PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RESPONSABILIDAD MÉDICA ESTATAL / ACTIVIDAD MÉDICA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo, en este caso por hechos que se imputan a las entidades demandadas FUENTE FORMAL: CÓNSTITUCIÓN POLÍTICA – ARTÍCULO 90 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 86 NOTA DE RELATORÍA: Excepcionalmente la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción por daños causados por actos administrativos.
Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303 [fundamentos jurídicos 10 y 11] y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421 [fundamento jurídico 3] FALLA PROBADA DEL SERVICIO / ACTIVIDAD MÉDICA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTETRICIA / DAÑO CAUSADO POR SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTÉTRICA / SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTÉTRICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA ESTATAL / RESPONSABILIDAD MÉDICA / PRUEBA DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / PRUEBA DEL NEXO CAUSAL EN LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / NEGACIÓN DE LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDA Corresponde a la Sala determinar si se configuró una falla del servicio médico por la práctica de unas cirugías y si esto fue la causa del daño alegado en la demanda.
(…) La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial. Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen.
El demandante debe, pues, demostrar i) el daño, ii) la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y iii) el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido. A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente.
Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.
No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia. (…) Está acreditado que el Hospital General de Medellín prestó, por casi dos años, el servicio de forma continua a (…), le practicó diferentes intervenciones quirúrgicas y la sometió a estricta vigilancia médica.
También se probó que, a pesar de los procedimientos médicos, la paciente no manifestó respuesta positiva, pues -después de cada intervención de “corrección de fístula recto vaginal”- presentaba un deterioro progresivo en su salud que incluyó cuadros severos de sepsis. La lesión causada por el desgarre vaginal al momento del parto denominada “fístula” y las intervenciones quirúrgicas que se le realizaron a la paciente con el fin de corregirla y de mantener su salud afectó otros órganos, lo que demandó intervenciones y tratamientos adicionales: (i) colocación de un tubo de derivación intracolónica que “se chupó (ascendió)” y provocó una sepsis intrabdominal;
(ii) “laparatomia exploratoria” que mostró que la paciente sufrió una peritonitis; (ii) colostomía tipo Hartmann y colocación de una “malla con cierre con el abdomen abierto por posibles lavados” para controlar la sepsis abdominal [hecho probado 8.6] y (iii) esfinterectomía anterior (…) Todas estas intervenciones se realizaron porque a la paciente se le reproducía la fístula recto vaginal pero con peor sintomatología y complicaciones como la peritonitis.
Por ello, una vez resuelto el problema de la infección, se procedió al cierre de la cavidad abdominal. (…) De modo que, no se acreditó que las complicaciones quirúrgicas que se presentaron hayan sido ocasionadas por negligencia médica. Está probado, en contraste, que a la paciente se le practicaron múltiples cirugías por “fístula recto vaginal”, necesarias para salvaguardar su salud y según las complicaciones que iba presentando; que el tratamiento culminó con el cierre de la cavidad abdominal y la supresión de la “incontinencia fecal”; y que los procedimientos y tratamientos médicos brindados a la paciente resultaron eficaces para salvar su vida y fue dada de alta.
(…) La jurisprudencia tiene determinado que sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño son relevantes para la demostración de la responsabilidad, es decir, además de la falla, debe acreditarse que esta tiene un nexo de causalidad con el resultado. Según el artículo 177 CPC, aplicable por remisión expresa del artículo 168 y 267 CCA, incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen y, por tanto, quien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia para que se produzca el efecto pretendido, ya que la sola afirmación de la demandante no es suficiente para acreditarlo.
Como en el proceso no se acreditó error en el diagnóstico ni en las cirugías practicadas por los médicos especialistas, ni falta de cuidados postoperatorios, ni retardo en la atención médica, no se configuró una falla en el servicio. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 177 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 249 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 168 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 267 NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, ver: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, [fundamento jurídico 4], sobre la necesidad de que las fallas sean relevantes en la producción del daño, ver: Consejo de Estado, Sección tercera, sentencia del 14 de junio de 2001, Rad. 11.901 [fundamento jurídico 1].
PRUEBAS EN LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO / COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO / VALORACIÓN DE LA COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO / COPIA DE DOCUMENTO / VALOR PROBATORIO DE LA COPIA DE DOCUMENTO / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA Las copias simples serán valoradas, porque la Sección Tercera de esta Corporación, en fallo de unificación, consideró tenían mérito probatorio NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, ver: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de agosto de 2013, Rad. 25.022 [fundamento jurídico 1].
El Magistrado Ponente (Guillermo Sánchez) no comparte este criterio jurisprudencial, sin embargo lo respeta y acoge. Los argumentos de la inconformidad están en la aclaración de voto a la sentencia del 22 de octubre de 2015, Rad. 26.984 FOTOGRAFÍA / VALOR PROBATORIO DE LA FOTOGRAFÍA / FECHA DE LA FOTOGRAFÍA Las fotografías aportadas por la parte demandante (…) serán valoradas, porque según criterio uniforme de esta Sala, conforme al artículo 252 CPC, hoy 244 CGP, se tiene certeza de la persona que las realizó y de las circunstancias de tiempo, modo y lugar en las que fueron tomadas.
FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL- ARTÍCULO 252 / CÓDIGO GENERAL DEL PROCESO -ARTÍCULO 244 NOTA DE RELATORÍA: Sobre el valor probatorio de las fotografías, ver: Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, sentencia del 28 de agosto de 2014, Rad. 28.832 [fundamento jurídico 3.2]. DICTAMEN PERICIAL / VALORACIÓN DEL DICTAMEN PERICIAL / ADECUADA VALORACIÓN DEL DICTAMEN PERICIAL / ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTETRICIA / DAÑO CAUSADO POR SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTÉTRICA / SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTÉTRICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA ESTATAL / RESPONSABILIDAD MÉDICA / PRUEBA DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA En el proceso se practicó un dictamen pericial sobre las intervenciones quirúrgicas y tratamiento médico de (…), elaborado por dos médicas peritos (…) El artículo 233 CPC dispone que la peritación constituye un medio de prueba a través del cual se constatan hechos relevantes para el litigio, que exigen de especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos.
La ley procesal determina que la pericia debe contener dos partes relacionadas entre sí: el proceso cognoscitivo y las conclusiones. El primero supone una relación detallada de las operaciones practicadas y de sus resultados, exigencia lógica que implica brindar una explicación clara sobre cuáles fueron los instrumentos, materias y sustancias empleadas, que constituyen el soporte y garantía de credibilidad de sus conclusiones.
El segundo, impone que tales conclusiones se ajusten a los principios de la ciencia, arte o técnica aplicada y respondan de forma concreta, clara, ordenada y sin ambigüedades a todos los puntos sometidos a su consideración por las partes. Las conclusiones del dictamen deben tener justificación no solo en la opinión del experto, sino en soportes que ofrezcan respaldo a su labor.
