), el 22 de febrero de 2.010, siendo las 11:27 a.m., sin acusar dolores de parto, y fue recluída por contracción uterina de mala intensidad ‘1 en 10’, poca duración y expulsión de tapón mucoso café. Se le aplicaron líquidos indovenosos con mezcla de oxitocina.
Dos días después -febrero 24-, a la hora de las 11:30 a.m., sin lograr trabajo de parto, ingresó a cirugía -cesárea-, despierta, con L.V.E.S.S.N., monitorizada y previa asepsia y antisepsia, fue anestesiada y sometida a cesarea como resultado de la cual, a las 11:43 se le extrajo un niño de sexo masculino, de peso 4.220 gramos, 53 centímetros de talla y PC de 36 centímetros.
Este quedó bajo el cuidado de la doctora Echeverry, quien lo dejó en lámpara de calor radiante. A la hora de las 12:20 p.m. terminó la cirugía sin ninguna complicación. Luego trasladaron a la paciente y a su hijo a recuperación. Un día después –febrero 25-, a la hora de las 6:50 p.m.fueron dados de alta madre e hijo con entrega,lectura y explicación del plan de alta, y entrega entrega de la fórmula médica debidamente explicitada e información de las citas de medicina externa para la lactante y su bebe.
La paciente presentaba a su egreso signos vitales estables y manifestaba sentirse bien. El día 3 de marzo inmediatamente siguiente, a las 14:58 la paciente regresó al hospital para control postquirúrgico, acusando dolor agudo de estómago. Fue ingresada a sala de obervación por el doctor Zuluaga, con herida quirúrgica enrojecida que presentaba dolor a la palpación y sangrado renegrido vaginal moderado, por lo que se dispuso su hospitalización para exámenes de laboratorio, siendo remitida a tercer nivel, no sin antes tomarle signos vitales, explicarle los cuidados a tomar y pasarla por RX.
Salió del hospital en camilla, pálida, febril, comunicativa, con LEV SSN 500 CC, y tratamiento con antibíotico GENTA y CLYNDAMICINA por orden del doctor Zuluaga, trasladada con reporte de laboratorios, signos de 100/60/FC 70 XMIN FR 20 XMIN FEBRIL 38.9. Ese mismo día, 3 de marzo, a las 15:51, ingresó la paciente al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, según consta en el registro en su historia clínica, con dolor abdominal, acompañado de diarrea obscura de olor fétido, escalofrío ocasional, sin fiebre, emesis, y sin salida de líquido por herida quirúrgica.
Tras su valoración se estableció que se trataba de una paciente con aspecto tóxico, respuesta inflamatoria sistémica, abdomen agudo de origen médico, probable endometritis, a quien el médico tratante doctor Soto -Ginecólogo-, le indicó manejo de sepsis, solicitud de hemocultivo, urocultivo, cultivo de secresión vaginal, hidratación abundante, analgesia, antipiréticos, reducción de temperatura por medios físicos y valoración por medicina interna o cuidados intermedios.
Un día después,4 de marzo, se registró el ingreso a cuidados intermedios adultos de la paciente quien refería sentirse mal, con fiebre, y acusaba sepsis puerperal pos cesarea segmentaria, miositis de rectos abdominales, absceso pared abdominal. Valorada por ginecología, realizó ecografía abdominal que mereció la siguiente opinión: Utero en puerperio, colección de la herida quirúrgica, hallazgos ecográficos compatibles con miositis de los rectos abdominales inferiores, escaza cantidad de líquido libre intraabdominal, paciente taquicárdica, con tendencia a hipotensión febril, valorada por el doctor García -Intensivista-, quien ordenó terapia antibiótica y traslado a intermedios, manejo conjunto con ginecología, para realizar el drenaje.
Finalmente, el día 5 de marzo de 2.010, la secuencia histórica describe colección purulenta entre recto izquierdo y fascia, abundante cantidad de líquido purulento fétido en pelvis y abdomen, y membranas fibrinopurulentas en intestinos y órganos intrapélvicos; útero aumentado de tamaño, flácido, mal prefundido y sin trombos en infundíbulos.
Se le sometió a procedimiento de asepsia y antisepsia, inicio mediana infraumbilical, drenaje de líquido peritoneal y pélvico; pinzamiento, corte y ligadura de ligamentos redondos, exploración de infundíbulos, pinzamiento, corte y ligadura de vasos uterinos, pinzamiento, corte y ligadura de cardinales exeresis de utero, jareta en cúpula vaginal, peritonización CC O revisión de hemostasia, lavado de cavidad abdómino-pélvica, revisión de hemostasia, recuento completo de compresas y cierre de fascia. Tal procedimiento, según se registró en la historia clínica, no presentó complicaciones.
Se envió el utero a patología con el diagnóstico “Peritonitis Pélvica aguda femenina”. 2.2. Trámite procesal relevante La demanda fue admitida mediante providencia debidamente notificada a cada uno de los codemandados.[2] Las accionadas, a saber: E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dos Quebradas (Ris.) y E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira dieron oportuna respuesta a la demanda, con oposición a sus pretensiones y proposición de excepciones de mérito, así: por parte del Hospital Santa Mónica las que renominó “Culpa exclusiva de la Víctima” y “Cobro de lo no debido”; y, por parte del Hospital San Jorge, las denominadas “Inexistencia o falta de configuración de la Falla del Servicio o Ausencia de Responsabilidad Administrativa”, “Inexistencia de nexo causal entre el Acto Médico y el Daño”, “Obligación de Medio y no de Resultado”, “Valoración exagerada de Perjuicios” y “La générica que resulte probada y que impida que prosperen las pretensiones de la demanda”.
Cada una de estas codemandadas llamó en garantía, en su orden, a Seguros del Estado y la Previsora S.A. Compañía de Seguros.[3] El llamamiento en garantía surtido por la codemandada -Hospital Santa Mónica de Dos Quebadas- fue rechazado como quiera que esta entidad no allegó, ni con el escrito de llamamiento, ni después, dentro del término concedido al efecto, el original de la póliza que vinculaba a Seguros del Estado.
El llamamiento en garantía de la codemandada -Hospital San Jorge de Pereira-, fue admitido.[4] La Previsora S.A.Compañía de Seguros, por su lado, dio respuesta oportuna al llamamiento con pronunciamiento sobre la demanda y sobre el llamamiento mismo, al tiempo que propuso excepciones de fondo en uno y otro evento, las que denominó “Inexistencia del Nexo Causal”, “Cobro de lo no Debido”, “Exagerado cobro de Perjuicios”, las que enervaban las pretensiones de la demanda, e “Inexistencia de la Obligación de Indemnizar por ausencia de Responsabilidad Directa del Hospital Universitario San Jorge en cuanto a la Falla Médica”, “Límite de Responsabilidad respecto de la Póliza 1001527 contratada con el Llamante en Garantía” y “Límite asegurado para Perjuicios Extrapatrimoniales”, por las que se atacaron las pretensiones de la demanda y el llamamiento en garantía.[5] Agotado el término de traslado de los medios de defensa esgrimidos por los codemandados y por la llamada en garantía, fue profirido el decreto de pruebas, en el cual se dispuso tener como probanzas, con el valor que les defiere la Ley, todos los documentos aportados por las partes en el proceso.
Además, se decretaron los testimonios de los señores José Luciano Rendón Galvez, María Alejandra Jimenez Castaño, Fausto Andrés Martínez Loaiza, Susana Stella Motato Rojas, Yolanda García Marín, Sorleny Marín Manzano y Alba Lucía López Vásquez, pedidos por la parte actora. Como testimonios comunes, de los demandantes y del codemandado Hospital Universitario San Jorge de Pereira, se dispuso escuchar a los médicos José William León, Hernándo García Hernández, Hernándo García Velasco y Carlos Marulanda Valencia. Asímismo, como medio suasorio se decretó la práctica de dictamen pericial pedido por la parte accionante[6], con el objeto de determinar si el embarazo de la actora Leidy Juliana Flórez Carmona fue clasificado como de alto riesgo, la fecha probable de parto, si una paciente con desproporción pélvica tiene contraindicada la Oxitocina, si dicho diagnóstico -desproporción pélvica-, debe darse antes de inciar una inducción con Oxitocina, si el tratamiento brindado luego de la cesarea fue adecuado, prudente y oportuno, las recomendaciones y advertencias que se hicieron a la materna después de la cesárea, el tratamiento médico y farmacológico dado a la gestante antes de la salida del hospital y tras la cesarea, la causa o razón para que se presentearan complicaciones en el post quirúrgico de cesarea.
Además, recababa por el significado de algunos términos o vocablos técnicos, entre los que se contó Colección de la Herida Quirúrgica, Líquido libre abdominal, Abdomen agudo de orígen médico, Sepsis de tejidos blandos, infección de herida quirúrgica obstétrica, Herida quirúrgica con drenaje de material hemato purulento, Lapararotomía, lavado de cavidad histerectomía total abdominal, peritonitis pélvica, sepsis severa de origen ginecopstétrico, Ligadura de utero-ováricos y abdomen agudo de origen médico.