Estos soportes brindan firmeza al dictamen y el perito puede acudir a exámenes o investigaciones que le permitan elaborar un concepto preciso y detallado, tal como lo prevé el artículo 237.6 CPC. El artículo 241 CPC establece que el juez deberá analizar su conducencia en relación con el hecho que se pretende probar; la competencia del perito, esto es que sea un experto en la materia técnica analizada; que no haya motivos para dudar de su imparcialidad; que no se acredite objeción por error grave; que esté debidamente fundamentado, con conclusiones claras y precisas; que se haya permitido su contradicción y que otras pruebas no lo desvirtúen.
(…) Concluyeron que un desgarre es una complicación de un parto; que puede suponer la presencia de fístulas que -en ocasiones- vuelven a salir; y que por las complicaciones presentadas, fue necesaria la práctica de múltiples cirugías. La Sala observa que i) las peritos designadas reseñaron los aspectos relevantes de la historia clínica del paciente, ii) expusieron consideraciones teóricas sobre las cirugías y tratamiento médico practicado y iii) explicaron de forma clara y precisa su evaluación sobre la atención médica brindada en los dos hospitales.
Sus conclusiones tuvieron fundamento, fueron detallados y precisos y, en consecuencia, tiene eficacia probatoria según lo dispuesto en los artículos 233, 237 y 241 CPC. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL- ARTÍCULO 233 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL- ARTÍCULO 237 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL- ARTÍCULO 241 DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHOSO / TESTIGO SOSPECHOSO / VALORACIÓN DE LA DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHOSO Como estos médicos eran empleados del Hospital General de Medellín -segunda entidad demandada-, y el primero atendió directamente a la demandante, son testigos sospechosos en los términos del artículo 217 CPC.
Su dependencia con la entidad demandada y su relación directa con los hechos aquí juzgados afectan su imparcialidad. El artículo 218 CPC señala que el juez apreciará los testimonios sospechosos de acuerdo con las circunstancias de cada caso y que no se pueden desechar de plano, sino que deben ser analizados con mayor rigurosidad FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL- ARTÍCULO 217 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL- ARTÍCULO 218 NOTA DE RELATORÍA: Sobre el testigo sospechoso, ver: Consejo de Estado, Sección tercera, sentencia del 28 de febrero de 2011, Rad. 20.262 [fundamento jurídico 2.3].
CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Consejero ponente: GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE Bogotá D.C., veintisiete (27) de abril de dos mil veinte (2020) Radicación número: 05001-23-31-000-1997-01727-01(29770) Actor: ELBA NURY MONTOYA ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN E.S.E Y OTRO Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA-Compañero permanente.
APELANTE ÚNICO-Límites de la apelación. COPIAS SIMPLES-Valor probatorio. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-Falla probada. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-La carga de la prueba la tiene el demandante. TESTIMONIO-Valoración probatoria. TESTIGO SOSPECHOSO-Valor probatorio. PERITACIÓN-Elementos de este medio de prueba.
CARGA DE LA PRUEBA-Quien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia, art. 177 CPC. La Sala, de acuerdo con lo dispuesto en sesión del 5 de junio de 2020[1], decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 31 de agosto de 2004, proferida por Sala de Descongestión para los Tribunales Administrativos de Antioquia, Risaralda, Caldas y Chocó que negó las pretensiones.
SÍNTESIS DEL CASO El Hospital Marco Fidel Suárez de Bello y el Hospital General de Medellín practicaron varias cirugías por “fístula perineo rectal” a Elba Nury Montoya Escobar, quien sufrió desgarre vaginal como consecuencia del parto natural. Alegan falla del servicio médico.
ANTECEDENTES El 4 de julio de 1997, Elba Nury Montoya Escobar y otros, a través de apoderado judicial, formularon demanda de reparación directa contra el Hospital Marco Fidel Suárez de Bello y el Hospital General de Medellín, Antioquia, para que se les declarara patrimonialmente responsables por las lesiones que sufrió por falla en la prestación del servicio médico.
Solicitaron mil gramos oro, para todos los demandantes, por perjuicios morales; $10.320.000 por perjuicios morales objetivados; $8.150.000 por daño emergente; $104.160.000 por lucro cesante y dos mil gramos oro, para Elba Nury Montoya Escobar, por daño fisiológico. En apoyo de las pretensiones, la parte demandante afirmó que los Hospitales demandados le practicaron varias cirugías por “fístula perineo rectal” sufrida después de parto natural.
Adujo falla del servicio médico. El 14 de agosto de 1997 se admitió la demanda y se ordenó su notificación. En el escrito de contestación de la demanda, el Hospital General de Medellín Luz Castro de Gutiérrez señaló que la atención medica fue permanente, oportuna y adecuada, que el desgarre vaginal es una consecuencia del parto natural y conlleva, como riesgo inherente, la creación de fístulas y llamó en garantía a La Previsora SA.
El 17 de septiembre de 1998 se admitió el llamamiento en garantía y se ordenó su notificación. En el escrito de contestación de la demanda, La Previsora SA afirmó que el personal médico actuó con diligencia y pericia y que el llamante pretende que se modifiquen los límites asegurados. El Hospital Marco Fidel Suárez no contestó la demanda.
El 2 de abril de 2004 se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para alegar de conclusión y presentar concepto, respectivamente. El Hospital Marco Fidel Suárez de Bello alegó que el tratamiento fue adecuado y que la paciente abandonó voluntariamente la institución. La Previsora SA adujo la falta de legitimación en la causa por pasiva de los familiares de Elsa Nury Montoya y solicitó que los perjuicios morales no fueran tasados en gramos oro.
La demandante y el Hospital General de Medellín reiteraron lo expuesto. El Ministerio Público guardó silencio. El 31 de agosto de 2004, la Sala de Descongestión para los Tribunales Administrativos de Antioquia, Risaralda, Caldas y Chocó en la sentencia negó las pretensiones, porque la atención médica fue adecuada y oportuna. La demandante interpuso recurso de apelación, que fue concedido el 29 de octubre de 2004 y admitido el 20 de enero de 2006.
Esgrimió que la valoración probatoria fue deficiente e incompleta. El 10 de marzo de 2006 se corrió traslado para alegar de conclusión en segunda instancia. El Hospital General de Medellín alegó que de conformidad con las pruebas no se acreditó la falla del servicio. La demandante, el Hospital Marco Fidel Suárez de Bello y el Ministerio Público guardaron silencio.
CONSIDERACIONES I. Presupuestos procesales Jurisdicción y competencia 1. La jurisdicción administrativa, como guardián del orden jurídico, conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal según el artículo 82 CCA. El Consejo de Estado es competente para desatar el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada, de conformidad con los artículos 129 y 132 CCA, modificados por el Decreto 597 de 1988.