Pretendía, igualmente, el peticionario de la experticia que el perito conceptuara acerca de las complicaciones de la paciente en el post operatorio y estableciera si su origen tenía que ver con la acción médica, si se presentaron irregularidades que condujeran a abdómen agudo de orígen médico, si la cesárea agotó los procedimientos propios de dicha intervención, la razón por la que la paciente terminó con una histerectomía total abdominal, la descripción del estudio anatomopatológico del utero, explicación sobre la cervicitis aguda-crónica y endometrio agudo, si la infección quirúrgica comprometió el utero, secuelas de la histerectomía total, falla o descuido del Hospital Santa Mónica dada la histerectomía total con que terminó la gestante, si podía la paciente volver a procrear, si presenta o presentará cambios hormonales o de otra índole a consecuencia de la histerectomía, si hubo irregularidades, acciones u omisiones de las agencias hospitalarias durante la atención, tratamiento y procedimientos realizados a la paciente, que hayan repercutido en su salud y bienestar, si existe daño a la salud producto de la acción u omisión médico hospitalaria; dijera cómo afecta a la pareja el hecho de nunca poder volver a tener hijos biológicamente, si podían presentar depresión y/o alteraciones emocinales a consecuencia de ello, si otros miembros de la familia podían padecer trastornos de esta índole y si Leidy Juliana Flórez Carmona como consecuencia de la histerectomía presentaba secuelas, incluyendo las estéticas.[7] El trabajo elaborado por el perito designado al efecto, médico Luis Edilberto Herrera Morales, ginecobstetra de la Universidad de Caldas, se incorporó al expediente y se dio traslado de él a las partes a objeto de que se pronunciaran sobre el particular.[8] La parte accionante descorrió el traslado, solicitando que el a quo ordenara aclaración la y/o complementación del dictamen médico, a lo cual se accedió por el Tribunal Administrativo de Risaralda.[9] Presentada la aclaración y/o complemantación de la experticia, la parte demandante descorrió el traslado que se le hizo de la misma, objetando por error grave referido dictamen.[10] El magistrado sustanciador del proceso, ante la ausencia de solicitud de practica probatoria alguna y la falta de necesidad de prueba, determinó que la objeción formulada sería despachada en la sentencia, conforme al numeral 6 del precepto civil adjetivo 238.[11] Agotada la etapa probatoria, se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Publico para que presentara concepto de fondo.
Descorrieron dicho traslado todas las partes. El Ministerio Público guardó silencio.[12] En sus alegaciones, la parte actora reclamó un análisis y valoración de las pruebas en conjunto -peritazgo y testimonios médicos-, con especial énfasis en la historia clínica que da fe de todo lo ocurrido, pues estima que tras ese examen había de darse por probado que la sepsis puerperial fue desencadenada por la cesarea, que los factores de riesgo que la desencadenaron fueron la duración del trabajo de parto, la ruptura de membranas y el uso de Oxitocina sin monitoreo materno fetal permanente, el origen médico del proceso infeccioso, la escaza cantidad de líquido libre intra-abdominal al ingreso al hospital, el ulterior síndrome de respuesta inframatoria sistémica, la orden frustrada de lavado quirúrgico y la intervención de histerectomía dado el proceso infeccioso.
Por otro lado, manifestó que las pruebas obrantes en el plenario resultaban demostrativas de los daños morales padecidos por la señora Flórez Carmona y por el grupo familar que vino con ella a este contencioso de reparación, por lo que reiteró, debía proferirse decisión favorable a las súplicas de la demanda.[13] A su turno, la Previsora S.A. Compañía de Seguros, conclusivamente recalcaron sobre el testimonio del profesional intensivista del Hospital San Jorge de Pereira, médico Carlos Humberto Marulanda Valencia, para quien no hubo irregularidades, acciones u omisiones de ninguno de los hospitales que atendieron a la paciente; como sobre el peritazgo médico según el cual, el trato y atención de la gestante fue adecuado, prudente y oportuno, antes y después de la cesarea.
Se pronunció, también, sobre la objeción propuesta por el actor contra el dictamen, objeción que consideró carente de asidero, al tiempo que manifestó que, de las pruebas recaudas en el plenario se podía deducir la falta de relación de causalidad entre las imputaciones hechas en la demanda y la cirugía final practicada a la paciente, por el grave estado de la infección que presentaba.
Terminó reiterando los argumentos y excepciones propuestas en la contestación, con respaldo en las condiciones especiales y generales de la póliza aportada con la contestación del llamamiento.[14] Por su lado, el Hospital Santa Mónica alegó que, concluido como estaba el periódo probatorio, se reafirmaba en todos y cada uno de los argumentos esgrimidos en la respuesta de demanda, haciendo énfasis en que los especialistas que declararon en este juicio, señalaron que el proceso infeccioso, era un foco indeterminado, es decir un proceso inflamatorio y de sepsis, no detectable, y mucho menos atribuible a la práctica médica.
Destacó que la situación y condición de la paciente era de tal complejidad que fue preciso, a instancias del doctor Carlos Alberto Marulanda Valencia, propiciar una junta médica de tercer nivel de atención, para determinar cuál era el procedimiento a seguir, lo que denotaba el acierto de la remisión del Hospital Santa Mónica al Hospital San Jorge.
Volvió sobre el dicho del médico especialista J.William León, deponente dentro del proceso, quien hizo claridad sobre el acto quirúrgico realizado, permitiendo colegir que la infección de la paciente fue debidamente tratada en su fase inicial por el Hospital Santa Mónica y que la decisión de remisión al tercer nivel, a más de adecuada, fue oportuna.
Igualmente, hizo referencia a la experticia médica, en la que se dijo que la labor de parto, cesarea y el trabajo post parto, fueron adecuados, prudentes y oportunos. Terminó señalando que el aserto del experto, unido a otras probanzas, permitía inferir, sin mayores dificultades, que la actuación del Hospital Santa Mónica fue diligente, prudente y adecuada; por lo que, solicitó se desestimen las súplicas de la demanda y se acojan los medios exceptivos propuestos.[15] En lo que respecta al Hospital San Jorge, manifestó que encontraba probado que la histerectomía practicada a la paciente era necesaria y la indicada por las guías de atención médica para la patología que presentaba -Sepsis puerperal grave que comprometía la cavidad abdominopélvica y órganos contíguos-.
Por tanto, que la histerectomía fue justificada y no obedeció a error. Trajo a colación, también, el dicho del doctor José William León, el cual asoció al peritaje, para concluir que la patología presentada por la paciente -sepsis puerperal-, era algo más que una simple infección del sitio operatorio, pues tenía un orígen abdominopélvico que requería mas que un lavado quirúrgico, pues para su tratamiento era necesaria y justificada la histerectomía, dado que el foco infeccioso se ubicaba en el útero, como lo confirmó el perito médico.
Con base en las anteriores razones, reiteró su solicitud de despacho desfavorable de las súplicas de la demanda y la exoneración de toda responsabilidad al Hospital San Jorge.[16] El Tribunal Administrativo del Risaralda, Sala de Decisión, profirió sentencia de primera instancia a 23 de Octubre de 2014 y en ella declaró no probadas las excepciones propuestas por las entidades demandadas, negó la objeción por error grave endilgado por la parte actora al dictamen pericial, negó las súplicas de la demanda y se abstuvo de condenar en costas en primera instancia. Todo lo anterior, fincado en que la atención brindada por las agencias hospitalarias fue adecuada, oportuna e idónea según la prueba obrante en el plenario, fiado además la ausencia de probanza de la culpa en la causación del daño jurídico que el actor atribuyó a los hospitales accionados, como del dictamen pericial al que concedió pleno crédito.[17] Contra esta decisión, la parte demandante presentó recurso de alzada[18] que fundó en la reiteración del ataque al dictamen pericial, según su leal saber y entender, carente de claridad, firmeza e incongruente en relación con las razones expuestas, plagado contradicciones, de suposiciones, apartado diametralmente de la historia clínica, adicionado y/o aclarado en vano, pues la actuación posterior del experto médico encargado de la experticia cayó en contradicciones frente a su primera intervención e hizo evidente una marcada subjetividad de su parte.
En un segundo plano, el censor se despachó contra algunos de los acápites de la sentencia impugnada, como el que atañe al análisis de la falla del servicio, pues estima que el plenario trae prueba suficiente de un diagnóstico tardío en lo concerniente a la desproporción pélvica, y de un uso indebido de oxitocina sin monitoreo permanente, con utilización de técnicas y manipulaciones que aumentaban el riesgo de infección. En lo que toca al hospital San Jorge, manifestó que hubo diagnóstico equivocado en lo referido a las alteraciones del endometrio, pues en principio señaló que éstas no existían, lo cual se aparta notoriamente de la realidad, mientras la gestante sufría una fascitis con deterioro lógico del endometrio, lo cual hizo que no se tomaran acciones más prestas y efectivas para detener el avance del deterioro del utero y así evitar su extirpación. Además, arguyó el recurrente que el Tribunal hizo deducciones equívocas sobre la responsabilidad del Hospital Santa Mónica en lo que atañe al uso de la Oxitocina sin monitoreo permanente, como factor desencadenante del daño antijurídico consumado por la histerectomía ulterior.