A la fecha de la presentación de la demanda -4 de julio de 1997- la pretensión de mayor valor debía superar los $13.460.000[2] y como en este caso es de $104.160.000, el proceso tiene vocación de doble instancia ante esta Corporación. Acción procedente 2. La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo[3], en este caso por hechos que se imputan a las entidades demandadas (art. 90 CN y art. 86 CCA).
Demanda en tiempo 3. El término para formular pretensiones, en reparación directa, de conformidad con el artículo 136.8 CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente de inmueble de propiedad ajena por trabajo público o por cualquier otra causa.
La demanda se interpuso en tiempo -2 de junio de 1997- porque la última cirugía se practicó el 13 de diciembre de 1996 [hecho probado 8.7]. Legitimación en la causa 4. Elba Nury Montoya Escobar, Luisa Fernanda Tabares Montoya y Lidia Socorro de Jesús Escobar son las personas sobre las que recae el interés jurídico que se debate en este proceso, ya que la primera sufrió las lesiones y los demás conformar su núcleo familiar [hecho probado 8.10].
Orlando de Jesús Tabares Botero afirmó que era el compañero permanente de Elba Nury Montoya Escobar. Joaquín Emilio Sánchez Henao, Juan Esteban Gómez Vélez, Olga Lucia y Daniel Alfonso Montoya Escobar -clientes, amigos y hermanos de Elba Nury Montoya Escobar- declararon sobre la relación afectiva y de apoyo mutuo entre aquella y Orlando de Jesús Tabares Botero (f. 334-340 c. 1 y 13-26 c. 2).
Los declarantes presenciaron el afecto y apoyo entre Elba Nury Montoya Escobar y Orlando de Jesús Tabares Botero y su dicho es claro y coherente. Por tanto, la Sala le reconocerá a este último la condición de compañero permanente. Los Hospitales Marco Fidel Suárez de Bello y General de Medellín están legitimados en la causa por pasiva por ser las entidades que atendieron a Elba Nury Montoya Escobar [hechos probados 8.1, 8.3, 8.4 y 8.8].
II. Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si se configuró una falla del servicio médico por la práctica de unas cirugías y si esto fue la causa del daño alegado en la demanda. III. Análisis de la Sala Como la sentencia fue recurrida por la demandante, la Sala estudiará el asunto, de conformidad con el artículo 357 CPC. Hechos probados 5.
Las copias simples serán valoradas, porque la Sección Tercera de esta Corporación, en fallo de unificación, consideró tenían mérito probatorio[4]. 6. Las fotografías aportadas por la parte demandante (f. 108 a 112 c. 2) serán valoradas, porque según criterio uniforme de esta Sala[5], conforme al artículo 252 CPC, hoy 244 CGP, se tiene certeza de la persona que las realizó y de las circunstancias de tiempo, modo y lugar en las que fueron tomadas.
Hernán Alonso Arango Díaz declaró ante el Juez Civil Municipal de Copacabana por comisión del Tribunal. Narró que conoció a Elba Nury Montoya Escobar aproximadamente hacía 20 años y que en octubre de 1996 le tomó las fotografías obrantes en el expediente, por solicitud y en la casa de ella en Copacabana, y para presentar la demanda (f. 63-64 c. 2). 7.
La demandante, encontrándose el proceso en la etapa probatoria, allegó unos documentos durante la diligencia de testimonio de Olga Lucía Montoya Escobar (f. 22-62 c. 2). Esos documentos no serán valorados porque fueron aportados extemporáneamente, no obra providencia en el expediente que ordene su incorporación al proceso, ni se concedió a la parte contraria oportunidad para controvertirlos (arts. 137 CCA y 183 CPC). 8.
De conformidad con los medios probatorios allegados oportunamente al proceso, se demostraron los siguientes hechos: 8.1 El 8 de junio de 1995, Elba Nury Montoya Escobar tuvo “parto vaginal” atendido por auxiliar de enfermería y sufrió “desgarre grado IV” que se puede presentar “por un periné corto, poca elasticidad de los tejidos, un feto grande, una mala técnica en la respiración y el pujo en el momento del expulsivo por parte de la gestante, por un inadecuado cuidado del periné en la salida de la cabeza y los hombros en el momento expulsivo”, entre otros, y fue corregido por médico ginecobstetra, según da cuenta copia simple de la historia clínica n°. 75819 del Hospital Marco Fidel Suárez y el dictamen pericial (f. 12-25, 371-388 c. 1). 8.2 El 6 de julio de 1995, Elba Nury Montoya Escobar fue al Hospital Marco Fidel Suarez porque presentó “salida de materia fecal por vagina”, fue remitida a ginecología para descartar “fístula recto vaginal” e inició tratamiento con antibióticos, según da cuenta copia simple de la historia clínica n°. 75819 del Hospital Marco Fidel Suárez y el dictamen pericial (f. 12-25, 371-388 c. 1). 8.3 El 14 de julio de 1995, un médico del Hospital Marco Fidel Suárez diagnosticó a Elba Nury Montoya Escobar una “fístula perineorectal de 0.2 cm”, el 7 de septiembre siguiente persistía “salida de materia fecal por periné” y se le ordenó intervención quirúrgica para “corrección”; el 26 de septiembre de 1995 ingresó al Hospital para corrección de fístula, y el 27 de septiembre de 1995 su esposo “decide retirarla voluntariamente” porque la cirugía para cierre de fístula retroperineal fue programada dos días antes pero no se había podido realizar por “cirugías más urgentes”, según da cuenta original de la constancia de 21 de febrero de 2001 de la Coordinadora del Área Quirúrgica e Internación del Hospital Marco Fidel Suárez (f. 399 c. 1), copia simple de la historia clínica n°. 75819 del Hospital Marco Fidel Suárez y el dictamen pericial (f. 12-25, 371-388 c. 1). 8.4 El 13 de octubre de 1995, Elba Nury Montoya Escobar consultó el Hospital General de Medellín porque presentó “salida de materia fecal por vagina, desde el parto que fue atendido el 8 de junio de 1995” y del 26 de octubre de 1995 al 6 de diciembre de 1996, le practicaron varias cirugías por presentar fístula recto perineal y recto vaginal y peritonitis fecal y residual, según da cuenta copia simple del memorando de 13 de marzo de 2001 del jefe de Departamento de Cirugía del hospital y copia simple de la historia clínica n°. 439160 (f. 315-317 c. 1). 8.5 El 24 de octubre de 1995, Elba Nury Montoya Escobar ingresó al Hospital General de Medellín por “fístula perianal” y el 26 de octubre siguiente se le practicó una “fistulectomia” sin complicaciones; el 24 de noviembre asistió a consulta ginecológica por salida de “heces por vagina” y el diagnóstico fue “fístula recto vaginal corregida inicialmente pero vuelve a reproducirse con iguales y hasta peor sintomatología”; el 26 de noviembre fue operada por “fístula recto vaginal de 0.3 cm se le practicó resección de la fístula y cierre con material adecuado en cuatro planos” y el 15 de diciembre se le diagnosticó “presencia de fístula recto vaginal de 0.3x0.3 cm en lugar de corrección previa”, según da cuenta copia simple de la historia clínica n°. 75819 del Hospital Marco Fidel Suárez y el dictamen pericial (f. 12-25, 371-388 c. 1). 8.6 El 16 de enero de 1996, médicos del Hospital General de Medellín practicaron cirugía de corrección de “fístula recto vaginal” a Elba Nury Montoya Escobar; el 27 de febrero siguiente, el servicio de oncología del Hospital evaluó a Elba Nury Montoya Escobar y decidió realizar “un tratamiento conjunto de oncología ginecológica con el departamento de cirugía”; el 29 de febrero se le practicó nuevamente cirugía de corrección de fístula y “laparatomia exploratoria con un tubo de derivación intracolónica”; el 7 de marzo siguiente se le diagnosticó “filtración tubo intracolónico – sepsis abdominal” y se llevó a cirugía donde se le practicó una “laparatomia exploratoria” y se decide una colostomía tipo Hartman”; se realizó la “extracción del tubo”, se colocó una “malla con cierre” y se dejó “el abdomen abierto por posibles lavados”; el 9 de marzo se le practicó de nuevo un “lavado de cavidad encontrando una peritonitis residual”; el 11 de marzo se le practicó cirugía por “sepsis abdominal.
Abdomen abierto – colostomía Hartman” y se le “colocó bolsa de viablex debajo de malla y se cierra la malla”; el 13 de marzo se le practicó “blanqueo de asa intestinal”; el 16 de marzo “se programa para cierre de abdomen con malla”; el 18 de marzo “se aplica sangre (tercera unidad de glóbulos rojos”; el 19 de marzo “con cuadro de dificultad respiratoria, se toma radiografía de tórax donde se aprecia un foco de infección pulmonar”; el 20 de marzo se le diagnosticó “bronconeumonía o tromboembolismo pulmonar”; el 28 de marzo se le cambió la “malla de dación por malla de prolene” y el 8 de abril salió del hospital, según da cuenta copia simple de la historia clínica n°. 75819 del Hospital Marco Fidel Suárez y el dictamen pericial (f. 12-25, 371-388 c. 1). 8.7 El 3 de mayo de 1996, Elba Nury Montoya Escobar asistió a control al Hospital General de Medellín donde se observó “tacto vaginal: fístula retrovaginal más o menos de 3 cm.
Tacto rectal: orificio de fístula anterior más o menos de 5 cm borde anal” y se programó para “corrección de la fístula” y “para cierre de colostomía”; el 14 de junio siguiente consultó nuevamente y los médicos recomendaron que fuera intervenida por el doctor Juan Darío Puerta “quien ofrece técnica distinta con mejores posibilidades de éxito”; el 4 de julio “se le realiza interconsulta con el único coloproctólogo de la ciudad Dr. Juan Darío Puerta” quien le practicó “esfinterotomía anterior” y después de tres días sale del Hospital “en buenas condiciones”; el 18 de agosto consultó por medicina interna y se le ordenaron exámenes para verificar diagnóstico de hepatitis B, que es confirmado el 18 de octubre; el 22 de octubre “mejoría de la hepatitis” y se programó para cierre de “colostomía tipo Hartmann”; el 6 de diciembre siguiente se practicó “cirugía para corrección de colostomía, corrección de hernia con malla” y el 13 de diciembre “diagnóstico preoperatorio pus en abdomen, diagnóstico postoperatorio líquido en abdomen, ausencia de filtración, síndrome adherencial […] se efectúa exploración y liberación de adherencias, cierre de colostomía más malla de prolene”, según da cuenta copia simple de la historia clínica n°. 75819 del Hospital Marco Fidel Suárez y el dictamen pericial (f. 12-25, 371-388 c. 1). 8.8 Elba Nury Monotya Escobar estuvo internada en el Hospital General de Medellín del 24 al 26 de octubre, del 25 al 28 de noviembre de 1995, del 26 de febrero al 5 de marzo, del 7 de marzo al 8 de abril, del 13 al 14 de junio, del 3 al 6 de julio y del 3 al 19 de diciembre de 1996, según da cuenta original del oficio n°. 01388 de 14 de marzo de 2001 del Subdirector Científico del Hospital General de Medellín Luz Castro de Gutiérrez (f. 314- 317 c. 1) y copia simple de la historia clínica n°. 439160 (f. 26-73 c. 1). 8.9 Elba Nury Monyoya Escobar sufrió lesiones consistentes en “eventración global de la pared abdominal con incapacidad para la continencia visceral”;
“secuela estética severa; eventración global abdominal; granulomas de cuerpo extraño por donde sale material seroso sin mal olor de carácter permanente en pared abdominal; síndrome de colon irritable; escurrimiento fecal recurrente; portadora crónica de hepatitis B postransfusional”; e “impacto psicológico severo que afectó su vida cotidiana, laboral y sexual”, según da cuenta el dictamen pericial (f. 12-25, 371-388 c. 1). 8.10 Elba Nury Montoya Escobar es hija de Lidia Socorro de Jesús Escobar y madre de Luisa Fernanda Tabares Montoya, según da cuenta copia auténtica de los certificados de los registros civiles de nacimiento (f. 5-6 c.1).
Responsabilidad médico asistencial del Estado 9. La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial. Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen.
El demandante debe, pues, demostrar i) el daño, ii) la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y iii) el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido. A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente.
Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.
No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia[6]. 10. Según la demanda, los Hospitales Marco Fidel Suárez de Bello y General de Medellín incurrieron en falla del servicio.
Adujo que en el primer hospital, una auxiliar de enfermería le provocó un desgarre vaginal grado IV a Elba Nury Montoya Escobar y no operaron su “fístula recto vaginal” oportunamente; que el segundo hospital practicó dos fistulectomías sin ser el tratamiento adecuado y sin aislar las materias fecales; colocó un tubo intracolónico y no impartió los cuidados postoperatorios necesarios; y la última cirugía que practicó -esfinteroplastia anterior- debió ser la primera; y que ambos hospitales omitieron realizar los exámenes necesarios para el diagnóstico.