Insistió en la miopía de los médicos tratantes de la primera agencia hospitalaria, que se tardaron dos días en practicar una cesarea que era urgente, dada la desproporción pélvica que acusaba la paciente, sometiéndola a un trabajo de parto, oxitocina inluída, que implico manipulaciones que desencadenaron el cuadro infeccioso. Expresó, también el recurrente, su inconformidad por la ausencia de pronunciamiento expreso del a quo, sobre los factores de riesgo para infección en post operatorio de cesarea, a los que hizo referencia el perito médico, entre los que asoman el trabajo de parto, la duración de ruptura de menbranas antes del parto, el uso de oxitocina, la cesarea de urgencia, el parto difícil o traumático, entre otros, así como sobre las causas de riesgo en caso de infección puerperal, entre las que el perito anotó estado nutricional de la madre, duración del trabajo de parto, número de tactos vaginales, estado de las membranas, vigilancia electrónica por el método interno, la vía para la terminación del embarazo y los traumatismos durante el expulsivo.
Finalmente, invocó la prueba indirecta o indiciaria, como herramienta para resolver la ausencia de probanza directa de sus asertos y de los presupuestos de la responsabilidad patrimonial administrativa por falla en el servicio -falla médica-, dados la dificultad y complejidad que el asunto plantea, como la retractación y falta de claridad y contundencia del dicho del perito, prueba que dijo, no mereció atención alguna al a quo.
Admitida la apelación[19], se dio traslado a las partes y al Ministerio Público, para alegar de conclusión[20],traslado que únicamente descorrió la Previsora S.A. Compañía de Seguros en su condición de llamada en garantía por el Hospital San Jorge E.S.E., pues guardaron silencio sobre el particular la actora, los codemandados y el Ministerio Público.[21] Manifestó el llamado en garantía conclusivamente y en relación con el recurso de alzada propuesto por la parte actora, que el ataque hecho por ésta al dictamen pericial, en su sentir contentivo de error grave, contiene afirmaciones puramente subjetivas e invade la órbita de los profesionales de la medicina expertos, pues se aventura en afirmaciones de valoración que sólo corresponde hacer a éstos.
Defendió la imparcialidad y objetividad del perito, aduciendo que pertenece a una plaza distinta de aquella en que se consumaron los hechos, pues pertenece a la nómina de la Universidad de Caldas. Señaló que el censor ni allegó ni pidió pruebas en relación con el error grave que endilgaba al peritazgo, y, se limitó simplemente a exponer sus puntos de vista.
Criticó la postura del censor sobre la prueba indiciaria, como herramienta para desatar la presente Litis, pues ella ha de partir de hechos indicadores suficientemente acreditados dentro del proceso, cosa que no tiene asidero en el plenario, pues allí no hay ningún hecho demostrado. Concluyó, en síntesis, que no hubo diagnóstico tardío a propósito de la postoperación, y que en modo alguno, esto desencadenó la cirugía que se practicó a la paciente, pues fue asimismo demostrado que la infección presentada pudo tener origen en múltiples causas, ninguna descartable, todas constitutivas de riesgo para cualquier paciente.
Y terminó su alegación reiterando, a propósito del llamamiento en garantía, los argumentos y excepciones propuestos en la contestación de la demanda, basado en las condiciones generales y especiales de la póliza arrimada al proceso; y solicitando, además, del ad quem, confirmar la sentencia de primer grado, por ausencia de falla en el servicio, dado que en su parecer, se cumplio en todas las atenciones brindadas a la paciente, con los protocolos médicos.
III CONSIDERACIONES La Sala procede a dictar sentencia de segunda instancia, teniendo en cuenta lo establecido en el artículo 357 del Código de Procedimiento Civil, aplicable por remisión del artículo 267 del Código Contencioso Administrativo. 1. Competencia Esta Sala es competente para desatar el recurso vertical propuesto por la parte actora contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, en proceso con vocación de segunda instancia, dados además la naturaleza del asunto y su quantum.[22] 2.
Vigencia de la acción En torno de la oportunidad para formular la presente demanda resarcitoria, advierte la Sala que la pretensión se ejerció dentro de los dos años que establece el numeral 8 del artículo 136 del C.C.A., modificado por el artículo 44 de la Ley 446 de 1998, toda vez que el hecho que señalan los actores como casante del daño objeto de su pretensión de reparación (la práctica de la histerectomía) tuvo ocurrencia a los 5 días de marzo de 2.010 y la demanda fue presentada a 16 de septiembre de 2.010, vale decir, 6 meses y 11 días despues del hecho, en todo caso dentro de los dos años subsiguientes a la ocurrencia de aquel.[23] 3.