El daño está demostrado porque Elba Nury Montoya Escobar sufrió lesiones por “fístula recto vaginal”, después de un parto natural [hechos probados 8.1, 8.2 y 8.9]. 11. En el proceso se practicó un dictamen pericial sobre las intervenciones quirúrgicas y tratamiento médico de Elba Nury Montoya Escobar, elaborado por dos médicas peritos (f. 371-388 c. 1) y complementado el 6 de febrero de 2002 (f. 409-419 c. 1), El artículo 233 CPC dispone que la peritación constituye un medio de prueba a través del cual se constatan hechos relevantes para el litigio, que exigen de especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos.
La ley procesal determina que la pericia debe contener dos partes relacionadas entre sí: el proceso cognoscitivo y las conclusiones. El primero supone una relación detallada de las operaciones practicadas y de sus resultados, exigencia lógica que implica brindar una explicación clara sobre cuáles fueron los instrumentos, materias y sustancias empleadas, que constituyen el soporte y garantía de credibilidad de sus conclusiones.
El segundo, impone que tales conclusiones se ajusten a los principios de la ciencia, arte o técnica aplicada y respondan de forma concreta, clara, ordenada y sin ambigüedades a todos los puntos sometidos a su consideración por las partes. Las conclusiones del dictamen deben tener justificación no solo en la opinión del experto, sino en soportes que ofrezcan respaldo a su labor.
Estos soportes brindan firmeza al dictamen y el perito puede acudir a exámenes o investigaciones que le permitan elaborar un concepto preciso y detallado, tal como lo prevé el artículo 237.6 CPC. El artículo 241 CPC establece que el juez deberá analizar su conducencia en relación con el hecho que se pretende probar; la competencia del perito, esto es que sea un experto en la materia técnica analizada; que no haya motivos para dudar de su imparcialidad; que no se acredite objeción por error grave; que esté debidamente fundamentado, con conclusiones claras y precisas; que se haya permitido su contradicción y que otras pruebas no lo desvirtúen.
Las peritos resumieron la atención médica contenida en la historia clínica de Elba Nury Montoya Escobar e hicieron un examen físico. Según el dictamen, como la aparición de un fístula perineorectal “no compromete el estado de salud general de la paciente ni amenaza la vida”, no hay razón para tomar “decisiones precipitadas ni con carácter de urgencia”, pues “casi siempre” conducen a resultados funcionales peores.
Según las peritos: (i) las correcciones de las fístulas fueron adecuadas; (ii) la reproducción de las fístulas “es una complicación esperada”, porque a veces es necesario reintervenir un paciente “dos y hasta tres veces antes de lograr el éxito”; (iii) era adecuado buscar otras alternativas para corregir la fístula pues las dos fistulectomías habían fallado;
(iv) la finalidad del tubo de derivación intracolónica es “dejar en reposo” el área del colon donde se encontraba la fístula con el fin de evitar filtración y contaminación del área comprometida pero en el transoperatorio el “tubo se chupó al no encontrarse fijado” y posteriormente se presenta la “dehiscencia de la sutura del colón y la filtración a la cavidad abdominal”;
(v) la colostomía se realizó con el fin de “desfuncionalizar” el trayecto del colon que presenta lesión y la colocación de malla abdominal con cierre es necesaria, pues para el manejo de la infección se requiere hacer lavados de la cavidad abdominal y esto facilita el tratamiento; (vi) la “esfinterotomía anterior” era el último procedimiento que se podía realizar; y (vii) las múltiples intervenciones eran necesarias por las complicaciones presentadas “cada una consecuencia de otra”.
Concluyeron que un desgarre es una complicación de un parto; que puede suponer la presencia de fístulas que -en ocasiones- vuelven a salir; y que por las complicaciones presentadas, fue necesaria la práctica de múltiples cirugías. La Sala observa que i) las peritos designadas reseñaron los aspectos relevantes de la historia clínica del paciente, ii) expusieron consideraciones teóricas sobre las cirugías y tratamiento médico practicado y iii) explicaron de forma clara y precisa su evaluación sobre la atención médica brindada en los dos hospitales.
Sus conclusiones tuvieron fundamento, fueron detallados y precisos y, en consecuencia, tiene eficacia probatoria según lo dispuesto en los artículos 233, 237 y 241 CPC. 12. Según la demanda, el Hospital Marco Fidel Suárez incurrió en falla del servicio porque una auxiliar de enfermería le provocó un desgarre vaginal grado IV a Elba Nury Montoya Escobar y el hospital no atendió oportunamente su “fístula recto vaginal”.
Está acreditado que el 8 de junio de 1995, Elba Nury Montoya Escobar tuvo “parto vaginal”, atendido por una auxiliar de enfermería, y presentó un “desgarre grado IV” que fue corregido por médico ginecobstetra [hecho probado 8.1]; y que el 6 de julio de 1995, la paciente fue a ese hospital, porque presentó “salida de materia fecal por vagina”, fue remitida a ginecología para descartar “fístula rectovaginal” e inició tratamiento con antibióticos [hecho probado 8.2].
También se probó que un médico ginecólogo del Hospital confirmó el diagnóstico de “fístula perineorectal de 0.2 cm”, ordenó la cirugía para su corrección, y que se programó para el 26 de septiembre de 1995; como el 27 de septiembre siguiente la cirugía no se había realizado, el esposo de la paciente la “retira voluntariamente” de la institución [hecho probado 8.3].
Ramón Eduardo Serna Agudelo -médico ginecólogo del Hospital General de Medellín- declaró que, según la historia clínica, el embarazo era de bajo riesgo; la auxiliar de enfermería realizó “sepsia y antisepsia y una episiotomía liviana (ampliar para que saliera el bebé)”; y la paciente presentó “desgarre tipo IV” corregido por un especialista ginecobstetra según “toda la técnica médica pertinente”.
Adujo que un desgarre vaginal es “relativamente frecuente” en los partos por vía vaginal por la distención de los tejidos que hace la cabeza del bebé o el médico al tratar de abrir el espacio para su salida; y la paciente presentó como complicación una “fístula recto vaginal”, que es “inherente al procedimiento” y se puede presentar aunque “el médico ponga todo el cuidado”.
Sostuvo que entre la fecha del parto y la fecha programada para la cirugía de corrección de fístula debía transcurrir entre ocho a dieciséis semanas para que la cicatriz esté debidamente “madura” para hacer la segunda intervención (f. 295-302 c.1). Francisco Javier Vélez Lara -médico cirujano que participó en un comité científico del Hospital General de Medellín para contestar de la demanda de reparación directa- declaró que “casi siempre” que hay un parto vaginal se realiza un corte nítido a ese nivel, o “episiotomía”, que es “exactamente lo mismo que un desgarro, pero de bordes nítidos” (f. 368-370 c.1).
Como estos médicos eran empleados del Hospital General de Medellín -segunda entidad demandada-, y el primero atendió directamente a la demandante, son testigos sospechosos en los términos del artículo 217 CPC. Su dependencia con la entidad demandada y su relación directa con los hechos aquí juzgados afectan su imparcialidad. El artículo 218 CPC señala que el juez apreciará los testimonios sospechosos de acuerdo con las circunstancias de cada caso y que no se pueden desechar de plano, sino que deben ser analizados con mayor rigurosidad[7].
El dicho de los testigos es claro y coincidente con la historia clínica [hechos probados 8.1 a 8.8] y dieron cuenta de las circunstancias objetivas de modo, tiempo y lugar en que se desarrolló el parto, la técnica que se utilizó (“episiotomía”), las consecuencias “relativamente frecuentes” en los partos naturales, cómo son los desgarres vaginales, y la corrección oportuna que se hizo por el especialista ginecobstetra.
Además, su versión es coincidente con el dictamen pericial que conceptuó en similar sentido [núm. 11]. No se probó que el corte denominado “episiotomía” que realizó la auxiliar de enfermería durante el parto fue la causa eficiente del desgarre grado IV que padeció Elba Nury Montoya Escobar. Según las pruebas, la paciente presentó un desgarre grado IV que puede ser una consecuencia del parto natural del 8 de junio de 1995 y que fue corregido inmediatamente por el médico especialista.
Cuando consultó nuevamente el servicio de salud por “fístula recto vaginal”, se inició tratamiento con antibióticos y se programó la cirugía de corrección para el 26 de septiembre de 1995. Sin embargo, la cirugía no se practicó porque el esposo de la paciente la “retiró voluntariamente” el 27 de septiembre siguiente. De modo que, se acreditó que la institución de salud programó la cirugía dentro del tiempo adecuado, pues entre la fecha del parto y la cirugía de corrección de fístula debía transcurrir entre ocho y dieciséis semanas [num. 11 y 12]; y que la paciente abandonó el procedimiento quirúrgico. 13.
Según la demanda, el Hospital General de Medellín practicó dos fistulectomías sin ser el tratamiento adecuado y sin aislar las materias fecales; colocó un tubo intracolónico y no impartió los cuidados postoperatorios necesarios, pues a pesar de la complejidad de la cirugía, dio de alta a Elba Nury Montoya Escobar siete días después de la intervención y (iv) la última cirugía que practicó fue la de esfinteroplastia anterior, cuando debió ser la primera.
Está acreditado que el 13 de octubre de 1995, Elba Nury Montoya Escobar fue al Hospital General de Medellín por “salida de materia fecal por vagina”, y que le practicaron varias cirugías desde el 26 de octubre de 1995 hasta el 6 de diciembre de 1996, porque le diagnosticaron fístula recto perineal y recto vaginal y peritonitis fecal y residual [hecho probado 8.4].
En ese hospital le practicaron los siguientes controles, exámenes e intervenciones quirúrgicas: (i) El 26 de octubre de 1995, un médico cirujano le practicó una “fistulectomía”, cirugía que consistió en “sutura de mucosa rectal esfínter anal externo y piel”, sin complicaciones [hecho probado 8.5]. (ii) El 24 de noviembre de 1995, la paciente asistió a consulta ginecológica por salida de “heces por vagina” y se le diagnóstico “fístula recto vaginal corregida inicialmente, pero vuelve a reproducirse con iguales y hasta peor sintomatología” [hecho probado 8.5].
(iii) El 26 de noviembre de 1995, un médico cirujano le practicó nuevamente cirugía de corrección de “fístula recto vaginal de 0.3 cm” y realizó “cierre con material adecuado en cuatro planos” [hecho probado 8.5]. (iv) El 15 de diciembre de 1995, la paciente asistió a consulta “porque hace 13 días salida de flatos por vagina y hace cuatro días salida de materia fecal”, se le diagnosticó “fístula recto vaginal de 0.3x0.3 cm” en el mismo lugar donde se había hecho la de corrección de la fístula el 26 de noviembre anterior [hecho probado 8.5] y la cirugía se practicó el 16 de enero de 1996 [hecho probado 8.6].
(v) El 27 de enero de 1996, el servicio de oncología del Hospital evaluó a Elba Nury Montoya Escobar y decidió realizar “un tratamiento conjunto de oncología ginecológica con el departamento de cirugía” [hecho probado 8.6]. (vi) El 29 de febrero de 1996, un médico cirujano practicó nuevamente cirugía de corrección de fístula y “laparatomia exploratoria con un tubo de derivación intracolónica” [hecho probado 8.6].
(vii) El 6 de marzo de 1996, un médico le diagnosticó “filtración tubo intracolónico – sepsis abdominal”, porque el “tubo intracolónico se “chupó” (ascendió)” y la sutura “del tubo intracolónico empieza a filtrar y hay sepsis intrabdominal”; y el 7 de marzo se le practicó una “laparatomia exploratoria” y se encontró “una filtración de la rafia del colón por peritonitis fecal, se decide una colostomía tipo Hartman”, se realizó la “extracción del tubo”, se colocó una “malla con cierre” y se dejó “el abdomen abierto por posibles lavados” [hecho probado 8.6].
(viii) El 9 de marzo de 1996, un médico cirujano “practicó de nuevo un lavado de cavidad encontrando una peritonitis residual” a Elba Nury Montoya Escobar; el 11 de marzo se operó por “sepsis abdominal. Abdomen abierto – colostomía Hartman” y se le “colocó bolsa de viablex debajo de malla y se cierra la malla”; el 13 de marzo se le practicó “blanqueo de asa intestinal”; el 15 de marzo se le practicaron exámenes de laboratorio e inició tratamiento con antibiótico; el 16 de marzo se programó “para cierre de abdomen con malla”; el 18 de marzo “se aplica sangre tercera unidad de glóbulos rojos”; el 19 de marzo “con cuadro de dificultad respiratoria, se toma radiografía de tórax donde se aprecia un foco de infección pulmonar”; el 20 de marzo se le diagnosticó “bronconeumonía o tromboembolismo pulmonar”; el 28 de marzo se le cambió la “malla de dación por malla de prolene” y el 8 de abril de 1996 salió del Hospital General de Medellín [hecho probado 8.6].
(ix) El 3 de mayo de 1996, Elba Nury Montoya Escobar asistió a control al Hospital General de Medellín, allí se practicó “tacto vaginal: fístula retrovaginal más o menos de 3 cm. Tacto rectal: orificio de fístula anterior más o menos de 5 cm borde anal” y se programó para “corrección de la fístula” y “para cierre de colostomía” [hecho probado 8.7].