Legitimación en la causa En sentir de la Sala, tanto el señor Robinson Sepúlveda Quiróz, como la señora Leidy Juliana Flórez Carmona y su común hijo Jhoan Mauricio Sepúlveda Flórez, están legitimados en la causa por activa, como lo están también, dado el parentesco que les vincula, Daniela Flórez Carmona, Alexandra Flórez Carmona, Aurora Gómez Castro, Ana Deisy Ocampo Carmona y Antonio Forcader Flórez Serna, como víctimas del daño antijurídico, y según los registros civiles anexados a la demanda.[24] Por lo que atañe a las codemandados, como quiera que las entidades públicas accionadas guardan relación por acción u omisión con los hechos que generaron esta reclamación y además están facultados para intevenir bien como demandantes, bien como demandadas, o como intervinientes, a través de sus representantes legales, en los procesos contencioso administrativos, están estos legitimados para obrar en el proceso que nos ocupa.[25] 4.
El Problema Jurídico La Sala examinará si en el presente asunto se configuraron los elementos para declarar la responsabilidad administrativa patrimonial de las agencias públicas denominadas E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dos Quebradas y E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por falla en el servicio médico asistencial. 5.
Análisis de la Sala 5.1. Consideraciones generales sobre la responsabilidad médica del Estado. El artículo 90 de la Constitución Política de 1991 consagró dos condiciones para declarar la responsabilidad extracontractual del Estado: i) la existencia de un daño antijurídico y ii) la imputación de éste al Estado. Al interpretar el alcance de este artículo, la la Sección Tercera del Consejo de Estado, mediante sentencia de unificación del 19 de abril de 2012, advirtió que en él no se privilegió ningún régimen concreto de responsabilidad y que corresponde al juez la identificación del régimen aplicable al caso concreto, en función de lo que indique el resultado del examen de las pruebas allí recaudadas.
Para el caso, en atención a la causa petendi que incorporó la demanda, y del curso que tomó el debate probatorio, el análisis de los presupuestos de la responsabilidad que los actores atribuyen a las demandadas desenvolverá bajo el régimen de falla del servicio. 5.2. Del caso concreto Corresponde a la Sala, de momento, abordar el análisis de los medios de prueba incorporados al proceso en relación con el mérito que arrojan para demostrar la antijuridicidad del daño sufrido por señora Leidy Juliana Flórez Carmona, en su condición de víctima directa, y por sus familiares cercanos, como víctimas indirectas, así como su atribuibilidad a los entes demandados a título de falla del servicio.
Tales pruebas, según dispuso el a quo en providencia del 26 de septiembre de 2.011, aparte de las documentales aportadas por las partes, son los testimonios de los señores José Luciano Rendón Galvez, María Alejandra Jimenez Castaño, Fausto Andrés Martínez Loaiza, Susana Stella Motato Rojas, Yolanda García Marín, Sorleny Marín Manzano y Alba Lucía López Vásquez, pedidos por la parte actora; los testimonios comunes, de los demandantes y del codemandado Hospital Universitario San Jorge de Pereira, rendidos por los galenos José William León, Hernándo García Hernández, Hernándo García Velasco y Carlos Marulanda Valencia; y el dictámen pericial pedido por la parte accionante.[26] En relación con la prueba testimonial, en audiencia pública llevada a cabo a 5 de diciembre de 1.911, se recaudaron los dichos de María Alejandra Jimenez Castaño, Fausto Andrés Martínez Loaiza, Sorleny Marín Manzano y Alba Lucía López Vasquez.[27]Los dos primeros testigos, conocidos de los actores, refirieron acerca del pesar, tristeza, dolor y problemas que trajo para la pareja, su hijo y demás parientes, la operación practicada a Leidy Juliana Flórez Carmona.
Las restantes, son personas vinculadas laboralmente al Hospital Santa Mónica, como auxiliares de enfemería, quienes manifiestan no recordar acerca del caso, ni de la gestante comprometida, pero señalan haber registrado notas en la historia clínica de la paciente, sin más detalles. Sobre el valor de el primer grupo de testimonios, su credibilidad y por ende la fuerza probatoria de las deposiciones en ellos vertidas, en lo que concierne al daño o perjuicio inmaterial, es de recibo para la Sala, por las aptitudes de los sujetos deponentes, en lo que concierne a moralidad, capacidad intelectual o física, las propiedades del objeto de la materia declarada y la relación sujeto de acuerdo con las condiciones de percepción, memoria, evocación y reproducción, todo ello apreciado al tamíz de la sana crítica.
En relación con las declaraciones rendidas por Sorleny Marín Manzano y Alba Lucía López Vasquez, forzoso es decir que poco o nada dicen sobre el asunto y sus circunstancias. Un día después -6 de diciembre de 2.011-, se tomó el testimonio del médico Carlos Alberto Marulanda Valencia, médico intensivista al servicio del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, quien manifestó conocer a Leidy Juliana Flórez Carmona, como paciente del hospital, con una proceso séptico abdominal, del que se pidió valoración para manejo en cuidado intermedio por parte de ginecología, y por decisión de junta médica se hizo revisión de la herida quirúrgica previa.