(x) El 14 de junio de 1996, los médicos del Hospital General de Medellín recomendaron que Elba Nury Montoya Escobar fuera intervenida por el doctor Juan Darío Puerta “quien ofrece técnica distinta con mejores posibilidades de éxito” [hecho probado 8.7]. (xi) El 4 de julio de 1996, Elba Nuyri Montoya Escobar asistió a consulta con “el único coloproctólogo de la ciudad Dr. Juan Darío Puerta” quien le practicó “esfinterotomía anterior” y después de tres días sale del Hospital “en buenas condiciones” [hecho probado 8.7].
(xii) El 18 de agosto de 1996, Elba Nuri Montoya Escobar consultó por medicina interna y se le ordenaron exámenes para verificar diagnóstico de hepatitis B, que es confirmado el 18 de octubre siguiente [hecho probado 8.7]. (xiii) El 22 de octubre de 1996, Elba Nury Montoya Escobar asistió nuevamente a consulta en el Hospital General de Medellín y presentó “mejoría de la hepatitis” y se programó para cierre de “colostomía tipo Hartmann” [hecho probado 8.7].
(xiv) El 6 de diciembre de 1996 se practicó “cirugía para corrección de colostomía, corrección de hernia con malla” y el 13 de diciembre de 1996 “diagnóstico preoperatorio pus en abdomen, diagnóstico postoperatorio líquido en abdomen, ausencia de filtración, síndrome adherencial” y “se efectúa exploración y liberación de adherencias, cierre de colostomía más malla de prolene” [hecho probado 8.7].
Está acreditado que el Hospital General de Medellín prestó, por casi dos años, el servicio de forma continua a Elba Nury Montoya Escobar, le practicó diferentes intervenciones quirúrgicas y la sometió a estricta vigilancia médica. También se probó que, a pesar de los procedimientos médicos, la paciente no manifestó respuesta positiva, pues -después de cada intervención de “corrección de fístula recto vaginal”- presentaba un deterioro progresivo en su salud que incluyó cuadros severos de sepsis.
La lesión causada por el desgarre vaginal al momento del parto denominada “fístula” y las intervenciones quirúrgicas que se le realizaron a la paciente con el fin de corregirla y de mantener su salud afectó otros órganos, lo que demandó intervenciones y tratamientos adicionales: (i) colocación de un tubo de derivación intracolónica que “se chupó (ascendió)” y provocó una sepsis intrabdominal;
(ii) “laparatomia exploratoria” que mostró que la paciente sufrió una peritonitis; (ii) colostomía tipo Hartmann y colocación de una “malla con cierre con el abdomen abierto por posibles lavados” para controlar la sepsis abdominal [hecho probado 8.6] y (iii) esfinterectomía anterior [hecho probado 8.7]. Todas estas intervenciones se realizaron porque a la paciente se le reproducía la fístula recto vaginal pero con peor sintomatología y complicaciones como la peritonitis.
Por ello, una vez resuelto el problema de la infección, se procedió al cierre de la cavidad abdominal. De ello dan cuenta el dictamen pericial [num. 11] y las siguientes pruebas: Ramón Eduardo Serna Agudelo -médico ginecólogo del Hospital General de Medellín- declaró que a Elba Nury Montoya Escobar se le practicaron varias cirugías para cerrar la fístula, pero volvía a reproducirse aunque se “tomaron todas las precauciones para tratar de “disminuir la concentración bacteriana”; y que el siguiente procedimiento fue intentar que la materia fecal no estuviera “en contacto con la cicatriz quirúrgica”, lo cual se podía lograr con una “colostomía” o una “derivación intracolónica”.
Los médicos tratantes decidieron hacer la “derivación intracolónica”, porque había sido “validada” y por las “mejoras en la calidad de vida que le ofrece a la paciente”; que tuvo como complicación una peritonitis; y que fue “adecuadamente manejada” con una colostomía, “lavados permanentes de la cavidad” y antibióticos. Luego que la paciente “hizo la resolución de su peritonitis", le practicaron “otra técnica, dejándole una colostomía protectora”, que cicatrizó adecuadamente.
Afirmó que, aunque “le cerraron nuevamente la colostomía según las medidas recomendadas”, la cicatrización “volvió y se complicó”; y concluyó que la evolución fue “muy mala” por la peritonitis pero finalmente “se tuvo el cometido, que no siguiera defecando por la vagina” (f. 295-302 c. 1). En relación con los cuidados en el posoperatorio de la “derivación intracolónica”, declaró que se puede enviar al paciente a casa con instrucciones precisas de signos de alarma; que Elba Nury Montoya Escobar consultó rápidamente; que la “derivación intracolónica” se puede “salir de su lugar” por un “problema en la sutura” pero, si la sutura está bien puesta, se puede “abrir” por “rechazo a la sutura, infección en ese sitio o defectos en la cicatrización de la paciente”.
Estimó que en este caso era necesario un “equipo multidisciplinario como el que manejó a la paciente” (f. 295-302 c. 1). En sentido similar, Guillermo León Velásquez Montoya -médico cirujano del Hospital General de Medellín- declaró que las fístulas reproducidas se presentan porque la cirugía se realizó en un “sitio de alta contaminación” y, por ende, “con alto riesgo de infección y de falla de la intervención quirúrgica”; que después de practicar dos correcciones de fístula fue necesario colocar el tubo de derivación intracolónica; y que es una “buena técnica quirúrgica” temporal y es una “canalización de las fecales para que estas no pasen por el sitio de la fístula”.
Describió cómo se realiza ese procedimiento, “suturando un tubo a la mucosa y submucosa del colon para que en unas dos o tres semanas se suelte de la fijación temporal, tiempo suficiente para proteger la sutura de la fístula”, y “como el tubo se fija muy superficialmente a la mucosa y submucosa para que en dos o tres semanas se suelte, por tratarse de una cirugía temporal, el tubo se puede salir o retraerse hacia el recto”.
Adujo que la paciente estuvo hospitalizada después de esta cirugía por un mes y seis días ya que la “herida de colon filtró” y que presentó una “sepsis de origen intrabdominal”, requiriendo manejo por equipo multidisciplinario, ginecólogo, cirujanos, internistas y dietistas para manejar este caso “de alta complejidad” (f. 361-366 c. 1). Francisco Javier Vélez Lara -médico cirujano que participó en un comité científico del Hospital General de Medellín para contestar de la demanda de reparación directa- declaró que el procedimiento de la “colostomía” se practicó para “curar la peritonitis producida por la filtración de la materia fecal en la cavidad abdominal por el sitio donde se introdujo el tubo intracolónico” y que estas cirugías solo se pueden realizar “después del fracaso en dos o más ocasiones del cierre de la fístula” pero “nunca como primera elección cuando se va a cerrar una fístula recto vaginal”.
Afirmó que la finalidad de la “colocación del tubo” es evitar una colostomía pues “presenta múltiples problemas de mortalidad”; describió cada procedimiento, sus ventajas y desventajas; y sostuvo que solo cuando múltiples cirugías se realizan en esa “región anatómica”, sin obtener “respuesta adecuada”, se recurre al sub especialista, y por ello acudieron al “doctor Puerta”, quien era el “único en la ciudad” y en ese momento fue lo “adecuado” (f. 367-370 c. 1).
Juan Darío Puerta Díaz -médico cirujano general y coloproctólogo que realizó el procedimiento de esfinteretomía anterior a Elba Nury Montoya Escobar- declaró que la “esfinteroplagia anal” fue la última intervención que se le debió hacer a la paciente para tratar la incontinencia fecal. Afirmó que ese procedimiento era “el mejor que tenía que ofrecerle en ese momento”; que en un caso de fístula, antes de la “esfinteroplagia anal”, es “lógico” que los procedimientos “más sencillos” se hagan primero y luego los que tienen más complicaciones; y que la “esfinteroplagia anal” es el procedimiento específico para corregir la incontinencia fecal, pero “cuando hay algunas patologías concomitantes como fístulas, recto vaginales o recto perineales, se pueden corregir a diferente tiempo o en el mismo tiempo quirúrgico de la esfinteroplastia” (f. 302-305 c. 1).
Como estos médicos, además de ser empleados del Hospital General de Medellín, practicaron la mayoría de las cirugías a Elba Nury Montoya Escobar, son testigos sospechosos, en los términos del artículo 217 CPC. Su dependencia con la entidad demandada y su relación directa con los hechos aquí juzgados afectan su imparcialidad. El artículo 218 CPC señala que el juez apreciará los testimonios sospechosos de acuerdo con las circunstancias de cada caso y que no se pueden desechar de plano, sino que deben ser analizados con mayor rigurosidad[8].
Aunque se trata de testigos sospechosos, su versión del tratamiento y pronóstico médico de Elba Nury Montoya Escobar es coincidente con la historia clínica [hechos probados 8.1 a 8.8] y el dictamen pericial [núm. 11]. De modo que, no se acreditó que las complicaciones quirúrgicas que se presentaron hayan sido ocasionadas por negligencia médica.
Está probado, en contraste, que a la paciente se le practicaron múltiples cirugías por “fístula recto vaginal”, necesarias para salvaguardar su salud y según las complicaciones que iba presentando; que el tratamiento culminó con el cierre de la cavidad abdominal y la supresión de la “incontinencia fecal”; y que los procedimientos y tratamientos médicos brindados a la paciente resultaron eficaces para salvar su vida y fue dada de alta. 14.
Según la demanda, los Hospitales Marco Fidel Suárez de Bello y General de Medellín incurrieron en falla del servicio, porque no le practicaron a Elba Nury Montoya Escobar los exámenes específicos y necesarios previos al diagnóstico de fístula recto vaginal. Está acreditado que a Elba Nury Montoya Escobar le practicaron exámenes de laboratorio y tactos vaginales y rectales que le permitieron a médicos tratantes diagnosticar la fístula recto vaginal [hechos probados 8.1 a 8.7] y [núm. 12.1].
Francisco Javier Vélez Lara -médico cirujano que participó como perito en un comité científico del Hospital General de Medellín para contestar de la demanda de reparación directa- declaró que los exámenes médicos que deben practicarse a una paciente para la corrección de una fístula son los de laboratorio “de rutina” y que “con la sola inspección vaginal y rectal mediante tacto con el dedo se puede determinar la presencia de la fístula, su tamaño y ubicación”.
Agregó que en el evento de que con estos exámenes no se llegue a un diagnóstico claro, se puede realizar “una recto sigmoidoscopia, manometría rectal o una especuloscopia vaginal básicamente” (f. 367-370 c. 1). Aunque este es un testigo sospechoso, según el artículo 217 CPC [num. 12], su dicho es claro, responsivo y coincidente con las pruebas documentales y lo conceptuado por el dictamen pericial [núm. 13]. 15.
La jurisprudencia tiene determinado que sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño son relevantes para la demostración de la responsabilidad[9], es decir, además de la falla, debe acreditarse que esta tiene un nexo de causalidad con el resultado. Según el artículo 177 CPC, aplicable por remisión expresa del artículo 168 y 267 CCA, incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen y, por tanto, quien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia para que se produzca el efecto pretendido, ya que la sola afirmación de la demandante no es suficiente para acreditarlo.
Como en el proceso no se acreditó error en el diagnóstico ni en las cirugías practicadas por los médicos especialistas, ni falta de cuidados postoperatorios, ni retardo en la atención médica, no se configuró una falla en el servicio. En consecuencia, las lesiones de Elba Nury Montoya Escobar no son imputables a los Hospitales Marco Fidel Suárez de Bello y General de Medellín y, por ello, se confirmará la sentencia apelada. 16.
De conformidad con el artículo 171 del CCA, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998, no habrá lugar a condenar en costas, porque no se evidencia que la parte haya actuado con temeridad o mala fe. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA:
PRIMERO: CONFÍRMASE la sentencia del 31 de agosto de 2004, proferida por Sala de Descongestión para los Tribunales Administrativos de Antioquia, Risaralda, Caldas y Chocó.
SEGUNDO: Sin condena en costas.
TERCERO: En firme esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal. CÓPIESE,
NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE Presidente de la Sala JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS NICOLÁS YEPES CORRALES ----------------------- [1] Acta nº. 5 de esa fecha. [2] En vigencia de Decreto 597 de 1988, la cuantía para que un proceso iniciado en ejercicio de la acción de directa en el año de 1997 tuviera vocación de segunda instancia ante esta Corporación era de $13.460.000. [3] Excepcionalmente la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción por daños causados por actos administrativos.
Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303 [fundamentos jurídicos 10 y 11] y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421 [fundamento jurídico 3], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 744, 746 y 747, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [4] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de agosto de 2013, Rad. 25.022 [fundamento jurídico 1].
El Magistrado Ponente no comparte este criterio jurisprudencial, sin embargo lo respeta y acoge. Los argumentos de la inconformidad están en la aclaración de voto a la sentencia del 22 de octubre de 2015, Rad. 26.984. Estas providencias se pueden consultar en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 363, 364 y 365, respectivamente, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [5] Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, sentencia del 28 de agosto de 2014, Rad. 28.832 [fundamento jurídico 3.2]. [6] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, [fundamento jurídico 4], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 349-350, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. [7] Cfr. Consejo de Estado, Sección tercera, sentencia del 28 de febrero de 2011, Rad. 20.262 [fundamento jurídico 2.3]. [8] Cfr. Consejo de Estado, Sección tercera, sentencia del 28 de febrero de 2011, Rad. 20.262 [fundamento jurídico 2.3]. [9] Cfr. Consejo de Estado, Sección tercera, sentencia del 14 de junio de 2001, Rad. 11.901 [fundamento jurídico 1].