Dijo que fue sometida a histerectomía en razón de la circunstancia clínica que presentaba la paciente, a quien se practicó reanimación post operatoria, y evolucionó a mejoría, por lo que se permitió su salida de la unidad de cuidado intensivo, con equilibrio de sus signos vitales y con ausencia de signos de respuesta inflamatorio sistémica.[28] Aclaró este testigo que la histerectomía es un proceso netamente quirúrgico que corresponde al ginecólogo definir, según los hallazgos intraoperatorios de la paciente.
Agregó que él trató a la paciente en la sala de cuidados intensivos, antes y después de la pluricitada histerectomía. Dijo no recordar el tiempo que llevaba el proceso de sepsis con la paciente, pero refirió que la gestante en relación con su proceso clínico quirúrgico, no engranaba, lo que traducía que a pesar del manejo médico, tenía un proceso infeccioso, persistente, carácteristico de una sepsis puerperal, que a pesar del tratamiento antibiótico de buen tiempo, persistía mal.
Por lo demás, dio cuenta detallada de los cuidadados y de la atención prestada a la gestante con ocasión de su cuadro infeccioso. El testimonio rendido por el médico Marulanda, a pesar de su vinculación con el Hospital San Jorge, luce versado, objetivo, intrínsecamente coherente, y armónico además con probanzas documetales tales como la historia clínica y el peritazgo o experticio médico, obrantes dentro del proceso y le merece a la Sala, en consecuencia, plena credibilidad.
Días después, el a quo en nueva audiencia, recepcionó el testimonio del médico José William León, ginecobstetra y epidemiólogo, quien hizo remembranza de la atención brindada a la paciente Leidy Juliana Florez Carmona, para lo cual solicitó y recibió autorización para consultar la historia clínica, con auxilio de la cual hizo un recuento completo desde su ingreso al Hospital hasta su salida que dijo, se produjo en buenas condiciones, hidratada y su condición genital de hallazgos negativos.[29] Preguntado este testigo acerca de la colección prululenta abundante como causa de la histerectomía, señaló, que dado el cuadro clínico de deterioro progresivo de la paciente, que no respondía al manejo médico instaurado con líquidos endovenosos antibióticos de amplio espectro, unido al hallazgo de material purulento en la cavidad abdominal, membrana fibropurulenta en los órganos intraabodminales e intrapélvicos, el utero que se encuentra aumentado de tamaño, mal perfundido, llevaron a la decisión de realizar la histerectoimía, más lavado abdominal y exploración de infundíbulos.
Indagado sobre la causa de la sepsis diagnosticada, destacó la dificultad para determinar estas, dando explicaciones adicionales sobre los puntos tocados en el interrogatorio, entre los que se cuenta el drenaje quirúrgico, la razón por la que no se practicó, la dificultad para determinar cuánto líquido intrabdominal tenía la paciente a la hora del ingreso al hospital de tercer grado, fundado en el examen de la historia clínica.
Terminó su intervención el testificante señalando incluso la posbiidad de muerte de la paciente, en caso que no se hubiese realizado el procedimiento y ubicando en foco séptico de la paciente en su utero. Este testimonio merece también plena credibilidad a la Sala, pues no halla en él asomo de contradicción interna, como tampoco con el dicho del galeno Marulanda Valencia, ni con lo poco que aseveraron las auxiliares de enfermería también aquí deponentes, cualifiación que habrá que extremar si, como se dijo, se fincó en la historia clínica[30]obrante al plenario.
De manera que su valor probatorio en el caso que nos ocupa, resulta para la Sala incuestionable, creible, certero, coherente, maxime si no encontró reparos por parte de los demandantes. Luego para la Sala hace plena prueba de lo que reza en concordancia con el resto de probanzas ya analizadas. Finalmente aborda la Sala el examen del peritazgo médico decretado a instancias de la parte actora, como de su aclaración y complementación, objeto de réplica por error grave formulada por los demandantes, cuyo fundamento no se avisora por ninguna parte en el acervo probatorio, y resulta, por tanto, estéril para controvertir el informe coherente y pertienente con los hechos que aquí se controvierten, además claro, preciso y detallado que rindió el perito[31].A juicio de la Sala, se itera, no asoman por parte alguna las falencias e inconsistencias que determinaron a los accionantes a objetar por error grave el dicho dictamen, útil, válido y eficáz para el juez de primer y segundo grado, como para algunos de los deponentes y por supuesto, para todo el proceso.
En síntesis, la Sala encuentra debidamente probado que la paciente fue debida y opoirtunamente valorada en el hospital Hospital Santa Mónica de Dos Quebradas (Ris.) y remitida, en atención a la complejidad que revelaba su estado de salud, al Hospital San Jorge de Pereira, una institución de Tercer Nivel, centro en el que, con apoyo en los resultados que arrojaron los exámenes de laboratorio y de imágenes diagnósticas que se le practicaron, los médicos especialistas en ginecobstetricia debierton sortear la alternativa de someterla a histerectomía o tratarla, en su lugar, con medicación antibiótica, vía esta que encontraron tortuosa para la paciente, nada certera y segura en consideración a la condición que aquella presentaba y que la dejaba gravemente puesta en peligro de vida por su cuadro infeccioso uterino, como sostuvieron al unísono perito-médico y el médico José William León como testigo.
Así las cosas, frente al dilema propio de muchos de los estadios de la medicina, profesión que crea obligaciones de medio, que no de resultado, la opción elegida por los médicos tratantes, sin alternativa, fue la menos grave y dañina para la gestante actora, aspecto este que fue corroborado por el autor del experticio, médico obstetra docente del Departamento Materno Infantíl de la Universidad de Caldas, que responde al nombre de Luis Edilberto Herrera Morales.
Al margen de esta conclusión, ni los testigos, ni el registro médico, ni el controvertido dictamen pericial, muestran siquiera leve asomo de culpa o negligencia en la praxis ejercida con ocasión de los quebrantos de salud, pre y post operatorios de la gestante tantas veces citada. Por tanto, el menoscabo que para su integridad física y funcional entraña el procedimiento al que hubo de ser sometida Leidy Juliana Florez Carmona, lejos de revelarse como un daño antijurídico, obró como la mejor alternativa de tratamiento para el avanzado estado infeccioso que presentaba, en función de la preservación de su vida.
Por tanto, habrá ede confirmarse la sentencia recurrida. 7. Costas Toda vez que para el momento en que se profiere este fallo, el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 indica que solo hay lugar a la imposición de costas cuando alguna de las partes haya actuado temerariamente y, debido a que ninguna procedió de esa forma en el sub lite, no habrá lugar a su imposición. En mérito de lo expuesto, la Sección Tercera - Subsección C de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, FALLA PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia del 23 de octubre de 2.014, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, Sala de Decisión.
SEGUNDO: Ejecutoriada la presente sentencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen para lo de su cargo. CÓPIESE,
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE |JAIME ENRIQUE RODRIGUEZ NAVAS | |Presidente de Sala | | | | | | | | | | GUILLERMO SANCHEZ LUQUE | NICOLÁS YEPES CORRALES | |Magistrado |Magistrado | ----------------------- [1] 2 Folios 55 a 56 del C.1 P. [2] Folios 55 a 56 del C.1 P.. [3] Folios 123 a 131 y 187 a 187 a 198 del C.1 P. [4] Folios 215 a 217 del C.1-1 P. [5] Folios 234 a 241 del C.1-1 P. [6] Folios 246 a 247 del C.1-1 P. [7] Folios 238 a 241 del C 2-1 de P. [8] Folio 272 del C. 1-1 P. [9] Folios 416 a 426 del C.2-2 de P. [10] Folios 441 a 446 del C. 2-2 de P. [11] Folio 286 del C. 1-1 P. [12] Folio 288 del C. 1-1 P. [13] Folios 293 a 296 del C.1-1 P. [14] Folios 289 a 292 del C. 1-1 P. [15] Folios 297 a 298 del C. 1-1 P [16] Folios 299 a 303 del C. 1-1 P. [17]Folios 305 a 372 del C. de 2° Instancia [18] Folios 374 a 399 del C. de 2° Instancia [19] Folio 405 del C.de 2° Instancia [20] Folio 407 del C. de 2°Instancia [21] Folios 408 a 411 del C. de 2° Instancia [22] Artículo 129 del C.C.A., modificado por el artículo 37 de la Ley 446 de 1.998 [23] Artículo 136 del C.C.A., modificado por el artículo 44 de la Ley [24] Artículo 140 del C.C.A., concordado con el artículo 90 de la C.P. [25] Artículo 149 del C.C.A., modificado por el artículo 49 de la Ley 446 de 1.998 [26] Folios 238 a 241 del C. 2-1 de P. y 430 a 436 del C. 2-2 de P. [27] Folios 177 a 187 del C. 2-1 de P. [28] Folios 190 a 194 del C. 2-1 de P. [29] Folios 201 a 207 del C.2-1 de P- [30] Cuaderno 2 de P. [31] Folios 238 a 241 del C. 2-1 de P. y 430 a 436 del C. 2-2 de P.